Huisarts in praktijk

Augustus 2008 - Jaargang 19 - no. 08

Huisarts Deze >> uitgave

‘Booming business’ op zesde huisartsbeurs

in praktijk

Heleen Dupuis: “De patiënt moet mores leren”

Hoe succesvol is leefstijlinterventie?

“Huisarts blijft een generalistisch specialist”

Colofon JAARGANG 19 NUMMER 8 2008 Huisarts in Praktijk is het tijdschrift van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Het tijdschrift verschijnt maandelijks en wordt gratis toegezonden aan alle leden van de LHV. Hoofdredacteur: Pieter van Dam Aan dit nummer werkten mee: Pieter van Dam, Corina de Feijter, Hans Oostrum Fotografie, Gerben Stolk, Els van Thiel en Frank van Wijck Coverbeeld Hans Oostrum Fotografie Vormgeving: Arie Onnink Redactieadres: Mercatorlaan 1200, Postbus 20056 3502 LB Utrecht telefoon 030 2823704 email [email protected] Uitgever Bohn Stafleu van Loghum bv onderdeel van Springer Uitgeverij bv Postbus 246, 3990 GA Houten

In dit nummer

8

Is risicomanagement een taak voor huisartsen? Minder eten, meer bewegen en stoppen met roken. Hoe krijgen huisartsen hun patiënten zover dat ze hun leefstijl veranderen? We weten dat cognitieve gedragsinterventies vooral werken bij veranderingen in het gezondheidsgedrag rond roken en bewegen. Maar de meeste interventies hebben geen langetermijneffecten of ze zijn nog niet aangetoond. En de effecten verdwijnen als de interventies stoppen. Hoogleraar huisartsgeneeskunde Giel Nijpels, kraakt een kritische noot over de rol van huisartsen bij het in beweging krijgen van hun patiënten.

10

Advertentieverkoop Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij bv Postbus 246, 3990 GA Houten Farma en Voeding Hafize Guven-Onder telefoon 030 6383975 e-mail [email protected] Chris Krul telefoon 030 6383720 e-mail [email protected] Overig Channa Molenaar telefoon 030 6383974 e-mail [email protected] Jan Peterson telefoon 030 6383976 fax 030 6383994 e-mail [email protected] Coördinatie advertentiemateriaal Janieta Evenhuis telefoon 030 6383941 fax 030 6383996 e-mail [email protected] Advertenties behoeven de goedkeuring van de eindredactie. Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij 2 maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

huisarts in praktijk | augustus 2008

Op zaterdag 8 november zal het druk zijn in Ahoy Rotterdam. Die verwachting is volledig gerechtvaardigd, gezien het feit dat dagelijks dertig tot veertig inschrijvingen binnenkomen voor de zesde huisartsbeurs, die deze dag in Ahoy wordt gehouden. Het onderwerp, Booming business. Eerste lijn centraal, sluit duidelijk aan bij de behoefte van huisartsen om hun positie in de eerste lijn verder te versterken.

De patiënt moet mores leren

18

Teledermatologie is kwartiermaker voor teleconsultatie

Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en met schriftelijke toestemming van de uitgever.

Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Uitgeverij, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossier 32107635 op 1 januari 2008. De voorwaarden staan op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden.

‘Booming business’ op zesde huisartsenbeurs

14

Adreswijzigingen Bij een wijziging van de tenaamstelling en/of het adres, verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie Abonnementen).

© Bohn Stafleu van Loghum 2008

Huisartsen worden van harte uitgenodigd om mee te doen aan de mogelijkheid om de laatste fase van het onderhandelingsproces over het contract met de zorgverzekeraars digitaal af te handelen. Het administratieve proces wordt hiermee weer een klein beetje eenvoudiger. Ze kunnen dit doen door te reageren op de brief die ze hebben gekregen van VECOZO.

12

Abonnementsprijzen Jaarabonnement voor particulieren woonachtig in Nederland: € 99,- (incl. verzend & administratiekosten). Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Niet hiervoor genoemde prijzen op aanvraag.

Op alle bijdragen in deze uitgave zijn de Standaardpublicatievoorwaarden van Bohn Stafleu van Loghum van toepassing (zie www.bsl.nl/auteurs).

Digitale afhandeling onderhandelingsproces

Nederlandse patiënten zijn verwende nesten. Het wordt hoog tijd dat ze manieren leren, dat ze weten hoe ze zich bij de dokter te gedragen hebben. Dat vindt Heleen Dupuis, van 1986 tot 2003 hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit Leiden en sinds 1999 lid van de Eerste Kamer namens de VVD. Het zou helpen als burgers de gelegenheid krijgen om zelf te beslissen of ze zich verzekeren tegen ziektekosten en hoe. Niet iedere tegenvaller of oprispende behoefte rechtvaardigt immers een beroep op de solidariteit van anderen.

Een fototoestel naast de stethoscoop. Bij bijna de helft van alle Nederlandse huisartsen is dat inmiddels een feit. Om foto’s te maken van huidaandoeningen die vragen oproepen. Foto’s die digitaal worden verstuurd naar een dermatoloog in de buurt. Antwoord is er binnen drie dagen, gegarandeerd.

en verder

6 Onderzoek naar invloed van religie en cultuur

6 Bestuur LHV trekt het land in 7 Administratieve lasten huisartsen

zorgwekkend

7 Nieuwe meldcode kindermishandeling 7 Elektronisch kinddossier in 2009 verplicht 17 Portret: Marten Japenga, huisarts met

De Belgische huisarts Karel van Bever gaf in 2006 een ongewone draai aan zijn carrière: hij ging als arbeider aan de slag in de Antwerpse haven. Hij zag zijn financiële toestand kelderen, zijn sociale leven inkrimpen en hij kreeg te kampen met meer lichamelijke ongemakken dan ooit. Van Bever wilde het leven van zijn patiënten beter leren kennen. Dokter in overall is een minutieuze weergave van negen maanden hard werken als havenarbeider, inclusief de blaren, de huiduitslag, de rugpijn en het eindeloze gezeul met balen met tientallen chemische stoffen.

20

Huisarts werkte undercover als havenarbeider

passie voor papegaaien

huisarts en specialist

42 Ingezonden brieven 43 Klink wil babysterfte verder terugdringen

Het is echt toeval dat in gezondheidscentrum Veldhuizen in Leidsche Rijn alleen vrouwelijke huisartsen werken. De vrouwen in kwestie zitten er niet mee en de patiënten – voor zover ze weten – ook niet. Deze huisartsen houden van werken in een team en vinden gedegen onderzoek, onderwijs en innovatie in de huisartsgeneeskunde belangrijk. Dan zitten ze op de goede plek in Veldhuizen.

24

“Wij willen superkwaliteit leveren”

23 Column Steven van Eijck: Boter bij de vis 30 Einde aan miscommunicatie tussen

34

Rotterdams praktijkprogramma voor aanstormende huisarts

Jan Scherpenisse en Marcel de Vijlder hebben een duopraktijk in het Drentse Valthermond. Ze vinden het niet meer dan normaal dat ze echografie, oogheelkunde en reizigersadvisering bieden. Het hoort bij hun manier van werken en hun visie op het huisartsenvak. “We zien de huisarts als een generalistische specialist en niet als een poortwachter. We zijn behandelaars die de regie in handen moeten hebben van het hele medische spectrum.” Ze leveren daarom gedifferentieerde eerstelijns zorg en eenvoudige tweedelijns zorg

28

“Huisarts is en blijft generalistisch specialist”

Huisarts Marten Japenga en pedagoog Lia Brouwer vormen al jaren een tandem als mediators. Ze geven cursussen conflicthantering en stellen ouderschapsplannen op bij echtscheiding. Als de emoties kolken en de hakken in het zand gaan, kan een neutrale derde uitkomst bieden: de mediator. Japenga vindt het een mooie aanvulling op zijn repertoire als huisarts.

Een mediator moet ‘lui’, ‘dom’ en ‘dakloos’ zijn

36

Op een dag ben je geen Arts In Opleiding tot Specialist meer, maar huisarts. Wat dan? Natuurlijk, op het medische vlak heb je minstens negen jaar lang volop aan studie, intervisie en zelfreflectie gedaan, maar hoe ga je nu werken in de praktijk? Hoe organiseer je het, wat onderneem je en wat past het best bij jouw specifieke eigenschappen en voorkeuren? Ken je de wijk waarin je werkt en weet je welke andere zorgverleners er zijn? Anno 2008 kan de huisarts kiezen uit talloze smaken. In het najaar begint in Rotterdam een driedelige serie workshops om beginnende huisartsen daarbij te helpen.

“Arts in marge van samenleving is meer dan dokteren alleen” Frans Sikken is meer twintig jaar huisarts. Hij heeft nooit een eigen praktijk gehad, maar heeft zich naar eigen zeggen altijd begeven op de grens van de huisartsgeneeskunde. De afgelopen vier jaar werkt hij als straatdokter in Rotterdam onder de dak-en thuislozen, zwaar verslaafden en illegalen.

32


Nieuws

>>

Bijna de helft van de Nederlandse bevolking (49%) vindt dat huisartsen rekening moeten houden met de culturele en religieuze opvattingen van hun patiënten. Ruim een kwart van de Nederlanders vindt dat deze opvattingen geen enkele rol mogen spelen bij de behandeling van patiënten. Ongeveer een derde denkt echter dat huisartsen hier nu al rekening mee houden. Een derde denkt dat dit nu soms gebeurt en bijna tweederde verwacht dat dit in toekomst zeker gaat gebeuren. Dat blijkt uit een representatief onderzoek van het NIVEL.

V

rouwen die vanwege hun geloof een mannelijke gynaecoloog weigerden, veroorzaakten vorig jaar veel discussie over de rol van cultuur en religie bij de behandeling. Naar aanleiding hiervan stelde de KNMG in februari van dit jaar een richtlijn op over vrije artsenkeuze. Die richtlijn komt er kort gezegd op neer dat een patiënt een arts mag weigeren, maar dat het leven van de patiënt hierdoor niet

Foto : Hans Oostrum fotografie

Rekening houden met religie en cultuur

Tweederde van de Nederlanders verwacht dat de huisarts in de toekomst bij de behandeling van zijn patiënten daadwerkelijk rekening gaat houden met hun religie en cultuur.

in gevaar mag komen. In acute situaties zijn de mogelijkheden dus beperkter. Culturele en religieuze opvattingen kunnen de keuze van een behandeling sturen. Uit religieus of cultureel oogpunt kunnen patiënten afzien van inentingen of bloedtransfusies en dieetvoorschriften vanuit een geloofsovertuiging kunnen therapie-

trouw ondermijnen. Het lijkt daarom vanzelfsprekend dat artsen de persoonlijke opvattingen van hun patiënten betrekken bij de keuze van een behandeling en de voorlichting daarover. Binnen de medische professie is de manier waarop en de mate waarin dit moet gebeuren nog volop onderwerp van discussie.

Bestuur LHV gaat het land in “Wij zijn nu twee jaar in functie en het is tijd om terug te kijken naar wat we allemaal gedaan hebben en wat we in de toekomst nog allemaal moeten doen. Die terugblik en in de toekomst kijken, doet het bestuur van de LHV graag samen met de leden”, legt LHV-voorzitter Steven van Eijck uit.

Op 23 september zijn we in Utrecht en op 25

wordt een interessante tijd, waarop wij ons zo

september spreken we de leden in Assen.

goed mogelijk willen voorbereiden. Wij zijn

Op 1 oktober verschijnen we in Eindhoven,

ook benieuwd hoe de leden aankijken tegen

op 8 oktober in Hoofddorp en we sluiten de

meer samenwerking in de ketenzorg en welk

rondgang af op 9 oktober in Breda. Behalve

standpunt we innemen over de acute zorg?

een terugblik willen we ook in gesprek over

Het raakt ons allemaal en daarom is het zeker

hoe we de (telefonische) bereikbaarheid

een zorg voor de LHV”, benadrukt de bestuurs-

van de huisarts kunnen verbeteren, hoe de

voorzitter.

contractering 2009 aangepakt moet worden en wat er allemaal op ons afkomt in het

Leden van de LHV kunnen zich aanmelden

kwaliteitsbeleid. Welke indicatoren moeten

voor een bijeenkomst via de website van de

“We hebben vijf avondbijeenkomsten georga-

we afspreken en welke informatie leveren we

LHV of door middel van de antwoordkaart die

niseerd op verschillende locaties in het land.

aan bij de overheden en zorgverzekeraars? Het

bij de toegestuurde uitnodiging zit.


>> Kort

Samen met praktijkassistenten en praktijkondersteuners is een huisarts gemiddeld zesentwintig uur per week kwijt aan de uitvoering van administratieve werkzaamheden. Het gaat daarbij niet alleen om werkzaamheden die veroorzaakt worden door regels van de overheid, maar ook om werkzaamheden die het gevolg zijn van regels en informatieverzoeken van zorgverzekeraars, brancheorganisaties en andere partijen.

artsen niet of in mindere mate uitvoeren wanneer dit niet verplicht zou zijn. Het NZa-rapport geeft volgens de LHV een helder overzicht van het brede scala aan administratieve lasten binnen de huisartsenzorg en de tijd die daarmee gemoeid is. Het onderzoek toont volgens de LHV tegelijkertijd aan dat huisartsen en hun ondersteunend personeel een zorgwekkend aantal uren per week kwijt zijn aan administratieve werkzaamheden, die niet besteed kunnen worden aan de directe patiëntenzorg.

Dat blijkt uit een onafhankelijk onderzoek van SIRA Consulting in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De administratieve lasten voor de verschillende soorten huisartspraktijken vertonen volgens het onderzoek geen opvallend grote verschillen. Tweederde van de administratieve lasten zijn het gevolg van overheidsregels. Een groot deel van die lasten, zoals het registreren van patiënt- en consultgegevens, zou de huisarts echter ook uitvoeren als het niet verplicht zou zijn, omdat ze noodzakelijk zijn voor een goede bedrijfsvoering. Een kwart van de administratieve lasten, zoals het bijhouden van de financiële administratie of het leveren van informatie aan het CBS, zouden huis-

De uitkomsten van het rapport zijn voor de LHV geen grote verrassing. Uit onderzoeken van het NIVEL in 2004 en Cap Gemini in 2008 en een eigen onderzoek uit 2006 bleek reeds een gestage toename van de administratieve lasten in de huisartspraktijk, onder andere veroorzaakt door de introductie van de Zorgverzekeringswet en de wijzigingen in het declaratieverkeer. Terugdringing van die administratieve lasten is dan ook een van de speerpunten in het beleid van de LHV. Op basis van de resultaten uit het NZa-onderzoek zijn verschillende aanbevelingen geformuleerd en reeds besproken met de belangrijkste stakeholders, waaronder de LHV, het CIZ en Zorgverzekeraars Nederland. (PVD)

Foto : Hans Oostrum fotografie/ shelley te riele

Administratieve lasten huisartsen zorgwekkend

Nieuwe meldcode kindermishandeling KNMG-voorzitter Peter Holland zal op donderdag 4 september het eerste exemplaar van de nieuwe KNMG-meldcode Kindermishandeling overhandigen aan de minister voor Jeugd en Gezin André Rouvoet. Veel artsen melden een vermoeden van kindermishandeling niet vanwege het beroepsgeheim. Slechts drie procent van alle meldingen van een vermoeden van kindermishandeling kwam in 2006 van artsen. De nieuwe meldcode, waarbij een accentverschuiving heeft plaatsgevonden van ‘zwijgen tenzij’ naar ‘spreken tenzij’, geeft artsen meer ruimte om hun beroepsgeheim opzij te zetten als dat in het belang is van het kind.

Elektronisch kinddossier in 2009 verplicht Eind 2009 moeten alle instellingen in de jeugdgezondheidszorg werken met digitale dossiers voor de kinderen. In de toekomst moet het elektronisch kinddossier kunnen aansluiten bij het elektronisch patiëntendossier in de zorg. Informatie uit de dossiers moet landelijk elektronisch kunnen worden overgedragen, als de kinderen in zorg komen bij een andere jgz-instelling. Dit moet snel, beveiligd en betrouwbaar gebeuren. Dat heeft minister André Rouvoet van Jeugd en


Gezin medio juli in een brief aan de Tweede Kamer laten weten. Als eerste stap moeten de instellingen de huidige papieren dossiers digitaliseren en hiervoor zelf de benodigde software aanschaffen.


Giel Nijpels: “Zonder centrale sturing lukt het huisartsen niet”

Is risicomanagement een taak voor huisartsen? Minder eten, meer bewegen en stoppen met roken. Hoe krijgen huisartsen hun patiënten zover dat ze hun leefstijl veranderen? We weten dat cognitieve gedragsinterventies vooral werken bij veranderingen in het gezondheidsgedrag rond roken en bewegen. Maar de meeste interventies hebben geen langetermijneffecten of ze zijn nog niet aangetoond. En de effecten verdwijnen als de interventies stoppen. Hoogleraar huisartsgeneeskunde van het VUmc in Amsterdam, Giel Nijpels, kraakt een kritische noot over de rol van huisartsen bij het in beweging krijgen van hun patiënten. “Prima als huisartsen screenen op risicofactoren, maar risicomanagement stelt bepaalde eisen, waaronder centrale sturing en zelfsturing van patiënten. Dat hebben huisartsen nog onvoldoende in hun vingers.”


Corina de Feijter


H

Principes diseasemanagement Nijpels weet veel van het aansturen van de patiëntenzorg voor specifieke groepen patiënten en dan met name bij diabetici. Hij is directeur van het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland, dat onder meer huisartsen ondersteunt bij het geven van zorg aan diabetespatiënten. Diseasemanagement is volgens hem een goede aanpak bij mensen met deze chronische aandoening. “Drie principes zijn belangrijk bij deze aanpak: het gaat uit van een centrale sturing van de behandelaars, sturing van de patiënten die op hun beurt aan zelfsturing doen. Dat laatste gebeurt niet spontaan. Huisartsen moeten laten zien dat deze aanpak werkt. Ze moeten ook de risico’s communiceren, anders zijn mensen niet gemotiveerd om hun leefstijl te veranderen.” Deze principes kunnen ook goed gehanteerd worden bij andere zorgprogramma’s, zoals cardiovasculair risicomanagement. Alleen denkt Nijpels dat ze in de praktijk voor huisartsen problemen opleveren. “Een huisarts en ook een praktijkondersteuner is prima in staat om risico’s te inventariseren. Maar wat doet een huisarts als een patiënt na de screening niet komt opdagen? Het gaat vaak om zorgmijders. Laat hij de assistente net zo lang bellen tot de patiënt komt opdagen? In ons diabeteszorgsysteem doen wij dat wel. Maar de dagelijkse gang van zaken in een huisartsenpraktijk laat dit niet toe. Daar komt bij dat huisartsen en praktijkondersteuners generalisten zijn. Ik heb mijn twijfels of zij goed langdurige interventies kunnen plegen. Patiënten zelfsturend maken, dat moet je beheersen. Anders is het afbreukrisico te groot en stoppen patiënten bijvoorbeeld met hun medicijnen.”

Centrale aansturing Huisartsen laten zich niet gemakkelijk aansturen, stelt Nijpels. “Ze denken al snel dat ze het beter weten en dat ze het zelf wel doen. Maar centrale sturing verandert niets aan hun individuele professionele verantwoordelijkheid.” Het vereist wel dat je anderen laat meekijken naar je handelen. “En dat je je

Giel Nijpels: “Zelfsturing gebeurt niet spontaan. Huisartsen moeten laten zien dat deze aanpak werkt. Ze moeten ook de risico’s communiceren, anders zijn mensen niet gemotiveerd om hun leefstijl te veranderen.”

