HagaScoop. In dit nummer. Nummer 3 - september 2011 jaargang 2

HagaScoop WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT HAGAZIEKENHUIS Nummer 3 - september 2011 | jaargang 2

In dit nummer Wat een elektronisch patiëntendossier ook mogelijk kan maken/Novel Head and Neck Cancer survival analysis approach: Random survivalforests versus cox proportional hazards regression Elektronische neus onderscheidt astma van COPD Percutane benadering voor de behandeling van aorta aneurysma met een stent-graft; HagaZiekenhuis ervaring

HagaZiekenhuis van de wetenschap

Voorwoord

dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie (rechts op de foto) drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie

De kwab van de vrijheid Met een aantal eenvoudige testen is het voor een neuroloog dikwijls mogelijk een goede indruk te krijgen of er bij een patiënt sprake is van een frontale stoornis. Eén zo‘n test is bijvoorbeeld de vraag: “wat kun je allemaal met een boek doen?” De vraag is simpel, maar voor een patiënt met een frontale stoornis kan het antwoord bijzonder lastig zijn en vaak komen deze patiënten niet verder dan het noemen van twee of drie mogelijkheden, die zij vervolgens blijven herhalen. Hetzelfde, telkens in een ander perspectief kunnen zien, kortom flexibiliteit, is bij uitstek een functie van onze frontaalkwab. Daarmee is deze kwab te beschouwen als de kwab van de vrijheid, de kwab waardoor wij hetzelfde anders kunnen bekijken en met hetzelfde anders kunnen omgaan. De voor u liggende HagaScoop geeft een aantal voorbeelden waar een goed functionerende frontaalkwab ons toe in staat stelt. Lees bijvoorbeeld wat vaatchirurg Jan Wever in het artikel ‘Looptraining met of zonder dotteren‘ zegt: "Looptraining voor mensen met etalagebenen klinkt leken gek in de oren, pijn bij het lopen is de klacht van deze patiënten en wat adviseren de vaatchirurgen: nog meer gaan lopen." En lopen zullen ze, want de pijn wordt veroorzaakt door één of meer dichtslibbende slagaderen in de benen. Door meer te gaan lopen, raken spieren beter doorbloed en nemen kleinere slagaderen meer en meer de functie van de grotere slagaderen over. Een ander voorbeeld is het gebruik van het elektronisch patiëntendossier (EPD). De invoering ervan is voor veel artsen niet iets waar je naar verlangt. Wie altijd met een papieren status gewerkt heeft, moet voor de omschakeling naar het EPD een extra beroep op zijn of haar frontaalkwab doen. Toch is het EPD meer dan alleen een patiëntendossier. Het EPD

bevat een schat aan data. Met behulp van een speciale techniek kunnen de relevante variabelen die in het EPD zijn opgeslagen en die van invloed zijn op het ziektebeloop, worden geëxtraheerd. Vervolgens kunnen geautomatiseerde modellenbouwers voorspellende maatmodellen maken op grond waarvan patiënten beter behandeld kunnen worden. Hoe dat precies in zijn werk gaat, staat (inclusief ingewikkelde wiskundige formules) in ‘Novel head and neck cancer survival analysis approach: Random survival forests versus cox proportional hazards regression‘, een artikel dat Frank Datema en Henk Blom samen met collega‘s van de afdeling KNO van het Erasmus Medisch Centrum in het tijdschrift Head & Neck recent gepubliceerd hebben en dat integraal is overgenomen. Ten slotte de elektronische neus, een apparaatje dat in het Amerikaanse leger gebruikt wordt bij het opsporen van explosieven en chemische wapens. Beide roepen niet direct associaties op met astma en COPD. De gemeenschappelijke noemer van deze vier is echter het chemische proces. In de elektronische neus van Bert Roldaan en Niki Fens zijn sensoren verwerkt die setjes van moleculen in de uitademing vertalen naar een specifieke ademafdruk. Dit ademprofiel blijkt met grote precisie aan te kunnen geven of de uitademing past bij astma of COPD en die kennis is voor een adequate behandeling van deze patiënten van eminent belang. Natuurlijk, voor goed onderzoek komt meer kijken dan alleen flexibiliteit van denken. Goed onderzoek vereist bijvoorbeeld ook volharding. Maar vaak begint het goede door de dingen, soms in een split second, net even iets anders te zien.

HagaScoop | September 2011

1

Nieuw wetenschappelijk zorgmodel moet forse besparing en meer kwaliteit opleveren Cardiothoracaal chirurg K. (Krishna) Khargi voltooide op 26 mei 2011 zijn masterstudie Medical Management aan de Harvard University Boston in de VS. Zijn doel was om, naast de medisch-technische functies, de organisatorische en structurele facetten van het vak beter in de vingers te krijgen om naar zijn zeggen een constructieve bijdrage te kunnen leveren aan verbetering van de zorgwaarde. De masterstudie van Khargi aan Harvard bestond uit drie onderdelen: de medical school (medisch-technische functie), de business school (bedrijfsmatige organisatie) en de public health school (beleidsmatige organisatie). Als afstudeerproject ontwikkelde hij een nieuw business model om de huidige fragmentatie van de zorgverlening tegen te gaan. De nieuwe aanpak omvat twee elementen; conversie van ‘aanbod‘ naar een ‘vraag‘ gestuurde zorg en het op elkaar afstemmen van de preventie, diagnose, behandeling en monitoring. Deze aanpak is rationeler, voorkomt fragmentatie van de aangeboden diensten en speelt naadloos in op de medische behoeftes van de patiënt. In dit model worden processen gestandaardiseerd en medische resultaten gemeten, die als leidraad dienen om een permanente kwaliteitsverbetercultuur te introduceren en een prikkelende beloningsstructuur op te bouwen. Gezond maken en blijven wordt beloond doordat op medische resultaten en niet op productie of onkosten wordt gestuurd. In de nieuwe werkwijze staat de zorgwaarde, gedefinieerd als kwaliteit per euro, centraal. Deze aanpak is een omslag in de manier van denken en werken. Khargi streeft ernaar om dit model in Nederland binnen de cardiologische zorg als pilot-studie te initiëren. Hij hoopt dat het als voorbeeld kan dienen voor andere patiëntengroepen bijvoorbeeld met gewrichtsafwijkingen, oogziekten, suikerziekte en astma. Volgens hem is hiervoor al belangstelling getoond door politici, beleidsmedewerkers en specialisten. Het gaat vooral om een win-win-situatie volgens Khargi. “De patiënt wordt er beter van, de specialist levert optimale topzorg en uiteindelijk levert het een forse besparing op.” Voor meer informatie: [email protected]

Dr. K. (Krishna) Khargi krijgt zijn Harvard-bul uit handen van decaan dr. J.J. (Julio) Frenk van Harvard University Boston USA.

Wetenschappelijke Stafdag in HagaZiekenhuis Het HagaZiekenhuis organiseert op donderdag 24 november 2011 de jaarlijkse Wetenschappelijke Stafdag. Alle arts-assistenten en specialisten worden in de gelegenheid gesteld hun wetenschappelijke activiteiten in de vorm van abstracts en posters in te sturen en te presenteren. De abstracts worden geplaatst in het Abstractenboek 2011, een speciale uitgave van HagaScoop. Het programma zelf wordt in een geheel nieuw concept uitgevoerd. Naast plenaire voordrachten is er een poster walk en een diner walk. Tijdens de maaltijd reikt de Raad van Bestuur een prijs uit voor het beste abstract. Tevens wordt de ‘Dr. Chanfleury van IJsselstein Prijs‘ uitgereikt aan 2


de (oud) arts-assistent die in het afgelopen jaar de meest verdienstelijke publicatie (artikel of proefschrift) heeft geschreven. Tot slot zal de Raad van Bestuur een prijs uitreiken aan de afdeling die in 2010 wetenschappelijk het best gepresteerd heeft. De wetenschappelijke Stafdag zal plaatsvinden in: Crowne Plaza Den Haag-Promenade Hotel Van Stolkweg 1, 2585 JL Den Haag Van 16.30 uur tot 21.30 uur Aanmelden via de HagaAcademie is noodzakelijk. Stuur hiervoor een e-mail naar het congresbureau, t.a.v. Mw. Brazao, [email protected].

4 14

6 16

20 24

I N H O U D S O P G AV E Interview met vaatchirurg J.J. (Jan) Wever en nurse practitioner I.B. (Ingrid) Hulst, over looptraining met of zonder dotteren

4

Novel Head and Neck Cancer survival analysis approach: Random survival forests versus cox proportional hazards regression van F.R. (Frank) Datema, MD, A. (Ana) Moya, PhD, P. (Peter) Krause, PhD, T. (Thomas) Bäck, PhD, L. (Lars) Willmes, T. (Ton) Langeveld, MD, PhD, R. J. (Robert) Baatenburg de Jong, MD, PhD, dr. H.M. (Henk) Blom, MD, PhD published in HEAD & NECK—DOI 10.1002/ hed Month 2011

6

Interview met interventieradioloog J. (Jasper) Martens, over zijn onderzoek ‘Vergelijkend onderzoek om de vaten langer open te houden‘

14

Wetenschappelijke publicatie ‘Elektronische neus scheidt astma van COPD‘ van dr. A.C. (Bert) Roldaan, longarts en dr. N. (Niki) Fens, arts-onderzoeker Longgeneeskunde

16

Nieuwe methode tegen hoge bloeddruk van Hartcentrum Den Haag-Delft: dr. M. (Matthijs) Bax, interventiecardioloog, C. (Carl) Schotborgh, interventiecardioloog, dr. H. (Hans) van Overhagen, interventieradioloog

19

Wetenschappelijke publicatie ‘Percutane benadering voor de behandeling van aorta aneurysma met een stent-graft; HagaZiekenhuis ervaring van dr. R.G.S. (Randolph) van Eps, vaatchirurg

20

Dr. R. (Rimke) Vos is nieuwe wetenschapscoördinator in het HagaZiekenhuis

23

Wetenschappelijke publicatie ‘Intra-arteriële behandeling van acuut herseninfarct in het Hagaziekenhuis‘ van F. (Fianne) Spaander, arts assistent neurologie

24

Illustratie omslag: Overlay 2 eNose resultaten van een astmapatiënt (oranje) en COPD-patiënt (wit). Zie interview met dr. A.C. (Bert) Roldaan, longarts en dr. N. (Niki) Fens, arts-onderzoeker Longgeneeskunde op pag. 16.


3

4


in t e r vie w

Claudicatio intermittens (in de volksmond: ‘etalagebenen‘) is een vaataandoening die vooral bij oudere, niet zo gezond levende, mensen voorkomt. Het zijn vaak rokers die er last van krijgen. Pijn in de benen tijdens het lopen is doorgaans het teken dat deze aandoening in het spel is. Door onvoldoende bloeddoorstroming voelen de benen zwaar aan. Tijdens het lopen kan het leiden tot toenemende pijn en kramp. Even stoppen met lopen doet de knellende pijn wegebben. Looptraining is de behandeling bij uitstek in het HagaZiekenhuis. Een vergelijkend onderzoek in onder meer het HagaZiekenhuis moet nu uitwijzen hoe zinvol een aanvullende dotteringreep kan zijn.

Door Rob van Es

Dr. J.J. (Jan) Wever, vaatchirurg I.B. (Ingrid) Hulst, nurse practitioner

Looptraining met of zonder dotteren De afdeling Vaatchirurgie van het HagaZiekenhuis heeft met 26 patiënten en een keten van fysiotherapeuten in de Haagse regio een belangrijk aandeel in deze gerandomiseerde trial. Niet eerder is de combinatie van looptraining en dotteren op een goed vergelijkbare wijze onderzocht. Looptraining voor mensen met etalagebenen klinkt leken gek in de oren, weet vaatchirurg dr. Jan Wever uit ervaring. “Pijn bij het lopen is de klacht van deze patiënten en wat adviseren wij als vaatchirurgen: nog meer gaan lopen.” Toch is het een verstandige therapie zegt ook nurse practitioner Ingrid Hulst die de patiënten in dit wetenschappelijke onderzoek begeleidt: “De pijn wordt veroorzaakt door één of meer dichtslibbende slagaderen in de benen. Door meer te gaan lopen, raken spieren beter doorbloed en nemen kleinere slagaderen meer en meer de functie van de grote slagaderen over.” De looptraining gebeurt onder begeleiding van een fysio therapeut. Jan Wever: “Die coaching is van belang, want een patiënt moet gemotiveerd zijn om door z‘n pijn heen te lopen. Alleen dan kan de situatie verbeteren en kan de doorbloeding structureel verbeteren.”

Splitsing in het leven Er is meer dat gaat verbeteren door de looptraining: de conditie van de patiënt wordt beter. Zeker als ook het dringende advies om te stoppen met roken wordt opgevolgd en als de patiënt gezonder gaat eten. Jan Wever: “Mensen met claudicatio intermittens staan op een splitsing in hun leven. Als ze hun levensstijl aanpassen, zie ik ze na één controlebezoek meestal niet meer terug. Past een patiënt zijn leven niet aan, dan blijf je in het medische circuit hangen. Claudicatio intermittens is namelijk doorgaans een voorbode van meer aandoeningen. Ook diabetes, hoge bloeddruk, cholesterol gaan dan meer en meer hun tol eisen.”

Gezond leven en meer conditie opbouwen is geen dictaat dat voor iedere patiënt hetzelfde is. Ingrid Hulst: “Bij de ‘quality of life‘ speelt mee welke mogelijkheden en wensen de patiënt zelf heeft. Als iemand het al mooi vindt als hij twee keer in de week voor een boodschap naar de markt kan lopen, is het doel van de behandeling dus niet om iemand de marathon te laten lopen.” Ingrid Hulst brengt persoonsgebonden fysieke verbeteringen van de patiënt op verschillende momenten in het jaar in kaart. “Na verloop van tijd wijzen duplex-opnames uit hoe de vaten in de benen zich hebben hersteld.”

