ACUTE PSYCHIATRIE HUISARTS- OPLEIDING. Versie september 2002

ACUTE PSYCHIATRIE Versie september 2002

HUISARTSOPLEIDING

Algemene gegevens

Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De Onderwijscoördinator HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerp tekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerp tekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma wordt aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen, van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Willem Feijen

Datum en naam laatste wijzigingen: 22 april 2002, Willem Feijen

Contactpersoon Telefoon

: Willem Feijen : 020-4448396

Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat 180 1062 XK Amsterdam

© 2002 Huisartsopleiding VUmc

2

INHOUDSOPGAVE INLEIDING ............................................................................................................................................................ 4 1 1.1 1.2 1.3

AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN ....................................................................................... 4 Aanvangsniveau........................................................................................................................................ 4 Algemene doelstellingen........................................................................................................................... 4 Programmadoelstellingen ......................................................................................................................... 4

2

METHODIEK ............................................................................................................................................... 4

3 3.1 3.2

ORGANISATIE ............................................................................................................................................ 5 Voorbereiding deelnemers........................................................................................................................ 5 TIJDSCHEMA ......................................................................................................................................... 6

4 4.1 4.2

LITERATUUR.............................................................................................................................................. 6 Verplichte literatuur.................................................................................................................................. 6 Facultatieve literatuur ............................................................................................................................... 6

5 5.1 5.2 5.3

DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT .......... 7 Inhoud HAIO-deel .................................................................................................................................... 7 Voorbereiding docent ............................................................................................................................... 7 Docentinstructie........................................................................................................................................ 7

6 6.1

VOORBEREIDING SECRETARIAAT ....................................................................................................... 9 Materiaal................................................................................................................................................... 9

7

SAMENVATTING ACUTE PSYCHIATRIE .............................................................................................. 9

BIJLAGE 1

VERPLICHTE LITERATUUR................................................................................................ 10

BIJLAGE 2

HUISWERKOPDRACHT "ACUTE PSYCHIATRIE" ........................................................... 11

BIJLAGE 3

REFERAAT ACUTE PSYCHIATRISCHE BEELDEN.......................................................... 12

BIJLAGE 4

AANDACHTSPUNTEN DISCUSSIE NAAR AANLEIDING VAN VIDEO....................... 18

BIJLAGE 5 RICHTLIJNEN VOOR CRISISINTERVENTIE BIJ ACUTE PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN .............................................................................................................................................. 19 BIJLAGE 6

SHEETS ................................................................................................................................... 21

6. ACUTE POSTTRAUMATISCHE SYNDROMEN ......................................................................................... 27 BIJLAGE 7

CASUISTIEK........................................................................................................................... 28

BIJLAGE 7 B

VERVOLG CASUISTIEK....................................................................................................... 29

BIJLAGE 7C

BESPREKING CASUS 1......................................................................................................... 30


3

INLEIDING Acute psychiatrische situaties komen niet frequent voor in de huisartspraktijk. Als zij zich aandienen vergen zij veel tijd en energie van de hulpverlener (acute stress- situatie heeft een prevalentie van 10 per 1000 patiënten per jaar). Naast angst en onrust bij de patiënt komen ook bij de huisarts (en de huisarts in opleiding) vaak gevoelens van angst, onrust, irritatie en onzekerheid voor. De bedoeling van dit onderwijsprogramma is de HAIO te leren structuur aan te brengen in de acute psychiatrische beelden, die met angst en onrust gepaard gaan. Tevens worden voor de huisarts in opleiding relevante aspecten van de crisisinterventie besproken. Tenslotte wordt ingegaan op medicamenteuze behandelmogelijkheden.

1

AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN

1.1

Aanvangsniveau Aangezien dit programma in blok 1 van de opleiding wordt gegeven, hebben de meeste HAIO's waarschijnlijk nog niet zoveel ervaring opgedaan op het gebied van de acute psychiatrie. Tijdens de basisopleiding heeft vooral het accent gelegen op de klinische psychiatrie en zullen weinigen in contact zijn geweest met de meer acute ambulante psychiatrie, zoals de huisarts die kan tegenkomen. Bekendheid met begrippen als schizofrenie, psychose, dementie, delier, stemmingsstoornissen, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen mag worden verondersteld. Kennis en inzicht op het gebied van de begeleiding bij en behandeling van acuut voorkomende psychiatrische aandoeningen zal echter vaak gebrekkig zijn.

1.2

Algemene doelstellingen De HAIO: ♦ kan na afloop van het programma belangrijke acute psychiatrische beelden, die met angst en onrust gepaard gaan herkennen en beschrijven. ♦ weet hoe hij/zij adequaat kan omgaan met acute problematiek, met betrekking tot crisisinterventie, verwijzing, opname en medicamenteuze interventie. ♦ realiseert zich dat de eigen persoon een belangrijke factor is in de interventie in crisissituaties.

