HagaScoop. In dit nummer WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS. Nummer 1 - maart 2012 jaargang 3

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS Nummer 1 - maart 2012 | jaargang 3

In dit nummer Borstreconstructiemogelijkheden in de Haagse regio: kwestie van specialisatie F-FGD PET-CT vergeleken met conventioneel disseminatieonderzoek bij patiënten met mammacarcinoom

18

APBI in plaats van bestraling van gehele borstklierweefsel bij sparende behandeling van borstkanker Diagnostiek van het mammacarcinoom en de rol van de MRI in het HagaZiekenhuis Her2/Neu analyse bij het mammacarcinoom Stereotactische Naaldbiopsieen van mammografische afwijkingen: representativiteit en Follow up

S pecial m a m m acarcin o o m

HagaScoop

HagaZiekenhuis van de wetenschap

Voorwoord

Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom decaan HagaAcademie

Behandeling van mammacarcinoom vraagt om vaardigheid, kundigheid én empathisch vermogen Ieder jaar komt het wetenschappelijk tijdschrift HagaScoop uit met een themanummer. Onderwerp van het themanummer van vorig jaar, ter gelegenheid van het jaarlijks LOCA-Congres, was: ‘De co-assistent in het HagaZiekenhuis’. Dit jaar koos de redactie van HagaScoop voor een themanummer ‘Diagnose en behandeling mammacarcinoom in het HagaZiekenhuis’. Oncologische patiëntenzorg neemt in het Haga Ziekenhuis een vooraanstaande plaats in. Zo heeft het multidisciplinair team medische oncologie van de afdeling interne geneeskunde in 2011 een prestigieuze award gekregen van de European Society for Medical Oncology (ESMO). De award wordt toegekend aan ziekenhuizen die op kwalitatief hoog niveau de palliatieve zorg integreren in de oncologische patiëntenzorg. Het HagaZiekenhuis is het eerste niet-academische ziekenhuis in Nederland dat deze award gekregen heeft. Alle reden voor de redactie van HagaScoop dit jaar te kiezen voor ‘Diagnose en behandeling mammacarcinoom in het HagaZiekenhuis’. Bij de diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom zijn veel afdelingen betrokken waar onder heelkunde, interne geneeskunde, medische oncologie, pathologie, radiologie, radiotherapie, plastische chirurgie, psychiatrie, gezondheidszorgpsychologie, medisch maatschappelijk werk, klinisch genetisch centrum Leiden. In dit nummer

komen vooral de afdelingen heelkunde, interne geneeskunde, medische oncologie, pathologie, radiologie, radiotherapie, plastische chirurgie, en het klinisch genetisch centrum Leiden aan bod. De veelheid aan diagnostische mogelijkheden en behandelingen maakt duidelijk hoezeer de patiënt er bij gebaat is dat er een arts is die samen met de patiënt de regie neemt ten aanzien van al deze mogelijkheden. Daarnaast wordt duidelijk dat het mammacarcinoom vraagt om een persoonlijke benadering. Dat laatste geldt natuurlijk voor alle medische aandoeningen, maar er zijn nu eenmaal aandoeningen waarbij de combinatie van technische vaardigheid en kundigheid, empathie en gevoel uitzonderlijk belangrijk is. De redactie dankt de auteurs voor hun bijdragen en hoopt dat dit nummer opnieuw laat zien hoe deze, voor een patiënt zo ingrijpende, aandoening inzichtelijk wordt gemaakt waardoor het ziekenhuis minder bedreigend en meer als een echte steun ervaren kan worden. Tot slot een speciaal woord van dank aan chirurgoncoloog dr. J.W.S. (Jos) Merkus voor zijn bereidheid en inspanningen de auteurs van dit nummer bij elkaar te brengen en hen te motiveren een bijdrage te leveren aan dit themanummer.

HagaScoop | Maart 2012

1

Geslaagde Wetenschappelijke Stafdag De Wetenschappelijke Stafdag van het HagaZiekenhuis op 24 november 2011 in Crowne Plaza was een groot succes. Het thema van de dag ‘HagaWetenschap in beweging’ sprak velen aan. Meer dan 170 deelnemers schreven zich in. Het programma begon met een posterwalk. Vier auteurs waren uitverkoren om een presentatie bij hun poster te houden. Tijdens het algemene gedeelte waren er vier presentaties over wetenschappelijke onderzoeken die in 2010-2011 zijn verricht in het HagaZiekenhuis. De eerste presentatie was van Douwe van Montfoort, arts-assistent Orthopedie. Hij deed onderzoek naar het gebruik van Adrenaline als spoelvloeistof tijdens een schouderkijkoperatie. De tweede presentatie werd gehouden door Henk Scheper, arts-assistent Interne Geneeskunde/Reumatologie. Hij deed onderzoek naar het ijzergehalte bij patiënten met reumatoïde artritis. Suzanne Peeters, arts-assistent Gynaecologie, hield vervolgens een presentatie over haar onderzoek in samenwerking met het LUMC. Zij deed onderzoek naar lasercoagulatie van de bloedvaten in de placenta bij eeneiige tweelingen. Christianne Duchateau, nucleair geneeskundige, sloot de presentatieronde af. Zij vergeleek in haar onderzoek het gebruik van de PET-CT-scan met de conventionele onderzoeksmethoden om tot een diagnose te komen bij patiënten met een mammacarcinoom.

Mr. M. (Michiel) Krans, voorzitter HagaVrienden, overhandigt de Chanfleury van IJsselsteinprijs aan apotheker dr. N. (Nicole) Hunfeld

Chanfleury van IJsselsteinprijs Hoogtepunt van de bijeenkomst was de uitreiking van de ‘dr. Chanfleury van IJsselsteinprijs 2011’. De jury koos voor het proefschrift ‘Clinical effects of proton pump inhibitors’ van apotheker Nicole Hunfeld. Tijdens het verrichten van dit onderzoek was Nicole Hunfeld in opleiding tot ziekenhuisapotheker bij de Apotheek Haagse Ziekenhuizen. De jury was onder de indruk van de opzet van het onderzoek en prees de vernieuwende aanpak om doseringsproblemen te onderkennen. Michiel Krans, voorzitter van de stichting HagaVrienden, reikte de prijs uit. De stichting doneert jaarlijks het geldbedrag voor de prijs. De Haga Vrienden feliciteerde Nicole Hunfeld, thans werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, met het winnen van deze prestigieuze prijs en met haar ook allen die aan dit onderzoek hebben bijgedragen. Afdelingsprijs De stafdag werd afgesloten met de uitreiking van de Afdelingsprijs door Mark Van Houdenhoven, lid Raad van Bestuur. Deze prijs is dit jaar ingesteld en is een stimulans om wetenschappelijk onderzoek te doen. Dit jaar ging de prijs naar de Kindergeneeskunde (JKZ). “Het voelt bijna als een Oscar”, zei opleider en kinderarts Frank Brus, nadat hij de prijs in ontvangst had genomen.

R. (Raoul) Oude Engberink (links) toont trots de oorkonde voor het beste abstract met poster die hij ontving van dr. P.W.J. (Pierre) Wijermans

Oorkonde voor beste abstract Het wetenschappelijke programma werd onderbroken door een dinnerwalk. Hierbij kreeg Raoul Oude Engberink, klinisch chemicus in opleiding, op advies van de commissie Wetenschappelijke Stafdag, een oorkonde uit handen van Pierre Wijermans, voorzitter van de Wetenschappelijke Stafdag. De jury was van mening dat hij het beste abstract met bijbehorende poster over zijn onderzoek Metformine dosering en nierfunctie in poliklinische patiënten “Een zure kwestie?” had ingeleverd. Henk Blom, KNO-arts, mocht na de dinnerwalk, zijn onderzoek ‘Wetenschappelijke benadering van het gebruik van het EPD’ uiteenzetten. Dat bleek aanleiding tot interessante en soms vermakelijke discussies. 2


Opleider en kinderarts dr. F. (Frank) Brus (rechts) neemt de Afdelingsprijs in ontvangst van Dr. M. (Mark) Van Houdenhoven, lid Raad van Bestuur

6 8

16

24 28

5 I N H O U D S O P G AV E Kwaliteitsindicatoren mammacarcinoom HagaZiekenhuis

4

Geïntegreerde palliatieve zorg voor patiënten met gevorderde borstkanker

7

Mammacareverpleegkundigen: voorlichting en begeleiding bij behandeling en kwaliteitsbewaking

8

Risicofactoren voor irradicale tumorexcisie bij borstsparende behandeling

9

Wetenschap: Borstreconstructiemogelijkheden in de Haagse regio: kwestie van specialisatie

10

Bijwerkingen van adjuvante hormonale therapie bij mammacarcinoom

13

Wetenschap: 18F-FGD PET-CT vergeleken met conventioneel disseminatie onderzoek bij patiënten met mammacarcinoom

16

Contralateraal mammacarcinoom, een analyse naar risicofactoren

19

Wetenschap: APBI in plaats van bestraling van gehele borstklierweefsel bij sparende behandeling van borstkanker

20

Wetenschap: Diagnostiek van het mammacarcinoom en de rol van de MRI in het HagaZiekenhuis

24

Wetenschap: Her2/Neu analyse bij het mammacarcinoom

28

Mammacarcinoom en erfelijkheid: Genetic Counseling in HagaZiekenhuis

30

HagaZiekenhuis investeert in MRI-scanners

33

Wetenschap: Stereotactische Naaldbiopsieën van mammografische afwijkingen. Representativiteit en Follow up

34

Onderzoek bij ouderen

37

Jonge vrouwen met mammacarcinoom: aandacht voor de fertiliteit

38

‘Kwali-Tijdsbewaking’ van het Klinisch pad Mamma: Do, Check, Act

39

Illustratie omslag: Mammografie: weinig dens fibroglandulair weefsel: goed overzichtelijk


3

Al sinds 2007 levert het HagaZiekenhuis resultaten

vergelijk als voor “gefaseerd toezicht”. Ook de

voor de kwaliteitsindicator mammacarcinoom

Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZiZo) en de diverse

aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

zorgverzekeraars (MENZIS en ACHMEA-AGIS)

De IGZ gebruikt de resultaten van de door hen

vragen om transparantie van onze resultaten.

uitgevraagde indicatoren zowel voor het landelijk

A. (Anja) Schmitz, J. (Jolanda) Fris, K. (Karen) Fennema, M. (Monique) Bouwman, J.W.S. (Jos) Merkus. Afdelingen Beleid & Kwaliteit en Heelkunde

Kwaliteitsindicatoren mammacarcinoom HagaZiekenhuis Voor de accuraatheid van de gegevens voor de kwaliteitsindicator mammacarcinoom wordt gebruik gemaakt van een eigen database die geregistreerd wordt door de mammacareverpleegkundigen en gecontroleerd en beheerd door de medisch assistent. De beleidsmede werker kwaliteit van de centrale beleidsafdeling en de medisch assistent vergelijken deze database met de gegevens van het Integraal

Kankercentrum Nederland (IKNL). Na autorisatie door de medische staf dragen zij zorg voor de rapportage naar externe partijen. Om de diverse landelijke kwaliteitsregistraties van het chirurgische deel van de behandeling van patienten met een mammacarcinoom op elkaar af te stemmen wordt in 2012 gestart met een proefproject om zowel de registratie voor

Bejegening fase van onderzoek 5

Overgang revalidatie

3,5

3

Overgang fysiotherapie

2

4,0

3,5

3,2

3,8 3,3

Informatievoorziening chemotherapie

3,5


Autonomie

Bejegening fase van radiotherapie

3,3

Bejegening fase van chemotherapie

4

Kwaliteitskeurmerken

Bejegening chirurg fase van operatie 3,7

1 0

Overgang psychosociale zorg

Afstemming/samenwerking

Bejegening verpleegkundigen fase van operatie

4 3,8

het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) en het Integraal Kanker centrum Nederland (IKNL) samen te brengen in de registratie van de Dutch Breast Cancer Audit (DBCA)onder verantwoordelijkheid van de Nederlandse vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVCO), die in deze, gezien het multidisciplinaire karakter, de samenwerking gezocht heeft met SONCOS. In deze stichting werken oncologische vakverenigingen van alle disciplines samen in een landelijk samenwerkingsverband.

Informatievoorziening radiotherapie

Het HagaZiekenhuis heeft van zorgverzekeraar Menzis het topzorgpredikaat ontvangen, gebaseerd op de hoogste kwaliteitseisen die er op dit moment voor borstkankeroperaties zijn. Kwaliteit, snelheid en goede informatie voor de patiënt staan hierbij centraal, waardoor patiënten erop kunnen rekenen dat zij in het HagaZiekenhuis goed en snel geholpen worden.

in t e r vie w

Borstkankervereniging Nederland heeft aan het HagaZiekenhuis een roze lintje toegekend vanwege het voldoen aan vereiste criteria.

Jolanda Fris, medisch assistent Heelkunde (links) en Anja Schmitz, beleidsmedewerker Beleids ontwikkeling & Kwaliteit registreren de landelijke kwaliteitsregistraties van het chirurgische deel van de behandeling van patiënten met een mamma carcinoom in het HagaZiekenhuis

Tevens heeft Borstkankervereniging Nederland in augustus 2011 het 'Roze lintje' toegekend aan het HagaZiekenhuis. Hiermee wordt aangegeven dat de zorg voor patiënten met een mammacarcinoom in het HagaZiekenhuis voldoet aan de criteria ten aanzien van de ervaring van chirurgen (minimaal 35 operaties

per chirurg), het lage percentage patiënten met achtergebleven kankerweefsel, het percentage van de patiënten dat binnen 4 weken na de definitieve PA-uitslag wordt geopereerd, de aanwezigheid van een multidisciplinaire patiëntbespreking, de mogelijkheid om op de 1e dag een diagnose te krijgen, de mogelijk-

heid om een directe borstreconstructie te ondergaan, de mogelijkheid van psychosociale begeleiding en het uitvoeren van patiënt tevredenheidsonderzoek met de Consumer Quality Index (CQI) vragenlijst Mammacare.

2009

2010

Volume: - Aantal patiënten gediagnosticeerd met mammacarcinoom

225

254

- Aantal patiënten geopereerd aan mammacarcinoom

198, 67% borstsparend

219, waarvan 76% eerste borstsparende behandeling

- Aantal patiënten hormonaal/ neo-adjuvant/sec. opinion:

27

35

Irradicale resectie invasief carcinoom

8,2%

9%

Behandeling binnen 4 weken na PA-afname

94%

84%

Lokale recidieven binnen 5 jaar

(2004) Borstsparend 1,3% Ablatio 2,9%

(2005) Borstsparend 2.0% Ablatio 0%

Pre- en postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking

Zie hiernaast

Chirurg-oncoloog, Internist-oncoloog/medisch oncoloog, Plastisch chirurg, Radioloog, Radiotherapeut, Patholoog, Physician Assistant-Medisch Assistent, Verpleegkundig Specialist, Mammacare- oncologie verpleegkundige De resultaten over 2011


5

Vroeg inzetten van palliatieve zorg verbetert de kwaliteit van leven van de patiënt en kan ook leiden tot levensverlenging. Het palliatieve zorg team in het HagaZiekenhuis: van links naar rechts B. (Barbara) van den Berg-Zwarteveld, E. (Esther) Selier, beiden nurse practitioner oncologie en dr. J.E.A. (Johanneke) Portielje en P. (Patricia) Quarles van Ufford-Manesse, beiden internist-oncoloog

6


in t e r vie w

Voor patiënten met borstkanker en uitzaaiingen is er veel te winnen op het gebied van levenskwaliteit wanneer palliatieve zorg vroeg in het ziektetraject gecombineerd wordt met de standaard oncologische behandelingen. Er is inmiddels ook wetenschappelijk bewijs dat vroeg inzetten van palliatieve zorg niet alleen de kwaliteit van leven verbetert maar ook tot levensverlenging kan leiden (New England Journal of Medicine 2010).

Dr. J.E.A. (Johanneke) Portielje, internist-oncoloog P. (Patricia) Quarles van Ufford-Manesse, internist-oncoloog B. (Barbara) van den Berg-Zwarteveld, nurse practitioner oncologie/pijn E. (Esther) Selier, nurse practitioner oncologie

Geïntegreerde palliatieve zorg voor patiënten met gevorderde borstkanker Naast behandelingen gericht op het bestrijden van de borst kanker, zoals hormonale therapie, chemotherapie en immunotherapie worden patiënten met uitzaaiingen in het HagaZiekenhuis ook begeleid door verpleegkundig deskundigen op het gebied van palliatieve zorg. Na het behalen van haar Masters volgde nurse practitioner Barbara van den Berg in Leuven een tweejarige opleiding palliatieve zorg. Samen met nurse practitioner Esther Selier, die nu bezig is met het laatste deel van hetzelfde opleidings traject, heeft zij een poliklinisch en telefonisch palliatief spreekuur. Patiënten bezoeken op de polikliniek niet alleen hun oncoloog maar ook de nurse practitioners. Bij alle patiënten met uitgezaaide ziekte is er vanaf het begin van hun behandeling in een open en eerlijke communicatie aandacht voor de antitumor behandelingen maar ook voor allerlei onderwerpen die samenhangen met hun kwaliteit van leven.

factor bij het binnenhalen van een prestigieuze internationale ESMO (European Society of Medical oncology) accreditatie voor Palliatieve Zorg. De award wordt toegekend aan ziekenhuizen die op kwalitatief hoog niveau de palliatieve zorg integreren in de oncologische zorg. In Nederland mogen alleen het HagaZiekenhuis, het Erasmus Medisch Centrum en het UMC Groningen zich “ESMO Designated Center of Integrated Oncology and Palliative Care” noemen. Het HagaZiekenhuis is hiermee het enige niet-academische ziekenhuis in Nederland dat deze award heeft ontvangen.

