Hogere urinewegen Wilbert Jellema Internist-nefroloog, St. Antonius Ziekenhuis
Hogere urinewegen • • • • • •
Anatomie Fysiologie Nierfunctie Nierinsufficiëntie Stenen Nierkanker
Anatomie
Anatomie Bijnieren Nieren Ureteren
Blaas
Penis en urethra
Epididymis Urethra en vagina Testis Prostaat
Vas deferens
Uterus
Ovaria en tubae
anatomie
Anatomie: Nier Schors (Cortex) Merg (Medulla)
Vaten
Bekken (Pelvis)
Urineleider (Ureter)
Kelken (Calyces)
Anatomie: Nier (Ren) 1. Renale piramide 2. Arteriole 3. Nierslagader 4. Nierader 5. Renale hylum 6. Nierbekken 7. Ureter 8. Minor calyx 9. Nierkapsel 10. Onderste nierkapsel 11. Bovenste nierkapsel 12. Vena interlobularis 13. Nefronen 14. Kleine nierkelk 15. Grote nierkelk 16. Niermerg 17. Renale kolom
Anatomie: Nefron
Schors
Merg
Fysiologie
Waar dient het voor? Bijnieren (hormonen) -
glucocorticoiden (cortisol – stresshormoon)
-
mineralocorticoiden (aldosteron – bloeddruk en mineralen)
-
androgenen (testosteron – oestrogenen)
-
stress (nor-adrenaline)
Nieren -
Hormonen (erythropoetine = EPO)
-
Vit D huishouding
-
Vochthuishouding
-
Electrolythuishouding
-
Verwijderen afvalstoffen
= De nierfunctie
Nieren: fysiologie
Fysiologie: Tegenstroomprincipe
Nierfunctie
De nierfunctie • = de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als maat voor de hoeveelheid functionerend nierweefsel • De GFR is het volume van voorurine dat in een gedefinieerde tijdseenheid gefilterd wordt door de glomeruli. • Normaal is de GFR ± 100-120 ml/min • De klaring is het volume plasma dat per tijdseenheid gezuiverd wordt van een bepaalde stof
De nierfunctie • Creatinine • Creatinine/ureumklaring uit 24 uur urineverzameling • Cockcroft-Gault formule • MDRD formules
Creatinine • Creatinine is een afbraakproduct uit het metabolisme van de skeletspieren • Een kleine bijdrage via het eten van vlees • Bij patiënten met een stabiele nierfunctie is het plasma kreatinine relatief constant met een variatie van 8%
Creatinine • Het wordt gefilterd en niet gereabsorbeerd in de niertubuli, maar wel actief uitgescheiden door de proximale tubuli (20%) • Geeft overschatting van de werkelijke GFR
Creatinine
GFR versus serumcreatininegehalte
= 530 umol/l
= 265 umol/l = 132 umol/l = 88 umol/l
Levey, Ann Intern Med 1999: 130; 461
Creatinineklaring uit 24 uur urineverzameling = (urine creatinine x volume) / serum creatinine • (-) Verzamelfouten geven aanleiding tot foutief (fors) afwijkende uitslagen • (-) Tgv tubulaire secretie van creatinine overschatting van de werkelijke GFR • (-) 25% dag-op-dag variatie in creatinine uitscheiding • (+) Schatting proteïnurie en zout- en eiwitinname
Formules om GFR te schatten
The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease. N Engl J Med. 1994;330:877-84
MDRD-4 formule = 186 * [(Serum Creatinine x 0.0113) -1.154] * (age -0.203) * F Where F = 1 if male, and 0.742 if female, for blacks multiply result by 1.21 De MDRD Study (formule) is robust: • GFR gemeten met 125I-Iothalamate klaring • Een groot sample van >500 patiënten met verschillende nierziekten • Inclusie van zowel blanken als zwarten • Gevalideerd in een grote (n > 500) separate groep tijdens de ontwikkeling
