Consultatiebureau voor ouderen (deel I) Gezondheidsonderzoek
Dit kader invullen door het consultatiebureau.
Datum: Locatie: Consulent:
1
Algemene gegevens (Aankruisen wat voor u van toepassing is.)
1.1
Uw gegevens O
Naam:
man
O
vrouw
Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: Geboortedatum: Geboorteplaats/land: Huisarts:
1.2
De samenstelling van uw huishouden Wat is uw burgelijke staat?
Heeft u kinderen?
O
Gehuwd
O
Samenwonend O
O
Gescheiden O
O
Nee, ik heb geen kinderen
O
Ja, ik heb ------- [aantal] kinderen die thuis wonen
Ongehuwd
Weduw(e)/naar
Ja, ik heb ------- [aantal] kinderen die uitwonend zijn En ------- [aantal] kleinkinderen
Uit hoeveel personen bestaat uw
1.3
huishouden?
O
1
Onderwijs en beroep Wat is de hoogst genoten opleiding die u
O
Lager onderwijs
met succes afrondde?
O
Lager beroepsonderwijs
O
Middelbaar beroepsonderwijs
O
Hoger beroepsonderwijs
O
Universitair onderwijs
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
Wat is/was uw beroep? Wat is/was het beroep van uw partner?
O
2
O
3
O
Meer
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O
Niet van toepassing
Dit klantdossier maakt deel uit van de Werkmethodiek Consultatiebureau voor Ouderen, ontwikkeld door het Landelijk Platform Consultatiebureau voor Ouderen van Vilans.
I 806712-1
2
Uw gezondheidstoestand
2.1
Beleving van uw gezondheid
2.2
Heeft u een speciale aanleiding voor uw afspraak op het consultatiebureau?
O
Nee
Zo ja, welke is het meest op u van toepassing?
O
Ik wil graag weten of ik gezond ben/leef
O
Ik wil graag weten hoe ik gezond ouder kan worden
O
Ik ga met vragen over gezond ouder worden niet zo makkelijk naar een huisarts
O
Andere reden, nl. ------------------------------------------------
Hoe is over het algemeen uw gezondheid?
O
(Heel) goed
Welk gezicht komt het meest overeen met uw stemming?
O
O
Ja
O
Redelijk
O
O
Slecht
O
Geschiedenis van uw gezondheid Bent u in het afgelopen jaar ziek geweest?
O
Zo ja, wat heeft u gehad?
---------------------------------------------------------------------------------------------
Nee
O
Ja
---------------------------------------------------------------------------------------------
Welke aandoeningen heeft u in de afgelopen 10 jaar gehad of heeft u nog?
O
Hart- en vaatziekte
O
Longziekte
O
Diabetes
O
Botontkalking
O
Psychische aandoening
O
Andere aandoening, nl. ----------------------------------------
O
Hart- of vaatproblemen
O
Hoge bloeddruk
O
Diabetes
O
Verhoogd cholesterol
Indien u diabetes heeft aangekruist, laat u uw bloedsuiker dan 4 keer per jaar controleren?
O
Ja
O
Nee
Komt in uw familie botontkalking voor?
O
Nee
O
Onbekend
Indien ja, komt dit dan voor bij
O
Vader
O
Moeder O
O
Bij geen van beiden
Is uw lengte in de laatste jaren afgenomen?
O
Ik weet het niet
Heeft u wel eens pijn zonder duidelijke oorzaak?
O
Nooit
Komt een van de volgende aandoeningen in de familie voor?
O
O O
Soms
O
Zowel vader als moeder Anders
Nee O O
Ja
Ja
Regelmatig
O
Vaak
I 806712-2
Waar zit de pijn?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bent u wel eens duizelig?
O
Nooit
O
Soms
Bent u onder medische controle & medische behandeling?
O
Nee
O
Ja, voor ----------------------------------------
Door wie wordt u behandeld/gecontroleerd? O
2.3
Huisarts O
O
Regelmatig
O
Vaak
Specialist
O Bent u de afgelopen vijf jaar opgenomen geweest of heeft u een poliklinische behandeling gehad?
Andere hulpverlener, nl. --------------------------------------
O
Nee
Doet u mee aan ander preventief onderzoek, zoals:
O
Uitstrijkje O
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
Gebruikt u op dit moment medicijnen op voorschrift van een arts of specialist?
O
Nee
Zo ja welke?
-----------------------------------------------------------------------------------------------
O
Ja, voor ---------------------------------------Borstonderzoek O
Griepvaccinatie
Medicijngebruik
O
Ja
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Waarvoor gebruikt u deze medicijnen?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gebruikt u op dit moment medicijnen zonder voorschrift van een arts?
