ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE EN THERAPIE. St. ANTONIUS ZIEKENHUIS. Januari 2014

ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE EN THERAPIE St. ANTONIUS ZIEKENHUIS

Januari 2014

St. Antonius Ziekenhuis 2013 -1-

Voorwoord Voor u ziet u de gedeeltelijk vernieuwde richtlijnen voor Antimicrobiële Profylaxe en Therapie, St. Antonius Ziekenhuis 2014. Sinds de laatste uitgave van 2009 zijn de volgende hoofdstukken gewijzigd: 1, 2, 3, 12, 15 en 18. De overige hoofdstukken zullen in het komend jaar worden gereviseerd. U kunt deze richtlijnen vinden op het intranet> medisch> MMI> antibioticabeleid. De plaatsing op het intranet maakt het mogelijk de inhoud regelmatig aan te passen. Deze richtlijnen voor antimicrobiële therapie zijn van belang om een rationeel gebruik van deze middelen in het St. Antonius Ziekenhuis mogelijk te maken. De richtlijnen zijn gebaseerd op de te verwachten verwekkers en de daarbij behorende resistentiepatronen. Uitgangspunt is dat met een beperkt aantal middelen goede klinische ervaring wordt opgedaan. De voorkeur gaat daarbij uit naar de "oudere" middelen boven de "nieuwere", tenzij de laatste bewezen effectiever zijn. Onjuist gebruik van deze middelen kan leiden tot resistentievorming, ongewenste bijwerkingen en onnodig hoge kosten. De indeling volgt de tractus-indeling. De richtlijnen zijn afgestemd met landelijke richtlijnen zoals die van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB) en CBO. De totstandkoming van deze richtlijnen is een intensief proces geweest. Van elke maatschap/ vakgroep is een vertegenwoordiger betrokken bij het opstellen van de richtlijnen. Hoewel de gegevens met zorg zijn bijeengebracht, neemt de commissie geen verantwoordelijkheid op zich voor eventuele schrijffouten of andere onjuistheden. Deze richtlijnen zijn uiteraard niet volledig. Voor verdere informatie verwijzen wij u naar de volgende bronnen: 1. Mandell, Bennett and Dolin. Principles and practice of infectious diseases, 7e druk, 2010 2. www.swab.nl 3. www.cbo.nl De commissie houdt zich graag aanbevolen voor opmerkingen en aanvullingen. Mw. P. Kerbusch heeft secretariële werkzaamheden verricht, A. Baede en Mw. I.M. Schreijnders hebben de conversie naar intranet verzorgd. jan 2014 De Commissie Antimicrobiële Therapie: L. Alvarez Herrero, AIOS interne geneeskunde Dr. E.M.W. van de Garde, ziekenhuisapotheker A.J. Meinders, internist B.J.M. Peters, ziekenhuisapotheker io M.J. Schijffelen, arts-microbioloog, secretaris ai Dr. B.J.M. Vlaminckx, arts-microbioloog, voorzitter ai Dr. M. Tersmette, arts-microbioloog


Namens de specialismen, met medewerking van: F.D. Eefting, cardioloog A.J. Meinders,internist L.J. Bras, anesthesioloog/intensivist M.G Onaca, uroloog J.H.G.M. Bistervels, oogarts F.J.M. Disch, KNO-arts Dr. J. Heidema, kinderarts Dr. P.M.N.Y.H. Go, algemeen chirurg F.W. Huisman, kaakchirurg Dr. M.R. Veen, orthopedisch chirurg Dr. A.B. Mink van de Molen, plastisch chirurg Dr. S.T.F.M. Frequin, neuroloog Dr. G.J.E. Oosterhuis, gynaecoloog T.L. de Kroon, cardio-thoracaal chirurg Dr. R.A. Tupker, dermatoloog Dr. R. Timmer, gastro-enteroloog


INHOUDSOPGAVE 1

ALGEMEEN

15

1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11

Kweekmateriaal en antibiotica Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen Aminoglycosiden Standaard dosering: Doseerinterval Toediening Spiegelbepaling Vancomycine Standaardtherapie Toediening Spiegelbepaling Dosering bij gestoorde nierfunctie Dosering bij obesitas Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen Allergische reacties op antibiotica Zwangerschap en lactatie Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie IV-orale omschakeling

15 15 15 15 16 16 16 16 16 16 17 17 20 20 20 21 21 21

2

SEPSIS

23

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.3 2.3.1

Initiële therapie bij onbekende verwekker Onbekende verwekker en geen evident focus Streptococcus pyogens (groep A) is waarschijnlijk Staphylococcus aureus is waarschijnlijk Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk Focus (onderste) tractus digistivus is waarschijnlijk Focus intravasale lijn is waarschijnlijk Bekende verwekker Enterobacteriaceae Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken) Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B streptokokken) Enterokokken Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Clostridium spp. Gisten Sepsis bij kinderen Onbekende verwekker en geen evident focus

23 23 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26 26

3

CARDIOVASCULAIRE INFECTIES

27

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4

Endocarditis bij natieve kleppen Acute endocarditis, onbekende verwekker Subacute endocarditis, onbekende verwekker Streptokokken , penicilline-gevoelig Streptokokken, penicilline-verminderd gevoelig

27 27 27 27 28


3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.3 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.6 3.7 3.8

Enterokokken, amoxicilline-gevoelig Staphylokokken, meticilline-gevoelig Coxiella burnetii (Q-koorts): HACEK groep Endocarditis bij kunstkleppen Acute kunstklependocarditis, onbekende verwekker Staphylokokken, meticilline-gevoelig Staphylokokken, meticilline-resistent Streptokokken , penicilline-(verminderd) gevoelig Enterokokken, amoxicilline-gevoelig Infecties van pacemaker of ICD Vaatprothese infecties Mediastinitis Acute postoperatieve mediastinitis met sepsis Na perforatie oesophagus Mycotisch aneurysma Geïnfecteerde trombus Lyme carditis

28 28 28 28 28 29 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 30

4

INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL

31

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.2.3 4.1.2.4 4.1.2.5 4.1.2.6 4.1.2.7 4.1.2.8 4.1.2.9 4.1.2.10 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.6

Meningitis Meningitis door onbekende verwekker Meningitis door bekende verwekker Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, Groep B streptokokken (S. agalactiae) Escherichia coli Stafylokokken Listeria monocytogenes Neuroborreliose Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa) Secundaire meningitis Encefalitis, virale meningitis Herpes simplex virus Varicella Zoster virus Hersenabces (onbekende verwekker) CZS-infecties bij kinderen Meningitis bij kinderen Secundaire menigitis bij kinderen Encefalitis, virale meningitis bij kinderen Herpes zoster

31 31 32 32 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34 34

5

INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED

35

5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.4

Hordeolum Blefaritis Conjunctivitis Conjunctivitis door onbekende verwekker Keratitis

35 35 35 35 35


5.4.1 5.4.2 5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.3.1 5.6.3.2

Keratitis door Pseudomonas Herpes simplex keratitis Ooginfecties door schimmels Endoftalmitis Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij volwassenen Orbitale cellulitis Ophthalmia neonatorum Ophthalmia neonatorum door N gonorrhoeae Ophthalmia neonatorum door Chlamydia trachomatis

36 36 36 36 36 36 37 37 37

6

KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES

38

6.1 6.1.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.6

(Neus) furunkel Vestibulitis nasi Sinusitis Acute sinusitis Subacute en chronische sinusitis Otitis Otitis externa Otitis externa maligna Acute otitis media Mastoïditis Chronische otitis media Faryngeale infecties Tonsillitis Peritonsillair abces Acute epiglottitis Laryngitis (subglottica)

38 38 38 38 38 38 38 38 39 39 39 39 39 40 40 40

7

INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD

41

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.1.8

Traumatologie, ongecompliceerde fractuur Traumatologie, gecompliceerde fractuur Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte) Mondbodemflegmone Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus) Parodontale infecties Diepe loge-abcessen (Lemière) Lymfadenitis colli

41 41 41 41 41 41 41 42

8

LAGELUCHTWEGINFECTIES

43

8.1 8.1.1 8.1.2 8.2 8.3 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5

Bronchitis Acute bronchitis Acute exacerbatie van COPD Kinkhoest Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen) Pneumonie Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (volwassenen) Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (kinderen) Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

43 43 43 43 43 43 44 44 44 45 45


8.4.5.1 8.4.6 8.4.7 8.4.8 8.4.9 8.4.10 8.4.11 8.4.12 8.4.13 8.4.14 8.4.15 8.4.16 8.4.17 8.5 8.6 8.6.1 8.6.2 8.6.3 8.6.4 8.7 8.8

Staphylococcus aureus Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas) Legionella pneumophila Capnocytophaga spp. Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila (inclusief ornithosis/psittacosis) Coxiella burnetii (Q-koorts) Influenza-A en B Cytomegalovirus (CMV) Varicella-zoster virus Pneumocystis jirovecii carinii Aspergillus fumigatus Candida albicans Thorax-empyeem Mycobacteriële infecties Pulmonale tuberculose Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa Overige extra-pulmonale tuberculose Atypische mycobacteriën Cystic fibrosis Longabces

45 45 45 45 46 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 48 48 48 48 48 49

9

MAAGDARMKANAAL

50

9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.2 9.3 9.4 9.5 9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4 9.5.4.1 9.5.4.2 9.5.4.3 9.5.4.4 9.5.5 9.5.6 9.5.7 9.5.8 9.5.9 9.5.10 9.6 9.6.1 9.6.2 9.7 9.8

Oesofagitis Candida-oesofagitis CMV-oesofagitis HSV-oesofagitis Oesofagus-perforatie Gastritis (Helicobacter pylori) Reizigersdiarree Bacteriële gastro-enteritis Campylobacter Yersinia enterocolitica Shigellose Salmonella Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever) Overige salmonella infecties met extra-intestinale component. Salmonella-enterocolitis Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding) Pathogene E. coli EPEC/ ETEC Enteropathogene E. coli (EPEC) Enterotoxigene E. coli (ETEC) Candida albicans Diverticulitis Necrotiserende enterocolitis (neonaten) Post-antibiotische enterocolitis Stafylokokken-enteritis Clostridium difficile (Pseudomembraneuze enterocolitis) CMV-colitis Infecties door protozoa

50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51 51 51 51 52 52 52 52 52 52 52 52 52 53 53 53 53


9.8.1 9.8.2 9.8.2.1 9.8.2.2 9.8.2.3 9.8.2.4 9.8.3 9.8.4 9.8.5 9.8.6 9.9 9.9.1 9.9.2 9.9.3 9.9.4 9.9.5 9.9.6 9.9.7 9.10 9.10.1 9.11 9.11.1 9.11.2 9.11.3 9.11.4

Giardia lamblia Amoebiasis door Entamoeba histolytica Symptoomloze amoebencysten (cystendragers) Darmamoebiasis zonder dysenterie Darmamoebiasis met dysenterie Leverabces door Entamoeba histolytica Amoebiasis door Dientamoeba fragilis Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis Balantidium coli Infecties door rondwormen (nematoda) Ancylostoma duodenale (mijnworm) Necator americanus (mijnworm) Strongyloïdes stercoralis Ascaris lumbricoides (spoelworm) Enterobius vermicularis (aarsmade) Trichuris trichiura (zweepworm) Trichinella spiralis Infecties met zuigwormen (trematoda) Schistosoma Infecties met platwormen (cestoda) Taenia saginata (runderlintworm) Taenia solium (varkenslintworm) Hymenolepis nana (dwerglintworm) Echinococcus granulosus

53 54 54 54 54 54 54 55 55 55 55 55 55 56 56 56 57 57 57 57 58 58 58 58 58

10

INTRA-ABDOMINALE INFECTIES

59

10.1 10.1.1

59

10.1.2 10.1.2.1 10.1.2.2 10.1.2.3 10.1.2.4 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3

Peritonitis Peritonitis bij contaminatie met feces in de buikholte/geperforeerde appendicitis Peritonitis bij CAPD Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat Galweginfecties Cholangitis Cholecystitis Pancreatitis

59 59 59 59 59 60 60 60 60 60

11

HEPATITIS

61

11.1 11.2 11.3

Hepatitis-C Hepatitis-B Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP)

61 61 61

12

URINEWEGINFECTIES

62

12.1 12.2 12.2.1 12.2.2

Gecompliceerde urineweginfectie met opname Gecompliceerde urineweginfectie zonder opname Acute pyelonefritis Chronische pyelonefritis

62 62 62 62


12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.3 12.4 12.4.1 12.4.2 12.4.3 12.4.4

Acute prostatitis Chronische bacteriële prostatitis Epididymitis Bacteriurie bij verblijfscatheter Ongecompliceerde lage urineweginfecties Cystitis Candida cystitis Asymptomatische bacteriurie bij volwassenen Chronisch recidiverende urineweginfecties

63 63 63 63 63 63 63 64 64

13

INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN EN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN

65

13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.4 13.5 13.5.1 13.5.2 13.6 13.6.1 13.6.2 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11

65 65 65 65 65 65 66 66 66 66 66 66 67 67 67 67 67 67 67 68 68 68 68 68 69 69

13.13 13.13.1 13.13.2 13.13.3

Chlamydia trachomatis-infecties Urethritis, endocervicitis, proctitis. Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatis-infectie Lymfogranuloma venereum Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae) Ongecompliceerde gonorroe Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties (artritis, dermatitis) Gonorroe tijdens de zwangerschap Syfilis Vroege syfilis Late syfilis Neurosyfilis Syfilis tijdens zwangerschap Congenitale syfilis Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi) Herpes genitalis (herpes simplex virus) Primaire Herpes genitalis Recidiverende Herpes genitalis Anogenitaal wratten/ (humaan papillomavirus HPV) Externe wratten/condylomata acuminata (HPV) Interne wratten (vaginaal, anorectaal, urethraal) Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis) Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida) Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas vaginalis) Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis) Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis, tubo-ovariëel abces, peritonitis) Endometritis Endometritis puerperalis Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A hemolytische streptokok, GAS) Overige infecties Langdurig gebroken vliezen Mastitis Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere

14

INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN

71

13.12 13.12.1 13.12.2


69 69 69 70 70 70 70 70

14.1 14.1.1 14.1.2 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.7.1 14.8 14.8.1 14.8.2 14.9 14.10 14.10.1 14.11 14.12 14.12.1 14.12.2 14.12.3 14.12.4 14.12.5 14.13 14.13.1 14.13.2 14.13.3 14.13.4 14.13.5 14.13.6 14.13.6.1 14.13.6.2 14.13.6.3 14.14 14.14.1 14.14.2 14.14.3 14.15 14.16 14.17 14.18 14.19 14.20 14.21 14.22 14.22.1 14.22.2 14.22.3 14.22.4

Impetigo Impetigo vulgaris Impetigo bullosa Furunkel, carbunkel Erysipelas Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus) Acne vulgaris Panaritium Mastitis Mastitis puerperalis Balanitis Balanitis bacterieel Balanitis gisten Erythrasma (Corynebacterium minutissimum) Erythema migrans, Lyme borreliose Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) Kattenkrabziekte (Bartonella henselae) Virale huidinfecties Herpes simplex-huidinfectie (HSV) Mucocutane Herpes simplex-infectie bij verlaagde weerstand (HSV) Waterpokken bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV) Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt (VZV) Herpes zoster bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV) Gist- en schimmelinfecties Oppervlakkige schimmelinfecties Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid infiltreert Onychomycose Tinea versicolor (Malassezia furfur) Gist-infecties (meestal Candida albicans) Bij (chronische) mucocutane candidiasis: Candida, chronische mucocutane infecties Candida, oppervlakkige huidinfecties Candida-infectie van de luierstreek Scabiës en pediculosis Scabiës Pediculosis capitis Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis) Fasciitis necroticans Gasgangreen Diabetische voetulcera Decubitus Brandwonden Bijtwonden (mens en dier) Neusdragerschap Staphylococcus aureus Wondinfecties Tetanusprofylaxe bij verwondingen Onbekende verwekker Stafylokokken Streptokokken

St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 10 -

71 71 71 71 71 72 72 72 72 72 72 72 72 73 73 73 73 73 73 73 73 74 74 74 74 74 74 74 75 75 75 75 75 75 75 75 76 76 76 76 76 77 77 77 77 77 78 78 78

14.22.5 14.22.6 14.22.7 14.22.8 14.22.9

Gram-negatieve staven Anaëroben - algemeen Clostridium spp Bacteroides spp Wondinfecties door anaërobe streptokokken

78 78 78 79 79

15

BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES

80

15.1 15.1.1 15.1.2 15.1.2.1 15.1.2.2 15.1.2.3 15.1.2.4 15.1.2.5 15.1.2.6 15.1.2.7 15.2 15.3 15.3.1 15.3.2 15.3.2.1 15.3.2.2 15.3.2.3 15.3.2.4 15.4 15.5 15.5.1 15.5.2 15.5.2.1 15.5.2.2 15.5.2.3 15.5.2.4 15.5.2.5 15.5.2.6 15.5.2.7 15.6 15.6.1

Septische artritis Septische artritis door onbekende verwekker Septische artritis door bekende verwekker Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae of Streptococcus pyogenes Neisseria gonorrhoeae Septische artritis - enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis) Bacteriële bursitis Osteomyelitis, algemeen Osteomyelitis door onbekende verwekker Osteomyelitis door bekende verwekker Staphylococcus aureus Hemolytische streptokokken Gram-negatieve staven Salmonella spp (b.v. bij hemoglobinopathie) Spondylodiscitis Prothese-infecties Prothese-infectie door onbekende verwekker(s) Prothese-infectie door bekende verwekker(s) Staphylokokken, meticilline-gevoelig Stafylokokken, meticilline-ongevoelig Streptokokken Enterokokken Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Anaeroben Septische artritis en/ of osteomyelitis bij kinderen >1 maand Onbekende verwekker

80 80 80 80 80 80 80 80 81 81 81 81 81 81 81 81 82 82 82 82 82 82 83 83 83 83 83 83 83 83 84

16

SYSTEMISCHE INFECTIES

85

16.1 16.2 16.2.1 16.2.2 16.3 16.4 16.5 16.5.1 16.5.2 16.6

Brucellose (Brucella melitensis, abortus) Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi) Erythema migrans Neuroborreliose Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis) Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae) Nocardiose (Nocardia asteroides) Acute pulmonale nocardiose Chronische pulmonale nocardiose Actinomycose (Actinomyces israelii)

85 85 85 85 85 85 85 85 86 86


16.7 16.8 16.9 16.9.1 16.9.2 16.10 16.11 16.12 16.12.1 16.12.2 16.12.3 16.12.3.1 16.12.3.2 16.12.3.3 16.13

Q-koorts (Coxiella burnetii) AIDS (HIV) CMV (Cytomegalievirus) Buiten eerste helft zwangerschap Eerste helft zwangerschap Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis Rabiës Malaria Plasmodium malariae-infectie (malaria quartana) Plasmodium vivax/ovale-infectie (malaria tertiana) Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica) Niet-ernstige malaria tropica Matig-ernstige malaria tropica Ernstige malaria tropica Leishmaniasis (Leishmania spp.)

86 86 86 86 86 86 87 87 87 88 88 88 90 90 91

17

INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIËNTEN

92

17.1 17.1.1 17.1.2 17.2 17.2.1 17.2.2

Infecties bij neutropene patiënten Antibiotische profylaxe Neutropene patiënt met koorts Neutropenie bij kinderen Bij koorts Profylaxe

92 92 92 93 93 93

18

ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE

94

18.1 18.1.1 18.1.2 18.1.3 18.1.3.1 18.1.3.2 18.1.4 18.1.4.1 18.1.4.2 18.1.4.3 18.1.4.4 18.1.4.5 18.1.4.6 18.1.5 18.1.5.1 18.1.6 18.1.7 18.1.7.1 18.1.7.2 18.1.7.3 18.1.7.4 18.1.7.5 18.1.8 18.1.8.1

Profylaxe bij operatieve ingrepen Algemene principes Plastische chirurgie Vaatchirurgie Vasculaire reconstructie met gebruik van prothesemateriaal Amputaties van onderste extremiteit bij perifere infectie Cardiopulmonale chirurgie Coronaire bypasschirurgie Implantaties van een kunstklep en/of chirurgie aan de thoracale aorta Longchirurgie VATS Trechterborst Pacemaker implantatie (AICD) Neurochirurgie Laminectomie Keel-, neus-, en oorchirurgie Abdominale chirurgie Oesofagus/maag/pancreas/duodenum chirurgie Galwegchirurgie (stenen en/of -itis) Appendectomie Colorectale en dunne darm chirurgie Buiktrauma Urologische ingrepen Grote operatieve ingrepen aan de urinewegen, inclusief endoscopische ingrepen

94 94 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96


97

18.1.8.2 18.1.8.3 18.1.8.4 18.1.9 18.1.9.1 18.1.9.2 18.1.9.3 18.1.10 18.1.11 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.2.4 18.2.5 18.2.6 18.2.7 18.2.7.1 18.2.7.2 18.2.7.3 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3 18.3.4 18.3.5 18.4 18.4.1 18.4.2 18.5 18.5.1 18.5.2 18.5.3 18.6 18.7 18.7.1 18.7.2 18.7.3 18.7.4 18.7.5 18.7.6 18.7.7 18.7.7.1 18.7.7.2

Ingrepen waarbij de darm wordt geopend 97 Ingrepen met inbreng van prothetisch materiaal 97 Prostaatbiopsie 97 Verloskunde en gynaecologie 97 Sectio caesarea 97 Uterus-extirpatie (abdominal, vaginaal, laparoscopisch) 97 Overige ingrepen 97 hechten totaalruptuur met slijmvlieslaesie 97 hysteroscopische resecties: TCR-P/TCR-M 97 laparoscopieen: hysterectomie, sacropexie, ernstige endometriose 97 curettage: incomplete abortus en re-curretage 97 Orthopedische ingrepen 97 Oogheelkundige ingrepen 98 Traumatologie 98 Open fractuur of gewrichtsverwondingen 98 Gesloten fractuur 98 Primaire wondsluiting sterk gecontamineerd gebied en/of ernstig weke delen letsel 98 Ernstige handverwondingen (vrij liggend bot, pezen of gewricht) 98 Brandwonden 98 Bijtwonden 98 Tetanusprofylaxe bij verwondingen 98 Immuno-incompetente personen ongeacht de vaccinatiestatus 98 Onvolledig of niet gevaccineerd tegen tetanus 99 Volledig gevaccineerd tegen tetanus 99 MDL endoscopische interventies 99 ERCP 99 Endoscopische drainage/punctie van cyste 99 Aanbrengen PEG-catheter 99 Profylaxe spontane bacteriele peritonitis 99 Endoscopische correctie Zenkers’ divertikel 99 Urologische profylaxe 99 Bij verblijfscatheters 100 100 Bij chronisch recidiverende urineweginfecties Endocarditis-profylaxe 100 Bij ingrepen in de mondholte of bovenste luchtwegen 101 Bij ingrepen in tractus digestivus of urogenitalis 102 Bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel 103 Profylaxe bij splenectomie 103 Pre- en postexpositie profylaxe 103 Bordetella pertussis 103 groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere 103 Invasieve groep A streptokokken infectie 104 Mycobacterium tuberculosis 104 Influenza A of B virus 104 Varcicella zoster virus 104 Bacteriele meningitis 104 Neisseria meningitidis 104 105 Haemophilus influenzae type b


18.7.8 18.7.9

Bloedcontact/prikaccident HBV/HIV Malaria profylaxe

105 105

19

VACCINATIES

106

19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7

Influenza Pneumokokken Hepatitis-B Hepatitis-A Varicella zoster virus-hyperimmuunglobuline Vaccinatie bij splenectomie Rabiës

106 106 107 107 108 108 108

20

SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE

109


1

ALGEMEEN

Een eerste en tweede therapiekeuze van antibiotica is met een cijfer aangegeven. Bij gelijkwaardige alternatieven zijn meer 1e keuzen aangegeven.