Levey, Ann Intern Med 1999: 130; 461
GFR versus MDRD-4 formule
Levey, Ann Intern Med 1999: 130; 461
MDRD-4 formule onbetrouwbaar bij: • Een afwijkend lichaamsbouw: ◦ Patiënten met lage spiermassa (bv spierziekten, parese) ◦ Hoge spiermassa (bodybuilders) • Kinderen (<18 jaar) en ouderen (> 70 jaar) • Etnische groeperingen anders dan het blanke of negroïde ras (correctiefactor) • Patiënten met acute nierinsufficiëntie • Ondervoede mensen of met een vegetarisch dieet • Patiënten met het nefrotisch syndroom • Klaring > 60 ml/min/1.73 m2
Afname nierfunctie bij gezonde personen
Wetzels et al. Kidney Int. 2007;72:632-637
26
Nierinsufficientie
Acute nierinsufficientie/acute kidney injury
Classification of causes of AKI
Classification of causes of AKI Anatomic
Prerenal(20%)
Histologic
Glomerular (~5%)
Mechanistic
Tubular (90%)
Nephrotoxic (35%)
Direct Cell injury
Examples
Renal(70%)
Aminoglycosides Cisplat Heme pigment
Post-Renal(10%)
Interstitial (<5%)
Vascular (<5%)
Ischemic (60%)
Obstruction (<5%)
Shock Surgery Sepsis
Acyclovir Uric acid Methotrexate
Vasoconstriction
Radiocontrast CSA
Epidemiologie
Epidemiologie: Acute nierinsufficientie (1)
1% of patients on admission to hospital
2-5% of hospitalized patients
7-23% of ICU patients
20-60% require dialysis
Epidemiologie: Acute nierinsufficientie (2)
Full functional recovery 60%
Chronic Renal impairment 30%
End stage renal failure 10%
Acute nierinsufficiëntie • ANAMNESE
Anamnese: Acute nierinsufficientie Weinig specifieke symptomen: Geen klachten Geen eetlust Hoge bloeddruk Minder plassen Symptomen van onderliggende ziekte
Anamnese: Acute nierinsufficientie
Koortsende ziekte of shock? Misselijk/braken/diarree Hemoptoe of LWI? Oedemen? Huid- gewrichtsafwijkingen? NSAID’s? Intoxicaties?
Recent rontgencontrast gehad?
Anamnese: Chronische nierinsufficientie
een metaalachtige of andere vreemde smaak in de mond vermoeidheid rillen (van de kou) hoofdpijn hoge bloeddruk slapeloosheid jeuk en droge huid geen eetlust of misselijkheid slechte concentratie, verwardheid, vergeetachtigheid rusteloze benen of kramp in de benen kortademigheid zwelling van handen, voeten of gezicht (met name rond de ogen bij het opstaan) problemen met urinelozing, zoals schuimige of bloederige urine, meer of minder urine dan normaal of een verandering in de frequentie van urinelozing.
Anamnese: acute-on-chronic
Voorgeschiedenis:
• Hypertensie • Diabetes mellitus • Hartfalen • NSAID’s • Nierziekte • Nierstenen • BPH
Verhoogd risico op ARF
Acute nierinsufficiëntie • LICHAMELIJK ONDERZOEK
Vullingtoestand
Hypertensie Overvulling
• CVD / Longoedeem • Ascites • Perifeer oedeem
Ondervulling
• Slijmvliezen • Orthostase
Lichamelijk onderzoek
Abdomiale vaatruis? Pulsaties aa. Fem.? Encephalopathie: asterixis Huidafwijkingen: rash? Arthritis? Fundoscopie Rectaal toucher: BPH?
Huidafwijkingen?
TTP/HUS: Thrombotic thrombocytopenic purpura/Hemolytic Uremic Syndrome
Huidafwijkingen?
