CONCEPT ANTIMICROBIËLE THERAPIE. St. ANTONIUS ZIEKENHUIS NIEUWEGEIN

CONCEPT

ANTIMICROBIËLE THERAPIE St. ANTONIUS ZIEKENHUIS NIEUWEGEIN

05.07.2006

VOORWOORD Deze richtlijnen voor antimicrobiële therapie zijn opgesteld om een meer rationeel gebruik van deze middelen in het St. Antonius Ziekenhuis mogelijk te maken. De richtlijnen zijn gebaseerd op de te verwachten verwekkers en de daarbij behorende resistentie patronen. Uitgangspunt is dat met een beperkt aantal middelen goede klinische ervaring wordt opgedaan. De voorkeur gaat daarbij uit naar de "oudere" middelen boven de "nieuwere", tenzij de laatste bewezen effectiever zijn. Onjuist gebruik van deze middelen kan leiden tot resistentievorming, ongewenste bijwerkingen en onnodig hoge kosten. Deze richtlijnen zijn uiteraard niet volledig. Voor verdere informatie verwijzen wij u naar de volgende literatuur: 1. Mandell, Bennett and Dolin. Principles and practice of infectious diseases, 6e druk, 2005 2. Kucers et al. The use of antibiotics, 5e druk, 1997 De commissie houdt zich ten zeerste aanbevolen voor opmerkingen en aanvullingen, welke bij voorkeur schriftelijk worden ontvangen.

Juli 2006 De Commissie Antimicrobiële Therapie: Dr. D.H. Biesma, internist Drs. A. van Dijk, ziekenhuisapotheker Dr. B.M. de Jongh, arts-microbioloog Dr. M. Tersmette, arts-microbioloog

St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 -2–

Namens de specialismen, met medewerking van: E.T. Bal, cardioloog M. ten Berge, kinderarts Dr. D.H.Biesma, internist L.J. Bras, anesthesioloog/intensivist R.T. Bijleveld, uroloog J.H.G.M. Bistervels, oogarts Dr. J.M.M. van den Bosch, longarts F.J.M. Disch, KNO-arts Dr. P.M.N.Y.H. Go, algemeen chirurg Dr. H.C.M. Haanen, internist F.W. Huisman, kaakchirurg Dr. P.J.T.M. Jaspers, orthopedisch chirurg Dr. H.W. Mauser, neuroloog M. van Dongen, kinderarts Dr. J.H. Schagen van Leeuwen, gynaecoloog Dr. M.A.A.M.Schepens, cardio-thoracaal chirurg Dr. R.A. Tupker, dermatoloog Dr. R. Timmer, gastro-enteroloog


INHOUDSOPGAVE 1

ALGEMEEN

15

1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.4

15 15 15 17 17 17

1.7 1.8 1.9 1.10

Kweekmateriaal en antibiotica Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen Dosering van gentamicine Overige aminoglycosiden Vancomycine Dosering bij gestoorde nierfunctie Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen met normale nierfunctie (mg/kg/24 uur in x dd) bron: Pediatrische blauwdruk voor doseringen. Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd < 1 wk Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd 1 - 4 wkn Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd ouder dan 4 wkn Allergische reacties op antibiotica Ziekenhuiskosten van AB (gebaseerd op standaard dagdoseringen voor volwassenen FTK2004) Tabel zwangerschap en lactatie Antibiotica en leverfunctiestoornissen Interactietabel antibiotica IV-orale omschakeling

24 27 31 33 34

2

SEPSIS

36

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10 2.2.10.1 2.2.10.2 2.2.11 2.2.12 2.3

Initiële therapie bij onbekende verwekker Indien de volgende verwekkers onwaarschijnlijk zijn Staphylococcus aureus behoort tot de mogelijkheden Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk Bacteroides fragilis Toxic Shock Syndroom Lijnsepsis Bekende verwekker Enterobacteriaceae Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken) Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B streptokokken) Enterokokken Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Bèta-lactamase positieve H. influenzae: Anaerobe kokken Anaerobe Gram-negatieve staafjes Anaerobe Gram-negatieve staafjes boven het diafragma Anaerobe Gram-negatieve staafjes beneden het diafragma Clostridia Gisten Sepsis bij kinderen

36 36 36 36 37 37 37 37 37 38 38 38 38 38 38 39 39 39 39 39 39 39 39

1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.6


20 20 21 22 23

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Neonaat 28 dgn><3 mnd (buiten het ziekenhuis ontstaan) ≥ 3 mnd Neutropenie

39 40 40 40

3

CARDIOVASCULAIRE INFECTIES

41

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.2 3.2.2 3.2.3 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Endocarditis bij natieve kleppen Onbekende verwekker, acute endocarditis Onbekende verwekker, subacuut begin Streptococcus viridans, penicilline gevoelig Streptococcus viridans, penicillinetolerant/resistent Enterokok Staphylococcus aureus Endocarditis bij kunstkleppen Staphylococcus epidermidis (flucloxacilline resistent) Staphylococcus epidermidis (flucloxacilline gevoelig) Vaatprothese infecties Mediastinitis Mycotisch aneurysma Geïnfecteerde trombus Lyme carditis

41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 43 43

4

INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL

44

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.2.3 4.1.2.4 4.1.2.5 4.1.2.6 4.1.2.7 4.1.2.8 4.1.2.9 4.1.2.10 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2

Meningitis Meningitis bij onbekende verwekker Bekende verwekker Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, Groep B streptokokken (S. agalactiae) Escherichia coli Stafylokokken Listeria monocytogenes Neuroborreliose Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa) Secundaire meningitis Encefalitis, virale meningitis Herpes simplex virus Varicella Zoster virus Hersenabces (onbekende verwekker) CZS infecties bij kinderen Meningitis bij kinderen Encefalitis, virale meningitis bij kinderen

44 44 44 44 44 44 45 45 45 45 45 45 45 46 46 46 46 46 46 46 46

5

INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED

47

5.1 5.2 5.3

Hordeolum Blefaritis Conjunctivitis

47 47 47


5.3.1 5.4 5.4.1 5.4.2 5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.3.1 5.6.3.2

Onbekende verwekker Keratitis Pseudomonas Herpes simplex keratitis Ooginfecties door schimmels Endoftalmitis Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij volwassenen Orbitale cellulitis Ophtalmia neonatorum Gonokok : Chlamydia :

47 48 48 48 48 48 48 48 49 49 49

6

KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES

50

6.1 6.1.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.6

(Neus) furunkel Vestibulitis nasi Sinusitis Acute sinusitis Subacute en chronische sinusitis Otitis Otitis externa Acute otitis media Mastoïditis Chronische otitis media Faryngeale infecties Tonsillitis Peritonsillair abces Acute epiglottitis Laryngitis (subglottica)

50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51 51 51 51 51

7

INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD

52

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.1.8

Traumatologie, ongecompliceerde fractuur Traumatologie, gecompliceerde fractuur Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte) Mondbodemflegmone Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus) Parodontale infecties, niet reagerend op mondhygiënische behandeling Diepe loge-abcessen (Lemière) Lymfadenitis colli

52 52 52 52 52 52 52 53

8

LAGERE LUCHTWEGINFECTIES

54

8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3

Bronchitis Acute bronchitis Acute exacerbatie van COPD Kinkhoest Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen) Pneumonie Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (volwassenen) Onbekende verwekker buiten het ziekenhuis ontstaan (kinderen) Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan

54 54 54 54 54 54 55 55 55


8.4.4 8.4.5 8.4.5.1 8.4.6 8.4.7 8.4.8 8.4.9 8.4.10 8.4.11 8.4.12 8.4.13 8.4.14 8.4.15 8.4.16 8.4.17 8.5 8.6 8.6.1 8.6.2 8.6.3 8.6.4 8.7

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas). Legionella pneumophilia Capnocytophaga spp. Mycoplasma pneumoniae Chlamydia (incl. ornithosis/psittacosis) Coxiella burnetii (Q-koorts) Influenza-A en B Cytomegalovirus (CMV) Varicella-zoster virus Pneumocystis carinii Aspergillus fumigatus Candida albicans Thorax-empyeem Mycobacteriële infecties Pulmonale tuberculose Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa Overige extra-pulmonale tuberculose Atypische mycobacteriën Cystic fibrosis

56 56 56 56 56 56 56 56 57 57 57 57 57 58 58 58 59 59 59 59 59 60

9

MAAG-DARMKANAAL

61

9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.2 9.3 9.4 9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4 9.5.4.1 9.5.4.2 9.5.4.3 9.5.4.4 9.5.5 9.5.6 9.5.7 9.5.8 9.5.9 9.5.10 9.6 9.6.1 9.6.2

Oesofagitis Candida oesofagitis CMV oesofagitis HSV oesofagitis Oesofagus perforatie Gastritis (Helicobacter pylori) Reizigersdiarree Bacteriële gastro-enteritis Campylobacter-enteritis Yersinia enterocolitica-infecties Shigellose Salmonella Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever) Overige salmonella infecties met extra-intestinale component. Salmonella enterocolitis Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding) Pathogene E. coli EPEC/ETEC Enteropathogene E. coli (EPEC) Enterotoxigene E. coli (ETEC) Candida albicans Diverticulitis Necrotiserende enterocolitis (neonaten) Post-antibiotische enterocolitis Stafylokokken-enteritis Pseudomembraneuze enterocolitis, Clostridium difficile

61 61 61 61 61 61 61 62 62 62 62 62 62 62 62 63 63 63 63 63 63 63 64 64 64


9.7 9.7.1 9.7.2 9.7.2.1 9.7.2.2 9.7.2.3 9.7.2.4 9.7.3 9.7.4 9.7.5 9.7.6 9.8 9.8.1 9.8.2 9.8.3 9.8.4 9.8.5 9.8.6 9.8.7 9.9 9.9.1 9.10 9.10.1 9.10.2 9.10.3 9.10.4

Infecties door protozoa Giardia lamblia Amoebiasis door Entamoeba histolytica Symptoomloze cysten (cystendragers) Darmamoebiasis zonder dysenterie Darmamoebiasis met dysenterie Leverabces door Entamoeba histolytica Amoebiasis door Dientamoeba fragilis Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis Balantidium coli Infecties door rondwormen (nematoda) Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloïdes stercoralis Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Trichinella spiralis Infecties met zuigwormen (trematoda) Schistosoma Infecties met platwormen (cestoda) Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis nana Echinococcus granulosus

64 64 64 65 65 65 65 65 65 65 65 65 66 66 66 67 67 67 67 69 69 69 69 69 69 69

10

INTRA-ABDOMINALE INFECTIES

70

10.1 10.1.1

70

10.1.2 10.1.2.1 10.1.2.2 10.1.2.3 10.1.2.4 10.1.2.5 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3

Peritonitis Peritonitis bij contaminatie met feces in de buikholte/geperforeerde appendix Peritonitis bij CAPD Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat Bij patiënt met gisten of schimmels in Gram-preparaat Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat Galweginfecties Cholangitis Cholecystitis Pancreatitis

70 70 70 70 70 70 70 71 71 71 71

11

HEPATITIS

72

11.1 11.2 11.3

Hepatitis-C Hepatitis-B Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP)

72 72 72

12

URINEWEGINFECTIES

73

12.1

Pyelonefritis

73


12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.2 12.2.1 12.2.2 12.3 12.4 12.5 12.5.1.1 12.5.2 12.5.2.1 12.5.3 12.5.4 12.5.5 12.6

Acute pyelonefritis Chronische pyelonefritis Pyelonefritis bij kinderen Prostatitis Acute prostatitis Chronische bacteriële prostatitis Epididymitis Bacteriurie bij verblijfscatheter Lage ongecompliceerde urineweginfecties Cystitis bij vrouwen Cystitis bij mannen Cystitis bij kinderen Volwassenen met asymptomatische bacteriurie Volwassenen met chronisch recidiverende urineweginfecties Tijdens graviditeit Candida, urineweginfectie met klinische verschijnselen

13 INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN EN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.4 13.5 13.5.1 13.5.2 13.6 13.6.1 13.6.2 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11 13.12

Chlamydia trachomatis infecties Urethritis, Endocervicitis, Proctitis. Chlamydia infectie tijdens de zwangerschap Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatis infectie Lymfogranuloma venereum Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae) Ongecompliceerde gonorroe Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties, artritis, dermatitis Gonorroe tijdens de zwangerschap Syfilis Vroege syfilis Lues latens tarda (>1 jaar tevoren geacquireerd) en lues latens van onbepaalde duur Neurosyfilis Syfilis tijdens zwangerschap Congenitale syfilis Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi) Herpes genitalis (herpes-simplex-virus) Primaire Herpes genitalis Recidiverende Herpes genitalis Anogenitaal wratten/ (Humaan Papilloma Virus) Externe wratten/ Condylomata acuminata (HPV) Interne wratten (vagina, anorectaal, urethra, oraal) Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis) Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida) Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas vaginalis) Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis) Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis, tubo-ovariëel abces, peritonitis) Endometritis


73 73 73 73 73 73 73 74 74 74 74 74 74 75 75 75 76 76 76 76 76 76 76 76 76 77 77 77 77 77 77 78 78 78 78 78 78 78 78 78 79 79 79 79 79

13.12.1 Endometritis puerperalis 13.12.2 Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A hemolytische streptokok, GAS) 13.13 Overige infecties 13.13.1 Langdurig gebroken vliezen 13.13.2 Mastitis 13.13.3 Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS)

79 80 80 80 80

14

81

INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN

14.1 Impetigo 14.1.1 Impetigo vulgaris 14.1.2 Impetigo bullosa 14.2 Furunkel, carbunkel 14.3 Erysipelas 14.4 Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus) 14.5 Acne vulgaris 14.6 Panaritium 14.7 Mastitis 14.7.1 Mastitis puerperalis 14.8 Balanitis 14.8.1 Balanitis bacterieel 14.8.2 Balanitis gisten 14.9 Erythrasma (Corynebacterium minutissimum) 14.10 Erythema migrans, Lyme borreliose 14.10.1 Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) 14.11 Kattenkrabziekte (Bartonella henselae) 14.12 Virale huidinfecties 14.12.1 Herpes simplex-huidinfectie 14.12.2 Mucocutane infectie bij verlaagde weerstand 14.12.3 Waterpokken bij immuungestoorde patiënt 14.12.4 Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt 14.12.5 Herpes zoster bij immuungestoorde patiënten 14.13 Gist- en schimmelinfecties 14.13.1 Oppervlakkige schimmelinfecties 14.13.2 Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid infiltreert 14.13.3 Onychomycose 14.13.4 Tinea versicolor (Malassezia furfur) 14.13.5 Gist infecties (meestal Candida albicans) 14.13.5.1 Candida, chronische mucocutane infecties 14.13.5.2 Candida, oppervlakkige huidinfecties 14.13.5.3 Candida-infectie van de luierstreek 14.14 Scabies en pediculosis 14.14.1 Scabies 14.14.2 Pediculosis capitis 14.14.3 Pediculosis pubis 14.15 Fasciitis necroticans 14.16 Gasgangreen 14.17 Diabetische voetulcera 14.18 Decubitus St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 10 –

79

81 81 81 81 82 82 82 82 82 82 82 82 82 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 84 84 84 84 84 84 84 84 84 85 85 85 85 85 85 86 86

14.19 14.20 14.21 14.22 14.22.1 14.22.2 14.22.3 14.22.4 14.22.5 14.22.6 14.22.7 14.22.8 14.22.9

Brandwonden Bijtwonden (mens en dier) Neusdragerschap Staphylococcus aureus Wondinfecties Tetanusprofylaxe bij verwondingen Onbekende verwekker Stafylokokken Streptokokken Gram-negatieve staven Anaëroben - algemeen Clostridium Bacteroides Wondinfecties door anaërobe streptokokken

86 86 86 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88

15

BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES

89

15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5 15.2 15.3 15.3.1 15.3.2 15.3.2.1 15.3.2.2 15.3.2.3 15.4 15.5 15.6 15.6.1 15.6.2 15.6.3

Septische artritis Onbekende verwekker Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoeae Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis) Bacteriële bursitis Osteomyelitis, algemeen Osteomyelitis door onbekende verwekker Osteomyelitis door bekende verwekker Acute osteomyelitis (Staphylococcus aureus) Osteomyelitis door hemolytische streptokokken Osteomyelitis door Gram-negatieve staven Spondylodiscitis Prothese-infecties Bot- en gewrichtsinfecties bij kinderen Onbekende verwekker of negatief Gram-preparaat Bekende verwekker Spondylodiscitis

89 89 90 90 90 90 90 90 91 91 91 91 91 91 92 92 92 92 92

16

SYSTEMISCHE INFECTIES

93

16.1 16.2 16.2.1 16.2.2 16.3 16.4 16.5 16.5.1 16.5.2 16.6 16.7 16.8

Brucellose (Brucella melitensis, - abortus) Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi) Erythema migrans Neuroborreliose Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis) Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae) Nocardiose (Nocardia asteroides) Acute pulmonale nocardiose Chronische pulmonale nocardiose Actinomycose (Actinomyces israelii) Q-koorts (Coxiella burnetii) AIDS (HIV) (neonatale behandeling bij HIV+ moeder, verwijzing AIDS kliniek)

93 93 93 93 93 93 93 93 93 94 94

St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 11 –

94

16.9 16.9.1 16.9.2 16.10 16.11 16.11.1 16.11.2 16.12

CMV (Cytomegalievirus) Buiten eerste helft zwangerschap Eerste helft zwangerschap Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis Malaria Plasmodium vivax-, ovale- en malariae-infectie P. falciparum Leishmaniasis (Leishmania spp.)