1.1

Kweekmateriaal en antibiotica

Het starten van antimicrobiële therapie moet altijd worden voorafgegaan door het afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek. Antimicrobiële therapie wordt bij voorkeur voorgeschreven op geleide van (tussen)resultaten van microbiologisch onderzoek. Bij de acuut zieke patiënt moet daarbij ook vooral aan Gram-preparaten en sneltesten worden gedacht, waarvan de resultaten binnen een uur beschikbaar kunnen zijn. Het is essentieel om de empirische therapie zo spoedig mogelijk te starten na afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek bij patiënten met sepsis en verdenking op bacteriële meningitis. Herhaling van microbiologisch onderzoek is geïndiceerd als de ingestelde therapie onvoldoende klinisch resultaat heeft. De keuze en toedieningsvorm van het antimicrobiële middel wordt onder meer bepaald door: de te verwachten verwekker(s) (op grond van klinisch verhaal en immuunstatus van de patiënt); de farmacologische eigenschappen van het middel; het toxiciteitrisico bij de betreffende patiënt en infectie-epidemiologische overwegingen (lokale gevoeligheidspatronen, voorkómen onnodige resistentievorming).

1.2

Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen

Het bepalen van spiegels is met name zinvol bij aminoglycosiden en vancomycine aangezien het risico op (nefro)toxiciteit goed kan worden voorspeld aan de hoogte van de spiegels. Daarnaast kan, op strikte indicatie, ook van sommige andere middelen het bepalen van de bloedspiegel zinvol zijn. In dergelijke gevallen dient hierover vooraf overleg plaats te vinden. Dalspiegel: neem af vlak voor de volgende gift. Topspiegel: afnemen na het einde van infusie, precies tijdstip verschilt per middel. Steady-state spiegel: afnemen min 6 uur na starten continue infusie.

1.3

Aminoglycosiden

Vooraf de nierfunctie bepalen en het doseerinterval hierop aanpassen. Bij een gestoorde of onvoorspelbare nierfunctie een dal-spiegel bepalen alvorens therapie te continueren. In andere gevallen na de derde gift een dal-spiegel bepalen, daarna minimaal 2 maal per week. Tevens dagelijks controle nierfunctie. Bij het optreden van nefro- of oto-toxiciteit therapie staken.

1.3.1

Standaard dosering: -

gentamicine 1dd 5 mg/kg iv, maximaal 500 mg


-

tobramycine 1dd 5 mg/kg iv, maximaal 500 mg amikacine 1dd 15 mg/kg iv, maximaal 1,5 g

Bij endocarditis zie hoofstuk 3 Bij obesitas: zie 1.6 Bij kinderen: zie 1.7 (www.kinderformularium.nl)

1.3.2

Doseerinterval

Het interval dient te worden aangepast op basis van dalspiegelwaarden. Voor een indicatie van het te verwachten doseerinterval bij een gestoorde nierfunctie zie 1.5.

1.3.3

Toediening -

conform handboek parenteralia (zie intranet) vaste toedientijd, bij voorkeur direct na de prikronde, b.v. 08.30 eerste gift direct toedienen met de standaard dosering tweede gift op standaard tijstip toedienen met een aangepaste dosering (alleen bij 24 uur doseerinterval)

Tijdstip 1e gift 02.30 – 08.30 08.30 – 20.30 20.30 – 02.30

1.3.4

Spiegelbepaling -

1.4

Aanpassing dosering 2e gift op standaard tijdstip 08.30 niet geven, 24 uur uitstellen 1 x normaal 1/2 x normaal

streefwaarde gentamicine dal: < 1.0 mg/L streefwaarde tobramycine dal: < 1.0 mg/L streefwaarde amikacine dal: < 2.5 mg/L

Vancomycine

Vooraf de nierfunctie bepalen en de onderhoudsdosering hierop aanpassen. In principe na de derde gift een dal-spiegel bepalen, daarna afhankelijk van dalspiegel en nierfunctie minimaal 2 maal per week. Voor een effectieve behandeling dient de serum concentratie binnen de hieronder beschreven streefwaarden te liggen.

1.4.1

Standaardtherapie -

oplaaddosis: 1 g onderhoud, intermitterende infusie: vancomycine 2 dd 1 g iv onderhoud, continue infusie: vancomycine 2 g per 24 uur iv

Bij gestoorde nierfunctie: de onderhoudsdosis aanpassen op basis van dalspiegelwaarden, zie 1.5

1.4.2

Toediening

Conform handboek parenteralia (zie intranet, klinische farmacie)


1.4.3

Spiegelbepaling -

1.5

streefwaarde dal: 15-20 mg/L streefwaarde bij continue infusie: 20-25 mg/L (steady-state)

Dosering bij gestoorde nierfunctie

De gegevens in de tabel zijn globaal en berusten op literatuurgegevens over de uitscheiding van de onveranderde stof en de normale halfwaardetijd van die stof, eventueel aangevuld met gegevens over de halfwaardetijd bij gestoorde nierfunctie. Aangegeven is het aanbevolen normale doseringsinterval in uren, alsmede de eventuele noodzakelijke aanpassing bij gestoorde nierfunctie voor alle in het beleid toegepaste antibiotica. Let op: -

-

voor verschillende indicaties kunnen verschillende doseringen bestaan dosering gebaseerd op verminderde klaring bij gestoorde nierfunctie er is geen rekening gehouden met interindividuele variatie in verdelingsvolume dosering van antibiotica wordt mede bepaald door de gevoeligheid van het target organisme (overleg medische microbiologie) geen aanpassing: amfotericine B liposomaal, amfotericine B oraal, azitromycine, caspofungine, ceftriaxon, clindamycine, doxycycline, isoniazde, linezolid, posaconazol, rifampicine, tigecycline itraconazol en voriconazol: geen aanpassing voor po, bij iv formulering bij verminderde nierfunctie neemt de eliminatie van de hulpstof hydroxypropylbetadex en sulfobutyletherbetacyclodextrine respectievelijk af, waardoor cumulatie kan optreden; afname van de nierfunctie is waargenomen tetracycline dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie is vermeld voor geval kortdurend (<10 dagen) gebruik. Bij chronisch gebruik geldt bij GFR 10-30ml/min 1dd 50% en GFR < 10ml/min gecontraïndiceerd


Geneesmiddel

GFR 30-50

GFR 10-30

GFR < 10

Hemodialyse

CVVH

Aciclovir (iv)

Geen aanpassing (3dd)

2dd

1dd 50%

1dd 50%

2dd

Amikacine (iv)

Op geleide spiegels

Op geleide spiegels

Op geleide spiegels

Op geleide spiegels

Op geleide spiegels

Amoxicilline (iv)

Geen aanpassing (4-6dd)


3dd

3dd


Amoxi-Clav (iv)


2dd

1ste dosis 100%, daarna 1dd

Zie GFR<10 +

50%

post dialyse 50%

Benzylpenicilline (iv)



6dd 50%

6 dd 50% (D)

6dd 75%

Cefalotine (iv)

4dd (max 6g/dag)

4dd (max 4g/dag)

2dd (max 2g/dag)

2dd (max 2g/dag)

4dd (max 4g/dag)

Cefazoline (iv)

3dd

2dd 50%

1dd 50%

1dd 50%, post dialyse

2dd 50%

Cefotaxim (iv)



2-3dd 1000 mg

2-3 dd 1000 mg

2dd 1000-2000 mg

Ceftazidim (iv)

2dd

1dd

1dd 50%, GFR<5: odd 50%

100% post dialyse

2dd

Cefuroxim (iv)


2dd

1dd

1dd+post dialyse

2dd

Ciprofloxacine (iv)



1dd

1dd, post dialyse


Claritromycine (iv/po) Geen aanpassing (2dd)


2dd 50%

2dd 50%


2dd

Colistine (iv)

2dd 75%

2dd 50%

1dd 50%

1dd 50%

1dd 50%

Co-trimoxazol (iv)


2dd 50%

Niet gebruiken

Niet gebruiken

Niet gebruiken

PJP: 3dd 100%

PJP: 3 dagen 2dd 100%,

PJP: 2dd 50%*

PJP: 2dd 50%*

PJP: 3 dagen 2dd 100%,

vervolgens 2dd 50%*

vervolgens 2dd 50%*

Erythromycine (iv)



4dd 50%, max 2g/dag

4dd 50%, max 2g/dag


Ethambutol (po)


1dd 50% + spiegels

1dd 25% + spiegels

1dd 50% + spiegels

1dd 50% + spiegels

Flucloxacilline (iv)


Geen aanpassing (4-6 dd)

4dd 50%, max 4g/dag

4dd 50%, max 4g/dag


1dd 50%

1 dd 50%


ste

Fluconazol (iv/po)


1

dag 100%, 1dd 50%

Flucytosine (iv)

2dd 100% + spiegels

1dd 100% + spiegels

1dd 100% + spiegels

37,5 mg/kg post dialyse + spiegels Post dialyse

Ganciclovir (iv) St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 18 -

1dd 100% + spiegels

Opladen

1dd 2.5 mg/kg

1dd 1.25 mg/kg

3x per week 1.25 mg/kg


1dd 2.5 mg/kg

Onderhoud

1dd 1.25 mg/kg

1dd 0.625 mg/kg



1dd 1.25 mg/kg

Hoge uitzondering, op

Hoge uitzondering, op

geleide spiegels

geleide spiegels

Gentamicine (iv) Imipenem (iv)

odd 100% Op geleide spiegels Geen aanpassing (4dd)

Op geleide spiegels 4dd 50%

2dd 50% 1

Bij voorkeur oraal1

Geen aanpassing

Bij voorkeur oraal

Meropenem (iv)

2dd 100%

2dd 50%

1dd 50%

100% post dialyse

2dd

Metronidazol (iv)



3dd 50%



Nitrofurantoine (po)


Gecontraindiceerd

Gecontraindiceerd

Gecontraindiceerd

Gecontraindiceerd

Beh.: 2dd 50%

Beh.: 1dd 50%

Beh.: eenmalig 50%

Beh.: eenmalig 50%

Beh.: 1dd 50%

Prev.: 1dd 50%

Prev.: odd 50%

Prev.: 1x per week 50%

Prev.: 1x per week 50%

Prev.: odd 50%

3dd

2dd

2dd

2dd

2-3dd

Pyrazinamide (po)



1dd 50%

1dd 50%


Tetracycline (po)

Geen aanpassing

4dd 50%

4dd 50%

4dd 50%


Valaciclovir (po)

Afhankelijk van indicatie





Op geleide van spiegels


100% post dialyse

1dd 100%



Piperacilline/ (tazobactam) (iv)

Vancomycine (iv) Voriconazol (iv)

1dd 100% Op geleide van spiegels Bij voorkeur oraal

1

Bij voorkeur oraal

1

Bij voorkeur oraal

1

Bij voorkeur oraal

4dd 50% 1

Itraconazol (iv)

Oseltamivir (po)

Bij voorkeur oraal

2 dd 50% 1

Op geleide spiegels

Bij voorkeur oraal

1

Bij voorkeur oraal1

Afkortingen: dd = per dag; iv = intraveneus, odd = om de dag; PJP = Pneumocystis jirovecii (voorheen Pneumocystis carinii); po = per os. * spiegelbepaling ter uitsluiting toxiciteit


1.6

Dosering bij obesitas

Obese patiënten (BMI > > 30 kg/m2) hebben mogelijk een andere klaring en verdelingsvolume dan niet obese patiënten. Dit kan echter per geneesmiddel verschillen. Vaak is onbekend of een geneesmiddel dosering moet worden aangepast bij overgewicht. In het geval van obesitas wordt voor de meeste antibiotica dan ook de standaard dosering aangehouden. Dosering op basis van gewicht (mg/kg) wordt berekend op basis van het ideale lichaamsgewicht (IBW). Afhankelijk van de kliniek en in overleg met de afdelingen Medisch Microbiologie en Klinische Farmacie kan hiervan worden afgeweken. Voor de volgende antibiotica moet de dosering wel aangepast te worden bij obesitas: - vancomycine 2 dd 10mg/kg, doseren op totaal lichaamsgewicht (TBW) - gentamicine 1 dd 5mg/kg, doseren op IBW + 0,4 * (TBW-IBW) Ideal Body Weight (IBW) man = 50 kg + 0.9 kg/cm x (lengte in cm - 152.5 cm) Ideal Body Weight (IBW) vrouw = 45,5 kg + 0.9 kg/cm x (lengte in cm - 152.5 cm)

1.7

Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen

Zie http://www.kinderformularium.nl. De verschillende indicaties en bijbehorende behandelingen staan in desbetreffende hoofdstukken beschreven. Het Kinderformularium kan op geneesmiddelniveau gebruikt worden om vervolgens de dosering te bepalen.

1.8

Allergische reacties op antibiotica

Anafylactische of anafylactoïde reacties zijn acute, binnen 30 minuten optredende reacties, gebaseerd op het massaal vrijkomen van histamine. In de meeste gevallen zijn deze IgE-gemedieerd (type 1-allergie volgens Gell en Coombs). Vanwege de mogelijkheid van een fatale afloop van een dergelijke reactie is het gewenst om door middel van allergologisch onderzoek het bestaan van een snel-type allergie aan te tonen c.q. uit te sluiten. Een geïsoleerde rash is in het algemeen geen snel-type allergische reactie. Hierbij bestaat derhalve geen absolute contra-indicatie tot het geven van het bewuste middel. Bij penicilline-allergie wordt geadviseerd om bij niet-anafylactische allergische reacties te kiezen voor een cefalosporine als alternatief. Bij (verdenking op) anafylactische allergische reacties moet gekozen worden voor een andere klasse antibiotica dan bèta-lactams en cefalosporines. Een verdenking op een snel-type allergie kan op twee manieren worden uitgezocht: 1. Een RAST ter detectie van IgE-antilichamen gericht tegen het verdachte antibioticum kan worden verricht. 2. Op de polikliniek allergologie kunnen huidtesten worden uitgevoerd. Hierbij wordt een oplossing van de allergene determinanten of van het verdachte antibioticum in oplopende concentraties intracutaan toegediend. St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 20 -

De bevindingen dienen nauwkeurig in de medische status vermeld te worden. Hierdoor wordt bereikt dat ook nadien een rationeel beleid met betrekking tot de profylaxe of therapie van infectieuze aandoeningen gevoerd kan worden. Indien diagnostiek onmogelijk of niet snel genoeg uitvoerbaar is en er toch een sterke voorkeur voor het gebruik van het verdachte antibioticum bestaat, kan toediening van een (lage) proefdosis overwogen worden. Hierbij dienen benodigdheden ter behandeling van een anafylactische shock binnen handbereik te zijn. Eventueel kan in overleg met de arts-microbioloog en dermatoloog desensitisering overwogen worden.

1.9

Zwangerschap en lactatie

Voor informatie over antibiotica en zwangerschap en lactatie kan de database van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb geraadpleegd worden. http://www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB Tevens is er een uitgebreid protocol Medicatie bij borstvoeding te raadplegen op het intranet onder Kindergeneeskunde: http://intranet/medisch/551298/6593389/6593529/7428269/13405677

1.10

Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie

Het komt regelmatig voor dat een patiënt uitsluitend nog in het ziekenhuis verblijft omdat bepaalde geneesmiddelen intraveneus toegediend worden. Dit hoeft echter niet altijd een reden te zijn om patiënten opgenomen te houden. Er zijn diverse systemen beschikbaar om intraveneuze toediening van antibiotica (en andere geneesmiddelen) in de thuissituatie voort te zetten. Een overzicht van beschikbare toedieningsystemen en antibiotica kan men op intranet vinden (http://intranet/medisch/klinische_farmacie/FB/). Binnen het St. Antonius Ziekenhuis werken de Antonius Apotheek (op de begane grond), bureau Nazorg en de Klinische Farmacie (op A1) intensief samen om het traject richting intraveneuze toediening in de thuissituatie te begeleiden (MSVT). Overweegt u een patiënt met een van deze geneesmiddelen thuis intraveneus verder te behandelen, neem dan contact op met bureau Nazorg (toestel 3179).

1.11

IV-orale omschakeling

Een vroege overgang van iv naar oraal heeft voordelen voor de patiënt en voor de verpleging. Zoals een geringer risico op infecties, snellere mobilisatie, grotere bewegingsvrijheid en uiteindelijk mogelijk sneller ontslag uit het ziekenhuis Iv-orale omschakeling is aan te bevelen indien: - reeds 48-72 uur intraveneus behandeld is - een hemodynamisch stabiele patiënt - verbeterende infectieparameters (temperatuur, CRP en leukocytose laten tendens tot normalisatie zien)


-

oraal preparaat met geschikt farmacokinetisch profiel beschikbaar is (zie tabel) adequate antibioticum spiegels worden bereikt ter plekke van de infectie de orale route van de patiënt functioneel is (geen malabsorptie, normale motiliteit)

Bij sommige infecties is iv-omschakeling gecontraïndiceerd: - endocarditis - intracraniële abcessen - infecties van/met kunstmateriaal - neutropene koorts - ongedraineerde abcessen en empyeem - excacerbaties van cystische fibrose - ernstige infecties van de weke delen - meningitis Antibiotica die in aanmerking komen voor iv-orale omschakeling: Antibioticum

Dosis intraveneus

Dosis oraal

amoxicilline

4 dd 1 g

4 dd 500 mg

amoxicilline-clavulaanzuur

4 dd 1,2 g

4 dd 625 mg

cefuroxim

3 dd 750 mg

amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg

ciprofloxacine

2 dd 400 mg

2 dd 500 mg

clindamycine

3 dd 300-600 mg

3 dd 300-600 mg

co-trimoxazol fluconazol

2 dd 960 mg 1 dd 50-200 mg

2 dd 960 mg 1 dd 50-200 mg

metronidazol

3 dd 500 mg

3 dd 500 mg

erytromycine

4 dd 500-1000 mg

claritromycine 2 dd 250-500 mg


2

SEPSIS

Algemeen Alvorens bij een septische patiënt antibiotische therapie wordt ingesteld, dient men (kort na elkaar) 2-3 bloedkweken en overige relevante kweken af te nemen. Sepsis behoort uitsluitend intraveneus behandeld te worden. Bij de initiële therapie wordt onderscheid gemaakt tussen een behandeling met of zonder vermoeden op de lokalisatie van de infectie. Onder een onbekende verwekker wordt verstaan een (nog) niet geïdentificeerde verwekker. Zodra kweekuitslag en gevoeligheidspatroon bekend zijn, dient de therapie overeenkomstig aangepast te worden.

2.1

Initiële therapie bij onbekende verwekker

Empirische therapie veelal 48 uur, dan bijstellen. Indien er een evident klinisch focus is: zie het hoofdstuk over de betreffende tractus.

2.1.1

Onbekende verwekker en geen evident focus 1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv

Bij neutropenie: zie hoofdstuk 17 Bij kinderen: zie praragraaf 2.3 Indien patiënt bekend is met een ESBL/BRMO en dit mogelijk de veroorzaker van de sepsis kan zijn: overleg met de arts-microbioloog.

2.1.2

Streptococcus pyogens (groep A) is waarschijnlijk

Bij fasciitis necroticans of toxic shock syndroom altijd overleg met arts-microbioloog. 1. benzylpenicilline 2milj E 6 dd iv + clindamycine 600 mg 3 dd iv + evt gentamicine

2.1.3

Staphylococcus aureus is waarschijnlijk 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv 2. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv

2.1.4

Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk 1. ceftazidime 3 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv

2.1.5

Focus (onderste) tractus digistivus is waarschijnlijk 1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv + metronidazol 3 dd 500mg iv


2.1.6

Focus intravasale lijn is waarschijnlijk

Verwijder de lijn(en) en kweek de punt(en). Breng nieuwe lijnen bij voorkeur in na een lijnvrij interval van enkele uren. Indien de patiënt inwendige prothesematerialen heeft of de koorts meer dan 6 uur na het verwijderen van de lijn aanhoudt: neem een bloedkweek af en start: 1. vancomycine 2 dd 1 g iv ged. 2dgn, in afwachting van kweken.

2.2

Bekende verwekker

2.2.1

Enterobacteriaceae

Hieronder staan voor de diverse Enterobacteriaceae de middelen van eerste keuze bij in vitro-gevoeligheid, en één of meer alternatieven. De alternatieve middelen komen in aanmerking als de bacterie niet gevoelig is voor het middel van eerste keuze, of er andere redenen zijn waarom het middel van eerste keuze niet gegeven kan worden (bijv. allergie). Indien geen van de aangegeven middelen in aanmerking komt: overleg met de arts-microbioloog. Klebsiella spp. 1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv Escherichia coli en Proteus mirabilis 1. amoxicilline 4-6 dd 1 g iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv 3. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv Serratia, Enterobacter, Citrobacter en Proteus spp. (niet P. mirabilis) 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv 2. gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv Salmonella spp. 1. amoxicilline 4-6 dd 1 g iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv

2.2.2

Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken)

Een bacteriëmie met S. aureus moet, ook na verwijdering of behandeling van de bron, behandeld worden met ten minste 14 dagen iv therapie. Meticilline gevoelig: 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv Meticilline ongevoelig: 1. vancomycine 2 dd 1 g iv


2.2.3

Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B streptokokken) 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj. E iv 2. cefalotine 4 dd 1 g iv

2.2.4

Enterokokken 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv

2.2.5

Listeria monocytogenes 1. amoxicilline 6 dd 1-2 g iv, min 14 dgn + evt gentamicine 1 dd 5 mg/kg 2. co-trimoxazol 3-4 dd 960 mg iv, min 14 dgn

2.2.6

Pseudomonas aeruginosa 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv + evt. gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv

2.2.7

Haemophilus influenzae

Bèta-lactamase negatief: 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv Bèta-lactamase positief: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1,2 mg iv 2. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv 3. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv

2.2.8

Clostridium spp. 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv 2. metronidazol 3 dd 500 mg iv

2.2.9

Gisten

Een candidemie moet, ook na verwijdering of behandeling van de bron, behandeld worden met ten minste 14 dagen therapie tellende vanaf de eerste negatieve bloedkweek set. Ter uitsluiting van intraoculaire haarden dient fundoscopie plaats te vinden. 1. fluconazol, 1ste dag 2 dd 400 mg, daarna 1 dd 400 mg iv of po Bij (verdenking op) fluconazol-resistente gisten, zoals Candida krusei of Candida glabrata, of candidemie tijdens fluconazol profylaxe/therapie: 1. caspofungine 1e dag 1 dd 70 mg iv, daarna 1 dd 50 mg iv Bij >80 kg: onderhoudsdosering 1 dd 70 mg iv


2.3

Sepsis bij kinderen

Meest bekende verwekkers: groep B streptokokken, E. coli, Listeria monocytogenes, S. aureus, coagulase-negatieve stafylokokken en gisten. Empirische therapie na 2 dagen herevalueren en indien verwekker bekend is aanpassen op geleide van antibiogram. Bij verdenking op meningitis: zie 4.5 9

2.3.1

Onbekende verwekker en geen evident focus

Neonaat (<28 dgn): <48 uur opgenomen (vanuit thuis opgenomen): 1. penicilline + gentamicine  48 uur opgenomen en S. aureus is waarschijnlijk (lijn-,navel- of huidinfectie) 1. cefazoline + gentamicine Kinderen van 28 dgn - 3 mnd (buiten het ziekenhuis ontstaan): 1. penicilline + gentamicine Kinderen ouder dan 3 mnd: 1. cefuroxim + gentamicine Neutropenie bij kinderen : zie 17.2


3

CARDIOVASCULAIRE INFECTIES

Antibiotica worden pas gegeven wanneer de verwekker bekend is, tenzij levensbedreigende, acute endocarditis op basis van Staphylococcus aureus of Streptococcus pneumoniae waarschijnlijk is. Voordien ten minste 3 veneuze bloedkweek sets afnemen. De totale duur van de behandeling bedraagt 4 tot 6 weken, aminoglycosiden maximaal 14 dagen, tenzij anders is aangegeven. Bij een positieve kweek van de hartklep (bij klepvervangende chirurgie) dient de datum van operatie als startpunt van antibiotische behandeling gehanteerd te worden. Tijdens therapie regelmatig het CRP controleren. Aan het eind van de behandeling wordt gestreefd naar een genormaliseerd CRP. Dosering van gentamicine en vancomycine aanpassen op geleide van dalspiegels. Endocarditis met Streptococcus gallolyticus (voorheen: Streptococcus bovis) is geassocieerd met maligniteiten van het colon.