Dotteren of niet dotteren Toch is het de vraag of looptraining alleen de beste resultaten geeft voor deze categorie patiënten. Vandaar dat nu voor het lopende onderzoek (de zogeheten ERASE-trial) twee groepen van patiënten met etalagebenen zijn gevormd. Beide groepen krijgen via fysiotherapeuten exact dezelfde looptraining aangeboden, terwijl een van deze twee groepen bovendien gedotterd wordt.” Het onderzoek moet uitwijzen of de combinatie – dotteren met looptraining – zinvol kan zijn. Jan Wever: “Het is niet uitgesloten dat dotteren nauwelijks toegevoegde waarde heeft voor het herstel van de patiënt.” Los van dit onderzoek is uitsluitend dotteren zonder looptraining in de praktijk van het HagaZiekenhuis doorgaans geen optie. De vaatchirurg legt uit waarom: “Als een dotterbehandeling goed aanslaat, neemt mogelijk de impuls gezonder te gaan leven af. De klacht kan op een andere plek terugkeren. Ook kun je er op wachten dat ook andere vaatklachten een rol gaan spelen. Dat het onderzoek naar de ideale behandeling van etalage benen leidt tot een landelijke standaard ligt voor de hand. Dat het accent daarbij meer komt te liggen op looptrainingen die de conditie verbeteren evenzeer. HagaScoop | September 2011

5

Duizenden jaren geneeskunde hebben een beproef-

worden steeds beter geëvalueerd en de dokter en

de werkwijze opgeleverd. De dokter beschouwt

het behandelteam proberen de patiënt via de laatste

de klachten en de symptomen van de patiënt, doet

inzichten optimaal te behandelen. De zogenaamde

soms aanvullende analyses, stelt een diagnose,

evidence based medicine. Dit systeem kan nog beter

en bespreekt de behandelmogelijkheden met hun

worden wanneer het alle patiënten als individu

specifieke voor- en nadelen. De behandelingen

beschouwt.

F.R. (Frank) Datema, MD1, A. (Ana) Moya, PhD2, P. (Peter) Krause, PhD3, T. (Thomas) Bäck, PhD3, L. (Lars) Willmes4, T. (Ton) Langeveld, MD, PhD5, R.J. (Robert) Baatenburg de Jong, MD, PhD1, H. M. (Henk) Blom, MD, PhD6 1 Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands. E-mail: [email protected] 2 WAZ Mediengruppe GmbH, Essen, Germany 3 Divis Intelligent Solutions GmbH, Dortmund, Germany 4 Intulion Solutions GmbH, Dortmund, Germany 5 Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery, Leiden University Medical Center, The Netherlands 6 Department of Otorhinolaryngology, HagaZiekenhuis, The Hague, The Netherlands

Wat een Elektronisch Patiënten Dossier ook mogelijk kan maken We weten allemaal dat de kerngezonde patiënt met een bepaalde ziekte mogelijk een hele andere prognose heeft dan een patiënt met dezelfde ziekte met allerlei andere aandoeningen erbij. Ook werken leefgewoonten kunnen het resultaat van de behandeling en het ziektebeloop beïnvloeden. Deze waarneming heeft in 2000 geleid tot een onderzoek naar de effectiviteit van behandeling van kinderen met middenoorproblemen (oorontstekingen). Oorontstekingen ontstaan bij een verstoring van de balans tussen de afweer en de infectiedruk. De afweer is genetisch bepaald en wordt beter naarmate het kind ouder wordt. De infectiedruk wordt onder meer bepaald door crèchebezoek, of broertjes en zusjes. De driejarige met een oorontsteking die altijd thuis is, gezonde ouders heeft, geen broertjes en zusjes, zal waarschijnlijk heel anders reageren op een ingezette behandeling dan de baby met oorontsteking die naar de crèche gaat en rokende ouders heeft met oorklachten. Deze kinderen hebben allebei dezelfde diagnose maar behoeven een duidelijk andere aanpak. Het is lastig om al de verschillende factoren mee te wegen en de patiënt op maat te adviseren. Gelukkig verschijnen er technieken 6


die het mogelijk maken met behulp van een model het beloop van ziekte en het behandelresultaat te voorspellen. Een beetje zoals het weer wordt voorspeld. De formule waarmee het behandelresultaat van kinderen met middenoorproblemen wordt voorspeld is te vinden op de website www.knocare.nl. Door deze studie hebben we geleerd dat het mogelijk is om de patiënt (en ouders) meer op maat te adviseren. Deze studie was echter arbeidsintensief en dus zeer kostbaar (1,5 m). Tevens is bij oorontstekingen het behandel resultaat ondubbelzinnig vast te stellen. Dit maakt het bouwen van een model relatief gemakkelijk.

Meer op maat adviseren Bij andere aandoeningen is het behandelresultaat vaak minder zwart-wit en gaat het ietsje beter, hetzelfde of slechter na een ingezette behandeling. Toch willen we ook bij mensen met deze aandoeningen meer op maat kunnen adviseren. Twee internationale ontwikkelingen helpen ons daarbij. Allereerst de ontwikkeling van het elektronisch patiënten dossier(EPD). Hierdoor wordt het makkelijker die gegevens

te verkrijgen die nodig zijn om een model te bouwen. Het vraagt echter wel een ander EPD dan nu vaak gangbaar is. Om een verandering in de klachten van een patiënt te meten moet je tijdens elk bezoek de klacht objectiveren. Je zult ook moeten vaststellen met welke klachten de patiënten desbetreffend specialisme bezoeken. Indien bij alle patiënten de klachten en de ernst van de klachten zijn vastgelegd, samen met de relevante variabelen die het ziektebeloop en het behandelresultaat beïnvloeden, kunnen de gegevens gebruikt worden om ziektemodellen te bouwen. Voorwaarde is dan wel een gebruikersvriendelijk EPD, waar patiënten, dokters en ondersteuners de relevante data goed en efficiënt in kwijt kunnen, zodat er geen productieverlies ontstaat. Indien aan deze voorwaarden is voldaan zal er een schat aan data gegenereerd worden. Hoe vervolgens aan deze rijstebrij aan gegevens betekenis toe te kennen? Hier komt de volgende internationale ontwikkeling in beeld: de zogenaamde datamining tools. Hiermee kunnen relevante variabelen worden geëxtraheerd, die van invloed zijn op het ziektebeloop. Vervolgens kunnen geautomatiseerde modellenbouwers (zoals Fuzzy

w e t enschap

Dr. H.M. (Henk) Blom, KNO-arts, HagaZiekenhuis

Bij ingrijpende behandelingen is het van groot belang te weten of het middel bij de patiënt niet erger is dan de kwaal Logic, Random Survival Forest, RSF) voorspellende maatmodellen maken. Een eerste publicatie over deze aanpak is geaccepteerd in Head & Neck. Hierin beschrijven Frank Datema en Henk Blom de resultaten en het ziekte beloop bij patiënten met hoofd-hals tumoren. Niet alleen kankerkenmerken beïnvloeden de ziekte-uitkomst, maar ook zaken zoals algemene gezondheid en comorbiditeit. Bij de vaak ingrijpende (soms zelfs dodelijke) behandelingen is het van groot belang te weten of het middel niet erger is dan de kwaal bij die ene patiënt. De data van deze groep patiënten is verzameld door Baatenburg et al in het LUMC, nu hoogleraar KNO in het Erasmus MC en de promotor van Frank Datema. Het modelleren middels RSF is een idee van Henk Blom. RSF is namelijk minder gevoelig voor uitval van data, bouwt automatisch modellen en heeft een ingebouwde controle van het gemaakte model. Omdat deze aanpak mogelijk ook voor andere vakgroepen en maatschappen interessant kan zijn, heeft de redactie van HagaScoop besloten dit artikel integraal te publiceren.

Accepted 22 October 2010 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/hed.21698

NOVEL HEAD AND NECK CANCER SURVIVAL ANALYSIS APPROACH: RANDOM SURVIVAL FORESTS VERSUS COX PROPORTIONAL HAZARDS REGRESSION Abstract: Background. Electronic patient files generate an enormous amount of medical data. These data can be used for research, such as prognostic modeling. Automatization of statistical prognostication processes allows automatic updating of models when new data is gathered. The increase of power behind an automated prognostic model makes its predictivecapability more reliable. Cox proportional hazard regression is most frequently used in prognostication. Automatization of a Cox model is possible, but we expect the updating process to be time-consuming. A possible solution lies in an alternative modeling technique called random survival forests (RSFs).

RSF is easily automated and is known to handle the proportionality assumption coherently and automatically. Performance of RSF has not yet been tested on a large head and neck oncological dataset. This study investigates performance of head and neck overall survival of RSF models. Performances are compared to a Cox model as the ‘‘gold standard.‘‘ RSF might be an interesting alternative modeling approach for automatization when performances are similar. Methods. RSF models were created in R (Cox also in SPSS). Four RSF splitting rules were used: log-rank, conservation of events, log-rank score, and log-rank approximation. Models were based on historical data of 1371 HagaScoop | September 2011

7

patients with primary head-and-neck cancer, diagnosed between 1981 and 1998. Models contain 8 covariates: tumor site, T classification, N classification, M classification, age, sex, prior malignancies, and comorbidity. Model performances were determined by Harrell‘s concordance error rate, in which 33% of the original data served as a validation sample. Results. RSF and Cox models delivered similar error rates. The Cox model performed slightly better (error rate, 0.2826). The log-rank splitting approach gave the best RSF performance (error rate, 0.2873). In accord with Cox and RSF models, high T classification, high N classification, and severe comorbidity are very important covariates in the model, whereas sex, mild comorbidity, and a supraglottic larynx tumor are less important. A discrepancy arose regarding the importance of M1 classification (see discussion). Conclusion. Both approaches delivered similar error rates. The Cox model gives a clinically understandable output on covariate impact, whereas RSF becomes more of a ‘‘black box.‘‘ RSF complements the Cox model by giving more insight and confidence toward relative importance of model covariates. RSF can be recommended as the approach of choice in automating survival analyses. VVC 2011 Wiley Periodicals, Inc. Head Neck 00: 000–000, 2011 Keywords: Random survival forests; Cox regression; squamous cell carcinoma; survival prediction; relative importance. An important question that the newly diagnosed patient with head and neck cancer will most likely ask his or her physician is: ‘‘How are my survival chances?‘‘ The answer to this question is not that simple because it is based on the impact and interaction of multiple factors. Roughly, these factors can be divided into 3 main categories: tumor-specific, patient-specific, and treatment-specific. Even for the most experienced head- and necksurgeon, it remains a difficult task to determine the impact and relevance of each applicable covariate on overall survival. To aid the physician in this survival prediction dilemma, there are statistical survival analyses. The most popular and broadly used survival analysis is the Cox proportional hazards regression (Cox model). Our most up-to-date survival model is a Cox model containing 8 covariates: tumor location, tumor size (T classification), regional metastasis (N classification), and distant metastasis (M classification), sex, age at diagnosis, prior malignancies, and comorbidity severity (Adult Comorbidity 8


Evaluation-27 [ACE-27]). This Cox model is based on the historical data of 1371 Dutch patients with primary head and neck squamous cell carcinoma and is validated internally by use of a bootstrap procedure. The predictive accuracy of the model is illustrated by a Harrell‘s concordance index (C-index) of 0.73.1 To further improve individualized prognosis prediction, we need to enhance the performance of our Cox model. We believe that this can be achieved in multiple ways. The fist method is addition of covariates with a significant impact on overall survival. This method was recently illustrated by the addition of comorbidity as a covariate in our Cox model, which resulted in a modest but significant accuracy improvement of 3.0%.1,2 The second method is extension of the original database to increase power and to create a more heterogeneous study population. This is a worthwhile but time-consuming effort, especially in a single-center study setting. Perhaps a solution lies in the introduction and implementation of electronic patient files (EPFs). When an EPF is organized to collect standardized medical data that can automatically be exported into a study database, it can greatly assist in prognostic modeling. First of all, a process of extracting patterns from data, called ‘data mining‘ allows extrapolation of relevant covariates hidden in the EPF-generated database in an automated fashion. Second, by automatization of the survival analysis itself, periodic feedback on model performance can be given after the addition of newly identified covariates and additional patient data. Automatization of the generally used Cox model is possible but will require substantial subjective input from the user when it is applied to a dataset in which covariates are highly interrelated. Perhaps other survival analyses that deliver accurate predictive models are more suited for automatization. In this article, we therefore explore a relatively new survival analysisfrom data mining, called random survival forests (RSFs). RSF is derived from the Random Forest Modeling technique, introduced by Breiman in 2001.3 RSF proved to be useful in the determination of risk factors for disease-free survival of patients with breast cancer and uncovered highly complex interrelationships between covariates in a coronary artery study.4,5 Furthermore, RSF is a survival analysis that can easily be automated. To our knowledge, it is the first time that RSF has been applied to a large historical head and neck cancer dataset and is, therefore, considered to be a novel approach.

Study Objectives. The main purpose of this study was to test the predictive performance of RSF models and compare them with the performance of the Cox model as a ‘gold standard‘. When RSF delivers a better or comparable predictive performance, it can be the survival analysis of choice for automatization. The second purpose of this study was to gain further insights into the relative importance of each model covariate according to each modeling technique.