94 94 94 94 95 95 95 97

17

INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITEERDE PATIËNTEN

98

17.1 17.1.1 17.1.2 17.2 17.2.1 17.2.2

Infecties bij neutropene patiënten Antibiotische profylaxe Neutropene patiënt met koorts Neutropenie bij kinderen Bij koorts : Profylaxe :

98 98 98 99 99 99

18

ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE

100

18.1 18.1.1

Vaatchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Vasculaire reconstructie met gebruik van prothesemateriaal Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Amputaties van onderste extremiteit bij perifere infectie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Cardiopulmonale chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Coronary bypass chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Implantaties van een kunstklep en/of chirurgie aan de thoracale aorta Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Longchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. VATS Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Pacemaker implantatie (AICD) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Profylaxe bij neurochirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Laminectomie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Keel-, neus-, en oorchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Abdominale chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Oesofagus/maag/pancreas/dunne darmchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Galwegchirurgie (stenen en/of -itis) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Appendectomie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Colorectale chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Buiktrauma Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Urologische ingrepen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Grote operatieve ingrepen aan de urinewegen, inclusief endoscopische ingrepen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Ingrepen waarbij de darm opengaat Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Ingrepen met inbreng van prothetisch materiaal Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Verloskunde en gynaecologie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Sectio caesarea Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Manuele placentaverwijdering Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

18.1.2 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.2.4 18.2.5 18.3 18.3.1 18.4 18.5 18.5.1 18.5.2 18.5.3 18.5.4 18.5.5 18.6 18.6.1 18.6.2 18.6.3 18.7 18.7.1 18.7.2


18.7.3 18.8 18.8.1

Uterus extirpatie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Traumatologie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Open fracturen, ernstig weke delen letsel, open gewrichtsverwondingen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.8.2 Ernstige handverwondingen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.8.3 Primaire wondsluiting in gecontamineerd gebied Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.8.4 Brandwonden Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.9 Operatieve behandeling van fracturen (open/gesloten) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.9.1 Open fractuur Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.9.2 Gesloten fractuur Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.10 Orthopedische ingrepen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.10.1 Implantatie van gewrichtsvervangend prothesemateriaal Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11 Endocarditisprofylaxe Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.1 Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij patiënten met: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.2 Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij patiënten met: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.3 Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe is geïndiceerd: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.4 Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe niet is geïndiceerd: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.5 Ingrepen in de mondholte en bovenste luchtwegen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.5.1 Ingrepen in de mondholte Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.5.2 Ingrepen in de bovenste luchtwegen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.6 Profylaxe bij 17.11.5.1 en 17.11.5.2: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.7 Ingrepen in tractus urogenitalis Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.8 Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.11.9 Enkele opmerkingen: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.12 Selectieve profylaxe (SP) bij patiënten met verlaagde weerstand (zie 17.1.1 en 17.2.2) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.12.1 Algemeen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.12.2 SP van de tractus gastro-intestinalis Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.12.3 Extra SP van de orofarynx Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.13 Tuberculose Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.14 Influenza-A profylaxe Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.15 ERCP-profylaxe Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.15.1 Bij patiënten met obstructie-icterus, choledocholithiasis of primair scleroserende cholangitis, 30-60 minuten voor de ingreep: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.15.2 Transgastrische/transduodenale drainage pancreas (pseudo)cyste: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.15.3 Aanbrengen PEG-catheter Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.15.4 Levercirrhose met ascites: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 13 –

18.15.5 Endoscopische correctie Zenkers’ divertikel Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.16 Verblijfscatheters Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.17 Profylaxe bij chronisch recidiverende urineweginfecties Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.18 Meningitis: antimicrobiële profylaxe van gezinsleden Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.18.1 Bij meningitis door Neisseria meningitidis Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.18.2 Bij meningitis door Haemophilus influenzae Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 18.19 Bloedcontact/prikaccident HBV/HIV Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 19

VACCINATIES

101

19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6

Influenza 101 Pneumokokken 101 Hepatitis B (kinderen van HbsAg+ moeders en kinderen waarvan tenminste één van de ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis-B middel– of hoog endemisch is. 102 Hepatitis A 102 Immuunglobuline 102 Varicella zoster virus/Varicella zoster hyperimmuunglobuline 103

20

SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE

104

21

RESTANTEN

106

21.1

Overzicht antimycotica in St. Antonius Ziekenhuis

106


1

ALGEMEEN

Een eerste en tweede therapiekeuze van antibiotica is met een cijfer aangegeven. Bij gelijkwaardige alternatieven zijn meer 1e keuzen aangegeven. Indien bij een antibioticum 'iv' wordt vermeld, dan kan het antibioticum direct intraveneus als bolus worden toegediend. De vermelding 'p.inf' geeft aan dat men gebruik moet maken van een infuus.

1.1

Kweekmateriaal en antibiotica

Het starten van antimicrobiële therapie moet altijd worden voorafgegaan door het afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek. Antimicrobiële therapie wordt bij voorkeur voorgeschreven op geleide van (tussen)resultaten van microbiologisch onderzoek. Bij de acuut zieke patiënt moet daarbij ook vooral aan Gram-preparaten en sneltesten worden gedacht, waarvan de resultaten binnen een uur beschikbaar kunnen zijn. Empirische therapie direct na afname van onderzoeksmateriaal is alleen noodzakelijk bij patiënten met sepsis en verdenking op bacteriële meningitis. Herhaling van microbiologisch onderzoek is geïndiceerd als de ingestelde therapie onvoldoende klinisch resultaat heeft. De keus en toedieningsvorm van het antimicrobiële middel wordt ondermeer bepaald door: - de te verwachten verwekker(s) (op grond van klinisch verhaal en immuunstatus van de patiënt) - de farmacologisch eigenschappen van het middel - het toxiciteitrisico bij de betreffende patiënt - infectie-epidemiologische overwegingen (lokale gevoeligheidspatronen, voorkomen onnodige resistentievorming).

1.2

Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen

Behalve voor de hieronder genoemde antimicrobiële middelen kan, op strikte indicatie, ook van sommige andere middelen het bepalen van de bloedspiegel zinvol zijn. In dergelijke gevallen dient hierover vooraf overleg plaats te vinden. 1.2.1 Dosering van gentamicine Vindt plaats volgens bijgaand schema: Standaardtherapie: - dosis 1 dd 3-5 mg/kg iv - dalspiegel iedere 3 dgn: <1 mg/L - iedere dag controle creatinine, hydratie (indien mogelijk vochtbalans), klinische respons op gentamicinetherapie.


Dit doseer/spiegelregime niet bij de volgende uitzonderingen: - kinderen - 1 dd 4 mg kg - dal- en topspiegel rond de tweede gift: < 1 en > 5 mg/L - nierfunctiestoornis - overleg met ziekenhuisapotheker/arts-microbioloog - obesitas of extreme magerheid - overleg met ziekenhuisapotheker/arts-microbioloog - sterke dehydratie/overhydratie - overleg met ziekenhuisapotheker/arts-microbioloog - endocarditis: zie pagina - sepsis: zie pagina Toediening en spiegelbepalingen: - Toediening: • altijd intraveneus • altijd inlooptijd 30 minuten • los op in 100 ml natriumchloride 0,9% (kleiner volume mag, maar wijzig de inlooptijd niet!) • vaste toedientijd bij therapie eenmaal daags: 08.30 uur indien start op ander tijdstip geef dan de eerste dosis met de normale dosering en geef de tweede dosis wel op het standaard tijdstip met de volgende aanpassing: Tijdstip eerste gentamicine-gift

Dosering van tweede gentamicinegift op standaard tijdstip

02.30 – 08.30

niet geven

08.30 – 14.30

1 x normaal

14.30 – 20.30

1/2 x normaal

20.30 – 02.30

1/3 x normaal

-

dalspiegel

neem bloedmonster af vlak voor volgende gift

-

topspiegel

neem bloedmonster af 30 minuten na stop infuus (dus 1 uur na start infuus)


Formule van Cockcroft en Gault:

Cl creat

(140-leeftijd) x gewicht (kg) =-------------------------------------- ml/min 0.815 x serumcreatinine

Voor vrouwen de uitkomst vermenigvuldigen met de factor 0.85

1.2.2 Overige aminoglycosiden Rond de tweede of derde gift altijd een dal- en een topspiegel bepalen. Daarna afhankelijk van bloedspiegels en nierfunctie, minimaal 2 maal per wk. Afnametijden: dal: kort voor de volgende gift top: 1/2 uur na einde infuus = 1 uur na start infuus De inlooptijd van gentamicine bedraagt maximaal een half uur. De aminoglycosiden zijn nefro- en ototoxisch. Derhalve nierfunctie bewaken en dosering of doseringsinterval na overleg aanpassen op geleide van bloedspiegels. 1.2.3 Vancomycine Rond de tweede of derde gift altijd een dal- en een topspiegel bepalen. Daarna afhankelijk van bloedspiegels en nierfunctie, minimaal 2 maal per wk. Afnametijden: dal: kort voor de volgende gift top: 1 uur na einde infuus = 2 uur na start infuus De inlooptijd van vancomycine bedraagt een uur. Vancomycine is mogelijk nefro- en ototoxisch. Derhalve nierfunctie bewaken en dosering of doseringsinterval na overleg aanpassen op geleide van bloedspiegels.

1.3

Dosering bij gestoorde nierfunctie

De gegevens in de tabel zijn globaal en berusten op literatuurgegevens over de uitscheiding van de onveranderde stof en de normale halfwaardetijd van die stof, eventueel aangevuld met gegevens over de halfwaardetijd bij gestoorde nierfunctie. Aangegeven is het aanbevolen normale doseringsinterval in uren, alsmede de noodzakelijk eventuele aanpassing bij gestoorde nierfunctie. Bij de dosisaanpassingen is uitgegaan van een ongestoorde leverfunctie.


De dosis aanpassingen zijn aangeven door het interval in uren of dosisreductie in % bij kreatinineklaring (ml/min)

Antibioticum

Normaal 30-80

10-30

Aciclovir Amfotericine B Amikacine Amoxicilline Amoxicilline/ clavu-laanzuur

8

Geen

100 % elke 12 uur

24 12-24 6-8 6-8

Geen (a) Geen Geen

Benzylpenicilline Caspofungine Cefradine Cefalotine Cefazoline Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Chlooramfenicol Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Co-trimoxazol Dalfopristine Doxycycline Erytromycine Ethambutol Fenoxymethylpenicilline Flucloxacilline Fluconazol Flucytosine Ganciclovir Gentamicine Imipenem Isoniazide Itraconazol Ketoconazol Linezolid Meropenem Metronidazol Nitrofurantoïne Norfloxacine Pyrazinamide Piperacilline Piperacilline/tazobactam Rifampicine

4-6 24 6 4-6 6-8 6-12 8 24 8 6 12 12 6-8 12 8 24 6 24 6-8 8-12 12-24 6 12-24 24 6-8 6 12-24 12-24 12 8 8 6 12 24 6 6 24

Geen Geen Geen Geen 250-1000 mg per 8 uur Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen (c) Geen (a) Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen Geen 8 6 Geen

<10

50% elke 24 uur Geen 24-36 (a) (a) 8-12 24 1e dosis 1200 mg iv , daarna 1e dosis 1200 mg iv, daarna 600 mg a 12 uur 600mg i.v kreatinineklaring 10-30 ml/min per 24 uur Geen 12 (b) Geen Geen 12 12-24 Geen 8-12 125-600 mg per 12 uur 75-400 mg per 24 uur 8-12 24 12-24 of 50% 24-48 en 50% Geen Geen 8-12 of 50% 24 Geen Geen 12-24 24 Geen 24 Geen Geen 50% elke 12 uur (d) Geen Geen Geen Geen Geen Geen (c) 24-36 48 Geen 8-12 Geen Geen 48 48 en 50% 12-24 (c) 24-48 (c) 12-24 48 (a) (a) 8-12 50% elke 12 uur Geen 50-100% Geen Geen Geen Geen Geen Geen 75% elke 12 uur 50% elke 24 uur Geen 50% (d) (d) 12-24 24 (d) (d) 8 12 8 12 Geen geen


Antibioticum

Normaal 30-80

10-30

<10

Teicoplanine Tetracycline Tobramycine Trimethoprim Vancomycine Voriconazol

24 6 12-24 12 12 12

48 (d) 24-48 50% elke 12 uur (a) Alleen oraal doseren

72 (d) (a) (d) (a) Alleen oraal doseren

24-48 (d) 24 Geen (a) Geen

(a):

dosering op geleide van dal- en topspiegel

b):

ivm met neurotoxiciteit maximaal 24 milj.E/dag

(c):

ivm met ototoxische metabolieten maximaal 2 g/dag

(d):

niet toedienen i.v.m toxiciteit


1.4

Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen met normale nierfunctie (mg/kg/24 uur in x dd) bron: Pediatrische blauwdruk voor doseringen.

1.4.1

Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd < 1 wk

Geneesmiddel

Toediening Dosering bij Aantal geboortegew. doses < 2 kg per 24 uur

Dosering bij Aantal geboortegew. doses > 2 kg per 24 uur

Amoxicilline Bij meningitis Amoxicilline + clavulaanzuur Benzylpenicilline Bij meningitis

iv iv iv

100 mg/kg 200 mg/kg 50+5 mg/kg

2 3 2

100 mg/kg 200 mg/kg 75+7.5 mg/kg

2 3 3

iv iv

100.000 E/kg 200.000 E/kg

3 6

100.000 E/kg 200.000 E/kg

3 6

Cefalotine Cefazoline Cefotaxim Bij meningitis Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Claritromycine Erytromycine Flucloxacilline Gentamicine Meropenem Metronidazol Vancomycine

iv iv iv iv iv iv iv po iv iv iv iv iv iv

100 mg/kg 50 mg/kg 100 mg/kg 150 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg n.v.t. 20 mg/kg 100 mg/kg 4 mg/kg 40 mg/kg 15 mg/kg 20 mg/kg

2 2 2 3 2 1 2 n.v.t. 2 2 1 2 2 1

100 mg/kg 100 mg/kg 100 mg/kg 150 mg/kg 100 mg/kg 50 mg/kg 75 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg 100 mg/kg 4 mg/kg 40 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg

2 2 2 3 2 1 3 2 3 2 1 2 2 2


1.4.2

Doseren van Antimicrobiële middelen Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd 1 - 4 wkn

Geneesmiddel

Toediening Dosering bij Aantal geboortegew. doses < 2 kg per 24 uur

Dosering bij Aantal geboortegew. doses > 2 kg per 24 uur

Amoxicilline Bij meningitis Amoxicilline + Clavulaanzuur Benzylpenicilline Bij meningitis Cefalotine Cefazoline Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Claritromycine Clindamycine Erytromycine Flucloxacilline Gentamicine Meropenem Metronidazol Vancomycine

iv iv iv

100 mg/kg 200 mg/kg 75+7.5 mg/kg

3

3

3

100 mg/kg 200 mg/kg 100+10 mg/kg

iv iv iv iv iv iv iv iv po iv iv iv iv iv iv iv

100.000 E/kg 200.000 E/kg 100 mg/kg 100 mg/kg 150 mg/kg 100 mg/kg 50 mg/kg 75 mg/kg n.v.t. 10 mg/kg 30 mg/kg 100 mg/kg 4 mg/kg 40 mg/kg 15 mg/kg 20 mg/kg

3 6 2 3 3 2 1 3 n.v.t. 2 3 3 1 2 2 1

100.000 E/kg 200.000 E/kg 100 mg/kg 100 mg/kg 150 mg/kg 100 – 150 mg/kg 50 – 75 mg/kg 100 mg/kg 15 mg/kg 20 mg/kg 30 mg/kg 100 mg/kg 4 mg/kg 40 mg/kg 15 mg/kg 40 mg/kg

3 6 2 3 3 3


4

3 2 4 3 3 1 4 2 2

1.4.3

Doseren van Antimicrobiële middelen Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd ouder dan 4 wkn

Geneesmiddel

Toediening Dosering per 24 uur

Aantal doses

Maximale dosering per 24 uur

Amoxicilline (niet meningitis) Amoxicilline Bij meningitis Amoxicilline + Clavulaanzuur

po iv iv

50 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg

3 4 4

4 gr 12 gr 12 gr

po iv

50+12.5 mg/kg 100+10 – 200+20 mg/kg 10 mg/kg 100.000 – 200.000 E/kg 200.000 E/kg

3

3 gr + 750 mg

4

12 gr + 1.2 gr

1 6

500 mg 24.000.000 E

6

24.000.000 E

4 4 3 4

4 gr 6 gr 4 gr 12 gr

3

6 gr

1 2 3 2 2 2 4 4 2 2 4 1 3

4 gr 1 gr 6 gr 1.5 gr 1.2 gr 1 gr 2 gr 4.8 gr 200 mg 300 mg 4 gr 2.5 gr 3 gr

Azitromycine Benzylpenicilline (niet meningitis) Benzylpenicilline (meningitis) Cefalexine Cefalotine Cefazoline Cefotaxim

po iv iv iv

Ceftazidim

iv

Ceftriaxon Cefuroxim

iv po iv po iv po po iv po iv iv po po

Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Doxycycline (≥ 8 jaar) Erytromycine Ethambutol Fenoxymethyl/ penicilline Flucloxacilline Gentamicine Isoniazide Meropenem Bij meningitis Meropenem (niet meningitis) Metronidazol Nitrofurantoïne Rifampicine (tuberculose) Rifampicine (niet tbc)

po iv iv

po iv

40 mg/kg 100 mg/kg 100 mg/kg 100–150 mg/kg 100 – 150 mg/kg 100 mg/kg 30 mg/kg 100 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg 25 mg/kg 40 mg/kg 4 mg/kg 4 mg/kg 50 mg/kg 15 mg/kg 40 mg/kg

4 4

4 gr 12 gr

iv po iv

50 mg/kg 100–200 mg/kg 7 mg/kg 8 mg/kg 120 mg/kg

1–2 1 3

300 mg 6 gr

iv

60 mg/kg

3

3 gr

po iv po po iv po iv

30 mg/kg 30 mg/kg 6 mg/kg 10 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg 20 mg/kg

3 3 4 1 1 2 2

2 gr 4 gr 400 mg 450 mg 600 mg 1.2 gr 1.2 gr


Geneesmiddel

Toediening Dosering per 24 uur

Aantal doses

Maximale dosering per 24 uur

Trimethoprim + Sulfamethoxazol Tobramycine Vancomycine Bij pseudomembraneuze colitis Bij neutropenie

po iv iv iv po

6+30 mg/kg 6+30 mg/kg 7 mg/kg 40 mg/kg 40 mg/kg

2 2 1–2 2 3

320 mg +1.6 gr 320 mg + 1.6 gr 300 mg 2 gr 1.5 gr

iv

60 mg/kg

2

2 gr

1.5

Allergische reacties op antibiotica

Anafylactische of anafylactoïde reacties zijn acute, binnen 30 minuten optredende, reacties, gebaseerd op het massaal vrijkomen van histamine. In de meeste gevallen zijn deze IgE-gemedieerd (type 1-allergie volgens Gell en Coombs). Vanwege de mogelijkheid van een fatale afloop van een dergelijke reactie is het gewenst om door middel van allergologisch onderzoek het bestaan van een snel-type allergie aan te tonen c.q. uit te sluiten. Een geïsoleerde rash is in het algemeen geen snel-type allergische reactie. Hierbij bestaat derhalve geen absolute contra-indicatie tot het geven van het bewuste middel. Een verdenking op een snel-type allergie kan op twee manieren worden uitgezocht: 1. een RAST ter detectie van IgE-antilichamen gericht tegen het verdachte antibioticum kan worden verricht. Zend hiervoor stolbloed in. 2. op de polikliniek allergologie (onderdeel van polikliniek dermatologie) kunnen huidtesten worden uitgevoerd. Hierbij wordt een oplossing van de allergene determinanten of van het verdachte antibioticum in oplopende concentraties intracutaan toegediend. De bevindingen dienen nauwkeurig in de medische status vermeld te worden. Hierdoor wordt bereikt dat ook nadien een rationeel beleid met betrekking tot de profylaxe of therapie van infectieuze aandoeningen gevoerd kan worden. Indien diagnostiek onmogelijk of niet snel genoeg uitvoerbaar is en er toch een sterke voorkeur voor het gebruik van het verdachte antibioticum bestaat, kan toediening van een (lage) proefdosis overwogen worden. Hierbij dienen benodigdheden ter behandeling van een anafylactische shock binnen handbereik te zijn. Ziekenhuiskosten antimicrobiële middelen onderstaande tabel geeft een indruk van de ziekenhuis-dagkosten van de meeste middelen die in de richtlijnen voor de antimicrobiële therapie zijn opgenomen. Niet opgenomen zijn oog- en oorpreparaten en lokaal toepasbare middelen.


