HagaScoop. In dit nummer. Trombocyten transfusie studies: leren we ook iets over transfusie-indicaties? Resultaten van de BOP-studie

HagaScoop WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS Nummer 2 - juli 2012 | jaargang 3

In dit nummer Trombocyten transfusie studies: leren we ook iets over transfusie-indicaties? Resultaten van de BOP-studie Depositie van Tobramycine in de longen

Het belang van de citatie-index Betere benutting van de OK met minder bedden

HagaZiekenhuis van de wetenschap

Voorwoord

Dr. R.C. (Rimke) Vos, wetenschapscoördinator HagaAcademie

Zonder toewijding geen wetenschap “That’s one small step for man, one giant leap for mankind”. Dit zijn de historische woorden van Neil Armstrong nadat hij op 21 juli 1969 als eerste mens voet op de maan had gezet. Voorafgaand aan dit succesmoment, waarop geschiedenis geschreven is, ligt de toewijding van velen. Toewijding, samenwerken en een lange adem zijn kenmerken die ook voor een weten schappelijk onderzoeker van toepassing zijn. Toewijding tot het vinden van het antwoord op de onderzoeksvraag, zonder blind te zijn voor alternatieve antwoorden en de onderzoeksvraag daarop aan te passen. Maar ook toewijding aan de patiëntengroep en de wens om betere patiënten zorg te leveren. Om dat laatste te bereiken dient de onderzoeksvraag vanuit diverse invalshoeken benaderd te worden. Het met andere brillen kijken naar de onderzoeksvraag, maakt samenwerking gewenst. Samenwerking met de patiënt, steeds nagaan of jouw onderzoeksvraag ook belangrijk is voor de personen om wie het gaat. Maar zeker ook samenwerking met collega’s. Onderzoek doe je immers nooit alleen, het is een wisselwerking tussen vele personen, elk met hun eigen kwali teiten en invalshoek tot de onderzoeksvraag. Dit maakt het onderzoeksproces interessant en uitdagend, maar heeft ook als resultaat dat het proces een lange adem vergt en dat stappen soms herhaald moeten worden om inzicht te verkrijgen vanuit een ander perspectief. Voorafgaand aan de wetenschappelijke succes momenten zijn er gedurende het onderzoeks proces ook momenten waarop de onderzoeker zich afvraagt waarvoor hij het allemaal doet. Maar met elke stap draagt de onderzoeker bij

aan ontwikkeling, schrijft hij geschiedenis, terwijl de blik – tijdens het beantwoorden van de onderzoeksvraag – gericht is op de toekomst. Dit antwoord is weer aanleiding tot nieuwe vragen van de onderzoeker zelf of van anderen. De momenten tijdens het proces waarop (kleine) successen geboekt worden, zijn dan wellicht een kleine stap in het vinden van het uiteindelijke antwoord. Maar al deze stapjes dragen bij en kunnen uiteindelijk een grote stap blijken te zijn voor het verkrijgen van inzicht in klinische processen en het verbeteren van patiëntenzorg. Dit nummer van HagaScoop staat vol succes momenten, voor onderzoekers persoonlijk, maar zeker ook voor het HagaZiekenhuis. Zo is te lezen in het interview met Thed van Leeuwen dat wij het als HagaZiekenhuis goed doen in de wereld van wetenschappelijk onderzoek. Dit wordt ook onderstreept door prijzen en benoemingen die onderzoekers de afgelopen periode ontvangen hebben. Dit geldt zowel op het niveau van de ervaren specialist die zijn sporen verdiend heeft (promotie van hematoloog Jean-Louis Kerkhoffs, wiens proefschrift is opgenomen in de Haga Dissertatiereeks), als voor de specialist-in-opleiding (eerste prijs voor beste presentatie voor uroloog in opleiding Sarah van Loopik). Maar ook op het niveau van een jong specialisme worden door de beginnend opleider successen geboekt, ter aanmoediging om op de ingeslagen weg door te gaan (SEH arts Suzanne Peeters). Kortom, deze HagaScoop is een nummer geworden om trots op te zijn, door de toewijding, samen werking en lange adem van vele collega’s uit het HagaZiekenhuis. HagaScoop | Juli 2012

1

Wetenschapsdag in HagaZiekenhuis Het HagaZiekenhuis organiseert op donderdag 15 november 2012 de jaarlijkse Haga Wetenschapsdag. De Wetenschapsdag is vooral bedoeld om het (klinisch) wetenschappelijk onderzoek van assistenten in opleiding extra aandacht te geven. Alle arts-assistenten en specialisten worden in de gelegenheid gesteld hun wetenschappelijke activiteiten in de vorm van abstracts en posters in te sturen en te presenteren. De abstracts worden geplaatst in het Abstractenboek 2012, een speciale uitgave van HagaScoop. Het programma zelf wordt in een geheel nieuw concept uitgevoerd. Naast plenaire voordrachten is er een poster walk en een dinner walk. De Raad van Bestuur reikt een prijs uit voor het beste abstract. Tevens wordt de ‘Dr. Chanfleury van IJsselstein Prijs‘ uitgereikt aan de (oud) arts-assistent die in het afgelopen jaar de meest verdienstelijke publicatie (artikel of proefschrift) heeft geschreven. Tot slot zal de Raad van Bestuur een prijs uitreiken aan de afdeling die in 2011 wetenschappelijk het best gepresteerd heeft. De Haga Wetenschapsdag wordt georgani seerd door de Wetenschapscommissie, in samenwerking met het Congresbureau en afdeling Communicatie.

Tijdens de poster walk worden de auteurs uitgenodigd om een presentatie te houden bij hun poster De Haga Wetenschapsdag zal plaatsvinden in: Locatie: Bel Air Hotel, Johan de Wittlaan 30, 2517 JR Den Haag Datum: donderdag 15 november 2012 Tijd: van 16.00 - 21.30 uur

Aanmelden via de HagaAcademie is nood zakelijk. Stuur hiervoor een e-mail naar het congresbureau, t.a.v. Mw. Brazao, [email protected].

Promotie cardiochirurg G.J.F. (Gerard) Hoohenkerk Op 21 juni 2012 promoveerde dr. G.J.F. (Gerard) Hoohenkerk, cardio chirurg, in Leiden op het onderwerp ‘Surgical correction of Atrioventricular Septal Defect’. Hoohenkerk werkt sinds 2006 als cardio chirurg voor de vakgroep Cardiochirurgie in het HagaZiekenhuis en heeft de opleiding tot cardiochirurg in het LUMC genoten.

Dr. G.J.F. (Gerard) Hoohenkerk, cardiochirurg, promoveerde op zijn onderzoek ‘Surgical correction of Atrioventricular Septal Defect’ 2

HagaScoop | Juli 2012

Naast zijn werk als cardiochirurg houdt hij zich op het wetenschappelijk terrein bezig met de ontwikkeling van kleine hart-longmachine systemen in het HagaZiekenhuis. Dat doet hij samen met de vakgroep Perfusie en Cardio anaesthesie.

14 10

4

I N H O U D S O P G AV E

20 24 28

Interview met A. (Anne) Westra, ANIOS Kindergeneeskunde, over ‘Betere bescherming voor kinderen én meer onderzoek'

4

Wetenschappelijke publicatie ‘Trombocyten transfusie studies: leren we ook iets over transfusie-indicaties? Resultaten van de BOP-studie’ van P. (Paula) Ypma, hematoloog

6

Interview met J. (Joris) Uges, ziekenhuisapotheker, over 'Depositie van tobramycine in de longen'

10

Interview met S.Y.G. (Suzanne) Peeters, SEH-arts over 'Er is nog veel winst te behalen'

14

Wetenschappelijke publicatie ‘Het belang van de citatie-index’ van Thed van Leeuwen, senior researcher Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies

16

Interview met A.J. (Arwen) Sprij, kinderarts, over het boekje '36 zieke kinderen'

19

Dubbel-interview met L. (Lieke) Uijterschout en E. (Eveline) de Jong, arts-assistenten Kindergeneeskunde, over hun duobaan en hun onderzoeken, respectievelijk: ‘Effecten van ijzer bij kinderen nog nauwelijks beschreven’ en ‘Hoe onschuldig is een griepje bij een kind?’

20

Interview met S. (Sara) van Loopik, uroloog in opleiding, over ‘Succesvolle aanpak van stressincontinentie’

24

Wetenschappelijke publicatie ‘Betere benutting van de OK met minder bedden’ van J.M. (Joël) Bosch MSc masterstudent Universiteit Twente en Ir. J.T. (Theresia) van Essen, promovenda Universiteit Twente en HagaZiekenhuis

26

Interview met promovendus J-L. (Jean-Louis) Kerkhoffs, hematoloog, over zijn promotie-onderzoek ‘Efficacy of platelet transfusions’

30

Publicaties en posters HagaZiekenhuis: januari t/m juni 2012 (PubMed)

32

De figuur op de cover maakt de wetenschappelijke inspanningen en de samenwerkingsverbanden van het HagaZiekenhuis inzichtelijk (ego-netwerk). Zie ook het verhaal van senior researcher Thed van Leeuwen op pag.16-18 (‘Data analysis: CWTS, Leiden University; data source: Thomson Scientific/ISI’)


3

4


iin n t e r v vie i e w

Om kinderen maximaal te beschermen tegen de risico’s en belasting van medisch- wetenschappelijk onderzoek zijn in de wet strikte voorwaarden vastgelegd. In sommige gevallen belemmeren deze regels echter belangrijk niet-therapeutisch onderzoek en dus ook de ontwikkeling van de kindergeneeskunde.

A. (Anna) Westra AIOS Kindergeneeskunde

Door: Petrick de Koning

Betere bescherming voor kinderen én meer onderzoek In haar proefschrift 'The moral limits of medical research with children', bekijkt AIOS Kindergeneeskunde A. (Anna) Westra de huidige regels vanuit medisch-ethisch perspectief. Boven dien doet ze aanbevelingen om meer verantwoord medisch onderzoek bij kinderen mogelijk te maken. Haar proefschrift is bekroond met de Prijs voor de Jonge Onderzoeker van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Momenteel wordt er volgens Anna Westra relatief weinig medisch-wetenschappelijk onderzoek bij kinderen gedaan. “Om risico’s te minimaliseren en kinderen zo min mogelijk te belasten, gelden er strenge regels. Maar die bescherming werpt ook een hoge drempel voor onderzoek op, terwijl dat wel nodig is. Bijvoorbeeld omdat geneesmiddelen die op volwassenen getest zijn niet altijd geschikt zijn voor kinderen. De dosering en bijwerkingen kunnen per leeftijdsgroep sterk verschillen. De medische zorg voor kinderen is nog vaak op trial and error gebaseerd. Dat gaat soms best goed, maar is geen ideale situatie.”

Niet, tenzij… De wetgeving onderscheidt nu twee soorten onderzoek: therapeutisch en niet-therapeutisch. In de eerste variant is het onderzoek meteen de behandeling voor de ziekte van de patiënt. “In deze situatie worden risico’s en belasting gezien als onderdeel van de behandeling. Niet-therapeutisch onder zoek is problematischer omdat de proefpersonen daarbij puur voor onderzoeksdoeleinden risico’s en belasting moeten ondergaan. In beide gevallen worden kinderen niet in staat geacht om zelf te beslissen of ze aan dergelijk onderzoek mee willen doen. In Nederland, en vele andere landen, is het uitgangspunt dat niet-therapeutisch onderzoek niet mag, tenzij aantoonbaar is dat er sprake is van minimale risico’s en belasting. Een toetsingscommissie bepaalt dit per onderzoek.“

Het onderscheid tussen de twee soorten studies is echter niet zo zwart-wit, stelt Anna Westra. “Niet-therapeutisch onderzoek kan, bijvoorbeeld als het gaat om het testen van geneesmiddelen voor ziekten waar nog geen behandeling voor bestaat, toch voordelen voor de proefpersonen opleveren. Aan de andere kant kan een therapeutische studie wel een zware belasting voor patiënten betekenen. Ik pleit ervoor om het onderscheid los te laten en risico’s en belasting per studie te toetsen.” Meer rekening houden met de daadwerkelijke leeftijd van kinderen is haar tweede aanbeveling. “Kinderen van 0 tot 18 jaar worden nu over één kam geschoren. Ik vind dat kinderen zodra ze oud genoeg zijn om mee te beslissen minder bescherming nodig hebben dan jongere kinderen. Voor deze groep is een versoepeling van de regels op zijn plaats. Natuurlijk wel met oog voor de kwaliteit en noodzaak van het onderzoek.”

Verder onderzoek Tot slot gaat het proefschrift in op de vraag wat minimale belasting is. “Ik heb gemerkt dat de huidige richtlijnen niet evidence-based zijn. Er zijn keuzes gemaakt, die niet goed onderbouwd zijn.” Anna Westra realiseert zich dat ze in haar proefschrift vooral een aantal belangrijke onderwerpen heeft aangestipt. “Nu is het van belang dat zaken zoals het grijze vlak tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek verder uitgediept worden. Dat geldt ook voor het evidence-based maken van de minimale belasting. Door die onderwerpen uitgebreider te onderzoeken, kunnen we de huidige regels nog beter afstemmen op de realiteit. Dan is er meer medisch onderzoek voor kinderen mogelijk, en tegelijkertijd betere bescherming.”


5

Patiënten die lijden aan kwaadaardige ziekten van

gedragen voor ondersteuning van tekorten aan

het beenmerg en lymfeklieren zijn grootverbruikers

rode bloedcellen en bloedplaatjes (trombocyten)

van transfusieproducten. Het ziektebeeld en de

door middel van transfusies. Tevens zijn specifieke

benodigde therapie zorgen voor (tijdelijke) onder-

maatregelen nodig om de fase van verminderde

breking van de beenmergfunctie. Dit betekent dat

afweer door verminderde witte bloedcelaanmaak

de bloedaanmaak stil ligt en er moet worden zorg

te ondersteunen.

P. (Paula) Ypma, hematoloog

Trombocytentransfusie studies: leren we ook iets over transfusie-indicaties? Resultaten van de BOP-studie Transfusie als onderdeel van supportive care aan deze patiënten heeft in het verleden in klinische trials weinig aandacht gekregen. Goede supportive care heeft in de loop der jaren wel in belangrijke mate bijgedragen aan verbetering van de prognose van patiënten met bijvoorbeeld acute leukemie. De chemotherapeutische- en stamceltrans plantatie-behandeling die deze patiënten ondergaan zijn in hoge mate geprotocolleerd. Ook de supportive care wordt volgens protocollen toegepast. Transfusies worden gegeven naar aanleiding van het bereiken van bepaalde ‘triggers’.

Figuur 1: Pathogeen inactivatie door middel van Riboflavine en UVB.