Barbara van den Berg: “Natuurlijk gaat het dan over pijnstilling, misselijkheid en voedingsvraagstukken, maar er wordt ook tijd genomen om met de patiënten te bespreken wat ze belangrijk vinden in de tijd die voor hen ligt en of ze emotionele problemen hebben die speciale begeleiding behoeven.”

ESMO-award Deze pijnkaart geeft een korte

Er is veel communicatie tussen de np-ers en de oncologen, maar ook is er regelmatig contact met de huisarts over hoe de patient optimaal begeleid kan worden. Het HagaZiekenhuis heeft ook een multidisciplinair samengestelde commissie Palliatieve Zorg. De organisatie van de palliatieve zorg op de polikliniek Interne Geneeskunde-Oncologie was een belangrijke

samenvatting van de adviezen voor medicamenteuze behandeling van pijn bij kanker bij volwassenen en is samen gesteld door de anesthesiologen, oncologen en de apothekers van het HagaZiekenhuis.


7

De mammacare-oncologie verpleegkundige biedt gedurende de gehele behandelperiode advies en ondersteuning bij vragen over borstkanker, de behandeling en de mogelijke consequenties van de behandeling. In het HagaZiekenhuis zijn K. (Karen) Fennema (links) en M. (Monique) Bouwman hierin gespecialiseerd.

8


in t e r vie w

Patiënten met een mammatumor (palpabel of bij screening Bevolkingsonderzoek ontdekt) kunnen binnen drie werkdagen op de mammapoli van het HagaZiekenhuis (locatie Sportlaan) terecht. Mammapoli’s met eendagsdiagnostiek zijn er op maandag, woensdag en vrijdag.

K. (Karen) Fennema (links op de foto) en M. (Monique) Bouwman mammacare-oncologie verpleegkundigen

Mammacareverpleegkundigen, voorlichting en begeleiding bij behandeling en kwaliteitsbewaking De mammacare verpleegkundige belt een dag voor het polibezoek naar de patiënt. Zo is de patiënt beter voorbereid op de te verwachten onderzoeken tijdens het bezoek. De meeste patiënten ervaren dit als prettig. Ook wordt een anamnese afgenomen. Voor de patiënt is op de afdeling Radiologie een plek gereserveerd voor een mammografie, een echo en eventueel een punctie. Als er een punctie is verricht gaat het punctaat met spoed naar het pathologisch laboratorium voor onderzoek. Veelal is er dan binnen een uur een uitslag. Op de polikliniek worden de bevindingen van de mammachirurg, de radioloog en eventueel de patholoog met de patiënt besproken. De chirurg bespreekt ook het te verwachten vervolgtraject. In veel gevallen kan dus dezelfde dag de diagnose en het behandelplan of de meest waarschijnlijke diagnose met de patiënt besproken worden. Wekelijks worden alle patiënten van de mammapoli multidisciplinair besproken. De logistiek en verslaglegging van deze bespreking worden door de mammacareverpleegkundigen verzorgd en zijn een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van de geleverde zorg. De mammacareverpleegkundigen vervullen een belangrijke rol in het hele traject. Bij kennismaking geven zij uitleg over hun functie en extra voorlichting over de komende operatie. Zij blijven vervolgens voor de patiënt het directe aanspreekpunt voor vragen, ongerustheid, wondproblemen, etc. Zij zijn daarvoor dagelijks bereikbaar.

De patiënt kan voor uitgebreide informatie de speciale website van het HagaZiekenhuis, www.hagamammapoli.nl, raadplegen. Er zijn tevens relevante links op te vinden naar bijvoorbeeld de site van de Borstkankervereniging Nederland en, via een eigen inlogcode, naar een beschermde omgeving met meer persoonlijk toegespitste informatie (www.mammapolithuis.nl), ook in videovorm, over de mogelijkheden van behandeling. Aanvullend krijgt de patiënt een behandelwijzer met de voor haar/hem bestemde informatie. In de behandelwijzer is ook een visitekaartje bijgesloten met hierop de bereikbaarheid van de mammacareverpleeg kundigen en extra informatie over de website, zodat de patiënt en de naasten thuis alles nog eens rustig kunnen (her-)lezen. De mammacareverpleegkundigen maken op de dag van het mammapolibezoek ook een afspraak met de patiënt voor een begeleidingsgesprek. Tijdens dit gesprek wordt de informatie nog eens rustig doorgenomen en worden alle vragen die de patient heeft, beantwoord. De mammacare-oncologie verpleegkundigen Karen Fennema en Monique Bouwman zijn voor patiënten voor vragen, wond problemen en seroompunctie dagelijks (maandag t/m vrijdag) te bereiken van 9.00 tot 15.00 uur.


9

Reconstructieve technieken hebben zich een

om de optimale oncologische behandeling gepaard

definitieve positie verworven bij de behandeling

te laten gaan met de beste cosmetische uitkomst

van patiënten met een mammacarcinoom.

steeds beter te honoreren. Dit artikel geeft

Zowel bij borstsparende behandelingen als bij

een overzicht van de moderne reconstructieve

ablatieve therapieën is de gerechtvaardigde wens

technieken en de praktijk van het HagaZiekenhuis.

C.C.P. (Caroline) Haenen, ANIOS Plastische Chirurgie, J.M. (José) van Steveninck, nurse practitioner i.o., N.A.S. (Nicole) Posch, plastisch chirurg, M.J.I. (Marjorie) Braam, plastisch chirurg

Borstreconstructie mogelijkheden in de Haagse regio, kwestie van specialisatie Borstsparende ingreep Als het oncologisch verantwoord is om een borstsparende behandeling te verrichten, is het meestal mogelijk het ontstane weefsel verlies direct te corrigeren. Afhankelijk van de grootte van het te corrigeren defect gebeurt dit door de oncologisch chirurg of door de oncologisch en plastisch chirurg gezamenlijk. Als er voldoende borstweefsel overblijft, kan dit verplaatst worden zoals dat bij een borstverkleinende ingreep ook gebeurt: de oncoplastische mammareductie (fig.1). Als de patiënt na de borstsparende ingreep niet voldoende borstparenchym heeft om te verplaatsen, bestaat de mogelijkheid om het tekort aan te vullen met weefsel uit de directe omgeving (fig.2). In het HagaZiekenhuis wordt 65%-75% van de patiënten met een mammacarcinoom borstsparend behandeld.

Ablatieve behandeling; primaire en secundaire reconstructies In essentie is het altijd mogelijk om een reconstructie uit te voeren. Dit kan bij 10


Figuur 1 Oncoplastische mammareductie, waarbij door

Figuur 2 Oncoplastische borstsparende chirurgie, waarbij

middel van een reguliere borstverkleining de tumor wordt

de tumor wordt verwijderd en het omringende weefsel

verwijderd. [From: www.stephenmcculley.co.uk]

wordt gebruikt om de vorm van de borst te herstellen. [From: www.stephenmcculley.co.uk]

de primaire operatie voor het mamma carcinoom, maar ook later. De wens van de patiënte staat hierin centraal. Lang niet iedereen is er meteen aan toe om de extra (psycho)somatische inspanning van een directe reconstructie te kunnen of willen leveren.

Primaire reconstructies Ten tijde van een ablatio kan een primaire reconstructie op een aantal manieren worden uitgevoerd. Ruwweg hebben we de keuze tussen lichaamseigen en lichaamsvreemd materiaal (siliconen borstprothesen), dan wel een combinatie. Essentie is ook hier

w e t enschap

M.J.I. (Marjorie) Braam, plastisch chirurg (links) N.A.S. (Nicole) Posch, plastisch chirurg

Er is de laatste decennia veel vooruitgang geboekt in reconstructieve mogelijkheden het aanvullen van voldoende volume in de juiste configuratie om een borst te reconstrueren. Het grote verschil tussen een directe en een secundaire procedure is dat bij eerstgenoemde de huid wordt gespaard (‘SkinSparingMastectomy’). Alle borstklierweefsel met tepel en tepelhof wordt verwijderd, maar de ‘huidenvelop’ en daarmee de contour van de mamma blijft voor een belangrijk deel behouden. Het hangt van de gewenste cupmaat af of er direct met een prothese of via een operatie in twee tempi een borst wordt gemaakt. Bij een relatief kleine borst (grofweg kleiner dan een C cup) kan vaak meteen onder de borstspier, m. pectoralis major, een anatomisch gevormde prothese worden geplaatst. Bij een twee-tempi reconstructie wordt eerst een zogenaamde tissue expander geplaatst. In een tweede operatie wordt de expander vervangen door een definitieve prothese. Tussen de beide operaties in wordt op de polikliniek de tissue expander wekelijks met fysiologisch zout gevuld tot de juiste maat (fig.3). In de afgelopen vijf jaar onder

gingen 65 vrouwen in het HagaZiekenhuis een borstreconstructie met behulp van de twee etappen methode. Figuur 4 laat het resultaat van deze methode zien bij één van onze patiënten na plaatsing van de definitieve prothesen.

C.C.P. (Caroline) Haenen,

J.M. (José) van Steveninck,

ANIOS Plastische Chirurgie

nurse practitioner i.o.

Directe reconstructie met alleen lichaams eigen (vet)weefsel wordt nog slechts mondjesmaat in Nederland uitgevoerd. De logistiek die hiermee gepaard gaat, weerhoudt veel ziekenhuizen om deze gecombineerde ingreep te doen.

Figuur 3a Schematische weergave van weefselexpansie met behulp van een tissue expander die onder de borstspier,

Figuur 4 Patiënte waarbij

m. pectoralis major, wordt geplaatst. De tissue expander wordt

beide borsten werden gerecon

wekelijks op de polikliniek met fysiologisch zout opgevuld om

strueerd met de twee etappen

huid en spierweefsel op te rekken. [From: www. health.com]

methode: eerst weefselexpansie met tissue expanders en later

Figuur 3b In een tweede operatie wordt de tissue expander

vervanging door definitieve

vervangen door een definitieve prothese.

prothesen

[From www.chirurgenoperatie.nl]


11

Secundaire reconstructie Net als bij de primaire reconstructies is ook hier een keuze mogelijk tussen prothesen, lichaamseigen weefsel of een combinatie. De enige uitzondering op deze regel vormt eerdere bestraling. Als een patiënte bestraling van de thoraxwand heeft gehad, is de kans op postoperatieve complicaties bij het gebruik van alléén een prothese onverantwoord hoog. In dat geval moet er goed gevasculariseerd weefsel worden toegevoegd om de prothese te bedekken. Hiervoor wordt vaak gebruik gemaakt van de grote brede rugspier, m. latissimus dorsi, die aangehecht op zijn vaatvoorziening naar de borstkas wordt gedraaid (fig. 5a). Daar dient hij als bedekker voor een prothese en reduceert daarmee drastisch de kans op infectie. Figuur 5b laat het resultaat zien van een latissimus dorsi borstreconstructie bij één van onze patiënten. 26 vrouwen ondergingen in de afgelopen vijf jaar in het HagaZiekenhuis een borst reconstructie volgens deze methode.

abdominus rondom de navel omhoog komen. Deze perforatoren worden vrij geprepareerd, doorgenomen en op de borstkas met behulp van een operatiemicroscoop weer aan de vaten naast het borstbeen (mammaria interna vaten) aangesloten. Op die manier wordt buikvet en huid verplaatst ter reconstructie van een nieuwe borst (fig. 6). Figuur 8a Patiënte met DIEP-lap- en tepelreconstructie van de rechterborst

Figuur 6 Schematische weergave van een DIEP-lap reconstructie, waarbij huid en vetweefsel van de buik

Figuur 8b Patiënte met abdominaal litteken na een

wordt verplaatst naar de borstkas ter reconstructie van

DIEP-lap reconstructie.

een nieuwe borst. [From: www.uwhealth.org]

Figuur 5a Schematische weergave van een borstreconstructie waarbij de brede rugspier, m. latissimus dorsi, naar de borstkas wordt gedraaid ter reconstructie van een nieuwe borst. [From www.chirurgenoperatie.nl]

Figuur 5b Patiënte met een reconstructie van de rechterborst middels een latissimus dorsi lap in combinatie met een prothese

Voor een geheel autologe reconstructie kan weefsel van verschillende donorplaatsen verkregen worden, zoals buik, rug, billen en dijen. De plastisch chirurgen in het HagaZiekenhuis zijn gespecialiseerd in de vrije deep inferior epigastric artery perforator (DIEP) lap. Dit is een micro chirurgische ingreep waarbij in twee teams een borst wordt gemaakt van het buikvet onder de navel. Dit vetweefsel wordt van doorbloeding voorzien door kleine bloed vaatjes (perforatoren van de diepe inferieure epigastrische vaten) die vanuit de m. rectus 12


Het is de meest moderne en natuurlijke manier om een borst te creëren. Het weefsel is zacht en van de patiënt zelf. Als toegift is de patiënte vaak ook nog van een hinderlijk buikje verlost. Het is echter een ingreep die expertise en logistiek vereist en dus ook niet in elk ziekenhuis wordt aangeboden. Voorlichting, voor bereiding, operatieve vaardigheden en ervaring alsmede een stringente nazorg maken dit een fantastische maar arbeidsintensieve procedure. De figuren 7, 8 en 9 tonen de resultaten van een DIEP-lap reconstructie. Bij twee van de drie patiënten werd tevens een tepel gereconstrueerd en een tepelhof getatoeëerd. Het abdominale litteken dat patiënten overhouden na een DIEP-lap reconstructie is in afbeelding 8b te zien. Sinds 2005 wordt de DIEP-lap methode ook in het Haga Ziekenhuis aangeboden. Sindsdien hebben 113 vrouwen een borstreconstructie middels de DIEP-lap methode ondergaan. Jaarlijks vinden er nu 25 DIEP-lap reconstructies plaats in het HagaZiekenhuis.

Figuur 9 Patiënte met DIEP lap- en tepelreconstructie van de linker borst.

Conclusie Op het gebied van de behandeling van borstkanker is de afgelopen decennia veel resultaat geboekt. Niet in het minst wat betreft de reconstructieve mogelijkheden. Een goed samenspel tussen de diverse betrokken disciplines (oncologisch chirurg, plastisch chirurg, radiotherapeut en oncoloog) heeft gezorgd voor een meer dan draaglijk leven na het doormaken van borstkanker. Speciale interesse voor en affiniteit met de reconstructieve mammachirurgie in de volle breedte is hierbij van wezenlijk belang.

Directe reconstructies Uitgestelde reconstructies LD-plastiek DIEP-reconstructies

Figuur 7 Patiënte met een DIEP-lap reconstructie van de rechterborst

65 26 113

M. (Moniek) Bouwman1, K. (Karen) Fennema1, J. (Jolanda) Fris4, Dr. J. (Johanneke) Portielje2, Dr. J.W.S. (Jos) Merkus3

Bijwerkingen van adjuvante hormonale therapie komen veel voor. Bij een deel van de patiënten is dat zelfs reden om de therapie te staken of van medicatie te wisselen.

1

mammacare verpleegkundige, 2 internist-oncoloog, 3 chirurg-oncoloog, 4 medisch assistent Mammateam HagaZiekenhuis, Afdelingen Heelkunde en Medische Oncologie

Bijwerkingen van adjuvante hormonale therapie bij mammacarcinoom Zeventig procent van de borsttumoren bij vrouwen is voor de groei afhankelijk van het vrouwelijk geslachtshormoon oestrogeen. Hormonale (anti-oestrogene) therapie wordt dan toegepast als adjuvante behandeling. Veel patiënten ondervinden hiervan bijwerkingen die invloed hebben op de kwaliteit van leven. Het doel van het onderzoek is het kwantificeren van het aantal patiënten dat bijwerkingen rapporteert bij adjuvante hormo nale behandeling. In het elektronisch patiëntendossier (EPD) van de patiënten die hormonale adjuvante therapie gebruiken werden over een periode van twee jaar in de decursus de gerapporteerde klachten verzameld en gerubriceerd.

Resultaten Van 2008 tot en met 2010 werden 210 patiënten behandeld met verschillende anti-oestrogene middelen. De meest gebruikte waren de aromatase-remmers Letrozole (Femara®) en Anastrozol (Arimidex®) (63,8%), en het oestrogeenreceptor blokkerende Tamoxifen (Nolvadex®) (33,8%).

31,4 % van de patiënten rapporteerde klachten bij het gebruik van de adjuvante medicatie. Bij Tamoxifen had 42,3% van de patiënten klachten en bij de aromatase-remmers 52,7 %. De meest voorkomende klachten waren gewrichtsklachten (56,1%), stemmingswisselingen en depressieve klachten (15,2%). Andere klachten waren opvliegers, slapeloosheid, haaruitval, en vermoeidheid. 13 patiënten (6.2%) had zodanige klachten dat de medicatie gestaakt werd. Bij 8,6% werd de medicatie veranderd naar aanleiding van de klachten.

Conclusie Bijwerkingen van hormonale adjuvante therapie komen veel voor. Bij ongeveer 14-15% van de patiënten zijn deze zodanig ernstig dat zij de behandeling staken of van medicatie wisselen.


