Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk : de huisarts als meest persoonlijke reisgids

I n t e r u n i v e r s i t a i r C e n t r u m v o o r H u i s a r t s e n O p l e i d i n g vzw

Masterproef voorgedragen in het kader van de opleiding Master na Master in de Huisartsgeneeskunde ingericht door het Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding vzw

Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk : de huisarts als meest persoonlijke reisgids

Dr . Thomas VAN DAMME Promotor: Prof. Dr. Dirk AVONTS Co-Promotor: Dr. Katrien KNOP Praktijkopleider: Dr. Firmin DE BRANDT Afstudeerjaar: 2013-2014 Studie met toestemming van het Ethische Comité van het UZ Gent

ABSTRACT

Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids Huisarts (in opleiding): Dr. Thomas VAN DAMME Promotor: Prof. Dr. Dirk AVONTS Co-promotor: Dr. Katrien KNOP Praktijkopleider: Dr. Firmin DE BRANDT Masterproef voorgedragen in het kader van de opleiding Master na Master Huisartsgeneeskunde ingericht door het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding (ICHO) tijdens het academiejaar 2013-2014. Context: Steeds meer personen met chronische cardiovasculaire en/of longziekten en/of hoge leeftijd ondernemen verre reizen. Reispreventieve geneeskunde probeert concrete antwoorden te bieden voor de uitdagingen bij deze groeiende groep van meer zorg behoevende reizigers. Gepersonaliseerd advies, rekening houdend met zowel reis- als reizigerspecifieke elementen kan de gezondheid van de patiënt-reiziger alleen maar ten goede komen. De huisarts neemt hier een bijzondere plaats in door diens laagdrempelige bereikbaarheid met voorkennis van de medische en sociale voorgeschiedenis van de patiënt, maar ook van diens eerdere reiservaringen. Tevens is hij/zij als gezondheidsmanager van de patiënt de ideale poortwacht voor verdere doorverwijzing en coördineert hij continuïteit en opvolging van de preventieve adviezen voor en na de reis. Onderzoeksvraag: -Zijn er vanuit de wetenschap voor de huisarts theoretische of praktische tekortkomingen om deze groeiende groep reizigers-patiënten correct reisadvies te verschaffen? -Wat denken patiënten zelf over reisadvies, in het bijzonder bij hun huisarts?  Beide visies integreren tot een praktijkrichtlijn voor een door de patiënt ondersteund en wetenschappelijk onderbouwd reisadviesconsult in de huisartspraktijk. Methode: -Via een literatuurstudie werden publicaties over reisadvies bij een oudere (60+) populatie met cardiovasculaire en/of pulmonaire aandoeningen doorgenomen. -Via een patiëntenstudie werden 12 oudere (60+) patiënt-reizigers met cardiovasculaire en/of pulmonaire aandoeningen uitgenodigd voor een interview en vraaggesprek. Hierbij werd hun reisportfolio bekeken en wat hun kennis of houding over (verdere) reizen en reisvoorbereiding, reisadviesconsultaties bij de huisarts of elders en gezondheidsproblemen op reis waren. Resultaten en kritische reflecties: -Via de literatuurstudie werd weinig evidence-based reisadvies, maar vooral expertconsensus voor cardiovasculair of pulmonair belaste, oudere reizigers teruggevonden. Adviezen voor deze specifieke patiëntengroepen, aangevuld met specifieke themata als tromboseprofylaxie en gebruik van anticoagulantia op reis, vaccinatie en reisapotheek, werden opgemaakt. -Aan de hand van de patiëntenstudie werden een aantal huisartsgebonden factoren en patiëntgebonden factoren weerhouden, die de aangetoonde positieve en open patiëntenhouding tegenover een nog te weinig aangevraagd persoonlijk reisadvies bij de huisarts extra kunnen verbeteren. -Organisatorische en structurele elementen bij een eerstelijns reisadviesconsultatie werden eveneens beschouwd. Conclusie: Een praktijkrichtlijn met verschillende stappen, aandachtspunten en ondersteunende voorwaarden werd opgesteld om reisadviesconsultaties voortaan zo vlot mogelijk te laten plaatsvinden in de onderzoekspraktijk met toepassing van de meest recente richtlijnen. In een (of meerdere) vooraf door patiënt én arts voorbereide consultatie wordt via patient centered care, shared decision making en voortdurende terugkoppeling tussen patiënt en arts een gezamenlijk gezondheidplan uitgewerkt dat optimale preventieve adviezen en betere gezondheidsperspectieven kan bieden voor de patiënt tijdens diens reis. E-mail: [email protected] ICPC-codes: *45: gezondheidsvoorlichting/advies/dieet, A23: risicofactor niet anders omschreven, A98: preventie, A99: ziekte of toestand niet gespecificeerd qua aard of locatie.

Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

1

INHOUDSOPGAVE ABSTRACT

1

INHOUDSOPGAVE

2

1. INLEIDING

4

2. METHODE 2.1 Begrippendefinities 2.2 Literatuurstudie 2.3 Patiëntenstudie 2.4 Opzet van de studie

5 5 5 6 6

3. RESULTATEN EN KRITISCHE REFLECTIES A. Literatuur- en bronnenstudie Algemene bemerkingen I. Algemene contra-indicaties voor reizen a. Verzekeringen b. Negatief reisadvies c. Evoluties in contra-indicaties om te reizen d. Categorieën contra-indicaties om te reizen e. Een opgelijste uitwerking van contra-indicaties voor reizen/vliegen

6 6 6 8 8 8 9 10 10

II.

Maatregelen voor pulmonaal belaste reizigers a. Gezondheidsrisico’s op reis: epidemiologische cijfers b. Fysiologische aanpassingen op grote hoogte c. Risicostratificatie d. Verder beleid en technisch onderzoek e. Specifieke aandachtspunten

10 10 12 12 13 14

III.

Tromboseprofylaxie a. Schets van het probleem b. Individueel advies afhankelijk van risicostratificatie c. Concrete profylactische maatregelen

16 16 18 19

IV.

Maatregelen voor cardiovasculair belaste reizigers a. Schets van het probleem b. Ischemische hartziekten c. Hartfalen d. Klimaatfactoren: koude (en effect voornamelijk op ischemische hartziekten) e. Klimaatfactoren: warmte (en effect voornamelijk op hartfalen) f. Vocht- en elektrolythuishouding g. Pacemakers en defibrillatoren h. Algemene cardiale aanbevelingen

22 22 23 23 24

Maatregelen voor patiënten onder anticoagulatietherapie a. Schets van het probleem b. Bekommernissen bij vaccinatie c. Tromboembolisch risico d. Beïnvloeding van de stolling door andere of profylactische medicatie e. Beïnvloeding van de stolling door verscheidene factoren f. Nieuwe anticoagulantia

26 26 26 27 27

V.


24 24 24 25

28 28 2

g. Risicoanalyse bij patiënten onder anticoagulatietherapie

28

VI.

Maatregelen voor oudere reizigers a. Schets van het probleem b. Lijst aandachtspunten bij ouderen

29 29 29

VII.

Reisapotheek

30

B. Resultaten patiëntenstudie a. Een omgekeerde benadering b. Bemerkingen bij eerdere publicaties c. Studiepopulatie d. Gezondheidsproblemen algemeen e. Gezondheidsproblemen bij vervoer of transport f. Reisapotheek en reisdocumenten g. Preventieve maatregelen h. Reisadvies bij de huisarts i. Timing . j. Medische toelating om te reizen k. Redenen voor reisadvies bij de huisarts l. Besproken items m. Tweedelijnsadvies n. Andere informatiebronnen o. Houding tegenover advies door de huisarts p. Vertrouwen in de huisarts q. Toekomstige reisplannen r. Gezondheid onderweg op reis s. Na de reis t. Verdere reis(advies)plannen u. Bezorgdheid tijdens reizen v. Reizen met een slechte gezondheidstoestand w. Gepersonaliseerde reisadviezen x. Samenvatting y. Organisatorische en structurele elementen van de reisadviesconsultatie z. Tekortkomingen en beperkingen

30 30 30 31 31 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 35 36 36 36 36 37 38

4.DISCUSSIE Besluit tot opstellen van een praktijkrichtlijn

39 39

5. CONCLUSIE

42

REFERENTIES

43

DANKWOORD

45

BIJLAGEN Bijlage 1 : Protocol studieopzet voor het Ethisch Comité UZ Gent (inclusief 2 eigen bijlagen) Bijlage 2 : Bevestiging Ethisch Comité UZ Gent Bijlage 3 : Een opgelijste uitwerking van contra-indicaties voor reizen/vliegen Bijlage 4 : PICO-onderzoeksvraag bij deze studie Bijlage 5 : Addendum maatregelen om aëro-otitis en aëro-sinusitis te vermijden Bijlage 6 : Addendum hoogteziekte Bijlage 7 : Addendum vaccinaties (bij ouderen) Bijlage 8 : Addendum reismaatregelen bij oudere reizigers Bijlage 9 : Addendum reisapotheek Bijlage 10 : Schematische weergave reisadviesconsultatie in de huisartspraktijk Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

46 57 59 64 64 65 66 68 70 72 3

1. INLEIDING Wereldwijd kent het aantal internationale reizen een enorme toename. Jaarlijks reizen zo’n 2,1 miljard personen, alleen nog maar per vliegtuig (cijfers uit 2006; 14, 43). Ook het aandeel reizigers dat (sub)tropische en exotische contreien bezoekt, neemt gestaag toe. Dit impliceert een groter gezondheidsrisico en een toename van de nood aan preventieve maatregelen en vaccinatiestrategieën. De snelst groeiende reizigersgroep is de deze boven de 65 jaar (25,28). Deze groep reizigers kent door de chronische en multipele aard van hun aandoeningen reeds een verhoogde gevoeligheid om een aanvankelijk stabiele toestand te ontwrichten tijdens een reissituatie. Hoewel men van een bias kan spreken (28), aangezien meer stabiele en gezonde ouderen reizen lijken aan te vatten -of ten minste ouderen die zich nog stabiel en gezond genoeg beschouwen om reizen aan te vatten- gaat dit niet volledig op. Meer en meer ouderen met een minder gunstige gezondheidstoestand reizen steeds verder door een verkleinende wereld waarbij reisorganisaties, touroperators en vliegtuigmaatschappijen handig inspelen op dit vaak welstellende en in aantal toenemende doelpubliek. De huisarts neemt bij deze groeiende kwetsbare reizigerspopulatie een centrale positie in als informatiebrenger, voorlichter en preventieadviseur bij de reis die zijn of haar patiënten wensen te ondernemen. Tevens is hij/zij beheerder van het soms complexe medische dossier, met kennis van de medicatie-inname en enig zicht op de therapietrouw. Bovenal is de huisarts ook deskundige ter zake van de patiënt in al zijn/haar biopsychosociale facetten. Als eerste, bevoorrechte en erg toegankelijke aanspreekpunt kan de huisarts dus een bijzonder waardevolle bijdrage leveren aan de al dan niet noodzakelijke maatregelen bij patiënten die wensen te reizen. Eventuele verdere doorverwijzing naar gespecialiseerde reisgezondheidscentra (zoals het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG) te Antwerpen) en travel clinics behoort steeds tot de mogelijkheden van het verdere preventieve arsenaal. Tevens zijn deze tweedelijnsinstellingen kenniscentra waar richtlijnen, gidsen en reizigersbrochures worden gepubliceerd. Deze kunnen de huisartsen in hun preventieve taak begeleiden en ondersteunen bij het verschaffen van degelijk onderbouwd reisadvies. De huisarts moet vanuit een steeds uitgebreider kennisgebied zoals de reisgeneeskunde de noodzakelijke informatie bevattelijk en ondubbelzinnig kunnen meedelen en begrijpelijk vertalen voor de patiënt-reiziger die ernaar vraagt of het onderwerp bespreekbaar maken bij hen die er allerminst aan dachten. Wanneer richtlijnen met beperkte evidentie of onvoldoende bewijskracht en de kennis van reisgeneeskundige experts al te vaak op de jonge, gezonde populatie toegespitst lijken, levert dit extra uitdagingen op bij patiënten met comorbiditeit of een extra frêle gezondheidstoestand die in een niet-alledaagse reisomgeving wensen te vertoeven. Terwijl zowat alle reisgeneeskundige publicaties hameren op het aanbieden van zogenaamd ‘tailor-made’ of individueel aangemeten reisadvies, waarbij alle aspecten van de patiënt holistisch worden gekoppeld aan de antecedenten en eerdere ervaringen van de patiënt, lijkt het aanbieden van dit geïndividualiseerde reisadvies door de huisarts in de praktijk niet altijd even vanzelfsprekend en eenvoudig. Dit werk wil het reisgeneeskundige advies voor oudere, chronische patiënten in de eerstelijnspraktijk onder de loep nemen en stilstaan bij de moeilijkheden waar de huisarts steeds vaker zal mee te maken krijgen gezien de eerder beschreven demografische tendens. Zo zal in een eerste deel gekeken worden welke reisgeneeskundige literatuur en informatie (waar mogelijk evidence based en van toepassing voor de eerstelijnszorg) er voorhanden is om deze reizigers te adviseren bij het maken van hun reis, rekening houdend met hun individueel specifieke gezondheidssituatie. Vervolgens zal van deze patiënten de visie op, de sterktes en zwakheden van, de ideeën over, bezorgdheden en verwachtingen aangaande de reisgeneeskunde, belicht worden in een tweede, meer huisartsgericht deel. Dit moet uiteindelijk samen resulteren in een werkbaar gegeven voor zowel de huisarts als voor de oudere, chronische patiënt met reisplannen. Dit in een hedendaagse primaire eerstelijns gezondheidssetting, met name de huisartspraktijk. Deze studie wil geen volledig reisgeneeskundig naslagwerk zijn voor de arts die voor eender welke reiziger een bijpassend reisadvies dient te formuleren. Het wil wel in die gevallen waar de persoonlijke (of algemeen wetenschappelijke) eerstelijnskennis veelal ontbreekt en waar de gezondheidsrisico’s toch hoger zijn een antwoord bieden dat de patiënt voor, tijdens en na de reis zo goed mogelijk kan helpen. Voor omstandige reisgeneeskundige omschrijvingen en specifieke situaties verwijzen we naar andere publicaties of gespecialiseerde instellingen. Het doel van deze studie ligt er immers in de huisarts in staat te stellen om op eenvoudige wijze de chronische patiënt met reisplannen afdoende te beschermen tegen de mogelijke risico’s die hij of zij op diens reis loopt.


4

2. METHODE 2.1 Begrippendefinities Om de begrippen ‘reis’ en ‘oudere, chronische patiënt’ te definiëren, en aldus de gecompromitteerde oudere reiziger, die het onderwerp van deze studie behelst, af te lijnen, gingen we uit van deze omschrijving: 



Met reis bedoelen we een verblijf van minstens 7 dagen in een niet-standaard thuissetting, waarvoor een verplaatsing per vliegtuig of (hogesnelheids)trein van minimaal 4 uur nodig is. Ook autoreizen, hetzij als bestuurder of als passagier, van meer dan 8 uur rijden of bootreizen en cruises van minimaal 7 dagen werden in deze studie als ‘reis’ beschouwd. Onder oudere, chronische patiënt verstaan we elke 60-plusser die lijdt aan een chronische hart-, vaat- of longziekte of combinaties daarvan in een stadium dat niet meer licht of mild te noemen valt. Concreet betekent dit bijvoorbeeld een hartfalenpatiënt vanaf NYHA (New York Heart Association) klasse II, vanaf GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) klasse II enzovoort. Patiënten met een voorgeschiedenis van cardiale/coronaire, cerebrale of perifere events of ischemie (myocardinfarct, perifere/lidmaatstenose, CVA/TIA, veneuze trombo-embolieën zoals DVT, al dan niet gepaard gaand met longembolie) werden ook opgenomen gezien hun gezondheidsrisico op cardiovasculair vlak en hun globaal slechtere toestand.

Immuungecompromitteerde aandoeningen, kanker of tumoren, nierlijden, diabetes mellitus of andere stofwisselingsziektes werden niet als dusdanig opgenomen in deze studie. Wel moet gezegd worden dat een verzwakte gezondheidstoestand en een oudere leeftijd vanzelfsprekend leiden tot een overlap van comorbiditeit waardoor vroeger of later de meeste patiënten wel tot een van bovenstaande, geïncludeerde groepen zullen behoren.

2.2 Literatuurstudie De studie behelst een literatuuronderzoek bij bovenstaande patiëntenpopulatie. Deze doelgroep werd als onderwerp opgezocht om hierover de huidige wetenschappelijke stand van zaken te kennen. Hiertoe werden onder meer via MEDLINE (National Institutes of Health) en Clinical Evidence de volgende en/of-combinaties van zoektermen en MeSH-hoofdtermen ingegeven: “travel medicine”, “aged”. Patiënten werden tevens via filtering geselecteerd op leeftijd 60 jaar of ouder. “Cardiovascular diseases” en “lung diseases” werden eveneens afzonderlijk aan de zoekopdracht toegevoegd. Waar mogelijk werd getoetst of het onderwerp al dan niet voor de eerstelijns- en huisartsgeneeskunde geschikt was, en werd de term “primary health care” aan de zoekopdracht gekoppeld. Qua talen werden zowel Nederlandse, Engelse, Franse als Duitse artikels geselecteerd. Dit leverde een ontgoochelend resultaat op. Aan de hand van de meest geschikte (review)artikels, veelal in specifieke tijdschriften aangaande reisgeneeskunde, zoals het Journal of Travel Medicine, werden vervolgens verdere publicaties opgespoord via de referenties aldaar. Volgens het watervalsysteem van bewijskracht werden richtlijnen -hoewel nauwelijks te vindengeïncludeerd waar beschikbaar, en genoten reviewartikels verder de voorkeur. Originele studieartikels, commentaren of reacties op artikels werden eveneens opgenomen bij de literatuurstudie. Ook publicaties over de communicatie en praktische aanpak van preventieve reisconsulten met de nadruk op de eerstelijnsgezondheidzorg werden weerhouden. Tevens werden de websites van het ITG (met publicaties zoals de Medasso-gids, reizigerstips en handleidingen), de Nederlandse tegenhanger LCR (Landelijk Centrum Reizigersadvies), de Amerikaanse Centers of Disease Control (CDC) Travelers’ Health (het zogenaamde Yellow Book) bezocht om bruikbare informatie te genereren. Daarnaast werd de NHG (Nederlands HuisartsGenootschap) praktijkwijzer ‘Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk - een leidraad voor de organisatie van de zorg’ bestudeerd en gold het boek ‘Reizen en ziekte’ in de reeks ‘Praktische huisartsgeneeskunde’ onder redactie van Van Gompel en Sonder uit 2010 als handig, maar daarom niet altijd even volledig, eendrachtig of overzichtelijk referentiewerk binnen de reisgeneeskunde in de Lage Landen. In totaal werden op deze manier 48 publicaties en bronnen weerhouden.

2.3 Patiëntenstudie Na goedkeuring van het studieprotocol door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis te Gent (zie bijlagen) en na duidelijke informed consent, schriftelijke én mondelinge goedkeuring van een patiëntenpopulatie werden volgende personen weerhouden in de studie: patiënten met een globaal medisch dossier in de huisartsenpraktijk van de onderzoeker en schrijver van deze studie, die voldeden aan de bovenstaande definitie van oudere, chronische patiënt en waarvan geweten was dat ze reisplannen hebben of hadden, eveneens voldoend aan de geschetste definitie van reis. Deze personen werden actief (mondeling, telefonisch of schriftelijk) op de hoogte gebracht nadat in de wachtzaal een affiche omhoog werd gehangen ter inlichting van het project. Patiënten met een globaal medisch Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

5

dossier, met reisplannen en die voldeden aan de selectiecriteria mochten tevens op basis van deze kennisgeving contact nemen met de onderzoekende arts. Aan de hand van een deels schriftelijk, deels mondeling contactmoment waarbij een vraaggesprek en interview werden afgenomen, werd bij deze personen naar hun opvattingen, visies en houding ten opzichte van de reisgeneeskunde en de praktijk van preventieve reisadviesconsulten bij de huisarts gepeild. Tevens werd hun kennis over reisadviezen, voorzieningen en tips specifiek voor deze populatie getoetst aan de huidige vigerende richtlijnen en adviezen.

2.4 Opzet van de studie Vergelijking van literatuurgegevens met onderzoeksresultaten van de patiëntenstudie zou tekortkomingen op vlak van zowel theoretische als praktische kennis bij reisadvies aan het licht brengen bij deze groeiende groep chronisch zieke en oudere reizigers/patiënten. Tevens zou verduidelijkt worden hoe de huisarts hier als centrale figuur een sleutelrol kan spelen als manager van (een overvloed aan, maar uiteindelijk vrij beperkte op evidentie gebaseerde) kennis van toegespitste reisgeneeskunde, communicatieve vaardigheden en dit aan de hand van een gestroomlijnd, overzichtelijk en duidelijk patiëntencontact. Dit volgens het hanteren van een protocol, een praktijkrichtlijn, opgebouwd volgens de resultaten en kennis uit deze studie en onderhevig aan continue bijsturingen en aanpassingen volgens de evolutie en stand van zaken binnen deze tak van de wetenschap.

3. RESULTATEN EN KRITISCHE REFLECTIES A. Literatuur- en bronnenstudie: Algemene bemerkingen ‘Disease is not a one-way traveller’ en een toenemende mobiliteit leidt tot morbiditeit in zowel thuisland als land van bestemming, als een soort inherent risico, aldus Schlagenhaul et al. (7). Een risico dat reeds in de eerstelijnszorg degelijk aangepakt kan worden en mits duidelijke adviezen, passend beleid en sensibiliseren van de reiziger verlaagd kan worden aan de hand van een preventieve consultatie waarvoor talloze consultmodellen beschreven zijn. Die consultaties zijn er allen op gericht om een reiziger die risico’s loopt hierover tijdig in te lichten en mee te delen hoe er het beste mee om te gaan (health promotion en risk management)(13) nadat eerst duidelijk: 

het profiel van de vaccinatiestatus,…) &



het profiel van diens reisgegevens (vervoerswijze, duur, route, accommodatie ter plaatse, activiteiten ter plaatse…)

reiziger

(voorgeschiedenis,

medicatiegebruik,

allergieën

en

overgevoeligheid,

werden opgesteld (health assessment) (13,14) om op die manier het beste individuele advies te formuleren voor de te ondernemen reis. Niettegenstaande het feit dat hedendaagse betaalbare transportmiddelen reizen naar landen waar immunisaties en profylactische maatregelen nodig zijn, toegankelijker maken voor een steeds langer, gezonder levend publiek (zowat alle artikels o.a. 1,3,5,25,45,…), zijn publicaties waarin de studiepopulatie centraal staat, slechts gering in aantal. Zeker wat betreft het aantal specifieke publicaties voor de eerste lijn. Een gepersonaliseerd reisadvies voor oudere patiënten, rekening houdend met hun (in)stabiele gezondheidstoestand, is uiteindelijk het te beogen doel. Alle artikels en vooral het gezonde verstand beamen dat. Het is echter jammer dat dit gepersonaliseerde reisadvies zich vaak beperkt tot enkele regeltjes tekst en voor de hand liggende, weinig onderbouwde algemeenheden terwijl er voor bepaalde reizigersgroepen (immuungecompromitteerden, kankerpatiënten, diabetici,…) veel uitgebreidere publicaties te vinden zijn, hoewel over het algemeen weinig concreet bruikbaar voor de huisarts. Arts-specialisten bieden eveneens reisadviezen aan. Veelal geven zij adviezen binnen hun specifieke vakgebied of onderdeel binnen dat vakgebied zonder verdere omkadering binnen een groter geheel van een complexer samengaan van meerdere aandoeningen. Het is vooral op basis van deze specialistische adviezen dat er sporadisch richtlijnen aangaande reispreventie uitgevaardigd worden. Deze zijn dus gebaseerd op expert opinion en consensus binnen takken van de (hoofdzakelijk interne) geneeskunde, veeleer dan dat er werkelijk grootschalige studies van perfect methodologische aard worden gebruikt om de adviezen voor reizigers te formuleren. Terwijl de aandoening op zich misschien geen contra-indicatie of extra groot risico voor het reizen betekent, kan de samenloop van deze cardiale, vasculaire of pulmonale aandoeningen het risico uiteraard wel enorm vergroten (waarbij de optelsom veeleer een exponentieel dan een additief effect inhoudt). De huisarts kan dan dé geknipte persoon zijn om deze verschillende informatie als gezondheidsmanager van de patiënt te integreren en het volledige plaatje te bekijken in plaats van de gefragmenteerde visie die potentiële risico’s ongemoeid zou kunnen laten. Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

6

Kennis- en expertisecentra zoals het ITG in België, de LCR in Nederland, de CDC in de VS of de WHO op wereldwijd vlak bundelen hun adviezen in frequent geüpdatete richtlijnen en gidsen (zoals de Medassogids en de landentabellen op de website www.itg.be in België, de landelijke lijst Reizigersprotocollen in Nederland, het jaarlijkse gele boek (Yellow Book Travelers’ Health) van de CDC in de VS, de jaarlijkse International Travel and Health Guide van de WHO). Al deze verschillende organisaties nemen de adviezen van deze specialistische subdisciplines wel op in hun voor huisartsen gemakkelijk online te raadplegen richtlijnen, maar vertalen ze allerminst naar een volledig geïntegreerd model voor een typepatiënt, zoals beoogd in deze studie. Beknopte, overzichtelijke richtlijnen of tools, folders of brochures, die zowel voor zorgverstrekkers in de eerste lijn als patiënten een handige leidraad kunnen zijn voor een reisadviesconsultatie en bovenal een gezonde reis, ontbreken vaak nog. Een reisadviesconsult is zeker niet gelijk aan een louter updatemoment van de vaccinatiestatus van de reiziger. Men kan het moment als huisarts zeker wel aangrijpen om de status na te gaan en waar nodig opvolging plannen, maar men mag niet vervallen tot het gelijkstellen van een reisconsultatie aan het meedelen en afvinken van profylactische maatregelen of immunisaties. Een reisconsult bij de huisarts is immers ‘mehr als eine Impfcheckliste’ (Furrer et al., 2013; 16). Ziektegebonden preventiemaatregelen zoals ze thuis idealiter nageleefd worden zijn naast lifestyle- en gedragsmaatregelen (zoals inspanningsbeperking, zonbescherming, veiligheid in het verkeer, preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen, alcoholbeperking, water- en voedselveiligheid in de gaten houden…) tijdens de reis minstens even belangrijk dan infectierisico’s en houden bij chronisch zieke, oudere reizigers vaak dé belangrijkste preventieve aanpak in. Er blijken in de basisvorming tot (huis)arts onderwijstekorten aanwezig te zijn inzake reisgerelateerde ziekten en -preventie. De artikels die reisadvies door huisartsen evalueren, stellen dat een persoonlijke ervaring met reispreventieve consultaties net zoals eigen interesse en enthousiasme in het gebied bijdragen tot een kwalitatief beter reisadvies voor de patiënt. Vroeg of laat zullen huisartsen echter patiënten over de vloer krijgen die niet meteen voor de hand liggend reisadvies vragen en de arts zal deze dan zo goed mogelijk moeten helpen, zonder de gemakkelijkheidreflex om deze meteen door te sturen naar een meer hoogdrempelige reiskliniek. Deze drempels bij reisadvies zijn soms onvermijdelijk aanwezig omdat bijvoorbeeld de gele koortsvaccinatie in België enkel via reisklinieken kan plaatsvinden. In onder meer Nederland wordt aan huisartsen via bijkomende opleidingen een erkenning als vaccinatiebureau uitgereikt waardoor deze (weliswaar niet onoverkomelijke) drempel weggewerkt wordt. Gedegen navorming en bijkomende opleidingen naast persoonlijke ervaringen in de reisgeneeskunde zijn noodzakelijk voor de huisarts. Dat is echter moeilijk zonder gestructureerd kader of de mogelijkheid van een vervolgopleiding die ook werkelijk toepasbaar is in de huisartsenpraktijk. Cursussen en bijscholingen voor de eerste lijn inzake reizigersadvies worden onder andere in Nederland door verschillende private instituten en onderwijsinstellingen aangeboden. In 2012 verschenen uitgebreide Schotse ‘Recommendations for the practice of travel medicine’ om de organisatie en kwaliteit van de reisgeneeskunde te verbeteren, te uniformeren en reizigers beter te beschermen met respect voor beide, geheel complementaire, echelons van de gezondheidszorg (37). De Nederlandse NHG biedt een handige praktijkwijzer ‘Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk’ aan, waarin mooi staat uitgelegd wat een huisarts en diens patiënt mag, moet of kan verwachten van een reisadvies bij de huisarts (44). Op nationaal vlak is er de ITG-website met weliswaar handige landenfiches, maar weinig concrete en overzichtelijke hulp en informatie voor reisadvies bij chronische patiënten of ouderen in de huisartspraktijk (46). Deze studie wil een vertaling aanreiken van de richtlijnen en publicaties uit gespecialiseerde deelgebieden binnen de veelal specialistische (interne) geneeskunde naar een toepasbaar gegeven in de huisartsenpraktijk van alledag wanneer een oudere, chronisch zieke reiziger-patiënt een preventief reisconsult wenst. Dit vanuit een visie die vertrekt vanuit de huisarts en bovenal diens patiënt in plaats van de al te vaak heersende top-downbenadering. Achtereenvolgens worden adviezen inzake een zevental topics gegeven. Dit gebeurt aan de hand van de beschikbare literatuur, een korte schets welke problemen te verwachten zijn en wat de (zo evidence based mogelijke) preventieve maatregelen hiervoor zijn. Zo evolueren we van een algemeen ‘brutoadvies’ met algemene reispreventieadviezen naar een weloverwogen en gepersonaliseerd ‘nettoadvies’ (termen uit 45). Dit nettoadvies wordt dan toegespitst op de individuele patiënt voor de geplande reis. Wat de patiënt zelf denkt over gezondheid op reis en reispreventieconsultaties lezen we in het tweede deel van dit onderdeel, met name de patiëntenstudie.


7

I.

Algemene contra-indicaties voor reizen

Net zoals bij het plannen en uiteindelijk boeken van een reis een reeks overwegingen (duur, verblijfplaats, kostprijs,…) en het gezonde verstand centraal staan, zo dient men als huisarts tevens diezelfde overwegingen te maken bij het aanbieden van reisadvies. Een afweging tussen draaglast en draagkracht of belasting en belastbaarheid voor de desbetreffende patiënt met reisplannen en bij zwakkere en meer zorg behoevende patiënten ook een inschatting van de medische voorzieningen in het land van verblijf, dient voorop te staan. Helaas wordt dit soms over het hoofd gezien. De goedkeuring om te reizen door een arts, geëvalueerd op basis van de medische geschiktheid van een patiënt, is de eerste en vaak meest essentiële stap in de reispreventie. Deze wordt vaak overgeslagen wanneer patiënten consulteren in het kader van reisadvies. Hun reisplannen liggen dan al vast en vaak is een vertrekdatum niet meer veraf.

a. Verzekeringen Idealiter zouden patiënten -zeker deze met een zwakkere gezondheid- vóór het boeken van een (soms moeilijk terugbetaalde) reis hun arts raadplegen. Wanneer op voorhand al ernstige twijfel bestaat over de haalbaarheid van de onderneming, kan de patiënt zelf bekijken of hij afziet van de reis of veiligere alternatieven zoekt en boekt. Best zouden patiënten met reisplannen op voorhand reeds de reisverzekering op hun reizigers- en reisprofiel toegepast bekijken, met eventueel aangaan van (vaak gecombineerde) annulatie-, aanvullende reisbijstands- en repatriëringsverzekeringen (15). Vaak vertrekken immers nog reizigers zonder goed te weten wat de kleine lettertjes van hun reisverzekering inhouden (zeker natrekken of reeds bestaande chronische aandoeningen gedekt worden!). Naarmate leeftijd en pathologie van de patiënt toenemen, worden deze verzekeringen duurder, maar uiteraard blijven zij des te meer noodzakelijk gezien de vaak verslechter(en)de of potentieel sneller wankele gezondheidstoestand. De verzekering door ziekenfondsen en eventuele aanvullende ziekteverzekeringen of extra reis(bijstands)verzekeringen dienen voor de verblijfplaats en het type reis van toepassing te zijn. Bij tijdelijk verblijf en reizen in de EU (en enige andere Europese landen) kan de Europese Ziekteverzekeringskaart (EZVK) de identificatie van de patïënt garanderen en minder niet-terugbetaalde kosten bij onvoorziene medische zorgen opleveren. Iedereen die zijn of haar verplichte gezondheidsverzekering betaald heeft, kan deze kaart bij het ziekenfonds aanvragen. Deze kaart blijft maximaal twee jaar geldig en kan het administratieve leed al heel wat verzachten. Een kleine moeite dus om deze tijdig aan te vragen en steeds bij zich te hebben. (www.belgium.be/nl/gezondheid/op_reis/europese_kaart, www.ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=559&langId=nl) Evacuatie bij gebrek aan adequate gezondheidsinstellingen, repatriëring of langdurig gehospitaliseerd verblijf in het buitenland met eventuele verlenging van de verblijfsduur, annulering en wijziging van het geplande transport, het zijn slechts enkele voorbeelden van reële, maar onverhoopte situaties waarbij verzekering van de gemaakte kosten essentieel lijkt. Jammer genoeg kan een slechte of geen verzekering een verschil tussen goede en minder goede (tot zelfs ronduit lamentabele?) zorg en gevolgen voor de gezondheid betekenen met daarenboven nog hoge plaatselijke, persoonlijk te dekken (torenhoge) zorgkosten zonder budget voor een kliniek met betere voorzieningen dan de ontoereikende standaardvoorzieningen. Hierin heeft de huisarts eveneens een adviesrol als (preventie)manager met opnemen van verantwoordelijkheid voor de reizende patiënt. Aangereikte preventiemaatregelen baten immers niets wanneer men tijdens de reis (soms tevergeefs) afwezige of onbetaalbare gespecialiseerde medische hulp dient te zoeken met curatieve of zelfs levensreddende bedoelingen. Het spreekt ook voor zich dat de verzekerings- en contactgegevens zoals telefoonnummers van artsen en reisbijstandscentrales steeds snel beschikbaar moeten zijn tijdens de reis. Dit waar mogelijk ook begrijpelijk voor derden in de taal van het land van verblijf of minstens in een internationale taal.

b. Negatief reisadvies De verantwoordelijkheid als huisarts om een reis te ontraden, druist niet in tegen de uiteindelijke wil van de patiënt die deze reis wenst te ondernemen. De ultieme beslissing ligt immers bij die patiënt. Het is wel zo dat een niet of onvolledig inlichten van de patiënt over diens mogelijke risico’s bij een dergelijke reis later voor gezondheidsproblemen of geschillen kan zorgen die vermeden hadden kunnen worden. Patiënten die reisadvies wensen, hebben recht op volledige informatie in een materie die voor hen op dat ogenblik slechts ondergeschikt lijkt aan de voordelen van de ervaringen van hun reis. Wanneer dat betekent dat een arts zich negatief uitspreekt over een reisgeschiktheid van een patiënt, dan kan het toch ondernemen van die reis beschouwd worden als ‘tegen medisch advies’. Helaas zijn er bij de beoordeling van deze reisgeschiktheid vaak te weinig beschikbare publicaties om een dergelijke beslissing te staven en ook teveel variabelen die tijdens -maar ook al voor- de reis kunnen interfereren. Bovenal is het echter moeilijk om de onverzettelijke en rotsvast overtuigde (assertieve) patiënt, die reeds heeft beslist om de tocht te ondernemen, op andere gedachten te brengen. Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

8

Een zo goed mogelijk adviseren, aanpassen of bijsturen van de reisplannen, waar nodig specialistische navraag of doorverwijzing en hameren op de verzekeringsstatus van de patiënt zijn dan de enige zaken die men kan doen om de gezondheidsrisico’s van tevoren af zo laag mogelijk te houden. Het niet inlichten en de zorgvraag van de patiënt naast zich neerleggen of onvolledig dan wel onbetrouwbaar advies verschaffen, betekent het onzorgvuldig uitoefenen van de huisartsgeneeskunde. Dat valt niet goed te keuren en betekent voor zowel de zorgverstrekker een aansprakelijke beroepsfout als voor de patiënt een onverantwoord risico bij een tevoren instabiele gezondheidstoestand waarbij de nodige voorzichtigheid en waakzaamheid geboden zijn.

c.

Evoluties in contra-indicaties om te reizen

De huisarts lijkt vanuit zijn of haar kennis van de patiënt de best geplaatste persoon om over medische reisgeschiktheid te oordelen, gebaseerd op specialistische adviezen, onderzoeksgegevens en extra adviezen voor deze individuele patiënten. Waar het probleem van oudere of ziekere personen die nog (ver) willen reizen zich vroeger nauwelijks stelde, lijkt het of voor deze populatie nauwelijks nog contra-indicaties voor reizen bestaan. De vooruitgang in de medische wetenschap zorgt er dus voor dat reizen haalbaar blijkt én blijft bij oudere, chronisch zieke personen. Vrijwel alle publicaties geven contra-indicaties voor reizen weer. Deze zijn voornamelijk gebaseerd op de aangepaste fysiologische omstandigheden in een niet-alledaagse buitenlandse omgeving of tijdens het transport daarheen. Ook hier wordt reizen veel te vaak in één adem gelijkgesteld met vliegen. Deze bevindingen lijken eerder op basisregels binnen de fysica en deductie daarvan gebaseerd dan werkelijk op grootschalige degelijke wetenschappelijke onderzoeken gestoeld. Steunend op het voorzichtigheidsbeginsel schrapt men gaandeweg contra-indicaties, vervaagt de (nogal arbitraire en eigenlijk overbodige) grens tussen absolute en relatieve contra-indicaties en dit aan de hand van kleinschalige studies en case reports, die vooral in de luchtvaart plaatsvinden. Toch zijn het niet alleen de hypobare hypoxie, de drogere lucht, de lawaaierige omstandigheden, straling, trillingen en jetlag veroorzaakt door het vliegen, die een reis bepalen. Eenmaal op de plaats van bestemming wordt het oudere, fragiele lichaam continu op de proef gesteld in omstandigheden die voor veel jonge, gezonde personen ook tot moeilijkheden kunnen leiden. Een klein probleem kan dan snel de balans in de richting van ongemak of ziekte doen overhellen bij deze kwetsbare populatie. Denken we maar aan de extremen wat warmte en koude betreft, grote temperatuursverschillen of weersveranderingen binnen een korte periode, vochtige (sub)tropische klimaten, grote hoogtes, andere voedselbereidingen, eet- en hygiënische gewoonten dan in de thuissituatie, reizigersdiarree die daarmee gepaard kan gaan, het bij deze leeftijdsgroep omnipresente probleem van constipatie, luchtvervuiling en smog, druktes en stresssituaties allerhande, zich begeven in een onbekende en onveilige verkeerssituatie, onvolledige vaccinatiestatus, een verhoogd infectierisico en verminderde immuniteit bij doormaken van een infectie, andere of minder uitgebreide hygiënische maatregelen of mogelijkheden, de last en aanpassing die met een jetlag gepaard gaat, … Contra-indicaties voor al deze opgesomde verblijfs- en fysiologische omstandigheden zijn nauwelijks te vinden. Men extrapoleert dan ook vaak de contra-indicaties van een vliegreis als kort en krachtig stressmoment (toch in vergelijking met de totale verblijfsduur) als tegenindicaties voor een hele reisperiode. Vergelijking tussen de vluchtgerelateerde factoren en verblijfsomstandigheden leert ons dat dit logischerwijze niet dezelfde factoren of omstandigheden zijn. Aan eender welke fysiologische reisomstandigheden is niet zo veel veranderd. De wetenschap evolueert echter snel. Zo verkort de periode waarna men mag reizen na een ingreep. Evoluties, vooral op cardiopulmonaal vlak, zijn merkbaar. Zo kunnen én mogen zwaar respiratoir en/of cardiaal insufficiënte personen sneller hun reis aanvatten, daar waar dat vroeger helemaal niet (meer) mocht. Patiënten met chronische aandoeningen leven vaak langer en reizen dus ook frequenter, met de immunologische en vasculaire problemen die dat met zich kan meebrengen. Eenmaal in het land van aankomst dienen zij zich te handhaven in een andere omgeving. Hun situatie, hoewel thuis stabiel, kan dan plots ontwrichten. Toch kan ook een schijnbaar perfect gezonde persoon acuut achteruitgaan wanneer warmte en vochtigheid het hart en de longen onder druk zetten, voeg daarbij gewijzigde voeding en een gestoorde vocht- en zoutbalans of reizigersdiarree, het inademen van zwaar vervuilde stadslucht en het cumulatief effect blijkt niet additief maar exponentieel bij deze bij voorbaat zwakkere populatie. Wanneer een patiënt zich aanbiedt voor een reispreventieconsult, zal men dus steeds verder moeten denken dan de bijgevoegde (niet-exhaustieve) lijst van contra-indicaties voor reizen (in bijlage 3) gebaseerd op de recentste, meest voorzichtige maatregelen. Twijfelgevallen dienen steeds zorgvuldig individueel beschouwd te worden.