O
Zo ja, welke?
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nee
O
Ja
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Waarvoor gebruikt u deze medicijnen?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Heeft u in de afgelopen 3 maanden nog medicijnen gebruikt die u nu niet meer gebruikt? O Welke medicijnen waren dat?
Nee
O
Ja
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Waarvoor gebruikte u deze medicijnen?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Heeft u de afgelopen 3 maanden kalmeringsmiddelen of slaapmiddelen gebruikt?
O
Nee
O
Ja
I 806712-3
Zo ja, hoe lang gebruikt(e) u deze middelen? O
Minder dan 2 weken O
Tussen 1/2 en een heel jaar
O
Minder dan 1/2 jaar
O
Langer dan een jaar
O
Niet van toepassing
O
Ja
O
Soms
O
Ik vergeet het wel eens
O
Niet van toepassing
O
Huisarts
O
Specialist
O
Niemand
O
Maandelijks
O
Niet van toepassing
Hoe gaat ’s nachts het: - Inslapen:
O
Goed
O
Ik heb een probleem met inslapen
- Doorslapen:
O
Goed
O
Ik heb een probleem met doorslapen
- Wakker worden:
O
Goed
O
Ik word (te) vroeg wakker
Is uw slaappatroon de laatste tijd veranderd? O
Nee
O
Soms
O
Ja
Snurkt u?
O
Nee
O
Soms
O
Ja
Heeft u of uw partner last van uw snurken? O
Nee
O
Soms
O
Ja
Slaapt u ook op andere tijden dan ’s nachts? O
Nee
O
Soms
O
Ja
Als u medicijnen gebruikt, neemt u uw medicijnen altijd volgens voorschrift? Wie controleert uw medicijnen?
Hoe vaak ongeveer worden uw medicijnen gecontroleerd?
2.4
O
O
Driemaandelijks
O
Nee
Jaarlijks
Slapen en ontspannen
Wanneer?
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kunt u zich goed ontspannen?
O
Ja
O
Soms
O
Nee
Voelt u zich energiek als u wakker wordt?
O
Ja
O
Soms
O
Nee
Zo niet, waardoor denkt u dat dit komt?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.5
Uitscheiding Hoe gaat het plassen?
O
Ik heb geen problemen met plassen
O
Ik verlies urine als ik nies, hoest, lach of hardloop
O
Ik heb een ander probleem met plassen, nl. -------------
Is uw plaspatroon veranderd?
O
------------------------------------------------------------------------O Nee Ja
Hoe?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hoe gaat de ontlasting?
O
Goed
O
Ik heb soms slijm en/of bloed bij de ontlasting
O
Ik heb vaker dan 3 x per dag dunne ontlasting
O
Ik heb last van verstopping (obstipatie)
O
Ik heb een ander probleem met de ontlasting, nl. ------------------------------------------------------------------------I 806712-4
Is uw ontlastingspatroon veranderd?
O
Hoe?
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nee
O
Ja
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Gebruikt u materiaal omdat u de plas of ontlasting niet op kunt houden?
O
Nee
O
Ja, altijd
O
Soms wel, soms niet
O
Ja, meestal
O
Meestal niet
O
Kauw- en slikproblemen
O
Misselijkheid
O
Ernstige obstipatie (verstopping)
O
Benauwdheid
O
Ik vind het niet leuk om alleen te eten
O
Somberheid
O
Afhankelijkheid van anderen voor voedselinname
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
Heeft u een gebitsprothese?
O
Nee
O
Ja
Heeft u hiermee problemen?
O
Nee
O
Ja
Welke?
-----------------------------------------------------------------------------------------------
3
Eten en drinken
3.1
Voeding Heeft u een goede eetlust?
Als u last heeft van een slechte eetlust, wat is daarvan volgens u de reden?
O
Ja
O
Nooit
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Volgt u een dieet?
Wat houdt het dieet in?
O
Nee
O
O
Ja, als gevolg van een lichamelijke aandoening
Ja, in verband met mijn lichaamsgewicht
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Is uw lichaamsgewicht onlangs verminderd zonder dat u dat wilde?