4. Het plaatjesproduct kan worden opgeslagen of getransfundeerd

1. Plaatjes worden

2. Riboflavine wordt

3. Het plaatjesproduct

overgebracht in

toegevoegd

wordt belicht

'belichtingszak'

Een voorbeeld van een dergelijke transfusie trigger is die voor trombocytentransfusie. Deze ligt voor patiënten met een hematooncologische aandoening die chemotherapie ondergaan bij een trombocytenaantal van 10 x 109/L. Wanneer een patiënt om een bepaalde reden bloedverdunnende medicatie krijgt ligt die trigger hoger, bijvoorbeeld bij 6


40 x 109/L. Ook wanneer er een invasieve ingreep wordt verricht is de trigger hoger. In klinische trials in het verleden werd bijvoorbeeld gekeken naar deze triggers. Ander klinisch transfusie onderzoek in deze

patiëntencategorie is gericht op verschillende soorten trombocyten-producten. Deze verschillen in transfusieproducten betreffen bijvoorbeeld de manier waarop de trombo cyten bij de donor worden 'verkregen' (vanuit 'volbloed' of door een aferesetechniek) en

w e t e n s c h a p

P.F. (Paula) Ypma Hematoloog HagaZiekenhuis

Andere factoren dan de nu gebruikte ‘trigger’ zouden in de toekomst mogelijk beter kunnen voorspellen welke patiënten gebaat zijn bij trombocytentransfusie de manier waarop de bloedplaatjesproducten worden bewerkt. Een van de doelen van deze verwerking is het ‘virusveilig’ maken van het product. Het spreekt voor zich dat het risico op overdracht van eventuele pathogenen bij een transfusie tot het minimum dient te worden gereduceerd. Een van de technieken om dit bij trombocytentransfusies te bewerk stelligen is door toevoeging van vitamine B2 (riboflavine) gevolgd door UV-licht bestraling. Door interactie met nucleïnezuren worden kernhoudende cellen (dus niet de trombocy ten zelf ) en micro-organismen geïnactiveerd. Dit is het zogenaamde Mirasol systeem (CaridianBCT). De laatste jaren is het gebruikelijk de effectivi teit van trombocytentransfusies niet alleen uit te drukken in ‘opbrengst’ (increment; stijging van trombocyten aantal na transfusie t.o.v. het aantal voor aanvang van de transfusie) maar ook in ‘hemostatische’ effectiviteit. Met andere woorden: kijk niet alleen naar het

aantal bloedplaatjes maar ook of de transfusie de bloeding stopt of voorkomt. Hiervoor is het noodzakelijk om een zorgvuldige dagelijkse beoordeling te doen aan het bed van de patiënt om eventuele bloedingssymptomen vast te stellen. In het HagaZiekenhuis is inmiddels een lange traditie opgebouwd in het participeren in klinisch onderzoek betreffende hematooncologische patiënten. Een deel van de onderzoeksprotocollen werd en wordt door hematologen van de afdeling Hematologie (mede) ontwikkeld. Ook op het gebied van supportive care is enkele jaren geleden vanuit de afdeling Hematologie een belangrijk aandeel geleverd aan meerdere gerandomi seerde trials (PASII-Plasma studie, HOVON 82, hoofdonderzoeker J.L. Kerkhoffs). Recent werd een nieuwe trial gestart, PREPAReS genaamd, waarin het HagaZiekenhuis ook een groot aantal patiënten zal includeren. PREPAReS is acroniem voor ‘Pathogen Reduction

Evalutation & Predictive Analytical Rating Score’. Het gaat hier om een gerandomiseerde trial waarbij de ene helft van de patiënten (standaard) in plasma bewaarde bloedplaatjes krijgt indien de trigger dit “voorschrijft” en de andere helft trombocytentransfusie met bloedplaatjes die specifieke pathogeen inactivatie (Mirasol systeem) hebben onder gaan. Figuur 2: Schematische weergave PREPAReS studie.

R Arm A

Arm B

Plasma stored platelet concentrates (Plasma-PCs)

Pathogen-reduced plasma stored platelet concentrates (PR-plasma-PCs)


7

Primair doel van het onderzoek is aantonen dat bij patiënten die pathogeen-geinacti veerde trombocyten (arm B) getransfundeerd krijgen, niet meer bloedingen optreden dan in de groep patiënten met een standaard transfusieproduct (arm A). Ook hier is dus de hemostatische effectiviteit de primaire onderzoeksuitkomst, secundaire doelen hebben vooral te maken met increment (aantal), veiligheid en met in vitro testen die leiden tot de “predicitive analytical rating score” zoals in het tweede deel van het acroniem PREPAReS is verwoord.

op verschillende loci een gradering wordt toegekend. ■■

■■

■■

■■

Als voorbereiding op de PREPAReS leek het verstandig en nodig om het beoordelen van de klinische hemostatische effectiviteit van transfusies in de praktijk zorgvuldig te oefenen. De in de literatuur gemelde percentages van patiënten die bloedings complicaties ervaren is zeer verschillend, variërend van 5 – 70%, hetgeen voor het ontwerpen van een studie als de PREPAReS (met bloeding als primaire uitkomstmaat), problematisch is. Er moest onderzocht worden of bij deze groep patiënten een reproduceerbare en tussen verschillende deelnemende centra vergelijk bare incidentie van bloedingscomplicaties voorkwam. Hiertoe werd in de laatste maanden van 2010 de BOP-trial uitgevoerd in vier verschillende Nederlandse centra waar hemato-oncologische zorg wordt gegeven. BOP is een volgend acroniem: Bleeding Observation Pilot. Op prospectieve wijze werd bij hemato-oncologische patiënten die trombocyten transfusies nodig hadden dagelijks een inventarisatie gemaakt van bloedingscomplicaties. Het registreren van de bloedingen gebeurde door getrainde research medewerkers of door internisthematologen zelf, dagelijks, aan het bed. Aan elke bloeding werd vervolgens een gradering toegekend, het zogenoemde adjudicatieproces. Dit houdt in dat op grond van de beschreven bloedingscomplicatie volgens een WHO-schaal (graad 1,2,3, of 4) 8


Graad 1 bloeding = zeer milde bloeding, bijvoorbeeld een klein hematoom of petechien. Graad 2 bloeding = een diep hematoom of spierbloeding of bloed bij het sputum. Graad 3 bloeding = een ernstiger bloeding waarvoor een bloedtransfusie nodig is. Graad 4 bloeding = een bloeding die hemodynamische instabiliteit tot gevolg heeft of anderszins levensbedreigend is.

De 8 loci zijn: mond- en neus (slijmvlies), huid en weke delen/musculoskeletaal, gastrointestinaal, urogenitaal, pulmonaal, “body cavity”, centraal zenuwstelsel, “invasive sites”. Bijvoorbeeld: een neusbloeding die

langer dan 30 minuten aanhoudt is volgens de WHO bloedingsschaal een graad 2 bloeding. Een nabloeding uit een vena punctie-plaats die langer dan 1 uur aanhoudt is een graad 2 bloeding. Een pleuraholte gevuld met bloed waarbij bloedtransfusie nodig is wordt graad 3 gescoord (“body cavity”). In de BOP-trial werd voor 68 patiënten in totaal deze stringente observatie uitgevoerd.

Resultaten Patiënten In totaal werden voor de BOP-trial 68 patiën ten geincludeerd in vier hematologische centra, met een mediane follow up periode van twintig dagen. Patiënt karakteristieken ziet u in tabel 1. Meer mannen dan vrouwen werden geincludeerd en bijna de helft van alle patiënten leed aan acute leukemie.

Tabel 1 - Patiëntkarakteristieken Man/vrouw leeftijd

n/n jaar, mean(SD)

46 / 22 55 (±13)

Diagnose Acute leukemie Multiple myeloom Lymfoom Anders

n (%) n (%) n (%) n (%)

31 (45%) 14 (21%) 12 (18%) 11 (16%)

Therapie Chemotherapie stamcel transplantatie Anders

n (%) n (%) n (%)

30 (44%) 35 (52%) 3 (4%)

Follow-up Hemoglobine Trombocytenaantal Trombocyten nadir Erytrocyten transfusie (eenheden) Trombocyten transfusie*

Dagen, mediaan (IQR) mmol/l, mediaan (IQR) 109/L, mediaan (IQR) 109/L, mediaan (IQR) n, mediaan (IQR) n, mediaan (IQR)

19 (14 - 26) 5.9 (5.7 - 6.3) 46 (30 - 74) 7 (5 - 10) 3.5 (1.3 - 7.8) 2.0 (1.0 - 5.8)

* geprepareerd van 5 buffy-coats, gepooled en gefilterd. n = aantal patiënten of eenheden ery’s/trombocyten.

N = 68

Primair eindpunt Een of meer episodes van graad ≥ 2 bloeding werd waargenomen bij 37 patiënten (54%). Vijf patiënten (7%) leden aan een graad 3 of 4 bloeding en één patiënt overleed ten gevolge van een bloedingscomplicatie. 59 Patiënten (87%) maakten een of meer bloedings episodes door, graad 1-4. Tabel 2 toont bloedingscomplicaties op verscheidene locaties zoals gedefinieerd in de WHO-criteria. De meerderheid van de bloedingen trad op in slijmvliezen en huid. Groot verschil met rapportages in andere studies die veel lagere bloedingscomplicaties rapporteren is gelegen in verschil in waar neming van graad 1 en 2 mucocutane bloedingen. Secundaire eindpunten Het percentage van ‘trombocytopenische’ dagen met een bloeding gedurende de observatieperiode was 42%. Het percentage dagen met een bloeding graad > 2 was 18%. Zoals gezegd traden de meeste bloedingen (graad > 2) op in de huid. Wanneer uitsluitend nieuwe hematomen als bloedingscomplicatie worden gescoord, is het percentages van het totale aantal geobserveerde dagen waarbij een bloeding optreedt slechts 7.8%. Univariate analyse laat zien dat vooral patiënten met acute leukemie en patiënten die chemotherapie krijgen toegediend significant hogere bloedingsfrequenties

Tabel 2 - Bloedingscomplicaties (max score) per locatie Bloedingslocatie Graad 1 bloeding n Mondholte en neus 41 Huid, weke delen en musculoskeletaal 25 Tractus digestivus Tractus urogenitalis Tractus respiratorius “Body cavity” Centraal zenuwstelsel Invasieve locatie -

Graad ≥ 2 bloeding n 2 20 14 6 3 4 3

n = aantal patiënten

doormaken. Multivariate analyse toont dat uitsluitend de toediening van remissieinductie chemotherapie onafhankelijk voorspeller is voor het optreden van bloedingscomplicaties graad >2.

of meer zou zijn, heeft dat directe effecten voor de studie design en aantal benodigde patiënten voor de genoemde PREPAReS trial, omdat daar ‘bloedingen’ het primaire eindpunt zijn.

Discussie

Een belangrijk aandachtspunt is dat het merendeel van de bloedingen graad 2 optreedt in de huid en slijmvliezen. In de literatuur is discussie over het belang van het observeren van graad 2 (huid) bloedingen, juist omdat deze veel voorkomen en omdat er nooit duidelijk is aangetoond dat ze voor spellend zijn voor het optreden van ernstiger bloedingen.

De BOP-studie, waarvan de resultaten hierboven vermeld staan, is uitgevoerd om te exploreren of de studieopzet zoals gebruikt bij de grote, gerandomiseerde, multicenter PREPAReS studie, haalbaar is. Met andere woorden, is het mogelijk om met een rigoureus observatie systeem een bloedings incidentie bij deze patientengroep te vinden die vergelijkbaar is met recente publicaties waarbij eenzelfde soort observatie systeem wordt gebruikt. Wanneer namelijk het voorkomen van bloedingen veel minder

A

Figuur 3: een hematoom direct na ontstaan (A) en na 10 dagen (B)

B

Zoals gezegd zijn deze resultaten van de BOPtrial in de voorbereiding van de PREPAReS trial belangrijk geweest. Wij hopen met de huidige trial (PREPAReS), waarvan de resultaten in 2013 worden verwacht, meer duidelijkheid te krijgen over de toepasbaarheid van het Mirasol systeem voor pathogeenreductie, maar ook over het belang van het waarnemen van alle bloedingscomplicaties. De verwach ting is uiteindelijk in combinatie met in vitro testen naar plaatjes functie en werkzaamheid een effectievere manier te kunnen ontwikke len om de meest ernstige bloedingen te voorspellen en te behandelen. Andere factoren dan uitsluitend de nu gebruikte ‘trigger’ zouden in de toekomst wel eens beter kunnen voorspellen welke patiënten gebaat zijn bij trombocytentransfusie. HagaScoop | Juli 2012

9

10


i n t e r v i e w

Ophoping van taai slijm in de longen en luchtwegen is een van de symptomen van Cystic Fibrosis (CF) of taaislijmziekte. Dit slijm is een goede voedingsbodem voor hardnekkige bacteriën, zoals Pseudomonas Aeruginosa, die permanente behandeling met antibiotica, zoals tobramycine, vereisen. Voor patiënten betekent dit meerdere keren per dag genees middelen vernevelen. De hoeveelheid geneesmiddel die de infectiehaarden in de longen daadwerkelijk bereikt, is echter lastig te bepalen. Ziekenhuisapotheker J. (Joris) Uges brengt deze blackbox met kwantitatief onderzoek in kaart.


J. (Joris) Uges Ziekenhuisapotheker Apotheek Haagse Ziekenhuizen en HagaZiekenhuis

Depositie van tobramycine in de longen Een kijkje in de longen van CF-patiënten Cystic Fibrosis is één van de meest voorkomende erfelijke aandoeningen in Nederland. De gemiddelde levensverwachting is beperkt (35 tot 40 jaar), maar is de laatste decennia door betere behandelingen sterk toegenomen. Naar schatting lijden in Nederland momenteel 1400 mensen aan deze ziekte. Zij hebben een defect in een van hun genen waardoor ze een verkeerd eiwit aanmaken. Dit eiwit verzorgt het chloride transport in de cellen. Dergelijk transport komt voor in het gehele lichaam, onder andere in de alvleesklier, lever, huid, geslachtsorganen en de longen. Mensen met CF hebben daardoor een heel scala aan klachten. De ziekte dankt haar naam echter aan het taaie slijm dat in de luchtwegen ontstaat. Dit slijm zorgt onder meer voor de afvoer van afvalstoffen, zoals bacteriën. Bij mensen met Cystic Fibrosis heeft het slijm een afwijkende samenstelling; viskeuzer oftewel taaier. Het slijm is daardoor moeilijker op te hoesten. Er ontstaat een milieu waarin uiteenlopende bacteriën zich goed kunnen nestelen en waar gemakkelijk infecties ontstaan. Deze infecties ver oorzaken littekens en verlies van longfunctie. “Hoewel CF dus een effect heeft op het gehele lichaam is de ziekte vooral bekend door patiënten met ernstige long problemen”, zegt Joris Uges. “Voor de longen is met name de Pseudomonas Aeruginosa bacterie een groot probleem. Deze bacterie komt overal om ons heen voor. Voor gezonde mensen is dat geen probleem, maar bij CF-patienten nestelt hij zich in de longen. In het begin is eradicatie, uitroeiing,

met een agressieve behandeling met antibiotica nog mogelijk, maar dit wordt steeds lastiger naarmate de bacteriën gaan samenklitten en een eigen slijmlaag creëren. De chronische infectie die dit oplevert, maken de longen langzaam stuk.”

Tobramycine vernevelen Als de Pseudomonas Aeruginosa zich eenmaal genesteld heeft, raakt een CF-patiënt deze nooit meer kwijt. In dat geval is de behandeling vooral gericht op het onderdrukken van de infectie. Patiënten krijgen dan vaak het antibioticum tobramycine. Dit is een geneesmiddel dat de nier kan beschadigen en derhalve niet voortdurend in grote hoeveel heden toegediend kan worden. Toch is het gebruik van dit middel noodzakelijk bij een verslechtering van de infectie in de luchtwegen. Een patiënt wordt dan standaard intensief intraveneus behandeld met tobramycine. Om het aantal verslechteringen te verminderen, is in de ‘onderhoudsfase’ ook een andere toedieningsroute mogelijk. Uges legt uit: “Vanuit praktisch en toxisch oogpunt kunnen we het middel niet altijd intraveneus toedienen. Vernevelen kan eigenlijk wel altijd, mits de bloedspiegels niet te hoog worden natuurlijk. CF-patiënten inhaleren tobramycine dan twee keer per dag via een vernevelapparaat. Zo houden ze de infectie zo goed mogelijk onder controle.”


