Huisarts in praktijk

November 2007 - Jaargang 18 - no. 12

Huisarts Deze >> uitgave

Peilstations meten trends in huisartsenpraktijk

in praktijk

De rode remedie van de Socialistische Partij in Oss

HIV is onzichtbaar geworden

Probleemdrinker beter in beeld huisarts in praktijk | Augustus 2006

xx

In dit nummer

Colofon

8

JAARGANG 18 NUMMER 12 2007 Huisarts in Praktijk is het tijdschrift van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Het tijdschrift verschijnt maandelijks en wordt gratis toegezonden aan alle leden van de LHV.

Vroegdiagnostiek loont bij problematisch alcoholgebruik In elke huisartsenpraktijk zitten ongeveer tweehonderd mensen die meer drinken dan goed voor ze is. In tegenstelling tot wat sommige huisartsen menen, valt er aan deze groep wel degelijk eer te behalen, vindt Louwrens Boomsma, mede-opsteller van de NHG-standaard ‘Problematisch alcoholgebruik’. Hij is ervan overtuigd dat vroegtijdige signalering en het bespreekbaar maken van het drankgebruik de moeite lonen en kunnen voorkomen dat de problemen desastreuze vormen aannemen.

Hoofdredacteur: Charlotte Vermeulen Bladmanager: Pieter van Dam Aan dit nummer werkten mee: Pieter van Dam, Corina de Feijter, Hans Oostrum Fotografie, Persfotobureau Jan Spoelstra, Els van Thiel en Frank van Wijck Coverbeeld: Hans Oostrum Illustraties: Pim Schots Vormgeving: Arie Onnink Redactieadres: Mercatorlaan 1200, Postbus 20056 3502 LB Utrecht telefoon 030 2823704 fax 030 2890400 email [email protected] Abonnementen: Voor het opgeven/opzeggen van abonnementen, het doorgeven van adreswijzigingen of het afhandelen van service-gevoelige zaken, zoals klachten over toezending, kunt u terecht bij: Abonnementenland Postbus 20 1910 AA Uitgeest telefoon 0251 31 39 39 fax 0251 31 04 05 email [email protected] Abonnementprijs voor particulieren e 97,-. Advertentieverkoop: Springer Uitgeverij bv Hafize Onder Postbus 270 3830 AG Leusden telefoon 033 43 35 295 fax 033 43 35 255 email [email protected] Advertenties behoeven de goedkeuring van de eindredactie

10

Peilstations meten trends in de huisartsenpraktijk

18

Fysiotherapeuten scherpen opleidingseisen aan

20

Uitgave: ISSN 1874-0367 Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt.

24

Met welke ziekten en klachten komen patiënten bij de huisarts? Sinds 1970 rapporteren huisartsen van 45 huisartsenpraktijken, die samen het landelijk netwerk Continue Morbiditeits Registratie (CMR) Peilstations Nederland vormen, regelmatig over het voorkomen van een aantal ziekten. Het levert een schat aan informatie op. Welke trends kunnen we daaruit afleiden voor de huisartsenzorg?

De fysiotherapeuten kunnen voor de huisartsen een belangrijke partner zijn om vorm te geven aan de plannen voor versterking van de eerste lijn. De bepaling van de beroepsgroep dat alle actieve en nieuwe gespecialiseerde fysiotherapeuten met ingang van 2015 op het universitaire of professionele masterniveau zullen functioneren, waarborgt dat ze als gelijkwaardige partners met de huisartsen zullen optrekken.

Koperen jubileum Bouwadviesgroep De Bouwadviesgroep van de LHV zit in de lift. In 1995, het geboortejaar, kwamen er zestig plattegronden binnen ter beoordeling. In 2007 is dat aantal bijna verdrievoudigd. Ook het aantal verzoeken om advies steeg navenant. Huisartsen en architecten zijn zeer tevreden over de concrete, praktische hulp bij het (ver)bouwproces. Coördinator Anda Broek legt uit waarom een vooruitziende blik zo belangrijk is.

Tips voor een betere praktijkvoering Kan uw wachtkamer een opknapbeurt gebruiken? Komt u elke dag tijd tekort? Ziet u in uw praktijk zaken die u storen omdat ze niet goed of inefficiënt geregeld zijn? Investeren in een goede praktijkvoering loont. In samenwerking met LHV-beleidsmedewerker Pieter van den Hombergh geeft de redactie van Huisarts in Praktijk u alvast een paar tips en trucs voor een efficiënte en patiëntveilige praktijk.

4xx

huisarts huisartsininpraktijk praktijk | | December December 2007 2007

en verder

28

De rode remedie in Oss De tijden zijn veranderd, maar de idealen van weleer zijn nog springlevend bij Ons Medisch Centrum in Oss, dat in 1975 ontstond op initiatief van de Socialistische Partij. Het uitgangspunt was dat huisartsen een stem moeten geven aan sociaal zwakkeren die in de knel zitten. “Je kunt niet dokteren aan de mens, als je niet doktert aan de maatschappij.”

6 Zoektocht naar crisisbed via website 7 Tien jaar griepvaccinatie door huisartsen

7 Kamerbrede steun voor substitutie 7 Convenant NPCF en Menzis 7 Samenwerking huisarts en jeugdarts 7 Honderste keurmerk

apotheekhoudenden

12 Haagse huisartsen bieden hun patiënten collectieve verzekering aan

30

13 Samenwerking huisartsen en Menzis

Een huis met ‘nesjomme’ Joods Hospice Immanuel aan de Amstelveenseweg in Amsterdam is een veilige haven voor mensen die niet lang meer te leven hebben. Het mooie huis dat op 15 mei 2007 open ging, biedt geborgenheid, herkenning en houvast aan de gasten en hun familie. Huisarts Ruben van Coevorden, mede-initiatiefnemer en medisch directeur, ontvouwt de filosofie van dit bijzondere hospice.

in Eerstelijns Medische Centra

14 Versterking eerste lijn in Friesland 14 Huisartsenpost krijgt cliëntenraad 14 Nieuwe directeur Zorgverzekeraars Nederland

15 Portret: huisarts en reisorganisator Marjo Zwart

32

23 Column: Steven van Eijck blikt

‘Ziekenhuiszorg’ in Amelandse huisartsenpraktijk Huisarts Jacques Jacobs op Ameland heeft in de loop der tijd een brede invulling gegeven aan zijn vak. Zijn patiënten en de vele toeristen die jaarlijks het Waddeneiland bezoeken hebben daar baat bij. Ze hoeven minder vaak of niet onnodig naar het vaste land. Zijn nieuwste aanwinst is een röntgenapparaat, waarmee Jacobs kan zorgen voor een snellere diagnostiek en behandeling.

34

Ervaringen waarnemers nog onvoldoende benut

40

Huisartsen hebben nog teveel schroom om een hiv-test aan te bieden

terug op 2007

38 “Preventie is een veelkleurige lappendeken”

43 Huisarts kan hiv-patiënten goed begeleiden

46 Netwerk: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskun- de, Koninklijke Nederlandse Organi- satie van Verloskundigen, Nefarma

In het novembernummer van Huisarts in Praktijk poneerde het bestuur van de afdeling WADI dat er meer aandacht moet komen voor de positie van waarnemers, dat er goede tarieven voor hen moeten komen en dat ze meer invloed moeten krijgen op de organisaties waar ze werken. Maar hoe denken de waarnemers zelf over dergelijke zaken? Redacteur Frank van Wijck sprak met hen.

De verwachting is dat het aantal hiv-patiënten in Nederland de komende tien jaar zal verdubbelen. Er zullen steeds meer patiënten 65 jaar of ouder zijn. Huisartsen zullen dan ook vaker geconfronteerd worden met de problemen die dat voor een patiënt oplevert.

15 huisarts in praktijk | December 2007

5

Nieuws

>>

Zoektocht naar crisisbed via website

Ruim veertig huisartsen(praktijken) hebben zich inmiddels aangemeld, naast een aantal zorginstellingen en ziekenhuizen. De gebruikers kunnen via de website bedden zoeken en aanmelden. ‘Het kan nooit geen kwaad’, en ‘Het lijkt me een bruikbaar initiatief’, zeggen twee Brabantse huisartsen die zich inmiddels hebben aangemeld over crisisbed.nl.

Meld- en zoeksysteem Het idee voor een effectief landelijk melden zoeksysteem voor crisisbedden is afkomstig van Connectzorg Nederland in samenwerking met de verpleeghuisbranche. “Huisartsen moeten soms stad en land afbellen voor een bed. Het kostenloze aanbod van deze website aan de huisartsen is een geste naar deze beroepsgroep. De zorgaanbieder van voorkeur blijft namelijk verantwoordelijk voor het vinden van passende zorg. Een huisarts meldt zich aan, zet een zoekopdracht uit, vult de specificatie in, gaat het bijvoorbeeld om een psycho-geriatrische of een somatische patiënt, en dan komt het aanbod naar voren. Het aanbod is nu nog niet groot. Het succes van de website hangt voor een groot deel samen met het zeer actueel melden van de beschikbare capaciteit”, vertelt initiatiefneemster Annette Oldenboom. Anders dan de naam doet vermoeden, gaat het niet alleen om crisisbedden, maar ook om reguliere, palliatieve bedden en logeerbedden. Inzicht in de beschikbaarheid van dit laatste type bedden moet met name de doorstroom van cliënten vanuit de ziekenhuizen vergemakkelijken. Oldenboom benadrukt dat de website alleen het aan-

6

huisarts in praktijk | December 2007

Foto’s: Hans Oostrum fotografie

Crisisbed.nl is een experimentele website die snel inzicht geeft in het aantal beschikbare verpleeghuis- en crisisbedden in Noord Brabant. Het kan huisartsen in noodgevallen een hoop telefoontjes en e-mails beparen.

bod inzichtelijk maakt. “Het gaat om het afstemmen van vraag en aanbod. ‘Geen bed beschikbaar’ als antwoord krijgen is ook informatie. Is het gevraagde bed niet beschikbaar, dan kan de zoekopdracht worden opgeslagen en krijgt de huisarts per e-mail bericht als het gevraagde bed is gevonden dat aan de opdracht voldoet. De afstemmingsprocedure rond de opname blijft hetzelfde.” De website draagt niet bij aan een oplossing voor het dichtslibben van de verpleeghuizen. “De site is wel een goed middel om richting zorgverzekeraars duidelijk te maken in welke regio’s tekorten zijn en waar een overschot.”

Tijdswinst Het is vooral de tijdswinst die huisartsen aanspreekt. “Ik heb er in mijn praktijk niet veel mee te maken, maar soms kan er rond een patiënt een acute situatie ontstaan. Dan zit je als huisarts klem, en ik zie deze website dan als een mogelijkheid om snel een bed te vinden”, zegt huisarts

Bekker uit Tilburg. Ook zijn collega uit Oudenbosch hoeft niet vaak te zoeken naar een crisisbed. “Maar op het moment dat het wel moet, krab je je op je hoofd en ga je rondbellen. Dan lijkt de website me een bruikbaar initiatief. Alleen denk ik dat het me nog meer frustreert als er dan geen bed beschikbaar is.”

Ketenwerking Deelname is voor de huisartsen gratis. Het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland onderzoeken momenteel op welke wijze zij het initiatief kunnen faciliteren en onder de aandacht kunnen brengen bij de gebruikers. Het gaat om een proef in de regio Noord-Brabant, inclusief Nijmegen en de Bommelerwaard. “Huisartsen uit andere regio’s kunnen zich, vooruitlopend op de uitrol in de overige provincies, alvast inschrijven. Het zou geweldig zijn als dit gaat werken. Als clusters van regio’s gaan meedoen, kan een ketenwerking ontstaan.” (CDF)

>> Kort Samenwerking huisarts en jeugdarts Het ministerie van VWS heeft de Artsenvereniging Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) een subsidie toegekend om een handreiking over de samenwerking tussen jeugdartsen en huisartsen op te stellen. Bij het opstellen van de handreiking

Taart bij 10 jaar griepcampagne LHV-voorzitter Steven van Eijck heeft dinsdag 4 december aan minister André Rouvoet van Jeugd en Gezin een met tien injectiespuiten versierde taart overhandigd ter gelegenheid van het tienjarig bestaan van de griepcampagne. Minister Rouvoet verving de op het laatste moment verhinderde minister Ab Klink. Steven van Eijck werd vergezeld door zijn collega-bestuursleden Paul Habets en Jettie Bont. De griepcampagne wordt door de huisartsen georganiseerd in samenwerking de Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG). Een griepprik wordt aanbevolen voor personen ouder dan 65 jaar, diabetici en volwassenen en kinderen met chronische ziekten zoals hart-, long- en nieraandoeningen. De vaccinatiegraad onder deze groepen ligt met ongeveer 3 miljoen gevaccineerden steeds

rond de 75 procent. Onlangs meldde de Gezondheidsraad nog dat als gevolg van de griepcampagne het aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder ouderen als gevolg van griep met de helft is gedaald. Tijdens het korte onderhoud met de minister benadrukte Van Eijck nog eens het belang van preventie binnen de eerstelijnszorg. Volgens hem sluit de Preventienota van minister Klink, die op 5 december werd behandeld in de Tweede Kamer, goed aan op het beleid en de voorgenomen activiteiten van de LHV en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Als concrete voorbeelden voor nieuwe vormen van preventie noemde hij de ontwikkeling van een preventieconsult en de ontwikkeling van programma’s voor de aanpak van roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik. (PVD)

zijn ook de LHV en het NHG betrokken. (PVD)

Convenant NPCF en Menzis Na een succesvolle pilot met vijf ziekenhuizen in Groningen gaan de NPCF en Menzis patiënten meer betrekken bij de inkoop van zorg. In de pilot werden de wensen van vier specifieke patiëntengroepen geïnventariseerd en gebruikt in het inkoopbeleid van Menzis. De pilot wordt voor Menzis nu landelijk beleid en uitgebreid met meer ziektebeelden. Op 20 november ondertekenden Iris van Bennekom (NPCF) en Roger van Boxtel (Menzis) hiertoe een convenant. (PVD)

Kamerbrede steun voor substitutie Een meerderheid in de Tweede Kamer ondersteunt het pleidooi van de LHV en Zorgverzekeraars Nederland voor een verruiming van de substitutiemogelijkheden.

Honderste keurmerk

Tijdens de behandeling van de preventienota van minister Klink begin december kreeg het voorstel van CDA-

Op dinsdag 4 december werd aan huisartsen-

worden uitgereikt. Op dit moment volgen

kamerlid Pieter Omtzigt om huisartsen

praktijk Bouman in Gouderak het honderdste

bijna 50 praktijken het implementatietraject

meer behandelingen te laten overnemen

keurmerk voor apotheekhoudende huisartsen

dat moet leiden tot het keurmerk. (PVD)

van ziekenhuizen grote bijval. Het gaat

uitgereikt. Het keurmerk werd uitgereikt door

volgens hem dan vooral om de behandeling

beleidsadviseur Loes Schriere van de afdeling

van chronisch zieken en kleine chirurgische

van apotheekhoudende huisartsen van de LHV

ingrepen. Volgens Omtzigt kan substitutie

(rechts op de foto). De zogenoemde ‘certifica-

een forse besparing van de zorguitgaven

tieregeling voor farmaceutische hulpverlening

opleveren. Volgens berekeningen van de

door apotheekhoudende huisartsen’ werd in

LHV en Zorgverzekeraars Nederland kan

2005 ingesteld en wordt uitgevoerd door

die besparing volgens hem oplopen tot

Kema. Het enthousiasme voor het keurmerk

enkele honderden miljoenen euro’s per

bij de bijna 500 apotheekhoudende huisart-

jaar. De Tweede Kamer drong er bij minister

sen is bijzonder groot gezien het hoge aantal

Klink van VWS op aan om medio 2008

certificaten dat in de afgelopen twee jaar kon

met een plan te komen om substitutie te vergemakkelijken. (PVD)


7

Vroegdiagnostiek loont bij problematisch alcoholgebruik

In elke huisartsenpraktijk zitten ongeveer tweehonderd mensen die meer drinken dan goed voor ze is. In tegenstelling tot wat sommige huisartsen menen, valt er wel degelijk eer te behalen aan deze groep, vindt Louwrens Boomsma, mede-opsteller van de NHG-standaard ‘Problematisch alcoholgebruik’. Hij is ervan overtuigd dat vroegtijdige signalering en het bespreekbaar maken van het drankgebruik de moeite lonen en kunnen voorkomen dat de problemen desastreuze vormen aannemen. Els van Thiel



H

et SIGNAAL-project richt zich op signalering, motivering, begeleiding en verwijzing bij alcoholproblematiek in de huisartsenpraktijk. Het is een project van twee instellingen voor verslavingszorg en onderzoeksinstituut NISPA van de Radboud Universiteit Nijmegen. Uit een onlangs verschenen rapport over het SIGNAAL-project kwam naar voren dat alcoholproblemen in hooguit dertig procent van de gevallen door de huisarts worden herkend. “Dat komt onder andere door het beeld dat huisartsen hebben van mensen die te veel drinken. Vaak wordt dat bepaald wordt door een vrij kleine groep zware drinkers, mannen en vrouwen die echt alcoholafhankelijk zijn”, zegt Louwrens Boomsma, huisarts en wetenschappelijk medewerker van het NHG. “Met die mensen valt weinig aan te vangen, zo wordt gedacht. Het klopt dat je met deze categorie drinkers minder bereikt, maar er is een veel grotere groep die weliswaar meer drinkt dan goed voor hen is, maar bij wie je met interventies wel degelijk een gedragsverandering tot stand kunt brengen. De vraag is: hoe spoor je deze mensen op? Het alcoholgebruik leidt bij hen niet tot ernstige moeilijkheden op het werk of in het gezin, dus dat is geen aangrijpingspunt. Het is een groep waar je als huisarts pro actief over moet nadenken.” Vroeger gebruikten artsen lijstjes met ‘risicovolle’ beroepen, daar stonden bijvoorbeeld obers, barkeepers en vertegen-

8


woordigers op. Dat werkte in de praktijk niet. De NHG-standaard ‘Problematisch drankgebruik’ definieert een aantal patiëntengroepen bij wie sprake kan zijn van problematisch drinkgedrag. “Het zijn vijvers met veel visjes erin, meer kans dus om er een te vangen. Denk aan mensen die vaak kleine ongelukjes hebben, die regelmatig om slaaptabletten vragen of die nogal eens op het spreekuur komen met maag- of darmklachten.”

