Nierschade: erger voorkomen . . . . Wybe Douwe Kloppenburg, nefroloog
Inleiding Begrippen Indeling en voorkomen van chronische nierschade (CNS) Proteinurie en GFR als risicofactoren voor progressie nierschade en cardiovasculaire aandoeningen Screening op CNS volgens standaard CVRM 2012 Landelijke Transmurale Afspraak CNS Het ABCDE van een gezonde nier Belang van proteinurie behandeling en zout beperking Samenvatting Aanbod Martini Niercentrum
Begrippen - 1
Micro-albuminurie • 20 tot 200 mg albumine/l urine • 2,5 tot 25 mg (mannen) / 3,5 tot 35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine in een willekeurige portie urine • 30 tot 300 mg albumine in 24-uurs urine Macro-albuminurie • > 200 mg albumine/l urine • > 25 mg (mannen) / > 35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine in een willekeurige portie urine • > 300 mg albumine in 24-uurs urine Proteïnurie • eiwituitscheiding > 500 mg/dag
Begrippen - 2 eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) • door middel van de MDRD-formule geschatte nierfunctie Verminderde nierfunctie • een eGFR < 60 ml/min/1,73m2. Nierfalen • een eGFR < 15 ml/min/1,73m2. Chronische nierschade • persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3 maanden, persisterende en specifieke sedimentsafwijkingen en/of een verminderde nierfunctie. Nierziekte • een specifieke nefrologische ziekte Metabole complicaties • stoornissen in de stofwisseling veroorzaakt door chronische nierschade.
Indeling chronische nierschade (CNS) Stadium
GFR
Albuminurie
Geschatte prevalentie USA
Geschatte prevalentie PREVEND
ml/min/1.73 m2
1
>90
pos
3,3%
1,3%
2
60-89
pos
3,0%
3,8%
3a
45-59
pos/neg 4,3%
5,3%
3b
30-44
pos/neg
4
15-30
pos/neg
0,2%
0,1%
5
<15 of NFVT
pos/neg
0,2%
0,1%
K/DOQI Guidelines Am J Kidney Dis 2003
Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004 De Zeeuw et al; Kidney Int 2005
Toename CNS door DM2 en vaatlijden
Nierfalen met NFVT in NL; populatie >60 jr Gansevoort; Kidney Int 2004
Toename CNS door DM2 en vaatlijden
Nierfalen met NFVT in NL; populatie <60 jr Gansevoort; Kidney Int 2004
Vroegtijdige opsporing CNS is van belang
Albuminurie voorspelt progressie nierschade Algemene bevolking
PREVEND, Netherlands n=6894 Van de Velde et al; JASN 2009
HUNT-2 study, Norway, n=65.589 Hallan et al, JASN 2009
eGFR + albuminurie voorspelt progressie nierschade nog beter
100X
Iseki et al; Am J Kidney Dis 2004;44:806-814
n=95.252, follow-up: 17 years
eGFR voorspelt hart- en vaatziekten en mortaliteit
100X
Go et al, New Eng J Med 2004;351:1296-1305 Kayser-Permanente Study; n=1.120.295
Albuminurie voorspelt hart- en vaatziekten en mortaliteit
100X
Hillege et al; Circulation 2002;106:1777-82 N = 40.856
Samenvatting- 1 Chronische nierschade komt relatief vaak voor en vooral bij risico groepen: • DM 2 • hypertensie • vaatlijden • oudere populatie Een afgenomen eGFR en albuminurie voorspelt verder nierfunctie verlies en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Albuminurie is een sterkere voorspeller van nierfunctie verlies dan een verlaagde eGFR. Vroege detectie van nierschade kan progressie van nierfunctie verlies verminderen.
Screening op Chronische Nierschade (CNS) Standaard Cardiovasculair risicomanagement januari 2012 Identificatie patienten met verhoogd risico op HVZ
• wens, klachten, FA, rookgedrag, overgewicht, post-menopauze met zwangerschapscomplicaties
Risico profiel, incl eGFR bepaling
• patienten zonder HVZ, DM of RA met • hypertensie (>140 mmHg) of gebruik antihypertensiva • totaal cholesterol > 6,5 mmol/l of gebruik statine • rokers>50 jr • belaste familie anamnese voor HVZ<65 jaar • bekend met CNS •alle patienten met HVZ, DM of RA Bepaling van albuminurie
• eGFR <60 ml/min (<65 jr) of <45 ml/min (>65 jr) • diabetes mellitus • hypertensie -> Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade 2009
LTA Chronische Nierschade (CNS) Opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (nfN). Doel van de richtlijn • Geven van richtlijnen voor het beleid bij patiënten bij wie bij urine- of bloedonderzoek een (micro-)albuminurie of verminderde nierfunctie is vastgesteld;
• Op basis van deze LTA kunnen huisartsen, nefrologen en internisten in regionaal verband werkafspraken maken:
• Diagnostiek • Beleid • Begeleiding en behandeling in 1e lijn • Consultatie 2e lijn • Verwijzing 2e lijn
LTA Chronische Nierschade (CNS)
Regionaal afspraken over: – Welke patiënten kunnen primair in de eerste lijn behandeld worden? – Hoe volgt de huisarts de patiënt? – Bij welke bevindingen moet de huisarts de nefroloog consulteren? – Bij welke patiënten en bevindingen en op welke wijze vindt consultatie door de huisarts plaats? – Welk aanvullend laboratoriumonderzoek moet worden gedaan? Wie vraagt dit aan? – Hoe wordt zorg gedragen dat huisarts en nefroloog de uitslagen krijgen?
