Diabetesmedicatie en nierschade

24-2-2011

Diabetesmedicatie en nierschade

Overzicht

Workshop over polyfarmacie • • • •

Kennistest vanuit de praktijk Wat is feitelijk polyfarmacie? Waar gaat het echt om bij DM en CVRM? Welke behandelstrategieën vragen aandacht bij DM met nefropathie? • Welk plan van aanpak helpt ons bij polyfarmacie? ( de crux van zeven) • Take HOME messages met kennistest

Landelijk symposium Diabetes en nierziekten 17 februari 2011, De Reehorst te Ede

Dr. Adriaan Kooy, internist – vasculair geneeskundige Ziekenhuis Bethesda & Bethesda Diabetes Research Centrum Hoogeveen

De kennistest (juist/onjuist) 1. Polyfarmacie impliceert een overmatige of verkeerde medicatiekeuze. 2. De toevoeging van een ARB aan een CCB geeft afname van oedeem en verdere verlaging van de bloeddruk via complementaire effecten op de microcirculatie. 3. Ontzouting verzwakt het effect van RAAS-demping. 4. NSAID’s versterken de werking van diuretica. 5. Metformine verlaagt het CVR met 40% en is nog zinvol in een dagdosis van 500 mg bij een MDRD van 30-40 ml/min. 6. De CRUX VAN ZEVEN is een praktische leidraad voor de geneeskunst bij de patiënt met polyfarmacie.

Antwoord 1: Onder polyfarmacie verstaan we in de praktijk:

a. b. c. d.

het gebruik van > 3 geneesmiddelen het gebruik van > 5 middelen het chronisch gebruik van > 3 middelen het chronisch gebruik van > 5 middelen

Vraag 1: Onder polyfarmacie verstaan we in de praktijk:

a. b. c. d.

het gebruik van > 3 geneesmiddelen het gebruik van > 5 middelen het chronisch gebruik van > 3 middelen het chronisch gebruik van > 5 middelen

Prevalentie Polyfarmacie in Nederland

Groep

Percentage

Algehele bevolking 1-6% Thuiswonenden oudere > 65 jaar 5-30% Ouderen in verpleeghuizen > 40% Bron: GIP – college voor zorgverzekeringen 2009

Diabetesmedicatie, nefropathie en polyfarmacie - Dr A. Kooy - 17-02-2011

1

24-2-2011

De situatie in Nederland

De halveringsregel ‘compliceert’

(poly)farmacie en toch onderbehandeling

Hypertensie

Aan de andere kant: • 2 op de 3 patiënten met hypertensie: niet of onvoldoende behandeld

50% niet gediagnosticeerd

50% gediagnosticeerd

• 2 op de 3 patiënten met DM2: niet of onvoldoende behandeld • 1 op de 2 patiënten met een hartinfarct: onvoldoende behandeld

50% niet behandeld

50% behandeld

50% slecht onder controle

50% goed onder controle

Bron: richtlijnontwikkeling en behandelingsindicaties anno 2010

Onderbehandeling

• Saneren van polyfarmacie mag niet leiden tot gezondheidschade door onderbehandeling

Dhr. Suikerbuik, 70 jaar, ex-leraar

VG 1998 DM2 en dislipidemie 1999 Moeilijk behandelbare hypertensie 2002 CVA bij atriumfibrilleren 2003 BPH 2008 Jicht met nefropathie 2009 Hartinfarct Een onvermijdelijke polyfarmacie?

Dhr. Suikerbuik – 70 jaar 1. 2. 3. 4.

Metformine 3 x 850 mg Tolbutamide 3 x 500 mg Simvastatine 40 mg Acenocoumarol via trombosedienst 5. Hydrochloorthiazide 25 mg 6. Lisinopril 10 mg 7. Amlodipine 10 mg 8. Digoxine 1/8 mg 9. Atenolol 100 mg 10. Pantozol 20 mg 11. Allopurinol 300 mg 12. Tamsulosine 0,4 mg 13. Diclofenac 50 mg z.n. 14. Ascal 80 mg

Vraag 2: Welke medicatie verwacht u?