Slaapmutsje Vroegtijdig signaleren van drankproblemen is effectief en kostenbesparend. In een vroeg stadium erkennen patiënten hun drankprobleem gemakkelijker en gaan ze er eerder mee aan het werk, benadrukt Boomsma. “Mensen hebben vaak ideeën over alcohol die niet kloppen, de borrel als slaapmutsje bijvoorbeeld. Je slaapt misschien aanvankelijk beter in, maar je slaapt veel onrustiger en bent vermoeider als je opstaat. De oudere patiënt die elke avond een paar glaasjes port drinkt uit angst om ’s nachts wakker te liggen, weet dat misschien niet. Dat slaapmutsje kan voor een huisarts een prima ingang zijn. Als mensen zeggen dat ze zich met een paar drankjes beter voelen, is dat ook een prima entree. Stemmingsproblemen en alcoholproblemen liggen helaas dicht bij elkaar, evenals angst en alcoholproblemen. Het is verstandig om dan niet te blijven hangen in het kwantitatieve aspect - hoeveel is te veel - maar ook in te gaan op de rol die alcohol speelt in iemands leven.” Om erachter te komen of alcohol een rol speelt bij bepaalde klachten, gebruikt Boomsma zelf soms de indirecte weg, bijvoorbeeld via de leefstijlanamnese. “We gaan het hebben over wat u eet, drinkt, hoeveel u beweegt, hoe het met uw gewicht is… Wat drinkt u op een doordeweekse avond? En in het weekend en op feestjes?” Of hij gebruikt een omweggetje: “Bij sommige mensen hangen klachten zoals u heeft samen met alcohol. Hoe zit dat bij u?” Boomsma benadrukt het belang van vroegdiagnostiek: “De tien procent van onze populatie die te veel drinkt, hebben we lang niet allemaal in kaart.” Als Boomsma les geeft aan studenten, duikt altijd dezelfde vraag op: vinden mensen het niet vervelend dat je erover

De NHG-standaard ‘Problematisch drankgebruik’ definieert een aantal patiëntengroepen bij wie sprake kan zijn van problematisch drinkgedrag. Louwrens Boomsma: “Het zijn vijvers met veel visjes erin, meer kans dus om er een te vangen. Denk aan mensen die vaak kleine ongelukjes hebben, die regelmatig om slaaptabletten vragen of die nogal eens op het spreekuur komen met maag- of darmklachten.”

praat? Zet je de relatie met de patiënt niet op het spel? “Als je het koppelt aan een klacht, valt dat reuze mee. We weten bijvoorbeeld dat bij ongeveer dertig procent van de mensen die zich in het weekend met een ongevalletje op de Eerste Hulp meldt alcohol een rol speelt. Op dat moment zal de patiënt niet ontvankelijk zijn voor een gesprek, maar als hij later bij de huisarts komt om de hechtingen te laten verwijderen, is een preventieve insteek wel mogelijk. Het is gebleken dat negentig procent van de patiënten er geen bezwaar tegen heeft hun alcoholgebruik met de huisarts te bespreken, mits het verband met hun klacht duidelijk is.”

Preventie Door iemand die te veel drinkt op het juiste moment aan te spreken en het juiste zetje te geven, kan hij gemotiveerd raken om zijn gedrag te veranderen, is de boodschap van Boomsma. Dat kan met behulp van relatief lichte interventies, bijvoorbeeld een kort adviesgesprek in combinatie met een patiëntenbrief of via ‘motiverende gespreksvoering’, waarbij ingespeeld wordt op de verschillende fasen van gedragsverandering. De kerngedachte is dat iemand zijn gedrag pas kan veranderen als hij dat zélf wenselijk acht. Onderzoek toont aan dat verwijzing naar

websites van bijvoorbeeld het Trimbosinstituut en het NIGZ voor een specifieke groep drinkers aantrekkelijk is: goedkoop, laagdrempelig en toegankelijk. E-health biedt mogelijkheden voor screening, advies, zelfhulp en hulpverlening. “Soms haken huisartsen af met de gedachte: wat kan ik teweegbrengen in tien minuten? Motiverende gesprekken kunnen echter ook heel goed door een praktijkondersteuner gevoerd worden. De huisarts maakt een begin, waarna de praktijkondersteuner het traject deels overneemt. Na drie, vier gesprekken komt de patiënt weer bij de huisarts terug. Ik heb gemerkt dat veel praktijkondersteuners hier echt feeling voor hebben.” Ook samenwerking met een SPV’er uit de verslavingszorg ziet Boomsma als een optie. “Op gezette tijden zou de huisarts samen met de SPV’er een aantal patiënten kunnen behandelen. De drempel van de huisartsenpraktijk is veel lager dan die van een verslavingskliniek.” De onlangs verschenen kabinetsvisie op gezondheid en preventie Gezond zijn, gezond blijven geeft de huisartsenzorg een belangrijke rol. Boomsma denkt bijvoorbeeld aan ouderen, ook een risicogroep als het om alcohol gaat. “Je hebt het voordeel dat je ze relatief vaak ziet. Als huisarts zou je de preventie projectmatig kunnen aanpakken door bijvoorbeeld alle ouderen die slaapmiddelen gebruiken op te roepen voor een leefstijlanamnese. Slaapmedicatie en alcohol versterken elkaar, waardoor het risico van vallen en botbreuken groter wordt. Ouderen zijn kwetsbaarder voor alcohol, ook voor kleinere hoeveelheden.” Overigens vindt Boomsma het preconceptioneel advies ook bij uitstek een gelegenheid om alcoholgebruik ter sprake te brengen. Vrouwen die zwanger willen worden kunnen beter geen alcohol drinken, vaders in spe ook niet. De boodschap is duidelijk: “De huisarts kan bij problematisch alcoholgebruik veel meer doen dan hij vaak denkt. Het gaat niet alleen om ‘ernstige gevallen’. De moed hoeft hem niet in de schoenen te zinken, want hij hoeft het niet alleen te doen. De huisarts is een spil in het traject, die anderen kan inschakelen bij motiverende gespreksvoering, als hij vindt dat hij daar zelf geen tijd of vaardigheden voor heeft.”


9


Huisartsen behandelen vaker sportletsel, antibioticaresistentie valt mee, consult rookverslaving nog beperkt, daling aantal zelfmoordpogingen

Peilstations meten trends in de huisartsenpraktijk Met welke ziekten en klachten komen patiënten bij de huisarts? Sinds 1970 rapporteren huisartsen van 45 huisartspraktijken, die samen het landelijk netwerk Continue Morbiditeits Registratie (CMR) Peilstations Nederland vormen, regelmatig over het voorkomen van een aantal ziekten. Het levert een schat aan informatie op. Welke trends kunnen we daaruit afleiden voor de huisartsenzorg? Huisarts en epidemioloog Gé Donker, werkzaam in gezondheidscentrum ‘De Weide’ (Hoogeveen) en bij het Nivel, geeft een toelichting. Corina de Feijter

D

e huisartsen van de peilstations registreren ziekten, verzamelen monsters, sturen deze in en vullen vragenlijsten in. De patiëntenpopulatie van de 45 huisartspraktijken bestrijkt één procent van de Nederlandse bevolking en is verspreid naar regio en bevolkingsdichtheid. De meeste registraties lopen over meerdere jaren. Elk jaar worden circa tien ziektebeelden en verrichtingen geregistreerd. “Soms valt er een onderwerp af als we vinden dat we over voldoende wetenschappelijke gegevens beschikken. Dat geldt bijvoorbeeld voor het consult

10

huisarts in praktij k | december 2006

rookverslaving. Het hangt ook af van de ‘workload’ bij huisartsen en de vraag hoeveel gegevens het onderwerp oplevert”, zegt Gé Donker. Ze benadrukt dat het bij deze registratie gaat om onafhankelijk onderzoek, waarvan de uitkomsten vertaald worden naar de huisartsenpraktijk. “De goede spreiding van de CMR-peilstations maakt het mogelijk om voor Nederland representatieve gegevens te genereren. Door de wekelijkse rapportage worden trends snel zichtbaar. Het is nuttig voor de huisartspraktijk.” Griep is een belangrijk onderwerp van de

CMR-peilstations. Dat komt door de kans op een panepidemie die in de vorige eeuw drie keer heeft plaatsgevonden. Sinds de start van de peilstations registreren de huisartsen het aantal patiënten dat de huisarts consulteert met een influenzaachtig ziektebeeld. De afgelopen jaren was er sprake van een milde griepepidemie. Een analyse van 35 griepseizoenen laat zien dat er een grote variatie is in aanvang en duur. Het begin van een epidemie lag meestal eind december, maar varieert van half november tot begin maart. Ook de duur verschilt: van enkele

weken tot ruim vier maanden, maar beslaat gemiddeld elf weken. Soms werd de epidemie onderbroken door één of meerdere weken waarin minder griepgevallen voorkwamen. Donker: “Belangrijk is dat de huisartsen van de peilstations wekelijks twee monsters insturen (keel- en neuswat) voor virologisch onderzoek. Op basis van de virustypering in meerdere Europese landen wordt door middel van een WHO-advies het griepvaccin voor het volgende seizoen aangepast. Het virus verandert steeds en door dit onderzoek proberen we een pandemie tijdig te onderkennen en passende maatregelen te nemen. Wij werken hiervoor nauw samen met het RIVM en het Nationaal Influenza Centrum (NIC). Inmiddels is er ook een nieuwe richtlijn gemaakt voor griepvaccinatie.”

als een probleem. “De huisartsen van de peilstations werd gevraagd om bij vijftig tot honderd patiënten die hun spreekuur bezoeken met een niet-infectieuze aandoening, een neuswat af te nemen en deze op te sturen naar het bacteriologisch laboratorium van het academisch ziekenhuis in Maastricht waar onderzoek werd verricht op de aanwezigheid van Staphylococcus aureus en de gevoeligheid van deze bacterie voor verschillende antibiotica werd bepaald. In geen enkel monster werd MRSA aangetroffen en dat is goed nieuws.” Een andere conclusie is dat behalve het te verwachten hoge percentage resistentie voor penicilline en amoxycilline (66 procent), de resistentie tegen de andere onderzochte antibiotica varieerde van nul tot zes procent. “Voor de huisarts betekenden deze lage resistentiepercentages dat de huidige richtlijnen voor bijvoorbeeld het behandelen van huidinfecties vooralsnog niet aangepast hoeven te worden. Daarnaast suggereren de resultaten dat de toenemende methicillineresistentie van Staphylocooccus aureus zijn oorsprong waarschijnlijk niet in de open populatie vindt. Het blijkt mee te vallen met de antibioticaresistentie in de huisartspraktijk. De uitkomsten ondersteunen restrictief antibioticabeleid in de huisartspraktijk, zoals dat is vastgelegd in richtlijnen. Op deze manier leveren

“We blijven de gegevens van de peilstations kritisch bekijken. We willen immers geen onzin verkopen.”

de CMR-gegevens een bijdrage aan het beheersen van antibioticaresistentie.”

Antibioticaresistentie Donker noemt een ander onderwerp dat van belang is: de studie die in 2005 is begonnen naar het voorkomen en de antibioticagevoeligheid van Staphylocooccus aureus in de huisartspraktijk,. Deze bacterie is in veel landen resistent voor antibiotica en met name gezondheidszorginstellingen als ziekenhuizen ervaren dat

huisarts? Het blijkt dat mensen rond de jaarwisseling zich veelal voornemen om te stoppen met roken. Vooral in het eerste kwartaal van het jaar wordt de huisarts het vaakst over het roken geconsulteerd. De meeste mensen zijn tussen de veertig en zestig jaar, maar de piekleeftijd lijkt naar een iets jongere leeftijd te verschuiven. Donker wijst erop dat roken een ongunstige risicofactor is en dat huisartsen een rol moeten spelen bij het stoppen met roken. Op die manier kunnen ze een bijdrage leveren aan het voorkomen en terugdringen van aan roken gerelateerde gezondheidsklachten. Hoe pakken huisartsen dat aan? Een voor huisartsen beschikbare methode is de minimale interventiestrategie Stoppen met roken (MIS). Het onderzoek toont aan dat huisartsen vaker het initiatief namen om te spreken over stoppen dan de rokers zelf (54 versus 42 procent). Ze stelden het onderwerp vooral aan de orde bij rokers met klachten gerelateerd aan het roken en bij rokers met een chronische aandoening. De meeste huisartsen gaven een mondeling advies (64 procent) of een geneesmiddel op recept (24 procent). Van de huisartsen van de peilstations gebruikte 45 procent ten minste één keer de MIS tijdens een eerste advies over stoppen. Donker constateert dat huisartsen nog vaker

Consult rookverslaving Het is niet goed bekend hoe vaak mensen bij hun huisarts hulp zoeken voor het stoppen met roken. De afgelopen jaren is nagegaan hoe vaak de patiënt de huisarts hierover consulteert of dat de huisarts het rookgedrag zelf ter sprake brengt. Welke type begeleiding of behandeling gaf de

deze interventiestrategie kunnen toepassen. “In de nascholing kan hier meer aandacht aan besteed worden. Het behoort tot de taak van huisartsen om patiënten erop te wijzen dat roken slecht is voor de gezondheid.”

Sportletsel Een opmerkelijke tendens is dat huisartsen vaker sportletsel behandelen. Dat kan aan de ene kant komen doordat >>

huisarts in praktijk | December december 2007

11 xx

Laagdrempelige voorziening Opvallend is verder dat het aantal suïcides(pogingen) lager is dan ooit. Doordat dit onderwerp sinds 1979 wordt geregistreerd, hebben we daar een goed beeld van. In 2006 wordt het laagste aantal suïcidepogingen gemeld van de laatste tien jaar. “Voor kwetsbare groepen is het belangrijk dat de huisarts een laagdrempelige voorziening is. Misschien doen ze op dit vlak ook onbewust aan preventie. Het speelt waarschijnlijk ook een rol dat het taboe op psychische problemen kleiner is geworden en mensen daardoor eerder hulp zoeken.” Verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding is een onderwerp waarover de huisartsen van de peilstations sinds 1976 rapporteren. Daarnaast zijn er over dit onderwerp belangrijke grootschalige landelijke onderzoeken gedaan en die verschillen aanzienlijk qua methodiek met de CMR. Voor het derde achtereenvolgende jaar is er ook aandacht voor palliatieve sedatie. Volgens Donker zijn er geen aanwijzingen dat palliatieve sedatie een verkapte vorm van euthanasie is. Donker spreekt haar waardering uit voor de huisartsen die mee doen aan de registratie. “Ze krijgen er niet veel voor betaald en worden gedreven door hun ambitie om onafhankelijk onderzoek mogelijk te maken. Dat is ook cruciaal voor het ontwikkelen van richtlijnen en standaarden. Het valt niet mee om goed wetenschappelijk onderzoek te doen naast je praktijk. De neiging tot onderrapportage bestaat. We blijven de gegevens ook kritisch bekijken. We willen immers geen onzin verkopen.”

12

huisarts in praktij k | December 2007


meer mensen zijn gaan sporten en daardoor blessures oplopen. Het kan ook zijn dat er sprake is van een verschuiving in de plaats van behandeling: bij de huisarts en niet bij de afdeling spoedeisende hulp. Donker wijt de toename aan het feit dat huisartsen de 24-uurs zorg beter georganiseerd hebben. “De huisartsenposten zijn herkenbaarder geworden en worden daardoor beter bezocht.” Ze vertelt dat er over nagedacht wordt na de sportletsels de aandacht te verleggen naar letsels door andere oorzaken. “Maar wel op voorwaarde dat de registratie de huisarts niet teveel tijd mag gaan kosten. Het moet duidelijk zijn welke informatie je wilt hebben en of de registratie van bepaalde gegevens haalbaar is.”

Haagse huisartsen bieden hun patiënten collectieve verzekering aan Vier Haagse groepspraktijken waarbij 25 huisartsen zijn aangesloten, hebben zich verenigd in de Stichting A tot Z om hun patiënten een collectieve zorgverzekering van Agis te kunnen aanbieden. De huisartsen hebben voor hun patiënten een korting bedongen van respectievelijk vijf en acht procent op de basisverzekering en aanvullende verzekeringen.

D

e patiënten hebben een brief gekregen en kunnen zich via een retourstrookje als deelnemer aanmelden bij de stichting. “Daar hebben we een massale respons op gekregen. Deze patiënten ruiteren we in ons His. Vervolgens krijgen zij via de stichting A tot Z een offerte voor een zorgverzekering van Agis met uitleg over de polis. Uiteraard is deze aanbieding geheel vrijblijvend”, verklaart huisarts Rob Leinders. In eerste instantie zijn de huisartsen uit idealistische overwegingen gaan onderhandelen met zorgverzekeraars. Een financieel gunstige zorgverzekering moet voor iedereen zijn weggelegd en niet alleen voor werkende mensen, vinden ze. Door hun krachten te bundelen, hebben de huisartsen dit kunnen realiseren. “Er is nog een ander belangrijk punt”, zegt Leinders. “Er gebeurt momenteel heel veel in de zorg: verzekeraars die huisartsen in dienst nemen of

huisartsen faciliteren. Of we zien andere zorgaanbieders zoals Independer die heel commercieel werken. Wij zochten naar een weg om een gesprekspartner te zijn voor zorgverzekeraars.” Volgens Leinders verdienen de huisartsen er niets aan. Via de stichting brengen ze de patiënten die zich hebben ingeschreven kosteloos in contact met de verzekeraar. Het is geen koppelverkoop. Leinders erkent dat het denkbaar is dat patiënten van huisartsen die niet meedoen aan het initiatief, overstappen naar een van de vier groepspraktijken. “Dat is nu eenmaal marktwerking.” Hij benadrukt dat het om een experiment gaat. “Begin volgend jaar gaan we met Agis verder praten. Het is nog niet helemaal duidelijk wat we ervoor terugkrijgen.” NRC Handelsblad meldde vorige maand dat de huisartsen samen met Agis een polis willen opstellen die financieel gunstig en evenwichtiger is dan de beschikbare pakketten:

de goedverstandpolis. “We hebben dit helemaal nog niet besproken met Agis. Ik heb ook geen idee of ze die richting op willen. Het is wel zo dat we straks hopelijk een goed vertrekpunt hebben om hierover te praten.”

