27 maart 2014
Hemolyse na transfusie, wie is de boosdoener? CENTRAAL DIAGNOSTISCH LABORATORIUM transfusielaboratorium, Yvonne Henskens en Sandra Rouwette
Vrouw, 55 jaar • Blanco voorgeschiedenis • 5 dagen eerder bij huisarts geweest – Algehele malaise, hoesten, verkouden, moe – Doxycicline huidreactie (allergisch) azitromycine • 02.00 ‘s nachts op SEH met: – Hematomen benen, petechieën romp – Rode/theekleurige urine – Buikpijn, diarree, melena
2
UITSLAGEN
bij opname NACHT
Refwaarden
Dit is Eenheid
Hb
5,7
7,3-9,7
MCV
92
80-100
Reticulocyten
7
20-90
Leucocyten
135
3,5-11,0
Trombocyten
37
130-450
PT
14
9,9-11,5
de titel mmol/L van deze Flprese ntatie 10E9/L | Naa m 10E9/L Aute ur | 10E9/L 20 juni Sec 2009
aPTT
31
23-32
Sec
fibrinogeen
1,4
1,7-4,0
g/L
D-dimeer
>10000
< 500
Ng/mL
LDH
1445
97-247
U/L
Urinezuur
0,48
0,12-0,34
Mmol/L
ALAT
70
<34
U/L
ASAT
77
<31
U/L
GGT
130
<38
U/L
AF
133
42-98
U/L
3
Vervolg Leukemie ( wd: monocytair, AML, beenmerg afname, typeringsonderzoek wordt ingezet) Medicatie (rasburicase): urinezuur verlagen Patient krijgt tussen opname om 02.00 en 13.30 uur • 3 trombocytenconcentraten & 1 erytrocytenconcentraat
13.30 uur: Haar toestand verslechtert: IC • Tachypneu, koude rillingen, suf, tintelingen in armen, benen, gezicht 4
DD achteruitgang 1. Transfusiereactie (patient is bloedgroep A) 2. Infectieus (buik)//tumorlysis DIS
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni 2009
3. Anemie/bloedingen (continu hematurie met stolsels in urine) Daarnaast: nierfunctie daalt, LDH en leverenzymen stijgen. 46 uur na opname: overleden na re-animatie
5
Obductie
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni 2009
• Bloedingen (renaal, ileum, blaas) • Systemische leucostase in alle organen
6
Verloop hemoglobine
7
Verloop vrij Hb
9
Onderzoek naar transfusiereactie Naam patiënt:
_____________________________________ Datum: ______________________
Patiëntennummer:
_________________ Overlegd met laboratoriumspecialist : __________________
In te vullen door analist laboratorium bloedtransfusie Donatienummer zak 1: __________________
Afnamedatum: _______________
Donatienummer zak 2: __________________
Afnamedatum: _______________
Monsternummer (voor transfusie):
Monsternummer (na transfusie):
Kruisproef zak 1
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Kruisproef zak 2
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Bloedgroep/Rhesus patiënt Bloedgroep/Rhesus zak 1 Bloedgroep/Rhesus zak 2
DAGT patient Irregulaire antistoffen patiënt Eluaat bacteriële kweek aangevraagd: Datum zak 1: ________________ Datum zak 2: ________________ uitslag bacteriële kweek:
zak 1: __________________________________________________ zak 2: _________________________________________________ bloedkweek patiënt: ______________________________________
Uitslag immunologisch onderzoek: IgA: ________________
anti-IgA:_______________________
antistoffen tegen: erytrocyten / klasse-1 HLA / trombocyten Voorlopige conclusie dienstdoende laboratoriumspecialist :
Definitieve conclusie laboratoriumspecialist met aandachtsgebied Transfusie of hematoloog:
Naam: ____________________ datum: _____________ Handtekening:_________________________
10
Onderzoek naar transfusiereactie Naam patiënt:
_____________________________________ Datum: ______________________
Patiëntennummer:
_________________ Overlegd met laboratoriumspecialist : __________________
In te vullen door analist laboratorium bloedtransfusie Donatienummer zak 1: __________________
Afnamedatum: _______________
Donatienummer zak 2: __________________
Afnamedatum: _______________
Monsternummer (voor transfusie):
Monsternummer (na transfusie):
Kruisproef zak 1