1.3

Programmadoelstellingen Kennis De HAIO: 1. kan de belangrijkste tekenen van acute psychose, delier, manie, opwindingstoestanden, angststoornissen, dissociatieve en andere posttraumatische syndromen benoemen. 2. Heeft kennis genomen van de theorie omtrent crisisinterventie. Vaardigheid De HAIO: 3. kan acute psychose, delier, manie, opwindingstoestanden, angststoornissen, dissociatieve en andere posttraumatische syndromen diagnosticeren en van elkaar differentiëren 4. is in staat adequate medicatie voor te schrijven bij de diverse acute psychiatrische toestandsbeelden. 5. kan eigen gevoelens herkennen en benoemen die een rol kunnen spelen in crisissituaties 6. kan een crisissituatie ordenen, na aandacht besteed te hebben aan eigen gevoelens en gedachten.

2

METHODIEK 1. Eigen ervaringen (30 min.) De HAIO's krijgen de gelegenheid om eigen ervaringen en eigen gevoelens ten aanzien van acute psychiatrie in de huisartspraktijk in te brengen. Tevens is er gelegenheid terug te komen op punten uit het leergesprek met de HAO en de huiswerkopdracht. (casuïstiek) Programmadoelstelling 5.


4

2. Referaat acute psychiatrische beelden en medicatie (20 min.) Een HAIO of de groepsbegeleider houdt , met behulp van overheadsheets, een referaat waarin in het kort een aantal acute psychiatrische beelden wordt besproken, te weten: acute psychose, delier, opwindingstoestanden, manie, angststoornissen en dissociatieve en acute posttraumatische syndromen en de hierbij behorende medicamenteuze mogelijkheden. Programmadoelstelling 1, 3 en 4 3. De Rijdende Psychiater (20 min): Er wordt een deel van de videoband "De Rijdende Psychiater" vertoond. Eerste 8-9 minuten. Daarna wordt aan de deelnemers gevraagd wat ze vonden van de interventies van de psychiater, het commentaar van de patiënten en de wijze van bespreken in het team. Programmadoelstelling 5 en 6 4. Eigen casuïstiek (30 min.) Deze proberen te relateren aan de zojuist genoemde beelden. Programmadoelstelling 4, 5 en 6 5. Video: De Rijdende Psychiater (50 min.) Er wordt een tweede deel van de videoband "De Rijdende Psychiater" vertoond voorstel: 39.50 – 48.00. Dit is ook een situatie met een patiënt in een thuissituatie. Naderhand vindt een groepsdiscussie plaats naar aanleiding van de video aan de hand van de aandachtspunten in bijlage 3. Programmadoelstelling 2, 5 en 6 6. Referaat crisisinterventie (10 min.) De HAB legt de stapsgewijze aanpak bij crisisinterventie van acute psychiatrische aandoeningen met behulp van overheadsheets uit. Programmadoelstelling 2

3

ORGANISATIE

3.1

Voorbereiding deelnemers ♦ ♦

♦ ♦

lezen verplichte literatuur leergesprek met opleider over: • meegemaakte acute psychiatrische situaties van de opleider (en HAIO) • samenwerking RIAGG-crisisdienst • complicaties in de samenwerking • sociale kaart met betrekking tot crisisopvang aan twee HAIO ’s wordt gevraagd een casus van een acute psychiatrische situatie te bespreken • laat de Haio ‘s nadenken over eigen gevoelens met betrekking tot acute crisissituaties • laat de Haio ’s tevorenm nadenken over probleem en vraag 1 HAIO bereidt het referaat acute psychiatrische beelden voor.


5

3.2

TIJDSCHEMA Tijdschema

Eigen ervaringen

30 min

30 - 50

Referaat acute psychiatrische beelden

20 min

50 - 70

20 min

70 - 100

Video: De Rijdende Psychiater Eigen casuïstiek

100- 115

Pauze

15 min

115 - 165

Video: De Psychiater

165 - 175

Referaat crisisinterventie

175 – 180

Evaluatie

LITERATUUR

4.1

Verplichte literatuur

−

4.2

Tijdsduur

00 - 30

4

−

Programma per onderdeel

Rijdende

30 min

50 min

10 min

5 min

Van Westing IFM, de Vries H, Ritzen VMJG, Feijen W, Huyze FJ. Acute psychiatrie in de huisartspraktijk, angst en onrust. Modern medicine nr 3 2000 pag 194 - 201. Ree J.W. van, Vries M.W. (red.) Psychiatrie hoofdstuk 22 Crisispsychiatrie en interventies. Bohn Stafleu en Van Loghum 1997.

Facultatieve literatuur − − − −

Keeman JN, Schadé E. Spoedgevallen in de psychiatrie. In: Spoedeisende geneeskunde. Bohn Stafleu Van Loghum 1997, tweede druk. Gersons BPR. Interventie. In: Acute Psychiatrie. Deventer: Van Loghum Slaterus 1988: 117 - 150. Ree JW van. Psychiatrie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 1997. Hoogduin e.a.: Psychopathologie.


6

5

DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT

5.1

Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1 en 2.