11

Kwaliteit van leven Uges vervolgt: “Het is natuurlijk belangrijk dat zoveel mogelijk van het geïnhaleerde antibioticum op de goede plaats in de longen terecht komt. De hoeveelheid en locatie zijn bepalend voor de effectiviteit van de behandeling. Deze lokale behandeling is in theorie vrij eenvoudig, maar in de praktijk afhankelijk van een heleboel factoren: de manier van inhaleren, de viscositeit van het geneesmiddel, de druppelgrootte, de snelheid van inhaleren, de duur van inhalatie, de conditie van de patiënt. Ook het type vernevelaar is bepalend. Met de oudere typen vernevelaars kwam maar zo’n 10-15% van de tobramycine in de longen terecht. Tegenwoordig is dat met ‘mesh-vernevelaars’ zoals de E-flow of de I-neb al zo’n 50-60%. Doordat de verneveling steeds effectiever wordt, is in minder tijd het zelfde effect te bereiken. Dit scheelt enorm in de belasting voor de patiënt, die veelal meer dan een uur per dag aan het inhaleren van geneesmiddelen besteedt. Een effectievere manier van vernevelen heeft dus op meerdere vlakken een groot effect op de kwaliteit van leven van patiënten.”

CF-centrum De effectiviteit van de CF-behandeling is mede door onderzoek van het CF-centrum van het HagaZiekenhuis al aanzienlijk verbeterd. “Het CF-centrum, dat opgezet is door longarts dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, is een van de gespecialiseerde CF-centra in Nederland en heeft een grote patiëntenpopulatie. Vanuit meerdere disciplines, zoals longartsen en ziekenhuis apothekers, is veel kennis over CF opgebouwd. Bovendien is er veel, soms baanbrekend, onderzoek gedaan. Een goed voorbeeld is de ontwikkeling van de bloedspotmethode voor thuisbehandeling. Hierdoor kunnen CF-patiënten met een exacerbatie ook thuis worden behandeld. Dit is prettig voor de patiënt en reduceert de zorgkosten.” Het CF-centrum werkt nauw samen met de CF-centra in Utrecht en Rotterdam. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) ondersteunt veel onderzoek. Dat geldt ook voor de depositiestudie: ‘Evaluating of tobramycin in lung after controlled inhalation of a radioactive solution containing tobramycin in patients with Cystic Fibrosis’. Het onderzoek van Uges sluit aan op de onderzoekslijn van longarts dr. H. (Harry) Heijerman en de Apotheek Haagse Ziekenhuizen om de effectiviteit van inhalatie te verbeteren.

Blackbox Uges onderzoekt waar het geneesmiddel na verneveling daadwerkelijk in de long terecht komt. “In eerdere onderzoeks 12


projecten is de hoeveelheid geneesmiddel die verneveld werd vergeleken met de bloedwaarden. Hierbij gold de hypothese dat de concentratie in het bloed evenredig is met de concentratie in de longen. In de longen zelf werd niet gekeken. Het vernevelen van antibiotica in de longen is een lokale therapie. Je kan lokaal veel hogere concentraties bereiken dan bij systemische toediening. Tot op heden weten we niet precies hoeveel tobramycine waar in de longen komt. De longen zijn tot op heden een soort blackbox in het behandelproces, terwijl daar juist de focus moet liggen. Met mijn onderzoek hoop ik meer inzicht te krijgen wat er in die blackbox gebeurt.”

Aerosol Het is niet eenvoudig om een geneesmiddel diep in de longen te krijgen. “Het geneesmiddel zit opgelost in de inhalatie vloeistof. Als eerste moet die worden omgezet in aerosolen, kleine druppeltjes, met daarin het geneesmiddel. Daarna moet de aerosol de vernevelaar uit, door de mond en de keel om vervolgens via 23 vertakkingen in een longblaasje terecht te komen. Is de aerosol te groot dan loopt hij vast in de bronchiën, als hij te klein is ademt de patiënt hem weer uit. Hierdoor komt bij de meeste vernevelingen uiteindelijk het grootste deel in de maag terecht.” Om in de periferie van de longen te komen, is ook de duur van de inademing van belang, geeft Uges aan. “De I-neb ondersteunt verschillende ademhalingstechnieken waardoor verneveling optimaal wordt. Zo is de Tidal Breathing Mode (TBM) afgestemd op een normale ademhaling. De Target Inhalation Mode (TIM) daarentegen laat de patiënt zo langzaam mogelijk ademhalen om de periode van effectieve inhalatie te vergroten. Met onze studie proberen we de invloed van de verschillende manieren van vernevelen op de depositie in de longen zichtbaar te maken. Mogelijk heeft een CF-patiënt in het begin van zijn ziekte veel baat bij TIM en een patiënt met slechte longen niet meer. Dit soort informatie is direct te gebruiken om de behandeling te verbeteren.”

Radioactieve deeltjes Tijdens de depositiestudie vernevelen achttien CF-patiënten met verschillende ziektestadia twee maal een radioactieve tobramycine-oplossing met een I-neb. Door aan de tobramycine licht radioactieve deeltjes toe te voegen, is met SPECT-CT opnames in beeld te brengen wat er met het geneesmiddel in de longen gebeurt. De SPECT maakt de radioactieve deeltjes in de longen zichtbaar en de CT-scan maakt een landkaart waarop in 3D zichtbaar is waar deze radioactiviteit (het genees

middel) zich in het lichaam bevindt. Bij de behandeling in het HagaZiekenhuis staat de I-neb een keer in de TIM- en een keer in de TBM-stand. Dit gebeurt gerandomiseerd. Naast SPECT-CT opnamen worden gedurende 24 uur bloedmonsters af genomen. “Ik onderzoek op die manier niet alleen de hoeveel heid en plek waar de tobramycine in de longen terecht komt, maar ook de relaties tussen depositie, farmacokinetiek, inhalatiemanoeuvre en ziekteactiviteit.”

Kwaliteit van leven Joris Uges heeft momenteel alle 18 patiënten behandeld. De verneveling vindt plaats in het ziekenhuis, maar daarna kunnen de patiënten gewoon naar huis omdat de bloedafname na de behandeling gebeurt met de bloedspotmethode die

het CF-centrum heeft ontwikkeld. “Op die manier hoeven de deelnemers niet de hele dag in het ziekenhuis te blijven. Deze aanpak illustreert dat de stappen die we zetten om de kwaliteit van leven van CF-patiënten te verbeteren, ook in het onderzoek goed toepasbaar zijn. In dit onderzoek bundelen we de kennis van verschillende betrokken disciplines, zoals longartsen, ziekenhuisapothekers, klinisch fysici en nucleair geneeskundigen. Het is mooi om te zien waar we met de apotheek en het HagaZiekenhuis toe in staat zijn. Het is nu nog te vroeg om conclusies te trekken, maar ik hoop dat mijn onderzoek ook weer een waardevolle bijdrage levert aan de effectiviteit van de CF-behandeling. We kunnen daarmee de kwaliteit van leven van onze patiënten verder verbeteren. Dat is een belangrijke drijfveer.”

De bloedspotmethode De bloedspotmethode, ontwikkeld door het HagaZiekenhuis en de Apotheek Haagse Ziekenhuizen, brengt precies wat de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting wilde. Het is ontlastend en minder risicovol dan een regelmatige gang naar het ziekenhuis. CF-patienten kunnen nu zelf controles uitvoeren door middel van een vingerprik. Ze druppelen een of twee druppels bloed op de speciale kaart en sturen die voor analyse naar het labora torium. Binnen 24 uur is de uitslag bekend. De methode is ook te gebruiken voor patiënten met andere aandoeningen. Bijvoorbeeld bij patiënten met een geïnfecteerde prothese. Die kunnen zeer langdurig antibiotica krijgen die wellicht ook met deze methode kunnen worden gemeten en bijgesteld. Eigenlijk is de methode geschikt voor elke chronische therapie met geneesmiddelen waarbij een smalle marge is tussen effectiviteit en toxiciteit. Denk aan anti-epileptica, anti-hivmiddelen, immuun suppressie. Voor landen als Canada of Australië, waar het dichtstbijzijnde ziekenhuis soms op honderden kilometers afstand ligt, is dit een ideaal alternatief voor een ziekhuisbezoek.

De patiënt neemt bij zichzelf thuis bloed af met

De patiënt druppelt dit bloed vervolgens binnen de cirkels

een automatische vingerprikker

op een strook filtreerpapier, laat het een uur drogen, waarna de strook in een speciale envelop kan worden opgestuurd naar het ziekenhuis. Binnen 24 uur is de uitslag bekend.

De bloedspotmethode die door het HagaZiekenhuis en de Apotheek Haagse Ziekenhuizen is ontwikkeld, illustreert dat de stappen om de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren ook door onderzoek kunnen worden gerealiseerd. HagaScoop | Juli 2012

13

14


i n t e r v i e w

Spoedeisende geneeskunde is in Nederland een jonge medische discipline. S.Y.G. (Suzanne) Peeters behoorde tot de eerste lichting SEH-artsen die in Nederland is opgeleid. Inmiddels werkt zij als SEH-arts bij de Spoedeisende Hulp van het HagaZiekenhuis. “De ontwikkelingen gaan razendsnel en in steeds meer ziekenhuizen zijn nu SEH-artsen aan de slag.” Als pionier van de spoedeisende geneeskunde is zij door haar Haga-collega’s voorgedragen voor de Award ‘Beste persoonlijke bijdrage aan spoedeisende geneeskunde’ van de Nederlandse vereniging van spoedeisende hulp artsen (NVSA). En met succes. Door: Petrick de Koning

S.Y.G. (Suzanne) Peeters SEH-arts

Er is nog veel winst te behalen “Ons vakgebied wordt snel volwassen en het is een uitdaging om daar samen met mijn SEH-collega’s aan mee te werken”, zegt Suzanne Peeters. “Ik zie deze prijs vooral als een waardering voor een teamprestatie. Samen willen we spoedeisende genees kunde steviger op de kaart te zetten, binnen en buiten het HagaZiekenhuis.” In de dagelijkse praktijk, werken jonge artsen, al dan niet in opleiding, vaak als poortarts of arts op de SEH. “Dit gebeurt natuurlijk onder supervisie van specialisten, maar toch is het vreemd. Zeker als je bedenkt dat de patiënten die naar de SEH komen in veel gevallen acute zorg nodig hebben. In mijn ogen moeten deze potentieel ziekste patiënten direct gezien worden door een arts met ruime ervaring en kennis van acute zorg. SEH-artsen zijn daar speciaal voor opgeleid.”

Spin in het web Patiënten van de SEH snel op de juiste plaats krijgen en effectief behandelen, is volgens Suzanne Peeters de kern van spoedeisende geneeskunde. In die belangrijke eerste fase is de SEH-arts een spin in het web. “Wij zijn opgeleid om acute patiënten snel te behande len en hebben hier ook ervaring mee. Vanzelfsprekend is er steeds overleg met de betrokken specialisten, maar de SEH-arts doet de eerste opvang. Hij of zij is eindverantwoordelijk voor de behande ling van de patiënt totdat deze overgedragen wordt aan een andere medische discipline op de SEH of elders in het ziekenhuis.”

Duidelijke visie Spoedeisende geneeskunde draagt bij aan betere patiëntveiligheid en kwaliteit van de acute zorg. Er zijn echter meer voordelen. Zo kunnen SEH-artsen de belasting voor andere specialisten verminderen. Zij worden namelijk alleen ingeschakeld als het echt nodig is. “Momenteel zijn we in het HagaZiekenhuis in overleg om dit proces zo goed mogelijk in te richten op basis van heldere afspraken. SEH-artsen behandelen alle zelfverwijzers en alle onverwezen patiënten via een 112-melding. Om dat te waarborgen heeft onze vakgroep een duidelijke visie neergezet, gericht op de verdere professionalisering van ons vak.” Dat gebeurt op verschillende manieren en niveaus. Zo ontwikkelde Suzanne

Peeters een paar jaar geleden een speciale handletselkaart, een praktisch hulpmiddel dat relevante informatie overzichtelijk presenteert. Zo kunnen artsen, ervaren of onervaren, op de SEH handletsel snel en adequaat behandelen. Deze kaart behoort inmiddels landelijk tot de standaarduitrusting van SEH-artsen. Naast de ontwikkeling van praktische tools, is ook op andere vlakken nog veel winst te behalen. Bijvoorbeeld door analyse en optimalisatie van de logistieke processen en verbeterprojecten gericht op patiëntveiligheid. De vraag is hoe SEH-artsen, specialisten en verpleegkundigen zo efficiënt mogelijk kunnen werken en onnodige schakels kunnen uitbannen. Een voorbeeld is de implementatie van het zorgpad POB (pijn op de borst) in samen werking met het Hartcentrum. Verder dragen SEH-artsen bij aan betere patiëntenzorg door adequate pijnbestrijding op de SEH. Op dat vlak was Suzanne betrokken bij het opstellen van de pijnrichtlijn in het HagaZiekenhuis. Het werd tevens gebruikt als voorbeeld voor de landelijke traumapijnrichtlijn.

Onderzoek is een uitdaging Wetenschappelijk onderzoek is ook een aandachtspunt. “Hoewel dat nog in de kinderschoenen staat, is het belangrijk om de kwaliteitsverbetering die we realiseren meetbaar en inzichtelijk te maken. Dat vraagt om breed wetenschappelijk onderzoek. Voorbeelden van onderzoeksrichtingen zijn analyse en inrichting van zorgprocessen en optimaliseren van diagnostische strategieën. “Onderzoek doen is een uitdaging omdat we de wetenschappelijke ervaring en infrastructuur aan het opbouwen zijn. Gelukkig is het HagaZiekenhuis een STZ-ziekenhuis waar wetenschappelijk onderzoek hoog op de agenda staat. Van de aanwezige ervaring kunnen we zeker profiteren.” In het ontwikkelingsproces van haar vakgebied vindt Suzanne Peeters de NVSHA-award een mooi gebaar, maar ze kijkt alweer verder vooruit. “Als SEH-arts, opleider en onderzoeker wil ik bijdragen aan de verdere ontwikkeling van de spoedeisende geneeskunde. Met het enthousiasme en vakmanschap van de mensen om me heen hebben we al cruciale stappen gezet.” HagaScoop | Juli 2012

15

Naast hoogwaardige zorg en opleiden is weten-

investeringen opleveren. Bibliometrisch onderzoek

schappelijk onderzoek een belangrijke pijler van

van het aantal publicaties in tijdschriften en citaties

het HagaZiekenhuis. Op verschillende terreinen

in andere artikelen geeft een beeld van de weten-

werken mensen enthousiast aan hun onderzoek.

schappelijke prestaties.

De vraag is echter wat deze inspanningen en

Interview door: Petrick de Koning

Netwerken kan het wetenschappelijk onderzoeksniveau positief beïnvloeden In opdracht van de STZ heeft het Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS) van de Universiteit van Leiden een bibliometrische analyse van STZ-ziekenhuizen, inclusief het HagaZiekenhuis, gemaakt. Onderzoeker Thed van Leeuwen van het Leids Universitair Medisch Centrum gaat in op de resultaten. “Bibliometrisch onderzoek wordt onder andere gebruikt om de wetenschappelijke prestaties van onderzoekers en organisaties in kaart te brengen. De analyses geven een zekere duiding van de wetenschappelijke kwaliteit en impact van wetenschappelijk onderzoek”, zegt Thed van Leeuwen. “In de analyse kwantificeren we het aantal verwijzingen naar een artikel in vooraan staande wetenschappelijke tijdschriften. Ik vind het wel belangrijk om te benadrukken dat bibliometrisch onderzoek geen ‘stand alone’ tool is. Het doel is niet om weten schappers op kille cijfers af te rekenen.