1.6

Ziekenhuiskosten van AB (gebaseerd op standaard dagdoseringen voor volwassenen FTK2004)

middel

route

rubriek

aciclovir

oraal p.inf

A C

amfotericine B

oraal

B

amoxicilline

oraal iv

A A

amoxicilline/clavulaanzuur

oraal iv

A A

benzylpenicilline

iv

A

caspofungin

iv

F!

cefalexine

oraal

A

cefalotine

iv

B

cefazoline

iv

A

cefotaxim

iv

C

cefradine

oraal

B

ceftazidim

iv

D

cefuroxim

oraal

B

iv

C

chlooramfenicol

iv

A

ciprofloxacine

oraal iv

A B

clindamycine

oraal p.inf

A B

co-trimoxazol

oraal p.inf

A A

doxycycline

oraal iv

A B

erytromycine

p.inf

B


middel

route

rubriek

ethambutol

oraal

A

fenoxymethylpenicilline

oraal

A

flucloxacilline

oraal iv

A B

fluconazol

oraal p.inf

C D

flucytosine

oraal iv

A C

gentamicine

iv

B

imipenem/cilastatine

p.inf

C

isoniazide

oraal

A

itraconazol

oraal

A

iv

C

metronidazol

oraal p.inf

A A

moxifloxacine

oraal

B

iv

B

nitrofurantoïne

oraal

A

norfloxacine

oraal

A

nystatine

oraal

A

rifampicine

oraal iv

A B

trimethoprim

oraal

A

vancomycine

oraal p.inf

C C

voriconazol

oraal iv

D F


Dagprijzen verschillende rubrieken : A= minder dan 20 Euro B= 20-40 Euro C= 40-60 Euro D= 60-100 Euro E= 100-200 Euro F= meer dan 200 Euro


1.7

Tabel zwangerschap en lactatie

Geneesmiddel Aciclovir Albendazol

zwangerschap B3 Contraindicatie Amfotericine B B2 Amikacine D Amoxicilline A Amoxicilline/clavulaanzuur B1 Atovaquon B3 Azitromycine B1 BCG C Benzylpenicilline A BMR vaccine Contraindicatie Bofvaccin Contra indicatie Caspofungine B3 Cefalexine A Cefalotine A Cefazoline B1 Cefotaxim B1 Cefradine B1 Ceftriaxon B1 Cefuroxim A Ciprofloxacine B3 Chlooramfenicol C Chloroquine B3 Claritromycine B3 Clindamycine A

III II II II II II II II III III II IVb III

Co-trimoxazol Doxycycline Ethambutol Erytromycine Famciclovir Feneticilline Fenoxymethylpenicilline Flucloxacilline Fluconazol Fusidinezuur Ganciclovir

II II II II IVa II II II IVb II IVa

C D B1 A B2 A A A B3 C D


lactatie II contraindicatie IV IV II II IVa IVa IVa II II

opmerkingen

IVa

In 1e trimester schadelijk bij lokaal of vaginaal gebruik

Geneesmiddel Gele koortsvaccin Gentamicine Hepatitis A en Hepatitis B vaccin Imipenem/cilastatine Influenzavaccin (geïnactiveerd) Isoniazide Itraconazol Ketoconazol Kinine Mazelenvirusvaccin (levend) Mebendazol Meropenem Metronidazol Moxifloxacine Miconazol (lokaal of vaginaal) Niclosamide Nitrofurantoïne Norfloxacine Nystatine Pentamidine Piperacilline Pneumokokkenvaccin Poliomyelitisvaccin Proguanil Pyrazinamide Pyrimethamine Ribavirine Rifabutine Rifampicine Rubellavaccin (levend) Teicoplanine Terbinafine Terbinafine (lokaal) Tetanustoxoid (combinaties) Tetracycline

zwangerschap Contraindicatie D Kan worden toegediend B3 Kan worden toegediend A B3 B3 D Contraindicatie B3 B2 B2 Contraindicatie A B1 A B3 A B2 B1 Contraindicatie Kan worden toegediend A B2 B3 D C C Contraindicatie B3 B1 B1 Kan worden toegediend D


lactatie IVa III IVa IVb I II II II II IVa IVa II II IVa IVa I IVa I IVa II IVa IVa II III II IVa IVa II II IVa III II IVa II

opmerkingen

Geneesmiddel Tinidazol Tobramycine Trimethoprim Tyfusvaccin (levend) Valaciclovir Vancomycine Voriconazol Zanamivir

zwangerschap B3 D B3 Contraindicatie C B2 vooralsnog contra-indicatie B1

lactatie III IVa II IVa

opmerkingen

IVa IVb Niet toepassen IVa

Legenda: Zwangerschapcategorie A: Geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat zij door een groot aantal zwangere- en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat tot dusver enige vorm van een duidelijke stoornis in het voortplantingsproces is waargenomen, zoals een verhoogde incidentie van misvormingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus. Zwangerschapcategorie B; Geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat zij slechts door een beperkt aantal zwangere- en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat tot dusver enige vorm van een duidelijke stoornis in het voortplantingsproces is waargenomen, zoals een verhoogde incidentie van misvormingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in B1, B2, B3 met de volgende definities: B1: reproductietoxiciteitonderzoeken hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces. B2: toxicologische voortplantingsstudies ontbreken of zijn ontoereikend, maar de beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces. B3: toxicologische studies hebben een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces aan het licht gebracht, waarvan de betekenis voor de mens als onzeker geacht wordt. Zwangerschapcategorie C: Geneesmiddelen waarvan bekend is of moet worden vermoed dat zij, zonder rechtstreeks teratogeen te zijn, door hun farmacologische effecten stoornissen kunnen veroorzaken, die een risico voor de foetus kunnen inhouden. Zwangerschapcategorie D: Geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen of andere blijvende schade bij de mens veroorzaken. Deze categorie omvat geneesmiddelen met primair teratogene effecten. St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 29 –

Lactatiecategorie I: Het geneesmiddel gaat niet over in de moedermelk Lactatiecategorie II: Het geneesmiddel gaat over in de moedermelk, doch indien therapeutische doseringen worden gebruikt is het niet waarschijnlijk dat er enig effect op de baby zal optreden. Lactatiecategorie III: Het geneesmiddel gaat bij gebruik van therapeutische doseringen over in de moedermelk in hoeveelheden dat een effect op de baby mogelijk is c.q. niet kan worden uitgesloten Lactatiecategorie IV: Het is onbekend of geneesmiddel gaat over in de moedermelk (IVa) of er zijn onvoldoende gegevens om een oordeel te geven (IVb)


1.8

Antibiotica en leverfunctiestoornissen

Antibioticum Aciclovir Amfotericine B Amikacine

Geen Voorzichtigheid Aanpassing dosis aangeboden dosering passing nodig x x x

Amoxicilline Amoxicilline/ clavulaanzuur Benzylpenicilline Caspofungin

x x

Cefradine Cefalotine Cefazoline Cefotaxim

x x x

Ceftazidim Ceftriaxon

x x

Cefuroxim Chlooramfenicol

x

Ciprofloxacine

x

x

Leverfunctiestoornissen (Child-Pugh score 7-9) lagere onderhoudsdosering geven

x

Aanpassing alleen bij nierfunctiestoornis . Aanpassing alleen nodig bij een gecombineerde nieren leverfunctiestoornis

x

x x

Co-trimoxazol

x

Dalfopristine

x

Doxycycline

x

Erytromycine Fenoxymethyl penicilline Flucloxacilline Fluconazol Flucytosine Ganciclovir Gentamicine Imipenem

Dosisreductie verlaagt het risico op nefrotoxiciteit in patiënten met chronische leveraandoeningen

x

Claritromycine Clindamycine

Opmerkingen

x X x x x x x x


Klaring is vertraagd; halfwaardetijd is verlengd Bij leverfunctiestoornis de dosering verlagen Bij ernstige leverfunctiestoornis dosering verlagen Geen dosisaanpassing bij normale nierfunctie Alleen bij ernstige leverfunctiestoornis de dosering verlagen Dosering verlagen of doseringsinterval vergroten Bij ernstige leverfunctiestoornissen gecontra-indiceerd. Bij matige leverfunctiestoornissen: dosering aanpassen Niets in micromedex, geen info pubmed Bij langdurig gebruik spiegels controleren, evt. dosering verlagen

Antibioticum Isoniazide

Geen Voorzichtigheid Aanpassing dosis aangeboden dosering passing nodig x

Itraconazol Ketoconazol Linezolid

Leverfunctiestoornissen eliminatiehalfwaardetijd, echter dit is van minder belang dan de genetische predispositie voor de status van snelle of langzame acetylator

x x

Dosisaanpassing moet overwogen worden bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen Onbekend wat te doen bij ernstige leverfunctiestoornissen

x

Exacte doseringsaanpassing is onbekend

x

Accumulatie treedt op ; dosisaanpassing zijn onbekend Dosisaanpassing bij serum bilirubine > 50μmol/l Alleen bij combinatie van nieren leverfunctiestoornissen

x (bij lichtematige leverfunctiesto ornissen

Meropenem Metronidazol

x

Moxifloxacine Nitrofurantoïne Norfloxacine Pyrazinamide

x x

Rifampicine

x

Piperacilline/ tazobactam Teicoplanine Tetracycline

x

Tobramycine Trimethoprim Vancomycine Voriconazol

Opmerkingen

x x

Bij ernstige leverfunctiestoornissen niet meer dan 1 gram per dag doseren.

x

Bij milde tot ernstige cirrhose (Child Pugh klasse A en B) dosering aanpassen

x x x


1.9

Interactietabel antibiotica

Middel A Amoxicilline, amoxicilline/ clavulaanzuur erytromycine, tetracyclinen, co-trimoxazol Azithromycine

Middel B coumarinen

Tetracycline, doxycycline, ciprofloxacine en norfloxacine

Mg-, Ca-, Al- ,Fe- en Zn verbindingen

Ciprofloxacine

sucralfaat

Co-trimoxazol

Sulfonylureumderivaten (tolbutamide, glicazide, glibenclamide en glimepiride) theofylline

Macroliden (erytromycine en claritromycine )

Soort interactie Versterken van de werking van coumarinen

Geen interactie bekend Absorptie van tetracyclinen en fluorchinolonen verminderd

Indien combinatie noodzakelijk is, dan het antibioticum 2 uur voor de metaalverbinding geven Via complexvorming Combinatie geen absorptie van vermijden ciprofloxacine Co-trimoxazol remt Controle het metabolisme bloedsuikerwaarden van sulfonylureum- of verlaging van het derivaten oraal antidiabeticum Stijging van de theofyllinespiegel

Ciprofloxacine Co-trimoxazol en Trimethoprim Macroliden (erytromycine en claritromycine)

methotrexaat

Fluconazol Doxycycline

rifampicine? carbamazepine en fenytoïne

midazolam

Handelwijze Frequente controle van de stollingsparameters

Risico van beenmergremming Stijging midazolamspiegel en halfwaardetijd van midazolam Verminderd effect doxycycline


Kies azithromycine of roxitromycine Bij combinatie met ciprofloxacine de theofyllinedosering met 50% verlagen Kies alternatief antibioticum Kies azithromycine of roxitromycine

Bij korte doxycycline kuur van 1 dag geen actie. Bij langere kuur 200 mg per dag doseren.

Middel A Co-trimoxazol en Trimethoprim

Middel B fenytoïne

Macroliden

digoxine

Macroliden

simvastatine

1.10

Soort interactie Verhoogde fenytoïnespiegel

Handelwijze Kies ander antibioticum (geen fluorchinolon) Verhoogde Kies ander digoxinespiegel antibioticum of bepaal regelmatig de digoxinespiegel Verhoogde kans op Overweeg staken myopathie en van de simvastatine rhabdomyolyse tijdens de macrolidekuur

IV-orale omschakeling

Een vroege overgang van i.v. naar oraal heeft voordelen voor de patiënt en voor de verpleging; de voordelen zijn o.a. een geringer risico op infecties, snellere mobilisatie en grotere bewegingsvrijheid en mogelijk sneller ontslag uit het ziekenhuis. Op grond van de gepubliceerde onderzoeken is het toepassen van de vroege i.v.orale omschakeling verantwoord, mits aan enkele voorwaarden wordt voldaan:

Voorwaarden i.v.-orale omschakeling (na 48-72 uur i.v. therapie) is aan te bevelen als : - het een oraal preparaat betreft met een geschikt farmacokinetisch profiel - het preparaat dient ter plekke van de infectie voldoende hoge spiegels te bereiken - de orale route van de patiënt functioneel is (geen malabsorptie, normale motiliteit) - er sprake is van een hemodynamisch stabiele patiënt met verbeterende infectieparameters (temperatuur, CRP en leukocytose laten tendens tot normalisatie zien) Bij sommige infecties zal i.v.-omschakeling moeilijk uitvoerbaar blijken: - endocarditis - intracraniële abcessen - infecties van/met kunstmateriaal - neutropene koorts - ongedraineerde abcessen en empyeem - excacerbaties van cystische fibrose - ernstige infecties van de weke delen - meningitis


Welke antibiotica komen in aanmerking voor i.v.-orale omschakeling (Bij een standaard volwassene met een kreatinineklaring groter of gelijk aan 50 ml/min.) antibioticum

dosis intraveneus

dosis oraal

ciprofloxacine

2 dd 200-400 mg

2 dd 500 mg

amoxicilline

4 dd 1000mg

4 dd 500mg

clindamycine

3 dd 300-600 mg

3 dd 300-600 mg

amoxicilline/clavulaanzuur

4 dd 1200 mg

4 dd 625 mg

co-trimoxazol

2 dd 960 mg

2 dd 960 mg

fluconazol

1 dd 50-200 mg

1 dd 50-200 mg

metronidazol

3 dd 500 mg

3 dd 500 mg

cefuroxim

3 dd 750-1500 mg

cefalexine 3 dd 500 mg

erytromycine

4 dd 500-1000 mg

claritromycine 2 dd 250-500 mg


2

SEPSIS

Algemeen Alvorens bij een septische patiënt antibiotische therapie wordt ingesteld, dient men (kort na elkaar) 2-3 bloedkweken en overige relevante kweken af te nemen. Sepsis behoort uitsluitend intraveneus behandeld te worden. Bij de initiële therapie wordt onderscheid gemaakt tussen een behandeling met of zonder vermoeden op de lokalisatie van de infectie. Onder een onbekende verwekker wordt verstaan een (nog) niet geïdentificeerde verwekker. Zodra kweekuitslag en gevoeligheidspatroon bekend zijn, dient de therapie overeenkomstig aangepast te worden.

2.1

Initiële therapie bij onbekende verwekker

Empirische therapie veelal 48 uur, dan bijstellen. Indien er een evident klinisch focus is: zie ook het hoofdstuk over de betreffende tractus. Bij het ontbreken van een focus gelden onderstaande richtlijnen: Sepsis met onbekende verwekker bij de neutropene patiënt: zie hoofdstuk 17 Sepsis met onbekende verwekker bij de neonaat: zie hoofdstuk 2.3 2.1.1

Indien de volgende verwekkers onwaarschijnlijk zijn Staphylococcus aureus (zie 2.1.2) Pseudomonas aeruginosa (zie 2.1.3) Bacteroides fragilis (zie 2.1.4) geldt voor de meeste bronnen - boven het diafragma - in de urinewegen - bovenste deel tractus digestivus., incl. galwegen

Patiënt komt van thuis: 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv + gentamicine 4 mg/kg iv Patiënt langer dan 2 dgn opgenomen : 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv + gentamicine 4 mg/kg iv 2.1.2

Staphylococcus aureus behoort tot de mogelijkheden 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv 1. cefuroxim 3 dd 750 mg + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

Bij penicilline-allergie overleg met de arts-microbioloog. 2.1.3

Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv


2.1.4 Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis behoort tot de mogelijkheden, bijvoorbeeld bij processen uitgaande van de dikke darm of de dunne darm indien er status is geweest; gynaecologische processen. 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv 2. amoxicilline 4 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv + metronidazol 3 dd 500 mg p.inf 2.1.5 Toxic Shock Syndroom Verdenking op Toxic Shock Syndroom: overleg met arts-microbioloog. 2.1.6 Lijnsepsis Klinische sepsis ontstaan uit intravasale lijn(en): verwijder de lijn(en) en kweek de punt(en). Nieuwe lijnen bij voorkeur inbrengen na een lijnvrij interval van enkele uren. Indien de patiënt inwendige prothesematerialen heeft of de koorts meer dan 6 uur na het verwijderen van de lijn aanhoudt: bloedkweek afnemen, therapie in overleg met de arts-microbioloog. Bij getunnelde lijnen of moeilijke vasculaire toegankelijkheid: overleg met de artsmicrobioloog.

2.2

Bekende verwekker Neonaten GBS/E. coli/ Listeria/Staphylococcus aureus op geleide van antibiogram.

2.2.1 Enterobacteriaceae Hieronder staan voor de diverse Enterobacteriaceae de eerste keuze-middelen bij in vitro gevoeligheid, en één of meer alternatieven. De alternatieve middelen komen in aanmerking als de bacterie niet gevoelig is voor het eerste keuze middel, of er andere redenen zijn waarom het eerste keuze middel niet gegeven kan worden (bijv. allergie). Indien geen van de aangegeven middelen in aanmerking komt: overleg met de arts-microbioloog. Klebsiella 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf Escherichia coli en Proteus mirabilis 1. amoxicilline 4-6 dd 1 g iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf 3. cefuroxim 3 dd 750 mg iv


Serratia, Enterobacter, Citrobacter en Proteus spp. (niet P. mirabilis) 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf 2. gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv Salmonella 1. amoxicilline 4-6 dd 1 g iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf 2.2.2 Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken) Meticilline gevoelig: 1. flucloxacilline, 6 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv Meticilline ongevoelig (MRSA, of vaak bij coagulase-negatieve stafylokokken, waaronder Staphylococcus epidermidis): 1. vancomycine 2 dd 1000 mg p.inf Bij isolaten uit bloed of liquor met gevoeligheid voor penicilline: 1. benzylpenicilline 6 dd 1-2 milj.E iv Bij penicilline-allergie: 1. cefalotine 6 dd 1 g iv 2. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf Een bacteriëmie met S. aureus moet, ook na verwijdering van het focus, behandeld worden met 1-14 dgn iv therapie. 2.2.3

Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B streptokokken) 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv 2. cefalotine 4 dd 1 g iv

2.2.4

Enterokokken 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv

2.2.5

Listeria monocytogenes 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf

2.2.6

Pseudomonas aeruginosa 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

2.2.7

Haemophilus influenzae 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv


2.2.8

Bèta-lactamase positieve H. influenzae: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv 2. cefuroxim 3 dd 750 mg iv 3. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf

2.2.9

Anaerobe kokken 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv 2. metronidazol 3 dd 500 mg p.inf

2.2.10

Anaerobe Gram-negatieve staafjes

2.2.10.1

Anaerobe Gram-negatieve staafjes boven het diafragma 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv 2. metronidazol 3 dd 500 mg p.inf

Soms wordt in deze groep een penicilline ongevoelige Bacteroïdessoort gevonden. Dan is metronidazol 1e keuze. 2.2.10.2

Anaerobe Gram-negatieve staafjes beneden het diafragma 1. metronidazol 3 dd 500 mg p.inf 2. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf

2.2.11

Clostridia 1 benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv 2 metronidazol 3 dd 500 mg p.inf

2.2.12

Gisten 1. fluconazol, 1e dag 2 dd 400 mg p.inf, daarna 1 dd 400 mg p.inf

In geval van Candida krusei, fluconazol-resistente gisten of gistsepsis tijdens fluconazol profylaxe/therapie: 1. voriconazol 1e dag 2 dd 6 mg/kg p.inf, daarna 2 dd 4 mg/kg p.inf

2.3

Sepsis bij kinderen

Onbekende verwekker (meest bekende verwekkers: GBS; E. coli, Listeria, CNS, S. aureus, gisten) Dosering: zie tabel in hoofdstuk 1.4 2.3.1 Neonaat <48 uur opgenomen : (vanuit huis opgenomen) 1. penicilline + gentamicine ≥ 48 uur opgenomen: 1. cefalotine + gentamicine


2.3.2

28 dgn><3 mnd (buiten het ziekenhuis ontstaan) 1. penicilline + gentamicine

2.3.3

≥ 3 mnd 1. cefuroxim + gentamicine

2.3.4

Neutropenie Zie hoofdstuk 17( dit hoofdstuk is nog in bewerking)

Bekende verwekker: opgeleide antibiogram.