5.2

Voorbereiding docent Docent: HAB − − − − − −

5.3

Lezen programma. Lezen Bijlage 1 t/m 5, Geef tijdens de evaluatie/ planning een van de HAIO’s de opdracht een referaat voor te bereiden over de genoemde acute psychiatrische ziektebeelden en medicatie daarbij (zie 5.3.2 en bijlage 3) Spreek tijdens de evaluatie/ planning met twee HAIO’s af een casus in te brengen (zie 5.3.3.) Geef tijdens evaluatie/ planning de HAIO’s de opdracht een leergesprek te houden met hun opleider (zie bijlage 2) Bereid een referaat voor over crisisinterventie bijlage 4.

Docentinstructie Begeleidersinformatie

1. Eigen ervaringen (45 min.) Laat in tweetallen eigen ervaringen ten aanzien van acute psychiatrie uitwisselen vraag hen ook eventuele gevoelens en angsten te vertellen. Vraag hen 3 opvallende zaken plenair terug te koppelen. Ze kunnen hiervoor eventueel gebruik maken van het met de opleider besprokene.

2.

Referaat acute psychiatrische beelden en medicatie ( 15 min.)

Begeleidersinformatie Epidemiologie: Het Transitieproject laat de volgende incidentie en prevalentiecijfers zien: "Acute stress-situatie" heeft een incidentie van 9 en een prevalentie van 10 (10 per 1000 patiënten per jaar) Organische psychose heeft een incidentie van 1 en een prevalentie van 3. Schizofrenie heeft een prevalentie van 1. Affectieve psychose en overige psychosen hebben een incidentie van 1 en een prevalentie van 3. Geef een HAIO (op de evaluatie- en planningbijeenkomst) de opdracht een referaat voor te bereiden met behulp van overheadsheets, waarin de volgende psychiatrische toestandsbeelden worden besproken: acute psychose, delier, opwindingstoestanden, manie, angststoornissen en dissociatieve en acute posttraumatische syndromen. Ter voorbereiding kan gebruik gemaakt worden van de facultatieve literatuur (Gersons, Keeman, Hoogduin, Van Ree) of van bijlage 3, overheadsheets hiervan zijn aanwezig op het secretariaat. 3. Video "De Rijdende Psychiater” eerste deel (20 minuten) Er wordt een deel van de videoband "De Rijdende Psychiater" vertoond. Eerste 8-9 minuten. Daarna wordt aan de deelnemers gevraagd wat ze vonden van de interventies van de psychiater, het commentaar van de patiënten en de wijze van bespreken in het team. Vraag hen ook wat de wijze van benadering door de psychiaters emotioneel bij hen te weeg brengt. Vraag hen of ze zien hoe de situatie geordend wordt?


7

4.

Eigen casuïstiek (30 min.)

Laat twee HAIO's (die je tevoren geselecteerd hebt, of die je daartoe een opdracht hebt gegeven bij de evaluatie/planning) een casus bespreken, vraag welke specifieke vraag of ze een probleem bij deze casus hebben. Hebben ze een vraag over de casus aan de andere groepsleden. Zorg er van tevoren voor dat deze past in het kader van dit programma. Vraag de overige groepsleden te kijken of ze betreffende vraag kunnen beantwoorden en daarnaast met name ook te letten op de structuur en ordening die al dan niet werd aangebracht in het gesprek. Probeer samen naar nieuwe mogelijkheden hiervoor te zoeken . 5.

Video "De Rijdende Psychiater”( 50 min.)

Begeleidersinformatie Toon een deel van de video "De Rijdende Psychiater”. Voorstel: 39.50 – 48.00. Dit is ook een situatie met een patiënt in een thuissituatie. (Bekijk van tevoren de video en zoek een voor je groep geschikt deel uit of een deel wat jou past; de video duurt in totaal 50 minuten; 30 minuten daarvan is lang genoeg). Leidt na de video een korte discussie over deze film aan de hand van de aandachtspunten in bijlage 4. Op deze band voeren verschillende psychiaters gesprekken met een aantal patiënten. Op deze video is goed te zien dat ze proberen de situatie te ordenen, structuur aan te brengen in het gesprek en in te schatten of een thuissituatie gehandhaafd kan blijven b.v. met een steunsysteem en medicatie, dan wel of een opname geïndiceerd is. Probeer in de nabespreking naast aandacht voor emoties en irritaties van de groepsleden te bespreken of dit ordenen en structureren hen is opgevallen, zodat vervolgens vloeiend overgegaan kan worden op het referaat. Videoband : "De Rijdende Psychiater". Hans Otten. Cine The Filmproductie. Amsterdam. 1989. Lijst met aandachtspunten voor groepsdiscussie. (bijlage 4) 6.

Referaat richtlijnen voor crisisinterventie bij acute psychiatrische aandoeningen (10 min.)