Vraag 3: Welke combinaties en doseringen ontraadt u? Kan er wat af? Ontbreekt er iets?

2

24-2-2011

Suikerbuik: adviezen voor de praktijk Ontraden combinatie of attentie

Reden

HCTH bij jicht en diabetes

Hogere kans op jicht, vanaf 25 mg diabetogeen

NSAID bij HCTH

werkt diuretisch en bloeddrukverlagend effect tegen

RAAS-demper + NSAID

Nierfunctieverlies (te lage glomerulaire filtratiedruk)

HCTH + digoxine

Hypokaliëmie door HCTH > grotere toxiciteit digoxine

Ascal bij coumarine

Geen meerwaarde bij atriumfibrilleren

Metformine 3dd 850 mg

Geen meerwaarde t.o.v. 2dd 1000 mg bij BMI < 30

Tolbutamide 3dd 500 mg

Streef naar 1dd met middelen in dezelfde klasse

Losse combinatie antihypertensiva

Streef naar vaste combinaties na dosistitratie

NSAID’s + coumarine zonder PPI

Voeg PPI toe

Atenolol

Ongunstige uitkomsten; geen eerste keus β-blokker

Lange termijneffecten van metformine bij type 2 diabetes – wat zegt dat nu eigenlijk?

Vraag 4: Metformine – welke voordelen kent u, en welk nadeel wilt u niet missen?

Metformin improves macrovascular outcome

Metformin prevents weight gain

Secondary, macrovascular endpoint 1.00

Metformin lowered CVR by 39% (p=0,02), from 15% tot 9 %. The absolute risk reduction was 6%. Number needed to treat (NNT) to prevent one macrovascular endpoint was 16.

31.0

Metformin BMI (kg/m2)

0.95

Placebo

Hazard ratio

30.5

0.90 30.0

Placebo Metformin 0.85

29.5 0

1

2

3

4

0

Follow-up (years)

29 mei 2010


1

2

3

4

Follow-up (years)

29 mei 2010

3

24-2-2011

DM met nefropathie: beperkingen en mogelijkheden Medicatie

Advies bij MDRD 30-60 ml/min

Advies bij MDRD < 30 ml/min

SU - preparaten

Cave hypo’s, dosisaanpassing, SU met korte halfwaardetijd

Ontraden

Metformine

Cave cumulatie metformine, dosisaanpassing (algoritme)

Insuline

Relevante interacties in de praktijk (1) Medicatie

Mogelijke negatieve interactie met:

Mogelijk effect van interactie

Ontraden (250 mg ?)

Antihypertensiva en diuretica

Neuroleptica, antidepressiva

Versterking bloeddruk verlaging en orthostase

Cave hypo’s, renale klaring

Dosisaanpassing op indicatie

Antihypertensiva en diuretica

NSAID’s

Minder bloeddrukverlaging en diuretisch effect

RAAS-dempers

Nefroprotectief, maar cave renovasculaire atherosclerose


RAAS-dempers

NSAID’s

Nierfunctieverlies

NSAID’s

Cave verlaging glomerulaire perfusiedruk

Bij voorkeur mijden

Acetylsalicylzuur

NSAID’s

Extra risico ulcus maag-darmstelsel

Thiaziden

Beperk dosering en kijk naar 24uursprofiel


DPP-4 remmers

Geen verhoogde kans op hypo of Dosisaanpassing op indicatie reactief eetgedrag

GLP-1 analogen

Geen verhoogde kans op hypo of Dosisaanpassing op indicatie reactief eetgedrag

Relevante interacties in de praktijk (2) Medicatie

Mogelijke negatieve interactie met:

Mogelijk effect van interactie

β-blokkers

SU’s, insuline

Mogelijk maskering hypoglycemie

Oestrogenen

Schildklierhormoon, e.a.