3

CARDIOVASCULAIRE INFECTIES

Antibiotica worden pas gegeven na afname van veneuze bloedkweek en pas wanneer de verwekker bekend is, tenzij levensbedreigende endocarditis op basis van Staphylococcus aureus waarschijnlijk is. De totale duur van de behandeling is 6 wkn, aminoglycosiden maximaal 2 wkn, tenzij anders is aangegeven. Tijdens therapie standaard 2-3 maal per wk het CRP controleren. Het CRP moet aan het eind van de behandeling niet meer verhoogd zijn. Dosering van gentamicine en vancomycine aanpassen op geleide van dal- en topspiegels.

3.1

Endocarditis bij natieve kleppen

3.1.1

Onbekende verwekker, acute endocarditis 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv

Bij penicilline-allergie: 1. cefalotine 6 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv 2. vancomycine 2 dd 1g p.inf + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv 3.1.2 Onbekende verwekker, subacuut begin Start van antibiotische therapie alleen na overleg met arts-microbioloog. 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 2 wkn + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, 2 wkn 2. benzylpenicilline dd 2 milj.E iv, 4 wkn 3.1.3

Streptococcus viridans, penicilline gevoelig penicilline MIC < 0,1 mg/l 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 2 wkn + gentamicine 1 dd 2 mg/kg,iv, 2 wkn 2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 4 wkn

Bij penicilline-allergie: 1. cefalotine 6 dd 2 g iv, 4 wkn 2. vancomycine 2 dd 1 g p.inf, 4 wkn 3.1.4

Streptococcus viridans, penicillinetolerant/resistent penicilline MIC >0,1 mg/ml 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 4-6 wkn + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, 2 wkn

Bij penicilline-allergie: zie onder 3.1.3


3.1.5

Enterokok 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 4-6 wkn + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, 4-6 wkn

Bij penicilline-allergie: 1. vancomycine 2 dd 1 g p.inf, 4-6 wkn + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, 4-6 wkn 3.1.6

Staphylococcus aureus 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 6 wkn + evt. gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, 5 dgn

Bij penicilline-allergie: 1. cefalotine 6 dd 2 g iv, 6 wkn + evt. gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, max. 2 wkn 2. vancomycine 2 dd 1 mg/kg p.inf, 6 wkn + evt. gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, evt. 5 dgn

3.2

Endocarditis bij kunstkleppen

Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen vroegtijdige prothese endocarditis (0 tot 12 maanden postoperatief) met als verwekkers voornamelijk coagulasenegatieve stafylokokken (waaronder Staphylococcus epidermidis) en laattijdige prothese endocarditis (langer dan 12 maanden postoperatief). Bij laatstgenoemde vorm is het spectrum aan verwekkers overeenkomstig dat bij natieve klep endocarditis. Bij de behandeling is altijd combinatie therapie gewenst, meestal van een bètalactam antibioticum met een aminoglycoside. De duur van de therapie bedraagt minimaal 6 wkn. 3.2.1

Acuut levensbedreigende kunstklependocarditis met onbekende verwekker Na afname van 3 bloedkweken: 1. vancomycine 2 dd 1 g p.inf + gentamicine 1 dd 2 mg/kg Therapie aanpassen op geleide van kweekresultaten. 3.2.2

Staphylococcus epidermidis (flucloxacilline resistent) 1. vancomycine 2 dd 1 g p.inf, min. 6 wkn + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, max. 2 wkn + rifampicine 1 dd 600 mg iv, 6 wkn

3.2.3

Staphylococcus epidermidis (flucloxacilline gevoelig) 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, min. 6 wkn + gentamicine 1 dd 2 mg/kg iv, max. 2 wkn + rifampicine 1 dd 600 mg iv, min. 6 wkn


3.3

Vaatprothese infecties

Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. Het "blind" starten van antibiotica is derhalve af te raden. Antibiotische behandeling dient slechts gestart te worden op geleide van Gram-preparaat en/of kweekresultaat.

3.4

Mediastinitis

Chirurgische drainage is de belangrijkste therapeutische handeling. Antibiotische therapie zal, indien nodig, gegeven worden op geleide van kweek. Een acute postoperatieve mediastinitis met sepsis zal vaak veroorzaakt worden door een S. aureus. In dat geval kan na afname van kweek worden gestart met 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv

3.5

Mycotisch aneurysma

Behandelen als endocarditis bij natieve kleppen.

3.6

Geïnfecteerde trombus

Behandelen als endocarditis bij natieve kleppen.

3.7

Lyme carditis

Behandelen als neuroborreliose. Zie 15.2.2.


4

INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL

4.1

Meningitis

De bacteriën, waarmee bij bacteriële meningitis rekening moet worden gehouden, zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Leeftijd: - < 3 mnd: Hemolytische streptokokken van groep B (S. agalactiae), E. coli en Listeria monocytogenes. - >3 mnd – 10 jaar: Meningokokken, pneumokokken en Haemophilus influenzae. N.B.: Sinds de invoering van vaccinatie tegen H. influenzae worden meningitiden door dit micro-organisme slechts zelden meer gezien. - 10 – 60 jaar: Meningokokken en pneumokokken. 4.1.1 Meningitis bij onbekende verwekker Neem voor het starten van antibiotica in ieder geval bloedkweken af en zo mogelijk liquor. Neem tevens een huidstans af in geval van petechiae. Volwassenen: 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn 2. ceftriaxon 2 dd 2 g iv N.B.: Toevoegen 0-20 minuten voor antibioticumgift: decadron 10 mg iv. Alleen continueren bij S. pneumoniae: decadron 4 dd 10 mg iv, max. 4 dgn. N.B.: bij patiënten ouder dan 60 jaar of andere aandoening (b.v. diabetes, alcoholisme, immuundeficiëntie, schedeltrauma, neurochirurgische ingreep): overleg medisch microbioloog. 4.1.2

Bekende verwekker

4.1.2.1

Neisseria meningitidis 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 7 dgn

4.1.2.2

Streptococcus pneumoniae 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 10 dgn

4.1.2.3 Haemophilus influenzae, bèta-lactamase negatief: 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 7 dgn 2. ceftriaxon 2 dd 2 g iv bèta-lactamase positief: 1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 7 dgn


4.1.2.4

Groep B streptokokken (S. agalactiae) 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 2-3 wkn

4.1.2.5 Escherichia coli Amoxicilline gevoelig: 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 3 wkn 2. ceftriaxon 2 dd 2 g iv Amoxicilline ongevoelig: 1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 3 wkn 2. meropenem 3 dd 2 g iv 4.1.2.6 Stafylokokken Meticilline gevoelig: 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 2 wkn evt. + rifampicine 2 dd 600 mg iv 2. vancomycine 2 dd 1 g iv, 2 wkn + rifampicine 2 dd 600 mg iv Meticilline ongevoelig: 1. vancomycine 2 dd 1 g iv + rifampicine 2 dd 600 mg iv 4.1.2.7

Listeria monocytogenes 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 2 wkn + gentamicine 1 dd 4 mg/kg, 3 dgn

4.1.2.8

Neuroborreliose 1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 2 wkn 2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 2 wkn 3. doxycycline 2 dd 200 mg, 3 wkn (niet bij kinderen <9 jr)

4.1.2.9

Cryptococcus neoformans 1. amfotericine B 0,7 mg/kg/dg iv, bij AIDS patiënten 6 wkn + flucytosine 4 dd 25 – 37,5 mg/kg iv, eerste 2 wkn

Na 2 wkn indien de lumbaalpunctie negatief is, overgaan op: fluconazol 1 dd 400 mg po, 4 wkn 2. fluconazol, eenmalig 800 mg iv, daarna 1 dd 400 mg iv, 6 wkn Bij AIDS-patiënten vervolgen met levenslange onderhoudstherapie die bestaat uit: 1. amfotericine B 1 mg/kg/wk/iv 1. fluconazol 1 dd 200 mg po 4.1.2.10 Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa) Zie hoofdstuk 7.6.2.


4.2

Secundaire meningitis

(Cave stafylokokken) 1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 2 wkn + ceftriaxon 2 dd 2 g iv

4.3

Encefalitis, virale meningitis

4.3.1

Herpes simplex virus 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 10 dgn

4.3.2

Varicella Zoster virus 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf. 10 dgn.

4.4

Hersenabces (onbekende verwekker) 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv + metronidazol 3 dd 500 mg iv

4.5

CZS infecties bij kinderen

4.5.1

Meningitis bij kinderen

Kinderen jonger dan 3 mnd: 1. amoxicilline 200 mg/kg iv in 6 doses + cefotaxim 150 mg/kg iv in 6 doses Kinderen van 3 mnd – 10 jaar: 1. cefotaxim 150 mg/kg iv in 6 doses Kinderen ouder dan 10 jaar (10-16 jr): 1. amoxicilline 200 mg/kg iv in 6 doses 4.5.2

Encefalitis, virale meningitis bij kinderen Zie 4.3.


5

INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED

Bij parenterale toediening van antibiotica is het uiterst moeilijk intra-oculair spiegels van enige betekenis te krijgen. Wil men op deze wijze toch een intra-oculaire infectie bestrijden dan moet men hoog doseren. Veel betere resultaten kan men bereiken als men de antibiotica subconjunctivaal injecteert (tussen conjunctiva en de sclera caudaal van de cornea). Tot 1 ml kan hierbij worden ingespoten. De volgende antibiotica komen voor deze wijze van eenmaal daags injecteren in aanmerking. 1. benzylpenicilline 1 milj.E. Alleen nuttig bij penicilline gevoelige Gram-positieve micro-organismen. 1. flucloxacilline 150 mg 1. polymyxine B sulf. 0.1 milj.E (slecht verdragen) 1. tobra- of gentamicine 20-40 mg 1. chlooramfenicol 1 mg 1. erytromycine 25-50 mg 1. cefalotine 100 mg

5.1

Hordeolum

Chirurgische therapie, eventueel chlooramfenicol 0.25% oogdruppels (4-8 dd l druppel, ’s nachts lokaal chlooramfenicol zalf.

5.2

Blefaritis

De ernstige en recidiverende vormen, zoals o.a. blefaritis ulcerosa: keuze bij voorkeur op geleide van de kweek. Begin met oxytetracycline/polymyxine B oogzalf (TerramycineR); bij ooglidveranderingen eventueel gecombineerd met een corticosteroïd (TobradexR) oogzalf.

5.3

Conjunctivitis

De meest oppervlakkige ooginfecties kunnen, zoals conjunctivitis, met topicale toediening worden behandeld. Met verhoging van de dosis en de frequentie kan het diepere oogcompartiment ook worden bereikt. 5.3.1

Onbekende verwekker 1. fusidinezuur ooggel 1. chlooramfenicol 0.25% 4-8 dd 1 druppel 2. betadine 10% opl. 1:32 6 dd


5.4

Keratitis

5.4.1 Pseudomonas Ernstige infectie: 1. tobradex oogdruppels 4-8 dd 1 druppel; eventueel combineren met dagelijks subconjunctivale injecties van tobramycine (20-40 mg in 1 ml) gedurende 7 dgn 5.4.2

Herpes simplex keratitis 1. aciclovir oogzalf 3% (eventueel ter voorkoming van recidieven) + aciclovir 5 dd 200 mg po

5.5

Ooginfecties door schimmels

In overleg met de dienstdoende arts-microbioloog.

5.6

Endoftalmitis

Therapie starten op basis van een cito Gram-preparaat van vocht uit voorste oogkamer en glasvocht. Therapie aanpassen op geleide van de gevoeligheid. Indien Gram-positieve bacteriën: 1. flucloxacilline 6 dd 2 iv Indien Gram-negatieve bacteriën: 1. ceftazidim 3 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv + tobramycine 20-40 mg in 1 ml, subconjunctivaal + tobramycine 0,25-0.5 mg intravitreaal Indien Gram-preparaat geen bacteriën toont: 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

5.6.1

Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij volwassenen 1. ceftriaxon 1 g im éénmalig en ogen elk uur uitwassen met gesteriliseerde Aqua boracis FNA.

Indien men met een penicilline-gevoelige gonokokken stam te maken heeft: 1. benzylpenicilline (100.000E/kg) iv, in 4 giften. Cave: simultane Chlamydia trachomatis conjunctivitis. 5.6.2 Orbitale cellulitis Preseptaal: 1. augmentin 3 dd 625 mg po of 3 dd 1200 mg iv Septaal :

1. cefotaxim 3 dd 1000 mg iv


5.6.3 Ophtalmia neonatorum Voor doseringen zie hoofdstuk 1.4 5.6.3.1

Gonokok : 1. cefotaxim 1 dg

5.6.3.2

Chlamydia : 1. erytromycine


6

KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES

6.1

(Neus) furunkel 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po

Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300 mg po 6.1.1

Vestibulitis nasi 1. Neuszalf AZN (neomycine + chloorhexidine) 3 dd appliceren, min. 7 dgn

6.2

Sinusitis

6.2.1 Acute sinusitis Antibacteriële therapie zonder bevordering van de pusafvloed is meestal niet voldoende. Afzuigen van sinussecreet en/of spoeling kan ondersteund worden door antibiotica-toediening + decongestieve druppels (spray). In verband met de goede penetratie komen de langwerkende tetracyclinen het eerst in aanmerking. Keuze bij voorkeur op geleide van het spectrum van geïsoleerd micro-organisme. 1. doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 10 dgn 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 10 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 10 dgn 6.2.2 Subacute en chronische sinusitis Richt therapie op gevoeligheidspatroon van micro-organismen gekweekt uit de spoelvloeistof.

6.3

Otitis

6.3.1 Otitis externa Druppelen met neomycine + polymyxine B + hydrocortison (OtosporinR); of met oxytetracycline + polymyxine B + hydrocortison (Terra-CortrilR ) oordruppels. Indien gisten of schimmels specialistische behandeling o.a.: miconazol zalf op tampon en eventueel miconazol infuusvloeistof als oordruppels (1:1 verdund). Bij maligne vorm Op geleide van kweek. Vaak pseudomonas, met name bij oudere diabetici. Diabetes instellen. 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv, 2 wkn + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv, 2 wkn Daarna 4 wkn ciprofloxacine 2 dd 750 mg po


6.3.2 Acute otitis media Neusdruppelen en paracetamol en lidocaïne oordruppels FNA. Geen antibiotica. Na 2-3 dgn: starten antibiotica indien complicaties voorkomen moeten worden (amoxicilline). Daarna eventueel paracentese. Indien <6 mnd direct behandelen. Onbekende verwekker of H. influenzae: 1. amoxicilline 3 dd 375 mg po, 10 dgn Indien amoxicilline resistente H. influenzae of M. catarrhalis is aangetoond: 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 2. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg po Pneumokokken en streptokokken: 1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv, min. 7 dgn 1. fenoxymethylpenicilline 4 dd 500 mg po, min. 7 dgn Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300 mg 6.3.3

Mastoïditis 1. cefuroxim

6.3.4 Chronische otitis media Primair chirurgisch behandelen; eventueel ondersteund met gerichte antibiotische therapie.

6.4

Faryngeale infecties

6.4.1 Tonsillitis Alleen antibiotisch behandelen indien de kweek positief is voor bètahemolytische streptokokken van groep A of indien er sprake is van scarlatina. Bij vermoeden van de ziekte van Pfeiffer géén antibiotica! 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 250 mg po, 10 dgn Bij penicilline-allergie: 1. claritromycine 2 dd 500 mg po 6.4.2

Peritonsillair abces 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po

6.5

Acute epiglottitis

Haemophilus influenzae type b. Altijd bloedkweek afnemen. Meningitis moet uitgesloten worden. 1. cefuroxim 3 dd 1500 mg iv, 10 dgn Zo mogelijk bijstellen op geleide van antibiogram, b.v. amoxicilline.

6.6

Laryngitis (subglottica)

Meestal viraal; antibiotica zijn niet geïndiceerd. St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 51 –

7

INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD

7.1.1 Traumatologie, ongecompliceerde fractuur Antibiotische therapie is hierbij niet aangewezen. 7.1.2 Traumatologie, gecompliceerde fractuur Antibiotica alleen bij contaminatie of bij uitstel van de behandeling tot meer dan 24 uur na het trauma. Therapie gedurende maximaal 7 dgn. 1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300 mg p.inf of po 7.1.3

Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte) 1. nystatine suspensie 100.000E/ml 4 dd 10 ml po 2. miconazol orale gel 2% 4 dd 5 ml

Bij onvoldoende resultaat: 1. fluconazol 1 dd 50 mg po 7.1.4

Mondbodemflegmone 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10 dgn + flucloxacilline 4 dd 1 g iv, 10 dgn

7.1.5

Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus) 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg iv of po, 10 dgn

Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300 mg po, 10 dgn 7.1.6

Parodontale infecties, niet reagerend op mondhygiënische behandeling Therapie indien één van de volgende micro-organismen is geïsoleerd: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis of Prevotella intermedia. 1. amoxicilline 4 dd 375 mg po, 7 dgn + metronidazol 3 dd 250 mg po, 7 dgn

7.1.7

Diepe loge-abcessen (Lemière) 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10 dgn + metronidazol 3 dd 500 p.inf iv, 10 dgn 2. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, 10 dgn + metronidazol 3 dd 500 mg p.inf, 10 dgn

Bij penicilline-allergie: 1. erytromycine 4 dd 500 mg p.inf of po, 10 dgn + metronidazol 3 dd 500 mg p.inf of po, 10 dgn St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 52 –

7.1.8

Lymfadenitis colli 1. amoxicilline + clavulaanzuur po of 2. cefuroxim iv


8

LAGERE LUCHTWEGINFECTIES

8.1

Bronchitis

8.1.1

Acute bronchitis 2. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 1 wk 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 1 wk doxycycline eerste dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 1 wk

Bij tevoren gezonde patiënten is antibiotische therapie in het algemeen niet geïndiceerd vanwege veelal virale etiologie en het zelfbeperkend karakter van de aandoening. 8.1.2 Acute exacerbatie van COPD Bij acute exacerbatie van obstructief longlijden (COPD) zelfde behandeling als bij acute bronchitis (8.1.1). Wanneer Haemophilus influenzae de verwekker is, wordt in ongeveer 5-10% van de gevallen een bèta-lactamase vormende stam gevonden. Alleen dan is de plaats van amoxicilline de combinatie van amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) geïndiceerd.

8.2

Kinkhoest

1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 14 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 14 dgn Doseringen bij kinderen zie hoofdstuk 1.4.

8.3

Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen)

Eventuele behandeling met ribavirine slechts na overleg met arts-microbioloog.