Foto : Hans Oostrum fotografie/ Antim Wijnaendts

oe bereiken we dat mensen gezonder gedrag gaan vertonen? Hoe motiveren we ze zichzelf met een bepaalde levensstijl gezond te houden? Welke aanpak helpt? Volgens Nijpels is er heel veel onderzoek naar gedaan. We weten een beetje meer over de effecten van interventies op het gezondheidsgedrag van mensen. “Maar het is een complex vraagstuk”, zegt Nijpels. “We kennen drie soorten interventies: op individuen, groepen en buurten. Er is nog minder onderzoek gedaan naar de invloed van de omgeving. We weten wel dat het aanbieden van gezonder eten in bedrijfsrestaurants en schoolkantines een positief effect heeft. Dat geldt ook voor de gezonde producten die supermarkten verkopen. Mensen eten wat hen wordt aangeboden. Ook campagnes of regelgeving werken goed, zoals het verbieden van roken in cafés. Dit soort zaken hebben megaeffecten tot gevolg. Alleen kunnen individuele beroepsbeoefenaren als huisartsen daar weinig invloed op uitoefenen.” Wat werkt dan wel? “We weten dat programma’s die bestaan uit cognitieve gedragsinterventies werken, met name bij rook- en bewegingsgedrag. Eetgedrag is weer een stuk lastiger. Maar het probleem is dat zodra de interventies stoppen, de effecten ook verdwijnen. Dat is inmiddels ook bekend.”

laat aanspreken op hoe je het doet. Dat doen wij via positieve feedback.” Zijn boodschap luidt: prima als huisartsen screenen op risicofactoren, maar risicomanagement stelt bepaalde eisen, waaronder centrale sturing en zelfsturing van patiënten. Dat hebben huisartsen nog onvoldoende in hun vingers. Huisartsen onder één protocol (HOEP) is zijn ideaal. Al weet hij dat onderzoek heeft aangetoond dat huisartsen protocollen niet optimaal volgen. “Huisartsen zijn moeilijk beïnvloedbaar. Ook al stop je ze vol met scholing en informatie, dan nog doen ze het vaak niet veel beter dan hun collega’s.”

Taakopvatting Op diverse plaatsen zijn huisartsen enthousiast gestart met programma’s waarin ze hun patiënten screenen op bijvoorbeeld risico’s voor hart- en vaatziekten of hartfalen. Op zich heeft Nijpels daar niets op tegen. “Leuk dat ze erover meedenken. Maar ik zou hen willen vragen: waarom doe je dit, wat doe je bij een hoog risico, waarom doe je dat? Als ik een zorgverzekeraar of de overheid zou zijn, zou ik alleen bereid zijn om voor een programma te betalen als ik zeker weet dat het goed is.” Moeten we trouwens van huisartsen verwachten dat ze dit soort programma’s gaan ontwikkelen? “Dat vind ik een lastige vraag. Huisartsen bieden continuïteit van zorg, ze leveren integrale zorg, zijn laagdrempelig en klachtgericht. Risicomanagement is niet hun tak van sport. Het vereist een andere houding, werkwijze, een follow-up en een andere inrichting van de huisartsenzorg. Aan de andere kant: sommige huisartsen zijn erg geïnvolveerd met hun patiënten en willen oprecht de kwaliteit van hun werk omhoog krikken. Anderen doen het misschien om commerciële redenen. Het behoort echter niet tot hun primaire taakopvatting. Het zou persoonlijk niet mijn keuze zijn. Waar zijn huisartsen van huis uit goed in? Ik denk dat ze zich daar beter op kunnen richten. Daar zie ik nog mogelijkheden om tot verbetering te komen, met name de klachtgerichte aanpak. Ik denk bijvoorbeeld dat huisartsen patiënten met vage klachten nog vaak het bos insturen.” n


Digitale afhandeling onderhandelingsproces:

Kleine lastenverlichting voor huisarts en zorgverzekeraar Huisartsen worden van harte uitgenodigd om mee te doen aan de mogelijkheid om de laatste fase van het onderhandelingsproces over het contract met de zorgverzekeraars digitaal af te handelen. Het administratieve proces wordt hiermee weer een klein beetje eenvoudiger. Ze kunnen dit doen door te reageren op de brief die ze hebben gekregen van VECOZO. Frank van Wijck

D

Foto’s: Hans Oostrum fotografie/ Antim Wijnaendts

e contractonderhandelingen zijn iets waarmee de meeste huisartsen zich liever helemaal niet zouden bezighouden. Het kost veel tijd om met de dominante zorgverzekeraar tot een contract te komen. En als dat eenmaal gelukt is, moet ook nog eens een rondje langs de verre zorgverzekeraars worden gemaakt. Ook die hebben vaak weer hun eigen wensen waarover moet worden onderhandeld. “Het is inderdaad iets wat de meeste huisartsen als zeerbelastend ervaren”, zegt Christ Goossens, beleidsmedewerker van het LHV-bureau in Utrecht. “Hoeveel tijd ermee gemoeid is, verschilt echt van huisarts tot huisarts en hangt af van de vraag met welke zorgverzekeraar de huisarts te maken heeft. Het voorbereidende werk wordt gedaan door de huisartsenkring of de regionale onderhandelingsdelegatie. Maar uiteindelijk is het toch de individuele huisarts die een

10

huisarts in praktij k | augustus 2008

definitief contract moet ondertekenen en moet doorsturen naar alle verre zorgverzekeraars om het ook door hen te laten ondertekenen. En dan wil het toch nog wel eens een heel werk worden. Iedere verre verzekeraar kan andere wensen hebben en ze hebben vaak ook allemaal weer andere betalingsafspraken. Bovendien nemen ze niet allemaal de M&I-afspraken van de dominante zorgverzekeraar over. Er zitten dus altijd wel weer verschillen in.” Maar het kan ook gebeuren dat de zaken direct bij de dominante zorgverzekeraar niet lopen zoals het hoort. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een huisarts onnodig lang zit te wachten op de ontvangst van een door de zorgverzekeraar ondertekend contract. Of dat de huisarts tóch nog iets veranderd wil zien in een contract dat hij zelf ter ondertekening voorgelegd krijgt. “Dan kun je dus gaan

bellen”, zegt Goossens, “maar je weet niet altijd precies bij wie je moet zijn, dus dat kan nogal eens een tijdrovende bezigheid zijn.”

Digitale handtekening Aan de meeste zaken kan het nieuwe initiatief van digitale contractering weinig veranderen, maar het kan in ieder geval wel een klein beetje verlichting brengen. Het initiatief komt van VECOZO in samenwerking met de LHV en de zorgverzekeraars en is ontwikkeld in navolging van de fysiotherapeuten. Het doel was een mogelijkheid te ontwikkelen om de laatste fase in het onderhandelingsproces met de zorgverzekeraar digitaal af te handelen. In de praktijk komt het erop neer dat het contract waarover in principe overeenstemming is bereikt tussen de huisarts en de zorgverzekeraar beschikbaar wordt gesteld voor digitale ondertekening. Het gaat er dus niet om de onderhandelingen digitaal te laten plaatsvinden, maar wel om het afsluiten van de contracten zelf. De feitelijke digitalisering wordt door de zorgverzekeraars uitgevoerd. Zij plaatsen het contract op internet in het VECOZO-portaal. Het gebruik van deze mogelijkheid start op 1 oktober. Huisartsen kunnen deelnemen door het opgestuurde contract getekend terug te sturen naar VECOZO. Ook moeten ze even controleren of hun inschrijving bij VECOZO nog geldig en actueel is. “Het wachten op de handtekening kan hiermee worden verkort”, stelt Goossens. “En als de huisarts het contract digitaal heeft ondertekend, kan hij het ook meteen digitaal doorsturen naar de verre zorgverzekeraars. Hij hoeft het dus niet meer uit te printen en te versturen. Bovendien kan het werk bij de verre verzekeraar worden versneld, omdat het con-

tract direct in de mailbox van de juiste persoon terechtkomt en dus niet meer als poststuk door de organisatie gaat zwerven.”

Veranderingen Soms kan nog behoefte bestaan om ook in de laatste fase van de contractonderhandelingen nog iets te veranderen in het contract. Zijn dit echt inhoudelijke wijzigingen, dan moet de digitale ondertekening daar toch weer even op wachten. Maar veranderingen in de persoonlijke gegevens, zoals de tenaamstelling, zijn in het digitale document wel mogelijk. De andere partij krijgt hiervan dan ook een melding. De verre zorgverzekeraars krijgen een lijst met de afspraken tussen de huisarts en de dominante zorgverzekeraar, inclusief de tarief- en prestatieafspraken. Zoals gesteld kunnen de verre zorgverzekeraars hierin vervolgens wel weer wijzigingen aanbrengen. Hoeveel huisartsen interesse hebben om van deze nieuwe mogelijkheid gebruik te maken, is op dit moment nog niet te zeggen. De brief met alle informatie erover is pas aan het staartje van de vakantieperiode naar hen verzonden.

Winst Goossens erkent dat de winst van deze nieuwe aanpak voor de zorgverzekeraars groter is dan voor de huisartsen. “Het scheelt de zorgverzekeraars papieren verzending aan alle huisartsen in Nederland”, verduidelijkt hij. “Bovendien biedt de digitale aanpak hen een mogelijkheid om alle ondertekende contracten op één centrale plaats te laten terugkomen en verwerken. Maar zoals gesteld is er voor de huisartsen ook voordeel, vooral in het doorsturen van de eenmaal ondertekende contracten naar de verre zorgverzekeraars. En het is voor hen natuurlijk ook prettiger als het werk bij de zorgverzekeraars efficiënter verloopt.” Onder fysiotherapeuten is het inmiddels gemeengoed om aan deze manier van contracteren mee te werken. Aan het project voor de huisartsen doen op dit moment evenwel nog niet alle zorgverzekeraars mee. Voor de komende contracteringsronde hebben vooralsnog DSW, Multizorg (ONVZ, Fortis en PNO), Azivo, Salland, De Friesland en Uvit toegezegd

om eraan mee te werken. De overige zorgverzekeraars – waaronder dus ook grote verzekeraars als Achmea, Agis, CZ en Menzis – hebben toegezegd het proces op de voet te volgen. Zij willen eventueel in een later stadium alsnog aansluiten. Maar Goossens begrijpt wel waarom ze dat op dit moment nog niet doen. “Een aantal zorgverzekeraars heeft de gewone administratie en automatisering nog niet op orde”, zegt hij. “Dan heeft deelname aan een dergelijk project natuurlijk geen prioriteit voor ze.”

Toch is Goossens beslist te spreken over deze nieuwe aanpak. Wel is hij tegelijkertijd van mening dat die uiteindelijk nog niet ver genoeg gaat. “Feitelijk zou het hele proces van verplichte contractering beperkt moeten blijven tot de M&I-verrichtingen en -prestaties”, vindt hij. “Elke huisarts levert de basiszorg voor de NZatarieven. Het afschaffen van de verplichte contractering daarvoor vereenvoudigt het proces en schept ruimte voor het verder digitaliseren van het onderhandelingsproces zelf.” n

Meer informatie Wie meer wil weten over het project Digitaal

computer worden gesteld om van deze wijze

Contracteren, vindt alle informatie op de

van werken gebruik te kunnen maken. Het

website van VECOZO, www.vecozo.nl. Alle

project is voor de huisartsen opgezet omdat

stappen van het proces worden daar gedetail-

het voor de fysiotherapeuten succesvol bleek

leerd uit de doeken gedaan. Ook wordt uitge-

te zijn. Wellicht wordt het in de toekomst ook

legd wat de mogelijkheden en verantwoorde-

voor andere soorten zorgverleners ontwikkeld

lijkheden van de huisartsen en de zorgverze-

bij wie sprake is van jaarlijkse contractering

keraars in dit traject zijn en welke eisen aan de

met de zorgverzekeraars.

huisarts in praktijk | augustus 200 8

11

Foto’s: Hans Oostrum fotografie/ nick franken

Breed programma voor alle professionals in de huisartsenpraktijk

‘Booming business’ op zesde huisartsbeurs Op zaterdag 8 november zal het druk zijn in Ahoy Rotterdam. Die verwachting is volledig gerechtvaardigd, gezien het feit dat dagelijks dertig tot veertig inschrijvingen binnenkomen voor de zesde huisartsbeurs, die deze dag in Ahoy wordt gehouden. Het onderwerp, Booming business. Eerste lijn centraal, sluit duidelijk aan bij de behoefte van huisartsen om hun positie in de eerste lijn verder te versterken. Frank van Wijck

B

ooming business. Het is een term die verwachtingen schept. De term business getuigt van een nieuw, zakelijk élan voor de eerste lijn en de rol van de huisarts daarin. En het feit dat die business als booming wordt gekenmerkt, suggereert dat het goed gaat in huisartsenland. “De vraag naar huisartsenzorg neemt duidelijk toe”, zegt Karel Rosmalen, hoofd van de afdeling Beleid en Ontwikkeling van de LHV en betrokken bij de opzet van de beurs. “Dit heeft te maken met de vergrijzing en met het groeiende aantal chronisch zieken in ons land. De patiënten op wie deze zaken betrekking hebben, willen hun zorg het liefst zo dicht mogelijk bij huis ontvangen. Het belang van de eerste lijn neemt dus duidelijk toe en de huisarts vervult daarin een cruciale rol. Die wil hij ook graag op zich nemen en om dat te kunnen doen, moet hij ondernemend zijn.

12


Dit betekent dat hij meer werk moet aannemen en meer moet gaan samenwerken. Talrijke nieuwe ontwikkelingen staan op stapel en deze huisartsenbeurs belicht die allemaal.” Het belang van deze huisartsenbeurs wordt onderstreept door het feit dat de opening in handen is van niemand minder dan minister Ab Klink van VWS. Hij opent niet alleen de beurs, maar neemt ook de eerste lezing – over transparantie – voor zijn rekening. “VWS heeft een heel duidelijke visie op de eerste lijn”, zegt Rosmalen. “Iedereen heeft dit in een recente editie van dit tijdschrift zelf kunnen lezen in het interview dat Steven van Eijck met de minister had. “Klink wil dat steeds meer zorg in de eerste lijn plaatsvindt en kent de huisarts in dat proces een duidelijke rol toe. In dat licht vind ik het wel logisch dat hij deze stellingname onderstreept door zelf ook de opening van deze dag te verzorgen. In zijn lezing zal hij zeker ingaan op de vraag hoe het ministerie van VWS dit proces gaat aansturen.” Een andere lezing, over substitutie, wordt verzorgd door bestuursvoorzitter Mike Leers van zorgverzekeraar CZ.

Praktische insteek Het programma voor de dag is tot stand gekomen in overleg tussen het LHV-bureau, het bestuur, het veld en de participanten. Hierbij is heel goed gekeken naar de vragen die de LHV, de ledenraad en de kringen van huisartsen krijgen, benadrukt Rosmalen. Dit verklaart waarom is gekozen voor de programmaonderdelen transparantie, marktwerking en bereikbaarheid. In

het eerste onderdeel staan onder leiding van Marian Verkerk het nut en de noodzaak van transparantie centraal. Jan Frans Mutsaerts en Pim Assendelft nemen het onderdeel over marktwerking voor hun rekening. Voor het derde onderdeel – bereikbaarheid – is een bredere groep aan debaters uitgenodigd, omdat de organisatie aanneemt dat over dit onderdeel de meeste discussie zal worden gevoerd. Zoals duidelijk zal zijn, wordt van de huisartsen in alledrie deze programmaonderdelen een actieve bijdrage in de discussie verwacht. Rosmalen verwacht ook wel dat die zal komen. “De marktwerking in de zorg wordt gestimuleerd”, zegt hij. “De concurrentie gaat toenemen en in dat nieuwe veld moet de huisarts zijn weg vinden. Dat proces geeft zeker aanleiding tot discussie. En het onderwerp bereikbaarheid is op dit moment natuurlijk heel erg in het nieuws. Patiënten geven huisartsen in beoordelingen doorgaans goede cijfers, maar over dit punt willen ze nog wel eens klagen. Een van de speerpunten van de LHV voor het komende jaar is de huisartsen te helpen de zorg op dit punt structureel te verbeteren.

Workshops Gedurende de dag vinden niet minder dan 45 workshops plaats. Hierin komen uiteenlopende onderwerpen aan bod, variërend van bijvoorbeeld ‘interculturele communicatie’ en ‘de balans van de huisartsenpraktijk’ tot ‘diabetes ketenzorg’ en ‘hygiëne in de praktijk’. Bovendien is in overleg met de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA) en de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) een selectie workshops in het programma opgenomen, die voor de assistenten en verpleegkundigen zijn geaccrediteerd. Ook een aantal van de participanten biedt workshops aan. Deze zijn vooraf door de programmacommissie beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Rosmalen vindt dat ondanks het grote aantal workshops zeker geen sprake is van overkill. “Bedenk wel dat we zo’n 2.500 bezoekers verwachten”, memoreert hij, “het is een grote beurs. En de workshops geven voor elk wat wils. Ze belichten de organisatie, het personeel, juridische zaken, samenwerking en noem maar op. Ook hier geldt trouwens dat het interactieve karakter voorop staat. Het is beslist niet de bedoeling dat de deelnemers

een uur naar een spreker gaan zitten luisteren.” Het credo ‘voor elk wat wils’ heeft trouwens nadrukkelijk betrekking op de gehele beursdag. Rosmalen vertelt: “Het programma is zeker niet alleen gericht op de huisartsen, maar ook op de rest van het team. We voorzien ook in aparte beursonderdelen voor de ondersteunende dienstverleners in de huisartspraktijk. Vooral de praktijkondersteuners vormen natuurlijk een groeiende groep. We verwachten dan ook meer van deze mensen dan ooit tevoren. En voor alle beroepsgroepen geldt dat we de ins en outs van deze beurs goed hebben gecommuniceerd met de beroepsgroepen. We zorgen er dus voor dat we hen ook écht wat te bieden hebben.” Hetzelfde kan worden gezegd voor de jonge aanwas. Die kan gebruik maken van een deel van het programma en bovendien is voor hen een aparte aios-borrel georganiseerd in de LHV-stand. Rosmalen: “Hier kan worden gediscussieerd tussen jong en oud. En de voorzitters van LHV en LOVAH geven er ieder hun eigen visie op de toekomst van de huisartsenzorg.” Wie er dan nog geen genoeg van heeft, kan blijven voor de afsluitende borrel en van daaruit doorgaan naar het feest in het Prinses Theater in Rotterdam. n

Praktische informatie Alle gegevens over de huisartsenbeurs van 8 november in Ahoy Rotterdam staan op de website www.huisartsbeurs.nl. Alle medewerkers uit de eerste lijn kunnen zich op deze site gratis registreren voor een bezoek aan deze dag. Iedere deelnemer kan uit het totale programma maximaal twee inhoudelijke sessies (lezingen, debatten en/of workshops) selecteren. De stappen die moeten worden gezet om in te schrijven, staan op de site puntsgewijs beschreven. Huisartsen kunnen met hun bezoek aan de huisartsenbeurs maximaal vijf accreditatiepunten behalen. De aanwezigheid op de beurs zelf is al goed voor drie van deze punten. De andere twee zijn voor de aanwezigheid bij de inhoudelijke sessies. De beurs is ook voor de leden van de NVDA en V&VN geaccrediteerd, voor het eerst.


13

“Ik kan me geen gezondheidszorg voorstellen zonder huisartsen. Wel zonder al die grote fabrieken die ziekenhuizen zijn. Dat kan wel wat minder.”