Taakuitbreiding Leinders meldt desgevraagd dat slechts een enkele patiënt hem tot nu toe om advies over een ziektekostenverzekering vroeg. Hij vindt dat onderhandelen met zorgverzekeraars anno 2007 tot de taak van huisartsen behoort. Zitten uw collega’s te wachten op deze taakuitbreiding en kunnen ze dat deskundig en objectief? “Het ligt eraan hoe je dat zelf ziet. Wij hebben gekozen voor een restitutiepolis, waarbij verzekerden alle kosten van een zorgverlener die ze zelf hebben uitgekozen. vergoed krijgen. Wij kunnen invloed uitoefenen op de polis en de randvoorwaarden die de verzekeraar stelt. Ons initiatief is misschien zo gek nog niet. De verzekering die Univé onlangs heeft geïntroduceerd, vind ik principieel onjuist. Vooral mensen met een chronische ziekte kiezen graag zelf hun arts en dat aspect raakt bij deze verzekering in de knel. Dat vind ik bedenkelijk.” Volgens de huisarts komt de relatie met de patiënt niet onder druk te staan. “Het aanbieden van de verzekering gebeurt geheel vrijblijvend. Het mag op geen enkele manier de arts-patiëntrelatie beïnvloeden.” Hij wijst erop dat de huisartsen een zeker risico lopen. “Wij nemen de verantwoordelijkheid op ons. Als Agis slechte prestaties levert, komen de patiënten bij ons klagen. Maar wil je iets bereiken, dan moet je je nek durven uitsteken.” “Huisartsen moeten niet afwachtend zijn, want dan hol je achter de feiten aan. Ons initiatief past goed in de huidige ontwikkelingen”, benadrukt Leinders. “Wij hebben met Agis een contract voor een jaar. Daarna liggen de zaken weer open en dat is voor alle partijen goed. Wij kunnen dan opnieuw rondkijken en Agis moet scherp blijven. In ieder geval kunnen onze patiënten er beter van worden en het maakt ons een interessante onderhandelingspartner.” (CDF)

Samenwerking huisartsen en Menzis in Eerstelijns Medische Centra Hun bedreigde spilfunctie, een groeiende gemeente en een dreigend capaciteitstekort leidt ertoe dat de huisartsen in Houten ingrijpend gaan vernieuwen. Ze gaan samen met andere zorgaanbieders samenwerken in vijf eerstelijns medische centra, met een gezamenlijke facilitaire organisatie.

O

ok in Tiel wordt de eerstelijnszorg binnenkort aangeboden vanuit het Eerstelijns Centrum Tiel. In beide plaatsen hebben de huisartsen en Menzis elkaar gevonden in hun streven de eerste lijn te versterken. Al draait Menzis er niet omheen: de centra zijn ook een middel om nieuwe klanten te

werven. De huisartsen kwamen tot de conclusie: we willen onze spilfunctie beter kunnen vervullen in een toekomst die vraagt om intensieve samenwerking tussen zorgverleners. “Het idee om de zorg anders te organiseren, ook inhoudelijk, sprak hen aan. Meer samenwerking met andere zorgaanbieders maakt een


13

efficiënte facilitaire ondersteuning, geïntegreerde eerstelijnszorg en ketenzorg mogelijk. Huisartsen winnen hiermee aan gewicht”, licht projectleider Ruurd Huisman toe. Samenwerking vanuit de solistische praktijk is lastig, vandaar dat er gefaseerd eerstelijns centra worden opgezet. Vanuit deze centra gaan de huisarts hun spilfunctie waarmaken door een samenhangend eerstelijns zorgaanbod te organiseren. Ze kunnen zich specialiseren in zorgintensieve klantengroepen. Huisman verklaart dat Agis en Achmea aanvankelijk interesse toonden in het ondernemingsplan, maar toch afhaakten. Daarop werd contact gezocht met Menzis. “Het worden beslist geen Menzis-centra. We gaan ook niet rechtstreeks een Menzis-polis aanbevelen”, benadrukt Huisman. “In de alliantie die we onlangs hebben ondertekend staan daarover duidelijke afspraken. We vormen samen met Menzis een platform om ideeën over zorgvernieuwing uit te wisselen. We gaan vier tot zes zorgprogramma’s ontwikkelen voor alle patiënten, ongeacht bij wie ze verzekerd zijn. De praktijkmanager komt in dienst bij de Stichting Houtense Huisartsen. Wij vinden dat de regie bij de huisarts thuishoort en dan gaan we ons natuurlijk niet afhankelijk maken van een zorgverzekeraar.” Menzis-woordvoerder Berend Henk Huizing meldt de samenwerking in Houten extra spannend te vinden omdat het buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar ligt. “We delen dezelfde visie: een sterke eerste lijn die doelmatiger georganiseerd is, waardoor de premiebetaler, de patiënt dus, beter af is. We faciliteren de huisartsen en betalen voor hun extra inspanningen.” In de alliantie worden ook

14


afspraken gemaakt over het beloop van de behandeling. “Dat kan beter, patiënten moeten soms onnodig lang wachten of worden onterecht doorgestuurd. Wij vinden dat de huisartsen daarin de regie moeten oppakken en moeten zorgen voor een soepel verloop. We doen dit niet omdat we zonodig meer verzekerden willen, maar we hopen wel dat de patiënten merken dat ze in Houten iets extra’s krijgen waardoor ze ook onze verzekering willen.” In Tiel hebben alle huisartsen samen met de apotheek, de paramedische hulpverleners, het ziekenhuis en Menzis een totaalplan voor de eerste lijn gemaakt. Hier ligt Menzis meer voor de hand, aangezien het hier de dominante zorgverzekeraar is. “Het samenbrengen van verschillende hulpverleners in deze nieuwe omgeving zal als een vliegwiel werken om innovatief aanbod te realiseren”, aldus huisarts en LHV-bestuurslid Johan Reesink van EC Tiel.

>> Kort Nieuwe directeur Zorgverzekeraars Nederland Pieter Hasekamp (42) is vanaf 1 januari 2008 de nieuwe algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Hasekamp is afkomstig van het ministerie van VWS. Hij volgt Martin Bontje op die in juli van dit jaar overstapte naar de raad van bestuur van Uvit, de verzekeraarscombinatie van Univé, VGZ, IZA en Trias. (PVD)

Huisartsenpost krijgt cliëntenraad De Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN) krijgt als een van de eerste huisartsenposten in Nederland een clïentenraad. De raad moet de belangen van de patiënten van de huisartsendienst behartigen en het bestuur adviseren

Substitutie

bij zaken als patiëntenvoorlichting en

Woordvoerder Fulco Seegers van de LHV, verklaart dat de LHV deze ontwikkelingen kritisch volgt. “Wees alert op het bewaken van je medische onafhankelijkheid, zeggen wij tegen huisartsen die met zorgverzekeraars in zee gaan.” Hij verwijst naar een recent Nivel-onderzoek over het Groningse Menzis-centrum, waaruit blijkt dat de huisartsen die er werken zelf de regie voeren over zorginhoudelijke zaken en dat daarbij hun professionele autonomie wordt gehandhaafd. “Vooralsnog gaan we er vanuit dat de centra in Houten en Tiel op dezelfde leest zijn geschoeid.” Er zit volgens Seegers een belangrijk aspect aan deze nieuwe ontwikkeling. “De LHV heeft substitutie hoog in het vaandel staan. In Tiel heeft zich dat vertaald in een totaalplan voor de eerstelijnszorg, waarbij met het ziekenhuis afspraken zijn gemaakt over het aantal doorverwijzingen. De vraag is hoe hard Menzis vasthoudt aan de afgesproken cijfers en wat de eventuele gevolgen zijn als de huisartsen die overschrijden. Het is nog steeds de huisarts die de afweging maakt of hij een patiënt moet doorverwijzen. Als het hier gaat om het ontwikkelen van ketenzorg, met substitutie als uitgangspunt, dan is de LHV daar een voorstander van.“ (CDF)

klachtenregelingen. (PVD)

Versterking eerste lijn in Friesland De Friese Huisartsen Vereniging (FHV) en De Friesland Zorgverzekeraar gaan nauwer samenwerken om de gezondheidszorg in Friesland en de centrale rol van de huisarts daarin verder te versterken. FHV-voorzitter Ben van Kapel en bestuursvoorzitter drs. H. Feenstra van De Friesland tekenden hiervoor medio november een intentieverklaring. Een belangrijke reden voor de intentieverklaring door de FHV en De Friesland is dat partijen de versterking van de eerste lijn zien als een belangrijk instrument om de toenemende zorgvraag en bijbehorende complexiteit op te vangen en aan te kunnen. Bovendien vindt er een verschuiving van zorg plaats van het ziekenhuis naar de huisartsenpraktijk. Partijen onderstrepen in hun intentieverklaring de cruciale rol die de huisartsengeneeskundige zorg heeft binnen de samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders. Andere doelstellingen zijn het waarborgen en verbeteren van de kwaliteit, de beschikbaarheid, de doelmatigheid en de positie van de huisartsenzorg. (PVD)

Portret:

Marjo Zwart

Gegrepen door mens en cultuur

Foto : Hans Oostrum Fotografie / Antim


Huisarts en reisorganisator

In 1999 gold voor Irak een negatief reisadvies, nu nog trouwens. “Dan

Hogeschool in Breda geeft in Teheran cursussen tourmanagement. Ook

gaan we naar Iran”, zei Marjo Zwart tegen haar man. “We hadden alle

daar heeft Marjo Zwart de hand in gehad.

klassieke landen al bezocht. Toen we verder teruggingen in de geschie-

“Wat we in Nederland vernemen over Iran is maar een deel van de

denis, groeide het verlangen om dichter bij de bron van onze bescha-

waarheid. Lang niet iedereen loopt in het zwart. Er zijn buitengewoon

ving te komen. In Mesopotamië is het allemaal begonnen.”

hippe jonge meiden, die hun hoofddoek uitdagend naar achteren schui-

Het werd een reisje van amper negen dagen, maar de vonk sloeg over.

ven. Dat zou te prikkelend zijn voor mannen, vindt de archaïsche, patri-

“Je wordt ondergedompeld in het Perzië van tweeduizend voor Chris-

archale hoek. Iraanse mannen dragen geen djellaba, maar een keurig

tus en het Iran van tweeduizend na Christus. Als je op straat loopt in

gestreken overhemd. Of de kekke kontjes daaronder misschien prikke-

Teheran, Isfahan of Shiraz maken mensen graag een praatje. Iraniërs

lend zijn voor vrouwen, daar hoor je niemand over. Natuurlijk gebeuren

zijn buitengewoon communicatief. Ik werd gegrepen door de warmte

er in Iran dingen die niet kloppen. Maar daar kun je wél over praten.

van de mensen, het land en de cultuur. Ja, ook door de islam, de goede

Het is niet ‘de as van het kwaad’. Het zou ‘de as van het goede’ kunnen

dingen in de islam. Ik was dertig jaar huisarts en ik dacht: het is mooi

zijn als we wat meer begrip en respect opbrengen. Maar dat lukt niet

geweest, ik ga reizen organiseren naar Iran en soms ook naar Libië.

als je van niets weet. Je moet er naartoe, voor jezelf, maar ook om de

Amir coachte me, de Iraanse gids van onze eerste reis die inmiddels een

mensen daar te ondersteunen. Dat is zo langzamerhand uitgegroeid tot

vriend geworden was.”

mijn missie, al klinkt dat wat zwaar.” (EVT)

Verschillende keren per jaar vertrekken er reisgroepen; de Toeristische

www.iranreizen.nl


15

De fysiotherapeuten kunnen voor de huisartsen een belangrijke partner zijn om vorm te geven aan de plannen voor versterking van de eerste lijn. De bepaling van de beroepsgroep dat alle actieve en nieuwe gespecialiseerde fysiotherapeuten met ingang van 2015 op het universitaire of professionele masterniveau zullen functioneren, waarborgt dat ze als gelijkwaardige partners met de huisartsen zullen optrekken. Frank van Wijck

Fysiotherapeuten scherpen opleidingseisen aan

B

as Eenhoorn, voorzitter van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, ergert zich aan posters van zorgverzekeraar VGZ in abri’s waarop een vrouw te zien is die onder de noemer ‘Alle aandacht voor Thea’ door twee fysiotherapeuten wordt behandeld. “Verkeerde beeldvorming, het geeft veel te veel het beeld van een massage-instituut”, vindt hij, “terwijl de rol van de fysiotherapeut er juist bij uitstek een is van advisering en begeleiding. We moeten weg van dat ouderwetse beeld. Niet voor niets adverteren wij zelf op de radio om mensen duidelijk te maken dat ze zich tot ons kunnen wenden voor een goed advies.”

xx


En dat doen mensen dan ook. Jaarlijks 2,5 miljoen mensen om precies te zijn, zestien procent van de bevolking. “Een enorm aantal”, vindt Eenhoorn. Inmiddels blijkt pakweg 25 procent van de patiënten zijn weg naar de fysiotherapeut zelfstandig te vinden, dus zonder doorverwijzing van de huisarts. “Vindt u dat weinig?” reageert Eenhoorn desgevraagd. “Ik vind het zelf toch niet zo gek. Blijkbaar weet ook zonder reclamecampagne al een behoorlijk aantal mensen zelfstandig de weg naar de fysiotherapeut te vinden.” Onderzoek heeft aangetoond dat een heel hoog percentage van de patiënten ook daadwerkelijk een vervolgbehandeling door de fysiotherapeut krijgt. “Het

blijkt dus echt om medisch noodzakelijke behandelingen te gaan”, zeg Eenhoorn. “Zowel de pilot over de directe toegankelijkheid als het onderzoek van NIVEL tonen aan dat geen overbodige behandelingen worden gedaan. Toch zeggen de zorgverzekeraars nu dat de fysiotherapeuten wel erg snel geneigd zijn om een behandeling aan te bieden.” Ook hieraan ergert Eenhoorn zich. “Het zijn immers noodzakelijke behandelingen”, zegt hij, “daarop hoor je geen kostenbeheersing los te laten. Dat is bij de huisartsen – na heel veel discussie – ook niet gebeurd. En terecht. Je moet de fysiotherapeuten juist meer ruimte geven, want dat is de enige manier om tot innovatie te komen en om

Foto : Hans Oostrum Fotografie / Antim

KNGF-voorzitter Bas Eenhoorn: “Samen met huisartsen de preventiemarkt op”

Opstellen als partners De LHV heeft zich in het verleden nogal verzet tegen de vrije toegankelijkheid van de fysiotherapeuten, zegt Eenhoorn. “Maar een fysiotherapeut verwijst een patiënt écht wel terug naar een huisarts als hij merkt dat er iets niet pluis is. Daarom ben ik ook zo blij dat die directe toegankelijkheid er is gekomen en dat die zo’n succes is. En ik merk ook dat dit beeld door huisartsen wordt gedeeld. De LHV en de KNGF verstaan elkaar inmiddels zeer goed en zien allebei helder in dat ze niet gebaat zijn bij onderlinge concurrentie. De zorg die bij de koepels bestond, bleek overigens in het veld veel minder te leven. Er gaat dus in het veld veel meer goed dan wij van bovenaf dachten. Maar dat neemt niet weg dat er nog een wereld te winnen is.” De fysiotherapeuten moeten leren zich veel meer als partners op te stellen, vindt Eenhoorn. Hij ziet nog wel eens fysiotherapeuten die zich heel afhankelijk opstellen en hij vindt dat die houding niet bij hen past. “De orthopeed verricht een ingreep aan het bewegingsapparaat”, verduidelijkt hij, “en vervolgens moet de fysiotherapeut ervoor zorgen dat alles ook weer daadwerkelijk gaat bewegen. Beide beroepsbeoefenaren hebben hun eigen competentiegebieden en zijn voor de patiënt van even groot belang.” Dat is op alle fronten zo, benadrukt hij. En hij verwijst naar recent onderzoek dat aantoont dat de mortaliteit en de ligduur van patiënten die een hartoperatie moeten ondergaan significant worden verlaagd als zij voorafgaand aan de ingreep behandeld worden door de fysiotherapeut om hun ademhaling en longfunctie te optimaliseren. “Het probleem is alleen dat dit het ziekenhuis geen geld oplevert”, zegt hij. “De overheid zegt wel voorstander te zijn van substitutie van de tweede naar de eerste lijn en van dure naar goedkopere zorg, maar ze faciliteert dit op financieel niveau nog niet. We zijn dan ook volop aan het lobbyen om dit op de politieke agenda te krijgen.”

Samenwerking in preventie Samenwerking tussen fysiotherapeuten en huisartsen ziet Eenhoorn steeds meer

van de grond komen. “Laatst nog zag ik tijdens een werkbezoek een fysiotherapeut die iedere dag even met de huisarts overlegt over hoe het beste kan worden gehandeld ten aanzien van de patiënten die met beide zorgverleners te maken hebben”, zegt hij. “En zo hoort het ook te zijn.” Maar de twee partijen zouden samen nog veel meer kunnen bereiken, betoogt hij. “Met preventie kunnen wij als fysiotherapeuten 250 miljoen euro aan zorgkosten besparen”, vertelt hij. “Kun

opzet van gezondheidscentra, maar deze zorgverzekeraar heeft wel heel goed in de gaten dat samenwerken en preventieprogramma’s aanbieden heel kostenbesparend kan werken.”