O
Nee
O
O
Ja, (meer dan) 6 kg gewichtsverlies in 6 maanden
O
Ja, (meer dan) 3 kg gewichtsverlies per maand
Ja, enigszins
I 806712-5
Wilt u aankruisen hoeveel dagen in de week u de volgende levensmiddelen eet of drinkt? 0 1 2 3 4 5 6
3.2
7
2 glazen (karne)melk
O
O
O
O
O
O
O
O
Bakje vla/yoghurt/pap
O
O
O
O
O
O
O
O
Gekookte/gebakken groente
O
O
O
O
O
O
O
O
Sla of rauwkost
O
O
O
O
O
O
O
O
2 stuks fruit of puur vruchtensap
O
O
O
O
O
O
O
O
2 bruine boterhammen
O
O
O
O
O
O
O
O
Vlees, vis, sojaproduct
O
O
O
O
O
O
O
O
Een ontbijt
O
O
O
O
O
O
O
O
Hoeveel drinkt u gemiddeld per dag?
O
Minder dan 1 liter
O
1,5 - 2 liter
Hierbij hoort alle vocht, dus ook water, thee, koffie, soep, pap of yoghurt, etc.
O
1 - 1,5 liter
O
2 liter en meer
O
Nee, ik heb nooit gerookt
O
Nee, maar vroeger wel
O
N.v.t.
O
-------- stuks sigaretten per dag -------- stuks sigaren per dag
Genotmiddelen 3.2.1 Roken Rookt u? Als u rookt, wat rookt u en hoeveel?
O O Zou u willen stoppen met roken?
O
Ja
O
-------- pakjes pijptabak van 50 gram per week Anders, nl. ---------------------------------------------------------
O
Niet van toepassing
O
Ja, met hulp van een ander
O
Ja, zonder hulp van een ander
O
Nee
3.2.2 Alcoholgebruik Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende drank? O
Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag wanneer u drinkt?
Hoe vaak drinkt u 6 of meer glazen per gelegenheid?
Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar opgemerkt dat u niet in staat was het drinken te stoppen nadat u was begonnen met drinken?
Nooit
O
Maandelijks of minder
O
2 of 3 keer per week
O
2 of 4 keer per maand
O
4 of meer per week
O
Geen
O
3 of 4
O
7 of 9
O
1 of 2
O
5 tot 6
O
10 of meer
O
Nooit
O
Wekelijks
O
Minder dan maandelijks
O
Maandelijks
O
Bijna dagelijks
O
Nooit
O
Maandelijks
O
Minder dan maandelijks
O
Wekelijks
O
(Bijna) dagelijks I 806712-6
Heeft een familielid, vriend of een dokter of hulpverlener in de gezondheidszorg zijn O bezorgdheid geuit over uw drankgebruik O en u gesuggereerd uw drankgebruik O te verminderen?
4
Activiteiten dagelijks leven
4.1
Vrije tijd
Ja, maar niet het afgelopen jaar Ja, het afgelopen jaar
Kunt u uw tijd goed invullen?
O
Ja, altijd
O
Soms wel, soms niet
Heeft u doorgaans voldoende energie om te doen wat u wilt doen?
O
Ja, meestal
O
Meestal niet
Doet u activiteiten buistenshuis?
O
Ja
O
Nee
Zo ja, welke?
O
Vrijwilligerswerk
O
Verenigingswerkzaamheden
O
Oppas op (klein)kinderen
O
Hand- en spandiensten
O
Andere, nl. ---------------------------------------------------------
O
Nee
Bent u geïnteresseerd om vrijwilligerswerk te doen?
4.2
Nee, nog nooit
O
Nee
O Nooit
O
Ja
Beweging en sport Welke sport en/of bewegingsactiviteiten doet u? Wilt u in de tabel invullen welke sportactiviteiten u doet en hoeveel tijd in de week u daar elk jaargetijde aan besteedt. U noteert het aantal minuten per week. Naast sporten mag u ook meerekenen wandelen, fietsen, klussen, tuinieren, stevig huishoudelijk werk, maar niet de denksporten, jeu de boules, biljarten en afwassen. Activiteiten/sport
Zomer jun-aug min./wk
Najaar sep-nov min./wk
Winter dec-febr min./wk
Voorjaar mrt-mei min./wk
---------------------------------------------------------------------------------
------------------
------------------
------------------
------------------
---------------------------------------------------------------------------------
------------------
------------------
------------------
------------------
---------------------------------------------------------------------------------
------------------
------------------
------------------
------------------
---------------------------------------------------------------------------------
------------------
------------------
------------------
------------------
---------------------------------------------------------------------------------
------------------
------------------
------------------
------------------
Totaal aantal minuten per week
------------------
------------------
------------------
------------------
Komt u een half uur per dag buiten?
Als dat voor u van toepassing is, wat is de reden van het niet naar buiten komen?