MATERIALS AND METHODS Cox Proportional Hazards Regression (Cox Model). The Cox model is the most general of regression models because it is not based on any assumptions concerning the nature or shape of the underlying survival distribution. The Cox model can be written as: H(t,x)= h0 (t)*HR = h0 (t)* exp (X1β1 + X2β2 + ..+ Xmβm) Consider the model to consist of 2 parts. First, the baseline hazard h0(t) describes the hazard (risk of dying) at a specified point in time for a reference patient with all covariate values equal to 0. Second, effect parameters (β1, β2, …, βm) describe how the hazard varies in response to the models‘ covariates (X1, X2, …, Xm) and this is expressed as (X1β1, X2β2, …, Xm βm). The model can be linearized by dividing both sides of the equation with h0(t) and then taking the natural logarithm of both sides. Then the model is written as: log h(t,x) = log (h0(t) + X1β1 + X2β2 + … + Xmβm Because the functional form of the baseline hazard is not given but determined from the data, the Cox model is called semiparametric. A parametric form for the effect of the covariates on the resultant hazard, however, is assumed as follows: 1. A multiplicative relationship between the underlying hazard function and the log-linear function of the covariates exists. This assumption is called the proportio nality assumption. In practical terms, it is assumed that any 2 subjects have hazard functions whose ratio is a constant proportion that depends on the covariates and not on the time. 2. There is a log-linear relationship between the independent covariates and the underlying hazardfunction. 3. The effect of the covariates is the same at all times.

Figure 1. Graphical presentation of the basic Random Survival Forest (RSF) algorithm. OOB, out-of-bag data.

In this study, the Cox model was created in SPSS for Windows (version 16.0) and in R (version 2.10.0). The 8 covariates for the Cox model were significant in prior univariate analyses. Tumor location, tumor size (T classification), regional metastasis (N classification), distant metastasis (M classification), age at diagnosis, sex, prior tumors, and comorbidity severity (ACE-27 grade) were considered categorical covariates with their reference category set as that covariate with the best prognosis. Age at diagnosis was considered a continuous covariate. As in a multiple regression, the p value was used as a criterion to decide whether a covariate was statistically significant (p ≤ .01) or not (p > .01). The Z-statistic was used to determine which covariates were most

informative. The Z-value marks the ratio of each regression coefficient to its SE within the Cox model. High positive Z-values indicate informative covariates. Random Survival Forests. RSFs is an ensemble tree method for the analysis of right censored survival data. In RSF, randomization is introduced in 2 forms. First, a randomly selected bootstrap sample (approximately 67% of the original data) is used for growing the tree. This bootstrap sample can be seen as the root of the tree. Second, the root is split into 2 daughter nodes by using a splitting rule on a randomly selected covariate. The split is the best when survival difference between the daughter nodes is maximized. Eventually, as the number of tree nodes

increases with every split, and dissimilar cases become separated, each node in the tree becomes homogeneous and is populated by cases with similar survival. In the RSF algorithm implemented in this paper, the tree reaches a saturation point when a terminal node (the most extreme node in a saturated tree) has at least 1 death with unique survival times. By grouping hazard estimates from terminal nodes, a cumulative hazard function for the tree can be calculated. In this study, 1000 trees were grown in a first trial to generate the ensemble cumulative hazard. Results were later compared to a replication process with 100 trees to reduce computation speed. The ensemble cumulative hazard function is produced by the average over all trees (Figure 1).5,6 HagaScoop | September 2011

9

Version 3.6.0 of the RSF R-package provides 4 splitting rules to choose from.6 (1) The log-rank splitting rule splits the nodes by maximization of the logrank test statistic. The larger the value, the greater the difference between the 2 groups and the better the split is.7,8 (2) The conservation-of-events splitting rule splits the nodes by finding daughter nodes closest to the conservation-of-events principle. This principle states that the sum of the estimated cumulative hazard function over the observed time points must equal the total number of deaths. The value is small if the 2 groups are well separated (Naftel, Blackstone, and Turner, unpublished notes). (3) The log-rank score splitting rule, which splits the nodes using a standardized log-rank statistic.9 (4) The log-rank approximation splitting rule. It splits the nodes by using an approximation of the log-rank test to reduce computations.8,10 In this study, RSF models were created with the 4 mentioned splitting rules. Analyses were performed with the 8 covariates simultaneously. The same reference categories were used as in the Cox model. The importance of each model covariate was determined by applying the model on the data that was not used in building the model. These data (the remaining 33% of the original data) are called out-ofbag data (OOB-data). High positive importance values indicate informative covariates, whereas small positive or negative importance values indicate noninformative covariates.5,6 Model Performance. The quality of a predictive survival model is reflected by its prediction error. Harrell‘s concordance index (C-index) can be used to determine the model‘s quality. The C-index is related to the area under the receiver operating characteristic curve. It estimates the probability that, in a randomly selected pair of cases, the case that fails (dies) first had the worst predicted outcome. The Harrell‘s concordance error rate is computed as 1 minus the C-index. Error rates are between 0 and 1, with 0.5 corresponding to a procedure doing no better than random guessing. A value of 0.0 reflects perfect accuracy.11 For both the Cox model and the RSF models, the mean and SD of Harrell‘s concordance error rate was calculated by using 100 and 10 independent replications. Models were fit on their bootstrap data and the prediction error was estimated using the corresponding OOB-data. In RSF models, the number of trees was equal to 1000 in the first test and 100 in the second. Head and Neck Cancer Data. For this study, the data of 1662 patients diagnosed with 10


primary head and neck squamous cell carcinoma at the Leiden University Medical Center between 1981 and 1998 were available. Patients with esophageal cancer and subglottic cancer were not included because the prognosis of these patients is poor and the number of incomplete TNM classifications in this group was relatively large. Patients with carcinoma in situ were not included because the prognosis of these patients is exceptionally good. One patient was excluded because there was no follow-up data. The final study population consisted of 1371 patients with histologically proven primary squamous cell carcinoma of the lip, oral cavity, oropharynx, nasopharynx, hypopharynx, glottic larynx, or supraglottic larynx. The TNM classification was obtained from the hospital-based oncological documentation. Oncological documentation was established in 1969 and contains patient, treatment, and follow-up data for each patient with cancer diagnosed in the Leiden University Medical Center. Trained oncological data managers store these data and safeguard an up-to-date TNM classification by staging or restaging the disease according to the most up-to-date Union Internationale Contre le Cancer manual (for this study, the fifth edition was most up-to-date at the last moment of follow-up). Prior malignancies were coded in the presence of all preceding malignant tumors except for basal cell and squamous cell carcinoma of the skin. Comorbidity severity was coded according to the ACE-27 manual. An overall ACE-27 grade 0 corresponds with no comorbidity, grade 1 with mild comorbidity, grade 2 with moderate comorbidity, and grade 3 with severe comorbidity.11 We chose not to score prior malignancies as ACE-27 comorbidity because this factor is a separate covariate in the Cox model. The impact of prior malignancies on overall survival would be unjust when scored twice. In this article, we therefore use the term ‘adjusted‘ ACE-27. Based on the therapeutic nil hypothesis, the type of treatment was not considered a prognostic factor for our model.12–15

RESULTS Explorative Data Analyses. The mean age was 62.6 years old with an SD of 12.0 years. The majority of patients were men (1088; 79.4%). A minority of patients had a preceding malignancy outside the head and neck area (133; 9.7%). Comorbidity was found in 500 patients (36.5%) of whom 76 (5.5%) had severe comorbidity. Most tumors were located in the oral cavity (280; 20.4%) and glottic larynx (442; 32.2%). Further distribution of

Table 1. Demographic data and tumor data of baseline study population (n = 1371). No. (%) Tumor location Lip

123 (9.0)

Oral cavity

280 (20.4)

Oropharynx

152 (11.1)

Nasopharynx

41 (3.0)

Hypopharynx

137 (10.0)

Glottic larynx

442 (32.2)

Supraglottic larynx

196 (14.3)

T classification T1

516 (37.6)

T2

369 (26.9)

T3

208 (15.2)

T4

278 (20.3)

N classification N0

964 (70.3)

N1

145 (10.6)

N2

180 (13.1)

N3

82 (6.0)

M classification M0

1354 (98.8)

M1

17 (1.2)

Sex Male Female

1088 (79.4) 283 (20.6)

Comorbidity (adjusted) ACE-27 Grade 0: none

782 (57.0)

Grade 1: mild

239 (17.4)

Grade 2: moderate

185 (13.5)

Grade 3: severe

76 (5.5)

No data

89 (6.5)

Prior malignancies Yes

133 (9.7)

No

1238 (90.3)

Abbreviation: ACE-27, Adult Comorbidity Evaluation-27.

tumor locations and the TNM classification can be found in Table 1. The mean follow-up time was 12.3 years and the median follow-up time was 5.3 years. During follow-up, 1048 patients (76.4%) eventually died. The remaining 323 patients (23.6%) were alive at last follow-up. Cox Proportional Hazards Regression Analysis. Based on the given p values, the covariate sex does not impact overall survival. Furthermore, based on the used reference categories, no significant impact on overall survival was found from mild comorbidity (ACE-27 grade 1) and from tumors located in the nasopharynx, glottic larynx, and supraglottic larynx (Table 2). For the remaining significant covariates, exp(B) can be interpreted as a multiplicative effect on the hazard of death. For example, holding all

covariates constant, an additional year of age increases the monthly hazard of death by a factor of 4% (exp[B] = 1.04). Similarly, a patient with moderate comorbidity has an increased hazard of 39% (exp[B] = 1.39) compared to its reference category (RC).Based on the p value and Z-value of each covariate, age at diagnosis, T4 classification, N3 classification, M1 classification, and severe comorbidity are the most important covariates (Table 2). Random Survival Forrest Analyses. Figure 2, Figure 3, Figure 4, and Figure 5 present a graphical output of how each RSF model ranks its covariates by level of OOB-importance, based on 1000 trees. Each RSF approach shows a slightly different ranking order. However, similarities are present. Very important covariates in nearly all 4 RSF approaches were: age at diagnosis, T4 classification, N3 classification, and N2 classification. Unimportant covariates in nearly all 4 RSF approaches were: sex, mild comorbidity (grade 1), tumor location, supraglottic larynx, and nasopharynx. The remaining covariates had smaller positive importance values with somewhat different ranking within each RSF approach. These findings were generally comparable with the results from the Cox model, with some exceptions. M1 classification is a very important and significant covariate in the Cox model, whereas in the RSF model only the log-rank splitting rule was able to confirm this finding. The glottic larynx is an insignificant covariate in the Cox model, whereas the conservation of events splitting rule ranked it as 1 of the most important covariates. The conservation of events splitting rule and log-rank score splitting rule ranked moderate comorbidity (ACE-27 grade 2) as unimportant, whereas the Cox model identified it as important. Cox Model Performance versus Random Survival Forrest Model Performance. The Cox model showed a slightly better performance than all 4 RSF approaches with a Harrell‘s Concordance error rate (1 minus C-index) of 0.2826. The performance of each RSF approach was very similar with the best error rate (0.2873) obtained by the log-rank splitting rule with 1000 trees (Table 3). To reduce computation speed, a second RSF test with 100 trees was performed. We observed a slight increase in error rates (Table 3).

DISCUSSION Although at first glance RSF seems to be an unusual procedure to evaluate right-censored survival data, considerable empirical evidence has shown randomized ensembles to be

Table 2. Results of the Cox model. Covariate Age

B

Exp (B)

Z-value

p value

95% CI

0.038

1.039

11.804

<.01

1.032–1.045

Sex Female (RC) Male

–

1.000

–

–

–

0.066

1.068

0.789

.430

0.907–1.258*

Tumor location Lip (RC)

–

1.000

–

–

–

Hypopharynx

0.628

1.874

3.417

<.01

1.307–2.686

Oral cavity

0.471

1.602

2.836

<.01

1.157–2.218

Oropharynx

0.495

1.641

2.757

<.01

1.154–2.334

Glottic larynx

0.020

1.020

0.128

.855

0.907–1.258*

Supraglottic larynx

0.266

1.305

1.555

.125

0.933–1.825*

Nasopharynx

0.211

1.235

0.801

.425

0.737–2.068*

T classification T1 (RC)

–

1.000

–

–

–

T2

0.289

1.335

3.204

<.01

1.119–1.592

T3

0.437

1.549

4.022

<.01

1.251–1.916

T4

0.708

2.029

6.820

<.01

1.656–2.487

N classification N0 (RC)

–

1.000

–

–

–

N1

0.311

1.365

2.878

<.01

1.104–1.686

N2

0.611

1.843

5.833

<.01

1.500–2.263

N3

0.873

2.395

6.450

<.01

1.837–3.122

M classification M0 (RC)

–

1.000

–

–

–

M1

1.903

6.707

6.645

<.01

3.826–11.759

Prior tumors

0.548

1.730

5.097

<.01

1.401–2.136

Comorbidity ACE-27 Grade 0 (RC)

–

1.000

–

–

–

ACE-27 Grade 1

0.057

1.059

0.648

.524

0.891–1.259*

ACE-27 Grade 2

0.332

1.394

3.624

<.01

1.165–1.669

ACE-27 Grade 3

0.827

2.286

6.409

<.01

1.775–2.943

Abbreviations: B, beta; Exp(B), multiplicative factor on the hazard; Z-value, ratio of regression coefficient to its SE; 95% CI, 95% confidence interval; RC, reference category. *Not statistically significant.

Age N3 classification N2 classification T4 classification ACE27: Grade 3 or severe N1 classification T2 classification T3 classification M1 classification Prior tumors Tumor location: Oropharynx Tumor location: Hypopharynx Tumor location: Oral Cavity ACE27: Grade 2 or moderate Tumor location: Glottic Larynx Tumor location: Nasopharynx Tumor location: Supraglottic Larynx Female ACE27: Grade 1 or mild Male -0,005

0,00

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

Figure 2. Out-of-bag data (OOB-data) covariate importance values according to log-rank splitting rule. ACE-27, Adult Comorbidity Evaluation-27.


