Transfusie van erytrocytenproducten
Rianne Koopman, internist-transfusiearts
Inhoud • Achtergronden • Historie bloedtransfusie → Sanquin Bloedvoorziening • Standaardproduct / veiligheid • Indicaties / transfusietriggers • Kinderen • Neonaten • Selectie erytrocytenconcentraat • Compabiliteitsonderzoek
Historie bloedtransfusie Oudheid-Middeleeuwen: •bloed is magie •bloedbaden / aderlaten
Historie bloedtransfusie Oudheid
bloedbaden
1492
mens -> mens
1665 - 1670
dier -> mens
1818
James Blundell
1900
Karl Landsteiner
1921
eerste bloedtransfusiedienst van onbetaalde vrijwillige donors (Engeland)
1930
eerste bloedtransfusiedienst in Nederland
Organisatie bloedvoorziening in Nederland Sanquin Wet inzake Bloedtransfusie en Kwaliteitswet Zorginstellingen : Nederland moet zelfvoorzienend zijn op basis van het vrijwillig en om niet afstaan van bloed Sanquin Divisie Bloedbank Sanquin Divisie Plasmaproducten Sanquin Divisie Research Sanquin Divisie Diagnostiek Levering van kort houdbare bloedproducten via bloedtransfusielaboratoria dus niet van bloedbank naar afdeling Levering plasmaproducten via apotheek
Bloedproducten
VOLBLOED
erytrocyten
€210
trombocyten
€508
plasma
€181
Scheiding van vol bloed
SAGM Saline Adenine Glucose Mannitol
Plasma
Vol bloed
Buffycoat
Ery’s
centrifugeren
scheiden
ery’s in SAGM (leuko verwijderd)
filter
Afname en bewerking donorbloed
Scheiding en filtratie bloedcomponenten
Standaardproducten • Erytrocyten: • 135-180 ml ery’s, 90-100 ml SAGM, 10-20 ml plasma, • < 106 leucocyten, < 15 109 trombo’s. • bewaartermijn 5 weken bij 2-6 0 C. • Neonaten en kinderen: • eenheid gesplitst in 4 porties van 70 ml • dosering 10-15 ml/kg in 4 uur. • bewaartermijn idem. • Indien massale transfusie en/of wisseltransfusie: • ery’s < 5 dagen oud. • Prematuren < 32 weken of gewicht < 1500 gr.: • product bestralen. • Parvo B19-veilig
Veiligheid bloedproducten Waar wordt de donor op getest? Iedere donatie: •
AB0 & Rhesus-D
•
Treponema pallidum
•
Hepatitis B virus • HbsAg, HBV-NAT, aHbc
•
Hepatitis C virus • aHCV, HCV-NAT
•
HIV-1/2 • aHIV, HIV-NAT
•
HTLV-1/2
Daarnaast groep donors: CMV (antistoffen neg) Parvo-B19 (antistoffen pos, 2 maal)
Risico op virale besmetting t.g.v. transfusie
Risico overdracht CMV Overdracht via leukocyten Risico’s voor immuun gecompromitteerden en fetus Voorkomen overdracht o Seronegatief bloed • seroconversie 1% per jaar in populatie • lastig bij te houden • pas op voor window fase o Leukocyten vrij bloed ; algehele leukocyten-depletie van cellulaire bloedproducten : sedert 1 januari 2002 worden uitsluitend rode cellen en bloedplaatjes geleverd waaruit de witte cellen zijn verwijderd o Bij IUT zowel seronegatief als leuko gedepleteerd
Klinische aspecten van Parvo-B19 infectie Epidemiologie • Seroprevalentie volwassenen c.a. 50-80% • Seroconversie volwassenen ± 0,8% per jaar Gezonde personen • Erythema infectiosum (´vijfde ziekte´) • koorts, rillingen, malaise, spierpijn • exantheem • gewrichtsklachten
Risicogroepen voor B19 infecties Vrouwen gedurende tweede trimester van de zwangerschap • Prenatale sterfte (10%) • Hydrops foetalis (3%) Patiënten met aangeboren of verworven hemolytische anemie Patiënten met cellulaire immunodeficiëntie • Aplastische crisis • Langdurige beenmergschade en aplasie
Risico overdracht Parvo B 19 In 0,03-0,6 % van de donaties virus (seizoensvariatie) Transmissie bij kort houdbare producten: weinig bekend, max. 10% (Blood 2009) Plasma < 10 4 geen seroconversie
Beleid Parvo B19 Cellulaire producten:
Plasmaproducten (anti RhD)
Risicogroepbenadering
Plasmapool
•
ongeborenen bij intra-uteriene transfusies;
•
prematuren (<32 weken, <1500gr)
•
zwangeren (behalve bij transfusie tijdens de bevalling);
•
patiënten met aangeboren dan wel verworven hemolytische anemie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn;
•
