Accreditatienummer 142 - EN/ISO 15189 DNA-Diagnostiek Academisch Medisch Centrum Afdeling Klinische Genetica, M1 – 107 Meibergdreef 9 1105 AZ AMSTERDAM Postbus 22660 1100 DD AMSTERDAM
PONSPLAATJE (DE VOLGENDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN BSN nummer: Naam patiënt(e): Geboorte datum: Geslacht:
Prof. Dr. M.M.A.M. Mannens (Hoofd) Dr. E.J.W. Redeker Dr. R.H. Lekanne dit Deprez Dr. M. Alders Dr. M.P.R. Lombardi Dr. H. Bikker Dr. R.J. Florijn Prof. Dr. A.A.B. Bergen Dr. S. van Koningsbruggen, i.o. Dr. M.M. Motazacker, i.o.
Adres: Postcode: Telefoon: Verzekering:
Tel.: +31 20 566 78 99
[email protected]
Fax: +31 20 566 93 89
[email protected]
http://dnadiagnostiek.amc.nl
Verzekeringsnr: Uw kenmerk: Huisarts Adres huisarts:
GEGEVENS AANVRAGEND ARTS (DE VOLGENDE VELDEN VERPLICHT INVULLEN): Aanvragend arts:
Telefoon/sein:
Ziekenhuis:
E-mail:
Afdeling:
Datum afname:
Adres:
CC uitslag:
Postcode: Is er al eens materiaal van een familielid ingestuurd:
Ja
Nee
Naam:
Geb. datum:
Relatie: Consanguïniteit in familie:
Familienummer (indien bekend: Ja (geef aan in stamboom – blz. 2)
VRAAGSTELLING: Bevestiging klinische diagnose Bevestiging klinische verdenking Definitieve diagnose nog onbekend Dragerschapsbepaling (recessieve aandoening) Presymptomatisch onderzoek Genotypering i.v.m. gewenst prenataal onderzoek Andere vraagstelling: Bekende mutatie (mutatie vermelden): Hele gen scannen IN TE VULLEN DOOR MEDEWERKERS DNA-LABORATORIUM Materiaal DNA FI BL BIOPT Paraffine CV Gekweekt AMN BNM
FF(P):
Nee
SPOED – UITSLUITEND NA TELEFONISCH OVERLEG! Nee Opslag voor toekomstige diagnostiek Ja S.v.p. aangeven welk ziektebeeld (verplicht invullen) S.v.p. uitslag vóór: Prenataal onderzoek: 2 - 3 weken Opslag voor wetenschappelijk onderzoek Familiaire mutatie: 3 weken Project/code: Projectleider: P
Datum binnenkomst
PR Paraaf acceptatie
Aanvraagnummer
Familienummer
DA Paraaf registratie
FF DNA-nummer
Hoeveelheid: Via de website www.dnadiagnostiek.nl kunt u de meest recente versie van het aanvraagformulier downloaden.
