CASUS COPD
Dr. Vanclooster ( Huisarts ) Dr. Tits ( Pneumoloog)
Niet--medische context Niet • • • •
Man 86 jaar Gehuwd (echtgenote is nog goed) 7 gehuwde kinderen (erg betrokken)
Medische voorgeschiedenis • • • •
CARA patiënt, ex-roker Agressieve COPD opstoten Sinds 03.1999 vloeibare zuurstof Geen echt goede therapietrouw (experimenteert graag zelf met doseringen)
Medische context DIAGNOSE: COPD opstoten • Pt is zwak – gaat alsmaar moeilijker • Wilsverklaring opgemaakt – kiest om thuis te sterven – geen ziekenhuisopname meer • 2 x per dag 5 mg morfine voor ademhaling • Zuurstof in huis
Verloop Casus • • • • • •
Na een tijdje thuis terug moeilijkheden… Aanvallen van dyspnee, rugpijnen Vraagt morfine per os in plaats van sc Therapie ontrouw, speelt met O2 duur? Kortademig pt is bang om te ‘stikken’ Wilsverklaring opgesteld
Probleemstelling 1 Ademnood - angst • • • •
Optie 1: Zuurstof thuis toedienen Optie 2: Morfine als symptomatische R/ Optie 3: Medrol voor COPD opstoot Optie 4: beeldvorming (ambulant of opname)
Ademnood – angst • Juiste reden van ademnood ? DD/
- COPD opstoot - hartfalen - combinatie - pneumothorax -…
• COPD opstoot lege artis behandelen corticoiden , bronchodilatatie, AB , zuurstof niet-invasieve/invasieve ventilatie
Ademnood – angst ( Brenes 2003 ) • angst is meer prevalent bij COPD IV ( 10-49 % tov 3-5 % in algemene populatie )
• negatieve invloed : - levenskwaliteit - functioneren - thoracale symptomen - dyspnoe
• in palliatieve fase : benzo’s effectief • benzo : keuze afh v/d werkingsduur - alleen s’nachts : oxazepam - ctu angst : alprazolam / lorazepam
Ademnood - angst : zuurstof • • • • • •
strikt genomen enkel zinvol bij hypoxemie belangrijk “ placebo” effect voorkeur neusbril ipv masker bevochtigen > 5 L O2 pro en contra’s afwegen bij individuele patient cave nadelen : - beperkingen door apparatuur - stoppen is moeilijk - psychische afhankelijk minder levenskwaliteit
Ademnood - angst : opioïden • • • •
opiaten : oraal of parenteraal effectief vernevelde opiaten : geen verschil met placebo geen argumenten voor deterioratie van BGW wanneer ? max. COPD-therapie geeft geen verlichting van dyspnoe meer • werking : reductie centrale dyspnoeperceptie , reductie van angst , reductie hypercapniegevoel
• nevenwerkingen :suf, obstipatie, nausea, vertigo, monddroogte, mictielast, jeuk, gewenning
Dosis morfine : • Start dosis : sc : 2.5 – 5 mg 3 à 6 x/d po : 15 mg 3 à 6 x/d bij onvoldoende effect : verhogen met 50 % • Onderhoudsdosis : 24 uursbehoefte omzetten in preparaten met vertraagde afgifte extra morfine behoefte : 15 % v/d 24 u dosis extra geven
Ademnood - angst : corticoiden • In acute fase : medrol 24 à 32 mg /d • Positief effect vanaf > 12 mg prednisolone ( euforisch, anti-inflammatoir, eetlust, … )
• Op lange termijn : eerder nadelig ( invloed op spiermassa, kracht, …..)
Verder verloop casus • Levenskwaliteit gaat progressief achteruit • Oedemateuse voeten, immobiel • Golvende beweging bij pt: Constant dubbele boodschappen : geen euthanasie, geen antibiotica meer - later dan toch weer, regelmatig aangeven met alles stoppen maar morfine best niet opdrijven… • Dochter vroeg naar mogelijkheden van sedatie • Zou ik eventueel nog mogen opgenomen worden?
Probleemstelling 2 Pt geeft dubbele boodschappen – wilsverklaring mag weg wegens tijdelijke verbetering Hoe reageer je hierop als huisarts? • Optie 1: Meegaan met de pt: ‘ja je bent beter’ • Optie 2: Pt confronteren: ‘het is maar tijdelijk’ • Optie 3: Communicatie met familie aangaan
Hoe ga je om met de wensen van een patiënt die regelmatig oncomfortabel is en die constant dubbele boodschappen geeft? • Door de specialist
• Gezien onvoorspelbaar verloop van COPD is juiste prognose moeilijk ( zie deze casus!! ) (o.a. SUPPORT-studie) • Wensen van patient / familie durven nogal eens veranderen ifv gezondheidstoestand • Wanneer gesprek over palliatieve zorg / wilsverklaring beginnen?
Wanneer gesprek beginnen? • Prognostische factoren ( Celli 2005 ) - COPD IV , ESW < 30 % - PO2 < 55 mm Hg - cor pulmonale - spiermassa verlies - co-morbiditeit ( hartfalen , diabetes , …) - frequente heropnames
• “ verbaasd als mijn patient zou overlijden in de eerste 12 maanden ?“ ( Murray 2008 ) neen : start gesprek met patient / familie
Besluit (1) 1) ademnood - angst - hoge prevalentie - vertrouwvolle relatie met patient / naasten - benzo’s , opiaten hebben effect - zuurstof individueel te bekijken - corticoïden hebben een kortdurend effect
Besluit (2) 2) wilsverklaring / communicatie : - vanwege onvoorspelbaar beloop van copd IV , belang tijdig gesprek over palliatie/wilsverklaring te beginnen - regelmatig herevaluatie van wensen / noden van patient / naasten (“palliatieve zorg : flexibiliteit in de zorg” ) - benadruk de continuiteït van de zorg en de bereikbaarheid ( teamwork van medici, paramedici , palliatieve zorgversterkers, … )