patiënten met een cellulaire immuundeficiëntie, bij wie geen antistoffen tegen B19 aantoonbaar zijn
• max 104 genoomkopieën parvo/ml • Vanaf januari 2004 in kader van Europese wetgeving verplichte screening van plasmapools op parvo
non-enveloped
Bestraalde bloedproducten Indicaties • Aangeboren ernstige imuundeficientie (SCID) • Autologe en allogene beenmergtransplantatie • Behandeling purine-analogen (fludarabine) t/m 12 maanden • ATG behandeling t/m 6 maanden • Neonaat < 1500 gr en/of < 32 weken • Intrauteriene transfusie • Transfusie van bloedproduct 1e, 2e, 3e graads verwant • HLA-gematchte trombocyten, ook niet verwant
Wisseltransfusie • Erytrocyten < 5 dagen, compatibel met moeder en kind. • Plasma AB, van man, nooit getransfundeerd, geen klinisch relevante irregulaire antistoffen • Ht 0.4-0.7 l/l • Volume: 300 ml • Bij voorkeur direct gebruiken • Evetueel bewaren bij 2-6 0C, max. 24 uur.
Indicaties Anemie bij kinderen •Beenmergfalen / kanker •Chronische nierinsufficientie •Sikkelcelziekte •Thalassemie
Transfusietriggers bij kinderen Boven de 4 maanden nauwelijks studies naar verschillende transfusietriggers. Bij volwassenen “ 4, 5 ,6 regel” Meestal transfusie bij Hb tussen 4.0-5.0 mmol/l afhankelijk van symptomatologie.
Bovendien TRICC (transfusion requirements in critical care)-trial. N=838 Hb 4.5-5.5 mmol/l of 6-7.5 mmol/l N Engl J Med 1999
En hoe zit het bij kinderen? Ernstige zieke kinderen (TRIPICU-trial) •Non-inferiority trial •N=637 (ICU opgenomen kinderen) •N=320 restrictieve groep (Hb 7g/dl) •N=317 liberale groep (Hb 9.5 g/dl) •Primaire uitkomst: ontwikkeling MOF of verergering MOF < 28 dagen. •Secundaire uitkomst: dood < 28 dagen, ICU-stay, PELOD-score • Lacroix N Eng J Med 2007
Conclusie In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion can decrease transfusion requirements without increasing adverse outcomes.
Lacroix N Engl J Med 2007
Indicaties Anemie neonaten: • daling Hb: snelle expansie bloedvolume, EPO ↓ • bloedafnames • te vroeg afnavelen • Premature neonaten: lager Hb en daalt lineair met duur zwangerschap • Epo-toediening weinig zinvol (Cochrane reviews 2006) • Wel zinvol: laat afnavelen het aantal bloedafnames beperken
Echter Premature neonaten. N=451 Randomisatie naar restrictief vs. liberaal transfusiebeleid. Bij restrictief beleid dood of ernstige morbiditeit 2.6% hoger (n.s.) Kirpalani J.Pediatr 2006 N=100 Randomisatie naar restrictief vs. liberaal transfusiebeleid Bij restrictief beleid meer hersenbloedingen en apnoe Jonas J Thorac Cardiovasc Surg 2003
Transfusietriggers NICUs •Hb > 8.0 mmol/l handhaven tijdens beademing •Hb > 7.0 mmol/l bij stabiele neonaat met cardiopulmonale afwijking en O2 gebruik •Hb > 6.0 mmol/l bij stabiele prematuur < 4 weken •Hb > 4.5 mmol/l bij stabiele prematuur > 4 weken
Conclusies • Transfusietriggers kinderen onvoldoende onderbouwd • Premature neonaten: 4, 6,7,8 regel • Restrictief transfusiebeleid bij kinderen op IC lijkt gerechtvaardigd • Restrictief transfusiebeleid bij premature kinderen onduidelijk
Selectie erytrocytenconcentraat
Extra eisen voor bijzondere groepen • Meisjes en vrouwen < 45 jaar
• Patienten met een sikkelcelanemie of thalassemie
CBO richtlijn (concept) 2011
Compabiliteitsonderzoek Type en screen: •AB0 en RhD definitief vastgesteld bij patient en donor (bloedgroep bepaling uit twee onafhankelijke bloedmonsters) •Screening irregulaire antistoffen negatief (max. 72 uur geleden) •Controle compabiliteit AB0 van patient en donor onderdeel van uitgifte procedure • korte kruisproef • electronische kruisproef • AB0 controle donor en ontvanger met testreagentia
Risico type & screen • Risico missen antistof: • 1:10.000 per kruisproef
Garratty 2003
• Risico AHTR t.g.v. laagfrequent antigeen: • 1: 650.000 kruisproeven
Schulman 1990
• Nederland: • 2257 erytrocytentransfusies • kans op incompatibele transfusie 1: 204.000 • geen AHTR!