Begeleidersinformatie Bereidt een referaat voor, waarin stapsgewijs de aanpak bij een crisisinterventie bij acute psychiatrische aandoeningen wordt uiteengezet. (Bijlage 6; overheadsheets zijn aanwezig op secretariaat)


8

6

VOORBEREIDING SECRETARIAAT

6.1

Materiaal _ Overheadprojector − Videoafspeelapparatuur − Videoband :"De Rijdende Psychiater", Cine The Filmproductie Amsterdam, Regisseur Hans Otten, 1989. Duur 55 min. − Sheets voor referaat crisisinterventie (bijlage 6)

7

SAMENVATTING ACUTE PSYCHIATRIE De bedoeling van het onderwijsprogramma acute psychiatrie is een ordening aan te brengen in acute psychiatrische situaties in de huisartspraktijk die met angst en onrust gepaard gaan. Het programma begint met een inventarisatie van ervaringen van HAIO's met acute psychiatrische problemen. Daarna wordt kort stilgestaan bij enige veelvoorkomende psychiatrische problemen in de huisartspraktijk en de begeleiding en behandeling in de acute fase. Aan twee HAIO's is tevoren de vraag gesteld een casus in te brengen. Deze worden in de groep besproken, met als doel te kijken naar al dan niet aangebrachte ordening. Vervolgens wordt een stappenplan voor de begeleiding van acute psychiatrische situaties uiteengezet. Eerst wordt hiervoor de videoband: "de Rijdende Psychiater" getoond, hierin zijn een aantal psychiaters te zien, die ordenend proberen om te gaan met situaties, die met angst en onrust gepaard gaan. Tenslotte wordt middels een referaat deze ordening nog eens stapsgewijs besproken.


9

BIJLAGE 1

VERPLICHTE LITERATUUR

Van Westing IFM, de Vries H, Ritzen VMJG, Feijen W, Huyze FJ. Acute psychiatrie in de huisartspraktijk, angst en onrust. Modern medicine nr 3 2000. Pag 193-201


10

BIJLAGE 2

HUISWERKOPDRACHT "ACUTE PSYCHIATRIE"

Houd een leergesprek met je HAO waarin de volgende punten aan de orde komen: •

Crisisdienst RIAGG. Hoe werkt de crisisdienst in de regio? Wat zijn jouw/ jouw opleiders ervaringen met betrekking tot samenwerking in acute situaties?

•

Sociale kaart crisisopvang. Zijn er andere mogelijkheden voor crisisopvang? Crisiscentrum? Blijf van m'n lijf huis?

•

Interessante ervaringen HAO met betrekking tot acuut psychiatrische crises, en/of zelf reeds meegemaakte crisissituaties. Bespreek deze en besteed aandacht aan: − wat was het acute/ de crisis? − diagnose − interventie? hoe? tevreden? moeilijkheden? − eigen gevoelens bij situatie? (onmacht, angst, weerzin etc.?)

♦ aan twee HAIO ’s wordt gevraagd een casus van een acute psychiatrische situatie te bespreken • sta tevoren stil bij je eigen gevoelens met betrekking tot acute crisissituaties • denk tevoren na over een probleem en vraag bij deze casus


11

BIJLAGE 3

REFERAAT ACUTE PSYCHIATRISCHE BEELDEN

Aandachtspunten behorend bij referaat over Acute psychiatrische beelden en medicamenteuze therapie. De laatste 3 kunnen weggelaten worden (dementie, Korsakow en karakterstoornissen), zijn ter volledigheid bijgevoegd, omdat ze ook met angst en onrust gepaard kunnen gaan. Ter voorbereiding van het referaat kan gebruik gemaakt worden van de facultatieve literatuur (Gersons, Keeman, Hoogduin, Van Ree).


12

DELIRIUM

Oorzaak:

Het delirium ontstaat ten gevolge van onthouding van, of intoxicatie met middelen, inclusief farmaca, door een somatische ziekte, of door een aandoening van het CNS, b.v. in aansluiting op een epileptisch insult.

Kenmerk:

Het beeld ontstaat acuut. Opvallend is de wisselende aanwezigheid van symptomen (vooral 's nachts). Kernsymptoom is een veranderd bewustzijn, zich uitend in aandachtsstoornissen of bewustzijnsdalingen en verward denken. Dikwijls zijn er ook oriëntatie- en geheugenstoornissen.

Rol Agressie: Agressie is ongericht en gebaseerd op angst en door onbegrip van de situatie waarin de patiënt zich bevindt.

Behandeling: Het gaat om een reversibel beeld, daarom moeten de somatische oorzaken worden opgespoord en behandeld. Steunende, begrijpende benadering. Bij een (alcohol) onthoudingsdelier 100 mg thiamine i.m. per dag gedurende 1 week geven. Voorkeursbehandeling: Haloperidol 0,5-1.0 mg 3xdd1 Bij veel angst: Oxazepam 3dd 10mg en a.n. 25mg

ALCOHOLISCHE OPWINDINGSTOESTAND.

Oorzaak:

Alcoholintoxicatie

Kenmerk:

Er is ataxie en dysartrie en een alcoholfoetor; de patiënt is vaak agressief en er is een gedaald bewustzijn. Vaak is er een retrograde amnesie.

Rol Agressie: Deze patiënten zijn vaak agressief en erg gevoelig voor prikkels uit de omgeving.

Behandeling: Vaak is medicatie (seresta, librium of tranxene i.m.) noodzakelijk. Daarnaast is psychologische benadering van groot belang om agressie in te dammen of te voorkomen.

Voorkeur:

50-100 mg oxazepam p.o. daarna afbouwschema. Bij onthoudingsdelier in ieder geval 100 mg thiamine per dag i.m. geven gedurende 1 week.