9

d. Categorieën contra-indicaties om te reizen Een voorafbestaande situatie kan predisponeren tot een ontwrichting van de anders min of meer stabiele gezondheidstoestand tijdens de reis. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om toegenomen immunologische vatbaarheid voor besmettelijke ziekten, verhoogde zuurstofnood of predispositie tot myocardiale ischemie. Daarnaast kunnen fysiologische wijzigingen tijdens het reistransport en verblijf de drempel voor ziekte bij overigens gezonde personen verlagen en zeer waarschijnlijk maken. Het voornaamste principe hier is vooral het uitzetten van afgesloten of ‘trapped’ gas (van 25-30% (31, 45) tot zelfs 60 % en een duur van 3 tot 10 dagen eer de lucht geresorbeerd is (19)) in een hypobare omgeving bij constante temperatuur (de gaswet van Boyle-Mariotte). Dit is de situatie op toegenomen hoogte boven zeeniveau of in vliegtuigcabines, waar de luchtdruk volgens internationale luchtvaartrichtlijnen met deze op maximaal 8000 voet of 2438 meter boven zeeniveau mag overeenkomen, hetzij 15% zuurstofgehalte op zeeniveau. In nieuwere (maar ook sommige oudere) types vliegtuigen hanteert men een lager hoogteniveau en dus een hoger zuurstofpercentage. Dit zijn slechts individuele uitzonderingen op de huidige richtlijn. Het steeds lagere hoogteniveau en hogere zuurstofgehalte tijdens vliegen kan nog een reden zijn waarom oudere, zwakkere personen langer zonder problemen zouden kunnen vliegen. Contra-indicaties voor vliegen zouden op die manier nog versoepeld kunnen worden. Vooral de omstandigheden tijdens het verblijf zullen dan de beperkende maar nog grotendeels onbekende of onvolledig uitgewerkte risicofactor voor reizen blijken. Het additief effect van allerlei factoren op de gezondheid van de reeds gevoelige reiziger wordt duidelijk wanneer iemand met tevoren verhoogde zuurstofnood in een hypoxische omgeving, zoals bij verblijf op toegenomen hoogte boven zeeniveau of in een vliegtuigcabine, sneller decompenseert en nood heeft aan medische zorgen. Dit verklaart deels waarom men de contra-indicaties voor reizen gelijkstelt aan deze voor vliegen. De vliegreis blijkt immers dé acute, beperkende factor waar het lichaam op relatief korte tijd tot het uiterste gedreven wordt. In een situatie van kunstmatige hypobare hypoxie wordt men als passagier sneller geconfronteerd met de grenzen van het eigen lichaam.

e. Een opgelijste uitwerking van contra-indicaties voor reizen / vliegen: (zie bijlage 3) Een uitgebreide lijst met contra-indicaties voor reizen/vliegen is bijgevoegd in bijlage 3. De (huis)arts kan deze leidraad hanteren bij het reispreventieconsult. Hoewel deze contra-indicaties voor reizen/vliegen gelden en in een wetenschappelijk-medische context zijn opgesteld, is men steeds afhankelijk van de ultieme risico-evaluatie en mogelijke goedkeuring van de vliegtuigmaatschappij of zelfs de piloot. Fitness to fly-attesten door een behandelende arts zijn geen vrijgeleide tot vliegen. Duidelijk en voldoende op voorhand alle vereiste en geijkte medische documenten invullen en doorgeven aan de maatschappijen is absoluut een must. Hoewel men hier de International Air Transport Association (IATA)richtlijnen als standaard beschouwt om een medical clearance, goedkeuring van de firma, te verkrijgen, kan men te allen tijde nog personen weigeren. Verschillende nationale wetgevingen, interne bedrijfsreglementen en de afhankelijkheid van welke (versie van) internationale richtlijnen men in een economische context hanteert of naast zich neerlegt, maken het er niet simpeler op. Tijdig en voldoende informeren is dus geen overbodige luxe. (31, 45, IATA en dergelijke). Nadat de contra-indicaties overlopen zijn en de patiënt een weloverwogen beslissing neemt om te reizen (of tegen advies in toch de stap waagt), dienen de specifieke adviezen toegespitst op de verschillende gezondheidscondities aangepakt te worden in het reisadviesconsult.

II.

Maatregelen voor pulmonaal belaste reizigers a.

Gezondheidsrisico’s op reis: epidemiologische cijfers

In een lijstje met reisgezondheidsrisico’s bij reizigers naar de (sub)tropen blijkt dat naargelang de bron tot 50% (6), 55% (46), 20-70% (13) of zelfs 75% (35) een of ander medisch probleem ondervindt. Het is zeer moeilijk om epidemiologische cijfers volledig te kennen (geen meldingsplicht, on(der)gerapporteerde of laat gerapporteerde en niet meteen met reizen in verband gebrachte klachten). Meestal gaat het echter om situaties die vermeden hadden kunnen worden indien correcte preventieve maatregelen genomen waren (gemeten bij 100 000 personen die 1 maand naar een (sub)tropisch (ontwikkelings)land reizen, dus een groter verblijfsrisico dan de meeste personen die in deze studie zijn opgenomen). 3 op 4 wordt zelfs ziek of raakt gewond tijdens de reis (6), met 0,5% ongevallen (verkeer en daarbuiten), terwijl het ziektegevoel op 25% geschat wordt (46). 5 (6) à 6% (46) zal een of meerdere Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

10

dagen in bed blijven omwille van deze ziekte. Tot 10% moest de reisplannen wijzigen omwille van een gezondheidsprobleem (35). 5% (13, 35) à 8% (6,46) zocht medische hulp, 0,3% (6,46) à 1% (13) diende gehospitaliseerd te worden tijdens of na het verblijf. 0,05 (6) à 0,06% (46) dienden via luchttransport geëvacueerd te worden. 1,1% (6,46) à 2% (35) bleek tijdelijk arbeidsongeschikt tijdens de reis of bij terugkeer en 0,3 (NoordAmerikaanse reizigers, bron 35) à 1 overlijden op 100 000 persoonsmaanden werd opgetekend (6; Zwitserse studie, 35; 46), waarbij sommigen melding maken dat dit bij een oudere populatie hoger kan liggen, maar de factor waarmee dit risico vergroot, wordt jammer genoeg niet altijd vermeld (45, 46). Eén publicatie geeft een verhouding mortaliteit jong/oud van maar liefst 1 op 4 (6). De zeer lage sterftecijfers voor reizigers lagen voor de Noord-Amerikaanse en Europese setting lager dan voor nietreizigers, wat nogmaals een aanwijzing is voor de goed gecontroleerde gezondheidstoestand bij reizigers en mogelijke bias hierdoor bij onderzoek naar oudere, chronisch zieke reizigers (35). Ook dient gezegd dat oudere reizigers niet de hoogste mortaliteitscijfers optekenen op reis, wel de groep op middelbare leeftijd (1,5). Hoewel 70plussers tijdens vliegreizen het hoogste aantal problemen optekenen, blijkt de gemiddelde leeftijd voor medische interventie bij mannen 44 jaar en bij vrouwen 49 jaar (5), vooral voor cardiologische (28%), neurologische (20%) en gastro-intestinale (20%) oorzaken (1,5). Dit zou met de groeiende groep ouderen in de toekomst wel op oudere gemiddelde leeftijden kunnen uitkomen. Oorzaken van de verhoogde sterftecijfers bij ouderen zijn onder andere meer stress omwille van langere reistijden (veel tijdzones passeren op een korte periode), klimaatveranderingen (hoger, kouder, warmer, vochtiger,…) en andere leefgewoonten, meer valincidenten als gevolg van een verminderde motoriek en locomotorische problemen. Een verminderd cognitief functioneren kan bij het reizen sneller delirante beelden geven. Het infectierisico is tevens vergroot bij het verblijf in landen met een lagere hygiëne- en zorgstandaard wanneer het chronische ziektes betreft die optimaal behandeld moeten worden. Er is een grotere aanleg voor (nog sluimerende) chronische aandoeningen die vaak onvoldoende adequaat verzorgd kunnen worden in buitenlandse zorginstellingen. Het gebruik van polymedicatie bemoeilijkt de situatie nog. Tevens is er dankzij een achteruitgang van de nierfunctie een slechtere homeostase van vocht en elektrolyten, waardoor er minder dorstgevoel aanwezig is. Diuretica worden vaker ingenomen en uitdroging treedt sneller op bij inadequate vochtbalans (diarree, braken, onvoldoende drinken,…). Ook op vlak van immuniteit zijn er grote tekortkomingen aangezien sommige vaccins niet bestudeerd zijn bij een bejaarde populatie, waardoor voor sommige vaccins een immuunrespons lager kan zijn of zelfs achterwege blijven en rappelvaccinaties en serologisch nazicht aan de orde kunnen zijn. Vaccins (gele koorts!) en importpathologieën kunnen ook zwaardere gezondheidsgevolgen hebben voor deze oudere populatie (zoals sneller cerebrale malaria met een sterftecijfer tot 6x verhoogd!)(46) en bijgevolg worden sommige vaccins zelfs afgeraden, zoals het gelekoortsvaccin dat men liever niet meer toedient boven de 60 jaar. Individuele afwegingen dienen hier uiteraard gemaakt te worden. Kijken we dan naar individuele mortaliteitscijfers per etiologie dan vinden we een plethora aan tegenstrijdige informatie. Sommigen hanteren een onderverdeling van risico’s in traumatische oorzaken, dagdagelijkse ziekten en exotische ziekten (6). 20 à 60%, kortom 1 op 3 reizigers zal last hebben van diarree, wat volgens sommigen (28, 46) het belangrijkste gezondheidsprobleem betekent op reis, voor anderen het tweede na motorvoertuigongevallen (35) of ongevallen tout court (verkeer en verdrinking) (6,13), of ongevallen gecombineerd met geweldpleging en agressie (1). Cardiovasculaire oorzaken blijken 20 à 49% (1) of 50% van de sterftegevallen uit te maken (2), wat het tot de grootste doodsoorzaak (13, 45) of de op één na grootste doodoorzaak (na ongevallen) op reis maakt (1). Het reizen op zich is echter niet steeds de veroorzakende factor van het fatale event. Het mag toeval heten dat het noodlot net tijdens reisomstandigheden leek toe te slaan, hoewel de factoren angst, stress en spanning, net als gewijzigde therapietrouw of therapeutische werking negatief beïnvloedende factoren kunnen zijn zonder hiervan het volledige gewicht in te kunnen schatten (45). Infecties blijken slechts voor 1% (1) à 1-4% (6) van de sterfte (dat is 1 tot 4 op 100 van 1 overlijden op 100 000 persoonsmaanden) ten gevolge van reizen verantwoordelijk te zijn. Dit betekent dat ofwel goede profylaxie of goede behandelingen voorhanden zijn, maar dat toch nog altijd 1 à 4 op 10 miljoen reizigers per maand het leven laten door infecties opgelopen tijdens reizen. Het geeft ook aan dat de 96 à 99 andere dan infectieuze oorzaken van overlijden op 10 miljoen reizigers per maand ook grondig dienen aangepakt te worden door middel van adequate en volledige preventie, die vaak niet op deze non-infectieuze oorzaken is toegespitst. 5 tot 20% van de reizigers zal een acute luchtweginfectie ontwikkelen (46), wat het volgens sommigen tot 2e oorzaak van morbiditeit op reis bij ouderen van meer dan 60 jaar maakt (28). Volgens anderen is het de 4e oorzaak over alle leeftijdsgroepen heen (35). Tijdens vluchten blijkt een respiratoire urgentie ongeveer 10% (8), 10-12% (9, 43), ongeveer 11% (24), 12% (45) of de 3e reden (na cardiologische en neurologische oorzaken) van de medische Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

11

interventies uit te maken, net zoals het op de 3e plaats als oorzaak voor medische noodlandingen staat (na alweer cardiologische en neurologische oorzaken)(8). Het hoeft geen betoog dat het aantal COPD-patiënten, astma- en andere pulmonaal belaste patiënten met ernstigere comorbiditeit stelselmatig zal toenemen wanneer deze personen langer en beter ondersteund kunnen leven en bijgevolg ook reizen. Het probleem kan dus nauwelijks onderschat worden.

b.

Fysiologische aanpassingen op grote hoogte

Tijdens verblijf op hoogte of tijdens vliegen zakt de partiële zuurstofdruk. Dit tijdens commerciële vluchten tot waarden vergelijkbaar met ongeveer 15,1% zuurstofgehalte op zeeniveau in vergelijking met het normale gehalte van 21% zuurstof (9, 43, 45). Dat lagere percentage zuurstof komt overeen met een geregelde constante cabinedruk vergelijkbaar met zuurstof op 2348 meter hoogte, hoewel ook hier individuele variaties mogelijk zijn naargelang het vliegtuigtype, weer en turbulentie, vliegverkeer, vluchttraject, … (43, 45). Dit betekent een partiële arteriële zuurstofspanning tussen 53-64 (45) à 60-75 (9, 43) mmHg en een perifere zuurstofsaturatie van 85-91% (45) à 8994% (9,43). Dit betekent voor de normale, gezonde reiziger zonder comorbiditeit een adequate oxygenatie (boven de 90% zuurstofsaturatie of 55 mmHg partiële zuurstofdruk) en dus een goed te verdragen situatie. Voor patiënten met vooraf reeds duidelijke respiratoire moeilijkheden kan een extra verlaging van hun vooraf reeds beperkte perifere zuurstofniveau een zware gezondheidsbelasting betekenen tijdens de reis. Voor gezonde personen blijven de hoogste regionen van de bekende zuurstofdissociatiecurve (het hoogste horizontale streepje van de sigmoïdale functie) en dus een relatief hoge zuurstofsaturatie haalbaar. Bij respiratoire problemen komen patiënten echter in het dalende schuine deel van de sigmoïdale curve terecht en dit kan uiteraard de zuurstoftoelevering in de weefsels in het gedrang brengen. Door comorbiditeit of een sluimerend, maar nog onopgemerkt of nog niet manifest klinisch probleem kunnen ook patiënten met een vooraf goede uitgangssituatie (doch met slechts weinig reserve) verkeerd ingeschat worden (45). Anamnese, ook van de persoonlijke (reis)voorgeschiedenis én een klinisch onderzoek zijn zeer belangrijke elementen om deze patiënten toch te kunnen opmerken om aldus problemen tijdens de reis te vermijden. Het volstaat dus niet om van de reisadviesconsultatie een vrijblijvende praatbarak te maken zoals de respiratoire aanbevelingen ook duidelijk stellen (9,43,45). De vroegere reis/vluchtervaringen, reis/vluchtduur en de tijd sinds de laatste exacerbatie van een aanwezige longaandoening zijn volgens Britse richtlijnen (9,43) zeker na te vragen. Het zou handig zijn om deze gegevens in een specifiek reislogboek in het medische dossier van de patiënt te kunnen bewaren. Bij personen met een vastgestelde of vermoedelijke longaandoening dient men de aard, de ernst en de functionele reversibiliteit van deze aandoening en tolerantie van lagere zuurstofspanning te weten om een optimaal advies te kunnen aanreiken (43, 45).

c.

Risicostratificatie

Risicostratificatie en hieraan aangepaste aanbevelingen verlopen meestal via de ernst van de aandoeningen. Zo worden een aantal hoogrisicogroepen vermeld (volgens bronnen 9, 43 en 45):    

   

Vroegere slechte reis/vliegervaringen met belangrijke luchtwegsymptomen zoals (toegenomen) dyspnoe, thoracale pijn, verwardheid of syncope. Ernstige obstructieve/infectieuze longziekten zoals COPD met een eensecondewaarde (FEV 1) <30% van de voorspelde waarde, bulleuze longziekten, astma, mucoviscidose of longtuberculose. Ernstige restrictieve longziekten (met een vitale capaciteit onder de 1 liter) zoals thoraxwand- en ademhalingsspierziekten, zeker wanneer ze met hypercapnie en/of hypoxemie gepaard gaan. Comorbiditeit die door hypoxemie nog toeneemt zoals cardio- of cerebrovasculaire ziekten, pulmonale hypertensie,… Een COPD-patiënt met mogelijke cerebro-, cardiovasculaire of coronaire comorbiditeit is dé uitgelezen risicopatiënt (45). Recente pneumothorax of minder dan 6 weken geleden gehospitaliseerd voor een respiratoir probleem. Risico voor veneuze tromboses of een trombose in de voorgeschiedenis. Voorafbestaande nood aan zuurstoftherapie, ventilatietherapie of CPAP-therapie. (Voor infectieuze tuberculose, actuele pneumothorax met een blijvend luchtlek, ernstige hemoptoe en een zuurstofnood op zeeniveau boven de 4L/minuut is het risico té hoog en dit zijn formele contra-indicaties voor de reis (zie hoger)).

In deze risicogroepen en bij verminderde ‘fitness’ zoals bij immunosuppressieve patiënten dient een optimale advisering te gebeuren met special(istisch)e (technische) onderzoeken. Een algoritme of beslisboom aangaande deze onderzoeken bestaat, ook toegepast op bepaalde ziektes (zoals COPD waar een discrepantie tussen een rustoximetrie en een meting na 6 minuten wandelen een alternatieve indicatie zijn voor zuurstoftherapie)(10). Belangrijk te vermelden is dat deze indelingen, gebaseerd op de waarde van een uitgangsniveau van zuurstofsaturatie in rust en op zeeniveau, evenals deze gebaseerd op eensecondewaarden nauwelijks een correcte Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

12

voorspelling kunnen maken van de hypoxemie en eventuele respiratoire complicaties gedurende en na de (vlieg)reis. Het belang van regressievergelijkingen, nomogrammen en andere tools om zuurstofwaarden op grotere hoogte te voorspellen, is dus relatief. Andere score-instrumenten of -schalen met een betere voorspellende waarde worden uitgeprobeerd, maar tot nu toe zonder groot succes (9,43).

d.

Verder beleid en technisch onderzoek

Vele onderzoeken halen de spirometrie (zonder of met diffusiecapaciteitsmeting) en zuurstofsaturatiemeting via pulsoximetrie aan als verdere functionele onderzoeken om de ernst van het probleem te verduidelijken (24,45). Tevens duikt het spirometriedebacle weer op, met een mogelijkheid om zowel deze test als de eenvoudige (maar onbetrouwbare, slecht voorspelbare en zeer momentaan gebonden) pulsoximetrie in de huisartsenpraktijk uit te voeren in plaats van dit altijd in de tweede lijn te moeten doen. Dat terwijl de kennis en de tijd hiervoor nog te vaak ontbreekt, alsmede voldoende ervaring (en verloning?)(24) en het feit dat al zeer snel advies van de pneumoloog (45, soms zelfs al nodig van bij de minste onzekerheid volgens bron 8) wordt aangeraden. Afhankelijk van zuurstofsaturatiewaarden op zeeniveau en spirometrieresultaten worden 3 categorieën gerangschikt (9,43,45,46): 

FEV1 ≥ 50% van de voorspelde waarde en zuurstofsaturatie (SpO 2) ≥95% én SpO2 tussen 92 en 95% zonder bijkomende risicofactor: geen verdere nood tot onderzoek. Vanaf hieronder (SpO2 ≤ 95% zonder of ≤92% mét bijkomende risicofactor(en) of een arteriële zuurstofspanning (PaO2) onder de 70 mm Hg) wordt zuurstoftherapie en overleg met de vliegtuigmaatschappij of reisorganisator best overwogen (30,45,46).



SpO2 tussen 92 en 95% en één of meerdere risicofactoren (gedaalde FEV 1, bronchuscarcinoom, restrictief longlijden, cerebrovasculaire of cardiale comorbiditeit, recente exacerbatie,…): hypoxietest al dan niet met arteriële bloedgasname aanbevolen om de zuurstofnood in te schatten. Deze categorie wordt best pneumologisch nagekeken.



Een SpO2 onder de 92% maakt zuurstoftherapie zeer waarschijnlijk, dit betekent een start aan 2 liter/minuut op hoogte/tijdens de vlucht en een opdrijven naar maximaal 4 à 5 liter/minuut indien reeds ingesteld op zuurstoftherapie (cave hypercapnie en carbonarcose!). Deze categorie wordt best pneumologisch nagekeken.

Een 50-meterwandeltest (of 6-minutenwandeltest (10)) of de mogelijkheid om trappen (1 of 2 series treden) te kunnen beklimmen zonder respiratoire problemen, lijkt volgens sommigen een ruwe test om te zien of iemand vlieggeschikt is. Nieuwe(re) richtlijnen stappen hier echter van af en beschouwen deze niet-gevalideerde en dus weinig betrouwbare niet-geobjectiveerde test vooral als manier om de cardiopulmonale reserve voor reizen te testen (43,45). Voor de zwaarste categorie (9,43) of zwaarste twee categorieën (24) lijkt een hypoxiealtitudesimulatietest (HAST) of hypoxic challenge test (HCT) een betere, want rechtstreeksere en meer objectieve benadering, hoewel het niveau van evidentie bedroevend laag blijft en op weinig degelijke studies gebaseerd is. Hierbij worden patiënten een twintigtal minuten in een zuurstofarme omgeving geplaatst met zo’n 15% zuurstof, zoals op 2438m hoogte of tijdens vliegreizen. Nadeel is de weinig courante praktijk, slechts in grote (universitaire) centra en de omslachtigheid van deze procedure. Nochtans kan ze mits elektrocardiografische monitoring, saturatiemeting en arteriële bloedgasmeting(en) (zelfs tijdens inspanningen) een zeer getrouw beeld schetsen van de tolerantie voor extra stress op zowel respiratoir, cardiaal, hematologisch als neurologisch vlak (30,43,45). Voert men deze simulatietest in een lichaamsplethysmograaf uit dan kan naast de hypoxie zelfs de invloed van het ‘trapped’ gas tijdens een hypobare situatie ingeschat worden, maar de wachtlijsten, kosten en extra voordelen voor de test maken deze slechts tot een theoretische perfecte test met weinig praktische toepasbaarheid. De hypoxiesimulatietest (HAST/HCT) is een aanbevolen test bij zuurstofonafhankelijke reizigers. Bij patiënten onder zuurstoftherapie is dit een obsolete test en is verdubbeling van de dosis zuurstof nodig (9, 43). Bij een PaO 2 onder de 50 mmHg of een zuurstofsaturatie onder de 85% na de simulatietest is zuurstof tijdens de vlucht of tijdens verblijf op (grote) hoogte aan (minimaal) 2 liter per minuut via een nasale canule vereist, boven deze waarden niet (9, 43). Dient nog gezegd te worden dat eerdere ervaringen tijdens verblijf op grote (of kunstmatige cabine)hoogte dé meest optimale testomstandigheid zijn met weinig extra moeite en kosten. Een goede anamnese en bijhouden van medische dossiers (en vooral het terugvinden van specifieke antecedenten zoals deze) is dus steeds zeer belangrijk! Welke tests ook worden uitgevoerd, ze staan steeds in het teken van een (additionele) zuurstoftoediening en de fitness to fly staat hier los van (9, 43; alle, vooral Angelsaksische artikels vermelden dit om zich juridisch volledig in te dekken). Gelukkig worden vandaag de dag voldoende -hoewel soms nog complex aan te vragen en weinig uniformemogelijkheden aangereikt zodat ‘de wereld voor chronische patiënten met luchtwegproblemen niet stopt bij de paar meter kabel die zijn of haar neuscanule met de concentrator verbindt’ (naar 30). Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

13

Naast de eventuele zuurstoftoediening dient de chronische zorg geoptimaliseerd te worden en een advies aan de specifieke aandoening van de reiziger aangepast te zijn. De beschrijving van deze pathologiespecifieke adviezen zou ons te ver leiden. Interessante, zeer volledige (zowat enige overzichts)publicatie is deze van de British Thoracic Society uit 2011. Tevens dient het tromboserisico altijd overwogen te worden (zie lager)(9).

e.

Specifieke aandachtspunten

Hieronder volgen enkele specifieke aandachtspunten, waaronder ook deze bij zuurstof-, ventilatoren CPAP therapie op reis. Topics zoals hoogteziekte en Height Associated Pulmonary Edema (hoogtegerelateerd longoedeem als uiting van hoogteziekte) mogen niet vergeten worden, aangezien bepaalde aankomst- en verblijfplaatsen en toeristische attracties op grote hoogte liggen (zoals in de Andes, Himalaya en Rocky Mountains en in soms onbekende gebieden bij nationale of regionale vluchten of uitstappen). Denken we maar aan Cuzco en Machu Picchu, maar ook de hoogste berg van Spanje op een voor de onderzochte populatie zeer aantrekkelijk vakantie-eiland kan vlot door toeristenbussen verkend worden tot op een 2000 tot 3000-tal meter, om nog maar van de waaghalzen te zwijgen die er -gedreven door nog hoger en avontuurlijker- maar niet genoeg van kunnen krijgen, terwijl hun lichaam mogelijks wel grenzen kent (zie bijlage 6)... Ook aëro-otitis of -sinusitis, door uitzetten van de gassen in een hypobare omgeving op grotere hoogte verdient aandacht (zie bijlage 5). Vliegangst en hierbij gepaard gaande hyperventilatie, net zoals decompressieziekte en maatregelen na duiken worden niet toegelicht. We halen ook graag aan dat patiënten vaak meer ingelicht zijn dan de arts inzake reisadvies voor luchtwegaandoeningen (24). Dokter Google beschikt uiteraard over meer informatie, maar of deze beter en kwalitatiever is, valt te betwijfelen. Vandaar hier toch een meer gefundeerde poging: 











NIET-MEDICAMENTEUZE EN PREVENTIEVE MAATREGELEN Pneumokokken- en influenzavaccinatie dienen net zoals de andere aanbevolen vaccinaties in orde te zijn (respectievelijk om de 5 jaar met eenmalige hervaccinatie na 5 jaar en eens jaarlijks). Zelfs een zeer late of vroege vaccinatie in het voor het thuisland heersende winterseizoen kan nog nuttig zijn voor influenza, aangezien het influenzaseizoen soms zeer laat of vroeg valt en er het hele jaar door influenza-infecties voorkomen door verschillende piekmomenten op het noordelijke en zuidelijke halfrond (cfr. infra)(25). Tevens moet gedacht worden aan een voldoende tijdige toediening gezien de immunosenescentie met vertraagde immuunrespons. Een tuberculinetest (of IGRA-testing, hoewel nog nergens vermeld) voor en na de reis kan zinvol zijn bij langdurig verblijf in een risicogebied (6). Een positieve (of veelal twijfelachtige of onzekere) test kan echter een reis of vlucht tot contra-indicatie maken, vooraleer volledige duidelijkheid bereikt is. BCG is een optie, maar eentje zonder al te veel bewezen bescherming die de Mantouxtest nog moeilijker interpreteerbaar maakt… Klimaatinvloeden kunnen zowel verbeterend als verslechterend werken op aandoeningen zoals astma (46). Acclimatiseren na aankomst en voldoende rust en vochtinname inlassen, lijkt aan de orde. Grote hitte en/of hoogte kunnen tachypneu uitlokken, voorzichtigheid is hier dus geboden (46). Milieuvervuiling, hogere ozonconcentraties en fijn stof blijken zeker in ontwikkelingslanden en metropolen (Azië, Zuid-Amerika en Oost-Europa) een groot en alarmerend toenemend risico te zijn voor hart- en longlijders en ouderen. Een gestegen mortaliteit met meer cardiovasculaire aandoeningen en zelfs longkanker blijken op lange(re) termijn de gevolgen van luchtvervuiling, op korte termijn is dit moeilijker in te schatten (45,46). Astma, COPD en pneumonieën zijn ernstiger en hebben een hogere hospitalisatienood ten gevolge van toegenomen ozon- en fijn stofconcentraties (2). Vermijden van momenten met pieken van slechte luchtkwaliteit (spitsverkeer, veel wegen of verbranding van fossiele brandstoffen zeer nabij) of periodes als de zomer voor (sub)tropische regio’s en de wintermaanden voor koude regio’s is aan de orde. Zo onmogelijk doen patiënten er best aan mondmaskers te dragen, luchtfiltering in verblijfsruimten te betrachten, … Mondmaskers, voldoende en degelijke handhygiëne, gebruik van wegwerphanddoekjes,… zijn allen middelen om infectieuze risico’s te beperken, vooral tijdens pandemieën zoals MERS-uitbraken of influenzavarianten, voornamelijk in Zuidoost-Azië (28,35). Het vermijden van nauw contact met dieren in deze regio’s, zeker in tijden van uitbraken van dergelijke ziektes en het eten van enkel voldoende gekookte maaltijden op basis van deze dieren is een andere maatregel (35). Actief of passief roken verhoogt de hoeveelheid carboxyhemoglobine ten nadele van oxyhemoglobine. Het dient dan ook vermeden te worden om de oxygenatie van de weefsels niet nog sterker te hypothekeren. Het nadelige effect blijft enige dagen aanhouden waardoor reeds enige dagen voor de reis/voor omstandigheden met hogere zuurstofnood tabakslucht vermijden een must lijkt. Gelukkig zijn de tijden van roken in vliegtuigen en luchthavens voorbij en moet niet langer een niet-rokerszitje gevraagd worden, wat in de oudere artikels nog als aanbeveling naar voren komt…(45)


14















 

Alcohol lijkt de tolerantie voor een hypoxemie te verlagen, het verlaagt ook het circulerend bloedvolume (vasodilatatoir effect) en werkt door zijn sedatief effect tevens de ademhaling tegen, waardoor hypoxemie nog toeneemt (45,46). Alcoholinname zou daarnaast ook zeer nefast zijn voor OSAS-patiënten of patiënten met voorbeschiktheid voor trombo-embolie (45). Ook sedativa zijn (zeker samen met alcohol) te vermijden (43). Dehydratatie treedt sneller op in een vliegtuigcabine (slechts 8 tot 20% vochtigheidsgraad zoals vermeld in verscheidene artikels). Dit zorgt ervoor dat de slijmvliezen uitdrogen. Dit kan o.a. bij COPD-, tracheostomie- en mucoviscidosepatiënten extra irritatie, jeuk en hoesten veroorzaken, maar ook kunnen de slijmen indrogen en een normale ademhaling belemmeren. Hydratatie met voldoende (niet-prikkelende, koolzuurvrije, nietcafeïnehoudende) dranken lijkt dus aangewezen, aan ongeveer 25 centiliter per uur (27), net zoals voldoende bewegen als vorm van respiratoire kinesitherapie en tapotage (43,45). Hydraterende neusspray (fysiologisch water) en bevochtigende oogdruppels of kunsttranen, net zoals een bril dragen in plaats van contactlenzen en een hydraterende huidcrème zijn andere maatregelen tegen uitdroging (27). Inspanning kan al een zuurstofgebrek uitlokken bij zeer geringe arbeidsintensiviteit, denken we maar aan stappen in een vliegtuigcabine. Onvoldoende lichaamsbeweging en stase van de bloedsomloop houden trombotische risico’s in, maar zorgen ook voor een verminderd circulerend volume en bijgevolg minder oxygenatie van de weefsels (46). Reis(bijstands)verzekering dient zorgvuldig bekeken te worden en zeker het feit of reeds tevoren aanwezige aandoeningen of zuurstof/toestelafhankelijkheid gedekt worden en een verzorgings-, repatriërings- of evacuatieterugbetaling inhouden (15,45). MEDICAMENTEUZE EN TECHNISCH ONDERSTEUNENDE MAATREGELEN Voldoende chronische medicatie in de handbagage meenemen. Dit in originele verpakkingen in voldoende hoeveelheid (sommige bronnen geven medicatie voor een week extra (45) of voor een dubbele verblijfsduur aan (30) of zelfs een dubbele dosis in hand- én ingecheckte bagage!(1)) om onverwachte situaties te overbruggen. Aanpassingen in medicatie-inname bij het kruisen van meerdere tijdszones moeten uitgelegd worden, met gradueel vervroegen of verlaten van de inname. Een medisch attest in een (internationale of plaatselijke) taal waarin het gebruik van de medicatie, met stof- én merknaam, en dosis bewezen wordt en eventueel reservevoorschriften dienen eveneens in de handbagage te zitten (bijna alle artikels). Inhalatoren voor (snelle) bronchodilatatie moeten in de handbagage bewaard worden, liefst met voorzetkamer bij patiënten met astma of COPD om exacerbaties snel te kunnen behandelen (9,43). Vernevelaars worden ontraden aangezien inhalatoren via voorzetkamer even efficiënt blijken (45). Voldoende noodmedicatie (in handbagage) meenemen voor ernstige obstructieve of interstitiële longziekten. Hierbij dient gedacht te worden aan antibiotica, inhalatie- of orale corticoïden (9,43). Corticoïden zouden voor iedere astmapatiënt, behalve de mildste vormen, meegegeven moeten worden (31). Voor reizigers gevoelig aan luchtweginfecties kan best naast een bronchodilator een decongestivum meegenomen worden (6). Nietsederende antihistaminica en orale of nasale decongestiva zijn aanbevolen voor mensen met een (allergische) rhinosinusitiscomponent (45). Pijnstillende (palliatieve) medicatie en noodmedicatie voor oedeem/pleurale effusie (diuretica,…) dient bij bepaalde (kanker-gevoelige) patiënten meegegeven te worden (31). Voor elke medicatie die meegegeven wordt, moet de patiënt weten wanneer en hoe hij of zij ze dient te gebruiken. Een planning en uitgeschreven informatie of het meegeven van uitleg is dus geen overbodige luxe (15). Adequate tromboseprofylaxie (zie lager). Zuurstoftherapie en ademhalingsafhankelijke toestellen (ook vernevelaars!) dienen op voorhand besproken te worden met reisorganisatoren/vliegtuigmaatschappijen. Een aanvraag kan aan de hand van (vaak gestandaardiseerde) medische documenten ingevuld worden door huisarts en/of specialist met daarop de diagnose (meest ideaal uittreksel uit het medische dossier), een verklaring van geschiktheid om te vliegen op een hoogte van 2500 meter boven zeeniveau, het vereiste debiet en de duur van de therapie. Extra voorwaarden zoals bevochtiging worden best ruim tevoren aangevraagd. Ten laatste 48, maar 72u of vroeger (7 dagen (19)) op voorhand (zeker in geval van eigen toestellen meenemen) aanvragen van zuurstof en andere maatregelen (rolstoel, extra stoelen, brancard) is noodzakelijk. Eigen zuurstofconcentratoren of -cilinders en aspirators/ventilatoren/CPAP-toestellen mogen vaak mee, maar de toelating dient steeds bevestigd te worden. Verzekering tegen schade of verlies van deze toestellen dient steeds nagekeken te worden. Pulsed-dose zuurstoftoediening zoals in vele vliegtuigen vaak aanwezig is, wordt geactiveerd door inhalatie van de reiziger. Dit kan soms onmogelijk zijn bij erg verzwakte patiënten. Op voorhand informeren/systeem uitproberen is zeker noodzakelijk. Directe verplaatsingen zijn te verkiezen boven lange onderbroken trajecten en op de vertrek-, aankomst- en transferplaats dient met de plaatselijke autoriteiten zuurstof/ventilatietherapie besproken te worden. Tevens moet aan luchthaventransport gedacht worden! Ventilatoren dienen steeds begeleid te gaan met uitgebreide medische info (diagnose, noodzakelijke ondersteuning, recente bloedgasresultaten en toestelinstellingen) en voor ernstige, volledig toestelafhankelijke aandoeningen is een medische begeleiding (familielid of een geïnstrueerde medereiziger) noodzakelijk. Toestellen zoals CPAP/ventilatoren kunnen


15

probleemloos tijdens de vlucht gebruikt worden. Tijdens stijgen of dalen kan dit soms verboden worden (vooraf informeren!) en ook tijdens noodsituaties dringt manuele beademing zich op. Zuurstof aan 1 tot 3 liter (tevoren geen nood aan zuurstof) à 4 tot 5 liter (reeds tevoren op lager debiet zuurstof en nood aan hogere zuurstoftoediening tijdens de reis, zo geen correctie is er risico op complicaties zoals acuut rechter corfalen en steeds het risico op carbonarcose in acht nemend) per minuut wordt via een neusbrilletje toegediend. Dit vanaf de kruishoogte bereikt is (of meteen indien reeds zuurstofdependent!) en zonder rebreathing masker om CO2retentie en hypercapnie te vermijden (naar 25,31,43,45). Enkel nachtelijk beademde patiënten en vluchten korter dan 6 uur kunnen zonder toestel overbrugd worden, hoewel het toestel te allen tijde ter beschikking moet kunnen zijn. Patiënten die meer dan de helft van een etmaal worden beademd, worden best ook beademd tijdens de reis. Soms dient zuurstof aan de ventilatie toegevoegd te worden. Patiënten doen er best aan zich uitgebreid te informeren bij verschillende luchtvaartmaatschappijen aangezien er grote verschillen en inconsistenties bestaan en de extra aangerekende kosten soms hoog kunnen oplopen en verschillen (24)!  

 

Aangepaste stekkers of voldoende batterijen voor de (soms langdurige) verplaatsingen en mogelijke vertragingen dienen steeds door de patiënt meegebracht te worden en snel bereikbaar te zijn. Tracheotomiepatiënten dienen de cuff van de canule die hen beademt met (fysiologisch) water te vullen (of wat te ontluchten) in plaats van met lucht om drukulceratie op de trachea te vermijden door gasexpansie tijdens de vlucht (45). Addendum maatregelen om aëro-otitis en aëro-sinusitis te vermijden: zie bijlage 5. Addendum hoogteziekte: zie bijlage 6.

Mits de nodige tijdige voorbereiding, planning en zo nodig extra functionele tests en gewapend met de juiste informatie over de reis- en verblijfsomstandigheden, chronische- en noodmedicatie, hulpmiddelen en toestellen, instructies bij problemen en een degelijke reisverzekering kan een patiënt met ademhalingsproblemen alsnog een reis ondernemen. Uiteraard dient de situatie voldoende lang gestabiliseerd of stabiel te zijn en dient de patiënt zich zelf goed te voelen en achter de reis te staan. Bovenstaande weinig evidence-based aanbevelingen kunnen daarbij een hulp zijn om zoveel mogelijk gezondheidsrisico’s te vermijden.

III.