O
(Bijna) dagelijks
O
Drie tot vijf keer per week
O
Bijna nooit
O
Een tot twee keer per week
O
Nooit
O
Slecht ter been
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
O
Slecht zien
O
Angst
I 806712-7
4.3
Mobiliteit Kunt u een trap van 15 treden op- en aflopen zonder stil te moeten staan?
Kunt u zich aan- en uitkleden?
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met veel moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Alleen met hulp
O
Nee, dat kan ik niet
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met veel moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Alleen met hulp
O
Nee, dat kan ik niet
Ja, zonder moeite
O
Ja, met veel moeite
Ja, met enige moeite
O
Alleen met hulp
O
Nee, dat kan ik niet
Kunt u gaan zitten en opstaan uit een stoel? O O
Kunt u de nagels van uw tenen knippen?
Kunt u buitenshuis vijf minuten aan een stuk lopen zonder stil te staan?
Kunt u van uw eigen of het openbaar vervoer gebruik maken?
Kunt u zelf een douche of bad nemen?
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met veel moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Alleen met hulp
O
Nee, dat kan ik niet
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met veel moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Alleen met hulp
O
Nee, dat kan ik niet
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met veel moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Alleen met hulp
O
Nee, dat kan ik niet
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met veel moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Alleen met hulp
O
Nee, dat kan ik niet
Heeft u last van zware benen?
O
Nee
O
Soms
O
Ja
Maakt u voor uzelf gebruik van een hulpmiddel voor verplaatsen?
O
Nee
O
Soms
O
Ja
Als u gebruik maakt van een hulpmiddel, welk hulpmiddel is dat?
O
Een kruk of stok
O
Een looprekje
O
Een rollator
O
Een scootmobiel
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
Hoeveel keer bent u in het afgelpen jaar gevallen?
O
Nul keer O
Als u bent gevallen, had u hiervan verwondingen?
O
Nee, geen verwondingen O
Eén keer O
Twee of meer keer Ja
I 806712-8
4.4
Hoe vaak gebeurt het dat u denkt dat u gaat vallen of dat u bijna bent gevallen? O
Nooit of zelden
Heeft u behoefte aan ondersteuning bij: Licht huishoudelijk werk
O
Nee
O
Ja
Zwaar huishoudelijk werk
O
Nee
O
Ja
Tuinonderhoud
O
Nee
O
Ja
Klussen in en om huis
O
Nee
O
Ja
Financiële administratie
O
Nee
O
Ja
Anders, nl. ------------------------------------------- O
Nee
O
Ja
Nee
O
Ja, aan -----------------------------------------
Indien ja, hoeveel uur per week biedt u die O hulp gemiddeld?
1-4 uur
O
9-19 uur
O
5-8 uur
O
meer dan 20 uur
Regelmatig of vaak
Mantelzorg geven Geeft u hulp aan iemand uit uw directe omgeving die hulpbehoevend is? Bijvoorbeeld lichamelijke verzorging, huishouden, koken, boodschappen doen.
O
Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander, voor anderen O geldt dat minder. Voelt u zich belast? O O
4.5
O
Nee, helemaal niet belast
O
Ja, belast
Nee, nauwelijks belast
O
Ja, overbelast
Min of meer
Mantelzorg krijgen Krijgt u zelf hulp van iemand uit uw directe omgeving, omdat u dat zelf niet meer kunt? O
Waarvoor heeft u hulp van iemand uit uw omgeving?
Nee, ik heb geen hulp nodig
O
Ja
O
Ik krijg geen hulp, maar zou dit wel kunnen gebruiken
O
Huishouden (niet van de thuiszorg)
O
Vervoer naar arts/ziekenhuis
O
Wassen, aankleden
O
Medicijnen toedienen
O
Boodschappen doen
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
Waarvoor zou u (extra) hulp willen krijgen? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 5.1
Zintuigen Zien Maakt u gebruik van een bril of lenzen?
O
Nee
O
Ja, een bril
O
Ja, lenzen
I 806712-9
Kunt u (ook met bril of lenzen) scherp zien? O Bent u onder controle voor uw ogen?
5.2
O
Ik kan minder scherp zien in de verte
O
Ja, bij de opticien
O
Ja, bij de oogarts
O
Nee
O
Ja
Maakt u gebruik van een gehoorapparaat?
O
Nee
O
Ja
Bent u onder controle voor uw oren?
O
Nee
O
Ja, bij de audicien
O
Ja, bij de KNO-arts
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met grote moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Nee, dat kan ik niet
O
Ja, zonder moeite
O
Ja, met grote moeite
O
Ja, met enige moeite
O
Nee, kan ik niet
Heeft u meer dan vroeger problemen bij het ruiken?