13

SCHIZOFRENE PSYCHOSE

Oorzaak:

Kenmerk:

Aangeboren, een destabilisatie in de omgeving; psychosociale stressor.

Bij de schizofrene psychose staan, in tegenstelling tot de organische beelden, de wanen en de hallucinaties op de voorgrond. Bij een acute exacerbatie van de psychose beheersen daarnaast angst en motorische onrust het beeld. In tegenstelling tot de organische psychose zijn het geheugen en de inprenting niet gestoord en hebben de hallucinaties meer een auditief dan visueel karakter. Er zijn eigenlijk twee belangrijke typen: − Gedesorganiseerd: hierbij gaat het om het opbloeien van een recidiverende acute psychose met sterke verwardheid. − Paranoïde: hierbij bestaan er uitgebreide in elkaar passende achterdochtige gedachten, die elkaar bevestigen: een waansysteem: "de KGB en de CIA zitten achter me aan".

Rol Agressie: Patiënten zijn vaak erg angstig door de hallucinaties en de wanen. Het kan hun zeer achterdochtig maken en daardoor soms ook agressief.

Behandeling: In de acute fase is naast medicatie de benadering van groot belang. Eventueel kan een opname, zelfs tegen de wil van de patiënt, noodzakelijk zijn.

Medicatie:

bij verwardheid geve men een neurolepticum, b.v. haloperidol 5-10 mg p.o. of i.m.; bij ernstige angst en onrust evtentueel 25-50 mg. promethazine p.o. of i.m erbij; bij zeer ernstige agressie kan men hieraan 5 mg. droperidol toevoegen i.m.

KORTE REACTIEVE PSYCHOSE

Oorzaak:

Het essentiële kenmerk van deze psychose is dat de symptomatologie optreedt als een reactie op een heftig trauma. Vaak treedt dit op bij heftig getraumatiseerde mensen.

Kenmerk:

Meestal zijn er geen psychopathologische verschijnselen direct voorafgaande aan het trauma. De psychose lijkt het meest op een psychose van het gedesorganiseerde type. Er kunnen ook bewustzijnsstoornissen zijn.

Rol Agressie: Agressie staat niet op de voorgrond; patiënten zijn vaak perplex of angstig.

Behandeling: Gericht op psychologische oorzaak.


14

MANIE

Oorzaak:

Biologische aangeboren factor. Vaak ook staken van medicatiegebruik bij patiënten die al bekend zijn met een manie.

Kenmerk:

Belangrijkste kenmerken zijn de slaapstoornis, gevolgd door een toenemende ontremming in gedrag gepaard gaande met grootheidswanen. Er zijn geen hallucinaties.

Rol Agressie: Er bestaat de toornige manie. Deze patiënten kunnen vaak zeer ontstemd zijn. Ze zijn vaak zeer prikkelbaar.

Behandeling: Psychologische benadering is naast medicatie essentieel.

In de beginfase, waarin er alleen slaapstoornissen zijn i.c.m ontremming, kan met forse slaapmedicatie, b.v. 50 mg oxazepam, eventueel icm zuclopentixol 2dd 10mg behandeld worden (zuclopentixol zou meer sederen dan haloperidol).

DISSOCIATIEVE EN ACUTE POSTTRAUMATISCHE SYNDROMEN

Oorzaak:

Bij beide stoornissen is er sprake van een traumatische gebeurtenis; dissociatieve stoornissen vaak bij mensen, die reeds getraumatiseerd zijn. Bij posttraumatische syndromen dient er altijd sprake te zijn van een ernstig levensbedreigend trauma en een onvermogen het trauma te voorkomen.

Kenmerk:

Bij dissociatieve syndromen zijn er selectief optredende geheugenstoornissen voor emotioneel beladen gebeurtenissen. Bij zeer ernstige gebeurtenissen, zoals acuut overlijden, (dreigend) geweld en ongevallen, kan men acute posttraumatische stress stoornissen zien optreden. Dit wordt gekenmerkt door afwisselend heftige emotionele ontladingen, levendige visuele herbelevingen van het trauma en sterke onlustgevoelens.

Rol Agressie: Dit is een hierbij zelden optredend fenomeen.

Behandeling: Posttraumatische stoornissen vergen veel over het gebeurde en de gerelateerde gevoelens te laten praten. Sedatie is ongewenst en liefst alleen op indicatie voor de nacht. Dissociatieve stoornissen vergen meestal een behandeling in de ambulante geestelijke gezondheidszorg of een psychiatrische opname.


15

PANIEKTOESTAND MET HYPERVENTILATIE

Oorzaak:

Constitutionele en omgevingsfactoren spelen een rol.

Kenmerk:

Heftige angst, vaak om dood te gaan, gepaard gaande met lichamelijke angstequivalenten. (Cave hartinfarct.)

Rol agressie: Staat niet op de voorgrond.

Behandeling: Medicamenteus: serotonerge antidepressiva.

In acute situaties kan men een benzodiazepine geven (oxazepam 10mg 3dd; zo nodig bij een aanval 25 mg). Daarnaast ademhalingstechniek en controle verhogende maatregelen.