Cholesterol embolieen: Bij 1% of CAG’s Livedo Reticularis, Purple toes
Acute nierinsufficiëntie • AANVULLEND ONDERZOEK
Aanvullend onderzoek
Laboratorium onderzoek
• Bloed • Urine
Beeldvormend onderzoek ECG
Bloed onderzoek
ACUTE HIGH (ILL) UREA/CREATININE VERY HIGH POTASSIUM VERY LOW pH NORMALish Ca NORMALish Pi NORMALish PTH NORMAL ALK. PHOS NORMAL Hb (But there is no rule without exceptions)
CHRONIC HIGH(WELL) HIGH LOW LOW HIGH HIGH HIGH LOW
Urine onderzoek
Niet standaard blaascatheter geven! Urine stick Urine sediment Portie / 24-uurs urine
Urine stick
pH Hemoglobine/ myoglobine (+) maar geen ery’s in sediment: rhabomyolyse Albumine (-) maar proteinurie in 24-uurs urine: M. Kahler
Urine sediment
Hyalinecylinders Erythrocyten: dysmorf? Erythrocytencylinders Leucocyten Eosinifielen Tubulaire epitheel cellen Plaveiselepitheel cellen
Hyaline cylinders
Dysmorfe ery’s
Erythrocytencylinders
Leucocytencylinders met kern
Tubulusepitheelcylinders
Plaveisel epitheel
Patient B, 41 jaar
• VG/ urolithiasis • Fam.: Vader en oom nierstenen • A/ Hevige koliekpijn sinds 4 uur
Patient B, 41 jaar • O/ kronkelt over de grond vd pijn • Geen koorts, plassen gb • Kleur urine: licht rose • Verder onderzoek?
Patient B • Urine • Bloed
• Echo • X-BOZ • CT-scan
Normal Renal Ultrasound
Echo nieren heer B
X-BOZ
Blanco CT-scan
Nierpathologie: stenen Symptomen • Plots onstaan, bewegingsdrang, misselijk • 95% hematurie • Reageert vaak goed op NSAID en/of gladde spierverslappers • Met koorts: absolute indicatie uroloog!
Nierpathologie: stenen • Onstaat door een verkeerde verhouding in oplosbaarheid van mineralen • 80% kalkhoudende stenen • Neiging tot recidief • Familiair
Patient B • Opname pijnstilling…. • Vervolg: 1 dag later koorts en KR • Oorzaak??
Hydronefrose
Nierpathologie: hydronefrose • Kan uiting zijn van obstructie • Obstructie: Kan schadelijk zijn voor de nier • Kan gepaard gaan met stuwingspijn • Bij nierfunctieverlies (lab): andere nier?
Patient B •
B/
• 1. AB 2. Draineren!! = nefrostomie 3. Tzt steen behandelen
Nierpathologie: Behandeling nierstenen
BEHANDELING: • ESWL • URS • PNL • Open OK • nefrectomie
ESWL
SFB: 28-04-2001
73
URS (Uretero Reno Scopie)
SFB: 28-04-2001
74
PNL (Percutane Nefro Lithotrypsie)
SFB: 28-04-2001
75
Metaphylaxe • Veel drinken (“lichte”urine) • Vermijden oxaalzuur: rabarber, chocolade, zwarte thee, noten, vijgen, groene bladgroenten • Koolzuurhoudende dranken • Met mate kalk/vlees/zout
Niercelcarcinoom
Nierpathologie: tumoren Benigne gezwellen • Simpele cyste - toevalsbevinding - 4/10 mensen - worden niet maligne - er zijn maligne cysten! • Polycysteuze nieren - kunnen leiden tot nierfunctieverlies
Nierpathologie: tumoren • Maligne: Gezwel uitgaande parenchym: Niercelcarcinoom (Grawitz) • Uitgaande urotheel: Pyelumtumor
Nierpathologie: tumoren • Symptomen benigne - geen - soms pijn • Symptomen maligne - (flank) pijn - hematurie (40%) - zwelling buik - moeheid, gewichtsverlies - steeds vaker: toeval bij echografie abdomen (30%)
Nierpathologie: tumoren Prognose: 5jaars overleving bij bewezen adenocarcinoom
Tumor beperkt tot nier Buiten nier, binnen gerota Thrombus v.renalis
60-70% 50-65% 50-60%
Lymfekliermetastasen Meta’s op afstand
25-35% 0-5%
EINDE
Hemodialyse
Peritoneaal dialyse