3.1 3.1.1

Endocarditis bij natieve kleppen Acute endocarditis, onbekende verwekker 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. cefalotine 6 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv 2. vancomycine 2 dd 1g p.inf + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv

3.1.2

Subacute endocarditis, onbekende verwekker

Start van antibiotische therapie alleen na overleg met arts-microbioloog. 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn 2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. cefalotine 6 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn 2. vancomycine 2 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv

3.1.3

Streptokokken , penicilline-gevoelig penicilline MIC ≤ 0,125 mg/L 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 4 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn 2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 4 wkn


3.1.4

Streptokokken, penicilline-verminderd gevoelig penicilline MIC > 0,125 – 0,5 mg/L 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn

Bij penicilline MIC > 0,5 mg/L: zie 3.1.5

3.1.5

Enterokokken, amoxicilline-gevoelig 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 6 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 6 wkn

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 6 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 6 wkn Bij amoxicilline- of gentamicine- ongevoelige enterokokken: overleg met artsmicrobioloog.

3.1.6

Staphylokokken, meticilline-gevoelig 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 6 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 5 dgn

3.1.7

Coxiella burnetii (Q-koorts): 1. doxycycline 2 dd 100 mg iv/po, >18mnd + hydroxychloroquine 3 dd 200 mg po, > 18mnd

Controle serumspiegels hydroxychloroquine en titerdaling fase 1 IgG antistoffen tegen C. burnetii.

3.1.8

HACEK groep

Tot deze groep behoren oa H. parainfluenzae, A. actinomycetemcomitans en aphrophilus en, C. hominis, E. corrodens, K. kingae. 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 4 wkn + gentamicine 3 mg/kg iv, 2 wkn 2. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 4 wkn

3.2

Endocarditis bij kunstkleppen

Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen vroegtijdige prothese-endocarditis (0 tot 12 maanden postoperatief) met als verwekkers voornamelijk coagulasenegatieve stafylokokken (waaronder Staphylococcus epidermidis) en laattijdige prothese-endocarditis (langer dan 12 maanden postoperatief). Bij laatstgenoemde vorm is het spectrum aan verwekkers overeenkomstig aan dat bij endocarditis van de natieve klep. Bij de behandeling is altijd combinatietherapie gewenst, meestal van een bèta-lactam antibioticum met een aminoglycoside. De duur van de therapie bedraagt minimaal 6 weken.


3.2.1

Acute kunstklependocarditis, onbekende verwekker 1. vancomycine 2 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg

3.2.2

Staphylokokken, meticilline-gevoelig 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, min. 6 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, max. 14 dgn + rifampicine 2 dd 600 mg iv of po, min. 6 wkn

3.2.3

Staphylokokken, meticilline-resistent 1. vancomycine 2 dd 1 g iv, min. 6 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, max. 14 dgn + rifampicine 2 dd 600 mg iv of po, min. 6 wkn

3.2.4

Streptokokken , penicilline-(verminderd) gevoelig penicilline MIC ≤ 0,5 mg/L 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 14 dgn

Bij penicilline MIC > 0,5 mg/L: zie 3.2.5

3.2.5

Enterokokken, amoxicilline-gevoelig 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 8 wkn + gentamicine 3 mg/kg iv, 8 wkn

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 2. vancomycine 2 dd 1 g iv, 8 wkn + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 8 wkn Bij amoxicilline- of gentamicine- ongevoelige enterokokken: overleg met artsmicrobioloog.

3.3

Infecties van pacemaker of ICD

Bij infecties van een pacemaker- of ICD systeem dient het gehele systeem in principe verwijderd te worden gevolgd door minimaal 2 sets controle bloedkweken. Zolang het nog in situ is: behandeling conform kunstklependocarditis. Totale behandelduur na verwijderen in overleg arts-microbioloog.


3.4

Vaatprothese infecties

Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. Het "blind" starten van antibiotica is derhalve af te raden. Antibiotische behandeling dient slechts gestart te worden op geleide van Gram-preparaat en/of kweekresultaat.

3.5

Mediastinitis

Chirurgische drainage is de belangrijkste therapeutische handeling. Antibiotische therapie zal, indien nodig, gegeven worden op geleide van kweek en kliniek.

3.5.1

Acute postoperatieve mediastinitis met sepsis

Zal vaak veroorzaakt worden door S. aureus. In dat geval kan na afname van kweek worden gestart met: 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv

3.5.2

Na perforatie oesophagus 1. augmentin 4 dd 1,2 g iv, 2 wkn 2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 2 wkn + metronidazol 3 dd 500 mg iv, 2 wkn + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 3 dgn

3.6

Mycotisch aneurysma

Behandelen als endocarditis bij natieve kleppen.

3.7

Geïnfecteerde trombus

Behandelen als endocarditis bij natieve kleppen.

3.8

Lyme carditis

Behandelen als neuroborreliose. Zie paragraaf 16.2.2


4

INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL

4.1

Meningitis

De bacteriën, waarmee bij bacteriële meningitis rekening moet worden gehouden, zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Leeftijd: - < 3 mnd: Hemolytische streptokokken van groep B (S. agalactiae), E. coli en Listeria monocytogenes. - >3 mnd – 10 jaar: Meningokokken, pneumokokken en Haemophilus influenzae. N.B.: Sinds de invoering van vaccinatie tegen H. influenzae worden meningitiden door dit micro-organisme slechts zelden meer gezien. - 10 – 60 jaar: Meningokokken en pneumokokken.

4.1.1

Meningitis door onbekende verwekker

Neem voor het starten van antibiotica in ieder geval bloedkweken af en zo mogelijk liquor. Neem tevens een huidstans af in geval van petechiae. Bij volwassenen <60 jaar: 1. penicilline 6 dd 3 milj.E iv, 14 dgn 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 14 dgn N.B.: Indien geen contra-indicatie, toevoegen 0-20 minuten voor antibioticumgift: 1. dexamethason 10 mg iv Alleen bij S. pneumoniae continueren: 1. dexamethason 4 dd 10 mg iv, max. 4 dgn Bij volwassenen >60 jaar of één van de volgende risicofactoren: - diabetes - alcoholisme - immuundeficiëntie - schedeltrauma - neurochirurgische ingreep Start met antibiotica en overleg met arts-microbioloog: 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv + ceftriaxon 2 dd 2 iv, 14 dg


4.1.2

Meningitis door bekende verwekker

4.1.2.1

Neisseria meningitidis 1. benzylpenicilline 6 dd 3 milj.E iv, 7 dgn

Zie 18.7.7.1 voor dragerschapsbehandeling van patiënt en contacten. 4.1.2.2

Streptococcus pneumoniae 1. benzylpenicilline 6 dd 3 milj.E iv, 10 dgn

4.1.2.3 Haemophilus influenzae, Bètalactamase-negatief: 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 7 dgn 2. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 7 dgn Bètalactamase-positief: 1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 7 dgn Zie 18.7.7.2 voor dragerschapsbehandeling van patiënt en contacten. 4.1.2.4

Groep B streptokokken (S. agalactiae) 1. benzylpenicilline 6 dd 3 milj.E iv, 2-3 wkn

4.1.2.5 Escherichia coli Amoxicilline-gevoelig: 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 3 wkn 2. ceftriaxon 2 dd 2 g iv Amoxicilline-ongevoelig: 1. ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 3 wkn 2. meropenem 3 dd 2 g iv 4.1.2.6 Stafylokokken Meticilline-gevoelig: 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn evt. + rifampicine 2 dd 600 mg iv 2. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn + rifampicine 2 dd 600 mg iv Meticilline-ongevoelig: 1. vancomycine 2 dd 1 g iv + rifampicine 2 dd 600 mg iv 4.1.2.7

Listeria monocytogenes 1. amoxicilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn + gentamicine 1 dd 4 mg/kg, 3 dgn


4.1.2.8

Neuroborreliose 1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn 2. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 14 dgn 3. doxycycline 2 dd 200 mg, 3 wkn (niet bij kinderen <9 jr)

4.1.2.9

Cryptococcus neoformans 1. amfotericine B 0,7 mg/kg/dg iv, bij AIDS-patiënten 6 wkn + flucytosine 4 dd 25 – 37,5 mg/kg iv, eerste 14 dgn 2. fluconazol, eenmalig 800 mg iv, daarna 1 dd 400 mg iv, 6 wkn

Indien na 14 dgn de lumbaalpunctie negatief is, ga dan over op: 1. fluconazol 1 dd 400 mg po, 4 wkn Vervolg bij AIDS-patiënten met levenslange onderhoudstherapie: 1. amfotericine B 1 mg/kg/wk/iv 1. fluconazol 1 dd 200 mg po 4.1.2.10 Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa) Zie paragraaf 8.6.2

4.2

Secundaire meningitis

Cave stafylokokken en Gram-negatieve staven. Bij ventrikelperitoneale drain (VPD) zonder verdenking op infectie van het peritoneale deel: 1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn + rifampicine 2 dd 600 mg iv, 14 dgn Bij ventrikelperitoneale drain (VPD) indien verdenking op infectie van het peritoneale deel of bij infectie na trauma, na neurochirurgie, bij externe ventrikeldrain (EVD) of externe lumbale drain (ELD): Bij infectie ≤ 4 dgn na opname: 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv, 14 dgn + ceftriaxon 2 dd 2 g iv, 14 dgn Bij infectie > 4 dgn na opname: in overleg met arts-microbioloog en op geleide van eerdere kweken. Cave stafylokokken en pseudomonaden. Empirische therapie: 1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn + ceftazidim 3 dd 2 g iv, 14 dgn 2. vancomycine 2 dd 1 g iv, 14 dgn + meropenem 3 dd 2 g iv, 14 dgn

4.3 4.3.1

Encefalitis, virale meningitis Herpes simplex virus 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 10 dgn


4.3.2

Varicella Zoster virus 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 10 dgn.

4.4

Hersenabces (onbekende verwekker) 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv + metronidazol 3 dd 500 mg iv

4.5

CZS-infecties bij kinderen

4.5.1

Meningitis bij kinderen

Voor doseringen, zie paragraaf 1.6 Kinderen jonger dan 3 mnd: 1. amoxicilline 200 mg/kg iv in 6 doses + ceftriaxon 1 dd 50-100 mg/kg iv, max. 4 g/dg. Bij kinderen < 2 wk: max. 50 mg/kg Kinderen van 3 mnd t/m 9 jaar: 1. ceftriaxon 1 dd 50-100 mg/kg iv, max 4 g/dg Kinderen vanaf 10 jaar (10-16 jr): 1. amoxicilline 200 mg/kg iv in 6 doses

4.5.2

Secundaire menigitis bij kinderen

Indicaties en middelen: zie paragraaf 4.2 Doseringen: - flucloxacilline 100 mg/kg/dg in 4 doses iv - ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis iv - vancomycine 60 mg/kg/dag in 2 doses iv - ceftazidim 150 mg/kg/dag in 3 doses iv - meropenem 120 mg/kg/dag in 3 doses iv - rifampicine 20 mg/kg/dag in 2 doses iv

4.5.3

Encefalitis, virale meningitis bij kinderen Zie paragraaf 4.3

4.6

Herpes zoster

Bij immuuncompetente patiënten: therapie alleen zinvol indien gestart binnen 48 uur na verschijnen blaasjes: 1. aciclovir 3 dd 5-10 mg/kg p.inf 7 dgn 1. valaciclovir 3 dd 1 g po, 7 dgn Bij immuungecompromitteerde patiënten: overleg met arts-microbioloog.


5

INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED

Bij parenterale toediening van antibiotica is het uiterst moeilijk intra-oculair spiegels van enige betekenis te krijgen. Wil men op deze wijze toch een intra-oculaire infectie bestrijden dan moet men hoog doseren. Veel betere resultaten kan men bereiken als men de antibiotica subconjunctivaal injecteert (tussen conjunctiva en de sclera caudaal van de cornea). Tot 1 ml kan hierbij worden ingespoten. De volgende antibiotica komen voor deze wijze van eenmaal daags injecteren in aanmerking. 1. benzylpenicilline 1 milj.E. Alleen nuttig bij penicilline-gevoelige Gram-positieve micro-organismen. 1. flucloxacilline 150 mg 1. polymyxine B sulf. 0.1 milj.E (slecht verdragen) 1. tobra- of gentamicine 20-40 mg 1. chlooramfenicol 1 mg 1. erytromycine 25-50 mg 1. cefalotine 100 mg

5.1

Hordeolum

Chirurgische therapie. Eventueel: 1. chlooramfenicol 0.25% oogdruppels 4-8 dd 1 druppel + ’s nachts lokaal chlooramfenicol zalf

5.2

Blefaritis

De ernstige en recidiverende vormen, zoals o.a. blefaritis ulcerosa: keuze bij voorkeur op geleide van de kweek. Begin met oxytetracycline/ polymyxine B-oogzalf (TerramycineR); bij ooglidveranderingen eventueel gecombineerd met een corticosteroïd (TobradexR) )-oogzalf.

5.3

Conjunctivitis

De meeste oppervlakkige ooginfecties, zoals conjunctivitis, kunnen met topicale toediening worden behandeld. Met verhoging van de dosis en de frequentie kan het diepere oogcompartiment ook worden bereikt.

5.3.1

Conjunctivitis door onbekende verwekker 1. fusidinezuur ooggel 1. chlooramfenicol 0.25% 4-8 dd 1 druppel 2. betadine 10% opl. 1:32 6 dd

5.4

Keratitis


5.4.1

Keratitis door Pseudomonas

Bij ernstige infectie: 1. tobradex oogdruppels 4-8 dd 1 druppel eventueel combineren met dagelijks subconjunctivale injecties van tobramycine (20-40 mg in 1 ml) gedurende 7 dgn

5.4.2

Herpes simplex keratitis 1. aciclovir oogzalf 3% (eventueel ter voorkoming van recidieven) + aciclovir 5 dd 200 mg po

5.5

Ooginfecties door schimmels

In overleg met de dienstdoende arts-microbioloog.

5.6

Endoftalmitis

Therapie starten op basis van een cito Gram-preparaat van vocht uit voorste oogkamer en glasvocht. Therapie aanpassen op geleide van de gevoeligheid. Bij Gram-positieve bacteriën: 1. flucloxacilline 6 dd 2 iv Bij Gram-negatieve bacteriën: 1. ceftazidim 3 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv + tobramycine 20-40 mg in 1 ml, subconjunctivaal + tobramycine 0,25-0.5 mg intravitreaal Indien Gram-preparaat geen bacteriën toont: 1. flucloxacilline 6 dd 2 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

5.6.1

Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij volwassenen 1. ceftriaxon 1 g im, eenmalig + ogen elk uur uitwassen met gesteriliseerde Aqua boracis FNA.

Bij penicilline-gevoelige gonokokken: 1. benzylpenicilline (100.000E/kg) iv, in 4 giften. Cave: simultane Chlamydia trachomatis conjunctivitis.

5.6.2

Orbitale cellulitis

Preseptaal: 1. amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg po of 3 dd 1200 mg iv Septaal: 1. cefotaxim 3 dd 1000 mg iv St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 36 -

5.6.3

Ophthalmia neonatorum

Voor doseringen zie paragraaf 1.6 5.6.3.1

Ophthalmia neonatorum door N gonorrhoeae 1. cefotaxim iv, 2 dgn

5.6.3.2

Ophthalmia neonatorum door Chlamydia trachomatis 1. erytromycine po, 14 dgn


6

KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES

6.1

(Neus) furunkel 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300 mg po, 7 dgn

6.1.1

Vestibulitis nasi 1. Neuszalf AZN (neomycine + chloorhexidine) 3 dd appliceren, min. 7 dgn

6.2

Sinusitis

6.2.1

Acute sinusitis

Antibacteriële therapie zonder bevordering van de pusafvloed is meestal niet voldoende. Afzuigen van sinussecreet en/of spoeling kan ondersteund worden door antibioticatoediening + decongestieve druppels (spray). In verband met de goede penetratie komen de langwerkende tetracyclinen het eerst in aanmerking. Keuze bij voorkeur op geleide van het spectrum van geïsoleerd micro-organisme. 1. doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 7 dgn 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 7 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn

6.2.2

Subacute en chronische sinusitis

Richt therapie op gevoeligheidspatroon van micro-organismen gekweekt uit de spoelvloeistof.

6.3

Otitis

6.3.1

Otitis externa

6.3.2

Otitis externa maligna

Druppelen met neomycine + polymyxine B + hydrocortison (OtosporinR); of met oxytetracycline + polymyxine B + hydrocortison (Terra-CortrilR ) oordruppels. Indien gisten of schimmels: specialistische behandeling o.a. miconazol zalf op tampon en eventueel miconazol infuusvloeistof als oordruppels (1:1 verdund).

Op geleide van kweek. Vaak pseudomonas, met name bij oudere diabetici. Diabetes instellen. 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv, 14 dgn + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv, 14 dgn Therapie vervolgen met: 1. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 4 wkn


6.3.3

Acute otitis media

Neusdruppelen en paracetamol en lidocaïne oordruppels FNA. Geen antibiotica. Na 2-3 dgn: starten antibiotica indien complicaties voorkomen moeten worden (amoxicilline). Daarna eventueel paracentese. Indien <6 mnd direct antibiotisch behandelen. Onbekende verwekker of H. influenzae: 1. amoxicilline 3 dd 375 mg po, 7 dgn Bij amoxicilline-resistente H. influenzae of M. catarrhalis: 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn 2. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg po, 7 dgn Pneumokokken en streptokokken: 1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv, min. 7 dgn 1. fenoxymethylpenicilline 4 dd 500 mg po, min. 7 dgn Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300 mg, 10 dgn

6.3.4

Mastoïditis 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 10-14 dgn

6.3.5

Chronische otitis media

Primair chirurgisch behandelen; eventueel ondersteund met gerichte antibiotische therapie.

6.4

Faryngeale infecties

6.4.1

Tonsillitis

Alleen antibiotisch behandelen indien de kweek positief is voor bètahemolytische streptokokken van groep A of indien er sprake is van scarlatina. Bij vermoeden van de ziekte van Pfeiffer géén antibiotica! 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 250 mg po, 10 dgn Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 10 dgn


6.4.2

Peritonsillair abces 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 10-14 dgn

6.5

Acute epiglottitis

Altijd bloedkweek afnemen. Meningitis moet uitgesloten worden. Haemophilus influenzae type b: 1. cefuroxim 3 dd 1500 mg iv, 10 dgn Zo mogelijk bijstellen op geleide van antibiogram, b.v. amoxicilline.

6.6

Laryngitis (subglottica)

Meestal viraal; antibiotica zijn niet geïndiceerd.


7

INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD

7.1.1

Traumatologie, ongecompliceerde fractuur

Antibiotische therapie is hierbij niet aangewezen.

7.1.2

Traumatologie, gecompliceerde fractuur

Antibiotica alleen bij contaminatie of bij uitstel van de behandeling tot meer dan 24 uur na het trauma: 1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv, max. 7 dgn 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, max. 7 dgn Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300 mg p.inf of po, max. 7 dgn

7.1.3

Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte) 1. nystatine suspensie 100.000 E/ml 4 dd 10 ml po 2. miconazol orale gel 2% 4 dd 5 ml po

Bij onvoldoende resultaat: 1. fluconazol 1 dd 50 mg po

7.1.4

Mondbodemflegmone 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10 dgn + flucloxacilline 4 dd 1 g iv, 10 dgn

7.1.5

Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus) 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg iv of po, 10 dgn

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300 mg po, 10 dgn

7.1.6

Parodontale infecties

Antibiotische therapie is alleen geïndiceerd indien de infectie niet reageert op mondhygiënische behandeling en indien één van de volgende micro-organismen is geïsoleerd: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis of Prevotella intermedia: 1. amoxicilline 4 dd 375 mg po, 7 dgn + metronidazol 3 dd 250 mg po, 7 dgn

7.1.7

Diepe loge-abcessen (Lemière) 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10 dgn + metronidazol 3 dd 500 p.inf iv, 10 dgn 2. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, 10 dgn + metronidazol 3 dd 500 mg p.inf, 10 dgn


Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. erytromycine 4 dd 500 mg p.inf of po, 10 dgn + metronidazol 3 dd 500 mg p.inf of po, 10 dgn

7.1.8

Lymfadenitis colli 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 625 mg po, 10 dgn 2. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 10 dgn


8

LAGELUCHTWEGINFECTIES

8.1

Bronchitis

8.1.1

Acute bronchitis 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 7 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn 3. doxycycline eerste dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 7 dgn

Bij tevoren gezonde patiënten is antibiotische therapie in het algemeen niet geïndiceerd vanwege veelal virale etiologie en het zelfbeperkend karakter van de aandoening.

8.1.2

Acute exacerbatie van COPD

Bij acute exacerbatie van obstructief longlijden (COPD) zelfde behandeling als bij acute bronchitis (zie 8.1.1). Wanneer Haemophilus influenzae de verwekker is, wordt in ongeveer 5-10% van de gevallen een bètalactamase-vormende stam gevonden. Alleen dan is in plaats van amoxicilline de combinatie van amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) geïndiceerd.

8.2

Kinkhoest 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 14 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 14 dgn

Doseringen bij kinderen: zie tabel 1.6

8.3

Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen)

Eventuele behandeling met ribavirine slechts na overleg met arts-microbioloog.