Tromboseprofylaxie a. Schets van het probleem

De WHO maakte in 2001 bekend dat er een mogelijk verhoogd risico bestond tussen vliegreizen en het onstaan van veneuze trombo-embolie (43). Het beeld dat passagiers na een (langeafstands)vlucht nauwelijks uit het vliegtuig zijn gestapt, letterlijk neerzijgen en soms zelfs overlijden ten gevolge van massieve longembolen, spreekt uiteraard tot de verbeelding en de sensatiezucht van de media heeft de proporties van dit gezondheidsprobleem wellicht opgeblazen. Uit de recente onderzoeken die zowel het risico van reizen op het ontwikkelen van tromboses als de pathofysiologische principes en therapeutische mogelijkheden bestuderen, zijn ondertussen al heel wat bruikbare gegevens en inzichten gekomen (45, 46). Ook eenvoudige maatregelen zijn algemeen goed geworden en luchtvaartmaatschappijen, reisorganisatoren en reizigers kennen deze over het algemeen vrij goed. Reizigers doen vaak zelfs meer dan nodig is of meer dan de arts hen adviseerde, zoals het gebruik van acetylsalicylzuurpreparaten (34). Toch dient gezegd te worden dat in de discussie omtrent welke profylactische maatregelen toegepast zouden moeten worden nog grote kennishiaten bestaan. Er zijn namelijk weinig goed kwalitatief opgezette onderzoeken naar incidentie, risicobepaling en de onderliggende mechanismen die een op evidentie gebaseerd advies kunnen formuleren. Aanbevelingen lijken dus eerder common sense en (experten)consensus dan werkelijk overtuigende evidentie (alle publicaties geven dit ook -in mindere of meerdere mate- zelf aan). Volgens de GRADE-classificatie, wanneer auteurs ze tenminste toepassen om de relevantie van bevindingen objectief te kwalificeren, zijn de meeste raadgevingen slechts van een graad 2 (‘suggested’ in plaats van ‘recommended’) en van een matige kwaliteit (niveau B) (41), en dit aan de hand van slechts een gering aantal prospectief opgezette studies (31). Alle bevindingen dienen -meer nog dan anders al het geval is- dus met de nodige reserve benaderd te worden wanneer men ze wil implementeren in de praktijk. De trombo-embolische theorie werd door Virchow reeds rond 1850 gepostuleerd en wordt verklaard door een verminderde bloeddoorstroming (hemoconcentratie), een verhoogde coagulabiliteit van het bloed (hyperviscositeit) en een beschadigde vaatwand. Dat laatste zou slechts een rol spelen bij arteriële trombo-embolieën, hoewel men nauwelijks weet wat de invloed is van de aangepaste fysiologische omstandigheden tijdens een vlucht op de bloedvaten (45). Los van het feit dat (zeker langdurig) vliegen mogelijk een stase van de bloedflow veroorzaakt, mede door druk van de benen op de stoel en tevens een oedeem van de onderste ledematen uitlokt, nog versterkt door Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

16

redistributie ten gevolge van de lage vochtigheidsgraad (10-20%) in een vliegtuigcabine, lijkt de invloed van hypoxie wellicht bij te dragen tot stolselvorming (45). Anderen twijfelen daar over (43) of achten de invloed zelfs zeer miniem (4). Over het algemeen wordt mogelijk een veranderde stollingsactiviteit als tromboseoorzaak tijdens vliegen aangehaald. Toch is de kennis over stolsels en het relatieve belang ervan nog vaag. Asymptomatische stolsels of (diepe veneuze) tromboses komen immers ook bij een gezonde, niet-reizende populatie voor (1% bij niet-reizigers versus 2,8% bij reizigers)(45). Asymptomatische tromboses werden in één studie zelfs bij 12% van de reizigers na een vlucht van meer dan 8 uur opgetekend, maar het klinisch belang hiervan wordt, net zoals het toegenomen aantal na orthopedische ingrepen, niet volledig begrepen (33, 45, 46). Feit is wel dat er een gestegen risico bestaat bij reizen. Reeds voor de Tweede Wereldoorlog werd langdurig rijden met de auto aangehaald als reden voor stolselvorming en tijdens de bombardementen op Londen werden abnormaal hoge aantallen longembolen en tromboses vastgesteld ten gevolge van langdurige immobiliteit in de schuilkelders en metrotunnels. Later werden door Homans (1954), Symington en Stack (1977) en door Cruickshank (1988) pogingen ondernomen om het probleem bij vliegreizen te doorgronden. De term ‘economy class synrome’ was geboren, een allusie op het feit dat de nauwere beenruimte in goedkopere klassen tijdens het vliegen een bijdragende factor zou zijn. Nu weten we dat de termen travel related thrombosis of traveler’s thrombosis, zoals de WHO deze hanteert op aanraden van de Aerospace Medical Association, betere benamingen zijn aangezien de klasse in het vliegtuig slechts één van de factoren is van een multifactorieel en slecht begrepen systeem van stollingsontregeling (46). Toch dient gezegd dat trombo-embolische processen bij álle manieren van (langdurig) reizen vaker kunnen voorkomen en dat het dus geen exclusief risico verbonden aan vliegen is (bijna alle artikelen geven dit ook aan!) en dus dienen ook autoreizen, busreizen of treinreizen als risico beschouwd te worden. Een Nederlandse publicatie die daar cijfers op plakt, leert ons dat reizen (4 uur via een willekeurig transportmiddel) een odds ratio (OR) op trombose van 2,9 heeft in vergelijking met de referentie (niet reizen), volgens anderen zou reizen een OR van 3,98 betekenen. Reizen per auto blijkt het meeste kans op tromboses te geven (OR 3,5), gevolgd door busreizen (OR 2,8), vliegreizen (OR 2,7) en tot slot treinreizen (OR 1,5)(45). Reizen zouden in totaal zelfs een 5% van alle veneuze trombo-embolische problemen veroorzaken (46). Het hoogste risico op trombose blijkt uiteraard leven zelf te zijn, waarmee de relatieve aard van deze cijfers benadrukt wordt wanneer onder andere bioscoopbezoek of bureelwerk eveneens als levensgevaarlijk kunnen beschouwd worden... Een honderdtal studies sinds 2000 hebben tot dusver bewijs geleverd dat er een link bestaat tussen reizen (per vliegtuig voornamelijk) en trombo-embolische problemen. De opvatting dat enkel de duur van het reizen het aantal tromboses verhoogt, werd definitief afgezworen en het reizen op zich betekent dus al een risico. Naarmate een reis langer duurt, neemt het risico wel toe en een knik tekent zich af in de curve die reisduur uitzet tegenover tromboembolische processen (4). Het tromboserisico neemt zo’n 2 à 4 keer toe bij vluchten boven de 4 uur in vergelijking met korter durende vluchten (4, 34, 45, 46). Een publicatie geeft een verdubbeld risico bij 4 uur vliegen, een verviervoudiging bij 8 uur vliegen (9, 43). Het risico loopt volgens anderen ook al snel op tot 8 à 10 maal bij vluchten die langer dan 12 uur duren (45,46). Bij 0,39 à 0,4 op 1 miljoen passagiers worden in verschillende studies longembolen vastgesteld, oplopend tot bijna 5 gevallen per miljoen bij vluchten boven de 10 000 kilometer (4) hetzij 12 uur vliegen (41) of 0,03 tot 0,5 gevallen per miljoen (43) of nog 1 op 6000 langeafstandsreizigers (46). Sommige studies beschouwen 3 uur, anderen 4 of 5 uur en nog anderen 8 uur of 5000 kilometer of zelfs pas 10 tot 15 uur vliegen als cut-off voor een mogelijke evaluatie en raadgeving inzake tromboseprofylaxie (5, 25, 33, 34, 45, 46). Men kan zich hierbij de vraag stellen of reisduur in kilometers wel erg wetenschappelijk en relevant is en of men niet beter de reisduur in uren gebruikt. Andere vermelde incidenties voor diepveneuze tromboses zijn 2% bij patiënten zonder bijkomende risicofactoren en 4% bij hoogrisicopatiënten. Bij meerdere korte reizen op korte tijd en ook weeral afhankelijk van de duur van de respectievelijke vluchten, neemt het risico duidelijk toe (43). Veneuze trombo-embolie treedt op bij 1 op 4000 (41) à 4656 vluchten langer dan 4 uur (5,34,41) en bij vluchten langer dan 16 uur zelfs bij 1 op de 1264 vluchten met aantallen van 215 op 1 miljoen reizigers tot 798 per 1 miljoen reizigers voor respectievelijk meer dan 4 en 16 uur vliegreis (34). Wanneer men dan leest dat de incidentie van symptomatische diepe veneuze trombose 1 à 3 op 1000 (41, 46) bij normale individuen bedraagt, met verschillen van 1 op 100 000 bij jonge volwassenen tot 1 op 100 bij bejaarden (dus een groter risico voor de reizigers uit deze studie) en dat die incidentie dus vaak minder dan de 1 op 6000 langeafstandsreizigers is, kan men het hele probleem alweer wat kritischer bekijken (46). Feit is wel dat correcte registratie van tromboses moeilijk is, gezien er ook een healthy traveller effect kan zijn als relatief gezondere personen reizen en er tevens een onderraportering en onderschatting mogelijk is van het Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

17

probleem. Zo ligt de piek van voorvallen tussen enkele uren en 2 weken na de reis, maar kan tot 8 weken een verhoogde incidentie gevonden worden in vergelijking met een niet-reizende populatie. Tevens worden vele tromboses en longembolen niet als dusdanig genoteerd aangezien ze door acute -veelal cardiovasculaire- urgenties gemaskeerd worden (4).

b. Individueel advies afhankelijk van risicostratificatie Een individueel advies dringt zich ook hier op vanaf een vluchtduur van 3 à 4 uur (46) als blijkt dat er naast de dosisresponsrelatie tussen vluchtduur en tromboserisico ook verschillende voorafbestaande risicofactoren of gedragsfactoren bij de patiënt zijn tijdens de reis die de kans op trombo-embolie nog vergroten. Zowat alle publicaties geven lijstjes risicofactoren, waarvan de meesten overlappen. Anderen vermelden als enige een welbepaalde risicofactor. Afhankelijk van het trombotisch risico worden ze in categorieën onderverdeeld met een laag, matig of hoog risico met de bedenking dat het moeilijk is om het gewicht van al deze factoren afzonderlijk (of samengevoegd…) te kennen (4). Tot welke categorie men behoort, lijkt aanvankelijk erg artificieel. Toch wordt aan elke categorie een therapeutische maatregel gekoppeld. Het spreekt voor zich dat patiënten met meerdere risicofactoren al sneller tot een hogere klasse gaan behoren. Mogelijke risicofactoren en hun onderverdeling in categorieën (naar bronnen 4,5,6,25,31,33,34,43,45,46; unieke risicofactoren worden met vermelding van hun bron opgenomen):

LAAG RISICO                

Leeftijd boven de 40 jaar of toenemende leeftijd (33) of boven de 50 jaar (29), het risico neemt toe naargelang de leeftijd (46), volgens sommigen zelfs een toegenomen risico onder de 30 jaar (45). Recente frequente (langeafstands)vluchten of langdurige reizen. Obesitas (BMI ≥ 30kg/m²) (relatief risico (RR) x 2). Vrouwelijk geslacht (sic!), zonder inname van hormonale anticonceptie, hoewel dit nergens anders terug te vinden is (4). Lengte van minder dan 1,60m of meer dan 1,90m (RR tot zelfs x 6 gemeld!) (45). Beperkte beweeglijkheid (gips- of ander verband, neuromusculaire aandoening,…). Cardiovasculaire aandoening. Chronische aandoening niet nader omschreven of een ‘ernstige’ aandoening de afgelopen 6 weken (30). Actieve inflammatie. Ernstige dehydratatie door onder andere gastro-enteritis (hypercoagulabiliteit van het bloed) (31,46). Recente kleine chirurgie (de afgelopen 3 dagen) of een laparoscopische operatie (33). Recente langdurige immobiliteit (meer dan 3 dagen bedrust (33) of langdurig, met dan een hogere risicograad (46)). Recent (<6 weken) trauma van de onderste ledematen of het abdomen (en daaruit mogelijk voortvloeiende immobiliteit). Stoel niet aan het gangpad in het vliegtuig gelegen (RR x 2) (45). Slapen tijdens de reis (RR x 1,5). Angst tijdens de reis (RR x 2,5).

MATIG RISICO            

Combinaties van minstens twee (lage) risicofactoren. Uitgebreide varicositas van de onderste ledematen of ernstige chronische veneuze insufficiëntie. Roken. Paralyse of parese onderste ledematen. Polycythemie. Congestief hartfalen (ongecontroleerd), een linkerventrikelejectiefractie (LVEF) tussen 20 en 44% zou een matig risico inhouden, tegenover een hoog risico bij een LVEF van minder dan 20% (29). Familiale voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie (eerstegraadsverwant)(door sommigen als hoogrisico beschouwd). Hormoontherapie met oestrogenen (orale anticonceptie en hormoonvervangingstherapie). Zwangerschap (meer naarmate de bevalling nadert). Tot 2 (43) à 4 (46) à 6 (41) weken postpartum. Ernstig (poly)trauma (33). Recente heelkundige operaties van de onderste ledematen (zoals arthroscopische knieoperaties).

HOOG RISICO  

Persoonlijke voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie (niet langer behandeld). Persoonlijke voorgeschiedenis reisgerelateerde veneuze trombo-embolie.


18



  

 



Aangeboren of verworven trombofilie (antifosfolipidensyndroom, systeem lupus erythematosus, antitrombinedeficiëntie, proteïne C- en S-deficiënties, protrombine G20210A, heterozygote factor V Leiden zou minder risico geven dan de homozygote factor V Leiden) (33) – CAVE: dit zijn vaak onbekende risicofactoren voor patiënt én zorgverlener! Spinaalkanaalletsel (en blijvende gestoorde immobiliteit daardoor, cfr. paralyse en parese bij de matige risico’s) (33). Combinaties van meerdere lage en matige risico’s zoals: orale contraceptiva en gelijktijdige factor V Leiden-patiënt (33), obesitas en orale anticonceptie (RR x 30) (45). Maligniteit (actief en met behandeling door chemoradiotherapie de afgelopen 6 maanden, wachtend op chirurgie of chemo/radiotherapie of in palliatief stadium (33); zeker met cytostatica-inname; al dan niet met tamoxifen inname (46)). Een andere bron geeft een maligne proces tot twee jaar geleden aan als risico (29). Dient gezegd dat idiopathische veneuze tromboses zelf een 2- tot 3-maal verhoogd risico geven op neoplasmadetectie de daaropvolgende 12-24 maanden (19). ‘Recent’ myocardinfarct of CVA. Recente grootschalige chirurgie (inclusief heupfractuur of gewrichtsprotheses (5, 33)) de afgelopen 4 (34) à 6 weken (45). Maar wat met een gestegen risico tot 8 weken na de trombogene situatie? Alsnog een langere periode van veiligheid inbouwen bij een tevoren reeds moeilijker recupererende populatie? Recente femoraliscatheterisatie (30).

c. Concrete profylactische maatregelen Bij de tromboprofylactische maatregelen bestaan heel wat onduidelijkheden. Harde en degelijk onderbouwde evidentie is er geenszins en de raadgevingen zijn eerder op consensus en gezond verstand gebaseerd. Nochtans zijn ze vaak onschadelijk, hebben ze geen bijwerkingen en houden ze geen grote moeite in aangezien het vooral gedragsen niet-medicamenteuze maatregelen betreft. Publicaties geven soms duidelijk weer dat er geen studies naar het preventief effect van bepaalde lifestylemaatregelen zijn, maar spreken zichzelf dan tegen door deze maatregelen met effecten ‘likely to be limited’ alsnog te rechtvaardigen en te verkondigen dat ze algemeen goed zouden moeten worden, alsof ze dat eigenlijk nog niet waren (maar dus wellicht grotendeels ten onrechte met veel belangstelling van patiënten en claims vrezende luchtvaartmaatschappijen worden toegepast)(32,41). Adviezen dienen altijd individueel op de patiënt toegespitst te zijn en afhankelijk van het risico nemen de nietmedicamenteuze en medicamenteuze maatregelen toe die genomen kunnen (of moeten?) worden, zonder degelijk onomstotelijk bewijs voor deze of gene therapie. Naarmate de risico’s hoger liggen, zal een individueel advies steeds moeten rekening houden met de toediening van profylactische medicatie. Hiervoor dienen uiteraard weer de nodige attesten in een begrijpelijke (wereld)taal of taal van de bestemming opgesteld te zijn, zeker wanneer het over subcutane injecties gaat met laagmoleculairgewichtheparines (LMWH). Het enige waar men vrij unaniem consensus over bereikt in de verschillende nationale en internationale richtlijnen is dat men uit voorzichtigheid -zelfs met steunkousen- terughoudend moet zijn en de fysieke (steunkousen) of medicamenteuze interventies enkel dient te geven wanneer er volgens het risicoprofiel meer voordeel dan nadeel is bij gebruik van deze therapieën. Soms zijn er zeer restrictieve richtlijnen die zelfs een stap terug lijken te zetten qua therapie omwille van het onevenwicht tussen bijwerkingen en voordelen (zoals de door bron 34 aangehaalde richtlijnen van het American College of Chest Physicians - ACCS). PROFYLACTISCHE GEDRAGS- EN HOUDINGSWIJZIGINGEN 

reis uitstellen voor minimaal 4 weken indien recent een veneuze trombo-embolie aanwezig was of tot een proximale diepe veneuze trombose behandeld is zonder blijvende symptomen, zonder blijvende last voor en na inspanningen (43).



losse of ruimzittende kledij die knelling en inklemming van lichaamsregio’s tegengaat, kousen en broek worden hier specifiek vermeld (4). Wat dan te denken van steunkousen (zie verderop) die uiteraard ook deels een inklemming kunnen betekenen? Ruime kledij is een zeer algemene reismaatregel die vanzelfsprekend lijkt, maar toch het vermelden waard is.



afgesloten verbanden en gipsverbanden vermijden opdat de ingepakte lichaamsregio’s voldoende bevloeid zouden kunnen worden zonder verhoogde staseneiging (19).



veel drinken om dehydratatie tegen te gaan (hoewel dehydratatie eerder een body fluid diversion veroorzaakt in een vliegtuig), hier is geen hard bewijs voor (41) en de droge vliegtuiglucht met 10 à 20% vochtigheid is geenszins de oorzaak van uitdroging tijdens een vlucht (46), wel moeten reizigers dan sneller naar het toilet en zou dit de beweeglijkheid ten goede komen… Ook daags voor de reis is een adequate vochtinname belangrijk (19).


19



alcohol vermijden, hoewel dit nergens wordt bewezen als risicofactor (45, 46), werkt het mogelijk op basis van dehydratatie, vasodilatatie en vertraging van de bloedflow en een sedatief effect, zeker tezamen met slaapmedicatie.



cafeïne vermijden, dus geen koffie, thee en frisdranken zoals cola of ice tea. Ook dit is nergens duidelijk waarom (gejaagdheid met toch een mogelijk positief effect op de mobiliteit, of toch toegenomen angst?, diuretisch effect dus vaker moeten plassen wat een positief effect lijkt, maar dan toch een risico op dehydratatie?).



met angst kunnen omgaan (coping), omdat angst een toegenomen tromboserisico zou betekenen en reizen nu eenmaal bovenal een stresssituatie is die zich al dan niet uiterlijk manifesteert bij de reiziger.



slaapmedicatie en/of slapen vermijden, omdat dit eveneens een toegenomen immobiliteit betekent met verhoogde coagulabiliteitsneiging in ledematen die zich langdurig in een tamelijk onnatuurlijke houding kunnen bevinden. Slaapmedicatie zou wel degelijk een verhoogd risico geven op trombose (45).



voldoende van houding veranderen (46) en bewegen door middel van oefeningen met de onderste ledematen, zoals periodische kuitspieroefeningen; maar ook oefeningen met de armen (25). Voor sommigen heeft dit, net zoals rondstappen, geen enkel bewezen effect (30). Bron 43 geeft ook pneumatische compressietoestellen aan voor personen die verlamd of immobiel zijn als mogelijk alternatief voor de eigen beweeglijkheid. Wel staat vast dat zo’n 75% van alle veneuze trombo-embolische processen ten gevolge van immobilisatie zou ontstaan en een aanpakken van deze risicofactor zou alvast theoretisch een belangrijke -zoniet de belangrijkste- stap zijn (5). Bij reizen met de wagen wordt aanbevolen ongeveer iedere 2 uur een tiental minuten pauze te nemen om de benen te strekken en op krachten te komen (45).



voldoende stappen om de benen te strekken en te mobiliseren. Dit stelt dan weer problemen naar veiligheid toe (vallen, (hoofd)traumata) en is in sommige omstandigheden zoals turbulentie onmogelijk….



plaatsnemen op een stoel aan het gangpad in plaats van eentje aan het raam of tussenin aangezien de mogelijkheid om beter de voeten en benen uit te strekken. Hoewel onderbouwde artikels van vrij recente datum zeggen dat dit nog niet is onderzocht, halen sommige oudere bronnen dit wel degelijk aan als risicofactor (quid?)(45). De benen strekken om rechtstreekse druk op de bloedvaten te vermijden, lijkt een andere eenvoudige maatregel (29).



geen bagage onder de stoel voor de reiziger plaatsen om beperkte been- en voetmobiliteit te vermijden (46)



in business class (hogere comfortklasse) reizen. Hoewel bijna alle artikels en de grote gezondheidsorganisaties sinds jaren de term economy class syndrome afzweren wegens onjuist, stellen sommige publicaties opnieuw een groter risico op trombose vast in minder comfortabele vliegtuigklassen (45). De meeste artikels stellen dat dit nog niet is onderzocht, hoewel ze alweer een latere publicatiedatum hebben dan artikels die dit wel bewezen. Wanneer men echter de twee bovenstaande maatregelen in acht neemt, lijkt een economy class syndrome toch enigszins als term gerechtvaardigd. Om moedeloos van te worden.

FYSIEKE PROFYLAXIE 

Vooraf correct aangemeten compressiekousen tot aan de knie met een druk van 15-30 mmHg (klasse I à II) vanaf een vluchtduur van 3 à 4 uur bij de meeste bronnen of vanaf 6 uur (33). Deze kousen zouden in bepaalde studies geen nut hebben (45), volgens anderen een bewezen doeltreffende maatregel zijn, door sommigen zelfs dé enige maatregel met bewezen nut (4). Zeker bij gedaalde mobiliteit (5) en bij vluchten vanaf 8 uur (43) zouden ze erg nuttig kunnen zijn, ware het niet dat ze in dezelfde studie bij 3% van de studiepopulatie oppervlakkige tromboflebitis veroorzaakten en dus meer nadeel dan voordeel betekenden. Reden hiervoor zou het incorrecte formaat of slecht aantrekken van de kousen zijn (41, 45). Tevens hangt volgens sommigen het nut van deze kousen af van het gelijktijdige gebruik van de kuitspieren (oefeningen, beweging) om de spierpomp te laten werken en zodoende stolselvorming extra te bestrijden (45). Een commentaar meldt dat er geen vergelijkende studies tussen interventies zoals compressiekousen bestaan en al helemaal niet bij de laag- tot geen risicogroepen (32). Dit onderschrijft nog eens de terughoudendheid bij het adviseren van preventieve maatregelen die potentieel meer schade kunnen berokkenen dan weldadig zijn voor de (langeafstands -of beter- lange duur) reiziger…

MEDICAMENTEUZE PROFYLAXIE



Acetylsalicylzuur heeft afgedaan als preventieve maatregel. De CDC, de WHO en de meeste artikels van de e

tweede helft van het eerste decennium van de 21 eeuw zweren wilgenbast af, daar waar het in vroegere artikels als eerste en enige profylactische maatregel naar voren werd geschoven (6, 31). Laagmoleculairgewichtheparines hebben een gunstiger risico-batenprofiel dan de gastro-intestinale problemen veroorzakende en weinig effectieve aspirines en deze laatste zouden hierdoor geen plaats meer hebben in de profylaxe van trombo-embolie. Los van het feit dat zeer vele patiënten, zeker ook bij de doelpopulatie van deze studie, op een low-dose aspirine staan voor cardiovasculaire preventie, zouden asymptomatische tromboses hiermee niet verminderen ten opzichte van placebo (maar men weet niet welk gevolg aan dit asymptomatische verschijnsel gegeven moet worden) en tevens Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

20

had in een studie de helft van het aantal trombosegevallen na een reis aspirine gebruikt (45). In sommige van deze studies gebruikt men 400 mg acetylsalicylzuur per dag (maagsapresistent?) gedurende drie dagen, terwijl men in de meeste reviews en publicaties, net zoals voor alle andere medicamenteuze anticoagulantia of antiaggregantia, de dosis doodzwijgt, evenals het feit dat misschien veel lagere doses zoals die al vaak -en zelfs zonder doktersadvies- ingenomen worden en mogelijks beter getolereerd worden dan de hogere studiedoses. Hoewel de recentste studies (2013) aangeven dat aspirine minder doeltreffend blijkt dan LMWH, blijft dit nog steeds voer voor hevige discussie (34), daar waar men in 2003 nog de evidentie voor aspirinegebruik als wisselend beschouwde (31). Nog twee bemerkingen hierbij. Primo: wanneer ALLE profylactische maatregelen vooral in andere settings beschouwd worden en slechts na extrapolatie worden toegepast op reizen van lange duur en men deze extrapolaties als (onbewezen) waarheid beschouwt en toepast, kan men aan aspirine dat postoperatief 30% DVT en 50% (sic!) fatale longemboolreductie aangetoond heeft en ondanks een veel beperktere (maar toch klinisch significante?) invloed bij tromboseprofylaxie bij reizen op zijn minst wat meer moeite doen wanneer het onderwerp zelfs zoveel jaar na het afzweren van het medicament als profylaxie nog steeds ‘controversieel’ blijkt (46). Anderen merken slechts op arterieel niveau een risicoreductie op zonder preventieve werking, maar zijn klaarblijkeijk niet op de hoogte van studies met toch wel indrukwekkende cijfers over diepveneuze tromboses en veneus getriggerde longembolieën (45). Secundo: het gebruik van aspirine overspant nu al 3 eeuwen, dat van de LMWH amper 2 decades. Wanneer noch het klinisch effect, noch de geschikte dosis of het optimale toedieningsmoment of behandelingsduur, noch het veiligheidsprofiel van LMWH bekend zijn en er zelfs twijfel bestaat over de farmacobiologie van deze molecules op grote (kruis)hoogte en men ‘op theoretische gronden kan verwachten dat ze de grootste bijdrage zullen leveren aan de preventie van reisgerelateerde trombose bij hoogrisicoreizigers’ (45), kan men evenzeer op grond van marketingdoeleinden een lucratieve toepassing voor deze heparines en hun fabrikanten vermoeden bij de groeiende groep risicoreizigers. Wanneer men een risicovolle ‘niet bewezen noch afgekeurde’ medicamenteuze maatregel alsnog propageert in tegenstelling tot de onschuldige(re) niet bewezen maar aanvaarde niet-medicamenteuze maatregelen, lijkt het gerechtvaardigd dat er meer terughoudendheid en reserve bestaat bij deze praktijk. Vergelijkende studies en weinig winstgevende studies met oude medicatie zijn een must. Eén kleine studie van discutabel en gecontesteerd opzet geeft een voordeel van enoxaparine versus aspirine versus placebo, daar waar aspirine een evidentie zou hebben bij de preventie van veneuze trombo-embolie, hoewel dit niet zo zou zijn voor hoge risicogroepen van reizigers. Hiermee wordt met andere woorden aspirine als enige te rechtvaardigen maatregel (met zeer beperkte evidentie!) naast steunkousen naar voren geschoven (34). Men kan zich als arts, patiënt en maatschappij terecht vragen stellen wanneer men hypothetisch het gebruik van de nieuwere orale anticoagulantia al meteen wil propageren als tromboseprofylaxie voor de reiziger, daar waar de definitieve plaats en langetermijnresultaten voor de oorspronkelijke indicaties nog onbekend of twijfelachtig zijn. Wanneer sommige auteurs tevens belangenconflicten aanhalen door betrokkenheid van farmaceutische bedrijven (34) of zelfs openlijk de integriteit van bepaalde onderzoekers in twijfel trekken (41), lijkt een heldere aanbeveling voor de omnipracticus nog veraf!



Laagmoleculairgewichtheparines (LMWH) worden bij hoogrisicopatiënten als eerste keuze naar voren geschoven, mits inachtname van het bovenstaande. Dosis, toedieningsmoment en behandelingsduur zijn onduidelijk aangezien de meeste aanbevelingen zich hier niet over uitspreken of zelfs de superioriteit van LMWH ten opzichte van andere profylactische maatregelen niet durven stellen (34). LMWH (of het duurdere en recentere fondaparinux (Arixtra ®)) worden aangehaald als opties (34). Deze zouden ten laatste 2 à 6 uur voor de heen- én terugreis moeten ingespoten worden (46). Dit aan een hoog-profylactische dosis (34). Een andere studie vermeldt ook daags na de reis een inname van het LMWH (19).



Orale anticoagulantia (zie ook verder) worden niet aanbevolen (behalve door bron 43, waar ze naast LMWH wel vermeld worden). Ze dienen uiteraard de juiste antistolling van het bloed te geven tijdens de reis (standaard INR tussen 2 en 3), of volgens sommigen aan de bovengrens van de therapeutische marge wanneer patiënten al onder anticoagulantia staan, wat een vaak zeer moeilijk te controleren probleem nog moeilijker maakt (30). Volgens één studie mogen de chronische orale anticoagulantia bij hoogrisicopatiënten gecombineerd worden met LMWH en geeft dit een extra beschermend effect, naar veiligheid toe wordt er echter niets vermeld (19).



De nieuwe anticoagulantia (apixaban, dabigatran, rivaroxaban,... ) en oudere geneesmiddelen (thiënopyridines, dipyridiamol,…) of nieuwere molecules (ticagrelor, glycoproteïne IIb/IIIa-antagonisten,…) zijn niet bestudeerd. Toch zijn anticoagulantia te verkiezen boven de anti-aggregantia (41), hoewel dit allerminst bewezen is in een setting zoals ze voorkomt tijdens langdurig reizen.

Omwille van de grote verscheidenheid aan voorgestelde maatregelen (zie bron 34) bij reizigers die langer dan 3 à 8 uur reizen en die bijkomende risicofactoren, zoals hoger vermeld, hebben, is een oplijsting in absoluut toe te passen middelen onmogelijk. Het idee dat de arts geval per geval (43) moet bekijken en contra-indicaties voor sommige maatregelen duidelijk moet overwegen (4, 34), levert veeleer een denkraam op dan een absolute aanbeveling. Op die manier valt bij gebrek aan evidentie toch een logisch en beredeneerd denkkader te formuleren. Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

21

Reisduur

Minder dan 3-4 uur

Tussen 3-4 en 6-8 uur

Langer dan 6-8 uur

Laagrisicogroep

Geen maatregelen*

Geen maatregelen*

Geen maatregelen*

Matig risico groep

Geen maatregelen*

Geen maatregelen* of steunkousen

Steunkousen

Hoogrisicogroep

Geen maatregelen*

Steunkousen

Steunkousen +/anticoagulantia (LMWH?)

Dit denkkader is min of meer in elke publicatie terug te vinden, maar is vooral gebaseerd op het kader in bron 41. Case-by-case, individuele, tailor-made aanpak staat op de allereerste plaats! Informed consent en de wens van de reiziger horen hier uiteraard ook bij… Geen maatregelen*: dit betekent dat de gedragsen houdingsmaatregelen tijdens de reis wél worden nageleefd, maar dat er geen bijkomende fysieke of medicamenteuze maatregelen gebruikt worden. Acetylsalicylzuur of aspirine zal vaak al deel van de behandeling uitmaken bij de bestudeerde patiëntenpopulatie. Synergistische effecten, voordelen of nadelen zijn voor verschillende dosage- en innameschema’s in een reissetting allerminst bestudeerd en kunnen dus zowel een risicoreductie als een risicotoename betekenen wanneer het samen met andere profylactische medicatie wordt toegediend (29). Dit geldt ook voor de orale anticoagulantia waar men een extra LMWH zou overwegen. Hierover bestaan weinig gegevens en over het algemeen wordt dit afgeraden, op één studie na (19). LMWH zal in een hoog-profylactische dosis ten laatste 2-6 uur voor de reis subcutaan toegediend worden. Bij langere reizen lijkt een herhaling aangewezen wanneer de reisduur de werkingsduur overstijgt (ongeveer vanaf 24 uur) en volgens een andere studie moet men tevens de dag na de reis nogmaals dezelfde dosis toedienen. Let op voor de contra-indicaties en bijwerkingen van de LMWH: dosisreductie bij ernstige nierinsufficiëntie, bloedingsrisico en trombocytopenie bij behandeling langer dan 5 dagen en voornamelijk bij het eerste gebruik van deze medicatie, hyperkaliëmie,…

IV.

Maatregelen voor cardiovasculair belaste reizigers a. Schets van het probleem

Minder dan 1 vliegtuigpassagier op de 1 miljoen reizigers sterft door een onverwachte cardiale oorzaak (45). Dit is zeker niet voldoende om een reis te ontraden en vele publicaties vermelden weinig echt cardiovasculaire redenen om een reis niet te ondernemen (19,45). Toch neemt zeker bij ouderen het cardiovasculaire risico op een event (zoals uitgedrukt via de SCORE- of Framingham-tabellen) toe en wellicht is het lage sterftecijfer een onderschatting aangezien de rapportage bij complicaties na de vlucht beperkt of onbestaand is en er aldus toch een grotere morbiditeit en mortaliteit bestaat (45), los van het feit dat 28% van alle noodlandingen gemaakt wordt omwille van een cardiovasculaire reden (25). Sommige bronnen halen hier als oorzaak een ‘episode van instabiel vaatlijden’ aan met atheroomplaques die door allerlei stressoren op reis vergemakkelijkt los kunnen raken. Deze risicovolle episode, al dan niet uitgelokt door de reis op zich, dient op voorhand grondig te worden onderzocht en eventueel moet de patiënt afgeraden worden de reis aan te vatten (45). Noodsituaties in het buitenland of tijdens een vliegreis zijn immers te vermijden (19,22,45), hoewel voor sommigen een vliegtuigcabine een intensieve zorgeenheid blijkt (19) met beschikbare defibrillatoren, reanimatiekennis en voldoende medisch materiaal en een langetermijnoverleving van 26 tot 40% in vergelijking met de schamele 2 tot 5% bij een cardiaal event in de thuissituatie (29). Wel staat vast dat het louter door het grotere aantal reizigers en meer uren in de lucht verblijven is dat er meer cardiovasculaire aandoeningen optreden, en niet omwille van vluchtredenen zelf (19). Het is zo dat de zware fysieke last (lange afstanden in de luchthaven, voortdurend wachten, koffers dragen, een nauwe vliegtuigcabine,…) samen met de mentale last (tijdsdruk, vliegangst, douanecontroles, documenten invullen, afscheid nemen, wijzigingen in vluchturen, wachten op hopelijk meegereisde bagage,…) en beiden elkaar versterkend, nefast werken op de gezondheid en gemoedstoestand van de reiziger. ‘Air rage’ is zelfs de term die de stress in luchthavens en op vliegtuigen beschrijft, nog toenemend door de stress van verdere informatisering met onpersoonlijke elektronische check-inbalies en vluchtschema’s op televisietoestellen (25). Zo kan bij patiënten met coronaire hartziekten of chronisch hartfalen angina pectoris en acute dyspnoe optreden (18,23). Het zijn vooral de al dan niet stabiele vertreksituatie bij een patiënt met een bepaald gezondheidsrisico en eventuele geringe of vage klachten voor de reis die onderzocht moeten worden. Een patiënt met een stabiele cardiale situatie thuis en naleven van de richtlijnen, lijkt het ook op reis goed te doen. Een grondige anamnese en een degelijk klinisch onderzoek zijn ook hier van primordiaal belang (18,23,45). Eventuele cardiologische uitwerking om uitsluitsel te Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

22

krijgen over de reisgeschiktheid blijkt dan zeer belangrijk en dient in deze setting sneller dan normaal (niet té afwachtend) geïnterpreteerd te worden (45). De kansen op stabilisering en infarctoverleving blijken immers lager tijdens reizen en de huisarts dient als eerste aanspreekpunt ook vage nieuwe klachten bij de patiënt te onderzoeken of te verwijzen om de bijkomende stresssituatie op reis de baas te kunnen (23,45). Sommige artikels raden een inspanningstest aan om de cardiale reserve te onderzoeken bij reizigers. Zo wordt bij asymptomatische personen boven de 40 jaar (46) of bij mannen boven de 40 en vrouwen boven de 50 of op iedere leeftijd bij 2 of meer risicofactoren voor coronaire hartziekten (maar zonder vastgestelde diagnose) aangeraden om een inspanningstest (fietsproef) te ondergaan (18). Ook bij het verrichten van zwaardere reisinspanningen in vergelijking met de thuissituatie, dient ruim op voorhand getraind te worden om te zien of dit wel haalbaar is (18,46). Na een acuut event of operatie wordt een patiënt meestal na 3 weken stabiliteit reisgeschikt verklaard. De medische dienst van de luchtvaartmaatschappij dient echter goedkeuring te verlenen. Vaak is men hierbij voorzichtiger teneinde grote kosten (door noodlandingen of vertragingen) te vermijden. Een niet-vermelden van doorstane (hart)ziekten/crises kan ernstige financiële implicaties hebben wanneer de kosten op de nalatige patiënt verhaald worden. Een aangepaste reis- en annuleringsverzekering zijn ook hier weer van groot belang (45). Publicaties aangaande reisgeschiktheid en reisadviezen bij cardiaal belaste reizigers handelen meestal over twee onderwerpen, met name de ischemische (coronaire) hartziekten en cordecompensatie.

b. Ischemische hartziekten De milde hypobare hypoxie (en hypoxemie) tijdens commerciële vluchten zou weinig tot geen extra effect hebben op het veroorzaken van myocardischemie bij patiënten met kritische ischemie op de begane grond (19). Anginasymptomen nemen niet echt toe tijdens vliegreizen (29). Dit komt omdat extra inspanning tijdens de vlucht zichzelf meestal verbiedt door rustend zitten met beperkte zitruimte en zodoende is bijkomende zuurstoftherapie overbodig (45). De air rage met angst, gejaagdheid, frustratie, woede en fysieke inspanning, kan zeker op grote hoogte of bij hogere temperatuur myocardischemie uitlokken en dient vermeden te worden (19). Voldoende tijd voor en na de reis wordt aangeraden om angst en haast te vermijden. Tevens kan personentransport in luchthavens zeker welkom zijn in warme of koude klimaten (19). Ook informeren naar de situatie ter plaatse (klimaat, hoogte, trappen, afstanden,…) is zeer belangrijk. Tevens kan de medicatie aangepast worden met toevoeging van een langwerkend nitraat of het verhogen van de dosis bètablokkage (45), hoewel dit in strijd is met het stabiel vertrekken van reizigers vermits onbekende producten worden toegevoegd of niet geheel te voorspellen dosiswijzigingen worden doorgevoerd (19). Een regelmatige, stipte inname en compliance van medicatie (nitraatpleisters en dergelijke) speelt hier uiteraard wel een belangrijke rol (19,23,45,46)! Volgens sommigen zou sublinguaal nitroglycerine en extra aspirine om te kauwen (directe opname) standaard moeten meegegeven worden aan patiënten met coronaire aandoeningen om deze te gebruiken bij thoracale drukpijn of anginaklachten (23). Slaaptekort en jetlag kunnen de coronaire tolerantie voor ischemie verlagen, hoewel er geen bewezen relatie is tussen plotse cardiale dood en wijziging van het circadiane ritme (19). Bij stabiele angor wordt door sommigen aangeraden om niet boven de 1500 meter te verblijven, hieronder is er nog speling mogelijk qua activiteit. Korter verblijf op grotere hoogte mag, maar inspanningen boven de 1500 meter worden ten stelligste afgeraden. Zonder begeleiding zou dergelijke inspanning ernstige uitputting en cardiale klachten kunnen uitlokken zonder snelle en noodzakelijke (medische) assistentie (46).

c.

Hartfalen

Hartfalen wordt dikwijls getolereerd en stabiele hartfalenpatiënten met NYHA graad III en IV kunnen moeiteloos periodes van 1 uur (!) hypoxie doorstaan zonder merkbare effecten. NYHA-klasse II kan probleemloos tot 7 uur hypoxie doorstaan (19). Hoewel dit weinig van toepassing lijkt op lange vluchten, lijken ook patiënten hier zelf weinig hinder van te ondervinden (22). Zuurstoftherapie dient steeds overwogen te worden bij ernstige hartfalenpatiënten. Patiënten met hartfalen dienen zich vooral aan hun leefregels van thuis te houden op reis, ernstige inspanningen vooral in warme, vochtige klimaten en risico’s te vermijden en correcte medicatie-inname na te streven met zoutbeperking, ook via het dieet, en waar nodig vochtaanpassing en corrigeren van ontsporingen (45,46).