16


De kwaliteit van onderzoek binnen een ziekenhuis puur beoordelen op deze analyse score is veel te kort door de bocht. Het kan echter wel bijdragen aan een evenwichtig beeld van de onderzoekprestaties.”

Context Om de kwaliteit en impact van onderzoek daadwerkelijk te kunnen beoordelen is het noodzakelijk om ook de context waarbinnen het onderzoek plaatsvindt mee te nemen. “De missie van een UMC is beduidend anders dan van een niet-academisch ziekenhuis zoals het HagaZiekenhuis. Een UMC heeft weten schappelijk onderzoek als kerntaak en daar zijn ook de financiën en faciliteiten op afgestemd. Voor het HagaZiekenhuis ligt het zwaartepunt bij patiëntenzorg en opleiding. Die context speelt een belangrijke rol in de beoordeling van de impact van wetenschappelijk onderzoek.”

Bovengemiddeld Uit de CWTS-analyse blijkt dat de STZ-zieken huizen wetenschappelijk goed voor de dag komen. In vergelijking met UMC’s is het aantal wetenschappelijke publicaties van STZ-zieken huizen relatief laag, maar de kwaliteit is wel zeer hoog. “Uit de analyse blijkt ook dat de onderzoeksportefeuille van het Haga Ziekenhuis voor de periode 1998 tot 2010 zeer evenwichtig is opgebouwd. De onder zoeksinspanningen zijn goed verdeeld over de verschillende disciplines. Er is relatief veel onderzoek op het vlak van hematologie en urologie en nefrologie. Maar belangrijker is dat de output en impact van dit onderzoek op veel gebieden op of boven het wereld gemiddelde ligt (zie figuur 1). Slechts op twee terreinen blijft de output licht achter bij dit gemiddelde. Een Universitair Medisch Centrum zou zeer tevreden zijn met dit profiel.”

w e t enschap

T. (Thed) van Leeuwen, senior onderzoeker Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS)

Het HagaZiekenhuis presteert goed op wetenschappelijk niveau en is een aantrekkelijke onderzoekspartner IMPACT:

LOW

AVERAGE

HIGH

FIELD (MNCS) HEMATOLOGY UROLOGY & NEPHROL SURGERY PEDIATRICS ONCOLOGY RHEUMATOLOGY CLIN NEUROLOGY

Figuur 1: Deze figuur

PHARMACOL & PHARMA

geeft de verdeling van

MEDICINE, GEN & INT

de publicaties over

RAD, NUCL MED IM

gebieden weer (dus niet

ENDOCRIN & METABOL

afdelingen, groepen

RESPIRATORY SYST

en dus niet gerelateerd

NEUROSCIENCES

aan organisatorische

PERIPHL VASC DIS

eenheden).

OBSTETRICS & GYNEC MED LAB TECHNOL

De inkleuring van de

GASTROENTEROLOGY

balkjes zegt iets over de

ORTHOPEDICS

impact, de rode balken

PSYCHIATRY

duiden op een weten-

CARD&CARDIOV SYS

schappelijke impact van

IMMUNOLOGY

tenminste 20% boven

DERMATOLOGY

het wereldgemiddelde. 0

1

2

3

4 5 Share of the output (%)

6

7

8

9


17

Netwerkdichtheid Omdat onderzoek in principe geen primaire taak van een perifeer ziekenhuis is, is het essentieel om op dat vlak samen te werken met andere organisaties. Dit gebeurt veel‑ vuldig binnen het STZ-netwerk, maar ook daarbuiten. “We hebben de samenwerking in beeld gebracht met een zogenaamd ‘egonetwerk’ (zie figuur 2). De verbindingen zijn gebaseerd op een analyse van co-publicaties en het netwerk geeft de verbanden van het HagaZiekenhuis met andere organisaties weer.” De dichtheid van het netwerk zegt volgens Thed van Leeuwen niet alleen wat over de frequentie van samenwerking. “Het vermogen om aan te haken bij netwerken kan

het niveau van wetenschappelijk onderzoek positief beïnvloeden. Dat vraagt natuurlijk een goede wisselwerking tussen de betrokken partijen. Als partij moet je dan wel wat te bieden hebben. Het netwerk van het HagaZie kenhuis onderstreept dat het een interessante partner is. De beschikbaarheid van gegevens van grote hoeveelheden patiënten en de focus op toegepast onderzoek, zijn dan mogelijk waardevolle bijdragen. Het effect van die uitwisseling gaat overigens verder dan de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek. In het verlengde daarvan profiteren ook de kwaliteit van de zorg en de opleiding.“

principe alleen de wetenschappelijke inspanningen van het HagaZiekenhuis inzichtelijk gemaakt en de samenwerkingsver banden in kaart gebracht. Het is wel duidelijk dat het HagaZiekenhuis op wetenschappelijk niveau goed presteert en een aantrekkelijke onderzoekspartner is. Het is aan het manage ment, de vakgroepen en onderzoekers om op basis van deze informatie gericht na te denken over actiepunten die onderzoek op een hoger niveau brengen en samenwerking verder stimuleren.”

Note Fig 1 en 2:

Over het praktische belang van zijn analyse meldt Van Leeuwen tot slot: “We hebben in

‘Data analysis: CWTS, Leiden University; data source: Thomson Scientific/ISI’

Figuur 2: Deze figuur is gebaseerd op het samen publiceren van onderzoeksinstellingen, zoals dat kan worden afgeleid uit de adressen van het HagaZiekenhuis die aan publicaties vastzitten. In rood worden de STZ-ziekenhuizen weergegeven, in blauw de universiteiten waar een UMC gevestigd is, in groen de buitenlandse partners van HagaZiekenhuis, en in geel de overige instellingen. De meest intensieve relaties tussen de partners worden door lijnen weergegeven.

Dr. Thed van Leeuwen Dr. T. (Thed) van Leeuwen is senior onder zoeker bij het Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS) van de Universiteit Leiden. Hij werkt inmiddels ruim twintig jaar bij het CWTS en is coördinator van biblio metrische studies voor research assesments. Thed was betrokken bij meer dan 450 bibliometrische studies voor opdrachtgevers zoals de Europese Commissie en diverse 18


Europese overheidsorganisaties. De biblio metrische onderzoeksdata van het CWTS wordt ook gebruikt door de NWO, KNAW en diverse universiteiten. Ruim 60 publicaties heeft Thed van Leeuwen op zijn naam staan en hij levert regelmatig bijdragen aan internationale literatuur over kwantitatieve wetenschap. Zo heeft hij onder

andere gepubliceerd in Scientometrics, Journal of the American Society of Information Science & Technology, Research Evaluation, Research Policy, Journal of Information Science en Journal of Documentation. Verder publiceerde hij in Nature, Cortex, the British Journal of Clinical Pharmacology, Medical Teacher en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Prof. dr. G.A. (Guus) de Jonge, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde en A.J. (Arwen) Sprij, kinderarts in het HagaZiekenhuis/ Juliana Kinderziekenhuis schreven het boek ’36 zieke kinderen’. In het werkboek staan patiëntenproblemen beschreven. Het helpt coassistenten en basisartsen praktische ervaring op te doen in probleemgeoriënteerd denken, gestimuleerd door een verzameling praktijkproblemen.

A.J. (Arwen) Sprij kinderarts Door: Elly van Schaik

‘36 zieke kinderen’ In het boek komt eerst de ouder aan het woord en wordt beknopt verteld wat er aan de hand is met het kind. Dan volgen er een aantal vragen die de lezer als aankomend arts moet beantwoorden. Op de daaropvolgende pagina’s staan de antwoorden. Elke casus is de moeite waard en leert de lezer meer over de diagnose, het onderzoek en de behandeling. Arwen Sprij: “Het boekje is vooral bedoeld om praktische ervaring op te doen in probleemgeoriënteerd denken. Ervaring opdoen met echte patiënten is een essentieel onderdeel van iedere geneeskundige opleiding. In het contact met patiënten leert de coassistent of basisarts de theorie toe te passen en de problemen van de patiënt te herkennen en te formuleren. Maar er is altijd een tekort aan nieuwe 'echte' patiënten in de opleiding. 36 zieke kinderen is een papieren aanvulling op het aantal beschikbare echte patiënten.”

de suggesties die als antwoorden vermeld staan. Daarbij moet men zich realiseren dat er voor veel problemen geen standaard oplossing te geven is. De problemen kunnen ver uiteenlopen, van betrekkelijk eenvoudig oplosbaar tot langetermijnplanning in overleg met patiënt en ouders. Niet zelden zal men de patiënt moeten doorverwijzen naar een andere hulpverlener, soms met spoed. Tot slot kan de lezer de aangegeven literatuur bestuderen. De derde druk laat zien dat de kwalen eerder van naam veranderen dan van betekenis.

In het boek beantwoordt de lezer -in de rol van arts- de gestelde vragen schriftelijk: kort en bondig, puntsgewijs en overzichtelijk. Aan de orde komen onder andere een brakende zuigeling, een jongetje met hematurie, een meisje met buikpijn, een meisje met nachtelijke jeuk en een onverwacht overleden kind. De lezer wordt geadviseerd de tijd te nemen voor het beant woorden van de vragen, zoals hij dat in werkelijkheid ook voor de patiënt zou doen en aantekeningen te maken in het patiëntendossier, zoals hij dat in de praktijk zou doen. Vervolgens kunnen deze dan worden vergeleken met

Bohn Stafleu van Loghum, 159 blz., 29,50 euro. ISBN 978-90-313-8423-5 (Print) 978-90-313-8424-2 (Online)


19

L. (Lieke) Uijterschout (rechts op de foto) en E. (Eveline) de Jong, beiden ANIOS Kinder geneeskunde, werken in duo-baan, ieder aan hun eigen promotieonderzoek

20


i n t e r v i e w

Het HagaZiekenhuis is sterk in wetenschappelijk onderzoek. Op dit moment lopen in het Juliana Kinderziekenhuis twee promotieonderzoeken naast elkaar. Honderden kinderen doen mee. Arts-assistent E. (Eveline) de Jong werkt aan een onderzoek naar de effecten van virale infecties op de ontwikkeling van kinderen. Arts-assistent L. (Lieke) Uijterschout doet onderzoek naar ijzertekort bij kinderen. Lieke en Eveline werken daarbij in een bijzondere constructie samen. Daardoor komen zowel de promotieonderzoeken als het klinische werk zonder compromissen aan bod. Hoe dat precies werkt? Lees verder!

Door: Rob van Es

L. (Lieke) Uijterschout (rechts op de foto) E. (Eveline) de Jong ANIOS Kindergeneeskunde

Twee vliegen in één klap: JKZ creëert tijd voor twee promotieonderzoeken Hoe krijg je grip op ijzertekort bij te vroeg geboren baby’s? En hoe herken je de waar aard van een virus-infectie bij een kind? Vragen die tot nu toe onbeantwoord zijn. Maar mogelijk niet voor lang. Lieke Uijterschout en Eveline de Jong doen op dit moment in het Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) promotieonderzoek naar deze en bijbehorende vraagstukken. De twee ANIOS-sen (arts niet in opleiding tot specialist) doen hun onderzoeken in een bijzondere duo-baan. We werken beiden voor 50% in de kliniek en besteden 50% van onze tijd aan onderzoek, aldus Eveline. Een ideale taakverdeling die te danken is aan het initiatief van opleider en kinderarts dr. Frank Brus.

Volledig concentreren Door deze constructie hebben de twee arts-assistenten de kans zich volledig te concentreren op hun promotieonderzoek. “We hebben genoeg tijd voor onderzoek maar verliezen niet het contact met de kliniek”. Lieke en Eveline vinden dat hun bijzondere positie iets zegt over het belang dat het JKZ – en dus het HagaZiekenhuis – hecht aan wetenschappelijk onderzoek binnen de populatie van het ziekenhuis. Eveline de Jong: “Dat op deze schaal in het JKZ twee grote studies naast elkaar kunnen worden uitgevoerd, is nog niet eerder voorgekomen”.

Brede ondersteuning Overigens, het lijkt wel of het hele JKZ zo’n beetje mee doet aan de promotieonderzoeken naar het ijzergehalte en naar virale infecties bij kinderen. Eveline: “We hebben veel kinderen nodig voor onze onderzoeken.

Daarom hebben Lieke en ik veel tijd besteed aan het uitleggen van collega’s in het JKZ wat we aan het doen zin en wat we hopen te vinden. Iedereen – van assistente tot de artsen op de poli en SEH – helpt mee om de patiënten te vinden die wij voor onze onderzoeken nodig hebben”. Lieke: “De lijnen zijn lekker kort in het JKZ, dat werkt prettig. Ik vind die hulp bijzonder, omdat collega’s vaak iets extra’s voor ons moeten doen. Op de OK moet bijvoorbeeld tijdens de narcose extra bloed worden afgenomen. In het JKZ loopt dat allemaal erg soepel. Dat hebben we in andere ziekenhuizen wel eens anders meegemaakt”.

Meeste ouders zeggen ‘ja’ De grootste uitdaging is om ouders en kinderen bereid te vinden om mee te doen aan de onderzoeken. Doorgaans beperkt de ‘overlast’ van het promotieonderzoek zich voor een kind tot een prikje of tot een echo, maar voor een kind is dat niet leuk natuurlijk. Lieke: “We hebben ons goed voorbereid op hoe we de vraag om mee te doen overbrengen op de ouders en de kinderen. Soms is het in het begin heel lastig. Als je een moeder die net bevallen is van een te vroeg geboren baby, vraagt of haar kindje mee mag doen aan een onderzoek naar ijzertekort is de eerste reactie soms ‘Wetenschappelijk onderzoek? Mijn kind is geen konijn’. Maar als je uitlegt hoe kinderen in de toekomst geholpen kunnen zijn met een beter inzicht in processen die hun kind ziek of zwak maken, zegt bijna niemand ‘nee’ tegen onderzoek”. Eveline en Lieke zijn nu een jaar ‘onderweg’. Hun promotie onderzoeken over ijzertekort en virale infecties beloven nieuwe inzichten die bij kinderen nog onbekend waren. Lees verder op de volgende pagina’s. HagaScoop | Juli 2012

