Membraneuze nefropathie en anti-PLA2R antistoffen
Julia M Hofstra – Nefroloog Radboudumc Nijmegen
Inhoud • Achtergrond nefrotisch syndroom en membraneuze nefropathie • Anti-PLA2R antistoffen in membraneuze nefropathie • Bepalingen • Diagnostiek • Ziektebeloop • Pittfals • Casuïstiek • Conclusies anti-PLA2R en membraneuze nefropathie • Andere antistoffen in membraneuze nefropathie 2
Achtergrond: anatomie
3
Achtergrond: anatomie: het nierfilter
4
Achtergrond: anatomie: de niercel (podocyt)
5
Achtergrond: nefrotisch syndroom • Een verzamelnaam van ziekten, waarbij de nier is beschadigd en er eiwitlekkage in de urine ontstaat • Hierbij zijn de nierfilters (podocyten) beschadigd, waardoor proteinurie onstaat ( > 3,5 gram/dg) en het eiwit in het bloed (albumine) te laag wordt (< 30 g/l). • Er lekken hierbij in principe geen cellen: geen hematurie of erytrocyten cilinders
6
Achtergrond: symptomen nefrotisch syndroom • Vaakst voorkomend is overmatige vochtophoping in het lichaam. Dit kan meerdere vormen aannemen • Dikke ogen met wallen met vocht, met name ‘s ochtends. • Pitting oedeem aan de benen • Vocht in de borstholte: ‘vocht achter de longen’ • Vocht in de buikholte:’ascites’ • Hypertensie • Soms nierfunctie achteruitgang met progressie naar eindstadium nierfalen
7
Achtergrond: oorzaken nefrotisch syndroom Primaire nierziekten: • Minimal Change Ziekte • Focale Segmentale Glomerulosclerosis (FSGS) • Membraneuze Nefropathie (MN) Secundair: • Infecties (Hepatitis B, Syphilis, Schistosomiasis, HIV) • Auto-immuune ziekten (SLE, Sarcoidosis, M.Sjögren) • Obesitas • Medicatie ( NSAID’s, penicillamine, goud) • Maligniteiten ( met name Hodgkin-lymfoom)
8
Achtergrond : membraneuze nefropathie • 1957: identificatie van MN in lichtmicroscopie
• granulaire IgG aggregaties in IF en subepitheliale deposities langs de GBM in EM • Incidentie: 10 per miljoen per jaar • Primair 70% (idiopathisch) , secundair 30%
9
Achtergrond: natuurlijk beloop
Van den Brand et al. CJASN 2011 10
10
Achtergrond: membraneuze nefropathie
11
Anti-PLA2R antistoffen in Membraneuze nefropathie Grote doorbraak Beck et al. NEJM 2009: identificatie van antistoffen tegen M-type phospholipase A2 receptor (aPLA2R) bij 70% van patiënten met iMN
12
Anti-PLA2R antistoffen in Membraneuze nefropathie • PLA2R: type I transmembraan receptor • Endocytische recycling: PLA2R constant aanwezig (en toegankelijk) op de podocyt membraan •Functie onbekend • Reden voor antistofformatie ?? 13
Anti-PLA2R antistoffen in Membraneuze nefropathie Rol van PLA2R bij MN bevestigd in GWAS 2 loci geassocieerd met iMN:
Chr. 2q24: PLA2R1; p=8.6x10-29 Chr.6p21: HLA-DQA1; p=8.0x10-93 Homozygotie voor beide SNPs: OR 78
14
Stanescu et al. NEJM 2011
Anti-PLA2R-bepalingen Western Blot
Immunofluorescentie (IIFT)
©Euroimmun AG
ELISA
©Euroimmun AG
15
Anti-PLA2R-bepalingen Alle technieken: anti-PLA2R antistoffen bij ±70% van patiënten met iMN Author
Patients(N)
aPLA2R + (N; %)
Assay
Beck (2009)
37
26 (70)
WB
Hofstra (2011)
18
14 (78)
WB
Beck (2011)
35
25 (71)
WB
Debiec (2011)
42
24 (57)
IIFT
Hoxha (2011)
100
52 (52)
IIFT
Qin (2011)
60
49 (82)
WB
Bruschi (2011)
24
14 (58)
WB
Beck (2011)
14
12 (86)
WB
Hoxha (2012)
73
60 (82)
IIFT
Schönermarck (2011)
16
11 (69)
IIFT
Kanigicherla (2011)
40
29 (73)
ELISA
Murtas (2012)
188
111 (60%)
WB
Hofstra (2012)