8.4

Pneumonie

De keuze van therapie dient te geschieden op geleide van het directe Grampreparaat van sputum en zo nodig andere directe diagnostiek (b.v. antigentesten). Een bronchoscopie moet worden overwogen indien de patiënt niet in staat is goed sputum te produceren, met name bij patiënten met gestoorde immuniteit, en bij patiënten die kunstmatig worden beademd. Alleen indien geen adequaat materiaal kan worden verkregen wordt therapie gestart zoals beschreven onder 8.4.1 of 8.4.2. Aspiratie (inclusief bijna-verdrinking) behoeft in het algemeen geen directe antibiotische behandeling. Slechts behandeling bij tekenen van infectie op geleide van het Gram-preparaat. Dosering bij kinderen zie hoofdstuk 1.4.


8.4.1

Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (volwassenen) 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 7-10 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf, 7-10 dgn

Bij verdenking 'atypische' pneumonie: 1. claritromycine 2 dd 500 mg Alleen bij ernstige, dubbelzijdige pneumonie met beademingsbehoefte: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, 7-10 dgn + erytromycine 4 dd 1 g 7-10 dgn Therapie aanpassen op geleide van resultaten diagnostiek Bij aspiratiepneumonie 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E. iv 1. clindamycine 4 dd 600 mg per infuus of po 8.4.2 Onbekende verwekker buiten het ziekenhuis ontstaan (kinderen) Voor doseringen zie hoofdstuk 1.4. <3 mnd:

behandelen als sepsis (zie hoofdstuk 2.3)

3 mnd-5 jr:

1. amoxicilline 2. augmentin

≥ 5 jr:

atypisch beeld 1. claritromycine po 1. erytromycine iv lobair beeld 1. amoxicilline

Bij aspiratiepneumonie: 1. amoxicilline + clavulaanzuur (bij aspiratie geen profylaxe) 8.4.3 Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan In de kliniek zijn nosocomiale pneumonieën met Gram-negatieve staven niet zeldzaam, met name bij beademde patiënten. Welke verwekker wordt aangetroffen is afhankelijk van multiple factoren, zoals de endogene flora van de patiënt, eventueel voorafgaand antibioticumgebruik en de mogelijkheid van aspiratie. Het is daarom essentieel bij nosocomiale pneumonieën alleen te behandelen na afname van kweekmateriaal en bij voorkeur op geleide van het Gram-preparaat in overleg met de arts-microbioloog. Beademing geassocieerde pneumonie: Therapie op geleide van Gram-preparaat en kweek.


8.4.4

Streptococcus pneumoniae 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv

Bij penicilline-allergie: 2. cefalotine 4 dd 1 g iv 3. erytromycine 4 dd 500 mg iv 8.4.5

Haemophilus influenzae 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 7-10 dg

Alleen bij bèta-lactamase producerende H. influenzastammen (<5%): 1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, 7-10 dg 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 7-10 dg 8.4.5.1

Staphylococcus aureus 1. flucloxacilline 6 dd 1-2 g iv

Bij penicilline-allergie: 1. cefalotine 6 x 1 g iv 8.4.6 Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas). Therapie op geleide van antibiogram in overleg met arts-microbioloog. 8.4.7

Legionella pneumophilia 1. ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv 10-14 dgn 2. erytromycine 4 dd 1 g iv, 10-14 dgn 3. claritromycine 2 dd 500 mg oraal, 10-14 dgn

Bij zeer ernstige infectie: + rifampicine 1 dd 600 mg iv 8.4.8

Capnocytophaga spp. 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10-14 dgn 2. erytromycine 4 dd 1 g p.inf, 10-14 dgn 2. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf, 10-14 dgn

8.4.9

Mycoplasma pneumoniae 1. erytromycine 4 dd 500 mg iv 1. doxycycline po of iv, eerste dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po Bij ernstige infecties starten met intraveneuze therapie. 8.4.10

Chlamydia (incl. ornithosis/psittacosis) 1. doxycycline 2 dd 100 mg 10-14 dgn

Bij kinderen: 1. erythromycine i.v.


8.4.11 Coxiella burnetii (Q-koorts) Bij acute ziekte: 1. doxycycline 2 dd 100 mg iv/po, 7-10 dgn Bij chronische ziekte: 1. doxycycline 2 dd 100 mg iv/po + rifampicine 1 dd 600 mg po Duur therapie in overleg met arts-microbioloog. Bij kinderen: 1. erythromycine i.v. 8.4.12 Influenza-A en B Bij patiënten met typische symptomen tijdens een bewezen influenza A of B epidemie kan antivirale therapie worden overwogen. Dit geldt met name voor nietgevaccineerde personen uit een van de risicogroepen. Antivirale therapie is alleen zinvol indien de behandeling binnen 48 uur na de eerste symptomen wordt gestart. 1. oseltamivir 2 dd 75 mg po, 5 dgn 2. zanamivir 2 dd 5 mg (inhalatie), 5 dgn 8.4.13 Cytomegalovirus (CMV) CMV kan levensbedreigende pneumonieën veroorzaken (met name bij transplantatiepatiënten). Antivirale therapie, mits tijdig gestart, leidt tot een reductie van mortaliteit. 1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg p.inf, 10-14 dgn 2. foscarnet 3 dd 60 mg/kg p.inf, 10-14 dgn Dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie. Bij langdurige therapie dosis aanpassen in overleg met de arts-microbioloog. 8.4.14

Varicella-zoster virus 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf

8.4.15

Pneumocystis carinii 1. co-trimoxazol 3 dd 1920 mg p.inf of po, 2-3 wkn (cave nierfunctie) 2. pentamidine 1 dd 4 mg/kg p.inf, langzaam, in tenminste 1 uur, max. 300 mg/dag, 2-3 wkn 2. primaquine 1 dd 30 mg + clindamycine 4 dd 600 mg, 3 wkn


8.4.16 Aspergillus fumigatus Invasieve aspergillose: Een positieve sputumkweek is niet bewijzend voor een invasieve aspergillose. De definitieve diagnose kan alleen worden gesteld door middel van PA en kweek van een longbiopt. Beeldvormende diagnostiek (HRCT-scan) kan de diagnose ondersteunen. 1. vorizonazol 1e dg 2 dd 6 mg/kg p.inf, daarna 2 dd 4 mg/kg p.inf, 10-14 dgn 2. itraconazol 3 dgn 3 dd 200 mg p.inf, daarna 1 dd 200 mg p.inf, 10-14 dgn Verlenging van therapie (zo mogelijk po) in overleg met de arts-microbioloog. Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) Bij patiënten die voldoen aan de strikte klinische criteria is een gunstig effect vastgesteld van langdurige itraconazol behandeling. 1. itraconazol 2 dd 200 mg po, gedurende 16 wkn Aspergilloom van de long Therapie primair chirurgisch, farmacotherapeutische behandeling is omstreden, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een invasieve component.

8.4.17 Candida albicans Een Candida albicans pneumonie is een zeldzame diagnose, zeker bij niet immuungecompromitteerde patiënten. In overleg met de arts-microbioloog zal een keuze gemaakt worden uit: 1. fluconazol, oplaaddosis 400 mg iv of 200 mg po dosering 1 dd iv of 3-6 mg/kg 1 dd po 2. amfotericine B 0.5-0.6 mg/kg

8.5

Thorax-empyeem

Drainage; zonodig spoelen met fysiologisch zout, antibiotica op geleide van kweek.


8.6

Mycobacteriële infecties

8.6.1 Pulmonale tuberculose Intensieve fase : 2 mnd. Therapie met 4 middelen tot resistentie bekend: Normale dagdosis (>50 kg) 1. isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg po, max 300 mg 1 dd 300mg + rifampicine 1 dd 10-15 mg/kg po 1 dd 600 mg + pyrazinamide 1 dd 30-35 mg/kg po 1 dd 1,5-2 g (+ pyridoxine 1 dd 20 mg po) + ethambutol 1 dd 20-25 mg/kg po 1 dd 1,6 g Na bekend worden van de resistentie kan, bij goede gevoeligheid, ethambutol worden gestaakt. Continuatiefase: 4 mnd therapie met 2 middelen (bij gevoelige TBC stam): 1. isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg po, max 300 mg + rifampicine 1 dd 10-15 mg/kg po Bij resistentie tegen een van de gangbare middelen therapie aanpassen in overleg met longarts/arts-microbioloog. 8.6.2 Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa Intensieve fase : zie pulmonale TBC. Snelle diagnostiek en snelle start therapie in overleg met arts-microbioloog en longarts noodzakelijk bij klinische verdenking. Therapie na intensieve fase in overleg met longarts/arts-microbioloog. 8.6.3 Overige extra-pulmonale tuberculose Intensieve fase : zie pulmonale TBC. Continuatiefase: zie pulmonale TBC. Duur behandeling in overleg met longarts/artsmicrobioloog. 8.6.4 Atypische mycobacteriën De behandeling van atypische mycobacteriële infecties is afhankelijk van het species en de immuunstatus van de patiënt. Naast eerstelijns tuberculostatica worden ook andere antimicrobiële middelen zoals macroliden toegepast. Therapie in overleg met longarts/arts-microbioloog.


8.7

Cystic fibrosis

Therapie alleen geïndiceerd op basis van klinische toestand en thoraxfoto. Therapie op geleide van resistentiepatroon van uit sputum geïsoleerde bacteriën. Voorkeur voor oraal toe te dienen middelen die goede weefsel- en sputum concentraties geven (overleg arts-microbioloog). Duur van de kuur: 10-14 dgn. Langdurige therapie of profylaxe blijkt in de praktijk geen beter resultaat te geven. Behandeling Pseudomonas: altijd combinatie van ceftazidim of fluorochinolon met aminoglycoside in verband met resistentie-ontwikkeling. Behandeling Aspergillus: alleen als aan strikte ABPA criteria is voldaan (zie ook 8.4.16).


9

MAAG-DARMKANAAL

9.1

Oesofagitis

Oesofagitis met een infectieuze etiologie komt vrijwel uitsluitend voor bij patiënten met een gestoorde afweer. Candida oesofagitis wordt gezien bij COPD patiënten met onderhoudstherapie met inhalatie-corticosteroïden. Oesofagitis door candida of herpesvirussen komt voor bij patiënten met hematologische maligniteiten, chemotherapie of AIDS. De duur van de therapie en de dosering wordt mede bepaald door de ernst van de onderliggende immuundeficiëntie. Antivirale therapie is alleen geïndiceerd bij microbiologisch- of histopathologisch gedocumenteerde HSVof CMV infectie. 9.1.1

Candida oesofagitis 1. fluconazol 1 dd oraal 100-200 mg, 7 dgn

9.1.2

CMV oesofagitis 1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg iv, 7 dgn

9.1.3

HSV oesofagitis 1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg iv, 7 dgn

9.2

Oesofagus perforatie

Veelal primair chirurgische interventie. In dat geval antimicrobiële therapie op geleide van Grampreparaat en kweek. Bij conservatieve therapie: 1. amoxicilline 4 dd 1 g, 5-7 dgn

9.3

Gastritis (Helicobacter pylori)

Behandelen bij (bloedend) peptisch ulcus, MALT lymfoom, erosieve of hypertrofische gastritis en na resectie van (early gastric cancer) 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn + amoxicilline 2 dd 1000 mg po, 7 dgn + protonpompremmer 2. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn metronidazol 3 dd 500 mg po, 7 dgn + protonpompremmer Bij falen bovengenoemde therapie vervolgtherapie mede op geleide van gevoeligheid.

9.4

Reizigersdiarree 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 7 dgn.


9.5

Bacteriële gastro-enteritis

9.5.1 Campylobacter-enteritis Meestal zelflimiterende darminfectie. Eventueel op geleide van resistentiepatroon. 1. erytromycine 4 dd 500 mg po 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 9.5.2 Yersinia enterocolitica-infecties Alleen gastro-enteritis: geen antibiotica Met bewezen of vermoede systemische infectie: 1. doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 100 mg po of iv, l wk 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 1 wk 9.5.3 Shigellose Milde gevallen : geen antibiotica Bacillaire dysenterie: 1. co-trimoxazol 3 dd 960 mg po, 1 wk 2. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 1 wk 3. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 1 wk 9.5.4

Salmonella

9.5.4.1 Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever) Behandeling totaal minimaal 14 dgn. 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, daarna 3 dd 750 mg po 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv, daarna po 1. ciprofloxacine 2 dd 750 mg oraal (bij patiënten afkomstig uit Azië i.v.m. hoge incidentie multiresistente stammen) Initiële therapie aanpassen op geleide gevoeligheid. 9.5.4.2 Overige salmonella infecties met extra-intestinale component. Therapieduur en toedieningswijze afhankelijk van de aard van de extra-intestinale infectie en op geleide van gevoeligheid. 2. amoxicilline 4 dd 1 g iv of 3 dd 750 mg po 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv of po 1. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po 9.5.4.3 Salmonella enterocolitis In principe geen antibiotische behandeling, behoudens (kortdurend 48-72 uur) in geval van: jonge kinderen (<3 mnd) en oudere mensen patiënten met verminderde weerstand vaat- of gewrichtsprothese koorts en algemeen ziek zijn


9.5.4.4 Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding) Cave: galstenen. 3. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 4-6 wkn 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 2 wkn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 4-6 wkn (+ bloedcontrole) 9.5.5 Pathogene E. coli EPEC/ETEC Herstellen vocht- en electrolytenbalans is het belangrijkste; indien mogelijk geen therapie, dragers onder het personeel wel behandelen. Cave: verspreiding op kinderafdeling. 9.5.6

Enteropathogene E. coli (EPEC) 1. neomycine 10 mg/kg po, 7 dgn, daarna bacteriële controle

9.5.7 Enterotoxigene E. coli (ETEC) Meestal geen antibiotica nodig. 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 5 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 5 dgn 9.5.8 Candida albicans Behoeft in het algemeen geen therapie. Overige antibiotica zo mogelijk staken.

9.5.9 Diverticulitis Ongecompliceerde diverticulitis zonder peridiverticulaire abcesvorming behoeft in het algemeen geen antibiotische behandeling tenzij de patiënt een verminderde afweer heeft (diabetes mellitus, corticosteroïdgebruik). In dat geval wordt behandeld met: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg oraal, 7-10 dgn

9.5.10

Necrotiserende enterocolitis (neonaten) 1. cefalotine + gentamicine + metronidazol Dosering: zie hoofdstuk 1.4.


9.6

Post-antibiotische enterocolitis

9.6.1 Stafylokokken-enteritis Vooral bij patiënten die met een breedspectrum antibioticum worden behandeld. Denk aan vochtbalans. Indien mogelijk geen therapie (staken van antibacteriële therapie). Eventueel: 1. vancomycine 4 dd 250 mg po, 1 wk 9.6.2 Pseudomembraneuze enterocolitis, Clostridium difficile (rectoscopie, feces inzenden voor C. difficile toxine bepaling). 1. staken antibioticum en eventueel 2. metronidazol 3 dd 500 mg po, 7-10 dgn 3. vancomycine 4 dd 250 mg po, 7-10 dgn

9.7

Infecties door protozoa

9.7.1 Giardia lamblia Geografische verspreiding: ubiquitair. Besmetting door ingestie van cysten via fecaal verontreinigd voedsel of water. Ook via direct contact (kinderen) is besmetting mogelijk. Lokalisatie in het duodenum. Zware besmettingen kunnen oorzaak zijn van buikklachten en een met constipatie afwisselende diarree. Diagnose: In dunne feces bij diarree kunnen trofozoïeten en cysten aangetoond worden, in half gevormde feces zijn alleen de cysten aanwezig. De parasieten zijn ook aan te tonen in, via duodenaalsondage verkregen, duodenaalvocht of biopsie. 1. metronidazol 1 dd 2 g, 3 dgn. Kinderen: 15 mg/kg/dag (in 3 dosis) 1. tinidazol 2 g eenmalig 9.7.2 Amoebiasis door Entamoeba histolytica Darmamoebiasis. Gevolg van infectie, opgelopen in de (sub)tropen. Lange incubatietijd mogelijk. Voor onderzoek op histolytische vorm is verse feces of darmmucosa (sigmoïdoscopie) nodig, die binnen het uur op het bacteriologisch laboratorium aanwezig moet zijn. De uitscheiding van protozoaire cysten is aan fluctuaties onderhevig. Bij een negatieve bevinding het onderzoek minstens tweemaal herhalen met een tussenpoos van 5 dgn. Serodiagnostiek kan bij darmamoebiasis negatief zijn. Bij extra-intestinale vormen vervult de serologie een sleutelrol bij de diagnostiek door biopt of schraapsel. Antilichamen blijven na succesvolle therapie zeker 2 jaar aantoonbaar. Indien de diagnose "colitis ulcerosa" ten onrechte wordt gesteld en corticosteroïden worden toegediend is dit zeer gevaarlijk! Met name hieraan denken bij iemand die ooit (ook al is dit vele jaren geleden) in de tropen is geweest. St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 64 –

Extra-intestinale amoebiasis. Door versleping van amoeben via vena portae kan een leverabces ontstaan. Kan ook nog vele jaren na terugkeer uit de tropen optreden. Slechts in een minderheid der gevallen amoeben in de ontlasting of tekenen van rectocolitis. Geen eosinofilie. Serologisch onderzoek vrijwel altijd positief. 9.7.2.1

Symptoomloze cysten (cystendragers) 1. diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.7.2.2

Darmamoebiasis zonder dysenterie 1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 5 dgn daarna diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.7.2.3

Darmamoebiasis met dysenterie 1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 10 dgn daarna: diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.7.2.4

Leverabces door Entamoeba histolytica 1. metronidazol 3 dd 750 mg oraal, 10 dgn, daarna: diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.7.3

Amoebiasis door Dientamoeba fragilis 1. iodoquinol 3 dd 650 mg po, 20 dgn

9.7.4

Cryptosporidium 1. paromomycine 25-35 mg/kg in 3 doses 2. spiramycine 4 dd 500 mg, minimaal 2 wkn

9.7.5 Cyclospora cayetanensis Behandel alleen indien diarree bestaat. 1. co-trimoxazol 2 dd 1920 mg pol, 14 dgn 9.7.6

Balantidium coli 1. tetracycline HCl 4 dd 500 mg po, 10 dgn 1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 5 dgn

9.8

Infecties door rondwormen (nematoda)

Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloïdes stercoralis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Trichinella spiralis, Enterobius Vermicularis. Voor alle: diagnose stellen op feces. 1. mebendazol 2 dd 100 mg po, 3 dgn, met uitzondering van enterobius (zie 8.8.5) en trichinella (zie 8.8.7)


