Het Debat olv Dr CAJM Gaillard internist-nefroloog
Format stellingen stem kaarten persoonlijke meningen groepen achtergrond informatie luis in de pels
EPO wordt te vaak en te vroeg gegeven bij patienten met diabetes mellitus en nephropathie vs Patiënten met DM en nefropathie komen in een vroeg stadium in aanmerking voor behandeling met een ESA
Achtergrond informatie
hypoxia O2 transport capacity
hypoxia O2 transport capacity
hypoxia O2 transport capacity
hypoxia O2 transport capacity
Anemia is related to
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry exercise capacity
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry exercise capacity disease severity
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry exercise capacity disease severity quality of life
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry exercise capacity disease severity quality of life hospitalization and death
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry exercise capacity disease severity quality of life hospitalization and death declinig renal function
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry exercise capacity disease severity quality of life hospitalization and death declinig renal function
Anemia is related to LVH, LV mass index, LV geometry exercise capacity disease severity quality of life hospitalization and death declinig renal function
age
Erythropoe2n α
EPOGEN EPREX PROCRIT
Chinese hamster ovary cells
PRCA +
Erythropoe2n β
NEORECORMON
Chinese hamster ovary cells
PRCA ±
BIOSIMILARS FOE
Alfa epoe2na, epocim, epokine, eporon, hemax, hypercrit etc
Erythropoe2n δ
DYNEPO
Human sialic acid and oligosaccharide
Cultured human cells
Darbepoe2n α
ARANESP
Two more N‐ linked oligosacharide chains
Chinese hamster ovary cells
CERA
MIRCERA
Methoxy polyethylene glycol‐ epoe2n β
EPODURE
Cell fermenta2on, protein pruifica2on, cell culture condi2ons, etc
Concept Anemia
Morbidity Mortality
ESA
Improvement
Patiënten met DM en nefropathie komen in een vroeg stadium in aanmerking voor behandeling met een ESA
Anemie komt frequenter voor bij patiënten met DM (in vergelijking met patiënten die geen DM hebben, gecorrigeerd voor leeftijd, nierfunctie, etc)
Anemie komt frequenter voor bij patiënten met DM (in vergelijking met patiënten die geen DM hebben, gecorrigeerd voor leeftijd, nierfunctie, etc) Anemie bij patiënten met DM is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico
Anemie komt frequenter voor bij patiënten met DM (in vergelijking met patiënten die geen DM hebben, gecorrigeerd voor leeftijd, nierfunctie, etc) Anemie bij patiënten met DM is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico Het belangrijkste risico bij patiënten met nierfunctiestoornissen en anemie is progressief nierfunctieverlies
Haematocrit as risk factor in CHD
Danish et al. European Heart Journal 2000;21:515-520
Anemia is present in 30-40% of patients with CHF, related to NYHA class and a risk factor for: – morbidity and mortality in CHF. – kidney function decline Bansal et al, ASN 2005
Al-Ahmad
J Am Coll Cardiol
2001
Horwich
J Am Coll Cardiol
2002
McClellan
J Am Soc Nephrol
2002
Ezekowitz
Circulation
2003
Felker
J Am Coll Cardiol
2003
Kosiborod
Am J Med
2003
Mozaffarian
J Am Coll Cardiol
2003
Anand
Circulation
2004
Sharma
Eur Heart J
2004
Wexler
NDT
2005
Anand
Circulation
2005
Anemia is explained by the comorbid conditions Kosiborod, Arch Intern Med 2005 Standardization is needed Review Lindenfeld. Am Heart J 2005
Anand 2004
THE
CARDIO RENAL TEAM
Survival curves by quartile of changes in Hgb from baseline to 12 months
Anand, I. S. et al. Circulation 2005;112:1121-1127
THE
CARDIO RENAL TEAM
Jurkovitz et al. J Am Soc Nephrol 14:2919-2925, 2003
g/ dl
m mo l/l
9
5,6
10
6,2
11
6,8
12
7,4
13
8,1
14
8,7
15
9,3
g/ dl
m mo l/l
9
5,6
10
6,2
11
6,8
12
7,4
13
8,1
14
8,7
15
9,3
Anemia, Diabetes and CKD Impact on Mortality
Relative Risk
5.0 3.7
3.6
4.0 3.0
2.0
2.0
2.0
1.5
1.0
1.0
y on l
D
M
/C
H
F
ia ne m /A D K
/C M D Collins, AJ. Adv Stud in Med. 2003;3(3C):S14-S17.
on ly
y K C
ia A
ne m
D
on
on l
ly
on ly M D
N
on e
0.0
5-Year Follow-Up
CKD = chronic kidney disease ESRD = end stage renal disease RRT = renal replacement therapy Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.
n = 13,796
Erythropoetine deficiëntie is het mechanisme verantwoordelijk voor anemie bij patiënten met nierfalen en DM
Anemia in CRF
•
Primary defect: EPO deficiency
•
EPO deficiency when GFR falls below 60
•
EPO levels low for degree of anemia
•
reduced red cell production and shortened red cell survival
Anemia in CRF
Anemia in CRF
•
Secondary defect: ACD
•
uremic inhibitors
•
(functional) iron defeciency
•
inflammation and hepcidin
•
calcitriol and PTH
Anemia in CRF
"diabetes mellitus is an inflammatory disease at times manifesting itself by elevated blood glucose levels" Peter Libby.
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
-
Noodzaak tot bloedtransfusies
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
-
Noodzaak tot bloedtransfusies QoL
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
-
Noodzaak tot bloedtransfusies QoL Inspanningstolerantie
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
-
Noodzaak tot bloedtransfusies QoL Inspanningstolerantie LVH
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
-
Noodzaak tot bloedtransfusies QoL Inspanningstolerantie LVH Nierfunctiebeloop
Behandeling van anemie bij patiënten met DM en nefropathie heeft gunstige resultaten op:
-
Noodzaak tot bloedtransfusies QoL Inspanningstolerantie LVH Nierfunctiebeloop Mortaliteit
Correlation between the change in hemoglobin and the change in peak VO2 in all patients
Mancini, D. M. et al. Circulation 2003;107:294-299
THE
CARDIO RENAL TEAM
g/ dl
m mo l/l
9
5,6
10
6,2
11
6,8
12
7,4
13
8,1
14
8,7
15
9,3
ACORD Ritz 2007
The Cycle of Clinical Therapeutics Concept
RCT Gold standard for EBM
Guidelines Outcomes
Education and Feedback
Performance Indicators Performance Califf R et al JACC 2002
TREAT Hypothesis Treatment of anemia with darbepoetin alfa in subjects with chronic kidney disease and type 2 diabetes mellitus decreases mortality and cardiovascular morbidity (stroke, HF, MI, or admission for ACS)
Het ontbreken van gunstige resultaten van targeted behandeling met ESA’s is het gevolg van fouten in study design of uitvoering of uitvoering van de study
A Simple Concept? Anemia Morbidity Mortality ESA
Improvement
Deterioration