23

d. Klimaatfactoren: koude (en effect voornamelijk op ischemisch lijden) Het klimaat kan bij koude een gestegen perifere vaatweerstand en rillen veroorzaken en een toegenomen myocardiale zuurstofnood bewerken (23), hoewel dit enkel bij inademen van koude lucht een coronaire vasoconstrictie zou veroorzaken volgens anderen (45). De ischemische drempel ligt lager bij koude en maakt angor dan waarschijnlijker. Tevens kan plotse koude ook coronaire spasmes uitlokken bij patiënten met de weinig controleerbare Prinzmetal- of variant angina (23).

e. Klimaatfactoren: warmte (en effect voornamelijk op hartfalen) Warmte en vooral (sub)tropische vochtige hitte zorgt sneller voor cardiale problemen (23,45). Door vasodilatatie probeert het lichaam zich aan te passen aan de warmte. Daarbij neemt de vochtcirculatie en bijgevolg de zweetproductie toe met een gestegen hartminuutvolume van 25 à 33% en een licht gedaalde bloeddruk houdt ondertussen het zuurstofverbruik gelijk. Bij hartfalen of bij lichamelijke inspanning en zeker in het geval van gedaalde nierfunctie, afgenomen dorstgevoel en minder mogelijkheid tot perifere dilatatie bij ouderen kan deze aanpassing moeilijker verlopen en kan de centrale temperatuur oplopen waardoor overmatig zweten een uitdroging bewerkt en een gedaalde circulatie veroorzaakt (19,23,45). Dit is de situatie zoals ze bij extreme hittegolven in hittestuwing en hyperthermie kan uitmonden, wanneer ook de zweetproductie afneemt (45). Inspanningen in volle (middag)zon, op het heetste moment van de dag of in zeer vochtige klimaten (minder mogelijkheid tot zweet verdampen) zijn dus afgeraden. Tevens worden verplaatsingen of verblijven in niet-gekoelde of niet-geacclimatiseerde ruimten afgeraden. Airconditioning (tevens muggen- en insectenbescherming!) of afdoende verluchting worden aangeraden (23,45,46).

f.

Vocht- en elektrolythuishouding

Dehydratatie verloopt meestal met alleen vochtverlies, zonder optreden van zoutverlies. Dit in een eerste fase van hypotoon zweten, pas later gevolgd door isotoon zweten. Om de elektrolytenbalans en de wankele vocht-zoutbalans bij hartfalen te bewaren, dient dus voorzichtig omgesprongen te worden met medicatie- en zouttoevoeging. Bij veel zweten kan gerust 1 liter extra vocht verloren gaan, samen met zo’n 5 à 7 gram zout. Gekruid voedsel compenseert dit verlies meestal, waardoor extra zouttoevoeging obsoleet en zelfs gevaarlijk lijkt. Enkel bij noeste arbeid in een vochtig warm klimaat dienen zouttoevoegingen overwogen te worden (45). Publicaties spreken zichzelf tegen aangaande medicatie-aanpassingen voor diuretica. Hypovolemie en posturale hypotensie zijn mogelijke risico’s bij voortgezet gebruik van diuretica (23,46). Ze kunnen zelfs het zoutverlies doen toenemen en aanpassing dringt zich dus op (46), terwijl dit zeer nefast blijkt voor anderen (45). Gezien het gebrek aan afdoende evidentie blijft het dus nattevingerwerk en lijkt iemand die in de thuissetting de medicatie vlot kan aanpassen zeker ook op reis, bij aangepaste omstandigheden, in het voordeel. De risico’s zouden op reis gelijk zijn als deze thuis bij een stabiliseren van de toestand, al moet men soms omwille van hypovolemie het antihypertensivum verlagen (46). Vochtverlies dient ruimschoots (soms tot 4 liter vochtinname per dag) gecompenseerd te worden en enkel bijna kleurloze, heldere urineproductie, beschikbaar om de 4 uur, blijkt betrouwbaar om dit te meten. Dorstgevoel blijkt hier een minder goede geleide (6,45). De dehydratatieparadox stemt echter tot nadenken. Die stelt dat tijdens vluchten (in een droge luchtomgeving) de meeste patiënten tot 1,1 à 1,2 liter of zo’n 1 kilogram toenemen ten gevolge van het overmatige drinken -zoals dat aanbevolen wordt- op deze vluchten. Het risico op decompensatie, samen met de overmatig gezouten vliegtuigmaaltijden, neemt hierdoor zelfs toe. Het diuretische en dehydraterende alcohol en cafeïne worden afgeraden, hoewel die misschien een neutraliserend effect zouden kunnen hebben (29). Ontnuchterend…

g. Pacemakers en defibrillatoren Pacemakers en ingeplante cardiale defibrillatoren (ICD) worden steeds meer bij reizende patiënten teruggevonden. Toch stellen deze toestellen mogelijke problemen bij (vlieg)reizen, vermits zowel magnetische interferentie (op de luchthaven, in de vliegtuigcabine) als kosmische straling, trillingen en slechte elektrische isolatie hun werking kunnen veranderen (19). In de overgrote meerderheid van de gevallen betreft het echter zeer minieme, tijdelijke wijzigingen bij vooral oudere (unipolaire) toestellen, die voor de patiënt geen levensbedreigende situatie betekenen (19,45). Uitgebreide beveiligingscontroles met metaaldetectoren worden best vermeden en zeker handmatige detectoren worden liever niet (een Amerikaanse juridische uitspraak verplichtte het aanbrengen van een gezondheidsverwittiging op elk toestel) of toch niet te lang en repetitief boven een pacemaker of ICD gehouden. Rondslenteren bij een metaaldetector is niet aan te bevelen om de kans op reset naar fabrieksinstellingen (pacemakers) of uitschakelen van tachycardiedetectie en -aanpassing (ICD) te vermijden. In zeldzame gevallen (voor anderen altijd… (45)) kan de metaaldetector reageren op het toestel. Om narigheden te vermijden wordt aan de beveiligingscontrole dus best steeds op voorhand een medisch attest voorgelegd van dragerschap van een dergelijk Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

24

toestel. Fouilleren via de hand en zo magnetische straling vermijden, wordt dan meestal als alternatief aangeboden (19). Tijdens de vlucht lijken de gevolgen nog minimaler en functioneert het lichaam grotendeels als bron voor magnetische golfabsorptie. Kosmische straling (100 maal hoger dan op zeeniveau tijdens transcontinentale vluchten) kan eveneens (wellicht ondergerapporteerde!) minimale, doch allerminst levensbedreigende storingen veroorzaken met mogelijke reset van voornamelijk ICD’s (19). Trillingen, vooral in helikopters en in beperktere mate bij oudere vliegtuigen en bij turbulentie, kunnen het gepacete hartritme artificieel verhogen, maar veroorzaken geen grootschalige problemen. Badkamers, zwembaden en vochtige omgevingen met slecht geïsoleerde elektriciteit kunnen zeer zelden onverwachte shocks geven bij ICD’s met mogelijk ernstigere gevolgen voor de patiënt. Voorzichtigheid is absoluut geboden. Een recent ECG met en zonder pacingfunctie, evenals een kaartje van de fabrikant, een verslag of brief van de cardioloog met type en huidige instellingen van de pacemaker/ICD dienen te worden meegenomen. Een lijst van medische centra op de verblijfplaats waar de toestellen uitgelezen en aangepast kunnen worden, is eveneens sterk aan te raden. Fabrikanten van de toestellen verschaffen deze en extra informatie onder andere via hun respectievelijke websites (45).

h. Algemene cardiale aanbevelingen (naar bronnen 23,29,45): Mee te nemen:  Medisch paspoort (liefst in een internationale taal, op zijn minst Engels, best in de taal van het land van verblijf):  beknopte voorgeschiedenis  recent cardiologisch verslag  ECG (met en zonder pacing zo mogelijk)  identificatiekaartje pacemaker of ICD met implant-, revisiedatum en de meest recente settings  identificatiekaartje voor aanwezige coronaire stents  medicatielijst of -schema (generische- en merknaam, dosis, innametijdstip)  allergie- of overgevoelighedenlijstje  contactgegevens huisarts en specialist thuis  contactgegevens medisch centrum ter plaatse (mogelijkheid uitlezen pacemaker/ICD en check-up bij afgevuurde shock ICD).  Voldoende chronische medicatie in de handbagage (en eventueel nog een voorraad in de ingecheckte bagage), liefst in de originele verpakkingen met bijsluiters en gebruik door een arts geattesteerd.  Anticoagulantia (zie sectie hieronder).  Voldoende noodmedicatie (nitraten sublinguaal, aspirines om stuk te bijten…) met bekende indicaties en gebruik.  Reservevoorschriften voor medicatie.  Reisverzekeringspapieren.  Middelen voor tromboseprofylaxie.  Malariaprofylaxie: mefloquine wordt omwille van nauwelijks bijwerkingen bij patiënten met coronairlijden en hartfalen geadviseerd door de WHO. Bij ritmestoornissen en anti-aritmica wel nood aan specialistisch advies. Te doen voor en tijdens de reis:  Rekening houden met eerdere problemen tijdens vliegen, reizen, klimaatomstandigheden of grotere hoogte.  Melden van (vage of nieuwe) klachten door patiënt en navragen door de arts (een patiënt die op reis vertrekt, verzwijgt eerder mogelijke problemen!) en zo mogelijk extra hartonderzoek of consultatie bij specialist plannen.  Inspanningscapaciteit bij hoogrisicopatiënten (SCORE ≥5 à 10%?) testen door inspanningsproef.  Vaccins en malariaprofylaxie zijn geen contra-indicatie voor hartpatiënten!  Stabiele toestand en goed getolereerde therapie bij vertrek nastreven.  Zo nodig tijdig (luchthaven)transport aanvragen en eventueel zuurstoftherapie (tijdens vlucht) aanvragen.  Onderhoudsmedicatie tijdig en adequaat innemen, ook bij tijdzoneverschil.  Inspanning, zeker excessieve en bij vochtige hitte, vermijden en voldoende rust inbouwen.  Mijden van extreme koude (angor), warmte (hartfalen), vochtigheid (verminderde zweetproductie), verblijf op een hoogte boven 1500 meter (verminderde inspanningscapaciteit).  Koele omgevingen opzoeken, verfrissende douches nemen in warme (sub)tropische omgevingen.  Transport steeds in voldoende geventileerde of gekoelde voertuigen.  Voldoende drinken om dehydratatie te vermijden, op geleide van een heldere, bijna kleurloze urine die om de 4 uur geproduceerd zou moeten kunnen worden.  Zoutinname beperken. Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

25

        



Zo nodig het gewicht regelmatig bepalen om vochtovervulling te kunnen nagaan. Alcohol- en cafeïnehoudende dranken beperken. Actief én passief roken vermijden. (Extreme) luchten milieuverontreiniging vermijden. Slaapmiddelen vermijden. Zware maaltijden beperken, liever regelmatige kleine maaltijden innemen. Constipatie en diarree vermijden om vocht- en elektrolytenbalans te bewaren. Begeleiding bij extreme hartklachten gezien het risico bij alleen reizen. Geen manueel beveiligingstoestel over ICD, voorkeur voor fouilleren, indien onmogelijk niet langer dan 1 à 2 seconden, niet heen en weer bewegen; minimaal 30 seconden tussen elke beweging (beveiligingsagenten de les lezen?), pacemakers zijn soepeler in gebruik van beveiligingstoestellen (niet te lang boven pacemaker houden). Oppassen voor vochtige omgevingen met slecht geïsoleerde elektriciteit.

 Noodmedicatie en aanpassingen van dosis kunnen hanteren.  MEDISCHE HULP INROEPEN BIJ DE MINSTE TWIJFEL! (zo mogelijk ook na alarmgeluid of afgevuurde ICD-shock)

V.

Maatregelen voor patiënten onder anticoagulatietherapie a. Schets van het probleem

Bijzondere aandacht dient uit te gaan naar de steeds groter wordende groep personen die omwille van een bestaand gezondheidsprobleem (binnen de indicatie) anticoagulantia nemen. Deze patiënten zullen op reis, net zoals in de thuissituatie, het evenwicht moeten bewaren tussen het inherente bloedingsrisico bij inname van deze medicatie en het voorkomen van tromboembolische processen waartegen de medicatie ingenomen wordt. Meer -en moeilijker- nog dan in de thuissituatie betekent een reis een periode waarbij zowel endogene factoren (infectie, lichaamshomeostase,…) als exogene factoren (vitamine K-rijke voeding, geneesmiddeleninname, klimaat,…) dit evenwicht kunnen ontwrichten in een pro- dan wel antitrombogene richting. Dit maakt vaker en vlugger opvolgen van de bloedstollingswaarden aan de hand van de INR (met gelukkig wereldwijd vergelijkbare waarden) noodzakelijk. Hoewel dat geen vanzelfsprekendheid is in primitieve (reis)omstandigheden. Helaas zijn er geen of nauwelijks huidige studies inzake gezondheidsproblemen door anticoagulantia op reis (20, 34, 45, 46). Het ITG raadt primitieve reizen onder anticoagulatietherapie zelfs af (46). NHG oppert voor sommigen een tijdelijke switch naar acetylsalicylzuur (44). Anderen stellen openlijk de vraag of deze patiënten nog verantwoord op reis kunnen gaan (34) of laten nauwelijks ruimte om van de reis te genieten (geen onbekend voedsel of voedingssupplementen innemen, niet te actief of te sedentair tijdens de reis, niet deelnemen aan nieuwe activiteiten met risico op verwondingen), hoewel ze uiteindelijk nuanceren dat reizen met orale anticoagulantia absoluut mogelijk is, mits naleving van de nodige preventieve adviezen en tips (46). Laat het aanhalen daarvan net het doel zijn van deze studie. Ondanks de mogelijkheid dat patiënten zichzelf prikken en de INR meten via een meettoestel met strips, blijkt deze methode nog zeer weinig toegepast, zoals studies in de VS tonen (21). De kostprijs en de bewaaromstandigheden voor zowel toestel als strips (10-30°C, niet te vochtig, strips op koelkasttemperatuur te bewaren,…) zijn niet de enige nadelen. Want zelf meten staat niet gelijk aan zelf doseren en vaak is alsnog medische assistentie nodig om medicatieschema’s adequaat te kunnen aanpassen. Dit is dankzij de huidige communicatiemiddelen sterk verbeterd en uiteraard zijn er ook patiënten die nauwelijks nog enige educatie nodig hebben aangaande hun antistollingsmedicatie (20). De aanpassingstabellen en handleidingen voor anticoagulantia van Domus Medica zijn hiertoe zeer bruikbare tools om mee te geven aan de patiënten. Vitamine K-inname controleren blijkt een tweede, zij het moeilijker controleerbare stap te zijn in een vreemde reisomgeving. Uiteraard moet een gebrekkige therapietrouw -en al zeker op reis- uitgesloten worden (45)!

b. Bekommernissen bij vaccinatie Het probleem inzake ontregelde antistolling begint reeds in de thuissituatie wanneer vaccinaties, malariaprofylaxie en medicatie voor de reisapotheek moeten toegediend, voorgeschreven of besproken worden. De noodzaak voor deze middelen kan niet genoeg onderstreept worden en ondanks een degelijke risico-batenafweging bij iedere individuele patiënt mag men nooit afzien van een volledige en degelijke bescherming en profylaxie voor de reis (hepatitis B-risico blijkt bij anticoagulatiepatiënten zelfs gestegen! (20)).


26

Intramusculaire injecties dienen ‘uiteraard’ vermeden te worden (46) en in de mate van het mogelijke (diep) subcutaan gegeven te worden om bloedingen te vermijden. Nasale of orale vaccins genieten de voorkeur waar mogelijk. Niet intramusculair injecteren gaat ten koste van de immuunrespons, die lager blijkt en eventueel gecontroleerd moet worden (hepatitis A, B en rabiëstiters moeten bepaald worden na injectie!)(45). Tevens worden meer lokale huidreacties bij oppervlakkigere injectie gezien. Wanneer de bijsluiter een intramusculaire injectie vereist, gebruikt men best een voldoende kleine naald (≤23 Gauge) en oefent men liefst twee minuten lokale druk uit zonder inmasseren. Bij voorkeur wordt in de bovenarm geprikt om betere controle en compressie uit te kunnen oefenen (20,45,46). Op die manier worden weinig tot geen noemenswaardige problemen opgetekend (20). In een (niet naar andere vaccins, volumes of naaldgrootte te extrapoleren) studie blijkt influenzavaccinatie (bij patiënten met INR tot 4,0!) veilig en werden bij subcutaan injecteren meer bijwerkingen zoals lokale overgevoeligheidsreacties gezien (20,45). Bij voorkeur worden deze injecties gegeven wanneer de INR aan de ondergrens van de persoonlijke streefwaarden ligt, hoewel hier nauwelijks evidentie voor lijkt (dus evenmin voor de soms geopperde bridging met LMWH tijdens vaccinaties). Bij INR tot 4,5 werden nauwelijks noemenswaardige problemen opgetekend en velen vermoeden dat bloedingen slechts via plaatjesactivatie door het vaccin zelf ontstaan. Overigens veroorzaken de vaccins zelf nauwelijks beïnvloeding van de INR (20). Andere richtlijnen stellen dat patiënten onder bitherapie met acetylsalicylzuur en LMWH of vitamine K-antagonisten zonder onderbreking van hun therapie intramusculaire of subcutane vaccins mogen krijgen (21).

c.

Tromboembolisch risico

Kunstkleppatiënten hebben een tromboembolisch risico (gebaseerd op verouderde cijfers) van 1/5000 per dag zonder anticoagulatie, wat acceptabel lijkt (!?) volgens een bron (45). Onder de 2,0 blijkt een INR toch nog beschermend tegen tromboembolieën te zijn, terwijl het bloedingsrisico verwaarloosbaar is en bijgevolg lijkt LMWHbridging (of volgens deze bron iedere vorm van anticoagulatie?) overbodig, tenzij bij de behandeling van acute tromboses en longembolen (45). In totaal kan een subtherapeutische INR bij hoogrisicopatiënten (DVT, arterieel- of longembool voorbije 4 weken, kunst(mitraal)klep, VKF met bijkomende risicofactoren) maximaal 3 tot 6 dagen getolereerd worden, aangezien de meeste complicaties na een zestal dagen lijken op te treden. Lukt aanpassing binnen de 3 dagen niet, dan wordt intussen correct gedoseerde LMWH aanbevolen tot de INR-waarde opnieuw gestabiliseerd is. Individuele aanpassingen op basis van de kennis van de patiënt en diens voorgeschiedenis zijn uiteraard aan de orde (20).

d. Beïnvloeding van de stolling door andere of profylactische medicatie De huisarts heeft een belangrijke rol wanneer hij persoonlijke (bloedings)antecedenten en complicaties tezamen met de polymedicatie van de patiënt kan inschatten. Zeker wanneer acetylsalicylzuur en/of ADP-antagonisten ingenomen worden (20,21). Wanneer hij nieuwe medicatie, dus ook malariaprofylaxie start, dient zoals steeds het effect op de INR hiervan nagegaan te worden (BCFI Geneesmiddelenrepertorium, geneesmiddelenbijsluiters) en dient de stolling vaker gecontroleerd te worden. Men raadt dan ook aan om een proeftherapie van 2 à 3 weken (minstens 1 week volgens anderen (20)) voor de normale start te laten aanvatten om de effecten op de bloedstolling te kunnen zien. Dit betekent soms wel een aanzienlijke meerkost met meer kans op geneesmiddeleigen bijwerkingen. Wanneer de INR, gemeten om de 48 uur, drie maal therapeutisch én een controle onmiddellijk voor vertrek normaal is, kan men als arts gerust zijn (los van het bloedingsrisico bij controles en paniek die de periode voor vertrek nog hectischer zouden kunnen maken) (46). Nivaquine en mefloquine stellen beiden ‘wellicht’ geen problemen en voor atovaquone/proguanil zijn er onvoldoende gegevens, behoudens weinig onderbouwde gegevens van fabrikanten over de verschillende componenten afzonderlijk (20,46). Doxycycline doet net als vele andere antibiotica het risico op bloedingen op basis van een verhoogde INR stijgen. Amoxicilline, al dan niet met clavulanaat, doxycycline, ciprofloxacine, azitromycine en cotrimoxazol hebben een relatief bloedingsrisico van 3 tot 5 maal de uitgangswaarde. Zelfs tot 9 voor tetracycline met uitschieters bij antibioticumsoorten tot een 43-maal verhoogd risico! Ook andere penicillines, fluorochinolonen, metronidazol, nalidixinezuur, furadantine en langwerkende sulfamiden hebben het vermogen de INR en bijgevolg het bloedingsrisico te verhogen. Doxycycline moet dus met omzichtigheid en slechts als tweedekeuspreparaat gegeven te worden als malariaprofylaxe (20,46). Mits wekelijkse (zelf)testing en (zelf)dosering mag dit geen probleem heten bij anderen (21). Ciprofloxacine en azitromycine die 1 dag voor reizigersdiarree genomen worden, hebben ‘waarschijnlijk’ geen invloed op de INR. Worden ze langer dan 1 dag genomen, dan dient de INR op dag 3 en dag 7 gecontroleerd te worden (46) en uiteraard vroeger opgevolgd bij afwijkend resultaat. Dit zelfs dagelijks of in het slechtste geval om de andere dag (20). Cotrimoxazol, dat bijna obsoleet geworden is, moet reeds de eerste dag en de derde dag gecontroleerd worden na inname (46). Antihistaminica zouden de INR-waarde verlagen (46). Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

27

e. Beïnvloeding van de stolling door verscheidene factoren Infecties allerhande kunnen INR-waarden zowel verhogen als verlagen en los van de INR-waarde kunnen malaria, gele koorts (weinig waarschijnlijk, maar cave: soms geen vaccinatie op oudere leeftijd!) en dengue een hoger risico op een bloeding door trombocytentekort veroorzaken. Verminderde eetlust, vochtinnamebeperking en braken kunnen de vitamine K-balans ontregelen, antibiotica versterken dit nog. Alcoholinname doet de INR-waarde stijgen. Warm of vochtig klimaat lijken bloedingen, los van de INR-waarde, te vergemakkelijken, terwijl anderen een lagere INR-waarde optekenen en daar grootse maar weinig wetenschappelijk waardevolle gissingen aan verbinden met zelfs seizoensschommelingen in de INR-waarden (20). Verblijf boven de 2400 meter (dus ook de vliegtuigcabine) verhoogt het risico op een subtherapeutische INR met 2,7. Ook hier blijft de oorzaak een raadsel (20, 45). Meer dan 6 tijdzones overbruggen of voldoende langdurig verblijf ter plaatse (wanneer aanpassing aan de tijdzone noodzakelijk is) betekent een aanpassing in toediening van anticoagulantia, anders is dit niet nodig tenzij voor het kortwerkende acenocoumarol (Sintrom®) of de eveneens kortwerkende nieuwe orale anticoagulantia (rivaroxaban, dabigatran, apixaban) waar men best een zo continu mogelijk toedieningsinterval respecteert. Reizen naar het westen (dag verlengt) betekent een kwart à halve dagdosis anticoagulantium meer innemen. Reizen naar het oosten (dag verkort) betekent een kwart à halve dagdosis minder innemen. Een andere aanpak is voor de reis gaandeweg de inname 2 uur per dag verlaten (reizen naar het westen) of vervroegen (reizen naar het oosten)(20).

f.

Nieuwe anticoagulantia

De introductie van de hierboven vermelde nieuwe anticoagulantia heeft de discussie boeiender, maar tevens nog complexer gemaakt. In een zeer heldere en aanbevelenswaardige recente review van Ringwald et al. wordt de bridging naar nieuwe anticoagulantia bij reizigers op vitamine K-antagonisten of zelfs hun gebruik als tromboseprofylaxie geopperd (34). Het blijken bij gebrek aan evidentie puur hypothetische vragen, die wellicht niet meteen onderzocht zullen worden. Dit kan wel een optie zijn bij patiënten met slechte INR-controle of bijwerkingen op de klassieke antistollingsmedicatie, en zeker wanneer men een niet op te volgen stabiele stolling wenst te handhaven (zeker in primitieve omgevingen zonder degelijke medische zorgen). Uiteraard dienen de nadelen (minder intracraniële bloedingen in vergelijking met klassieke medicatie, meer gastrointestinale bloedingen, aanpassing in functie van renale klaring, geen onmiddellijke stollingstest in het bloed mogelijk of nog geen goedgekeurd beschikbaar antidotum, interacties met azoles, antibiotica maar ook verapamil en amiodarone, CYP3A4 en P-glycoproteïne interacties!) overwogen en besproken te worden. De vochtbalans bij gebruik van deze middelen, zeker in vochtige, hete klimaten, dient zeer goed onder controle te blijven, wat het voor ouderen en niergevoelige patiënten tot een extra obstakel maakt. Hemodialyse of -filtratie bij dabigatran om het middel uit te wassen zijn drastische maatregelen waarbij de beschikbaarheid van degelijke medische voorzieningen alweer de voornaamste struikelblok blijkt op reis. Wanneer er geen beschikbare of onvoldoende gestaafde evidence-based guidelines voor reisgebonden tromboseprofylaxie zijn, zelfs niet met de klassieke geneesmiddelen, blijft elke medicatie tot op de dag van vandaag een off-labelproduct dat via informed consent aan de patiënt gegeven wordt. De huidige consensusrichtlijnen vermelden dan ook nauwelijks een voorkeurstherapie (omslachtige injecteerbare LMWH of gemakkelijk oraal in te nemen nieuwe producten?) wanneer bij tromboseprofylaxie toch iets gegeven zou worden. Een nieuw anticoagulantium mag 1 à 2 uur voor de vlucht toegediend worden aan de correcte dosis, met herhaling na 12 uur bij apixaban indien nog aan het vliegen. Voor alle andere producten is bij meer dan 24 uur reizen nogmaals een inname van eenzelfde tweede dosis nodig. Het kortwerkende effect maakt vaccinaties onder anticoagulantia potentieel veiliger (geen sterke evidentie). Men beschouwt deze vaccinaties als laagrisico-ingreep en men dient ze best 24u na de laatste inname van de antistollingsmedicatie toe. Dit betekent net voor de nieuwe dagdosis (rivaroxaban) of na weglating van één vorige dosis bij apixaban en dabigatran, die normaliter tweemaal daags worden ingenomen. Bij slechte nierfunctie (niet gedefinieerd!) wordt een interval tot 48u (apixaban en rivaroxaban) of zelfs tot 72u (dabigatran) vooropgesteld om complicaties als bloedingen tijdens vaccinaties te vermijden (34).

g. Risicoanalyse bij patiënten onder anticoagulatietherapie Volgende zaken dienen te worden besproken (naar Ringwald et al. (20)):  

Is de patiënt gezond om de reis te maken met de onderliggende ziekte? Kan de reis niet uitgesteld worden tot na de beëindiging van een tijdelijke antistollingstherapie?


28

    

    

VI.

Is de INR-waarde therapeutisch én stabiel te noemen? Zoniet: is bridging met LMWH te overwegen? Wat met een stabiele INR en toch bloedingen: trombocytencontrole mogelijk op reis? Weet de patiënt wat te doen in geval van afwijkende INR-waarden? (vitamine K of LMWH-toediening?) Weet de patiënt de risico’s bij anticoagulatietherapie van o klimaat o verschil van meerdere tijdzones o diarree, braken, dehydratatie (vooral bij de nieuwe anticoagulantia) o gelijktijdige (nood)medicatietoediening o (vitamine K in) onbekende voeding o (toegenomen) alcoholinname o ongevallen o infecties o THERAPIETROUW Weet de patiënt hoe te handelen in geval van een bloeding of bij tekens van een trombo-embolie? Wat is de kwaliteit van de medische zorg tijdens de reis en kent de patiënt (de contactgegevens van) medische centra voor eventuele controle en opvolging in het land van bestemming? Kan de patiënt zelftesting en zelfdosering toepassen en is hij hier lang genoeg/voldoende mee vertrouwd? Heeft de patiënt een voldoende adequate reis(bijstands)verzekering voor het potentieel grotere risico dat hij neemt onder anticoagulatietherapie? Heeft de patiënt volgende zaken bij op reis (in de handbagage!):  Anticoagulatiepaspoortje  (Kaartje van kunsthartklepprothese bij kunstkleppatiënten, waarschuwing voor endocarditisprofylaxie!!)  Medisch attest in verschillende (wereld)talen en liefst ook in de taal van het land van vertrek dat de patiënt een zelftester, toebehoren en medicatie nodig heeft voor INR-controle.  Recente medische verslagen, waarbij liefst een recent ECG (gepacet en niet-gepacet) en een echocardiografieresultaat.  Voldoende medicatie, indien van toepassing: zelftester met voldoende correct bewaarde toebehoren (thermolabiele zaken?), labo-aanvragen of medische attesten voor INR-controle ter plaatse zo nodig  (In individuele gevallen: vitamine K of LMWH waarvan de innamemodaliteiten bekend zijn, uiteraard gestaafd door een medisch attest in een internationale of plaatselijke taal)

Maatregelen voor oudere reizigers a. Schets van het probleem

Ook bij oudere reizigers boven de 65 jaar, het snelst groeiende leeftijdssegment met nu zo’n 20% van het totale aantal reizigers (45), bestaan enkele zeldzame publicaties, waar gegevens voor de algemene populatie niet zomaar geëxtrapoleerd worden naar deze oudere patiënten. Chronische aandoeningen en een mindere respons op stresssituaties, infecties of vertraagde immuunreacties vergroten de morbiditeit (en mortaliteit…). Meer nog dan bij gezonde reizigers dient een reispreventieconsultatie tijdig te gebeuren. Bij voorkeur vóór het boeken van de reis om medische geschiktheid af te tasten, daar waar de meeste patiënten slechts informatie over specifieke maatregelen vragen aan de huisarts na het boeken van hun reis. Anders minstens enkele maanden (onderzoek en doorverwijzing op die manier nog mogelijk) tot ten laatste 4 à 6 weken (15) voor het aanvatten van de reis, waarbij een aanpassing van de behandeling wenselijker lijkt dan een restrictieve en verbiedende (paternalistische) houding (45). Hoewel men uiteraard kan twijfelen aan de stabiliteit bij aanvang van de reis wanneer à la minute nog grootschalige medicatie- en behandelingaanpassingen worden doorgevoerd. Het is net die stabiliteit van een reeks aandoeningen die volgens zowat alle artikels betracht moet worden zijn als conditio sine qua non om zonder problemen te reizen.

b. Lijst aandachtspunten bij ouderen Een handige (niet-exhaustieve) lijst met aandachtspunten bij ouderen op reis wordt in bijlage 8 vermeld (bronnen 1,6,25,28,44,45,46). Uiteraard mag men, indien er geen contra-indicatie voor reizen bestaat, naast algemene aanbevelingen en informatie over immunisaties het onderwerp voedsel-, water- en handhygiëne ter preventie van onder meer reizigersdiarree niet uit het oog verliezen. Daarbij moet men ook adviezen en een behandelschema zoals dat door het ITG wordt aangereikt, meegeven. Waar nodig dient dat aangepast en gefilterd (eenvoudiger en overzichtelijker gemaakt en met inachtname van de bovenstaande bemerkingen) te worden voor de oudere reiziger. Voorschriften worden hiervoor meegegeven opdat dit in de reisapotheek zou zitten. Tevens dienen insectwerende Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

29

maatregelen via repellents of barrièremiddelen aan bod te komen, naast de obligate malariachemoprofylaxie en informatie over infecties of dierenbeten indien van toepassing (zie ITG). Het specifiek advies zoals toegespitst op risicopatiënten of ouderen zoals hierboven voor respectievelijk pulmonale aandoeningen, tromboseprofylaxie, hoogteziekte, aëro-otitis en -sinusitis, cardiale aandoeningen, anticoagulatietherapie, zonbescherming, jetlag, reisziekte,… komt eveneens aan bod. Daarnaast ook aandacht voor (verkeers)ongevallen en traumata, zwemveiligheid, alcoholgebruik, roof- en diefstalpreventie, maar evenzeer voor seksueel overdraagbare aandoeningen (sekstoerisme is immers een realiteit waar geen leeftijdsbegrenzing heerst) of bloedgebonden infectieziekten bij verzorging in primitieve gebieden (15,25). Indien men inspuitingen nodig zou hebben tijdens de reis doet men er soms beter aan deze spuiten en naalden van thuis uit mee te nemen, mits duidelijke medische attestering van deze producten. Orale medicatie wordt zo mogelijk verkozen boven inspuitingen. Voor veilige bloedtransfusies wereldwijd bestaat eveneens een verzekering (www.bloodcare.org.uk).

VII.

Reisapotheek

Tot slot van dit onderdeel wordt in bijlage 9 een aangepaste reisapotheeklijst meegegeven voor reizigers, handig om mee te geven, af te vinken en aan te duiden door arts en patiënt-reiziger.

B. Resultaten patiëntenstudie: a. Een omgekeerde benadering Wanneer de literatuur adviezen meegeeft (opdringt?) voor de onderzochte patiëntenpopulatie, doet ze dat vanuit een top-downbenadering van arts naar patiënt. Wat de oudere, chronische patiënten zelf over hun reisadvies denken, blijkt minder duidelijk. Het lijkt nochtans evident dat artsen (huisartsen of specialisten) de door patiënten gewenste informatie meegeven. Net zomin als het grote evidentie is welke adviezen de artsen meegeven, kan de mening en perceptie van deze patiënten mogelijk verschillen met wat publicaties aanreiken. Om dit na te gaan werd bij een twaalftal patiënten die voldoen aan de vermelde selectiecriteria een interview en vraaggesprek afgenomen. Hierbij werd gepeild naar hun voorgaande, voornamelijk recente reiservaringen en reisplannen in de (nabije) toekomst. Er werd ook navraag gedaan naar voorgaande reisvoorbereidingen, toekomstige voorbereidingen, kennis over reisadvies in de huisartspraktijk en elders en hoe zij hier tegenover staan. Tot slot werd hun visie over reizen als chronisch zieke, oudere bevraagd en werden hun emoties nagegaan (angsten, bezorgdheden, hiaten en sterktes bij reisadvies en medische informatie in het kader van een reis). Op die manier wordt een bescheiden poging gedaan om een omgekeerde benadering te bekijken en te evalueren met als basis de patiënt zelf. Patient centered care in plaats van de vaak paternalistische reispraatjes die menig artikel hanteert zonder echte feeling te hebben met wat er werkelijk leeft bij het publiek waarvoor ze bestemd zijn.

b. Bemerkingen bij eerdere publicaties Publicaties die peilen naar kennis en vaardigheden bij (huis)artsen geven vaak ontnuchterende feiten weer. In een Franse studie bij huisartsen zou motivatie bij de huisarts om zich in reisadvies te verdiepen een van de voornaamste factoren zijn om degelijk reisadvies te biden (42). In Australië geven huisartsen in 5 à 25 minuten een reisadvies en zij laten vaak essentiële informatie achterwege. Thema’s zoals reisverzekering, seksuele hygiëne, barotrauma, beweging tijdens het vliegen, jetlag en kennis van eerste hulpadviezen worden bijna niet behandeld. Tevens wordt in de door tijdsdruk beperkte consultatie slechts weinig geschreven documentatie of een medisch dossiertje meegegeven (39). Een studie in Duitsland geeft de nood weer om degelijkere reisadviezen af te leveren aan patiënten, waar zowel in de studies als vervolgopleiding grote hiaten zijn. De basiskennis en inzicht in de meerwaarde van reisklinieken is ook daar te beperkt om optimaal reisadvies te kunnen bieden aan de patiënten (26). Recent Zwitsers werk toont dat een groot deel huisartsen de gangbare adviezen van reisinstituten niet opvolgt en nauwelijks een vijfde bekijkt updates van deze adviezen (17). Veel te weinig tijd om grondig alle reisadviezen aan te reiken is daarnaast een van de voornaamste redenen waarom er nog tekorten zijn in deze preventieconsultaties (16), waarover nog geen standaarden inzake optimale preventie- en communicatiestrategie bestaan. Standaarden nota bene over standaarden met zelf een ernstig beperkte wetenschappelijke waarde en weinig pasklare antwoorden. Wel wordt de kennis van de arts, geïndividualiseerd en tegemoet komend aan het perspectief, de emoties en de visie van de


30

patiënt-reiziger vooropgesteld als uitgangspositie voor een reisconsultatie (38). Wanneer men als arts dus beter weet hoe de patiënt tegenover zijn of haar reis en reisadvies staat en erover denkt, is men al een hele stap verder. Men geeft ook toe dat er een veelvoud is aan vaak foute en contradictoire reisadviezen tussen verschillende bronnen, landen en instituten. Dat ondermijnt de geloofwaardigheid van de arts in kwestie en wat erger is: het zorgt dat de informatie minder doordringt zodat patiënten de raad sneller in de wind slaan. Andere artsen volgen dan weer hun eigen richtlijnen en geven hun persoonlijk geïndividualiseerde adviezen die, mits handig en vlot communicatief verpakt, paradoxaal genoeg meer morbiditeit kunnen genereren. Dit omdat de reiziger deze vlotte babbel in de praktijk toepast, zonder het risico te beseffen dat er slecht gehandeld wordt voor diens gezondheid (38). Dit toegevoegd aan de oneindige veelheid van (vaak onbetrouwbare en incorrecte) informatie zorgt ervoor dat de reisadviesconsultatie bij eenzelfde patiënt die voor eenzelfde reis verscheidene artsen consulteert, bijna steeds verschillend is. Terugkoppeling, zien of de patiënt volgt tijdens het veelvoud van informatie dat over hem/haar terecht komt en shared decision-making tussen arts en patiënt inzake de keuzes van preventiemogelijkheden zijn de toverwoorden waarmee de biomedische wetenschap door de ondersteunende wetenschappen alsnog een stukje exacter wordt (38). En jammer genoeg desondanks nog altijd zeer slechte reisadviezen en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij een kwetsbare populatie kan opleveren, zoals het voorbeeld van de arts met meegeven van diens eigen richtlijnen en maatstaven hierboven illustreert.

c.