(ACUTE OPWINDINGSTOESTAND BIJ) DEMENTIE

Oorzaak:

Afbraak van de witte stof van de hersenen

Kenmerk:

Dementie ontstaat op oudere leeftijd in de loop van enkele jaren en heeft in tegenstelling tot het delier een stabiel symptomenbeeld. Vooral geheugenstoornissen, intellectueel verval en uitval van specifieke functies (kleden, bedienen van apparaten) In een vreemde situatie is de patiënt vaak angstig. Een dementie predisponeert tot het krijgen van een delier. Kenmerken opwindingstoestand: angst, onrust, verergering van verward gedrag en eventueel agressie.

Rol Agressie: Vergelijkbaar met het delier, veroorzaakt door angst en onbegrip. Dit leidt tot achterdocht, bedreigd voelen en ongerichte agressie.

Behandeling: Van eventueel bijkomend delier, gezien het cerebrale verval, is geen etiologische behandeling mogelijk. Gebruik zo min mogelijk medicijnen. Eventueel kan men slaapmedicatie geven, b.v.: 50mg Oxazepam of 10 mg Temazepam lage dosering haloperidol, zuclopentixol of pipamperon.


16

AMNESTISCH SYNDROOM (MORBUS KORSAKOW)

Oorzaak:

Uitval van de geheugenfunctie door aandoening van specifieke kern in de hersenen, veroorzaakt door vitamine B1 deficiëntie.

Kenmerk:

Het beeld is vooral bekend als een resttoestand van chronisch alcoholgebruik. Patiënten zijn meestal vriendelijk gestemd, het geheugen is gestoord en ze confabuleren.

Rol Agressie: Patiënten zijn zelden agressief, tenzij zij dit reeds vroeger waren (karakter)

Behandeling: Van eventueel bijkomend delier, gezien het cerebrale verval, is geen etiologische behandeling mogelijk. Behalve in de acute fase: Vitamine B1 i.m. Gebruik zo min mogelijk medicijnen.

KARAKTERSTOORNISSEN

Oorzaak:

Conflicten in de vroege jeugd. Bij agressieregulatieproblematiek is er meestal sprake van affectieve verwaarlozing gepaard gaande met emotionele en/of fysieke mishandeling. Ook kan verwaarlozing door het ontbreken van het stellen van grenzen en het extreem verwennen leiden tot een lage frustratietolerantie.

Kenmerk:

Een karakterstoornis onderscheidt zich van een psychiatrische stoornis zoals het klimaat zich ten opzichte van het weer onderscheidt. Bij sommige karakterstoornissen is het onderscheid tussen deze en een psychiatrische stoornis niet zo duidelijk. Dit geldt vooral voor schizofrene patiënten. Men spreekt pas van een karakter- of persoonlijkheidsstoornis, als er aanwijzingen zijn, dat iemands leven door deze stoornis in maatschappelijk en relationele zin ernstig ontregeld is. De belangrijkste vormen zijn: de paranoïde, de antisociale, de borderline, de histerionische, de narcistische en de dwangmatige persoonlijkheidsstructuur.

Rol Agressie: Vooral bij de paranoïde, de antisociale, de borderline en de histerionische persoonlijkheid. Bij de paranoïde kan de achterdocht de mensen agressief maken. Antisociale mensen kunnen door geringe frustraties boos worden, waarbij ze de schuld bij anderen leggen en zich niet aan de maatschappelijke regels houden. Borderline: deze patiënten hebben moeite met afstand en nabijheid in contacten. Ze kunnen niet tegen afscheid nemen, maar ook niet tegen te intensief emotioneel contact. Bij de andere kan het voorkomen, maar is minder gebruikelijk.

Behandeling: Paranoïde:

wees zo duidelijk mogelijk, beperk het aantal mensen dat zich met de patiënt bemoeit. Antisociale: deze mensen hebben een lage frustratietolerantie, laat ze niet wachten (oefen niet te veel macht uit). Wees duidelijk, niet al te meelevend en stel grenzen: "dit kan, dat kan niet". Borderline: vertrek zal meestal tot ruzie of onvrede leiden. Een behandelaar kan het meestal niet goed doen.


17

BIJLAGE 4

− − − − − −

AANDACHTSPUNTEN DISCUSSIE NAAR AANLEIDING VAN VIDEO

Welke emoties roept deze video bij je op ten aanzien van de patiënten? Welke emoties roept deze video bij je op ten aanzien van de werkwijze van de psychiaters? Heb je een indruk gekregen hoe de crisisdienst werkt? Zijn er onduidelijkheden in de werkwijze? Zie je verschillen ten aanzien van je eigen beroepshouding en die van de RIAGG-medewerkers? Zijn je momenten opgevallen waarin de psychiater trachtte structuur aan te brengen in het gesprek en kun je deze benoemen?


18

BIJLAGE 5

RICHTLIJNEN VOOR AANDOENINGEN

CRISISINTERVENTIE

BIJ

ACUTE

PSYCHIATRISCHE

Enige richtlijnen voor crisisinterventie bij acute psychiatrische aandoeningen: −

Structuur aanbieden, planmatig en actief handelen.