De patiënt moet mores leren

14


Nederlandse patiënten zijn verwende nesten. Het wordt hoog tijd dat ze manieren leren, dat ze weten hoe ze zich bij de dokter te gedragen hebben. Dat vindt Heleen Dupuis, van 1986 tot 2003 hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit Leiden en sinds 1999 lid van de Eerste Kamer namens de VVD. Het zou helpen als burgers de gelegenheid krijgen om zelf te beslissen of ze zich verzekeren tegen ziektekosten en hoe. Niet iedere tegenvaller of oprispende behoefte rechtvaardigt immers een beroep op de solidariteit van anderen. Els van Thiel

A

an dokters is al veel gedokterd, zegt Heleen Dupuis, ze hebben bijvoorbeeld veel beter leren communiceren. “Sommigen konden het al heel goed, anderen zullen het nooit leren. Maar dan kunnen ze nog wel een goede dokter zijn.” Nu die oerverwende Nederlandse patiënt nog. Dat wordt nog een hele klus om die op te voeden. “Ik roep al vijfendertig jaar - en geen enkel argument heeft me van gedachten doen veranderen - dat een patiënt die naar de dokter gaat om te beginnen gewoon moet betalen. Alle omringende landen hebben behoorlijke vormen van eigen betaling. Je moet weten dat het geld kost als je naar de dokter gaat. Als je zo’n systeem serieus invoert, werpt dat een drempel op en dat is goed. Zo’n barrière hoeft helemaal niet nadelig te zijn voor het niveau van de gezondheidszorg. Dit in tegenstelling tot zorg ‘in natura’ zoals wij die kennen en die juist versterkend werkt op de vraag. En als de huisarts geen zin heeft in gewinkel met geld, kan het ook met een chipcard. Het is een politieke kwestie voor welke groepen men nog wel een verplichte ziektekostenverzekering zou willen handhaven, bijvoorbeeld voor hoogbejaarden, chronisch zieken en gehandicapten. Maar dan moet er wel een forse diagnose zijn waardoor iemand buiten zijn schuld veel aandacht van artsen nodig heeft. Ook oudere mensen moeten niet zeuren. Gewoon een beetje stevig zijn.” Dupuis betreurt het dat Nederland wars is van opvoeding via de portemonnee. “Dat is de schuld van de linkse partijen. Ook het CDA, die denkt dat ze het land bestuurt, wil het niet, dus gebeurt het niet.” In de Eerste Kamer houdt Dupuis zich bezig met volksgezondheid, wetenschapsbeleid, hoger onderwijs en ontwikkelingssamenwerking. Zij is eerste ondervoorzitter van de Eerste Kamer.

“Ik heb het idee dat we er toe doen in de Eerste Kamer. Niet op spectaculaire wijze, maar er wordt naar ons geluisterd. Veel gebeurt achterlangs. Er is regelmatig overleg met de VVD-fractie in de Tweede Kamer. Ik geef suggesties. Samen met de woordvoerders op het gebied van volksgezondheid heb ik indertijd bijvoorbeeld een passage geschreven voor het verkiezingsprogramma van de VVD over de

“Dit moet toch bij iedereen die een zekere mate van opleiding heeft, kunnen landen als de meest redelijke optie van hoe je een samenleving organiseert.” Dupuis is dochter en zus van een huisarts. Haar vader, Felix Dupuis, was in zijn tijd een bijzondere, taboedoorbrekende huisarts, die vanaf 1945 decennialang een sleutelrol speelde in de seksuele emancipatie van het protestantse volksdeel. Zijn boeken waren bestsellers, voor de NCRVradio sprak hij wekelijks over seksualiteit en hij was medeoprichter en jarenlang voorzitter van de Protestantse Stichting voor Verantwoorde Gezinsvorming. “Tijdens zijn co-schappen gynaecologie en obstetrie kwam er een meisje binnen met een buikvliesperforatie. Ze had zichzelf met een breinaald bewerkt omdat ze dacht dat ze zwanger was. Ze is doodge-

“Praten over goed en kwaad doe je niet op een achternamiddag bij de borrel” vrijheid van keuze aan het einde van het leven. De hele ledenvergadering heeft de gedachte omhelsd dat niemand hoeft te kiezen voor een versneld levenseinde, maar dat het een persoonlijke keuze moet kunnen zijn.”

Kritische zin Dupuis is geïnspireerd door de Engelse filosoof en econoom John Stuart Mill, een van de grote liberale denkers van de negentiende eeuw. Centraal in zijn denken staat de vrijheid van het individu en zijn afkeer van betutteling door de staat. “Euthanasie bijvoorbeeld, is niet goed of slecht. Dat moeten burgers zelf bepalen. Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen het privédomein waarin mensen hun eigen leven leiden en het publieke domein waarin sprake is van een algemene visie en niet iedereen zomaar zijn eigen gang kan gaan. Regel de rechten van de burger en spreek hem aan als een sociaal en verantwoordelijk mens die zijn inbreng moet hebben op het reilen en zeilen van het geheel. Maar laten we mensen in het privédomein in hemelsnaam de ruimte geven.” Dupuis pauzeert even en concludeert:

gaan en bleek niet zwanger te zijn. Deze ervaring deed mijn vader beseffen dat het zo niet moest en dat er veel meer voorlichting moest komen. Er was wel anticonceptie, condooms en vrouwenringen, maar in die tijd was het niet fatsoenlijk om die te gebruiken. Mijn vader begon zijn praktijk vlak na de oorlog in een heel arme Rotterdamse volkswijk. Onder arme mensen was dé vraag toentertijd: hoe voorkomen we dat we te veel kinderen krijgen? Ik wist als meisje van vier al wat een pessarium was. Voor mij was dat allemaal heel gewoon.”

Xxxxxxxxxxxxxx Toen de pil op de markt kwam, was Felix Dupuis daar nauw bij betrokken. “Hij verdedigde de pil. Abortus provocatus, daar was hij minder voor. Níémand is daarvoor. Ik vind wel dat het als noodmaatregel het sluitstuk van anticonceptie moet kunnen zijn. Veel voorlichting over anticonceptie leidt tot een daling van het aantal abortussen. Dat lijkt mij voor een samenleving de beste strategie.” Vrijheid in denken en kritische zin heeft Dupuis van huis uit meegekregen. “Ook mijn overleden man was uiterst kritisch, >>


15

Heleen Dupuis: “Euthanasie is niet goed of slecht. Dat moeten burgers zelf bepalen. Het is cruciaal om onderscheid te maken tussen het privédomein waarin mensen hun eigen leven leiden en het publieke domein waarin sprake is van een algemene visie en niet iedereen zomaar zijn eigen gang kan gaan. Laten we mensen in het privédomein in hemelsnaam de ruimte geven.”

ook ten opzichte van de geneeskunde. Dat was iets wat ons sterk bond. Als medisch hoogleraar vond hij dat er veel gebeurde dat zinloos en ook nog eens belastend is. Ik ben dus nooit anders gewend.” Niet alles wat Dupuis zegt, wordt haar in dank afgenomen. “Ik heb gevochten en ben zo nu en dan zwaar aangevallen. Als ik er zeker van was dat mijn koers deugde, deed me dat niet zo veel, dan zijn jullie maar boos, dacht ik.” Veel ethische discussies stranden bij voorbaat als er geen overeenstemming is over de feiten, zegt Dupuis. “Een mooi voorbeeld is het politiek debat over immigranten in brede zin. Henk Kamp van mijn partij zei ooit in de Kamer dat slechts drie procent van de immigranten echte asielzoekers zijn. De rest heeft andere motieven. Dat is zo, hij had gelijk. Groen Links was woedend, dat mocht je niet zeggen. Maar feiten horen absoluut bij het morele debat.” Ook en misschien wel vooral in de geneeskunde. In Op het scherp van de snede, goed en kwaad in de geneeskunde, dat in 1998 verscheen, stelt Dupuis een groot aantal medische ongerijmdheden aan de kaak. Bijvoorbeeld het dogma dat ‘doen’ per definitie beter is dan ‘niets doen’.

16


‘Dat is een onuitroeibaar trekje van de westerse geneeskunde, dat trouwens bij een aantal patiënten in goede aarde valt.’ Veel specialisten waren niet gecharmeerd

“Vreemd dogma dat doen per definitie altijd beter is dan niets doen”

van het boek; onder huisartsen vond het veel bijval.

Gemotiveerd De man van Dupuis is in december 2007 overleden. Pieter Schmidt was hoogleraar keel-, neus- en oorheelkunde. “Ik pleit voor meer nascholing, meer knowhow onder huisartsen van het zeer gevarieerde beeld van dementie. Mijn man heeft de ziekte gehad, waaraan hij overleden is, weten we niet precies. Ik heb alles gelezen wat los en vast zat om te begrijpen hoe dementie in elkaar zit. Behalve

bij zeer gespecialiseerde hulpverleners als de geriater en de geronto-psycholoog vond ik dat de kennis tegenviel. Het is internistische zorg, psychosociale zorg, niet het grote handwerk dus, maar wel een heel mooi specialisme. De huisarts zou daar een veel dominantere rol in kunnen spelen.” Vergeet het maar, zegt Dupuis, het idee van de zonnige vergetelheid, de nevelen waarin de geest zachtjes wegzinkt. “Het is gewoon een rotziekte waar niets genants aan zit. Weg met het gefluister, dacht ik, weg met het taboe. Ik heb er volop over gepraat. Het advies om naar een verpleeghuis te gaan, bleek achteraf geen goed advies. Mijn man was er doodongelukkig.” Uiteindelijk heeft Dupuis haar man weer naar huis gehaald en thuis verzorgd. “Er zijn een heleboel hulptroepen, maar dat moet je wel weten. Een huisarts die meent dat hij in zo’n situatie niets kan doen, is fout opgeleid. Er kan van alles gedaan worden om het lijden van de patiënt te verlichten. En de partner moet ook overleven.”

Prijzenswaardig Dupuis vertelt dat ze in de Eerste Kamer altijd haar best heeft gedaan om te voorkomen dat het de huisarts moeilijker werd gemaakt. “Ik heb persoonlijk weleens negatieve ervaringen gehad, maar over het algemeen vind ik huisartsen gemotiveerde, goed getrainde en vaak leuke mensen die uitstekend werk leveren. Het is meer dan prijzenswaardig dat de Nederlandse huisartsen zichzelf de plicht tot een aanzienlijke jaarlijkse nascholing hebben opgelegd. Ik kan me geen gezondheidszorg voorstellen zonder huisartsen. Wel zonder al die grote fabrieken die ziekenhuizen zijn. Dat kan wel wat minder.” Dupuis heeft altijd veel lezingen gegeven in het land. “Tot de plattelandsvrouwen aan toe. Het was verrassend om te merken hoeveel vragen er altijd overal waren. Men is zeer geïnteresseerd in vragen van leven en dood. Door de belangstelling voor medische ethiek is de belangstelling voor ethiek in het algemeen toegenomen. Dat is een teken van een goede ontwikkeling van een bevolking. Want het is vrij abstract. Praten over goed en kwaad doe je niet op een achternamiddag bij de borrel.” n

Portret:

Marten Japenga

Van onooglijk vogeltje naar majestueuze ara


Huisarts met passie voor papegaaien “Wij woonden met ons achten in een klein huisje in Den Haag. Als

Een leuk aspect is het contact met andere kwekers. “Vooral in het broed-

jongetje van een jaar of zes had ik twee parkietjes, het enige wat echt

seizoen delen we lief en leed. De passie is letterlijk grenzeloos en het is

van mezelf was. Ik kom uit een streng gereformeerd milieu, op zondag

ook niet belangrijk of je twee of tweehonderd papegaaien hebt.”

mocht je niets, alleen wandelen. Dan trok ik het Zuiderpark in en zo

Marten Japenga woont in een mooie stolpboerderij. De tientallen

werd ik een specialist in het vinden van verschillende soorten vogels. Ik

papegaaien in grote kooien in de tuin laten zich luidkeels horen. De

vond het heerlijk om die vogels heel stilletjes te bekijken. De grootste

balans is delicaat: mevrouw Japenga houdt veel van tuinieren. “We

kick was om in het voorjaar een nest te vinden. Dat vind ik ook nu nog

hebben een evenwicht gevonden: drie plekken zijn van mij en de rest

het allermooiste: hoe uit zo’n klein wit eitje een majestueuze ara groeit.

is van haar.”

Als de vogels hun legsel in de steek laten - dat gebeurt af en toe - leg ik de eitjes in de broedmachine. Dan kun je het hele proces in het ei al

Als huisarts ben je een beetje van iedereen, zegt Japenga. “Mijn passie

volgen. Ik heb ook een echte couveuze, vroeger werden daar afgedankte

voor papegaaien is helemaal van mij alleen. Het moederen dat vrouwen

couveuzes van de kinderafdeling voor gebruikt. Zo’n piepjong roze vogel-

met hun gezin doen, doe ik met mijn vogels. Mijn beloning is dat ze

tje ziet er onooglijk uit. Het bizarre is dat zo’n kaal, hulpeloos diertje

gezond zijn, mooi in de veren zitten en jongen krijgen. Mijn zoon van tien

uitgroeit tot een prachtige, kleurige, imposante vogel. Dat proces fasci-

begint het estafettestokje over te nemen. Ik weet niet waar het aan ligt,

neert me mateloos.”

het is een mannenhobby.” (EVT)


17

Teledermatologie heeft binnen tien jaar blijvende plaats in de Nederlandse gezondheidszorg verworven

Teledermatologie kwartiermaker voor teleconsultatie Een fototoestel naast de stethoscoop. Bij bijna de helft van alle Nederlandse huisartsen is dat inmiddels een feit. Om foto’s te maken van huidaandoeningen die vragen oproepen. Foto’s die digitaal worden verstuurd naar een dermatoloog in de buurt. Antwoord is er binnen drie dagen, gegarandeerd. Gerda Mensink

E

en Fries project verovert heel Nederland. Digitale technieken worden ingezet voor ketenzorg en andere vernieuwende zorgprocessen. Het begon in 1998 in Groningen, met één foto, één huisarts en één dermatoloog. Dermatoloog Robert Damstra verbonden aan ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten is sinds 1999 actief met de ontwikkeling van teledermatologie en was de motor achter het zorgvernieuwingsproject Teledermatologie 2000 – 2002 in zijn regio. Ook hoogleraar Huisartsgeneeskunde Jan de Haan uit Groningen was daar toen al nauw bij betrokken. De projectresultaten waren uitermate positief, promotieonderzoek uit 2003 bevestigde dat. In datzelfde jaar wordt Teledermatologisch Consultatie Centrum Nederland (TCCN) opgericht, een stichting zonder winstoogmerk met als doel het bevorderen van teledermatologie in heel Nederland. Tien jaar na het eerste teleconsult heeft teledermatologie een blijvende plaats veroverd in de Nederlandse gezondheidszorg en is het kwartiermaker voor nog veel meer... TCCN is de grootste speler in het veld.

Drempels verlagen Joost Bronswijk, huisarts in Echtenerbrug, is van meet af aan enthousiast over de mogelijkheden: “Laatst nog zag ik een mannelijke patiënt met gekke vlekjes op zijn arm. Veel last had hij er trouwens niet van. Het leek niet op een van de bekende kinderziekten. Ik had geen idee wat het kon zijn… Foto’s gemaakt en ingestuurd. Twee dagen later kreeg ik bericht dat het antwoord beschikbaar was. Ingelogd bij TCCN en gelezen aan welke mogelijkheden de dermatoloog dacht en wat zijn adviezen waren voor verdere behandeling. Dat is zó handig. Allereerst voor de patiënt. Die hoeft niet naar het ziekenhuis en hoeft niet te wachten tot er plaats is op het poliklinische spreekuur. Op deze manier hoort hij veel sneller meer. Maar ook voor mezelf. Teledermatologie verlaagt de drempel om advies te vragen aan een specialist. Mijn nieuwsgierigheid wordt bevredigd maar bovenal leer ik er continu van. Als huisartsen zijn we gewend

18


om veel te doen met voelen, horen en kijken. Dank zij teledermatologie stuur ik als ik er niet uitkom, nu veel gemakkelijker biopten en kweken in. Dat is echt een fluitje van een cent, maar daardoor worden mijn diagnoses wel beter en harder. Samen met mijn haio kijk ik altijd naar het ‘teleconsult van de maand’ van TCCN. Ook dat is heel leerzaam!” Het maken van goede foto’s vraagt wel enige oefening. Vooral de juiste belichting is een kunst. Flitsen is taboe, dat haalt de diepte weg. Een eenvoudig digitaal toestel van minimaal 3 miljoen megapixels voldoet, mits voorzien van een goede macrofunctie om opnames van heel dichtbij te kunnen maken. Naast gedetailleerde foto’s zijn er ook overzichtsfoto’s nodig. TCCN verzorgt geaccrediteerde fotografiecursussen met aandacht voor techniek en materiaal. Bronswijk: “Zolang de gegevens nog niet versleuteld kunnen worden verzonden, moet je er natuurlijk ook voor zorgen dat een patiënt niet herkenbaar op zo’n foto staat. Het versturen zelf is niet ingewikkeld. Ik wil de foto’s ook bewaren in mijn HIS. Dat kan nog niet geautomatiseerd. Dus het kost extra tijd. Het advies van de dermatoloog wordt wel meteen in je journaal geplaatst.”

Stroomversnelling Het systeem wordt steeds verfijnder. Bronswijk: “TCCN luistert goed naar de gebruikers. Op basis daarvan voeren ze veranderingen door die het ons steeds gemakkelijker maken. Ik heb nog wel een suggestie… Het zou nog plezieriger werken als TCCN geïntegreerd wordt in de HIS-en en de benodigde informatie daaruit overneemt. Want op dit moment moet ik mijn bevindingen twee keer noteren, een keer in het journaal en een keer in TCCN.” Zijn vraag is al gehoord voordat die gesteld is. Bestuurslid Pieter Jeekel, die de dagelijkse leiding van TCCN in handen heeft, vertelt dat dit in sommige regio’s al het geval is. Dankzij samenwerking met ZorgDomein is het mogelijk om direct vanuit het HIS door te klikken naar TCCN en worden de benodigde gegevens automatisch overgenomen en versleuteld verzonden. Maar evenals alle nieuwe diensten en producten voert TCCN dit per regio in: stapsgewijs van klein naar groter. Omwille van de zorgvuldigheid en beheersbaarheid. Jeekel: “De ontwikkelingen zijn in een stroomversnelling aan het komen. In verschillende opzichten. Bij teledermatologie zijn allang niet meer alleen huisartsen en dermatologen betrokken. Steeds meer verpleeghuisartsen, gevangenisartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten maken er gebruik van. Het gaat ook steeds vaker om ketentelezorg. Bij telewondconsultatie bijvoorbeeld werken

Stevige organisatie Technisch is TCCN voorbereid op het schakelen en koppelen met het landelijke schakelpunt, er bestaan al allerlei koppelingen met landelijke en regionale beveiligde netwerken. TCCN volgt alle landelijke richtlijnen, normen en protocollen die van toepassing zijn. Inmiddels telt TCCN bijna 3.000 deelnemers. Dat aantal stijgt dagelijks. Het heeft even geduurd, maar er is een huisartsentarief voor teleconsultatie. Jeekel: “Ondanks vele gesprekken met alle betrokkenen is de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) nog niet in staat om transmurale tarieven vast te stellen, maar het werkt inmiddels wel. De NZa heeft een dermatologendeel en een leve-

ranciersdeel vastgesteld. Voor de huisartsen gelden diverse M&Itarieven. Ik moet er wel bij zeggen dat er zorgverzekeraars zijn die het tarief voor 2008 nog moeten vaststellen…” Inmiddels blijft 72 procent van de patiënten met huidaandoeningen die vroeger werden doorverwezen, onder behandeling van de eigen huisartsen als die gebruikmaken van teledermatologie. Nog maar 28 procent van die groep komt terecht op het spreekuur van de dermatoloog. Dat komt omdat sommige patiënten per se doorverwezen willen worden en omdat sommige aandoeningen niet geschikt zijn voor teledermatologie. Bij gepigmenteerde laesies bijvoorbeeld is het soms moeilijk om een betrouwbare diagnose te stellen aan de hand van een foto.