O
Nee
O
Ja
Als u minder ruikt, hoe is dan uw eetlust?
O
Goed
O
Minder
O
Slecht
O
Ja
Ruiken
Als u minder ruikt, bent u zich dan bewust O van het feit dat u gevaarlijke stoffen niet kunt waarnemen, zoals rook, chemische stoffen, etc.?
Niet van toepassing
O
Nee
O
Ja
O
Nee
Heeft u meer dan vroeger problemen bij het vinden van de juiste woorden?
O
Nee
O
Ja
Heeft u meer dan vroeger moeite met het uitspreken van woorden?
O
Nee
O
Ja
Is er bij u in de afgelopen periode iets veranderd ten aanzien van het praten?
O
Nee
O
Ik praat meer
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
O
Nee, helemaal niet
O
Ja, meer dan vroeger
O
Nee
O
Ja, veel meer dan vroeger
O
Soms wel, soms niet
Heeft u rookmelders thuis?
5.5
Ik kan minder scherp zien met lezen
Heeft u ooit problemen met uw gehoor/ oren gehad?
Kunt u normaal telefoneren?
5.4
Nee
O
Horen
Kunt u, zonder hoortoestel(len) een gesprek met vier of meer personen volgen?
5.3
O
Ja
Spreken
O
Ik praat minder
Onthouden Heeft u meer dan vroeger problemen om te onthouden?
I 806712-10
Heeft u daar last van in het dagelijks leven? O
N.v.t.
O
Nee
O
Ja
O
Ja
O
Steeds minder
O
Nee
Gestopt met werken in verband met VUT/pensionering
O
Nee
O
Ja
Partner is gestopt met werken i.v.m. VUT/pensionering
O
Nee
O
Ja
Gestopt met werken i.v.m. werkloosheid/arbeidsongeschiktheid
O
Nee
O
Ja
Ernstige ziekte van uzelf
O
Nee
O
Ja
Ernstige ziekte van uw partner of gezinslid
O
Nee
O
Ja
Opname van uw partner in verzorgingshuis/verpleeghuis
O
Nee
O
Ja
Overlijden van partner
O
Nee
O
Ja
Overlijden van naaste familie, vriend(in)
O
Nee
O
Ja
Slachtoffer van een beroving, diefstal, mishandeling (hieronder kan worden verstaan: treiteren, kleineren, uitschelden, lichamelijk geweld, gedwongen tot seksuele handelingen)
O
Nee
O
Ja
Verhuizing van uzelf of van een voor u belangrijk persoon
O
Nee
O
Ja
Getrouwd
O
Nee
O
Ja
Echtscheiding/verbreken van de relatie met O uw partner
Nee
O
Ja
Geboorte van een kleinkind
O
Nee
O
Ja
Ernstige ruzie/conflict
O
Nee
O
Ja
Belangrijke achteruitgang in de financiële situatie
O
Nee
O
Ja
Andere ingrijpende gebeurtenis
O
Nee
O
Ja, nl. -------------------------------------------
Wonen, huisvesting
O
Nee
O
Ja
Het leven met uw partner
O
Nee
O
Ja
Uw kinderen
O
Nee
O
Ja
Contacten met anderen
O
Nee
O
Ja
Het verwerken van een ingrijpende gebeurtenis O
Nee
O
Ja
Wat u van uzelf vindt
O
Nee
O
Ja
Zorgen over de toekomst
O
Nee
O
Ja
Kunt u zich goed concentreren?
6
Sociaal welbevinden Heeft u in de afgelopen periode een van de volgende gebeurtenissen meegemaakt:
Wilt een van onderstaande onderwerpen bespreken?
Ander onderwerp, nl. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------I 806712-11
Welke van de volgende uitspraken is het meest op u van toepassing en in welke mate? Zeker
Ja
Min of meer
Nee
Zeker niet
Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan.
O
O
O
O
O
Ik mis een echt goede vriend of vriendin.
O
O
O
O
O
Ik ervaar een leegte om mij heen.
O
O
O
O
O
Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen.
O
O
O
O
O
Ik mis gezelligheid om mij heen.
O
O
O
O
O
Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt O
O
O
O
O
Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen.
O
O
O
O
O
Er zijn voldoende mensen met wie ik mij nauw verbonden voel.
O
O
O
O
O
Ik mis mensen om mij heen.
O
O
O
O
O
Vaak voel ik me in de steek gelaten.
O
O
O
O
O
Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht.
O
O
O
O
O
I 806712-12