−

Je als autoriteit opstellen, maar niet autoritair.

−

Begrip voor de situatie en voor de gevoelens (bijv. angst) van de patiënt tonen.

−

Je bewust zijn van eigen angsten en onzekerheden, die worden opgeroepen door de situatie (bij inschatten reëel gevaar, politie waarschuwen, bij onzekerheid RIAGG inschakelen).

−

Nadrukkelijk aandacht schenken aan de gevoelens van patiënten en die van jezelf; er is dus een duidelijk verschil met het handelen in somatische spoedsituaties.

−

Verantwoordelijkheid voor de situatie overnemen, crisisinterventie vereist een actieve leidende rol.

Stappen voor de probleemanalyse: *

Inschatten van de situatie bij de eerste melding.

*

Ter plaatse een overzichtelijke situatie creëren.

*

Exploratiefase: − − − −

*

Intake: wie is wie? Inventariseren van problemen. Ordenen van problemen (mogelijkheden en onmogelijkheden afgrenzen). Vaststellen van de hulpvraag van patiënt en betrokkenen.

Verzamelen van specifieke informatie: − duur van de stoornis − medicatiegebruik − verslavingen − medische behandelingen − steunsysteem − psychotrauma


19

Psychiatrische diagnostiek: *

Bewustzijn: concentratie, oriëntatie

*

Kennende functies: − waarneming: hallucinaties − denken: verwardheid, geheugen, inprenting

*

Affectieve functies: − angst, via gedrag en psychomotoriek

Gericht lichamelijk onderzoek. Enige lichamelijke oorzaken voor angst en onrust: − − − − − − − − − − − − −

shock aspiratie acuut myocardinfarct ernstige angina pectoris tachycardie hypoglycaemie hyperthyreoidie sub-/ epiduraal haematoom meningitis/ encephalitis epilepsie CVA ernstig trauma capitis intoxicaties

In de psychiatrie werkt men tegenwoordig volgens een classificatiesysteem: DSM-IV genaamd. Men werkt daarin met een zgn. 5 assenstelsel: As 1 :

"Klinische syndromen": de meest bekende psychische stoornissen in de vorm van syndromen.

As 2 :

"Ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen": stoornissen die in de kindertijd of adolescentie beginnen en in meer of minder stabiele vorm tot de volwassenheid aanwezig blijven.

As 3 :

"Lichamelijke stoornissen en aandoeningen".

As 4 :

"Ernst van de psychosociale stressfactoren": schatting op een schaal van 1 tot 6 (van geen tot catastrofaal).

As 5 :

"Globale beoordeling van het functioneren": gebruikt wordt een % van 1 tot 100: alledaagse problemen: 81-90; suïcide 10-20.


20

BIJLAGE 6

SHEETS


21

1. ACUTE PSYCHOSE Kenmerken: -

Angst Onrust Verwardheid Wanen Hallucinaties

Med. Ther.: -

Haldol Evt. i.c.m. Promethazine


22

2. DELIER Kenmerken: • • • •

Veranderd bewustzijn: aandachtsstoornis bewustzijnsdaling verward denken soms oriëntatie - en geheugenstoornissen onrust en angst Med. Ther.:

-

Behandelen somatische oorzaak Haloperidol Oxazepam bij veel angst


23

3. OPWINDINGSTOESTAND:

-

Oorzaken: alcohol andere intoxicaties dementie Kenmerken:

-

angst onrust verward gedrag agressie aandachtsstoornissen Med. Ther.:

-

oxazepam evt clorazepinezuur i.m.

-

Bij dementie: haloperidol, zuclopentixol, pipamperon


24

4. MANIE Kenmerken: -

slaapstoornis toenemende ontremming uitgelaten stemming geprikkelde ondertoon grootheidswanen Med. Ther.: -

oxazepam evt clorazepinezuur i.m. zuclopentixol


25

5. PANIEKTOESTAND: Kenmerken: -

hevige angst vegetatieve verschijnselen tgv overstimulatie autonome zenuwstelsel Med. Ther.: Evt. oxazepam


26

6. ACUTE POSTTRAUMATISCHE SYNDROMEN Kenmerken: -

hevige angst emotionele ontladingen visuele herbelevingen onlustgevoelens agitatie Med. Ther.: Geen


27

BIJLAGE 7

CASUISTIEK

Indien nog tijd resteert is dit als extra programma-onderdeel te gebruiken (Bron : Onderwijsprogramma UvA: Psychiatrie) Richtlijnen voor de bespreking: Het gaat niet om een directe diagnose en oplossing. Belangrijk zijn de overwegingen: Waar denk je aan? Wat zou je willen weten? Wat is het probleem van de vrijdag? etc.

