De huisarts als draaideur in de zorg? Prof birgitte schoenmakers, huisarts Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde
Vroeger...ofwel de ideeën uit de 20ste eeuw • Geneeskunde = cure • Acute pathologie • •
Gros van de aanmeldingen Gros van de budgetten
• Zorg = opgesplitst en statisch • Parallelle zorgtrajecten vb CNI, DM • Echelonering +++ • Afhankelijk van lokale verankering een aanbod
• Chronische ziekte = pathologie-specifiek • Vb diabetes, chronische longziekte
Zorg en geneeskunde in de 21 ste eeuw… • Geneeskunde = cure EN care • Zorgondersteuning
• Zorg = ziekte-overschrijdend en dynamisch • Focus op chroniciteit, niet op pathologie • Focus op dynamiek en aanpassing in de tijd
• Chronische ziekte = langdurige ziekte met een langzame progressie en toename van complexiteit
KCE rapport Organisatie chronische zorg Manama thesis MDO 2012
Shift in de zorg • Van een pathologiegestuurde zorg naar een behoeftegestuurde zorg
Meer aandacht voor patiëntenbehoeften • Biologisch • Ziekte-gerelateerd vb pijn, symptomen, …
• Psychologisch • Informatie • Ondersteuning/begeleiding
• Zorg • Overleg • coördinatie
• Sociaal • Netwerk • Onafhankelijkheid bewaren
• Spiritueel • zingeving
…en patient-empowerment • Paternalistische benadering = passé • Patiënten hebben • recht op inbreng • verantwoordelijkheid
• Zorgverleners hebben plicht deze inbreng te horen en de verantwoordelijkheid aan te spreken Zorg heeft grotere slaagkansen in termen van • • • •
Kwaliteit van leven Overleving Zelfstandigheid En dus ook budgettering
Zorg in een ideale wereld… o
Zorgvoorziening vertikaal ontwikkelen • Volgens generische structuren vb op basis van expertise (cardiologie, oncologie, …)
o
Zorgverlening horizontaal implementeren • Op maat van lokale en regionale structuren •
Ziekenhuizen, huisartsen, ondersteunende thuisdiensten, …
• Op maat van de patiënt = integrerende benadering
… is zorg geënt op het ‘chronic care model’ • Ondersteunen van patient empowerment • Vb patiënteninformatie, beslishulpen
• Ondersteunen van beslissingen • Vb richtlijnen voor hulpverleners
• Organisatie van zorgverleningssysteem • Vb groepspraktijken, zorgcoördinatie
• Klinische informatiesystemen • Vb Digitaliseren en uitwisselen van dossiers
• Lokale gemeenschap ondersteunen • Vb bewegingsprogramma’s
• Organisatie van de gezondheidszorg • Vb beleidsopties
… is zorg geënt op het ‘chronic care model’ • Ondersteunen van patient empowerment • Vb patiënteninformatie, beslishulpen
• Ondersteunen van beslissingen • Vb richtlijnen voor hulpverleners
• Organisatie van zorgverleningssysteem • Vb groepspraktijken, zorgcoördinatie
• Klinische informatiesystemen • Vb Digitaliseren en uitwisselen van dossiers
• Lokale gemeenschap ondersteunen • Vb bewegingsprogramma’s
• Organisatie van de gezondheidszorg • Vb beleidsopties
Basisvoorwaarden • Performant medisch dossier Met intelligente koppelingen Gedeeld medisch dossier o Cloud Adequate verwijzingen en rapportage o Volledige verwijsbrief, aangepast verslag van specialist Directe communicatielijnen o Afspraken over bereikbaarheid Overlegmomenten o MDO, MOC Vertrouwen en taakverdeling o Preventie, chronische zorg o
• • • • •
Samenwerking • Niet samenwerken, doodt… o
Door inadequate verwijzing • Expertise erkennen en herkennen •
o
Vb maagpijn
Door inadequate opvolging van behandeling • Medicatiefiches gaan verloren/veranderen onnodig • Multimorbiditeit gaat verloren in aparte specialismen •
o
Vb patiënt met borstkanker
Door inadequate zorgondersteuning • Chronische zorg = complexe zorg •
Vb zorg voor dementie
• De huisarts als draaideur voor zorgoverleg? o o