11

T4 classification Age N2 classification Tumor location: Glottic Larynx Tumor location: Hypopharynx T3 classification Tumor location: Oropharynx N3 classification Tumor location: Oral Cavity T2 classification ACE27: Grade 3 or severe N1 classification Prior tumors ACE27: Grade 2 or moderate M1 classification Tumor location: Nasopharynx ACE27: Grade 1 or mild Male Female Tumor location: Supraglottic Larynx -0,005

highly effective. Because standard survival analyses often rely on restrictive assumption, such as proportional hazards, there is always the concern whether associations between covariates and hazards have been modeled appropriately. RSF is known to handle this problem coherently and automatically.3,5 Despite this advantage, RSF was not able to deliver a model with a substantially better C-index than the Cox model in this study. This could be the result of the size and content of our historical dataset. The covariates for these 1371 consecutive patients were collected with a strong assumption that they all impact overall survival based on prior univariate regression analyses. 0,00

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

Figure 3. Out-of-bag data (OOB-data) covariate importance values according to conservation of events splitting rule. ACE-27, Adult Comorbidity Evaluation-27. Age T4 classification N3 classification N2 classification T3 classification Tumor location: Hypopharynx ACE27: Grade 3 or severe Tumor location: Oropharynx N1 classification Tumor location: Oral Cavity T2 classification Tumor location: Glottic Larynx Prior tumors M1 classification Tumor location: Nasopharynx ACE27: Grade 2 or moderate ACE27: Grade 1 or mild Female Tumor location: Supraglottic Larynx Male -0,005

0,00

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

Figure 4. Out-of-bag data (OOB-data) covariate importance values according to log-rank score splitting rule. ACE-27, Adult Comorbidity Evaluation-27. T4 classification Age N2 classification N3 classification Tumor location: Hypopharynx T3 classification Tumor location: Oropharynx Tumor location: Oral Cavity ACE27: Grade 3 or severe N1 classification T2 classification Prior tumors M1 classification Tumor location: Nasopharynx Tumor location: Glottic Larynx ACE27: Grade 1 or mild Tumor location: Supraglottic Larynx Female Male ACE27: Grade 2 or moderate -0,005

0,00

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

Figure 5. Out-of-bag data (OOB-data) covariate importance values according to log-rank approximation splitting rule. ACE-27, Adult Comorbidity Evaluation-27.

12


Perhaps RSF performs better as a data-mining instrument on a large dataset that does not have covariates with a predetermined impact on the model output variable. We will test this hypothesis when our EPF is able to generate and export large head and neck oncological datasets with a substantial amount of covariates. Nevertheless, the results of this study confirm what is generally found: RSF produced accurate ensemble models with performances comparable to the Cox model. In this study, the log-rank splitting approach performed better than the other 3 RSF approaches. Users are, however, encouraged to try all 4 RSF approaches. The log-rank approximate approach has the fastestcomputation, followed by the conservation of events rule. The log-rank approximate approach, therefore, might be the preferred method in settings in which computational speed is essential. Comparing RSF to the Cox model, it can be said that a Cox model is more capable of extracting patterns and relationships hidden deep into medical datasets, whereas in the RSF model the ensemble tree methods become more of a ‘‘black box‘‘ when interpreting the model due to the sheer number of trees generated. A predictive model not only has a certain performance, but also indicates the relative importance of its covariates. In the Cox model, we used the ratio of the regression coefficient to its SE (Z-value) to rank covariates. In RSF, the OOB-data importance values were used to rank covariates. From both methods, we learned that age at diagnosis, a high T classification, a high N classification, and severe comorbidity (ACE-27 grade 3) are very informative covariates. The covariates, sex, mild comorbidity (ACE-27 grade 1), tumor location nasopharynx, glottic larynx, and supraglottic larynx were less informative.

REFERENCES

Table 3. Harrell‘s concordance error rate (1 minus C-index). Repetitions ¼ 100

1. Datema FR, Ferrier MB, van der Schroeff MP,

Repetitions ¼ 10

Mean (ER)

SD (ER)

Mean (ER)

SD (ER)

Cox model

0.2826

0.0120

0.2788

0.0114

RSF

No. of trees = 1000

Log-rank

0.2873

0.0005

0.2889

0.0014

Conservation of events

0.3079

0.0006

0.3099

0.0015

Baatenburg de Jong RJ. Impact of comorbidity on short-term mortality and overall survival of head and neck cancer patients. Head Neck 2010;32:728–736.

No. of trees = 100

2. Baatenburg de Jong RJ, Hermans J, Molenaar J, Briaire JJ, le Cessie S. Prediction of survival in patients

Log-rank score

0.2951

0.0007

0.2986

0.0020

Log-rank approximation

0.2958

0.0006

0.2996

0.0013

with head and neck cancer. Head Neck 2001;23:718–724. 3. Breiman L. Random forests. Machine Learning 2001;45:5–32. 4. Imran KO, Mevlut T, Fu¨sun T. The comparisons of random survival forests and Cox regression analysis

Abbreviations: ER, error rate; RSF, Random Survival Forest.

with simulation and an application related to breast cancer. Expert Syst Appl 2009;36:8582–8588.

For the remaining covariates, it can be said that they have intermediate to low importance values. Discrepant findings between methods were present. Where M1 classification is a very informative covariate in the Cox model, it was an unimportant covariate in 3 of 4 RSF approaches. Every clinician will agree that presence of distant metastasis is correlated with a very poor prognosis. It is important to realize that when a covariate is insufficiently represented in the original data (M1 classification, n = 17; 1.2%), it is possible that some RSF approaches are unable to identify it as an important covariate, especially because the level of importance is computed on the OOB-data sample, which is approximately 33% of the original data. In this study, the log-rank approach, which delivered the lowest RSF error rate, did identify M1 classification as an important covariate. A second important finding was that despite comparable error rates, the relative importance ranking in the 4 RSF approaches was somewhat different, especially for the different tumor locations. This might make someone question the true level of importance for these model covariates.

CONCLUSIONS

covariates slightly differed within each RSF approach. This might make someone question the true level of importance of the respective model covariates. Third, when a covariate is insufficiently represented in the original data, RSF can miss it as an important covariate. The advantage of RSF is that it is much better suited for automatization of survival analysis than a Cox model because it requires less input from the user in data settings where covariates are highly interrelated. We will consider RSF a suited explorative ‘datamining‘ tool for large (future EPF generated) datasets with covariates that have an as yet undetermined effect on the model output variable. Based on the results of these analyses, RSF can assist in building Cox models with highly significant covariates with a higher level of confidence than with a single method.

5. Ishawaran H, Kogalur UB, Blackstone EH, Lauer MS. Random survival forests. Ann Appl Stat 2008;2:841–860. 6. Ishawaran H, KogalurUB. Random Survival Forest 3.0.1. R-package 2007 (online available at: http://cran.r-project.org). 7. Sinisi SE, van der Laan MJ. Regression trees for censored data. Biometrics 1988;44:35–47. 8. Leblanc M, Crowley J. Survival trees by goodness of split. J Amer Stat Assoc 1993;88:457–467. 9. Hothorn T, Lausen B. On the exact distribution of maximally selected rank statistics. Comput Stat Data Anal 2003;43:121– 137. 10. Cox DR, Oakes D. Analysis of Survival Data. Chapman and Hall; 1988. 11. Harrell FE Jr, Califf RM, Pryor DB, Lee KL, Rosati RA. Evaluating the yield of medical tests. JAMA 1982;247:2543–2546. 13. Piccirillo JF, Costas I. The impact of comorbidity on outcomes. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004;66:180–185. 13. Feinstein AR. Clinical biostatistics. XIV. The purposes

Acknowledgment. We thank E. W. Steyerberg, Department of Public Health, Erasmus Medical Center, for his input and expertise on prognostic modeling.

of prognostic stratification. Clin Pharmacol Ther 1972;13:285–297. 14. Feinstein AR. Clinical biostatistics. XV. The purposes of prognostic stratification. I. Clin Pharmacol Ther 1972;13:442–457. 15. Feinstein AR. Clinical biostatistics. XVI. The process of prognostic stratification. 2. Clin Pharmacol Ther 1972;13:609–624. 16. Feinstein AR. Clinical biostatistics. XVII. Synchronous partition and bivariate evaluation in predictive

The Cox model delivered the best performance of all approaches. The performance of the 4 RSF approaches were, however, almost similar. Therefore, both methods can be recommended in right-censored head and neck cancer survival analyses. There are some considerations when using RSF. First, a Cox model clearly represents the impact of each covariate on overall survival and its relationship with other covariates. RSF does not give hazard ratios and p values and perhaps becomes more of a ‘‘black box‘‘ when interpreting the model due to the sheer number of trees generated. Second, the relative importance ranking of model

stratification. Clin Pharmacol Ther 1972;13:755–768.

Correspondentie: Henk Blom [email protected]


13

Interventieradioloog J. (Jasper) Martens is opgeleid in het HagaZiekenhuis. Inmiddels werkt hij in het LUMC. Toch is hij voor zijn promotieonderzoek nog geregeld in het HagaZiekenhuis. In de PADI-trial (Percutaneous Transluminal Angioplasty and Drug Eluting Stents (DES) for Infrapopliteal Lesions in Critical Limb Ischemia) vergelijkt hij de resultaten van een dotterbehandeling met het plaatsen van stents die een medicijn afscheiden met die van dotteren alleen. “We onderzoeken of na behandeling met deze DES de bloedvaten van het onderbeen langer open blijven dan zonder DES.” 14

HagaScoop | Juni 2011

in t e r vie w

Door Petrick de Koning

J. (Jasper) Martens, interventieradioloog

Vergelijkend onderzoek om vaten langer open te houden Bij kritieke ischemie veroorzaken vernauwingen en afsluitingen van slagaders een slechte doorbloeding van benen en voeten. Martens: “Sommige patiënten ervaren chronisch pijn en kunnen bijvoorbeeld niet slapen. Slechte doorbloeding kan ook zorgen dat wonden aan onderbeen of voeten niet genezen. Kritieke ischemie heeft dus duidelijk een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van patiënten. Infectie van de wonden of onhoudbare pijn kan amputatie noodzakelijk maken of zelfs overlijden veroorzaken. Omdat de afwijkingen zich bij kritieke ischemie vrijwel altijd ook in de onderbeenarteriën bevinden, is het onderzoek daarop gericht.”

Dichtslibben voorkomen Naast chirurgische bypass-operaties is dotteren een veelgebruikte behandeling voor kritieke ischemie. Deze techniek wordt steeds vaker toegepast. Patiënten hebben namelijk vaak ook andere ernstige aandoeningen, wat leidt tot een verhoogd risico op complicaties bij een bypass-operatie. De endovasculaire techniek, via een klein sneetje in de lies, is minder ingrijpend. Het nadeel is echter dat een gedotterd bloedvat minder lang open blijft dan een bypass. “Na dotteren slibben namelijk de vaten bij ongeveer de helft van de patiënten na zes tot twaalf maanden weer dicht. Pijnen of wonden kunnen dan terugkeren of verergeren”, zegt Martens. “In sommige gevallen plaatsen we weliswaar een stent, maar ook dan blijft het risico dat de vaten na verloop van tijd weer dichtslibben aanwezig. Het is dus zaak endovasculaire behandelingen zodanig te ontwikkelen dat vaten langer open blijven. Door het open blijven van behandelde vaten, oftewel patency, te verbeteren, kan de endovasculaire behandeling een nog beter alternatief worden voor bypass-chirurgie.”

Drug Eluting Stents Naast een chirurgische ingreep en het dotteren, eventueel met het plaatsen van traditionele stents, is het ook mogelijk om zogenaamde drug eluting stents (DES) te plaatsen. Martens legt uit: ”Na dotteren ontstaat er in het bloedvat een ontstekings reactie waardoor het vat weer langzaam dichtgroeit. DES geven lokaal een lage dosis Paclitaxel af dat deze reactie afremt en het vat langer open houdt. Deze behandeling heeft zich al bewezen in de cardiologie. Tot op heden is er slechts beperkt onderzoek

gedaan naar de inzet in andere delen van het lichaam en geen goed onderzoek bij kritieke ischemie.” Daar brengt de PADI-studie nu verandering in.

Wetenschappelijke onderbouwing In 2007 startte Martens samen met hoofdonderzoeker H. (Hans) van Overhagen, radioloog in het HagaZiekenhuis, het onderzoek. Het gaat hierbij om een Randomized Control Trial met twee takken. “We vergelijken de resultaten van een dotter behandeling, eventueel met traditionele stent, met het plaatsen van een DES. We willen het veronderstelde voordeel van drug eluting stents voor vaten in het onderbeen wetenschappelijk onderbouwen.” Ook patiënten van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en het UMC Utrecht nemen deel aan het onderzoek.

Follow-up Patiënten die aan het onderzoek deelnemen, worden na behandeling nauwlettend gevolgd. Na drie, zes en twaalf maanden volgt een follow-up controle van de behandelde plekken met een duplex-echo en CT Angiografie. Martens: “Omdat we behandelde patiënten op de voet willen volgen, is de samenwerking met de vaatchirurgen B. (Bob) Knippenberg, J. (Jan) Wever en R. (Randolph) van Eps en alle anderen binnen het HagaZiekenhuis ontzettend belangrijk. Daarbij helpt het enorm dat in het Vaatexpertisecentrum het aanbod patiënten met kritieke ischemie uit de regio groot is. Hierdoor is er in het HagaZiekenhuis veel ervaring en expertise op dit gebied.”