Studiepopulatie

Hoe dan ook is er de noodzakelijke inbreng van de patiënt, zoals afgebakend qua selectiecriteria in deze studie. De studiepatiënt was gemiddeld 74,4 jaar oud, met leeftijden tussen 62 en 88 jaar oud en een mediaan van 73,5 jaar. Van een totaal van een 25 à 30-tal geschikte patiënten werden er 12 geïnterviewd. Dit waren 6 mannen (74 jaar gemiddeld, mediaan 73,5) en 6 vrouwen (gemiddeld 75 jaar oud, mediaan 75,5). Het is geenszins de bedoeling om aan deze -veel te kleinschalige, richtinggevende- studie grote gevolgen vast te knopen of de situatie te extrapoleren naar andere settings. Het is vooral de bedoeling om een inzicht te krijgen in wat patiënten met reisplannen in één specifieke huisartspraktijk denken over een reisadviesconsultatie, met uiteraard op deze manier plaats voor selectieafhankelijke ‘fouten’ in een studie die nooit het opzet heeft gehad om met slechts 12 studiepersonen een algemeen plan voor andere praktijken op te stellen. Afhankelijk van deze patiënteninformatie kan wel een bescheiden poging tot praktijkrichtlijn of te hanteren standaard voor de eigen praktijk opgesteld worden. De relevantie van het onderwerp is duidelijk, aangezien 1 iemand die zou geïnterviewd worden, stierf tijdens zijn laatste reis ten gevolge van cardiovasculaire complicaties en 3 van de 12 geïnterviewden extra medische zorgen nodig hadden alvorens hun reis aan te vatten. 2 op 12 (en ongeveer gelijkaardige cijfers bij de volledige lijst geschikten om te interviewen) diende zijn of haar reis uit te stellen omwille van een medisch probleem. 10 van de 12 patiënten waren cardiovasculair belast, 6 van de 12 pulmonair. 4 van de 12 waren zowel long- als hart- en vaatlijders. 3 patiënten hadden tevens een vorm van diabetes mellitus (2 type 2 en 1 type 1), daarnaast was ook 1 iemand psychisch belast (bipolaire stoornis onder therapie) en was er 1 iemand die omwille van ernstige allergie steeds een adrenalinepen ter beschikking moet hebben. 9 van de 12 plannen in de nabije toekomst nog reizen. Allen hebben ze tot en met 2013 gereisd. De patiënten namen voor hun respectievelijke aandoeningen gemiddeld 6 verschillende pillen chronisch (variërend van 1 tot 16 verschillende soorten medicatie met mediaan 4,5). Toeristische doeleinden waren voor alle reizigers de reden om te reizen. Deze reizen duren dan ongeveer 1 week tot 1 maand. Voor 3 van de 12 was reizen ook een gelegenheid om ver wonende familieleden en vrienden te bezoeken. Voor 1 iemand werd gereisd om te overwinteren. De duur van het verblijf in het buitenland varieert in deze laatste 3 gevallen van ongeveer 2 tot 6 maanden. Allen beschouwen hun laatste reizen als luxueus qua verblijfsomstandigheden. De meeste patiënten hadden reeds een ruim en gevarieerd reisportfolio opgebouwd, ook naar (sub)tropische gebieden. Hiervan waren er 2 die slechts de laatste 10 jaar zijn beginnen reizen naar (sub)tropische regio’s. Niemand had het laatste jaar gereisd naar regio’s waar malariaprofylaxie noodzakelijk was. Allen namen het vliegtuig als vervoermiddel. Daarnaast reden er ook nog 4 van de 12 gedurende meer dan 8 uur met de wagen en hadden 4 van de 12 ook cruises gemaakt de laatste jaren.

d. Gezondheidsproblemen algemeen De overgrote meerderheid beschouwde zijn of haar gezondheidstoestand als stabiel (7/12), dat wil zeggen onder controle met medicatie en maatregelen. 3 op de 12 voelde zich momenteel zeer stabiel, en telkens 1 iemand voelde Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

31

zich eerder instabiel of neutraal qua gezondheidsstabiliteit. Niemand plande of onderging arbeidsintensieve sporten zoals bergbeklimmen, trekken of diepzeeduiken tijdens de reis. Van de 12 personen hadden 2 personen de week voor het vraaggesprek vage klachten, waarvoor ze de huisarts niet gecontacteerd hadden. Het ging om hartkloppingen bij één iemand en flauwtegevoel, niet noodzakelijk houdingsgebonden, bij een andere persoon. Dit zijn klachten die afgaande op bovenstaande reisadviezen op voorhand extra controle en onderzoeken zouden moeten inhouden wanneer ze plaatsvinden kort voor het plannen van een reis. Slechts één iemand heeft ooit op voorhand een extra controle naar aanleiding van een geplande reis ondergaan bij een specialist, in dit geval een longarts. De opvolging bij de specialist verloopt bij de meerderheid zeer regelmatig met een laatste controle steeds minder dan één jaar geleden. 10 van de 12 reizigers heeft ooit al hart- of vaatproblemen ondervonden op reis. Duizeligheid of draaierigheid en kortademigheid werden bij 5 patiënten genoteerd, evenals dikke voeten en onderbenen (5), palpitaties (3), lage bloeddruk/flauwte (1), een sternale druk (1) en telkens 1 iemand had op reis een myocardinfarct doorgemaakt dan wel een trombose van de onderste ledematen opgelopen. Deze klachten traden tijdens de vlucht/busreis op bij 3 personen, of kort voor of na de vlucht bij 4 personen. Inspanning of uitgebreide lichaamsbeweging waren de oorzaak voor de kortademigheidsklachten bij alle vijf personen en één iemand haalde tevens de hoogte aan als reden (doorgemaakte hoogteziekte). Op de verblijfplaats zelf werden weinig klachten weerhouden (2). Slechts 1 persoon diende omwille van dyspnoe ooit zuurstoftherapie te krijgen (tijdens verblijf op cruiseschip).

e. Gezondheidsproblemen bij vervoer of transport Wanneer men ziet dat de periode tijdens, kort voor of kort na de transfer blijkbaar een cruciale periode is voor het optreden van gezondheidsproblemen, kan een risicobepaling bij deze patiënten die een vlucht/langdurige transfer ondergaan, inzicht bieden in de mogelijk nefaste afloop van deze verplaatsing. Van de 12 personen waren er 3 met twee risicofactoren voor een verre verplaatsing, zoals gedefinieerd in de tabel bij het partim tromboseprofylaxie. 9 personen hadden 3 of meer risicofactoren (4 met 3 factoren, 1 met 4 factoren, 4 met 5 factoren!). Als voornaamste risicofactor wordt de reisduur aangehaald (meer dan 4 uur bij 10/12 en meer dan 8 uur bij 6/12). Daarnaast heeft 6/12 reeds van tevoren te weinig lichaamsbeweging of onvoldoende fysieke inspanning. Een lichaamslengte onder 1,60 m is voor 4 personen een risicofactor, gevolgd door slapen tijdens de vlucht, overgewicht, varicositas (telkens 3), roken of vroegere tromboses (telkens 2) en angst voor vliegen of een lengte boven 1,90 m of een bekend oncologisch proces (telkens 1). Medische hulp was voor 8/12 personen reeds noodzakelijk op reis. Dit via een algemene arts, te vergelijken met een huisarts bij 6 personen, evenveel personen kwamen via een spoedafdeling in het ziekenhuis terecht, 5 personen dienden vroeger reeds opgenomen te worden in het ziekenhuis tijdens hun reis.

f.

Reisapotheek en reisdocumenten

Gevraagd naar de reisapotheek en reisdocumenten nam iedereen mee:  Voldoende chronische medicatie  Europese ziekteverzekeringskaart of dergelijke  Documenten van de reis- en bijstandsverzekering  Contactgegevens van de behandelende (huis)arts Bij uitdrukkelijke navraag naar de inhoud van de polisvoorwaarden en uitsluitingen wist niemand waarvoor hij of zij precies verzekerd was, hoewel soms aanvullende (dure) verzekeringen werden afgesloten. Noodmedicatie (niet-chronische medicatie) werd door 11/12 meegenomen. 11/12 nam aspirine mee, hetzij als onderdeel van de onderhoudsbehandeling, hetzij als pijnstiller/ontstekingsremmer bij klachten. Decongestiva werden door de helft (6) meegenomen, 4 personen namen constipatie- en/of diarreemedicatie mee, evenveel personen namen antibiotica mee. 2 personen deden preventief steunkousen en/of dauerbinden aan, 1 iemand nam LMWH mee voor de heen- en terugreis en 1 iemand corticoïden voor eventuele exacerbatie van de gezondheidssituatie. Slechts 8/12 had een medicatielijst mee, 5/12 een lijst met recente medische gegevens en actuele onderzoeksresultaten, 4/12 een aparte lijst met de medische voorgeschiedenis. 5/12 beschikten over een lijst van medische centra in de buurt waar ze verbleven. 3/12 had een internationaal begrijpelijk attest mee met bewijs van lijden aan een hart- of longaandoening. Alle personen met een pacemaker/ICD of zuurstofnood/CPAP-/ventilatietoestel hadden hier aangepaste attesten en -zo van toepassing- aangepaste reisstekkers voor meegenomen. Niemand had reservevoorschriften mee. Allen namen medische documenten, Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

32

toestellen en medicatie mee in de handbagage. 5 op de 12 stak ook nog een reservevoorraad medicatie bij de ingecheckte bagage. 1/12 had reeds de luchtvaartmaatschappij gecontacteerd voor de reis omwille van een gezondheidsprobleem. Dit bleek een aanvraag voor suikervrije maaltijden aan boord... Voor het overige werd van ernstige long-/hart-/ vaatproblemen geen gewag gemaakt. 4 personen overwegen dit wel in de toekomst bij verergerende klachten. 7 zouden dit niet doen, 2 van dezen vonden dit ronduit overbodig.

g. Preventieve maatregelen Preventieve maatregelen tijdens de reis en de verplaatsing werden gevolgd door:  Allen: stipt de medicatie in te nemen (en dus een perfecte compliance?)  10/12: ruimzittende kledij aantrekken, tijdig en regelmatig iets drinken tijdens de vlucht, zware inspanningen beperken en voldoende rust nemen op reis, grote langdurige hitte of koude vermijden of zich ertegen beschermen, voldoende drinken en nog meer drinken bij overmatig vochtverlies.  7/12: een zitje aan het gangpad vragen of reserveren, been- en voetbewegingen uitvoeren tijdens de vlucht.  6/12 regelmatig opstaan tijdens de vlucht/reis om de benen te strekken  4/12 matige of zware inspanningen beperken of doseren tijdens de reis  3/12 luchthaventransport vragen  2/12 zoutinname beperken en regelmatig het gewicht bepalen. In dezelfde bevraging werd vastgesteld dat:  7/12 cafeïnehoudende dranken drinkt tijdens de vlucht  4/12 meer alcohol nuttigt op reis dan thuis; slaap- of kalmeermiddelen inneemt (wellicht nog ondergerapporteerd gezien het hoge soms heimelijke benzodiazepinegebruik bij ouderen)  2/12 alcohol nuttigt tijdens de vlucht, rookt tijdens de reis (ook voor en na het vliegen).

h. Reisadvies bij de huisarts De huisarts werd door 7/12 patiënten reeds geconsulteerd bij de voorbereiding op reizen. Van de 5 overigen gaf een drietal aan dat ze dit in de toekomst wel nog zouden doen indien hun zelfstandigheid nog verder afnam en de gezondheidssituatie meer precair werd. Vooral verre (exotische) reizen of vliegreizen waren redenen om dit te doen.

i.

Timing

Qua timing voor een reisadviesconsultatie bij de huisarts doet:  2/12 dit meer dan 2 maanden op voorhand  2/12 dit meer dan 1 maand, maar minder dan 2 maanden op voorhand  1/12 dit meer dan 2 weken, maar minder dan 1 maand op voorhand  2/12 dit de week voordien!  0/12 vooraleer de reis te boeken, wat de meest ideale uitgangspositie blijkt… Wanneer gevraagd wordt naar het meest geschikte moment om de arts te consulteren voor reisadvies is dat voor:  2/12 meer dan 2 maanden op voorhand  2/12 meer dan 1 maand op voorhand maar minder dan 2 maanden  4/12 meer dan 2 weken, maar minder dan 1 maand op voorhand  2/12 de week voordien, maar minder dan 2 weken op voorhand)  2/12 enkel als er klachten zijn… Rekening houdend met een optimale timing van minimum 4 à 8 weken op voorhand is dus slechts 1 op 3 werkelijk correct op tijd voor een reisadviesconsultatie.

j.

Medische toelating om te reizen

5 op 12 heeft ooit al uitdrukkelijk toestemming gevraagd om te mogen reizen. Dit echter steeds NADAT de reis geboekt was of reeds begonnen was (event tijdens de reis en nood of vraag tot toelating om terug te keren). Dit door verschillende artsen (eerstelijns- en tweedelijns): huisartsen, hartspecialisten (telkens 2 personen), longarts, luchthavenarts, spoedarts, vaatchirurg (telkens 1 persoon). Redenen hiervoor waren acute problemen voor aanvang van de reis of een gezondheidsprobleem op reis (telkens 1 persoon), voor 3 personen was het gewoon een vraag naar reisgeschiktheid en toelating om (medisch verantwoord) te kunnen reizen.

k. Redenen voor reisadvies bij de huisarts Redenen om de huisarts voor een reis te consulteren zijn:  8/12: medicatievoorschriften afleveren en een reisapotheek inslaan Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

33

  

6/12: een algemene gezondheidscontrole vooraleer op reis te vertrekken (zonder dat daar blijkbaar een goedkeuring/fitness to fly aan vasthangt) 3/12: advies in verband met specifieke gezondheidsproblemen op reis (reizigersdiarree,…), attesten voor medicatie en dergelijke afleveren 2/12: kort voor aanvang van de reis medische toestemming vragen om te mogen reizen (zie hierboven), vaccinatieadvies en eventueel plaatsen van vaccins, vragen of er verder medisch nazicht en advies nodig is (specialist, reiskliniek,…).

l.

Besproken items

Wanneer nagegaan wordt welke items in het verleden reeds in werkelijkheid tijdens een reisadviesconsultatie bij de huisarts aan bod kwamen, kwamen volgende zaken (beperkter in aantal dan de aangehaalde redenen om naar een huisarts te gaan) naar voren bij deze patiënten:  6/7 besprak de inhoud van de reisapotheek met aanvragen van voorschriften voor chronische- en noodmedicatie.  4/7 besprak reeds vragen over reizen in de huidige persoonlijke gezondheidstoestand (wat met longaandoeningen/hartkwalen/…)  3/7 vroeg reeds attesten of uittreksels uit het medische dossier om mee te nemen op reis  2/7 besprak reeds vaccinaties, malariaprofylaxie en insectenwering en vroeg info over reizigersdiarree.  Slechts 1/7 had vragen over het transport (vliegreis e.d.) Niemand vroeg zelf de noodzaak na voor verwijzing naar een eventuele reiskliniek. Niemand besprak mogelijke alarmsymptomen en noodmedicatiegebruik op reis. Dit is te vergelijken met de studie in Australië waar zelfs simpele eerstehulpadviezen in frequent voorkomende situaties weinig werden meegedeeld aan de vertrekkende reiziger (39).

m. Tweedelijnsadvies Slechts 2 personen bezochten een gespecialiseerd centrum voor reisadvies en vonden dat ze daar respectievelijk voldoende of zo goed als alle noodzakelijke reisinformatie gekregen hadden. Deze gedegen informatie werd als pluspunt ervaren. Dat was ook het minpunt, er werd immers teveel advies ineens gegeven om dan mefloquine mee te geven, waar patiënt ernstige bijwerkingen van kreeg (en alsnog de huisarts diende te contacteren). Veel correcte informatie, maar duidelijk nog onvoldoende correct opgevolgd of onvoldoende relevant aldus die mindere ervaring.

n. Andere informatiebronnen Andere bronnen van informatie blijken bij 5 personen het internet (geen reisgezondheidsspecifieke sites), het ITG (via de website) bij 3 personen, reizigers met ervaring in het te bereizen gebied voor eveneens 3 personen; boeken, familieleden die in het te bezoeken land wonen, de reisorganisatie, het Ministerie van Binnenlandse Zaken (laatste updates reisadviezen) en de website www.gezondheid.be was voor telkens 2 personen een bron van informatie voor gezondheidsadvies voor de reis.

o. Houding tegenover advies door de huisarts Patiënten/reizigers vinden dat ze het meest toegankelijk informatie over reisgezondheidspreventie kunnen krijgen via hun huisarts (7/12), reisorganisator of touroperator (5/12), internet en reisbureau (3/12), familie en zelfs apotheek (2/12) of specialist (1/12). Niemand duidde de mogelijkheid van een reiskliniek als meest toegankelijk aan, wellicht door het onbekende karakter ervan. Toch wist men op dit ogenblik van de bevraging reeds afdoende wat een reiskliniek inhield. Alle reizigers staan eerder positief (2/12) tot zeer positief (10/12) tegenover een consultatie reisadvies bij de huisarts. Redenen hiervoor zijn voornamelijk de patiënt- en dossierkennis van de huisarts (4/12), de gepersonaliseerde adviezen op de individuele problematiek gebaseerd (3/12) en de laagdrempelige nabijheid van de huisarts (2/12). Voorts worden de portierfunctie (bij extra nood aan uitwerking een doorverwijzing naar specialist) en betrouwbare, snel beschikbare extra info en advies tot kort voor (maar zelfs tijdens) de reis als redenen aangehaald door enkelingen. Allen vinden een gepersonaliseerd reisadvies door de huisarts, rekening houdend met medische voorgeschiedenis, kennis van medicatie-inname, vroegere gezondheidstoestand zeker (1/12) of zeer zeker (11/12) een meerwaarde. De huisarts kan als best geplaatste persoon een risico-inschatting maken aan de hand van deze gegevens. Ondanks de positieve en open houding van de patiënten tegenover reisadvies door de huisarts, blijkt dat slechts 7/12 dit daadwerkelijk al gedaan heeft. Van deze 7 waren er 6 helemaal tevreden en 1 iemand eerder tevreden. Ze


34

waardeerden vooral het persoonlijke advies en de extra voorzichtigheid en voorzorgen die ingebouwd werden wanneer de huisarts de specifieke situatie voor de desbetreffende reiziger belichtte.

p. Vertrouwen in de huisarts Wanneer nagevraagd werd in welke mate vertrouwen gesteld wordt in de huisarts bij een reisadviesconsult in vergelijking met een gespecialiseerde arts in bvb. een reiskliniek, bleek dat 8/12 zelfs meer vertrouwen in de eigen huisarts zou hebben. 2/12 zou vertrouwen hebben zonder meer en 2/12 enkel als deze een bijscholing in de reisgeneeskunde zou genoten hebben, wat helaas een dode letter blijkt in Vlaanderen. Laat staan dat de basisscholing in deze materie al voldoende zou zijn, wanneer een eenvoudige rondvraag in een aantal seminariegroepen (een 20-tal jonge huisartsen in opleiding) van de vervolgopleiding huisartsgeneeskunde leert dat reisgeneeskunde in al haar facetten nauwelijks of zelfs helemaal niet aan bod komt in de verschillende opleidingsinstellingen terwijl deze jonge artsen dat wel allen in hun basiskennis zouden willen opnemen.

q. Toekomstige reisplannen We kunnen nog meedelen dat alle patiënten die reisadvies vroegen aan hun huisarts vonden dat alle gezondheidsvragen of zogoed als alle gezondheidsvragen tijdens de adviesconsultatie werden opgelost en er geen onverwachte, onvermelde problemen optraden tijdens de reis. Bij 5/12 zou volgende keer toch sneller advies van de huisarts ingewonnen worden, ook voor nabije reizen. 4/12 twijfelt en duidt ‘misschien’ aan, daar waar 3/12 dit nog steeds niet zou doen. Vooral ongerustheid wegnemen en reisgeschiktheid vragen, zijn de voornaamste redenen waarom dit advies van de huisarts in de toekomst ingewonnen zou worden.

r.

Gezondheid onderweg op reis

Eenmaal op reis voelt 9/12 reizigers zich zeer zeker voldoende, 2/12 zeker voldoende en 1 iemand neutraal geïnformeerd met alle van de huisarts of elders verkregen gezondheidsinformatie. 2/12 diende zelf of via medereizigers/derden vanuit het buitenland de huisarts te bellen voor medische problemen. De overigen dienden dit vooralsnog niet te doen. 1 iemand was hiermee geholpen, de ander slechts deels, aangezien er noodzaak was om ter plaatse verder gespecialiseerde hulp te zoeken. 3/12 heeft ooit persoonlijk op reis een gezondheidssituatie meegemaakt die als ernstig tot levensbedreigend en/of zeer beangstigend beschouwd werd. Bij 1 van deze 3 zorgde dit recentelijk voor een afzien van verdere reizen, de 2 overigen bleven lustig voortreizen na het voorval.

s.

Na de reis

Bij thuiskomst bespreekt slechts 5 op 10 patiënten gezondheidsklachten ondervonden op reis in een speciaal daartoe aangevraagd consult. 2 vermelden dit slechts terloops in een consult om een andere reden. 3 vermelden dit niet, omdat ze de klachten te miniem en zelflimiterend vonden. Toch is (secundaire) preventie na afloop steeds belangrijk om alsnog deterioratie van de op reis misschien nog stabiele gezondheidssituatie te vermijden, maar vooral om late complicaties van potentieel ernstige ziekten en infecties (malaria tot zelfs 1 jaar na reisdatum!) uit te sluiten… Adviseren tot evaluatie na de reis, als vervolgafspraak, lijkt een verstandige maatregel die al bij de preventieve consultatie vermeld dient te worden om reiscomplicaties zeker correct te kunnen opvolgen. Daarbij kan tevens nota gemaakt worden van gezondheidsklachten of problemen tijdens de reis of het transport, om volgende reizen nog beter voorbereid aan te kunnen vatten.

t.

Verdere reis(advies)plannen

Slechts één iemand heeft ten gevolge van een gezondheidsprobleem op reis in het verleden de reflex om vandaag de dag vroeger de huisarts te consulteren in het kader van reisadvies. 7/12 van de studiepopulatie zou nog zonder bezwaren ver reizen. 4/12 zou dit zeer zeker nog doen. 3/12 zou dit slechts doen met eenzelfde voorbereiding op medisch vlak zoals nu het geval is. Niemand zou een minder of meer grootschalige voorbereiding verkiezen voor toekomstige reizen, hoewel toch aangegeven wordt dat reizigers na grondig over het probleem nagedacht te hebben door de studie, sneller geneigd zijn om advies van hun huisarts in te winnen. 1 iemand twijfelt nog, maar mits grootschaligere voorbereiding zou een reis er zeker nog inzitten. 3 personen wensen geen verre (sub)tropische of exotische reizen meer te maken, wel nog reizen dichtbij. 1 iemand houdt het reizen definitief voor bekeken.


35

u. Bezorgdheid tijdens reizen De grootste bezorgdheden in verband met de gezondheid op reis blijken het (opnieuw) meemaken van een ernstig gezondheidsvoorval, 9 personen geven dit aan. 2 personen geven een verminderde mobiliteit en daardoor verminderde toegankelijkheid en vrijheid op reis aan en evenveel personen geven de leeftijd als grootste bezorgdheid/risicofactor op reis. 2 personen geven aan dat er nog meer aandacht zou moeten gaan naar een correcte situatieinschatting wat toegankelijkheid en comfort betreft (badkamer, trappen, geen verkoeling door airconditioning en dergelijke,…), 1 iemand geeft onduidelijkheid in tromboseprofylaxie bij vaatstoornissen als aandachtspunt aan bij reisadvies.

v. Reizen met een slechte gezondheidstoestand Allen verklaren dat men niet koste wat kost zou moeten kunnen reizen, ook al zou dat tegen medisch advies zijn. Een negatief (medisch) reisadvies wordt dus door alle reizigers aanvaard. 10/12 geeft bovendien aan dat ze verre en potentieel gevaarlijke reizen zouden moeten verminderen afhankelijk van de stijgende leeftijd en verslechterde gezondheidssituatie. 2/12 vindt dit niet en vindt dat er geen afbouwen van verre of avontuurlijke reisactiviteiten hoeft te zijn en alle mogelijke manieren om de reis als aangenaam te ervaren, dienen aangewend te worden. Met de huidige kennis en aangepaste voorzieningen is dergelijke ‘therapeutische hardnekkigheid’ bij reizen voor deze groepen reizigers gemakkelijker dan voorheen, zoals dit werk deels leert.

w. Gepersonaliseerde reisadviezen Wanneer tot slot aan reizigers gevraagd wordt naar de aanwezigheid van gepersonaliseerde reisinformatie, op de individuele ziektes en situaties toegepast, geeft 6/12 te kennen dat dit ruim voldoende is. 4/12 vindt dat dit voldoende aanwezig is. Eén iemand is neutraal en één iemand vindt dit onvoldoende.

x.

Samenvatting

Samenvattend leert de patiëntenstudie, waarvan we nogmaals het beperkte en beperkende karakter benadrukken met eventuele selection bias en een potentieel healthy traveler effect, onder meer volgende zaken: HUISARTSGEBONDEN FACTOREN:  De huisarts kan absoluut een plaats (de eerste plaats?) bekleden als verschaffer van reisadviesinformatie door een zeer laagdrempelig, toegankelijk en snel aanbieden van informatie tot kort voor, maar ook tijdens en na afloop van de reis.  De huisarts fungeert als portier met doorverwijzen naar verdere specialisten allerhande (interne geneeskundigen, travel clinics) (uitdrukkelijk als functie van de huisarts geschetst in artikel 6).  Vertrouwen in de huisarts is vooral gebaseerd op kennis van een volledig patiëntbeeld inclusief (reis)antecedenten, aangevuld met een toch wel sterk vertrouwen in de kennis van de huisarts inzake deskundigheid en theoretische achtergrond bij diens reisadviezen.  Los van de ideale theorie blijkt dat patiënten een zekere vorm van paternalisme inzake medische toelating of goedkeuring om te reizen toch appreciëren. De autoriteit van de arts wordt zeer hoog geacht en tegen medisch advies reizen zou voor niemand een optie blijken, hoewel velen geen uitdrukkelijke medische toelating vragen om te mogen reizen. PATIËNTGEBONDEN FACTOREN:     



  

De patiënten ervaren persoonlijk aangepaste reisinformatie als zeer waardevol. Helaas gebeurt dit nog te weinig door middel van een huisartsconsultatie. Onwetendheid bij sommige patiënten over de mogelijkheid tot een reisadviesconsultatie bij de huisarts en zeker wat betreft reisklinieken is nog groot. Eenvoudig vermelden of zichtbaar maken dat reisadviesconsultaties mogelijk zijn, kunnen zeker de patiënten sensibiliseren. Patiënten die toch reisadvies vragen aan hun huisarts doen dit meestal rijkelijk laat. Sensibiliseren om tijdig, idealiter vóór het boeken en reserveren van een reis, langs te komen, lijkt geen overbodige luxe teneinde narigheden te voorkomen. Patiënten hebben het meest angst om ernstige/acute gezondheidsproblemen tijdens de reis mee te maken. In die optiek komen ze zich vaak te laat aanmelden om een advies of toestemming te krijgen om toch gezond en stabiel af te reizen. Voornaamste reden tot consultatie voor het reizen is het inslaan van een voldoende voorraad medicatie en het aanleggen van een adequate reisapotheek. Patiënten hebben nauwelijks notie van de al dan niet gedekte verzekering(skost)en bij ziekte, verzorging en zo nodig evacuatie in het buitenland. Ze zijn allen echter wel verzekerd, vaak door bijkomende polissen af te sluiten. Patiënten nemen lang niet alle noodzakelijke documenten en attesten mee die hun gezondheidssituatie ‘in den vreemde’ zou kunnen verduidelijken aan buitenstaanders.


36

 





Patiënten hebben een goede basiskennis van algemene preventieve maatregelen, maar dit kan toch nog optimaler, temeer daar ze zowel tijdens transport als verblijf vaak vele risicofactoren en kans op ernstigere afloop hebben. Ondanks alle preventieve maatregelen blijken veel patiënten op reis of na de reis toch gezondheidsproblemen te hebben met eventueel nood aan medische zorgen of hospitalisatie en er is voor de (huis)arts voor aanvang van de reis dus nog veel ruimte voor optimalisatie van de adviezen. Patiënten voelen zich bij hun reizen voldoende geïnformeerd (ook door vele andere bronnen) wat betreft individuele adviezen voor hun desbetreffende aandoeningen (en beschouwen medische voorvallen tijdens de reis bijgevolg als inherente toevallige risico’s van het reizen op zich). Patiënten dienen niet alleen vóór, maar ook ná de reis grondig onderzocht te worden om mogelijke importpathologie of destabilisatie van de gezondheidstoestand tijdig op te kunnen volgen. Een vervolgafspraak maken na aankomst thuis lijkt een goede optie.

y. Organisatorische en structurele elementen van de reisadviesconsultatie Daarnaast mogen we vooral de organisatorische en structurele elementen niet vergeten die eveneens kunnen bijdragen tot een verbeterde reisadviesconsultatie. Hiertoe werden al bijdragen in het verleden geleverd, door publicaties die de consultatievorm, communicatiestrategie en ‘good practice’ bij complexe en met informatie beladen (overladen?) reisadviesconsultaties beschreven (38 en dergelijke). Wel dient gezegd dat er geen consensus bestaat voor een standaard reisadviesconsultatie die meetbaar betere resultaten kan opleveren voor de patiënten. Tevens is er nauwelijks onderzoek naar wat de elementen zijn die adviezen bevattelijker maken voor patiënten. Belangrijkste elementen zijn echter steeds een patient-centered care zoals die in deze studie aan de hand van het patiëntenonderzoek naar boven komt, aangevuld met shared decision making tussen arts en een volledig geïnformeerde patiënt. Noodzakelijke elementen uit publicatie 38, die opgenomen dienen te worden bij het implementeren van een verbeterd gepersonaliseerd reisadviesconsult in de huisartspraktijk, zijn: 







Een degelijke risicoinschatting is dé basis voor de reisadviesconsultatie, dit kan reeds voor de eigenlijke consultatie (online, schriftelijk of via tablet in te vullen,…) om meer tijd aan de discussie en bespreking bij de arts zelf te kunnen besteden.  Vooraf algemene reisgegevens laten invullen door de patiënt wordt getolereerd door patiënten en kan dus perfect worden geïntegreerd (zoals ook voor deze studie het geval was wanneer voor het werkelijke interview reeds een schriftelijke neerslag van het onderzoek door de patiënt werd voorbereid). Gebaseerd op de graad van waarschijnlijkheid dat risicofactoren op reis voorkomen en de beschikbare epidemiologische gegevens of ernst van de gevolgen ervan worden desbetreffende risico’s besproken. Er is echter geen enkele congruentie aangetoond tussen nadrukkelijk behandelde risico’s of de volgorde van risico’s en waarschijnlijkheid van doormaken of ernst van deze risico’s. Wel zou een onduidelijke volgorde qua belang van risico’s kunnen leiden tot nog sterker variabele, niet steeds correcte, reproduceerbare adviezen. Samen met een professionele non-compliance met foutieve adviezen door de arts zelf afgeleverd ten gevolge van de vele onduidelijke en elkaar tegensprekende bronnen geeft dit al snel aanleiding tot een inconsistent advies dat de geloofwaardigheid van de arts aantast wanneer patiënten ook andere bronnen raadplegen zoals het internet.  De volgorde van de behandelde risico’s is niet van absoluut belang, maar een zekere regelmaat en orde in het aansnijden van de thema’s is wel wenselijk. Dit zowel om geloofwaardiger over te komen als om geen thema’s over te slaan. Less is more! Een defensieve houding waarbij alle mogelijke informatie meegeven wordt vooropgesteld, leidt enkel tot vergeten en niet naleven van de adviezen. Een inschatting maken van welke thema’s reeds uitgebreid bekend zijn bij de patiënt en zo mogelijk weglaten of slechts kort herhalen maakt tijd vrij voor nuttigere info. Beperkte, maar doelgerichte informatiefolders, brochures en flyers die de kernboodschappen benadrukken, zijn handig om mee te nemen. Ze vergroten de kans op opvolging van de adviezen en laten tijdens de consultatie meer ruimte voor andere onderwerpen.  Net voldoende informatie verschaffen is een must, eventueel aangevuld met degelijke en overzichtelijke up to date folders of drukwerk. Deze ontbreken echter vaak op voldoende hoog medisch niveau. Rationele non-compliance bij de patiënten is een inherent gegeven bij reisadvies. Sommige reizigers genieten net van het avontuur, ook al brengt dat risico’s met zich mee. Hoe patiënten risico ervaren en ermee omgaan, is belangrijk en hangt af van de ernst van het risico, de vatbaarheid voor het risico, de kosten en baten en onzekere factoren van het actie ondernemen bij het vermijden van het risico en tot slot het eigen vermogen om succesvol deze actie te ondernemen. De houding of perceptie van de patiënt (diens opvattingen over preventie- en risicobestrijding) en bijgevolg diens naleven van adviezen kán volgens studies veranderd worden door het reisadviesconsult. Er bestaat een wereld van verschil tussen het voorzichtigheidsbeginsel (ieder risico kleiner maken of waar mogelijk elimineren) en een gevarieerde strategie van aanpakken gaande van risicoidentificatie op reis met dan de gepaste actie ondernemen of slechts handelen wanneer de gevolgen van het risico merkbaar zijn (het minimaliseren van schade). Verschillende patiënten hebben dus ook verschillende methoden om tegen


37











risico’s aan te kijken en een inschatting van de patiëntperceptie van risico’s (het verdragen van enige vorm van risico en de door de patiënt gewenste manier om het risico aan te pakken) is fundamenteel bij het aangaan van een discussie en dialoog omtrent reisadviezen.  Het heeft geen zin adviezen aan te reiken aan een patiënt die een geheel andere perceptie van gezondheidsrisico’s op reis, en hoe ermee om te gaan, heeft. Individuele reisadviezen dienen ook individueel aan de houding van de desbetreffende patiënt tegenover deze reisadviezen aangepast te zijn. Partiële opvolging van reisadviezen is de realiteit, volledige naleving een utopie. Zelfs de best bedoelende patiënt (én arts) maakt vrijwillig of onvrijwillig fouten die het gezondheidsrisico vergroten. Vooral bij malariaprofylaxie en langdurige medicatieinname zijn er vele bezorgdheden die de therapienaleving en -trouw in de weg staan. Duidelijk en open communiceren of discussiëren over voor- en nadelen en bijwerkingen van adviesmaatregelen in een aangenaam overlegklimaat geeft de patiënt een bewezen overtuigender gevoel om de medicatie in te nemen.  Heikele en vaak tijdrovende uitwijdingen over bijwerkingen, beperkte baten, grote kosten en gelimiteerde werkzaamheid dienen niet geschuwd te worden. Integendeel zouden ze een grotere naleving van de geleverde adviezen inhouden! Twee artsgebonden elementen zijn cruciaal voor effectieve reisadviesconsultaties: o Professionele kennis over het inschatten van de waarschijnlijkheid en ernst van risico’s op reis (kennis van de reisgeneeskunde) aan de hand van de reisgegevens van de patiënt, maar ook van de onverwachte situaties tijdens diens reis. o Professionele vaardigheid om de visie van de patiënt te begrijpen en vanuit diens agenda, ideeën, bezorgdheden en verwachtingen, opvattingen en voorkeuren de consultatie in goede banen te leiden met goede resultaten op reis.  Kennis en vaardigheid gaan ook hier hand in hand, verbonden door vlotte, open, eerlijke communicatie. De traditionele taken van een reisadviesconsultatie, met name risicoinschatting, informatie- en adviesverschaffing, dienen aangevuld te worden met een persoonlijke inbreng en terugkoppeling van de actief meewerkende patiënt om samen (via shared decision making) als elkaar vertrouwende partners een aanvaardbaar gezondheidsrisicoplan op te stellen voor de reis.  Het reisadvies is veel meer dan een loutere top-downbenadering van arts naar patiënt toe. Samen oplossingen aanreiken helpt de doeltreffendheid garanderen. Of een neiging tot paternalisme, die wellicht voor sommigen beter werkt, absoluut dient vermeden te worden, is een moeilijke en nog open vraag. Patiënten die niet vertrouwd zijn met reisadviesconsultaties kunnen via een affiche of persoonlijke aanspreking ingelicht worden om op die wijze nog meer personen een degelijk reisadvies te kunnen verschaffen.  Regelmatige mondelinge en visuele communicatie kan patiënten binnen de praktijk warm maken voor een reisadviesconsultatie. Sleutelwoorden tijdens de consultatie zijn structuur, tijdsindeling (volgens prioriteiten) en aangepaste informatiehoeveelheid aanreiken afhankelijk van wat de patiënt wenst én echt nodig heeft op reis. Vervolgafspraken indien niet voldoende tijd voorhanden is, lijken gerechtvaardigd. Een consultatie na de reis evenzeer.  De beperkte consultatietijd dient optimaal benut te worden, maar vervolgafspraken zijn zeker geen overbodige luxe en vaak nodig (tweede vaccinatiedosis voor afreizen, extra documenten of attesten afhalen, vergeten zaken voor de reisapotheek en dergelijke…). De beste preventie voor de volgende reis/reizen is een consultatie na de reis met documenteren van eventuele problemen.

z.

Tekortkomingen en beperkingen

Hoewel deze bovenvermelde publicatie boeiende en logische, maar weinig concreet werkbare resultaten oplevert of tips meegeeft, kan ze ons toch helpen bij het opstellen van een praktijkrichtlijn die tevens de gedegen (maar vaak beperkte basis)kennis van de arts optimaal naar boven doet komen. Daarnaast is er tevens nood aan een vlottere samenwerking, afbakening en doorverwijsstructuur tussen eerstelijnszorg en verdere echelons gebaseerd op publicaties van degelijke kwaliteit en voldoende omvang met resultaten die onomstotelijk op harde bewijzen en sterke evidentie gebaseerd zijn. Daaruit voortvloeiend overzichtelijke eendrachtige internationale richtlijnen die van werkelijk praktisch toepasbaar nut zijn en met behulp van heldere en zo beknopt mogelijke patiëntenflyers of -folders meegenomen zouden kunnen worden naar huis en op reis om ze correct toe te passen en die aldus de theoretische logorroe van het preventieve consult kracht kunnen bijzetten in de praktijk, ver weg van huis. Om daartoe te komen, wordt de boutade aangehaald dat er nog veel meer onderzoek van degelijke kwaliteit, omvang en dit bij specifieke doelpopulaties met verscheidene risicofactoren noodzakelijk is. Dit om al te gemakkelijke extrapolatie van resultaten met reeds bedenkelijke bewijskracht te vermijden. Dit onderzoek moet en Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

38

zal wellicht ook in de nabije toekomst plaatsvinden, gezien de toenemende omvang en aard van het hier beschreven probleem. Voorwaarden zijn vanzelfsprekend de onafhankelijkheid van het onderzoek, geen sponsoring of beïnvloeding en bovenal de inzet en zelfstandigheid van de onderzoekers, wars van enige publicatiedruk of sensatiezucht.

4. DISCUSSIE BESLUIT TOT OPSTELLEN VAN EEN PRAKTIJKRICHTLIJN Rekening houdend met bovenstaande gegevens uit de literatuurstudie op vlak van kennis, vaardigheden en op basis van de (beperkte) patiëntenpercepties aangaande reisadviesconsultaties bij de huisarts kunnen we tot een praktijkrichtlijn komen. Deze is niet zomaar extrapoleerbaar naar andere eerstelijnspraktijken, doch slechts een proefproject dat op basis van een kennisname, toepassing en voortdurende evaluaties op regelmatige basis met alle betrokken huisartsen en praktijkpersoneel zal bijgestuurd worden en zo nodig geoptimaliseerd of afgebouwd worden om de kwaliteit van de reisadviesconsultaties te verhogen, zonder daarbij echter de andere reguliere praktijkactiviteiten te verstoren. Wanneer over een kalenderjaar bekeken gemiddeld ongeveer 1 à 2 reisadviesconsultaties per week plaatsvinden en dit uiteraard onderhevig is aan de plannen van reizigers en pieken en dalen in deze aantallen, kan het enige tijd duren eer de optimale vorm voor deze richtlijn bereikt is. Uiteraard is deze nooit perfect voltooid en steeds aan verandering onderhevig. Deze studie behelst niet de evaluatie van toepassen van deze richtlijn. Het ideale (of geïdealiseerde) reisadviesconsult dient onderstaande elementen in zich te dragen en zal in de mate van het mogelijke ten volle nagestreefd worden. Een visuele weergave van de belangrijkste fasen bij het reisadviesconsult bij de huisarts zoals door deze praktijkrichtlijn gesteld, wordt in bijlage (bijlage 10) gegeven. 

INFORMEREN EN AANKONDIGEN REISADVIESCONSULTATIE DOOR PROMOTIE o Aan de hand van een degelijke, aansprekende affiche en strooibriefjes in wachtzaal en kabinetten, via een link naar informatie op de praktijkwebsite en door mondelinge reclame via de artsen tijdens de consultaties en huisbezoeken zelf, kan de mogelijkheid om een reisadviesconsultatie aan te vragen, aangehaald worden. Dit verlaagt de drempel om preventief advies in te winnen en toont ook de mogelijkheid die voor velen nog onbekend mag lijken. Uiteraard wordt enkel in de gepaste omstandigheden en bij uitdrukkelijk mandaat van de patiënt de mogelijkheid tot reisadviesconsultatie bij de huisarts vermeld, zonder enige verdere verplichting. Het spreekt voor zich dat deze werkwijze zich niet laat beperken tot de hier beschreven studiepopulatie. Het personaliseren van de adviezen kan vanzelfsprekend wél aan de hand van de gegevens specifiek voor de onderzochte patiëntenpopulatie. 



BENODIGDHEDEN: Affiche(s) en strooibriefjes reisadviesconsultatie.