Kwaliteitsindicatoren Teleconsultatie overbrugt afstanden. In Nederland was de idee in 1998 om de afstand tussen het Groninger ziekenhuis en huisartsen op de Waddeneilanden te verkleinen. In alle enquêtes onder de deelnemende huisartsen en dermatologen komt betere onderlinge communicatie als belangrijkste voordeel naar voren. De snelle, korte, to the point-contacten én permanente feedback worden als zeer waardevol ervaren. Jeekel: “We hebben allerlei kwaliteitsindicatoren in het systeem ingebouwd. Zo beoordelen de dermatologen ook de kwaliteit van de foto’s die door de huisartsen worden ingestuurd. En wij bieden eventueel hulp aan als die kwaliteit onder de maat blijft. Huisartsen, de behandelaars, moeten terugkoppelen wat zij met de adviezen van de dermatoloog hebben gedaan en waarom. Dermatologen, de adviseurs, moeten aangeven in hoeverre zij zeker zijn van hun diagnose. En verder laten wij zien hoe een individuele huisarts of dermatoloog scoort ten opzichte van de landelijke gemiddelden.” n


thuiszorgmedewerkers, huisartsen, chirurgen en dermatologen samen. In dat geval maakt de thuiszorgmedewerker regelmatig een foto van de chronische wond die automatisch wordt geanalyseerd. Afhankelijk van de onderlinge afspraken, worden eventuele vragen voorgelegd aan huisarts of specialist. Snelle, korte contacten. Iedere betrokkene blijft perfect op de hoogte. De onderlinge Teledermatologie is een logische voorloper in de teleconsultatie. Immers huidaandoeningen komen veel voor in de huisartsenpraktijk en zijn goed te beoordelen op basis van beelden. Veel andere takken van de gezondheidszorg gaan de komende jaren teleconsultatie toepassen. Teleoogheelkunde, telecardiologie, telesprirometrie. Niet altijd met foto’s, ook andersoortige data kunnen daarvoor de basis vormen zoals een ECG of laboratoriumgegevens Chirurgen en oogartsen, fysiotherapeuten en opticiens, ik denk dat niemand eraan ontkomt. Een concreet voorbeeld? Het wordt heel eenvoudig voor een POH-er om op een geprotocolleerde wijze steunkousen aan te meten. Service aan de patiënt!”


19

“Ik wilde zien, voelen en beleven wat mijn patiënten meemaken”


Huisarts werkte undercover als havenarbeider

Karel van Bever: “Ik heb heel concreet gevoeld dat een verkoudheid voor een arbeider heel andere implicaties heeft dan voor een arts. Ik vraag nu standaard hoe iemands werkomstandigheden zijn als hij voor een ziekenbriefje komt. Niet dat ik lukraak groen licht geef om dagenlang thuis te blijven, maar ik wil graag weten wat de patiënt precies doet en onder welke omstandigheden.”

20


De Belgische huisarts Karel van Bever gaf in 2006 een ongewone draai aan zijn carrière: hij ging als arbeider aan de slag in de Antwerpse haven. Hij zag zijn financiële toestand kelderen, zijn sociale leven inkrimpen en hij kreeg te kampen met meer lichamelijke ongemakken dan ooit. Van Bever wilde het leven van zijn patiënten beter leren kennen. Dokter in overall is een minutieuze weergave van negen maanden hard werken als havenarbeider, inclusief de blaren, de huiduitslag, de rugpijn en het eindeloze gezeul met balen met tientallen chemische stoffen. Els van Thiel

H

et kanaal Gent-Terneuzen splijt het Oost-Vlaamse Zelzate in tweeën. De sterk geïndustrialiseerde gemeente tussen Antwerpen en Gent telt 12.000 inwoners. Karel van Bever (30) is een van de zes huisartsen van het Centrum van Geneeskunde voor het Volk, een Belgische vereniging van huisartsen die gratis geneeskunde van hoge kwaliteit voor iedereen nastreeft. Het is een initiatief van de Belgische PVDA en het eerste centrum dateert uit 1971. In 1977 ontstond het centrum in Zelzate. Geneeskunde voor het Volk bestaat nu uit elf groepspraktijken door heel België. De artsen noemen zich ook wel de rode artsen. De groepspraktijken zijn vergelijkbaar met de medische centra van de Socialistische Partij in Nederland. “Alle patiënten krijgen dezelfde goede zorg, we vragen ze niet naar hun politieke overtuiging. Tegelijkertijd proberen we iets te doen aan maatschappelijke oorzaken van medische problemen en stap voor stap kleine dingen te veranderen.” Alle huisartsen hebben een eigen aandachtspunt, milieuproblemen bijvoorbeeld of derdewereldproblematiek. Van Bever richt zich op arbeid en gezondheid. Van huis uit kende hij het arbeidersmilieu niet. “Toen ik nog op de universiteit zat had ik er absoluut geen voeling mee. Pas hier in de praktijk zag ik vrijwel dagelijks arbeiders met hun specifieke gezondheidsproblemen. Mensen die in de chemische industrie werken, in staalbedrijven of in de auto-industrie. Ik merkte het verschil tussen een ouder wordende intellectueel en een arbeider in dezelfde leeftijdsfase.” De gezondheid van een arbeider begint te haperen rond zijn vijftigste, terwijl een intellectueel gemiddeld pas rond zijn vijfenzeventigste problemen krijgt, zegt Van Bever. Vijfentwintig gezonde

jaren meer, een gigantisch verschil. “De pensioenleeftijd zit daar net tussenin. Dat betekent dat een laaggeschoolde eigenlijk al op is voor zijn pensioen - de

“Mijn tijd in de haven heeft mij meer geleerd dan welk studieboek ook” een natuurlijk meer dan de ander - en de hooggeschoolde gemiddeld nog zo’n tien jaar van zijn pensioen kan genieten. Dat is een feit van belang in het debat over de pensioenleeftijd.”

Superflexibel Toen Van Bever in de Antwerpse haven ging werken, was het hem er niet in de eerste plaats om te doen een boek te schrijven. Ook wilde hij niet per se een boodschap aan de man brengen. Ofschoon hij de Duitse journalist Günter Wallraff, die zich in de jaren tachtig als Turkse gastarbeider vermomde om misstanden in bedrijven openbaar te maken, zeer bewondert, zocht hij niet naar de onderkant, de ergste arbeidsomstandigheden. “Ik ging op zoek naar de omstandigheden waarmee een jonge arbeider vandaag de dag te maken krijgt in een groot, representatief bedrijf.” Dat bedrijf werd Katoen Natie, een logistiek bedrijf en een belangrijke werkgever in de regio. De eerste maanden werkte hij als uitzendkracht en daarna in vaste dienst. Stiekem verwachtte Van Bever dat hij negen maanden lang een iets gemakkelijker leven zou krijgen dan als huisarts. Dat viel lelijk tegen. “Het leven als

arbeider was veel zwaarder! De verantwoordelijkheid is misschien kleiner, al valt daar ook nog over te discussiëren. Het werk is zwaar, vuil en soms gevaarlijk. Je weet nooit wat de volgende dag brengt; je moet steeds op het rooster kijken of je de vroege, late of nachtdienst hebt óf dat er helemaal geen werk meer voor je is. Ik heb letterlijk gevoeld hoe werken met dagcontracten in een superflexibele context vaak het onmogelijke eist van werknemers. Als huisarts maak je ook lange dagen met soms nacht- of weekenddiensten. Dat heeft natuurlijk ook invloed op je privéleven. Maar je weet van tevoren wat je te wachten staat, je kunt wel wat regelen met collega’s en je staat als gelijken tegenover elkaar.” Van Bever heeft zijn ervaringen in dagboekvorm gegoten. Sommige lezers van Dokter in overall vonden dat hij dag na dag dezelfde taferelen beschreef. Steeds weer de big bags met glasvezel, paraloid, titaniumdioxide en zelfs ibuprofin, die in kleinere zakken gedaan moesten worden, of juist andersom. Maar zo was het ook precies, zegt hij. Hij wilde geen thriller of roman schrijven, maar juist zo dicht mogelijk bij de werkelijkheid blijven zoals hij die zag en beleefde. En dat was vaak een tredmolen. Zijn patiënten, grotendeels een arbeiderspubliek, herkenden zich in het verhaal. “Ze scharen zich achter mijn vaststelling dat er in onze welvaartsstaat werkomstandigheden bestaan die vrijwel onbekend zijn. Ik ben ervan geschrokken dat de mensen die alle dagen met hun handen werken, die ervoor zorgen dat onze havens functioneren, die in feite onze >>

Glasvezeldag Fragment uit het boek van Karel van Bever. “Het gevreesde moment is aangebroken: glasvezeldag! Vroege shift. De klassieke beschermingsmiddelen (wit pakje, masker, handschoenen en veiligheidsbril) moeten de microscopisch kleine vezeltjes zoveel mogelijk tegenhouden. Het is een ongelijke strijd, want al bij het losmaken van de eerste big bag kom ik in een glasvezelwolk terecht, en verspreiden de vezels zich over alle blootliggende stukken huid en onder de randen van bril, handschoenen, masker


21

Karel van Bever: “Ik ben ervan geschrokken dat de mensen die alle dagen met hun handen werken, die ervoor zorgen dat onze havens functioneren, die in feite onze welvaart mee creëren, niet degenen zijn die evenredig meedelen in die welvaart.”

welvaart mee creëren, niet degenen zijn die evenredig meedelen in die welvaart.” Heeft zijn werk in de haven een andere dokter van hem gemaakt? “Ik heb veel meer aandacht voor de werkomstandigheden van mijn patiënten gekregen. Als huisarts zou ik er niet aan dénken om met een simpele verkoudheid thuis te blijven. Bij Katoen Natie kon ik niet aan het werk blijven, omdat ik daar lichamelijk veel meer tot het uiterste werd gedreven. Als je dan lichamelijk niet honderd procent fit bent, kun je niet mee. Ik heb heel concreet gevoeld dat een verkoudheid voor een arbeider heel andere implicaties heeft dan voor een arts. Ik vraag nu standaard hoe iemands werkomstandigheden zijn als hij voor een ziekenbriefje komt. In België moet je bij de dokter zo’n briefje halen als je wegens ziekte thuis wilt blijven. Niet dat ik lukraak groen licht geef om dagenlang thuis te blijven, maar ik wil graag weten

wat de patiënt precies doet en onder welke omstandigheden.”

Bedrijfsveiligheid “Zo langzamerhand eet ik, drink ik, adem ik en droom ik titaniumdioxide. Mijn voorarmen, handen en gezicht zijn constant met een witte film bedekt. Het eczeem is verdwenen sinds ik gestopt ben mijn handen te wassen met zandzeep, de enige doeltreffende manier om het wit weg te krijgen. Het is kiezen tussen eczeem of met witte handen naar huis gaan. Dan maar wit.” Van Bever probeerde zo veel mogelijk te weten te komen van de stoffen waarmee gewerkt werd. “Heel vaak stuitte ik op zinsneden als ‘lange-termijneffecten onbekend’ en ‘mogelijk kankerverwekkend’. De mensen die hun hele leven met die stoffen werken zijn in feite levende proefkonijnen. Voor je kunt spreken van een beroepsziekte, moet je kunnen vast-

Voedselveiligheid Fragment uit het boek van Karel van Bever.

additief op dezelfde locatie wordt gebulkt als

“De methionine is geproduceerd in België,

de poeders die niet voor consumptie geschikt

bij Degussa. Op het label lees ik dat het een

zijn, lijkt alleen mij te verbazen - net als het feit

voedingsadditief is voor kippen en varkens.

dat we nog dezelfde handschoenen dragen als

Het poeder verspreidt een sterke geur die

de voorbije dagen, en dat onze schoenen en

doet denken aan kippensoep.

kleding nog wit zien van de andere poeders. Nochtans, de kippen die van deze methionine

22

Ik herinner me uit de lessen biochemie dat

eten, komen nadien waarschijnlijk op ons

methionine ook voor de mens een belangrijke

bord terecht, van een gesloten circuit kan dus

bouwsteen voor eiwitten is. Dat dit voedings-

niet worden gesproken.”


stellen of een stof werkelijk kankerverwekkend is. De literatuur aan de hand waarvan je dat kunt doen, is er niet. Daar komt bij dat de blootstellingslimieten vaak arbitrair zijn, want gebaseerd op weinig kennis en op werkdagen van acht uur en werkweken van veertig. Bij Katoen Natie werden echter vaak dubbele shifts van zestien uur gedraaid en er waren mensen die werkweken van tachtig uur maakten.” Katoen Natie heeft de naam een veilig bedrijf te zijn, het kreeg zelfs een prijs voor bedrijfsveiligheid. Op papier, zegt Van Bever. De realiteit is dat de arbeiders de taal vaak onvoldoende machtig zijn om de veiligheidsvoorschriften te begrijpen of de mogelijkheden niet hebben om ze te doorgronden. “Ze weten niet dat ze een veiligheidsharnas moeten dragen als ze op een bulkwagen kruipen. Of ze worden onder druk gezet om de voorschriften aan hun laars te lappen, want wie ze toepast kan minder snel werken.” Van Bever heeft niet de indruk dat Katoen Natie een slechter bedrijf is dan andere. “Het is een bedrijf dat de evolutie op de arbeidsmarkt mooi weergeeft. Een voorloper op het gebied van uitzendwerk en flexibiliteit. Maar dan wel een flexibiliteit waarvan de werkgever de vruchten plukt, hij alleen heeft het voor het zeggen.” Van Bever, intussen vader geworden, heeft op dit moment geen nieuwe undercover-operaties op zijn programma. “Doe ons dat niet meer aan, zeiden mijn collega’s, die mijn werk moesten overnemen. Ik concentreer me nu op mijn vaderschap en ik wil een goede partner en dokter zijn. Maar ik zet zeker geen streep onder mijn engagement, ik blijf me inzetten op het gebied van arbeid en gezondheid. Mijn tijd in de haven is een ervaring geweest die me meer heeft bijgebracht dan welk studieboek dan ook.” In het najaar gaat Van Bever presentaties geven over zijn boek. Heeft Katoen Natie gereageerd? “Fernand Huts, de grote baas, ging er in De Standaard wat lacherig op in. Als hij het negen maanden heeft volgehouden, zei Huts, zal het zo erg niet geweest zijn.” n Dokter in overall, Karel van Bever, Uitgeverij EPO, Berchem-Antwerpen, ISBN 978 90 6445 4813, 17,50 euro

column Steven van Eijck over zijn eerste twee jaar in de huisartsenzorg

Boter bij de vis Precies twee jaar geleden ben ik met mijn medebestuursleden aangetreden

de zorgstraten voor chronisch zieken, plannen voor het preventief consult en

bij de LHV. We zijn op de helft van onze termijn. Tijd om terug te kijken en

het ouderenconsult en de opening van registers voor huisartsen met bijzon-

vooruit te zien.

dere bekwaamheden.

Bij mijn aantreden had ik al een positief beeld van de Nederlandse huisart-

Conclusie bij al die activiteiten in de afgelopen twee jaren is dat de Neder-

sen; voornamelijk gebaseerd op persoonlijke ervaringen. Dat beeld is door

landse huisartsen zich steeds beter voorbereiden op de toekomst. Omdat ze

de vele werkbezoeken die ik samen met mijn bestuursleden heb afgelegd

bereid zijn een breed en klantgericht dienstenpakket te leveren en omdat

alleen maar versterkt. Ik ben onder de indruk geraakt van de betrokkenheid

ze hun verantwoordelijkheid nemen als poortwachter en regisseur in de

van de huisartsen bij hun patiënten, van hun bevlogenheid, inzet, innovatief

gezondheidszorg. Zo wordt een essentiële bijdrage geleverd aan een betaal-

vermogen en ondernemerschap.

bare en toegankelijke gezondheidszorg.

Al snel was ik overtuigd van het belang van de regierol die de huisarts moet

Er zijn ook uitdagingen voor de toekomst. De verbetering van de bereikbaar-

vervullen om te komen tot een betaalbare, klantgerichte en samenhangen-

heid en toegankelijkheid van huisartsenpraktijken is een eerste prioriteit.

de gezondheidszorg.

Dat moet en kán beter. Alle zeilen moeten worden bijgezet om hier betere

Wat mij aan het begin van de rit opviel, was het feit dat de beroepsgroep aan

resultaten te boeken. Ook ketenzorg speelt de komende tijd een belangrijke

veel vergadertafels ontbrak. De regierol die ik zag werd blijkbaar niet door

rol. Niet de organisatie van de zorg staat centraal, maar de patiënt die zorg

iedereen zo beleefd. Die afwezigheid was geen stimulans om in Nederland

nodig heeft. Ook daarin kunnen vorderingen worden geboekt. Dat geldt ook

te komen tot een samenhangend pakket eerstelijnsvoorzieningen en een

voor de transparantie van de huisartsenzorg.

goede samenwerking met de tweede lijn. Wat mij tegelijkertijd opviel was dat huisartsen zich vooral richtten op hun eigen praktijken. Door de intro-

Er is de afgelopen twee jaar weer harder gewerkt door de huisartsen. Het

ductie van het nieuwe zorgstelsel en de daarmee gepaard gaande admini-

daarmee verdiende geld is in vernieuwingen geïnvesteerd. Het meerwerk

stratieve belasting en perikelen met declaraties, werden zij ook niet bepaald

heeft vanzelfsprekend tot meer declaraties geleid. Het ministerie van VWS

gestimuleerd om te werken aan vernieuwing.

heeft daarom het plan om in 2009 te gaan korten. Wij hebben bij hen met klem benadrukt dat dit onbespreekbaar is. Het credo luidt: boter bij de vis.

De afgelopen jaren heeft de beroepsgroep echter meer initiatief genomen.

We kunnen niet wachten op de verandering van de financieringsstructuur om

Huisartsen hebben als echte ondernemers op vele fronten het voortouw

alle initiatieven van de afgelopen jaren én de uitdagingen voor de komende

genomen, zijn samenwerkingen aangegaan en de beroepsgroep zit ook

jaren daadwerkelijk te realiseren. Ook in 2009 moeten we onbelemmerd

weer aan de vergadertafels. Er is weer focus op de eigen toekomst, er wordt

door kunnen werken aan de vernieuwing en verbetering van de huisartsen-

een eigen koers gevaren, er is helderheid over de te leveren dienstverle-

zorg in Nederland.

ning en er is bereidheid tot samenwerking met andere zorgprofessionals. Dit zijn belangrijke succesfactoren voor de versterking van de positie van

Daarom zullen wij de komende tijd stevige onderhandelingen voeren met

de huisartsenzorg binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Bij het berei-

het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland. Omdat wij vinden

ken van die positie hebben de huisartsen ook respect afgedwongen bij het

dat huisartsen een goede beloning verdienen voor het werk dat ze verrich-

ministerie van VWS, politici, patiëntenorganisaties, andere beroepsorgani-

ten. Dat ze een stimulans verdienen voor de voortvarendheid waarmee in de

saties en de zorgverzekeraars. Al deze partijen hebben het belang van een

afgelopen jaren is gewerkt aan vernieuwing en verbetering. Omdat dit een

centrale positie van de huisartsen in het zorgstelsel ingezien, onderschreven

essentiële bijdrage levert aan de verbetering van de gehéle gezondheidszorg

én dragen dit inmiddels uit.

in Nederland. Zo heeft de beroepsgroep bijgedragen aan het motto van het ministerie van VWS: ‘zorg voor mensen in een gezonde samenleving’. En zo

Binnen de huisartsenzorg zélf vinden de laatste jaren veel veranderingen

zal de beroepsgroep daar ook aan blijven bijdragen. Mits de overheid geen

plaats. De huisartsen zijn kritisch naar zichzelf, nemen nieuwe stellingen in

roet in het eten strooit. Zoals gezegd is en blijft ons credo: boter bij de vis.

en hebben scherpe kaders geformuleerd voor de omvang van hun dienstverlening. De discussies die gevoerd zijn over bereikbaarheid, ANW-zorg en avondspreekuren zijn hier goede voorbeelden van.