21

E. (Eveline) de Jong ANIOS Kindergeneeskunde

Hoe onschuldig is een griepje bij een kind? Eveline de Jong onderzoekt virale infecties bij kinderen. Griep bijvoorbeeld is een virale infectie, maar hersenvliesontsteking kan ook door een virus veroorzaakt worden. In het begin stadium van een virale infectie is bij een kind niet altijd duidelijk hoe zo’n infectie zich gaat ontwikkelen. Kinderen reageren anders dan volwassenen Eveline: “Op de SEH komen kinderen met koorts binnen die echt heel ziek zijn. We kunnen niet altijd meteen vaststellen of die koorts wordt veroorzaakt door een bacterie in de bloedbaan of door een onschuldig griepvirus. Wat we wel weten, is dat zo’n virus zich bij kinderen anders kan manifesteren dan bij volwassenen. Het virus dat bij een volwassene leidt tot wat keelpijn, kan een kind doodziek maken. Dan lijkt het alsof het een bacterie in de bloedbaan is, terwijl later blijkt dat de verschijnselen door een virus worden veroorzaakt. Maar even zo goed, kan het ook iets ernstigs zijn”. Immuunsysteem Helemaal blanco is Eveline niet met haar onderzoek gestart. “We weten uit een studie die in 2008 in het JKZ is gedaan dat de helft van de kinderen met koorts zonder duidelijke oorzaak een enterovirus of een parechovirus heeft. Dat zijn dus de infecties die bij volwassenen leiden tot verkoudheid en keelpijn. Maar het zijn ook dezelfde virussen die juist bij kleine kinderen ernstige infecties zoals hersenvlies 22


ontsteking kunnen veroorzaken. Er is geen behandeling tegen deze infecties. Het moet van zelf overgaan. Het zijn infecties die het eigen immuunsysteem van een opgroeiend kind moet aanpakken”. Naar de gevolgen van een infectie bij kinderen is eerder al onderzoek gedaan op de IC’s van academische ziekenhuizen. “Toch kunnen we die uitkomsten niet klakkeloos van toepassing verklaren op alle kinderen die in andere ziekenhuizen met een virale infectie binnen komen. Kinderen op de IC van een academisch ziekenhuis zijn gemiddeld genomen veel zieker dan kinderen met een virale infectie die niet naar een academisch ziekenhuis gaan. Vraag is waarom kinderen die met een virus in een academisch centrum komen, zieker zijn. Reageert het ene kind heftiger op een virus dan een andere kind? Zo ja, waarom is dat dan zo?” Hart en hersenen Het is een kwestie van indammen lijkt het. Van in kaart brengen wanneer infecties ernstiger vormen aannemen en van wat de latere gevolgen van infecties bij kinderen kunnen zijn. Wat die gevolgen betreft, is het denkbaar dat een virale infectie leidt tot afwijkingen aan het hart en in de hersenen. Eveline de Jong onderzoekt dat in het kader van haar promotie onderzoek. Meer duidelijkheid over deze relatie is van belang. “Vroeg herkennen kan betekenen dat erger kan worden voorkomen. Als je vroeg ontdekt dat de knijpkracht van het hart minder

wordt, kun je daar mogelijk nog wat aan doen”. Ook eventuele gevolgen van virale infecties op de hersenen van kinderen brengt Eveline de Jong in beeld. Dat gebeurt met echo- en MRI-onderzoeken. Met de relatie tussen virale infecties en mogelijke afwijkingen in de hersenen, betreedt Eveline een nog onont gonnen terrein. Zoeken naar meer zekerheid Als de infectie zich – zoals meestal het geval is – inderdaad beperkt tot een tijdelijk griepje, is er niets aan de hand. Maar in de wetenschap gaat het om zeker weten, om het met grote precisie aanwijzen dat het venijn in enkele gevallen in de staart kan zitten. Zeker weten betekent ook dat je ook onderbouwd aan ouders en hun kinderen kunt vertellen wanneer ze zich geen zorgen hoeven te maken. Dus blijft de vraag voorals nog: hoe zeker weten we dat een virusinfectie geen gevolgen heeft voor een kind? Eveline: “Die vraag is – goed beschouwd – de kern van mijn onderzoek. Ik wil zeker weten wat de eventuele schadelijke effecten zijn van een virale infectie”. Het antwoord op die vraag heeft mogelijk nog een ander effect, want het promotieonderzoek van Eveline de Jong kan leiden tot het inzicht dat bepaalde afwijkingen aan bijvoorbeeld hart en hersenen in voorkomende gevallen niet te maken hebben gehad met een virus maar met andere factoren. Ook die kennis is van belang.

L. (Lieke) Uijterschout ANIOS Kindergeneeskunde

Effecten van ijzer bij kinderen nog nauwelijks beschreven Een onderzoek naar ijzertekort bij kinderen lijkt weinig spectaculair. Toch is zo’n onder zoek hard nodig. Lieke Uijterschout: “Er is heel weinig bekend over ijzertekort bij Nederlandse kinderen”.

Lieke: “Welke parameters we bijvoorbeeld het beste kunnen gebruiken voor het aantonen van een ijzertekort is nog niet bekend. We hopen dat dit onderzoek hier een bijdrage aan kan leveren”.

Dat geldt ook voor prematuur geboren kinderen die kwetsbaarder zijn dan kinderen die ‘op tijd’ zijn geboren. Feit is dat ijzertekort juist bij prematuur geboren kinderen vaker voorkomt. Lieke: “Voornamelijk in het laatste trimester van de zwangerschap krijgen kinderen via de placenta ijzer van hun moeder. Kinderen die te vroeg geboren worden, missen een gedeelte van dit laatste trimester en worden daarom geboren met een kleinere ijzervoorraad. We weten dat kinderen die geboren worden bij een zwangerschapsduur van 32 weken of minder extra ijzer nodig hebben. Of dit ook geldt voor kinderen die geboren worden tussen de 32 en de 37 weken is niet bekend”.

Onomkeerbaar proces Het onderzoek van Lieke Uijterschout beperkt zich niet tot prematuur geboren kinderen. Ook kinderen van 6 maanden tot 3 jaar worden onder de loep genomen. Lieke: “Peuters hebben een verhoogd risico op een ijzertekort, omdat ze veel ijzer nodig hebben voor de groei en vaak weinig ijzer binnenkrijgen via de voeding. Inzoomend op kinderen wordt duidelijk hoe weinig we weten van de effecten van ijzertekort op kinderen. IJzer heb je nodig voor de aanmaak van rode bloedcellen, maar ook voor een heleboel andere belangrijke processen in het lichaam, bijvoorbeeld de ontwikkeling van de hersenen. Van ijzertekort kun je bloed armoede krijgen, maar dit is pas een laat symptoom van ijzertekort. Al vóór er bloed armoede is opgetreden, kan een ijzertekort negatieve effecten hebben op de ontwikke ling van kinderen. Voor zover we nu weten is dit effect bovendien niet omkeerbaar met het geven van extra ijzer op latere leeftijd”.

Ook basale vragen als Hoe vaak komt ijzer tekort voor bij te vroeg geboren kinderen? Wat zijn de risicofactoren? En wat kun je doen om dit te voorkomen? zijn nog grotendeels onbeantwoord.

Taaislijmziekte Medio november 2011 startte Lieke een derde deelonderzoek: “We willen beter gaan kijken naar het ijzergehalte in het bloed en in het sputum van kinderen met taaislijmziekte (cystische fibrose)”. Het JKZ is een kenniscentrum op het gebied van kinderen met taaislijmziekte. Het is een complex vraagstuk, zo blijkt. Lieke: “Kinderen met taaislijmziekte hebben in de regel te weinig ijzer in het bloed en te veel ijzer in het sputum. Waarom dat zo is, weten we niet”. Veel kinderen met cystische fibrose hebben een ijzertekort, maar het is niet bekend of je dit moet behandelen. Lieke: “Bacteriën eten ijzer. Kinderen met taaislijmziekte hebben onder meer last van luchtweginfecties. Je wilt deze kinderen daarom zeker niet te veel ijzer geven”. Lieke hoopt met nieuwe parameters meer inzicht te krijgen in het ijzergehalte bij deze categorie kinderen. Niet teveel en zeker ook niet te weinig ijzer, is dus het parool. Maatwerk is nodig. Maar maatwerk kun je alleen leveren als met precisie kunt aangeven hoe het ijzergehalte is.


23

Beste presentatie In 2011 werd in Parijs voor 14.000 deelnemers het 27th Annual Congres of the European Association of Urology (EAU) gehouden. Tijdens de refereerbijeenkomst naar aanleiding van dit jaarcongres presenteerden 15 maart 2012 acht urologen in opleiding in competitieverband de belangrijkste thema’s. Op inhoudelijke gronden en op basis van haar presentatie werd de voordracht van uroloog in opleiding Sarah van Loopik als beste aangewezen. Proficiat!

24


i n t e r v i e w

Vrouwen lopen er soms jaren mee en schamen zich er meestal voor: stressincontinentie, ofwel ongewild urineverlies bij inspanning. “Een vervelend probleem dat bijna altijd te verhelpen is”, zegt uroloog in opleiding S. (Sarah) van Loopik. Zij volgde een deel van haar urologie-opleiding in het Bekkenbodemcentrum in het HagaZiekenhuis. Sarah van Loopik is een bevlogen arts in opleiding die onlangs de eerste prijs kreeg voor een presentatie die vooral in het teken stond van de behandeling van stressincontinentie bij vrouwen.

S. (Sarah) van Loopik uroloog in opleiding

Door: Rob van Es

Succesvolle aanpak van stressincontinentie Kern van de zaak is dat het Bekkenbodemcentrum van het HagaZiekenhuis door een disciplineoverstijgende aanpak behande lingen kan aanbieden die in de meeste gevallen stressincontinentie kunnen verhelpen. De relatieve eenvoud van de ingreep staat in schril contrast tot het stille leed dat patiënten vaak jarenlang met zich mee dragen.

Veel vrouwen boven de 50 hebben er last van Sarah van Loopik: “De verhalen zijn soms hemelschreiend. We kregen pas een oudere vrouw in het centrum die al jaren bij niemand meer op visite ging, bang als ze was dat ze vlekken op de bank achter zou laten. Jonge vrouwen zijn daar misschien iets makkelijker in, maar het blijft toch altijd iets gênants houden”. Stressincontinentie is een medisch probleem waar heel veel vrouwen mee kampen. In Nederland kampen zo’n 600.000 vrouwen boven de 50 jaar met ongewild urineverlies: alle reden om in een grensoverschrijdende benadering deze patiëntengroep in het HagaZiekenhuis het beste te bieden dat de medische wetenschap in huis heeft.

Het Bekkenbodemcentrum Het Bekkenbodemcentrum, geleid door uroloog dr. Pieter Venema en gynaecoloog André Westendorp, is namelijk opgezet omdat er tegenwoordig steeds meer bekend is over het behandelen van patiënten met incontinentie. Die kennis wordt sinds 2010 gebundeld ingezet. In het centrum werkt een multidisciplinair team dat zich volledig richt op bekkenklachten bij vrouwen. Stressincontinentie is het belangrijkste aandachtsgebied. De patiënt wordt begeleid en behandeld door een team van specialisten op dit specifieke gebied. Het behandelteam bestaat uit een uroloog, een gynaecoloog, incontinentie-verpleegkundigen en bekken bodem-fysiotherapeuten. Soms wordt een MDL-arts ingeschakeld. Juist deze disciplineoverstijgende samenwerking binnen één afdeling maakt dit Bekkenbodemcentrum zo bijzonder. In het Haagse Bekkenbodemcentrum wordt voor elke patiënt alle tijd genomen. Een eerste bezoek van drie kwartier is standaard. Patiënten stellen die aandacht op prijs. Niet in de laatste plaats omdat het om problemen gaat die vaak lang zijn gebagatelliseerd.

De behandeling Stressincontinentie treedt op als het steunweefsel rond de plasbuis te slap wordt. Sarah van Loopik: “Dat kan te maken hebben met ouderdom, maar ook na een bevalling kunnen vrouwen er last van krijgen”. In de aanpak van stressincontinentie wordt doorgaans niet meteen overgegaan tot een medische ingreep. In de meeste gevallen wordt eerst bekkenbodemfysiotherapie voorgeschreven. Onder begeleiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut doet de patiënt dan oefeningen die de bekkenspieren krachtiger moeten maken. Vaak is daarmee het probleem al verholpen. Als de incontinentie toch aanhoudt, zijn doorgaans verschillende ingrepen mogelijk. De plaatsing van een midurethrale sling is de oplossing die het vaakst wordt aangeboden. Sarah van Loopik: “Zo’n sling is een klein bandje dat onder de plasbuis wordt geplaatst. Er is een klein sneetje in de vagina voor nodig, waarna met twee naaldjes het bandje in het weefsel wordt bevestigd. Vervolgens groeit dit bandje vast en kan het permanent blijven zitten. Door deze ondersteuning kan de plasbuis zich beter afsluiten. De sluitspier van de buis werkt namelijk beter. Vergelijk het met een tuinslang die je op de stoeprand drukt. Dan komt er geen water meer door”.

Effectief bij 80% van de behandelde vrouwen De midurethrale sling werkt bij 80 procent van de vrouwen met stressincontinentie. “Bij de overige 20 procent van de vrouwen leidt deze ingreep tot een verbetering van de situatie. De incontinentie houdt weliswaar aan, maar is beduidend minder dan voorheen”. Een succesvolle behandeling met de sling heeft bij veel vrouwen ook een positief effect op het seksleven. Bij vrouwen met stress incontinentie kan namelijk juist tijdens de seks incontinentie optreden. De ingreep vindt plaats in de dagbehandeling, naar keus met een ruggenprik of onder narcose. Als de verdoving is uit gewerkt, mag de patiënt weer naar huis. Sarah van Loopik: “Het mooiste moment is als vrouwen na een tijdje weer op controle komen. ‘Ik durf weer te lachen en ga weer naar feestjes’ hoor je dan. Fantastisch om te merken hoe door zo’n kleine ingreep het leven van een vrouw ineens zo aan kwaliteit wint”.


25

Hoe houden we de zorg in de toekomst betaalbaar?

kosten te besparen door de capaciteit van de OK

Dit is de laatste jaren een groeiend onderwerp van

en de verpleegafdeling beter te benutten. Niet door

discussie in de politiek en de zorgsector. Met behulp

sneller te werken, maar door slimmer te plannen.

van wiskundige technieken is het mogelijk om

J.M. (Joël) Bosch MSc1, Ir. J.T. (Theresia) van Essen2, A.A.J. (Arnoud) van der Zalm3, Dr. H.E. (Hans-Erik) Henkus4 Masterstudent Universiteit Twente, 2Promovenda Universiteit Twente

1

en HagaZiekenhuis, 3Afdeling Logistiek Bedrijf HagaZiekenhuis, Orthopedisch chirurg HagaZiekenhuis

4

Betere benutting van de OK met minder bedden Volgens het ministerie van VWS vormen de collectieve zorguitgaven een steeds groter deel van het bruto binnenlands product: van 7,4% in 1998 naar 9,8 % in 2010. De forse stijging van de zorguitgaven wordt veroorzaakt door uiteenlopende factoren zoals vergrijzing, medisch-technologische ontwikkelingen en een toename in het aantal chronisch zieke patiënten. Wanneer deze groei zich in dit tempo voortzet, zullen de zorg kosten op termijn onbetaalbaar worden. Om deze kosten te drukken, moeten processen in ziekenhuizen efficiënter worden ingericht. In dit kader werkt het HagaZieken huis samen met de Universiteit Twente om de patiënten- en goederenlogistiek in het ziekenhuis te verbeteren. Onder leiding van promovenda J.T. (Theresia) van Essen zijn er verschillende afstudeerders die hier onderzoek naar doen. Dit artikel beschrijft het afstudeeronderzoek naar een betere benutting van de OK-capaciteit en de verpleegafdeling door het verbeteren van de OK-planning methodiek. Het onderzoek toont aan dat met een slimmere OK-planning de OK-benutting van de orthopedie afdeling 26


verhoogd kan worden van 78% naar 90%. Tegelijkertijd blijkt het mogelijk het aantal benodigde bedden voor orthopedische patiënten te verminderen van 52 naar 45 bedden.