Geduld hebben Het onderzoek is momenteel nog in volle gang. Maar door de groeiende bekendheid neemt het patiëntaanbod snel toe. “Voor een goede vergelijking zijn 136 patiënten nodig. We hebben er nu ruim honderd. Toch kunnen we pas een jaar nadat de laatste patiënten behandeld zijn, de echte analyse starten. Tussentijdse analyses kunnen de resultaten vertekenen. Alleen door het onderzoek correct te doorlopen, ontstaat een volledig beeld van de effecten van DES voor patiënten met kritieke ischemie. We zullen dus nog even geduld moeten hebben.” HagaScoop | September 2011

15

Het HagaZiekenhuis deed onlangs mee aan een

sche neus die ontwikkeld werd voor het Amerikaan-

onderzoek waarmee met grote precisie astma van

se leger om explosieven en chemische wapens op te

COPD kan worden onderscheiden. Verschijnselen

sporen. Dankzij een zojuist afgerond promotie-on-

van astma en van COPD lijken namelijk soms be-

derzoek kan ‘de neus‘ binnen enkele jaren longpa-

drieglijk veel op elkaar. Patiënten krijgen daardoor

tiënten dichter bij de juiste therapie en medicatie

niet altijd een adequate therapie. Maar het kan

brengen. Patiënten van longarts dr. Bert Roldaan

anders en beter. Dit is het verhaal van de elektroni-

legden deze zomer de basis voor dit perspectief.

Door Rob van Es

Elektronische neus onderscheidt astma van COPD Wat is het probleem met astma en COPD? Longarts Bert Roldaan: “Astma en COPD zijn paraplutermen die eenvoud suggereren. In werkelijkheid gaat er een grote diversiteit aan ziektekenmerken schuil onder deze paraplu. Soms zie je kenmerken van beide ziektes – astma en COPD – bij één patiënt. De herkenbare kenmerken van deze chronische ziektes zijn anno 2011 nog steeds niet afdoende omschreven. Bij een onderzoek bij de huisarts of bij de longfunctie-afdeling in het ziekenhuis komen de verschillen daarom niet altijd juist naar voren. Daardoor kan het gebeuren dat astma voor COPD wordt aangezien. Bij COPD zijn artsen over het algemeen erg terughoudend in het verstrekken van medicatie. Maar als je astma aanziet voor COPD onthoud je mensen noodzakelijke medicatie zoals ontstekingsremmers.”

Ademprofiel vaststellen De elektronische neus kan het verschil gaan maken. Op verzoek van Bert Roldaan onderzocht arts-onderzoeker Niki Fens (AMC) voor haar promotie-onderzoek wat de meerwaarde 16


van de elektronische neus kan zijn voor patiënten die vallen onder de paraplu van astma en COPD. Niki Fens: “Het apparaatje wordt in het Amerikaanse leger gebruikt bij het opsporen van explosieven en chemische wapens. Met de nodige aanpassingen kan deze elektronische neus nu uitstekend medisch worden ingezet. De crux is dat in het apparaat sensoren zijn verwerkt die setjes van moleculen in de uitademing weten te vertalen naar een specifieke ademafdruk. Zo‘n ademprofiel geeft met grote precisie aan of het een patiënt met astma of met COPD betreft." Bert Roldaan: “We hebben de elektronische neus in het HagaZiekenhuis ‘getraind‘ door te oefenen met verschillende groepen patiënten. Deels waren dat patiënten met een klassiek patroon van respectievelijk astma en van COPD. Maar ook groepen mensen bij wie astma veel lijkt op COPD en andersom zijn onderzocht door ‘de neus‘. Doordat de onderzochte patiënten van tevoren hier zeer goed waren gediagnosticeerd, konden wij controleren hoe correct de elektronische neus de uitgeademde lucht interpreteerde. In 90% van de testen klopte de uitslag.”

Elektronische neus voor thuisdiagnose Die 90 procent is ongekend hoog, aangezien in de huisartsenpraktijk het soms problematisch is om bij patiënten die zowel astmatische als COPD-kenmerken hebben, de juiste diagnose te stellen. Bert Roldaan: “Dat ligt niet aan de onkunde van de huisartsen of van doktersassistenten, maar vooral aan het feit dat deze chronische aandoeningen nog steeds niet afdoende onderscheidend zijn beschreven. De neus kan dan ook op termijn een welkome aanvulling vormen.” Niki Fens: “De elektronische neus is nu nog volop in ontwikkeling, maar over een paar jaar kan het een eenvoudig te hanteren instrument zijn in de huisartsenpraktijk en bij onderzoek bij patiënten thuis. Het is in feite een blaastestje waarbij gefilterde buitenlucht wordt ingeademd. De vervolgens uitgeademde lucht wordt opgevangen in het neus-apparaatje dat laat weten wat de exacte aard van de longziekte is.”

w e t enschap

Dr. A.C. (Bert) Roldaan, longarts, HagaZiekenhuis Dr. N. (Niki) Fens, arts-onderzoeker Longgeneeskunde, AMC Amsterdam

De elektronische neus geeft de exacte aard van de longziekte weer Samenwerking met het AMC Het promotie-onderzoek van Niki Fens is onder begeleiding van AMC-hoogleraar pathofysiologie en fenotypering van astma en COPD prof. dr. P. (Peter) Sterk uitgevoerd in zowel het HagaZiekenhuis als het AMC in Amsterdam. Bert Roldaan: “Professor Sterk en onze afdeling Longziekten versterken elkaar. We werken al jaren samen. In dit onderzoek leverde het AMC vooral de basiskennis en fysiologische know how, terwijl het Haga Ziekenhuis met name de klinische expertise inbracht.” Het verslag van dit onderdeel van het promotie-onderzoek van Niki Fens wordt najaar 2011 gepubliceerd in het Britse medisch-wetenschappelijke magazine ‘Clinical Experimental Allergy‘.

De termen astma en COPD: ook voor deskundigen een bron van onduidelijkheid De terminologie van de obstructieve longaandoeningen is al vele decennia een bron van

discussie in de internationale literatuur. Omdat in de jaren vijftig en zestig de termen ‘astma‘, ‘chronische bronchitis‘ en ‘emfyseem‘ tot veel verwarring leidden en er tussen deze ziektebeelden aanzienlijke overlap bleek te bestaan, werd onder meer door de groep van Prof. N.G.M. (Dick) Orie in Groningen voorgesteld een overkoepelende term (in Nederland CARA) te gebruiken en patiënten nauwkeurig te karakteriseren aan de hand van een aantal kenmerken. Van dat laatste kwam weinig terecht en patiënten kregen veelal de diagnose CARA zonder verdere typering. De term werd daarmee zoiets als ‘anemie‘, ‘koorts‘ of ‘hoofdpijn‘ en daarmee weinigzeggend. Nadat onderzoek had uitgewezen dat het ontstekingsproces in de luchtwegen bij astma veelal een ander profiel heeft dan bij de andere tot de CARA behorende aandoeningen en daarmee ook een andere aanpak nodig was, ontstond de indeling in de groepen astma en COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Deze termen worden nog steeds gebruikt, maar hebben eveneens het bezwaar dat ze veel overlap vertonen, weinig specifiek zijn en niet tot uiting brengen dat er

een groot aantal uitingsvormen (fenotypen) onder schuilgaat. Er wordt dan ook tegenwoordig in toenemende mate voor gepleit de huidige terminologie te verlaten en weer terug te gaan tot een methodiek, waarbij de patiënten nauwkeurig in kaart worden gebracht aan de hand van een aantal goed omschreven kenmerken. Bij astma is in het algemeen sprake van reversibele (omkeerbare) luchtwegobstructie op basis van een overgevoelig luchtweg systeem (bronchiale hyperreactiviteit) en een ontsteking van de luchtwegen, die via T-2 lymfocyten wordt geregisseerd en met eosinofilie en daarmee hoge steroïdgevoeligheid gepaard gaat. De ziekte komt op alle leeftijden voor, vaak in combinatie met allergie voor inhalatieallergenen, en is in het merendeel van de gevallen redelijk tot goed te behandelen met inhalatietherapie. COPD wordt gekenmerkt door een niet of weinig reversibele, progressieve luchtweg obstructie, die ontstaat door een ontstekingsproces, dat leidt tot onherstelbare schade in HagaScoop | September 2011

17

Zoals vermeld komen mengbeelden frequent voor. Zo is in het onderzoek van Fens en Roldaan bij alle patiënten sprake van niet-reversibele luchtwegobstructie. Bij de ene groep is dit het geval op basis van een jarenlang bestaand, hardnekkig astma, bij de andere op basis van langdurige blootstelling aan sigarettenrook. De medicamenteuze aanpak van deze aandoeningen is verschillend. De proefpersonen zijn op grond van het gebruikelijke longfunctieonderzoek (spirometrie) niet te onderscheiden, maar worden door de elektronische neus herkend als astma- of COPD-patiënt, omdat zij verschillende geurpatronen in de uitademingslucht hebben. De ‘neus‘ heeft daarbij een zeer hoog onderscheidend vermogen. Bijgaand zijn de longfuncties van twee patiënten te zien, die aan het onderzoek hebben deelgenomen. De functies zijn beide fors obstructief gestoord. Dit is af te lezen aan het feit dat het volume lucht, dat in 1 seconde met kracht kan worden uitgeademd (FEV1), gedeeld door het volumeverschil tussen maximale in- en uitademing (Vitale Capaciteit: VC of indien geforceerd geblazen FVC) verlaagd is en de FEV1 t.o.v. de voor de desbetreffende patiënt voorspelde waarde duidelijk is afgenomen. Na inhalatie van een luchtwegverwijder treedt geen verbetering van betekenis op. Beide patiënten zijn op grond van deze gegevens niet van elkaar te onderscheiden, hoewel de achterliggende pathologie wezenlijk verschillend is. Patiënt A heeft onherstelbaar verlies in longfunctie opgelopen door jarenlange blootstelling aan sigaretten en de daarmee gepaard gaande ontsteking heeft een neutrofiel patroon. Patiënt B heeft een zeer ernstige eosinofiele luchtwegontsteking, die zelfs onder gebruik van 10 mg prednison en een hoge dosering inhalatiesteroïd, niet te onderdrukken is. De elektronische neus is, in tegenstelling tot de hier getoonde spirometrie, in staat het verschil tussen beide patiënten tot uitdrukking te brengen.

18


Spirometrie, Flowvolume Pred

LLN

Date

Pre %Pred 050811

Post %Pred D%2/1 050811

Substance

Ventolin

Dose

400 µg

VC IN

[L]

3.98

3.06

4.00

101

4.07

102

2

ERV

[L]

0.99

0.99

0.24

24

1.18

118

392

FVC

[L]

3.84

2.84

3.78

98

3.95

103

5

FEV 1

[L]

2.92

2.08

1.59

55

1.69

58

54 41.54

56

FEV 1 % VC MAX

[%] 74.07 62.31 39.83

PEF

[L/s]

7.76

5.77

5.66

73

5.36

69

MMEF 75/25

[L/s]

2.96

1.25

0.48

16

0.54

18

FIV 1

[L]

3.74

3.74

FIV 1

[%]

93.34

91.82

6 Longfunctie patiënt A. 4 73-jarige man met progressieve kortademig-5 heid sedert 50 jaar 15-20 sigaretten per dag. 12 Geen astma in voorgeschiedenis. Obstructief gestoorde longfunctie zonder significante 0 reversibiliteit. -2 COPD met matig ernstige obstructie

Spirometrie, Flowvolume Pred

LLN

Date

Pre %Pred 161009

Post %Pred D%2/1 161009

Substance

Ventolin

Dose

400 µg

VC IN

[L]

2.97

2.28

3.00

101

3.13

105

4

ERV

[L]

0.86

0.86

0.49

57

0.47

55

-3

FVC

[L]

2.87

2.17

2.72

95

3.07

107

FEV 1

[L]

2.44

1.82

1.30

53

1.46

60

55 46.65

59

FEV 1 % VC MAX

[%] 78.46 67.78 43.20

PEF

[L/s]

6.18

4.70

3.47

56

3.46

56

MMEF 75/25

[L/s]

3.05

1.66

0.31

10

0.46

15

FIV 1

[L]

2.64

2.89

FIV 1

[%]

87.98

92.23

13 13 Longfunctie patiënt B. 8 56-jarige vrouw met benauwdheidsklachten 0 sinds 18e jaar. Geen allergie. Nooit gerookt. 47 Obstructief gestoorde longfunctie zonder significante reversibiliteit. 9 Ernstig, prednison-afhankelijk astma 5 met gefixeerde obstructie

BodyMassIndex .......................... (BMI)

Twee puntenwolken, waarbij iedere punt een patiënt voorstelt.

3.0

Blauw COPD, rood astma. De rechthoeken stellen patiënten met astma met gefixeerde luchtwegobstructie voor. Deze zijn

2.0

op basis van het standaard longfunctieonderzoek zeer moeilijk te onderscheiden van COPD-patiënten.

1.0

Rondjes training set (hiermee is de eNose ‘getraind‘ op het herkennen van geur) Vierkantjes/rechthoeken validatie set (op

0.0

deze patiënten is het model getest). Het plaatje laat zien dat de

PC 2

met name de periferie van de luchtwegen en het longweefsel. De ontsteking wordt bij daarvoor gevoelige personen veroorzaakt door het inademen van schadelijke stoffen, waarbij het roken van sigaretten verreweg de belangrijkste boosdoener is. Daardoor wordt de aandoening vooral gezien bij ouderen, die al vele jaren aan sigarettenrook zijn blootgesteld. De ontsteking heeft een meer neutrofiel karakter en is weinig gevoelig voor behandeling met corticosteroïden. De progressie van longfunctieverlies kan deels worden afgeremd door het roken te staken.

validatie COPD-patiënten netjes over de training COPD-patiënten heen projecteren, en de validatie (gefixeerd)

-1.0

astma-patiënten over de training (klassiek, reversibel) astma-patiënten. Het diagnostisch model werkt dus.