9.8.1 Ancylostoma duodenale Voornamelijk in subtropen, vroeger ook in Nederland bij mijnwerkers. Besmetting als bij Necator americanus. Symptomen als bij Necator americanus, zie 8.8.2. Larva migrans hierbij beschreven. Diagnose: Eieren in feces, anemie. 9.8.2 Necator americanus Voornamelijk in tropen en subtropen. Via de huid dringen de larven in bloed- en lymfebanen, migreren naar de longen en via de keelholte naar darmkanaal, waar zij nestelen in het duodenum en ileum (vnl. jejunum) waar zij bloedende wondjes veroorzaken. Tijdens de longpassage kunnen plaatselijke ontstekingen optreden. Tijdens activiteit van de jonge wormen in de darm kunnen buikkrampen optreden. Bij een acute massale infectie kunnen grote darmbloedingen voorkomen. Bloedverlies bij grote wormenpopulatie kan een hypochrome anemie veroorzaken. Larva migrans cutanea (creeping eruption) is ook bij deze mijnworm beschreven. 9.8.3 Strongyloïdes stercoralis Voornamelijk in de tropen. Besmetting door larven die in door mensen-, honden-, of kattenfeces besmette grond tot ontwikkeling zijn gekomen. Larven penetreren de huid en bereiken via de bloed- en lymfebanen de longen en kruipen door de luchtwegen naar boven naar de keelholte. Na ingestie komen zij terecht in het jejunum, waar zij de wand binnendringen. Bij grote aantallen kan de darmwand zodanig aangetast worden dat een ulceratieve enteritis ontstaat met als gevolg slijmerige diarree. Ook huidinfecties (larva currens) zijn beschreven. Indien de vrijlevende fase wordt overgeslagen, d.w.z. dat de larven zich reeds in de darm ontwikkelen tot infectieve larven (directe ontwikkeling) kan exo-auto-infectie optreden (via de anale huid) of zelfs endo-auto-infectie. Hierdoor kan hyperinfectie optreden waarbij de larve door de darmwand heen dringt om de longpassage te maken. Bij hyperinfectie en verlaging van de cellulaire- en/of humorale immuniteit (b.v. door corticosteroïden) kan een massieve infiltratie optreden in alle delen van het lichaam, waardoor zeer ernstige ziektebeelden ontstaan met slechte prognose. Dit kan tot tientallen jaren na de primaire infectie optreden. Diagnose: Aantonen van eieren, larven en volwassen wormen in feces, sputum of duodenuminhoud. 1. ivermectine 200 mcgr/kg eenmalig


9.8.4 Ascaris lumbricoides Geografische verspreiding: gematigd en warm klimaat. Besmetting via fecaal verontreinigd voedsel, zoals fruit en groente. In de maag en dunne darm komen de eieren uit, de larven dringen door de mucosa in de bloedsomloop en migreren via v. portae, lever en rechter hart naar longalveoli waarna zij via de bronchi en luchtpijp in de keel terecht komen. Na ingestie ontwikkelen zij zich in de darm tot volwassen wormen (15-35 cm). Bij passage door de longen kunnen zij een weefselreactie veroorzaken, die aan pneumonie doet denken. Eosinofilie is aanwezig. Meestal symptoomloos, tenzij grote kluwens ontstaan met gevaar voor ileus of wanneer de worm gaat zwerven, waarbij de neiging aanwezig is om gangen binnen te dringen (uitgang van lever, pancreas). Indien in grote aantallen aanwezig kunnen de wormen oorzaak zijn van buikklachten of diarree. Soms urticaria. Diagnose: Eieren zijn in feces aan te tonen. Tijdens longpassage zijn larven in sputum aan te tonen. 1. mebendazol 2 dd 100 mg, 3 dgn 9.8.5 Enterobius vermicularis Geografisch verspreiding: voornamelijk in gematigde en koude klimaten. Besmetting via verschillende wegen: zelfbesmetting door overbrengen van eieren van anaalstreek naar mond, via gecontamineerde objecten en via fecaal verontreinigd voedsel. Diagnose: De eieren zijn via de cellulosetape methode aan te tonen. Hiertoe wordt 's morgens vóór het wassen een stukje cellotape met de kleverige zijde tegen de huid rondom de anus gedrukt en daarna met de kleverige zijde op een objectglaasje geplakt. Onder de microscoop zijn dan met lage vergroting de eieren te zien. 1. mebendazol 1 dd 100 mg po; na 2 wkn nog eenmaal 100 mg po 9.8.6 Trichuris trichiura Ubiquitair. Besmetting door fecaal verontreinigd voedsel of handen. In de darm verlaten de larven de eieren en dringen de darmmucosa binnen. Bij grote wormpopulaties diffuse colitis en chronische diarree met bloed en slijm. Eieren zijn in feces aan te tonen. 1. mebendazol 2 dd 100 mg, 3 dgn 9.8.7 Trichinella spiralis Komt voor in Noord-Amerika en Oost-Europa; vroeger ook in Nederland. Besmetting door het eten van rauw of onvoldoende verhit varkensvlees met ingekapselde trichinen. Larven nestelen zich in dunne darm mucosa, waar zij na 5-7 dgn volwassen worden. Tijdens deze fase kan algemene malaise, misselijkheid en diarree optreden. De larven migreren via lymfebanen en bloedvaten naar alle delen van het lichaam, nestelen zich in de dwars gestreepte spieren, vnl. middenrif, ribben, larynx, tong en ogen, waardoor koorts, spierpijnen, oedemen (oogleden en gezicht) optreden. De St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 67 –

lymfeklieren kunnen vergroot en pijnlijk zijn. Er bestaat eosinofilie. Soms kan encefalitis en/of myocarditis ontstaan. Hiervan is de prognose slecht. In de dwarsgestreepte spieren kapselen de larven zich in (cysticercosis). Diagnose: Eosinofilie. Onderzoek van spierbiopt. Serodiagnostiek is mogelijk. 1. mebendazol 80 mg/kg, verdeeld over 4 doses, 14 dgn


9.9

Infecties met zuigwormen (trematoda)

9.9.1 Schistosoma Komen wijd verbreid voor in (sub)tropische gebieden in Afrika/nabije Oosten, ZuidAmerika en Oost-Azië. De mens wordt geïnfecteerd via de huid door cercariën, geproduceerd door de tussengastheer, de slak. De cercariën groeien uit tot volwassen wormen die zich nestelen in de veneuze vaten van dikke en dunne darm (S. mansoni en S. japonicum) of veneuze plexus van de blaas (S. haematobium). Eieren worden uitgescheiden in respectievelijk feces of urine. In de chronische fase kan de ontstekingsreactie leiden tot fibrose met portale hypertensie, respectievelijk fibroserende granulomen van de blaas met hematurie. Diagnose: het aantonen van eieren in feces of urine. Bij een lage wormlast kan de diagnose ook in het rectumschraapsel of een rectumbiopt worden gesteld. 1. praziquantel 40 mg/kg éénmalig po, verdeeld over 2 doses

9.10

Infecties met platwormen (cestoda)

Taenia saginata, Taenia solium, Echinococcus. 9.10.1

Taenia saginata 1. praziquantel 10 mg/kg po, eenmalig 2. niclosamide 2g po, eenmalig

9.10.2 Taenia solium Overleg arts-microbioloog. 9.10.3 Hymenolepis nana Behandeling i.h.a. niet noodzakelijk. Zo nodig overleg arts-microbioloog. 9.10.4

Echinococcus granulosus 1. albendazol 2 dd 10 mg/kg po, 3 mnd


10

INTRA-ABDOMINALE INFECTIES

10.1

Peritonitis

Bij maag- of duodenum perforaties: 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv

10.1.1

Peritonitis bij contaminatie met feces in de buikholte/geperforeerde appendix 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

10.1.2 Peritonitis bij CAPD Zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën kunnen de verwekker zijn. Bij de blinde therapie wordt hiermee rekening gehouden. Zie ook CAPD-protocol van afdeling hemodialyse. 10.1.2.1

Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po + rifampicine 1 dd 600 mg po Tevens éénmalig ciprofloxacine 100 mg in CAPD-vloeistof + 2000 E heparine in CAPD-vloeistof

10.1.2.2

Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po + rifampicine 1 dd 600 mg po Therapie bijstellen op geleide van kweek en antibiogram. 10.1.2.3 Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat In eerstvolgende zak CAPD vloeistof: 1. vancomycine 500 mg in 1 liter CAPD vloeistof Nadien in elke zak (van 2 liter): 1. vancomycine 15 mg/l 10.1.2.4 Bij patiënt met gisten of schimmels in Gram-preparaat Catheter verwijderen. Tevens systemische behandeling 1. fluconazol p.inf. Dosering in overleg met arts-microbioloog. 10.1.2.5 Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat Catheter verwijderen, Tevens systemische behandeling. 1. voriconazol. Dosering en toediening in overleg met arts-microbioloog.


10.2

Galweginfecties

10.2.1

Cholangitis 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

10.2.2 Cholecystitis Primair chirurgische behandeling. Indien antibiotische behandeling gewenst is: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv 10.2.3 Pancreatitis Antibiotische profylaxe/empirische therapie kan overwogen worden bij patiënten met een ernstige necrotiserende pancreatitis. Bij voorkeur wordt voor de start van de therapie een diagnostische fijne naald biopsie verkregen voor kweek. 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 10-14 dgn


11

HEPATITIS

11.1

Hepatitis-C

Behandeling met Interferon-α en Ribavirine. De optimale behandeling van een chronische hepatitis-C infectie is aan snelle veranderingen onderhevig. Momenteel bestaat de behandeling uit Interferon in combinatie met Ribavirine. Waarschijnlijk zal Pegylated-Interferon (langwerkend) de standaard worden. Voor indicatiestelling, meest actuele therapie, bepalen van de dosering van Interferon-α en voor het vaststellen van de duur van de behandeling is overleg met een Maag-Darm-Lever arts noodzakelijk.

11.2

Hepatitis-B

Interferon-α 5 MU dagelijks of 10 MU 3 x per wk, in principe 16 tot 24 wkn. Lamivudine 100 mg is (in bepaalde gevallen) een alternatief of is soms zelfs eerste keus. Globaal is hieronder de therapie weergegeven. Daarbij dient ook hier vermeld te worden dat overleg met een Maag-Darm-Lever arts echter noodzakelijk is. HbeAg HBV-DNA + +

ALT < 2x normaal > 2x normaal

+

+

-

+

-

-

+/-

+

> 2x normaal < 2x normaal Cirrose

+/-

-

Cirrose

11.3

Behandeling Lage effectiviteit van zowel IFN-α als Lamivudine. Eventueel behandeling als ALT stijgt. IFN-α of Lamivudine. Bij IFN-α non-responders en patiënten met contra-indicaties voor IFN heeft lamivudine de voorkeur. IFN-α of Lamivudine. Langdurige behandeling noodzakelijk. Geen behandeling noodzakelijk. Gecompenseerd: IFN-α of lamivudine. Gedecompenseerd: Lamivudine waarbij timing onbekend is. Expectatief

Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP)

Profylaxe: bij doorgemaakte SBP en bij varicesbloeding. Therapie bij doorgemaakte SBP met Norfloxacine 1 dd 400 mg per os. Bij bloeding Norfloxacine 2 dd 400 mg gedurende 7 dgn eveneens per os. Behandeling: start in afwachting van kweek met Augmentin 4 dd 1200 mg. Bij chinolonen-profylaxe Cefotaxim 2 dd 2000 mg.


12

URINEWEGINFECTIES

Bij de keuze van middelen dient onderscheid gemaakt te worden tussen de ernstige parenchymateuze ontstekingen, zoals pyelonefritis, prostatitis en epididymitis en de betrekkelijk weinig ernstige ontstekingen als cystitis en urethritis. Voor urosepsis zie hoofdstuk 2.

12.1

Pyelonefritis

12.1.1

Acute pyelonefritis 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv 2. cefuroxim Therapie bijstellen op geleide van kweek; min. 14 dgn. 12.1.2 Chronische pyelonefritis Afhankelijk van kweek en antibiogram 12.1.3

Pyelonefritis bij kinderen 1. cefuroxim Therapie aanpassen op geleide van kweek en antibiogram; min. 20 dgn. Voor dosering zie hoofdstuk 1.4.

12.2

Prostatitis

Therapie op geleide van kweek en antibiogram. Cave N. gonorrhoeae (zie hoofdstuk 13.2). 12.2.1

Acute prostatitis 1. co-trimoxazol 2-3 dd 960-1440 mg p.inf of po, min. 14 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, min. 14 dgn

12.2.2

Chronische bacteriële prostatitis 1. co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg po, min. 6 wkn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, min. 6 wkn NB: chronische prostatitis heeft vaak een niet-infectieuze oorzaak. Antibiotische behandeling wordt bij voorkeur gegeven nadat een bacteriële verwekker aannemelijk is gemaakt.

12.3

Epididymitis

Epididymitis wordt meestal veroorzaakt door verwekkers van urineweginfecties. Cave N. gonorrhoeae en C. trachomatis (zie hoofdstuk 12). 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf of po 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg iv Therapie aanpassen op geleide van urinekweek; min. 14 dgn. Bij ernstig zieke patiënt behandelen als urosepsis (zie hoofdstuk 2).


12.4

Bacteriurie bij verblijfscatheter

Geen antibiotische behandeling als de patiënt geen symptomen van urineweginfectie heeft. In geval van symptomen die passen bij een opstijgende urineweginfectie: antibiotische therapie op geleide van kweek en resistentie. Indicatie voor catheterisatie en mogelijkheden voor intermitterend catheteriseren evalueren. De catheter zo mogelijk verwijderen, anders de catheter verwisselen, bij voorkeur na het starten van antibiotica.

12.5

Lage ongecompliceerde urineweginfecties

12.5.1.1

Cystitis bij vrouwen 1. nitrofurantoïne-Mc 4 dd 50-100 mg po, 3 dgn (niet bij kreatinineklaring ≤ 70 ml/min) 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 3 dgn 3. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 3 dgn Bij recidief altijd diagnostiek en therapie op geleide van resistentie. Bij zwangeren: 1. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 7 dgn 2. nitrofurantoïne-Mc 4 dd 50-100 mg po 7 dgn (niet bij kreatinineklaring ≤ 70 ml/min; niet geven vlak voor of tijdens de bevalling) 12.5.2

Cystitis bij mannen 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 14 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 14 dgn Therapie bijstellen op geleide van kweek. Bij recidief altijd diagnostiek, therapie op geleide van kweek en resistentie. Cave prostatitis! 12.5.2.1

Cystitis bij kinderen 1. amoxicilline + clavulaanzuur 2. co-trimoxazol Bijstellen op geleide van resistentie. Voor dosering zie hoofdstuk 1.4. 12.5.3 Volwassenen met asymptomatische bacteriurie Dit is tenminste twee opeenvolgende kweken met hetzelfde micro-organisme in dichtheid > 105 bact./ml). a bij niet-zwangere vrouwen zonder predispositie voor pyelonefritis (zonder afvloedbelemmering), kan van behandeling worden afgezien. b bij zwangere vrouwen: 1. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 7 dgn 2. nitrofurantoïne-Mc 4 dd 50 mg po, 7 dgn Bij falen van therapie: beleid als bij 12.5.1. Bij mannen: therapie op geleide van kweek en resistentie.


12.5.4 Volwassenen met chronisch recidiverende urineweginfecties Therapie op geleide van resistentie. Onderzoek naar onderliggende oorzaak. Onderhoudstherapie alleen bij patiënten bij wie het niet mogelijk is de onderliggende oorzaak weg te nemen. In aanmerking komen: 1. nitrofurantoïne-Mc 50-100 mg po, voor de nacht (niet bij kreatinineklaring ≤ 70 ml/min) 2. co-trimoxazol 480 mg po, voor de nacht Bij recidiverende cystitis gerelateerd aan de coïtus: 1. nitrofurantoïne-Mc 50-100 mg po, postcoïtaal 12.5.5

Tijdens graviditeit 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po

12.6

Candida, urineweginfectie met klinische verschijnselen

1. fluconazol 1 dd 150 mg po, 5 dgn In overleg met arts-microbioloog.


13

INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN EN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN

Het is belangrijk om personen bij wie een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) is vastgesteld of wordt vermoed te screenen op een aantal mogelijke (bijkomende) aandoeningen, met name: - Syfilis (serologie) - Gonorroe (kweek,PCR urethra/cervix) - Chlamydia trachomatis (PCR) Behandel bij SOA gelijktijdig ook partners.

13.1

Chlamydia trachomatis infecties

13.1.1

Urethritis, Endocervicitis, Proctitis. 1. azithromycine 1 g per os, eenmalig 2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn

13.1.2

Chlamydia infectie tijdens de zwangerschap 1. erytromycine 2 dd 1000 mg po, 7 dgn 2. eventueel bij darmbezwaren: 4 dd 250 mg po, tenminste 2 wkn

13.1.3 Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatis infectie (Zie 12.2.1), 6 uur later gevolgd door behandeling met: 1. azithromycine 1 g po, eenmalig 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn Schrijf niet gedurende de zwangerschap voor, zie ook 12.2.4. 13.1.4

Lymfogranuloma venereum 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 3 wkn 2. erytromycine 4 dd 500 mg po. 3 wkn

13.2

Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae)

Bij verdenking op gonorroe ook onderzoek naar Chlamydia verrichten. Een controle onderzoek is aanbevolen bij blijvende klachten en symptomen die wijzen op onvoldoende resultaat van de behandeling. 13.2.1 Ongecompliceerde gonorroe Hierbij wordt behandeld aan de hand van een direct microscopisch preparaat, het inzetten van een kweek voor bepaling van een antibiogram is vereist. 1. cefotaxim 1 g im eenmalig 2. ciprofloxacine 500 mg po, eenmalig (cave resistentie) Bij positieve kweek therapie zonodig aanpassen op geleide van het antibiogram. 13.2.2 Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties, artritis, dermatitis Initiële therapie: 1. ceftriaxon 1 g/dag iv, 2-3 dgn, gevolgd door orale therapie tot totaal 7 dgn op geleide van het resistentiepatroon.


13.2.3

Gonorroe tijdens de zwangerschap 1. ceftriaxon 250 mg im, eenmalig

13.3

Syfilis

De behandeling van een syfilispatiënt moet aanvangen nadat de diagnose definitief is gesteld en de ziekte nauwkeurig is geclassificeerd (stadiumbepaling). Penicilline is het middel van de eerste keus omdat het nog steeds een uitstekende antitreponemale werking heeft, niet of weinig toxisch is en per injectie (dus goed controleerbaar) toegediend kan worden. De benodigde treponemacide penicillinespiegel wordt geschat op 0,03 E per ml serum. Deze relatief lage penicillinespiegel moet lange tijd gehandhaafd worden om daadwerkelijk effectief te zijn. Serologische controle na behandeling het eerste jaar elke 3 maanden en het tweede jaar elke 6 maanden. Behandel partner(s) ook. 13.3.1 Vroege syfilis Lues I, II en lues latens recens (<1 jaar tevoren geacquireerd): 1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2 milj.E in elke bil), op dag 1. Bij zwangeren ook op dag 8 en 15. Bij penicilline-allergie: 1. doxycycline 2 dd 200 mg po, 2-4 wkn (niet in graviditeit) 13.3.2

Lues latens tarda (>1 jaar tevoren geacquireerd) en lues latens van onbepaalde duur 1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2 milj.E in elke bil), op dag 1, 8 en 15. Bij penicilline-allergie: therapie als aangegeven onder 13.3.1, of 3 gedurende 4 wkn. 13.3.3

Neurosyfilis 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E, 2 wkn. Eventueel kunnen corticosteroïden worden toegevoegd. Bij penicilline-allergie: 2. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 2 wkn 3. doxycycline 2 dd 200 mg po, 4 wkn 13.3.4 Syfilis tijdens zwangerschap Behandelen als 12.03.02. 1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2 milj.E in elke bil), op dag 1, 8 en 15. Bij penicilline-allergie: therapie als aangegeven onder 13.3.1, keuze 2, gedurende 4 wkn.