Steven van Eijck, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging

Op diverse fronten zijn initiatieven ontplooid om te komen tot een verbreding en verdieping van de huisartsenzorg. Ik denk daarbij bijvoorbeeld aan

U kunt op deze column reageren via [email protected]


23


Tjarda Scheltens Petra Blommendaal, Irene Groenewegen, Miriam de Kleijn, Harriët Vreugdenhil en Kathinka den Ouden vormen het ‘vrouwenteam’ van gezondheidscentrum Veldhuizen in Leidsche Rijn. “Het is hier geen kippenhok en het is binnen ons team ook geen roddel en achterklap. We durven elkaar sneller om hulp te vragen en durven elkaar gemakkelijker te zeggen als we iets niet goed gedaan hebben.”

‘Vrouwenteam’ Veldhuizen staat voor gedegen onderzoek en onderwijs en innovatie in de huisartsgeneeskunde

“Wij willen superkwaliteit Het is echt toeval dat in gezondheidscentrum Veldhuizen in Leidsche Rijn alleen vrouwelijke huisartsen werken. De vrouwen in kwestie zitten er niet mee en de patiënten – voor zover ze weten – ook niet. Deze huisartsen houden van werken in een team en vinden gedegen onderzoek, onderwijs en innovatie in de huisartsgeneeskunde belangrijk. Dan zitten ze op de goede plek in Veldhuizen. Corina de Feijter

24


W

e gaan het niet het hele gesprek hebben over de positie van vrouwen in het vak. Al was dat wel de aanleiding voor het interview en is het onderwerp actueel. Zo schreef Toine Lagro, hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen van UMC St Radboud, onlangs in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat vrouwelijke artsen beter naar hun patiënten luisteren dan hun mannelijke collega’s. Ze geven meer informatie en stellen meer vragen zodat patiënten beter worden betrokken bij de behandeling. Vrouwen communiceren anders dan mannen. Vrouwelijke artsen doen meer moeite om een gelijkwaardige relatie op te bouwen met hun patiënten. Ze zijn in hun aanpak gericht op het verkleinen van bestaande statusverschillen, terwijl mannen deze juist benadrukken. Hier-

door blijken de patiënten van vrouwelijke artsen meer tevreden dan die van hun mannelijke collega’s. “Dat hier alleen vrouwen werken is geen bewuste keuze. Er hebben hier wel mannen gewerkt, maar ze vertrokken weer

“Belangrijker dan alleen vrouwen vind ik de vraag of mijn collega’s open staan voor discussie” om verschillende redenen, niet speciaal vanwege het vrouwenteam. De situatie is zo gegroeid in de loop der tijd”, verklaart Tjarda Scheltens. Samen met drie van de in totaal zes huisartsen is ze aangeschoven voor het gesprek. Aan tafel zitten ook Petra Blommendaal, Irene Groenewegen en Miriam de Kleijn. Blommendaal zegt: “Ik denk dat gezondheidscentra in het algemeen meer vrouwen trekken. Het is wel zo dat je autonomie inlevert. We worden van bovenaf door een directie gestuurd, we conformeren ons aan het directiebeleid. Vrouwen hebben daar

minder moeite mee. We zijn in loondienst en dat speelt ook een rol.” Groenewegen vertelt dat ze geen solist wilde worden, maar graag in een team wilde werken. “Op mijn vorige werkplek, een HOED, had ik ook collega’s om me heen, maar hier is de sfeer anders. Hier geldt: we doen het samen. We kunnen hier snel zaken aan elkaar vragen, elkaar consulteren.” De Kleijn heeft er geen moment aan gedacht toen ze solliciteerde. “Belangrijker dan alleen vrouwen vind ik de vraag of mijn collega’s open staan voor discussie.” Zoeken naar een geschikte man als collega hebben ze losgelaten. Bij de laatste vacature bleven er een man en een vrouw over. “De vrouw sprong er echt bovenuit, dus de keus was niet moeilijk”, aldus Blommendaal. De Kleijn veegt de vloer aan met bepaalde vooroordelen. “Het is hier geen kippenhok en het is binnen ons team ook geen roddel en achterklap. Ieder van ons heeft mannelijke eigenschappen.” Blommendaal benadrukt dat ze wel sneller elkaar om hulp durven te vragen en durven te zeggen dat ze iets niet goed hebben gedaan.

Hebben patiënten er moeite mee dat hier alleen vrouwen werken? De Kleijn: “Een van mijn patiënten is een streng islamitische man. Hij heeft soms moeite met lichamelijk onderzoek, maar >>


25

welijke huisartsen het beter doen, menselijker. Het vak zelf is ook veranderd: we staan niet langer op een voetstuk en staan daardoor dichter bij onze patiënten. Maar we moeten het eigenlijk aan patiënten vragen.”

stemt daar uiteindelijk toch mee in. Het was voor mij de eerste keer dat ik hier tegenaan liep.” Blommendaal: “Ik hoor hier weinig over.” Groenewegen: “Het zou kunnen zijn dat een man langer door blijft lopen met prostaatklachten, dat weet ik niet. Ik hoor vooral positieve reacties van vrouwelijke patiënten.” Scheltens: “Ik heb een keer meegemaakt dat een mannelijke patiënt met seksuele problemen zijn voorkeur uitsprak voor een mannelijke huisarts.

Sommige mannelijke collega’s vinden dat het aanzien van het vak daalt door de toenemende feminisering. Ze stellen dat de prioriteit van de meeste vrouwelijke artsen die parttime werken niet bij hun werk maar bij hun gezin ligt. Het zou een aantal aspecten van het werk, zoals de continuïteit van zorg, onderuit halen. Wat vinden jullie daarvan? Scheltens: “Dat het aanzien van het vak zou dalen omdat vrouwen vaker parttime werken, vind ik echt een non-argument. Je moet het thuis gewoon goed regelen.” Blommendaal: “Het klopt wel: zodra meer vrouwen voor een bepaald beroep kiezen, krijgt het minder status. Ik vind dat vrou-

26


Wat is kenmerkend voor het gezondheidscentrum Veldhuizen? Voeren jullie specifieke projecten uit? De Kleijn: “Heel veel zaken vinden wij vanzelfsprekend. We zijn verbonden aan het Julius Centrum van het UMC Utrecht. Dat betekent dat we meedoen aan wetenschappelijk onderzoek door gegevens over het voorkomen van ziekten en de behandeling daarvan beschikbaar te stellen. Een belangrijk project is het Leidsche Rijn Gezondheidsproject. Nieuwe bewoners kunnen bij ons een gezondheidsprofiel laten opstellen. De gegevens komen in een database terecht en daar maken onderzoekers gebruik van. Ongeveer de helft van de nieuwkomers doet dit.” Blommendaal: “Dat project heeft gevolgen voor onze werkwijze. Het betekent dat we allerlei gegevens goed moeten invoeren en alles goed moeten coderen.” De Kleijn: “Daar hebben we zelf ook profijt van. We hebben afspraken over onze verslaglegging, dat gebeurt op een uniforme wijze. Bij de overdracht is dat heel prettig. We steven naar één manier van werken.” Groenewegen: “Het stelt ons in staat om zaken goed af te stemmen. We zijn dan ook redelijk ver in het farmacotherapie-overleg en krijgen ook spiegelinformatie. Aan de hand daarvan kunnen we bespreken in hoeverre bepaalde richtlijnen werken: wat is daarvan terechtgekomen? Het helpt enorm als je dan in een team werkt. Ik ben nu bezig met het verbeteren van de richtlijn urineweginfecties bij kinderen, in overleg met de kinderarts. Ook de huisartsenpost gaan we hierbij betrekken.” Scheltens: “We willen ook academiseren, nog meer evidence based werken (zie kader). We onderzoeken hoe de zorg nog beter kan en proberen dat uit. We hebben hier de mogelijkheid om aan innovatie te werken. Zo komen er vier interne consulenten voor vier gebieden: hart- en vaatziekten, COPD, ggz en diabetes. Deze consulenten worden gekoppeld aan mensen die bij de universiteit werken op hetzelfde onderwerp. Als huisarts kun je hierop solliciteren en hieraan een dag per week besteden.” Groenewegen: “Als je niet houdt van toekomstige collega’s opleiden, wat we hier ook doen, en van onderzoek, dan pas je hier niet goed.” De Kleijn: “Het is wel zo dat we hiervoor geen extra tijd krijgen, we doen het er allemaal bij. Daarom steekt het me ook dat sommige collega’s vinden dat wij vrouwen er de kantjes vanaf zouden lopen en om vijf uur de deur van de praktijk achter ons dicht gooien. Het aantal uren dat ik werk, overschrijdt mijn formele aanstelling aanzienlijk. We willen bijvoorbeeld meer inzicht in de financiën, zodat we ook een bijdrage kunnen leveren aan een betere bedrijfsvoering.” Groenewegen: “We proberen hier alles goed te doen, we leveren goede kwaliteit, die we nog steeds trachten te verbeteren.” Wat zien jullie als kans en bedreiging voor de huisartsgeneeskunde? Groenewegen: “Ik zou het jammer en zorgelijk vinden als huisartsen geen spoedzorg meer leveren.”

“We gaan de huisartsenzorg opplussen” Bij de Julius Gezondheidscentra in Leidsche Rijn werken momenteel 19

beeld bij het obesitasproject. “Is een patiënt te zwaar, dan zijn er drie

huisartsen in vijf gezondheidscentra. Als de laatste huizen zijn gebouwd,

opties: of de huisarts begeleidt bij het afvallen, of hij verwijst door

omstreeks 2015, zullen dat er naar verwachting 35 zijn, in zes centra.

naar een diëtist voor een leefstijladvies of naar een fysiotherapeut die

De centra gaan academiseren. “We willen meer verdieping aanbren-

begeleidt bij het gezond bewegen. In dit project bekijken we welke

gen in onze patiëntenzorg en ons op dat vlak ook onderscheiden”, zegt

interventie het best werkt. Die behandelmethode gaan we vervolgens

directeur Rob van Damme van de Julius Gezondheidscentra.

aanbieden. Op die manier kunnen we gericht per wijk of deelpopulatie

Een van de manieren om nog betere zorg te leveren is het aanstellen

onze zorg afstemmen en verbeteren.”

van ‘superhuisartsen’ met een specifiek aandachtsgebied. “We hebben

Kennis overdragen aan professionals is een ander onderdeel van de

twaalf aandachtsgebieden in de huisartsgeneeskunde gedefinieerd. Ze

academisering. “Alle disciplines die in onze centra aanwezig zijn moeten

sluiten voor een deel aan bij de onderzoekslijnen van het Julius Centrum

open staan voor het delen van kennis. Een stagiaire van de logopedist

voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van de

moet bijvoorbeeld kunnen meekijken bij de huisarts of fysiotherapeut.

Rijksuniversiteit Utrecht en bij wat er in de huisartsgeneeskunde speelt.

Wij geloven dat we daardoor breed opgeleide professionals krijgen. Dat

We beginnen met vier aandachtsgebieden: hart- en vaatziekten, diabe-

biedt mogelijkheden voor verdergaande samenwerking. We denken

tes, COPD en ggz. We noemen deze huisartsen interne consulenten. Ze

ook dat deze professionals meer open staan voor samenwerking.”

krijgen extra scholing en worden zo geprikkeld om op een hoger niveau hun vak in dat aandachtsgebied uit te oefenen. Ze worden gekoppeld aan een externe coach. Dat is een medewerker van het Julius Centrum die bij voorkeur leiding geeft aan een onderzoekslijn van het betreffende aandachtsgebied. Dit duo vormt een prima combinatie: iemand uit de praktijk en iemand die op de hoogte is van de laatste stand van zaken rond onderzoek en behandelmethoden. Ze moeten samen de zorg op een hoger peil tillen. Collega’s kunnen de interne consulent consulteren of een patiënt intern doorverwijzen. Op die manier proberen we onnodig verwijzen naar de tweede lijn te voorkomen.” De interne consulenten starten deze maand. Ze krijgen eerst extra scholing en gaan een zorgprogramma schrijven. “Na een jaar beoordelen we of deze consulenten meerwaarde hebben. Verwijzen we minder door? Zijn onze patiënten tevreden, hebben ze het gevoel dat ze bij ons in goede handen zijn? Is dit het geval, dan gaan we op zoek naar structurele financiering.” Onder de huisartsen bestaat animo voor deze nevenactiviteit. “We vinden het een activiteit voor de meer ervaren huisarts, die vijftig à zestig procent directe patiëntenzorg levert en minimaal drie dagen per week aanwezig is. Het gaat om huisartsen die vaandeldragers worden voor een bepaald aandachtsgebied.” Daarnaast gebruiken onderzoekers van het Julius Centrum gegevens van patiënten voor hun wetenschappelijk onderzoek. Dat gebeurt bijvoor-

Blommendaal: “We leveren overdag ook spoedzorg. Ik vind het een uitholling van ons vak. Hoe kunnen we ons vak goed blijven uitoefenen en onze vaardigheden op peil houden als we geen spoedzorg meer doen?” De Kleijn: “Ik zie ook kansen voor ons nu de politiek de eerste lijn zo belangrijk vindt. Vooral op het vlak van substitutie leveren we goed werk, denk aan de diabeteszorg. Het bespaart kosten als huisartsen dit doen in plaats van specialisten. Daar komt bij dat het voor patiënten ook prettiger is als we deze zorg dicht bij huis aanbieden We gaan hier ook spirometrieën doen en ECG’s maken. Ik vind bovendien dat wij huisartsen, als generalisten, minder in hokjes denken.” Scheltens: “We merken ook dat patiënten het erg waarderen dat ze voor veel zaken bij ons terechtkunnen. Hoe meer hier kan, hoe prettiger ze dat vinden.” Groenewegen: “Het is niet alleen goedkoper, het leidt ook tot minder angst en minder somatisatie.”

De Kleijn: “Ik zie voor ons als uitdaging dat we de praktijkondersteuners goed moeten aansturen en dat er een goede balans blijf tussen de taken die we delegeren en die we zelf blijven doen.” Blommendaal: “Het is belangrijk dat ook wij goed contact blijven onderhouden met onze patiënten, ook al worden voor ons de contactmomenten door de komst van praktijkondersteuners, minder. Het is zo dat wij een eigen praktijk hebben, maar in duo’s werken. Een patiënt die niet bij zijn eigen arts terecht kan, komt bij voorkeur bij de duopartner. Langs alle huisartsen shoppen is er hier niet bij.” Scheltens: “Doordat we als duo’s werken, is het me opgevallen dat onze manier van werken erg op elkaar lijkt. Als mijn duopartner een patiënt ziet, denk ik niet: had ik dit zelf maar gedaan. Ik denk eerder: waarom heb ik dit niet bedacht?” De Kleijn: “Voor onze kwaliteit is het werken in duo’s goed. Je collega kijkt ook naar de patiënt en dat kan een meerwaarde hebben.” n


27

“Huisarts is en blijft een generalistisch specialist” Jan Scherpenisse en Marcel de Vijlder hebben een duopraktijk in het Drentse Valthermond. Ze vinden het niet meer dan normaal dat ze echografie, oogheelkunde en reizigersadvisering bieden. Het hoort bij hun manier van werken en hun visie op het huisartsenvak. “We zien de huisarts als een generalistische specialist en niet als een poortwachter. We zijn behandelaars die de regie in handen moeten hebben van het hele medische spectrum.” Ze leveren daarom gedifferentieerde eerstelijns zorg en eenvoudige tweedelijns zorg. Corina de Feijter

B

ij binnenkomst maakt de goed geoutilleerde praktijk indruk. Alles ziet er nieuw uit, maar bij navraag blijkt de praktijk al sinds 2001 te bestaan. Recent heeft er een uitbreiding plaatsgevonden. Er is onder meer een kamer bijgekomen voor een tweede praktijkverpleegkundige, die tevens dienst doet als tweede behandelruimte, waar de huisartsen ook chirurgische verrichtingen uitvoeren. Scherpenisse laat met gepaste trots alle ruimten zien en geeft ondertussen al iets prijs van hoe hij en zijn collega denken over huisartsgeneeskunde. “Wij doen bijvoorbeeld excisies van huidma-

28


ligniteiten, zoals basaalcel- en plaveiselcarcinoom, sinus pilonidalis- en ganglion excisie en vasectomiën. Dit zijn eenvoudige, kleine chirurgische verrichtingen die huisartsen zonder problemen in de eigen praktijk kunnen uitvoeren.” Natuurlijk ontbreekt bij de rondleiding de pas gebouwde kamer voor oogheelkunde niet. Een optometrist houdt er wekelijks spreekuur en de artsen zijn er ook vaak te vinden. Het is duidelijk: hier wordt niet alleen basis huisartsenzorg geleverd, maar meer. Hier werken twee huisartsen die zich gedifferentieerd en gespecialiseerd hebben


Drentse huisartsen leveren gedifferentieerde eerstelijnszorg en eenvoudige tweedelijnszorg

Jan Scherpenisse en Marcel de Vijlder: “Als bedreiging zien we inertie en angst voor verandering vooral binnen de eigen beroepsgroep. Gelukkig is er een fors aantal huisartsen en specialisten die niet bang is om deze uitdaging uit te gaan.”

en zo taken overgenomen hebben van het ziekenhuis. “Wij zijn van mening dat huisartsen zorg kunnen en moeten verlenen die op het grensvlak van gedifferentieerde eerstelijnszorg en eenvoudige tweedelijnszorg ligt”, vat De Vijlder hun uitgangspunt krachtig samen.

Anderhalvelijns DBC’s Hoe komt dat uitgangspunt in hun manier van werken tot uiting? In de ontwikkeling en implementatie van een anderhalvelijns DBC hartfalen bijvoorbeeld. De Vijlder vertelt dat hiervoor het tweedelijns budget zal worden opengebroken. “De behandeling wordt functiegericht in plaats van persoonsgericht benaderd. Dat wil zeggen dat onderdelen van de diagnostiek en behandeling zowel verricht worden door de cardioloog of gespecialiseerd verpleegkundige als door de huisarts en praktijkmedewerkers. Het beschikbare geld wordt herverdeeld op basis van kostenberekening. Het moet nog op deze manier omdat de verevening binnen de Zorgverzekeringswet het niet mogelijk maakt een anderhalvelijns DBC te

land ook letterlijk de ruimte en leggen de lat hoog”, aldus Scherpenisse.

Poortwachter

financieren. We doen dit op transparante wijze en voorkomen dubbel declareren”, licht hij toe. De huisartsen zijn momenteel bezig om pilots met anderhalvelijns DBC’s als huidmaligniteiten, knie- en schouderklachten, maculadedegeneratie, glaucoom en nacontrole cataractchirurgie in te voeren. Beiden zijn ervan overtuigd dat alle betrokken partijen beter af zijn met het leveren van deze zorg in een transmurale setting. “Relatief laag technologische tweedelijnszorg kunnen we prima in eerstelijnscentra leveren. Dat is dichter bij de patiënt. Het is daarnaast ook efficiënter: het vermindert het aantal onnodige doorverwijzingen en verkort de wachttijden.

en vaardigheden. Scherpenisse: “Wij beschouwen de huisarts als een generalistische specialist. We willen van veel dingen meer weten. Dat kunnen we niet alleen. Daarvoor moeten we samenwerken en afspraken maken met specialisten en andere huisartsen, waardoor bepaalde verrichtingen buiten het ziekenhuis kun-

Generalistische specialisten

nen plaatsvinden. Het is geen hobbyïsme maar een aanvulling op ons generalist zijn. Het maakt ons vak rijker.” Intercollegiale samenwerking kan daardoor binnen de beroepsgroep intensiever worden. Alles doen wat je kunt doen en continuïteit bieden, dat is wat deze huisartsen willen. “We hebben hier op het platte-

Dat hun naam in een aantal registers van het CHBB voorkomt, streelt hen op geen enkele manier, verklaart Scherpenisse. Het gaat hen om het bieden van aanvullende zorg. Als huisarts deze specialisaties hebben betekent niets anders dan de hoognodige uitbreiding van hun kennis

“Schotten in de financiering staan vernieuwing in de zorg in de weg”

Om hun visie in hun manier van werken waar te maken, was schaalvergroting noodzakelijk. “Om betere kwaliteit te kunnen leveren en de patiënt echt letterlijk centraal te zetten, hebben we gekozen voor meer volume”, zegt De Vijlder. Het tweetal heeft in een nabijgelegen dorp een praktijk overgenomen en werkt daarnaast aan de ontwikkeling en bouw van een gezondheidscentrum en een transmuraal centrum in een ander dorp. Niet omdat ze zo graag ook ondernemer willen zijn, maar omdat ze vinden dat de zorg rondom de patiënt goed georganiseerd moet zijn. De huisarts als poortwachter? Het is een term waar Scherpenisse en Vijlder een afkeer van hebben. “Ik vind het denigrerend. Vroeger stond er een poortwachter aan de poort die alleen mensen die betaalden binnenliet”, zegt Scherpenisse. “Nee”, stellen ze, “we zijn geen poortwachters maar behandelaars die de regie in handen dienen te hebben van het hele medische spectrum, variërend van preventie, diagnosestelling en behandeling tot nazorg.” Hun visie op het vak is gaandeweg gegroeid. Toen ze zich aansloten bij twee huisartsenposten en de kleinschalige dienstenstructuur verlieten, ontstond er tijd en energie om na te denken over hoe het anders kon. Het valt volgens De Vijlder niet mee om hun visie in een kort bestek aan collega’s uit te leggen Ze hekelen ook de beperkte visie bij zorgverzekeraars. “Die kijken nog te veel vanuit hun eigen positie. Heel frustrerend zijn ook de schotten in de financiering, die vernieuwing in de zorg in de weg staan”, zegt hij.