-2.0

(figuur afkomstig van publicatie: auteurs: Fens N, Roldaan AC,

-3.0

van der Schee MP, Boksem RJ, Zwinderman AH, Bel EH, Sterk PJ.

-3.0

-2.0

-1.0

COPD training set Classic asthma training set

PC 1

0.0

1.0

2.0

Fixed asthma validation set COPD validation set …

External validation of exhaled breath profiling using an electronic nose in the discrimination of asthma with fixed airways obstruction and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy, 2011, in press).

M. (Matthijs) Bax, interventiecardioloog L.C. (Lucas) van Dijk, radioloog M. (Marjolijn) van Buren, internist-nefroloog Dr. I.M. (Irene) van der Meer, internist-nefroloog

Nieuwe methode tegen hoge bloeddruk Voor patiënten met een veel te hoge bloeddruk, bij wie medicijnen niet of onvoldoende werken, bieden het HagaZiekenhuis en Medisch Centrum Haaglanden (MCH) sinds kort een nieuwe behandeling aan. Die haalt bij 80 tot 90 procent van de patiënten die de nieuwe behandelmethode hebben ondergaan, de bloeddruk fors omlaag. Bij de nieuwe methode, de nierarteriedenervatie, wordt de werking van de zenuwen rondom de nierslagader (arterie) deels uitgeschakeld (denervatie). Hierdoor kan de samenwerking tussen hersenen en nieren worden hersteld, waardoor de bloeddruk omlaag gaat. Dit effect wordt meestal 2-3 maanden na de behandeling zichtbaar. De nieuwe behandeling is bedoeld voor patiënten met een hoge bloeddruk (hoger dan 160/90) die al vier of meer bloeddrukverlagende medicijnen gebruiken of voor patiënten die ernstige bijwerkingen van de bloeddrukverlagers ervaren. Het multidisciplinair team (internist, cardioloog

en radioloog) beoordeelt de geschiktheid van de patiënt voor deze ingreep.

Primeur De methode is een primeur voor de Haagse regio. Ook in Nederland wordt de behandeling ‘nog maar mondjesmaat‘ toegepast. De apparatuur is sinds kort beschikbaar. Onderzoek moet uitwijzen of de behandeling ook geschikt is voor andere groepen patiënten. Het HagaZiekenhuis gaat hiervoor samen met het MCH zoveel mogelijk gegevens verzamelen. De nierarteriedenervatie is een dure behandeling en wordt (nog) niet vergoed door verzekeraars. Daarom betalen de ziekenhuizen dit zelf. Het is echter voorstelbaar dat de behandeling op den duur kostenbesparend werkt, als gevolg van minder medicijnkosten en een besparing door het voorkomen van complicaties. HagaScoop | September 2011

19

Een verwijding van de aorta (figuur 1) komt frequent

verwijding van de borstkasslagader (aorta

voor bij ouderen in de westerse samenleving.

descendens) boven de 6 cm en bij een verwijding

Electieve behandeling is geïndiceerd bij een ver

van de bekkenslagader boven de 4 cm.

wijding van de buikslagader boven de 5,5 cm, een

Dr. R.G.S. (Randolph) van Eps, dr. B. (Bob) Knippenberg, dr. J.J. (Jan) Wever, dr. D. (Daniël) Eefting, dr. A. (Abbey) Schepers, dr. L.C. (Lucas) van Dijk en dr. H. (Hans) van Overhagen Afdeling Vaatchirurgie en Interventieradiologie, Vaatexpertisecentrum HagaZiekenhuis, Den Haag

Percutane benadering voor de behandeling van aorta aneurysma met een stent-graft

De behandeling van een aorta aneurysma met een stent-graft is een minder invasief alternatief in vergelijking met de conventionele open operatieve behandeling. Bij de eerst genoemde behandeling wordt via de liesslagader een speciale catheter met een vrij ruime diameter (>10 French ~ 3.3 mm) opgevoerd waarop de stent-graft is gemonteerd (figuur 2). De stent-graft ontplooit zich binnen de slagader met fixatie zowel aan de boven- als onderkant van het aneurysma. Een in Nederland uitgevoerde multi-centrisch gerandomiseerde studie, The Dream Trial1, heeft aangetoond dat de perioperatieve mortaliteit van een stent-graft behandeling van een verwijde buikslagader significant lager is dan die van de conventionele open behandeling (1.2% versus 4.6%). Op grond van deze resultaten, die ook bevestigd zijn in een grote Engelse studie (EVAR trial), wordt in principe voor een stent-graft behandeling gekozen bij een aorta 20


aneurysma, mits deze anatomisch geschikt is. Het HagaZiekenhuis heeft meegedaan met de Dream Trial en heeft ruime ervaring met de stent-graft behandeling. Voor het inbrengen van de catheter in de liesslagader werd voorheen een incisie gemaakt in de liezen en de liesslagader vrij geprepareerd, zodat het defect in de slagader dat ontstaat door de catheter, chirurgisch gesloten kon worden. Met de opkomst van een percutane 'closure device' (Prostar XL, Abbott Vascular) voor defecten groter dan 10 French, waarbij met een cathetertechniek van buitenaf hechtingen in de slagader worden geplaatst (figuren 3 en 4), bestaat de mogelijkheid om zonder een incisie in de lies een stent-graft behandeling uit te voeren. Sinds medio 2009 maakt onze groep gebruik van deze techniek en in dit artikel willen we de resultaten met deze benadering voor de behandeling van een aneurysma presenteren.

Figuur 1: CTA aneurysma aorta abdominalis (AAA)

Figuur 2: stent-graft behandeling AAA

w e t enschap

Dr. R.G.S. (Randolph) van Eps Vaatchirurg HagaZiekenhuis

De stent-graft behandeling bij aorta aneurysma via percutane benadering is een minimaal invasieve ingreep met goede resultaten

arteria femoralis wordt beiderzijds echogeleid aangeprikt met een naald waarna een voerdraad in de aorta wordt opgevoerd. Over de voerdraad wordt de 10 French catheter van

Figuur 5: introductie hechtingen met Prostar device: door het indrukken en draaien wordt de Prostar ingebracht in de vaatwand.

Figuur 3: Prostar device

Patiënten en Methoden Alle patiënten die vanaf juli 2009 een behandeling voor een aneurysma ondergingen, waarbij gebruik werd gemaakt van de percutane methode, werden geïncludeerd. Patiënten met een gebarsten aneurysma werden geëxcludeerd evenals 6 patiënten die in de beschreven periode een stent-graft behandeling ondergingen met de open lies incisie methode. De operatie vindt plaats op de operatiekamer onder narcose of spinale anesthesie. De

Figuur 4: mechanisme Prostar device: met het inbrengen van dit Device worden vaathechtingen ingebracht in de vaatwand, waarmee de opening in de vaatwand gesloten kan worden .

het Prostar device opgevoerd om volgens de richtlijnen van het systeem de 2 draden te plaatsen (figuren 4 en 5). Vervolgens worden de catheters verwisseld met introducer sheets beiderzijds om de stent-graft procedure uit te voeren. Aan het einde van de stent-graft procedure worden de catheters verwijderd en worden de hechtingen van het Prostar device geknoopt. De primaire uitkomst van deze studie was het optreden van een complicatie in de lies na het knopen van de hechtingen, waardoor alsnog een liesincisie moest plaatsvinden. Om te bepalen of de mate van calcificatie van de liesslagader een rol speelt bij het optreden van een complicatie werden HagaScoop | September 2011

21

alle CT scans beoordeeld en werd een calcificatie score bepaald. Hierbij werd gekeken naar drie coupes boven de femoralis bifurcatie van beide femoralia om de mate van calci ficatie te beoordelen. Klasse 1: minder dan 25% kalk van het circumferentieel oppervlak. Klasse 2: tussen 25 en 50% kalk. Klasse 3: meer dan 50% kalk maar niet volledig circumferentieel Klasse 4: volledig circumferentieel. In deze studie werd verder gekeken naar de opnameduur en het optreden van een endoleak op de controle CT.

Resultaten Er werden 50 patiënten behandeld met de percutane benadering (waarvan 8 vrouwen). De gemiddelde aneurysma diameter was 5,8 cm (4 tot 7 cm). De gemiddelde leeftijd was 74,4 jaar. Bij 2 patiënten werd een stent-graft geplaatst in verband met een aorta descendens aneurysma en bij 2 patiënten in verband met een geïsoleerd arteria iliaca aneurysma. 46 patiënten ondergingen een stent-graft behandeling in verband met een aorta abdominalis aneurysma. Bij 2 patiënten werd het Prostar device aan één kant gebruikt. Eén patiënt overleed in de postoperatieve periode (mortaliteit 2%). Bij deze patiënt was er een trash syndroom (microembolieën) ontstaan na de procedure met als gevolg multi-orgaan falen en overlijden van de patiënt. In 8 (8% van geplaatste Prostar devices) gevallen moest na het plaatsen van de knopen van het Prostar device een conversie plaatsvinden naar een open lies benadering. In 7 gevallen was de reden een bloeding in de lies en in 1 geval trad een occlusie van de liesslagader op. In 2 gevallen werd genoteerd dat de draden braken bij het knopen. Deze resultaten houden een technisch succespercentage van 92% in. Alle conversies waren aan de kant waar de grootste catheter (voor het hoofd gedeelte van de stent-graft) werd geplaatst. De score van de mate van verkalking van de liesslagader leek geen effect te hebben op het risico van conversie. In één geval met een klasse 3 kalk-score trad een conversie op (9%). De andere conversies traden op bij klasse 1 of 2 scores (8%). De opnameduur was gemiddeld 5,2 dagen (van 2 tot 22 dagen). Bij de niet-geconverteerde groep was de opname gemiddeld 5 dagen en bij de geconverteerde groep 7,6 dagen. 42% van de patiënten lag 2 of 3 dagen in het ziekenhuis. Bij 4 patiënten werd op de controle-CT één maand na de procedure een endoleak gezien. Het ging hierbij in alle 22


gevallen om een type II endoleak (flow in de aneurysma zak via een lumbaal zijtakje). In deze serie met beperkte follow-up duur (maximaal 2 jaar) trad geen aneurysma gerelateerde mortaliteit op na 30 dagen of conversie naar een open aneurysma behandeling. Alle patiënten worden nog poliklinisch gecontroleerd.

Discussie De behandeling van een aorta aneurysma met een stent-graft is een veilige methode met lage mortaliteit. 1. Door verregaande ontwikkelingen in endovasculaire technieken en de introductie van een closure device die slagader-defecten groter dan 10 French kan sluiten, kan de stent-graft procedure volledig percutaan en dus nog minder invasief uitgevoerd worden. Het technisch succes percentage van 92% met het Prostar device in onze serie komt overeen met percentages vermeld in de literatuur: gemiddeld 91% (87-95%). 2. Het voordeel van een percutane benadering is dat mogelijke complicaties van een liesincisie, zoals een wondinfectie, vermeden kunnen worden. Daarnaast kan de operatieduur gereduceerd worden en is het postoperatief herstel mogelijk sneller. Een meta-analyse van gepubliceerde, maar niet gerandomiseerde studies toonde een vermindering in operatietijd van gemiddeld een uur. De enige gepubliceerde gerandomiseerde studie waarin de percutane benadering vergeleken is met open lies incisie is die van Torsello et al. 3. Deze studie liet een vermindering in de tijd van mobilisatie zien van 33 uur in de open groep naar 20 uur in de percutane groep. In een groot percentage van onze serie was de opnameduur rond de drie dagen. Als gevolg van het kleine aantal open lies benaderingen in de afgelopen 2 jaar kunnen we met onze ervaring de open lies en de percutane benadering niet goed met elkaar vergelijken. Met het kleiner worden van de catheters voor de stent-graft behandeling zal de effectiviteit van de percutane methode toenemen en zal het gemakkelijker worden om de operatie onder locale verdoving uit te voeren. In ons ziekenhuis zijn we begonnen met een doelmatigheidsstudie om het nieuwe Zenith LP stent-graft systeem van de firma Cook, die een kleinere diameter heeft, te evalueren. Alle patienten krijgen een percutane benadering en de operaties zullen onder locale verdoving plaatsvinden in plaats van spinale/algehele anaesthesie. In de nieuwe studie is het belangrijk om het risico op conversie naar een

open lies incisie tot een minimum te beperken. Vooralsnog leek er geen verband te bestaan tussen de mate van calcificatie van de liesslagader en het risico op conversie. Daarbij moet wel vermeld worden dat, in verband met volledig circumferentiële calcificaties, er bij 3 patiënten primair gekozen werd voor een open lies benadering. Bovendien was er in serie geen patiënt met de klasse 4 calcificatie score. Nader onderzoek moet worden gedaan om risicofactoren voor het falen van het percutaan systeem te bepalen. Met toenemende ervaring en het gebruik van kleinere catheters bestaat er evenwel een grote kans dat het risico op conversie zal afnemen. Concluderend kan gesteld worden dat stent-graft behandeling van een aneurysma van de aorta via een percutane benadering een minimaal invasieve ingreep is met goede resultaten.

Literatuur 1. Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J, et al. A randomized

trial comparing conventional and endovascular repair of

abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;

351: 1607-18.