Casus 1 De heer Stoel, 23 jaar. Vrijdagmiddag belt hij je op (je herinnert je hem niet; op zijn kaart staat een eerste en enig contact beschreven, een half jaar geleden). Hij wil nog langskomen want hij heeft "zo'n vreemd zwevend gevoel in zijn oren: de bedrijfsarts had gezegd dat z'n trommelvliezen beslagen waren". Zijn opmerking dat hij dit "een dringende zaak vindt, die gezien moet worden" bevreemdt en ergert je. Hij komt met zijn vrouw; het lukt hen eigenlijk niet goed om je uit te leggen wat er aan de hand is. "Sinds enkele dagen een vreemd wazig gevoel in z'n hoofd alsof zijn gedachten boven zijn hoofd zweven", zegt ze met een mengeling van bezorgdheid en lacherigheid: "hij is zichzelf niet, zo heb ik hem nog nooit meegemaakt." Hij reageert wat traag en afwezig. Het verhaal komt er maar met moeite uit, alsof hij over iemand anders praat. Dit onderstreept hij met het herhalen van "....wat ik nou aan mijn fiets heb hangen." Hij werkt bij een overslagbedrijf en eergisteren knapte er iets in zijn hoofd bij het tillen van een lading. 's Avonds is hij nog naar de EH gegaan; op het meegenomen briefje staat: mogelijk overspannen. Hij zou niet weten waarvan hij overspannen moest zijn, zoiets als dit heeft hij nog nooit meegemaakt. Welke symptomen meen je te herkennen? Naar welke symptomen en klachten wil je nog vragen? Aan welke mogelijke diagnosen denk je? Welke verdere informatie kan je helpen bij je diagnosevorming?

Er is geen psychiatrische voorgeschiedenis. Stress-factoren zijn er niet. Een half jaar geleden is hij verhuisd en getrouwd. Hij heeft hoofdpijn; globaal neurologisch onderzoek levert geen afwijkingen op. Hoe sluit je dit consult af (vrijdagmiddag)?


28

BIJLAGE 7 B

VERVOLG CASUISTIEK

Casus 2 Richtlijnen voor de bespreking: Meningvormend. Hoe sta je tegenover chronisch psychiatrische patiënten? Wat zijn er voor mogelijkheden voor hen? Opvang? Begeleiding? Wat voor waarde hecht je aan de mening/visie/dwang van de omgeving? Hoe ga je daar mee om? Interventie? Wat voor? Waarom wel/niet? Casus: In je praktijk heb je een schizofrene vrouw van 40 jaar, die enkele malen psychiatrisch opgenomen was (laatstelijk 2 jaar geleden) en nu met enig succes zelfstandig woont. Ze is opgeruimd van aard, bont en kleurrijk gekleed en waant over god en moeder Maria. Haar huis daarentegen is een grote chaos, in het halletje hangen talrijke godvruchtige en vermanende spreuken, het bed staat in de woonkamer temidden van dozen kleenex en vuile asbakken. De ramen en gordijnen zijn groezelig en achter het bed staat een petroleum kacheltje (gas is afgesloten). Zo herinner je je het althans van vorig jaar toen je haar bezocht.

Nu zitten er twee buren voor je die op hoge toon eisen, dat er nu wat moet gebeuren. Die vrouw is gek, roept en tiert op de gang, is brandgevaarlijk en laat de toiletafvoer verstoppen. Ze vinden dat jij haar goedschiks of kwaadschiks psychiatrisch moet laten opnemen.

Hoe pak je dit aan?


29

BIJLAGE 7C

BESPREKING CASUS 1

Dilemma : is dit psychisch/psychiatrisch of neurologisch? Gehoorsensaties kunnen wijzen op hallucinaties, hier gerichter naar vragen ( hoe?) Uitvragen of er aanwijzingen zijn voor depersonalisaties (" alsof gedachten boven z'n hoofd zweven" kan daarop wijzen). Is er een psychiatrische voorgeschiedenis? Antwoord: nee. Stress factoren? Antwoord: geen. Je weet weinig van hem af, zijn vrouw ken je zelfs niet, die heeft een andere huisarts. Welke diagnose? Het is al moeilijk genoeg om de symptomen op hun waarde te schatten, laat staan om tot een harde diagnose te komen. Er zijn geen manifeste wanen en/of hallucinaties; ook geen herkenbare psychosociale stress (nodig voor diagnose "kortdurende reactieve psychose"). Heeft hij psychotrope stoffen gebruikt? Op neurologisch vlak zou je nog aan een subarachnoidale bloeding kunnen denken; al zijn gedragsveranderingen niet het eerste kenmerk daarbij. In elk geval levert neurologisch onderzoek niets op; hij is met name niet nekstijf. Het lijkt op een verwardheidtoestand e.c.i. De vraag is of er (vrijdagmiddag) sprake is van een spoedeisend probleem. Moet je nu een oplossing vinden of mag je rustig afwachten tot maandag? Wat vindt men: als er wel (voor het eerst) duidelijke psychotische kenmerken zijn op vrijdagmiddag, schrijf je dan wel antipsychotica voor, of moet er eerst door een psychiater diagnostiek bedreven zijn? Verloop : Onduidelijk gebleven; hij voelde zich nog een week onbehaaglijk en hield nog hoofdpijn. Daarna is alles verbleekt.


30

ACUTE PSYCHIATRIE HUISARTS- OPLEIDING. Versie september 2002

Recommend Documents