13.3.5

Congenitale syfilis 1. benzylpenicilline 2 dd 50.000 E/kg/dg iv, 10 dgn

13.4

Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi) 1. azithromycine 1 dd 1000 mg po eenmalig 2. erytromycine 4 dd 500 mg po, 7 dgn 3. ciprofloxacine 2dd 500 mg po, 3 dgn

13.5

Herpes genitalis (herpes-simplex-virus)

13.5.1

Primaire Herpes genitalis 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5-10 dgn 2. famciclovir 3 dd 250 mg po, 5-10 dgn

13.5.2

Recidiverende Herpes genitalis 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5 dgn 2. famciclovir 3 dd 250 mg po, 5 dgn N.B.: Alleen zinvol indien binnen 48 uur na het verschijnen van de efflorescenties wordt begonnen. Eventueel is bij frequente ernstige recidieven een continue profylaxe geïndiceerd. Dosering in overleg met arts-microbioloog.

13.6

Anogenitaal wratten/ (Humaan Papilloma Virus)

13.6.1 Externe wratten/ Condylomata acuminata (HPV) Behandeling is alleen gericht op verwijdering van wratten, niet op de eradicatie van het HPV. 1. cryotherapie met vloeibare stikstof 2. podophylline 10% in aceton of collodium: 1 x per 2-4 wkn door arts uitsluitend op wrat aanbrengen en na 1-4 uur afwassen. Door patiënt zelf bovendien: condyline, 3 dgn. In totaal 4 wkn voortzetten. N.B.: gebruik podophylline niet tijdens de zwangerschap. 13.6.2 Interne wratten (vagina, anorectaal, urethra, oraal) Eventueel behandelen met podophylline waarbij contact met de normale slijmvliezen vermeden moet worden en de behandelde wratten eerst moeten drogen. Orale wratten niet met podophylline behandelen. (Podophylline wordt geresorbeerd en is toxisch). Bij uitgebreide lesies niet tegelijkertijd behandelen.

13.7

Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis) 1. metronidazol 2 g po, eenmalig 2. metronidazol 2 dd 500 mg po, 7 dgn

NB.: metronidazol niet in de eerste 3 maanden van de zwangerschap.


13.8

Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida) 1. clotrimazol vaginaaltablet 1 dd 500 mg, eenmalig 1. miconazolnitraat ovule 1 dd 400 mg, 3 dgn

Bij frequente recidieven (> vier/jaar): 1. fluconazol 150 mg po éénmaal per maand, op dag vijf van de menstruele cyclus, gedurende vier cycli.

13.9

Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas vaginalis)

1. metronidazol 2 g po éénmalig 2. metronidazol 2 dd 500 mg po, 1 wk Cave: behandel altijd partner mee! Bij herhaald falen van de therapie: 1. metronidazol 3 dd 1 g po, 3-5 dgn + metronidazol 3 dd 1 g vaginaal supp, 10 dgn (max dosis 60 g)

13.10

Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis) 1. malathion 0.5% lotion op droog haar, na applicatie 12 uur laten inwerken. Herhaal behandeling na 1 wk.

13.11

Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis, tubo-ovariëel abces, peritonitis)

PID ontstaat als een opstijgende infectie vanuit de cervix naar endometrium en tuba. Bij 60 % van de vrouwen tgv infectie met Chlamydia of N. gonorrhoeae. Na afname diagnostiek empirische therapie. 1. cefotaxim 1 g im eenmalig, na 6 uur gevolgd door 1. doxycycline 2 dd 100 mg iv of po, 10-14 dgn + metronidazol 2 dd 500 mg iv of po, 10-14 dgn Pas antibiotica aan op geleide van kweekresultaten.

13.12

Endometritis

Verwekkers veelal hemolytische streptokokken, stafylokokken, anaëroben, Enterobacteriaceae. 13.12.1

Endometritis puerperalis 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd1000/200 mg iv, 7-14 dgn

13.12.2

Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A hemolytische streptokok, GAS) 1. benzylpenicilline 4 dd 500.000 E iv/im tot 48 uur koortsvrij Behandel neonaat eventueel ook (penicilline). 2. clindamycine 4 dd 300 mg po


13.13

Overige infecties

13.13.1 Langdurig gebroken vliezen Als de vliezen prematuur breken zonder dat de partus op gang is, worden er geen antibiotica gegeven, behalve als er aanwijzingen voor infectie zijn. Wel wordt een distale vaginakweek afgenomen. Bij tekenen van infectie: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv Stel therapie bij op geleide van kweek en antibiogram. 13.13.2

Mastitis Zie hfdst 14.7

13.13.3

Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS) Zie hfdst 18


14

INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN

14.1

Impetigo

14.1.1 Impetigo vulgaris Lokaal behandelen met: 1. vloeibare zeep met chloorhexidine of povidon-jood, fusidinezuur 2% zalf of crème, antibiotica meestal niet geïndiceerd, wel kweken. Bij koorts en infiltraatvorming (naast de lokale therapie) of bij onvoldoende respons van lokale therapie: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 10 dgn 2. claritromycine 2 dd 500 mg po 14.1.2 Impetigo bullosa Meestal S. aureus; in de meest ernstige vorm bij neonaten: Pemphigus neonatorum = "staphylococcal scalded skin syndrome". Bij lichte vormen kan worden volstaan met het verwijderen van korsten met warm water en 2-3 dd behandelen met lokale desinfectantia. Bij ernstige vormen lokale therapie en: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie: 1. claritromycine 2 dd 500 mg po Er moet nog een keus gemaakt worden welke macrolide standaardkeus wordt.

14.2

Furunkel, carbunkel

Verwekker altijd S. aureus. Nauwgezette persoonlijke hygiëne noodzakelijk. Lokaal behandelen met desinfectantia tenzij: Bij incisie: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 1 dag Bij lokalisatie op, in of rond de neus of in de uitwendige gehoorgang: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7-10 dgn Bij algemene verschijnselen of septisch beeld: zie sepsis hfdst 2.


14.3

Erysipelas

Meestal hemolytische streptokokken. 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 1-3 wkn Bij goede klinische respons: 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie: 1. claritromycine 2 dd 500 mg po Bij recidiverende erysipelas minimaal 3-4 wkn behandelen. Een onderhoudsbehandeling met benzathinebenzylpenicilline (PeniduralR) 1,2 milj.E im eenmaal per maand dient overwogen te worden.

14.4

Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus) 1. flucloxacilline po/iv 2. cefradine po

14.5

Acne vulgaris 1. clindamycine-lotion 1%, 2 dd aanbrengen 2. erytromycine-lotion 2%, 2 dd aanbrengen 3. doxycycline 1 dd 100 mg po

14.6

Panaritium

Meestal S. aureus; primair chirurgische behandeling. Bij ontsteking van collaterale gebieden: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po

14.7

Mastitis

14.7.1 Mastitis puerperalis Altijd stafylokokken. 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn Bij ernstige gevallen: 6 dd 1 g iv 2. erythromycine 4 dd 500 mg po, 7 dgn

14.8

Balanitis

14.8.1

Balanitis bacterieel 1. spoel met chloorhexidine oplossing 0,1%, + 3 dd tetracycline zalf 3 % FNA aanbrengen, evt. + metronidazol 3 dd 250 mg oraal, 5 dgn

14.8.2

Balanitis gisten 1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen tot verdwijnen van de aandoening


14.9

Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)

Bij lokale therapie heeft erytromycine-lotion 2%, 2 dd aanbrengen, de voorkeur, pas daarna macrolide oraal overwegen. Rose-rode fluorescentie onder u.v.-licht: 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 14 dgn 2. doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 100 mg po, 14 dgn Wassen met chloorhexidine zeep heeft ook goede resultaten opgeleverd.

14.10

Erythema migrans, Lyme borreliose

1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 14 dgn. Niet bij kinderen (<9 jr) 2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 14 dgn Bij allergie voor amoxicilline bij kinderen: azitromycine. 14.10.1 Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) Behandelen als erythema migrans. Zie 13.10, 28 dgn

14.11

Kattenkrabziekte (Bartonella henselae)

In bewerking

14.12

Virale huidinfecties

14.12.1 Herpes simplex-huidinfectie Behandel alleen bij immuungecompromitteerden en neonaten 1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf. 5 dgn, of Volwassenen, indien po behandeld: 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5 dgn 2. famciclovir 2 dd 250 mg po, 5 dgn 14.12.2

Mucocutane infectie bij verlaagde weerstand 1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf, 1 wk

14.12.3

Waterpokken bij immuungestoorde patiënt 1. aciclovir 3 dd 12,5 mg/kg p.inf, 1 wk

14.12.4 Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt Alleen therapie bij ernstige pijn of als het zich in het ophtalmicusgebied bevindt en als de blaasjes zich nog uitbreiden: 1. valaciclovir 3 dd 1000 mg po, 1 wk 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 1 wk 14.12.5

Herpes zoster bij immuungestoorde patiënten 1. aciclovir 3 dd 12.5 mg/kg p.inf, 7-10 dgn


14.13

Gist- en schimmelinfecties

14.13.1 Oppervlakkige schimmelinfecties Veroorzaakt door dermatofyten uit de geslachten: Trichophyton, Microsporum of Epidermatophyton. Lokaal behandelen met: 1. miconazolcrème 2%, 2 dd tot 3 weken nadat de symptomen verdwenen zijn 2. ketaconazolcrème, 2 dd aanbrengen 3. cyclopiroxcrème, 2 dd 14.13.2

Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid infiltreert 1. terbinafine 1 dd 250 mg po, 6 wkn 2. itraconazol 2 dd 200 mg po, 6 wkn

14.13.3

Onychomycose 1. terbinafine 250 mg po, gedurende tenminste 3 mnd 2. pulsbehandeling te overwegen met itraconazol 2 dd 100 mg po, 1 wk per mnd gedurende tenminste 3 mnd

NHG standaard: keuze Vingernagels: itraconazol 1 dd 200 mg po gedurende 12 wkn Teennagels: terbinafine 1 dd 250 mg po, gedurende 12 wkn 14.13.4

Tinea versicolor (Malassezia furfur) 1. ketoconazolcrème 2 dd 2. miconazolcrème 2 dd 3. itraconazol 1 dd 200 mg, po 1 wk

14.13.5

Gist infecties (meestal Candida albicans) 1. miconazol crème 2%, 2-4 wkn 2. ketaconazolcrème 2 dd

14.13.6

Bij (chronische) mucocutane candidiasis: 1. ketoconazol 200 mg po, gedurende wkn of als onderhoud.

14.13.6.1

Candida, chronische mucocutane infecties 1. fluconazol 1 dd 50 mg po gedurende 3 maanden of miconazol orale gel lokaal appliceren.

14.13.6.2 Candida, oppervlakkige huidinfecties Lokaal behandelen met: 1. miconazolcrème 2 dd 2. ketoconazolcrème 2 dd 14.13.6.3

Candida-infectie van de luierstreek 1. miconazolcrème 2%, 2 dd 3 wkn


14.14

Scabies en pediculosis

14.14.1 Scabies Zie hfdst 12 SOA. Gezinsleden moeten gelijktijdig worden meebehandeld. 1. Permetrine: volw.: 30-60 g en bij kinderen > 2 mnd. 4-30 g aanbrengen op schone, droge en afgekoelde huid op het hele lichaam, 12 uur laten inwerken en daarna afwassen onder de douche met zeep. Na 7 dgn een tweede behandeling 2. Lindaan, zie bestaande tekst 3. Benzylbenzoaat, zie bestaande tekst 14.14.2

Pediculosis capitis 1. malathion haarwater 0,5%. Zie hfdst 11.7.2.2

14.14.3

Pediculosis pubis 1. Permetrine: volw, en kinderen > 6 mnd.: Lotion op de hoofdhuid en het haar aanbrengen, nadat het hoofdhaar is gewassen met shampoo; 10 minuten laten inwerken , daarna het haar uitspoelen 2. Malathion zie tekst hfdst 13 Toevoegen: na 7 dgn gehele behandeling herhalen

14.15

Fasciitis necroticans

Het Gram-preparaat van weefsel of pus geeft aanwijzing voor onderscheid tussen streptokokken of gemengde flora als verwekker. Streptokokken: 1. penicilline G 6 dd 2 milj.E iv, + clindamycine 4 dd 1200 mg p.inf Gemengde infectie: 1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, + gentamicine p.inf., zie tabel 1.4 2 piperacilline/tazobactam 4 dd 4,5 g, bij sepsis ook ciprofloxacin toevoegen 3 dd 400 mg iv

14.16

Gasgangreen

Bij aangetoonde gasvorming in weke delen geeft een Gram-preparaat van weefsel aanwijzing voor onderscheid tussen Clostridium- of non-Clostridium-gangreen (menginfectie). 1. penicilline G ieder uur 1 milj.E iv + clindamycine 4 dd 600 mg iv + gentamicine 1 dd 6 mg/kg Bij penicilline-allergie: 1. bovenstaand schema zonder penicilline G St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 85 –

14.17

Diabetische voetulcera

In de meerderheid der gevallen zijn deze wonden slechts gekoloniseerd met bijv. coliformen en enterokokken. Hiervoor is geen antibiotische behandeling noodzakelijk. Onder omstandigheden kunnen m.n. S. aureus, groep A streptokokken, P. aeruginosa en anaëroben ernstige infecties veroorzaken met relatief weinig symptomen. Bij klinische verdenking op infectie overleg met de arts-microbioloog.

14.18

Decubitus

Geen antibacteriële therapie lokaal. In sommige gevallen kan in verband met toxemie algemene therapie op geleide van gevoeligheid van de uit de wond geïsoleerde micro-organismen geïndiceerd zijn. Anti-decubitusbeleid van het ziekenhuis uitvoeren. De behandeling van decubitus is primair chirurgisch.

14.19

Brandwonden

Behandel lokaal met zilversulfadiazine (1%) crème. In geval van groep-A streptokokken: 1. azitromycine 1 dd 500 mg po, 3 dgn In geval van septische complicaties: 1. cefuroxim 3 dd 750 mg. + gentamicine 4 mg/kg iv

14.20

Bijtwonden (mens en dier)

Mensenbeten: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 625 mg po, 5 dgn Honden- en kattenbeten: 2. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, 5 dgn Tevens tetanusprofylaxe zie 13.22.1

14.21

Neusdragerschap Staphylococcus aureus

Behandel lokaal door dagelijks te wassen met een chloorhexidine of povidon-jood bevattende vloeibare zeep, gebruik een chloorhexidine neuszalf AZN.


14.22

Wondinfecties

Indien mogelijk wondpus of necrotisch weefsel voor Gram-preparaat en kweek insturen; de behandeling is in beginsel chirurgisch en systemische toediening van antibiotica is niet nodig, tenzij één of meer van de volgende zaken aanwezig: 1. er is sprake van een ernstige wondinfectie en op grond van het Gram-preparaat rust de verdenking op Clostridium, of (hemolytische) streptokokken 2. de wondinfectie is gelokaliseerd in het gelaat of in een weefsel met vitale functie(s); de wondinfectie wordt gezien bij een immuun-gecompromitteerde patiënt 3. er worden begeleidende symptomen gezien van systemische infectie (b.v. sepsis) 4. een wondinfectie wordt gezien in nabijheid van, of na inbrengen van, implantaat (osteosynthese, gewrichtsprothese, klepprothese etc.). 14.22.1 Tetanusprofylaxe bij verwondingen - volledig geïmmuniseerd en laatste booster < 5 jaar: geen actie - volledig geïmmuniseerd en laatste booster 5-15 jaar: 1 x toxoïd - laatste booster > 15 jaar of twijfel over volledige immunisatie: 250 IE humaan anti-tetanus immuunglobuline (MATIG) + 3 x toxoïd (0,1 en 7 maanden) 14.22.2

Onbekende verwekker 1. cefalotine 4 dd 1 g iv, max. 1 wk

Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf, 1 wk 14.22.3

Stafylokokken 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 1-3 wkn

Afhankelijk van klinische respons overgaan op: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf 14.22.4

Streptokokken 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 1-3 wkn

Bij goede klinische respons: 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf Fasciitis necroticans door groep-A streptokokken: 1. penicilline 6 dd 1-2 milj.E iv + 4 dd 600 mg clindamycine p.inf


14.22.5 Gram-negatieve staven In de kliniek komen soms wondinfecties met Gram-negatieve staven voor. Meestal betreft het echter een kolonisatie welke geen antibiotische behandeling behoeft. Middelen kiezen op geleide van het antibiogram. Alleen antibiotica die een hoge weefselspiegel geven komen in aanmerking zoals co-trimoxazol, cefuroxim. 14.22.6 Anaëroben - algemeen Vóórkomen anaëroben: huid (met name aangezicht, oksels, perineum) en slijmvliezen (mondholte, colon, tractus genitalis). Vooral in het colon komen anaëroben in groten getale voor; 20-30% van het gewicht van de feces bestaat uit bacteriën, voor meer dan 99% anaëroben. Wil men anaëroben kweken dan moet pus in een container of in een spuit zonder naald met afsluitdop zo snel mogelijk aan het laboratorium worden aangeboden. Dit materiaal moet van onder een wondrand opgezogen zijn. 14.22.7 Clostridium Profylaxe gasgangreen: Goede chirurgische behandeling staat voorop. Verder bij ernstig gecontamineerde wonden met veel weefseldestructie: 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv Zie ook 13.16 Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf Behandeling gasgangreen: Chirurgisch verwijderen van necrotisch materiaal. 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv Zie ook 13.16 Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf 14.22.8

Bacteroides 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf 2. metronidazol 3 dd 500 mg p.inf

14.22.9 Wondinfecties door anaërobe streptokokken Infecties rondom, perineum, longen, sinusitis, myositis: 1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 iv Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 x 600 mg


15

BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES

15.1

Septische artritis

Allerlei bacteriën kunnen de verwekker zijn. Meestal is slechts één gewricht aangedaan. Vaak is de bloedkweek positief. Naast antibiotische therapie het aangedane gewricht dagelijks leeg puncteren, c.q. gewrichtsdrainage, in combinatie met rust. Antibiotica: op geleide van Gram-preparaat. Behandeling in overleg met arts-microbioloog. Bij bacteriële artritis van de heup van een kind is primaire operatie, op zo kort mogelijke termijn, noodzakelijk ter voorkóming van avasculaire necrose van de heupkop. Duur antibiotische therapie. Intraveneuze behandeling op geleide kliniek, CRP/BSE. In bepaalde gevallen nabehandelen per os. 15.1.1 Onbekende verwekker Behandeling baseren op de klinische context en de resultaten van de Gram-kleuring van het gewrichtspunctaat. Verdenking Staphylococcus aureus (bijv. reumatoïde artritis): 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, ca. 4 wkn Verdenking Streptococcus pneumoniae/pyogenes: 1. benzylpenicilline G 6 dd 1 milj.E iv, ca. 3 wkn Verdenking Neisseria gonorrhoeae: 1. start 3 dd 750 of 1500 mg cefuroxim Bijstellen op geleide kweek. Verdenking Gram-negatieve staven: 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, ca. 6 wkn + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv, max. 1 wk Verdenking Pseudomonas aeruginosa: 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv Verdenking Salmonella species: zie 4.2.2 Reeds gestarte therapie bijstellen op geleide van kweek en antibiogram. Overleg met arts-microbioloog.