D
Patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger is door aanvrager geïnformeerd over het nader gebruik van lichaamsmateriaal. Zie hiervoor de “Voorwaarden voor aanvragen laboratoria Klinische Genetica” via http://dnadiagnostiek.amc.nl Indien er bezwaren zijn tegen het nader gebruik van lichaamsmateriaal, kan de aanvrager dat hieronder kenbaar maken. Patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger heeft bezwaar tegen nader gebruik van het ingestuurde lichaamsmateriaal. Voor aanvullende informatie over DNA-diagnostiek: http://dnadiagnostiek.amc.nl Versie 15-06-2015 DNA-Diagnostiek, Klinische Genetica AMC 1
Wij accepteren alleen materiaal indien het formulier VOLLEDIG is ingevuld en ELKE (bloed)buis is voorzien van NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT Stamboom: Te onderzoeken met een pijl () aangeven Aangedane personen volledig arceren
Dragers/draagster halfarceren
VERZENDING Bloed nooit invriezen maar bij kamertemperatuur verzenden. Prenataal materiaal op de dag van afname per koerier verzenden. VERPAKKING Materiaal volgens de UN3373 voorschriften verzenden. -
Commerciële site, alleen ter informatie: http://www.un3373.com/un3373-packaging/ http://www.ncsu.edu/ehs/dot/Bio_shipping.pdf
Benodigde verpakking: Absorptievel, blister, safetybag. Zie ook: “Voorwaarden voor aanvragen” via http://dnadiagnostiek.amc.nl
Materiaal Per onderzoek is 20 ml EDTA (ontstold) bloed nodig (kleine kinderen 5-10 ml). Duidelijk volledige NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT op de bloedbuizen vermelden. Prenataal onderzoek en ander materiaal uitsluitend na telefonisch overleg (020 – 566 78 99). Zie ook: http://dnadiagnostiek.amc.nl Verzendings- & Verpakkingscondities: Zie bladzijde 2 Versie 15-06-2015 DNA-Diagnostiek, Klinische Genetica AMC
2
Wij accepteren alleen materiaal indien het formulier VOLLEDIG is ingevuld en ELKE (bloed)buis is voorzien van NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT Onderzoek / Gen
Termijn maand
Onderzoek / Gen
Cardiologisch
Cardiologisch - Vervolg
Cardiomyopathie; s.v.p. aangeven : Hypertrofische Gedilateerde (+) Geleidingsstoornis Non compactie Restrictieve AC (ARVD/C) Anders, nl.:
Primair elektrische ziekten (aritmie)
NGS Cardiomyopathie pakket (47 genen inclusief het core panel): ACTC1; ACTN2; ANKRD1; BAG3; CALR3; CAV3; CRYAB; CSRP3; CTNNA3; DES; DSC2; DSG2; DSP; EMD (STA); FHL1; GLA; JPH2; JUP; LAMA4; LAMP2; LMNA; LDB3; MIB1; MYBPC3; MYH6; MYH7; MYL2; MYL3; MYOZ2; MYPN; NEXN; PKP2; PLN; PRDM16; PRKAG2; RBM20; SCN5A; TAZ; TCAP; TMEM43; TNNC1; TNNI3; TNNT2; TPM1; TTN (336 exonen); TTR; VCL
3
NGS Titine (TTN ) (336 exonen)
3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
DES DSC2 DSG2 DSP EMD ( STA) GLA JUP LAMP2 LMNA (+ MLPA P048) MYBPC3 MYH7 MYL2 MYL3 PKP2 (+ MLPA P168) PLN PRKAG2 SCN5A TAZ TMEM43 TNNI3 TNNT2 TPM1 TTR
Deletie/duplicatie Mapping MLPA LMNA MLPA AC (ARVD/C)
2 2
AC (ARVD/C) pakket (DSC2, DSG2, DSP, JUP, TMEM43, PKP2 , PLN, MLPA P168)
2
Carvajal syndroom (DSP)
2
Congenitale hartafwijking (o.a. Tetralogie van Fallot, ASD, VSD); s.v.p. aangeven : GATA4 NKX2-5
2 2
Danon, ziekte van ( LAMP2) Holt-Oram syndroom (TBX5)
2 2