Masterniveau Om de samenwerking van de fysiotherapeuten met de huisartsen tot een succes te kunnen maken, moeten de twee partijen wel op hetzelfde niveau kunnen functioneren, vindt het KNGF. Vandaar de bepaling dat de gespecialiseerde fysiothe-

“Patiënten hebben zelfstandig de weg naar de fysiotherapeut gevonden”

je nagaan hoeveel hoger dat bedrag nog kan worden als de fysiotherapeuten en de huisartsen op grote schaal samen preventieprogramma’s gaan ontwikkelen en aanbieden. Fysiotherapiebehandeling is bijvoorbeeld heel effectief in het bestrijden van rookverslaving. We hebben onlangs een EU-subsidie ontvangen om het hiervoor benodigde bewegingsprogramma verder te ontwikkelen. Dit vind ik een prachtvoorbeeld van een onderwerp waarop fysiotherapeuten en huisartsen samen een preventieprogramma kunnen ontwikkelen. Ze kunnen daarmee heel goed samen de markt opgaan. Net als met programma’s op gebieden als lifestyle of obesitas. Het punt is alleen dat de huisartsen hiervoor wel de bereidheid moeten tonen om deze zorg uit het basispakket te halen. Een deel van de fysiotherapeutische behandelingen is ook naar de aanvullende verzekering gegaan of wordt door de patiënt zelf betaald. Dat heeft de professionals de kans gegeven zich hiermee te profileren. En dat kunnen de huisartsen ook doen, in samenwerking met de fysiotherapeuten zelfs nog veel beter. Ik ben geen voorstander van de bemoeizucht van Menzis met de

Foto : Hans Oostrum fotografie

hen in staat te stellen om tot verbreding en verdieping van hun werk te komen.”

rapeuten vanaf 2015 op het universitaire of professionele masterniveau gaan functioneren. “Wetenschappelijke onderbouwing van het handelen is voor fysiotherapeuten een belangrijk aandachtspunt”, zegt Eenhoorn. “Het aantal wetenschappelijke onderzoeken dat wij entameren is enorm. We zijn ook een van de eerste beroepsorganisaties die een kwaliteitsregister hebben ingericht. Doorgroeien naar universitair of professioneel masterniveau is dus een logisch vervolg. Het is nodig om een gelijkwaardige partner voor de huisartsen te kunnen zijn.” Natuurlijk bestond bij de fysiotherapeuten aanvankelijk weerstand tegen het verplicht volgen van de zware opleiding die hiervoor nodig is. Maar wie het niet doet, verdwijnt na een overgangsperiode uit het kwaliteitsregister en krijgt dus geen contracten meer met de zorgverzekeraars. “Ons adagium voor de toekomst moet zijn dat de kwaliteit telt”, zegt Eenhoorn. “We moeten een sterk merk zijn. En na de aanvankelijke weerstand groeit nu de bereidheid voor die opleidingseis. Inmiddels hebben bijna alle specialistenverenigingen zich al akkoord verklaard.”

“Bouwen doe je niet voor vandaag en morgen, maar voor tenminste vijftien jaar”

Koperen jubileum van Bouwadviesgroep LHV De Bouwadviesgroep van de LHV zit in de lift. In 1995, het geboortejaar, kwamen er zestig plattegronden binnen ter beoordeling. In 2007 is dat aantal bijna verdrievoudigd. Ook het aantal verzoeken om advies steeg navenant. Huisartsen en architecten zijn zeer tevreden over de concrete, praktische hulp bij het (ver)bouwproces. Coördinator Anda Broek legt uit waarom een vooruitziende blik zo belangrijk is. Els van Thiel

W

e hebben ons oog laten vallen op een Rabobank die leegstaat. Kunt u bekijken of dat een geschikte behuizing is voor onze praktijk? We willen gaan huren van een woonzorgcentrum. Is de huur in overeenstemming met het aanbod? Zomaar twee voorbeelden uit de veelheid aan vragen die dagelijks bij de Bouwadviesgroep van de LHV binnenkomt. De Bouwadviesgroep bestaat nu twaalfeneenhalf jaar. Coördinator Anda Broek kan echter bogen op zevenentwintig jaar ervaring; ze begon in 1980 bij het Nederlands Huisartsen Instituut en werkte vervolgens bij de Stichting O & O, die zich bezighield met onderzoek en ontwikkeling van de eerstelijnszorg. Sinds 1995 opereert de Bouwadviesgroep onder de vleugels van de LHV. Een groot voordeel, vindt Broek. “Bouwen is vooruitzien. Advies geven over bouwen betekent nóg verder vooruitzien. Binnen de LHV steek ik mijn voelhorens overal uit. Toen ik de eerste geruchten opving over de komst van de huisartsenposten, zijn wij meteen gaan nadenken over hoe zo’n post eruit moest zien. Toen de komst van de haio en de poh in het verschiet lag, heb-

Samenstelling Bouwadviesgroep LHV De Bouwadviesgroep van de LHV is als volgt samengesteld: drs. Anda Broek, coördinator Sabrina van Rossum, secretariaat Marjolein van Dijl, architect (interieur) ir. Aad Lambert, architect (adviesplattegronden) ir. Harry Eltink, architect (adviesplattegronden) ir. Dik Koersen, architect (adviesplattegronden) ir. Jos Eras, architect (programma van eisen) Dirkjan Bakker, bouwkostendeskundige

20


ben we daar meteen op gepreludeerd en er plattegronden bij bedacht. Veel artsen waren verbaasd: wat gróót, zo’n vaart zal het toch niet lopen… Maar de ontwikkelingen gaan altijd harder dan je denkt.” De Bouwadviesgroep bestaat uit coördinator Broek, een secretariaatsmedewerker, vijf free lance-architecten en een bouwkostendeskundige. Dit interdisciplinaire samenwerkingsverband geeft advies aan huisartsen, hun architecten en adviseurs, projectontwikkelaars, woningbouwverenigingen en verder aan iedereen die zich bezighoudt met de bouw van huisartsenpraktijken. De tussenkomst van de Bouwadviesgroep moet ertoe leiden dat de huisarts een prettige, functionele en ergonomisch verantwoorde praktijk krijgt, die zowel voor de professionele gebruiker als voor de patiënt comfortabel is. Een duidelijke doelstelling die in de loop van het twaalfeneenhalfjarige bestaan van de Bouwadviesgroep ongewijzigd is gebleven. In 1995, toen de Bouwadviesgroep begon, kwamen er zestig plattegronden binnen met de vraag om advies. In 2007 is dat aantal bijna verdrievoudigd. Er zijn dit jaar ook een recordaantal adviesplattegronden gemaakt. Het aantal adviesvragen is navenant gegroeid.

Adviesplattegrond Wat krijgt de huisarts te horen die gecharmeerd is geraakt van de leegstaande Rabobank en die zich afvraagt of het gebouw wel geschikt is om een praktijk in te vestigen? “Stuurt u ons zo veel mogelijk gegevens over hoe u denkt te werken over vijf jaar. Over het aantal medewerkers dat u dan heeft, de organisatievorm, uw samenwerking met derden op alle niveaus, maar óók over simpele zaken als waar u wilt koffiedrinken. Huisartsen zijn soms verbaasd over alles wat we willen weten. Dan maak ik duidelijk dat ze niet bouwen voor vandaag en morgen, maar voor de komende vijftien jaar. Zoveel jaren vooruitzien is onmogelijk, vijf jaar moet kunnen.” De Bouwadviesgroep geeft per jaar honderden korte mondelinge adviezen over een breed scala aan onderwerpen. Dat kunnen vragen zijn over de indeling van de plattegrond en over huren, maar ook over technische zaken als geluidsisolatie en ventilatie. Daarnaast beoordeelt de Bouwadviesgroep plattegronden van huisartsenpraktijken en eerstelijnscentra. Dit gaat gepaard met uitgebreide advisering over de voorgenomen nieuwbouw of verbouw. “Wij bestuderen de plattegrond met het oog op de functionaliteit. Mankementen zijn er altijd. Kleine, zoals de draairichting van een deur die fout is. Maar ook fundamentele,


De Bouwadviesgroep geniet het vertrouwen van huisartsen omdat de adviezen volkomen onafhankelijk zijn, de groep is zelf niet uitvoerend.

bijvoorbeeld looplijnen die niet deugen of een maatvoering die niet in orde is. We nemen dat uitvoerig door, ook de negatieve aspecten. Huisartsen waarderen dat, want wij geven een beoordeling die is toegespitst op hun organisatie en hun werkwijze en niet op hoe de architect denkt dat ze werken.” De Bouwadviesgroep geniet het vertrouwen van huisartsen omdat de adviezen volkomen onafhankelijk zijn, de groep is zelf niet uitvoerend. “Als een plattegrond slecht is, maakt een van onze adviseurs een gedetailleerde adviesplattegrond, die mét mogelijke alternatieven wordt doorgesproken met de huisarts en eventuele andere toekomstige gebruikers. Het uitvoerende architectenbureau kan vervolgens verder werken met de adviesplattegrond als leidraad.”

Twee kloeke handboeken Coördinator Broek kreeg onlangs een kaartje van een huisarts die schreef dat hij in 1982 door haar geadviseerd was, wat tot een prima praktijk had geleid. Het volgende advies had hij in 1995 gekregen toen hij ging verbouwen. Nu klopte hij voor de derde keer aan, want hij was toe aan nieuwbouw. “Als je bedenkt dat een huisarts gemiddeld een keer in pakweg twintig jaar bouwt of verbouwt, dan heeft de Bouwadviesgroep een behoorlijk marktaandeel.” Een belangrijke pijler is de documentatie. Er is een schat aan materiaal beschikbaar voor (ver)bouwers in spe. Een van de hoogtepunten in 2007 was de feestelijke presentatie van het Handboek Bouw Eerste Lijn in het BIM huis in Amsterdam. Het handboek bevat organisatiemodellen, zestig plattegronden, begrotingen en lijsten met aandachtspunten voor de bouw van eerstelijnscentra. De bekende Klapper 2004 krijgt in 2008 een ‘vertaling’: de nieuwste ontwikkelingen worden meegenomen,

zoals de komst van steeds meer hulppersoneel in de huisartsenpraktijk. In 2009 wordt de volledig herziene versie uitgebracht als Handboek bouw huisartsenpraktijken. Broek verheugt zich nu al op de aanblik van de twee kloeke handboeken, waarin de nieuwste inzichten verwerkt zijn. Van de verschillende architecten van de Bouwadviesgroep zijn er vier gespecialiseerd in het maken van adviesplattegronden, die mede door de ontwikkeling van de automatisering de laatste jaren steeds uitgebreider en gedetailleerder zijn geworden. Eén architect is gespecialiseerd in het opstellen van het programma van eisen. “In zo’n programma staat beschreven hoe de organisatie in elkaar zit en daaruit voorvloeiend hoe het gebouw in elkaar steekt. Het maken van zo’n programma werkt vaak als een trigger om de organisatie te kietelen zodat de gedachten en ideeën loskomen.” Een medewerker die steeds frequenter geraadpleegd wordt, is de bouwkostendeskundige. Ook een interieurarchitect maakt deel uit van het team. De Bouwadviesgroep organiseert ook een tiental cursussen per jaar en een aantal excursies naar voorbeeldpraktijken. “Zo’n excursie is uiterst leerzaam als je bezig bent met het ontwikkelen van bouwplannen. Deelnemers komen goed beslagen ten ijs: ze krijgen van tevoren een map met plattegronden en onderweg in de bus geeft de architect van de Bouwadviesgroep een toelichting zodat men heel gericht de positieve en negatieve punten in het geheel ziet.” Het blijft leuk werk, zegt coördinator Broek, heel praktisch en heel concreet. “En vooral dankbaar. Een architect kan in zijn werkzame leven maar een beperkt aantal gebouwen neerzetten. De Bouwadviesgroep levert een bijdrage aan heel veel gebouwen. En, denken we, aan het plezier waarmee mensen in die gebouwen werken.”


21

column Steven van Eijck kijkt terug op een goed jaar voor de LHV

LHV weer in balans met haar omgeving Als dit nummer van Huisarts in Praktijk bij u in de bus glijdt resten ons nog

ging aangenomen om dat pakket zelf kritisch onder de loep te leggen als het

slechts een paar dagen tot Kerstmis. Voor velen van ons hét moment van

gaat om onderwerpen als beschikbaarheid en bereikbaarheid. Meer dan in het

het jaar om zich terug te trekken in de vertrouwde kring van familieleden en

verleden willen wij laten zien wat wij doen en waarom wij het doen, maar

vrienden en de hectiek van ons dagelijkse werk even te laten voor wat het is.

ook waarom wij sommige zaken niet kunnen of willen doen. We durven ons

Om te mijmeren over de dingen die ons in ons persoonlijk leven écht bezig

kwetsbaar op te stellen en dat heeft onze geloofwaardigheid en onze positie

houden. Om terug te blikken op een jaar dat bijna achter ons ligt en goede

ten opzichte van onze natuurlijke omgeving versterkt.

voornemens te maken voor het nieuwe jaar.

De nieuwe verenigingsstructuur is in 2007 verder uitgekristalliseerd. De Ledenraad heeft zich gemanifesteerd als een krachtige spreekbuis van onze enorme

Voor de huisartsenzorg is 2007 een goed jaar geweest. Als bestuur hebben

en rijk geschakeerde achterban, zodat wij als bestuur duidelijk weten voor

we nadrukkelijk geïnvesteerd in een verbetering van de relatie van de LHV

welke beleidsonderwerpen een breed draagvlak bestaat en op welke onder-

met bewindslieden, politici, patiëntenorganisaties, verzekeraars en andere

delen bijsturing nodig is. Het landelijke bureau en de regionale bureaus hebben

belangrijke spelbepalers in de zorgsector. Deuren, die lange tijd gesloten

een grote stap voorwaarts gemaakt bij de kanteling van een aanbodgestuurde

waren zijn weer geopend, waardoor de LHV nu beter in balans is met haar

naar een vraaggestuurde ondersteuningsorganisatie. Door die kanteling zullen

maatschappelijke omgeving. Vanuit die positie hebben we vele onderwer-

wij steeds beter kunnen inspelen op de behoeften van individuele leden én

pen die van belang zijn voor de huisartsenzorg met succes op de politieke

coöperaties van huisartsen.

agenda kunnen plaatsen. Op een bevredigende wijze hebben we een punt kunnen zetten achter het Vogelaar-akkoord. Met het ministerie van VWS en

Voor de huisartsenzorg wordt 2008 een cruciaal jaar. Zoals bekend heeft minis-

Zorgverzekeraars Nederland hebben we constructieve voorstellen ontwikkeld

ter Klink van VWS ons gevraagd om in samenspraak met ZN de huidige finan-

op het gebied van preventie, substitutie en de nieuwe praktijk. We hebben de

cieringsstructuur tegen het licht te houden en voorstellen te ontwikkelen voor

huisarts uiteindelijk weer scherp in beeld kunnen brengen als regisseur van

een nieuwe structuur. Dat is geen eenvoudige opgave want met die nieuwe

de zorgsector. Op regionaal en lokaal niveau zoeken verzekeraars en huisart-

structuur moeten wij niet alleen een antwoord vinden op de nieuwe (politie-

sen elkaar steeds vaker op om plannen te smeden om de eerste lijn en de

ke) wensen ten aanzien van preventie, substitutie, beschikbaarheid en bereik-

positie van de huisartsen daarin te versterken. De huisarts is zelfs zo nadruk-

baarheid, maar ook een antwoord te vinden op de alsmaar stijgende zorgkos-

kelijk in beeld gekomen dat we reeds verschillende keren hebben moeten

ten als gevolg van de toenemende zorgvraag en de daarmee samenhangende

aangeven dat de huisartsen weliswaar een grote bijdrage willen leveren aan

behoefte aan meer personeel in de zorgsector. Kunnen wij alle zorgwensen

een betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg maar dat zij niet alle taken

binnen de beschikbare budgetten accommoderen of moeten wij als (potenti-

die hen worden toebedeeld op zich kunnen nemen.

ële) patiënten ons wensenpatroon niet drastisch bijstellen? En kunnen wij als beroepsorganisatie van huisartsen op een steeds krapper wordende arbeids-

De individuele leden van de LHV kunnen terugkijken op een productief jaar.

markt voldoende praktijkondersteuners en doktersassistenten interesseren

Op vele plaatsen hebben huisartsen zich nu verenigd in coöperaties om de

voor het werk in de huisartsenpraktijk? Volgens recente voorspellingen zou

zorg voor chronisch zieken naar een kwalitatief hoog niveau te tillen. Overal

het aantal arbeidskrachten in de zorgsector tussen nu en 2020 moeten groeien

in het land zien we ondernemende huisartsen initiatieven ontwikkelen voor

van 700.000 naar 1,7 miljoen mensen om te kunnen voldoen aan de stijgende

nieuwe zorgconcepten om daarmee een antwoord te bieden op de stijgende

zorgvraag. Een weinig realistisch toekomstbeeld, dat ons in ieder geval leert

zorgvraag en de veranderende zorgwensen van patiënten. Tijdens de vele

dat wij stevig moeten investeren in het imago van het werken in de huisart-

werkbezoeken die ik dit jaar mocht afleggen was ik iedere keer weer aange-

senpraktijk om de slag op de arbeidsmarkt niet te verliezen.

naam verrast door de ondernemingszin, de veranderingsgezindheid en gedrevenheid van mijn leden. Zoals onlangs in gezondheidscentrum Staatslieden-

Ik heb het als een voorrecht en een groot genoegen beschouwd om mij in

buurt in Amsterdam waar het risico op overgewicht al bij zeer jonge kinderen

2007 te mogen inzetten voor een beroepsgroep die mij zeer na aan het hart

wordt gemonitord en de zorg voor ouderen in een zeer brede, multidiscipli-

ligt. De aanwezigheid van een geweldig collegiaal bestuur en een team van

naire context wordt geplaatst. Huisartsen kijken niet meer langs de zijlijn

keihard werkende medewerkers bieden een prachtig vooruitzicht om mij in

toe wat anderen voor hun zorgverlening kunnen bedenken, maar hebben

het nieuwe jaar met nog meer enthousiasme in te zetten voor uw vereniging.

nadrukkelijk zelf het initiatief genomen om te bouwen aan de huisartsenpraktijk van de toekomst.

Ik wens u en de uwen een zalig kerstfeest en een gezond en in alle opzichten

We kunnen terugkijken op een levendig verenigingsjaar. Er is breed gediscus-

voorspoedig nieuwjaar.

sieerd over de mogelijkheden én de onmogelijkheden van een verdieping

Steven van Eijck,

en verbreding van het huidige pakket huisartsenzorg. We hebben de uitda-

voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging


23

Hoe word ik een efficiëntere dokter?