2. Haolon S, Hassan Khodja R, Proudfoot CW, Samuels E. A

systematic literature review of the efficacy and safety of

the Prostar XL device for the closure of large femoral

arterial acces sites in patients undergoing percutaneous

endovascular aortic procedures. Eur J Vasc Endovasc

Surg 2011; 41: 201-213.

3. Torsello GB, Kasprzak B, Klenk E et al. Endovascular suture

versus cutdown for endovascular aneurysm repair: a

prospective randomized pilot study. J Vasc Surg 2003;

38: 78-82.

Correspondentie: Randolph van Eps [email protected]

Het Wetenschapsbureau binnen de Haga Academie (het leerhuis van het HagaZieken huis) wordt met ingang van 1 oktober 2011 versterkt met de komst van dr. R. (Rimke) Vos. Zij zal de functie van Wetenschapscoördinator gaan vervullen. Binnen deze gezichtsbepalende functie zal Rimke Vos het Wetenschaps bureau verder vormgeven en ontwikkelen.

Wetenschapscoördinator dr. R. (Rimke) Vos gaat het wetenschapsbureau van het HagaZiekenhuis verder vormgeven en ontwikkelen.

Nieuwe wetenschapscoördinator in het HagaZiekenhuis Het belang van goed wetenschappelijk onderzoek binnen het HagaZiekenhuis is evident: het komt zowel de patiëntenzorg als de medische opleidingen binnen het ziekenhuis ten goede. Een goed functionerend Wetenschapsbureau vervult daarbij een sterk faciliterende en ondersteunende rol.

De komst van wetenschapscoördinator Rimke Vos is een verrijking, voor zowel de HagaAcademie als voor het HagaZiekenhuis. Drs. Jørgen van Overbeek, Directeur HagaAcademie Dr. Theo van Woerkom, Decaan HagaAcademie

Rimke Vos heeft na haar cum laude afronding van haar studie Gezondheidswetenschappen in Maastricht promotieonderzoek gedaan binnen het Juliana Kinderziekenhuis van het Haga Ziekenhuis. Zij heeft zich daarbij verdiept in kinderen met Obesitas. Daarna heeft zij een onderzoeksfunctie vervuld bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) te Leiden en thans nog bij het VU Medisch Centrum (VUMC) te Amsterdam.


23

De prognose van een groot herseninfarct is slecht.

behandeling blijkt dat recanalisatie van de grote

De bewezen effectieve behandeling voor een acuut

vaten zoals het terminale deel van arteria carotis

herseninfarct is intraveneuse thrombolyse met

interna (ICA) en arteria media cerebri (ACM) laag is

‘recombinant tissue plasminogeen activator‘ (rt-PA).

en dat intra-arteriële behandeling van toegevoegde

Uit angiografische studies na intraveneuze rt-PA

waarde kan zijn voor het functioneel herstel.1

F.H.M. Spaander arts-assistent, dr. H.van Overhagen, dr. A. Mosch, dr. R.W.M. Keunen, dr. L. C. van Dijk, dr. F.E.E. Treurniet, dr. S. Coster, dr. S.F.T.M. de Bruijn

Intra-arteriële behandeling van acuut herseninfarct in het HagaHersencentrum Samenvatting In de periode van februari 2008 tot februari 2011 kregen 30 patiënten met een acuut uitval passend bij een invaliderend hersen infarct een intra-arteriële behandeling in het HagaZiekenhuis. Vóór intra-arteriële behandeling was bij 29 patiënten sprake van duidelijke neurologische uitval (NIHSS ≥ 10). Na intra-arteriële therapie hadden 23 patiënten nog enige neurologische uitval (NIHSS 4-10); bij vier patiënten was de uitval ernstig (NIHSS 10-20). Bij 17 van de 30 patiënten was bij ontslag sprake van goed herstel, gedefinieerd als mRS≤ 2. Bij radio logisch volledige recanalisatie (TICI graad 3) waren 11 van de 14 patiënten (79%) bij ontslag ADL-zelfstandig (mRS ≤ 2). Indien sprake bleef van volledige occlusie (4 patiënten) was altijd sprake van blijvende afhankelijkheid of overlijden. Vier patiënten kregen een bloedingscomplicatie tijdens of na de behandeling. Drie patiënten zijn overleden. Na 3 maanden follow-up hebben 18 patiënten 24


(60%) enige of geen beperking in functio neren (mRS van ≤ 2). De resultaten suggereren dat intra-arteriële behandeling zinvol kan zijn voor het functionele herstel van een acuut herseninfarct . Gerandomiseerd onderzoek is nodig om dit te bevestigen. Op dit moment is een grote multicenter gerandomiseerde klinische trial gestart, de Mr CLEAN-studie, om de effectiviteit van de intra-arteriële behandeling te onderzoeken. Het Acuut Hersencentrum van het Hagaziekenhuis zal hieraan deelnemen.

Inleiding Een patiënt met een herseninfarct dient acuut te worden behandeld om de kans op herstel na een beroerte te vergroten. Intraveneuze thrombolyse met recombinant tissue plasminogeen activator (iv rt-PA) binnen 4,5 uur na het ontstaan van de neurologische uitvalsverschijnselen is op dit moment bewezen effectief. Met deze therapie wordt getracht zo snel mogelijke recanalisatie van

het geoccludeerde vat te verkrijgen, en zodoende herstel van de neurologische uitval. Radiologisch onderzoek laat zien dat directe intra-arteriële toediening van thrombolytica vaker in recanalisatie van de symptomatische cerebrale arteriële occlussie resulteert dan intraveneuze thrombolyse.1,2 Bij intra-arteriële thrombolyse wordt een catheter opgevoerd via de liesslagader tot in de afsluitende intracraniële thrombus en wordt het thrombolyticum ter plaatse gegeven. Intra-arteriële thrombolyse geeft waarschijnlijk een lagere bloedingscomplicatie door de lokale toediening en de benodigde dosis van rt-PA is vaak lager. Naast intra-arteriële thrombolyse is ook mechanische thrombectomie een optie. Bij mechanische thrombectomie wordt een catheter in het aanvoerende vat gebracht en wordt met een microcatheter de occlusie gepasseerd, waarna de trombus wordt verwijderd. Trombus en emboliebron kunnen op deze wijze in korte tijd verwijderd worden.3 Het bewijs dat intra-arteriële thrombolyse ook

w e t enschap

In het HagaHersencentrum worden patiënten met een intracerebrale arteriële occlusie op indicatie behandeld met intra-arteriële therapie (trombolyse en/of trombectomie)

leidt tot een betere klinische uitkomst is nog niet geleverd. Daarom is recent ook een gerandomiseerde trial gestart (de Mr CLEAN – studie) waaraan ons centrum ook zal deelnemen. In ons acuut hersencentrum worden patiënten met een intracerebrale arteriële occlusie op indicatie behandeld met intra-arteriële therapie (trombolyse en/of trombectomie). Wij beschrijven onze ervaringen van de eerste opeenvolgende 30 patiënten zoals die in het HagaHersencentrum zijn behandeld tussen februari 2008 en februari 2011.

Methode Alle patiënten met een verdenking acuut herseninfarct worden opgevangen op de SEH waarna er een blanco CT-scan van de hersenen wordt gemaakt om een bloeding uit te sluiten. Om de neurologische uitval te classificeren wordt gebruik gemaakt van de “National Institute of Health Stroke Scale” (NIHSS), met een maximale score van 47 punten bij zeer ernstige uitval (figuur 1). Bij “voldoende”neurologische uitval (NIHSS 4 of meer) wordt binnen 4,5 uur na begin van de klachten intraveneuze behandeling met rt-PA zo snel mogelijk gestart. Er wordt aansluitend een CT-angiografie met intra veneus contrast verricht. De patiënt krijgt de volledige intraveneuze behandeling op de stroke unit. Als na de intraveneuze behande-

ling na 30 minuten er geen neurologische verbetering is, en de CT-angiografie toont een vaatocclusie in het symptomatische bloedvat, krijgt de patiënt in overleg met de interventie radioloog intra-arteriële therapie. Tijdens de intra-arteriële behandeling is er een nauwe samenwerking tussen neuroloog (neuro logische en hemodynamische bewaking) en de interventie radioloog (technische deel interventie). Deze behandeling is in eerste instantie gericht op recanalisatie van het geoccludeerde bloedvat. Voor de recanalisatie graad na de intra-arteriële behandeling wordt de “Thrombolysis In Cerebral Infarction” (TICI) indeling gebruikt (graad 0 geen doorgankelijkheid, graad 3 complete vulling van het vaatbed (figuur 2). Als uitkomstmaten na de behandeling is gekozen voor de NIHSS en de “modified Rankin Scale” (mRS) bij ontslag. De “modified Rankin Scale” weerspiegelt de invaliditeit door het herseninfarct (zes categorieën: categorie 0 geen symptomen tot categorie 6 overlijden, figuur 3).4

Resultaten Vanaf februari 2008 tot februari 2011 hebben wij 30 patiënten in de leeftijd variërend van 22 jaar tot 86 jaar (gemiddeld 60 jaar) met een acuut herseninfarct behandeld met intra-arteriële therapie al dan niet voorafgaand met intraveneuze behandeling (Tabel 1). De gemiddelde tijd tussen het begin van de neurologi-

sche uitval en de start van de intra-arteriële behandeling was 3.30 uur (range 1 tot 9 uur ). Daarnaast zijn twee patiënten behandeld na respectievelijk 10 uur en 11.15 uur na het ontstaan van de uitval. 21 patiënten werden eerst behandeld met intraveneus rt-PA voorafgaand aan de intra- arteriële behandeling. De overige negen patiënten ondergingen direct een intra-arteriële behandeling. 13 patiënten } ondergingen een thrombectomie (tabel 1). Complete recanalisatie ( TICI indeling van 3) is bereikt bij 14 patiënten. Bij elf patiënten was er gedeeltelijke perfusie (TICI indeling van 2, 2a, 2b). Eén patiënt had minimale perfusie (TICI indeling 1). Bij vier patiënten was er geen doorgankelijkheid (TICI indeling graad 0)(tabel 2). De gemiddelde NIHSS bij binnenkomst was 17 (range 7 en 32) en bij ontslag 4 (range 0 en 18). Vóór intra-arteriële behandeling was bij 29 patiënten sprake van duidelijke neurologische uitval (NIHSS ≥ 10). Na intra-arteriële therapie hadden 23 patiënten nog enige neurologische uitval (NIHSS 4-10); bij vier patiënten was deze uitval ernstig (NIHSS 10-20) (tabel 3). De gemiddelde opnameduur was 10 dagen (range 1 tot 33 dagen). Bij 17 van de 30 patiënten (56%) was bij ontslag sprake van goed herstel, gedefinieerd als mRS≤ 2 (tabel 2). Vijf patiënten waren hulpbehoevend in ADL, maar konden wel lopen zonder hulp (mRS 3). Vier patiënten waren ernstig geïnvalideerd en konden niet zonder hulp lopen (mRS 4). Eén patiënt was bedlegerig en HagaScoop | September 2011

25

Discussie

Foto 1: Linker arteria cerebri media afgesloten.

Foto 2: Linker arteria cerebri media open na geslaagde locale arteriël thrombolyse

Foto 3: Afsluiting cervicale deel rechter

Foto 4: Status naar stenting cervicale deel rechter

arteria carotis interna

arteria carotis interna: nu open.

Deze serie beschrijft 30 opeenvolgende patiënten met een groot herseninfarct die zijn behandeld in het acute stadium met intra-arteriële thrombolyse en/of trombectomie. De klinische uitkomst in deze groep lijkt relatief gunstig, met onafhankelijkheid bij ontslag van meer dan de helft van de patiënten. Ook bij follow up van 3 maanden had meer dan de helft van de patiënten weinig tot geen beperkingen in ADL-functioneren. De resultaten suggereren ook dat radiologische recanalisatie van het geoccludeerde vat correleert met klinisch beter herstel. Desalniettemin was er toch ook een substantieel aantal patiënten met klinisch nauwelijks herstel. Ook zijn drie patiënten (10%) overleden. Het betreft echter een patiëntengroep met een ernstig invaliderend hersen infarct met een NIHSS van gemiddeld 17 vóór de intra-arteriële behandeling. Het percentage patiënten met een matige uitkomst, en soms overlijden, in deze relatief slechte patiëntengroep is lager dan verwacht mocht worden bij een afwachtend beleid zonder interventie (in grotere series dood of afhankelijkheid groter dan 50% 5). Daarnaast was het aantal patiënten met een bloedingscomplicatie relatief laag, maar niet verwaarloosbaar. Deze serie, bij een selectie van relatief slechte patiënten, suggereert dat deze behandeling zinvol kan zijn voor verbetering van functioneel herstel, in vergelijking met afwachten. Gerandomiseerd onderzoek is nodig om dit te bevestigen. Op dit moment is een grote multicenter gerandomiseerde klinische trial gestart, de Mr CLEAN-studie, om de effectiviteit van de intra-arteriële behandeling te onderzoeken. Het acuut hersencentrum van het Hagaziekenhuis zal hieraan deelnemen.

Referenties 1. Rubiera M, Ribo M, Delgado-Mederos R, Santamarina E

et al. Tandem internal carotid artery/middle cerebral

artery occlusion:an independent predictor of poor

outcome after systemic thrombolysis.

Stroke 2006;37:2301-5.

2. del Zuppo GJ, Pessin MS, Mori E, Hacke W. Thromolytic Foto 3a: Vervolgens blijkt er ook nog een thrombus in

Foto 4a: Deze thrombus verwijderd

intervention in acute thrombotic and embolic stroke.

het distale deel rechter arteria cerebri media te zijn.

na thrombectomie.