8.4

Pneumonie

De keuze van therapie dient te geschieden op geleide van het directe Grampreparaat van sputum en zo nodig andere directe diagnostiek (b.v. antigeentesten van de urine). Een bronchoscopie moet worden overwogen indien de patiënt niet in staat is goed sputum te produceren, met name bij patiënten met gestoorde immuniteit en bij patiënten die kunstmatig worden beademd. Alleen indien geen adequaat materiaal kan worden verkregen wordt therapie gestart zoals beschreven onder 8.4.1 of 8.4.2. Dosering bij kinderen: zie tabel 1.6


8.4.1

Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (volwassenen) 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 7-10 dgn 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf, 7-10 dgn

Bij verdenking 'atypische' pneumonie: 1. claritromycine 2 dd 500 mg Alleen bij ernstige, dubbelzijdige pneumonie met beademingsbehoefte: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, 7-10 dgn + erytromycine 4 dd 1 g, 7-10 dgn Therapie aanpassen op geleide van resultaten diagnostiek. Bij aspiratiepneumonie: aspiratie (inclusief bijna-verdrinking) behoeft in het algemeen geen directe antibiotische behandeling of profylaxe. Slechts behandeling bij tekenen van infectie op geleide van het Gram-preparaat: 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E. iv 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf of po

8.4.2

Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (kinderen)

Voor doseringen: zie tabel 1.6 Bij kinderen <3 mnd: behandelen als sepsis (zie 2.3) Bij kinderen van 3 mnd-5 jr: 1. amoxicilline 2. amoxicilline+clavulaanzuur Bij kinderen  5 jr en atypisch beeld: 1. claritromycine po 1. erytromycine iv Bij kinderen  5 jr en lobair beeld: 1. amoxicilline Bij aspiratiepneumonie: aspiratie (inclusief bijna-verdrinking) behoeft in het algemeen geen directe antibiotische behandeling of profylaxe. Slechts behandeling bij tekenen van infectie op geleide van het Gram-preparaat: 1. amoxicilline + clavulaanzuur

8.4.3

Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan

In de kliniek zijn nosocomiale pneumonieën met Gram-negatieve staven niet zeldzaam, met name bij beademde patiënten.


Welke verwekker wordt aangetroffen is afhankelijk van multiple factoren, zoals de endogene flora van de patiënt, eventueel voorafgaand antibioticumgebruik en de mogelijkheid van aspiratie. Het is daarom essentieel bij nosocomiale pneumonieën alleen te behandelen na afname van kweekmateriaal en bij voorkeur op geleide van het Gram-preparaat in overleg met de arts-microbioloog. Beademing-geassocieerde pneumonie: therapie op geleide van Gram-preparaat en kweek.

8.4.4

Streptococcus pneumoniae 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 5-7 dgn

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. cefalotine 4 dd 1 g iv, 5-7 dgn 2. erytromycine 4 dd 500 mg iv, 5-7 dgn Bij matig-ernstige pneumonie die binnen 3 dagen goed reageert op therapie kan de therapieduur verkort worden.

8.4.5

Haemophilus influenzae 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 7-10 dg

Bij bèta-lactamase producerende Haemophilus influenzae (<5%; bij COPD 5-10%): 1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, 7-10 dg 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 7-10 dg 8.4.5.1

Staphylococcus aureus 1. flucloxacilline 6 dd 1-2 g iv, 14 dgn

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. cefalotine 6 dd 1 g iv, 14 dgn

8.4.6

Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas)

Therapie op geleide van antibiogram in overleg met arts-microbioloog.

8.4.7

Legionella pneumophila 1. ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv 10-14 dgn 2. erytromycine 4 dd 1 g iv, 10-14 dgn 3. claritromycine 2 dd 500 mg po, 10-14 dgn

Bij zeer ernstige infectie: + rifampicine 1 dd 600 mg iv

8.4.8

Capnocytophaga spp. 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10-14 dgn 2. erytromycine 4 dd 1 g p.inf, 10-14 dgn 2. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf, 10-14 dgn


8.4.9

Mycoplasma pneumoniae 1. erytromycine 4 dd 500 mg iv, 14-21 dgn 1. doxycycline po of iv, eerste dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 14-21 dgn

Bij ernstige infecties: starten met intraveneuze therapie.

8.4.10

Chlamydophila (inclusief ornithosis/psittacosis) 1. doxycycline 2 dd 100 mg, 10-14 dgn

Bij kinderen: 1. erythromycine iv, zie tabel 1.6

8.4.11

Coxiella burnetii (Q-koorts)

Bij acute ziekte: 1. doxycycline 2 dd 100 mg iv of po, 7-10 dgn Bij allergie doxycycline: 2. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 7-10 dgn Bij kinderen: 1. erytromycine iv, zie tabel 1.6 2. claritromycine po Bij chronische ziekte: 1. doxycycline 2 dd 100 mg iv of po + rifampicine 1 dd 600 mg po Duur therapie in overleg met arts-microbioloog.

8.4.12

Influenza-A en B

Bij patiënten met typische symptomen tijdens een bewezen epidemie van influenza A of B kan antivirale therapie worden overwogen. Dit geldt met name voor nietgevaccineerde personen uit één van de risicogroepen (zie ook 18.7.5 betreffende profylaxe en 19.1 betreffende vaccinatie). Antivirale therapie is alleen zinvol indien de behandeling binnen 48 uur na de eerste symptomen wordt gestart. 1. oseltamivir 2 dd 75 mg po, 5 dgn 2. zanamivir 2 dd 5 mg (inhalatie), 5 dgn

8.4.13

Cytomegalovirus (CMV)

CMV kan levensbedreigende pneumonieën veroorzaken, met name bij transplantatiepatiënten. Antivirale therapie, mits tijdig gestart, leidt tot een reductie van mortaliteit: 1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg p.inf, 10-14 dgn 2. foscarnet 3 dd 60 mg/kg p.inf, 10-14 dgn Dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie. Bij langdurige therapie dosis aanpassen in overleg met de arts-microbioloog.


8.4.14

Varicella-zoster virus

VZV kan levensbedreigende pneumonieën veroorzaken, met name bij zwangeren. Antivirale therapie, mits tijdig gestart, leidt tot een reductie van mortaliteit: 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf Duur in overleg met arts-microbioloog.

8.4.15

Pneumocystis jirovecii carinii 1. co-trimoxazol 3 dd 1920 mg p.inf of po, 2-3 wkn (cave nierfunctie) 2. pentamidine 1 dd 4 mg/kg p.inf, max. 300 mg/dag, 2-3 wkn langzaam (in tenminste 1 uur) in laten lopen 3. primaquine 1 dd 30 mg po + clindamycine 4 dd 600 mg po of p.inf, 3 wkn

8.4.16

Aspergillus fumigatus

Invasieve aspergillose: Een positieve sputumkweek is niet bewijzend voor een invasieve aspergillose. De definitieve diagnose kan alleen worden gesteld door middel van PA en kweek van een longbiopt, eventueel aangevuld met het aantonen van circulerend Aspergillusantigeen. Beeldvormende diagnostiek (HRCT-scan) kan de diagnose ondersteunen. 1. vorizonazol 1e dg 2 dd 6 mg/kg p.inf, daarna 2 dd 4 mg/kg p.inf, 1014 dgn 2. liposomaal amfotericine B p.inf, begindosering 1 mg/kg, geleidelijk ophogen tot 3-5 mg/kg, 10-14 dgn Doseringsschema en verlenging van therapie (zo mogelijk po) in overleg met artsmicrobioloog. Behandelduur zal in het algemeen 6-12 wkn bedragen. Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) Bij patiënten die voldoen aan de strikte klinische criteria is een gunstig effect vastgesteld van langdurige itraconazol behandeling. 1. itraconazol 2 dd 200 mg po, 16 wkn Aspergilloom van de long Therapie is primair chirurgisch. Farmacotherapeutische behandeling is omstreden, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een invasieve component.

8.4.17

Candida albicans

Een Candida albicans-pneumonie is een zeldzame diagnose, zeker bij nietimmuungecompromitteerde patiënten. De specificiteit van positieve sputumkweken is laag. In overleg met de arts-microbioloog kan worden besloten tot: 1. fluconazol, oplaaddosis 400 mg iv of 200 mg po, dosering 1 dd iv of 3-6 mg/kg 1 dd po


8.5

Thorax-empyeem

Drainage, zo nodig spoelen met fysiologisch zout. Antibiotische therapie op geleide van kweek.

8.6

Mycobacteriële infecties

8.6.1

Pulmonale tuberculose

Intensieve fase : 2 mnd. Therapie met 4 middelen tot resistentie bekend: Normale dagdosis (>50 kg) 1. isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg po, max 300 mg 1 dd 300mg + rifampicine 1 dd 10-15 mg/kg po 1 dd 600 mg + pyrazinamide 1 dd 30-35 mg/kg po 1 dd 1,5-2 g (+ pyridoxine 1 dd 20 mg po) + ethambutol 1 dd 20-25 mg/kg po 1 dd 1,6 g Na bekend worden van de resistentie kan, bij goede gevoeligheid, ethambutol worden gestaakt. Continuatiefase: 4 mnd therapie met 2 middelen (bij gevoelige TBC-stam): 1. isoniazide (INH) 1 dd 5 mg/kg po, max 300 mg + rifampicine 1 dd 10-15 mg/kg po Bij resistentie tegen één van de gangbare middelen therapie aanpassen in overleg met longarts/arts-microbioloog.

8.6.2

Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa

Snelle diagnostiek en snelle start therapie in overleg met arts-microbioloog en longarts noodzakelijk bij klinische verdenking. Intensieve fase: zie pulmonale TBC. Therapie na intensieve fase in overleg met longarts/ arts-microbioloog.

8.6.3

Overige extra-pulmonale tuberculose

Intensieve fase: zie pulmonale TBC. Continuatiefase: zie pulmonale TBC. Duur behandeling in overleg met longarts/ arts-microbioloog.

8.6.4

Atypische mycobacteriën

De behandeling van atypische mycobacteriële infecties is afhankelijk van het species en de immuunstatus van de patiënt. Naast eerstelijns tuberculostatica worden ook andere antimicrobiële middelen zoals macroliden toegepast. Therapie in overleg met longarts/ arts-microbioloog.

8.7

Cystic fibrosis

Therapie alleen geïndiceerd op basis van klinische toestand en thoraxfoto. St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 48 -

Therapie op geleide van resistentiepatroon van uit sputum geïsoleerde bacteriën. Voorkeur voor oraal toe te dienen middelen die goede concentraties in weefsel en sputum geven (overleg arts-microbioloog). Therapieduur: 10-14 dgn. Langdurige therapie of profylaxe blijkt in de praktijk geen beter resultaat te geven. Bij Pseudomonas: altijd combinatie van ceftazidim of fluorochinolon met aminoglycoside in verband met resistentie-ontwikkeling. Bij Aspergillus: alleen als aan strikte ABPA-criteria is voldaan (zie ook 8.4.16).

8.8

Longabces

Therapie op geleide van kweek en antibiogram in overleg met arts-microbioloog.


9

MAAGDARMKANAAL

9.1

Oesofagitis

Oesofagitis met een infectieuze etiologie komt vrijwel uitsluitend voor bij patiënten met een gestoorde afweer. Candida-oesofagitis wordt gezien bij COPD-patiënten met onderhoudstherapie met inhalatie-corticosteroïden. Oesofagitis door Candida of herpesvirussen komt voor bij patiënten met hematologische maldigniteiten, chemotherapie of AIDS. De duur van de therapie en de dosering wordt mede bepaald door de ernst van de onderliggende immuundeficiëntie. Antivirale therapie is alleen geïndiceerd bij microbiologisch- of histopathologisch gedocumenteerde HSVof CMV-infectie.

9.1.1

Candida-oesofagitis 1. fluconazol 1 dd 100-200 mg po, 7 dgn

9.1.2

CMV-oesofagitis 1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg iv, 7 dgn

9.1.3

HSV-oesofagitis 1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf, 7 dgn

9.2

Oesofagus-perforatie

Veelal primair chirurgische interventie. In dat geval antimicrobiële therapie op geleide van Gram-preparaat en kweek. Bij conservatieve therapie: 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, 5-7 dgn

9.3

Gastritis (Helicobacter pylori)

Behandelen bij (bloedend) peptisch ulcus, MALT lymfoom, erosieve of hypertrofische gastritis en na resectie van early gastric cancer 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn + amoxicilline 2 dd 1000 mg po, 7 dgn + protonpompremmer 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn + metronidazol 3 dd 500 mg po, 7 dgn + protonpompremmer Bij falen bovengenoemde therapie vervolgtherapie mede op geleide van gevoeligheid.

9.4

Reizigersdiarree 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 7 dgn


9.5

Bacteriële gastro-enteritis

9.5.1

Campylobacter

Meestal zelflimiterende darminfectie. Eventueel op geleide van resistentiepatroon. 1. erytromycine 4 dd 500 mg po, 5 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 5 dgn

9.5.2

Yersinia enterocolitica

Alleen gastro-enteritis: geen antibiotica. Met bewezen of vermoede systemische infectie: 1. doxycycline 1e dag 200 mg po of iv, daarna 100 mg po of iv, 1 wk 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 7 dgn

9.5.3

Shigellose

Milde infectie : geen antibiotica Bacillaire dysenterie: 1. co-trimoxazol 3 dd 960 mg po, 7 dgn 2. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 7 dgn 3. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 7 dgn

9.5.4

Salmonella

9.5.4.1 Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever) Voor starten therapie afnemen bloedkweek en feceskweek. Behandeling totaal minimaal 14 dgn. Dragerschap treedt frequent op na behandeling (zie 9.5.4.4). 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv, daarna 3 dd 750 mg po, totaal 10-14 dgn 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv, daarna po, totaal 10-14 dgn Bij patiënten afkomstig uit Azië i.v.m. hoge incidentie multiresistente stammen: 1. ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv, of 2 dd 750 mg po, 10-14 dgn Initiële therapie aanpassen op geleide gevoeligheid. 9.5.4.2 Overige salmonella infecties met extra-intestinale component. Therapieduur en toedieningswijze afhankelijk van de aard van de extra-intestinale infectie en op geleide van gevoeligheid. 1. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 10-14 dgn 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv of po, 10-14 dgn 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv of 3 dd 750 mg po, 10-14 dgn


9.5.4.3 Salmonella-enterocolitis In principe geen antibiotische behandeling. Kortdurende antibiotische therapie (48-72 uur) in geval van: - jonge kinderen (<3 mnd) en ouderen - patiënten met verminderde weerstand - vaat- of gewrichtsprothese - koorts en algemeen ziek zijn 9.5.4.4 Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding) Cave galstenen. 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 14 dgn 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 4-6 wkn (+ bloedbeeldcontrole) 1. amoxicilline 3 dd 750 mg po, 4-6 wkn

9.5.5

Pathogene E. coli EPEC/ ETEC

Herstellen vocht- en electrolytenbalans is het belangrijkste. Indien mogelijk geen antibiotische therapie. Dragers onder het personeel wel behandelen. Cave verspreiding op kinderafdeling.

9.5.6

Enteropathogene E. coli (EPEC) 1. neomycine 10 mg/kg po, 7 dgn, daarna bacteriële controle

9.5.7

Enterotoxigene E. coli (ETEC)

Meestal geen antibiotica nodig. 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 5 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 5 dgn

9.5.8

Candida albicans

Behoeft in het algemeen geen therapie. Overige antibiotica zo mogelijk staken.

9.5.9

Diverticulitis

Ongecompliceerde diverticulitis zonder peridiverticulaire abcesvorming behoeft in het algemeen geen antibiotische behandeling tenzij de patiënt een verminderde afweer heeft (diabetes mellitus, corticosteroïdgebruik). In dat geval wordt behandeld met: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv of 3 dd 625 mg po, 7-10 dgn

9.5.10

Necrotiserende enterocolitis (neonaten)

1. cefalotine + gentamicine + metronidazol Dosering: zie 1.6. Duur in overleg met arts-microbioloog.

9.6

Post-antibiotische enterocolitis


9.6.1

Stafylokokken-enteritis

Vooral bij patiënten die met een breedspectrum antibioticum worden behandeld. Denk aan vochtbalans. Indien mogelijk geen antibiotische therapie na staken van huidige antibiotica. Eventueel: 1. vancomycine 4 dd 250 mg po, 7 dgn

9.6.2

Clostridium difficile (Pseudomembraneuze enterocolitis)

Diagnose middels rectoscopie en fecesonderzoek op C. difficile toxine. 1. staken huidig antibioticum en eventueel: 2. metronidazol 3 dd 500 mg po, 7-10 dgn 3. vancomycine 4 dd 250 mg po, 7-10 dgn

9.7

CMV-colitis 1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg iv, 2-3 wkn 2. foscarnet 2 dd 90 mg/kg (of 3 dd 60 mg/kg) iv, 2-3 wkn

9.8

Infecties door protozoa

9.8.1

Giardia lamblia

Geografische verspreiding: ubiquitair. Besmetting door ingestie van cysten via fecaal verontreinigd voedsel of water. Ook via direct contact (b.v. bij kinderen) is besmetting mogelijk. Lokalisatie in het duodenum. Zware besmettingen kunnen oorzaak zijn van buikklachten en een met constipatie afwisselende diarree. Diagnose: In dunne feces kunnen trofozoïeten en cysten aangetoond worden, in half gevormde feces zijn alleen de cysten aanwezig. De parasieten zijn ook aan te tonen in, via duodenaalsondage verkregen, duodenaalvocht of biopsie. 1. metronidazol 1 dd 2 g po, 3 dgn. Bij kinderen: 1. metronidazol, zie 1.6


9.8.2

Amoebiasis door Entamoeba histolytica

Darmamoebiasis: Gevolg van infectie, opgelopen in de (sub)tropen. Lange incubatietijd mogelijk. Voor onderzoek op histolytische vorm is verse feces of darmmucosa (sigmoïdoscopie) nodig, die binnen het uur op het bacteriologisch laboratorium aanwezig moet zijn. De uitscheiding van protozoaire cysten is aan fluctuaties onderhevig. Bij een negatieve bevinding het onderzoek minstens tweemaal herhalen met een tussenpoos van 5 dgn. Serodiagnostiek kan bij darmamoebiasis negatief zijn. Bij extra-intestinale vormen vervult de serologie een sleutelrol bij de diagnostiek door biopt of schraapsel. Antilichamen blijven na succesvolle therapie zeker 2 jaar aantoonbaar. Indien de diagnose "colitis ulcerosa" ten onrechte wordt gesteld en corticosteroïden worden toegediend is dit zeer gevaarlijk! Met name hieraan denken bij patiënten die ooit (ook al is dit vele jaren geleden) in de tropen zijn geweest. Extra-intestinale amoebiasis: Door versleping van amoeben via vena portae kan een leverabces ontstaan. Kan ook nog vele jaren na terugkeer uit de tropen optreden. Slechts in een minderheid der gevallen amoeben in de ontlasting of tekenen van rectocolitis. Geen eosinofilie. Serologisch onderzoek vrijwel altijd positief. 9.8.2.1

Symptoomloze amoebencysten (cystendragers) 1. diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.8.2.2

Darmamoebiasis zonder dysenterie 1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 5 dgn gevolgd door diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.8.2.3

Darmamoebiasis met dysenterie 1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 10 dgn gevolgd door diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.8.2.4

Leverabces door Entamoeba histolytica 1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 10 dgn, gevolgd door diloxanide furoaat 3 dd 500 mg po, 10 dgn

9.8.3

Amoebiasis door Dientamoeba fragilis 1. clioquinol 3 dd 250 mg po, 7 dgn 2. paromomycine 3 dd 500 mg po, 7 dgn 3. metronidazol 3 dd 750 mg po, 10 dgn

Bij kinderen: 1. clioquinol, zie tabel 1.6, 7 dgn 2. paromomycine, zie tabel 1.6, 7 dgn 3. metronidazol, zie tabel 1.6, 10 dgn


Clioquinol en paromomycine zijn beperkt leverbaar in Nederland. Voorschrijven in overleg met dienstdoende apotheker.

9.8.4

Cryptosporidium 1. paromomycine 3 dd 25-35 mg/kg po, 7 dgn 2. spiramycine 4 dd 500 mg, minimaal 14 dgn

Paromomycine is beperkt leverbaar in Nederland. Voorschrijven in overleg met dienstdoende apotheker.

9.8.5

Cyclospora cayetanensis

Behandel alleen indien diarree bestaat. 1. co-trimoxazol 2 dd 1920 mg po, 14 dgn

9.8.6

Balantidium coli 1. tetracycline 4 dd 500 mg po, 10 dgn 1. metronidazol 3 dd 750 mg po, 5 dgn

9.9

Infecties door rondwormen (nematoda)

Hieronder vallen: Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloïdes stercoralis, Ascaris lumbricoides, Enterobius, Trichuris trichiura, Trichinella spiralis, . Diagnose stellen op fecesonderzoek.

9.9.1

Ancylostoma duodenale (mijnworm)

Voornamelijk in subtropen, vroeger ook in Nederland bij mijnwerkers. Besmetting als bij Necator americanus. Symptomen als bij Necator americanus, zie 9.9.2. Larva migrans hierbij beschreven. Diagnose: Eieren in feces, anemie. Therapie: 1. mebendazol 2 dd 100 mg po, 3 dgn

9.9.2

Necator americanus (mijnworm)

Voornamelijk in tropen en subtropen. Via de huid dringen de larven in bloed- en lymfebanen, migreren naar de longen en via de keelholte naar darmkanaal, waar zij nestelen in het duodenum en ileum (vnl. jejunum) waar zij bloedende wondjes veroorzaken. Tijdens de longpassage kunnen plaatselijke ontstekingen optreden. Tijdens activiteit van de jonge wormen in de darm kunnen buikkrampen optreden. Bij een acute massale infectie kunnen grote darmbloedingen voorkomen. Bloedverlies bij grote wormenpopulatie kan een hypochrome anemie veroorzaken. Larva migrans cutanea (creeping eruption) is ook bij deze mijnworm beschreven. Therapie: 1. mebendazol 2 dd 100 mg po, 3 dgn


9.9.3

Strongyloïdes stercoralis

Voornamelijk in de tropen. Besmetting door larven die in door mensen-, honden-, of kattenfeces besmette grond tot ontwikkeling zijn gekomen. Larven penetreren de huid en bereiken via de bloed- en lymfebanen de longen en kruipen door de luchtwegen naar boven naar de keelholte. Na ingestie komen zij terecht in het jejunum, waar zij de wand binnendringen. Bij grote aantallen kan de darmwand zodanig aangetast worden dat een ulceratieve enteritis ontstaat met als gevolg slijmerige diarree. Ook huidinfecties (larva currens) zijn beschreven. Indien de vrijlevende fase wordt overgeslagen, d.w.z. dat de larven zich reeds in de darm ontwikkelen tot infectieve larven (directe ontwikkeling) kan exo-auto-infectie optreden (via de anale huid) of zelfs endo-auto-infectie. Hierdoor kan hyperinfectie optreden waarbij de larve door de darmwand heen dringt om de longpassage te maken. Bij hyperinfectie en verlaging van de cellulaire- en/of humorale immuniteit (b.v. door corticosteroïden) kan een massieve infiltratie optreden in alle delen van het lichaam, waardoor zeer ernstige ziektebeelden ontstaan met slechte prognose. Dit kan tot tientallen jaren na de primaire infectie optreden. Diagnose: aantonen van eieren, larven en volwassen wormen in feces, sputum of duodenum-inhoud. Therapie: 1. ivermectine 200 microgram/kg, eenmalig

9.9.4

Ascaris lumbricoides (spoelworm)

Geografische verspreiding: gematigd en warm klimaat. Besmetting via fecaal verontreinigd voedsel, zoals fruit en groente. In de maag en dunne darm komen de eieren uit, de larven dringen door de mucosa in de bloedsomloop en migreren via vena portae, lever en rechter hart naar longalveoli waarna zij via de bronchi en luchtpijp in de keel terecht komen. Na ingestie ontwikkelen zij zich in de darm tot volwassen wormen (15-35 cm). Bij passage door de longen kunnen zij een weefselreactie veroorzaken, die aan pneumonie doet denken. Eosinofilie is aanwezig. Meestal symptoomloos, tenzij grote kluwens ontstaan met gevaar voor ileus of wanneer de worm gaat zwerven, waarbij de neiging aanwezig is om gangen binnen te dringen (uitgang van lever, pancreas). Indien in grote aantallen aanwezig kunnen de wormen oorzaak zijn van buikklachten of diarree. Soms urticaria. Diagnose: eieren zijn in feces aan te tonen. Tijdens longpassage zijn larven in sputum aan te tonen. Therapie: 1. mebendazol 2 dd 100 mg, 3 dgn

9.9.5

Enterobius vermicularis (aarsmade)

Geografisch verspreiding: voornamelijk in gematigde en koude klimaten.