Wolff-Parkinson-White syndroom LAMP2 PRKAG2 NKX2-5
2 2 2
Brugada syndroom ( SCN5A)
Termijn maand
2
Lange QT syndroom: s.v.p. aangeven LQT1 (KCNQ1+ MLPA P114) LQT2 (KCNH2 + MLPA P114) LQT3 (SCN5A) LQT5 (KCNE1) LQT6 (KCNE2) LQT7 (Andersen syndroom) (KCNJ2) LQT8 (Timothy syndroom) (CACNA1C exons 8/8A) LQT9 (CAV3)
2 2 2 2 2 2 2 2
Deletie/duplicatie mapping MLPA KCNQ1 + KCNH2 (MLPA P114)
2
LQT pakket (Sanger) (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1, KCNE2 + Del./dup. mapping MLPA P114)
2
Ventriculaire fibrillatie, Paroxysmale (Genotypering DPP6 Locus)
2
Atrial Standstill ( SCN5A) Sick sinus syndroom 1 ( SCN5A) Sick Sinus syndroom 2 ( HCN4)
2 2 2
Geleidingsstoornissen; s.v.p. aangeven SCN5A TRPM4
2 2
Jervell-Lange Nielsen syndroom: s.v.p. aangeven JLNS1 (KCNQ1 + MLPA P114) JLNS2 (KCNE1)
2 2
Korte QT Syndroom: s.v.p. aangeven SQT1 (KCNH2) SQT2 (KCNQ1) SQT3 (KCNJ2)
2 2 2
CPVT; s.v.p. aangeven CALM1 CASQ2 RYR2-1 (exons met de meeste pathogenische mutaties, Informatie op aanvraag) RYR2-2 (aanvullende exons)
2 2 2 2
NGS Aritmie; s.v.p. aangeven: LQT syndroom (type …………...) Brugada syndroom CPVT VF AF Sinusknoop disfunctie Short QT syndroom Bradycardie Plotse hartdood Anders, nl.: NGS Aritmie ABCC9, AKAP9, ANK2, ASPH, CACNA1C, CACNA1D, CACNA2D1, CACNB2, CALM1, CALM2, CALM3, CASQ2, CAV3, DPP6 haplotype, GJA5, GPD1L, HCN4, JPH2, KCNA5, KCND3, KCNE1, KCNE1L, KCNE2, KCNE3 KCNH2, KCNJ2, KCNJ5, KCNJ8, KCNQ1, LAMP2, LMNA, NPPA, PKP2, PLN, PRKAG2, RANGRF, RYR2, SCN1B, SCN2B, SCN3B, SCN4B, SCN5A, SCN10A, SLMAP, SNTA1, TNNT2, TRDN, TRPM4
Materiaal Per onderzoek is 20 ml EDTA (ontstold) bloed nodig (kleine kinderen 5-10 ml). Duidelijk volledige NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT op de bloedbuizen vermelden. Prenataal onderzoek en ander materiaal uitsluitend na telefonisch overleg (020 – 566 78 99). Zie ook: http://dnadiagnostiek.amc.nl Verzendings- & Verpakkingscondities: Zie bladzijde 2 Versie 15-06-2015 DNA-Diagnostiek, Klinische Genetica AMC
3
3
Wij accepteren alleen materiaal indien het formulier VOLLEDIG is ingevuld en ELKE (bloed)buis is voorzien van NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT Onderzoek / Gen
Termijn maand
Methyleringsdefecten Angelman syndroom; s.v.p. aangeven: Methyleringstest 15q11 (SNRPN) Mutatieanalyse (UBE3A) UPD15 / deletie (bij afw. methylering) (UPD: bloed van beide ouders is noodzakelijk)
2 2 2
2 2
Beckwith-Wiedemann syndroom Methyleringstest 11p15 (KCNQ1OT1 & H19) Mutatieanalyse (CDKN1C) UPD11p15 (bij afw. methylering LIT1+H19) (UPD: bloed van beide ouders is noodzakelijk)
2 2 2
Hemihypertrofie Methyleringstest 11p15 (KCNQ1OT1 & H19) UPD11p15 (bij afw. methylering LIT1+H19) (UPD: bloed van beide ouders is noodzakelijk)
2 2
UPD 14 syndroom Methyleringstest 14q32 (MEG3) UPD14 (bij afw. methylering) (UPD: bloed van beide ouders is noodzakelijk)
2 2
2 2
Diversen Angioneurotisch oedeem SERPING1 + MLPA P243 F12
2 2
Arthrogrypose distaal (NGS) MYBPC1, MYH3, MYH8, TNNI2, TNNT3, TPM2
3
1 2 2 2 2
Azoö / oligospermie (Y-deleties) Barth syndroom (TAZ) Benigne Erfelijke Chorea NKX2-1 (TITF1) Carney complex type 1 (PRKAR1A) Cherubisme (reuscel granuloom) ( SH3BP2)