Probleem De OK is een van de kostbaarste afdelingen van een ziekenhuis. Bovendien is schaarse OK-capaciteit vaak de oorzaak van lange wachtlijsten en heeft de uitstroom van patiënten vanaf de OK een grote invloed op de werklast van verpleegafdeling. Het is daarom belangrijk de OK-capaciteit goed te benutten. Dit betekent niet dat mensen harder moeten werken, maar dat men slimmer omgaat met de beschikbare capaciteit. Zo is het bijvoorbeeld moeilijk van tevoren in te schatten hoe lang operaties gaan duren. Hierdoor kan bijvoorbeeld een kwart van de OK-programma’s al een uur voor de sluitingstijd klaar zijn. Of andersom, wanneer bijvoorbeeld de helft van de OK-programma’s na sluitingstijd eindigen. Slimmer plannen betekent in deze context

dat er een OK-planning wordt opgesteld waarbij de kans dat een OK-programma rond sluitingstijd eindigt wordt gemaximaliseerd. De bedbezetting op verpleegafdelingen van snijdende specialismen is direct afhankelijk van de OK-planning. Wanneer er bij het opstellen van een OK-planning geen rekening wordt gehouden met de ligduur van patiënten, kunnen er van dag tot dag grote schommelingen in de bedbezetting ontstaan. Het aantal benodigde bedden op een afdeling is afhankelijk van het aantal patiënten dat op piekmomenten aanwezig is. Een slimmere OK-planning leidt tot een gelijkmatigere bedbezetting waarin deze pieken gereduceerd worden. Hierdoor zijn er structureel minder bedden nodig op de verpleegafdeling. Bovendien zorgt een gelijkmatigere bedbezetting voor minder ‘hollen of stilstaan’ op de verpleegkundigen. Voor het bepalen van een OK-planning methodiek is een case-study uitgevoerd bij de afdeling Orthopedie van het HagaZiekenhuis.

w e t e n s c h a p

J.M. (Joël) Bosch MSc (rechts) Masterstudent Universiteit Twente Ir. J.T. (Theresia) van Essen Promovenda Universiteit Twente en HagaZiekenhuis

Betere benutting van beschikbare capaciteit op de OK levert kostenbesparing op Aanpak Op strategisch niveau wordt OK-capaciteit verdeeld per snijdend specialisme. Bijvoorbeeld: orthopedie en cardiochirurgie krijgen respectievelijk 13 en 10 OK-dagen per week. Vervolgens wordt er bepaald welke specialisten op welke OK-dag opereren (tactisch niveau). Op operationeel niveau worden individuele patiënten vervolgens ingepland voor een operatie op basis van de wachtlijst en de beschikbaarheid van de specialisten. In het onderzoek worden op een tactisch niveau niet alleen de specialisten, maar ook operatietypen gepland. Een operatietype is een verzameling van ingrepen die hetzelfde logistieke profiel hebben (gelijkwaardige operatie- en ligduur). Door operatietypen te plannen, kan een tactische OK-planning worden opgesteld die zo goed mogelijk de beschikbare capaciteit van de OK en verpleegafdeling benut, terwijl tegelijkertijd flexibiliteit wordt behouden door nog geen individuele patiënten te plannen. Op operationeel niveau kunnen individuele patiënten worden toegewezen

aan het corresponderende operatietype blok in de tactische OK-planning. Aangezien er geen individuele patiënten worden gepland, kan deze planning al een paar maanden van tevoren gemaakt worden. De periode waarvoor de planning wordt gemaakt, wordt de planningshorizon genoemd (figuur 1). Het is een vereiste dat de beschikbaarheid van specialisten en de verdeling van OK-capaciteit per specialisme bekend is wanneer een OK-planning wordt gemaakt. Als bijvoorbeeld een OK-dag uitvalt, dan is de bedbezetting niet meer optimaal, omdat de uitgevallen OK-dag een dip in de bedbezetting veroor zaakt. In de huidige situatie komt het nog

vaak voor dat de OK-capaciteit pas een paar weken van tevoren bekend wordt gemaakt aan de specialismen. Vanwege de korte termijn worden direct individuele patiënten ingepland (operationeel niveau) en is er dus geen ruimte om eerst een tactische OKplanning te maken. Voordat een tactische OK-plannings methodiek kan worden toegepast, moet daarom allereerst het proces van het verdelen van OK-capaciteit op orde zijn. Verder moet de beschikbaarheid van specialisten bekend zijn zodra de tactische OK-planning wordt gemaakt. Vrije dagen en congresbezoeken moeten daarom goed worden gecommuniceerd om te voorkomen dat er OK-dagen uitvallen en er een sub optimale OK-planning ontstaat.

Planningshorizon NU

Januari

Februari

Maart

April

Figuur 1: Voorbeeld van een planningshorizon.


27

Modellering

gemiddelde: 35 bedden

0,045 0,035 0,03 Kans

Er worden in het onderzoek twee fases onderscheiden voor het opstellen van een efficiënte tactische OK-planning. In de eerste fase wordt een OK-planning opgesteld waarmee de OK-benutting wordt gemaxi maliseerd. In de fase twee worden OK-dagen omgewisseld om het benodigd aantal bedden te minimaliseren. Het kader geeft een voorbeeld van het toepassen van deze OK-planning methodiek.

0,04

0,025 0,02

95%: 52 bedden

0,015 0,01 0,005 0 10

20

30

40 50 Aantal bezette bedden

60

70

80

Figuur 2: Kansverdeling voor het aantal bezette bedden op een dag.

In de eerste fase wordt de OK-benutting verbeterd op basis van het wiskundige model van Van Oostrum1. In het model van Van Oostrum wordt een vast aantal operaties per operatietype gepland. In dit onderzoek wordt het model uitgebreid door het mogelijk te maken een variabel aantal operaties per operatietype te plannen. Bovendien worden in het model van Van Oostrum alleen operatietypen gepland terwijl in ons uit gebreide model ook specialisten worden gepland. Voor elke specialist wordt een verzameling van dagschema’s gegeneerd met behulp van een kolom-generatie techniek. Een dagschema is een planning van operatietypes voor één OK-dag. Door voor elke specialist aparte dagschema’s te maken, wordt er rekening gehouden met de specifieke operatietypen die een specialist uitvoert. Zo zijn er orthopeden die gespeciali seerd zijn in heupen, terwijl andere ortho peden vooral voeten opereren. Verder wordt er bij het maken van de dagschema’s rekening gehouden met de volgende beperkingen: ■■

■■

■■

28

Voor elk operatietype is er een minimum en maximum voor het aantal operaties die in de planningshorizon kunnen worden uitgevoerd. Op deze manier kan invloed worden uitgeoefend op de wachtlijst en kan er gestuurd worden op de productie afspraken die er met het management zijn gemaakt. De kans op overwerk wordt beperkt. Operatietypen worden ingepland op basis van de verwachte operatieduur. Verder wordt extra buffertijd (slack) gepland om de kans op overwerk te beperken. Bijvoorbeeld: maximaal 33% kans op overwerk (1 op de 3 OK’s eindigt na sluitingstijd). De verwachte operatie duur en slack worden bepaald op basis van historische data in plaats van de inschatting van specialisten. Beschikbaarheid van specialisten. Een specialist kan alleen op een dag opereren dat hij/zij beschikbaar is.


■■

■■

Beschikbaarheid van OK-dagen. Er kunnen alleen operaties worden uitgevoerd op een OK die beschikbaar is. Uit de verzameling van dagschema’s worden de schema’s gekozen die de verwachte OK-benutting maximaliseren. De OK-benutting is de som van de verwachte operatietijd van alle operaties ten opzichte de totaal beschikbare tijd. Bijvoorbeeld: wanneer er op een OK 6 operaties zijn gepland met een verwachte operatieduur van een uur en de OK is 8 uur beschikbaar, dan is de verwachte OK-benutting 6/8 = 75%.

In de tweede fase van de ontwikkelde OK-planning methodiek worden dagschema’s willekeurig toegewezen aan beschikbare OK-dagen. Vervolgens worden de OK-dagen net zolang omgewisseld totdat het benodigd aantal bedden niet meer verminderd kan worden. Hiervoor wordt de simulated annealing procedure gebruikt. Het benodigd aantal bedden van een OK-planning wordt met het model van Vanberkel2 bepaald. Dit model stelt ons in staat om van een gegeven OK-planning de kansverdeling van het aantal bedden per dag te berekenen. Op basis van deze kansverdeling kan per dag het benodigd aantal bedden worden bepaald bij een kans van tenminste 0,95. Dit betekent dat het werkelijk aantal bezette bedden in tenminste 95% van de dagen (19 op de 20) kleiner of gelijk is aan het aantal benodigde bedden. Figuur 2 geeft een voorbeeld van de kansverdeling van het aantal bezette bedden op een willekeurige dag. In dit voorbeeld zijn er tenminste 52 bedden nodig bij een kans van 0,95.

Resultaten In het onderzoek worden verschillende scenario’s getest. Deze scenario’s tonen aan dat de OK-benutting voornamelijk afhankelijk is van de hoeveelheid slack die nodig is om te bufferen tegen overwerk. Hoe meer slack,

des te lager de OK-benutting. Dit is een logisch gevolg, want hoe meer tijd er wordt gebufferd, des te minder tijd er effectief overblijft om te opereren. De benodigde hoeveelheid slack is hoger wanneer er een lagere kans op overwerk wordt geaccepteerd. Verder is er meer slack nodig wanneer de geplande operatietypes een hoge variantie hebben en wanneer er veel operaties op dag worden uitgevoerd. Uit de experimenten blijkt dat de OKbenutting verbetert wanneer de openings tijden van de OK worden verlengd en als meer operatietypen worden gedefinieerd. In de case study bij de orthopedie heeft het vergroten van de huidige set van instrumenten, een beter beschikbaarheid van specialisten en het variëren van het aantal OK’s per dag geen invloed op de OK-benutting en het aantal bedden. Het toepassen van de ontwikkelde OKplanning methodiek verhoogd de OKbenutting van de orthopedie gemiddeld van 78% naar 90%. Het onderzoek toont aan dat het aantal bedden gereduceerd kan worden van 52 naar 45. Dit aantal bedden is gebaseerd op de aanname dat patiënten een bed bezetten voor de volledige dag van opname en ontslag. In de praktijk kunnen sommige patiënten hetzelfde bed gebruiken op dezelfde dag. Het aantal benodigde bedden is om die reden een worst-case scenario.

Implementatie De ontwikkelde OK-planning methodiek zal geïmplementeerd moeten worden in een software-tool om bruikbaar te zijn in het huidige OK-plannings proces. Deze softwaretool kan geïntegreerd worden met het huidige informatiesysteem van het Haga Ziekenhuis (SAP). De ontwikkelde OKplanningsmethodiek kan in eerste instantie gebruikt worden ter evaluatie van een

handmatige OK-planning. De software-tool kan van een gegeven OK-planning de verwachte OK-benutting, kans op overwerk en bedbezetting doorrekenen. Op termijn kan de software-tool gebruikt worden om zelf een optimale tactische OK-planning te bepalen die de OK-benutting maximaliseert en het benodigd aantal bedden minimaliseert.

Conclusie Er kunnen kosten worden bespaard in de zorg door beschikbare capaciteit beter te benutten. Dit betekent niet dat zorgverleners harder moeten werken, maar dat er slimmer gepland moet worden. Dit onderzoek richt zich op het ontwikkelen van een OK-planning methodiek die de OK-benutting en bed bezetting verbetert. Met behulp van wiskun dige technieken wordt aangetoond dat de ontwikkelde OK-planning methodiek potentie heeft om de OK en de verpleegafdeling beter te benutten. Samen met de Universiteit Twente gaat het HagaZiekenhuis meer projecten opzetten om de efficiëntie in het ziekenhuis te verbeteren. Hiermee wil

het HagaZiekenhuis de kosten van de zorg betaalbaar houden voor nu en in de toekomst. NB: Dit onderzoek is uitgevoerd als afstudeer opdracht voor de opleiding ‘Industrial Engineering and Management’ aan de Universiteit Twente en is beschikbaar op aanvraag via [email protected]. Bosch, J.M. Better utilisation of the OR with less beds. Master thesis. Universiteit Twente (Augustus 2011).

Tevredenheid OK-medewerkers Het analyseren van de informatie over het huidige planningproces en het zoeken naar een oplossingsrichting is gebaseerd op meerdere interviews met artsen, verpleeg kundigen en de OK-planners. Dit afstudeer project is bovendien begeleidt door de voormalig manager van de Orthopedie, A. (Arnoud) van der Zalm. Vooral de ortho peden waren erg enthousiast over het vooruitzicht om de OK-tijd efficiënter te gebruiken en de OK-planners zagen voordelen in de vermindering van administratieve taken.

Uiteindelijk beschrijft dit onderzoek een theoretisch wiskundig model wat nog niet in de praktijk wordt toegepast bij de orthopedie. Wat de daadwerkelijke ervaringen met deze planningsmethodiek zullen zijn, is dus nog niet bekend. De eerstvolgende stap is om dit model als pilot bij de afdeling Orthopedie te implementeren. Op basis van een evaluatie van deze pilot, waarin onder andere de tevredenheid van personeel en patiënten bepaald dient te worden, zal pas duidelijk worden of het verstandig is deze case uit te breiden naar andere afdelingen. 1. Van Oostrum, J.M., Van Houdenhoven, M., Hurink, J.L., Hans, E.W., en Kazemier, G. A master surgical scheduling approach for cyclic scheduling in operating room departments. OR Spectrum 30 (2008), 355-374. 2. Vanberkel, P.T., Boucherie, R.J., Hans. E.W., Hurink, J.L., van Lent, W.A.M., van Harten, W.H. An exact approach for relating recovering surgical patient workload to the master surgical schedule. Journal of the Operational Research Society (forthcoming).

Voorbeeld van de ontwikkelde OK-planning methodiek

16:00

14:00

Dag 1

(4) Overig (2) Totale knie

12:00 (1) Revisie heup

10:00 (0) Totale heup

Dag 2

(0) Totale heup

Dag 3

(3) Scopie knie

(2) Totale knie

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

In fase 1 van de ontwikkelde OK-planning methodiek, wordt een OK-planning opgesteld die de OK-capaciteit zo goed mogelijk benut (middelste OK-planning in figuur 3). Bij de verbeterde OK-planning wordt tenminste Dag 2

Dag 3

Dag 1

Dag 2

(3) Totale knie

(4) Overig

(4) Overig

(3) Totale knie

(3) Totale knie

(3) Totale knie

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(2) Totale knie

(3) Scopie knie

(0) Totale heup

(0) Totale heup

Dag 1

dat een OK na sluitingstijd eindigt. De OK-planning van de drie OK’s heeft een totale OK-benutting van 80%.

(1) Revisie heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

Dag 3

(2) Totale knie

(2) Totale knie

(0) Totale heup

(1) Revisie heup

(0) Totale heup

(0) Totale heup

8:00 Originele OK-planning (handmatig)

Fase 1: Verbeteren van OK-benutting

Figuur 3: Voorbeeld van een OK-planning voor 1 specialist op 3 OK-dagen.

Fase 2: Verbeteren van bedbezetting (omwisselen van OK-dagen)

hetzelfde aantal operaties per operatietype gepland als in de handmatige planning. Verder mag de kans op overwerk maximaal 30% zijn. De verbeterde OK-planning resulteert in een hogere OK-benutting (89%) omdat er een extra ‘totale knie’ operatie is gepland. Een hogere OK-benutting blijkt ook uit de ‘beter gevulde’ OK-dagen in de fase 1 OK-planning in figuur 3. De blauwe lijn in figuur 4 geeft het benodigde aantal bedden weer die verwacht worden bij de OK-planning van fase 1. Over de gehele planningshorizon zijn er maximaal 13 bedden nodig (dag 3). Door het verwisselen van OK-dag 1 en 3 (rechter OK-planning in figuur 3) kan het maximum worden verlaagd naar 11 bedden (rode lijn in figuur 4). Aantal benodigde bedden

In dit voorbeeld wordt een OK-planning opgesteld voor een planningshorizon van 3 dagen. De linker OK-planning in figuur 3 is een voorbeeld van een handmatige planning zoals die in huidige situatie gemaakt wordt. De gekleurde blokken geven de verwachte operatietijd per operatie weer. De witte blokken representeren de buffertijd (‘slack’) die nodig is voor een maximum kans van 30%

Fase 1 Fase 2

13 11 9 7 5 3 1

2

3

4

5

Dagen

Figuur 4: Voorbeeld van het benodigd aantal bedden per dag (Fase 1 en Fase 2).