SeminNeurol 1991;11:368-384.

3.Smith W, Sung G, Budzik R, et al. Mechanicalembolectomy

had continue zorg nodig (mRS 5). Bij radio logisch volledige recanalisatie (TICI graad 3) waren 11 van de 14 patiënten (79%) bij ontslag ADL-zelfstandig (mRS ≤ 2). Indien sprake bleef van volledige occlusie (4 patiënten) was altijd sprake van blijvende afhankelijkheid of overlijden (50%). Bij vijf patiënten is er tijdens of na de behan26


deling een complicatie opgetreden (vatruptuur, bloeding, hemorhagisering van het infarct en overlijden). Drie patiënten zijn overleden (mRS 6). Na 3 maanden follow-up hebben 18 patiënten (60%) enige of geen beperking in functioneren (mRS van ≤ 2).

in acute ischemicstroke: final results of the Multi Merci trial.

Stroke 2008;39: 1205-12.

4. Swieten JC, koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, Gijn v J.

Intreobserver agreement for the assessment of handicap

in strokepatients. Stroke 1988;19: 604-607.

5.Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, et al. Stroke

incidence and prevalence in Europe: a review of

available data. Eur J Neurol 2006 june; 13(6):581-98.

Figuur 1. NIH Stroke schaal. 1.a

Bewustzijn

0 = Alert 1 = Niet alert, maar wekbaar met een geringe stimulus. 2 = Niet alert, moet herhaaldelijk gestimuleerd worden.

__

3 = Coma (niet wekbaar) 1.b

Vraag naar maand en Leeftijd

0 = Beantwoordt beide correct 1 = Beantwoordt één van beide correct

__

2 = Beantwoordt niet of beide incorrect 1.c

Vraag de ogen te sluiten en vuist te maken

0 = Voert beide opdrachten correct uit 1 = Voert één van beide opdrachten correct uit

__

2 = Voert geen van beide correct uit 2.

Blikrichting/Oogbewegingen

0 = Normaal 1 = Kijkt bij voorkeur naar één kant

__

2 = Dwangstand 3.

Gezichtsvelden

0 = Lijken intact 1 = Gedeeltelijke gezichtsveld uitval/extinctie

__

2 = Complete gezichtsveld uitval. 3 = Blind (corticale blindheid). 4.

Aangezichtsverlamming (vraag wenkbrauwen op te trekken, ogen te sluiten en tanden te laten zien)

0 = Normaal/symmetrisch. 1 = Lichte asymmetrie, verstreken nosolabiaal-plooi

__

2 = Gedeeltelijke verlamming. 3 = Complete verlamming. 5

Motorische functie armen

0 = Kan normaal arm uitstrekken (gedurende 10 sec). 1 = Arm zakt uit (“drift”).

L __

2 = Enige beweging tegen de zwaartekracht. 3 = Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). 4 = Geen beweging.

R __

5 = Niet testbaar(bv. amputatie). 6

Motorische functie benen

0 = Kan normaal been optillen (30° gedurende 5 sec) 1 = Been zakt uit (“drift”)

L __

2 = Enige beweging tegen de zwaartekracht 3 = Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren) 4 = Geen beweging

R __

5 = Niet te testen (bv. amputatie) 7.

Ataxie

0 = Niet aanwezig. 1 = Aanwezig in één arm of één been .

__

2 = Aanwezig in twee of meer ledematen. 8.

Sensibiliteit (pijnzin links en rechts vergelijken)

0 = Normaal 1 = Verminderd

__

2 = Afwezig 9.

Taal (laat een plaatje beschrijven en een voorwerp benoemen, zinnen nazeggen)

0 = Geen afasie 1 = Lichte afasie

__

2 = Ernstige afasie 3 = Mutistisch of globale afasie 10.

Spraakstoornis/Dysarthrie (woorden laten oplezen)

0 = Normale articulatie. 1 = Onduidelijke spraak.

__

2 = Ernstige dysarthrie/anarthrie. 3 = Niet te testen (tube). 11.

Extinctie en Inattentie

0 = Normaal (niet aanwezig) 1 = Inattentie of extinctie voor één soort prikkel

__

2 = Ernstige hemi-inattentie voor beide prikkels

Figuur 2. TICI Score. Grade

Short description

Long description

0.

No Perfusion.

No antegrade flow beyond the point of occlusion

1.

Penetration With Minimal Perfusion.

The contrast material passes beyond the area of obstruction but fails to opacify the entire cerebral bed distal to the obstruction for the duration of the angiographic run.

2.

Partial perfusion.

The contrast material passes the obstruction and opacifies the arterial bed distal to the obstruction. However, the rate of entry of contrast into the vessel distal to the obstruction and/or its rate of clearance from the distal bed are perceptibly slower than its entry into and/or clearance from comparable areas not perfused by the previously occluded vessel, eg the opposite cerebral artery or the arterial bed proximal to the obstruction.

2a.

Partial filling only

Only partial filling, of the entire vascular territory is visualized

2b.

Slow complete filling

Filling of all of the expected vascular territory is visualized, but the filling is slower than normal

3.

Complete perfusion

Antegrade flow into the bed distal to the obstruction occurs as promptly as into the obstruction and clearance of contrast material from the involved bed is as rapid as from the normal vascular bed.


27

Figuur 3. modified Rankin Schaal. 0.

Geen symptomen

1.

Geen significante beperkingen: kan ondanks symptomen alle gebruikelijke werkzaamheden en activiteiten uitvoeren

2.

Geringe beperkingen: kan niet alle activiteiten zelfstandig uitvoeren die voorheen mogelijk waren, maar is wel zelfredzaam

3.

Matige beperkingen: enige hulp vereist, maar kan zonder hulp lopen

4.

Matig ernstige beperkingen: kan niet zonder hulp lopen en kan de lichamelijke verzorging niet zonder hulp uitvoeren

5.

Ernstige beperkingen: bedlegerig, incontinent en constant aandacht- en Zorgbehoeftig

6.

Overleden

Tabel 1. Resultaten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Geslacht m/v V V M M M V V V V V V M V V M V M M V V V M V M M M V V V V

Leeftijd( Jr) 43 69 77 23 51 42 86 22 83 34 74 38 74 71 52 51 49 54 67 73 52 59 86 55 70 65 84 69 76 51

Infarct stroom Gebied acm li Basilaris acm re acm li acm re Acm li Basilaris Acm li Acm re Acm re Acm li Acm re Acm li Acm re Acm li Acm re Basilaris Acm re Acm re Acm re Acm li Acm re Acm li Acm li Acm li Acm re Basilaris Acm li Acm re Acm li

NIHSS bij opname 24 16 15 22 10 26 25 10 16 14 20 12 16 12 23 22 10 15 16 13 15 18 21 16 7 22 32 11 15 17

Interventie Iv/ia/ trombectomie Iv+ia Ia Iv+ia+trombect Iaå Iv+ia Iv+ia Ia Ia Ia Ia Iv+ia+trombect Iv+ia Iv+ia Iv+ia+trombec Ia+trombec Iv+ia Ia Iv+ia Iv+ia+trombec Iv+ia+trombec Iv+ia+ Iv+ia+trombec Iv+ia+trombec Ia+trombec Iv+ia Iv+ia+trombec Iv+ia+trombec Iv+ia+trombec Iv+ia+trombec Iv+ia

Duur interventie 1h55 3h 2h55 1h50 1h08 1h23 1h24 2h02 2h05 2h45 2h 1h45 1h 1h50 1h02 2h47 2h25 1h45 1h14 1h30 1h15 1h 1h30 1h04 0h46 1h53 2h10 1h10 2h 1h40

Duur uitval tot interventie 4h 9h 2h12 11h15 1h 4h25 3h30 10h 5h 6h 2h30 2h 2h50 6h 3h45 3h30 7h30 4h 3h40 2h30 3h30 2h10 2h15 3h 2h20 2h03 5h15 1h43 3h29 4h

TICI 2b 2b 2a 2a 3 3 0 1 3 2 2a 0 0 3 3 2a 2 3 3 3 3 2a 3 3 3 0 3 3 2 2a

Complicatie

NIHSS bij ontslag Bloeding Overleden 0 9 0 1 4 Verhoogde intra-craniele druk Overleden 0 0 6 SAB/vatruptuur 9 Dissectie 6 Overleden 2 Bloeding 15 10 2 0 0 3 Hemorhagie infarct 6 0 6 1 1 18 8 1 12 4

Opname duur (dgn) 2 7 23 4 3 15 1 10 15 29 13 9 12 3 15 3 3 4 2 6 4 14 7 4 9 23 24 14 33 12

mRS mRS na 3 mnd 6 6 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 3 3 3 3 4 3 6 6 1 1 4 4 3 1 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 0 0 3 3 1 1 1 1 4 4 3 3 0 0 5 5 1 1

Tabel 2. Radiologische recanalisatie (TICI score) in relatie tot afhankelijkheid (mRS ) bij ontslag. TICI indeling

ADL-onafhankelijk (mRS 0-2)

ADL-afhankelijk (mRS 3-6)

Graad 3

Complete vulling vaatbed

11 patiënten

3 patiënten

Graad 2,2a,2b

Gedeeltelijke vulling vaatbed

5 patiënten

6 patiënten

Graad 1

Doorgankelijk minimale perfusie

1 patiënt

0

Graad 0

Geen doorgankelijkheid

0

4 patiënten

Tabel 3. Neurologische uitval (NIHSS) vóór en na thrombolyse (NIHSS 0 (geen uitval) tot 47 (maximale uitval)). NIHSS Vóór thrombolyse Na thrombolyse

Vóór thrombolyse

NIHSS 0-10

Na thrombolyse

NIHSS 0-10

0-10

10-20

20-42

1

19

10

23

4

0

NIHSS 10-20

De patiënten die zijn overleden hadden een NIHSS bij binnenkomst van resp. 24, 25 en 16

28


Overleden

3

NIHSS 20-42

NIHSS 10-20

overleden

Colofon HagaScoop is het wetenschappelijk magazine van het HagaZiekenhuis, uitgegeven door de HagaAcademie. Abonnementen kunnen aangevraagd worden bij de afdeling Communicatie van het HagaZiekenhuis. Uitgave: september 2011 Hoofdredactie: Drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie Dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie HagaZiekenhuis Redactieraad HagaZiekenhuis: M.J.D.H.M. (Marnix) Beekmans, manager Communicatie Dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, voorzitter Centrale OpleidingsCommissie (COC) Dr. M. (Mark) Van Houdenhoven, lid Raad van Bestuur Dr. S. (Stanley) Oei, AIOS Radiologie, voorzitter arts-assistenten Dr. M.R. (Martin) Schipperus, hematoloog, voorzitter Medische Staf Dr. D.J. (Daan) Touw, ziekenhuisapotheker

Wetenschappelijk jaarverslag HagaZiekenhuis beschikbaar Het wetenschappelijk jaarverslag 2010 is in september uitgekomen. Het geeft een indruk van wat er door de arts-assistenten, medisch specialisten en de collega’s van het HagaZiekenhuis en de Apotheek Haagse Ziekenhuizen gedurende 2010 wetenschappelijk is gepresteerd. De vele onderzoekslijnen, voordrachten en publicaties laten zien dat in het HagaZiekenhuis wetenschap leeft. Dat is een goede zaak, want wetenschapsbeoefening is het sluitstuk van de trias patiëntenzorg, opleiding en wetenschap. Zo helpt het zelf doen van wetenschappelijk onderzoek je te vormen om artikelen over medische behandelingen kritisch te lezen en te beoordelen of de nieuwe behandeling daadwerkelijk een verbetering is ten opzichte van de oude. Door de vele patiënten die zij behandelen, de veelheid aan disciplines en topreferente zorg en hun organisatie met korte lijnen zijn STZ-ziekenhuizen bij uitstek geschikt om samen met de industrie wetenschappelijk onderzoek te verrichten.

Redactie: E.G. (Elly) van Schaik, Communicatie HagaZiekenhuis R. (Rob) van Es, Vorm en Inhoud Drs. P. (Petrick) de Koning, DeKoningschrijft Fotografie: Hans Oostrum Fotografie Vormgeving: De VormCompagnie, Houten Productie en contact: HagaZiekenhuis, afdeling Communicatie Leyweg 293, 2545 CJ Den Haag telefoon 070-210 15 63 [email protected] Oplage: 2.500 exemplaren © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming

Het verrichten van wetenschappelijk onderzoek is dan niet alleen een kwestie van vorming en opleiding, maar ook een bijdrage aan de vooruitgang van de geneeskunde. Wetenschappelijk onderzoek kent echter nog een ander element, een element dat aan het begin van alle onderzoek staat en als graadmeter voor het opleidingsklimaat kan fungeren. Het betreft de wereld om je heen met andere ogen te kunnen zien. Indien u belangstelling heeft voor een exemplaar van het wetenschappelijk jaarverslag dan kunt u dat per e-mail bestellen: [email protected]. U kunt het jaarverslag ook inzien en downloaden via www.hagaziekenhuis.nl/wetenschap

van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

Locatie Leyweg Leyweg 275 2545 CH Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Sportlaan Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Juliana Kinderziekenhuis Sportlaan 600 2566 MJ Den Haag Telefoon 070 - 210 00 00 Locatie Zorgplein Westland Zandeveltplein 39 2692 AH ’s Gravenzande Telefoon 0174 – 417 227 Locatie Buitenpolikliniek Wateringse Veld Dublinweg 1-3 2548 TM Den Haag Telefoon 070 - 372 11 00 www.hagaziekenhuis.nl

HagaScoop. In dit nummer. Nummer 3 - september 2011 jaargang 2

Recommend Documents