13

Mammateam HagaZiekenhuis Medisch specialisten

Specialistisch deskundigen

Chirurg-oncologen Dr. H.(Herman) Boutkan I. (Ilse) Jannink (19) Dr. J.W.S. (Jos) Merkus (5)

Medisch assistenten B. (Barbara) van den Berg (18) J. (Jolanda) Fris (6) C. (Conny) van der Sande S. (Esther) Selier (8) J. (José) van Steveninck (14)

Internist-oncologen Dr. W.A. (Gert) van Deijk (2) Dr. J.E.A. (Johanneke) Portielje (3) Dr. H.P. (Harm) Sleeboom (1) P. (Patricia) Quarles-van Ufford Pathologen Dr. R.L. (Rosita) ten Berge Dr. F.J. (Freek) Bot (17) J.S. (Jaap) van der Laan (15) Dr. R. (Remco) Natté Plastisch chirurgen S.J.A. (Sander) Beekmans M.J.I. (Marjorie) Braam (20) N.A.S. (Nicole) Posch

1

2

Specialistisch verpleegkundige H. (Hans) Polderdijk (13) Mammacare-oncologie verpleegkundigen M. (Monique) Bouwman (16) K. (Karen) Fennema (9)

6

7

Beleidsontwikkeling & Kwaliteit Beleidsmedewerker A. (Anja) Schmitz (11)

12

Radiologen Dr. C. (Christianne) Duchateau Dr. G.J. (Gerard) Kieft (7) F. (Floor) Klerx-Melis Dr. C.J. (Jan-Kees) van Rooden (10) J. (Jaap) Schipper (12) P.E. (Piet) Warmerdam (4)

15

16

Radiotherapeuten J.H. (Jan Huib) Franssen F.M. (Frank) Gescher Dr. P.C.M. (Peter) Koper G. (Gabriella) Speijer Professor dr. H. (Henk) Struikmans

Ontbrekende teamleden op de groepsfoto

S.J.A. (Sander)

Dr. R.L. (Rosita)

Dr. H.(Herman)

Dr. C. (Christianne)

J.H. (Jan Huib)

Beekmans

ten Berge

Boutkan

Duchateau

Franssen

14


F.M. (Frank) Gescher

F. (Floor) Klerx-Melis

4 3

5

8

9

10 11

13 14

20

17

Dr. P.C.M. (Peter) Koper

18

Dr. R. (Remco) Natté

N.A.S. (Nicole) Posch

19

P. (Patricia) Quarles-

C. (Conny)

van Ufford

van der Sande

G. (Gabriella) Speijer

Professor dr. H. (Henk) Struikmans


15

Patiënten met een mammacarcinoom kunnen

disseminatieonderzoek gedaan bij patiënten

in aanmerking komen voor disseminatieonderzoek

met een lokaal uitgebreid mammacarcinoom

(onderzoek naar afstandsmetastasering).

(kT3-4, >N2), bij patiënten met een recidief

Hoewel slechts een beperkt aantal patiënten

mammacarcinoom, of bij hen die na primaire

met een mammacarcinoom op het moment van

behandeling klachten hebben die kunnen wijzen

presentatie metastasen blijkt te hebben, wordt wel

op afstandsmetastasering.

Dr. C.S.J. (Christianne) Duchateau1, radioloog, J.H.A. (Jolanda) Fris2, medisch assistent, A.P.G. (Ad) van Gils3, radioloog, Dr. J.E.A. (Johanneke) Portielje4, internist-oncoloog, Dr. J.W.S. (Jos) Merkus2, chirurg-oncoloog 1

Nucleaire Geneeskunde

2

afdelingen Heelkunde

3

Radiologie

4

Medische Oncologie

F-FDG PET-CT vergeleken met conventioneel disseminatieonderzoek

18

De meerwaarde ten opzichte van de conventionele onderzoeken Metastasen op afstand van het mamma carcinoom zijn met name in de lever, longen, skelet en hersenen gelokaliseerd. De CBOrichtlijn mammacarcinoom 2008 adviseert voor het onderzoek naar metastasen op afstand een thoraxfoto, echografie van de lever en een skeletscintigram. Een nieuwe modaliteit in het oncologisch onderzoek naar afstands metastasen is de 18F-FDG PET-CT scan. Dit onderzoek is sensitief gebleken in het detecteren van metastasen op afstand bij een aantal tumoren, en heeft inmiddels een vaste plaats in de work-up bij patiënten met een longcarcinoom, is van belang in de (re)stadiering en follow-up bij patiënten met een colorectaal carcinoom en speelt een grote 16


rol in het bepalen van de respons bij patiënten met een lymfoom. De rol van de PET-CT bij patiënten met een mammacarcinoom is nog niet volledig in kaart gebracht. Recent verschenen onderzoeken in abstractvorm waarin de PET-CT van meerwaarde lijkt te zijn in het stadieren van patiënten met een mammacarcinoom. De uiteindelijke plaats van de PET-CT voor het mammacarcinoom is echter nog niet bepaald.

Doel van de studie Het doel van onze studie was om de accuratesse van de 18F-FDG PET-CT in het HagaZiekenhuis te vergelijken met het conventionele disseminatieonderzoek (bestaande uit een thoraxfoto, echografie van de lever en een skeletscintigram).

Methode In de periode maart 2009 tot juni 2011 zijn alle patiënten met een mammacarcinoom die voor disseminatieonderzoek in aanmerking kwamen geincludeerd in de studie. Het betrof patiënten met een lokaal gevorderd mammacarcinoom (klinisch stadium T3-4 en/of klinisch detecteerbare parasternale, supraclaviculaire /infraclaviculaire lymfklier metastasen (N2-3)), patiënten met een postoperatief stadium >N2 (4 of meer lymfekliermetastasen axillair) en patiënten met een verdenking op een recidief mammacarcinoom. Alle patiënten kregen binnen een tijdsperiode van 14 dagen de standaard work-up bestaande uit een X-thorax, echo lever

w e t enschap

Dr. C.S.J. (Christianne) Duchateau radioloog

Voor het opsporen van afstandsmetastasen is de 18F-FDG PET-CT een gevoeliger techniek dan de conventionele onderzoeken

en skeletscintigram, en een 18F-FDG PET-CT. De PET-CT werd zonder voorkennis van de uitslagen van de andere onderzoeken beoordeeld en verslagen. De uitkomsten van alle onderzoeken werden in een database verzameld. Indien er afwijkingen werden gevonden met de PET-CT die niet zichtbaar waren op de conventionele onderzoeken werd er aanvullend een MRI gedaan of indien mogelijk PA verkregen ter bevestiging van de afwijking. De gegevens werden per patiënt geëvalueerd; er werd gekeken of het stadium en hieruit voortvloeiend het behandelplan zou worden aangepast door de eventuele aanvullende gegevens afkomstig van de PET-CT.

C

A

B

D

Figuur 1a, b, c, d Vrouw, 28 jaar, met klinisch N2 klieren. Het skeletscintigram (A) is normaal, geen aanwijzingen voor ossale metastasen. De PET-scan (B) toont een metabool actieve afwijking in corpus L4. Op de fusiebeelden met de bijbehorende CT (C) is er in corpus L4 ter plaatse een kleine lytische afwijking zichtbaar. CT-geleid is in deze afwijking een biopt genomen (D). De PA toonde een metastase van het primaire adenocarcinoom van de mamma.


17

Figuur 2a, b, c, d Vrouw, 56 jaar, met status na mammacarcinoom rechts in 2002 waarvoor ablatio (pT1N0). Nu bobbeltje gevoeld rechts claviculair. De PET-CT (A) en de fusiebeelden van de PET-CT (B) laten zowel axillair (1) als op claviculair niveau (2) en in de hals (3) meerdere klieren zien met verhoogd metabolisme. Deze klieren zijn gepuncteerd en bewezen metastasen van het mamma

A

carcinoom gebleken.

B

Resultaten

Discussie

In totaal zijn er 51 patiënten geëvalueerd, in de leeftijd van 31-85 jaar. Dertig patiënten werden geincludeerd met een lokaal uit gebreid mammacarcinoom, waarvan er 13 pre-operatief en 17 post-operatief (>pN2). Eenentwintig patiënten werden in de studie geincludeerd wegens een recidief ziekte van het mammacarcinoom.

PET-CT scanning is een veelbelovende techniek bij het vinden van afstandsmeta stasen in de oncologische praktijk. Het meest gebruikte radiofarmacon wat hierbij gebruikt wordt is 18F-FDG, een glucose analogon. Het principe van het onderzoek met 18F-FDG is dat de meeste tumoren een verhoogde glucose metabolisme hebben, en daarmee middels 18F-FDG zichtbaar gemaakt kunnen worden. Het voordeel van de techniek is dat het hele lichaam in beeld gebracht kan worden. Bij een aantal tumoren is dit een waardevol onderzoek bij de stadiering gebleken. Studies waarin de waarde van PET werd vergeleken met de conventionele technieken en met CT ter detectering van metastasen lieten voorzichtig optimistische resultaten zien, echter niet beter dan de CT alleen. Sinds er hybride camera’s op de markt zijn (een gecombineerde PET en CT scanner), is er in verschillende studies bij andere typen tumoren een grote vooruitgang beschreven in sensitiviteit en met name ook in specificiteit van het onderzoek. Ook bij het mamma carcinoom lijkt 18F-FDG PET CT scanning een snellere (een onderzoek) en accuratere

Bij in totaal negen patiënten werden meta stasen op afstand opgespoord middels de PET-CT. In zeven patiënten betrof het één of meerdere botmetastasen, in één patiënt een longmetastase en in één patiënt zowel een bot- als een longmetastase. Bij drie patiënten waren deze metastasen niet gevonden middels de conventionele technieken. De afwijkingen werden middels MRI en/of middels PA bevestigd. Bij vijf patiënten zijn aanvullende lokalisaties van lymfekliermetastasen gevonden buiten de axilla, die nog niet bekend waren ten tijde van het onderzoek. Het betrof lymfklier metastasen tegen thoraxwand aangelegen, op claviculair niveau of in de hals. Alle afwijkingen die zijn gevonden middels de conventionele technieken waren ook gedetecteerd op de PET-CT. In onze serie hebben we derhalve geen fotonegatieven PET-CT uitslagen.

(meer metastasen geïdentificeerd) methode van onderzoek te zijn dan de klassieke onderzoeken. Hierdoor kunnen patiënten met (verdenking op) afstandsmetastasering rekenen op een behandelplan dat op meer accurate informatie over hun stadium van ziekte gebaseerd is dan voorheen. Evenals in ons eigen onderzoek wijzen de resultaten van reeds gepubliceerde studies en abstracts, waarin de accuratesse van de 18F-FDG PET-CT wordt beschreven, in deze richting. Tot nu toe betreft het publicaties met relatief kleine patiënten groepen. Doch zelfs hierin wordt bij een substantieel deel van de patiënten (10-20%) additionele informatie verkregen. Enkele opvallende bevindingen uit deze onderzoeken zijn dat de PET-CT zeer gevoelig is voor lytische metastasen, echter minder sensitief is voor sclerotische metastasen. Ook de verschillende histologische sub-types van het mammacarcinoom kunnen wellicht nog invloed hebben op de sensitiviteit van de 18F-FDG PET-CT. Grotere studies worden verwacht. De uiteindelijke plaats van de 18 F-FDG PET-CT in de stadiering van het locaal voortgeschreden en recidief mamma carcinoom zal dan ook nog moeten worden bepaald. De resultaten zijn tot nu toe echter zoveel belovend dat in het concept richtlijn mammacarcinoom 2011 wordt gesteld dat de 18F-FDG PET-CT in potentie het standaard stadierings onderzoek zou kunnen gaan vervangen.

Conclusie Indien patiënten met een mammacarcinoom in aanmerking komen voor screening naar afstandsmetastasen, is een 18F-FDG PET-CT een gevoeligere techniek dan de conventionele onderzoeken (X-thorax, echo lever en skeletscintigram). In een substantieel deel van de patiënten heeft dit een verandering van behandelplan tot gevolg.

Figuur 3a, b, c, d Vrouw, 63 jaar, met een T3N2 mammacarcinoom. Het skeletscintigram toont een solitaire afwijking in corpus Th9, wat kan passen bij een ossale metastase (figuur A).

In zeven patiënten (14%) had de aanvullende PET-CT een verandering van het beleid tot gevolg, uiteenlopend van toevoegen van aanvullende chemotherapie, hormonale therapie, aanpassing van het radiotherapieveld tot het afzien van een operatie.

De MIP reconstructie van de FDG-PETscan laat multiple afwijkingen verspreid in het skelet zien bij uitgebreide ossale metastasen. In deze patiënte heeft deze bevinding niet geleid tot een verandering van beleid, maar het onderzoek laat wel

A

18


B

zien de hogere sensitiviteit van de PET-CT ten opzichte van het skeletscintigram.

De behandeling van patiënten met een mamma-maligniteit is in toenemende mate een tailor-made (geïndividualiseerde) behandeling geworden, die de inbreng en expertise van vele disciplines vergt.

M.C. (Marcella) de Jongste, coassistent Heelkunde J.(Jolanda) Fris2, medisch assistent L. (Laetitia) Veerbeek1, IKNL projectleider Dr. G.J. (Gert Jan) Liefers2, chirurg-oncoloog Dr. J.W.S. (Jos) Merkus2, chirurg-oncoloog 1 2

IKNL Leiden

Heelkunde, HagaZiekenhuis

Contralateraal mammacarcinoom, een analyse naar risicofactoren De literatuur rapporteert contralateraal mammacarcinoom – in de Engelse term: ContraLateral Breast Cancer (CLBC) – bij eerder behandelde patiënten tot 15% met een hoger risico in geval van lobulaire carcinomen. Het doel van het onderzoek is een analyse van de incidentie van CLBC bij patiënten behandeld in het HagaZiekenhuis en bepalen van eventuele risicofactoren voor een CLBC en verlate detectie hiervan. Uit de data van Integraal Kanker centrum West (IKW) werden gegevens opgevraagd van alle 2856 behandelde patiënten in het HagaZiekenhuis van 1961 tot 2009. Patiënten wiens tweede tumor zich openbaarde in het eerste jaar na behandeling werden geëxcludeerd (synchrone tumor contralateraal). Bij de overigen werd een gematchte controle geïdentificeerd uit de database. Het stadium van presentatie van de tweede tumor werd gecorreleerd aan de eigenschappen van de eerste tumor.

Resultaten 394 patiënten (14%) hadden een CLBC, die bij 266 patiënten (9%) in het eerste jaar werd gediagnosticeerd en bij 128 (5%) meer dan

een jaar later. Deze groep van 128 patiënten werd vergeleken met een controle groep bestaande uit 128 gematchte patiënten. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose bedroeg in beide groepen 60 + 12 jaar. De meeste patiënten (80%) presenteerden zich tussen 1991 en 2009. Er waren geen verschillen in stadium bij eerste presentatie of bij aanvullende behandelingen (radiotherapie, chemotherapie, hormonale therapie). Het percentage lobulaire carcinomen van de eerste tumor bedroeg 18% (n=23) in de patiënten met een CLBC, versus 6% in de gematchte controlegroep (NS). Er werden geen significante correlaties tussen aard van de primaire tumor en stadium van detectie van de tweede gevonden.

Conclusie Er is een niet-significante trend voor een hoger risico voor patiënten met een lobulair carcinoom. Het absolute risico (23/2856) is echter laag (<1%). Een verdere analyse naar risicofactoren voor verlate detectie van het contralaterale mammacarcinoom wordt ondernomen in een landelijke dataset in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).


19

In het kader van de borstsparende behandeling van

vereniging van radiotherapeuten echter stellen

borstkanker is het gebruikelijk het gehele borst-

dat het bestralen van alleen het aangedane deel

klierweefsel te bestralen. Deze serie bestralingen

van de borst (APBI), bij laag risico patiënten,

wordt tegenwoordig in ongeveer in 3-4 weken

even effectief is als bestraling van de gehele borst.

toegediend. Zowel de Europese als de Amerikaanse

Radiotherapie RCWest: prof. dr. H. (Henk) Struikmans1, dr. P. (Peter) Koper2 1

Bijzonder hoogleraar radiotherapeutische zorg RCWest

2

Radiotherapeut HagaZiekenhuis

Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) in plaats van bestraling van het gehele borstklierweefsel bij de sparende behandeling van borstkanker Het grote voordeel van de Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) benadering is dat het omliggende borstklierweefsel minder wordt bestraald. Het hart (bij linkszijdige behandelingen) en de long kunnen bijna geheel worden gespaard. De totale duur van de bestraling kan ook aanzienlijk worden verkort. Het is nu nog gebruikelijk borst kankerpatiënten, die sparend geopereerd zijn, gedurende vier tot zes weken te bestralen. Dit kan nu teruggebracht worden tot twee weken of zelfs tot één dag bij de intraoperatieve radiotherapie (IORT). Waarschijnlijk zullen oudere patiënten hierdoor vaker besluiten om borstsparend te worden behandeld. Medio 2010 zijn we in Den Haag gestart met APBI bij patiënten ouder dan 60 jaar met gunstige tumorkenmerken. Dit is uniek voor Nederland. De behandelingsresultaten worden nauwgezet gevolgd. In het Haga Ziekenhuis wordt de uitwendige vorm van APBI gegeven, in het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) wordt IORT toegepast. 20


Inleiding De standaardbehandeling voor patiënten met borstkanker in vroege stadia is een borstsparende operatie gevolgd door bestraling. Na uitgebreid onderzoek is gebleken dat deze behandeling, vergeleken met die van een niet borstsparende operatie, resulteert in dezelfde ziektevrije overleving en dezelfde totale overleving.[1] Onderzoek laat echter zien dat patiënten ouder dan 70 jaar vaker een niet-sparende operatie ondergaan.[2] In onze regio is het percentage borstsparende behandelingen slechts 10-20%. De redenen voor deze keuze zijn nooit goed onderzocht. Oudere patiënten werden in het verleden vaak uitgesloten van studies. Anderszins blijkt de kans van terugkeer van de ziekte in de behandelde borst bij oudere patiënten (>50 jaar) veel kleiner dan bij jongere patiënten.[3] Dit laatste hangt samen met het feit dat borstkanker bij jongere patiënten zich meestal agressiever gedraagt.