117
87 (74%)/84(72%)
IIFT/ELISA
16
Anti-PLA2R-bepalingen ELISA versus IIFT : kleine verschillen
IIFT +
IIFT-
ELISA +
82
2
ELISA -
5
28
overall agreement 94% k=0.85
Hofstra et al. JASN 2012
17
Anti-PLA2R-bepalingen IIFT: verschillende resultaten met dezelfde test
Hoxha et al. KI 2012
Hofstra et al. JASN 2012
Noodzaak tot standaardisatie! 18
Anti-PLA2R en diagnostiek Specificiteit voor diagnose membraneuze nefropathie: 98-100%
IIFT, n= 360, specificiteit 100%
ELISA, n= 1063, specificiteit 90 - 99.9%
Hoxha et al, NDT 2011
Dähnrich et al, Clin Chim Acta 2013
19
Anti-PLA2R en diagnostiek Specificiteit voor diagnose idiopathische membraneuze nefropathie Auteur
SLE
HBV/HCV
Maligniteit
Overig
n
aPLA2R+
n
aPLA2R+
n
aPLA2R+
n
aPLA2R+
Beck
6
0
2
0
-
-
-
-
Qin
20
1
16
1
10
3
-
-
Hoxha
6
0
1
0
3
0
7
0
Knehtl
-
-
-
-
-
-
1
1
Positief in klein aantal cases bij secundaire MN (of co-incidentie?)
20
Anti-PLA2R en ziekte beloop Titers correleren met proteïnurie Titers correleren met klinische status
Hofstra et al. CJASN 2011
21
Anti-PLA2R en ziekte beloop Titers correleren met prognose
Outcome
aPLA2R low titer (n=26)
aPLA2R medium (n= 26)
aPLA2R high (n=27)
pvalue
Part.remission Compl.remission Renal failure
11 7 1
8 9 3
11 8 5
ns ns ns
Spont. remission
10
8
1
<0.01
Hofstra et al. JASN 2012
22
Anti-PLA2R en ziekte beloop Antistoffen verdwijnen onder therapie (rituximab) Daling antistof titer gaat vooraf aan afname proteïnurie
Beck et al. JASN 2011 23
Anti-PLA2R en ziekte beloop
Beck et al. JASN 2011
24
Anti-PLA2R en ziektebeloop
respons op therapie
Remissies bij einde therapie: 2/8 remissies als anti-PLA2R + 16/18 remissies als anti-PLA2R 25 vs 89 %, p < 0.01
Bech, CJASN 2014
25
Anti-PLA2R en ziektebeloop
respons op therapie
Uitkomst gerelateerd aan anti-PLA2R status aan eind van therapie
p < 0.01
26
Anti-PLA2R en ziektebeloop
respons op therapie
Conclusies: • Anti-PLA2R status aan eind van therapie voorspelt lange termijnsuitkomst (remissie) • Antistoffen (soms) al negatief na korte duur behandeling! • Mogelijkheid tot “antibody-guided” therapie
27
Anti-PLA2R en ziektebeloop
transplantatie
Anti-PLA2R in recurrens en ‘de novo’ MN na transplantatie 2010: Stahl et al. (NEJM) Case report: inmiddelijke recurrens van ziekte in patiënt met positieve aPLA2R 3 mnd voor en direct na Tx. Onze data: 12 patiënten met iMN en transplantatie: 3 patiënten met positieve aPLA2R tijdens Tx: 9 patiënten met negatieve aPLA2R tijdensTx: PPV = 100% NPV = 89%
28
alle 3 recurrens 1 recurrens
Pitfalls Discordantie tussen serum antistoffen en aanwezigheid van antigen in biopsieën
Bx +
Bx-
Serum +
21
3
Serum -
10
8
Bx +
Bx-
Serum +
60
0
Serum -
1
12 Hoxha et al. KI 2012
Debiec et al. NEJM 2011
29
Casuïstiek
diagnose
Casus 1 • Man 62 jaar • april 2012 nefrotisch syndroom: nierbiopt (LM en IF, geen EM): focale segmentale glomerulosclerose • oktober 2012 prednison 80 mg per dag • juni 2013 ivm onvoldoende respons op prednison & achteruitgang van nierfunctie aanvullend onderzoek: anti-PLA2R positief => nieuw biopt: membraneuze nefropathie
Revisie biopt 2012: enkele segmentale sclerotische laesies en zeer subtiele basaalmembraan afwijkingen, waarschijnlijk vroeg membraneuze glomerulopathie. IF coupes deels uitgedoofd, uitslag elders: volledig negatief. Geen materiaal voor elektronenmicroscopie beschikbaar.