Meer bindende eiwitten, minder FT4

Digoxine

Diuretica

Digoxinetoxiciteit bij hypokaliëmie

Benzodiazepines

Neuroleptica, antidepressiva

Extra sedatie, valneiging

SSRI’s

Buspiron, lithium, tramadol

Serotonine syndroom

Coumarines

Antibiotica

Doorgeschoten INR – bloedingsrisico

Prednison

NSAID’s

Extra risico ulcus maag-darmstelsel

Dhr. Suikerbuik – actuele diagnostiek • LO: RR 174/86, pols 72 RA, 105 kg, L 183 cm hart, longen gda, rode basis re hallux • Lab: Na 132, K3,2, MDRD 51, nuchtere glucose 8,5, HbA1c 7,2, totaal cholesterol 5,8, LDL 2,9 • ECG: voltages passend bij LVH Vraag 5: Wat valt u op?

Punten van aandacht

Dhr. Suikerbuik – 70 jaar 1. 2. 3. 4.

Metformine 3 x 850 mg Tolbutamide 3 x 500 mg Simvastatine 40 mg Acenocoumarol via thrombosedienst 5. Hydrochloorthiazide 25 mg 6. Lisinopril 10 mg 7. Amlodipine 10 mg 8. Digoxine 1/8 mg 9. Atenolol 100 mg 10. Pantozol 20 mg 11. Allopurinol 300 mg 12. Tamsulosine 0,4 mg 13. Diclofenac 50 mg z.n. 14. Ascal 80 mg

1. Onvoldoende behandelde bloeddruk (LVH!) ondanks 4 antihypertensiva 2. Verdenking jicht bij thiazide 3. Hyponatriëmie bij thiazide bij ACE-remmer 4. Hypokaliëmie bij thiazide 5. Hypokaliëmie verhoogt de kans op toxische effecten van digoxine 6. Nierfunctieverlies bij NSAID + lisinopril + HCTH

Vraag 6:


Wat gaat u nu aan de medicatie doen? Welke systematiek volgt u?

4

24-2-2011

Dhr. Suikerbuik – 70 jaar

Aanpassen medicatie 1. Intensiveren hypertensiebehandeling 2. Stoppen van: HCTH, atenolol, diclofenac, ascal en digoxine 3. Atenolol vervangen door bv metoprolol, nebivolol of bisoprolol 4. Combinatiepreparaat amlodipine + RAAS-demper overwegen 5. Indapamide: minder jichtogeen, minder diabetogeen – goede harde eindpunten 6. Alfablokker doxazosine – ook bij BPH

DE CRUX VAN ZEVEN BIJ POLYFARMACIE een richtlijn voor systematiek in de dagelijkse praktijk Vraag

Actie

1.

Welke harde behandelindicaties heeft de patiënt?

Stel de ‘HARD CORE OF TREATMENT’ vast. Voorkom onderbehandeling!

2.

Welke synergie is mogelijk om met minder bijwerkingen effectiever te behandelen?

Streef ‘evidence based’ combinaties na met meerwaarde!

3.

Welke medicatie geeft netto extra risico’s?

Saneer!

4.

Welke medicatie is gegeven ter bestrijding van een bijwerking?

Saneer!

5.

Welke significante interacties dreigen?

Pas aan!

6.

Kan het aantal tabletten omlaag?

Streef naar 1 maaldaagse doseringen met 24-uurswerking!

7.

Twijfel bij de patiënt?