Tips voor een betere praktijkvoering Kan uw wachtkamer een opknapbeurt gebruiken? Komt u elke dag tijd tekort? Ziet u zaken in uw praktijk die u storen omdat ze niet goed of inefficiënt geregeld zijn? Investeren in een goede praktijkvoering loont. In samenwerking met LHV-beleidsmedewerker Pieter van den Hombergh geeft de redactie van Huisarts in Praktijk u alvast een paar tips en trucs voor een efficiënte en patiëntveilige praktijk. Zo’n groslijst kan helpen om verbeterpunten te selecteren, die jeuken en die kansrijk lijken, en waar u en uw medewerkers zin in hebben. Corina de Feijter

Algemene tips bij een plan • Begin altijd eenvoudig • Motiveer de betrokkenen • Plan altijd de benodigde tijd • Licht de patiënten in en betrek ze erbij • Zet werkafspraken op schrift (vraag dat aan de assistente) • Evalueer je eerste plan voor je een volgend plan aanpakt • Organiseer voor plannen regelmatig een werklunch • Doe aan deskundigheidsbevordering

over het onderwerp van het plan • Genereer inkomsten voor je praktijk, niet voor jezelf, maar gebruik de omzetverbetering voor de plannen om de praktijkvoering te verbeteren en daarin te investeren

Telefoonmanagement • Stel een terugbelspreekuur in, schaf het telefonisch spreekuur af • Maak afspraken met assistente over storingen

• Zorg voor een telefoonlijst met relevante nummers • Vermijd antwoordapparaten, gebruik geavanceerde telefoonapparatuur • Analyseer uw bereikbaarheid en zorg voor voldoende staf (receptioniste/assistente) • Bespreek NHG-telefoonkaarten systematisch samen met de assistentes, bijvoorbeeld tijdens de werklunch • Leer de praktijkassistente vragen naar de reden van het spreekuurbezoek • Gebruik de telefoon als pro-actief wapen, bijvoorbeeld bij een rare uitslag, voor uitstel of om uw plan te trekken?

Herhaalreceptuur • Vermijd het telefonisch doorbellen van recepten • Zorg voor een receptenbrievenbus en/ of een bak op de balie, voor een aparte telefoonlijn met inspreekmogelijkheid en/of voor de mogelijkheid herhaalre-

illustraties: Pim schots

Timemanagement • Kom vijf tot tien minuten voor aanvang van het spreekuur om de dag te plannen met de assistente (dan kom je ook nooit te laat) • Maak een ‘things tot do’ agenda en stel prioriteiten vast voor die dag, en op vrijdag voor de volgende week • Plan elke dag een regeluurtje in voor het schrijven van verwijsbrieven, bellen van specialisten, bellen van patiënten over uitslagen, post doornemen, recepten tekenen, sorteren van recepten en overleggen met assistente • Denk aan taakdelegatie -en differentiatie met collegae, gun elkaar dat ook (ECG, teledermatologie, spirometrie, et cetera) • Oefen je systematische consultvoering bij herhaling • Werk aan reductie van overbodigheden, storingen en onnodige visites (doe dat met collegae) • Doe taken die minder dan twee minuten vergen meteen • Kijk de eerste vijftien minuten van de dag niet naar e-mail • Schakel het piepsignaal van binnenkomende e-mail uit

24


• Gebruik één agenda in de praktijk, liefst in het HIS • Reserveer leestijd voor vakliteratuur of vergaderstukken in de agenda • Zorg voor ruimte voor onverwachte zaken in je agenda • Gebruik hangmappen en vul ze maar voor driekwart • Selecteer tijdens een vergadering alvast documentatie die je wilt bewaren of wat de prullenbak in kan • Blijf staan als iemand maar kort gelegen komt

cepten te bestellen via de fax of e-mail • Synchroniseer de medicatie, vermijd ‘tussendoorrecepten’ voor het aanvullen van medicatie • Maak afspraken hierover en over bewaking van stroomlijning met de apotheker • Controleer polifarmacie-patiënten • Gebruik een medicatiepaspoort en schrijf een medicijndag- en/of weekdoos voor

Hulp van de assistente • Wissel je assistente met collegae om te zien hoe de praktijk georganiseerd is • Maak een jaarplanning voor vakantie en overleg • Maak samen met de assistente een draaiboek voor waarnemers en invalassistentes • Voer een praktijkschrift in voor agendapunten voor overleg • Voer een lab-formuliertje in voor goede communicatie bij diagnostiek in eigen beheer • Bouw buffertijd in het spreekuur, gebruik blokken van twee uur spreekuurtijd • Reserveer voor de assistente een vast tijdstip voor het lab • Laat assistentes elkaar bellen voor overdracht of gebruik dicteerapparaat voor overdracht tussen assistentes (of duocollega)

Combineren van sociale kaart en voorlichting • Maak uitdraai voor visite en gebruik dezelfde sjablonen voor een uitdraai voor bespreking in behandelteam of om in thuiszorgdossier te stoppen • Gebruik die mogelijkheid voor uitdraaien ook om verwijsbrieven te genereren naar psycholoog, pedagoog, pe-

Wachtkamer en service aan de patiënt • Zorg voor een speelhoek en tijdschriften • Plaats een televisie, video en pc met internetaansluiting • Zorg voor comfortabele stoelen • Gebruik de wachtkamer voor lunch of overleg en zet er een tafel neer • Leg in de wachtkamer de NHG brieven voor klachtverheldering • Stuur een ansichtkaart aan patiënt in ziekenhuis

dicure, podotherapeut, maar ook voor verwijzing voor hulpmiddelen (steunkous, brace), voor de uitdraai van een intakeformulier voor een reisconsult, voor de uitdraai van patiëntenvragenlijsten (Astma/COPD, dementie), maar ook de vragenlijst en het protocol bij verwijzing voor incontinentie, voor samenwerking met bijvoorbeeld verloskundigen. In zo’n verwijsbrief naar bijvoorbeeld een verloskundige of fysiotherapeut kan standaard praktische informatie worden gezet, toegespitst op de lokale situatie, als adressen, werkwijze, openingstijden et cetera • Gebruik de receptmodule voor lab/behandelkamerbriefjes

Goed declareren • Maak declareren punt van overleg • Declareer apart overleg met specialist, noteer het resultaat in de computer • Bespreek welke consulten de praktijkassistente kan declareren • Declareer overleg met de bedrijfsarts

• Declareer bezoek pasgeborene en visite na sterfgeval en vermeld in uw praktijkfolder dat zo’n bezoek bij uw opvatting over het vak hoort • Werk hidha/waarnemer in, ook over declareren • Lees de Declaratiewijzer van de LHV

Idee van collega • Neem de praktijk van een collega voor een week over • Als het iets voor u en uw praktijk is, neem goede voorbeelden van praktijkvoering over • Kijk regelmatig op de website: www.denieuwepraktijk • Doe mee aan visitatie. Visiteren = vergelijken met meer dan 1.000 huisartsen • Vraag tips en trucs aan hagro-collega’s, bespreek een ‘best practice’ in de hagro • Vraag aan elkaar twee adviezen waar je praktijk van zou opknappen

Evalueer je plan • Vraag je af waartoe het bijdraagt of wat het plan nu eigenlijk oplost • Hoe is het plan ingebed? Hoe verhoudt het zich tot de rest van activiteiten? • Benoem de randvoorwaarden ( ’t kan alleen als…..) • Wat en wie moet meewerken? • Wat zijn de consequenties als het plan gelukt is? Is het houdbaar op langere termijn?

Met dank aan Pieter van den Hombergh, beleidsmedewerker bij de LHV


25

op locatie “Je kunt niet dokteren aan de mens, als je niet doktert aan de maatschappij”

De rode remedie in Oss Zouden het wel echte dokters zijn? vroegen de mensen zich destijds af. Ze waren zo jong en zo gewoon en je mocht ‘Anneke’ en ‘Paul’ zeggen. De tijden zijn veranderd, maar de idealen van weleer zijn nog springlevend bij Ons Medisch Centrum in Oss, dat in 1975 ontstond op initiatief van de Socialistische Partij. Het uitgangspunt was dat huisartsen een stem moeten geven aan sociaal zwakkeren die in de knel zitten. Je kunt niet dokteren aan de mens, als je niet doktert aan de maatschappij. Els van Thiel

A

nneke de Bres heeft het allemaal meegemaakt, want ze is al meer dan dertig jaar huisarts bij Ons Medisch Centrum. De collega-huisartsen waren destijds niet blij met de komst van het centrum. De patiënten daarentegen wisten de weg snel te vinden. “Je moet dat in de tijd zien. Wij waren niet de enigen die vonden dat het anders moest, alleen déden we het ook.” Het ‘drie-minutenspreekuur’ was toen nog heel gebruikelijk. De huisartsen van Ons Medisch Centrum spraken om het

Foto : Hans Oostrum Fotografie / Nick

Huisarts Anneke de Bres van Ons Medisch Centrum: “Als kindjes blijven hoesten omdat het huis zo vochtig is dat de schimmel op de muren staat, is het dweilen met de kraan open. Wij gingen dus met patiënten mee naar de woningbouwvereniging. We voerden actie voor douches in woonhuizen. We bezochten fabrieken en voerden acties voor verbetering van de arbeidsomstandigheden.”

xx 28

huisarts huisarts in in praktijk praktijk | | December december 2007 2007

kwartier af en doen dat nog steeds. “Als je echt wilt luisteren naar wat mensen te zeggen hebben, moet je even achterover kunnen gaan zitten. In de wachtkamer mag het nog zo druk zijn, in de spreekkamer moet rust heersen.” De Bres wijst erop dat de huisartsen van Ons Medisch Centrum tegenwoordig niet de enigen zijn die patiënten om het kwartier afspreken. “Je snijdt je daar in financieel opzicht wel mee in de vingers, maar ik vind het prima om minder geld en meer tijd te hebben. Zo kan ik bijvoorbeeld nog eens

langs gaan bij iemand die daar niet om gevraagd heeft.” Vanaf het begin was er ook de extra aandacht voor preventie, voor ziekmakende factoren in de woon- en werkomstandigheden. “Wij vonden toentertijd dat de officiële geneeskunde daar veel te weinig oog voor had. Als kindjes blijven hoesten omdat het huis zo vochtig is dat de schimmel op de muren staat, is het dweilen met de kraan open. Wij gingen dus met patiënten mee naar de woningbouwvereniging. We voerden actie voor douches

in woonhuizen. En we bezochten fabrieken en voerden acties voor verbetering van de arbeidsomstandigheden, waarbij we niet schroomden onze medische autoriteit in de strijd te gooien.” De Bres benadrukt dat er meer huisartsen waren die net zo dachten als de huisartsen van Ons Medisch Centrum. Maar die hadden misschien niet zo’n grote mond, lacht ze.

Extra dimensie Veel zaken waarvoor de huisartsen van Ons Medisch Centrum streden, zijn intussen gemeengoed geworden. “Het vak is inhoudelijk enorm vooruitgegaan. Het is nu volstrekt normaal dat je als arts aandacht besteedt aan de leef-, woon- en werkomstandigheden van je patiënt.” De actiemethoden zijn aangepast, maar de sterke band met de SP is gebleven. “Wij hebben altijd problemen aangekaart die in de spreekkamer niet opgelost konden worden. Wat we hier in het klein deden, is verbreed sinds de SP een sterkere factor is geworden in de politiek. Allerlei zaken kunnen nu direct op een hoger niveau aangepakt worden.” Het opschuiven van de leeftijd voor deelname aan het bevolkingsonderzoek borst-

kanker van zeventig naar vijfenzeventig jaar is een van de zaken die Ons Medisch Centrum aanhangig heeft gemaakt. De Bres vindt de leeftijdsgrens van vijfenzeventig nog te laag voor vrouwen die zich fit voelen, een goede gezondheid hebben en een behoorlijke levensverwachting. Horen, zien en niet zwijgen, is het principe van De Bres. Iedere hulpverlener kan een lijntje hebben om dingen politiek aan de orde te stellen, zegt ze. Het door Tweede-Kamerlid Agnes Kant ingestelde www.zorggeenmarkt.nl is een geschikt meldpunt. Huisartsen kunnen daar geanonimiseerd knelpunten doorgeven. “Nivel-onderzoek toont aan dat mensen verwachten dat huisartsen met al hun kennis en ervaring zich bezighouden met maatschappelijke zaken. Mij heeft dat gesterkt: oké, ik kan het probleem niet oplossen, maar ik kan wel zorgen dat het op de juiste plaats bekend wordt. Ik krijg misschien niet meteen m’n zin, maar ik kan patiënten die in de knel zitten zo wel een stem geven. Zolang we in een land leven, waarin sociaal-economische gezondheidsverschillen groot zijn, en groter worden, vind ik dat gezondheidszorg en sociale strijd hand in hand gaan. Voor mij is dat een extra dimensie van mijn vak.” De rode letters SP en de tomaat springen naar voren op de witte gevel. Het is de muur van de buren, de hulpdienst van de SP, een vraagbaak voor mensen die hulp nodig hebben op het gebied van wonen, werken en uitkeringen. Patiënten met een sociaal-economisch lage status zijn oververtegenwoordigd in de populatie van Ons Medisch Centrum. “Het is een wisselwerking. Als je laat merken dat je extra naar ze omkijkt, dan gebeurt dat vanzelf. Zo is onze praktijk van oudsher opgebouwd. Oss was in de jaren zeventig een echte fabrieksstad met veel arbeiders met een laag inkomen. Een groot aantal fabrieken is intussen gesloten of het personeelsbestand is door de automatisering enorm teruggelopen. Bij Philips bijvoorbeeld werkten in 1975 vierduizend mensen, nu nog een paar honderd.”

Gewoon blijven De huisartsen van Ons Medisch Centrum houden vast aan het oorspronkelijke ideaal om tijd voor mensen te maken

en zich niet te laten leiden door geld. De artsen verdienen met hun kleine praktijk niet meer dan een modaal inkomen. Een bewuste keuze. “Door als arts te werken voor het salaris van een geschoolde arbeider, kun je niet anders dan gewoon blijven. Je staat dichter bij je patiënten als je hetzelfde leven leidt als zij. Want je weet ook wat het is om elke maand gewoon rond te moeten komen, wat je kunt doen, maar ook wat je moet laten. Wij zijn gewone mensen, net als onze patiënten. Dat voel je als patiënt”, zegt De Bres daarover in het jubileumboekje dat in 2000 verscheen bij het vijfentwintigjarige bestaan.

Strijkbout De weerstand tegen Ons Medisch Centrum is allang weggeëbd. De Bres en haar twee collega’s maken deel uit van een hagro van tien huisartsen met een kleinere praktijk. “Bewust kleinschalig omdat we denken dat we het ideaal van persoonlijke zorg en de continuïteit die daarmee samenhangt zo het beste veilig kunnen stellen in een land dat door zorgverzekeraars gedomineerd wordt.” Artsenbezoekers krijgen geen voet tussen de deur. “De verstrengeling met de farmaceutische industrie wordt almaar groter. Niet alleen in ons voorschrijfgedrag, maar ook bij nascholing en wetenschappelijk onderzoek. We kennen allemaal het voorbeeld van malaria. Mensen met malaria zijn vrijwel altijd arm, dus economisch geen interessante doelgroep, waardoor er veel te weinig onderzoek wordt gedaan naar malaria. Aids-onderzoek is pas interessant geworden toen bleek dat ook veel welgestelden de ziekte kregen. Ik heb er niets op tegen dat de farmaceutische industrie geld wil verdienen, maar het is wel erg veel geld. Je moet goed voor ogen houden dat de farma-industrie een heel andere belangenafweging maakt dan wij, artsen. Voor je het weet, ben je onderdeel van hun strategie.” In het jubileumboekje staat beschreven hoe De Bres ooit resoluut een strijkbout greep toen een patiënte zo in de put zat dat het huishouden haar boven het hoofd groeide en de wasmand uitpuilde. Lachend zegt ze: “Dat is wel eens gebeurd ja, maar alleen in de beginperiode, daar is allang geen tijd meer voor. Maar het praatte wel gemakkelijker…”


29

Foto’s: Hans Oostrum Fotografie

Een huis met ‘nesjomme’

In het Joods Hospice gaat het om léven Joods Hospice Immanuel aan de Amstelveenseweg in Amsterdam is een veilige haven voor mensen die niet lang meer te leven hebben. Het mooie huis dat op 15 mei 2007 open ging, biedt geborgenheid, herkenning en houvast aan de gasten en hun familie. Huisarts Ruben van Coevorden, mede-initiatiefnemer en medisch directeur van het hospice, ontvouwt de filosofie van dit bijzondere hospice. Elsvan Thiel

I

n Joods Hospice Immanuel hebben de kamers géén nummer. Ze dragen de namen van bloemen of planten die in Israël voorkomen en die ook in de Bijbel genoemd worden. Joodse mensen met een kampverleden hebben een nummer op hun arm. “Dan kun je niet met genummerde kamers komen aanzetten”, zegt Ruben van Coevorden. “In alles proberen we rekening te houden met onze doelgroep.” Vijf jaar geleden nam hij samen met Sasja Martel het initiatief voor het hospice. Martel doceert judaïca in binnen- en buitenland en publiceert over sterven en rouw in de Joodse traditie. Van Coevorden is huisarts in Amsterdam. Samen geven ze leiding aan het hospice. Joodse families zijn klein en familieleden leven vaak verspreid over de hele wereld. Mantelzorg is dan moeilijk te verwezenlijken. Joodse ouderen gaan niet snel naar een niet-Joods hospice

30


om te sterven. Dat zijn de achtergronden van het Joods Hospice. Op dinsdag 15 mei ging het open en de maandag daarop arriveerden de eerste twee gasten. De vrijwilligers werden meteen in het diepe gegooid. “De mensen die hier komen zijn tachtigers, vaak oorlogsslachtoffers”, zegt Van Coevorden. “Het zijn survivors, vechters die alles onder controle willen houden, ook de dood. Ze kunnen niet loslaten en willen echt tot de laatste minuut de regie in handen houden. Ze vechten tegen de dood, maar die is niet tastbaar. Dus vechten ze tegen de vrijwilligers, de verpleegkundigen, de dokter, de leiding. Dat gaat soms hard tegen hard. Je moet proberen om dat goed op te vangen. Vaak en dat is typisch voor palliatieve zorg - is een multidisciplinaire aanpak nodig. We hebben de psychiater van het Sinai Centrum, het Joodse centrum voor geestelijke gezondheidszorg, er bijgehaald om ons te instrueren en te ondersteunen.”