De standaard bestraling bestond tot voor kort uit 25 bestralingen (vijf weken) van de gehele borst, al dan niet aangevuld door een zogeheten “boost” (acht bestralingen in anderhalve week) alleen gericht op het aangedane deel van de borst. In Engels en Canadees onderzoek is aangetoond dat deze behandeltijd behoorlijk kan worden bekort. Zestien bestralingen (met per keer iets meer stralingsdosis) bleek even effectief en even veilig te zijn.[4] Ook is aangetoond dat meer moderne bestralingstechnieken tot gevolg hebben dat bijwerkingen van de bestraling (nog) minder vaak voorkomen.[5] Het is echter tot nu toe gebruikelijk om de gehele klierschijf te bestralen Whole Breast RadioTherapy (WBRT), oftewel bestraling van de gehele klierschijf (figuur 1), werd in de jaren ‘80 van de vorige eeuw geïntroduceerd om twee redenen. Het eerste doel was om terugkeer van de ziekte ter plaatse van de inmiddels verwijderde tumor

w e t enschap

Prof. dr. H. (Henk) Struikmans, Radiotherapie RCWest

Dr. P. (Peter) Koper, radiotherapeut HagaZiekenhuis

APBI kan ertoe bijdragen dat oudere patiënten vaker borstsparend worden behandeld Figuur 1 Weergave van de standaardbestraling en drie partiële bestralingsmethodieken. Rechtsboven: standaardbestraling van de gehele borst (WBRT, 50-60 Gy in vijf tot zeven weken). Linksboven: uitwendige partiële bestraling van de borst (PBI). Linksonder: targeted intraoperatieve bestraling van de borst (TARGIT).11 Rechtsonder: intraoperatieve partiële bestraling van de borst met elektronen (ELIOT).12 Oranje = dosisequivalent van 50-60 Gy. Lichtblauw = dosisequivalent van 10-12 Gy. Wit = boostdosis, meestal tot 66 Gy. equivalent aan 25-30 fracties van 2 Gy equivalent aan 4-5 fracties van 2 Gy

te voorkomen. WBRT werd (en wordt) ook toegepast ter voorkoming van een nieuwe of tweede borstkanker in de behandelde borst. Het is echter niet duidelijk of dit laatste doel wordt gerealiseerd. Er is echter indirect bewijs om te veronderstellen dat deze aanname niet correct is geweest. In 60 tot 85% van alle gevallen van terugkeer van ziekte in de behandelde borst is er echt sprake van terugkeer van de ziekte ter plaatse van oorspronkelijke tumorlokalisatie. We noemen

dit een “true local recurrence” of soms een “marginal miss”. In 15-40% van de gevallen echter is er sprake van het ontstaan van een nieuwe primaire tumor. We noemen dit laatste een “recurrence elsewhere”. Uit onderzoek is gebleken dat “recurrence elsewhere” vooral plaatsvindt ongeveer vijf jaar of langer na de eerste behandeling. De kans dat dit laatste optreedt, blijkt echter gelijke tred te houden met het ontstaan van een tumor in de andere, niet behandelde borst.[6] De toegevoegde

waarde van WBRT is hiermee dus twijfelachtig geworden. Deze laatste observatie heeft geleid tot het beleid (met daaraan gekoppeld een onderzoek) waarbij niet de gehele borst maar slechts het aangedane deel van de borst (in kortere tijd) zal worden bestraald: de APBI benadering dus. Hiermee wordt duidelijk minder omringend borstklierweefsel belast met stralen. De kans op bijwerkingen en complicaties is daardoor ook duidelijk kleiner.


21

Technieken van APBI Brachytherapie Aanvankelijk gebruikte men inwendige bestraling (brachytherapie) voor dit doel. Met deze techniek worden meerdere naalden ingebracht op de plek waar de tumor oorspronkelijk aanwezig was. Deze naalden kunnen worden gevuld met radioactief materiaal. Binnen één week (opname) werd tweemaal per dag een dosis stralen gegeven. Onderzoek heeft aangetoond dat de kans op terugkeer van de ziekte in de borst en de bijwerkingen na zeven jaar gelijkwaardig was met die van de standaard uitwendige bestraling (WBRT met of zonder “boost”).[7] Dit alles wordt bevestigd in een andere studie waarbij de patiënten tot ongeveer 10 jaar na de behandeling is vervolgd [8] (zie tabel 1). Het inbrengen van naalden vergt een extra ingreep onder narcose. Deze vorm van APBI is daardoor belastend en niet populair in Nederland. Brachytherapie mbv Mammosite In de Verenigde Staten gebruikt men, dankzij een financiële impuls van de overheid, veelal de MammoSite. Dit laatste bestaat uit een soort ballon die radioactief materiaal bevat. De wand van de holte (die ontstaan is na het verwijderen van de tumor) wordt hierdoor bestraald. Deze stralen dringen niet verder door dan slechts enkele millimeters. Ook deze vorm van APBI is in Nederland niet populair omdat deze een extra narcose vraagt en kostbaar is. Intraoperatieve APBI: TARGIT Een andere, recent ontwikkelde vorm van intra-operatieve radiotherapie is de zgn TARGeted Intraoperative radioTherapy (TARGIT). In de lumpectomieholte wordt direct na de lumpectomie een bolvormige applicator geplaatst, die de holte van binnenuit bestraalt. Op 10 mm diepte resteert nog slechts < 30% van de dosis. Op dit laatste aspect is veel kritiek gekomen van Nederlandse radiotherapeuten, zij van mening dat deze vorm van bestraling niet diep genoeg doordringt in de directe omgeving. De korte termijnresultaten van TARGIT zijn echter veelbelovend: < 2% recidief na 2 jaar (tabel 4). Over enkele jaren zal hierover meer duidelijkheid komen. Tabel 2 - percentages lokale recidieven Leeftijd APBI10 < 40 jaar 18,5% 40 - 50 jaar 7,6% 50 - 60 jaar 3,7% > 60 jaar 3,4%

22


Tabel 1 - vergelijkend onderzoek naar APBI en conventionele WBRT LR RR CSS Polgär7 (7 ajar follow-up, gerandomiseerd fase-III-onderzoek) APBI 5,1% 1,6% 96% WBRT 3,3% 1,7% 94% NS NS NS

86% 89% NS

Antonucci8 (10 ajar follow-up, matched pair-analyse) APBI 5% 1,6% WBRT 4% 0,5% NS NS

68% 77% p=0,05

95% 93% NS

DFS

APBI=versnelde partiële bestraling (accelerated partial breast irradiation); CSS-ziektespecifieke overleving (cause-specific survival); DFS=ziektevrije overleving (disease-free survival); LR=plaatselijk recidief (local relapse); NS=niet significant; RR=regionaal recidief (regional relapse); WBRT=totale bestraling (whole breast radiation therapy).

Intra-operatieve APBI: IORT Intraoperatieve gedeeltelijke bestraling van de borst (IORT) is een vorm van APBI waarbij de bestraling direct na de lumpectomie op de operatiekamer plaatsvindt. Met IORT worden de vier tot zes weken bestraling teruggebracht tot slechts één bestraling tijdens de operatie. Deze bestraling duurt enkele minuten. Deze techniek is ontwikkeld in Milaan door Professor Umberto Veronesi.[8] Tot nu toe zijn daar meer dan 2.000 patiënten behandeld en de behandelingsresultaten lijken niet af te wijken van die van de standaardbehandeling (tabel 4). De patiënt verdraagt deze behandeling goed. In Nederland wordt deze methode alleen toegepast in Den Haag, door RCWEST, locatie Lijnbaan. Uitwendige APBI Met uitwendige APBI worden de vier tot zes weken bestraling teruggebracht tot slechts 10 bestralingen in 2 weken wordt enkele weken na de operatie toegediend. Deze vorm van APBI is in Nederland in alle radiotherapie afdelingen uitvoerbaar. Elke afdeling beschikt over standaard bestralingstoestellen die zonder veel inspanning en financiële consequenties kunnen worden ingezet voor dit doel. Internationaal onderzoek toont tot nu toe lage recidiefpercentages, maar de duur van de follow- up van deze studies is slechts 1-3 jaar (tabel 3). In Nederland wordt deze methode alleen toegepast in Den Haag, door RCWEST locatie Leyweg. WBRT3 15% 9% 7% 5%

Resultaten van APBI In Amerika en Europa is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van APBI. Tabel 2 toont de percentages van terugkeer van de ziekte in de behandelde borst na APBI en na WBRT voor verschillende leeftijdsgroepen. [9,10,11] ook de voorlopige resultaten van de TARGIT benadering zijn gepubliceerd.[12] Op grond van dergelijk onderzoek is APBI in de Verenigde Staten zeer populair geworden. In 2009 heeft de American Society for Radiation Oncology (ASTRO) en in 2010 ook diens Europese tegenhanger ESTRO een richtlijn gepubliceerd die aangeeft voor welke groepen patiënten een APBI behandeling in de dagelijkse praktijk voldoende veilig en effectief is.[9,10] Zowel de ESTRO als de ASTRO is van oordeel dat APBI ook buiten onder zoeksverband kan worden toegepast bij patiënten ouder dan 50 jaar met gunstige tumorkenmerken, en dat de kans op terugkeer van de ziekte in de behandelde borst vergelijkbaar is met die na klassieke bestraling van vijf weken. De richtlijnen raden APBI af bij patiënten jonger dan 40 jaar. Ook adviseren zij om patiënten tussen 40 en 50 jaar alleen in onderzoeksverband te behandelen met APBI. In tabel 4 staan enige voorlopige resultaten van onderzoeken naar de waarde van (IORT) gedeeltelijke bestraling weergegeven. Recent is bevestigd dat de groep van patiënten met een kleine kans op terugkeer van ziekte na sparende behandeling (de laag risico groep volgens de criteria van ASTRO) na IORT behandeling inderdaad een kleine kans had op terugkeer van de ziekte in de behandelde borst (1.5% na 5 jaar).[13] In tabel 2 staan de behandelingsresultaten weer gegeven na respectievelijk APBI en WBRT. In Nederland is APBI nog een noviteit.

Elderly Partial Breast studie Oudere borstkankerpatiënten worden duidelijk minder vaak borstsparend behandeld. Waarschijnlijk heeft dit (ook) te maken met de relatief langdurige standaard bestraling (vijf tot zes weken). APBI is kort durend en heeft ook het voordeel dat minder omringend weefsel wordt belast met stralen. Voor de oudere borstkankerpatiënten is dit (naar wij hopen) wel een goed alternatief. Aangespoord door en met steun van GeriOnNe is door het RCWEST een studie ontwikkeld en gestart. Patiënten (> 60 jaar) met gunstige tumorkenmerken krijgen óf de IORT óf de uitwendige APBI behandeling aangeboden. Dit alles gebeurde uiteraard in nauwe samenwerking met collega’s van de afdeling heelkunde van de 2 betrokken ziekenhuizen (Dr J. Merkus, dr. I. Jannink, dr H. Boutkan, Dr. A. Marinelli en dr J. vd Sijp) De patiënten wordt gevraagd hun bevin dingen betreffende de behandeling en kwaliteit van leven op vragenlijsten aan te geven. Daarnaast worden met behulp van diverse geriatrische screeningsinstrumenten de basale geriatrische conditie, de tolerantie voor de voorgestelde behandeling en de gevolgen van de behandeling in kaart gebracht. Wij hopen dat dit onderzoek eraan zal bijdragen dat APBI voor oudere patiënten in Nederland de nieuwe standaardbehandeling wordt. De studie is medio 2010 gestart.

Conclusie Het grote voordeel van gedeeltelijke bestraling bij de sparende behandeling van borstkanker zijn dat het omliggende borstklierweefsel (en het hart en de long) minder met stralen wordt belast. De totale duur van de bestraling kan ook aanzienlijk worden verkort. Waarschijnlijk zullen oudere patiënten hierdoor vaker besluiten om borstsparend te worden behandeld. Medio 2010 zijn we in Den Haag gestart met APBI bij patiënten ouder dan 60 jaar met gunstige tumor kenmerken. Dit is uniek voor Nederland. De behandelingsresultaten worden nauw gezet gevolgd. In het HagaZiekenhuis wordt de uitwendige vorm van APBI gegeven, in het MCH wordt IORT toegepast.

Tabel 4 - voorlopige resultaten van onderzoek naar (iort)partiële bestraling Onderzoek Aantal patiënten Follow-up Lokale recidieven 1822 36 maanden 2,3% true recurrence Veronesi 201012 1,3% recurrence elsewhere Sacchini 2008 52 24 maanden 0% Maluta 2010 226 28 maanden 0,6% Lemanski 2010 94 30 maanden 3% Mussari 2006 47 48 maanden 0% Lesti 2010 168 8,2 jaar 3,6% 2231 24 maanden 1,2% Vaidya 201011

Literatuur 1 Clarke M, Collins R, Darby S, et al. Effects of

9 Antonucci JV, Wallace M, Goldstein NS, et al.

radiotherapy of differences in the extent of surgery

Differences in patterns of failure in patients treated

for early breast cancer on local recurrence and 15-year

with accelerated partial breast irradiation versus

survival: An overview of the randomised trials.

whole-breast irradiation: A matched-pair analysis

Lancet 2005;366(9503):2087-106.

with 10-year followup. Int J Rad Oncol Biol Phys

2 Siesling S. Van de Poll-Franse LV, Jobsen JJ, et al. Trends en variaties in mammasparende operaties

2009;74:447- 52. 10 Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA, et al.

in Zuidoost-en Oost-Nederland in de periode

Accelerated partial breast irradiation consensus

1990-2002. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1941-6.

statement from the American Society for Radiation

3 Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, et al. Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast

Oncology (ASTRO). Int J Rad Oncol Biol Phys 2009;74:987-1001. 11 Polgár C, Van Limbergen E, Pötter R, et al.

cancer: 10-year results of the randomized boost versus

Patient selection for accelerated partialbreast

no boost EORTC 22881-10882 trial.

irradiation (APBI) after breast-conserving surgery:

J Clin Oncol 2007;25:3259-65.

Recommendations of the Groupe Européen de

4 START Trialists' Group, Bentzen SM, Agrawal RK,

Curiethérapie-European Society for Therapeutic

Aird EG, et al. The UK Standardisation of Breast

Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer

Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy

working group based on clinical evidence (2009).

hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol 2008;9:331-41. 5 Donovan E, Bleakley N, Denholm E, et al.

Radiother Oncol 2010;94:264-73. 12 Vaidya JS, Joseph DJ, Tobias JS, et al. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast

Randomised trial of standard 2D radiotherapy (RT)

radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial):

versus intensity modulated radiotherapy (IMRT)

An international, prospective, randomised,

in patients prescribed breast radiotherapy.

non-inferiority phase 3 trial.

Radiother Oncol 2007;82:254-64. 6 Kuerer HM, Julian TB, Strom EA, et al. Accelerated

Lancet 2010;376(9735):91-102. 13 Leonardi MC, Maisonneuve P, Mastropasqua MG

partial breast irradiation after Conservative surgery

et al. How do the ASTRO Consensus Statement

for breast cancer. Ann Surg 2004;239:338-51.

Guidelines for the Application of Accelerated Partial

7 Polgár C, Fodor J, Major T, et al. Breastconserving

Breast Irradiation Fit Intraoperative Radiotherapy?

treatment with partial or whole breast irradiation

A Retrospective Analysis of Patients Treated at

for low-risk invasive breast carcinoma: 5-year results of

the European Institute of Oncology. Int J Radiat Oncol

a randomized trial. Int J Rad Oncol Biol Phys

Biol Phys 2012 Jan 13 (Epub ahead of print).

2007;69:694-702. 8 Veronesi U, Orecchia R, Luini A, et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: A study on 1,822 cases treated with electrons. Breast Cancer Res Treat 2010;124:141-51.

Tabel 3 - voorlopige resultaten van uitwendige APBI Onderzoek Aantal patiënten New York University 2002/2004 57 William Beaumont Hospital 2007 92 Massachusetts General Hospital 2006 57 Rocky Mountain Oncology Center 2007 55

Follow-up 3 jaar 2 jaar 1 jaar 1 jaar

Lokale recidieven 0% 0% 0% 0%


23

Bij de radiologische diagnostiek van de mammacarcinoom speelt, naast de traditionele beeldvorming (conventioneel mammogram en echografie), de MRI in toenemende mate een rol.

F. (Floor) Klerx1, P.E. (Piet) Warmerdam1, dr. J.W.S. (Jos) Merkus2 en dr. C.J. (Jan-Kees) van Rooden1 1

Radiologie

2

Heelkunde

Diagnostiek van het mammacarcinoom en de rol van de MRI in het HagaZiekenhuis Conventionele mammografie Conventionele mammografie is de eerste keus om een klacht (knobbel) in de borst te analyseren en wordt gebruikt voor screening naar mammacarcinoom, onder andere bij het bevolkings onderzoek naar borstkanker. Het is een relatief eenvoudige techniek, goedkoop en snel voor

patiënten toegankelijk. De sensitiviteit van het mammogram is echter in sterke mate afhankelijk van de klierdichtheid van het borstweefsel. Indien een borst veel en dens klierweefsel bevat, kan een tumor op mammografie occult blijven in dit klierweefsel. In een borst die meer lipomateus weefsel bevat is een tumor gemakkelijker en vaak eerder te detecteren (fig.1).