TIJDIG INPLANNEN VAN REISADVIESCONSULTATIE o Bij mandaat van de patiënt en vraag tot reisadviesconsultatie kan hiervoor een concrete afspraak gemaakt worden. Idealiter vindt dit vroeg genoeg plaats, bij voorkeur zelfs vóór het boeken, maar ten laatste 4 à 8 weken voor de reis teneinde nog tijdig doorverwijzingen, extra onderzoeken en evaluaties in de eerste- of tweedelijnspraktijk of elders te kunnen inplannen. Tevens kunnen zo ook vaccins waarvoor twee dosissen noodzakelijk zijn, meestal zonder problemen toegediend worden om werkzaamheid op reis optimaal te garanderen of kan tijdig een proefevaluatie van malariaprofylaxie plaatsvinden. o Qua tijdsduur wordt, indien mogelijk, minimaal een halfuur per patiënt uitgetrokken om niet alles snel af te haspelen, hoewel studies omtrent de ideale duur niet aanwezig zijn. De ruimte daarvoor wordt strategisch ingepland opdat er geen overdreven volgeboekte agenda en gejaagdheid kunnen interfereren. Daarentegen wordt ook weer niet te lang voorzien gezien de veelheid of zelfs overload aan informatie, en een gedaalde concentratie bij toehoorder én arts. Indien een plan niet volledig behandeld of afgewerkt wordt, plant men best een vervolgconsultatie om de adviezen verder te bespreken, terug te koppelen en waar nodig te herhalen of nieuwe vragen te bespreken om ook de gewijzigde plannen alsnog te kunnen bijsturen. Tijdig een eerste contactmoment bespreken, is dan ook een must om de omnipresente tijdsdruk te kunnen verminderen en tegelijk een degelijke kwaliteit te kunnen afleveren.


39





GRONDIGE VOORBEREIDING VOOR PATIËNT EN ARTS, ZO MOGELIJK EEN AANTAL DAGEN VOOR DE CONSULTATIE. EEN INTAKE VOORAF. o De patiënt vult reis- en reizigersinfo tevoren in en geeft deze liefst enige dagen voor de consultatie over reisadvies af aan de arts of het secretariaat. Dit kan schriftelijk (formulieren ter beschikking), maar kan ook via de website (in een tweede fase) ingevuld worden. Uiteindelijk kan het op termijn zelfs via tablets geïntegreerd worden in het medische softwarepakket waar met behulp van diezelfde medische software zelfs een uitgewerkt reispreventieplan aan de huisarts aangereikt zou kunnen worden. 

o

BENODIGDHEDEN: Degelijke kennis en vaardigheid inzake communicatietechnieken.

IS DE REIZIGER WEL REISGESCHIKT? OF (NOG) NIET? o Verwachtingen van de patiënt aftoetsen en waar nodig afraden, of extra onderzoeken of controles kaderen en inlassen. Patient centered care en shared decision making kan in het weinig frequente geval van absolute contra-indicatie om te reizen even opzijgeschoven worden in het belang van de patiënt en diens gezondheid. Bij onverzettelijkheid is het echter de patiënt die verantwoordelijk blijft voor het genomen risico, nadat de arts met poging tot dialoog de patiënt duidelijk en volledig heeft geïnformeerd en mogelijke vervolgoplossingen of tussenstappen heeft aangereikt. 



BENODIGDHEDEN: Kennis van de juiste en meest recente reisgeneeskundige bronnen, kennis van de patiëntsituatie en toepassen op de concrete individuele reissituatie met een ruwe schets als eind/respectievelijk beginproduct voor de adviesconsultatie. Tijd dient hiervoor gemaakt te worden!

REIZIGER EN REIS: AGENDA, IDEEËN, VERWACHTINGEN, BEZORGDHEDEN EN PRIORITEITEN NAGAAN ALS EEN GEZAMENLIJKE INTAKE VOOR HET REISADVIESCONSULT. o Aan de hand van het reeds (niet steeds perfect of correct) ingevulde document en verder doorvragen naar agenda, ideeën, bezorgdheden, verwachtingen en prioriteiten wordt een gezamenlijk gezondheidsplan opgesteld, waar volgens patient centered care en shared decision making een concreet individueel advies aan gekoppeld kan worden voor de te ondernemen reis. 



BENODIGDHEDEN: Vragenlijst, overgenomen naar de NHG-praktijkwijzer ‘Reizigersadvisering’. Deze komt grotendeels overeen met de ITG-brochure ‘Gezond op reis’, maar is overzichtelijker. Op termijn wordt aan een persoonlijk document gewerkt waar de te grote algemeenheden of overdreven details van beide bovenstaande documenten kunnen aangepast worden aan werkelijk bruikbare documenten. Tevens wordt standaard een aantal vragen bijgevoegd die de persoonlijke beleving (agenda, ICE, prioriteiten,…) van de patiënt toetsen om al een idee te krijgen over de opvattingen van de reizende patiënt. Dit kunnen bijvoorbeeld de grootste angst op reis of de verwachtingen over besproken zaken tijdens de consultatie zijn en bovenal welke zaken de patiënt zelf aanhaalt die hij/zij wenst te bespreken.

De huisarts bereidt de noodzakelijke informatie voor aan de hand van de verschafte reis- en reizigersinfo. Hiertoe leest hij de bestaande literatuur en richtlijnen na en maakt hij een ruwe schets van het adviesconsult. Aangezien de patiënt vooral ook zelf diens verwachtingen en vragen zal moeten inbrengen, is dit slechts een richtinggevende leidraad voor de consultatie en geen absoluut gegeven. Open, vrij abstracte vragen zullen tijdens het persoonlijke contact hoogstwaarschijnlijk toch genuanceerd of verduidelijkt moeten worden qua inhoud en betekenis. 



BENODIGDHEDEN: performant afsprakensysteem telefonisch en/of online en bovenal voldoende tijd zonder tijdsdruk door andere verplichtingen/bezigheden.

BENODIGDHEDEN: Kennis van (absolute) contra-indicaties of probleemsituaties voor aanvang van de reis. De gegevens in dit werk zijn daar uiteraard bruikbaar voor.

DE FEITELIJKE REISADVIESCONSULTATIE VOLGENS EEN VAST PATROON: een gepersonaliseerde patient centered reisadvisering, met shared decision making. o CAVE: vaccinatie: indien (vaak pas tijdens vervolgconsult) een vaccin toegediend moet worden, gebeurt dit best vrij vroeg tijdens de consultatie teneinde bijwerkingen te kunnen monitoren. CAVE: het reisadviesconsult is geen louter anamnestische babbel, maar voor volledige beoordeling is tevens een KLINISCH ONDERZOEK en zelfs TECHNISCH ONDERZOEK (EKG, spirometrie, pulsoximetrie, labo…) genoodzaakt om bijvoorbeeld verborgen hart-,vaat- en longproblemen op te kunnen sporen.


40

o

Aangezien structuur overzichtelijkheid voor arts en reiziger biedt en toch belangrijk blijkt (zie boven), wordt best volgende volgorde van het zevenstappenplan gehanteerd, zoals door de NHG (44, maar ook 45) vermeld. Steeds worden enkel de voor de patiënt noodzakelijke of onduidelijke elementen belicht in plaats van alles rigoureus te doorlopen. 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.



IMPLEMENTATIE VAN DE BIJZONDERE ADVIEZEN OVER OUDEREN, HART- EN VAAT- EN LONGPROBLEMEN, ANTICOAGULANTIA, TROMBOSEPROFYLAXIE. o Toepassen van de in deze studie vermelde richtlijnen waar toepasbaar, of in een apart item (zoals in het zevenstappenplan ingebouwd) levert een meerwaarde voor de desbetreffende, individuele reiziger. 



BENODIGDHEDEN: Kennis van bijzondere reizigersprofielen, gecondenseerd aan de hand van een geplastificeerd kaartje of kopijen van de tabelletjes en schemata in deze studie voor de arts beschikbaar tijdens de reisconsultatie, en al zeker bij de voorbereiding aan de hand van de vooraf ingevulde reis- en reizigersgegevens.

HEEFT DE PATIËNT ALLES BEGREPEN? o Voldoende herhaling en terugkoppeling, patiënt actief mee betrekken in de discussie. o Checklists (zoals brochure ‘Gezond op reis’ van het ITG), gerichte folders en documentatie meegeven (zoals lijstjes van voorzorgen voor bijzondere reizigers hier in deze studie vermeld). 

o

o

BENODIGDHEDEN: Kopijtjes van flyers en foldertjes, websiteadressen, met net voldoende correcte informatie voor de reiziger, die hij of zij thuis en op reis kan nalezen en raadplegen.

Medische attesten, documentatie of paspoortje meegeven, en dit liefst persoonlijk, op een later tijdstip. Dit is erg handig tijdens een volgende consultatie met mogelijke gelegenheid tot terugkoppeling naar bijkomende vragen en wensen van de patiënt. 



Reis- en reizigersgegevens checken op basis van de reeds verrichte intake Preventie en voorlichting: daarin onder meer: a. Klimaat en hoogte b. Persoonlijke hand- en voedselhygiëne (water- en voeding) c. Zwemmen d. Reiskledij e. Seks f. Dieren g. Verkeer of traumata Vaccins Muggen- en insectenpreventie (malaria, dengue, teken,…) BIJZONDERE REIZIGER/REIS: hiertoe behoren ook de beschreven patiënten, hoewel elementen hiervan reeds in de algemene preventie en voorlichting kunnen geïntegreerd worden. Ziekte tijdens de reis (VERZEKERINGEN!, eerste hulp en reisapotheek) Ziekte na de reis (alarmsymptomen, maar bovenal de uitnodiging naar een controleraadpleging bij terugkeer om deze alarmsymptomen nogmaals aan te halen of zelf te kunnen onderzoeken).

BENODIGDHEDEN: standaard sjablonen gemaakt en geïntegreerd in medische software voor medicatielijst, anticoagulantianood, injectiemateriaalnood, noodmedicatienood, zuurstofen/of ventilatie- en/of toestelnood, lijst belangrijkste antecedenten, vaccinatiebewijs in een internationale of plaatselijke taal op eigen briefhoofd, afgestempeld en gedateerd door de arts, die alle contactgegevens duidelijk (inclusief internationale telefooncode!) op de documenten vermeld.

VERVOLGPLANNING AFSPREKEN (voor, maar ook na de reis)

REISERVARINGEN PATIËNT. o Documenteren in medisch dossier aan de hand van een evaluatieconsultatie na de reis zo mogelijk. Zorgen dat ze snel terug te vinden zijn in een soort reisgeneeskundig dagboekje voor volgende reizen om onder andere vaccinatiestatus, bijwerkingen van vaccins of medicatie, medische problemen voor, tijdens of na de reis te kunnen opsporen. 

BENODIGDHEDEN: Reisdagboekje of aparte map in het medisch dossier van de patiënt waar reisgerelateerde informatie opgeslagen en gemakkelijk teruggevonden kan worden.


41



HEEFT DE HUISARTS ALLES BEGREPEN? o Levenslange bijscholing door cursussen, doornemen van literatuur, aanleggen van een persoonlijke reisbibliotheek en opbouwen van ervaring op kennis-, vaardigheidsvlak en persoonlijk reisvlak… o Evaluatie en continue beoordeling van dit praktijkproject, op vastgelegde regelmatige basis met alle huisartsen en praktijkmedewerkers. Waar nodig bijsturen en updaten van documenten, tussenstappen en structuren. Uiteraard worden problemen meteen gemeld en zal zo snel mogelijk actie ondernomen en geïmplementeerd worden. De auteur van dit werk staat in voor de opvolging in de huisartspraktijk en mits aanpassing van deze richtlijn kan ze ook in andere omgevingen geïmplementeerd worden.

5. CONCLUSIE Steeds meer personen met chronische ziekten en/of hoge leeftijd ondernemen verre reizen. Dat is een realiteit die niet te ontkennen valt. Preventieve geneeskunde en een jonge tak of afsplitsing hiervan zoals reisgeneeskunde, probeert antwoorden te bieden voor deze groeiende groep van meer zorg behoevende reizigers. Weinig degelijke evidence-based studies bestaan voor deze specifieke groep reizigers die sneller at risk zijn. Veelal zijn het opinies van experten gebaseerd op zeer beperkte patiëntenaantallen. In tegenstelling tot de vaccin- en profylaxiestrategieën tegen infectieuze aandoeningen staan minder concrete onderwerpen zoals tromboseprofylaxie, anticoagulantia op reis, invloed van omstandigheden als klimaat, hoogte en inspanning op de gezondheid van de oudere, chronisch zieke reiziger nog in hun kinderschoenen met weinig concrete aanbevelingen. Nochtans is het duidelijk dat een gepersonaliseerd advies, dus rekening houdend met deze pathologiespecifieke elementen (maar evenzeer met de andere verplichte reisadvieselementen), de gezondheid van de reiziger ten goede komt. De huisarts neemt hier een bijzondere plaats in als laagdrempelige, vlot bereikbare en snel beschikbare zorgverlener met voorkennis van de medische en sociale voorgeschiedenis van de patiënt, maar ook van diens eerdere reiservaringen. Indien nog meer patiënten weten wat een reisadviesconsultatie inhoudt en de meerwaarde van een tijdig reisadviesconsult inschatten en zouden langskomen bij hun huisarts om reisgezondheidsadvies in te winnen, zou dit het aantal complicaties en nare ervaringen op reis kunnen verminderen. Ook reizen of excursies dichter bij huis door oudere, chronisch zieke patiënten ondernomen en algemene lifestylemaatregelen hiervoor zouden kunnen besproken worden, mocht hier meer aandacht voor zijn. Overwinteren, busreizen, uitstappen, cruises dichtbij houden immers over het algemeen minder risico’s in, maar kunnen voor oudere, verzwakte personen toch ook al een hele opgave zijn. Ernstige gezondheidssituaties schrikken de patiënt-reiziger het meeste af en een objectieve, grondige inschatting van het individuele risico kan die angst grotendeels wegnemen of maatregelen rechtvaardigen zoals afzien van de reis, uitstel of extra onderzoeken in de tweede lijn of in een reiskliniek. De huisarts heeft hier een belangrijke poortwachtfunctie om als gezondheidsmanager de echelonnering en terugkoppeling in de gezondheidszorg te coördineren, ook bij patiënten die reisadvies wensen. Reisklinieken zijn geen verplichting, maar wel een noodzakelijke aanvulling op kennishiaten en onopgeloste vragen of onduidelijkheden inzake reisgeneeskunde. Ondanks de beschikbaarheid van veelal erg abstract-theoretische communicatiestrategieën, bestaat er nog te weinig duidelijkheid over optimale preventiecommunicatie bij reisadvies en al zeker in de huisartspraktijk. Wel is het eens te meer duidelijk dat de inbreng van de patiënt centraal moet staan, in plaats van enkel de artsenvisie te laten gelden. Patient centered communicatie met voldoende informatie verschaffen en plaats voor woord en weerwoord via shared decision making zijn de sleutelwoorden in deze. Een grondige (schriftelijke) voorbereiding, dosering van de afgeleverde hoeveelheid informatie en spreiden van de adviesconsultatie over meerdere contactmomenten, waarbij steeds terugkoppeling met de patiënt mogelijk is, lijken een sleutel tot succes. Medisch verantwoorde en eenduidige, eenvoudig te begrijpen hulpmiddelen zoals brochures, flyers, websites of apps die een extra effect hebben op therapietrouw zijn er nog steeds te weinig. Wetenschappelijke, reisgeneeskundige of eerstelijnsorganisaties hebben hier nog heel wat werk, temeer daar vele niet-wetenschappelijke en soms zelfs flagrant onjuiste adviezen de patiënt bereiken die de waarde en naleving van geleverde reisadviezen onderuit halen of zelfs tenietdoen.


42

Basisvorming en navorming van de huisarts aangaande reisgeneeskunde kunnen nog stukken beter. De wetenschap vaardigt daarenboven soms diametraal tegenstrijdige richtlijnen uit zonder echt concreet toepasbare antwoorden aan te reiken. Dit doet afbreuk aan haar geloofwaardigheid en praktische nut. De alertheid van de arts kort voor, maar ook na de reis kan potentiële gezondheidsrisico’s inperken. Proactief handelen en minieme klachten voor het vertrek uitwerken, of schijnbaar banale gezondheidsproblemen bij terugkeer onderzoeken, kunnen op korte of lange termijn en bij verdere reizen of ondernemingen problemen vermijden. Continue bijscholing en kritisch evalueren van de stand van zaken in de wetenschap is noodzakelijk wil men bijblijven in de huisartspraktijk en reizigers het meest objectieve en verantwoorde, onderbouwde advies meegeven. Daarbij dient niet steeds de nieuwste of de meest opzienbarende studie als leidraad genomen te worden, maar bovenal het gezonde verstand dat deze abstracte cijfers en conclusies vertaalt naar een concreet werkbaar gegeven. Dat dan toegepast op die ene patiënt die een sluitend en volledig reisadvies wenst, met holistische aandacht voor alle biopsychosociale aspecten. Hiervoor is de huisarts nog steeds de meest bevoorrechte en uitgelezen zorgen contactpersoon. Een perfect en correct advies zoals geleverd door de huisarts, kan uiteraard nog steeds in de wind geslagen worden door de nochtans goed geïnformeerde patiënt-reiziger. Ondanks alle kennis, vaardigheid, geïnvesteerde tijd en moeite is de patiënt verantwoordelijk voor diens eigen gezondheid. Het betekent enkel dat we als huisarts op zijn minst voldoende engelengeduld en werkijver aan de dag kunnen leggen om de patiënt met voldoende preventieve adviezen en raadgevingen gewapend op reis te kunnen laten vertrekken. Op dat vlak hoeven we ons als bezorgde en toegewijde huisarts geen zorgen meer te maken, onze taak is dan volbracht. Opdat we zelf van ongestoorde, maar immer aan al dan niet gewenste verrassingen en ontdekkingen onderhevige, reizen kunnen genieten. Steeds een avontuur, maar hopelijk -en mits onze professionele hulp- altijd met een behouden thuiskomst!

REFERENTIES 1.

Forest A, Brihier M, Verny M. Personnes âgées en voyage. Presse médicale 2013; 42: 209-216.

2.

Sanford C. Pre-travel advice: an overview. Primary Care: Clinics in Office Practice 2002; 29: 767-785.

3.

Ericsson CD. Travellers with pre-existing medical conditions. International Journal of Antimicrobial Agents 2003; 21: 181-188.

4.

Lapostolle F, Lapandry C, Adnet F. Accidents thromboemboliques et voyages aériens. Presse médicale 2012; 41: 234-238.

5.

Silverman D, Gendreau M. Medical issues associated with commercial flights. Lancet 2008; 373: 2067-2077.

6.

Spira AM. Preparing the traveler. Lancet 2003; 361: 1368-1381.

7.

Schlagenhaul P, Santos-O’Connor F, Parola P. The practice of travel medicine in Europe. Journal of Clinical Microbiology and Infection 2010; 16: 203-208.

8.

Coker RK, Shiner RJ, Partridge MR. Is air travel safe for those with lung disease? European Respiratory Journal 2007; 30: 1057-1063.

9.

Shrikrishna D, Coker RK (editors). Managing passengers with stable respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2011; 66: 831-833.

10. Edvardsen A, Akerø A, Christensen CC, Ryg M, Skjønsberg OH. Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation. Thorax 2012; 67: 964-969. 11. Gherardin T. The pre-travel consultation: an overview. Australian Family Physician 2007; 36 (5): 300-303. 12. Hill DR. Advising the traveller. Medicine 2005; 33 (7): 1-3. 13. Herman JS, Hill DR. Advising the traveller . Medicine 2009; 38 (1): 56-59. 14. Chen LH. Chapter 2: The pre-travel consultation. In: Brunette GW (editor), CDC. CDC Health Information for International Travel – The Yellow Book. Oxford: Oxford University Press: 2013. 15. Barbeau DN. Chapter 8: Advising Travelers with Specific Needs. In: Brunette GW (editor), CDC. CDC Health Information for International Travel – The Yellow Book. Oxford: Oxford University Press: 2013. 16. Furrer H, Staehelin C, Landolt R, Hatz C. Reisemedizinische Beratung – mehr als eine Imfcheckliste. Therapeutische Umschau 2013; 70 (6): 309-312.


43

17. Walz A, Tschudi P, Badertscher N, Hatz C. Beratung vor der Reise – eine Umfrage bei Schweizer Hausärzten. Therapeutische Umschau 2013; 70 (6): 313-317. 18. Miltiadis NL, Lateef M, Fuentes F. Cardiology and travel (part I): risk assessment prior to travel. Journal of Travel Medicine 1996; 3: 168-171. 19. Smith D, Toff W et al. Fitness to fly for passengers with cardiovascular disease. Heart 2010; 96 (2) 1-16. 20. Ringwald J, Strobel J, Esckstein R. Travel and oral anticoagulation. Journal of Travel Medicine 2009; 16 (4): 276283. 21. Schwartz M. Correspondence: Travel and oral anticoagulants. Journal of Travel Medicine 2009; 16: 369. 22. Ingle L, Hobkirk J, Danny T, Nabb S, Clark AI, Cleland JGF. Experiences of air travel in patients with chronic heart failure. International Journal of Cardiology 2012; 158: 66-70. 23. Miltiadis NL, Lateef M, Fuentes F. Prevention and management of cardiovascular events during travel. Journal of Travel Medicine 1996; 4: 227-230. 24. Morgan MDL. Editorials: Air travel and respiratory disease. British Medical Journal 2002; 325: 1186-1187. 25. Reed CM. Travel recommendations for older adults. Clinics in Geriatric Medicine 2007 (23): 687-713. 26. Ropers G, Krause G, Tiemann F, Du Ry van Beest Holle M, Stark K. Nationwide survey of the role of travel medicine in Primary Care in Germany. Journal of Travel Medicine 2004; 11: 287-294. 27. Aerospace Medical Association (ASMA). Health tips for airline travel. Website ASMA. Beschikbaar via: www.asma.org. Geraadpleegd (onder meer) op 1 mei 2013. 28. Gautret P, Gaudart J et al. Travel associated illness in older adults (>60 y). Journal of Travel Medicine 2012; 19 (3): 169-177. 29. Possick SE, Barry M. Air travel and cardiovascular disease. Journal of Travel Medicine 2004; 11: 243-250. 30. Mileno MD, Bia FJ. The compromised traveler. Infectious Disease Clinics of North America 1998; 12 (2): 369-412. nd

31. Aerospace Medical Association Medical Guidelines Task Force. Medical guidelines for airline travel – 2 edition. Aviation, Space and Environmental Medicine 2003; 74 (5): supplement A1-20. 32. Campbell C, Rayner CFJ, Coker RK. Postscript – Letters to the editor: Guidelines on prevention of venous thromboembolism during long haul flights. Thorax 2003; 58: 91-92. 33. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker MB. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. Journal of General Intern Medicine 2007; 22 (1): 107-114. 34. Ringwald J, Grauer M, Eckstein R, Jelinek T. The place of new oral anticoagulants in travel medicine. Travel Medicine and Infectious Disease 2014; 12 (1): 7-19. 35. Mawhorter SD. Travel medicine for the primary care physician. Website Cleveland Clinic 2010. Beschikbaar via: www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/travel-medicine-andprimary-care/. Geraadpleegd (onder meer) op 21 juli 2013. 36. Patterson JE. The pre-travel medical evaluation: the traveler with chronic illness and the geriatric traveler. The Yale Journal of Biology and Medicine 1992; 65: 317-327. 37. Chiodini JH, Anderson E et al. Recommendations for the practice of travel medicine. Travel Medicine and Infectious Disease 2012; 10: 109-128. 38. Noble LM, Wilcox A, Behrens RH. Travel clinic consultation and risk assessment. Infectious Disease Clinics of North America 2012; 26 (3): 575-593. 39. Thava Sheelan S, Leggat PA. Health advice given by general practitioners for travellers from Australia. Travel Medicine and Infectious Disease 2003; 1: 47-52. 40. Wong CS, Simons H. Advising travellers who have special risks. Nursing Times 2012; 108 (20): 18-20. 41. Watson HG, Baglin TP. Guidelines on travel-related venous thrombosis. British Journal of Haematology 2010; 152: 31-34. 42. Piotte E, Bellanger AP, Piton G, Millon L, Marguet P. Pre-travel consultation : evaluation of primary care physician practice in the Franche-Comté region. Journal of Travel Medicine 2013; 20 (4): 221-227. 43. Abraham E, Agusti A et al. Managing passengers with stable respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2011; 66 Supp 1: 1-30.


44

44. Van Balen FAM, van den Hombergh P, van Egmond N, de Wit NJ, Sonder GJB, redacteurs. NHG-Praktijkwijzer Reizigersadvisering in de huisartsenpraktijk – Een leidraad voor de organisatie van de zorg. Utrecht: NHG Uitgeverij; 2008. 45. Van Gompel AML, Sonder GJB, redacteurs. Reizen en ziekte (in de reeks Praktische huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum – Springer Media; 2010. 46. Van Gompel AML, redacteur. Medasso headlines Gezondheidsadviezen voor reizigers Uitgave 2012-2013. Website Instituut Tropische Geneeskunde Antwerpen. Beschikbaar via: www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/nmedasso.pdf Geraadpleegd (onder meer) op 25 december 2012. 47. (Prins Leopold) Instituut Tropische Geneeskunde (ITG) Antwerpen. Verscheidene brochures en interessante webpagina’s en links, waaronder de brochure ‘Gezond op reis’. Website van het ITG. Beschikbaar via onder meer: www.itg.be en www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/ngezond.pdf Geraadpleegd (onder meer) op 1 januari 2013. 48. Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) Nederland. Website van het LCR. Beschikbaar via www.lcr.nl Handige reisadviesportaalpagina op www.lcr.nl/Links Geraadpleegd (onder meer) op 15 augustus 2013.

DANKWOORD

Ik wens mijn promotor bij dit werk te danken. Ik wens de mensen te bedanken die me door dik en dun gesteund -en blijven steunen- hebben tijdens dit werk dat 2 jaar vervolmaking afsluit. Ik denk daarbij in de eerste plaats aan familie en vrienden, maar ook aan mijn praktijkopleider, co-promotor en stagecoördinator. Zij hebben steeds geloof in me getoond en interesse en waarde aan me gehecht. Zij -samen met mijn patiënten- appreciëren me om wie ik ben en wat ik voor hen doe. Zij verdienen alle lof en dank wanneer zij me helpen bij het uitoefenen van een lovenswaardig vrij beroep, in navolging van velen voor mij, verbonden door de woorden en eed van een klassieke arts.


45

BIJLAGEN Bijlage 1: Protocol studieopzet voor het Ethisch Comité UZ Gent (inclusief 2 eigen bijlagen)

VERZOEK TOT ADVIES VAN HET ETHISCH COMITE BETREFFENDE EEN ONDERZOEKSPROJECT BIJ DE MENS IN HET KADER VAN DE MASTER-NA-MASTER HUISARTSGENEESKUNDE

1.

TITEL VAN HET ONDERZOEK GEÏNDIVIDUALISEERD REISADVIES IN DE (HUISARTS)PRAKTIJK: DE HUISARTS ALS MEEST PERSOONLIJKE REISGIDS.

2.

GEGEVENS VAN DE ONDERZOEKER(S)

PROMOTOR        

NAAM: PROF.DR. DIRK AVONTS FUNCTIE: PROFESSOR IN DE HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSZORG UNIVERSITEIT: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT/VAKGROEP: VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG TELEFOONNUMMER: 09 332 06 65 – 0485 52 28 28 FAX:E-MAIL: [email protected] NAAM VAKGROEPVOORZITTER: PROF. DR. JAN DE MAESENEER

CO-PROMOTOR       3.

NAAM: DR. KATRIEN KNOP FUNCTIE: HUISARTS IN DE STUDIEPRAKTIJK FACULTEIT/VAKGROEP OF OPLEIDINGSPRAKTIJK: (PRAKTIJKOPLEIDER = DR. FIRMIN DE BRANDT) TELEFOONNUMMER: 052 33 42 00 FAX: 052 33 16 52 E-MAIL: [email protected]

DRIES 41 – 9255 BUGGENHOUT (OPDORP)

GEGEVENS VAN DE HUISARTS-IN-OPLEIDING

     

4.

NAAM: THOMAS GUIDO SUZANNE VAN DAMME UNIVERSITEIT VAN INSCHRIJVING: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT: GENEESKUNDE OPLEIDING: MASTER NA MASTER HUISARTSGENEESKUNDE TELEFOONNUMMER: 052 / 22 06 92 E-MAIL: [email protected] OF [email protected] OF [email protected]

GEGEVENS VAN DE OPLEIDINGSPRAKTIJK    

NAAM PRAKTIJKOPLEIDER: FIRMIN DE BRANDT ADRES:DRIES 41 – 9255 BUGGENHOUT (OPDORP) TELEFOONNUMMER: 052 / 33 42 00 E-MAIL: [email protected]


46



TYPE-PRAKTIJK : DUOPRAKTIJK MET HAIO.

5.

INDIEN PROJECT AANSLUIT BIJ EEN LOPEND ONDERZOEK: NVT

6.

PERIODE (BEGIN- EN EINDDATUM MAAND/JAAR)  

7.

START ONDERZOEK: VANAF GOEDKEURING EN MEDEDELING HIERVAN DOOR HET ETHISCHE COMITÉ, IN PRINCIPE VANAF 01/05/2013. EINDE ONDERZOEK: 31/08/2014.

SOORT ONDERZOEK

 PROSPECTIEF OBSERVATIONEEL ONDERZOEK  VERZAMELEN VAN PATIENTENGEGEVENS, DIE KLINISCH STANDAARD GEGEVEN ZIJN (=GEEN ENKEL AANVULLEND ONDERZOEK, BLOED- OF ANDERE STAALAFNAME).  VRAGENLIJSTEN (DEZE ZAL LATER ALS ADDENDUM BEZORGD WORDEN)  INTERVIEW 8. GEEF EEN KORTE SAMENVATTING VAN HET PROTOCOL ( MINIMUM 30 ZINNEN/ EEN HALVE PAGINA EN MAXIMUM ÉÉN PAGINA), VERSTAANBAAR VOOR MENSEN NIET GESPECIALISEERD IN DE MATERIE, VERWIJS NIET ALLEEN NAAR EEN BIJGEVOEGD PROTOCOL. ZIE OOK DE BIJLAGE AUB. 1.

Inleiding Er bestaat heel wat wetenschappelijk onderbouwde kennis over reisadvies bij patiënten die een reis plannen. Helaas worden vaak te algemene adviezen gegeven toegespitst op de min of meer gezonde reiziger. Hiernaast is er een steeds groter wordende groep patiënten met meerdere chronische aandoeningen, ouderen en zelfs bejaarden die op latere leeftijd op reis gaan. Dit is een nieuw en toenemend belangrijk gegeven. Voor deze patiënten bestaat er slechts (te) weinig specifiek en gepersonaliseerd reisadvies. Een geïndividualiseerd reisadvies, rekening houdend met en met de focus op de multipele gezondheidscondities en uitgevoerd door de huisarts als meest persoonlijke gezondheidswerker van de patiënt zou daarom een mogelijke meerwaarde voor de (preventieve) gezondheidszorg betekenen in een steeds kleiner wordende wereld. Onderzoeksvra(a)g(en): a. Vanuit het perspectief van de patiënt: Welke reisbehoeften, noden en vragen over reisadvies hebben chronische patiënten wanneer zij op reis vertrekken? Welke problemen ondervonden/ondervinden zij wanneer ze op reis vertrokken/vertrekken? Te onderzoeken aan de hand van een vragenlijst / interview. b. Vanuit het perspectief van de huisarts/wetenschap: Welke problemen kan men als arts verwachten wanneer dergelijke patiënten op reis gaan? Op welke reisbehoeften, noden en vragen over reisadvies moet men dus ingaan als arts bij deze specifieke patiënten? Te onderzoeken aan de hand van de wetenschappelijke literatuur.

2.

Methode a. Vragenlijst/interview patiënten Deze vragenlijst/dit interview zal de reisbehoeften, reisnoden en reisadviesvragen bij deze specifieke chronische patiënten duidelijk maken. b. Literatuurstudie Uitgebreid literatuuronderzoek van de huidige wetenschappelijke kennis inzake reisadvies bij een aantal specifieke chronische aandoeningen vindt plaats.


47

3.

9.

IS HET ONDERZOEK      

10.

Resultaten 1. Verwerking, vergelijking en integratie van de verkregen informatie door de patiëntenbevragingen en de literatuurstudie. 2. Opstellen van geïndividualiseerde patiëntenprofielen voor reisadvies bij bepaalde chronische aandoeningen, rekening houdend met de input van de patiënt en de huidige kennis van de wetenschap. Het betreft hier geïndividualiseerd reisadvies dat vooralsnog ontbreekt in de huisartspraktijk, maar wel degelijk een meerwaarde kan betekenen. 3. Praktijkverbeterproject met de ontwikkeling van een praktijkrichtlijn/protocol voor patiënten met (multipele) chronische aandoeningen die reisadvies wensen.

DIAGNOSTISCH FYSIOLOGISCH MORFOLOGISCH THERAPEUTISCH FYSIOPATHOLOGISCH EPIDEMIOLOGISCH

IS HET ONDERZOEK

ZIJN ER ZIEKENHUISDIENSTEN BETROKKEN  JA  NEEN MONOCENTRISCHE STUDIE: 1 HUISARTSPRAKTIJK. INDIEN JA  1 ZIEKENHUISDIENST  MEERDERE ZIEKENHUISDIENSTEN  NAAM, ADRES, TEL, FAX EN E-MAIL VAN HET CENTRAAL ETHISCH COMITÉ: …  NAAM, ADRES,TEL, FAX EN E-MAIL VAN ANDERE ETHISCHE COMITÉ(S) DIE MEEWERKEN AAN HET ONDERZOEK + NAAM VAN DE LOKALE ONDERZOEKER: … 11.

WIE IS DE OPDRACHTGEVER VAN DE NIET INDUSTRIE GESPONSORDE STUDIE

INTERUNIVERSITAIR SAMENWERKINGSVERBAND HUISARTSENOPLEIDING (I.S.H.O.) (KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN, UNIVERSITEIT GENT, UNIVERSITEIT ANTWERPEN, VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL) MET PROF. DR. AVONTS DIRK ALS PROMOTOR, VERBONDEN AAN DE UNIVERSITEIT GENT.

12.

KEUZE VAN DE PROEFPERSONEN : A. GEZONDE PROEFPERSONEN ?  JA  NEEN PATIËNTEN LIJDEND AAN : HET BETREFT HIER GESTABILISEERDE PATIËNTEN MET EEN CHRONISCHE ZIEKTE OF AANDOENING. B. ZWANGERE VROUWEN OF VROUWEN DIE TIJDENS HET ONDERZOEK ZWANGER KUNNEN WORDEN ?  JA, OOK DEZE PATIËNTEN BEHOREN TOT DE MOGELIJKE ONDERZOEKSGROEP.  NEEN


48

C. AANTAL PROEFPERSONEN: NA AT RANDOM SELECTIE BINNEN DE AAN TE SCHRIJVEN DOELPOPULATIE WORDEN 30 TOT 50 VRAGENLIJSTEN EN/OF INTERVIEWS VAN DEELNEMENDE PATIËNTEN VERWACHT. D. LEEFTIJD : WILSBEKWAME PERSONEN VAN 18 JAAR EN OUDER. CHRONISCHE WILSONBEKWAME, PEDIATRISCHE OF ADOLESCENTE PATIËNTEN WORDEN NIET GEÏNCLUDEERD IN DE STUDIE. E. GESLACHT : MANNEN EN VROUWEN. F. HOE WORDEN ZE GEREKRUTEERD? PATIËNTEN MET EEN GLOBAAL MEDISCH DOSSIER IN DE STUDIEPRAKTIJK, DIE VOLDOEN AAN DE SELECTIECRITERIA (BEKEND MET MINIMAAL 2 OF 3 CHRONISCHE AANDOENINGEN OF ZIEKTEN) WORDEN AT RANDOM GESELECTEERD. VIA BRIEF OF PERSOONLIJK WORDEN ZE OP DE HOOGTE GEBRACHT DOOR DE GMD-HOUDENDE ARTS. DEZE VRAAGT NA INFORMEREN OVER HET OPZET VAN DE STUDIE AAN HEN EEN EVENTUELE MONDELINGE TOESTEMMING TOT VERDERE DEELNAME. NA DEZE EERSTE MONDELINGE TOESTEMMING VOLGT NOGMAALS EEN SCHRIFTELIJKE ÉN MONDELINGE TOESTEMMING WANNEER DE PERSONEN OP CONSULTATIE KOMEN BIJ DE HUISARTS IN OPLEIDING (ONDERZOEKER VAN DIT PROJECT) EN DE VRAGENLIJSTEN EN INTERVIEWS AFGENOMEN WORDEN.

13.

INFORMATIE EN TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN A. WILSBEKWAME VOLWASSENEN

 JA  NEEN WORDT DE TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN BEKOMEN NA EEN KLARE EN OBJECTIEVE UITEENZETTING VAN HET DOEL VAN HET ONDERZOEK ? SCHRIFTELIJK :  JA, ZIE BIJLAGE 2.  NEEN MONDELING :  JA, PATIËNTEN VERLENEN HUN MONDELINGE GOEDKEURING TOT DEELNAME AAN HET PROJECT, WAARNA ZIJ BIJ PERSOONLIJK CONTACT VOOR DE VRAGENLIJSTEN/INTERVIEWS NOGMAALS MONDELING ÉN SCHRIFTELIJK BEVESTIGEN.  NEEN WORDT IN DIT LAATSTE GEVAL DE TOESTEMMING GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN DE PROEFPERSONEN ?  JA  NEEN ZIJN ER SPECIALE GROEPEN : EIGEN STUDENTEN, EIGEN PERSONEEL ? NEEN. B. WILSONBEKWAME VOLWASSENEN (= SOMMIGE PSYCHIATRISCHE PATIENTEN, PERSONEN IN DE ONMOGELIJKHEID HUN WIL TE UITEN, ...)

 JA  NEEN, DEZE PERSONEN WORDEN NIET GEÏNCLUDEERD IN DE STUDIE. WORDT DE TOESTEMMING GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN DE PROEFPERSONEN ?  JA  NEEN ZO JA, DOOR WIE ? C. KINDEREN

 JA  NEEN, DEZE PERSONEN WORDEN NIET GEÏNCLUDEERD IN DE STUDIE. Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

49

WORDT DE TOESTEMMING GEVRAAGD VAN HUN WETTELIJKE VERANTWOORDELIJKEN ?  JA  NEEN IS ER EEN INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR KINDEREN VANAF 12 JAAR VOORZIEN?

 JA  NEEN 14.

IS HET INFORMATIEFORMULIER VOOR DE PROEFPERSONEN IN BIJLAGE GEVOEGD  JA, ZIE IN BIJLAGE 2.  NEEN


50

BIJLAGE 1 : PROTOCOL STUDIEOPZET e

e

Masterproef voorgedragen in het 1 en 2 jaar Master na Master Huisartsgeneeskunde (2012-2014) Dr. Thomas G.S. Van Damme Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids. 1.

Inleiding Er bestaat reeds heel wat wetenschappelijk onderbouwde kennis over reisadvies bij patiënten die een reis plannen. Travel Clinics en gespecialiseerde centra zoals het Instituut voor Tropische Geneeskunde vormen zelfs referentiecentra van kennis op dit vlak. Helaas worden in deze centra vaak algemene adviezen over vaccinaties en inname van malariaprofylaxe naast algemene voorzorgsmaatregelen gegeven voor de min of meer gezonde reiziger. Daarnaast bestaat er bij de huisartsenpopulatie een steeds groter wordende groep van actievere patiënten met meerdere chronische aandoeningen, ouderen en zelfs bejaarden die op latere leeftijd op reis gaan, hetzij dichtbij of veraf. Dit is een nieuw gegeven dat in de nabije toekomst ongetwijfeld nog aan belang zal winnen. Helaas bestaat er voor deze patiënten (te) weinig specifiek en gepersonaliseerd reisadvies, ondanks hun (chronische) ziektes of aandoeningen. Een geïndividualiseerd reisadvies, rekening houdend met en met de focus op deze (multipele) gezondheidscondities en uitgevoerd door de huisarts als meest persoonlijke gezondheidswerker van de patiënt zou daarom een mogelijke meerwaarde voor de (preventieve) gezondheidszorg betekenen in een steeds kleiner wordende wereld. Noot: het is geenszins de bedoeling om de taken die Travel Clinics of andere gespecialiseerde centra uitvoeren over te nemen in de huisartspraktijk. Deze studie wil enkel een waardevolle en geïndividualiseerde aanvulling zijn op het werk van de Travel Clinics en dergelijke centra, met de bedoeling als huisarts chronische patiënten zo goed en gezond mogelijk te begeleiden bij reizen die zij wensen te ondernemen. Onderzoeksvraag: a. Vanuit het perspectief van de patiënt: Welke medische reisbehoeften, noden en vragen over reisadvies hebben chronische patiënten wanneer zij op reis vertrekken? Welke medische problemen ondervonden/ondervinden zij wanneer ze op reis vertrokken/vertrekken? Te onderzoeken aan de hand van een vragenlijst / interview. b. Vanuit het perspectief van de huisarts/wetenschap: Welke medische problemen kan men als arts verwachten wanneer dergelijke patiënten op reis gaan? Op welke medische reisbehoeften, noden en vragen over reisadvies moet men dus ingaan als arts bij deze specifieke patiënten? Te onderzoeken aan de hand van de wetenschappelijke literatuur.

