CrisisMonitor Acute Psychiatrie Model voor frequent en consistent risico's taxeren en leren van (bijna) incidenten
Roland van de Sande, MSc, Prof. Dr. Henk Nijman, Prof. Dr. Cees van der Staak, Edwin Hellendoorn,GGZ-VS, Dr. Eric Noorthoorn ,Prof. Dr. Niels Mulder
Kernonderdelen • Dwangtoepassingen • Kritische reflectie op risicotaxatie • Bevindingen CrisisMonitor onderzoek • Risicotaxatie implementatie overwegingen
Fysieke controle (Steinert & Lepping)
SWE
FIN
EST
SCOT SCOT WALES WALES IRE ENG
NL GER LUX SWITZ
AUS
FRA ITALY
SLO TUR
Fixatie Fixatie (Steinert & Lepping,2008) SWE only 1:1
FIN
only 1:1
EST
SCOT SCOT WALES WALES IRE ENG
NL GER LUX SWITZ
AUS
FRA ITALY
SLO only 1:1 TUR
Separatie
Separatie (Steinert & Lepping,2008) SECLUSION
SWE
FIN
EST
SCOT SCOT WALES WALES IRE ENG
NL GER LUX SWITZ
AUS
FRA
SLO ITALY TUR
Six Core Strategies for the Reduction of S/R
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Leadership towards organization change Use of data to inform practice Workforce development Use of S/R prevention tools Patientveiligheid Service user involvement jaarlijks 50 > 150 gerelateerde dodelijke Debriefing techniques incidenten in USA
(Huckshorn,2004)
Veiligheid personeel verwondingen bij 25% hulpverleners (USA)
Staff Observation Aggression Scale Revised Gedwongen status bij opname
61%
Gesepareerde patiënten
27%
Patiënten met agressie registratie (SOAS-R)
13%
Separatie direct na agressie
40%
Ernstige incidenten
25%
Lichte verwondingen
13%
Orale medicatie na incident
18%
Injectie na incident
17%
Agressie incident in separeer kamer
20%
Discussies gestructureerde risicotaxatie
• Transparantie en kwaliteit klinische besluitvorming • Gebruik risicotaxatie instrumenten • Monitoren effecten de-escalatie interventies • Reconstructie crisisperiode patiënten
Relevantie risicotaxatie
• Risk assessment “must be seen as an essential intervention, possibly the single most important intervention, in the therapeutic management of disturbed/violent behaviour” (NICE, 2004, p. 44).
Evidence escalatie voorspellende factoren
• • • • • • •
Extreem hoog of laag arousal Geschiedenis met geweld of zelfbeschadiging Specifieke combinatie van symptomen Gebrekkig ziekte-inzicht en matige behandeltrouw Controleverlies door middelenmisbruik Vijandige houding en slechte werkrelatie Laag niveau sociaal functioneren
(Oster,2001, Rabinowitz,1999, Steinert,2002)
Vergelijkbare risicotaxatie studies
•
Abdenhalder, et al (2008)
•
Zwitserland
•
Clarke, et al (2008)
•
Canada
•
van de Sande, et al (2009)
•
Nederland
•
Bezemer et al (2009)
•
USA
EU green paper on Mental Health (2002) Aantal dwangopnamen per 100.000 inwoners
250 200 150 100 50 0 Fi
AT
GE
SE
UK
LU
IR
BE
NE
DE
FR
PO
Salize et al (2002) Report Mental Health Legislation and Practice in European Union Member States (2002)
Affectieve ontregeling (Kaplan & Wheeler, 1983) Provocatie stimuli
Verbale dreiging
Hoog Arousal
Climax Arousal
Afname Arousal.
Controle verlies
Crisis
Risico Reductie
Vijandige houding
Fysieke agressie
Herstel
Incident evaluatie
Signaleringsplan Vroege herkenning
Kennedy-Axis V & BVC monitoring
Agressie analyse model klinische zorg n (Nijman et al, 2002)
Omgeving stress Behandeldruk Vrijheidsbeperkingen
Unit kenmerken
Patient kenmerken
Staf kenmerken
Controle verlies Symptomen
Opname
Misverstanden Denkfouten
Miscommunicatie Afdelingsregels Staf-interactie
ESCALATIE
Escalatie preventie model AGRESIEVE INCIDENTEN
DWANG TOEPASSINGEN
RISICO TAXATIE
Frequente en systematische risicotaxatie
STAF – PATIENT REFLECTIE
INTERACTE
RISICO COMMUNICATIE DISCUSSIE INTERVENTIES
GEDRAG PATIENT
GEDRAG STAF
STAF KENMERKEN
AFDELING
PATIENTEN
- SCHOLING - ERVARING -SEXE -- ATTIDUDE-STRESS - TEAM COHESIE -
- AANTAL PATIENTEN - ARCHITECTUUR - GESLOTEN / OPEN - KLIMAAT AFDELING -STAF / PATIENTEN RATION
-SEXE - LEEFTIJD - PSYCHOPATHOLOGIE -JURIDISCHE STATUS -VOORGESCHEDENIS -…
Richters, et al,2009
16
Patroon analyse en reconstructie beloop crisisepisode
Evalueren werkhypothese
Verfijning crisisplannen
Typering toegepaste de-escalatie interventies (Abdenhalder et al,2008) A-SPECIFIEK Globele observatie
SPECIFIEK Stress reductie
INTENSIEF
INTRUSIEF
Plaatsen in IC- unit
Separatie Nood /dwang medicatie per injectie
Algemene conversatie over boosheid en irritatie
Ontspannende activiteiten
Tijdelijk 1:1-observatie
Begeleid wandelen 1:1
Confronteren met huisregels
Verhogen medicatie dosering
Begeleid groepswandelen
Risicos bespreken met de patient
Zonodig medicatie verstrekken
Kalmerende gesprekken
Naar eigen slaapkamer sturen
(Abdenhalder et al,2008)
Fixatie
Frequentie toegepaste interventies (Abdenhalder, et al,2008)