Echografie is niet geschikt voor screening van de mammae. Het wordt voornamelijk ingezet om een massa verder te typeren als cysteus of solide (fig. 2) en de oksel te onderzoeken op de eventuele aanwezigheid van lymfogene metastasen. Daarbij is echografie geschikt om een afwijking (echogeleid) te biopteren en preoperatief te lokaliseren (fig. 2).

Figuur 1 Weinig dens fibroglandulair weefsel:

Figuur 1 Veel dens fibroglandulair weefsel:

Figuur 1 Voorbeeld van een (multi-centrisch) mamma

goed overzichtelijk

slecht overzichtelijk

carcinoom, hier goed zichtbaar doordat de borst weinig dens fibroglandulair weefsel bevat

24


w e t enschap

F. (Floor) Klerx, radioloog dr. J.W.S. (Jos) Merkus, chirurg-oncoloog

Figuur 2 Solide versus cysteus

Echogeleid aanprikken voor biopsie of preoperatief lokaliseren (dunne witte lijn is de naald in de tumor).

MRI Mamma Over de rol van MRI van de mammae wordt nog veel gediscussieerd. Volgens de huidige CBO-richtlijn heeft MRI een tweeledig doel: enerzijds voor vroegdetectie van het mammacarcinoom als “screening buiten het bevolkingsonderzoek” en anderzijds voor aanvullende informatie bij patiënten bij wie een mammacarcinoom al is vastgesteld (‘klinische indicatie’). Dit artikel bespreekt in het kort de voor- en nadelen van MRI en de plaats van MRI binnen de work-up van het mammacarcinoom. Bij een ‘standaard MRI van de mammae’ wordt een normaal MRI-beeld aangevuld met een afbeelding, gemaakt na de toediening

van een Gadolineum houdend contrast middel. Dit verbetert de detectie van carci nomen aanzienlijk. Gadolineum wordt opgenomen in het (klier)weefsel en is goed zichtbaar op de T1 gewogen beelden. Over het algemeen zorgt een mamma carcinoom door defecte neovascularisatie in een vroege fase voor ‘gadolineum lekkage’. Hierdoor kleurt een maligne massa vroeger en sterker aan in vergelijking met het omliggende klierweefsel (fig 3).

week van de menstruele cyclus is de aan kleuring van het normale klierweefsel het minst storend. Bij de planning van het MRI onderzoek dient dus (bij pre-menopauzale vrouwen) rekening te worden gehouden met de menstruele cyclus (dag 7-15 is de beste periode voor MRI). Bij post-menopauzale vrouwen dient eventuele hormoon therapie bij voorkeur te worden gestaakt.

Het klierweefsel zelf en benigne tumoren hebben echter vaak ook een signaaltoename na contrasttoediening (en dit op zichzelf is dus niet specifiek voor maligniteiten) (fig 4). Dit geldt zeker wanneer een vrouw nog niet post-menopausaal is (fig 5). In de tweede

MRI heeft een hoge sensitiviteit voor mammacarcinoom, bijna 100% voor invasief ductaal carcinoom, de meest voorkomende vorm van mammacarcinoom. Echter MRI is minder sensitief voor DCIS (Ductaal Carcinoma in situ) en lobulair carcinoom. Deze typen tumoren

Voordelen en beperkingen van MRI


25

zijn vaak wel zichtbaar op mammografie. Om deze reden kan MRI Conventioneel mammogram niet volledig vervangen en vullen de modaliteiten elkaar aan. De prijs die MRI betaalt voor een hoge sensitiviteit is de beperkte specificiteit. Zowel maligne als benigne afwijkingen kunnen intens aankleuren op MRI en de kenmerken op MRI kunnen niet goed een onderscheid maken tussen benigne en maligne afwijkingen. Slechts 30-70% van de afwijkingen op MRI die aanleiding geven tot nadere diagnostiek zijn maligne. MRI kan dus leiden tot overdiagnostiek en onrust bij de patiënte. Verder zijn er een paar praktische problemen voor MRI (beperkte beschikbaarheid, kosten) en contra-indicaties. Naast claustrofobie hebben de contra-indicaties enerzijds te maken met het magneetveld (denk aan pacemakers) en anderzijds met het intra veneuze contrast, zoals bijvoorbeeld zwangerschap en slechte nierfunctie.

Figuur 3 Een tumor die duidelijk intenser en sneller aankleurt dan de rest van het weefsel

Figuur 4 Mammacarcinoom -grootste afwijkingen fibro-

MRI-techniek MRI maakt gebruik van een statisch magnetisch veld, waarbij de veldsterkte wordt gemeten in het aantal Tesla (T). Het HagaZiekenhuis heeft per 2012 de beschikking over moderne snelle en kwalitatief hoogwaardige MRI apparatuur (zowel 1.5 als 3.0T). De beide borsten bevinden zich tijdens het onderzoek, dat in buikligging plaatsvindt, in de borstspoel. De totale duur van het onderzoek is ongeveer 30 minuten. Wanneer de patiënte zich voor het onderzoek in de MRI bevindt, gaat een (klein) deel van aanwezige protonen parallel bewegen aan de richting van het magneetveld. Deze protonen

1.Vroegdiagnostiek/screening

2. Klinische indicaties voor MRI

Bij het screenen op mammacarcinomen is het conventioneel mammogram de eerst aangewezen radiologische modaliteit. In bepaalde groepen (jonge) vrouwen met een sterk verhoogd risico op het krijgen van een mammacarcinoon, kan screening met MRI zinvol zijn. Op jonge leeftijd is het mammogram slechter overzichtelijk door dens weefsel.

Preoperatief Stadiëren Bij de chirurgische behandeling van patiënten met een mammacarcinoom wordt gestreefd naar een mammasparende operatie. Dit vereiste juiste informatie over de grootte van de tumor, de uitbreiding (lokaal, lymf klieren en systemisch) en de aanwezigheid van een eventueel multifocale/multicentrische tumor (inclusief contralaterale tumor).

Kortom: Bij vrouwen met een sterk verhoogde a priori kans en een verlaagde detectiekans met mammogram heeft MRI een toegevoegde waarde. In de huidige CBO richtlijn wordt screening met MRI aanbevolen (of dient tenminste te worden overwogen) voor vrouwen met een bewezen sterk verhoogd risico op een mammacarcinoom:

Bij patiënten met een histologisch bewezen invasief mammacarcinoom is het bekend dat MRI nauwkeurig de tumorgrootte kan bepalen wanneer dit wordt vergeleken met het pathologisch anatomische preparaat. Dit maakt MRI geschikt om preoperatief de tumor precies te stadieren (het T-stadium). Bovendien wordt, door middel van MRI, bij deze patiënten in de ipsilaterale borst in 5 tot 20% van de gevallen een additionele tumor gevonden. Een synchroon carcinoom in de contralaterale borst wordt in ongeveer 5 % van alle patiënten gedetecteerd.

• • •

•

Figuur 5 Aankleuring van veel fibroglandulair weefsel bij pre-menopauzale vrouw bootst het beeld van tumoren na

26


Bovenstaande techniek kan op verschillende manieren toegepast worden, met verschillende pulssequenties. Elke pulssequentie geeft andere specifieke informatie, (bv T1 gewogen “vet gewogen beelden”en T2 gewogen “water gewogen beelden”). Een MRI onderzoek bestaat uit verschillende pulssequenties.

Indicaties MRI Mamma

adenoom – kleine afwijking – kleuren bij deze patiënte gelijkaardig aan. Een voorbeeld van de matige specificiteit van MRI

krijgen energie toegediend d.m.v. een korte elektromagnetische puls (RF pulse), waardoor de magnetische vector verandert. Vervolgens “relaxeren” de protonen, om weer in de richting van het statische magneetveld te gaan bewegen. Tijdens de “relaxatie” komt energie vrij, die als een signaal gedetecteerd wordt door een ontvanger (de borstspoel).

een bewezen BRCA1 of BRCA2 mutatie bij patiënte (BReast CAncer genen) een bewezen BRCA1 of BRCA2 mutatie in haar familie (patiënte is niet getest) andere genmutatie/sydromen met een verhoogd risico bijv. p53 (Li-Fraumeni syndroom) of PTEN (Phosphatase en TENsine homolog gen; Cowden syndroom). radiotherapie op de mammae in het verleden (in 2e of 3e levensdecade ) bijvoorbeeld Mantelveldbestraling bij ziekte van Hodgkin)

De vraag is echter of een verbeterde stadiering met MRI leidt tot: (1) een terechte verandering in het therapeutische beleid (mammasparend vs. mastectomie), (2) de locale tumorcontrole en (3) een verbeterde overleving van patiënten. In enkele studies is aangetoond dat in ongeveer een kwart van de patiënten het (chirurgisch) beleid wordt veranderd wanneer er routinematig een MRI wordt verricht. In een ruime meerderheid

leidde MRI tot een meer agressievere operatietechniek en het vaker uitvoeren van een mastectomie. Echter, in de totale groep van patiënten met het mamma carcinoom leidde MRI (nog) niet tot een substantiële verbetering in locale controle of overleving. Aangezien bovenstaande drie punten nog onderwerp van onderzoek zijn, wordt MRI niet routinematig verricht bij alle mamma carcinomen. In een aantal patiënten wordt MRI preoperatief overwogen. Veelal gaat het hierbij om tumoren die groot zijn (> 4 cm), moeilijk te onderscheiden zijn in zeer dicht klierweefsel (onderschatting tumorgrootte) of wanneer het een lobulair type carcinoom betreft (vanwege hogere kans op multifocaliteit en vanwege diffuus groeipatroon en daardoor vaak onderschatting op mammografie en echografie). Evaluatie neo-adjuvantec Chemotherapie Het doel van neo-adjuvante chemotherapie is het reduceren van de tumorgrootte, waardoor de tumor (beter) resectabel wordt en een mammasparende therapie in plaats van mastectomie verricht kan worden. MRI kan naast echografie en mammografie ingezet worden voor het evalueren van de respons op therapie. Voorafgaand aan de behandeling dient een MRI verricht te worden om de uitgangssituatie vast te leggen. De therapierespons wordt radiologisch gemeten volgens de RECIST-criteria (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Soms is er bij beeldvorming volledige respons en wordt de tumor niet meer teruggevonden. Van belang is dat, in het geval van een complete radiologische respons, focaal residueel tumorresten nog aanwezig kunnen zijn. Ook hier dient na de neo-adjuvante chemotherapie een resectie plaats te vinden. Om te zorgen dat de originele plek van het carcinoom radiologisch en chirurgisch kan worden teruggevonden. wordt bij aanvang van de chemotherapie een marker geplaatst op de tumorlocatie. Dit kan echo-geleid. Axillaire lymfadenopathie Bij vrouwen die zich presenteren met unilateraal pathologische lymfklieren (axillair of claviculair), zal in eerste instantie vaak een (echogeleid) histologisch biopt plaatsvinden. Wanneer hieruit blijkt dat er sprake is van een metastase van een nog onbekende primaire tumor, richt het onderzoek zich primair op de mammae. Er wordt gestart met een conventioneel mammogram. Indien dit geen mammacarcinoom toont,

komt de patiënte in aanmerking voor MRI van de mammae om een klinisch en mammografisch occult mammacarcinoom op te sporen. Problem Solving Een van de indicaties voor MRI is de zogenaamde ‘problem solving’ indicatie. Mits goed overwogen en strikt toegepast kan MRI in een aantal gevallen een toegevoegde waarde hebben. Vaak gaat het hierbij om een ‘niet-conclusief’ onderzoek bestaande uit mammogram (inclusief verscheidene aanvullende opnames zoals compressie, vergroting en diverse projectierichtingen) en echografie. Indien er bij deze patiënte niet een goed substraat aanwezig om een representatief histologisch biopt te verkrijgen, kan MRI een uitkomst bieden. MRI heeft een lage specificiteit, maar in deze gevallen is de kracht van MRI de hoge negatief voorspellende waarde. Bij een ‘normaal’ MRI-onderzoek is de kans op een invasieve maligniteit uiterst klein. MRI kan in dergelijke gevallen leiden tot ‘geruststelling’ en voorkomt onnodig invasieve diagnostiek (eventueel biopt of excisie pro diagnosi) van patiënten. Ook is bij patiënten met een eerdere mammasparende operatie het onderscheid tussen een lokaal recidief en littekenweefsel op grond van kliniek of radiologie soms moeizaam. MRI kan een belangrijke rol spelen bij het verder differentiëren tussen tumor en littekenweefsel. Over het algemeen laat littekenweefsel na 6 tot 12 maanden post operatief geen contrastcaptatie (aankleuring) meer zien of in afnemende mate. Een lokaal recidief daarentegen vertoont eenzelfde contrastdynamiek als de initiële primaire tumoren. Mammaprothese(n) Een van de complicaties van mamma prothesen is het optreden van een ruptuur. Ruptuur van een mammaprothese is een frequent voorkomend probleem en blijft veelal klinisch onopgemerkt. Wanneer er echter klinisch een verdenking is op een complicatie van de prothesen is MRI de meest accurate methode om een ruptuur aan te tonen. Zowel de specificiteit als de sensitiviteit van MRI is hoog (80-90%). Tevens is screening op het mammacarcinoom bij mamma prothesen een overweging. Zeker wanneer de traditionele mammografische technieken falen om het grootste deel van het klier weefsel vrij van de prothesen af te beelden

MRI geleide biopsie Zodra de nieuwe MRI-apparatuur in het HagaZiekenhuis in gebruik is genomen, bestaat de mogelijkheid van MRI-geleide biopsie van mammalesies. Deze techniek is van belang voor patiënten bij wie een verdachte lesie op MRI is gevonden, die op echografie en mammografie occult is. Na het ontdekken van een lesie op MRI wordt altijd eerst een gerichte (second look) echografie verricht, waarbij in de grote meerderheid van de gevallen de lesie echografisch gevonden en gebiopteerd wordt. Indien de lesie niet wordt terug gevonden kan in de toekomst de MRI geleide biopsie de uitkomst bieden om snel tot een diagnose te komen. Een ‘verdachte lesie’ op MRI die op het mammogram en echo niet zijn te detecteren dient in principe door middel van een MRI geleid biopt histologisch worden onderzocht, om onnodig opereren te voorkomen. Tenzij laagverdacht – dan is MRI follow-up een overweging.

Conclusie MRI kan conventionele mammografie en echografie niet vervangen. De drie technieken vullen elkaar aan. MRI heeft een hoge sensitiviteit voor invasief mammacarcinoom en daarom kan een ‘normale MRI’ een invasief mammacarcinoom vrij betrouwbaar uitsluiten. Er zijn echter ook een aantal nadelen van MRI, waaronder de lagere sensitiviteit voor niet invasieve maligniteiten en lobulair carcinoom, de beperkte specificiteit, die kan leiden tot invasieve procedures en onrust bij patiënte en praktische kanten zoals contra-indicaties voor het magneetveld van de MRI of het intraveneuze contrast. Er is nog veel research in progress om de exacte rol van MRI te bepalen. Op dit moment is MRI geïndiceerd bij personen bij wie verwacht kan worden dat de voordelen van MRI opwegen tegen de nadelen: er moet een redelijke kans zijn op het vinden van een (additionele) maligniteit, bijvoorbeeld vanwege familiair hoog risico of een reeds vastgesteld mammacarcinoom, dat op mammografie niet zo duidelijk vastgesteld wordt, bijvoorbeeld vanwege dens klierweefsel of het type tumor.


27

Her2/Neu analyse bij het mammacarcinoom:

van de behandeling voor de patiënt met een

een vorm van moleculaire diagnostiek in de multi

mammacarcinoom. De afdeling Pathologie verricht

disciplinaire behandeling van mammacarcinoom

deze moleculaire bepaling al enkele jaren op

in het HagaZiekenhuis. Analyse van het Her2/Neu

verantwoorde wijze.

gen is een belangrijke parameter bij de keuze

F.J. (Freek) Bot, patholoog, HagaZiekenhuis M.A.H. (Michael) Onderwater, research analist, HagaZiekenhuis

Her2/Neu analyse bij het mammacarcinoom De rol van de patholoog bij de multidisciplinaire behandeling van het mammacarcinoom bestaat uit het beoordelen van cytologische en histologische biopten in de diagnostische fase, het beoordelen van de operatiepreparaten en het participeren in het multidisciplinair overleg. Een belangrijke taak is het bepalen van de receptorstatus van de tumor: al jaren wordt bij ieder mammacarcinoom de expressie van de oestrogeen- en progesteronreceptoren bepaald (ER en PR). Mede op basis van deze ER- en PR status wordt de vervolgbehandeling van de patiënt bepaald. Sinds enkele jaren wordt ook de zogenaamde Her2/Neu status bepaald. Her2/Neu (ook wel ErbB2) is de naam van de receptor voor de groeifactor “epidermal growth factor-2”. Alle cellen van het normale mammaepitheel hebben deze groeifactor receptor, echter bij circa 15-20% van de mammacarcinomen is Her2/Neu geamplificeerd. Dit wil zeggen dat het aantal kopieën van het gen dat codeert voor de groeifactor receptor is toegenomen. Als gevolg hiervan is de hoeveelheid groeifactor receptor op de tumorcel toegenomen. Dit leidt tot een krachtige groeistimulus voor de tumorcellen. Het levert echter ook een aan grijpingspunt op voor behandeling. 28


Tumorcellen met geamplificeerd Her2/Neu blijken gevoelig te zijn voor behandeling met een antilichaam gericht tegen Her2/Neu (Trastuzumab) en dit middel wordt dan ook met succes toegepast bij patiënten van wie de tumor geamplificeerd Her2/Neu heeft. Alleen bij patiënten met geamplificeerd Her2/ Neu heeft de behandeling met Trastuzumab zin. Op grond van een fout-negatieve bepaling zou een patiënt onterecht behandeling kunnen worden onthouden, terwijl op grond van een fout-positieve bepaling een patiënt onterecht zou kunnen worden behandeld met Trastuzumab, dat bijwerkingen heeft en voorts erg duur is. Het is duidelijk dat er voor de patiënt veel van deze Her2/Neu bepaling afhangt.

