CASUS Chondrosarcoom
Dr. Du Chau (Huisarts) Dr. Huysentruyt (Pijnarts)
Niet--medische context Niet • Vrouw • 21 jaar • Gehuwd
Medische voorgeschiedenis • Sinds 2j intermittente last in de regio van het RECHTER SI-gewricht, toegenomen na val • RX LWZ: geen afwijkingen (03/00) • CT-LWZ: exostose in de regio van SI-gewricht RECHTS (09/00) • NMR-LWZ: osteocartilagineuze exostose in regio van R SI-gewricht met verdringing van de omgevende spieren en neurovasculaire structuren
Medische voorgeschiedenis • Resectie tumor (11/00) • APO: osteochondroom • Tumorrecidief R posterolaterale bekkenhelft (01/02) • Resectie tumor (03/02) • APO: chondrosarcoom graad 1 • Post-op: seroma thv operatiegebied en myositis gluteusspier RECHTS
Medische voorgeschiedenis Arbeidsongeschiktheid Krukken Tumorrecidief (04/03) Resectie (09/03): uitbreiding van de tumor tot tegen distale uiteinde van de duraalzak • Resectie onvolledig gezien tumor thv ant. Sacrum en verkleving met rectum • • • •
Medische voorgeschiedenis • Resectie (/04/04) met verwijderen van de anterieure nodule • Resectie (03/05) met intussen uitbreiding tumor naar spinaal kanaal • RF-ablatio (01/06) gevolgd door parase OL en sfincterfunctiestoornissen waarvoor intermittente sondage…
Medische voorgeschiedenis • Tumorrecidief (10/06) waarvoor voorstel tot hemi-pelvectomie • Patiënte weigert • Snelle toename van volume tumor • Geen meta’s • PIJN
Medische context DIAGNOSE: osteosarcoom in kleine bekken • Bed- en rolstoelgebonden • Gedeeltelijke verlamming onderste ledematen • Incontinentie • PIJN
Probleemstelling 1 PIJN !! Wat doe je als huisarts? • Optie 1: opiaten SC / pleisters • Optie 2: pijnkliniek – invasieve R/ • Optie 3: antidepressiva of anti-epileptica
PIJN • Pijncontrole zeer belangrijk voor patiënt en familie in palliatieve setting • Steeds evenwicht zoeken tussen voldoende pijnstilling en zo weinig mogelijk nevenwerkingen • Neuropathische component van de pijn wordt soms vergeten….
Neuropathische pijn 1.DEFINITIE
Nociceptieve pijn: aantasting van gelijk welk weefsel behalve viscera en zenuwweefsel, vb: botpijn Viscerale pijn: aantasting inwendige organen, vb: angor pectoris Neuropathische pijn: aantasting zenuwweefsel, vb: tumorale invasie zenuwweefsel
KANKERPIJN= GEMENGD PIJNSYNDROOM
NEUROPATHISCHE PIJN 2.PATHOFYSIOLOGIE: Veroorzaakt door: - verhoogde prikkelbaarheid van neuronen - abnormale impuls opwekking 3.KLINIEK: - Spontane pijn (tintelend, schietend, brandend) - Veranderde gevoeligheid voor sensibele stimuli: hyperalgesie, allodynie, …
NEUROPATHISCHE PIJN 4.BEHANDELING: - reageert minder goed op klassieke pijnstilling en zelfs hoge dosis opiaten (morfine) - onderliggende oorzaak behandelen zo mogelijk - symptomatische behandeling: * 1e lijns: anti-depressiva, anti-epileptica en topicale lidocaïne * 2e lijns: opioiden en tramadol????
Neuropathische pijn WELKE MEDICATIE?
1.antidepressiva: * TCA (redomex): starten lage dosis en opdrijven, gemiddelde dosis 50mg/d * SSRI’s( seroxat): minder doeltreffend? * SNRI’s (cymbalta): meer doeltreffend maar meer nevenwerkingen: nausea, sufheid, constipatie
Neuropathische pijn 2.Anti-epileptica: - tegretol: 1e lijnsbehandeling trigeminusneuralgie - gabapentine: neurontin, even doeltreffend als redomex - pregabaline: lyrica, vergelijkbaar met neurontin maar minder neveneffecten, ook anxiolytisch
Neuropathische pijn 3.Topicale analgetica: lidocaine pleister (versatis): - Bij focale neuropathie, postherpetische neuralgie - 12u op/12u af - Weinig nevenwerkingen - Voldoende lange periode, steeds betere resultaten volgens duur (piek 10 dagen)
NEUROPATHISCHE PIJN Wanneer welke medicatie? - Geen gouden standaard! Trial and error - Combinatie? - Afwegen onderliggende pathofysiologische mechanismen, kostprijs, co-morbiditeit, andere medicatie,…
Verder verloop CASUS • • • • • •
Opstarten po pijnmedicatie Dafalgan Redomex Contramal Retard Uiteindelijk Paladone SR Intolerantie en braken
Infectie • Toenemende groei van tumor met extrinsieke druk op distale ureter RECHTS • Pyelonefritis (07/07) waarvoor plaatsen dubbel-J catheter • Stentwissel (10/07) • Toename pijn waarvoor plaatsen SC morfinepomp (11/07)
Infectie • Stentwissel (01/08) • Recidief pyelonefritis met ontwikkelen van septische shock en overlijden (02/08)
Probleemstelling 2 Ernstige infectie recidiveert Wat doe je als huisarts? • Optie 1: starten AB thuis • Optie 2: opname (stent vervangen / IV) • Optie 3: teveel recidieven: afspraak sedatie
Infectie - Acute pyelonefritis secundair aan terminale stenose thv ureter rechts door extrinsieke druk van onderliggend chondrosarcoom - Acute pyelonefritis – urosepsis – septische shock met fatale afloop
ureterstent
ureterstent WANNEER? Obstructie van ureter: * In ureter zelf: steen * Externe compressie door tumor Preventief: * Grote abdominale chirurgie
Dj-- stent Dj • Plaatsen steeds onder narcose + onder scopie via cystoscoop • Verwijderen zonder narcose via cystoscoop
Besluit 1. Pijn KANKERPIJN=GEMENGD SYNDROOM Naast opiaten ook medicatie voor neuropathische pijn opstarten, geen gouden standaard, trial and error
2. Infectie Urosepsis kan fataal aflopen!!!