2.

Methode Het betreft hier een prospectieve observationele studie, monocentrisch van opzet. a.

Vragenlijst/interview bij de patiënten Na at random selectie van chronische patiënten (lijdend aan minimaal 2 of 3 chronische aandoeningen) met een globaal medisch dossier in de praktijk waar de studie plaatsvindt, worden deze via een brief of na telefonisch contact door de GMD-houdende arts aangesproken en


51

ingelicht over de studie. Na mondelinge toestemming worden zij uitgenodigd om een vragenlijst en/of interview af te nemen bij de huisarts in opleiding, die de studie op zich neemt. Dit slechts na nogmaals mondeling én schriftelijk hun toestemming te verlenen. Deze vragenlijst/dit interview zal de reisbehoeften, reisnoden en reisadviesvragen bij deze specifieke chronische patiënten duidelijk maken. De precieze vragenlijst/interview guide zal later in addendum toegevoegd worden. Inclusiecriteria: Meerderjarige, wilsbekwame volwassenen lijdend aan twee of meer chronische aandoeningen die in het (recente) verleden reisden/in de toekomst op reis wensen te gaan. De keuze van de chronische aandoeningen zal later worden gespecificeerd, afhankelijk van de beschikbare patiëntenaantallen en beschikbaarheid van wetenschappelijke literatuur over reisadviezen bij deze aandoeningen. Opties zijn onder andere: diabetes mellitus type II minstens onder behandeling met orale antidiabetica, (post-event of decompenserende) cardiovasculaire aandoeningen, oncologische patiënten, chronisch longlijden, (ernstige) chronische nierinsufficiëntie, reumatologische aandoeningen, invaliderende osteo-artrose,… Exclusiecriteria: Hoewel minderjarigen en wilsonbekwame personen tevens chronische ziekten en aandoeningen kunnen hebben en recht hebben op geïndividualiseerd reisadvies , valt hun problematiek buiten beschouwing van deze studie. Zij worden niet geïncludeerd in deze studie, maar uiteraard kunnen zij het onderwerp vormen van later te verrichten studies. b.

Literatuurstudie Uitgebreid literatuuronderzoek van de huidige wetenschappelijke kennis inzake reisadvies bij een aantal specifieke chronische aandoeningen vindt plaats.

3.

Resultaten Verwerking, vergelijking en integratie van de verkregen informatie door de patiëntenbevragingen en de literatuurstudie zal weergeven: -of de vragen en noden van de patiënten werkelijk overeenkomen met de gevonden literatuur -hoe de literatuur kan bijdragen tot een gepersonaliseerd, geïndividualiseerd reisadvies. Hierna zullen voor de patiënt lijdend aan een bepaalde chronische aandoening geïndividualiseerde patiëntenprofielen voor reisadvies opgesteld worden, rekening houdend met de input van de patiënt en de huidige kennis van de wetenschap. Dit kan uiteindelijk leiden tot een praktijkverbeterproject met de ontwikkeling van een praktijkrichtlijn/protocol voor patiënten met (multipele) chronische aandoeningen die reisadvies wensen, met inachtname van alle desbetreffende ziekte(toestande)n en een mogelijke hiërarchische structuur in de ernst hiervan bij het verschaffen van individueel reisadvies. Geïndividualiseerd reisadvies voor patiënten lijdend aan meerdere aandoeningen en dat vooralsnog ontbreekt in de huisartspraktijk, maar wel degelijk een meerwaarde kan betekenen.


52

CONTACTGEGEVENS ONDERZOEKER (HUISARTS IN OPLEIDING) EN ONDERZOEKSPRAKTIJK: Dr. Thomas Van Damme Dries 41 – 9255 Buggenhout (Opdorp) Tel.: 052 33 42 00 – Fax: 052 33 16 52 [email protected] , [email protected] , [email protected] RIZIV-nr. : 1 / 48505 / 02 / 006 Onder toezicht en volledige goedkeuring van de praktijkopleider en co-promotor: Dr. De Brandt Firmin (praktijkopleider), Dr. Knop Katrien (co-promotor). Dries 41 – 9255 Buggenhout (Opdorp) Tel.: 052 33 42 00 – Fax: 052 33 16 52 [email protected] , [email protected] RIZIV-nr.: 1 / 43974 / 71 / 004 RIZIV-nr. : 1 / 46973 / 79 / 004


53

BIJLAGE 2 : INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR DE PATIËNT TITEL ONDERZOEK: Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk : de huisarts als meest persoonlijke reisgids INFORMATIE VOOR DE PATIËNT Geachte, In het kader van de master-na-masteropleiding huisartsgeneeskunde van dokter Thomas Van Damme loopt er een onderzoek in uw huisartspraktijk. Dit onderzoek vindt plaats vanaf 1 mei 2013 tot 31 augustus 2014. Het thema van dit onderzoek is geïndividualiseerd reisadvies in de huisartspraktijk. Bedoeling hiervan is dat patiënten lijdend aan een aantal chronische ziekten of aandoeningen die een reis plannen en hierover gezondheidsadvies vragen bij hun huisarts een beter en persoonlijker reisadvies zouden krijgen. Voor de patiënten die op reis vertrekken, zouden immers meer specifieke adviezen en raadgevingen kunnen gegeven worden dan nu het geval is. Hierbij wordt dan uitdrukkelijk rekening gehouden met hun voorgeschiedenis, huidige medicatie, aandoeningen, ziekten en gezondheidstoestand. Dat is patiënteninformatie die de huisarts als meest naaste gezondheidswerker wellicht het beste kent, maar die niet altijd in rekening gebracht wordt wanneer deze personen op reis vertrekken. Via willekeurige selectie van patiënten lijdend aan bepaalde chronische aandoeningen worden deze patiënten aangesproken of aangeschreven en uitgenodigd tot deelname aan deze studie. Bij mondelinge bevestiging van uw deelname wordt u uitgenodigd om op consultatie te komen in de praktijk. Uiteraard kan dit gecombineerd worden met consultaties voor andere (gezondheids)redenen. Voor consultaties die uitsluitend over deze studie omtrent reisadvies gaan, zal geen financiële vergoeding worden gerekend. Wanneer u binnenkort op reis vertrekt, zal het voor u misschien nog gemakkelijker zijn om deel te nemen en de vragenlijsten/het interview door te nemen. U kan dan ook uw deelname aan de studie combineren met een consultatie voor reisadvies (zoals steeds gebeurt dit liefst minimaal 4 tot 8 weken voor u op reis vertrekt). Alle reisadviesinformatie, zoals die anders zou gegeven worden, komt dan uiteraard ook aan bod. We willen met het onderzoek ten eerste nagaan wat de reisnoden en reisbehoeften zijn bij personen met een aantal chronische aandoeningen die reisadvies wensen. Welke problemen ondervonden of ondervinden zij bij het reizen. Om deze informatie te kunnen krijgen, is er wel nood aan enig inzicht in uw toekomstige reisplannen en/of reiservaringen uit het verleden. Hiertoe zullen enige vragen door u schriftelijk beantwoord kunnen worden of door de arts nagevraagd worden. Het betreft onder andere vragen over de reisbestemming, de reisduur, het reisdoel, eerdere bezoeken aan reisklinieken/travel clinics voor de te plannen reis en uw ervaring daarmee, uw mening over een zo persoonlijk mogelijk reisadvies in de huisartspraktijk, … Dit om een degelijk beeld te krijgen van de reis waarvoor u het passende advies vraagt. Tevens zullen een aantal persoonlijke gegevens (leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis,…) uit uw medisch dossier verwerkt en in acht genomen worden om uiteindelijk tot specifieke adviezen bij uw specifieke ziekte(n)/gezondheidssituatie(s) te kunnen komen in de toekomst. Daarnaast wordt in de wetenschappelijke literatuur nagegaan wat de huidige kennis inzake reisadvies bij bepaalde chronische aandoeningen is. Uiteindelijk doel is om op basis van de informatie zoals u ze gegeven hebt en met inzicht en integratie van de huidige wetenschappelijke kennis de patiënt binnenkort nog beter te kunnen helpen als huisarts. Zo kunnen in de nabije toekomst patiëntenprofielen opgesteld worden voor personen met specifieke ziekten die reisadvies wensen. Dit om hun gezondheid tijdens de reis zo individueel en zo goed mogelijk te garanderen en van deze reis een zo aangenaam mogelijke ervaring te maken zonder al te veel medische zorgen. Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

54

Uw deelname vindt plaats op puur vrijwillige basis. U zal steeds na de eerste mondelinge toezegging tot deelname nogmaals mondeling en schriftelijk aan de arts moeten bevestigen dat u wenst deel te nemen. Door het ondertekenen van een formulier voor geïnformeerde toestemming geeft u uw toestemming tot het meewerken aan de studie. De arts zal u nogmaals duidelijk inlichten en informeren over het opzet van de studie en zal al uw bijkomende vragen of opmerkingen beantwoorden. U krijgt tevens een kopij van dit document (informatieformulier voor de patiënt) mee naar huis. Uw vrijwillige deelname houdt in dat u zich op elk moment uit de studie kunt terugtrekken zonder dat dit gevolgen heeft voor uw verdere gezondheidsvragen en relatie met uw huisarts. Dit kan op schriftelijke of mondelinge vraag. Alle verkregen gegevens zullen vertrouwelijk behandeld en anoniem verwerkt worden. Dit is geheel in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer. Deelname aan deze studie betekent vanzelfsprekend geen vrijgeleide voor een zorgeloze reis, maar het preventieve en gepersonaliseerde aspect kunnen in de toekomst wel een meerwaarde betekenen voor uw gezondheid wanneer u reist. Indien u nog bijkomende vragen heeft over dit onderzoek kunt u steeds contact opnemen met uw behandelende huisarts. Wij stellen uw medewerking van harte op prijs en wensen u alvast te bedanken!

Met vriendelijke groeten,

Dr. Thomas Van Damme Met de goedkeuringen van Dr. De Brandt Firmin, praktijkopleider, Dr. Knop Katrien, co-promotor van dit onderzoek. en Prof. Dr. Avonts Dirk, promotor van dit onderzoek, verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg aan de Universiteit Gent.


55

TOESTEMMINGSFORMULIER Naam patiënt: ……………………………………………………………………………… 1.

Ik bevestig dat Dr....................…………………(naam informerende arts) mij uitgebreid geïnformeerd heeft over de aard en het doel van deze studie.

2.

Ik bevestig dat ik de informatie over de studie heb begrepen en schriftelijk gekregen heb.

3.

Ik begrijp dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik me op elk moment kan terugtrekken uit dit onderzoek, zonder nadelige gevolgen.

4.

Ik begrijp dat mijn persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen terugkoppeling meer mogelijk naar het persoonlijke dossier) of gecodeerd (terugkoppeling naar uw persoonlijke dossier door uw behandelende arts is nog mogelijk). In overeenstemming met het koninklijk besluit van 8 december 1992 en het koninklijk besluit van 22 augustus 2002, zal mijn persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en bij codering zal ik toegang krijgen tot mijn verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op mijn verzoek worden verbeterd.

5.

Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP en volgens de richtlijnen van Helsinki, opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.

6.

Ik verleen bevoegde vertegenwoordigers van de Universiteit Gent toestemming voor directe inzage in mijn persoonlijke medische gegevens om na te gaan of het onderzoek uitgevoerd is volgens de wetten en voorschriften.

7.

Er werd voor deze studie, conform de Belgische wet van 7 mei 2004 een verzekering afgesloten. Dit daar de wet voorschrijft dat voor elk wetenschappelijk onderzoek bij mensen een verzekering afgesloten moet worden. Dit is verplicht, ook al houdt deze studie weinig of geen risico in voor de deelnemer.

8.

Ik verklaar hierbij dat ik instem met deelname aan dit onderzoek.

Door de patiënt te ondertekenen en persoonlijk te dateren. Patiënt (naam + voornaam).....……………………………........................................................................... Datum……/……/………

Handtekening………………………………………………………………

Verklaring van de onderzoeker betreffende de geïnformeerde toestemming van de patiënt: Ik, ondergetekende, verklaar dat ik (ook mondeling) de bijzonderheden van dit klinisch onderzoek, zoals dit beschreven staat in het informatieformulier voor de patiënt, volledig uitgelegd heb aan bovengenoemde patiënt. Ik, ondergetekende, verklaar tevens dat een informatie- en toestemmingsformulier door deelnemende patiënt en onderzoekende arts werd ondertekend, dat ik bereid ben alle extra vragen te beantwoorden en dat ik geen druk tot deelname heb uitgeoefend op de patiënt. Ik, ondergetekende, verklaar tenslotte dat ik handel volgens de ethische principes die worden beschreven in de Verklaring van Helsinki en de Belgische wet van 7/5/2004 over proeven op mensen. Informerende arts ………………………………………………………………………

Datum………/……/……….

Handtekening………………………….


56

Bijlage 2: Bevestiging Ethisch Comité UZ Gent


57


58

Bijlage 3: Een opgelijste uitwerking van contra-indicaties voor reizen/vliegen 

Een heelkundige ingreep of situatie waarbij lucht in een afgesloten holte opgestapeld is/kan zijn; dus iedere gastrointestinale, thoracale, otorhinolaryngologische en neurochirurgische procedure <10-14d voor de reis (5,15). Bron 1 vermeldt daar in een specifieke situatie bij ouderen dat de teruggeschroefde termijn van 3 weken naar 10 à 14 dagen best op 3 weken blijft liggen om een extra voorzichtigheid in te bouwen. Dit om complicaties als sutuurloslating, wonddehiscentie, bloedingen en perforaties te vermijden (31). Er mag ook geen wondvochtdrainage meer aanwezig zijn bij het aanvatten van de reis (45). ‘Uitgebreide chirurgie’ wordt als maatstaf gebruikt door onder andere de CDC (15). Dat en even nietszeggende subjectieve omschrijvingen als ‘recente chirurgie’ (44) helpen de omnipracticus uiteraard niet echt vooruit. Thoracale chirurgie geeft best reisuitstel binnen de 2-3 weken na de ingreep, uiteraard wanneer dit zonder bijkomende complicaties als pneumothorax is (46). Een NKO-operatie zoals een stapedectomie zou 3 weken uitstel voor reizen betekenen. Daarnaast wordt voor abdominale chirurgie de termijn korter (10 dagen) geacht dan voor thoracale chirurgie (3 weken)(45). De CDC en de Medasso beschouwen -ook laparoscopische!- chirurgie 10-14 dagen onveilig (15, 46), daar waar anderen een ongecompliceerde appendectomie of andere laparoscopische ingreep na 5 dagen al als veilig beschouwen (5) en nog anderen vinden reizen reeds veilig na 24 uur wanneer er geen tekens van opgeblazen gevoel meer zijn (31). Endo- of coloscopie (zelfs na polipectomie en een toegenomen bloedingsrisico) zou na 24 uur reeds geen contra-indicatie meer zijn (15, 31). Volgens bron 1 blijkt een endoscopie (gastro/colo/broncho/cysto/…) bij ouderen toch best een week tussentijd te rechtvaardigen vooraleer een reis aan te vatten, hoewel het slechts een relatieve contra-indicatie betreft. Een ‘recente’ oogoperatie blijkt een contra-indicatie, alweer vrij te interpreteren volgens de arts (45). Bron 31 licht toe dat dit vooral operaties met intravitreale gasinjecties (retinachirurgie e.d.) zijn, waarbij een periode van 2 tot en met 6 weken reisuitstel moet gehandhaafd worden. Individuele oftalmologische adviezen dienen hier zeker ingewonnen te worden (31).

  



Lucht in lichaamsholten zoals bij pneumothorax, pneumomediastinum, bullae met compressie, schedelbreuk blijkt volgens sommige bronnen al na 7 dagen geen contra-indicatie meer te zijn om te reizen (43, 45), terwijl anderen minimaal 10 dagen (46), 2-3 weken (15) of 3 weken (1) of zelfs tot 6 weken (46) aanraden of 2 weken na een traumatische pneumothorax (43). Het dient gezegd te worden dat dit de periode na een volledige resolutie van de luchtholte (zoals verstrijken van de pneumothorax) betreft, door beeldvorming bevestigd. Een reis kan dus soms nog langer dan de aangehaalde 3 weken uitgesteld worden. Een pneumothorax met een persisterend luchtlek blijkt een van de weinige absolute pulmonale contra-indicaties te zijn (43). Niet-communicerende longcystes blijken een andere contra-indicatie (36), alsook grote emfyseembullae (46). Over ‘ernstige NKO-aandoeningen’ zoals acute sinusitis, otitis media, ingebonden mandibulabreuk (wegens risico op braken en aspiratie zonder mogelijkheid tot openen van de luchtwegtoegang)(45) of over ‘ernstige sinusitis’ kan men als arts weer een subjectief oordeel vellen of de gasexpansie (vooral bij afdalingen/landingen en eventueel ontstaan van aëro- of baro-otitis media of -sinusitis) al dan niet beter te vermijden valt (5). Uitsluitsel over de af te raden termijn van reizen wordt hier evenmin gegeven, noch wat indien een adequate therapie (topische en orale decongestiva, antihistaminica, topische en orale steroïden, analgetica, antibioticum,…) gegeven wordt. Toelating van de NKO-arts bij middenoorinfecties, effusies, recente heelkundige ingrepen allerhande, beslist over de toelating tot reizen volgens sommige studies (31). Voor andere bronnen zijn dit allerminst contra-indicaties (15). In het opzicht van gasexpansie is ook een oogverwonding, al dan niet gepaard gaande met een oogoperatie, een reisrisico (45). Een sinusbarotrauma zou best symptoomloos moeten zijn en via radiologische controle opgelost moeten zijn vooraleer te reizen/vliegen. Dit kan 1 tot 6 weken duren (43). Schedelbreuken, maar ook verhoogde intracraniële druk van eender welke aard (bloeding, trauma, infectie…) of een ‘recente’ lumbaalpunctie of schedelbreuk blijken in de meest conservatieve bronnen tot 6 weken reisuitstel te betekenen (46).

   

Heelkunde van eender welke aard (-tomie of -scopie): 3 weken reisuitstel, tenzij anders vermeld door de desbetreffende specialist. Endoscopie van eender welke aard: 1 week reisuitstel.

Lucht in lichaamsholten (pneumothorax/-mediastinum): 3 weken reisuitstel na vastgestelde resolutie. Ernstige NKO-aandoeningen: afhankelijk van de ernst en comorbiditeit individueel te beoordelen. Verhoogde intracraniële druk, na lumbaalpunctie, schedelbreuk: maximum 6 weken reisuitstel

Cardiaal instabiele situaties zoals myocardinfarct, onstabiele angina pectoris, balloncatheterisatie of percutane interventies (PCI) en/of coronaire stenting blijken 2 weken voor de reis een contra-indicatie te zijn bij ouderen (1). Over de definitie of ernst van onstabiele angina wordt echter weinig uitsluitsel gegeven (5,15,31,44), in bron 43 zou een Canadian Cardiovascular Society klasse IV angina best ontraden worden om te vliegen. Ook wat men met een ‘recent’ hartinfarct bedoelt, is niet altijd duidelijk (44). Een myocardinfarct zou 7 à 10 dagen voor reizen een contra-indicatie zijn (5), terwijl een ongecompliceerd myocardinfarct een contra-indicatie blijkt voor 2 à 3 weken bij anderen (31) of nog 3-4 weken, afhankelijk van de ernst en de reis/vluchtduur (46). Bij een gecompliceerd infarct zou die periode zelfs 6 weken


59

zijn (31). Bron 45 hanteert een range van 2 tot 8 weken zonder enig onderscheid na een myocardinfarct. Na een acuut coronair syndroom (ACS) blijkt volgens bronnen 15 en 19 een gradatie te bestaan. Bij een zeer laag risico zou een marge van 3 dagen na het event ingebouwd moeten worden. Bij een middelmatig risico 10 dagen. Bij een hoog risico of bij het wachten op verdere interventies of behandelingen moet men de reis uitstellen tot de ziektetoestand stabiel is. Onderstaand lijstje geeft de categorieën (en inconsistenties daarin) weer volgens bronnen 15 en 19. Hierbij dient nog vermeld te worden dat een andere bron kenmerken geeft voor verschillende categorieën patiënten, maar toch met dezelfde tijdsperioden, met name 3 en 10 dagen uitstel. Zij stellen algemeen dat na 10 dagen en zonder complicaties iedereen moet kunnen reizen (43).

Acuut coronair syndroom (STEMI/NSTEMI en troponinenegatief ACS): gradaties volgens patiëntkenmerken en periode van contra-indicatie om te reizen adhv bronnen 15 en 19:



Zeer laag risico: <3 dagen na het event <65 jaar, eerste event, succesvolle reperfusie, ejectiefractie (EF)>40 à 45%, geen complicaties en geen geplande onderzoeken of interventies meer nodig



Laag risico: GEEN TIJDSINDICATIE! EF>40%, geen tekens van hartfalen, geen tekens van uitlokbare ischemie of aritmie en geen verder geplande onderzoeken of interventies



Gemiddeld risico: <10 dagen na het event Geen patiëntkenmerken afgebakend!



Hoog risico / wachtend op verdere behandeling/onderzoeken: uitstel tot stabielere toestand EF<40% met tekens van hartfalen, wachtenden op verder onderzoek met zicht op een revascularisatie of device (pacemaker/defibrillator)

 



Catheterisatie (zonder PCI of stenting), niet in het kader van een cardiaal event, zou al de volgende dag een reistoelating betekenen (19). Electieve PCI, al dan niet met stenting, zou al na 2 dagen geen contra-indicatie meer betekenen (15), hoewel hier een onderscheid is tussen hoog- en laagrisicopersonen volgens gespecialiseerde cardiale adviezen. Bij gecompliceerde interventies (hoger bloedingsrisico, niet-electieve situatie, ventriculaire dysfunctie, meer contrastnood en nierproblemen te verwachten) raadt men aan het reizen voor nadere tijd uit te stellen (19). Overbruggingen (CABG) of klepoperaties via open toegangsweg behoren reeds tot de eerder vermelde contraindicaties. 10-14 dagen (5, 43) of 14 dagen (15) wordt hier gehanteerd als uitstelperiode. Rekening houdend met de eerdere periodes wordt toch best een periode van 3 weken in acht genomen. Uiteraard nadat bijkomende complicaties als pneumothorax uitgesloten zijn.

 Cardiaal ischemisch event: volgens gradatie, reisverbod indien binnen 3 weken voor de reis gebeurd.  Catheterisatie +/- ballondilatatie (PCI) +/- stenting: uit veiligheid een week wachten voor de reis.  CABG / klepoperaties: 3 weken reisuitstel na volledig herstel. 

Congestief hartfalen wordt door de meeste bronnen als contra-indicatie gezien wanneer deze ‘slecht gecontroleerd’ blijkt (1), gedecompenseerd blijkt (5) of ‘ernstig en gedecompenseerd’ is (15, 31). Zonder daar echte kenmerken aan te koppelen geven enkele anderen toch afkapwaarden. Zo blijkt NYHA klasse II al een contra-indicatie voor bron 44, wat dus zou betekenen dat de meeste reizigers uit deze studie onverantwoorde risico’s zouden nemen. Minder dan 80 meter of 10 treden kunnen stappen, zou een andere contra-indicatie betekenen voor reizen, wat ongeveer overeenkomt met een NYHA-klasse III (45). Anderen stellen dat 50 meter wandelen of een reeks trappen kunnen beklimmen zonder angina of ernstige dyspnoe een absoluut minimum is om te kunnen reizen (5, 31). Acuut hartfalen zou tot een periode van 6 weken stabiele toestand na dit decompenseren reisuitstel noodzaken, daar waar chronisch hartfalen geen echte contra-indicatie meer betekent mits goede voorbereiding, zuurstoftoediening en begeleiding. Ook NYHA-klasses III en IV kunnen bijgevolg op reis vertrekken (19). Anderen ontraden NYHA-klasse IV te vliegen tenzij echt noodzakelijk. Dit steeds met zuurstoftherapie, daar waar dit niet hoeft bij klasses I tot III (43).

 Hartfalen naargelang de ernst: 6 weken stabiele situatie na een acute episode, chronisch hartfalen vergt een grondige voorbereiding en omkadering. 

Cardiale aritmie blijkt niet steeds een contra-indicatie om te reizen (44 en 45), daar waar het bij de meeste publicaties in een ‘ongecontroleerde’ situatie wel een reden blijkt om niet te reizen (supra- of ventriculair in bronnen 1 en 31; zonder definitie bij bronnen 5, 15 en 43). Cardiologische richtlijnen omschrijven aritmie als paroxysmale supraventriculaire aritmie, voorkamerflutter en -fibrilleren, ventriculaire aritmie die niet uitgelokt werden door het vliegen (en dus al van tevoren bestonden). Voor de paroxysmale supraventriculaire aritmie geldt geen reisbeperking wanneer deze laagfrequent voorvalt en symptomatisch stabiel is. Permanente of persisterende VKF/flutter vormen geen bedreiging wanneer ze stabiel onder controle zijn door rate controle en anticoagulantia. Ventriculaire aritmie kan met reizen gecombineerd worden wanneer ze onder controle is (al dan niet met een interne cardiale defibrillator, ICD).


60

Enkel ongecontroleerde ritmestoornissen die hemodynamisch significante effecten hebben en een instabiele situatie betekenen, zijn een absolute contra-indicatie om te reizen (19). Personen met veel premature ventriculaire contracties (Lown graad 4b of hoger) vermijden beter (vlieg)reizen, of slechts met 2L zuurstof/minuut (43).





Aritmieën (paroxysmaal (supra)ventriculaire oorsprong, voorkamerfibrilleren of -flutter, ventriculaire aritmie): o Indien hemodynamisch niet significant en stabiel onder controle: geen contra-indicatie. o Indien hemodynamisch significant, instabiel, niet onder controle: absolute contra-indicatie tot maatregelen zijn genomen en situatie stabiliseert.

Een CVA zou 5 tot 10 dagen voor de reis een contra-indicatie zijn (5), volgens anderen 2 weken op voorhand (1,15,31), 3 weken op voorhand (45) of wanneer het een ‘recent CVA’ betreft (44). Wellicht veronderstelt men hier dus steeds een vitaal stabiele algemene gezondheidstoestand, hoewel dit nooit uitdrukkelijk vermeld wordt, op één bron na (31). TIA’s of andere tromboembolische events worden nauwelijks besproken bij de lijsten contra-indicaties. Het spreekt echter voor zich dat ook deze gebeurtenissen met de nodige voorzichtigheid bekeken moeten worden en afhankelijk zijn van hun evolutie/recuperatie (46). Een diepe veneuze trombose al dan niet met longembolen is een contra-indicatie (46). Bron 43 geeft een periode reisuitstel van 4 weken na genezing van een veneuze trombo-embolie (VTE) of tot wanneer een proximale DVT boven de knie asymptomatisch is na behandeling, zonder blijvende tekens van desaturatie voor of na inspanning. Combineren van beiden geeft dus nog meer veiligheid.

 CVA: 3 weken reisuitstel.  VTE: tot 4 weken na genezing zonder restsymptomen. 

 



Anemie die ‘ernstig’ blijkt (hemoglobine onder de 8,5 g/dL) tenzij door chronische ziekte (en bijgevolg getolereerd) (5). Volgens anderen slechts een relatieve contra-indicatie vanaf 7,5 g/dL (1,45) en soms zelfs al vanaf 6 mmol/L, wat ongeveer overeenkomt met 9,6 g/dL (44). Gezien de relatieve aard van de contra-indicatie lijkt hier vooral de mate waarin de anemie getolereerd wordt door de patiënt en of deze van chronische aard is van belang. Aangezien anemie het risico op onder meer angina pectoris, ACS, longoedeem en hartfalen vergroot, moet vooral het additioneel effect op een vooraf bestaande gezondheidstoestand bekeken worden. Wel raadt men na een CABG anemische patiënten onder de 9 g/dL af om nog te reizen (19). In diezelfde optiek van grote, potentieel levensbedreigende risico’s worden anemische patiënten met angina afgeraden om nog te reizen (31). Een sikkelcelcrisis binnen de 10 dagen voor een reis (5) of sikkelcelziekte boven de 2500 meter hoogte (dus niet in een vliegtuigcabine) (45) is een andere contra-indicatie. Sikkelcelgendragerschap (heterozygotie) is dit niet (31). Een gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 24 uur wordt ook als contra-indicatie beschouwd (5). Dit voor zelfs 3 weken wanneer er een bloedend ulcus is geweest (45, 46). Zelfs het risico op bloeding blijkt al voldoende (44). In deze optiek worden ook slokdarmvarices als contra-indicatie opgenomen (45). Een bloeddyscrasie zoals hemofilie of leukemie met een actieve bloedingsneiging is ook een tegenaanwijzing bij reizen (45). Het spreekt voor zich dat daar personen onder anticoagulantia met een actieve bloeding bijgerekend mogen worden, zeker wanneer zij niet correct ontstold blijken op geleide van de INR-waarde.

 Anemie afhankelijk van de impact op bestaande toestand, algemeen functioneren en symptomen.  Bloedingen en ontregelde stolling: tot stabiliseren van de waarden.  



Ernstig symptomatisch hartkleplijden (15, 31) is ook een contra-indicatie. Wanneer ernstige symptomen optreden, inclusief angina of syncopes, moet zuurstoftherapie aan 2L/minuut aanbevolen worden tijdens het vliegen (43). ‘Ongecontroleerde’ (15, 31) of ernstige (45) hypertensie blijkt ook een reden te zijn om reizen af te raden. Men mag hopen dat dit een relatieve contra-indicatie betekent die vooral bij ernstige comorbiditeit of slechts bij maligne waarden van enig belang wordt, aangezien dan het merendeel van de onderzoekspopulatie zou moeten thuisblijven omwille van een nooit 100% perfect controleerbare hypertensie ondanks maximale therapie. Slechts één waarde zonder context wordt gegeven als afkapwaarde boven dewelke de hypertensie instabiel is, met name boven de 200mm Hg systolische druk (46). Cyanotische congenitale hartziekten zoals het Eisenmengersyndroom vormen een contra-indicatie om te reizen (15,31,36). Grondig onderzoek vooraf is aanbevolen en indien in NYHA-klasse IV wordt zuurstoftherapie op vluchten aanbevolen (43). Zuurstoftoediening, alcohol vermijden en tromboseprofylaxie om paradoxale hersenembolen te vermijden, zijn sterk aangeraden (19). Pulmonale hypertensie wordt, mits ze onder controle is, aanvaard om te reizen (36, 43).

 Ernstige (symptomatische) hartklepaandoeningen, hypertensie, cyanotische of congenitale aandoeningen: afhankelijk van de impact op de bestaande toestand, het algemeen functioneren en de symptomen, grondige voorbereiding en begeleiding. Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

61





Lichte longfunctiebeperkingen blijken geen contra-indicatie, in tegenstelling tot duidelijk cyanotische, tachypneïsche patiënten met beperkte longfuncties. Respiratoire insufficiëntie, tenzij behandeld met chronische zuurstoftherapie of ademhalingsondersteuning, is eveneens een reden om niet te reizen/vliegen (45). Deze insufficiëntie wordt door sommigen gedefinieerd als een diffusiecapaciteit van minder dan 50% (36,44). Voor anderen is het een gemiddelde arteriële zuurstofdruk op zeeniveau van minder dan 67-70mm (5) à 70mmHg (46) zonder supplementaire zuurstoftherapie. Het kan ook een verminderde longfunctie betekenen met minder dan 50% van de theoretische vitale longcapaciteit, met meer dan 50mmHg hypercapnie, en eveneens met minder dan 70mmHg hypoxemie bij normale luchtdruk (op zeeniveau) (1, 36), hoewel dat allen slechts relatieve contra-indicaties blijken die via zuurstofen andere therapieën verholpen kunnen worden (1, 36). Wanneer bij zeeniveau reeds een ‘hoge’ zuurstofnood bestaat, is reizen een contra-indicatie (15). Dit wordt nader gespecificeerd als een absolute contra-indicatie bij een dagdagelijkse nood van meer dan 4L/minuut (43). Wellicht vermits dit bij vliegen bijna onmogelijk aan te bieden is (maximum 4L/minuut) en bij de minste (technische) storing snel gezondheidsproblemen, naast het carbonarcoserisico, zou kunnen opleveren. Al wordt dat nergens uitdrukkelijk vermeld waarom.

 Respiratoire insufficiëntie: geen contra-indicatie zolang zuurstof-/andere supportieve therapieën haalbaar zijn op reis.

 Zuurstofnood meer dan 4L/minuut: reisuitstel of zelfs -afstel… 

 

Actieve infecties van allerlei aard, voornamelijk van respiratoire oorsprong (45) vormen een tegenaanwijzing voor reizen. Besmettelijke longaandoeningen of een ernstige besmettelijke aandoening (5) zijn andere nogal vage beschrijvingen. Die worden wel nader toegelicht wanneer men vooral acute respiratoire aandoeningen bedoelt waarvoor recente hospitalisatie nodig was (maar wat is recent of acuut?) of wanneer men het over een actieve luchtweginfectie heeft (15). Een infectieuze tuberculose, ernstige hemoptoe (2 van de 4 absolute contra-indicaties om te reizen volgens 43) of pneumonie (36, 44) zijn verduidelijkingen van het nietszeggende ‘besmettelijke ziekten’(44). In sommige publicaties is een afebriele, stabiele klinische status bij herstel reeds voldoende om bij bacteriële pneumonie te mogen reizen (31). De WHO verbiedt in haar richtlijnen vliegen met een besmettelijke tuberculose-infectie. In dat opzicht kunnen ook bronchiëctasieën met sputumproductie als contra-indicatie beschouwd worden (45), hoewel dat volgens andere richtlijnen niet zo hoeft te zijn wanneer behandeling met antibioticum of bronchodilatatoren niet nodig is (43). Soms lijkt een documentatie van negatieve sputumculturen en adequate antibiotherapie noodzakelijk (31). Pleurale effusies in de afgelopen 2 weken zijn een andere contra-indicatie om te reizen/te vliegen (15), terwijl andere bronnen enkel van grote pleurale effusies spreken zonder concrete uitstelperiode (wellicht tot resolutie is bekomen)(5). Recent verblijf in gebieden met potentieel gevaarlijke, want erg besmettelijke (droplet)infecties die respiratoir worden overgedragen (SARS, MERS,…), reizigers die symptomen vertonen passend bij dergelijke ziekten of die contact hebben gehad met bevestigde of waarschijnlijke gevallen van de ziekte (45, 46). Dit is een (nu minder onder de aandacht gebrachte) contra-indicatie die belangrijk is gezien het potentieel pandemische vermogen van pathogenen die via luchten reizigersverkeer verspreid worden (35). Het is uiteindelijk een uitbreiding van de contra-indicatie bij actieve infecties. Influenza en verkoudheden zouden slechts in de nabije omgeving -slechts 2 rijen rond de zitplaats van de besmette persoon- voor rechtstreekse besmetting en infectie kunnen zorgen omdat de verticale en hooggefilterde luchtstroom in vliegtuigcabines zuiverdere lucht garandeert dan in de meeste gebouwen (35, 43). Op cruiseschepen blijkt een (virale) infectie -zoals bijvoorbeeld gastro-intestinale infecties- razendsnel om zich heen te kunnen grijpen (14). Anderen raden patiënten af te reizen bij influenzabesmetting, tot wanneer deze infectie over is (31). Wel blijkt ook dat onder andere SARS, MERS en andere (corona)virussen een hoge graad van overdracht en besmetting hebben, zeker bij personen die reeds tevoren longaandoeningen hebben. Zij zijn dus extra gevoelig (43).

 Actieve infecties (voornamelijk respiratoir/lage luchtwegen), tuberculose: reisuitstel tot herstel of niet-infectieus stadium.

 Pleurale effusies: 2 weken reisuitstel (na resolutie van de effusie).  SARS, MERS, coronaviridae niet nader omschreven: reisuitstel tot genezing/zekerheid omtrent de diagnose.

 Influenza en common cold: geen echte contra-indicatie om te reizen. 

Obstructief of restrictief longlijden tijdens een exacerbatie (5), ernstig astma of bulleuze longziekten (15), of zelfs COPD zonder meer (sic!)(44) zijn andere contra-indicaties om te reizen. Acute bronchospasmen die oncontroleerbaar zijn eveneens (36). Astma of COPD, zelfs klasse III of IV lijken geen contra-indicatie, zelfs indien er exacerbaties zijn of kunnen optreden. Dit op voorwaarde dat voldoende noodmedicatie aanwezig is en aangewend kan worden via vernevelaar of bronchodilator plus voorzetkamer tijdens vliegen/reizen. Grondige voorbereiding bij de longarts is echter noodzakelijk bij vooral de ernstige vormen (43). Zoniet kan de veiligheid niet geheel gewaarborgd worden (8). Hoewel astma de meest voorkomende levensbedreigende aandoening was tijdens een studie bij een luchtvaartmaatschappij,


62

zijn er weinig complicaties genoteerd wanneer astma goed onder controle is en voldoende opgevolgd wordt door arts en specialist. Vliegen is op die manier veilig voor astmapatiënten (43). Anderen stellen dat een recente hospitalisatie voor astma en/of ernstig labiel astma reizen beter afraadt (31). Wat COPD betreft, zijn ook daar weinig ernstige complicaties op te tekenen. Hoogte en de hiermee gepaard gaande hypoxemie zijn onvoldoende begrepen om cutoffwaarden naar voor te brengen waaronder men niet meer zou mogen reizen of vliegen. Het merendeel van de COPDpatiënten past zich klaarblijkelijk aan aan vliegen reissituaties en mits de nodige (nood)medicatie, supportieve zuurstoftherapie en degelijke opvolging van deze patiënten kunnen zij onbeperkt reizen (10, 43).

 Obstructief longlijden (astma of COPD) of restrictief longlijden: mits grondige voorbereiding en reisplanning geen contra-indicatie. 

Decompressieziekte de afgelopen 3 à 7 dagen voor het vliegen of stijgen naar een grote hoogte boven zeeniveau mag eveneens een contra-indicatie heten (5). Voor andere bronnen is diepzeeduiken (of andere toestanden waarvoor decompressie nodig is om stikstofembolen te vermijden) binnen de 48 uur voor reizen per vliegtuig of verplaatsingen/verblijf op grote hoogte uitgesloten (45). Er zijn nuances van 12 uur vlieg/hoogteverbod bij een enkele duik zonder decompressienood tot zelfs 24 uur bij 2 of meer duikbeurten of minimaal één duik met decompressienood mogelijk qua contra-indicaties (45, 46). Uitzondering hierop is de therapie voor decompressieziekte, wanneer recompressie/denitrogenatie met (hyperbare) zuurstof plaatsvond (31, 45). Hoewel voorzichtigheid hier absoluut geboden is, aangezien hierover geen officiële en eenduidige gegevens bestaan en er nooit 100% zekerheid bestaat over de veiligheid (31).

 Decompressieziekte: 7 dagen reisuitstel, duiken: 48 uur reisuitstel. 