Registreer en motiveer: medicatiepas met begrijpelijke en motiverende indicaties!

polyfarmacie na sanering en aanpassing met ‘hard core of treatment’ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Metformine 2 x 1000 mg Simvastatine 1 x 40 mg Perindopril/amlodipine 5/5 mg 1 x 1 Indapamide 1 x 2,5 mg Metoprolol 1 x 100 mg Acenocoumarol via TD Allopurinol 1 x 300 mg (preventief, na uitdoving jichtaanval) 8. Doxazosine 4 mg 9. Paracetamol zn

Complicaties van hypertensie: eindorgaanschade met name bij de verouderende polyfarmaciepatiënt

Hypertensie

Vraag 7: Therapieresistente hypertensie is:

Antwoord 7: Therapieresistente hypertensie is:

a. Hypertensie bij leefregels + 2 antihypertensiva waarvan 1 diureticum b. Hypertensie bij leefregels + 3 antihypertensiva waarvan 1 diureticum c. Hypertensie bij leefregels + 4 antihypertensiva waarvan 1 diureticum d. Hypertensie bij leefregels + 5 antihypertensiva waarvan 1 diureticum

a. Hypertensie bij leefregels + 2 antihypertensiva waarvan 1 diureticum b. Hypertensie bij leefregels + 3 antihypertensiva waarvan 1 diureticum c. Hypertensie bij leefregels + 4 antihypertensiva waarvan 1 diureticum d. Hypertensie bij leefregels + 5 antihypertensiva waarvan 1 diureticum


5

24-2-2011

Therapieresistente hypertensie

Prevalence of Hypertension in the United States by Age Group*

Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension. Arch Intern Med 2008; 168: 2340-6.

100%

Hypertension Prevalence

• Definitie: hypertensie (SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90) ondanks leefregels en drie bloeddruk verlagende middelen, inclusief een diureticum. • Prevalentie: Eén op de vier patiënten met hypertensie heeft therapieresistente hypertensie.

78%

80% 65% 60%

48%

40% 20%

31% 16% 6% †

0% Age

18-34

35-44

45-54

55-64

*Based on data from the 1999− − 2000 National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension is defined as blood pressure ≥ 140/90 mm Hg or as receiving antihypertensive treatment. †Low reliability due to large relative error. Fields LE, et al. Hypertension. 2004;44:398-404.

Lifetime Risk of Developing Hypertension Among Adults at 65 Years of Age*

65-74

75+

Slide Source Hypertension Online www.hypertensiononline. org

Mevrouw Zoethout, 82 jaar

Risk of Hypertension (%)

100

VG

80 60

Men

Women

1990 hypertensie; 1998 CVA 2005 heupfractuur + osteoporose 2006 DM2 met orthostase 2010 nerveus na overlijden echtgenoot en dochter

40 20 0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Med perindopril/amlodipine 5/5 mg;indapamide 2,5 mg metformine 2dd 500 mg; detemir 40 IE; alendroninezuur/ vitamine D 70/5600 1x per week simvastatine 40 mg; ascal 80 mg; oxazepam 3dd 10 mg

Years

Vraag 8: Welke risico’s onderkent u bij deze polyfarmacie?

*Residual lifetime risk of developing hypertension among adults at 65 years of age with a blood pressure <140/90 mm Hg. Vasan RS, et al. JAMA. 2002;287:1003-1010.

Slide Source Hypertension Online www.hypertensiononline. org

Mevrouw Zoethout, 82 jaar VG

1990 hypertensie; 1998 CVA 2005 heupfractuur + osteoporose 2006 DM2 met orthostase 2010 nerveus na overlijden echtgenoot en dochter

Mevrouw Zoethout, 82 jaar A O L RC

Med perindopril/amlodipine 5/5 mg; indapamide 2,5 mg metformine 2dd 500 mg; detemir 40 IE; alendroninezuur/ vitamine D 70/5600 1x per week simvastatine 40 mg; ascal 80 mg; oxazepam 3dd 10 mg


soms buikkrampen – R verder goed verdragen 164/86 zonder orthostase – 74R – cor, pulm gda nuchtere glucose 6,4 – MDRD 50 – A/C 5,0 (milde microalbuminurie) – LDL 3,2 hypertensieve retinopathie graad II

Vraag 9: Is het zinvol de behandeling van de bloeddruk aan te scherpen bij deze 80-plusser?