Plannen en kansen Het tweetal barst van de plannen en ze zien nog genoeg kansen. Neem preventie bijvoorbeeld, een belangrijke pijler. Ze zijn al in gesprek met de gemeente hierover. Scherpenisse: “We hebben hier in de streek veel diabetici en we zien veel obese kinderen van wie we weten dat die later een verhoogde kans lopen diabetes te ontwikkelen. Een integrale aanpak van gemeente, scholen, kinderartsen en huis- >>


29

Noordwijks zorgprogramma Hartfalen bijzondere vorm van preventie en substitutie

artsen heeft meer impact dan de vele huidige, veelal losstaande initiatieven. Naast preventieprogramma’s kunnen ook screeningsprogramma’s kostenefficiënt in een eerstelijns setting geïmplementeerd worden.” De ouderwetse wijkzuster zouden ze het liefst weer in dienst nemen. De Vijlder: “Die kende de thuissituatie van patiënten. Je hebt dan korte lijnen, je kunt snel actie ondernemen en het kost weinig overhead.” Inmiddels wordt de diabetesverpleegkundige in hun praktijk ook ingezet voor bepaalde thuiszorgactiviteiten. “En wij overwegen meer reguliere thuiszorgtaken naar de eerste lijn toe te halen.” Over de reizigersadvisering heeft Scherpenisse ook uitgesproken ideeën: “Wij moeten ons ook op die markt bewegen, net als allerlei commerciële bureaus dat doen. Dat kan op een bedrijfsmatige en professionele manier door het onder te brengen in een werkmaatschappij, eventueel geplaatst onder de Drentse huisartsencoöperatie. Dan kun je gezamenlijk vaccins inkopen, nascholing organiseren en het accreditatieproces vergemakkelijken.” Scherpenisse en De Vijlder denken nog na over praktijkaccreditatie. Het spreekt hen aan om te toetsen waar ze hun werkprocessen kunnen verbeteren. Maar ze zijn er nog niet uit of de keuze op het NHG valt of die van KEMA. “We missen bij het NHG een duidelijke visie op continuïteit na het doorlopen van het traject”, verklaart De Vijlder.

Einde aan miscommunicatie tussen huisarts en specialist Patiënten van gezondheidscentrum Wantveld in Noordwijk die tot de risicogroep behoren, worden gescreend op mogelijk hartfalen. Bijzonder is dat de patiënten - indien nodig - naar de ouderenpoli van het Leids Universitair Medisch Centrum worden doorverwezen. Daar zien verschillende specialisten de patiënt en krijgt de huisarts daarna een heldere diagnose en behandeladvies. “Huisarts en internist worden door deze aanpak elkaars natuurlijke bondgenoten.” Corina de Feijter

Regie

30


H

uisarts Adriaan Timmers is de initiatiefnemer van dit multidisciplinair zorgprogramma hartfalen.


Tot slot nog: wat zien ze als een kans en een bedreiging voor de huisartsgeneeskunde? “Als kans zien we het loslaten van de huidige financieringsstructuur waarbij het daadwerkelijk mogelijk wordt de zorg te ontschotten. Hopelijk vervalt hierbij het domeindenken. Als bedreiging zien we inertie en angst voor verandering vooral binnen de eigen beroepsgroep. Gelukkig is er een fors aantal huisartsen en specialisten die niet bang is om deze uitdaging uit te gaan. De huisarts is en blijft een generalistisch specialist, die mede daardoor, nu de mogelijkheid heeft de regie in de zorg op zich te nemen. De vraag is: durft de huisarts dit aan?” n

Adriaan Timmers: “In de behandeling van hartklachten werken vaak zorgverleners langs elkaar heen en is er sprake van miscommunicatie. Ons zorgprogramma moet daar een einde aan maken.”

“Ik kwam op het idee toen uit een groot onderzoek in Rotterdam bleek dat tien op de duizend patiënten hartfalen hebben. Uit huisartsenregistraties komen andere cijfers naar voren: vijf tot zeven op de duizend. Ik mis er drie, dacht ik bij mezelf. Ik heb een selectie gemaakt uit mijn patiënten: ouder dan zeventig en met meerdere chronische aandoeningen die vaak voorkomen bij patiënten met hartfalen. Dat waren er in mijn praktijk 29. Uiteindelijk vond ik na screening van deze groep zes patiënten die zonder dat ze het wisten last hadden van hartfalen.” Het programma gaat als volgt: de huisarts selecteert zijn patiënten op mogelijk hartfalen. De praktijkondersteuner krijgt het lijstje met patiënten die vervolgens worden opgeroepen voor een onderzoek. Ze vullen een vragenlijst in en krijgen een bloedtest. Uit het onderzoek komt een bepaalde score die uitwijst of er mogelijk sprake is van hartfalen. “De praktijkondersteuner ziet deze patiënten al regelmatig tijdens routinecontroles en heeft een belangrijke coördinerende taak. De praktijkondersteuner bereidt mijn consult voor. De selectie vooraf is wel een opgave, die staat of valt met een goede registratie en codering in het His. Dat is een belangrijke voorwaarde.” Als het nodig is of bij twijfel, wordt de patiënt doorverwezen naar een cardioloog voor echocardiografie. De cardioloog

stelt de diagnose en de huisarts behandelt verder. “Het komt voor dat ik niet precies weet wat ik het beste kan doen. Dan kan ik de cardioloog raadplegen en vragen om een suggestie. De specialisten hebben daar wel aan moeten wennen.” Timmers heeft de indruk dat cardiologen graag afspraken maken met huisartsen over deze patiëntencategorie. “Ze hebben een hartfalenpoli opgezet maar merken dat daar steeds meer oudere patiënten komen die cardiologisch zijn uitbehandeld. Huisartsen kunnen deze patiënten beter behandelen. Het gaat om palliatieve zorg en daar zijn ze gewoon beter in dan specialisten.“ Cardiologen kunnen zich dan meer richten op specialistische zorgvragen.

Het is volgens Timmers rendabel om bij mensen met hartproblemen of met een combinatie van meerdere risicofactoren als hypertensie of diabetes aan vroege opsporing en preventie te doen. Het kan hun levensduur verlengen en de kwaliteit van hun leven verhogen. Ook is de eerste lijn prima in staat om deze patiënten te monitoren en te behandelen. Timmers: “Vroeger kwamen patiënten vaak op twee plekken: bij hun cardioloog voor een routinecontrole en bij hun huisarts voor hun klachten. De huisarts geeft daarvoor medicijnen en vaak weet de cardioloog dat niet. In de behandeling van hartklachten werken zorgverleners langs elkaar heen en is er sprake van miscommunicatie. Ons zorgprogramma moet daar een einde aan maken.” De huisarts verwijst oudere patiënten met multimorbiditeit en veel geneesmiddelen die kortademigheidsklachten hebben - mogelijk op basis van hartfalen - ook regelmatig naar de ouderenpoli van het LUMC. Verschillende specialisten onderzoeken de patiënt gedurende één dagdeel. ’s Middags vindt er multidisciplinair overleg plaats en de volgende ochtend krijgt de huisarts de uitslag en een behandeladvies. De afspraak bij de internist vindt plaats binnen drie weken nadat de huisarts contact heeft opgenomen. “Dit multidisciplinair behandelteam is echt een nieuw verschijnsel. De internist neemt in zo’n situatie tijdelijk de regie over. Het geeft de patiënt en de huisarts helderheid over wat er moet ge-


Ouderenpoli

beuren. Ik vind het een prima werkwijze om een goede multidisciplinaire diagnose en behandeladvies te krijgen dat geen tegenstrijdigheden bevat. De patiënt komt met een goed advies bij mij terug. De huisarts en internist worden op deze manier elkaars natuurlijke bondgenoten, het zijn beiden generalisten.” Dat de zorg in het ziekenhuis ook is gecoördineerd en georganiseerd, is een belangrijk pluspunt van het programma.

Elektronisch verwijssysteem Samen met Wantveld heeft het LUMC een EPD ontwikkeld. Ook wordt er elektronisch doorverwezen. Het heeft toegevoegde waarde dat de internist in het EPD kan. Hij heeft de beschikking over een samenvatting die huisartsen ook in de huisartsenposten gebruiken. Het His is ook aangesloten op het patiënteninformatiesysteem van de apotheek. Dat moet miscommunicatie rond patiënten met hartproblemen voorkomen. De apotheker kan het gezondheidscentrum een seintje geven als een patiënt met hartmiddelen tijdens een weekeinddienst bijvoorbeeld

plaspillen heeft gekregen. Timmer noemt dit een extra strategie voor casefinding. Met dit zorgprogramma heeft Wantveld een nominatie in de wacht gesleept voor de NPCF-Award 2008. “De prijs ging echter aan onze neus voorbij, omdat onze patiënten niet in het EPD kunnen. Ik vraag me af of deze patiënten dat ook willen.”

‘Gerichte casefinding’ Timmers is van mening dat huisartsen prima aan ‘gerichte casefinding’ kunnen doen. “Ze hebben de mogelijkheden om hartfalen op te sporen en te behandelen. Het zijn eenvoudige interventies. Ik zie het als een voorbeeld van diseasemanagement. De benadering is preventief en er vindt substitutie plaats. De regie blijft bij de huisarts.” Timmers vertelt tot slot dat in het Bronovo Ziekenhuis in Den Haag ook een Behandeladviescentrum voor ouderen wordt opgezet voor huisartsen in de directe omgeving. “Daar gaan ze ook werken met elektronisch verwijzen en multidisciplinaire zorgpaden onder regie van een internist ouderengeneeskunde.“ n


31

Straatdokter Frans Sikken zet zich onvermoeibaar in voor dak- en thuislozen:

“Arts in de marge van de samenleving is meer dan dokteren alleen” Frans Sikken is meer dan twintig jaar huisarts. Hij heeft nooit een eigen praktijk gehad, maar heeft zich naar eigen zeggen altijd begeven op de grens van de huisartsgeneeskunde. De afgelopen vier jaar werkt hij als straatdokter in Rotterdam onder de dak- en thuislozen, zwaar verslaafden en illegalen. Corina de Feijter

T

wee jaar geleden luidde Frans Sikken en zijn collega Marcel Slockers de noodklok. Via een ingezonden brief in Medisch Contact stelden de straatdokters de in hun ogen schandalige praktijk rond de zorg aan onverzekerden aan de kaak. Wat was er aan de hand? De Rotterdamse ziekenhuizen weigerden keer op keer de ingestuurde onverzekerde patiënten te behandelen. “Gelukkig is aan deze situatie een eind gekomen en is er nu goed overleg met de ziekenhuizen. Elke patiënt krijgt in Rotterdam de behandeling zoals gebruikelijk in de geneeskunde. Helaas is het wel zo dat een aantal ziekenhuizen buiten de regio Rotterdam nog altijd weigeren onverzekerde patiënten te behandelen”, aldus Sikken.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) trok onlangs in een rapport over de zorg aan illegalen de conclusie dat er geen structurele knelpunten zijn. Sikken is het hier absoluut niet mee eens. Hij toont een brief van de Stichting Lampion (een samenwerkingsproject van onder meer de LHV, GGZ Nederland, Vluchtelingenwerk Nederland, GGD Nederland en de Stichting Koppeling), die jarenlang onderzoek deed naar de behandeling van illegalen in de tweede lijn. In de brief staat dat de inspecteur er blijk van geeft het werkveld niet goed te kennen. Ook zet de stichting vraagtekens bij de kwaliteit van het onderzoek.

Zorg in uitzetcentra Volgens Sikken is de medische zorg rond illegaal in ons land verblijvende mensen zowel binnen als buiten de uitzetcentra nog altijd een probleem. “Als Rotterdamse straatdokters zien wij wekelijks mensen die zomaar zonder enig middel van bestaan uit een uitzetcentrum op straat worden gezet. Soms met een tasje medicijnen, zoals laatst een zeventigjarige vrouw, of een man van middelbare leeftijd met ernstig hartfalen en een psychotische jonge Afrikaan die hier in de stad ronddwaalt. ‘Ga maar naar de Pauluskerk’, kregen deze mensen te horen.

32


Uiteindelijk komen ze na omzwervingen bij ons terecht.” Een probleem is dat er geen medische overdracht heeft plaatsgevonden. “Ik probeer het wel maar het lukt me bijna nooit om een fatsoenlijk intercollegiaal contact tot stand te brengen met een arts van het uitzetcentrum. Meestal kom ik niet verder dan de portier of een verpleegkundige die me mededeelt dat zij geen informatie mag geven en het gesprek snel beëindigt. Dubieus hierbij is de rol van het ministerie van Justitie, omdat men over het algemeen kan stellen dat de medische hulpverlening binnen de reguliere Nederlandse gevangenissen verantwoord is, maar voor uitzetcentra kan men dat niet zeggen.” Medische hulp verlenen in gevangenissen, uitzetcentra of andere inrichtingen noemt Sikken niet altijd gemakkelijk. “Binnen deze inrichtingen stellen directies veel regels op, waaraan ook artsen zich moeten houden. Dat ondervond ook college Jankees de Ridder, een Amsterdamse huisarts die in het uitzetcentrum in Alphen aan de Rijn heeft gewerkt. Hij voelde zich duidelijk beperkt in zijn medisch handelen en had de indruk dat het beleid - door de directie gedicteerd – niet te verenigen was met de gebruikelijke huisartsenzorg. Juist onder dit soort omstandigheden moet men als arts zijn onafhankelijkheid bewaren en aandringen op het leveren van zorg aan mensen die zorg nodig hebben. De praktijk is echter dat dit niet altijd bespreekbaar is met directies van inrichtingen. Het gevolg is dan dat men als arts in moeilijkheden komt en er alleen voor staat.”

Sikken spreekt uit ervaring, hij is jarenlang gevangenisarts geweest en heeft het in die periode ook wel eens flink aan de stok gehad met de gevangenisdirectie en nog erger. “Helaas zijn bij dit soort meningsverschillen vaak mensenrechten in het geding. Als arts zoek je dan steun maar die is moeilijk te vinden.” Hij vervolgt: “Wat wij verder in de praktijk van het justitieel handelen zien, is dat veelvuldig illegaal in ons land verblijvende mensen zonder enige criminele achtergrond, voor een jaar of meer gedetineerd worden. En wanneer zij niet naar het land van herkomst kunnen worden uitgezet, worden zij in de Nederlandse samenleving gedropt, geklinkerd zoals dat heet in vakjargon, zonder enig middel van bestaan.”

Er verblijven in Rotterdam ongeveer 15.000 à 20.000 illegalen. “Dat blijkt uit ons jaarlijkse patiëntenbestand. De lokale overheid biedt nagenoeg op geen enkele wijze sociale hulp aan deze mensen. Het gaat zelfs zover dat men het bestaan van deze groep ontkent. Voor onze dagelijkse praktijk betekent dit dat wij veel sociale nood zien waar wij proberen iets aan te doen. Vaak komt dit neer op aandringen bij de verschillende gemeentelijke afdelingen om een menselijke uitvoering van de regels, meestal zonder enig resultaat. Gelukkig zijn er enkele particuliere instellingen die hulp bieden maar dat is beslist onvoldoende. Een enkel voorbeeld wil ik graag noemen. Zo leeft er in Rotterdam een man die wekelijks driemaal gedialyseerd wordt, geen vast onderdak heeft en ‘s nachts in verschillende cafés slaapt als de gasten weg zijn. Het ontbreekt onze illegale patiënten vaak aan een vaste slaapplaats, regelmatig een maaltijd kunnen gebruiken en een gevoel van veiligheid. Vooral dit laatste speelt een belangrijke rol bij de beleving van hun lichamelijke gezondheid. Elk ogenblik opgepakt kunnen worden alleen maar op grond van het feit dat men illegaal in Nederland verblijft, is in het geheel niet in overeenstemming met de Internationale Rechten van de Mens.” Een andere groep patiënten die wij dagelijks zien zijn de dak- en thuislozen, een groep van ongeveer 2.900 mensen. Circa twintig procent van hen is onver-


Sociale nood

Frans Sikken: “Er verblijven in Rotterdam ongeveer 15.000 à 20.000 illegalen. De lokale overheid biedt nagenoeg op geen enkele wijze sociale hulp aan deze mensen. Het gaat zelfs zover dat men het bestaan van deze groep ontkent. Voor onze dagelijkse praktijk betekent dit dat wij veel sociale nood zien waar wij proberen iets aan te doen. Vaak komt dit neer op aandringen bij de verschillende gemeentelijke afdelingen om een menselijke uitvoering van de regels, meestal zonder enig resultaat.”

zekerd tegen ziektekosten en heeft vaak geen sociale uitkering. Het verkrijgen van een uitkering is niet gemakkelijk: men moet een woonadres hebben en aan andere voorwaarden voldoen. Ook moet men vaak lang wachten. Sociale diensten

hun unieke situatie als huisarts en straatarts oog dienen te hebben voor de mens achter de patiënt en voor de omstandigheden waarin hun patiënten soms gedwongen worden te leven. “Als straatdokters stellen wij ons onafhankelijk op: wie

“Het is meer dan dokteren alleen, het gaat vaak om fundamentele mensenrechten.” begrijpen vaak niet dat patiënten met COPD, diabetes melites, hartfalen of psychiatrische klachten niet kunnen wachten met het gebruik van hun medicatie. De onverzekerde patiënt zonder medicatie de spreekkamer uitsturen is voor ons straatdokters ondenkbaar en vraagt om onorthodox te handelen.” Sikken is van mening dat ze juist vanuit

zorg nodig heeft volgens de regels van de geneeskunde krijgt zorg. Helaas zien wij bijna dagelijks hoe slecht het gesteld is met vele mensen aan de onderkant van de samenleving. Dat maakt het verlenen van zorg aan deze groep patiënten bepaalt niet gemakkelijk. Het is meer dan dokteren alleen, het gaat vaak om fundamentele mensenrechten.” n


33

“Hoe kan de huisarts regisseren als hij de acteurs niet kent?”