Schonewille 2003
Wanneer geen type en screen? • Neonaten < 3 maanden • Passief verkregen antistoffen van moeder tegen laagfrequente antigenen niet op testery’s • Volledige kruisproef, met serum moeder • Alle patienten met (eerder) aangetoonde irregulaire antistoffen. • Na transplantatie van een gevasculariseerd orgaan. • Na beenmergtransplantatie
Transfusiebeleid bij aanwezigheid irregulaire antistoffen Bij klinisch belangrijke antistoffen selectie donorerytrocyten negatief voor antigeen èn kruisproef in indirecte antiglobulinetest IAT Bij klinisch niet belangrijke antistoffen kruisproef in IAT
Klinisch belangrijke antistoffen 5
Tabel 5.3
Klinisch belangrijke antistoffen
Specificiteit rhesusantistoffen (reactief in IAT) Kell-antistoffen Duffy-antistoffen Kidd-antistoffen Anti-S,-s Anti-A1, -P1, -N Anti-M Anti-Mreactief bij 37°C a
a+b
Anti-Le , anti-Le b
Klinisch belangrijk Ja Ja Ja Ja Ja Zelden Zelden Soms
Selectie eenheid Antigeen negatief Antigeen negatief Antigeen negatief Antigeen negatief Antigeen negatief IAT-kruisproef negatief IAT-kruisproef negatief Antigeen negatief
Zelden
IAT-kruisproef negatief
Anti-Le Nee HTLA-antistoffen Onwaarschijnlijk (hoge titer lage aviditeit) Antistoffengericht tegen antigenen Afhankelijk van de specificiteit met een lage of hoge frequentie
IAT-kruisproef negatief Advies referentie laboratorium Advies referentie laboratorium
CBO richtlijn bloedtransfusies 2004
Typeren bloedgroepen bij donors Werkwijze typeren donors Alle nieuwe donors en eerste donaties: 6 C, c, E, e, K; 6 K-pos op k (cellano).
Typeren bloedgroepen bij donors Actieve Volbloed donors, bloedgroepen A, B, AB en O streef % gevalideerd Getypeerd Neg
Gemiddeld Febr 08
NW
ZW
NO
ZO
Gem
C
27
32
30
32
34
33
32
c
14
16
16
17
16
17
16
E
56
66
63
67
66
69
66
e
1
2
2
2
2
2
2
K
73
83
78
85
83
85
83
k
0,15
0,08
0,05
0,10
0,11
Typering
(cellano) Streef % bereikt
Divisie, december 09
0,06 0,08
Typeren bloedgroepen bij donors Actieve Volbloed donors, bloedgroepen A en O Typering
streef % Div gem % gevalideerd, December gevalideerd 09 getypeerd Febr 08 NW ZW NO ZO Gem neg
a
12
12
10
8
12
13
11
6
7
6
5
7
7
6
8
11
8
6
14
11
10
Jk
9
11
8
7
16
12
10
M
7
5
1
6
4
9
5
N
10
3
0,4
0,4
2
8
3
S
17
20
12
12
30
20
18
s
3
3
2
2
2
3
2
Fy Fy Jk
b
a
b
Streef % bereikt
Sanquin Bank of Frozen Blood Ingevroren voorraad van erytrocyten. Autoloog en allogeen. Zeldzame typeringen, typeringen negatief voor hoogfrequente antigenen, zeldzame combinaties van typeringen. Toegang tot internationaal netwerk van bloedbanken met donors met bijzondere typeringen. Locatie: Amsterdam, onder beheer van BBNW.