Besmetting via verschillende wegen: zelfbesmetting door overbrengen van eieren van anaalstreek naar mond, via gecontamineerde objecten en via fecaal verontreinigd voedsel. Diagnose: De eieren zijn via de plakbandmethode aan te tonen. Hiertoe wordt 's morgens vóór het wassen met een spatel een stukje plakband met de klevende zijde tegen de huid rondom de anus gedrukt en daarna met de klevende zijde op een objectglaasje geplakt. Onder de microscoop zijn dan met lage vergroting de eieren te zien. Therapie: 1. mebendazol 1 dd 100 mg po; na 14 dgn nog eenmaal 100 mg po

9.9.6

Trichuris trichiura (zweepworm)

Ubiquitair. Besmetting door fecaal verontreinigd voedsel of handen. In de darm verlaten de larven de eieren en dringen de darmmucosa binnen. Bij grote wormpopulaties diffuse colitis en chronische diarree met bloed en slijm. Diagnose: eieren zijn in feces aan te tonen. Therapie: 1. mebendazol 2 dd 100 mg, 3 dgn

9.9.7

Trichinella spiralis

Komt voor in Noord-Amerika en Oost-Europa; vroeger ook in Nederland. Besmetting door het eten van rauw of onvoldoende verhit varkensvlees met ingekapselde trichinen. Larven nestelen zich in dunne darm mucosa, waar zij na 5-7 dgn volwassen worden. Tijdens deze fase kan algemene malaise, misselijkheid en diarree optreden. De larven migreren via lymfebanen en bloedvaten naar alle delen van het lichaam, nestelen zich in de dwars gestreepte spieren, vnl. middenrif, ribben, larynx, tong en ogen, waardoor koorts, spierpijnen, oedemen (oogleden en gezicht) optreden. De lymfeklieren kunnen vergroot en pijnlijk zijn. Er bestaat eosinofilie. Soms kan encefalitis en/of myocarditis ontstaan. Hiervan is de prognose slecht. In de dwarsgestreepte spieren kapselen de larven zich in (cysticercosis). Diagnose: eosinofilie. Onderzoek van spierbiopt. Serodiagnostiek is mogelijk. Therapie: 1. mebendazol 80 mg/kg, verdeeld over 4 doses, 14 dgn

9.10

Infecties met zuigwormen (trematoda)

9.10.1

Schistosoma

Komen wijd verbreid voor in (sub)tropische gebieden in Afrika/nabije Oosten, ZuidAmerika en Oost-Azië. De mens wordt geïnfecteerd via de huid door cercariën, geproduceerd door de tussengastheer, de slak. De cercariën groeien uit tot St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 57 -

volwassen wormen die zich nestelen in de veneuze vaten van dikke en dunne darm (S. mansoni en S. japonicum) of veneuze plexus van de blaas (S. haematobium). Eieren worden uitgescheiden in respectievelijk feces of urine. In de chronische fase kan de ontstekingsreactie leiden tot fibrose met portale hypertensie, respectievelijk fibroserende granulomen van de blaas met hematurie. Diagnose: aantonen van eieren in feces of urine. Bij een lage wormlast kan de diagnose ook in het rectumschraapsel of een rectumbiopt worden gesteld. Therapie: 1. praziquantel 40 mg/kg po, verdeeld over 2 doses

9.11

Infecties met platwormen (cestoda)

Taenia saginata, Taenia solium, Echinococcus.

9.11.1

Taenia saginata (runderlintworm) 1. praziquantel 10 mg/kg po, eenmalig 2. niclosamide 2 g po, eenmalig

9.11.2

Taenia solium (varkenslintworm)

Overleg met arts-microbioloog.

9.11.3

Hymenolepis nana (dwerglintworm)

Behandeling i.h.a. niet noodzakelijk. 1. praziquantel 25 mg/kg po, eenmalig

9.11.4

Echinococcus granulosus 1. albendazol 2 dd 10 mg/kg po, 3 mnd


10

INTRA-ABDOMINALE INFECTIES

10.1

Peritonitis

Bij maag- of duodenumperforaties: 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv

10.1.1

Peritonitis bij contaminatie met feces in de buikholte/geperforeerde appendicitis 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv + metronidazol 3 dd 500 mg p.inf 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

Bij peroperatieve ‘spill’ in de buik en geperforeerde appendicitis wordt direct volgend op de chirurgische profylaxe 3 dgn therapie geadviseerd. Bij een al voor de operatie bestaande perforatie kan de therapieduur worden verlengd tot 5 dgn.

10.1.2

Peritonitis bij CAPD

Zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën kunnen de verwekker zijn. Bij blinde therapie wordt hiermee rekening gehouden. Zie ook CAPD-protocol van afdeling hemodialyse. 10.1.2.1

Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po + rifampicine 1 dd 600 mg po Tevens eenmalig ciprofloxacine 100 mg in CAPD-vloeistof + 2000 E heparine in CAPD-vloeistof

10.1.2.2

Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po + rifampicine 1 dd 600 mg po Therapie bijstellen op geleide van kweek en antibiogram. 10.1.2.3 Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat In eerstvolgende zak CAPD vloeistof: 1. vancomycine 500 mg in 1 liter CAPD vloeistof Nadien in elke zak (van 2 liter): 1. vancomycine 15 mg/l Bij patiënt met gisten of schimmels in Gram-preparaat: Verwijder de katheter, tevens systemische behandeling: 1. fluconazol p.inf. Dosering in overleg met arts-microbioloog.


10.1.2.4 Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat Katheter verwijderen, tevens systemische behandeling. 1. voriconazol Dosering en toediening in overleg met arts-microbioloog.

10.2

Galweginfecties

10.2.1

Cholangitis 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

10.2.2

Cholecystitis

Primair chirurgische behandeling. Indien antibiotische behandeling gewenst is: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv

10.2.3

Pancreatitis

Antibiotische profylaxe/empirische therapie kan overwogen worden bij patiënten met een ernstige necrotiserende pancreatitis. Bij voorkeur wordt voor de start van de therapie een diagnostische fijne-naald-biopsie verkregen voor kweek. 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 10-14 dgn


11

HEPATITIS

11.1

Hepatitis-C

Behandeling met Interferon- en Ribavirine. De optimale behandeling van een chronische hepatitis-C infectie is aan snelle veranderingen onderhevig. Momenteel bestaat de behandeling uit Interferon in combinatie met Ribavirine. Waarschijnlijk zal Pegylated-Interferon (langwerkend) de standaard worden. Voor indicatiestelling, meest actuele therapie, bepalen van de dosering van Interferon- en voor het vaststellen van de duur van de behandeling is overleg met een Maag-Darm-Lever arts of arts-microbioloog noodzakelijk.

11.2

Hepatitis-B

Interferon- 5 MU dagelijks of 10 MU 3 x per wk, in principe 16 tot 24 wkn. Lamivudine 100 mg is (in bepaalde gevallen) een alternatief of is soms zelfs eerste keus. Globaal is hieronder de therapie weergegeven. Daarbij dient ook hier vermeld te worden dat overleg met een Maag-Darm-Lever-arts of arts-microbioloog echter noodzakelijk is. HBeAg HBV-DNA + +

ALT < 2x normaal > 2x normaal

+

+

-

+

-

-

+/-

+

> 2x normaal < 2x normaal Cirrose

+/-

-

Cirrose

11.3

Behandeling Lage effectiviteit van zowel IFN- als Lamivudine. Eventueel behandeling als ALT stijgt. IFN- of Lamivudine. Bij IFN- non-responders en patiënten met contra-indicaties voor IFN heeft lamivudine de voorkeur. IFN- of Lamivudine. Langdurige behandeling noodzakelijk. Geen behandeling noodzakelijk. Gecompenseerd: IFN- of lamivudine. Gedecompenseerd: Lamivudine waarbij timing onbekend is. Expectatief

Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP)

Voor start therapie kweken afnemen. Therapie aan kweekuitslagen aanpassen. Initiële therapie : 1. amoxiciline+clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv Indien vooraf chinolonen-profylaxe gehad: 1. cefotaxim 2 dd 2000 mg iv Profylaxe: zie paragraaf 18.3.4.


12

URINEWEGINFECTIES

Bij de keuze van middelen dient onderscheid gemaakt te worden tussen de gecompliceerde urineweginfecties welke gekenmerkt worden door ernstige parenchymateuze ontstekingen en de betrekkelijk weinig ernstige ontstekingen als cystitis en urethritis. De therapie dient te worden aangepast op basis van kweek en antibiogram. Bij aanwezigheid van een catheter, de catheter zo mogelijk verwijderen; anders de catheter verwisselen, bij voorkeur na het starten van antibiotica.

12.1

Gecompliceerde urineweginfectie met opname 1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv, 10-14 dgn + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv 2. amoxicilline 4 dd 1 gr iv, 10-14 dgn + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv

Bij kinderen: 1. cefuroxim iv, 10 dgn 2. amoxicilline + clavulaanzuur iv, 10 dgn Bij zwangeren: 1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv, 10-14 dgn. 2. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 1,2 gr iv, 10-14 dgn

12.2

Gecompliceerde urineweginfectie zonder opname

Er dient rekening te worden gehouden met een aanzienlijke kans op resistentie voor de hieronder beschreven middelen. De keuze van middelen dient zo veel mogelijk plaats te vinden opgeleide van de (eerdere) kweek resultaten.

12.2.1

Acute pyelonefritis 1. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg po, 10-14 dgn 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 10-14 dgn 2. ciprofloxacin 2 dd 500 mg po, 10-14 dgn

Bij kinderen: 1. amoxicilline + clavulaanzuur, 10 dgn 2. co-trimoxazol, 10 dgn

12.2.2

Chronische pyelonefritis

Antibiotische behandeling opgeleidde van de kweekresultaten.


12.2.3

Acute prostatitis 1. co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg po, min. 14 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, min. 14 dgn

Bij verdenking op infectie door C. trachomatis of N. gonorrhoeae: zie 13.1.1 en13.2.1

12.2.4

Chronische bacteriële prostatitis

Chronische prostatitis heeft vaak een niet-infectieuze oorzaak. 1. co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg po, min. 4-6 wkn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, min. 4-6 wkn

12.2.5

Epididymitis 1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po, 14 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 14 dgn

Bij verdenking op infectie door C. trachomatis of N. gonorrhoeae: 13.1.1 en13.2.1

12.3

Bacteriurie bij verblijfscatheter

In geval van symptomen die passen bij een opstijgende urineweginfectie antibiotische therapie op geleide van kweek en resistentie.

12.4

Ongecompliceerde lage urineweginfecties

Een cystitis bij de man dient in principe te worden beschouwd als gecompliceerd. Bij recidief altijd diagnostiek en therapie op geleide van kweek en resistentie.

12.4.1

Cystitis 1. nitrofurantoïne 4 dd 50-100 mg po, 5-7 dgn 2. fosfomycine 3 gr po, eenmalig 3. trimethoprim 1 dd 300 mg po, 3-7 dgn

Bij zwangeren: 1. nitrofurantoïne 4 dd 50-100 mg po, 7 dgn (voor 36ste week) 2. amoxicilline + clavulaanzuur 3 dd 625 mg po, 5-7 dgn 3. trimethoprim 1 dd 300 mg po, 5-7 dgn Bij kinderen: 1. nitrofurantoine, 5 dgn (niet bij neonaten) 2. amoxicilline + clavulaanzuur, 3 dgn 3. trimethroprim, 3 dgn

12.4.2

Candida cystitis 1. fluconazol 1 dd 150 mg po, 5 dgn


12.4.3

Asymptomatische bacteriurie bij volwassenen

In principe niet behandelen ook bij aanwezigheid van een verblijfskatheter. Uitzondering: zwangere vrouwen (zie 1.9).

12.4.4

Chronisch recidiverende urineweginfecties

Onderhoudstherapie alleen bij patiënten bij wie het niet mogelijk is de onderliggende oorzaak weg te nemen en als aanvulling op andere niet antibiotische interventies. 1. nitrofurantoïne 1 dd 50-100 mg po, voor de nacht 1. trimethoprim 1 dd 100 mg po, voor de nacht 2. co-trimoxazol 1 dd 480 mg po, voor de nacht Bij gerelateerd aan de coïtus eenmalig postcoïtaal


13

INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN EN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN

Het is belangrijk om personen bij wie een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) is vastgesteld of wordt vermoed te screenen op een aantal mogelijke (bijkomende) aandoeningen, met name: - Syfilis (serologie) - Gonorroe (kweek,PCR urethra/cervix) - Chlamydia trachomatis (PCR) Behandel bij SOA gelijktijdig ook partners.

13.1

Chlamydia trachomatis-infecties

Bij verdenking op Chlamydia ook onderzoek naar gonorroe verrichten.

13.1.1

Urethritis, endocervicitis, proctitis. 1. azitromycine 1 g po, eenmalig 2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn, niet gedurende de zwangerschap, zie 13.1.2

13.1.2

Chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap 1. erytromycine 2 dd 1000 mg po, 7 dgn eventueel bij darmbezwaren: 4 dd 250 mg po, min. 14 dgn

13.1.3

Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatisinfectie

Start therapie volgens 13.2.1, 6 uur later gevolgd door behandeling met: 1. azitromycine 1 g po, eenmalig 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn, niet gedurende de zwangerschap, zie 13.1.2 en 13.2.3

13.1.4

Lymfogranuloma venereum 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 3 wkn, niet gedurende de zwangerschap 2. erytromycine 4 dd 500 mg po. 3 wkn

13.2

Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae)

Bij verdenking op gonorroe ook onderzoek naar Chlamydia verrichten. Een controleonderzoek is aanbevolen bij blijvende klachten en symptomen die wijzen op onvoldoende resultaat van de behandeling.


13.2.1

Ongecompliceerde gonorroe

Hierbij wordt behandeld aan de hand van een direct microscopisch preparaat, het inzetten van een kweek voor bepaling van een antibiogram is vereist. 1. cefotaxim 1 g im, eenmalig 2. ciprofloxacine 500 mg po, eenmalig (cave resistentie) Bij positieve kweek therapie zonodig aanpassen op geleide van het antibiogram.

13.2.2

Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties (artritis, dermatitis)

Initiële therapie: 1. ceftriaxon 1 dd 1 g iv, 2-3 dgn Therapie op geleide van het resistentiepatroon oraal continueren tot totaal 7 dgn.

13.2.3

Gonorroe tijdens de zwangerschap 1. ceftriaxon 250 mg im, eenmalig

13.3

Syfilis

De behandeling van een syfilispatiënt moet aanvangen nadat de diagnose definitief is gesteld en de ziekte nauwkeurig is geclassificeerd (stadiumbepaling). Penicilline is het middel van eerste keuze omdat het nog steeds een uitstekende antitreponemale werking heeft, niet of weinig toxisch is en per injectie (dus goed controleerbaar) toegediend kan worden. De benodigde treponemacide penicillinespiegel wordt geschat op 0,03 E per ml serum. Deze relatief lage penicillinespiegel moet lange tijd gehandhaafd worden om daadwerkelijk effectief te zijn. Serologische controle na behandeling het eerste jaar elke 3 maanden en het tweede jaar elke 6 maanden. Behandel partner(s) ook.

13.3.1

Vroege syfilis

Lues I, II en lues latens recens (<1 jaar tevoren geacquireerd): 1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2 milj.E in elke bil), eenmalig (dag 1). Bij zwangeren: bovenstaande therapie herhalen op dag 8 en 15. Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. doxycycline 2 dd 200 mg po, 2-4 wkn, niet gedurende de zwangerschap

13.3.2

Late syfilis

Lues latens tarda (>1 jaar tevoren geacquireerd) en lues latens van onbepaalde duur: 1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2 milj.E in elke bil), op dag 1, 8 en 15.


Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. doxycycline 2 dd 200 mg po, 4 wkn, niet gedurende de zwangerschap 2. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn, cave kruisovergevoeligheid (zie 1.8)

13.3.3

Neurosyfilis

1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E, 14 dgn. Eventueel kunnen corticosteroïden worden toegevoegd. Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn, cave kruisovergevoeligheid (zie 1.8) 2. doxycycline 2 dd 200 mg po, 4 wkn, niet gedurende de zwangerschap

13.3.4

Syfilis tijdens zwangerschap

Behandelen als 13.3.2: 1. benzathinebenzylpenicilline (BBP, Penidural®) 2,4 milj.E im (1,2 milj.E in elke bil), op dag 1, 8 en 15. Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn, cave kruisovergevoeligheid (zie 1.8)

13.3.5

Congenitale syfilis 1. benzylpenicilline 2 dd 50.000 E/kg/dg iv, 10 dgn

13.4

Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi) 1. azitromycine 1000 mg po, eenmalig 2. erytromycine 4 dd 500 mg po, 7 dgn 3. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po, 3 dgn

13.5 13.5.1

Herpes genitalis (herpes simplex virus) Primaire Herpes genitalis 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5-10 dgn 2. famciclovir 3 dd 250 mg po, 5-10 dgn

13.5.2

Recidiverende Herpes genitalis

Therapie alleen zinvol indien binnen 48 uur na het verschijnen van de efflorescenties wordt begonnen: 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5 dgn 2. famciclovir 3 dd 250 mg po, 5 dgn


Eventueel is bij frequente ernstige recidieven een continue profylaxe geïndiceerd. Dosering in overleg met arts-microbioloog.

13.6

Anogenitaal wratten/ (humaan papillomavirus HPV)

13.6.1

Externe wratten/condylomata acuminata (HPV)

Behandeling is alleen gericht op verwijdering van wratten, niet op de eradicatie van het HPV. 1. cryotherapie met vloeibare stikstof 2. podophylline 10% in aceton of collodium: 1 x per 2-4 wkn door arts uitsluitend op wrat aanbrengen en na 1-4 uur afwassen Door patiënt zelf bovendien: condyline, 3 dgn. In totaal 4 wkn voortzetten. N.B.: gebruik podophylline niet tijdens de zwangerschap.

13.6.2

Interne wratten (vaginaal, anorectaal, urethraal)

Eventueel behandelen met podophylline waarbij contact met de normale slijmvliezen vermeden moet worden en de behandelde wratten eerst moeten drogen. NB. Orale wratten niet met podophylline behandelen. (Podophylline wordt geresorbeerd en is toxisch). Bij uitgebreide lesies niet tegelijkertijd behandelen.

13.7

Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis)

1. metronidazol 2 g po, eenmalig 2. metronidazol 2 dd 500 mg po, 7 dgn NB. metronidazol niet in de eerste 3 maanden van de zwangerschap.

13.8

Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida) 1. clotrimazol vaginaaltablet 1 dd 500 mg, eenmalig 1. miconazolnitraat ovule 1 dd 400 mg, 3 dgn

Bij frequente recidieven (> vier/jaar): 1. fluconazol 150 mg po éénmaal per maand, op dag vijf van de menstruele cyclus, gedurende vier cycli.


13.9

Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas vaginalis)

1. metronidazol 2 g po, eenmalig 2. metronidazol 2 dd 500 mg po, 7 dgn NB. metronidazol niet in de eerste 3 maanden van de zwangerschap. NB: behandel altijd partner mee! Bij herhaald falen van de therapie: 1. metronidazol 3 dd 1 g po, 3-5 dgn + metronidazol 3 dd 1 g vaginaal supp, 10 dgn (max dosis 60 g) NB. metronidazol niet in de eerste 3 maanden van de zwangerschap.

13.10

Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis)

Zie paragraaf 14.14.3. 1. permetrine lotion 1%. Lotion op de hoofdhuid en het haar aanbrengen, nadat het hoofdhaar is gewassen met shampoo; 10 minuten laten inwerken, daarna het haar uitspoelen. 2. malathion 0.5% lotion op droog haar, na applicatie 12 uur laten inwerken. Herhaal behandeling na 7 dgn.

13.11

Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis, tubo-ovariëel abces, peritonitis)

PID ontstaat als een opstijgende infectie vanuit de cervix naar het endometrium en de tuba. Bij 60 % van de vrouwen t.g.v. infectie met Chlamydia of N. gonorrhoeae. Na afname diagnostiek empirische therapie: 1. cefotaxim 1 g im eenmalig, na 6 uur gevolgd door 1. doxycycline 2 dd 100 mg iv of po, 10-14 dgn + metronidazol 3 dd 500 mg iv of po, 10-14 dgn, niet gedurende de zwangerschap Therapie aanpassen op geleide van kweek en antibiogram. Bij infectie na OK: overleg met arts-microbioloog.

13.12

Endometritis

Verwekkers veelal hemolytische streptokokken, stafylokokken, anaëroben, Enterobacteriaceae.

13.12.1

Endometritis puerperalis 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd1000/200 mg iv, 7-14 dgn


13.12.2

Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A hemolytische streptokok, GAS)

1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv/im tot 48 uur koortsvrij, waarna 5-7 dgn therapie iv of po 2. clindamycine 4 dd 300 mg po NB: Behandel neonaat eventueel ook (penicilline).

13.13

Overige infecties

13.13.1

Langdurig gebroken vliezen

Als de vliezen prematuur breken zonder dat de partus op gang is, worden er geen antibiotica gegeven, behalve als er aanwijzingen voor infectie zijn. Wel wordt een distale vaginakweek afgenomen. Bij tekenen van infectie: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv Therapie aanpassen bij op geleide van kweek en antibiogram.