Cholestase; s.v.p. aangeven BRIC1 (ATP8B1) PFIC1 (ATP8B1) BRIC2 (ABCB11) PFIC2 (ABCB11) LPAC syndroom (ABCB4 + MLPA P109) ICP (ABCB4 + MLPA P109) ICP (ABCB11) PFIC3 (ABCB4 + MLPA P109)
Termijn maand
Diversen - Vervolg
Prader-Willi syndroom Methyleringstest 15q11 (SNRPN) UPD15 / deletie (bij afw. methylering) (UPD: bloed van beide ouders is noodzakelijk)
Silver-Russell syndroom Methyleringstest 11p15 (H19) UPD7
Onderzoek / Gen
2 2 2 2 2 2 2 2
Cornelia de Lange syndroom HDAC8 NIPBL SMC1A
2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Denys-Drash syndroom (WT1 + MLPA P 118) Dubin-Johnsen Syndroom (ABCC2) Fabry, ziekte van (GLA) Familiair Hyperaldosteronisme type 1, GRA (CYP11B1/CYP11B2) Familiair Hyperaldosteronisme type 3, (KCNJ5) Familiaire Hypercholanemie (FHCA) ( BAAT) Fragiele X syndroom ( FMR1) Fragiele X tremor ataxie syndroom (FMR1) Frasier syndroom (WT1) Gaucher, ziekte van (GBA) Goltz-Gorlin Syndroom (PORCN + MLPA)
Hemofilie A (F8) (+ MLPA P178) Licht Matig Ernstig
3
Hyper IgE syndroom DOCK8 (+ MLPA P385-P386) STAT3
2 2
Lipodystrofie (LMNA + MLPA P048)
2
Metabole Neurodegeneratieve Aandoeningen, Behandelbare - NGS ABCD1, ADCK3, ADSL, ALDH7A1, APTX, ARG1, ARSA, ASL, ASS1, BCKDHA, BCKDHB, CBS, COQ2, COQ9, CPS1, CYP27A1, DBT, DDC, DLD, GAMT, GATM, GCDH, GCH1, GNS, HGSNAT, HLCS, HPRT1, IDS, IDUA, IVD, LMBRD1, MAN2B1, MLYCD, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MOCS1, MOCS2, MTHFR, MTR, MTRR, MUT, NAGLU, NPC1, NPC2, OTC, PCBD1, PCCA, PCCB, PDSS1, PDSS2 PNP, PNPO, PTS, QDPR, SGSH, SLC2A1, SLC6A19, SPR
3
Methemoglobinemie (CYB5R3) (DIA1)
2
2 2 2 2 2
Microcephalie, primair autosomaal recessief 1 (MCPH1) (+ MLPA P355) Microcephalie, primair autosomaal recessief 2 (WDR62) (+ MLPA P355) Microcephalie, primair autosomaal recessief 5 (ASPM) (+ MLPA P355) Microcephalie, primair autosomaal recessief 6 (CENPJ) (+ MLPA P355) Microcephalie, primair autosomaal recessief 7 (STIL) (+ MLPA P355)
Musculaire dystrofie Emery Dreifuss Limb Girdle EMD (STA) LMNA (+ MLPA P048)
2 2
Neutropenie; s.v.p. aangeven ELANE (congenitaal, cyclisch, dominant) HAX1 (congenitaal, recessief) G6PC3 (congenitaal, recessief) WAS ( congenitaal, X gebonden) GFI1
2 2 2 2 2
Materiaal Per onderzoek is 20 ml EDTA (ontstold) bloed nodig (kleine kinderen 5-10 ml). Duidelijk volledige NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT op de bloedbuizen vermelden. Prenataal onderzoek en ander materiaal uitsluitend na telefonisch overleg (020 – 566 78 99). Zie ook: http://dnadiagnostiek.amc.nl Verzendings- & Verpakkingscondities: Zie bladzijde 2 Versie 15-06-2015 DNA-Diagnostiek, Klinische Genetica AMC
4
Wij accepteren alleen materiaal indien het formulier VOLLEDIG is ingevuld en ELKE (bloed)buis is voorzien van NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT Onderzoek / Gen
Termijn maand
Diversen - vervolg
Nicolaides-Baraitser Syndroom (SMARCA2) Niemann-Pick Type A & B, ziekte van (SMPD1) Niemann-Pick Type C1, ziekte van (+ MLPA P193) Niemann-Pick Type C2, ziekte van (+ MLPA P193) Pendred Syndroom SLC26A4 (+ MLPA P280) Prematuur ovarieel falen (POF) (FMR1) Properdine deficiëntie (PFC)
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
Genotypering, i.v.m.