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% PRN-medication per os (psychotropic drugs) Open seclusion in the patients own room Relaxation exercise Preventive seclusion (closed seclusion room) Discussion of risk with patient None/n.a.? 1:1-observation for several hours Transfer to intensive-area within ward Talk-down (to deescalate) Increase of medication dosage Injection of psychotropic drugs (voluntary) Explicitely No preventive measure Physical restraint * Other Injection of psychotropic drugs (forced) Observation Walk outdoors in a group (directed to reduce… Confrontation with ward rules General conversation (directed to reduce… Walk outdoors 1:1 (directed to reduce aggression) Reduction of demands (e.g. participation in…
Zwitserse studie
CrisisMonitor Partners
O3 ggz-onderzoekerscentrum Rijnmond Radboud Universiteit Hogeschool Utrecht, Centrum Verpleegkundige Studies European Violence In Psychiatry Research Group
Acute gesloten opname units (4x) Bavo-Europoort / Poortmolen Alle professionals (60x) Alle patiënten (640 )
Empirische risicotaxatie evaluaties
• • • • • • • •
(2006 t/m 2010)
1. Ontwikkeling CrisisMonitor (risico-observatiemodel acute psychiatrie) 2. Cluster randomized trail CrisisMonitor versus klinisch oordeel 3. Follow-up studie controle units 4. Toetsen CrisisMonitor + aanwenden de-escalatie schema 5. Risico op separatie op basis van symptoom profielen 6. Escalatie en herstel patronen gesepareerde patiënten 7. Methodologische opties bij meten dwangtoepassingen (internationaal) 8. Selectie krachtige voorspellende Items CrisisMonitor (verkorte versie)
Risicofactoren bij aanvang opname Nieuwe patiënten Rotterdamse acute units (baseline periode n=183)
Suicidaliteit Historie met zelfverwonding Recent agressie incident Recent middelen misbruik Historie met geweld
%
Medicatie non compliance Gebrekkig ziekte inzicht Psychotische ontregeling 0
20
40
60
80
100
INSTRUMENTEN CRISISMONITOR Kennedy Axis V (Kennedy, 2003) Broset Violence Checklist (Almvik et al,2001) Brief Psychiatric Rating Scale (Overall et al,1988) Schaal voor Gevaar (Mulder & van Baars,2004) Social dysfunction and Aggression Scale (Wistedt et al,1990)
SOAS-R (Nijman et al, 1999) Self Harm Scale (Nijman & Stolker,2004)
CONTEXT ONDERZOEK 36 opname gesloten bedden (4 aparte units) Evaluatie 617 opname episoden
Opgenomen populatie Acute (BOPZ) patiënten Merendeel psychotische crisis Frequente aandachtspunten; Middelen misbruik Recent geweld Historie met geweld Non compliance Ontbreken ziekte-inzicht
Stafbezetting. Psychiaters (4), Assistenten (4) Psychiatrisch Verpleegkundigen (40) B - Verpleegkundigen (25) HBO-V + (15) Man (18) Vrouw (22) Werkervaring op de units (gemiddeld 3,5 jaar)
Design effectmeting
Baseline metingen CrisisMonitor toepassing 10 weken
(4 acute units, 660 patiënten)
Cluster randomisatie Experimentele Units 30 weken
Controle Units 30 weken
Risicotaxatie training
Klinisch oordeel
CrisisMonitor Uitkomsten: Separatie uren Agressie incidenten
Urenbezetting separeerkamers (Totaal aantal uren)
Bezetting Separatie kamers in uren 1400 1302
1200
1000
976 851
800 680 611
599
600 481 400
184
200
0 Baseline 1-10 w
Ctrl 11-20 w
Ctrl 21-30 w
Controle units
Ctrl 31-40 w
Baseline 1-10 w
Exp 11-20 w
Exp 21-30 w
Exp 31-40 w
Experimentele units
Monitoren agitatie niveau
Broset Violent Checklist (Almvik et al,2001)
Dagelijks tweemaal scoren 0-3
Zeer laag risico (1:300)
4-6
Laag risico (1:100)
7-9
Matig risico (1:10)
10-12
Hoog risico (1:4)
(Almvik & Woods,1998, Almvik et al,2000, Abderhalden,2001)
Wekelijkse evalaluatie risicovol gedrag SDAS (Wistedt, et al,1990)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. . 9. 10. 11.
Niet gerichte verbale agressie Gerichte verbale agressie Agitatie Negativisme Onstemd zijn Sociaal storend gedrag Fysiek agressie naar personeel Fysiek agressie naar andere personen Zelfverwonding Fysiek geweld naar dingen Suicidale gedachten en neigingen Suïcidale
Agressie-incidenten (gecorrigeerd naar beddenaantal) 70
59
60
49
50 43 40
Controle Interventie 30
20 13 10
0 Baseline (10 weken, 20 bedden)
Na interventie (30 weken 16 bedden, gecorrigeerd naar 10 weken en naar 20 bedden)
Separatie reductie voomalige controle unit (unit 10 bedden) 400 350 300 250 200 150 100
uren<76% patiënten<36%
50 0 jan t/m april 2008 jan t/m april 2009 aantal pat. 2008 aantal pat. 2009
Delen ervaring en kennis Welke ontwikkelingen zijn gewenst voor het benutten van zwakte korte termijn risicotaxatie in de eigen setting? • • • • •
Onderzoek Praktijk innovaties Trainen en opleiden Beleid overheid en GGZ instellingen Borgen good practices Contact:
[email protected]