Behalve de standaardtrainingen voor vrijwilligers in de terminale zorg krijgen de vrijwilligers in het Joods Hospice een training in specifiek Joodse gebruiken. Daarnaast volgen ze een training over de invloed van traumatische oorlogservaringen op het stervensproces. Die wordt gegeven door COGIS, het landelijk kenniscentrum Vervolging, Oorlog en Geweld.

Ten volle geleefd Het gebouw van het Joods Hospice is ontworpen door de Israëlische architect Boaz Brown. In het hospice zijn zes woonunits met elk een zit/slaapkamer met een pantry. Er zijn logeerkamers voor familie en vrienden. De mooie serre heeft verschillende gezellige hoekjes om te zitten en kijkt uit op een grote tuin die net is aangelegd. De serre kan tijdens het Loofhuttenfeest als soeka of loofhut gebruikt worden. Het geheel oogt licht, prettig en uitnodigend. Medische voorzieningen zijn er, maar je ziet ze niet. Van Coevorden heeft al heel wat mensen rondgeleid, maar hij doet het nog altijd met een mengeling van trots en onverholen enthousiasme. “We hebben een lift die als hij start of stopt geen schokje geeft. Iemand met bijvoorbeeld uitgezaaide botkanker heeft last van de miniemste beweging.” De toeloop van bezoekers was vanaf het begin zo groot dat de woensdagochtend tot inloopochtend is uitgeroepen om de stroom in te dammen. Het is een huis met ‘nesjomme’, zegt Van Coevorden. Een warm en veilig huis waar saamhorigheid en betrokkenheid de boventoon voeren. “In dit huis benadrukken we het léven en niet de dood. Daarom zie je hier ook geen donkere kleuren, maar juist levendige. We hebben wisselende tentoonstellingen, we organiseren kleine concertjes. Onlangs heeft hier een strijkkwartet gespeeld voor een van onze gasten. Het leven moet ten volle geleefd worden, tot het laatst toe, is onze filosofie. Alles in huis, de inrichting, de sfeer, de gesprekken, benadrukt dat. We praten er niet vaak over dat iemand binnen korte tijd zal overlijden. We zorgen dat mensen zich zo prettig mogelijk voelen. Een mens voelt zelf wel wanneer zijn krachten afnemen, daar hoeven wij niet de aandacht op te vestigen.” Kan huisarts Van Coevorden zijn werk voor het hospice combineren met zijn eigen praktijk? “Aan een huisartsenpraktijk heb je natuurlijk je handen vol. Maar het werk voor het hospice voelt niet als extra belasting, maar als ontspanning. Ik ben SCEN-arts, daarnaast heb ik de opleiding tot consulent palliatieve zorg gevolgd en sta ik ingeschreven in het CHBB-register. Eigenlijk is dit alles geboren uit mijn SCEN-werk. Ik vind het fijn, het doet me goed dat ik ervoor kan zorgen dat onze gasten zich zo comfortabel mogelijk voelen en een goed levenseinde hebben. Enerzijds zie je als SCENarts dat er heel veel lijden is. Dat resulteert vaak in een verzoek om euthanasie. Anderzijds weet ik dat je palliatief nog zo veel kunt doen. Ik vind dat iedereen recht heeft op goede levenseindezorg.” Euthanasie past niet in de Joodse traditie en is niet toegestaan in het Joods Hospice. “Ik doe verschrikkelijk mijn best om ervoor te zorgen dat het niet nodig is.” Mocht iemand in een noodsituatie komen te verkeren en toch om euthanasie vragen, dan wordt diegene noodgedwongen even uit huis geplaatst. Het hospice werkt er wel aan mee dat het kan gebeuren, maar niet

Ruben van Coevorden: “Ik vind het fijn, het doet me goed dat ik ervoor kan zorgen dat onze gasten zich zo comfortabel mogelijk voelen en een goed levenseinde hebben.” in het huis zelf. Tot dusver was zo’n manoeuvre niet nodig. Vanaf het begin is het hospice helemaal bezet geweest. Dat wil zeggen: vier van de zes kamers. Als beginnende organisatie met een vrijwilligersteam dat nog niet op volle sterkte is, besloot de leiding in het beginjaar maximaal vier mensen tegelijk onderdak te bieden. Net als in andere hospices is de gemiddelde verblijfsduur achttien dagen en de gemiddelde leeftijd tweeëntachtig. Het Joods Hospice is het enige in Europa. In Londen wil men graag het Amsterdamse initiatief volgen.

Landelijke functie De meeste gasten komen uit Amstelveen en Buitenveldert, maar het hospice heeft een landelijke functie. “We hebben eerst gekeken of het initiatief gedragen werd door de Joodse gemeenschap en de Joodse zorginstellingen. Daarna is de belangrijkste vraag: hoe komen we aan geld? Op de een of andere manier vond iedereen het zo’n sympathiek idee, dat we van heel veel instanties en particulieren medewerking kregen. Het initiatief werd zowel van liberaal Joodse zijde als van ultra-orthodoxe zijde omarmd. Juist van de orthodoxe groep, waarvan we toch wel wat weerwerk verwacht hadden, kwam de meeste medewerking.” Het hospice zet zich niet in de markt als concurrent van de andere hospices. Het richt zich specifiek op mensen met een Joodse identiteit of affiniteit, hun familie en oorlogsslachtoffers in de ruimste zijn van het woord. “Dat kunnen mensen zijn die ondergedoken hebben gezeten, die in het verzet zijn geweest of die in de jappenkampen hebben gezeten. Hoe verschillend die groepen ook zijn, ze hebben overeenkomstige problemen die tot uiting kunnen komen in het levenseinde. Daar willen wij ons in specialiseren, voor die mensen willen we er zijn. Maar voor noodgevallen houden we de deur natuurlijk niet gesloten.”


31

“Op de eilanden is het huisartsenvak op z’n mooist”

‘Ziekenhuiszorg’ in Amelandse huisartsenpraktijk Huisarts Jacques Jacobs op Ameland heeft in de loop der tijd een brede invulling gegeven aan zijn vak. Zijn patiënten en de vele toeristen die jaarlijks het Waddeneiland bezoeken hebben daar baat bij. Ze hoeven minder vaak of niet onnodig naar het vaste land. Zijn nieuwste aanwinst is een röntgenapparaat, waarmee Jacobs kan zorgen voor een snellere diagnostiek en behandeling. Hoofd van de Groningse huisartsenopleiding Frank Baarveld werkt een dag per week in Jacobs praktijk. Samen met een hida leveren ze die extra kwaliteit die de patiënten ten goede komt, én het huisartsenvak voor hen extra interessant houdt. Corina de Feijter

H


et is een grijze vrijdagmiddag in Ballum, een dorpje op Ameland, waar Jacques Jacobs zijn praktijk heeft. Gelukkig is het zicht goed, en dat is belangrijk want Jacques Jacobs is vanuit Eelde met zijn vliegtuigje onderweg. “Hij is er nog niet”, meldt de assistente. Ze vindt het een beetje vreemd dat hij nog niets van zich heeft laten horen, wat hij normaal gesproken altijd doet. Even later stelt Frank Baarveld voor om naar

Jacques Jacobs over teleradiologie: ““Willen we de zorg betaalbaar en toegankelijk houden, dan zouden meer huisartspraktijken dit kunnen doen. Zorgverzekeraars zouden dit ook meer kunnen stimuleren, net zoals De Friesland dat nu doet. De huisartsenzorg is en blijft immers goedkoper dan de zorg in een ziekenhuis.”

32


het vliegveld te gaan dat op loopafstand van de praktijk ligt, om te zien of Jacques al geland is. Onderweg zegt hij: “Op het moment dat Jacobs weet dat ik met de boot gearriveerd ben en eraan kom, start hij de motoren van zijn vliegtuig om te vertrekken.” De landing hebben we net gemist. Het is voor Jacobs de normaalste zaak van de wereld om in het vliegtuig te stappen, zoals een ander de auto pakt. Hij heeft zijn vliegbrevet gehaald toen hij

de praktijk op Ameland overnam. “Het is voor mij puur functioneel, het scheelt me een hoop tijd. Ik kan daardoor ook bevallingen blijven doen. Ik kan altijd binnen een uur bij een patiënt zijn.” Frank heeft geen vliegbrevet, “nog niet.” Terug in de modern ingerichte praktijk vertelt Jacobs dat hij bij toeval op Ameland terecht is gekomen. “Eigenlijk wilde ik als tropenarts aan de slag. Ik ben eerst gaan waarnemen, onder meer in de prak-

tijk van een collega op Ameland en werd later gevraagd om me hier te vestigen.” Het bevalt hem goed op het eiland. Niet zozeer vanwege de rust of de natuur, maar omdat - net zoals zijn Terschellinger collega’s zeggen - het huisartsenvak hier op z’n mooist is. “Ik heb een mooie en gevarieerde patiëntenpopulatie. Ik kan hier een band opbouwen met patiënten en maak alle facetten van het leven mee, van geboorte tot sterven.” Zijn praktijk heeft een EHBO – en spoedopvangfunctie en biedt naast reguliere huisartsenzorg ook verloskundige zorg. Samen met de andere huisarts op Ameland heeft hij de avond-, nacht- en weekenddiensten geregeld. Jacobs zegt dat zijn patiënten buiten de gebruikelijke uren weinig een beroep op hem doen. “Ze zijn zuinig op ons.” Frank Baarveld had tot 2002 een praktijk in het Overijsselse Oldemarkt. Hij werd gevraagd om hoofd te worden van de Groningse huisartsenopleiding. “Een moeilijk dilemma”, verklaart hij desgevraagd, maar het leek hem mooi om zijn vak uit te dragen aan jonge collega’s. Hij promoveerde op sportgerelateerde problemen in de huisartsenpraktijk. Om zijn registratie niet kwijt te raken en om een volwaardige gesprekspartner voor de artsen in opleiding, huisartsenopleiders en zijn stafleden te blijven, wilde hij weer als huisarts werken. Zo kwam hij in de praktijk bij Jacques Jacobs terecht. Daarnaast is hij ook als clubarts verbonden aan FC Groningen. “Ik ben in de praktijk de huisarts van de spelers. Ik heb hen net allemaal een griepprik gegeven.” Als fanatiek amateurvoetballer ligt dit hem ook. “Je moet wel een idee hebben van wat er zich kan afspelen in de spelersploeg en de kleedkamer.”

Intrede ziekenhuiszorg Op diverse fronten proberen Jacobs en Baarveld hun patiënten van dienst te zijn. Het streven is patiënten niet onnodig naar het vaste land te sturen of ze lang in onzekerheid te laten verkeren. Jacobs: “Dat blijft voor ons een dilemma: moet je nu een patiënt insturen of niet? Je hebt altijd te maken met de oversteek die tijd kost.” Zo heeft ziekenhuiszorg voor een deel zijn intrede gedaan in de huisartsenpraktijk. Het begon met het maken van ECG’s die per fax naar de car-

dioloog gaan. In het verleden deed Jacobs samen met een oogarts kleine operaties. Elk kwartaal houdt een kinderarts uit het Medisch Centrum Leeuwarden spreekuur in de praktijk. Ook kleine chirurgische ingrepen tot en met vasectomie doen de huisartsen zelf. “De trombolyse doen we al zestien jaar, maar tegenwoordig ondergaat de patiënt vaak een PTCA. De

aantal bedraagt nu circa honderd. Ook Frank Baarveld is enthousiast. “We doen dit vooral uit ideële overwegingen. We willen mensen helpen, zo dicht mogelijk bij huis. Ik kreeg een man die hier voor een weekeinde was en van de trap was gevallen. Hij had zijn pols gebroken. Ik heb hem hier kunnen behandelen. Anders had de man naar de vaste wal gemoeten

“We willen mensen zo dicht mogelijk bij huis helpen”

voorbereidingen hiervoor doen we ook op het eiland”, aldus Jacobs. Het digitale tijdperk bood gaandeweg meer mogelijkheden. Voor teledermatologie bijvoorbeeld. De huisartsen maken zelf foto’s en leggen die ter beoordeling voor aan de dermatoloog. Het resultaat van deze extra taken is duidelijk: snellere diagnostiek en behandeling. Voor de patiënten heel prettig. En voor de huisartsen zelf? “Je weet nu vrijwel altijd dat je verwijzing naar de tweede lijn terecht is en dat is prettig. Het betekent ook dat ik weer de huisarts kan zijn zoals die vroeger functioneerde. Ik blijf de regie en het overzicht houden over mijn patiënt.” Sinds augustus van dit jaar zijn ze ook begonnen met teleradiologie. De huisartsen maken de röntgenfoto’s. “Deze foto verschijnt op een computerscherm en we sturen deze via een glasvezelkabel door naar het ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum. De röntgenaanvraag faxen we erachteraan. Enkele seconden later heeft de radioloog de foto. In acute situaties, bijvoorbeeld bij breuken, is er binnen enkele minuten telefonisch contact. We overleggen over het verdere beleid. Indien nodig wordt de chirurg ingeschakeld. In de huisartsenpraktijk leggen we gipsverband aan, als het nodig is onder supervisie van een chirurg. Bij reguliere foto’s van bijvoorbeeld slijtage komt de uitslag enkele dagen later digitaal binnen.” In augustus maakten ze al vijftig foto’s, maar toen waren er veel toeristen op Ameland. Het totale

en zijn weekeinde moeten afbreken. Ik zie het als een extra kwaliteit die we bieden en ik hoop dat de patiënten dat ook als zodanig waarderen. We voorkomen hiermee ook migratie naar het ziekenhuis.” Na drie jaar moet uit de evaluatie blijken hoe het is gesteld met de patiënttevredenheid, de kwaliteit van zorg en de kosten-effectiviteit. Zorgverzekeraar De Friesland participeert in dit onderzoek naar teleradiologie en heeft daarvoor geld vrijgemaakt. Jacobs heeft de kosten voor de cursus, de certificering en de verbouwing van de praktijk en het inhuren van de röntgenlaborante uit eigen zak betaald. Frank Baarveld benadrukt dat de foto minimaal dezelfde kwaliteit moet hebben als wanneer de foto in het ziekenhuis zou zijn gemaakt, want anders kan de radioloog die niet goed beoordelen. De huisartsen krijgen een vergoeding voor röntgenfotografie tegen het wettelijk vastgestelde tarief voor speciale verrichtingen door huisartsen op de Waddeneilanden (overdag honderd euro en tijdens de dienst tweehonderd euro). Ook Jacobs meldt dat het hem vooral te doen is om het voordeel voor zijn patiënten. Er zit nog een ander aspect aan. “Willen we de zorg betaalbaar en toegankelijk houden, dan zouden meer huisartspraktijken dit kunnen doen. Zorgverzekeraars zouden dit meer kunnen stimuleren, net zoals De Friesland dat doet. De huisartsenzorg is en blijft immers goedkoper dan de zorg in een ziekenhuis. ”


33

Waarnemers hebben veel vrijheid, maar een eigen praktijk blijft lonken

Ervaringen van waarnemers worden nog onvoldoende benut In het novembernummer van Huisarts in Praktijk poneerde het bestuur van de afdeling WADI dat er meer aandacht moet komen voor de positie van waarnemers, dat er goede tarieven voor hen moeten komen en dat ze meer invloed moeten krijgen op de organisaties waar ze werken. Maar hoe denken de waarnemers zelf over dergelijke zaken? Redacteur Frank van Wijck sprak met twee van hen. Frank van Wijck

S

ascha Warmerdam is 34 jaar en werkt als waarnemer in Amsterdam en wijde omgeving. Inmiddels heeft zij op zo’n twintig huisartsenposten diensten gedraaid. Het aantal dagpraktijken waar zij waarnam is inmiddels niet meer te tellen. Waarnemen was voor haar een bewuste keuze. “Het paste in mijn privé-leven. Ik ben bijvoorbeeld een half jaar in Australië geweest, die vrijheid wilde ik hebben. Nu wil ik mij wel vestigen. Uiteindelijk ben ik daarvoor toch huisarts geworden. Mijn ervaringen als waarnemer zijn overigens overwegend positief. Er is werk genoeg. Ik moet vaak ‘neen’ zeggen en heb het dus redelijk voor het uitkiezen. Ik zit dan weer eens in een AZC, dan in een achterstandswijk en vervolgens in een buurt met louter hoog opgeleiden. Ook heb ik gewerkt in gezondheidscentra en in een gevangenis. Het enige nadeel van zoveel keuze is dat je steeds verder vooruit gaat plannen en dus inboet op die vrijheid waarvoor je het uiteindelijk doet. Zeker

als je niet op tijd stilstaat bij het feit dat je ook nog je administratie moet bijhouden en nascholing moet doen.”

Het wiel opnieuw uitvinden “In het begin was mijn werk nogal versnipperd. Je komt dan in heel veel verschillende praktijken. Je moet daar je weg in zoeken en steeds weer wennen aan een ander computersysteem. Nu neem ik vaker voor langere periodes waar op één adres. Toch blijft natuurlijk het feit dat je niet zelf kunt bepalen hoe je je dag indeelt of met de assistenten werkt. Ook word je als waarnemer nogal eens ingezet op de huisartsenposten ‘s nachts. Ik ben inmiddels zover dat ik die alleen doe als ik het wil, maar die houding kunnen nieuwkomers zich niet veroorloven. Die posten zijn nog duidelijk in ontwikkeling en ik heb soms de indruk dat daarin op verschillende plaatsen steeds weer het wiel wordt uitgevonden. Ik kan nog niet goed bepalen of de integratie van huisartsenpost en een afdeling Spoedeisende

WADI en de ANW-zorg leveren aan de huidige ANW-discussie binnen de LHV. Als bijdrage hieraan heeft WADI al haar

van waarnemers aan de HDS en de ANW-zorg uitgebracht. Onderdelen hieruit kunnen naar de inschatting van WADI goed in de huidige ANWdiscussie worden meegenomen.