13.13.2

Mastitis

Zie hoofdstuk 14.7

13.13.3

Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere

Zie hoofdstuk 18.7.2


14

INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN

14.1

Impetigo

14.1.1

Impetigo vulgaris

Lokaal behandelen met: 1. vloeibare zeep met chloorhexidine of povidon-jood, fusidinezuur 2% zalf of crème, antibiotica meestal niet geïndiceerd, wel kweken. Bij koorts en infiltraatvorming (naast de lokale therapie) of bij onvoldoende respons van lokale therapie: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn 2. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn

14.1.2

Impetigo bullosa

Meestal S. aureus; in de meest ernstige vorm bij neonaten: Pemphigus neonatorum ofwel "staphylococcal scalded skin syndrome". Bij lichte vormen kan worden volstaan met het verwijderen van korsten met warm water en 2-3 dd behandelen met lokale desinfectantia. Bij ernstige vormen lokale therapie gecombineerd met: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 7 dgn

14.2

Furunkel, carbunkel

Verwekker altijd S. aureus. Nauwgezette persoonlijke hygiëne noodzakelijk. Lokaal behandelen met desinfectantia, tenzij: Bij incisie: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 1 dag Bij lokalisatie op, in of rond de neus of in de uitwendige gehoorgang: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn Bij algemene verschijnselen of septisch beeld: zie hoofdstuk 2.

14.3

Erysipelas

Meestal hemolytische streptokokken. 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 10-14 dgn Bij goede klinische respons overgaan op orale therapie: 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300 mg po, 10-14 dgn St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 71 -

Bij recidiverende erysipelas minimaal 3-4 wkn behandelen. Een onderhoudsbehandeling met benzathinebenzylpenicilline (PeniduralR) 1,2 milj.E im eenmaal per maand dient overwogen te worden.

14.4

Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus) 1. flucloxacilline 4 dd 500-1000 mg po ofiv, 10-14 dgn 2. cefalexine 4 dd 500 mg po, 10-14 dgn 3. clindamycine 4 dd 300 mg po, 10-14 dgn

14.5

Acne vulgaris 1. clindamycine-lotion 1%, 2 dd aanbrengen 2. erytromycine-lotion 2%, 2 dd aanbrengen 3. doxycycline 1 dd 100 mg po

14.6

Panaritium

Meestal S. aureus; primair chirurgische behandeling. Bij ontsteking van collaterale gebieden: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7-10 dgn

14.7

Mastitis

14.7.1

Mastitis puerperalis

Altijd stafylokokken. 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7 dgn 2. erythromycine 4 dd 500 mg po, 7 dgn Bij ernstige infectie: 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 7 dgn

14.8 14.8.1

Balanitis Balanitis bacterieel 1. spoel met chloorhexidine oplossing 0,1% + 3 dd aanbrengen tetracycline zalf 3 % FNA evt. + metronidazol 3 dd 250 mg po, 5 dgn

14.8.2

Balanitis gisten 1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen tot verdwijnen van de aandoening


14.9

Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)

Bij lokale therapie heeft erytromycine-lotion 2%, 2 dd aanbrengen, de voorkeur, pas daarna macrolide overwegen. Wassen met chloorhexidine zeep heeft ook goede resultaten opgeleverd. Rose-rode fluorescentie onder uv-licht: 1. claritromycine 2 dd 500 mg po, 14 dgn 2. doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 14 dgn

14.10

Erythema migrans, Lyme borreliose 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 14 dgn, Niet bij kinderen <9 jr 2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 14 dgn

Bij kinderen met penicilline-allergie (zie 1.8): 1. azitromycine po, zie tabel 1.6

14.10.1

Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA)

Behandelen als erythema migrans, echter 28 dgn. Zie 14.10.

14.11

Kattenkrabziekte (Bartonella henselae)

Behandeling in principe niet nodig. Aandoening geneest binnen 2 tot 6 maanden. Bij suppuratieve lymfklieren is drainage geïndiceerd, eventueel antibiotisch ondersteund. Bij volwassenen: 1. azithromycine oplaaddosis 1 dd 500 mg po, gevolgd door 1 dd 250 mg po, 4 dgn Bij kinderen: 1. azithromycine, zie tabel 1.6, 5 dgn

14.12

Virale huidinfecties

14.12.1

Herpes simplex-huidinfectie (HSV)

Behandel alleen bij immuungecompromitteerde patiënten en neonaten: 1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf 5 dgn Bij volwassenen, indien po behandeld: 1. valaciclovir 2 dd 500 mg po, 5 dgn

14.12.2

Mucocutane Herpes simplex-infectie bij verlaagde weerstand (HSV) 1. aciclovir 3 dd 5 mg/kg p.inf, 7 dgn

14.12.3

Waterpokken bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV) 1. aciclovir 3 dd 12,5 mg/kg p.inf, 7 dgn


14.12.4

Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt (VZV)

Alleen therapie bij ernstige pijn of als het zich in het ophtalmicusgebied bevindt en als de blaasjes zich nog uitbreiden: 1. valaciclovir 3 dd 1000 mg po, 7 dgn 1. aciclovir 3 dd 10 mg/kg p.inf, 7 dgn

14.12.5

Herpes zoster bij immuungecompromitteerde patiënt (VZV) 1. aciclovir 3 dd 12.5 mg/kg p.inf, 7-10 dgn

14.13

Gist- en schimmelinfecties

14.13.1

Oppervlakkige schimmelinfecties

Veroorzaakt door dermatofyten uit de geslachten Trichophyton, Microsporum of Epidermatophyton. Lokaal behandelen met: 1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, tot 3 wkn nadat symptomen verdwenen zijn 2. ketaconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, tot 3 wkn nadat symptomen verdwenen zijn 3. ciclopiroxcrème 1% 2 dd aanbrengen, tot 3 wkn nadat symptomen verdwenen zijn

14.13.2

Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid infiltreert 1. terbinafine 1 dd 250 mg po, 6 wkn 2. itraconazol 2 dd 200 mg po, 6 wkn

14.13.3

Onychomycose 1. terbinafine 1 dd 250 mg po, tenminste 3 mnd 2. pulsbehandeling te overwegen met itraconazol 2 dd 100 mg po, 1 wk per mnd gedurende tenminste 3 mnd

NHG standaard: Vingernagels: 1. itraconazol 1 dd 200 mg po, 12 wkn Teennagels: 1. terbinafine 1 dd 250 mg po, 12 wkn

14.13.4

Tinea versicolor (Malassezia furfur) 1. ketoconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, min. 2 wkn 2. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, min. 2 wkn 3. itraconazol 1 dd 200 mg po, 7 dgn


14.13.5

Gist-infecties (meestal Candida albicans) 1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 2-4 wkn 2. ketaconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 2-4 wkn

14.13.6

Bij (chronische) mucocutane candidiasis: 1. ketoconazol 1 dd 200 mg po, minimaal tot 1 wk na verdwijnen symptomen of als onderhoud

14.13.6.1

Candida, chronische mucocutane infecties 1. fluconazol 1 dd 50 mg po, 3 mnd 1. miconazol orale gel 2% 4 dd lokaal appliceren, 3 mnd

14.13.6.2 Candida, oppervlakkige huidinfecties Lokaal behandelen met: 1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 3 wkn 2. ketoconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 3 wkn 14.13.6.3

Candida-infectie van de luierstreek 1. miconazolcrème 2% 2 dd aanbrengen, 3 wkn

14.14

Scabiës en pediculosis

14.14.1

Scabiës

Therapie en hygiënemaatregelen in overleg met arts-microbioloog en ziekenhuishygiënist. Gezinsleden moeten gelijktijdig worden meebehandeld. Bij volwassenen: 1. ivermectine (tab. à 3 mg) eenmalig 0.2 mg/kg po, niet bij zwangeren 2. Permetrinecrème 5% 30-60 g aanbrengen op schone, droge en afgekoelde huid op het hele lichaam, 12 uur laten inwerken en daarna afwassen onder de douche met zeep. Na 7 dgn een tweede behandeling. 3. benzylbenzoaat crème 25% aanbrengen over het gehele lichaam vanaf nek naar beneden, op 3 achtereenvolgende avonden. Er mag gewassen worden, vlak voor de volgende en 24 uur na de laatste applicatie. Bij kinderen > 2 mnd: 1. permetrine crème 5% 4-30 g, applicatie conform volwassenen.

14.14.2

Pediculosis capitis 1. malathion haarwater 0,5%. Zie hfdst 11.7.2.2


14.14.3

Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis)

Zie paragraaf 13.10. 1. permetrine lotion 1%. Lotion op de hoofdhuid en het haar aanbrengen, nadat het hoofdhaar is gewassen met shampoo; 10 minuten laten inwerken , daarna het haar uitspoelen. 2. malathion 0.5% lotion op droog haar aanbrengen, na applicatie 12 uur laten inwerken. Herhaal behandeling na 7 dgn.

14.15

Fasciitis necroticans

Het Gram-preparaat van weefsel of pus geeft aanwijzing voor onderscheid tussen streptokokken of gemengde flora als verwekker. Bij streptokokken: 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv + clindamycine 4 dd 600 mg p.inf Bij gemengde infectie: 1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv, + gentamicine 1 dd 4 mg/kg p.inf

14.16

Gasgangreen

Bij aangetoonde gasvorming in weke delen geeft een Gram-preparaat van weefsel aanwijzing voor onderscheid tussen Clostridium- of non-Clostridium-gangreen (menginfectie). 1. benzylpenicilline ieder uur 1 milj.E iv + clindamycine 4 dd 600 mg p.inf + gentamicine 1 dd 6 mg/kg iv Bij penicilline-allergie (zie 1.8): bovenstaand schema zonder benzylpenicilline

14.17

Diabetische voetulcera

In de meerderheid der gevallen zijn deze wonden slechts gekoloniseerd met bijv. coliformen en enterokokken. Hiervoor is geen antibiotische behandeling noodzakelijk. Onder omstandigheden kunnen m.n. S. aureus, groep A streptokokken, P. aeruginosa en anaëroben ernstige infecties veroorzaken met relatief weinig symptomen. Bij klinische verdenking op infectie: overleg met arts-microbioloog.

14.18

Decubitus

Anti-decubitusbeleid van het ziekenhuis uitvoeren. De behandeling van decubitus is primair chirurgisch. Geen antibacteriële therapie lokaal. In sommige gevallen kan in verband met toxemie algemene therapie op geleide van gevoeligheid van de uit de wond geïsoleerde micro-organismen geïndiceerd zijn.


14.19

Brandwonden 1. zilversulfadiazine (1%) crème, lokaal

Bij infectie met groep-A streptokokken: 1. azitromycine 1 dd 500 mg po, 3 dgn Bij septische complicaties: 2. cefuroxim 3 dd 750 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv

14.20

Bijtwonden (mens en dier)

Bij mensenbeten: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 3-4 dd 625 mg po, 5 dgn Bij honden- en kattenbeten: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 3-4 dd 625 mg po, 5 dgn Tevens tetanusprofylaxe, zie paragraaf 14.22.1

14.21

Neusdragerschap Staphylococcus aureus

Behandel lokaal door dagelijks te wassen met een chloorhexidine of povidon-jood bevattende vloeibare zeep en een chloorhexidine neuszalf AZN te gebruiken.

14.22

Wondinfecties

Indien mogelijk wondpus of necrotisch weefsel voor Gram-preparaat en kweek insturen. De behandeling is in beginsel chirurgisch en systemische toediening van antibiotica is niet nodig, met uitzondering van de volgende indicaties: 1. er is sprake van een ernstige wondinfectie en op grond van het Gram-preparaat rust de verdenking op Clostridium of (hemolytische) streptokokken 2. de wondinfectie is gelokaliseerd in het gelaat of in een weefsel met vitale functie(s) 3. de wondinfectie wordt gezien bij een immuungecompromitteerde patiënt 4. er worden begeleidende symptomen gezien van systemische infectie (b.v. sepsis) 5. een wondinfectie wordt gezien in nabijheid van, of na inbrengen van, implantaat (osteosynthese, gewrichtsprothese, klepprothese etc.).

14.22.1

Tetanusprofylaxe bij verwondingen

Volledig geïmmuniseerd en laatste booster < 5 jaar: geen actie Volledig geïmmuniseerd en laatste booster 5-15 jaar: 1. 1 x toxoïd Laatste booster > 15 jaar of twijfel over volledige immunisatie: 1. 250 IE humaan anti-tetanus immuunglobuline (MATIG) + 3 x toxoïd (0,1 en 7 mnd) St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 77 -

14.22.2

Onbekende verwekker 1. cefalotine 4 dd 1 g iv, max. 7 dgn

Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf, 7 dgn

14.22.3

Stafylokokken 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 1-3 wkn

Afhankelijk van klinische respons overgaan op: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf, 1-3 wkn

14.22.4

Streptokokken 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 1-3 wkn

Bij goede klinische respons overgaan op orale therapie: 1. fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 300-600 mg p.inf, 1-3 wkn Fasciitis necroticans door groep-A streptokokken: zie 14.15

14.22.5

Gram-negatieve staven

In de kliniek komen soms wondinfecties met Gram-negatieve staven voor. Meestal betreft het echter een kolonisatie welke geen antibiotische behandeling behoeft. Indien antibiotische behandeling toch geïndiceerd is, middelen kiezen op geleide van het antibiogram. Alleen antibiotica die een hoge weefselspiegel geven komen in aanmerking, zoals co-trimoxazol en cefuroxim.

14.22.6

Anaëroben - algemeen

Vóórkomen anaëroben: huid (met name aangezicht, oksels, perineum) en slijmvliezen (mondholte, colon, tractus genitalis). Vooral in het colon komen anaëroben in groten getale voor: 20-30% van het gewicht van de feces bestaat uit bacteriën, waarvan meer dan 99% anaëroben. Wil men anaëroben kweken dan moet pus in een container of in een spuit zonder naald met afsluitdop zo snel mogelijk aan het laboratorium worden aangeboden. Dit materiaal moet van onder een wondrand opgezogen zijn.

14.22.7

Clostridium spp

Profylaxe gasgangreen: Goede chirurgische behandeling staat voorop. Verder bij ernstig gecontamineerde wonden met veel weefseldestructie: 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv Zie ook 14.16


Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf 1. Behandeling gasgangreen: zie 14.16

14.22.8

Bacteroides spp 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf 2. metronidazol 3 dd 500 mg p.inf

14.22.9

Wondinfecties door anaërobe streptokokken

Infecties rondom perineum, in longen of bij sinusitis of myositis: 1. benzylpenicilline 6 dd 500.000 E iv Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. clindamycine 4 dd 600 mg p.inf


15

BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES

15.1

Septische artritis

Allerlei bacteriën kunnen de verwekker zijn. Meestal is slechts één gewricht aangedaan. Bloedkweken worden afgenomen vóór start van de therapie en een diagnostische punctie van het gewricht wordt verricht voor Gram-preparaat en kweek. Bij voldoende materiaal ook gewrichtsvocht direct in aerobe bloedkweekfles. Duur antibiotische therapie: Intraveneuze behandeling op geleide kliniek en CRP/BSE, minimaal 2 weken. Na 2 weken: evaluatie of de behandeling kan worden omgezet naar behandeling po.

15.1.1

Septische artritis door onbekende verwekker

Behandeling baseren op de klinische context en de resultaten van de Gram-kleuring van het gewrichtspunctaat. Reeds gestarte therapie aanpassen op geleide van kweek en antibiogram. Onbekende verwekker: 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 4- 6 wkn + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, max 7 dgn Bij penicilline-allergie (zie 1.8): 2. clindamycine 3 dd 600 mg iv, ca 4-6 wkn + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, max 7 dgn

15.1.2

Septische artritis door bekende verwekker

15.1.2.1

Staphylococcus aureus 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 4-6 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po) 15.1.2.2

Streptococcus pneumoniae of Streptococcus pyogenes 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 4-6 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po) 15.1.2.3

Neisseria gonorrhoeae 1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 14 dgn Na 1 week eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 500 mg po) 15.1.2.4

Septische artritis - enterobacteriaceae 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv, 4- 6 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten o.g.v antibiogram 15.1.2.5

Pseudomonas aeruginosa 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv, 4-6 wkn + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 1-2 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po) St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 80 -

15.1.2.6

Salmonella spp 1. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 4-6 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten o.g.v. antibiogram 15.1.2.7

Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis) 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 4 wkn. Niet bij kinderen <9 jaar. 2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 4 wkn 3. ceftriaxon 1 dd 2 g iv, 2 wkn

Bij kinderen bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. claritromycine

15.2

Bacteriële bursitis

Meestal door stafylokokken. Bursa draineren. Antimicrobiële behandeling op geleide van Gram-preparaat en kweek. Bij S. aureus: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, 7-10 dgn

15.3

Osteomyelitis, algemeen

Voor de therapie is het niet noodzakelijk onderscheid tussen osteïtis en osteomyelitis te maken. Onderstaande richtlijnen zijn dan ook voor beide infecties toepasbaar. De behandeling van de vol ontwikkelde osteomyelitis is in het algemeen primair chirurgisch. In het meer acute stadium van het ontstaan, vooral bij kinderen, zal primair antibacteriële behandeling volstaan. Eerst materiaal voor kweek te verkrijgen, inclusief meerdere bloedkweken. In ca. 90% van de gevallen bij volwassenen wordt de infectie veroorzaakt door S. aureus. Verder denken aan brucellose en tuberculose.

15.3.1

Osteomyelitis door onbekende verwekker

1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 6-8 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po) Bij penicilline-allergie (zie 1.8): clindamycine 3 dd 600 mg iv

15.3.2

Osteomyelitis door bekende verwekker

15.3.2.1

Staphylococcus aureus 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 6-8 wkn 2. clindamycine 3 dd 600 mg iv, 6-8 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po) 15.3.2.2

Hemolytische streptokokken 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)


15.3.2.3

Gram-negatieve staven 1. cefuroxim 3 dd 1,5 g iv, 6 wkn 2. amoxicilline 6 dd 1 g iv, 6 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po) 15.3.2.4

Salmonella spp (b.v. bij hemoglobinopathie) 1. cefriaxon 1 dd 2 g iv, 6 wkn 2. ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv, 6 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po)

15.4

Spondylodiscitis

Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. De aard en duur van therapie is afhankelijk van de verwekker. Aangeraden wordt om bloedkweken af te nemen en zo mogelijk een punctie te verrichten alvorens te starten met antibiotische therapie. Bij onbekende verwekker: 1. cefuroxim 3 dd 1,5 mg iv, 6 wkn Bij bekende verwekker: zie 15.3.2

15.5

Prothese-infecties

Verschillende micro-organismen komen als verwekker in aanmerking. Het "blind" starten van antibiotica is derhalve af te raden. Antibiotische behandeling dient slechts gestart te worden op geleide van Gram-preparaat en/of kweekresultaat. Bij chirurgische interventie de voorgeschreven antibiotische profylaxe toedienen na het afnemen van bij voorkeur 5 adequate weefselkweken. Antimicrobiële behandeling (spoelen, behoud en “one stage exchange”): Starten met antibiotica, 2 weken intraveneus. Na 2 weken evaluatie om te switchen naar behandeling p.o.Totale behandelduur: 3 maanden. “Two-stage exchange”: Na het verwijderen van de geïnfecteerde prothese wordt gerichte antimicrobiële therapie gegeven, vervolgens 2 weken voor het plaatsen van de nieuwe prothese antibiotica gebruik stoppen. Na het afnemen van kweken worden de antibiotica gericht tegen de in eerste instantie gekweekte micro-organismen herstart in afwachting van de kweekuitslagen. Bij negatief blijven van deze kweken worden de antibiotica gestopt, bij persisterende infectie worden de antibiotica gecontinueerd.

15.5.1

Prothese-infectie door onbekende verwekker(s)

1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 12 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)

15.5.2

Prothese-infectie door bekende verwekker(s)


15.5.2.1

Staphylokokken, meticilline-gevoelig 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv, 12 wkn + rifampicine 1 dd 600 mg po of iv Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po) + rifampicine (1 dd 600 mg po) 15.5.2.2

Stafylokokken, meticilline-ongevoelig 1. vancomycine 2 dd 1 g iv, 12 wkn + rifampicine 1 dd 600 mg po of iv Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar orale antibiotica: kiezen op geleide van de gevoeligheid van de stam 15.5.2.3

Streptokokken 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 12 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar amoxicilline (3 dd 1 g po) 15.5.2.4

Enterokokken 1. amoxicilline 6 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 3 mg/kg iv, 12 wkn Na 4 weken eventueel iv behandeling omzetten naar amoxicilline (3 dd 1 g po) 15.5.2.5

Enterobacteriaceae 1. cefuroxim 3 dd 1500 mg iv, 12 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po) 15.5.2.6

Pseudomonas aeruginosa 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv, 12 wkn + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 1-2 wkn Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar ciprofloxacine (2 dd 750 mg po) 15.5.2.7

Anaeroben 1. clindamycine (3 dd 600 mg iv) Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po) 2. metronidazol (3 dd 500 mg iv) (let op: niet bij Propionibacterium) Na 2 weken eventueel iv behandeling omzetten naar clindamycine (3 dd 600 mg po)

15.6

Septische artritis en/ of osteomyelitis bij kinderen >1 maand

Altijd bloedkweek. Gewrichtsvocht indien mogelijk voor: Gram-preparaat en kweek. Bij kinderen 6 maanden-4 jaar ook Kingella kingae PCR. Bij voldoende materiaal ook gewrichtsvocht direct in aerobe bloedkweekfles. Verdenking septische artritis en aangetoonde gewrichtseffusie: gewrichtspunctie met drainage onder narcose. Bij bacteriële artritis van de heup, op zo kort mogelijke termijn, ter voorkoming van avasculaire necrose van de heupkop. Bij verdenking subperiostaal abces metafysair of diafysair: < 12 uur resp. <24 uur draineren, daarna start antibiotica. St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 83 -

15.6.1

Onbekende verwekker 1. cefuroxim 150 mg/kg/d in 3 dd iv 2. flucloxacilline 200 mg/kg/d in 4dd iv (maximaal 12 g/d) +gentamicine 5 mg/kg/d in 1dd iv, max. 3 dgn of +cefotaxim 100 mg/kg/d in 3 dd iv

Therapie bijstellen op op geleide van kweek en gevoeligheid. Na minimaal 4 dagen eventueel de iv behandeling overzetten naar orale antibiotica. Bij negatieve kweken: 1. amoxicilline + clavulaanzuur 80/20 mg/kg/d in 3 dd, max. 3000/750 mg/d Voorwaarden om over te gaan op orale antibiotica: - minimaal 4 dagen intraveneuze therapie - verbetering infectie parameters: daling CRP en leuco’s - 48 uur koortsvrij - verbetering kliniek: afname pijn en zwelling - verwachtte goede therapietrouw orale therapie - bij positieve bloedkweek met Staphylococcus aureus: 14 dagen iv Dosering orale antibiotica: - clindamycine 25 mg/kg/d in 3-4 dd - amoxicilline 80 mg/kg/d in 3 dd - amoxicilline-clavulaanzuur 80+20 mg/kg/d in 3 dd - flucloxacilline 75mg/kg/d in 3-4 dd - feniticilline 150 mg/kg/d in 3 dd, max. 3000 mg/d Totale duur antibiotische therapie: - artritis: S. aureus of coliforme Gram-negatieve staven min. 3 weken, overige verwekkers min. 2 weken - osteomyelitis: alle verwekkers minimaal 3 weken - stoppen afhankelijk van kliniek en ontstekingsparameters


16

SYSTEMISCHE INFECTIES

16.1

Brucellose (Brucella melitensis, abortus) 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 6 wkn + rifampicine 1 dd 600 mg po, 6 wkn 2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 6 wkn + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv, 14 dgn

16.2

Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi)

16.2.1

Erythema migrans

Bij volwassenen: 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 14 dgn 2. amoxicilline 3 dd 500 mg po, 14 dgn Bij kinderen <9 jr: 1. amoxicilline, zie tabel 1.6, 14 dgn Bij kinderen bij penicilline-allergie (zie 1.8): 1. azitromycine, zie tabel 1.6

16.2.2

Neuroborreliose

Zie paragraaf 4.1.2.8.