15.1.2

Staphylococcus aureus 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv

Indien S. aureus gevoelig is voor penicilline: 1. penicilline G 6 dd 2 milj.E iv Bij penicilline-allergie: 1. fusidinezuur 3 dd 500 mg po + clindamycine 4 dd 300 mg po Stel zonodig bij op geleide van kweek en antibiogram; behandelingsduur 14-28 dgn 15.1.3

Haemophilus influenzae 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv (kinderdosering zie tabel 1.4)

Indien de stam gevoelig is: 1. amoxicilline 3 dd 2 g iv, 14-28 dgn. 15.1.4

Neisseria gonorrhoeae 1. ceftriaxon 1 dd 2 g p.inf, 7 dgn.

15.1.5 Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis) Behandelen als erythema migrans. Zie 13.9, 4 wkn 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 4 wkn. Niet bij kinderen. 2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 4 wkn Bij allergie voor amoxicilline bij kinderen: claritromycine.

15.2

Bacteriële bursitis

Meestal door stafylokokken. Bursa spoelen met fysiologisch zout. Antimicrobiële behandeling op geleide van Gram-preparaat en kweek. Dit kan meestal per os, gedurende 7-10 dgn.

15.3

Osteomyelitis, algemeen

Voor de therapie is het niet noodzakelijk onderscheid tussen osteïtis en osteomyelitis te maken. Onderstaande richtlijnen zijn dan ook voor beide infecties toepasbaar. De behandeling van de vol ontwikkelde osteomyelitis is in het algemeen primair chirurgisch. In het meer acute stadium van het ontstaan, vooral bij kinderen, zal primair antibacteriële behandeling worden toegepast. Eerst proberen materiaal voor kweek te verkrijgen, ook meerdere bloedkweken. In ca. 90% van de gevallen bij volwassenen wordt de infectie veroorzaakt door S. aureus. Verder denken aan: brucellose en tuberculose.


15.3.1 Osteomyelitis door onbekende verwekker Keuze afhankelijk van lokalisatie en anamnese. Langdurig behandelen (4-6 wkn). Wanneer Gram-positieve kokken waarschijnlijke verwekkers zijn: 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv Evt. nabehandelen met: clindamycine 4 dd 300 mg po gedurende 4-6 wkn, zo nodig + rifampicine 1 dd 600 mg po Bij verdenking op Salmonella: 1. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po 2. amoxicilline 6 dd 1 g iv, na 2 wkn zelfde dosis po 15.3.2

Osteomyelitis door bekende verwekker

15.3.2.1

Acute osteomyelitis (Staphylococcus aureus) 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv 2. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf, min 2 wkn, zo nodig + rifampicine 1 dd 600 mg iv

Veelal zal deze kuur vervolgd moeten worden met: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po 2. clindamycine 4 dd 300 mg po, 4-6 wkn + rifampicine 1 dd 600 po, 4-6 wkn Acute osteomyelitis 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 7 dgn Daarna: fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po 2. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf, 7 dgn Daarna: clindamycine 4 dd 300 mg po 15.3.2.2

Osteomyelitis door hemolytische streptokokken 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv

Bij penicilline-allergie: 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf, gevolgd door clindamycine 4 dd 300 mg po, afhankelijk van de klinische toestand. 15.3.2.3

Osteomyelitis door Gram-negatieve staven 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po + amoxicilline 4 dd 1 g iv/im + co-trimoxazol 3 dd 960 mg po

15.4

Spondylodiscitis

In bewerking


15.5

Prothese-infecties

Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. Het "blind" starten van antibiotica is derhalve af te raden. Antibiotische behandeling dient slechts gestart te worden op geleide van Gram-preparaat en/of kweekresultaat.

15.6

Bot- en gewrichtsinfecties bij kinderen

Voor doseringen zie hoofdstuk 1.4 15.6.1

Onbekende verwekker of negatief Gram-preparaat 1. cefuroxim 2. flucloxacilline + gentamicine

15.6.2 Bekende verwekker Staphylococcus aureus: 1. flucloxacilline 2. clindamycine Haemophilus influenzae: 1. amoxicilline 2. cefotaxim Streptokokken: 1. benzylpenicilline E. coli: 1. cefotaxim Duur Artritis:

Staphylococcus aureus of Gram-negatieve staven: min. 3 wkn Overige verwekkers: min. 2 wkn

Osteomyelitis: Staphylococcus aureus of Gram-negatieve staven: min. 4 wkn Overige verwekkers: min. 3 wkn 15.6.3

Spondylodiscitis 1. flucloxacilline


16

SYSTEMISCHE INFECTIES

16.1

Brucellose (Brucella melitensis, - abortus) 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 6 wkn + rifampicine 1 dd 600 mg po, 6 wkn 2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 6 wkn + gentamicine 1 dd 4 mg/kg/iv, 2 wkn

16.2

Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi)

16.2.1

Erythema migrans 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 2 wkn. Niet bij kinderen (<9 jr) amoxicilline 3 dd 500 mg po, 2 wkn

Bij allergie voor amoxicilline bij kinderen: 1. azithromycine 16.2.2

16.3

16.4

Neuroborreliose zie 4.1.2.8 Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis) 1. doxycycline 2 dd 100 mg, 7 dgn Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae) 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 7 dgn 2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn

16.5 Nocardiose (Nocardia asteroides) Nocardia asteroides wordt onderverdeeld in: N. asteroides sensu strictu, N. farcinica en N. nova. 16.5.1

Acute pulmonale nocardiose 1. imipenem 2 dd 1 g iv + amikacine 1 dd 15 mg/kg iv, 3-6 mnd 2. cefotaxim 6 dd 1 g + amikacine 1 dd 15 mg/kg iv, 3-6 mnd

16.5.2

Chronische pulmonale nocardiose 1. sulfadiazine 4 dd 2 g, 3-6 mnd


16.6

16.7

Actinomycose (Actinomyces israelii) 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn, gevolgd door fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, 3-12 mnd 2. doxycycline 1 dd 100 mg po, 3-12 mnd Q-koorts (Coxiella burnetii) 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 2 wkn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 2 wkn

16.8

AIDS (HIV) (neonatale behandeling bij HIV+ moeder, verwijzing AIDS kliniek) Behandeling is geïndiceerd bij: - klachten en verschijnselen, bijvoorbeeld opportunistische infecties - samenhangend met de HIV-infectie en/of - CD4 aantal < 500x10.6/l en/of - HIV-RNA load >10.000 copies HIV-RNA/ml. In principe wordt altijd een combinatie van minimaal 3 middelen gegeven b.v. 2 reverse transcriptase (RT) remmers+1 proteaseremmer, of 1 RT-remmer+ 2 proteaseremmers. Behandeling altijd in overleg met de AIDS-consulent. 16.9

CMV (Cytomegalievirus)

16.9.1 Buiten eerste helft zwangerschap Alleen bij levensbedreigende infecties en retinitis door CMV: 1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg p.inf, minimaal 10 dgn 2. foscarnet 3 dd 60 mg/kg iv, minimaal 10 dgn 16.9.2 Eerste helft zwangerschap In bewerking 16.10

Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis 1. pyrimethamine 50 mg po, 4 dgn, daarna 25 mg po, 6 wkn + folinezuur 1 dd 15 mg po + sulfadiazine 4 dd 1 g po, 6 wkn

Bij sulfa-allergie: 1. pyrimethamine 50 mg po, 4 dgn, daarna 25 mg po, 6 wkn + clindamycine 3 dd 900 mg po Bij zwangerschap: 1. spiramycine 1 dd 3 g po, tot de partus


16.11

Malaria

Patiënten met P. vivax, ovale-, malariae-infectie en niet ernstige P. falciparum infectie kunnen in principe met orale middelen poliklinisch worden behandeld, afhankelijk van mate van ziekzijn, braken, thuissituatie, bereikbaarheid van het ziekenhuis. Parasitemie-index: aantal erythrocyten geïnfecteerd met aseksuele parasieten. Complicaties: o.a. cerebrale verschijnselen, shock, respiratoire problemen, Hb <3.0 mmol/l, acidose, kreatinine > 265 umol/l, glucose <2.2 mmol/l, intravasale stolling. Niet ernstig zieke patiënt die braakt: met parenterale therapie behandelen als matig ernstig zieke. Bij ernstig zieke patiënt: bloedtransfusie, eventueel wisseltransfusie overwegen. 16.11.1

Plasmodium vivax-, ovale- en malariae-infectie 1. chloroquine 25 mg/kg po 1e dag: 10 mg/kg 2e dag: 10 mg/kg 3e dag: 5 mg/kg

Bij P. vivax en ovale-infectie gevolgd door: + primaquine base 15 mg po 1 dd, 2 wkn Voor zuidoost-Azie : primaquine base 22,5 mg po 1 dd, 3 wkn (<60 kg: 0.25 mg/kg po) 16.11.2 P. falciparum Niet ernstig : Parasitemie-index: <2%, geen delingsvormen, geen complicaties: >40 kg. 1. atovaquon 4 dd 250 mg+ + proguanil 4 dd 100 mg po (Malarone®) 3 dgn >35 kg:

1.

artemether 6 dd 80 mg + lumefantrine 6 dd 480 mg (Riamet®) 8-24-36-48-60 uur

Matig ernstig: Parasitemie-index: 2-5% 1. artemotil im 4,8 mg/kg in bovenbeen, na 6 uur 1,6 mg/kg (evt. ook na 24, 48 en 72 uur) + kinine iv, 30 mg/24 uur (max 1800 mg/24 uur). Na verbetering:

artemotil en kinine staken, orale therapie als boven.

Ernstig: Parasitemie-index: >5% <5% en complicatie


1. kinine iv, 20 mg/kg/4 uur (max 1800 mg) gevolgd door 2. kinine iv, 10 mg/kg/8 uur (max 600 mg/8 uur) + monotherapie zonodig 1 wk Bij verbetering, na enkele dagen: kinine staken, orale therapie als boven.


16.12 Leishmaniasis (Leishmania spp.) Viscerale vorm (kala-azar): 1. stibogluconaat 2 dd 10 mg/kg/iv, 20-28 dgn, (maximaal 850 mg/dosis) Cutane vormen: Eventueel lokale behandeling met koolzuur voor beperkte laesies. Bij uitgebreide vormen: 1. stibogluconaat 1 dd 10 mg/kg/iv, >28 dgn (maximaal 850 mg/dosis).


17

INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITEERDE PATIËNTEN

17.1

Infecties bij neutropene patiënten

Definitie neutropenie: granulocyten <0.5 x 109/L met een verwachte duur van meer dan 3 dgn. 17.1.1 Antibiotische profylaxe Profylaxe wordt gegeven indien de neutropene fase naar verwachting meer dan 7 dgn zal zijn. Profylaxe wordt gestart en gestaakt in overleg met de hematoloog. De profylaxe wordt in principe gegeven vanaf de eerste dag van de neutropenieinducerende behandeling en gestaakt als de granulocyten tweemaal >0.5 x 109/L geweest zijn. 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po + fluconazol 50 mg po + amfotericine B 4 dd 200 mg po Bij een behandeling die leidt tot >7 dgn neutropenie en met een gerede kans op een ernstige mucositis wordt toegevoegd: 1. benzylpenicilline 6x1 ME iv 17.1.2

Neutropene patiënt met koorts

Niet-septische patiënt: - duidelijk focus: gericht smalspectrum antibiotica na afnemen van relevante kweken - geen duidelijk focus: kweek afnemen; antibiotica alleen in overleg met hematoloog/arts-microbioloog. Septische patiënt: - met klinisch focus: antibiotische therapie gericht op focus in overleg met hematoloog/arts-microbioloog (zie ook hfdst 2 “sepsis”). - zonder klinisch focus: 1. piperacilline/tazobactam 3 dd 4/500 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv Bij ernstige gestoorde of bedreigde nierfunctie kan overwogen worden de gentamicine achterwege te laten of na de eerste gift niet te herhalen. Duur therapie: Indien kweken negatief blijven: therapie staken na 7 dgn, of eerder als patiënt koortsvrij en niet meer neutropeen is. Bij positieve kweken: 7-10 dgn therapie, afhankelijk van het herstel van de neutropenie. Aanpassing therapie: - op geleide van kweekresultaten. - indien de klinische situatie achteruit gaat vanaf 48 uur na start “sepsis”-therapie, vancomycine overwegen. St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 98 –

-

indien patiënt >7 dgn neutropeen is en er klinische verdenking is op infectie met Aspergillus, amfotericine B toevoegen aan de initiële therapie.

17.2

Neutropenie bij kinderen

In bewerking 17.2.1 Bij koorts : In bewerking 17.2.2 Profylaxe : In bewerking


18

ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE

In bewerking


19

VACCINATIES

19.1

Influenza

Indicaties: Gezonde personen van 65 jaar of ouder Patiënten met COPD, diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, nierinsufficiëntie en/of stoornissen in de afweer Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor kippeneiwit Toediening: Intramusculair in de musculus deltoïdeus Vaccinatie dient bij voorkeur te geschieden eind oktober of begin november Boostervaccinaties binnen hetzelfde seizoen zijn niet zinvol

19.2

Pneumokokken

Indicaties 23-valent ongeconjugeerd vaccin: Patiënten met (functionele) asplenie Patiënten met een doorgemaakte meningitis en/of bacteriëmie met pneumokokken Contra-indicaties: Geen Toediening: Intramusculair. Bij voorkeur minimaal 3 wkn voor de geplande ingreep Bij niet geplande splenectomie zo snel mogelijk na klinisch herstel Vaccinatie dient iedere vijf jaar herhaald te worden Indicaties heptavalent geconjugeerd vaccin : Herhaalde otitiden bij kinderen beneden 3 jaar Toediening: Intramusculair. Vaccinatie dient herhaald te worden; eventueel met ongeconjugeerd vaccin Vaccinatieschema afhankelijk van leeftijd


19.3

Hepatitis B (kinderen van HbsAg+ moeders en kinderen waarvan tenminste één van de ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis-B middel– of hoog endemisch is.

Indicaties: Alle artsen en verpleegkundigen, ongeacht de uitgeoefende werkzaamheden Personeel dat minstens eenmaal per maand in aanraking komt met bloed of met bloed verontreinigde lichaamsvochten Mannelijke homoseksuelen Seksuele partners van Hepatitis-B dragers Intraveneuze druggebruikers Kinderen van HbsAg positieve moeders Contra-indicaties: Geen N.B.: ook zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie Toediening: Intramusculair Bij vrouwen mag het vaccin niet in de bilspier worden toegediend Vaccinatie dient na 1 en 6 maanden herhaald te worden Controle op respons ca. 4 wkn na de laatste vaccinatie Voor patiënten met nierinsufficiëntie is een apart vaccin beschikbaar (evt. ook voor non-responders) Bij neonaten van HbsAg+ moeders: zie protocol neonatologie Hepatitis B hyperimmuunglobuline (HBIG). Indicatie: Prikaccident met (potentieel) HBsAg positief bloed bij niet gevaccineerde of personeelslid met onvoldoende respons op vaccinatie

19.4

Hepatitis A

Indicatie: (Para-)medisch personeel werkzaam op de kinderafdeling Personeel van kinderdagverblijven en basisscholen Kinderen van allochtone ouders die hun ouders vergezellen op een reis naar het land van oorsprong Een ieder die regelmatig reizen onderneemt met een (sub)tropische bestemming Contra-indicatie: Geen

19.5

Immuunglobuline

Indicaties: Eenmalig bezoek aan Hepatitis A endemisch gebied. Bescherming bij contact met geïnfecteerde personen St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, 2006 - 102 –

19.6

Varicella zoster virus/Varicella zoster hyperimmuunglobuline

Indicaties: Neonaten waarvan de moeder vijf dgn voor of twee dgn na de bevalling waterpokken doormaakte Prematuren jonger dan 28 wkn of met een geboortegewicht onder de 1000 g bij contact met waterpokken


20

SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE

Generieke naam Aciclovir Amfotericine B Amikacine Amoxicilline + clavulaanzuur Azithromycine Benzylbenzoaat Caspofungin Cefalotine Cefazoline Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Chlooramfenicol Chloorhexidine Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Co-trimoxazol Doxycycline Erytromycine Ethambutol Famciclovir Feneticilline Flucloxacilline Fluconazol Flucytosine Foscarnet Fusidinezuur Ganciclovir Imipenem/Cilastine Interferon alfa Itraconazol Ketoconazol Linezolid Mebendazol Mefloquine Meropenem Metronidazol Miconazol Moxifloacim Neomycine-polymyxine B Nitrofurantoïne Norfloxacine

Merk naam Zovirax Fungizone Amukin Augmentin Zithromax Benzac W. (gel) Cancidas Keflin Kefzol Claforan Fortum Rocephin Zinacef Globenicol Hibitane Ciproxin Klacid Dalacin Bactrimel Vibramycin Erythrocine Myambutol Famvir Broxil Floxapen Diflucan Ancotil Foscavir Fucidin Cymevene Tiënam Intron A Trisporal Nizoral Zyvoxid Vermox Lariam Meronem Flagyl Daktarin Avelox Polytrim Furadantine Noroxin


Generieke naam Ofloxacin Oseltamivir Pentamidine Permetrine Piperacilline/Tazobactam Povidin-jood Praziquantel Ribavirine Rifampicine Teicoplanine Terbinafine Tobramycine Trifluridine Valaciclovir Voriconazol Zilversulfadiazine

Merk naam Trafloxal Tamiflu Pentacarinat Loxazol Tazocin Betadine Biltricide Virazole Rifadin Targocid Lamisil Tobi, Obracin TFT-ophtiole Zelitrex VFend Flammazine


21

RESTANTEN

21.1

Overzicht antimycotica in St. Antonius Ziekenhuis

Topicale middelen voor oppervlakkige mycosen •

Whitfield crème/zalf FNA (salicylzuur 5% + benzoëzuur 5%)

•

Polyenen - Nystatine - suspensie oraal - Amfotericine B - suspensie

•

Imidazolen - miconazol

•

ketoconazol

Indicatie dermatofyten

Candida orofarynx profylaxe orofarynx darm profylaxe

- gel (DaktarinR) - crème - strooipoeder - vaginale crème - hydrogel (NizoralR)

Triazolen - clotrimazol (CanestenR)

locale Candida en dermatofyten

vaginale Candida


Orale middelen voor oppervlakkige mycosen •

Griseofulvine

•

Imidazolen - ketoconazol-tablet (NizoralR)

•

locale candida en dermatofyten chronische mucocutane candida

Triazolen - fluconazol (DiflucanR) Strikte indicatiestelling -

•

ringworm nagelmycosen

candida profylaxe bij neutropene patiënten

itraconazol (TrisporalR) Strikte indicatiestelling

aspergillose 2e keus dermatofyten

Allylaminen - terbinafine (LamisilR) Strikte indicatiestelling

nagelmycosen

Middelen voor diepe mycosen • Polyenen - amfotericine B p.inf gedissemineerde aspergillose, candida, cryptokokkose, mucormycose •

•

Antimetabolieten - flucytosine, per infuus (AncotilR) amfotericine B

candida UWI, bij andere candida i.c.m.

Triazolen - fluconazol oraal, iv (DiflucanR) profylaxe syst. mycose, - itraconazol oraal (TrisporalR)

candida, cryptokokkose, aspergillose


CONCEPT ANTIMICROBIËLE THERAPIE. St. ANTONIUS ZIEKENHUIS NIEUWEGEIN

Recommend Documents