Op neurologisch gebied betekenen ongecontroleerde epilepsieaanvallen (5, 45) of minder dan 24u geleden doormaken van een grand-malepilepsie (5) tegenaanwijzingen om te reizen. Ernstige onvoorspelbare gedragingen of acute psychoses (5), aangevuld met agitatie en verwarring (31, 45) zijn dit eveneens. Angst voor vliegen, claustrofobie, andere specifieke fobieën en angsten bij onbekende situaties moeten steeds in acht genomen worden (31). Neurologische of psychi(atri)sche ziekten betekenen een nogal vage omschrijving die het reizen ontraadt (44). Tevens dient uiteraard rekening gehouden te worden met situaties die neuropsychiatrische symptomen kunnen bevorderen op reis (inname van nivaquine en zeker mefloquine en dergelijke!). Een adequate en tijdige voorbereiding van de reis en inachtname van eerder opgetreden bijwerkingen is belangrijk! ‘Ground test the medication first’ vat dit zeer goed samen (31). Reizen is mogelijk wanneer psychiatrische klachten stabiel zijn of vliegangst/fobie (bij minimaal ¼ van de reizigers aanwezig!) niet-medicamenteus via ademhalingstherapie/sessies of medicamenteus door kortwerkende tranquilizers en/of bètablokkers onder controle is en een vertrouweling/kennis van de patiënt meereist (of volgens bron 46 zelfs twee begeleiders bij instabiele toestand, wat een vereiste is bij bepaalde luchtvaartmaatschappijen)(45,46). Uiteraard dienen patiënten met middelenmisbruik nuchter te zijn om ontwenningsreacties te vermijden. Tevens kunnen personen die mentaal ogenschijnlijk normaal functioneren in de war raken in een vreemde, drukke omgeving of in duistere omstandigheden. Dit bijvoorbeeld bij vroege stadia van onder meer alzheimerdementie. Hier is grondige voorbereiding, uitgaan van een worstcasescenario en begeleiding door bekenden aan de orde alvorens te reizen (31).

 Ernstige (ongecontroleerde) neuropsychiatrische aandoeningen: reisuitstel tot voldoende (langdurige) controle van de symptomen (cave mefloquine (Lariam®)). 

Op gastro-intestinaal vlak blijken acute gastro-enteritis, diverticulitis of colitis ulcerosa contra-indicaties om te reizen (45). Dit wellicht als gevolg van een toegenomen infectierisico in een omgeving met aangepast voedsel en extra nood aan water- en voedselhygiëneveiligheid. Een colostomie (44) of alle andere vormen van stoma’s (46) blijken omwille van uitzettend gas tijdens een vlucht zelfs een contra-indicatie (44), daar waar anderen mits nodige voorbereidingen (tijdig of op voorhand legen, grotere stomazak, ontluchten, letten op vlot verteerbare voedselinname en/of frequentere vervanging van de opvangzak, meer zakjes en verbandmateriaal bij de hand hebben…) geen enkele nevenwerking van dit stoma mogen ondervinden (31, 46). Partiële darmobstructie (predispositie tot volledige obstructie door gasuitzetting, infectierisico,…) en leverfalen (cirrose of ernstig ethylisme) blijken andere contra-indicaties (15).

 Acute infectieuze maag-darmaandoeningen: tot genezing reisuitstel.  Specifieke maag-darm- en leveraandoeningen: geen consensus. 



Er blijken bij gecontroleerde renale, endocrinologische, auto-immune en reumatologische aandoeningen geen contraindicaties te bestaan om te reizen. Hier dienen wel de nodige voorbereidingen en maatregelen ter plaatse genomen te worden zoals dialyse, medische opvolgcontroles, laboresultaten,… (15). Patiënten met ernstige allergieën of overgevoeligheden hebben geen contra-indicatie om te reizen, maar moeten weten of allergenen in de reisomgeving of in de voeding terug te vinden zijn, net als voldoende noodmedicatie (adrenalinepen, antihistaminica, glucocorticoïden en dergelijke) en medische contactgegevens om reacties alsnog snel (zelf) te kunnen behandelen (15).


63



 



We vermelden hier ook dat zwangerschappen na 32 (46) à 35-36 weken (vooral bij intercontinentale vluchten) ontraden of zelfs ontzegd worden (45), of na 36 weken voor eenlingen of na 32 weken voor meerlingen (5, 44). Uiteraard geldt dit ook bij dreigend miskraam of zwangerschapscomplicaties (45). Na 28 weken eisen de meeste luchtvaartmaatschappijen een doktersattest inzake geschiktheid om te vliegen (5), terwijl doorheen de zwangerschap een doktersattest met vermoedelijke bevallingsdatum bijna steeds een vereiste is (45). Andere bronnen zeggen dat dit attesteren pas vanaf 36 weken noodzakelijk is via een door de verloskundige geschreven verklaring (31), maar ook hier ligt het laatste woord bij de vliegtuigmaatschappijen/reisorganisatoren. De veiligste periode om te reizen is het tweede e e trimester, tussen de 16 en 28 week (45). Hoewel ze het theoretisch al na 48 uur zouden mogen, is reizen een contraindicatie bij de neonaat (5, 44, 45, 46), maar ook voor de moeder na de bevalling gezien het tromboflebitisrisico (46). ‘Opspelende’ huidaandoeningen zijn andere contra-indicaties, hoewel de reden hiertoe niet vermeld wordt (45). Een gesloten gipsverband is gecontra-indiceerd. Open gipsverbanden zijn dus zeker aan te bevelen bij vliegreizen en pneumatische verbanden moeten op grotere hoogte wat ontlucht worden om druknecrose en compressieletsels te voorkomen (31, 45). Voor de volledigheid is nog de contra-indicatie ‘unlikely to survive flight’ te vermelden (5). Het is immers waar dat lijstjes niet alles zeggen en het gezonde verstand en medische redeneervermogen uiteindelijk de beslissing om al dan niet te reizen, moeten afwegen.

Bijlage 4: PICO-onderzoeksvraag bij deze studie Patiëntenprobleem – Interventie – Comparison – Outcome (PICO) onderzoeksvraag van deze studie -P:

Oudere chronische, cardiovasculaire en/of pulmonale patiënt op reis

-I:

Specifiek en individueel aangepaste reisadviesconsultatie

-C:

Normale algemeen toegepaste reisconsultatie

-O:

Meer geholpen voor, tijdens en na de reis? (niet meetbaar, slechts voorstudie)

Bijlage 5: Addendum maatregelen om aëro-otitis en aëro-sinusitis te vermijden 

Maatregelen om aëro-otitis en aëro-sinusitis te vermijden tijdens snel dalen of stijgen van hoogte zijn eenvoudig zoals wakker blijven (27), veelvuldige kaakbewegingen, geeuwen, kauwen, snoepen of de neus dichtknijpen om aldus de buizen van Eustachius toe te laten de negatieve luchtdruk in de lichaamsholten te corrigeren. Via dit valsalvamanoeuvre zal vooral tijdens het landen (minder bij het stijgen) de last beperkt blijven. Bij aandoeningen van sinussen of het middenoor kunnen lokale of orale decongestiva helpen. Een neusspray (zoals xylo- of oxymetazoline) een kwartier voor inzetten van de landing (of het opstijgen) kan helpen, orale preparaten dienen best 2 uur voor de landing te worden ingenomen (46). Bronchodilatoren, antihistaminica van de nieuwere, minder sederende generaties, lokale of orale corticoïden en zo nodig antibiotica kunnen de allergische en inflammatoire voorbeschikkende factoren op barotrauma van de luchtwegen onderdrukken. Een door de patiënt gekend gebruik van deze producten is uiteraard eveneens nodig (45).


64

Bijlage 6: Addendum hoogteziekte 

Hoogteziekte is een onbekend pathofyiologisch proces bij plotse stijging naar grote hoogte boven de 2000 à 2500 meter (of plotse aankomst op deze hoogte…). Van misselijkheid, vermoeidheid, slapeloosheid, anorexie, duizeligheid, oedeem van het gezicht en de ledematen, braken, kuchhoest tot cyanose, tachycardie, tachypnoe en dyspnoe kan hoogteziekte zich ook als het levensbedreigende long- of hersenoedeem (Height Associated Pulmonary of Cerebral Edema – HAPE of HACE) reeds enkele uren (4 à 8u meestal tot 72 uren en 2 à 5 dagen aanhoudend) na verblijf op grote hoogte manifesteren. Acclimatisatie (op lagere hoogte: 1500 à 2000-2500 meter), geen excessieve fysieke activiteiten, vermijden van alcohol en sedativa, zeer geleidelijke stijging zijn preventieve maatregelen en voldoende rust of staken van de beklimming zijn zeker bij symptomen aanbevolen. Op geleide van de urine (net zoals bij hitte) dienen voldoende liters (sic!) water gedronken te worden om de urine helder te houden. Chronische longen hartaandoeningen evenals oncontroleerbare voorgaande hoogteziekte zijn als voorbestemmende factoren een absolute contra-indicatie voor verblijf op grote hoogte. Fitheid biedt geen garantie op het tegengaan van hoogteziekte. Ouderen zouden volgens recentere publicaties niet langer een eerder beschreven beschermend effect hebben (23) en niet langer minder neiging hebben tot hoogteziekte. Daarbij zouden ze ook meer complicaties hebben (HAPE geassocieerd met luchtweginfecties, reden waarom we het hier uitdrukkelijk vermelden)(28). Pijnstillers en zuurstof, naast het diuretische en slaapbevorderende acetazolamide kan preventief en ter acclimatisatie genomen worden (raadpleeg daarvoor specifieke schema’s). Tadalafil, sildenafil en salmeterol zouden preventief werken. Als behandeling worden dexamethasone of prednisolone of low-dose slow-release theofylline en bij HAPE nifedipine voorgesteld. Specifieke richtlijnen (die elkaar nogal eens durven tegenspreken) bestaan hieromtrent (6,28,45).


65

Bijlage 7: Addendum vaccinaties (bij ouderen) Vaccinaties geven dan wel een mindere en tragere immuunrespons bij oudere patiënten, maar zijn werkzaam en dienen absoluut gegeven te worden om infecties te vermijden, die bij ouderen een ernstiger verloop kunnen kennen. Hierbij dient extra aandacht besteed te worden aan nooit of onvolledig gevaccineerde ouderen of vaccins die sindsdien geoptimaliseerd zijn. Waar beschikbaar werden gegevens bij oudere of cardiovasculair of pulmonaal belaste reizigers vermeld. Deze lijst werd aan de hand van de ITG-richtlijnen, het BCFI en diens aanbevelingen en bronnen 6,25,45 en 46 samengesteld. Tevens wordt de toedieningswijze voor de in België beschikbare vaccins vermeld (ID: intradermaal, SC: subcutaan, IM: intramusculair, PO: peroraal). Hierbij dient rekening gehouden te worden met anticoagulantia en mogelijke (diep) subcutane toediening voor intramusculaire injecties, echter alleen wanneer toegelaten in de bijsluiter.

o

Routinevaccins: Tetanus (IM): Boven de 60 jaar worden meer overlijdens vastgesteld bij tetanusinfecties. Wanneer volledige basisvaccinatie werd verricht, volstaat een rappel om de 10 jaar. Is het laatste vaccin langer dan 20 jaar geleden dan wordt een schema met 2 inspuitingen toegepast op 0 en 6 maanden. Bij onzekerheid over basisvaccinatie kan een schema 0-1-6 maanden toegepast worden.

Difterie (IM): Immuniteit kan niet gegarandeerd worden bij ouderen, en zeker in de oude Sovjetunielanden en ontwikkelingslanden komen geregeld infecties voor. Een aangepast volwassenenvaccin kan eenmalig om de tien jaar toegediend worden door het gecombineerde tetanusvaccin. Wanneer langer dan 20 jaar geleden de laatste rappel plaatsvond, wordt ook hier het schema 0-6 maanden toegepast om een adequate respons te krijgen.

Poliomyelitis (IM of SC): Personen geboren voor 1965 kunnen nog ongevaccineerd zijn, dan geldt het basisschema 0-2-12 maanden. Indien vroeger wel beschermd, wordt een eenmalige (meer serotypes bevattende) vaccinatie aangeraden en die geeft levenslang bescherming. Versneld 0-1-6 maanden schema is mogelijk, waarbij 2 doses noodzakelijk zijn voor de reis.

Mazelen – bof – rubella (IM of SC): Personen geboren voor 1960 zouden immuun zijn. Zij die geen vaccin hebben gekregen of die geen mazelen (en bof (cave onvoldoende bescherming door het huidige vaccin) en rubella) doorgemaakt hebben, kunnen zich via 2 vaccins op 0-≥1 maand laten vaccineren. Er bestaan echter geen studies bij deze populatie (25) en volgens sommige bronnen is het helemaal niet nodig (45)!

Influenza (IM of SC of ID): Bij risicogroepen en 65-plussers (en dus alle personen uit deze studie) een must, zeker omdat reizen de transmissiekans vergroot. In de tropen is het virus heel het jaar door actief, daar waar het op het noordelijk halfrond van november tot april en op het zuidelijk halfrond van mei tot oktober rondwaart. Samenstelling van noordelijke en zuidelijke vaccins is verschillend omwille van verschillende virustypes. Meest ideaal is dus een zuidelijk vaccin te krijgen bij verblijf aldaar, maar dit is geen sinecure. Vaccinatie ter plaatse (hygiënerisico, extra gezondheidsbelasting!) is een alternatief wanneer het vaccin hier onmogelijk beschikbaar is. Een neuraminidaseremmer wordt aangeraden bij hoogrisicopatiënten indien geen vaccin beschikbaar is en er influenza A- of B-types epidemieën veroorzaken (45). Dit lijkt gezien de bijwerkingen en interacties echter allerminst een goede oplossing, temeer daar recent een dergelijk middel van de markt werd genomen (zanamivir, Relenza®).

Pneumokokken (IM of SC): Voor de immunocompetente groep patiënten met comorbiditeit op hogere leeftijd (en dus alle personen uit deze studie). 1 dosis 23-valent polysaccharidevaccin (Pneumo23®), eenmalig te herhalen na 5 jaar. Veel onduidelijkheid naar werkzaamheid, nut en herhaling van dit vaccin blijft echter bestaan. Gezien wereldwijd toenemende penicillinase-producerende pneumokokken lijkt een vaccinatie toch te overwegen.

o

Aanbevolen vaccins Hepatitis A (IM of SC): Gezien het risico op ernstig verlopende hepatitis bij ouderen (mortaliteit tot 1 op 3 patiënten) zeker aan te bevelen. Aangezien ouderen meestal reeds hepatitis A hebben doorgemaakt (hoe ouder, hoe meer) en hierdoor levenslang beschermd zijn, is een vaccin enkel nodig bij afwezigheid van IgG-antistoffen in het bloed. Schema 0 - 6 à 12 maand, met reeds nagenoeg volledige bescherming voor minimaal 1 jaar na 1 vaccin, het tweede geeft levenslang bescherming. Controle op antistoffen na vaccinatie is enkel nodig bij bewezen immunodeficiëntie.

Hepatitis B (IM): Wanneer dit aangeraden is (zie ITG-aanbevelingen of dergelijke), kan een basisvaccinatieschema gestart worden, of vervolledigd. Dit houdt drie vaccins in volgens verschillende toedieningsschema’s. Een gecombineerd hepatitis A- en B-vaccin (Twinrix®) zou beter zijn volgens sommige bronnen gezien de betere immuunrespons bij ouderen in een studie bij patiënten boven de 80 jaar (25).

Buiktyfus (IM of SC of PO): Gezien hoge koorts en later diarree, indien geïndiceerd, zeker aan te raden bij gevoelige patiënten, hartlijders en ouderen waar een ernstiger verloop bekend is. Mits inachtname van voedsel- en waterhygiëne blijkt het transmissierisico zeer laag. Orale of parenterale toedieningsvorm, steeds minimaal 14 dagen voor vertrek in te nemen. De voorkeur gaat volgens bijwerkingenprofiel uit naar de injectie (Typhim®).


66

Japanse encefalitis (IM of SC): Zeldzame indicatie, maar muggenbescherming vanaf de avond zoals bij malaria blijkt een alternatief voor de dure vaccinaties, die met 28 dagen tussentijd gegeven moeten worden met een rappel na 12 tot 24 maanden, daarna zijn er geen verdere gegevens over rappelvaccinatie.

Meningokokken (A,C,W135- en Y-serotypes) (IM): Geïndiceerd in de subsaharische meningitisgordel in het droge seizoen van december tot en met juni bij nauw contact met de plaatselijke bevolking of bij verblijf langer dan 4 weken. 2 vaccins bestaan, waarbij toediening minimaal 10 dagen voor vertrek dient te gebeuren. Voor Nimenrix® is een rappel na 3 jaar nodig, voor Menveo® is dit onbekend. De werkingsduur zou volgens het ITG minimaal 4 jaar bedragen, doch aanbevelingen die wellicht meer up-to-date zijn geven de rappelperiode na 3 jaar aan. Uniformiteit en duidelijkheid zijn dus ook hier nog grote werkpunten in een materie die op zich al complex genoeg is. Wanneer uit zeldzame studies trouwens blijkt dat de titers tegen meningokokken in alle leeftijdsgroepen 1 maand na vaccinatie niet gestegen zijn, kan men zich ernstige vragen stellen (25).

Rabies (IM): Geringe indicatie, maar nog steeds 100% fataal qua afloop bij ziektetekens en zonder enige behandeling. Dieren of kadavers aanraken is uit den boze en in het geval van een beet is grondig uitwassen en spoelen met zeep of detergent en daarna grondig ontsmetten en medisch advies zo snel als mogelijk noodzakelijk. Er bestaan post-exposure schema’s die echter weinig toepasbaar zijn in verlaten gebieden waar men meestal meestal gebruik maakt van minderwaardige vaccins bereid op dierenhersenen en noodzakelijke immunoglobines zijn dikwijls afwezig. In België is het Nationaal Centrum voor de behandeling van rabiës (voorheen het bekendere Institut Pasteur te Brussel) het enige medische centrum dat postexpositievaccins en immunoglobulines kan verstrekken. Preventieve vaccinatie op dag 0-7-21 of 28 biedt minimaal 20 à 30 jaar (of levenslang?) bescherming en vergemakkelijkt het postexpositieschema aanzienlijk met slechts injecties op dag 0 en 3. Men kan vaccins bestellen via de apotheek, maar deze zijn meestal voorradig in de travel clinics. Ouderen reageren met minder antistoffen, hoewel de immuunrespons voldoende adequaat blijkt (25).

Tick-borne encephalitis (TBE) of Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME): Naast algemene adviezen voor heldere, bedekkende kledij, aanbrengen van insectrepellents en het snel verwijderen van teken binnen de 24 uur via een (teken)pincet ter bescherming voor de ziekte van Lyme, bestaat voor het zeer snel in het bloed opgenomen TBE/FSME-flavivirus dat potentieel dodelijk of neurologisch invaliderend kan zijn een vaccin volgens schema 0 - 1 à 3 maand - 9 à 12 maand, met rappels na 3 jaar (eenmalig) en vervolgens om de 3 à 5 jaar, bij ouderen om de 3 jaar! 2 vaccins en 2 weken zijn nodig om voldoende bescherming te bieden van 90 à 95% (dus vanaf dag 42 beschermd). Snel schema mogelijk dag 0 - dag 14 - 5 à 12 maand (dus vanaf dag 28 beschermd).

o

Verplichte vaccins Gele koorts (SC): Hoewel een formele contra-indicatie boven de 60 jaar omwille van de meer frequente ernstige bijwerkingen (YEL-AVD: yellow fever associated viscerotropic disease en YEL-AND: neurologic disease) dient dit vaak verplichte vaccin individueel te worden afgewogen qua voor- en nadelen voor de betreffende reisbestemming en het type reis. Deze bijwerkingen zijn de voornaamste redenen waarom gele koortsvaccinatie, althans in België, voor bepaalde tweedelijnscentra voorbehouden blijft. Meningokokken (A,C,W135- en Y-serotypes) (IM): in sommige landen (Saoedi-Arabië, tijdens bedevaarten naar Mekka) verplicht, uitleg zie hoger.

o

Niet-aanbevolen vaccins: Bacille Calmette-Guérin (BCG) (strikt ID!): Slechts via invoer beschikbaar in België en weinig indicaties hiervoor, met levenslange positieve tuberculinetest (Mantoux-test positief) en slechts beperkte bescherming gedurende 10 à 15 jaar waarna geen rappels worden geadviseerd. Frequente infectieuze bijwerkingen.

Cholera (PO): Volgens de WHO geen nut meer, preventiemaatregelen -zelfs in epidemische gebieden- zijn voldoende. Ouderen kunnen wel sneller dehydrateren, maar gezien de beperkte en gedeeltelijke werkingsduur en het belang van handhygiëne en maatregelen voor voedsel en water wordt dit afgeraden.

Pertussis (IM): Voorlopig niet aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad, vooral gebruikt om zuigelingen en jonge personen te beschermen waarvoor een eenmalige booster tetanus-difterie-kinkhoest wordt aanbevolen (Boostrix®). Door wereldwijde uitbraken van epidemieën en ernstige ziekte bij ouderen wordt dit door sommige bronnen wel aangeraden via een acellulair vaccin eens om de 10 jaar, hoewel gegevens boven de 64 jaar niet bekend zijn… (25).

Varicella (SC): Zeer geringe indicatie voor een universeel virus. Serologie naar varicella-antistoffen aanbevolen gezien bij ouderen wellicht reeds doorgemaakte infectie. Bescherming tegen ongewenste varicella-zosteractivatie kan een reden zijn om te vaccineren.

Hoewel haemophilus influenzae B, humaan papillomavirus en rotavirus universele pathogenen zijn, lijkt volgens de CDC een specifieke relatie met reizen onbestaand en dus ook een vaccinatienood onnodig (15). Een verklaring dat om medische redenen een (verplichte) vaccinatie niet is verricht (gele koorts of meningokokken) wordt steeds bijgevoegd. Het gele vaccinatieboekje dient tevens steeds correct ingevuld te zijn. Is de vaccinatie omwille van medische redenen niet doorgegaan, dan dient dit duidelijk vermeld, afgestempeld en gedateerd te worden (44).


67

Bijlage 8: Addendum reismaatregelen bij oudere reizigers  Meenemen van een uitgebreide reeks medische documenten (op briefpapier van de arts en door dezelfde arts afgestempeld!) met daarop de voorgeschiedenis, recente probleemlijst, medicatielijst (met generische- en merknamen, dosis, tijdstip van toediening, noodzaak tot gebruik van soms verboden of streng gereguleerde narcotica/opioïden), extra medische onderzoeksresultaten (longfunctie, hartonderzoek, ECG voor en na pacing…), noodzaak tot gebruik van bepaalde toestellen en medicatie (eventueel tijdens het vliegen alleen voor zuurstoftherapie, glycemie- of INR-monitoring), attest van medische geschiktheid om te reizen of te vliegen, contactgegevens van behandelende arts en specialist(en) en zo mogelijk een nabijgelegen medisch centrum waar de patiënt bij problemen terecht kan. Dit opgesteld minstens in het Engels of een andere internationale taal en zo mogelijk in de taal van het land van verblijf.  Medicatiecompliance, hoewel groter dan bij jongeren, is absoluut noodzakelijk, zeker op dagen van vertrek (inname diuretica!). Tijdzoneverschil kan een barrière vormen waarvoor aangepaste therapieschema’s opgesteld moeten worden.  Polymedicatie kan -zeker in onbekende reisomstandigheden- extra bijwerkingen en interacties geven. Schrappen of wijzigen van medicatie bij reisadvies wordt aanbevolen (45), hoewel dit volgens auteur dezes en sommige bronnen niet het meest geschikte moment lijkt en de verwarring alleen nog kan doen toenemen of zelfs iatrogene schade aan de patiënt berokkenen (1)… Droog en koel bewaren van medicatie is een must om de farmacologische eigenschappen hiervan niet te schaden.  Verminderde zintuiglijke vermogens kunnen onder andere in het (soms moordende buitenlandse) verkeer en bij verplaatsingen en verblijven (valrisico’s, cruises met als eerste urgentie traumata) ernstige beperkingen en gevaren opleveren.  Afnemende conditie door gedaalde spiermassa en minder extra inspanningscapaciteit maken het noodzakelijk dat reizigers hun grenzen kennen en waar nodig zich tijdig via long- of hartspecialist en aangepaste oefentrainingen laten onderzoeken en voorbereiden.  Inspanningen dienen beperkt te worden, zeker bij extreme koude, hitte, vochtigheid of hoogte. Voldoende rust nemen is essentieel.  Zonbescherming (afdoende beschermende zonnemelk, hoofd- en huidbedekking) en afkoeling door gekoelde verblijfsruimten, frequent douchen,… is essentieel. Let ook op fotosensibilisatie van bepaalde (chronische) medicatie zoals amiodarone, fenothiazinen, chinolonen (diarreebestrijding!) en tetracyclines (malariaprofylaxie!).  Bepaalde medicatie kan acclimatisatie aan andere klimaten bemoeilijken , hierbij zijn van de meest frequent gebruikte middelen bij ouderen zoals bètablokkers, calciumantagonisten, diuretica, antidepressiva, antihistaminica en antiparkinsonmiddelen. Een verblijf in warme, koude, vochtige of hoge streken is bij inname van deze middelen dus aan nog meer voorzichtigheid gebonden.  Losse, katoenen kleding in laagjes en vooraf ingelopen (afgesloten) schoenen lijken zowel bij warmte als koude de beste bescherming te bieden. Hypothermie treedt sneller op bij ouderen en voldoende voorbereiden en maatregelen nemen (extra lagen kledij meenemen, tijdig voldoende warm aankleden, droog blijven) zijn aan de orde!  Jetlag-gevoeligheid en daaruit volgende slapeloosheid neemt toe bij ouderen. Medicamenteus ingrijpen (melatonine) lijkt bij polymedicatie een extra risico. Reizen naar het oosten (verder in de tijd) geven meer problemen dan naar het westen (terug in de tijd).  Reisziekte neemt af bij ouderen. Medicamenteus ingrijpen (anticholinerge effecten) lijkt een risico bij ouderen en soms een absolute contra-indicatie zoals bij LUTS-klachten of glaucoom. Nachtelijk reizen in liggende houding weg van de motoren en in het midden van de vliegtuigcabine (boven de vleugels) of bij daglicht gezeten in een raamstoel reizen waar op de horizon gefocust kan worden, zijn niet-medicamenteuze tips.  Neuropsychiatrische testing vooraf kan nuttig zijn om decompensatie op reis te vermijden. Zo kunnen cognitie (Mini Mental State Examination of dergelijke), psychische toestand (navraag depressie, positieve en negatieve affecten,…), autonomie (onder meer (i)ADL) en eventueel valrisico (stoeltest, gangtesten e.d.) geëvalueerd worden en waar nodig bijgestuurd.


68

 Vocht- en elektrolytenbalans kan sneller worden verstoord , zeker wanneer maag- en darminfecties gepaard gaan met diarree en/of koorts en/of braken, met mogelijk minder dorst en eetlust. Dorstgevoel en nierfunctie nemen af met de leeftijd waardoor nierfalen steeds vermeden dient te worden. Vochtinname en compensatie van verliezen op geleide van de urine met eventueel aanvullende keukenzoutoplossingen (ORS-oplossingen) worden ten stelligste aangeraden, hoewel een niet altijd voorhanden snel medisch advies meest aangewezen lijkt teneinde verdere verstoring of ontsporing van de bij ouderen reeds labielere vocht-elektrolytbalans te vermijden.  Reizigersdiarree treedt minder op bij ouderen dan bij jongeren (minder avontuurlijk reizen, betere standaard van eten, minder risicovol eten en drinken,…), maar blijft een groot gezondheidsrisico door snelle dehydratatie en verminderd absorptievermogen van chronische medicatie (ook gevoeliger voor malaria!). Achloorhydrie neemt toe met de leeftijd ten gevolge van onder andere zuurremmende en antirefluxmedicatie, maagoperaties, chronische maaginfecties, antibiotherapie en diabetes. Hierdoor kunnen toch meer en ernstigere pathogenen diarree of enteropathie zonder diarree (clostridium associated protein losing enteropathy!) veroorzaken waardoor een onmiddellijke en adequate behandeling gerechtvaardigd is in deze leeftijdsgroep conform de richtlijnen (bvb. ITG). Loperamide of transitremmers kunnen samen met anticholinergica ernstige systemische en lokale (paralytische ileus!) effecten genereren, terwijl antibiotica ernstige interferenties en nevenwerkingen kunnen geven bij de polygemediceerde, polypathologische patiënt. Niet behandelen is echter geen optie. Diuretica (kaliumdepletie volgens 44!), NSAID’s en statines dienen volgens sommigen zelfs meteen gestaakt of qua dosis verminderd te worden om verergering en neveneffecten zoals extra ontwatering of rhabdomyolyse tegen te gaan. Het spreekt voor zich dat laxativa wél ogenblikkelijk gestaakt dienen te worden. Sommige bronnen spreken zelfs van het opschorten van ACEinhibitoren (en bijgevolg ook alle medicatie die op de dehydraterende nieren inwerkt zoals sartanen), maar ook dienen metformine, en bij onvoldoende voedselinname sulfonylurea en insuline aangepast te worden (1,45).  Insectenwering zoals muggen- (malaria, dengue, chikungunya,…) en tekenbescherming dient bij ouderen even strikt toegepast te worden dan bij jongeren (of nóg strikter gezien het ernstige beloop bij ouderen).  Malariaprofylaxie mag niet nagelaten worden op basis van de leeftijd. Er bestaan therapieën met weinig nevenwerkingen, ondanks de polymedicatie en polypathologie van ouderen. Gevolgen bij malaria-infectie zijn gevaarlijker en dodelijker dan bij jonge personen!  Vaccinaties geven dan wel een mindere en tragere immuunrespons bij oudere patiënten, maar zijn werkzaam en dienen absoluut gegeven te worden om infecties te vermijden, die bij ouderen een ernstiger verloop kennen dan bij jongeren. Hierbij moet men extra aandacht besteden aan nooit of onvolledig gevaccineerde ouderen of vaccins die sindsdien geoptimaliseerd zijn. Een handige lijst werd als bijlage 6 bijgevoegd met, waar beschikbaar, gegevens bij oudere of cardiovasculair of pulmonaal belaste reizigers. Deze lijst werd aan de hand van de ITG-richtlijnen, het BCFI en diens aanbevelingen en bronnen 6,25,45 en 46 samengesteld. Een verklaring dat om medische redenen een (verplichte) vaccinatie niet is verricht (gele koorts of meningokokken) wordt steeds bijgevoegd. Het (gele) vaccinatieboekje dient tevens steeds correct ingevuld te zijn, ook al is omwille van medische redenen de vaccinatie niet doorgegaan, dan dient dit toch duidelijk vermeld, afgestempeld en gedateerd te worden (44).


69

Bijlage 9: Addendum reisapotheek Standaardpakket (zo van toepassing en niet voorradig op plaats van verblijf, naar 6 en 45): 

Medische toestellen allerhande en hun toebehoren (INR-meting, glycemiemeting, zuurstofconcentrator, ventilator, aspirator, CPAP-toestel, vernevelaar,…), geattesteerd door een arts.



Armbandjes of halskettingen of juweeltjes om medische aandoeningen kenbaar te maken, zeker in geval van alleen reizen. Dit uiteraard naast de grondige medisch geattesteerde documentatie inclusief allergieën en overgevoeligheden van de patiënt, maar waaronder ook een degelijke reis(bijstands)verzekering. Contactgegevens van de behandelende arts of specialist dienen hier ook bij te zijn.



Chronische medicatie in voldoende hoeveelheid (voornamelijk in handbagage) in de originele verpakkingen en met de bijsluiters nog aanwezig, geattesteerd door een arts.



Noodmedicatie met instructies of reeds bekend gebruik in de originele verpakkingen en met de bijsluiters nog aanwezig, geattesteerd door een arts.



EHBO-set met daarin onder meer pleisters, windeltjes, steriel verband, gaasjes, waterresistente tape, veiligheidsspelden en schaartje (cave luchthavenbeveiliging, dus in afgegeven bagage!).



Zonnebrandcrème met hoge anti-UVA en anti-UVB-bescherming, aftersuncrème (hoewel alle hydraterende afkoelende zalven of zonnecrème zelf hiervoor geschikt zijn…), lippenbalsem, hoofddeksel.



Insectrepellent (zoals DEET met voldoende hoog percentage, ≥50%), (geïmpregneerd) muskietennet, aangepaste lange kledij, vooraf ingelopen gesloten schoeisel.



Jeukstillende zalf (cortisonezalf of antihistaminicumzalf).



Krachtige antiseptische zalf (in toenemende kracht: op basis van chloorhexidine, povidonjood, fusidinezuur of mupirocine).



Analgeticum en antipyreticum (paracetamol, NSAID, maar liever geen aspirine aangezien risico op bloedingen bij hemorragische dengue-episode (45), hoewel standaard al aspirine en mogelijk nog een extra anticoagulantium zal ingenomen worden door de beschouwde patiëntenpopulatie). Aspirine mag zonder probleem voor The Lancet (6). Wat wel weer problemen stelt, zijn narcotische analgetica, die zeker medisch geattesteerd moeten zijn (codeïne!) en zo nodig dient nagekeken te worden of deze medicatie wel toegelaten wordt in sommige landen (Maleisië,…).



Darmtransitremmer zoals loperamide, let op voor anticholinerge effecten en een te ernstig stopeffect. Volgens The Lancet is een BRAT-dieet op basis van bananen, rijst, appelsaus en toast even doeltreffend… (6).



Orale rehydratatiezouten voor hevige reizigersdiarree.



Functionerende digitale thermometer die de ernst van diarree en mogelijk andere infectieuze ziekten (malaria!) kan evalueren.



Reservebril en bij verlies best ook een voorschrift voor een bril (met recentste dioptriemeting), reservelenzen en contactlensvloeistof en bril (bij droogte, infectie, zeker ook tijdens vliegen) bij lenzendragers.



Steriel verpakte naalden en spuiten zo nodig (bij verblijf in zeer precaire omstandigheden) en geattesteerd door een arts.



(Geel) vaccinatieboekje (voor gele koorts), correct ingevuld en geattesteerd door een arts, kopij thuis te bewaren!



Richtlijnen voor reizigersdiarree, malaria- en insectenprofylaxie of kleine kwalen op reis door een degelijke instelling opgesteld (zoals de brochure ‘Gezond op reis’ van het ITG, die ingevuld kan dienen als vaccinatiebewijs).



Flesje handalcoholgel (minstens 60% alcohol).


70

Extra: 

Antimalariatabletten.



Ontsmettingsmiddelen voor drinkwater of waterfilteringssystemen.



Pincet(ten) (teken, splinters,…).



Lokaal (ogen, neus, zalf) of oraal antihistaminicum (cave slaperigheid!).



Anti-emeticum of middel tegen reisziekte (cave anticholinerg effect!).



Antacidum (cave achloorhydrie en vatbaarheid gastro-intestinale infecties!).



Spasmolyticum voor hevige buikkrampen (cave anticholinerg en synergistisch effect met andere medicatie, net zoals het de klachten kan verdoezelen!).



Laxativum (cave vocht-elektrolytenhuishouding, een aangepast vezel- en waterrijk dieet met groenten, fruit en zemelen kan even doeltreffend zijn!).



Antitussivum (cave slaperigheid en verboden middelen bij centraal werkende producten!) en orale of nasale decongestiva.



Oordopjes en blinddoek, een kortwerkend licht inslaapmiddel (Z-drugs als zopiclone of zolpidem?) wordt aanbevolen hoewel dit niet echt aangewezen lijkt bij deze oudere en comorbiede populatie, die wellicht al voldoende ervaring heeft met benzodiazepinen en andere slaapmiddelen.



Anti-inflammatoire crème voor spier- en gewrichtsletsels (cave fotosensibilisatie en overgevoeligheidsreacties!).



Antischimmelcrème of strooipoeder (cave interacties met vele geneesmiddelen!), middelen voor vaginale schimmelinfecties (denk ook aan antibioticum geassocieerde urogenitale schimmelinfecties!), waarbij aandacht moet zijn voor het smelten van sommige ovules in warme omstandigheden…



Ontsmettende oogdruppels of oogzalf zonder cortisone (bevochtiging, chloramphenicol, fusidinezuur, chinolonen, aureomycine, tobramycine, associaties), zeker bij lenzendragers en patiënten met bekende (auto-immune) oogaandoeningen of droge slijmvliezen.



Hoogteziekteprofylaxie.



Sporttape bij verstuikingen, hydrocolloïdpleisters (Compeed® en dergelijke) tegen blaren en voetwonden.



Antibioticum dat in België wel mag meegegeven worden mits duidelijk uitgeschreven richtlijn, daar waar het in Nederlandse publicaties een doodverketterde zonde lijkt die slechts bij diabetici en asplenische patiënten heel misschien -mogelijkerwijze- geopperd zou kunnen worden. Het gaat hier vooral om een fluorochinolone of azitromycine bij reizigersdiarree, amoxicilline-clavulanaat of clarithromycine bij respiratoire-, urineweg- en huidinfecties en metronidazol of tinidazol bij avontuurlijke reizen met risico op amoebiasis of giardiasis.



Noodtandartsset om tijdelijke vullingen te kunnen maken en pijn onder controle te kunnen houden (+ antibioticum en ontstekingsremming). Het ITG raadt een gezond en verzorgd gebit aan om alvast op dat vlak zorgeloos op reis te kunnen vertrekken.



Zo nodig: adrenaline-injectie bij bekende allergieën of allergische constitutie, tezamen met antihistaminica en corticosteroïden. Glucagonspuit, snelle (dextrose, blikje non-light cola) en trage (koekje, boterham) suikers bij patiënten met frequente hypoglycemieën.



Zo nodig voor de echte avonturiers: aangepast survivalmateriaal (handboekje, vuurpijlen, krachtige zaklamp met voldoende autonomie, vuursteentje,….)



Zo nodig voor de nog grotere avonturiers: condooms (cave cardiovasculaire, pulmonaire en infectieuze complicaties…)


71

Bijlage 10: Schematische weergave reisadviesconsultatie in de huisartspraktijk

1. PROMO

•INFORMEREN EN AANKONDIGEN REISADVIESCONSULTATIE DOOR PROMOTIE •Affiches en strooibriefjes in wachtzaal, kabinet, op praktijkwebsite en mondelinge reclame

2. TIJDIG

•TIJDIG INPLANNEN REISADVIESCONSULTATIE •Vroeg genoeg = idealiter vóór het boeken, maar ten laatste 4 à 8 weken voor de reis

3. INTAKE VOORAF

•GRONDIGE VOORBEREIDING DOOR PATIËNT EN ARTS (zo mogelijk aantal dagen voor de consultatie) •Patiënt vult reis- en reizigersinfo aan, huisarts bereidt informatie voor.

4. INTAKE SAMEN

•REIZIGER EN REIS: agenda, ideeën, verwachtingen, bezorgdheden en prioriteiten nagaan. •Aan de hand van het reeds ingevulde document

REISGESCHIKTHEID?

5. ADVIESPLAN

•IS DE REIZIGER WEL REISGESCHIKT? OF (NOG) NIET? •Verwachtingen patiënt aftoetsen en waar nodig afraden, of extra onderzoeken of controles kaderen

•DE FEITELIJKE REISADVIESCONSULTATIE VOLGENS EEN VAST PATROON •Gepersonaliseerde patient centered reisadvisering, met shared decision making

6. BIJZONDER ADVIES

•IMPLEMENTATIE VAN DE BIJZONDERE ADVIEZEN OVER OUDEREN, HART, VAAT, LONGPROBLEMEN, ANTICOAGULANTIA, TROMBOSEPROFYLAXIE

7. TERUGKOPPELING

•HEEFT PATIËNT ALLES BEGREPEN? •Herhaling, folders en documentatie en indien mogelijk vervolgplanning meegeven.

REIS

•REISERVARINGEN PATIËNT •Documenteren in medisch dossier aan de hand van een evaluatieconsultatie na de reis zo mogelijk

•(HUIS)ARTS : LEVENSLANG LEREN EN EVALUEREN, VERBETERD IMPLEMENTEREN Dr. Thomas Van Damme – Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk: de huisarts als meest persoonlijke reisgids.

72

Geïndividualiseerd reisadvies in de (huisarts)praktijk : de huisarts als meest persoonlijke reisgids

Recommend Documents