34



leden opgeroepen om actief deel te nemen aan had WADI al een standpunt over de deelname

Tarieven “De tarieven voor waarneming zijn altijd een onderwerp van discussie. Je kunt met bureaus werken en dan liggen ze vast, maar ik bepaal ze zelf en in overleg. Als er een bureau tussen zit, heb je minder onderhandelingsruimte. Maar voor de huisartsen zijn die bureaus natuurlijk wel gemakkelijk, want die regelen ook vervanging bij ziekte van de waarnemer. Gelukkig ben ik nooit ziek. Voor de diensten kom ik meestal wel tot goede prijzen, voor werk overdag vind ik dat moeilijker. Het LHV-tarief voor waarnemen van meerdere praktijken lijkt vrij hoog, maar is toch wel terecht als je kijkt naar de verantwoordelijkheid die je als waarnemer hebt. Veel collega’s durven dat LHV-tarief niet te vragen, merk ik in gesprekken hierover. Dus komen ze meestal lager uit.”

Grotere betrokkenheid

De afdeling WADI wil een actieve bijdrage

de discussies op kringniveau. Eerder dit najaar

Eerste Hulp een goede ontwikkeling is. In ieder geval vind ik wel dat in die geïntegreerde setting de huisarts betaald moet worden voor wat hij doet, dus ook voor het beoordelen van de zelfverwijzers.”

“Iets wat echt een gemiste kans is, is dat je als waarnemer zo weinig betrokken wordt bij de organisatie waarvoor je actief bent. Met name op de huisartsenposten denk ik dat we heel wat kunnen bijdragen. In de nacht nemen de waarnemers daar vaak wel tachtig procent van de diensten waar, maar toch zijn het de gevestigde huisartsen die bepalen wat er gebeurt. Dan kunnen financiële overwe-

gingen nog wel eens belangrijker worden dan kwaliteitsoverwegingen. Ik denk dat we als waarnemers een duidelijke visie hebben op wat er gebeurt op de posten. Daarvan kan veel meer gebruik gemaakt worden. Ook kunnen de posten hun waarnemers beter op de hoogte houden van ontwikkelingen, merk ik. Ook als je er vaker werkt, word je vaak niet op de hoogte gesteld van ontwikkelingen of van nascholingen die in de regio worden aangeboden.”

Veel vrijheid Alex Tempelman is 39 jaar en werkt als waarnemer in Amsterdam, Purmerend en Zaandam. “Mijn vriendin is ook huisarts en wij wilden allebei een bijdrage leveren aan de opvoeding van onze, toen nog kleine kinderen. Dan is waarnemen ideaal, want het geeft je veel vrijheid. Ook om ‘neen’ te zeggen als dat zo uitkomt. Bovendien heb je niet de verantwoordelijkheid voor een praktijk. En er was werkaanbod in overvloed toen we begonnen. De behoefte om ons te vestigen, kregen we pas een half jaar geleden. We zijn gevraagd om ons te associëren met een huisarts in Amsterdam-Noord en dat gaan we per 1 januari ook doen. De kinderen gaan nu naar school, dus dan ligt het anders. En het heeft natuurlijk als voordeel dat je wat opbouwt. De huisarts met wie we associëren, blijft nog een aantal jaren actief maar wil wel minder uren gaan werken.”

Terugloop “Nadelen van het werken als waarnemer kan ik eigenlijk niet bedenken, ik vind het gewoon heel erg leuk. De laatste jaren merk je een terugloop in de dagwaarneming. De vraag naar diensten is nog wel erg groot. Sinds er een markt is ontstaan, verkopen steeds meer huisartsen de nachtdiensten. Ik heb er geen probleem mee om ’s nachts te werken. Het heeft wel iets heroïsch om dan actief te zijn als iedereen slaapt. Bovendien is de problematiek doorgaans interessant, want mensen voelen echt wel een drempel om ’s nachts de huisarts te bellen. Ik blijf die nachtwaarnemingen voorlopig dan ook gewoon doen.” “Ik neem onder andere waar op de huisartsenpost in Purmerend, die geïntegreerd is met de afdeling SEH van het

ziekenhuis. De huisartsen hebben het hierdoor drukker gekregen en verlangen terug naar de oude situatie. De communicatie met de SEH is niet altijd even goed en je moet er nog wel eens op uit voor onbenulligheden. Daar stoor ik me aan, maar de setting binnen het ziekenhuis vind ik wel interessant. De samenwerking kan inhoudelijke meerwaarde hebben en is vanuit patiëntenperspectief een goede zaak.”

“Voor de dagwaarneming hanteer ik de LHV-tarieven. Daarover bestaat nooit enige discussie. Daarbuiten bepaalt de waarnemende organisatie de tarieven. Die mogen wel wat omhoog, denk ik. WADI is bezig de waarnemers in het pensioenfonds van de huisartsen te brengen en dat zal in de tarieven terug te vinden moeten zijn. Toch zijn de tarieven voor de nachtdiensten de laatste jaren alleen maar omlaag gegaan.”


35

Foto : Pieter van Dam

Tranzo, het aan de Universiteit van Tilburg verbonden wetenschappelijk centrum voor transformatie in zorg en welzijn, presenteerde in november 2007 in ’s-Hertogenbosch de resultaten van vier jaar onderzoek. Dat gebeurde op een symposium met de betekenisvolle naam ‘Bouwen aan de brug’, de brug tussen wetenschap en praktijk. In de huisartsenpraktijk liggen enorme kansen voor preventie, maar te weinig huisartsen grijpen die, betoogden verschillende sprekers. Om er in één adem aan toe te voegen dat de huisarts het echt niet allemaal zelf hoeft te doen. Els van Thiel

Preventie: Eindhovens onderzoek naar leefstijlinterventie

“D

e huisarts levert zorg, soms nazorg, maar weinig voorzorg. Dat is jammer, want op het gebied van preventie valt er in de huisartsenpraktijk theoretisch nog veel te halen”, zegt Gert Westert, bijzonder hoogleraar Kwaliteit van de Huisarts- en Ziekenhuiszorg aan de Universiteit van Tilburg en plaatsvervangend hoofd van het centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek bij het RIVM. “Preventie is in Nederland een veelkleurige lappendeken. We doen hier wat, we doen daar wat. En wat opvalt: het is goed bedoeld, maar weinig effectief. Onder huisartsen heeft preventie een negatief imago. Ze zijn er in ieder geval sterk verdeeld over. Het kost tijd, levert weinig op en zou tot medicalisering leiden. Van alle NHG-standaarden hebben er tien betrekking op preventie. Werken huisartsen daar incidenteel of systematisch mee? Ik zou graag willen zien dat huisartsen vanuit hun his risicoprofielen opbouwen, zodat zij zicht hebben op de kans van de individuele patiënt om bijvoorbeeld diabetes te ontwikkelen. Als je het risicoprofiel voor

38


cardiovasculair risicomanagement, zoals dat in de standaarden is vastgelegd, netjes invoert in het his, kun je vroegtijdig met patiënten in gesprek raken over leefstijl en risico’s. Dán ben je bezig met voorzorg, met preventie. Het is bekend dat huisartsen sterk verschillen in de mate waarin ze met risicoprofielen werken.” Westert benadrukt dat een huisarts die zo systematisch te werk gaat, veel winst kan boeken bij aandoeningen waarvan de determinanten heel goed gemanaged kunnen worden vanuit de huisartsenpraktijk, zoals osteoporose, diabetes, COPD en depressies.

Taakdelegatie In de workshop ‘Preventie en zorg’ reageert een van de symposiumdeelnemers, een huisarts, als door een adder gebeten. Preventie, vindt hij, ligt in de persoonlijke leefsfeer. “Als mensen ziek worden - het doet er niet toe hoe - ben ik er voor ze. Maar het stuk daarvoor, dat valt onder de eigen verantwoordelijkheid.” Westert vindt dat het er wel degelijk bijhoort. “Ik denk dat veel mensen behoefte hebben

aan coaching op dit gebied. Een huisarts kan duidelijke gezondheids- en leefstijladviezen geven, zónder dat de relatie met de patiënt daaronder hoeft te lijden. Daar zijn technieken voor, dat is een kwestie van scholing. Huisartsen hoeven het ook echt niet allemaal zelf te doen. Taakdelegatie kan een stimulans zijn voor preventie. Ik vind wel dat de overheid op dat punt met middelen moet komen.” Westert zet momenteel samen met de huisartsen van ‘De ondernemende huisarts’ in Eindhoven een onderzoek op waarin gekeken wordt of leefstijlinterventie daadwerkelijk helpt om het aantal nieuwe gevallen van diabetes terug te dringen. En of door actieve preventie, door gerichte interventies, voorkomen kan worden dat mensen die geen diabetes hebben, maar wel het risicoprofiel daarvoor, de ziekte krijgen. “We bekijken ook wat het voor een praktijk betekent om dit aan te bieden, een soort procesevaluatie. Daarnaast onderzoeken we of de eerste lijn wel geschikt is voor dit soort actieve preventie.”

In komende tien jaar verdubbeling van aantal hiv-patiënten

Huisartsen moeten vaker hiv-test durven aanbieden De verwachting is dat het aantal hiv-patiënten in Nederland de komende tien jaar zal verdubbelen. Er zullen steeds meer patiënten 65 jaar of ouder zijn. Huisartsen zullen dan ook vaker geconfronteerd worden met de problemen die dat voor een patiënt oplevert.

Foto’s: Hans Oostrum Fotografie

Corina de Feijter

40


I

n ons land zijn er naar schatting ruim 18.000 mensen met hiv. Daarvan kent 35 procent de eigen hiv-status niet. Jan van Bergen, huisarts in het Amsterdamse gezondheidscentrum Venserpolder en programmaleider Intermediairs bij SOA Aids Nederland, noemt dat internationaal gezien een opvallend hoog cijfer. “Er zijn daarom redenen om actiever te testen. Hiv is tegenwoordig behandelbaar door de combinatietherapie. Als je tijdig je hiv-status weet, mis je niet het optimale effect van de behandeling en heb je statistisch gezien een betere levensverwachting. Er is ook een voordeel voor de volksgezondheid: mensen die weten dat ze hiv-geïnfecteerd zijn vrijen aanzienlijk veiliger dan mensen met hiv die hun status niet weten. Als er onbeschermd contact is, is dat vaker met andere hivpositieven. Ook maakt behandeling met hiv-medicatie de ‘viral load’ en daarmee de kans op transmissie lager. Iedere opgespoorde hiv-infectie is mooi meegenomen”, aldus Van Bergen. Bij het actiever testen ziet Van Bergen voor huisartsen een belangrijke rol weggelegd. Hij geeft regelmatig nascholing aan huisartsen. Hij bespreekt dan een case die vaak leidt tot discussie onder de deelnemers. Op het spreekuur komt een man met een verstuikte enkel, van wie de huisarts weet dat hij homseksueel is. Vraag je of hij dat jaar al getest is op hiv? “Dat ligt gevoelig bij huisartsen. Sommigen vinden dat ongepast en te ver gaan. Daar komt de patiënt niet voor. Maar preventief handelen door huisartsen en werken met risico-inventarisaties zit in de lift. Je ziet dat huisartsen, en ook de overheid, daar steeds meer aandacht aan besteden: stoppen met roken, meer bewegen, gezonde voeding. Het is de taak van de huisarts mensen te helpen bij de zorg voor hun gezondheid, ook hun seksuele gezondheid. Daarom moeten ze pro actief hun rol bij het testen oppakken.” Van Bergen wijst op de NHG-standaard ‘Het SOAconsult ‘. “Daarin staat dat als bekend is dat de patiënt homoseksueel is, het relevant is om te vragen naar de hiv-test. Ook al komt de patiënt voor iets anders.”

Praten over seks Het aantal mensen met hiv in Nederland groeit om drie redenen. In de eerste plaats doordat de sterfte aan hiv-aids dras- >>

“Hiv is inmiddels een chronische ziekte” Kees Brinkman, internist/infectioloog in het

heid, koorts of huidafwijkingen die maar niet

Amsterdamse OLVG en hoogleraar Inwendige

overgaan. En niet alleen bij risicogroepen

Geneeskunde aan de Universiteit van Amster-

moet de huisarts aan een hiv-test denken,

dam, is verontrust over het aantal nieuwe

maar bij iedereen. De beladenheid moet er

hiv-infecties. “We zien vooral een toename

vanaf, soms zijn artsen bang hun patiënt in

bij mannen die seks hebben met mannen.

een bepaald hokje te duwen.”

Daarnaast stellen we regelmatig een hiv-

Samen met een aantal huisartsen werkt

infectie vast bij mensen die al lang besmet

Brinkman aan een protocol, waarbij speciaal

zijn.” Ook hij wijst op het grote aantal mensen

geïnstrueerde huisartsen betrokken worden

dat hun hiv-status niet kent. “Als iedereen

bij de zorg en behandeling van hiv-patiënten.

zich vandaag laat testen, dan kunnen wij de

“Het gaat erom dat deze mensen goed gecon-

toename niet aan.”

troleerd worden. Bij mensen die goed zijn

Er zijn mensen die al lange tijd met hiv

ingesteld, kan de huisarts dat prima doen.

rondlopen en met hun klachten bij hun

Dat ontlast ons, zodat wij tijd hebben voor de

huisarts of een medisch specialist komen.

nieuwe patiënten.”

Huisartsen moeten veel actiever aandrin-

Brinkman maakt zich zorgen om de oudere

gen op een hiv-test, vindt Binkman. “Ruim

hiv-patiënten. “Ik zie nu mensen die dik in

40 procent van de homoseksuele mannen is

de zeventig zijn en die in aanmerking gaan

nooit op hiv getest, terwijl onder deze groep

komen voor een verzorgingshuis. Het kennis-

wel een belangrijk deel van de hiv-besmet-

niveau van de zorgverleners daar moet

ting zit.” Hij pleit voor een aanpassing van

omhoog. Hiv is een infectie die al 25 jaar

het testbeleid. “Vaak vinden dokters het een

bestaat, we weten inmiddels wel hoe we

hoop gedoe. Er is geen enkele bloedtest waar

daarmee moeten omgaan. Het is een bijzon-

zo ingewikkeld over wordt gedaan als de hiv-

dere ziekte geweest, maar laten we het nu

test. De test moet vaker worden ingezet, ook

terugbrengen tot normale proporties. Het is

bij vage klachten als chronische vermoeid-

een chronische ziekte.”

De begeleiding van hiv-patiënten door huisartsen is nu heel beperkt. Volgens Jan van Bergen zou dat in de toekomst wel eens kunnen veranderen. Hij vindt dat een stabiel ingestelde hiv-patiënt prima verder behandeld kan worden door een ter zake deskundige huisarts, onder begeleiding van een internist.


41

tisch is teruggelopen. Daarnaast wordt door een actiever testbeleid de groep mensen met hiv opgespoord die nu niet weet dat zij geïnfecteerd zijn. En last but not least stijgt het aantal hiv-positieven doordat jaarlijks nog steeds vele honderden nieuwe hiv-infecties plaatsvinden, ondanks het preventiebeleid van de afgelopen 25 jaar. De verwachting is dat de komende tien jaar het aantal hiv-patiënten in Nederland zal verdubbelen. Er zullen steeds meer patiënten 65 jaar of ouder zijn. Huisartsen zullen dan ook vaker geconfronteerd worden met de problemen die dat voor een patiënt oplevert. Volgens Van Bergen zijn er nog steeds veel barrières om te praten over seks. “De kunst is om de communicatie open te houden, zeker als het gaat om zaken zoals veilig vrijen. Open vragen naar wat het lastig maakt om het vrijen veilig te houden, of om sekspartner(s) te vertellen over de eigen serostatus zijn juist dan belangrijk om zicht te krijgen op de motivatie en de belemmeringen.”

Begeleiding nu beperkt Hiv is de eerste virusinfectie die dankzij de bestaande effectieve antiretrovirale

combinatie-therapie een chronische aandoening is geworden. Welke rol spelen huisartsen bij de behandeling hiervan? De hiv-behandelcentra in Nederland hebben de behandeling van de huisartsen overgenomen. “Huisartsen hebben daar weinig mee te maken, hij ziet de patiënt wel tussendoor voor andere zaken. De begeleiding van hiv-patiënten is nu heel beperkt”, stelt Van Bergen. Dat zou in de toekomst wel eens kunnen veranderen. Hij vindt dat een stabiel ingestelde hivpatiënt prima verder behandeld kan worden door een ter zake deskundige huisarts, onder begeleiding van een internist. Deze aids-internist kan dan vooral de mensen zien waarmee het niet goed gaat. “Ik vind het logisch dat huisartsen die veel hiv-patiënten hebben meer hiv-zorg op zich nemen, zoals de immuniteit monitoren om te bekijken wanneer iemand door moet naar de internist voor instelling op behandeling. Wel moeten we hiervoor voldoende garanties voor ketenkwaliteit inbouwen. Voor de meeste huisartsen zal echter de bemoeienis met hiv vooral liggen op het gebied van primaire en secundaire preventie: voorlichting op maat, counseling en actiever testen.“

Aids en hiv in cijfers

42

De praktijk van huisarts Adrie Heijnen is gevestigd aan de Amsterdamse Wallen. Hij heeft de opkomst van hiv en aids meegemaakt. Het is nu een chronische ziekte geworden, met alle problemen van dien. “Je krijgt geen hiv, je haalt hiv op, dat vind ik nog steeds een treffende uitspraak.” Corina de Feijter

A

an het eind van de jaren zeventig, begin jaren tachtig stak de ziekte aids, veroorzaakt door hiv, de kop op, eerst in de Verenigde Staten en later in Europa. Vanaf het begin is Adrie Heijnen actief op het terrein van hiv-zorg en voorlichting, onder meer aan huisartsen. Hij heeft het gerenommeerde standaardwerk over hiv en aids, de Hiv-wijzer, geïnitieerd. Momenteel is hij ook hiv-soaconsulent. “Zo’n vijftien jaar geleden nam ik met mijn toenmalige collega de praktijk over van onze voorganger die letterlijk door z’n rug was gegaan. We hadden toen 1.600 patiënten, van wie er 100 besmet waren met hiv. De praktijk is gegroeid tot 3.200 patiënten, waarvan er nu 300 hiv-positief zijn. Er zit groei in. Sommige patiënten zoeken een andere huisarts zodra ze weten dat ze hiv hebben, omdat ze denken dat ze hierover met hun eigen huisarts niet kunnen praten. Ik ben eind jaren tachtig in deze praktijk terechtgekomen dankzij een project ter ondersteuning van een aantal overbelaste collega’s. Dat project was gericht op het leveren van terminale thuiszorg aan jonge stervende homoseksuele mannen. Dat speelde toen in die tijd: sommige Amsterdamse huisartsen hadden wel honderd jonge seropositieve mensen in hun praktijk, waarvan tien tot twintig in korte tijd overleden aan aids.”