6

24-2-2011

Mevrouw Zoethout, 82 jaar

Hypertensie bij ouderen – inzichten anno 2011 •

Hoogbejaarden hebben baat bij medicatie voor hypertensie (Bangelore et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1062-73. Blood pressure lowering

Vraag 10:

treatment investigators; BMJ 2008; 336; 1121-33; HYVET, N Engl J Med 2008; 358: 1887-98).

•

Wat voor effecten op eindpunten mogen we verwachten als we de systolische bloeddruk (164/86) met nog eens 10 mm Hg verlagen?

Streefwaarde van de bloeddruk is bij ouderen niet anders dan bij jongeren: SBD < 140. Combinatietherapie is veelal nodig (Mancia et al. for the ESH and ESC. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536).

Hypertensie bij ouderen – inzichten anno 2011

• De bejaarde > 80 jaar heeft 23% minder kans op een hartinfarct , 30% minder kans op een CVA en 21% minder kans op sterfte bij een 10 mm Hg lagere SBD gedurende 1,8 jaar behandeling (HYVET, N Engl J Med 2008; 358: 1887-98) Vraag 11: Welke factoren bepalen de ondergrens van de te behandelen bloeddruk? Vraag 12: Adviseert u een bètablokker voor de hypertensie?

Synergie bij polyfarmacie: slimme combinaties Medicatie

Synergie met:

Hypertensie bij ouderen – inzichten anno 2011 •

Orthostatische hypotensie + DBD van 60 mm Hg bewaken de ondergrens bij de behandeling van de oudere patiënt met hypertensie. Een nog lagere bloeddruk kan bij coronair lijden leiden tot oversterfte (Messerli et al. Ann Int Med 2006; 144: 884-93).

•

Grote meta-analyse: β-blokkade geeft toename CVA’s met 19% ten opzichte van andere antihypertensiva. 66% in de arm met β-blokkade gebruikte atenolol (N = 112.177; Bangelore et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1062-73).

Take home messages

Effect

RAAS-dempers (ACEthiazidediuretica remmers, AII antagonisten)

Extra bloeddrukdaling via ontzouting

Calcium-antagonisten

RAAS-dempers

Extra bloeddrukdaling, minder oedeem

HMG-Co-reductase remmers

Cholesterolresorptieremmer

Extra cholesterolreductie – meer dan de som der delen

Metformine

Insuline

Betere glucoseregulatie met minder insuline en preventie geweichtstiename

Antihypertensiva bij therapieresistente hypertensie

aldosteron

Attaqueert aldosteronescape, na uitsluiten secundaire hypertensie


1. Saneren van polyfarmacie is geen doel op zich. 2. Bepaal de ‘hard core of treatment’. 3. Streef naar synergie in effectiviteit en veiligheid (bijwerkingen). 4. Ken de gewenste en de te vermijden combinaties. 5. Voorkom onderbehandeling. 6. Volg een logische systematiek (crux van zeven).

7

24-2-2011

De finale kennistest (juist/onjuist) 1. Polyfarmacie impliceert een overmatige of verkeerde medicatiekeuze. 2. De toevoeging van een ARB aan een CCB geeft afname van oedeem en verdere verlaging van de bloeddruk via complementaire effecten op de microcirculatie. 3. Ontzouting verzwakt het effect van RAAS-demping. 4. NSAID’s versterken de werking van diuretica. 5. Metformine verlaagt het CVR met 40% en is nog zinvol in een dagdosis van 500 mg bij een MDRD van 30-40 ml/min. 6. De CRUX VAN ZEVEN is een praktische leidraad voor de geneeskunst bij de patiënt met polyfarmacie.


Het lonkend perspectief anno 2011 Houdt rekening met comorbiditeit! Polyfarmacie vraagt om effectieve eenvoud

Voorkom bijwerkingen

Voorkom onderbehandeling Definieer een ‘hard core of Treatment’

Polyfarmacie

Juist bij de 70-plusser

Zoek synergie en vermijd interacties

8

Diabetesmedicatie en nierschade

Recommend Documents