Termijn maand
Micro Array
Rett syndroom MECP2 (+ MLPA P015) CDKL5 (+ MLPA P189) FOXG1 (+ MLPA P395A1) Riley-Day syndroom (fam. Dysautonomia) ( IKBKAP) Shwachman-Diamond syndroom ( SBDS) Simpson-Golabi-Behmel syndroom ( GPC3 + MLPA P154) Skin fragility Woolly Hair syndroom ( DSP) Tay-Sachs, ziekte van (HEXA) (+ MLPA P199) TRP Syndroom ( TRPS 1) (+ MLPA P228) Wilms Tumor ( WT1 + MLPA P118)
Onderzoek / Gen
2
Vaatmalformaties
Micro-array CGH CGH + SNP MCA/Dysmorfiën (Graag specificeren, zie hieronder) Mentale retardatie Overig
2
Micro-array specificatie: Dysmorfie: Hartafwijking: Groei: Afwijking CZS: Overig: Oncogenetisch Adenomateuse polyposis coli (FAP) (APC + MLPA P043) Multiple colorectale adenomas (MUTYH)
2 2
Non polyposis coloncarcinoom (HNPCC); s.v.p. aangeven : MLH1 (+ MLPA P003) MSH2 (+ MLPA P003) MSH6 (+ MLPA P072) PMS2 (+ MLPA P008)
2 2 2 2
2 2
Capillaire malformatie – arterioveneuse malformaties (CM-AVM) (RASA1 + MLPA P409) Veneuze malformaties (TEK )
2 2
Juveniele polyposis coli: SMAD4 (+ MLPA P158) BMPR1A (+ MLPA P158)
Vaatmalformaties, NGS ACVRL1, ANTXR1, BMPR2, CAV1, CCM2, ENG, GDF2, GLMN, KCNK, KDR, KRIT1, PDCD10, PTEN, RASA1, SMAD4, SOX18, TEK
3
Cowden syndroom (PTEN + MLPA P225)
2
Cowden, NGS AKT1, PIK3CA, PTEN, SDHB, SDHD
3
Erfelijke prostaat kanker (HOXB13)
2
NGS Polyposis ACVRL1, APC, AXIN2, BMPR1A, ENG, EPCAM, GREM1, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NTHL1, PMS2, POLD1, POLE, PTEN, SMAD4, STK11, TSC1, TSC2
3
Lymphoedeem
Hennekam Syndroom (CCBE1) Hypotrichosis - Lymphoedeem - telangiectasia syndroom (SOX18) Lymphoedeem - Distichiasis syndroom (FOXC2) Congenitaal erfelijk lymphoedeem FLT4 VEGFC GJC2
Lymphoedeem, NGS (37 genen): ABCC9, ALG8, BRAF, CBL, CCBE1, CDK19, DCHS1, FAT4, FLT4, FOXC2, GATA2, GJA1, GJC2, GLA, HGF, HRAS, ITGA9, KIF11, KRAS, MAP2K1, MAP2K2, MET, MPI, NAGA, NRAS, PEPD, PMM2, PTPN11, PTPN14, RAF1, RELN, SHOC2, SOS1, SOX18, SPRED1, TUBGCP6, VEGFC.