16.3

Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis) 1. doxycycline 2 dd 100 mg, 7 dgn

16.4

Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae) 1. benzylpenicilline 6 dd 1 milj.E iv, 7 dgn 2. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7 dgn

16.5

Nocardiose (Nocardia asteroides)

Nocardia asteroides wordt onderverdeeld in N. asteroides sensu strictu, N. farcinica en N. nova.

16.5.1

Acute pulmonale nocardiose 1. imipenem 2 dd 1 g iv + amikacine 1 dd 15 mg/kg iv, 3-6 mnd 2. cefotaxim 6 dd 1 g + amikacine 1 dd 15 mg/kg iv, 3-6 mnd


16.5.2

Chronische pulmonale nocardiose 1. sulfadiazine 4 dd 2 g, 3-6 mnd

16.6

Actinomycose (Actinomyces israelii) 1. benzylpenicilline 6 dd 2 milj.E iv, 6 wkn, gevolgd door fenoxymethyl-penicilline 4 dd 500 mg po, 3-12 mnd 2. doxycycline 1 dd 100 mg po, 3-12 mnd

16.7

Q-koorts (Coxiella burnetii) 1. doxycycline 2 dd 100 mg po, 7-10 dgn 2. ciprofloxacine 2 dd 750 mg po, 7-10 dgn

16.8

AIDS (HIV)

Behandeling is geïndiceerd bij: - klachten en verschijnselen, bijvoorbeeld opportunistische infecties samenhangend met de HIV-infectie en/of: - CD4 aantal < 500x10.6/l en/of - HIV-RNA load >10.000 copies HIV-RNA/ml. In principe wordt altijd een combinatie van minimaal 3 middelen gegeven b.v. 2 reverse transcrip!ase (RT) remmers + 1 proteaseremmer, of 1 RT-remmer+ 2 proteaseremmers. Behandeling altijd in overleg met de AIDS-consulent. Neonatale behandeling bij HIV+ moeder: verwijzing naar AIDS-kliniek.

16.9

CMV (Cytomegalievirus)

16.9.1

Buiten eerste helft zwangerschap

Alleen bij levensbedreigende infecties en retinitis door CMV: 1. ganciclovir 2 dd 5 mg/kg p.inf, minimaal 10 dgn 2. foscarnet 3 dd 60 mg/kg iv, minimaal 10 dgn

16.9.2

Eerste helft zwangerschap

In overleg met arts-microbioloog.

16.10

Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis 1. pyrimethamine 50 mg po, 4 dgn, daarna 25 mg po, 6 wkn + folinezuur 1 dd 15 mg po, 6 wkn + sulfadiazine 4 dd 1 g po, 6 wkn

Bij sulfa-allergie: 1. pyrimethamine 50 mg po, 4 dgn, daarna 25 mg po, 6 wkn + clindamycine 3 dd 900 mg po, 6 wkn


Bij zwangeren: 1. spiramycine 1 dd 3 g po, tot de partus

16.11

Rabiës

In principe doorverwijzen naar GG&GD. Als patiënt nooit gevaccineerd werd: 1. binnen 24-48 uur na beet humaan anti-rabiës immuunglobuline (MARIG, IMOGAM RAGE) 20 IU/kg diep im + post-expositievaccinatie op dag 0,3,7,14,30,90 + wondbehandeling en tetanusprofylaxe, zie paragraaf 14.22.1 NB: MARIG via dienstdoende apotheker bestellen bij RIVM (030-2749111, evt. 065863161)

16.12

Malaria

Patiënten met Plasmodium vivax, ovale-, malariae infectie of niet-ernstige P. falciparum infectie kunnen in principe met orale middelen poliklinisch worden behandeld, afhankelijk van mate van ziekzijn, braken, thuissituatie en bereikbaarheid van het ziekenhuis. Parasitemie-index: aantal erythrocyten geïnfecteerd met aseksuele parasieten. Complicaties: o.a. cerebrale verschijnselen, shock, respiratoire problemen, Hb <3.0 mmol/l, acidose, kreatinine > 265 umol/l, glucose <2.2 mmol/l, intravasale stolling. Niet ernstig zieke patiënt die braakt: met parenterale therapie behandelen als matig ernstig zieke. Bij ernstig zieke patiënt: bloedtransfusie, eventueel wisseltransfusie overwegen. Malaria profylaxe: zie 18.7.6

16.12.1

Plasmodium malariae-infectie (malaria quartana) 1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen: 1e dag: 10 mg/kg po 2e dag: 10 mg/kg po 3e dag: 5 mg/kg po 1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen: 1e dosis: 10 mg/kg po Na 12, 24 en 36 uur: 5 mg/kg po

NB. In Nederland geen chloroquine voor parenterale toediening beschikbaar. Bij bekende jeukreactie op chloroquine: 1. mefloquine 10 mg/kg po, eenmalig


16.12.2

Plasmodium vivax/ovale-infectie (malaria tertiana) 1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen: 1e dag: 10 mg/kg 2e dag: 10 mg/kg 3e dag: 5 mg/kg 1. chloroquine 25 mg/kg po in 3 dagen: 1e dosis: 10 mg/kg na 12, 24 en 36 uur: 5 mg/kg

NB. In Nederland geen chloroquine voor parenterale toediening beschikbaar. Nabehandelen met: 1. primaquine base 1 dd 30 mg po (0,5 mg/kg), 2 wkn voor Zuidoost-Azië evt. 3 wkn NB. 26,3 mg primaquinebifosfaat (zout) = 15 mg primaquine base. Primaquine niet gedurende de zwangerschap en lactatie. Primaquine niet bij ernstige G6PD-deficiëntie (< 10% van de normale waarde, met name voorkomend bij personen van mediterrane en Cantonese oorsprong). Bij milde Afrikaanse vorm van G6PD-deficiëntie normale dosis primaquine. Bij G6PD-deficiëntie in overige landen: 1. primaquine-base 1x per wk 45 mg po (0.75 mg/kg), 6 wkn Primaquine niet bij kinderen < 4 jaar. Dosering primaquine bij kinderen > 4 jaar: 0.25 mg/kg/dosis. Bij bekende jeukreactie op chloroquine: 1. mefloquine 10 mg/kg po, eenmalig, gevolgd door primaquine (zie boven) Bij chloroquine-resistente P. vivax (vooral voorkomend in Zuidoost-Azië, met name West Papoea (Irian Jaya) en Papoea Nieuw Guinea): 1. mefloquine 15 mg/kg po, eenmalig, gevolgd door primaquine (zie boven)

16.12.3

Plasmodium falciparum-infectie (malaria tropica)

Aan de hand van microscopisch beeld, parasitemie-index en complicaties wordt een indeling gemaakt in niet-ernstige, matig-ernstige en ernstige malaria tropicana. Behandeling in overleg met arts-microbioloog. Behandeling afhankelijk van ernst en gebied waar infectie is opgelopen (in verband met te verwachten resistentie). 16.12.3.1 Niet-ernstige malaria tropica Definitie: asexuele P. falciparum parasieten in het bloed met parasitemie-index < 2% én geen delingsvormen in het bloed én geen complicaties. Bij brakende patiënt: therapie volgens paragraaf 16.12.3.2


Bij niet-brakende patiënt: orale therapie, middel afhankelijk van regio waar infectie werd opgelopen. Bij infectie opgelopen in Midden-Amerika/Cariben, Noord-Afrika en Nabije- en Midden-Oosten: 1. chloroquine 25 mg/kg po: 1e dag: 10 mg/kg 2e dag: 10 mg/kg 3e dag: 5 mg/kg 1. chloroquine 25 mg/kg po: 1e dosis: 10 mg/kg Na 12, 24 en 36 uur: 5 mg/kg vanaf 3e dag: 5 mg/kg Bij elders opgelopen infectie: 1. atovaquon/proguanil po, tabletten voor volwassenen à 250/100 mg, voor kinderen à 62,5/25 mg: >40 kg: 1 dd 1000/400 mg, 3 dgn 31-40 kg: 1 dd 750/300 mg, 3 dgn 21-30 kg: 1 dd 500/200 mg, 3 dgn 11-20 kg: 1 dd 250/100 mg, 3 dgn 2. artemether/lumefantrine po, tabletten à 20/120 mg: >35 kg: 4 tabletten op 0, 8, 24, 48, 72 en 96 uur, niet gedurende de zwangerschap 3. kinine 3 dd 10/mg/kg po (max 3 dd 600 mg), 7 dgn + doxycycline 1e dag 200 mg po, daarna 1 dd 100 mg po, 7 dgn 4. kinine 3 dd 10/mg/kg po (max 3 dd 600 mg), 7 dgn + clindamycine 2 dd 10 mg/kg po, 7 dgn 5. mefloquine 15 mg base/kg, na 8-24 uur 10 mg base/kg. NB. Tabletten atovaquon/proguanil voor volwassenen à 250/100 mg, voor kinderen à 62,5/25 mg. NB. Doxycycline en clindamycine altijd in combinatie met kinine of artemotil NB. In Nederland is artemether/lumefantrine niet geregistreerd voor kinderen <12 jaar en ≤35 kg; elders wel. Dosering: - 25-35 kg 3 tablet op 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur - 15-25 kg 2 tablet op 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur - < 15 kg 1 tablet op 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur. NB. Bij kleine kinderen < 10 kg evt. artemotil im, evt. gevolgd door clindamycine gedurende 1 week. Dosering: 4,8 mg/kg im, in 2 delen in beide bovenbenen, gevolgd door 1,6 mg/kg op 6, 24, 48 en 72 uur. Men kan eerder op orale therapie overgaan indien de conditie dit toelaat.


NB. Contraïndicaties mefloquine: - Kinderen < 3 mnd en/of < 5 kg - Zwangeren < 12 weken - Psychiatrische stoornissen en convulsies in de familie-anamnese - Gelijktijdig gebruik met kinine, kinidine en chloroquine kan electrocardiografische afwijkingen veroorzaken en kans op convulsies verhogen. Mefloquine toedienen 12 uur na staken van kininetherapie. - Gelijktijdig gebruik met diverse anti-epileptica (o.a. fenobarbital, fenytoïne) kan convulsies veroorzaken. 16.12.3.2 Matig-ernstige malaria tropica Definitie: asexuele P. falciparum parasieten in het bloed met parasitemie-index 2-5%, geen delingsvormen en geen complicaties. Opname geïndiceerd. 1. artemotil 4,8 mg/kg im, in 2 delen in beide bovenbenen, daarna 1,6 mg/kg na 6, 24, 48 en 72 uur 1. kinine(dihydrochloride) 3 dd 10 mg/kg (max 1800 mg/dg) p.inf in 4 uur 1. kinine(dihydrochloride) 1 dd 30 mg/kg (max 1800 mg/dg) per continue infusie (goed gecontroleerd infuus) Indien na 2-3 dgn verbetering parasitemie-index en kliniek: therapie oraal afmaken volgens schema paragraaf 16.12.3.1. 16.12.3.3 Ernstige malaria tropica Definitie: asexuele P. falciparum parasietenindex ≥ 5%, óf asexuele P. falciparum parasietenindex < 5%, maar met delingsvormen of met één of meer complicaties. Zo spoedig mogelijk: 1. kinine(dihydrochloride) oplaaddosis 20 mg/kg (max. 1800 mg) p.inf, in 4 uur (goed gecontroleerd infuus), gevolgd door kinine(dihydrochloride) 1 dd 30 mg/kg (max 1800 mg/dg) per continue infusie (goed gecontroleerd infuus) Therapie aanpasen in volgende gevallen: - Als in voorafgaande 24 uur therapeutische dosis mefloquine of kinine werd gebruikt: geen oplaaddosis van 20 mg/kg. - Bij kinderen < 6 jaar met parasieten uit Afrika: oplaaddosis 15 mg/kg iv in 4 uur, gevolgd door 20 mg/kg/24 uur. - Bij zeer zieke patiënten (verminderde nier- of leverfunctie), na 2de dag dosis reduceren tot de helft of tot eenderde. - Bij ernstige leverfunctiestoornis: na 1 dag dosering halveren. Nierdialyse en wisseltransfusie hebben geen invloed op dosis en frequentie van toediening - Kinine kan hypoglykemie induceren; frequente controle glucosespiegel (vooral bij zwangeren en kinderen).


Zodra medicatie per os kan, en dit verantwoord is, (d.w.z. duidelijke daling parasitemie-index, klinische verbetering), overgaan op orale medicatie, zie paragraaf 16.12.3.1. Andere maatregelen: - Controle electrolyten, nierfunctie, zuur-base evenwicht, bloedgassen, lactaat, glucose, leverenzymen, stollingsparameters. - Overweeg wisseltransfusie bij parasitemie-index >10-15%, of bij lagere parasitemie en zeer zieke patiënt. Met 2 liter volumewisseling kan parasitemie onder 5% worden gebracht. - Overweeg beperking vochttoediening tot urineproductie op gang komt. - Overweeg bloedtransfusie, met name bij anemie bij kinderen. Cave longoedeem. - Overweeg ICU opname. NB. Eventueel alternatieve behandeling met artemotil/artemether im of artesunaat iv in overleg met arts-microbioloog of centrum voor tropische geneeskunde. Bij zwangeren: in overleg met arts-microbioloog of centrum voor tropische geneeskunde.

16.13

Leishmaniasis (Leishmania spp.)

Viscerale vorm (kala-azar): 1. stibogluconaat 2 dd 10 mg/kg iv, 20-28 dgn, (maximaal 850 mg/dosis) 2. miltefosine 2,5 mg/kg po, 28 dgn Cutane vormen: Eventueel lokale behandeling met koolzuur voor beperkte lesies. Bij uitgebreide vormen: 1. stibogluconaat 1 dd 10 mg/kg iv, >28 dgn (maximaal 850 mg/dosis)


17

INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITTEERDE PATIËNTEN

17.1

Infecties bij neutropene patiënten

17.1.1

Antibiotische profylaxe

Definitie neutropenie: granulocyten <0.5 x 109/L met een verwachte duur van meer dan 3 dgn. Dit zal met name, maar niet uitsluitend, voorkomen bij hematooncologische patiënten.

Profylaxe wordt gegeven bij hemato-oncologische patiënten indien de neutropene fase naar verwachting meer dan 7 dgn zal zijn. Profylaxe wordt gestart en gestaakt in overleg met de hematoloog. De profylaxe wordt in principe gegeven vanaf de eerste dag van de neutropenie-inducerende behandeling en gestaakt als de granulocyten tweemaal >0,5 x 109/L geweest zijn. 1. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po + fluconazol 1dd 200 mg po (1dd 400 mg bij allogene beenmergtransplantatie) Bij een behandeling die leidt tot >7 dgn neutropenie en met een gerede kans op een ernstige mucositis wordt toegevoegd: 1. benzylpenicilline 6x1 ME iv

17.1.2

Neutropene patiënt met koorts

Bij neutropene patiënten met koorts wordt geadviseerd altijd met de hematoloog en/of arts-microbioloog te overleggen, waarbij volgend beleid als richtlijn wordt gebruikt. Bij niet-septische patiënt met duidelijk focus: gericht smalspectrum antibiotica na afnemen van relevante kweken. Bij niet-septische patiënt zonder duidelijk focus: kweken afnemen, antibiotica alleen in overleg met hematoloog/ arts-microbioloog. Bij septische patiënt met klinisch focus: kweken afnemen en antibiotische therapie gericht op focus in overleg met hematoloog/arts-microbioloog (zie ook hoofdtsuk 2 “sepsis”). Bij septische patiënt zonder klinisch focus: 1. piperacilline/tazobactam 3 dd 4,5 g iv + gentamicine 1 dd 5 mg/kg iv, 3 dgn Bij ernstige gestoorde of bedreigde nierfunctie kan overwogen worden de gentamicine achterwege te laten of na de eerste gift niet te herhalen. Duur therapie: Indien kweken negatief blijven: therapie staken na 7 dgn, of eerder als patiënt koortsvrij en niet meer neutropeen is.


Bij positieve kweken: 7-10 dgn therapie, afhankelijk van het herstel van de neutropenie. Aanpassing therapie: - Op geleide van kweekresultaten - Indien de klinische situatie achteruit gaat vanaf 48 uur na start “sepsis”-therapie, vancomycine overwegen. - Indien patiënt >7 dgn neutropeen is en er klinische verdenking is op invasieve infectie met Aspergillus, voriconazol toevoegen aan de initiële therapie. Indicatiestelling op basis van beeldvorming en kweek of galactomannan

17.2

Neutropenie bij kinderen

17.2.1

Bij koorts 1. ceftazidime + gentamicine

Bij verdenking lijninfectie: toevoegen vancomycine

17.2.2

Profylaxe

In overleg met kinderarts en/of arts-microbioloog.


18

ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE

18.1

Profylaxe bij operatieve ingrepen

18.1.1

Algemene principes

Het geven van antibiotische profylaxe verminderd het aantal (wond)infecties bij operaties in gecontamineerd gebied significant. Bij de bepaling van de indicatie voor het geven van antimicrobiële profylaxe bij chirurgische ingrepen en de duur daarvan kunnen deze ingrepen worden ingedeeld in: - schoon (risico <5%) - schoon-besmet (risico 5-10%) - besmet (risico 10-15%) - vuil-geïnfecteerd (risico >20%) Antibiotica worden profylactisch gegeven bij schoon-besmette en besmette ingrepen. Ingrepen die als vuil-geïnfecteerd worden gekwalificeerd vereisen een (meerdaagse) antimicrobiële behandeling in plaats van profylaxe. De aanbevolen therapie bij dergelijke ingrepen is vermeld in het desbetreffende hoofdstuk. Bij schone ingrepen wordt profylaxe alleen toegepast wanneer prothesemateriaal wordt geïmplanteerd in alle andere gevallen weegt het kleine voordeel van antibiotica niet op tegen de mogelijke nadelige gevolgen. Keuze: In regel moet het antibioticum van keuze bij perioperatieve profylaxe werkzaam zijn tegen Staphylococcus aureus, de voornaamste verwekker van wondinfecties. Voor besmette ingrepen onder het diafragma is een spectrum gericht tegen de voornaamste Enterobacteriaceae uit de darm vereist. Tevens dient men bij darm- en gynaecologische chirurgie een middel met anti-anaërobe activiteit toe te voegen. Eenvormigheid en eenvoud zijn zeer belangrijk om de kans op fouten te verminderen. Bovendien is het wenselijk om in de profylaxe een middel te gebruiken wat men niet in de therapie gebruikt. Dit heeft belangrijke voordelen voor de logistiek en heeft tot doel selectie van resistentie te beperken. Advies: Het eerste generatie cefalosporine cefalozine iv gecombineerd met metronidazol iv, wanneer een anaëroob spectrum nodig is. Timing: Essentieel bij profylaxe is dat er gedurende de ingreep tot 3 uur postoperatief adequate bloed-/weefselconcentraties worden bereikt. Daartoe worden de antibiotica kort voor de ingreep (±30 minuten) parenteraal toegediend in een eenmalige dosering. Slechts bij zeer langdurige ingrepen (>4 uur) of veel bloedverlies (>2 liter) wordt de toediening herhaald. De optimale periode om deze profylactische antibiotica toe te dienen is tijdens de inleiding van de anesthesie. Daarom moet de anesthesioloog op voorhand op de hoogte zijn van de benodigde antibiotica. St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 94 -

Duur: Algemeen wordt aanvaard dat de profylactische toediening van antibiotica enkel peroperatief van nut is. Profylaxe langer dan 24 uur na een ingreep is niet zinvol.

18.1.2

Plastische chirurgie

Bij schone ingrepen in principe geen profylaxe.

18.1.3

Vaatchirurgie

18.1.3.1

Vasculaire reconstructie met gebruik van prothesemateriaal 1. cefazoline 2g iv

18.1.3.2 Amputaties van onderste extremiteit bij perifere infectie Geen profylaxe, doch therapie. Keuze middel(en) op geleide van kweek en antibiogram.

18.1.4

Cardiopulmonale chirurgie

Bij ingrepen die langer dan 4 uur duren, wordt 4 uur na de eerste gift een tweede antibiotische gift toegediend. Hierbij wordt dezelfde dosis als bij de eerste gift gegeven. Profylaxe bij re-thoracotomie is afhankelijk van de duur en aard van antibiotica die de patiënt reeds heeft gekregen. Eerste re-thoracotomie binnen 24 uur na eerste operatie: herstarten profylaxe conform oorspronkelijke indicatie. Bij re-rethoracotomie of gebruik van andere antibiotica dan de oorspronkelijke profylaxe: overleg met arts-microbioloog. Tevens vijf dagen vóór OK starten met mupirocine neuszalf, 2 maal daags bij S.aureus dragerschap. 18.1.4.1

Coronaire bypasschirurgie 1. cefazoline 2 g iv

18.1.4.2

Implantaties van een kunstklep en/of chirurgie aan de thoracale aorta 1. cefazoline 2 g iv, gevolgd door cefazoline 3 dd 1 g iv in 48 uur (5 aanvullende giften)

18.1.4.3

Longchirurgie 1. cefuroxim 1500 mg iv, gevolgd door cefuroxim 2 dd 750 mg iv, 24 uur

18.1.4.4

VATS 1. cefuroxim 1500 mg iv

18.1.4.5

Trechterborst 1. cefazoline 2 g iv


18.1.4.6

Pacemaker implantatie (AICD) 1. cefazoline 2 g iv Bij re-operatie dient de eenmalige profylaxe herhaald te worden.

18.1.5

Neurochirurgie

18.1.5.1

Laminectomie 1. cefazoline 2 g iv

Bij liquorlekkage in aansluiting op laminectomie: 1. flucloxacilline 4 dd 500 mg po, zolang de lekkage aanhoudt (max. 14 dgn, daarna overleg met arts-microbioloog)

18.1.6

Keel-, neus-, en oorchirurgie

Hoofd-/halschirurgie met incisie van slijmvlies van mond of farynx: 1. cefazoline 2 g iv

18.1.7

Abdominale chirurgie

18.1.7.1

Oesofagus/maag/pancreas/duodenum chirurgie 1. cefazoline 2 g iv

18.1.7.2

Galwegchirurgie (stenen en/of -itis) 1. cefazoline 2 g iv

18.1.7.3

Appendectomie 1. cefazoline 2 g iv + metronidazol 500 mg iv

Bij perforatie wordt de profylaxe gevolgd door antimicrobiële therapie. Zie 10.1.1. 18.1.7.4 Colorectale en dunne darm chirurgie Preoperatief vindt een mechanische reiniging van het maagdarmkanaal plaats. 1. cefazoline 2 g iv + metronidazol 500 mg iv 18.1.7.5

Buiktrauma 1. cefazoline 2 g iv + metronidazol 500 mg iv

Bij peroperatief geconstateerde perforatie van de darm of wanneer peroperatief een algehele peritonitis wordt aangetroffen, wordt de profylaxe gevolgd door antimicrobiële therapie. Zie 10.1 en 10.1.1.