Figuur 1 Mammacarcinoom: Her2/Neu niet geamplifi-

Chromogene in-situ hybridisatie methode Op de afdeling Pathologie wordt door middel van een vorm van moleculaire diagnostiek, te weten een in-situ hybridisatie techniek, het aantal kopieën van het Her2/neu gen bepaald. Met deze Chromogene in-situ hybridisatie (CISH; Ventana) methode is het mogelijk in iedere cel het aantal kopieën van het Her2/Neu gen zichtbaar te maken onder de microscoop. Normale cellen hebben twee kopieën voor het Her2/Neu gen, namelijk één op ieder chromosoom 17. In tumorcellen worden meer kopieën, variërend van 6-20, gevonden.

Figuur 2 Mammacarcinoom: Her2/Neu geamplificeerd:

ceerd. Per tumor celkern worden gemiddeld twee signalen

Per tumor celkern worden gemiddeld twee signalen

voor chromosoom 17 gezien (rode puntjes) en twee

voor chromosoom 17 gezien (rode puntjes), en meerdere

signalen voor het Her2/Neu gen (zwarte puntjes).

clusters van signalen voor het Her2/Neu gen (zwart).

w e t enschap

Dr. F.J. (Freek) Bot, patholoog (links) M.A.H. (Michael) Onderwater, research analist

Analyse van het Her2/Neu gen is een belangrijke parameter bij de keuze van behandeling voor de patiënt met een mammacarcinoom Bij de CISH-methode wordt gebruik gemaakt van een zogenaamde probe, een klein stukje DNA dat complementair is aan een stukje DNA van het Her2/Neu gen. Deze probe wordt aangebracht op een speciaal geprepareerde histologische coupe van het tumorweefsel. Door toepassing van bepaalde buffers en het variëren van de temperatuur wordt het DNA als het ware ‘opengemaakt’, waarna de probe kan aanhechten (hybridiseren). In een vervolgstap wordt een kleurstof aan de probe aangebracht, waarna het preparaat verder kan worden bewerkt als een normale histologische coupe. Ter controle wordt tijdens het hybridisatie proces ook een probe voor het centromeer van chromosoom 17 toegevoegd. Het resultaat onder de microscoop is zichtbaar als een zwart stipje voor Her2/Neu en een rood stipje voor chromosoom 17. Normale cellen hebben gemiddeld twee rode stipjes en twee zwarte. In een cel met geamplificeerd Her2/Neu worden meer zwarte stipjes gezien en soms ook grotere en kleinere clusters van stipjes (zie foto’s). De afdeling pathologie doet haar uiterste best om deze bepaling zo goed mogelijk te ver richten. Dit gebeurt door een permanente kwaliteitscontrole en via het meedoen aan kwaliteitsrondzendingen georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP).

Onderzoek bij patiënten In 2011 werd bij 220 casus Her2/Neu analyse verricht (zie tabel). Deze werden eerst d.m.v. immunohistochemisch onderzoek (IHC) “voorgesorteerd” in IHC negatief (0), IHC zwak, matig en sterk positief (1+, 2+ en 3+). Alleen op deze positieven werd CISH onderzoek verricht, waarbij uiteindelijk 34 positieve casus (15% van het totaal) werden gevonden, hetgeen binnen het in de literatuur aangegeven bereik is. Uit de tabel blijkt verder dat van de 27 casus die IHC sterk positief (3+) zijn, er toch twee niet geamplificeerd blijken te zijn. Dit zijn dus IHC “vals positieven”, die er met de CISH methode worden uitgehaald. Anderzijds zien we dat er onder de IHC zwak positieve (1+) casus er geen geamplificeerden zijn. Geen vals negatieven

dus! In de groep IHC matig positieven (2+) wordt altijd een CISH gedaan. Er wordt ook geparticipeerd in de landelijke rondzendingen, georganiseerd door de werkgroep Moleculaire diagnostiek van de NVvP onder auspiciën van de Stichting Kwaliteits bewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek. De resultaten zijn steeds goed. Samenvattend vindt op de afdeling Pathologie van het HagaZiekenhuis moleculair onderzoek plaats naar de status van het Her2/Neu gen ten behoeve van het bepalen van de juiste behandeling van de patiënten met een mammacarcinoom. Dit onderzoek wordt onder permanente controle, zowel intern als extern, op een verantwoorde wijze uitgevoerd.

Tabel 1 - Resultaten Her2/Neu immunohistochemisch onderzoek en Chromogene in-situ hybridisatie (CISH) onderzoek bij 220 patiënten in 2011. Immunohisto-chem onderzoek % CISH niet-Amp CISH Amp graad patiënt 0 141 64,0 Nv Nv 1+ 34 15,4 34 0 2+ 18 8,2 11 7 3+ 27 12,3 2 25 1-3+ 79 35,9 47 32 Nv = niet verricht.


29

Dr. J.W.S. (Jos) Merkus, chirurg-oncoloog C. (Christi) van Asperen, klinisch geneticus

Mammacarcinoom en Erfelijkheid: Genetic Counseling in HagaZiekenhuis Het lifetime risico in Nederland voor mammacarcinoom is voor vrouwen ca. 10%. Uit een grote meta-analyse blijkt dat 13% van de vrouwen met mammacarcinoom tenminste één eerstegraads verwant heeft met deze aandoening. Echter, slechts 5% van alle mammacarcinomen wordt naar schatting veroorzaakt door een hoog penetrant overervende mendeliaanse aanleg. Van alle mammacarcinomen voor het 70e jaar wordt 3% verklaard door BRCA1 en BRCA2 genmutatie. Aan een erfelijke vorm van mammacarcinoom moet worden gedacht wanneer bij meerdere familieleden mammacarcinoom in opeenvolgende generaties voorkomt. Ook het ontstaan op jonge leeftijd en mammacarcinoom in beide mammae, kan wijzen op een erfelijke vorm. In sommige families met mammacarcinoom komen ook andere vormen van carcinoom voor, die kunnen wijzen op een erfelijke aanleg, met name ovariumcarcinoom. Gezien het frequente voorkomen van een positieve familieanamnese ten aanzien van mamma carcinoom dient bij elke vrouw, die zich presenteert met een afwijking in de borst, naar het voorkomen van carcinomen (mn. mamma-, ovarium- en coloncarcinoom) in de familie te worden gevraagd. Gegevens uit de paternale en maternale familieanamnese kunnen soms het diagnostisch vervolgbeleid duidelijk beïnvloeden.

(http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php& id=27598&richtlijn_id=593) en de standaard

van het Nederlands Huisartsen Genootschap (http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/ Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M07_svk.htm).

De indicaties voor periodiek onderzoek van de mammae, en verwijzing naar een Klinisch Genetisch Centrum (KGC) of Polikliniek Erfelijke Tumoren (PET) zoals ze in de CBO richtlijn zijn opgenomen, staan in tabel 1 en 2. In oktober 2011 werd de reeds bestaande samenwerking op het gebied van mammacarcinoom en erfelijkheid tussen het HagaZiekenhuis en het Klinisch Genetisch Centrum Leiden (KGCL) uitgebreid met een polikliniek erfelijke tumoren gelokaliseerd in het HagaZiekenhuis, locatie Leyweg. Voor patiënten met een indicatie voor genetische counseling is het nu mogelijk om in Den Haag de polikliniek van de klinisch geneticus te bezoeken. De verwijzing vindt, in geval van mamma- en of ovariumcarcinoom, plaats via de Mammapoli. Iedere twee weken is een van de klinisch genetici op de locatie Leyweg voor deze counseling.

Tabel 1 - Indicaties voor screening bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis met een matig verhoogd levensrisico (20-30%) op borstkanker

Tabel 2 - Indicaties voor genetisch onderzoek bij vrouwen zonder borstkanker in de voorgeschiedenis met een mogelijk sterk verhoogd levensrisico (30% of meer) op borstkanker

Mammacarcinoom bij vrouwen in familie

Eén eerstegraads verwant met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 35e jaar Twee of meer eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar Drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mamma carcinoom, waarvan ten minste één tumor voor het 50e jaar is vastgesteld.

één eerste- en één tweedegraads verwant met diagnose mammacarcinoom vóór het 50e jaar twee eerstegraads verwanten met mamma carcinoom, ongeacht de leeftijd drie of meer eerste- of tweedegraads verwanten met mammacarcinoom, ongeacht de leeftijd Bilateraal of multifocaal één eerstegraads verwant bij wie de eerste mammacarcinoom tumor vóór het 50e jaar is vastgesteld Mamma- en ovarium één eerste- of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom ongeacht de leeftijd carcinoom en één eerste- of tweedegraads verwant met mammacarcinoom ongeacht de leeftijd (waarvan ten minste één eerstegraads)

30

Indicaties voor screenend onderzoek en eventuele verwijzing naar een afdeling klinische genetica zijn in Nederland gegeven in de CBO richtlijn “mammacarcinoom 2008”:


Als er ook ovariumcarcinoom, tubacarcinoom, prostaatcarcinoom voor het 60e levensjaar of borstkanker bij de man in dezelfde tak van de familie voorkomt, overleg dan met de afdeling Klinische Genetica of polikliniek Erfelijke Tumoren.

S. (Sharon) Poort, co-assistent Heelkunde, A. (Abby) Schepers, assistent Heelkunde, I. (Ilse) Jannink,chirurg-oncoloog, J. (Jolanda) Fris, medisch assistent, dr. C.J. (Jan-Kees) van Rooden, radioloog, dr. J.W.S. (Jos) Merkus

Risicofactoren voor irradicale tumorexcisie bij borstsparende behandeling Een niet-radicale excisie van een mammatumor bij een in opzet sparende behandeling leidt vaak tot een noodzaak tot reexcisie of aanvullende (boost-)bestraling.

Doel Ter identificatie van de tumoren die hiervoor het grootste risico vormen, analyseerden wij de niet-radicale mammatumorexcisies in 2010, gestratificeerd naar tumorgrootte en methode van lokaliseren.

Patiënten en methoden Alle patiënten die een in opzet sparende behandeling kregen werden geïncludeerd in de analyse. De tumoreigenschappen en methode van lokalisatie (palpabel, echografisch of röntgen ologisch gelokaliseerd), werden betrokken in de analyse. Tabel 1 - Relatieve risico op niet-radicale excisie naar methode van lokalisatie n relatieve risico Palpabel 57 1.0 Röntgenologisch 30 1.35 Echografisch 49 2.0

Resultaten In 2010 werden 136 in opzet borstsparende operaties verricht (75% van alle mammacarcinomen). In totaal werd bij 21 patiënten (15,4%) een niet-radicale excisie gevonden bij pathologisch onderzoek. Bij 15 was aanvullende chirurgie geïndiceerd (11%). De gemiddelde grootte van de radicaal geëxcideerde tumoren verschilde significant van de niet-radicaal geëxcideerden (1,67cm vs 2,84cm (P=0,001)). Gestratificeerd naar grootte van de tumor blijkt het percentage niet-radicale excisies vier maal zo hoog bij tumoren groter dan 2cm. Tabel 1 toont het relatieve risico voor niet-radicale excisie bij de palpabele en niet-palpabele tumoren naar methode van lokalisatie: niet palpabele, echografisch gelokaliseerde tumoren hebben het grootste risico op een niet-radicale excisie.

Conclusie Voor de lokaliserende radioloog en operateur is het van belang te beseffen dat niet palpabele tumoren met een relatief grote doorsnede een verhoogd risico vormen op een niet-radicaal uitgevoerde excisie. Een zo adequaat mogelijke lokalisatie en een in opzet ruime excisie is derhalve gewenst om een noodzaak tot re-excisie of aanvullende (boost-) bestraling te voorkomen.

Multidisciplinair overleg Het mammateam van het HagaZiekenhuis bespreekt wekelijks met behulp van videoconferencing tussen de locatie Leyweg en de Sportlaan de bevindingen van diagnostiek in het multidisciplinaire overleg ter bepaling van het primaire of adjuvante behandelplan.

Het multidisciplinaire mammateam bestaat uit chirurgen, internistoncologen, radiologen, radiotherapeuten, pathologen, plastisch chirurgen, nurse practitioners, gespecialiseerde verpleegkundigen en mamma-care verpleegkundigen.

De bespreking bestaat uit twee gedeelten: 1. De pre-operatieve patiëntenbespreking. 2. De post-operatieve patiëntenbespreking.

Er zijn nauwe samenwerkingsbanden met maatschappelijk werk, medische psychologie en psychiatrie, gespecialiseerde fysiotherapeuten en oedeemtherapeuten in huis en buiten het ziekenhuis. Ook bestaat er goede samenwerking met regionale en landelijke organisaties die zich met de belangen en welzijn van patiënten met borstkanker bezighouden zoals Borstkankervereniging Nederland, MammaRosa, Inloophuis Haaglanden, BlijfVrouw, stichting KankerInBeeld; onder andere illustraties jaarverslag). De gegevens van deze besprekingen worden gedocumenteerd in het patiëntendossier (EPD in SAP) en in het Heelkunde Registratie systeem. Zie ook het artikel op pagina 4 en 5 over de registratie van deze gegevens, onder andere voor de kwaliteitsindicator mamma carcinoom. HagaScoop | Maart 2012

31

Radiologische afwijkingen op een mammografie

te bepalen in een groep van patiënten die benigne

maken aanvullende diagnostiek, veelal in de vorm

diagnose kregen van een niet-palpabele, radio

van stereotactisch geleide radiologische naald

logische afwijking. Bij een hoge representativiteit

biopten, noodzakelijk. Het doel van deze analyse

kan de controlerende mammografie na 6 maanden

is de representativiteit van de VACORA biopsieën

vervallen.

I. (Ilse) Jannink1, J.H.A. (Jolanda) Fris1, dr. C.J. (Jan-Kees) van Rooden2, P.E. (Piet) Warmerdam2, dr. F.J. (Freek) Bot3, dr. J.W.S. (Jos) Merkus1 Afdeling Heelkunde1, Radiologie2 en Pathologie3, HagaZiekenhuis, Den Haag, Nederland

Stereotactische Naaldbiopsieen van mammografische afwijkingen Representativiteit en Follow up In de periode 1 januari 2007 tot en met 31 december 2010 werden alle opeenvolgende vrouwen met een niet-palpabele borst afwijking aangeboden voor een stereo tactische dikkenaaldbiopsie (10 gauge) vacuum assisted core biopsy (VACORA). Wanneer op grond van deze naaldbiopsie de diagnose ‘borstkanker’ werd gesteld, werd de patiënt gepland voor definitieve chirurgie. Als de VACORA-naaldbiopsie geen maligniteit of pre-maligniteit liet zien, werd na 6 maanden een controle mammografie verricht.

Resultaten Van de 440 patiënten die een VACORA biopsie onderging hadden 272 een benigne uitkomst en 168 een maligne. Deze laatste groep werd geopereerd volgens de gebruikelijke richtlijn. Van de 272 patiënten met een benigne uitslag zagen 77 patiënten af van follow-up deel name. De resterende 195 patiënten kregen na 6 maanden een controle mammogram. 32


Deze werd bij 174 patiënten (89%) als normaal of benigne afgegeven (Bi-Rads I en II) en bij 21 patiënten (11%) als waarschijnlijk benigne gediagnostiseerd (Bi-Rads III). Er was geen verdenkingen op een maligne afwijking (Bi-Rads IV of V).

Conclusie De VACORA-biopsie is een betrouwbaar instrument voor de diagnostiek van niet-pal pabele afwijkingen in de borst. De techniek kan veilig in de praktijk worden gebruikt, mits de ingreep, na multidisciplinaire bespreking, bij de diagnosen ‘hoogrisicoafwijking’ en ‘normaal mammaweefsel’ gevolgd wordt door re-biopsie of draadgelokaliseerde excisiebiopsie. De representativiteit van histologische stereotactische naaldbiopsien die een benigne diagnose opleveren is in het HagaZiekenhuis hoog. Eventuele onzekerheid bij arts en patiënte over de gevonden diagnose en controle mammografie na 6 maanden is onnodig.