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Kruisproef zak 2
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Peg:
Liss:
Bloedgroep/Rhesus patiënt Bloedgroep/Rhesus zak 1 Bloedgroep/Rhesus zak 2
DAGT patient Irregulaire antistoffen patiënt Eluaat bacteriële kweek aangevraagd: Datum zak 1: ________________ Datum zak 2: ________________ uitslag bacteriële kweek:
zak 1: __________________________________________________ zak 2: _________________________________________________ bloedkweek patiënt: ______________________________________
Uitslag immunologisch onderzoek: IgA: ________________
anti-IgA:_______________________
antistoffen tegen: erytrocyten / klasse-1 HLA / trombocyten Voorlopige conclusie dienstdoende laboratoriumspecialist :
Definitieve conclusie laboratoriumspecialist met aandachtsgebied Transfusie of hematoloog:
Voor Naam: ____________________ datum: _____________ Handtekening:_________________________
Na
11
Onderzoek naar transfusiereactie Analist zet spoedpakket in: Voor:
22-11-2014
11
19:21 u
Na:
Bloedgroep/Rhesus patient
A rhD pos
Bloedgroep/Rhesus zak 1
A rhD pos
Kruisproef zak 1
Liss: neg
DAT patiënt
Positief, anti-C3d: 3+
Irregulaire antistoffen patiënt
Liss: neg
12
Onderzoek naar transfusiereactie
12
Zaterdagochtend 23-11 volgt volledig pakket
Bloedgroep/Rhesus patient
Voor:
Na:
A rhD pos
A rhD pos
Bloedgroep/Rhesus zak 1
A rhD pos
Kruisproef zak 1
Peg: neg Liss: neg
Peg: neg Liss: neg
DAT patiënt
Negatief
Positief, anti-C3d: 3+
Irregulaire antistoffen patiënt
Peg: neg Liss: neg
Peg: neg Liss: neg
Dit is de titel van deze presentatie | Naam Auteur | 20 juni 2009
13
Onderzoek naar transfusiereactie 1. Gericht op het erytrocytenconcentraat: – geen aanwijzigingen gevonden 2. Gericht op de 3 trombocytenconcentraten: – O pos (minor incompatibel) – A pos (identiek) – O pos (minor incompatibel)
14
Vraag vanuit de kliniek blijft: Is er een serologische verklaring voor de achteruitgang en hemolyse Kunnen hemolysinen een oorzaak zijn ?
Vervolg serologie Materiaal van 22-11-14, 19:21 u •Liss panel:
negatief
•16°C screening:
negatief
•Eluaat:
negatief, getest met: screeningscellen, A1 en B cellen.
•Kruisproef uitgevoerd met donor en eluaat:negatief •Serum en eluaat getest met Wr(a) positieve cellen •Bloedgroep bepaling handmatig ingezet: geen anti-A aantoonbaar.
23-11 8:34u
23-11 17:56u
Bloedgroep: A rhD pos, geen anti A
‘’
aantoonbaar Screening:
Negatief
DAT:
anti-C3d: 3+
Eluaat:
Negatief, getest met:
‘’ anti-C3d: 3+ en anti-IgG1+ ‘’
screenings, A1 en B cellen. Typering:
E positieve donorcellen zijn nog aantoonbaar!
Samenvattend • Ernstige intravasale hemolyse aantoonbaar na transfusie van 3 TC (2x O en 1x A) en 1 Fe. • Donorerytrocyten zijn nog aantoonbaar. • Positieve C3d coombs na transfusiereactie • Na 1 dag ook IgG coombs • Geen anti-A aantoonbaar in serum en op de cellen van de patiënt • Kruisadvies: Parvo B19 veilig, Rhesus en K compatibel kruisen m.b.v. Liss IAT
Onderzoek naar hemolysinen DAT: positief met anti-C3d Kan passen bij: 1. Koude antistoffen (IgM agglutinen) 2. Warmte antistofen 3. Monofasische en/of bifasische hemolysinen
Onderzoek naar hemolysinen DAT: positief met anti-C3d Kan passen bij: 1. Koude antistoffen
→16°C IRA negatief
2. Warmte auto antistoffen → Geen IgG en/of IgA coombs, Eluaat negatief 3. Monofasische en/of bifasische hemolysinen
Wat zijn monofasische hemolysinen: Warme/ koude antistoffen van het type IgM, deze antistoffen zijn in staat tot binden van complement, met als gevolg complementactivatie en afbraak van erytrocyten.
Wat zijn monofasische hemolysinen: Bij volledige activatie van het complementsysteem kan dit resulteren in intravasale hemolyse. IgM-hemolysinen van het directe type.