Ja: als vertrekpunt van zorg Neen: ontkenning van dynamiek van overleg, betrokkenheid van partners en noden van patiënt
Hoe kunnen we efficiënt samenwerken? Het concept ‘MDO’ • Wat? • Multidisciplinair overleg/samenwerking (Minkman 2009, Nl) •
Een samenhangende en gecoördineerde groep diensten die georganiseerd geleverd worden aan individuele gebruikers door een aantal organisaties en samenwerkende professionele of informele zorgverleners - Multi-: parallelle zorg - Inter-: grenzen tussen disciplines - Trans-: grenzenloos
MDO in de dagelijkse praktijk • Praktijkmodellen (Boon 2004) • • • •
Parallelle zorgverlening: grenzen tussen zorgverleners Consultatief:zorverleners wisselen info en advies uit Collaboratief: ad hoc samenwerking, gevalgestuurd Gecoördineerd: team met gemeenschappelijk zorgdoel en casemanager • Multidisciplinair: team met leider, autononomie bij elke zorgverlener • Interdisciplinair: ageren bij consensus en overleg • Geïntegreerde zorgverlening: team met zorgplan, ageren bij consensus en overleg, zonder hiërarchie in beslisproces
MDO in onze zorgstructuur • Praktijkmodellen (Boon 2004) • Parallelle zorgverlening: grenzen tussen zorgverleners • Consultatief:zorverleners wisselen info en advies uit
• Collaboratief: ad hoc samenwerking, gevalgestuurd • Gecoördineerd: team met gemeenschappelijk zorgdoel en casemanager • Multidisciplinair: team met leider, autononomie bij elke zorgverlener • Interdisciplinair: ageren bij consensus en overleg
• Geïntegreerde zorgverlening: team met zorgplan, ageren bij consensus en overleg, zonder hiërarchie in beslisproces
Bestaande MDO’s o
Formeel bestaande overlegmodellen: • • • • • •
Ontslagmanagement uit ZH Oncologisch MDO SEL Palliatief MDO Psychiatrisch MDO …
Wat zijn de voorwaarden voor overleg/samenwerking? • Randvoorwaarden? o
Delen: • verantwoordelijkheden, data, beslissingen, normen en waarden…
o
Partnerschap: • professionele relatie, constructief, met wederzijds vertrouwen, (h)erkenning van competenties en vaardigheden
o
Onderlinge afhankelijkheid: • synergie ipv autonomie
o
Macht: • Gelijkwaardigheid en gedeelde macht, geen hiërarchie
Hoe succes van overleg/samenwerking vergroten? • Gaat dit vanzelf? o
‘Opleiding’ nodig! • • • • • •
Managementvaardigheden Samenwerken Communiceren Feedback geven Kennis over andere disciplines … Goed begonnen = half gewonnen
Even terug naar de praktijkmodellen • “Een team samenbrengen = meer dan tafelschikken” o
o o o o o o
Vaak geen (h)erkenning van competenties en vaardigheden Tijd en ruimte ontbreken Partners ontbreken: HA, mantelzorg, … Hiërarchische structuur en organisaties Geen protocollen voor opvolging Vaak ad hoc …
• Inhoudelijke drempels/valkuilen van MDO o o
o o
Crisismoment als initiatiemoment voor MDO Ontbreken van een geschikt instrument om noden in kaart brengen Onduidelijkheid over rolverdeling Lokatie • • • •
In ziekenhuis Bij patiënt HA-praktijk: cave hiërarchie Neutrale lokatie??
Aanbeveling om de beter samen te werken o
Van echelonering naar ketenzorg • Echelons: getrapte hiërarchische structuur waarbij patient van ene discipline naar andere wordt overgedragen (en zelden terugkeert) • Ketenzorg: Ketenzorg is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat en waarbij zoveel mogelijk aansluiting wordt gezocht met diens omgeving. Er wordt een sluitende keten gevormd van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroeg opsporen en zelfmanagement. In de zorgketen bestaan gradaties van eenvoudig en strikt volgtijdelijk tot complexe zorg
Definitie volgens Ketenzorg Nederland
als afsluiter • Cure naar care • Samenwerken • Patient-empowerment