Rotterdams praktijkprogramma voor aanstormende huisarts Op een dag ben je geen Arts In Opleiding tot Specialist meer, maar huisarts. Wat dan? Natuurlijk, op het medische vlak heb je minstens negen jaar lang volop aan studie, intervisie en zelfreflectie gedaan, maar hoe ga je nu werken in de praktijk? Hoe organiseer je het, wat onderneem je en wat past het best bij jouw specifieke eigenschappen en voorkeuren? Ken je de wijk waarin je werkt en weet je welke andere zorgverleners er zijn? Anno 2008 kan de huisarts kiezen uit talloze smaken. In het najaar begint in Rotterdam een driedelige serie workshops om beginnende huisartsen daarbij te helpen. Gerben Stolk

“E

r worden niet alleen Oscars uitgedeeld aan acteurs, er zijn ook exemplaren voor de beste regisseur en het beste script.” En: “Je hebt als huisarts een beeld van je patiënten, maar heb je daarmee ook een beeld van je wijk?” De twee uitspraken schetsen in een notendop de belangrijkste achtergronden van het Praktijkprogramma De huisartsenpraktijk van morgen. Dokteren in de grote stad. Dat is een initiatief van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, het Instituut voor Gezondheidszorg van de Hogeschool Rotterdam en tot slot ZorgImpuls, de Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS) voor de eerstelijnszorg in Rotterdam.

Stamelen De eerste uitspraak, die over Oscars, is van Toon Voorham. Hij is lector eerstelijnszorg aan de Hogeschool Rotterdam.

34


Vertelt: “Vraag aan een willekeurige huisarts wat hij van bijvoorbeeld een gespecialiseerde wond- of oncologieverpleegkundige kan verwachten en hij begint te stamelen. Er zijn zóveel paraprofessionals. Van nurse practitioners tot allochtone zorgconsulenten, van physician assistants tot oefentherapeuten en van praktijkondersteuners tot gespecialiseerde verpleegkundigen. Menige huisarts ziet door de bomen het bos niet meer. Geen goede ontwikkeling, want de huisarts wordt beschouwd als regisseur over het zorgproces. Maar hoe kan hij regisseren als hij de acteurs niet kent en dus ook niet weet waar hij hen voor kan inzetten?” Het andere citaat, over het vaak matige beeld dat huisartsen hebben van hun wijk, komt voor rekening van Aniek Dane. Zij is senior beleidsmedewerker bij ZorgImpuls. “Als huisarts moet je ervoor zorgen dat de eerste lijn het juiste aanbod ontwikkelt voor je wijk. Het vertrouwde beeld was: ik zie mijn patiënten binnenkomen en stem mijn aanbod af op hun klachten. Maar de bezetting van jouw spreekkamer zegt lang niet alles meer over jouw wijk. Analyseer dus je wijk. Wat is hier aan de hand? Hoe kan ik mijn programma’s erop afstemmen? Welke paraprofessionals betrek ik erbij?” Voorham: “Huisartsen schrikken soms als ze worden geconfronteerd met het vertekende beeld dat zij hebben van hun wijk. Zo van: komt depressie hier écht zo vaak voor? Als de arts dat had geweten, was hij bijvoorbeeld eerder gevoelig geweest voor een experiment met een praktijkondersteuner voor de GGZ. Het is verklaarbaar waarom dat beeld van de wijk niet juist is. Sommige huisarts bedienen zes, zeven, soms wel acht postcodegebieden.”

Verschillende contexten Dane: “Vroeger was je afgestudeerd als huisarts en ging je gewoon beginnen. Nu zeggen we: hoe bereid je startende huisartsen voor op al die verschillende contexten? Het is bijvoorbeeld nuttig in een Vinexwijk ’s avonds spreekuren te houden voor de vele forensen die er wonen. Dat is niet nodig in een buurt met vooral senioren. Daar kun je beter inloopspreekuren organiseren. Het is slim om je op al dat soort specifieke behoeften voor te bereiden als je ergens begint.”

Voorham: “Om terug te komen op de vele verschillende contexten: je kunt onder meer aan de slag gaan als solopraktijk, als duo-praktijk, binnen een HOED en binnen een gezondheidscentrum. Binnen welke context voel jij je het best? Welke onderdelen van jouw vak vind je heel leuk en voor welke zou je juist een paraprofessional willen inschakelen? De workshops moeten startende huisartsen helpen dit soort zaken voor zichzelf vast te stellen.” De bevolking en de epidemiologische kenmerken binnen een wijk kennen. Het plaatselijke zorgnetwerk in kaart hebben en aan de hand daarvan het aanbod van de eerste lijn kunnen afstemmen op de vraag in de betreffende wijk. Het zijn voor de initiatiefnemers belangrijke oogmerken om het praktijkprogramma op te zetten. Dane noemt nóg een reden. “Wij ondervinden op dit moment dat het lastig is de eerstelijnszorg te versterken in de deelgemeente Feijenoord. Het blijkt gewoon moeilijk te zijn huisartsen die kant op te krijgen. Jonge huisartsen voor wie alles nieuw en vreemd is, staan niet te popelen om ook nog eens aan de slag te gaan in een achterstandswijk. Als we huisartsen leren zich pro-actief op te stellen, een analyse te maken van een wijk en hen dus bijbrengen een aanbod samen te stellen waarmee zij in de behoeften voorzien, kunnen we daar verandering in brengen.”

Praktijkmanagement De Huisartsenopleiding van het Eramus MC manifesteert zich ook nadrukkelijk rondom en binnen het praktijkprogramma. Waarom wordt er zoveel waarde aan gehecht? “Allereerst omdat onderwijs in praktijkmanagement helaas te beperkt is voor huisartsen in opleiding”, zegt Hans Faddegon. “Als je in opleiding bent bij een huisarts, mag je alle werkzaamheden overnemen, behalve het management. Het praktijkprogramma kan in die leemte voorzien.” Faddegon is docent/coördinator derde opleidingsjaar van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Verder werkt hij één dag per week in een huisartsenpraktijk in Vlaardingen. “Wij streven er ook naar huisartsen die zich willen vestigen in Rotterdam wat meer toekomstgericht te onderwijzen in plaats van alleen te leren en doceren vanuit de status quo. Het is goed studenten een zetje te geven ter voorbereiding op uitdagingen in bepaalde wijken. Verder vinden wij het belangrijk mee te werken aan een scholingsaanbod voor de overgang van studie naar praktijk. Nu heb je nog de situatie waarin het Erasmus MC alleen opleidt tot huisarts en het daarna ophoudt.”

Ondernemingsplan Het praktijkprogramma is in eerste instantie bedoeld voor derdejaars aios Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC die een praktijk op het oog hebben tot en met huisartsen met maximaal vijf jaar ervaring. Op 7 en 28 oktober en op 18 november volgen zij ruim drie uur lang een workshop. De eerste zoomt in op de analyse van zorgvraag en -aanbod in de huisartsenpraktijk. Tijdens de tweede leren de deelnemers hun zorgaanbod te organiseren. De derde sessie heet ‘De ondernemende huisartsenpraktijk’. De aanwezigen ondervinden dankzij een ondernemerscan onder meer welk type ondernemer zij zijn en welke huisartsencontext het best bij hen past. Na de drie workshops beschikt elke deelnemer over een ondernemingsplan. Voorham: “Ik ben content met de samen-

werking tussen de Hogeschool Rotterdam en het Erasmus MC. Het is goed dat we eenzelfde geluid laten horen richting de professionals.” Dane: “Voortdurend houden we praktiserende huisartsen voor met een geïntegreerde blik naar de eerste lijn te kijken. Werk samen met de fysiotherapeut, werk samen met de wijkverpleegkundige, werk samen met de apotheker. Die opvatting van ketenzorg willen we een stukje naar voren halen: naar de opleiding. Dat gebeurt nu in ons praktijkprogramma.” n Meer informatie: [email protected]


35

Mediation: mooie aanvulling op het repertoire van de huisarts

Een mediator moet ‘lui’, ‘dom’ en ‘dakloos’ zijn Huisarts Marten Japenga en pedagoog Lia Brouwer vormen al jaren een tandem als mediators. Ze geven cursussen conflicthantering en stellen ouderschapsplannen op bij echtscheiding. Als de emoties kolken en de hakken in het zand gaan, kan een neutrale derde uitkomst bieden: de mediator. Japenga vindt het een mooie aanvulling op zijn repertoire als huisarts. Els van Thiel

M

arten Japenga en Lia Brouwer komen uit verschillende werelden. Japenga is huisarts en Brouwer is pedagoog. Ze hebben elkaar leren kennen tijdens de opleiding tot mediator. Niet lang nadat ze gecertificeerd waren, zijn Japenga en Brouwer samen aan de slag gegaan als co-mediators. Brouwer: “Heel simpel gezegd, is mediation een communicatievaardigheid die je inzet in conflictueuze situaties. Als er een conflict is of een situatie waarin mensen vastzitten, kan een mediator de strijdende partijen begeleiden in het zoeken naar oplossingen. De mediator kiest geen partij en biedt geen gemakkelijke oplossingen, maar helpt de partijen een eigen oplossing te vinden.” Die moeten wel bereid zijn om onder leiding van een onafhankelijke deskundige mee te werken aan een oplossing. “Dat be-

Lia Brouwer: “Mediation een communicatievaardigheid die je inzet in conflictueuze situaties. De mediator kiest geen partij en biedt geen gemakkelijke oplossingen, maar helpt de partijen een eigen oplossing te vinden.” Marten Japenga: “Als partijen de hakken in het zand zetten en vechten tot ze erbij neervallen, zijn er alleen verliezers.”

36


tekent niet dat er geen ruimte is voor emoties. Er mag ruzie gemaakt worden, maar uiteindelijk zal men toch een stap voorwaarts moeten zetten die voor alle partijen acceptabel is.” Als partijen de hakken in het zand zetten en vechten tot ze erbij neervallen, zijn er alleen verliezers, zegt Japenga. “Een treurig voorbeeld zijn echtscheidingsconflicten waarbij de partners hun relationele conflicten uitvechten ten koste van hun gemeenschappelijke ouderrol. Mediation kan zo’n vastzittend conflict weer vlot trekken. Het biedt de partners de mogelijkheid in alle redelijkheid met elkaar te overleggen, waarbij de mediator structureert en begeleidt. Het is zo zonde als mensen niet meer willen of kunnen luisteren naar elkaar, als er advocaten en rechters aan te pas moeten komen. Dat is niet alleen veel duurder, maar de relatie gaat ten onder. Als je conflicten reduceert tot wat er feitelijk gebeurd is - of het nu om een miljoenenproject gaat of om een burenruzie - het zijn dezelfde emoties die opspelen: mensen voelen zich gefrustreerd, in hun eer gekrenkt en dát moet boven tafel komen. De mediator analyseert de manier waarop partijen communiceren en hij probeert vanuit zijn expertise de communicatie te verbeteren.”

Ouderschapsplan Japenga, die dertig jaar huisarts is, heeft één keer een tuchtzaak meegemaakt. Hij geeft het als voorbeeld van hoe de lucht kan opklaren door goede communicatie. “Het ging om een telefonisch consult van amper vijf minuten, maar op een gegeven moment was er een dossier van een decimeter dik. Tegen de tijd dat het voor de Tuchtcommissie kwam was het heel zwaar gaan wegen. Degene die de klacht had ingediend en ik hadden elkaar nog nooit gezien. Op het moment dat we elkaar in de ogen keken en met elkaar praatten, was de angel eruit. Dat gesprek was wel door de rechter afgedwongen, de moeder die vond dat ik haar niet goed geadviseerd had over haar dochtertje voelde er aanvankelijk niets voor. Toen er een paar goede vragen gesteld werden en je wel naar elkaar móést luisteren, begrepen we elkaars motieven en was de kou uit de lucht. En dat na zo veel stress en narigheid aan beide kanten.” Japenga zegt het met volle overtuiging: “Breng mensen eerder met elkaar in contact. Laat ze zien dat hun relatie belangrijk is, dat er oplossingen zijn en dat je er samen sterker uit kunt komen.” Een van de specialisaties van Japenga en Brouwer is het ouderschapsplan, een document waarin ouders die gaan scheiden afspraken vastleggen over de verzorging, ontwikkeling en opvoeding van hun kinderen. Volgens een wetsvoorstel uit 2005, de Wet bevordering voortgezet ouderschap en zorgvuldige

scheiding, moeten ouders die gaan scheiden verplicht een ouderschapsplan opstellen. Als het ontbreekt, neemt de rechter een verzoek tot echtscheiding niet in behandeling. “In mijn vakliteratuur komt ontelbare malen naar voren dat kinderen in een echtscheidingssituatie extra risico lopen in hun sociaal-emotionele ontwikkeling”, zegt pedagoog Brouwer. “Het is zo belangrijk dat ouders ondanks hun eigen problemen toch vooral aan hun kinderen denken.” Japenga is er voorstander van dat ouders als ze kinderen krijgen al een ouderschapsplan opstellen. “Wat gaan we doen als het verkeerd gaat? Het is veel beter om zo’n plan in goede vrede te maken dan wanneer je tot de tanden toe bewapend voor de rechter staat. We vinden het wel gewoon om een testament te maken; een ouderschapsplan is voor als de relatie komt te overlijden.”

Zakelijk image In kringen van mediators doet een gevleugeld gezegde de ronde: een mediator moet lui, dom en dakloos zijn. Hij moet zo ‘lui’ zijn dat hij de partijen het werk laat doen. Wie ‘dom’ is, geeft zelf geen meningen of adviezen. Zo’n dommerd is geen inhoudsdeskundige, kan onbekommerd vragen stellen om zo de werkelijke oorzaken van het conflict en de echte motieven van de partijen boven tafel te krijgen. Met ‘dakloos’ wordt bedoeld neutraal en onafhankelijk. Japenga: “Bij echtscheidingsconflicten is partijdigheid een valkuil. Als je de mediation met z’n tweeën doet, hebben de echtelieden ook een man en vrouw tegenover zich. Een voordeel, want mannen denken nogal eens dat vrouwen onder één hoedje spelen.” De twee mediators merken dat mannen meestal niet graag in therapie gaan. Mediation klinkt alweer beter, meer met de voeten op de grond, pragmatischer. Het ‘zakelijke’ imago is een voordeel. Huisartsen zijn niet echt ruziezoekers, maar over het algemeen zijn het wel eigenzinnige types, zegt Japenga. Ze werken laagdrempelig en kunnen zich minder gemakkelijk in een ivoren toren terugtrekken zoals specialisten. Een nascholingstraject

‘conflictvaardig communiceren’ voor huisartsen en andere professionals in de gezondheidszorg is een van de eerste vruchten van de samenwerking van de huisarts en de pedagoog. “Je leert bijvoorbeeld hoe je een gesprek kunt voeren waarin je van iets beschuldigd wordt”, legt Brouwer uit. “Niet meteen in de verdediging schieten - de natuurlijke reactie - maar eerst informatie inwinnen. Wat bedoelt u precies? Kunt u het nog eens uitleggen? Begrijp ik goed dat…? Heel vaak is het zo dat de andere partij vooral erkenning wil voor zijn frustratie of probleem. Als die erkenning er is, is men veel eerder geneigd mee te gaan in een oplossing.” Japenga: “Een patiënt die een briefje wil voor het een of ander. Zeg je met een vastberaden gezicht: dát doen wij hier niet. Of vind je andere wegen? De technieken uit de mediation kun je heel goed in de huisartsenpraktijk inzetten als aanvulling op je repertoire. Daarnaast kun je het zien als een extra verwijskanaal.”

Complementair Japenga vindt het verfrissend om nauw samen te werken met iemand uit een heel andere discipline. Dat zouden huisartsen vaker moeten doen, vindt hij. “Als huisarts denk je algauw dat je aan een half woord genoeg hebt. Aan dóórvragen kom je vaak niet toe. Lia heeft mijn blikveld verruimd met haar prikkelende vragen. Ze doet dat op een speelse, prettige manier en verlaat daarbij gemakkelijk de gebaande paden.” Brouwer houdt ook van een gestructureerde manier van werken; Japenga speelt daar moeiteloos op in, zonder dat het van tevoren geoefend is. “Ik kijk vanuit een andere invalshoek naar de achtergrond van conflicten. Dat maakt dat wij complementair zijn - met twee huisartsen of twee pedagogen zou het heel anders zijn.” Het mooiste moment van een mediationtraject is wanneer een van de strijdende partijen spontaan oppert: als we nou eens… Japenga: “Dan begint er iets te bloeien, dan worden mensen zelf weer creatief.” n www.libra-intermediation.nl


37

Initiatief van Amsterdamse huisartsen uitgegroeid tot volwassen bedrijf

Verwijskompas: sociale kaart voor zorgprofessionals Toen zij nog werkte als huisarts midden in Amsterdam werd Renate Schellekens soms gek van alle folders, flyers en nieuwsbrieven tussen de post van andere zorgaanbieders. Ze keek ze wel door en knipte relevante en interessante verwijsinformatie uit om te bewaren. Maar er moest toch een handiger manier zijn om de sociale kaart bij te houden. Daarom startte zij in 2004 samen met collega Sigrid Sijthoff met Verwijskompas, een database voor professionals waarin alle informatie over de regionale gezondheidszorg op een gemakkelijke manier te vinden is. Gerda Mensink

I

nmiddels is de gezondheidszorg van bijna alle regio’s in de randstad in kaart gebracht op Verwijskompas. Amsterdam was de eerste. De kenmerken zijn laagdrempelig, compleet, overzichtelijk, to the point en up to date. Aan de hand van invulsjablonen vullen zorgaanbieders hun eigen gegevens in.

Huisartsen staan met stip op nummer één als het gaat om verwijzen, zij hebben de meeste behoefte aan de informatie. Maar de ervaring heeft inmiddels geleerd dat specialisten en paramedici veel baat hebben bij de gegevens van huisartsen en alleen meewerken als ze zeker weten dat de huisartsen erachter staan en zelf ook

meedoen. Daarom is de werkwijze veranderd. In Amsterdam zijn eerst de gegevens van de tweede lijn verzameld en in de database gezet. In de volgende regio’s is eerst onderzoek gedaan naar behoefte en draagvlak onder huisartsen. Het streven is te komen tot een landelijke dekking. Maar de vraag voor aanhaken op Verwijskompas moet komen uit een regio zelf. Vaak nemen ROS-en (regionale ondersteuningsstructuren voor de eerstelijnszorg) of huisartsenverenigingen daartoe het initiatief en zorgen – in overleg met alle regionale beroepsorganisaties - voor de initiële vulling met NAWgegevens (naam, adres en woonplaats). Daarna worden alle zorgaanbieders aangespoord om hun gegevens aan te vullen. Vroeger kregen ze daarvoor een code en

Foto : Verwijskompas

Renate Schellekens (links) en Sigrid Sijthoff: “De Verwijskompas zorgt voor een enorme transparantie, want het wordt duidelijk wie wat doet, waar iemand goed in is, welke samenwerkingsverbanden er zijn, welke specialisaties iemand heeft en aan welke bijzondere projecten er wordt gewerkt. Verwijskompas maakt het ook mogelijk om beter samen te werken binnen de eerstelijnsgezondheidszorg.”

38


moesten ze inloggen, nu wordt voor huisartsen gewerkt met faxformulieren die teruggefaxt of gemaild kunnen worden. Om het hen nog gemakkelijker te maken en ze over de drempel te trekken. Elke BIG-geregistreerde zorgaanbieder kan op zoek naar informatie op Verwijskompas en een eigen pagina aanmaken. Aangezien Verwijskompas participant is van Artsennet, kunnen artsen met hun Artsennet-gebruikersnaam en -password direct inloggen.