18.1.8

Urologische ingrepen


18.1.8.1

Grote operatieve ingrepen endoscopische ingrepen 1. cefazoline 2 g iv

aan

de

urinewegen,

inclusief

Patiënten met een CAD >7 dgn voorafgaande aan de ingreep: profylaxe gedurende 24 uur, keuze van het middel op geleide van preoperatieve urinekweek. 18.1.8.2

Ingrepen waarbij de darm wordt geopend 1. cefazoline 2 g iv + metronidazol 500 mg iv

18.1.8.3

Ingrepen met inbreng van prothetisch materiaal 1. cefazoline 2 g iv

18.1.8.4

Prostaatbiopsie 1. ciprofloxacine 500 mg po, 2 uur voor de biopsie

18.1.9

Verloskunde en gynaecologie

18.1.9.1 Sectio caesarea Bij een primaire, electieve sectio caesarea (schone ingreep): geen profylaxe. Bij een secundaire sectio caesarea (zoals een spoed-sectio caesarea): 1. cefazoline 2 g iv + metronidazol 500 mg iv na afklemmen van de navelstreng 18.1.9.2

Uterus-extirpatie (abdominal, vaginaal, laparoscopisch) 1. cefazoline 2 g iv + metronidazol 500 mg iv

18.1.9.3 Overige ingrepen Bij de meeste laparoscopieën en ingrepen waarbij het abdomen niet wordt geopend is er geen indicatie voor profylaxe behoudens die hieronder genoemde. 1. cefazoline 2 g iv + metronidazol 500 mg iv Profylaxe is wel geïndiceerd bij: - hechten totaalruptuur met slijmvlieslaesie - hysteroscopische resecties: TCR-P/TCR-M - laparoscopieen: hysterectomie, sacropexie, ernstige endometriose - curettage: incomplete abortus en re-curretage - manuele placentaverwijdering

18.1.10

Orthopedische ingrepen

Bij implantatie van gewrichtsvervangend prothesemateriaal: 1. cefazoline 2 g iv


18.1.11

Oogheelkundige ingrepen

Bij cataractextractie is profylaxe alleen zinvol indien de ingreep wordt gecompliceerd door een achterste kapselruptuur. 1. cefuroxim intracameraal (0,1 ml van een 10 mg/ml oplossing) aan het einde van de ingreep

18.2

Traumatologie

Bij de meeste verwondingen is de behandeling in beginsel chirurgisch en is het therapeutisch of profylactisch toediening van antibiotica niet nodig, met uitzondering van de onderstaande indicaties. Daarnaast dient de vaccinatie status voor tetanus worden nagegaan.

18.2.1

Open fractuur of gewrichtsverwondingen 1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep

Bij uitstelde sluiting (> 6 uur): beschouwen als een vuil-geïnfecteerde wond en aansluitend gedurende 24 uur behandelen.

18.2.2

Gesloten fractuur

Antibiotische profylaxe alleen aangewezen wanneer kunstmateriaal wordt ingebracht. 1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep

18.2.3

Primaire wondsluiting sterk gecontamineerd gebied en/of ernstig weke delen letsel 1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep

18.2.4

Ernstige handverwondingen (vrij liggend bot, pezen of gewricht) 1. cefazoline 2 g iv, 30 min voor de ingreep

18.2.5

Brandwonden

Antibiotica alleen bij operatie: 1. cefazoline 2 g iv

18.2.6

Bijtwonden

Betreft in feite behandeling van een vuil-geïnfecteerde wond : zie 14.20

18.2.7

Tetanusprofylaxe bij verwondingen

De behandeling uit een combinatie van actieve en/of passieve of geen immunisatie. Passieve immunisatie (toediening van humaan anti-tetanus immuunglobuline (TIG) overbrugt de periode totdat gestarte actieve vaccinatie (toediening van tetanustoxoïd) voor voldoende antistoffen zorgt. Dit dient bij voorkeur zo snel mogelijk gebeuren aangezien de minimale incubatietijd van tetanus 24 uur is. 18.2.7.1

Immuno-incompetente personen ongeacht de vaccinatiestatus 1. anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im + driemaal tetanustoxoïd, op 0,1 en 6 mnd


18.2.7.2 Onvolledig of niet gevaccineerd tegen tetanus Bij volwassenen: 1. anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im + ontbrekende vaccinaties met tetanustoxoïd, op maand 0,1 en 6 Bij kinderen: anti-tetanus immuunglobuline + de eerstvolgende DKTP vervroegen als de vorige langer dan 14 dagen geleden is gegeven, daarna volgens RVP. 18.2.7.3 Volledig gevaccineerd tegen tetanus Laatste gedocumenteerde (re)vaccinatie < 10 jaar geleden: geen actie Laatste (re)vaccinatie onbekend of ≥ 10 jaar geleden: 1. tetanustoxoïd + bij mannen vóór 1936: anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im + bij vrouwen vóór 1950: anti-tetanus immuunglobuline 250 IE, im

18.3

MDL endoscopische interventies

18.3.1

ERCP

Bij patiënten met obstructie-icterus of choledocholithiasis met tekenen cholangitis of zonder cholangitis maar bij incomplete drainage en of gecompliceerde procedure:. 1. amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1,2 gr gedurende 3 dagen

18.3.2

Endoscopische drainage/punctie van cyste

1. cefazoline 1 g iv, 30-60 min voor de ingreep NB. bij punctie van solide laesie is geen profylaxe noodzakelijk

18.3.3

Aanbrengen PEG-catheter 1. cefazoline 1 g iv, 30-60 min voor de ingreep

18.3.4

Profylaxe spontane bacteriele peritonitis

Bij varices bloeding: 1. norfloxacine 2 dd 400 mg po, 7 dgn, starten voor de gastroscopie 2. cefuroxim 3 dd 750 mg iv (i.g.v. geen orale toediening mogelijk) Bij doorgemaakte spontane bacteriële peritonitis (secundaire profylaxe): 1. norfloxacine 1 dd 400 mg

18.3.5

Endoscopische correctie Zenkers’ divertikel 1. amoxicilline 2 g iv, 30-60 minuten voor de ingreep, gevolgd door 2 giften po na 8 en 16 uur

18.4

Urologische profylaxe


18.4.1

Bij verblijfscatheters

Gebruik gesloten drainagesysteem. Antibiotische profylaxe is niet noodzakelijk rondom verwijderen blaascatheters. Uitzondering: bij patiënten met een recente urologische ingreep EN een CAD >5 dgn in situ. In deze gevallen wel profylaxe rondom verwijdering: 1. co-trimoxazol 960 mg po, 1 uur voor verwijdering

18.4.2

Bij chronisch recidiverende urineweginfecties

Bij volwassenen: zie hoofdstuk 12.4.4. Bij kinderen: 1. trimethoprim

18.5

Endocarditis-profylaxe

Deze richtlijn is een verkorte vorm van het landelijk advies van de Nederlandse Hartstichting (2008). Endocarditis-profylaxe wel geïndiceerd bij: - eerder doorgemaakte endocarditis - hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) - bepaalde aangeboren hartafwijkingen  onbehandelde cyanotische hartafwijkingen  met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen  volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothesemateriaal, alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling  behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij andere hartafwijkingen zoals: - onschuldig (functioneel) geruis - secundum type ASD - VSD zonder cyanose - mitralisklepprolaps - mitralisklepinsufficiëntie of stenose - aortaklepinsufficiëntie of stenose - aortabuisprothese zonder aortaklep - bicuspide aortaklep - ischaemische hartziekten - status na coronair- interventie, incl. stent(s), of –chirurgie - pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator - hypertrofische cardiomyopathie Enkele opmerkingen: - preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van zeer groot belang


-

-

18.5.1

infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk worden geëlimineerd. drukulcera als gevolg van een prothese kunnen een bron van infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen. tandheelkundige behandelingen waarbij een endocarditis- profylaxe moet worden gegeven, moeten zo mogelijk in één zitting (maximaal 3 uur) worden afgemaakt. Indien dit niet mogelijk is, dient tussen twee behandelzittingen een interval van tenminste 7 dagen in acht te worden genomen. koorts bij een endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een indicatie voor het geven van antimicrobiële therapie. Bij onzekerheid over de oorzaak moet een aantal bloedkweken worden afgenomen om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten.

Bij ingrepen in de mondholte of bovenste luchtwegen

Bij volwassenen 30-60 min voor ingreep: 1. amoxicilline 2 g iv 1. amoxicilline 3 g po bij voorkeur in dispersvorm 2. clindamycine 600 mg iv 2. clindamycine 600 mg po Bij kinderen 30-60 min voor ingreep: 1. amoxicilline 50 mg/kg iv, max. 2 g iv 1. amoxicilline suspensie 50 mg/kg po, max 3 gr 2. clindamycine 20 mg/kg iv, max. 600 mg iv 2. clindamycine 10 mg/kg po, afgerond op hele capsules van 150 mg, max. 600 mg Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dgn voor de ingreep: clindamycine Endocarditis-profylaxe is wel geïndiceerd bij: - alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd - alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan - alle extracties of verwijdering van wortelresten - alle operatieve ingrepen in de mond:  kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie  parodontale chirurgie  operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen - tonsillectomie en adenoidectomie - sinusdrainage Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij: - het geven van locaal anesthesie - het nemen van intra-orale röntgenfoto’s (tandfilms, occlusale opnames) St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 101 -

-

18.5.2

het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma intubatie bronchoscopie met of zonder biopt pleurapunctie

Bij ingrepen in tractus digestivus of urogenitalis

In principe is de standaard profylaxe ter voorkoming van wondinfectie of sepsis afdoende bij. Bij diagnostische en chirurgische ingrepen met een verhoogde kans op een enterokokken infectie, zoals hieronder beschreven, dient er naast de standaard profylaxe ook een tegen enterokokken werkzaam middel toegevoegd te worden. Bij volwassenen 30-60 min voor de ingreep: 1. amoxicilline 2 g iv 1. amoxicilline 3 g po in dispers vorm 2. vancomycine 1 g iv, 1-2 uur voor ingreep Bij kinderen 30-60 min voor de ingreep: 1. amoxicilline 50 mg/kg iv, max. 2 g 1. amoxicilline 50 mg/kg po, max. 3 g 2. vancomycine 10 mg/kg iv, max. 1 g, 1-2 uur voor ingreep Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dgn voor de ingreep: vancomycine. Endocarditis-profylaxe is wel geïndiceerd bij: - endoscopieën waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis, zoals:  ERCP bij patiënt met (verdenking) op galwegobstructie  behandeling van een Zenker’s divertikel - gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie. - cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij ingrepen zoals: - gastroduodeno- of colono-scopie met of zonder biopt/poliepectomie - dilatatie van de slokdarm - banding van hemorrhoïden - coagulatietherapie, sclerosering - ERCP met of zonder sfincterotomie zonder galwegobstructie - PEG inbrengen - echogeleide puncties zoals leverbiopt of endoecho (EUS) - laparotomie (schoon-besmette ingreep, risico wondinfectie <15%) - inbrengen of verwijderen van een IUD - ongecompliceerde bevalling - abortus curettage - inbrengen/verwijderen van blaascatheter


18.5.3

Bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel

Bij volwassenen 30-60 min voor ingreep: 1. flucloxacilline 2 g po of iv 2. clindamycine 600 mg po of iv Bij kinderen 30-60 min voor ingreep: 1. flucloxacilline 50 mg/kg po, maximaal 2 g 2. clindamycine 10 mg/kg po, afgerond op hele capsules van 150 mg, max. 600 mg Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dgn voor de ingreep: clindamycine Endocarditis-profylaxe is wel geïndiceerd bij: - incisie van huidabces - ontlasten van furunkel Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij: - tatoeage - piercing

18.6

Profylaxe bij splenectomie

Zie: 19.6 vaccinaties na splenectomie

18.7

Pre- en postexpositie profylaxe

18.7.1

Bordetella pertussis

Gezinscontacten dienen alleen profylactisch behandeld te worden bij aanwezigheid van niet of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of kinderen die op het punt staan om geboren te worden (zwangerschap > 34 weken). Profylaxe moet ingesteld worden binnen drie weken na de aanvang van de hoestbuien bij de indexpatiënt. 1. claritromycine 2dd 500 mg po, 7 dgn Daarnaast kan bij zuigelingen vanaf 4 weken de eerste vaccinatie worden vervroegd.

18.7.2

groep B hemolytische streptokok (GBS) bij zwangere

Indien geïndiceerd profylaxe starten tijdens ontsluiting, maar tenminste 4 uur voor geboorte en continueren tot de geboorte: 1. benzylpenicilline 2 milj.E iv, gevolgd door 6 dd 1 milj.E iv 2. amoxicilline 2 g iv, gevolgd door 6 dd 1 g iv Bij penicilline-allergie: 1. cefazoline 2 g iv, gevolgd door 3 dd 1 g iv 2. clindamycine 900 mg iv, gevolgd door 3 dd 600 mg iv 3. erythromycine 4 dd 500 mg iv


18.7.3

Invasieve groep A streptokokken infectie

Gezinscontacten dienen alleen profylactisch behandeld te worden wanneer er bij de index sprake is van een ernstige weke delen infectie en/of fasciitis necroticans. 1. claritromycine 2dd 500 mg po, 10 dgn 2. feneticilline 4 dd 500 mg po, 10 dgn + rifampicine 2 dd 600 mg po 3. clindamycine 3 dd 600 mg po, 10 dgn

18.7.4

Mycobacterium tuberculosis

Na mogelijke blootstelling aan open tuberculose is er in de regel geen indicatie voor primaire profylaxe. Wel dient in overleg met de longarts en de GGD Utrecht afdeling tuberculosebestrijding actieve opvolging plaats te vinden om een besmetting tijdig te onderkennen.

18.7.5

Influenza A of B virus

Alleen indien gestart wordt of kan worden binnen 48 uur na de meest recente expositie (nauw contact met een persoon met bewezen of verdacht van influenza) en als er sprake is van een risico op complicaties ten gevolge van influenza 1. oseltamivir 75 mg per dag gedurende 14 dagen Bij profylaxe met oseltamivir dient in principe tegelijkertijd gevaccineerd te worden.

18.7.6

Varcicella zoster virus

Postexpositie profylaxe na waterpokkencontact is geïndiceerd bij patiënten met een (bewezen) niet eerder doorgemaakte varicella zoster infectie en een verhoogd risico op een ernstig verloop van waterpokken. Dit dient plaats te vinden door VZVvaccinatie. Toediening van varicella zoster-immunoglobuline (VZIG) of antivirale middelen is tweede keus en dient alleen plaats te vinden bij contraïndicaties tegen gebruik van levend verzwakt vaccin. 1. varicella zoster vaccin, ≤ 5 dgn na varicella-contact 2. varicella zoster-immunoglobuline (VZIG), < 96 uur na varicellacontact 3. valaciclovir, van dag 7 t/m 14 na varicella-contact

18.7.7

Bacteriele meningitis

Over het nut van profylaxe bestaat geen consensus. Indien profylaxe wordt toegediend behandel dan alle nauwe contacten en de patiënt zelf. In de praktijk komt dit neer op ouders, broertjes en zusjes. 18.7.7.1 Neisseria meningitidis Bij dragerschapsbehandeling patiënt, niet behandeld met 3e generatie cefalosporine: 1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po, maximaal 600 mg/dag, 2 dgn Ter voorkoming van meer gevallen in de directe omgeving: aan alle gezins- en eventuele crèchecontacten en tevens aan diegene die mond-op-mond beademing hebben toegepast: 1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po (max. 1200 mg/24 uur), 2 dgn Dosering kinderen zie: 1.7 St. Antonius Ziekenhuis 2013 - 104 -

Bij zwangeren: 1. ceftriaxon 250 mg iv, eenmalig 18.7.7.2 Haemophilus influenzae type b Dragerschapsbehandeling patiënt, niet behandeld met 3e generatie cefalosporine: 1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po, maximaal 600 mg/dag, 4 dgn Ter voorkoming van meer gevallen in de directe omgeving: alleen als er kinderen jonger dan 4 jaar in het gezin aanwezig zijn, worden alle gezinscontacten behandeld (met uitzondering van zwangeren): 1. rifampicine 1 dd 20 mg/kg po (max. 1200 mg/24 uur) 4 dgn Dosering kinderen: zie 1.7

18.7.8

Bloedcontact/prikaccident HBV/HIV

Zie intranet “brochure prikaccidenten”.

18.7.9

Malaria profylaxe

De profylaxe van malaria wordt steeds moeilijker door het optreden van resistentie tegen de gebruikte middelen. Aanbevelingen over de te gebruiken medicijnen moeten door geografische veranderingen in het voorkomen van resistente parasieten periodiek worden aangepast. Om optimaal uniform beleid te handhaven wordt verwezen naar het meest recente LCR-bulletin malariaprofylaxe http:/www.lcr.nl/.


19

VACCINATIES

19.1

Influenza

Indicaties:

-

gezonde personen van 65 jaar of ouder patiënten met COPD, diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, nierinsufficiëntie en/of stoornissen in de afweer

Contra-indicaties: - overgevoeligheid voor kippeneiwit Toediening: -

19.2

intramusculair in de musculus deltoïdeus vaccinatie dient bij voorkeur te geschieden eind oktober of begin november boostervaccinaties binnen hetzelfde seizoen zijn niet zinvol

Pneumokokken

Indicaties 23-valent ongeconjugeerd vaccin: - patiënten met (functionele) asplenie - patiënten met een doorgemaakte meningitis en/of bacteriëmie met pneumokokken Contra-indicaties: - geen Toediening: -

intramusculair bij voorkeur minimaal 3 wkn voor de geplande ingreep bij nietgeplande splenectomie zo snel mogelijk na klinisch herstel vaccinatie dient iedere vijf jaar herhaald te worden

Indicaties heptavalent geconjugeerd vaccin: - herhaalde otitiden bij kinderen <3 jaar Toediening: -

intramusculair. vaccinatie dient herhaald te worden; eventueel met ongeconjugeerd vaccin vaccinatieschema afhankelijk van leeftijd


19.3

Hepatitis-B

Indicaties:

-

alle artsen en verpleegkundigen, ongeacht de uitgeoefende werkzaamheden personeel dat minstens eenmaal per maand in aanraking komt met bloed of met bloed verontreinigde lichaamsvochten mannelijke homoseksuelen seksuele partners van Hepatitis B-dragers intraveneuze druggebruikers kinderen van HBsAg-positieve moeders (voor neonaten van HBsAgpositieve moeders: zie protocol neonatologie) kinderen van wie tenminste één van de ouders afkomstig is uit middel- of hoog-endemisch gebied

Contra-indicaties: - geen NB: ook zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie Toediening: -

intramusculair bij vrouwen mag het vaccin niet in de bilspier worden toegediend

Vaccinatie dient na 1 en 6 maanden herhaald te worden. Controle op respons (meting anti-HBsAg) ca. 4 wkn na de laatste vaccinatie voor patiënten met nierinsufficiëntie is een apart vaccin beschikbaar (evt. ook voor non-responders) Hepatitis-B hyperimmuunglobuline (HBIG) Indicatie: - prikaccident met (potentieel) HBsAg-positief bloed bij nietgevaccineerde of personeelslid met onvoldoende respons op vaccinatie

19.4

Hepatitis-A

Indicatie:

-

(para-)medisch personeel werkzaam op de kinderafdeling personeel van kinderdagverblijven en basisscholen kinderen van allochtone ouders die hun ouders vergezellen op een reis naar het land van oorsprong reizigers naar (sub)tropische bestemmingen

Contra-indicatie: - geen Hepatitis A-immuunglobuline Indicatie: - bescherming bij contact met geïnfecteerde personen


19.5

Varicella zoster virus-hyperimmuunglobuline

Indicaties:

-

19.6

neonaten van wie de moeder vijf dgn voor of twee dgn na de bevalling waterpokken doormaakte prematuren jonger dan 28 wkn of met een geboortegewicht onder de 1000 g bij contact met waterpokken

Vaccinatie bij splenectomie

Vaccinaties: -

vaccineer tenminste 2 wkn voorafgaand aan de splenectomie, anders 2 wkn na splenectomie: polyvalent pneumokokkenvaccin (zie paragraaf 19.2; herhalen elke 5 jaar) haemophilus influenzae B-conjugaatvaccin (bij niet eerder gevaccineerde patiënten) meningokokken C-conjugaatvaccin (bij niet eerder gevacccineerde patiënten) influenza (zie paragraaf 19.1; zo gauw mogelijk pre- of postsplenectomie, jaarlijks herhalen).

Overige vaccinaties: - meningokokken A & C polyvalent (voor korte termijn bescherming van reizigers) Antibiotica: Continue profylactische antibiotica (penicilline/erytromycine) worden geadviseerd voor kinderen tot 16 jaar (leeftijdsgrens ter discussie). Daarna worden antibiotica on demand gegeven (thuis starten bij koorts).

19.7

Rabiës

Zie paragraaf 16.11.


20

SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE

Generieke naam Aciclovir Amfotericine B Amikacine Amoxicilline + clavulaanzuur Azitromycine Benzylbenzoaat Caspofungine Cefalotine Cefazoline Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Chlooramfenicol Chloorhexidine Ciprofloxacine Claritromycine Clindamycine Co-trimoxazol Doxycycline Erytromycine Ethambutol Famciclovir Feneticilline Flucloxacilline Fluconazol Flucytosine Foscarnet Fusidinezuur Ganciclovir Imipenem/Cilastine Interferon alfa Itraconazol Ketoconazol Linezolid Mebendazol Mefloquine Meropenem Metronidazol Miconazol Moxifloacim Neomycine-polymyxine B Nitrofurantoïne Norfloxacine

Merk naam Zovirax Fungizone Amukin Augmentin Zithromax Benzac W. (gel) Cancidas Keflin Kefzol Claforan Fortum Rocephin Zinacef Globenicol Hibitane Ciproxin Klacid Dalacin Bactrimel Vibramycin Erythrocine Myambutol Famvir Broxil Floxapen Diflucan Ancotil Foscavir Fucidin Cymevene Tiënam Intron A Trisporal Nizoral Zyvoxid Vermox Lariam Meronem Flagyl Daktarin Avelox Polytrim Furadantine Noroxin


Generieke naam Ofloxacin Oseltamivir Pentamidine Permetrine Piperacilline/Tazobactam Povidin-jood Praziquantel Ribavirine Rifampicine Teicoplanine Terbinafine Tobramycine Trifluridine Valaciclovir Voriconazol Zilversulfadiazine

Merk naam Trafloxal Tamiflu Pentacarinat Loxazol Tazocin Betadine Biltricide Virazole Rifadin Targocid Lamisil Tobi, Obracin TFT-ophtiole Zelitrex Vfend Flammazine


ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE EN THERAPIE. St. ANTONIUS ZIEKENHUIS. Januari 2014

Recommend Documents