Introductie De standaardprocedure voor de diagnostiek van niet-palpabele, voor carcinoom verdachte afwijkingen in de borst was de draad gelokaliseerde excisiebiopsie1. Vanwege de nadelen die met deze ingreep samenhangen (algehele narcose, mutilatie van huid- en borstweefsel, hoge kosten) zijn de afgelopen jaren diverse minimaal invasieve alternatieven geïntroduceerd. Een van deze alternatieven is stereotactische dikkenaaldbiopsie2. Het aantal studies naar de betrouwbaarheid hiervan met adequate chirurgische of klinische follow-up is beperkt en in de meeste studies is er selectie van patiënten3. Desondanks wordt deze ingreep in veel landen, waaronder de Verenigde Staten, op grote schaal toegepast4,5. In methodologisch goede studies varieert de sensitiviteit van stereotactische dikke-

w e t enschap

I. (Ilse) Jannink J.H.A. (Jolanda) Fris dr. C.J. (Jan-Kees) van Rooden P.E. (Piet) Warmerdam dr. F.J. (Freek) Bot dr. J.W.S. (Jos) Merkus

Een VACORA-biopsie is een betrouwbaar, klinisch toepasbaar en patiëntvriendelijk alternatief voor de draadgelokaliseerde excisiebiopsie naaldbiopsie bij het mammacarcinoom van 94-99%4,6,7. Bij een lage apriorikans op een mammacarcinoom is het risico op een fout negatieve uitslag klein, ongeacht een sensitiviteit van 94 of 99%3,4. Dit is bijvoorbeeld het geval in de VS, waarbij in slechts 10-20% van de vrouwen die verwezen zijn voor biopsie, borstkanker gediagnosticeerd wordt. In Nederland is dit percentage hoger: ongeveer 60% van de voor biopsie verwezen vrouwen blijkt borstkanker te hebben8. In een dergelijke populatie beïnvloedt een verschil van 5% sensitiviteit wel degelijk het risico een maligniteit te missen. Om de representativiteit van de VACORA biopten in het HagaZiekenhuis te beoordelen, werden in de jaren 2007-2010 de patiënten met een benigne uitslag na 6 maanden gecontroleerd met een mammogram. Eventuele progressie van de radiologische afwijking zou een heroverweging van de

benigne diagnose rechtvaardigen. Bij een hoge representativiteit van de VACORA biopsieën kan het controle mammogram na 6 maanden veilig achterwege blijven en kunnen patiënten zonder verdere controles over de diagnose na eerste analyse worden verblijd.

Materiaal en methoden In de periode 1 januari 2007 tot en met 31 december 2010 bezochten 440 vrouwen

met niet-palpabele afwijkingen (Bi-Rads III, IV en V) onze mammapoli. Bij deze patiënten was echogeleid verkrijgen van een histolosische diagnose niet goed mogelijk. Al deze patiënten kwamen in aanmerking voor een VACORA biopsie. De procedures werden volgens een standaardprotocol uitgevoerd: de patiënt lag op in buikligging op een biopsietafel en de aangedane borst werd door een opening in de tafel geplaatst. De afwijking werd met digitale beeldvorming gevisualiseerd, waarna met een vacuüm HagaScoop | Maart 2012

33

Deze laatste groep werd geopereerd volgens de gebruikelijke richtlijn. Van de 272 patiënten zagen vervolgens 77 patiënten af van follow-up deelname. De resterende 195 patiënten kregen na 6 maanden een controle mammogram (tabel 3). Deze werd bij bij 174 patiënten (89%) als normaal of benigne afgegeven (Bi-Rads I en II) en bij 21 (11%) als waar schijnlijk benigne gediagnostiseerd (Bi-Rads III). Er was geen verdenkingen op maligne afwijkingen (Bi-Rads IV of V).

Discussie In deze studie werd de diagnostische betrouwbaarheid van de VACORA-biopsie retrospectief geëvalueerd in een grote groep opeenvolgende patiënten met een benigne niet-palpabele afwijking in de borst.

De stereotactische biopsie wordt uitgevoerd onder geleide van röntgen om te zorgen dat de naald op de juiste plek

Eerdere studies hebben aangetoond dat de diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie vergelijkbaar is met die van de draad gelokaliseerde excisiebiopsie1,2,9,10. Bovendien zijn de kosten van de naaldbiopsie aanzienlijk lager en is de procedure minder belastend11,12.

in het verdachte weefsel terechtkomt, waarna een biopt kan worden genomen.

geassisteerde core biopsie (VACORA) werd genomen met een automatisch biopsie pistool. Onder locale verdoving werd met een 10 gauge naald minimaal zes biopten genomen uit de afwijking. Als de primaire afwijking uit microcalcificaties bestond, werd direct aansluitend een röntgenfoto van de biopten gemaakt. Tenminste de helft van de naaldbiopten diende dan calcificaties te bevatten.

Resultaten

Wanneer het biopt een invasief carcinoom bevatte, werd definitieve chirurgie gepland (borstsparende chirurgie of mastectomie inclusief okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie). In geval van een ductaal carcinoma in situ (DCIS) werd een lumpectomie of ablatio mammae verricht. Indien een benigne classificatie werd verkregen, werden de patiënten na 6 maanden gecontroleerd met een mammogram. In alle gevallen waarin onzekerheid over de representativiteit bestond ,of indien er atypie in het biopt werd aangetroffen, werd een rontgengeleidedraadgelokaliseerde excisiebiopsie geadviseerd. De histologische beoordeling van de naald biopten en de excisiepreparaten werd routinematig verricht door de patholoog anatoom.

Aldeze patiënten werden geïncludeerd in de studie. De gemiddelde leeftijd van deze 440 patiënten was 56 jaar (uitersten 22-83). Van de 440 patiënten hadden er 272 een histologisch benigne uitkomst van de VACORA biopsie en 168 een maligne (tabel 2).

34


Van 1 januari 2007 tot en met 31 december 2010 werd er bij meer dan 6500 patiënten een mammogram verricht. Bij 440 patiënten werd een niet-palpabele afwijking gevonden, waarbij een VACORA biopsie werd uitgevoerd. Voorafgand aan de VACORA biopsie werd het mammogram geclassificeerd volgens volgens de Bi-Rads criteria (zie tabel 1).

Een VACORA-biopsie is een betrouwbaar, klinisch toepasbaar en relatief patiënt vriendelijk alternatief voor de draad gelokaliseerde excisiebiopsie. Om deze hoge diagnostische betrouwbaarheid te bereiken worden de bevindingen van een VACORAbiopt multidisciplinair besproken. Het overleg tussen radioloog, chirurg en patholoog waarin de histologische diagnose vergeleken wordt met de aard van de radiologische verdenking op mammografie en echografie, kan het aantal fout-negatieve bevindingen van dikkenaaldbiopsieprocedures tot een minimum beperken. Bij geen van de patiënten die in het HagaZiekenhuis een VACORA biopsie ondergingen met een histologisch benigne uitslag, werd in de follow up een (pre-)maligniteit gevonden.

Tabel 1 - Overzicht van de Bi-Rads classificatie van de niet palpabele afwijkingen van de 440 geïncludeerde patiënten. Bi-Rads III Bi-Rads IV Bi-Rads V n n % n % 2007 45 54 (88) 4 (12) 2008 47 40 (85) 1 (15) 2009 75 59 (90) 6 (10) 2010 36 72 (93) 1 (7) Totaal 203 225 (89) 12 (11)

totaal n 103 88 140 109 440

Doorverwezen = n

Representatief n = 331

Chirurgische interventie

2%4%

10% 1%

13%

29%

12% 60%

65%

15% 89%

 BOB (bevolkingsonderzoek op borstkanker)

 Wel n = 294

 MSO (mammasparende operatie)

 Follow-up Maligniteit

 Niet n = 34

 ABLATIO

 Famanamnese/mastopathie

 Dubieus n = 3

 GRM (gemodificeerde radicale mastectomie)

 Huisarts/zelf/2nd opinion

 2nd opinion; ander ziekenhuis; weigering behandeling

In deze groep van niet palpabele afwijkingen is bij histologisch bewezen benigne VACORA uitslag ons inziens een controle na 6 maanden niet routinematig geïndiceerd. Uiteraard moeten factoren die risicoverhogend zijn zoals familiaire belasting, asymmetrie, locatie van de verdachte afwijking en de angstfactor van de patiënt een rol blijven spelen om eventueel alsnog een controlemammogram te verrichten.

4. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J,

Launders J, Schoelles K. Systematic Review:

Stereotactic, automated, large-core needlebiopsy of

Comparative effectiveness of core-needle and open

nonpalpable breast lesions: false-negative and

surgical biopsy to diagnose breast lesions.

histologicunderestimation rates after long-term follow-up. Radiology 1999;210:799-805. 5. Meyer JE, Eberlein TJ, Stomper PC, Sonnenfeld MR.

Peeters PHM, et al. Cost comparisonbetween stereotactic large-core needle-biopsy versus surgical

a comparative study of stereotaxicallyguided core

Rinkes IHM,Koning HJ de, Vroonhoven ThJMV van. Diagnosing non-palpable breast disease:short term

accuracy of core biopsy in palpable and non-palpable breast lesions. Eur J Radiol 1997;24:120-3. 8. Fracheboud J, Koning HJ de, Beemsterboer PMM,

Surg Oncol 2002;10:177-81. 13. Lee CH, Philpotts LE, Horvath LJ, Tocino I. Follow-up of breast lesions diagnosed as benign with stereotactic core-needle biopsy: frequency of mammographic change and false-negative rate.

Breast Cancer Screening. Int J Cancer 1998;75:694-8.

with a biopsy gun. Radiology 1990;176:741-7. 3. Verkooijen HM, Peeters PHM, Buskens E, Koot VCM,

versus openbreast biopsy. COBRA Study Group.

Nation-wide breast cancer screening in the screening 1990-1995. National Evaluation Team for

Hopper KD, YakesWF, et al. Stereotactic breast biopsy

impact on quality of life of large-core needle biopsy

Boer R,Hendriks JHCL, Verbeek ALM, et al. Netherlands: results of initial and subsequent

2. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM,

2001;37:1736-45. 12. Verkooijen HM, Buskens E, Peeters PHM, Borel

1994;162:815-20. Tweel JG vanden, Mali WPThM. The diagnostic

biopsy. Why do we fail? Radiology 1997;204:677-84.

excision biopsyin the Netherlands. Eur J Cancer

and excisional techniques. AJR Am J Roentgenol 7. Pijnappel RM, Dalen A van, Borel Rinkes IHM,

1. Jackman RJ, Marzoni jr FA. Needle-localized breast

Pijnappel RM,Klinkenbijl JHG, Borel Rinkes IHM,

abnormalities. JAMA 1990;263:2341-3. 6. Gisvold JJ, Goellner JR, Grant CS, Donohue JH,

Literatuur

Ann Intern Med 2010;152:238-46. 11. Buijs-van der Woude T, Verkooijen HM,

Biopsyof occult breast lesions: analysis of 1261

Sykes MW,Karsell PR, et al. Breast biopsy:

Er zijn studies die adviseren om de follow-up van niet palpabele afwijkingen om de 2 jaar te verrichten3,4,13,14,15. Dit komt overeen met de frequentie van het bevolkingsonderzoek waar om de 2 jaar gecontroleerd wordt.

10. Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K, Treadwell JR,

Marzoni jr FA,Finkelstein SI, Shephard MJ.

9. Verkooijen HM, Peeters PHM, Borel Rinkes IHM,

Radiology 1999 ; 212:189 –94. 14. Burns RP, Brown JP, Roe M, Sprouse LR, Yancey AE, Witherspoon LE. Stereotactic core-needle breast biopsy by surgeons: minimum 2-year follow-up of benign lesions. Ann Surg 2000;232 : 542–8.

BorelRinkes IHM, Mali WPThM, et al. Diagnostic

Mali WPThM, van Vroonhoven ThJMV.

accuracy of large-core needlebiopsy for nonpalpable

Stereotactische dikkenaaldbiopsie bij de diagnostiek

breast disease: a meta-analysis. Br J Cancer

van niet-palpabele afwijkingen in de mamma:

Vacuum-assisted breast biopsy: a critical review.

2000;85:1017-21.

een betrouwbaar alternatief voor excisiebiopsie.

Eur J Cancer 2003 ; 39:1676 –83.

15. Hoorntje LE, Peeters PH, Mali WP, Borel Rinkes IH.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:862-8.

Tabel 2 - Uitslag VACORA biopt van niet palpabele bi-rads III, IV en V laesies.

2007 2008 2009 2010 Totaal

Benigne n 68 54 84 66 272

% (66) (61) (60) (61) (62)

Maligne n 35 34 56 43 168

% (34) (39) (40) (39) (38)

totaal n 103 88 140 109 440

Tabel 3 - Mammografie uitslag na 6 maanden van patiënten met een benigne VACORA uitslag. Benigne VACORA Bi-Rads I en II Bi-Rads III n n % n 2007 57 50 (88) 7 2008 41 35 (85) 6 2009 51 46 (90) 5 2010 46 43 (93) 3 Totaal 195 174 (89) 21


% (12) (15) (10) (7) (11)

35

Het mammapoliteam Heelkunde van het HagaZiekenhuis

J.H.A. (Jolanda) Fris, medisch assistent, M. (Monique) Bouwman, mammacare-oncologie verpleegkundige, K. (Karen) Fennema, mammacare-oncologie verpleegkundige, I. (Ilse) Jannink, chirurg-oncoloog, dr. J.W.S. (Jos) Merkus, chirurg-oncoloog

36


Een aanzienlijk deel van de patiënten met borstkanker in Nederland is 75 jaar en ouder. Omdat er wereldwijd maar weinig oudere vrouwen aan borstkankerstudies deelnemen, is er nauwelijks bewijsvoering uit fase 3 studies voorhanden om rationele beslissingen te nemen over de behandeling van deze grote groep patiënten. Epidemiologisch onderzoek is daarom een belangrijkste bron van informatie over het verloop van borstkanker bij oudere vrouwen en het succes van verschillende behandelingen.

Dr. J.E.A. (Johanneke) Portielje, internist-oncoloog

Onderzoek bij ouderen met borstkanker Met twee Zoleon subsidies van de Stichting Oncologie Holland West is in samenwerking met de afdelingen Heelkunde en Epidemiologie van het LUMC in de afgelopen jaren onderzoek gedaan naar de behandeling van borstkanker. De cijfers van de nationale kankerregistratie toonden aan dat tussen 1990 en 2005 in Nederland voor oudere vrouwen met borstkanker, in tegenstelling tot jongere vrouwen, helaas geen enkele verbetering in overleving is bereikt1. Vanaf 75 jaar was de overleving van vrouwen met borstkanker in de loop van de tijd zelfs slechter geworden. Tussen 1990 en 2005 waren er twee belangrijke veranderingen in de behandeling in Nederland. Enerzijds werden in de loop van de tijd vrouwen vaker alleen behandeld met hormonale therapie, terwijl de operatie achterwege werd gelaten. Anderzijds was er een duidelijke toename van de adjuvante hormonale behandelingen, in lijn met de richtlijnen en uitbreiding van de indicaties voor deze behandelingen, geldend voor alle leeftijden. Het achterwege blijven van overlevingswinst voor oudere vrouwen kan het gevolg zijn van een combinatie van onderbehandeling van vitale ouderen en overbehandeling van kwetsbare ouderen. Onderbehandeling van vitale oudere vrouwen die onnodig aan borstkanker overlijden omdat ze niet geopereerd worden. Overbehandeling van kwetsbare ouderen die adjuvante hormonale therapie krijgen om borstkanker recidieven te voorkomen terwijl zij door deze behandeling risico lopen aan bijwerkingen zoals longembolie te sterven. Om deze hypothese te toetsen doen we nu statusonderzoek en onderzoek met behulp van de doodsoorzakenregistratie om na te gaan of de niet geopereerde vrouwen uiteindelijk aan mammacarcinoom danwel aan iets anders zijn overleden. We kijken ook naar de motieven om af te zien van operatie: ‘waren er veel andere ziekten waardoor de levensverwachting laag was of was er een hoog operatierisico, of voelde de patiënte niet voor operatie?’ Het zijn vooral de grote perifere

ziekenhuizen die veel oudere patiënten behandelen, dit is bij uitstek onderzoek dat in het HagaZiekenhuis uitgevoerd kan worden. Inmiddels doen ook andere grote ziekenhuizen in de regio mee. In de praktijk is ons onderzoek een belangrijke drijfveer om ook uitgebreid aandacht te besteden aan alle bijkomende gezondheidsproblemen: comorbiditeit, specifieke ouderdomsproblemen, polyfarmacie, functioneren in het dagelijks leven, psychosociale factoren. Als al deze aspecten gewogen zijn, wordt in samenspraak met de patiënte besloten of zij een behandeling zal krijgen die overeenkomt met de behandeling van jongere patiënten, een enigszins gereduceerde behandeling of, als er sprake is van grote geriatrische kwetsbaarheid, uitsluitend een palliatieve behandeling. Soms hoort bij het wikken en wegen een consult bij de geriater of de internist ouderengeneeskunde. Er zijn natuurlijk gezondheidsverschillen en daarom is er voor iedere patiënt een andere verhouding tussen baten en toxische effecten van verschillende behandelingen. In de komende tijd gaan we prospectief bestuderen of het doen van een geriatrisch assessment helpt om op individueel niveau de optimale behandeling te bepalen. Bovendien worden naar aanleiding van afwijkende bevindingen bij het assessment geriatrische interventies ingezet om de begeleiding van oudere patiënten met borstkanker te verbeteren.

Literatuur 1 Bastiaannet E, Portielje JE, van de Velde CJ, de Craen AJ, van der Velde S, Kuppen PJ, van der Geest LG, Janssen-Heijnen ML, Dekkers OM, Westendorp RG, Liefers GJ. Lack of survival gain for elderly women with breast cancer. Oncologist 2011;16:415-23.