Informatie De invulsjablonen leveren gestructureerde informatie op, onder meer inzake contactgegevens, spoednummers, specialisaties, bijzondere spreekuren, projecten, intercollegiale telefoonnummers, de dagen waarop de zorgaanbieder werkt, tijdstippen waarop overleg mogelijk is. Er is ook ruimte voor vrije tekst. Daarin kan een zorgaanbieder zijn praktijk schetsen. Bovendien is er informatie over een aantal objectieve kwaliteitscriteria zoals met wie bestaan er samenwerkingsverbanden, welke behandelingen worden wel of niet vergoed door Nederlandse zorgverzekeraars, op welke manier probeert de instelling of praktijk wachttijden te beheersen en – in het bijzonder voor paramedici – welke speciale registraties of

aantekeningen heeft de zorgaanbieder. Zoeken gaat à la Google. De informatie is te vinden door zoektermen als (een deel van) de naam van zorgaanbieder, ziekenhuis, specialisme of medisch trefwoord in te vullen. Binnenkort wordt het nog gemakkelijker. In een vrij zoekveld wordt een medisch trefwoord ingevuld – bijvoorbeeld een diagnose – en in een ander veld een postcode. Dat levert een overzicht op van alle relevante medische pagina’s, pagina’s van paramedici en overige pagina’s. De drie categorieën onderscheiden zich duidelijk in kleur. Wil je meer weten, dan klik je op een van de items en dan kom je op een overzichtelijke pagina waar alle belangrijke informatie in een oogopslag te vinden is. In veel gevallen kun je vervolgens ook nog doorklikken naar de eigen website van de praktijk of zorginstelling. Gebruikers van Verwijskompas kunnen evenals op Google hun ‘favorieten’ bewaren in een aparte map.

Steeds beter Er verandert nog meer het komende halfjaar. Renate Schellekens: “We moeten onderkennen dat alleen internet niet voldoende is. Met name huisartsen zijn nog niet internetminded genoeg. Wel hebben steeds meer huisartsen internet

ter beschikking op hun bureau, maar dat vormt nog geen geïntegreerd onderdeel van hun werkproces. Het kost ook te veel tijd, zeker als je bedenkt dat een huisarts maar tien minuten per consult heeft… Alles wat sneller kan heeft de voorkeur. En tijdens het rijden van visites hebben de meeste huisartsen geen internetverbinding ter beschikking. Daarom hebben we besloten om in elke regio een keer per jaar een papieren gids te verspreiden met summiere informatie. Als teaser, om de aandacht te trekken en mensen nieuwsgierig te maken naar het besloten deel van Verwijskompas. Want dat is en blijft de basis.” In het najaar komt er ook een openbare versie van Verwijskompas. Zorgaanbieders bepalen zelf wat daarop komt te staan. Ze kunnen per tekstveld van de besloten pagina’s aangeven of de informatie wel of niet op het openbare deel gepubliceerd mag worden. Ze kunnen bovendien aangeven of ze hun openbare pagina’s ook op andere plaatsen op het internet willen publiceren. Verwijskompas heeft bijvoorbeeld afspraken gemaakt over publicatie van die pagina’s in de Zorggids van zorgverzekeraar AGIS en op de website van de huisartsen uit de stad Utrecht. En er volgen meer. Voordeel daarvan voor zorgaanbieders is dat wijzigingen maar >>


39

één keer doorgegeven hoeven te worden en toch op alle plaatsen actuele en juiste informatie staat. “Ik denk dat huisartsen ook blij zijn met het openbare Verwijskompas, dan hoeven ze namelijk niet elke keer in te loggen.”

Contact Elke maand verschijnt er voor iedere regio een nieuwsbrief met een overzicht van de nieuwe pagina’s. Die nieuwsbrieven worden goed gelezen. Na de zomer wordt de informatie aangevuld met algemeen regionaal nieuws dat verband houdt met verwijzen. Bijvoorbeeld als een ziekenhuis gaat verbouwen of als de bereikbaarheid tijdelijk verandert door wegwerkzaamheden. “Maar uitgangspunt blijft een compacte, overzichtelijke en snel te scannen nieuwsbrief.” Verwijskompas is inmiddels een volwassen bedrijf, met een team dat constant op zoek is naar nieuwe mogelijkheden en streeft naar optimalisering van hun product. De registratie als huisarts van Renate Schellekens is inmiddels verlopen, zij is fulltime bezig met Verwijskompas. Sigrid Sijthoff combineert het huisartsenvak met haar werkzaamheden voor Verwijskompas. Andere huisartsen helpen hen met het inhoudelijke en redactionele werk. Alle nieuwe pagina’s worden gecontroleerd op rare zaken. Renate Schellekens: “Die komen nauwelijks voor, iedereen is gewend aan de KNMG-normen. Het enige waar we wel eens in schrappen zijn bijvoeglijke naamwoorden als ‘beste’ en ‘geweldig’.” Ook wijzigingen worden nagekeken. In principe houden zorgaanbieders zelf hun pagina’s bij, daarvoor kunnen ze 24 uur per dag terecht op de site. Maar wie hulp nodig heeft kan het krijgen… Als iemand 26 weken niks heeft veranderd, krijgt die zorgaanbieder automatisch een e-mail met de vraag om de gegevens te accorderen. Als die zorgaanbieder na een reminder en een telefonische poging nog steeds niet reageert, wordt z’n pagina op non actief gesteld. Voor huisartsen is Verwijskompas gratis. Paramedici en medische instellingen nemen een abonnement en betalen jaarlijks een bedrag per pagina of afdeling. “Er zijn zorgverzekeraars die het belang van een complete en goede sociale kaart

40


onderstrepen door de kosten voor het eerste (half)jaar op zich te nemen. Om het openbare Verwijskompas te kun-

“Het is een soort Gouden Gids Plus”

nen financieren worden daarop hoogstwaarschijnlijk wel advertenties toegelaten, op het besloten deel gebeurt dat niet.” Renate Schellekens over het belang van Verwijskompas: “Het is een soort Gouden Gids plus. Het biedt een goede sociale kaart van de zorg die door iedere BIG-ge-

registreerde zorgaanbieder gebruikt kan worden. Dat levert een enorme transparantie op want het wordt duidelijk wie wat doet, waar iemand goed in is, welke samenwerkingsverbanden er zijn, welke specialisaties iemand heeft en aan welke bijzondere projecten er wordt gewerkt. Verwijskompas maakt het ook mogelijk om beter samen te werken binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Zo kan een fysiotherapeut die bekkenbodemklachten behandelt via Verwijskompas op het spoor komen van een psycholoog met dezelfde specialisatie en omgekeerd. Daar kunnen patiënten baat bij hebben. En door onderling samen te werken krijg je een veel sterkere eerste lijn. Dat is belangrijk voor de positie van de eerste lijn, zeker in een tijd dat de tweede lijn steeds meer taken van de eerste probeert over te nemen.” n

Verwijskompas in de praktijk “Omdat ik als waarnemend huisarts werk

Het leuke is dat hoe meer je Verwijskompas

in verschillende praktijken, heb ik steeds

gebruikt, hoe meer profijt je ervan hebt. Want

met andere ziekenhuizen te maken. Dan is

je raakt steeds beter op de hoogte van wat

Verwijskompas heel handig!”

er allemaal te koop is in de gezondheidszorg. Zo las ik pas geleden op Verwijskompas dat

Cathelijne van de Sanden is sinds vier jaar

er in een van de Amsterdamse ziekenhui-

huisarts en werkt als waarnemer vooral in

zen de helicobactorademtest wordt gedaan

en rond Amsterdam en ’t Gooi. Zij raadpleegt

ter vervanging van gastroscopie. Ik heb daar

Verwijskompas meerdere keren per week.

inmiddels al een patiënt naar verwezen…”

“Ik gebruik Verwijskompas vooral als ik een patiënt naar een specifiek spreekuur wil

Meerwaarde

doorsturen. Van de week zocht ik bijvoor-

“Voor eenvoudige verwijzingen raadpleeg

beeld naar een hartfalenpolikliniek. Alle

ik Verwijskompas tijdens het consult. Als je

details daarvan vind ik dan bij elkaar: waar

de naam van een ziekenhuis invoert, krijg je

en wanneer het spreekuur is, welke specialis-

een overzicht van alle poliklinieken en kun

ten er werken, hoe je iemand daarheen moet

je meteen doorklikken. Als ik heel specifiek

verwijzen, welk telefoonnummer mensen

wil verwijzen, schrijf ik de verwijsbrief na het

moeten bellen om een afspraak te maken,

spreekuur en zoek dan naar de juiste poli of

werkwijze en achtergrondinformatie. Vaak

specialist. Het grote voordeel van Verwijskom-

kan ik met een druk op de knop ook de speci-

pas vind ik dat het je helpt om veel gerich-

fieke informatie voor de patiënt uitprinten

ter te verwijzen. Bovendien scheelt het veel

en meegeven. Ziekenhuizen werken steeds

telefoontjes en als je toch wilt bellen, heb

vaker multidisciplinair en met probleemgeori-

je in de meeste gevallen alle intercollegiale

ënteerde spreekuren. Voor handproblemen,

nummers op een rij. Werk je in een regio met

incontinentie of vaginaal bloedverlies na de

meerdere ziekenhuizen, dan kun je snel zien

overgang om maar een paar voorbeelden te

wie welke aandachtsgebieden heeft. Verwijs-

noemen. Het is fijn als je mensen meteen

kompas is een project dat waardevoller wordt

naar het goede spreekuur kunt verwijzen in

als meer mensen het gaan gebruiken. Want

plaats van dat ze daar via de omweg van het

dan wordt het steeds meer de moeite waard

algemene spreekuur terechtkomen. Maar dan

voor zorgaanbieders om ervoor te zorgen dat

moet je natuurlijk wel weten dat die speci-

hun gegevens compleet en up tot date zijn en

fieke poliklinieken en spreekuren bestaan…

blijven.”

Ingezonden brief

Overtijdbehandeling Met stijgende verbazing heb ik de column “Overtijdbehandeling verdient goede plek in huisartsenpraktijk” van LHV-voorzitter Steven Van Eijck in het juninummer van Huisarts in Praktijk gelezen waarin hij een lans breekt voor verstrekking van de abortuspil door de huisarts. Hij gebruikt daarvoor verschillende argumenten, die ik graag van commentaar voorzie. 1. De centrale positie en de keuzemogelijkheid van de vrouw zou hiermee benadrukt worden. Commentaar. De keuzemogelijkheid is bij de huisarts juist beperkt tot alleen de mogelijkheid van een medicamenteuze behandeling. 2. De zuigcurettage wordt in Nederland teveel uitgevoerd zeker in vergelijking met andere landen. Commentaar. Het feit dat in sommige landen om ons heen de abortuspil vaker wordt voorgeschreven is verklaarbaar. Zo doen in Zweden de gynaecologen-in-opleiding de curettages op de polikliniek. Het curetteren van zeer jonge zwangerschappen vraagt juist om veel expertise.

Het voorschrijven van medicatie is dan gemakkelijker en goedkoper. In Frankrijk doet men geen curettages onder de 9 weken en voor vrouwen, die vroeg weten dat ze zwanger zijn, is er geen alternatief behalve lang wachten. In Engeland is de wachttijd voor een curettage minimaal 3 weken en meestal langer, door de overbelasting van het systeem van gezondheidszorg. In Nederland wordt 72% van de vrouwen binnen 10 dagen na vaststellen van de zwangerschap behandeld (Landelijke Abortus Registratie 2006).

het afbreken van de zwangerschap. Ook deze vrouwen zijn achteraf overwegend tevreden over de door hen gemaakte keuze. Bij beide methodes komt het voor dat het enorm tegenvalt, veel diarree en braken of meer dan 14 dagen heftig bloedverlies na de abortuspil, meer pijn dan verwacht bij de curettage etc. Beide methodes zijn niet prettig om te moeten ondergaan.

4. De vrouwen worden gestuwd in de richting van een curettage, omdat dan maar één bezoek nodig is en voor de abortuspil 2 of 3 bezoeken. 3. De zuigcurettage is ‘onnatuurlijker’ Commentaar: De vrouwen worden en ingrijpender dan de abortuspilmeabsoluut vrijgelaten in hun keuze en thode. voor het vaker bezoeken bij de abortusCommentaar. Op dit moment kiest in de pilmethode zijn goede argumenten. kliniek, waar ik werk, ongeveer 20% van Deze methode mislukt iets vaker dan de vrouwen die hiervoor in aanmerking de curettage en er moet vaker nagecukomen voor deze methode, voornamelijk retteerd worden. Het eventuele tweede op grond van belevingsaspecten: minder bezoek heeft te maken met het krijgen ingrijpend, geen enge instrumenten, rus- van de miskraam in de kliniek. tig zelf thuis kunnen uitvoeren en dergelijke. De meeste vrouwen zijn hier ook 5. De vrouwen zullen veel liever voor de tevreden over. De vrouwen die voor een vertrouwde omgeving van de huisarts curettage kiezen willen graag diezelfde kiezen dan voor een ‘anonieme kille’ abortuskliniek. dag niet meer zwanger zijn, in plaats van het langer durende traject. Zij willen Commentaar. Dat vrouwen liever de vertrouwde omgeving van de huisarts liever niet zelf zo bewust bezig zijn met

Klink wil babysterfte verder terugdringen VWS-minister Ab Klink wil door een betere organisatie van de verloskundige zorg en kraamzorg en door betere voorlichting aan toekomstige ouders de babysterfte terugdringen. Internationaal gezien neemt Nederland op het gebied van babysterfte nog een middenpositie in. Het perinataal sterftecijfer bedraagt 13,4 per duizend kinderen, dat is ongeveer twee keer zo hoog als in bijvoorbeeld Duitsland. Klink wil bevorderen dat huisartsen, ziekenhuizen, centra voor jeugd en gezin en verloskundigen aanstaande ouders meer en beter voorlichten over allerlei

42


risico’s voor het ongeboren kind, zoals overgewicht, roken en drinken tijdens de zwangerschap en het trouwen met bloedverwanten. Dit zou moeten gebeuren tijdens een preconceptieconsult, dat door de zorgverzekeraars vergoed moet gaan worden. Volgens recent onderzoek is grootste gezondheidswinst op het gebied van babysterfte te behalen onder allochtonen. De babysterfte onder allochtonen is hoger dan gemiddeld. Dat komt onder meer doordat allochtonen vaker met een familielid trouwen, waardoor de erfelijke risico’s toenemen. Allochtone vrouwen

bezoeken ook in een laat stadium een verloskundige. Waar autochtone vrouwen gemiddeld na zestien weken naar de verloskundige gaan, doen negen van de tien allochtone vrouwen dat pas na ruim drieentwintig weken. Allochtone vrouwen maken ook nauwelijks gebruik van kraamzorg. Maar ook bij de autochtone onderklasse in vooral de grote steden is nog veel verbetering mogelijk. Zo rookt een op de vijf Nederlandse zwangere vrouwen en gaat eenderde tot de helft van de autochtone vrouwen door met het drinken van alcohol tijdens de zwangerschap.

U kunt op deze brieven en de inhoud van Huisarts in Praktijk reageren via het emailadres van de redactie: [email protected]

kiezen dan de ‘anonieme kille’ abortuskliniek is maar de vraag. Iets meer dan 36% van de vrouwen werd in 2006 niet door de eigen huisarts verwezen. Zij kozen alle voor een andere verwijzer of gingen bij een overtijdbehandeling rechtstreeks naar de kliniek. Van de vrouwen die door de huisarts worden verwezen is het overigens opvallend vaak de haio, die de verwijsbrief schrijft en niet de ‘vertrouwde’ huisarts zelf. 6. Huisartsen kunnen dit best en er zal ook goed geregistreerd worden. Commentaar: Bij de gemiddelde huisarts komen per jaar twee vrouwen met een abortusverzoek. Daarvan komt ongeveer de helft in aanmerking voor een abortuspilmethode. Dat wil dus zeggen dat huisartsen hun expertise moeten opbouwen op basis van minder dan één patiënt per jaar, omdat niet alle vrouwen kiezen voor deze methode. Zelfs al zou de helft van de vrouwen, die ervoor in aanmerking komen, kiezen voor een medicamenteuze behandeling, zoals in Frankrijk, dan zou dat toch neerkomen op één patiënte per twee jaar. Het Turkse meisje aan wie de huisarts zelf graag de abortuspil had willen voorschrijven en van wie de ouders absoluut

niet mochten weten dat zij zwanger was, waar had die in dat geval de miskraam moeten krijgen? Bij de huisarts in de praktijk? Of bij zichzelf thuis, met grote kans op ontdekking door de ouders? Uit dit verhaal blijkt wel dat de heer Van Eijck absoluut geen kennis van zaken heeft. Volgens de heer Van Eijck is het een misvatting dat huisartsen niet goed zouden kunnen begeleiden bij het nemen van een weloverwogen beslissing en tevens dat zij met nascholing goed echo’s zouden kunnen beoordelen. Nu ben ik ervan overtuigd dat beide zaken voor een heleboel huisartsen op gaan. In het algemeen zijn onze relaties met de verwijzende huisartsen bijzonder goed. Maar ik kan ook de verwijsbrieven laten zien waarop soms alleen de naam van de vrouw is ingevuld en verder helemaal niets. Er staat dan niet eens een handtekening onder, waardoor het geen wettige verwijzing is. Soms hebben deze vrouwen een zeer belaste persoonlijke of medische anamnese, die niet wordt vermeld. Regelmatig bellen huisartsen op die het verschil niet weten tussen een abortuspil en een overtijdbehandeling of die menen dat vrouwen vanwege de wet

tenminste twee maal bij hen op gesprek moeten komen. Ten aanzien van de echo: natuurlijk kunnen huisartsen na een bijscholing de duur van een zwangerschap vaststellen, maar dan moet er ook nog zo’n duur apparaat aanwezig zijn in de praktijk. Het lijkt weinig haalbaar als die alleen aangeschaft zou moeten worden voor één of twee patiënten per jaar. Tenslotte de grootste misser van het stuk: de heer Van Eijck stelt dat het plaatsen van een postcoïtaal spiraaltje hetzelfde effect heeft als het gebruik van de abortuspil. Hij weet kennelijk het verschil niet tussen het voorkomen van een zwangerschap en het afbreken daarvan, zowel medisch technisch gezien, als in de beleving van de vrouw (wellicht niet zo vreemd voor een fiscaal econoom). Hij propageert hiermee de abortus als een vorm van anticonceptie en ik vraag mij af of dat nu echt de bedoeling is. In Nederland streven we naar een toegankelijke abortus hulpverlening, die van goede kwaliteit is. Die is niet gebaat bij dit soort ondoordachte praatjes. Olga Loeber, voorzitter Nederlands Genootschap van Abortusartsen

Huisar tsenpraktijk “de Teselaar” Bemmel In het verstedelijkte platteland tussen Nijmegen en Arnhem ligt deze ongedeelde groepspraktijk, waarin 4 eigenzinnig en innovatief denkende huisartsen werken. Samen vervullen zij 3 FTE’s. De praktijk maakt, naast een apotheek en enkele andere eerstelijns voorzieningen, waarmee vruchtbaar samengewerkt wordt, deel uit van Medisch Centrum “de Teselaar”. Dit moderne in 2004 gebouwde eerstelijns centrum is grotendeels eigendom van de 4 huisartsen. Met 3 andere lokaal werkende huisarts-solisten wordt een goed functionerende, collegiale HAGRO gevormd. De ANW-diensten zijn ondergebracht in de grootschalige HDS “Arnhem-Zuid”

In verband met praktijkbeëindiging door een van de artsen, vragen wij per 1 januari 2009 een

Huisarts (m/v) voor 0,7 FTE Wij zoeken een enthousiaste, creatief, maar wel nuchter denkende collega, die er een uitdaging in ziet om deze grote (7500 patiënten) ongesplitste praktijk, samen met 3 collega’s, 6 doktersassistentes en enkele POH-ers (o.a. DM en ouderenzorg) te voeren en mede vorm te geven. Daarom vragen wij naast medisch inhoudelijke kwaliteiten, affiniteit en inzet t.a.v. bedrijfsvoering en facilitair management van zowel de huisartsenpraktijk als wel het gehele gebouw, waarvan de opvolger op termijn mede-eigenaar zal kunnen worden. Uw sollicitatie kunt u, tot uiterlijk 1 oktober 2008 sturen naar:

Huisartsenpraktijk “de Teselaar” t.a.v. J.E.F. Rossen Teselaar 6 6681 BG Bemmel Nadere telefonische inlichtingen kunnen eventueel ingewonnen worden bij genoemde Jan Rossen of de vertrekkend collega Frank Timmermans. huisarts in praktijk | augustus 200 8

43

Huisarts in praktijk

Recommend Documents