29

30


i n t e r v i e w

Het proefschrift ‘Efficacy of platelettransfusions’ van dr. J.L. (Jean-Louis) Kerkhoffs is een goede weer gave van de ontwikkeling van het relatief jonge vakgebied van de transfusiegeneeskunde. “Aanvankelijk lag de focus van onderzoek vooral bij het bloedproduct zelf. Inmiddels ligt het zwaarte punt bij het optimaliseren van het effect van de transfusie. Die verschuiving heeft waardevolle nieuwe perspectieven opgeleverd, die de vooruitzichten en behandeling van ziekten zoals leukemie kunnen verbeteren.” Het proefschrift is verschenen in de Haga Promotiereeks.


Dr. J-L (Jean-Louis) Kerkhoffs Hematoloog HagaZiekenhuis en tranfusiespecialist Sanquin

Mijn onderzoeksroute van product naar patiënt Jean-Louis Kerkhoffs is hematoloog in het HagaZiekenhuis en tranfusiespecialist bij Sanquin. “Door deze twee functies te verenigen, kan ik de kloof tussen de kliniek en de bloedbank verkleinen. Ik treed op als vraagbaak voor medisch specialisten bij het bepalen van de beste transfusiestrategie en ik doe onderzoek naar de effectiviteit, kwaliteit en veiligheid van bloedproducten.”

Effectiviteit meten De effectiviteit van bloedplaatjestransfusie houdt Jean-Louis Kerkhoffs al sinds zijn opleiding tot hematoloog bezig. “Als een leukemiepatiënt te weinig bloedplaatjes heeft, is er een grotere kans op bloedingen. Een transfusie kan in dat proces ondersteunen. Daarbij wordt echter weleens vergeten dat het hier niet om een langdurig getest medicijn gaat, maar om een natuurproduct. Alle bloedproducten zijn per definitie anders. Dit bemoeilijkt het meten van het effect van een transfusie. Hoewel we het aantal bloedplaatjes na transfusie wel kunnen vaststellen, is het effect per transfusie onvoorspelbaar.” Als het effect minimaal is, is het boven dien gissen naar de precieze oorzaak. “Er zijn veel mogelijkheden. Zo kan er een slecht bloedproduct geleverd zijn, maar de patiënt kan ook te ziek zijn of antistoffen aanmaken. Een ander lastig punt is het verband tussen transfusie en bloedingen. Het is moeilijk te bepalen of een transfusie de kans op bloedingen verkleint. Er is dus voldoende grond voor onderzoek.”

Bloeden Het eerste onderzoek dat Jean-Louis Kerkhoffs in zijn proefschrift beschrijft, was sterk product georiënteerd. “Ik vergeleek de op brengst van twee verschillende bloedproducten. Het ene product bevatte naast bloedplaatjes 100 procent plasma terwijl het andere uit een combinatie van bloedplaatjes, bewaarvloeistof (Pas) en plasma bestond. In 30 procent van de gevallen was er geen goede transfusieopbrengst, maar volgens de geldende standaarden was dat acceptabel.” In die periode bleek uit ander onderzoek naar het effect van transfusies dat patiënten met bloedingen een lagere overlevingskans hadden. “Hoewel deze patiënten dezelfde pro ducten kregen, was er toch een verschil in de opbrengst en de aard

van de bloedingen. Dat voedde de gedachte dat ook andere factoren invloed hadden op het bloeden, bijvoorbeeld vaatwand falen.” Deze gedachte was de aanleiding voor een trial met meer aandacht voor de bredere toestand van de patiënt. “Als we namelijk weten dat een patiënt vaatschade heeft, kunnen we die bijvoorbeeld met medicijnen herstellen en zo proberen de opbrengst van de trans fusies verbeteren. Zeker bij leukemiepatiënten is de toestand van de patiënt bepalend voor de hoeveelheid chemotherapie die artsen kunnen geven. Hier ligt dan ook een verband tussen de effectiviteit van bloedplaatjes transfusie en oncologische ontwikkeling.”

PREPAReS Uit de onderzoeken in het proefschrift blijkt dat de focus in de loop der tijd langzaam verschoven is. “Eerst richtte ik me primair op het bloedproduct zelf en inmiddels krijgt de patiënt meer aandacht. Natuurlijk is het belangrijk om te weten dat een bloedproduct goed is, maar het is belangrijker om te weten wat er in de patiënt gebeurt en hoe dat te meten is. Heel mijn onderzoekservaring komt nu samen in de PREPAReS studie die momenteel loopt. We brengen het onderzoek naar bloedplaatjes, de effectiviteit en de link met bloeden en overleven samen. Hiervoor vergelijken we het effect van twee producten op 630 leukemiepatiënten in Nederland, Canada en Noorwegen. Het doel is om zoveel mogelijk informatie te verzamelen, inclusief dagelijkse bloedscores. Met de data van 12.000 onderzoeksdagen proberen we voorspellers van problemen bij een transfusie van bloedplaatjes vast te stellen.” Deze studie is volgens Jean-Louis Kerkhoffs weer een mijlpaal in de transfusie geneeskunde. “Het doel is steeds om met onderzoek naar het effect van bloedplaatjes een bijdrage te leveren aan de verbetering van de supportive care van leukemiepatiënten.” Kijk voor het proefschrift van hematoloog Jean-Louis Kerkhoffs op www.hagaziekenhuis.nl/wetenschap. Correspondentie: Jean-Louis Kerkhoffs [email protected] [email protected] HagaScoop | Juli 2012

31

Publicaties en posters HagaZiekenhuis: januari t/m juni 2012 (PubMed) 1. Aerts E, Taylor L, Dooley F, Kelly M, Struijk W, Derbyshire L, Trappmann C, Wadenvik H. A year in the life of a practical guide on immune thrombocytopenia. Bone Marrow Transplantation 2012; Conference: 38th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, EBMT 2012 Geneva Switzerland. Conference Start: 20120401 Conference End: 20120404. Conference Publication:(var. pagings):S465. 2. Berkhout MC, van der Meijden M, Rijntjes E, Heijerman HGM. Body plethysmography for measuring nasal airway resistance: A diagnostic tool? Journal of Cystic Fibrosis 2012; Conference: 35th European Cystic Fibrosis Conference Dublin Ireland. Conference Start: 20120606 Conference End: 20120609. Conference Publication: (var.pagings):S61. 3. Berkhout MC, El Bouazzaoui LH, Rijntjes E, Brimicombe RW, Heijerman HGM. Failure of eradication therapy of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: Watch the nose. Journal of Cystic Fibrosis 2012; Conference: 35th European Cystic Fibrosis Conference Dublin Ireland. Conference Start: 20120606 Conference End: 20120609. Conference Publication:(var.pagings):S41. 4. Berkhout MC, Rijntjes E, El Bouazzaoui LH, Brimicombe RW, Van Rooden CJ, Heijerman HG. Sinonasal pathology in adult patients with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis 2012; Conference: 35th European Cystic Fibrosis Conference Dublin Ireland. Conference Start: 20120606 Conference End: 20120609. Conference Publication:(var.pagings):S53. 5. Bijlsma EK, Collins A, Papa FT, Tejada MI, Wheeler P, Peeters EAJ, Gijsbers ACJ, van de Kamp JM, Kriek M, Losekoot M, Broekma AJ, Crolla JA, Pollazzon M, Mucciolo M, Katzaki E, Disciglio V, Ferreri MI, Marozza A, Mencarelli MA, Castagnini C, Dosa L, Ariani F, Mari F, Canitano R, Hayek G, Botella MP, Gener B, Minguez M, Renieri A, Ruivenkamp CAL. Xq28 duplications including MECP2 in five females: Expanding the phenotype to severe mental retardation. European Journal of Medical Genetics 2012; 55(6-7):404-413. 6. Cornelissen JJ, Breems D, van Putten WLJ, Gratwohl AA, Passweg JR, Pabst T, Maertens J, Beverloo HB, Kooy MV, Wijermans PW, Biemond BJ, Vellenga E, Verdonck LF, Ossenkoppele GJ, Lowenberg B. Comparative Analysis of the Value of Allogeneic Hematopoietic Stem-Cell Transplantation in Acute Myeloid Leukemia With Monosomal Karyotype Versus Other Cytogenetic Risk Categories. Journal of Clinical Oncology 2012; 30(17):2140-2146. 7. Cornelissen JJ, Gratwohl A, Van Montfort KAGM, Pabst T, Maertens J, Van Marwijk KM, Wijermans PW, Biemond BJ, Breems DA, Vellenga E, Verdonck LF, Fey M, Schouten H, JongenLavrencic M, Huls GA, Janssen JJWM, Kuball JHE, Passweg JR, Graux C, Ossenkoppele GJ, Lowenberg B. Improved survival by allogeneic haematopoietic stem cell transplantation versus autologous HSCT or chemotherapy as consolidation therapy in AML CR1 patients aged 40-60 years: The role of reduced-intensity conditioning and leukaemia risk category. Bone Marrow Transplantation 2012; Conference: 38th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, EBMT 2012 Geneva Switzerland. Conference Start: 20120401 Conference End: 20120404. Conference Publication:(var.pagings):S76. 8. Coutinho JM, Hama-Amin AD, VleggeertLankamp C, Reekers JA, Stam J, Wermer MJH. Decompressive hemicraniectomy followed by endovascular thrombosuction in a patient with cerebral venous thrombosis. Journal of Neurology 2012; 259(3):562-564. 9. Coutinho JM, De Bruijn SFTM, Deveber G, Stam J. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Stroke 2012; 43(4):e41-e42.

32

10. Datema FR, Moya A, Krause P, Back T, Willmes L, Langeveld T, Baatenburg De Jong RJ, Blom HM. Novel head and neck cancer survival analysis approach: Random survival forests versus cox proportional hazards regression. Head and Neck 2012; 34(1):50-58. 11. De Bruijn S, Verdellen C, Cath D, Verbraak M, Wertenbroek A, Van De Griendt J, Rath J, Van Woerkom T. Risperidone versus behaviour therapy in the treatment of tic disorders A randomized single-blinded trial. Parkinsonism and Related Disorders 2012; Conference: WFN 19th World Congress on Parkinson's Disease and Related Disorders Shanghai China. Conference Start: 20111211 Conference End: 20111214. Conference Publication:(var.pagings):S61-S62. 12. De Jong EP, Lindenburg IT, van Klink JM, Oepkes D, van Kamp IL, Walther FJ, Lopriore E. Intrauterine transfusion for parvovirus B19 infection: long-term neurodevelopmental outcome. Am J Obstet Gynecol 2012; 206(3):204-205. 13. Dijkmans AC, De Jong EP, Dijkmans BAC, Lopriore E, Vossen A, Walthere FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in pregnancy: Prenatal diagnosis and management of fetal complications. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2012; 24(2):95-101. 14. Dirven L, Visser K, Klarenbeek NB, Ewals JAPM, Han KH, Peeters AJ, Kerstens PJSM, Huizinga TWJ, Dijkmans BAC, Allaart CF. Towards personalized treatment: Predictors of short-term HAQ response in recent-onset active rheumatoid arthritis are different from predictors of rapid radiological progression. Scandinavian Journal of Rheumatology 2012; 41(1):15-19. 15. Fris JHA, Duchateau CSJ, Van Gils APG, Merkus JWS. 18F-FDG PET-CT compared to conventional staging procedures in patients with advanced breast carcinoma. European Journal of Cancer 2012; Conference: European Breast Cancer Conference 2012, EBCC8 Vienna Austria. Conference Start: 20120321 Conference End: 20120324. Conference Publication:(var. pagings):S60-S61. 16. Geerts A, Brouwer O, Stroink H, Van Donselaar C, Peters B, Peeters E, Arts WF. Onset of intractability and its course over time: The Dutch study of epilepsy in childhood. Epilepsia 2012; 53(4):741-751. 17. Gijsbers C, Kneepkens C, Buller H. Lactose and fructose malabsorption in children with recurrent abdominal pain: results of double-blinded testing. Acta Paediatr 2012. 18. Golachowska MR, Van Dael CML, Keuning H, Karrenbeld A, Hoekstra D, Gijsbers CFM, Benninga MA, Rings EHHM, Van IJzendoorn SCD. MYO5B mutations in patients with microvillus inclusion disease presenting with transient renal Fanconi syndrome. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012; 54(4):491-498. 19. Hofstra JJ, Budde IK, van Twuyver E, Choi G, Levi M, Leebeek FWG, de Monchy JGR, Ypma PF, Keizer RJ, Huitema ADR, Strengers PFW. Treatment of hereditary angioedema with nanofiltered C1-esterase inhibitor concentrate (Cetor): Multi-center phase II and III studies to assess pharmacokinetics, clinical efficacy and safety. Clinical Immunology 2012; 142(3):280-290. 20. Hombergen SP, Huisstede BM, Streur MF, Stam HJ, Slaman J, Bussmann JB, Van Den Berg-Emons RJ. Impact of cerebral palsy on health-related physical fitness in adults: Systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2012; 93(5):871-881. 21. Hoohenkerk GJF, Bruggemans EF, Koolbergen DR, Rijlaarsdam MEB, Hazekamp MG. Long-term results of reoperation for left atrioventricular valve regurgitation after correction of atrioventricular septal defects. Ann Thorac Surg 2012; 93(3):849-855.


22. Hulshof PJH, Van Berkel PT, Boucherie RJ, Hans EW, van Houdenhoven M, van Ommeren JKCW. Analytical models to determine room requirements in outpatient clinics. Or Spectrum 2012; 34(2):391-405. 23. Hunfeld NG, Touw DJ, Mathot RA, Van Schaik RH, Kuipers EJ. A comparison of the acid-inhibitory effects of esomeprazole and rabeprazole in relation to pharmacokinetics and CYP2C19 polymorphism. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35(7):810-818. 24. Jansen RS, Rosing H, Wijermans PW, Keizer RJ, Schellens JHM, Beijnen JH. Decitabine triphosphate levels in peripheral blood mononuclear cells from patients receiving prolonged low-dose decitabine administration: a pilot study. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 2012; 69(6):1457-1466. 25. Jozwiak M, Rengerink KO, Benthem M, van Beek E, Dijksterhuis MGK, de Graaf IM, Van Huizen ME, Oudijk MA, Papatsonis DNM, Perquin DAM, Porath M, Van Der Post JAM, Rijnders RJP, Scheepers HCJ, Spaanderman MEA, Van Pampus MG, De Leeuw JW, Mol BWJ, Bloemenkamp KWM. Foley Catheter Versus Vaginal Prostaglandin E2 Gel for Induction of Labor at Term (PROBAAT Trial): An Open-Label, Randomized Controlled Trial EDITORIAL COMMENT. Obstetrical & Gynecological Survey 2012; 67(2):71-73. 26. Kelder TP, van Meurs AHJ, Rovekamp-Abels LW. [A vomiting neonate]. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156(14):A3285. 27. Klok FA, Mos ICM, Van Kralingen KW, Vahl JE, Huisman MV. Chronic pulmonary embolism and pulmonary hypertension. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2012; 33(2):199-204. 28. Kockaert M, De Roos K-P, Van Dijk L, Nijsten T, Neumann M. Duplication of the great saphenous vein: A definition problem and implications for therapy. Dermatologic Surgery 2012; 38(1):77-82. 29. Koppen H, Vis JC, Gooiker DJ, Knudsen S, Bouma BJ, Tijssen JGP, De Mol BAJM, Mulder BJM, Russell MB, Ferrari MD. Aortic root pathology in Marfan syndrome increases the risk of migraine with aura. Cephalalgia 2012; 32(6):467-472. 30. Koppen H, Palm-Meinders IH, Ferrari MD. Right-to-left shunts and micro-embolization in migraine. Curr Opin Neurol 2012; 25(3):263-268. 31. le Poole CY, Welten AGA, ter Wee PM, Paauw NJ, Djorai AN, Valentijn RM, Beelen RHJ, van den Born J, van Ittersum FJ. A peritoneal dialysis regimen low in glucose and glucose degradation products results in increased cancer antigen 125 and peritoneal activation. Peritoneal Dialysis International 2012; 32(3):305-315. 32. le Poole CY, van Ittersum FJ, Valentijn RM, Teerlink T, Lindholm B, Ter Wee PM, Schalkwijk CG. "NEPP" peritoneal dialysis regimen has beneficial effects on plasma CEL and 3-DG, but not pentosidine, CML, and MGO. Perit Dial Int 2012; 32(1):45-54. 33. Llombart A, Frassoldati A, Paija O, Sleeboom HP, Jerusalem G, Mebis J, Deleu I, Miller J, Schenk N, Neven P. Immediate administration of zoledronic acid reduces aromatase inhibitorassociated bone loss in postmenopausal women with early breast cancer: 12-month analysis of the E-ZO-FAST trial. Clinical Breast Cancer 2012; 12(1):40-48. 34. Lubbert M, Ruter BH, Claus R, Schmoor C, Schmid M, Germing U, Kuendgen A, Rethwisch V, Ganser A, Platzbecker U, Galm O, Brugger W, Heil G, Hackanson B, Deschler B, Dohner K, Hagemeijer A, Wijermans PW, Dohner H. A multicenter phase II trial of decitabine as first-line treatment for older patients with acute myeloid leukemia judged unfit for induction chemotherapy. Haematologica 2012; 97(3):393-401.