2 2 2 2 2 2 2 3
Indicatie: Polyposis (Core Genen: APC, MUTYH, STK11 ) Juveniele Polyposis (Core Genen: BMPR1A, SMAD4) Lynch syndroom (Core Genen: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM ) Somatische mutaties (analyse op biopt) Gelocaliseerde overgroei Cloves MCAP MPPH PIK3CA Proteus syndroom AKT1
2 2 2 2 2 2 2
Congenitale melanocytische naevus NRAS
2 2
McCune-Albright syndroom (Codon 201 GNAS)
1
Materiaal Per onderzoek is 20 ml EDTA (ontstold) bloed nodig (kleine kinderen 5-10 ml). Duidelijk volledige NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT op de bloedbuizen vermelden. Prenataal onderzoek en ander materiaal uitsluitend na telefonisch overleg (020 – 566 78 99). Zie ook: http://dnadiagnostiek.amc.nl Verzendings- & Verpakkingscondities: Zie bladzijde 2 Versie 15-06-2015 DNA-Diagnostiek, Klinische Genetica AMC
5
Wij accepteren alleen materiaal indien het formulier VOLLEDIG is ingevuld en ELKE (bloed)buis is voorzien van NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT Onderzoek / Gen
Termijn maand
Endocrinologie
Onderzoek / Gen
Termijn maand
Ophthalmogenetisch
Hyperinsulinisme Neonatale diabetes mellitus ABCC8 + MLPA (P117) GCK GLUD1 HNF4A INS KCNJ11
Albinisme, X-linked (OA1) GPR143 2 2 2 2 2 2
Thyreoidale hypothyreoïdie DUOX2 DUOXA2 FOXE1 (+ MLPA P319) HOXA3 NKX2-1 (+ MLPA P319) PAX8 (+ MLPA P319) SLC5A5 SLC26A4 (+ MLPA P280) TPST2 TG IYD TPO (+ MLPA P319) TSHR (+ MLPA P319)
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Centrale hypothyreoidie HESX1 (+ MLPA P216) IGSF1 LHX3 (+ MLPA P216) LHX4 (+ MLPA P216) OTX2 (+ MLPA P301) PROP1 (+ MLPA P216) POU1F1 (+ MLPA P216) SOX2 SOX3 TRH TRHR TSHB
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Albright's Hereditary Osteodystrophy Pseudohypoparathyroidisme Ia Pseudopseudohypoparathyroidisme GNAS + MLPA - ME031
2 2 2 2
Pseudohypoparathyroidisme Ib MLPA – ME031
2 2
Primair falen van eruptie Chondrodysplasie PTH1R
2
McCune-Albright syndroom (Codon 201 GNAS)
1
Hyperthyreoidie (TSHR) (+ MLPA P319) Schildklierhormoonresistentie (THRB)
2 2
2
Albinisme, Recessive OCA1 (TYR) OCA2 (Pgen ) (+ MLPA P325) OCA4 (MATP, SLC45A2) Aniridie Anoftalmie Microftalmie OTX2 (+ MLPA P 301) PAX6 (+ MLPA P219) SOX2 (+ MLPA P219) SIX6 Axenfeld-Rieger Syndroom FOXC1 PITX2 Congenitale stationaire nachtblindheid (X-linked) NYX CACNA1F
2 2 2 2 2 2
2 2 2
2 2
2 2 2
Congenitale Stationaire nachtblindheid (Recessive) CABP4 GRM6 TRPM1 GPR179
2 2 2
Doyne’s Honeycomb dystrofie (EFEMP1) Macula dystrophie (vitelliform) (Best disease) BEST1 (VMD2)
2 2
Opticus athrofie type 1 (Dominant) OPA1 + MLPA (P229) OPA3