Het aantal mensen dat wereldwijd aids heeft,

gesteld door de leeftijdsgroep van 20-29

is dit jaar met 6,3 miljoen afgenomen tot

jaar. In de peilstationregistratie is in 2006 73

33,2 miljoen, een daling van zestien procent.

procent van de personen die over aids komen

2,5 miljoen mensen raakten in 2007 met hiv

praten tussen de 20 en 40 jaar. Dit percentage

besmet, een afname met veertig procent

is vergelijkbaar met 2005.

vergeleken met de raming voor 2006. In

Uit rapporten van de Stichting HIV Monito-

ons land zijn naar schatting ruim 18.00 hiv-

ring van 2005 en 2006 blijkt dat jaarlijks zo’n

positieven.

1.000 nieuwe hiv-diagnoses worden gerap-

Zeventig procent van de vragen over seksueel

porteerd. Ongeveer een op de zes nieuwe

overdraagbare aandoeningen (soa’s) komt bij

hiv-diagnoses in Nederland wordt gesteld

de huisarts terecht. De huisarts krijgt gemid-

onder jongeren beneden de 26 jaar.

deld 14,5 een consult over soa’s: 9 keer een

Net als in 2006 heeft 70 procent van de

diagnose en 5 keer een vraag. In de grote

mannen die seks hebben met mannen veilige

stad is dat drie keer zoveel.

seks. Hiv-positieve mannen meldden veel

Het aantal consulten waarin hiv-aids aan de

vaker onbeschermde seks te hebben gehad

orde komt per 10.000 inwoners bedroeg in

wanneer er sprake is van de volgende risico-

2006 21 (in 2005 was dat 25). Huisartsen

factoren: drugsgebruik, darkroombezoek en/

in de grote steden hebben duidelijk meer

of dating via internet.

consulten waarin aids een onderwerp is dan

Bronnen: UN-Aids, ‘Prevalence of STI related

elders. De westelijke provincies lieten in 2006

consultations in general practice’, British

het hoogste aantal meldingen zien: 29 per

Journal of General Practice, februari 2006,

10.000 inwoners.

CMR-peilstations van het Nivel Nederland

Seksueel gedrag

Het merendeel van de vragen over aids aan

2005, Stichting HIV Monitoring en Schorer

de huisarts wordt in de jaren tot en met 2006

Monitor 2007

Heijnen vindt het lastig om in algemene termen over hiv-patiënten te praten, omdat er allerlei subgroepen


Huisarts kan hiv-patiënten goed begeleiden


“Hiv is onzichtbaar geworden”

bestaan. “Sommige mensen met hiv hebben een bepaald seksueel gedrag en hebben een voorkeur voor risicovolle seksuele handelingen. Zij zijn verantwoordelijk voor het rondzingen van soa’s; zestig procent van de soa’s in mijn praktijk wordt veroorzaakt door hiv-positieven. Sommigen zeggen: hiv heb ik al, dus daar hoef ik me geen zorgen meer om te maken. Maar hiv krijg je niet, je haalt het op, ik vind dat nog steeds een treffende uitspraak.” Zelf vraagt hij een patiënt altijd waar, hoe en met wie hij een soa-besmetting heeft opgelopen. “Ik benoem alles en probeer de bron op te sporen. Soa-zorg hoort bij de huisarts thuis en die moet iemand niet doorsturen naar de GGD maar zelf de soa behandelen. Het gaat erom of je betrokken bent bij deze groep patiënten.” Heijnen kent het pleidooi om ac-

tiever te testen zodat meer mensen hun hiv-status kennen. Eerst was hij daar geen voorstander van. Het is psychisch nog steeds een zware belasting om te horen dat je hiv-positief bent. Mensen moeten daarom pas een test doen als ze er zelf klaar voor zijn. Het kan ook nog wel een aantal jaren duren voordat ze met een behandeling moeten beginnen, terwijl ze in die tussentijd wel aan levenskwaliteit hebben ingeboet. Nu zegt hij: “Ik moet langzaam om. Maar waarom ga je mensen screenen? Het is volgens mij niet zo dat mensen dan veiliger gaan vrijen, dat tonen Amerikaanse onderzoeken aan. De tendens is wel om hiv-screening een onderdeel te laten zijn van de soa-screening. Dat wordt ook benadrukt in de nascholing aan huisartsen.” Hiv-patiënten leven tegenwoordig dank-

zij een behandeling met antiretrovirale middelen langer. In zijn praktijk stierven vroeger jaarlijks zo’n twintig patiënten aan de gevolgen van aids, nu zijn dat er een of twee en een enkele indirect. “Hivpositieven vinden tegenwoordig een balans om ermee om te gaan. Maar het blijft geregeld confronterend: als je een nieuwe relatie krijgt, van baan verandert of een huis wilt kopen. Daar komen soms depressieve klachten uit voort.”

Chronische ziekte Hiv-besmet zijn betekent een chronische ziekte hebben. “En dat is een hele opgave. Therapietrouw is essentieel: je moet je pillen je leven lang en altijd op de juiste tijd blijven innemen, anders ben je zelf vaak de oorzaak van je hiv-resistentie. De bijwerkingen van veel middelen zijn >>


43


Adrie Heijnen: “Soa-zorg hoort bij de huisarts thuis en die moet iemand niet doorsturen naar de GGD maar zelf de soa behandelen. Het gaat erom of je betrokken bent bij deze groep patiënten.”

nog niet bekend. Ik zie meer diabetes en hart- en vaatziekten. Sommige mensen vertonen burned out-achtige klachten. Ze zijn moe van de behandeling, trekken het niet meer of hun virus is multiresistent en dan kun je niet veel meer doen dan lijdzaam wachten op de volgende pil die nog ergens in de pijplijn zit. Bij mensen die al lang behandeld worden, zie je soms dat hun lichaam het ineens opgeeft. Ze worden kwetsbaarder voor andere zaken, krijgen eerder kwaadaardige tumoren of leveren hartproblemen. Vooral bij een kleine groep is hepatitis C besmetting een bijkomend probleem.” Seksuele problemen komen ook regelmatig voor, vaak doordat door de behandeling of door het hiv zelf de hormoonhuishouding niet meer goed functioneert. “Maar het kan ook komen door het ouder worden. Soms is er een hele kluwen van klachten dat je moet zien te ontwarren.” Heijnen meldt dat een aantal hiv-patiënten momenteel problemen heeft met de WAO-herkeuring. “Niet iedereen is helemaal opgeklaard door de hiv-therapie, sommigen zijn chronisch moe of hebben voortdurend diaree.” Heijnen noemt het een probleem dat hiv onzichtbaar is geworden. “Vroeger haalde ik de mannen er zo uit. Dankzij de behandeling zijn de klachten verminderd. Het gevolg is dat hiv minder als een bedreiging wordt ervaren. Jonge homoseksuele mannen hebben aids niet meer op hun netvlies staan en dat vertaalt zich weer

44


in een bepaald gedrag, als onveilig vrijen. Ook de boodschap van de voorlichting wordt daardoor lastiger te slijten.”

Periodieke controle Heijnen vindt dat huisartsen ook een rol vervullen bij de behandeling van mensen met hiv. “Denk aan de therapietrouw, als huisarts ben je heel laagdrempelig en dicht in de buurt. De behandeling starten vind ik een zaak van de gespecialiseerde internist in een hiv-centrum, het gaat om meer dan twintig middelen en het is complex. Maar als mensen gestart zijn met hun behandeling en goed zijn ingesteld, kan een huisarts hen goed begeleiden. Het maakt de zorg onnodig duur om hen in de tweede lijn te begeleiden. Daar horen ze niet thuis. Ook komen hiv-patiënten met oneigenlijke vragen naar de hiv-consulent in de tweede lijn. Deze consulenten trekken dit soort vragen aan, ze hebben hun eigen beroep ingevuld. Maar voor vragen over diabetes, hoge bloeddruk of een slechte heup moet iemand gewoon naar de eigen huisarts.” Heijnen vertelt dat de terugrapportage vanuit bepaalde ziekenhuizen in Amsterdam nog steeds beneden de maat is. “Hierdoor verlies ik zicht op deze patiënten.” Het is belangrijk om in het begin van de hiv-infectie alles goed in kaart te brengen. Samen met Arne van Eeden, internist/hiv-behandelaar van de Amsterdamse Jan van Goyenkliniek, deelt Heijnen de monitoring. In het begin van

de infectie gaan ze na of het virus al resistentie vertoont tegen een of meer hivremmers. Later is resistentie namelijk minder goed te zien in het bloed en als je dan een behandeling moet starten, kan dat leiden tot een verkeerde combinatie van hiv-remmers, met soms vervelende gevolgen. De patiënten gaan een of twee keer per jaar voor monitoring naar deze kliniek en daarnaast naar de huisarts voor periodieke controle voor de afweer, totdat de patiënten toe zijn aan het starten van de behandeling. “Deze specialist stelt de patiënt centraal en niet het instituut, de specialist of behandeling. Hij ziet ook de huisarts staan.” Mensen met hiv hebben recht op goede huisartsenzorg, net als andere patiënten. Heijnen constateert dat sommige huisartsen en aios bang zijn om te snijden in een patiënt met hiv. “Excisie van bijvoorbeeld een atheroomcyste bij een seropositieve patiënt, doe ik gewoon zelf. Toen ik dat vertelde op een terugkomdag vonden alle huisartsopleiders dat ik deze patiënt had moeten doorverwijzen. Ik vond dat schokkend om te horen.”

“Terugrapportage door ziekenhuizen nog onder de maat”

netwerk De Nederlandse zorgsector kent een bonte verzameling belangenorganisaties, adviesorganen, patiëntenverenigingen en onderzoeksinstellingen. In de rubriek Netwerk verzamelt redacteur Frank van Wijck kleine portretten van organisaties die van belang zijn voor de huisartsenzorg in Nederland. In dit nummer de laatste aflevering van deze rubriek.

De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) heeft zichzelf tot doel gesteld de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde in de ruimste zin van het woord te bevorderen, zowel in de beroepsuitoefening als op wetenschappelijk niveau.

N

VAB heeft hiervoor drie pijlers benoemd, die tezamen de missie van de vereniging weergeven: de voortgaande ontwikkeling van het vak, het scheppen van de voorwaarden voor een kwalitatief hoogwaardige beroepsuitoefening en profilering naar werkgevers, overheden en andere organisaties. De NVAB werkt nauw samen met verschillende partijen in het veld, zoals de KNMG-federatiepartners, het Nederlands Huisartsen Genootschap, het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en het Kennisnetwerk Arbeid en Gezondheid. In de loop van 2005 ontstonden op ver-

schillende plaatsen in het land initiatieven waarbij een bedrijfsarts als extra voorziening werkzaam was in een eerstelijns setting. Het College voor Zorgverzekeringen verzocht de NVAB onderzoek te doen naar de meerwaarde hiervan en dit resulteerde in zeven door de vereniging opgezette pilots waarbij zowel naar het proces als naar de uitkomst werd gekeken. Pieter Rodenburg, voorzitter van de NVAB, vertelt: “De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts is vooral interessant voor het aanbieden van taken aan nieuwe doelgroepen. Hierbij valt primair te denken aan werkzoekenden en mantelzorgers die maatschappelijk actief zijn of willen worden, maar nog geen toegang tot een bedrijfsarts hebben. Het is een goede zaak als een huisarts, die iemand in zijn praktijk krijgt die niet deelneemt aan het arbeidsproces en die een gezondheidsklacht heeft, deze persoon doorverwijst naar de bedrijfsarts voor een advies over arbeid en gezondheid, zoals in het kader van een beroepskeuzetest. De bedrijfsarts kan voor iemand met

astma bijvoorbeeld heel goed aangeven welke werkkringen voor hem wel of niet gezond zijn. Het probleem is alleen dat hiervoor voor werkzoekenden en mantelzorgers nu nog geen financiering geregeld is. Dit onderwerp is daarom al bij minister Donner van Sociale Zaken en Werkgelegenheid onder de aandacht gebracht.” Een andere activiteit die de bedrijfsarts vanuit een eerstelijns setting kan ontplooien, is het aanbieden van bedrijfsgezondheidszorg aan werknemers in het midden- en kleinbedrijf.

Afbakening Volgens Rodenburg is angst voor een domeindiscussie tussen huisartsen en bedrijfsartsen ongegrond. Hij vertelt: “De taken zijn duidelijk afgebakend. De bedrijfsarts richt zich op de arbeidsgerelateerde zorg – bij uitstek het domein waarin hij zich onderscheidt – en het functieherstel van de patiënt, de huisarts richt zich op de gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot zijn privé-omstandigheden. Wat heel goed in beide domeinen kan plaatsvinden, is preventie. Daaraan moeten we gezamenlijk meer doen. Kijk je naar het werkveld, dan zie je dat daar de samenwerking tussen beide partijen ook niet als een probleem ervaren wordt. Van domeindenken is geen sprake.” De NVAB is opgericht in 1946 en telt thans ongeveer 2.150 leden. Ze is regionaal georganiseerd in tien perifere kringen, die zich vooral richten op nascholing en op de intercollegiale toetsing van het beleid. Het dagelijkse uitvoerende werk wordt verricht door het secretariaatsbureau en het kwaliteitsbureau.


46

“Domeindiscussie huisartsen en bedrijfsartsen ongegrond”

>>


www.nvab-online.nl

Verloskundigen krijgen eigen keurmerk

H

oeveel huisartsen doen nog zelf de bevallingen in hun klantenkring? Je komt zulke huisartsen her en der op het platteland nog wel tegen, maar verder heeft Nederland het toch vooral aan de verloskundigen te danken dat het zo’n ongekend hoog percentage thuisbevallingen heeft. Een bevalling onder begeleiding van een gynaecoloog wordt eigenlijk alleen wenselijk geacht als daarvoor een medische indicatie bestaat, dus als er medische risico’s zijn die controle in het ziekenhuis noodzakelijk maken. Maar zo lang dat niet het geval is, bevallen de meeste vrouwen het liefst gewoon thuis. En gaan ze toch liever naar het ziekenhuis, dan betekent dit nog niet dat de rol van de verpleegkundige uitgespeeld is. Als de aanstaande moeder poliklinisch wil bevallen in het ziekenhuis, dan is het ook daar nog steeds de verloskun-

dige die haar bijstaat.

Kwaliteitsregister De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) heeft als doel de positie van de verloskundigen binnen het geheel van de gezondheidszorg te versterken en de kwaliteit van de verloskundige zorg te bevorderen. De visie op kwaliteit die ze hiervoor heeft ontwikkeld, heeft een motto dat aan duidelijkheid niets te wensen overlaat: “wie gestopt is met verbeteren, houdt op met goed te zijn”. De verloskundigen zijn daarom systematisch bezig met het verbeteren van hun kwaliteit. Ze kunnen worden geregistreerd in een zelfontwikkeld kwaliteitsregister en zullen in de toekomst volgens een kwaliteitssysteem worden gecertificeerd. Het is niet voor niets dat de KNOV haar leden zo profileert, want hoewel verloskundigen van de

huisartsen weinig te duchten hebben, zijn er wel degelijk kapers op de kust. Een bekend voorbeeld is Bevalcentrum West, een onderdeel van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. Dit prijst zichzelf aan met de tekst: “De inti-

miteit en veiligheid van thuis bevallen combineren met de zekerheid van het ziekenhuis”. De concurrentie in de zorgmarkt gaat dus niet aan de verloskundige zorg voorbij.

>>

www.verloskundigeninnederland.nl

Nefarma noemt zich zelf ondernemend, innovatief en onmisbaar

W

erken in de farmaceutische industrie is uitdagend en dynamisch, lezen we op de website van Nefarma. Daarom is op die site een filmpje te downloaden met de titel ‘Werken voor de innovatieve geneesmiddelenbranche in Nederland.’ Hierop horen en zien we alles over de carrièremogelijkheden van laboranten, onderzoekers, productiemedewerkers en rayonmanagers. Elders op de site licht directeur Michel Dutrée toe dat aan alle activiteiten van Nefarma drie kernwaarden ten grondslag liggen: ondernemend, innovatief en onmisbaar. Hij stelt dat de farmaceutische industrie een innovatieve en kennisintensieve branche is, die er voortdurend naar streeft nieuwe

inzichten in de wetenschap om te zetten in moderne geneesmiddelen. Daarvoor moet de farmaceutische industrie marktgericht en winstgevend kunnen opereren, is zijn visie. Dutrée is overigens niet de enige die op de website van Nefarma aan het woord komt, want zo ongeveer iedereen boven het niveau van portier of koffiejuffrouw wordt met foto en functiebeschrijving voor het voetlicht gebracht. Nefarma is heel nadrukkelijk een organisatie van mensen, zoveel is duidelijk. Maar wie nieuws zoekt, komt op de site minder aan zijn trekken. In de sectie “projecten” vinden we informatie over de collegedag van 2006 en de week van het

geneesmiddel die in november 2005 werd georganiseerd. Bovenaan bij ‘nieuws’ treffen we een persbericht aan over het feit dat het vroegtijdig stoppen van geneesmiddelen tot onnodig veel hartaanvallen leidt. Dit bericht dateert van 6 december 2006. Blijkbaar vergt nieuwsgaring net zoveel tijd als het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen. Gelukkig treffen we wel heel veel informatie aan onder de noemer ‘thema’s’, bijvoorbeeld over dossiers op het gebied van effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen, kosten en baten van medische behandeling en prijzen en vergoedingen van geneesmiddelen.

>>

www.nefarma.nl


47

Huisarts in praktijk

Recommend Documents