37

Dr. J.E.A. (Johanneke) Portielje, internist-nefroloog J. (Jolanda) Fris, medisch assistent Dr. J.W.S. (Jos) Merkus, chirurg-oncoloog

Jonge vrouwen met mammacarcinoom: aandacht voor de fertiliteit De behandeling van borstkanker met chemotherapie en/of hormonale therapie is schadelijk voor de vruchtbaarheid. Omdat er zeer regel matig borstkanker wordt geconstateerd bij jonge vrouwen die nog een kinderwens hebben is het van belang met hen te bespreken hoe de vruchtbaarheid gespaard kan worden. De vruchtbaarheidsproblematiek wordt bij voorkeur vroeg in het behandeltraject besproken, zodat de voortgang van de oncologische behandeling hier niet door gehinderd wordt. Tijdens het preoperatieve multidisciplinair overleg komen alle vrouwen in de vruchtbare leeftijdscategorie ter sprake die een kinderwens hebben. Als zij die hebben en er is ook een reële kans op genezing is, dan wordt op zeer korte termijn een afspraak gemaakt bij de internist-oncoloog om een introductiegesprek te houden over vruchtbaarheidsparende behandelingen. Dan wordt ook besproken of en hoe lang een eventueel uitstel van oncologische behandelingen ten bate van vruchtbaarheidssparende behandeling geaccepteerd kan worden. Wanneer vruchtbaarheidsparende ingrepen gewenst zijn, volgt een verwijzing naar de afdeling Gynaecologie/Verloskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum. Voor vrouwen jonger dan 40 jaar met een mannelijke partner, is het mogelijk een In Vitro Fertilisatie (IVF) procedure uit te voeren om embryo’s in te vriezen. Deze behandeling duurt 2 tot 6 weken en kan vaak in de periode rondom de operatie of voorafgaande aan de chemotherapie plaatsvinden zonder te veel

38


tijdverlies. Na afloop van de oncologische behandelingen kan dan de IVF-procedure worden voltooid. Voor de ovariele stimulatie tot eicelrijping kan bij vrouwen met borstkanker de stimulatie met Tamoxifen uitgevoerd worden, een geneesmiddel dat vervolgens vaak ook als adjuvante hormonale therapie gegeven wordt. IVF met cryo-preservatie van embryo’s is de meest toegepaste vruchtbaarheidssparende behandeling. Een andere optie die echter alleen in onderzoeksverband wordt toegepast is het invriezen van eicellen of van eierstokweefsel. Bij de laatste behandeling wordt operatief één van de eierstokken verwijderd en in stukjes ingevroren. Dit zijn opties als een vrouw wel kinderwens heeft, maar nog geen partner. Het is voor jonge vrouwen die tegelijkertijd geconfronteerd worden met borstkanker en met dreigende onvruchtbaarheid/ kinderloosheid altijd een zware emotionele belasting. Het is vaak moeilijk of onmogelijk om alles wat er in zo korte tijd besproken wordt te onthouden en te overzien. Daarom verstrekken wij de informatie over vruchtbaarheidssparende behandelingen voor jonge vrouwen (18-40 jaar) met borstkanker ook schriftelijk. Bovendien participeert het HagaZiekenhuis in de KEEP-studie (coördinatie LUMC) waarin onderzocht wordt of vrouwen beter geïnformeerd blijken wanneer ze gebruik kunnen maken van een website waarop alle informatie over vruchtbaarheids preservatie uitgebreid en helder beschikbaar is. Meer informatie via [email protected].

J.H.A. (Jolanda) Fris1, dr. J.E.A. (Johanneke) Portielje2, J. (Joke) Ligthart3, dr. J.W.S. (Jos) Merkus1

*Het Mammateam HagaZiekenhuis bestaat uit Medisch en Verpleegkundig Specialisten van de disciplines Heelkunde, Radiodiagnostiek, Pathologie, Radiotherapie, Plastische Chirurgie, Medische Oncologie en Medische Psychologie

Mammateam* HagaZiekenhuis: afdeling Heelkunde1, Medische Oncologie2 en Radiotherapie3

‘Kwali-Tijdsbewaking’ van het Klinisch pad Mamma: Plan-Do-Check-Act De multidisciplinaire behandeling van patiënten met een mamma tumor maakt een goede afstemming tussen de behandelaren nodig om de patiënte de juiste behandeling tijdig te laten krijgen. In het klinisch Pad mamma zijn de eerste helft van 2010 het tijds beloop van het behandeltraject en de adherentie aan het multi disciplinair behandeladvies geëvalueerd.

Patiënten en methoden Van de 99 chirurgisch behandelde patiënten werd het tijdsbeloop tussen (maligne) diagnose en operatie gemeten. In een groep van 20 patiënten wiens behandeladvies uit zowel systemische als radio therapie bestond werd het tijdsbeloop en de ingestelde behandeling geëvalueerd. Gecontroleerd werd of deze patiënten binnen de tijds limiet van de IGZ-prestatie-indicator adjuvant werden behandeld met radiotherapie, chemotherapie en – indien – geïndiceerd hormonale therapie.

Resultaten 91% van de 99 patiënten met een mammacarcinoom werd binnen vier weken na diagnose geopereerd. Directe reconstructie bij patiënten met een Ductaal Carcinoma In Situ (DCIS) leidde tot een langer interval. Van de 20 geselecteerde patiënten bij wie systemische en radiotherapeutische therapie geïndiceerd was, startten 14 patiënten binnen vier weken met de radiotherapeutische behandeling. Bij zes van hen was geadviseerd de chemotherapie eerst te laten starten. Zij startten binnen vier weken na de operatie. Vier patiënten zagen na voorlichting af van de adjuvante chemotherapie, bij twee patienten leidde co-morbiditeit tot afzien van de chemo therapie. Acht patiënten kregen de chemotherapie na de radiotherapie.

Conclusie De tijdsintervallen tussen verschillende behandelingen in het Klinisch pad Mamma vallen binnen de gewenste normen. De adherentie aan het multidisciplinair behandeladvies is hoog. HagaScoop | Maart 2012

39

Lopende studies bij mammacarcinoom in HagaZiekenhuis Lokale therapie: chirurgische en radiotherapeutische behandeling

Systemische behandeling; hormonale, chemothera peutische, monoclonale en bifosfonaten behandeling



Adjuvante behandeling

De AMAROS trial vergelijkt een standaard okselklierdissectie met radiotherapie van

Hormonaal

Amaros After Mapping of the Axilla: Radiotherapy Or Surgery de oksel in schildwachtkliertumorpositieve borstkanker patiënten.





SNARB Sentinel Node After Recurrent Breastcancer.



Validering van sentinel node biopsy procedure bij patienten eerder behandeld voor



Team (tamoxifen vs Exemestane); (E)zofast (vroeg vs late toevoeging van zoledronaat aan adjuvant letrozole)

mammacarcinoom. Landelijke registratiestudie (coördinatie S. Maaskant, Eindhoven).

Ideal (2,5 vs 5 jaar verlengde adjuvante therapie met letrozole na 5 jaar hormonale therapie) DATA: 3 vs 6 jaar anastrozol na 2-3 jaar tamoxifen CYPTAM



Documentatie studie naar de invloed van DNA variaties m.b.t. het CYP2D6 enzym op farma-



Boost-NoBoost trial Boost bestraling versus no boost bestraling op het tumorbed



cokinetiek en klinische uitkomst bij borstkankerpatiënten die met Tamoxifen worden behandeld

bij mammasparende therapie. Chemotherapie Young-Patient trial hoge versus lage dosis boostbestraling bij mammasparende therapie



bij jonge patiënten.

MATADOR (dose dense AC vs TAC); D-care (toevoeging van Denosumab aan de adjuvante



behandeling); Neozotac (Zoledronaat toegevoegd aan neoadjuvante behandeling)



APBI Accelerated Partial Breast Irradiation; versnelde gedeeltelijke borstbestraling



met externe en interne radiotherapie op het tumorgebied.

Behandeling gemetastaseerde ziekte Hormonaal Bolero (exemestane met of zonder everolimus)



Chemotherapie ATX (bevacizumab in combinatie met taxol plus/min capecitabine;



Omega studie (capecitabine vs caelyx bij oudere patienten);



HAT studie (herceptin en bevacizumab plus/min taxol bij her2 positief mammacarcinoom)



Publicaties Mammateam HagaZiekenhuis 2010-2011 Breast cancer in elderly compared to younger patients in the Netherlands: stage at diagnosis,

Dekker JW, Nortier JW, Marinelli AW, Struikmans H, Wouters MW, Tollenaar RA.

treatment and survival in 127,805 unselected patients. Bastiaannet E, Liefers GJ, de Craen AJ,

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1142



Kuppen PJ, van de Water W, Portielje JE, van der Geest LG, Janssen-Heijnen ML, Dekkers OM, van de Velde CJ, Westendorp RG. Breast Cancer Res Treat. 2010 Dec;124(3):801-7.



An increased utilisation rate and better compliance to guidelines for primary radiotherapy for breast



cancer from 1997 till 2008: a population-based study in the Netherlands. Struikmans H, Aarts MJ, Jobsen JJ, Koning CC, Merkus JW, Lybeert ML, Immerzeel J, Poortmans PM, Veerbeek L, Louwman MW, Coebergh JW. Radiother Oncol. 2011 Aug;100(2):320-5. Lack of survival gain for elderly women with breast cancer. Bastiaannet E, Portielje JE,



van de Velde CJ, de Craen AJ, van der Velde S, Kuppen PJ, van der Geest LG, Janssen-Heijnen ML, Dekkers OM, Westendorp RG, Liefers GJ. Oncologist. 2011;16(4):415-23. Randomized phase II study comparing efficacy and safety of combination-therapy trastuzumab and



docetaxel vs. sequential therapy of trastuzumab followed by docetaxel alone at progression as first-line

Antitumour effects of bisphosphonates in breast cancer. van de Ven S, Kroep JR, Hamdy NA,



Sleeboom HP, Nortier HW. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1951 Microsurgical Breast Reconstruction in a general medical centre in the Netherlands: evaluation of



28 DIEP flap procedures. Braam MJI, Posch NAS, van Driel A, van der Werff J. Artikel HagaScoop 2010 ‘Kwali-Tijdsbewaking’ van het Klinisch pad Mamma Do, Check, Act. J. Fris, J. Portielje, J.W.S. Merkus,



K. Fennema, J. Ligthart Mammateam Hagaziekenhuis. Stafdag november 2010 Kwaliteitscontrole na Stereotactische biopsie van niet palpabele mammatumoren. J. Fris, H. Mulder,



P. Warmerdam, F. Bot, W.H. Steup, J.W.S. Merkus. Afdelingen Heelkunde, Radiodiagnostiek, en Pathologie. Stafdag november 2010 Lager tumorstadium bij mammatumoren verwezen uit het Bevolkingsonderzoek. C.L. Meuwese,



J. Fris, J.W.S. Merkus Afdeling Heelkunde. Stafdag november 2010 F-FDG PET-CT vergeleken met conventioneel disseminatieonderzoek bij patiënten met mamma

 18

chemotherapy in patients with HER2+ metastatic breast cancer: HERTAX trial. Hamberg P, Bos MM,

carcinoom. C.S.J. Duchateau, J.H.A. Fris, C. Naves, A.P.G. van Gils, J. Portielje, J.W.S. Merkus.

Braun HJ, Stouthard JM, van Deijk GA, Erdkamp FL, van der Stelt-Frissen IN, Bontenbal M,

Mammateam Hagaziekenhuis

Creemers GJ, Portielje JE, Pruijt JF, Loosveld OJ, Smit WM, Muller EW, Schmitz PI, Seynaeve C,

Afdelingen Heelkunde, Nucleaire Geneeskunde, Radiologie, Medische Oncologie;

Klijn JG; Dutch Breast Cancer Trialists' Group (BOOG). Clin Breast Cancer. 2011 Apr;11(2):103-13. Weekly docetaxel in metastatic breast cancer patients: no superior benefits compared to three-weekly



docetaxel.Schröder CP, de Munck L, Westermann AM, Smit WM, Creemers GJ, de Graaf H, Stouthard JM, van Deijk G, Erjavec Z, van Bochove A, Vader W, Willemse PH. Eur J Cancer. 2011 Jun;47(9):1355-62.

poster stafdag 2011 HagaZiekenhuis Contralateraal mammacarcinoom, een analyse naar risicofactoren. M.C. de Jongste, J. Fris,



L. Veerbeek, G.J. Liefers, J.W.S. Merkus. Mammateam HagaZiekenhuis, afdelingen Heelkunde Haga en LUMC, IKNL Leiden; poster stafdag 2011 HagaZiekenhuis Schildwachtklierprocedure bij DCIS als preoperatieve diagnose. J. Fris, P. Warmerdam, F. Bot,



Enhancing the quality of care for patients with breast cancer: seven years of experience with



a Dutch auditing system. Veerbeek L, van der Geest L, Wouters M, Guicherit O, Does-den Heijer A, Nortier J, Marinelli A, Tollenaar R, Struikmans H. Eur J Surg Oncol. 2011 Aug;37(8):714-8.

H. Boutkan J.W.S. Merkus. Mammateam HagaZiekenhuis, afdelingen Heelkunde, Radiologie, Pathologie; poster stafdag 2011 HagaZiekenhuis Irradicale tumorexcisies bij borstsparende behandelingen 2010. Mammateam HagaZiekenhuis



The quality indicator 'tumour positive surgical margin following breast-conserving surgery' does not

S. Poort, A. Schepers, I. Jannink, J. Fris, C.J. van Rooden, J.W.S. Merkus Afdelingen Heelkunde

provide transparent insight into care. Gooiker GA, Veerbeek L, van der Geest LG, Stijnen T,

en Radiologie; poster stafdag 2011 HagaZiekenhuis



40


HagaZiekenhuis investeert in MRI-scanners

Colofon HagaScoop is het wetenschappelijk magazine van het HagaZiekenhuis, uitgegeven door de HagaAcademie. Abonnementen kunnen aangevraagd worden bij de afdeling Communicatie van het HagaZiekenhuis. Uitgave: maart 2012 Hoofdredactie: Drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie Dr. R. (Rimke) Vos, wetenschapscoördinator, HagaAcademie Redactieraad HagaZiekenhuis: M.J.D.H.M. (Marnix) Beekmans, manager Communicatie Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, voorzitter Centrale OpleidingsCommissie (COC) Dr. M. (Mark) Van Houdenhoven, lid Raad van Bestuur S. (Stanley) Oei, AIOS Radiologie, voorzitter arts-assistenten HagaZiekenhuis Dr. M.R. (Martin) Schipperus, hematoloog, voorzitter Medische Staf Dr. D.J. (Daan) Touw, ziekenhuisapotheker

Het HagaZiekenhuis heeft twee nieuwe MRI-scanners aan de Leyweg in Den Haag. Met de aanschaf van de hypermoderne scanners, een investering van enkele miljoenen, is het HagaZiekenhuis in één klap het best uitgeruste ziekenhuis van de regio Haaglanden op het gebied van de radiologie. In maart 2012 opent het Haga Ziekenhuis tevens een gloednieuw Radiologisch Centrum.

3-Tesla MRI Eén van de MRI’s is een nieuw type met een grote magnetische 3-tesla veldsterkte, ongeveer 3.000 keer zo sterk als een normale hoefijzer magneet. De nieuwe programmatuur en de hogere magneetveldsterkte dragen bij tot een aanzienlijk betere beeldkwaliteit en daarmee een nauwkeuriger diagnose. De beelden zijn gedetailleerder en hebben een hogere resolutie. Het hoge magnetische veld – veilig voor de patiënt – levert in veel kortere tijd meer informatie op. In veel gevallen duurt het onderzoek in de 3-tesla-MRI nog slechts de helft van de tijd die nodig is in andere apparaten. Het HagaZiekenhuis kan hierdoor meer patiënten helpen. De tunnel van de MRI is korter en de opening heeft met 70 cm een grotere diameter dan de conventionele MRI-scanners.

Redactie: J. (Jolanda) Fris, medisch assistent mamma-oncologie E.G. (Elly) van Schaik (coördinatie en eindredactie), Communicatie HagaZiekenhuis Dr. J.W.S (Jos) Merkus, chirurg-oncoloog Fotografie: Hans Oostrum Fotografie Elly van Schaik, Communicatie Vormgeving: De VormCompagnie, Houten Productie en contact: HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie Leyweg 293, 2545 CJ Den Haag telefoon 070-210 1563 [email protected] Oplage: 3.000 exemplaren © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,

Het HagaZiekenhuis heeft als enige in de regio een PET CT-scan, een geavanceerd apparaat voor de opsporing van tumoren en uit zaaiingen door gebruik van radioactieve straling. De PET CT-scan lost de onnauwkeurigheid van de onafhankelijk van elkaar uitgevoerde PET-scan en CT-scan op door beide technieken in één toestel te combineren. Dat maakt de diagnose en daardoor de behandeling beter en effectiever.

Gloednieuw Radiologisch centrum In maart 2012 opent het HagaZiekenhuis een gloednieuw Radiologisch Centrum en is de best geoutilleerde radiologie van regio Haaglanden.

opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

Locatie Leyweg Leyweg 275 2545 CH Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Sportlaan Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Juliana Kinderziekenhuis Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Zorgplein Westland Zandeveltplein 39 2692 AH ’s Gravenzande Telefoon 0174 – 417 227 Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld Dublinweg 1-3 2548 TM Den Haag Telefoon 070 - 372 11 00 www.hagaziekenhuis.nl

HagaScoop. In dit nummer WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS. Nummer 1 - maart 2012 jaargang 3

Recommend Documents