35. Ludwig H, Durie BGM, McCarthy P, Palumbo A, San MJ, Barlogie B, Morgan G, Sonneveld P, Spencer A, Andersen KC, Facon T, Stewart KA, Einsele H, Mateos M-V, Wijermans P, Waage A, Beksac M, Richardson PG, Hulin C, Niesvizky R, Lokhorst H, Landgren O, Leif BP, Orlowski R, Hinke A, Cavo M, Attal M. IMWG consensus on maintenance therapy in multiple myeloma. Blood 2012; 119(13):3003-3015. 36. Luijendijk P, Bouma BJ, Vriend JWJ, Groenink M, Vliegen HW, De Groot E, Pieper PG, Van Dijk APJ, Sieswerda GT, Veen G, Zwinderman AH, Mulder BJM. Rationale and design of a trial on the effect of high dose statins on cardiovascular risk in adults after successful coarctation repair. Contemporary Clinical Trials 2012; 33(2):410-416. 37. Mul D, Wu S, De Paus RA, Oostdijk W, Lankester AC, Van Duyvenvoorde HA, Ruivenkamp CAL, Losekoot M, Van Tol MJD, De Luca F, Van De Vosse, Wit JM. A mosaic de novo duplication of 17q21-25 is associated with GH insensitivity, disturbed in vitro CD28-mediated signaling, and decreased STAT5B, PI3K, and NF-B activation. European Journal of Endocrinology 2012; 166(4):743-752. 38. Rashaan ZM, Bastiaannet E, Portielje JEA, Van De Water W, Van der Velde EMF, Van De Velde CJH, Liefers GJ. Surgery in metastatic breast cancer: Patients with a favorable profile seem to have the most benefit from surgery. European Journal of Surgical Oncology 2012; 38(1):52-56. 39. Rath J, Smits M, Ducray F, van den Bent M. Increased rCBV in status epilepticus. J Neurol 2012. 40. Santen GWE, Aten E, Sun Y, Almomani R, Gilissen C, Nielsen M, Kant SG, Snoeck IN, Peeters EAJ, Hilhorst-Hofstee Y, Wessels MW, Den Hollander NS, Ruivenkamp CAL, Van Ommen G-J, Breuning MH, Den Dunnen JT, van Haeringen A, Kriek M. Mutations in SWI/SNF chromatin remodeling complex gene ARID1B cause Coffin-Siris syndrome. Nature Genetics 2012; 44(4):379-380. 41. Schipperus MR, Fijnheer R, Pabinger I, Godeau B, Michel M, Tomiyama Y, Imbach P, Cuker A, Cines B, Panzer S, Reesink HW. Treatment of primary autoimmune thrombocytopenia (AITP) [1]. Vox Sang 2012; 102(3):261-268. 42. Schoenmaker SG, Ten Walther E. Ulcerative colitis presenting as acute infectious gastroenteritis with a paralytic ileus. BMJ Case Rep 2012; 2012. 43. Schoonenboom NSM, Reesink FE, Verwey NA, Kester MI, Teunissen CE, Van De Ven PM, Pijnenburg YAL, Blankenstein MA, Rozemuller AJ, Scheltens P, Van Der Flier WM. Cerebrospinal fluid markers for differential dementia diagnosis in a large memory clinic cohort. Neurology 2012; 78(1):47-54. 44. Schoonman GG, Rath JJG, Van Buren M, Melief PHGJ, Wirtz PW. Herpes simplex virus encephalitis without cerebrospinal fluid pleocytosis is not unusual. Journal of the American Geriatrics Society 2012; 60(2):377-378. 45. Taal W, Segers-Van Rijn JMW, Kros JM, Van Heuvel I, Van Der Rijt CCD, Bromberg JE, Sillevis Smitt PAE, Van Den Bent MJ. Dose dense 1 week on/1 week off temozolomide in recurrent glioma: A retrospective study. Journal of Neuro-Oncology 2012; 108(1) :195-200. 46. Tan M, Mol G, van Rooden JK, Huisman MV. The diagnostic management of recurrent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2012; 33(2):151-155. 47. Te Witt R, Oostvogel PM, Yahiaoui R, Wu Y, van Belkum A, Muller AE. In vitro evaluation of the performance of Granada selective enrichment broth for the detection of group B streptococcal colonization. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2012; 31(3):357-363.

Colofon HagaScoop is het wetenschappelijk magazine van het HagaZiekenhuis, uitgegeven door de HagaAcademie. Abonnementen kunnen aangevraagd worden bij de afdeling Communicatie van het HagaZiekenhuis. 48. Ten Eikelder M, Von Schmidt Auf Altenstadt J, Jozwiak M, Bloemenkamp K, Mol BW. Association between induction of labor with prostaglandins and the composite risk of asphyxia and postpartum haemorrhage. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012; Conference: 32nd Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting Dallas, TX United States. Conference Start: 20120206 Conference End: 20120211. Conference Publication: (var.pagings):S75. 49. Terpstra PDP, Westreenen MV, Croughs P, Verwey P, Brimcombe R, Yntema J, Klaassen C, de Haas PJA, Merkus P, Meis JF. Epidemiology of filamentous fungi in cystic fibrosis patients in the Netherlands. Mycoses 2012; 55:93. 50. Tuinenburg A, Rutten A, Kavousi M, Leebeek FWG, Ypma PF, Laros-Van Gorkom BAP, Nijziel MR, Kamphuisen PW, Mauser-Bunschoten EP, Roosendaal G, Biesma DH, Van Der Lugt A, Hofman A, Witteman JCM, Bots ML, Schutgens REG. Coronary artery calcification in hemophilia a no evidence for a protective effect of factor VIII deficiency on atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2012; 32(3):799-804. 51. Van Asselt DZB, Van Bokhorst-de van der Schueren, Van der Cammen TJM, Disselhorst LGM, Janse A, Lonterman-Monasch S, Maas HAAM, Popescu ME, Scholzel-Dorenbos CJM, Sipers WMWH, Veldhoven CMM, Wijnen HH, Olde Rikkert MGM. Assessment and treatment of malnutrition in Dutch Geriatric practice: Consensus through a modified Delphi study. Age and Ageing 2012; 41(3):399-404. 52. van Baaren GJ, Jozwiak M, Rengerink KO, Benthem M, Dijksterhuis MGK, Van Huizen ME, Van Der Salm PCM, Schuitemaker NWE, Papatsonis DNM, Perquin DAM, Porath M, Van Der Post JAM, Rijnders RJP, Scheepers HCJ, Spaanderman M, Van Pampus MG, De Leeuw JW, Mol BWJ, Bloemenkamp KWM. Cost-effectiveness of induction of labor at term with a Foley catheter compared to prostaglandin E2 gel (based on the PROBAAT trial; registration NTR 1646). American Journal of Obstetrics and Gynecology 2012; 206(1):S139-S140. 53. Van De Hoef TP, Bax M, Meuwissen M, Damman P, Delewi R, de Winter R, Koch KT, Schotborgh C, Henriques J, Tijssen J, Piek J. Reference Coronary Flow Velocity Reserve Determined After Primary Percutaneous Coronary Intervention for A First Acute Anterior Myocardial Infarction Is An Independent Predictor of Cardiac Mortality at Long Term Follow Up. Journal of the American College of Cardiology 2012; 59(13):E279. 54. Van Der Weerd K, Dik WA, Schrijver B, Schweitzer DH, Langerak AW, Drexhage HA, Kiewiet RM, Van Aken MO, Van Huisstede A, Van Dongen JJM, Van Der Lelij A-J, Staal FJT, Van Hagen PM. Morbidly obese human subjects have increased peripheral blood CD4 + T cells with skewing toward a Treg- and Th2-dominated phenotype. Diabetes 2012; 61(2):401-408. 55. van der Woude D, Visser K, Klarenbeek NB, Ronday KH, Peeters AJ, Kerstens PJSM, Dijkmans BAC, Huizinga TWJ, Van der Helmvan Mil, Allaart CF. Sustained drug-free remission in rheumatoid arthritis after DAS-driven or non-DAS-driven therapy: A comparison of two cohort studies. Rheumatology (United Kingdom) 2012; 51(6):1120-1128. 56. Van Hest RM, Van Der Welle GT. Measurement of the amount of time nurses spend on medication-related activities. [Dutch]. Pharmaceutisch Weekblad 2012; 147(7):25-28. 57. Van Ierland Y, Seiger N, Van Veen M, Van Meurs AHJ, Ruige M, Oostenbrink R, Moll HA. Self-Referral and Serious Illness in Children With Fever. Pediatrics 2012; 129(3):E643-E651.

58. van Kampen PM, Ledebt A, Smorenburg ARP, Vermeulen RJ, Kelder ME, van der Kamp J, Savelsbergh GJP. Gaze behaviour during interception in children with spastic unilateral cerebral palsy. Res Dev Disabil 2012; 33(1):45-53. 59. Van Veen M, Ten Wolde F, Poley MJ, Ruige M, Van Meurs AHJ, Hable C, Steyerberg EW, Moll HA. Referral of nonurgent children from the emergency department to general practice: Compliance and cost savings. European Journal of Emergency Medicine 2012; 19(1):14-19. 60. Van Vilsteren FGI, Pouw RE, Herrero LA, Peters FP, Bisschops R, Houben M, Peters FTM, Schenk BE, Weusten BLAM, Visser M, Ten Kate FJW, Fockens P, Schoon EJ, Bergman JJGH. Learning to perform endoscopic resection of esophageal neoplasia is associated with significant complications even within a structured training program. Endoscopy 2012; 44(1):4-14. 61. Vanden Eede H, Montenij LJ, Touw DJ, Norris EM. Rhabdomyolysis in MDMA Intoxication: A Rapid and Underestimated Killer. "Clean" Ecstasy, a Safe Party Drug? J Emerg Med 2012; 42(6):655-658. 62. Verhagen MMM, Last JI, Hogervorst FBL, Smeets DFCM, Roeleveld N, Verheijen F, Catsman-Berrevoets CE, Wulffraat NM, Cobben JM, Hiel J, Brunt ER, Peeters EAJ, Gomez Garcia EB, van der Knaap MS, Lincke CR, Laan LAEM, Tijssen MAJ, van Rijn MA, Majoor-Krakauer D, Visser M, van 't Veer LJ, Kleijer WJ, van de Warrenburg BPC, Warris A, de Groot IJM, de Groot R, Broeks A, Preijers F, Kremer BHPH, Weemaes CMR, Taylor MAMR, van Deuren M, Willemsen MAAP. Presence of ATM protein and residual kinase activity correlates with the phenotype in ataxia-telangiectasia: A genotype-phenotype study. Human Mutation 2012; 33(3):561-571. 63. Visser F, Sprij AJ, Brus F. The validity of biochemical markers in metabolic bone disease in preterm infants: a systematic review. Acta Paediatr 2012; 101(6):562-568. 64. Waldinger MD. Post orgasmic illness syndrome: Indications for an auto-immune pathogenesis. European Psychiatry 2012; Conference: 20th European Congress of Psychiatry, EPA 2012 Prague Czech Republic. Conference Start: 20120303 Conference End: 20120306. Conference Publication:(var.pagings). 65. Wassenberg M, Kluytmans J, Erdkamp S, Bosboom R, Buiting A, van Elzakker E, Melchers W, Thijsen S, Troelstra A, Vandenbroucke-Grauls C, Visser C, Voss A, Wolffs P, Wulf M, van Zwet T, de Wit A, Bonten M. Costs and benefits of rapid screening of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage in intensive care units: A prospective multicenter study. Critical Care 2012; 16(1). 66. Weerts B, Warmerdam PE, Faber FWM. Isolated spring ligament rupture causing acute flatfoot deformity: case report. Foot Ankle Int 2012; 33(2):148-150. 67. Weitz I, Sanz MA, Henry D, Schipperus M, Godeau B, Northridge K, Gleeson M, Danese M, Deuson R. A novel approach to the evaluation of bleeding-related episodes in patients with chronic immune thrombocytopenia. Current Medical Research and Opinion 2012; 28(5):789-796. 68. Willemze R, Suciu S, Marie J-P, Karrasch M, Jansen J, Amadori S, Muus P, Labar B, Baron F, Selleslag D, Wijermans P, Bron D, Hagemeijer A, Meloni G, Lubbert M, de WT. EORTC Leukemia Group achievements. European Journal of Cancer, Supplement 2012; 10(1):94-98.

Uitgave: juli 2012 Hoofdredactie: Drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie Dr. R. (Rimke) Vos, wetenschapscoördinator, HagaAcademie Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie Redactieraad HagaZiekenhuis: M.J.D.H.M. (Marnix) Beekmans, manager Communicatie Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, voorzitter Centrale OpleidingsCommissie (COC) Dr. M. (Mark) Van Houdenhoven, lid Raad van Bestuur S. (Stanley) Oei, AIOS Radiologie, voorzitter arts-assistenten HagaZiekenhuis Dr. M.R. (Martin) Schipperus, hematoloog, voorzitter Medische Staf Dr. D.J. (Daan) Touw, ziekenhuisapotheker Redactie: E.G. (Elly) van Schaik (eindredactie en coördinatie), Communicatie HagaZiekenhuis R. (Rob) van Es, Vorm en Inhoud Drs. P. (Petrick) de Koning, DeKoningschrijft Fotografie: Hans Oostrum Fotografie Vormgeving: De VormCompagnie, Houten Productie en contact: HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie Leyweg 293, 2545 CJ Den Haag telefoon 070-210 1563 [email protected] Oplage: 2.500 exemplaren © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

Locatie Leyweg Leyweg 275 2545 CH Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Sportlaan Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Juliana Kinderziekenhuis Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Zorgplein Westland Zandeveltplein 3 2692 AH ’s Gravenzande Telefoon 0174 – 417 227 Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld Dublinweg 1-3 2548 TM Den Haag Telefoon 070 - 372 11 00 www.hagaziekenhuis.nl

HagaScoop. In dit nummer. Trombocyten transfusie studies: leren we ook iets over transfusie-indicaties? Resultaten van de BOP-studie

Recommend Documents