2 2 2
Centraal areolaire chorioide dystrofie PRPH2 (RDS)
2
Achromatopsia CNGB3 CNGA3
2 2
Primair Glaucoom; s.v.p. aangeven : CYP1B1 MYOC OPTN
2 2 2
Pseudoxanthoma elasticum (ABCC6) (+ MLPA P092) PXE-like ENPPI GCCX
2
Retinoschisis, X-linked (XLRS1)
2
Ziekte van Stargardt (Type 1) ABCA4 (+ MLPA P151 + P152)
2
Retinitis pigmentosa X-linked; s.v.p. aangeven: RPGR RP2
2 2
Materiaal Per onderzoek is 20 ml EDTA (ontstold) bloed nodig (kleine kinderen 5-10 ml). Duidelijk volledige NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT op de bloedbuizen vermelden. Prenataal onderzoek en ander materiaal uitsluitend na telefonisch overleg (020 – 566 78 99). Zie ook: http://dnadiagnostiek.amc.nl Verzendings- & Verpakkingscondities: Zie bladzijde 2 Versie 15-06-2015 DNA-Diagnostiek, Klinische Genetica AMC
6
Wij accepteren alleen materiaal indien het formulier VOLLEDIG is ingevuld en ELKE (bloed)buis is voorzien van NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT Onderzoek / Gen
Termijn maand
Onderzoek / Gen
Termijn maand
Ophthalmogenetisch - Vervolg Blindheidspanel (NGS sequencing NETVLIES panel via EXOOM SEQ procedure (klasse C sequencing) (232 genen (zie retnet.org)) inclusief: Retinitis pigmentosa Recessief (ABCA4, ARL2BP, BEST1, C2orf71, C8orf37, CERKL, CLRN1, CNGA1, CNGB1, CRB1, DHDDS, DHX38, EMC1, EYS, FAM161A, GPR125, IDH3B, IMPG2, KIAA1549, KIZ, LRAT, MAK, MERTK, MVK, NEK2, NR2E3, NRL, PDE6A, PDE6B, PDE6G, PRCD, PROM1, RBP3, RGR, RHO, RLBP1, RP1, RPE65, SAG, SLC7A14, SPATA7, TTC8, TULP1, USH2A, ZNF513)
6
Cone (rod) dystrophy Dominant (AIPL1, CRX, GUCA1A, GUCY2D, PITPNM3, PROM1, PRPH2, RIMS1, SEMA4A, UNC119 ) Recessief (ABCA4, ADAM9, C21orf2, C8orf37, CACNA2D4, CDHR1, CERKL, CNGB3, CNNM4, KCNV2, PDE6C, PDE6H, RAB28, RAX2, RDH5, RPGRIP1, TTLL5)
Dominant (BEST1, CA4, CRX, FSCN2, GUCA1B, HK1, IMPDH1, KLHL7, NR2E3, NRL, PRPF3, PRPF4, PRPF6, PRPF8, PRPF31, PRPH2, RDH12, RHO, ROM1, RP1, RP9, RPE65, SEMA4A, SNRNP200, TOPORS)
6
Leber Congenitale Amaurosis: (AIPL1, CABP4, CEP290, CRB1, CRX, DTHD1, GDF6, GUCY2D, IQCB1, KCNJ13, LCA5, LRAT, NMNAT1, RD3, RDH12, RPE65, RPGRIP1, SPATA7, TULP1)
6
6
6
Overig ophthalmogenetisch : …
Materiaal Per onderzoek is 20 ml EDTA (ontstold) bloed nodig (kleine kinderen 5-10 ml). Duidelijk volledige NAAM, GEBOORTEDATUM en GESLACHT op de bloedbuizen vermelden. Prenataal onderzoek en ander materiaal uitsluitend na telefonisch overleg (020 – 566 78 99). Zie ook: http://dnadiagnostiek.amc.nl Verzendings- & Verpakkingscondities: Zie bladzijde 2 Versie 15-06-2015 DNA-Diagnostiek, Klinische Genetica AMC
7