Behandeling Chronische Nierschade (CNS) Uitgangspunten beleid/begeleiding
• Adviseer • te stoppen met roken • overgewicht te verminderen. • hoeveelheid zout in het dieet te beperken tot 5 gram/dag • Voorkom gebruik van medicatie (doses) die toxisch is voor de nier of nierfunctie beinvloed. • Voorkom dehydratie (koorts en/of braken in combinatie met diuretica en RASremmers). • Behandel hypertensie en diabetes mellitus type 2 conform richtlijnen • Monitor nierfunctie en proteinurie minimaal 1 keer per jaar • Consulteer nefroloog bij nierfunctiedaling>3ml/jaar en persisterende / toename albuminurie • Verwijs alle patiënten met een creatinineklaring < 30 ml/min, die in aanmerkingen kunnen komen voor nierfunctievervangende therapie • Hoog risicopatiënten: agressief behandelen (mn CNS stadium 3 - 4)
Alleen multifactoriële aanpak heeft succes
Behandeling Chronische Nierschade (CNS) Behandelbare factoren
• Bloeddruk • Proteïnurie • Roken • Overgewicht • Lipiden • Eiwitbeperking • Zoutbeperking • Voorkomen additionele nierschade • Anemie • Calcium, fosfaat en parathormoon • Natriumretentie • Kaliumretentie • Metabole acidose Alleen multifactoriële aanpak heeft succes
ABCDE van de Gezonde Nier
B Blood pressure, Body weight
C Cigarette smoking, Cholesterol
D Dieet (zout), Diabetes
E Exercise
A Albuminurie, ACEi, ARB
Behandeling Chronische Nierschade (CNS) Behandelbare factoren
•Proteïnurie •Hypertensie •Roken •Overgewicht •Lipiden •Eiwitbeperking •Zoutbeperking •Voorkomen additionele nierschade •Anemie •Calcium, fosfaat en parathormoon •Natriumretentie •Kaliumretentie •Metabole acidose Alleen multifactoriële aanpak heeft succes
Daling proteinurie verlaagt kans op nierfalen
Adapted from Lambers Heerspink et al; Nephron Clin Pract 2010
Zoutbeperking in CNS
Adapted from Navis GJ
Zoutbeperking verlaagt bloeddruk en proteinurie in CNS Uprot, g/d
Samenvatting-2 Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) biedt mogelijkheden tot vroege detectie van nierschade. Vroegtijdige reductie van proteinurie en bloeddrukdaling met ACEi of ARB in combinatie met zoutbeperking (<5 gram) is renoprotectief en hoeksteen van behandeling CNS. De LTA Chronische Nierschade biedt bruikbare richtlijnen voor diagnostiek, begeleiding en beleid voor zowel 1e en 2e lijn. Alleen een multifactoriële, transmurale aanpak aanpak heeft succes Goede afstemming tussen 1e en 2e lijn is essentieel
Het Martini Niercentrum biedt . . . . Goede, laagdrempelige, samenwerking tussen nefrologen, verpleegkundig specialisten, huisartsen en praktijk ondersteuners huisarts. Complete, integrale, multidisciplinaire, benadering en begeleiding van patienten met chronische nierschade, nierfalen en/of hypertensie samen met het diabetescentrum, dietetiek, medisch maatschappelijk werk en geriatrie Goed op elkaar ingespeeld team E-health met e-consulten, telenefrologie en begeleiding van patienten en zorgpartners via het het zorgportaal Mijn Martini (medio 2012) Moderne, aangename omgeving voorzien van alle voorzieningen
Visie Expertise centrum voor nierziekten, dialyse en hypertensie dat laagdrempelige en hoogwaardige zorg biedt aan patienten en (zorg)partners