30
Casuïstiek
diagnose
Casus 3 • Man 61 jaar
• 1993 nefrotisch syndroom obv iMN, spontane partiele remissie • 2006 diabetes, 2008 Alzheimer • 2012 terugverwijzing huisarts, anti-PLA2R • jan 2014 recidief NS met nierfunctie achteruitgang, anti-PLA2R + inmiddels 82 jaar, dementerend, matige conditie standaard therapie met o.a. hoge dosering prednison onwenselijk besloten tot cyclofosfamide monotherapy: “anti-body driven” Na 10 weken therapie antistoffen negatief. Enig herstel nierfunctie. Sindsdien langzaam dalende proteinurie
31
Casuïstiek
ziektebeloop
Casus 4 • Man 24 jaar
• 1987 nefrotisch syndroom obv iMN • Ondanks behandeling achteruitgang nierfunctie, dialyse in 1996 • 1997 niertransplantatie met nier van moeder • 2001 nefrotisch syndroom: biopt recurrens MN in transplantaatnier •2013 falen transplantaat nier, voornemen voor nieuwe Tx met nier vader • Retrospectief onderzoek serum 1997: anti-PLA2R + ten tijde van Tx • Op dit moment blijven anti-PLA2R positief
•Overwogen: aanvullend experimenteel plasmaferese • Extra inductie therapie met Rituximab (anti-CD20, antistof depletie) 32
Conclusies anti-PLA2R in membraneuze nefropathie • Anti-PLA2R specifieke marker voor (idiopatische) MN • Diverse bepalingen beschikbaar, met elk voor- en nadelen • Antistofbeloop correleert met ziektebeloop. Titerbepaling antistoffen wenselijk voor vervolgen antistof respons tijdens ziekte beloop • Individuele, “antibody-guided” therapie mogelijk
33
Andere antistoffen in membraneuze nefropathie
• 30% van patienten met idiopathische membraneuze nefropathie hebben geen anti-PLA2R antistoffen… • dus er is meer…
34
Anti-NEP 2002: Debiec et al. (NEJM) neonatale membraneuze nefropathie door transplacentale antistoffen tegen neutral endopeptidase (NEP) in NEP-deficiente moeder
35
Anti-AR, anti-SOD, anti-α-enolase
• Verschillende studies, met en zonder aanwezigheid van aPLA2R • Alle studies door één en dezelfde Italiaanse groep • Klinische relevantie onduidelijk Murtas et al. CJASN 2012
Anti-BSA in kinderen met iMN
• Zogenaamd “planted” antigen • Onduidelijk of dit bij volwassenen een rol speelt 37
Debiec et al. NEJM 2012
Anti-THSD7A
• Podocyteiwit, functie onbekend • Ongeveer 5% positief, niet in combinatie met anti- PLA2R Tomas et al. NEJM 2014 • Reeds IIFT en ELISA opgezet 38
Anti- PLA2R ( en andere) antistoffen in membraneuze nefropathie
39