Wat zijn monofasische hemolysinen: Gedeeltelijke complementactivatie t/m het stadium C3b: C3b beladen ery’s hechten aan macrofagen welke een C3b receptor hebben. Celdestructie vind voornamelijk plaats in de lever: Extravasale hemolyse. IgM-Hemolysinen van het indirecte type: in vitro enkel hemolyse met enzym behandelde cellen
Onderzoek naar warmte en koude hemolysinen: Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld, samen patiëntenserum (1:2 en 1:8 verdund) in aangezuurd milieu met toevoeging van complement
→ incuberen bij 37°C voor warmte hemolysinen → Incuberen bij 16°C voor koude hemolysinen
Onderzoek naar warmte en koude hemolysinen: Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld, samen patiëntenserum (1:2 en 1:8 verdund) in aangezuurd milieu met toevoeging van complement
→ incuberen bij 37°C voor warmte hemolysinen → Incuberen bij 16°C voor koude hemolysinen Conclusie: geen hemolyse, geen warmte en koude hemolysinen aanwezig
Wat zijn bifasische hemolysinen? • Ook wel Donath Landsteiner test genoemd • Complement bindende IgG koude auto antistoffen • Binden bij lage temperatuur aan de erytrocyten en veroorzaken bij 37°C hemolyse omdat complementactivatie optimaal bij 37°C plaatsvindt.
Onderzoek naar bifasische hemolysinen: Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld, samen met vers complement en patiëntenserum
→ incuberen op smeltend ijs → Vervolgens incuberen bij 37°C
Onderzoek naar bifasische hemolysinen: Testerytrocyten onbehandeld en bromeline behandeld, samen met vers complement en patiëntenserum
→ incuberen op smeltend ijs → Vervolgens incuberen bij 37°C Conclusie: geen hemolyse, geen bifasische hemolysinen aanwezig
→
22-11
15:10u
23-11
Oorzaken hemolyse Erytrocytenconcentraat ? Allo-antistof:
niet gevonden
Auto-antistof:
niet gevonden
Hemolysine:
niet gevonden
HLA-antistof:
niet waarschijnlijk
Rode bloedcellen van het EC waren nog aanwezig Trombocytenconcentraat ? Anti-A t.g.v. TC:
niet gevonden, mogelijk
29
Oorzaken hemolyse Onderliggende ziekte ? DIS/tumorlysis/leucostase: mogelijk Medicatie ?
30
Navraag bij Sanquin:
Een van de twee O positieve trombocyten concentraten had een zeer hoge anti-A titer:
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni
20 09
type IgM, 1/1000 31
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni 2009
Richtlijn bloedtransfusie
32
Complicaties bij minor incompatibiliteit Zeldzame, maar ernstige hemolyse bij transfusie van plasma-incompatibele trombocyten is beschreven. Eén hemolytische transfusiereactie per 9.000 plasma incompatibele aferese trombocyten producten (Mair 1998). Met name risico bij • laag volume patient (Sanquin: neonaat < 1:128) • multi-transfusies 33
Keuze trombocytenconcentraat
1. Gericht op opbrengst: ABO identiek • Hematologie, oncologie en SCT patienten (individueel advies) 2. Continue afweging tussen • Spoed en <1 uur, dag of nacht • Minor incompatibiliteit (plasma anti-A/B) • Verloop van de voorraad 34
Hoe compatibel scoren we in 2013 ?
3052 producten voor 621 patienten 72 %
identiek
3%
major non-identiek (trombo incomp)
26 %
minor non-identiek (plasma incomp)
35
72 %
identiek
3 % major non-identiek (“verkeerde” trombocyt) • O krijgt A (2,5 %) • B krijgt A (0,5%) 26 % minor non-identiek (“verkeerde” plasma) • A krijgt O (17 %) • B krijgt O (6,5 %) • AB krijgt A of 0 (2,5%) 36
Voorraad MUMC+: 5
Onbestraald O pos O neg A neg
Bestraald O pos O neg
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni 2009
37
Voorraad MUMC+: 5 6
Onbestraald O pos O neg A neg
Bestraald O pos O neg A pos
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni 2009
38
Onbestraalde trombocyten
4 of 5
Totaal trombo's - 300 ml -onbestr Totaal leveringen Gemiddeld daglevering Minimaal daglevering Maximaal daglevering
1.716 4,7 0 15
Standaarddeviatie Meest voorkomend Percentage dagen met levering Gemiddelde + 2*Standaarddeviatie
3,14 3 93% 11,0
Met dank aan P. van Toledo
Bestraalde trombocyten
2 of 3
Totaal trombo's - 300 ml -bestraald Totaal leveringen Gemiddeld daglevering Minimaal daglevering Maximaal daglevering
1.000 2,7 0 9
Standaarddeviatie Meest voorkomend Percentage dagen met levering Gemiddelde + 2*Standaarddeviatie
1,91 2 90% 6,6
Met dank aan P. van Toledo
Voorraad MUMC+: 5 7
Onbestraald O pos O neg A neg
Bestraald O pos O neg A pos A neg
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni 2009
41
Vragen ?
Dit is de titel van deze prese ntatie | Naa m Aute ur | 20 juni 2009
42
