NEURAXIS-BLOKKADE & ANTI-STOLLING Ankie Koopman-van Gemert
TE BESPREKEN ONDERWERPEN • Doel • Afbakening en uitgangspunten
• Bloedingsrisico’s • Type ingrepen naar bloedingsrisico • Anticoagulantia en stop- cq startadviezen
• Combinaties van anticoagulantia • Postoperatieve monitoring en complicaties • Acute situaties
DOEL Voorkómen van complicaties door bloedingen op de prikplaats
AFBAKENING • Alle locoregionale zenuw- dan wel neuraxisblokkade – Onderscheid: oppervlakkig en diep – Afdrukbaar • Medicatie in NL verkrijgbaar • Woord Neuraxis voor spinaal én epiduraal • Beleid voor prikken of catheterverwijderen is identiek
UITGANGSPUNTEN • Soepeler beleid trombocytenaggregatieremmers • Beleid VKA en LMWH tijdsinterval gehandhaafd – ondanks Internationale Richtlijnen • Bewijs???? • Prik niet tenzij …. • Bij twijfel overleg hematoloog
BEREKENING STOP- EN STARTTIJDEN • Oudere middelen – Stoppen: 2 x tijdsinterval • Nieuwe middelen – Stoppen: 4 x tijdsinterval • Hervatten: Tijdstip 0 + 8 uur – Tmax – Sommige medicamenten bv VKA afwijkend interval
BLOEDINGSRISICO • Bloedige punctie: – Persisterend bloed uit naald of catheter als eindpunt is bereikt
• Traumatische punctie – > 10 naald-reposities, – verandering van punctieplaats van midline naar paramediaan (of visa versa) of na diverse pogingen, of na hulp andere anesthesioloog – Hogere kans op een bloedige punctie • Bij traumatische punctie zonder tevens bloedig: – geen additionele maatregelen nodig
BLOEDINGSRISICO: GÉÉN LANDELIJKE CIJFERS !!! • Spontaan ook
• Spinaal anesthesie:
• Niet altijd ~ met antistolling !!!
• Epiduraal obstetrie: 1: 643.907
• Relatie met
• Epiduraal niet obstetrie: 1: 11.575
– Bloedige punctie, – Anatomische afwijkingen – Degeneratieve afwijkingen – Chronische pijnpatiënten – Hogere leeftijd – Nierfunctiestoornissen – Vrouw – Orthopedische ingreep
1 : 775.000
– Thoracaal: 1 : 8549 – Lumbaal: 1: 13.041 – CSE ↑: 1,5 x ↑
– Oudere vrouw ↑↑:
1:1000 – 1: 3800
• Regionaal anesthesie en • Interventionale pijn blokkades – Zeer zeldzaam
Anti-stolling en neuraxis: saai of om te Likkebaarden??
Indeling • Trombocyten-aggregatie-remmers • GBIIb/IIIa-remmers
• VKA • LMWH-indirect • Ongefractioneerd Heparine
• Trombolytica • II-a-remmers • Xa-remmers direct
Trombocyten-aggregatie-remmers
Trombocyten-aggregatie-remmers • Vraag:
COX-1 remmer Salicylaten
remt cyclo-oxygenase-1⟶
TXA2-remming: lang remt prostacycline in endotheel: kort
Remming GBIIb/IIIa
Irreversibel
Effect stolling is cumulatief ± 3 dgn 80 mg of eenmalig 500 mg T1/2 30-60 min Werking 7-10 dgn Aanmaak: 10-15% / dag
Doorgaan tenzij !!! - continueren
P2Y12 remmers Clopidogrel Pasugrel
Ticagrelor
Remt binding ADP aan P2Y selectief Irreversibel
Actieve metaboliet Irreversibel
Metaboliet bindt snel - T½ 8 uur - Tmax 30-60 min Effect stolling cumulatief Werking: 7-10 dgn
Aanmaak: 10-15% / dag
Stoppen: 7 dagen Ticagrelor: 5 dagen
Hervat: na 7 uur Remming GBIIb/IIIa
- Risico afweging - Spinaal kan, max 3 x
GIIb/IIIa remmers
Abciximab … Hoge affiniteit Eptifibatide Tirofiban
Abciximab: - Stop 48 uur Overige: - Stop 8 uur Hervatten: - 8 uur Altijd trombocyten meten
Contra-indicatie
Overige • NSAIDS – COX1 / 2 remmers – Revsersibel – Doorgaan tenzij • Dipyridamol – cAMP en cGMB in trombocyt – Activatie, aggregatie, adhesie – reversibel – Doorgaan tenzij • SSRI – Serotonine heropname remming – O.a. in trombocyt aggregatie – Zwak – Doorgaan tenzij
Secundaire stolling aangrijpend
Prot C en S
via ATIII
Remmers
Vitamine K remmers • Casus: • Patiënt met AF • Acenocoumarol gestopt • INR < 1,8 • Epiduraal gezet • Postoperatief: chirurg start sintrom • Wat nu????
Start VKA: • INR < 1,8
Hervat • INR < 1,8
Bloedig: • 24 uur • LMWH profylaxe Katheter in situ: • Niet hervatten • LMWH profylaxe Bij hervatten • Geen oplaaddosis • Start gebruikelijke onderhoud • INR controles
Spoed • INR < 1,8 geen probleem • INR 1,8 – 2,2 : weeg af; overleg • Antagonist: – Vitamine K: 2-5 mg – Cave tromboseneiging door aamaak prot C&S sneller • 4-stollingsfactoren – Niet voor indicatie neuraxis – wel igv OK-indicatie (
) 1 mg subcutaneously; (
) 2.5 mg orally; (
) 1 mg IV
LMWH • Normale remmers – Trombomoduline – AT III
Binding AT III Werking versterkt
Profylaxe: bloeding • 4uur Therapeutisch: bloeding • 24 uur
Wel LMWH profylaxe
NF-stoornis: • 10 uur resp 24 uur
LMWH
Spoed Profylaxe: -eGFR > 30 ml/min - trombo’s > 80 spinaal mag: Max 3 x Therapeutisch: 12 uur
Antagonist: -Protamine = Partieel
Casus • Patiënt gebruikt LMWH 5000 IE • 22.00 uur dosis gekregen
• 24.00 uur controle: epiduraal katheter ligt in bed
• Wat nu ???
Nieuw - Indirect anti-Xa - Via AT-III
Meting: - Anti-Xa-test Geen antagonist
Bloedig: • 24 uur • Geef wel LMWH profylaxe Therapeutisch • Contra-indicatie Neuraxis
Contra-indicatie
Remming Xa & IIa (conc afh) via AT-III: ratio 1:1
Antagonist: protamine
Perop i.v. < 100 IE/kg • 1 uur na Neuraxis Cardio i.v. • 1 uur na Neuraxis Katheter ↑
• 4 uur na stop heparine • Bij Cardio na antagoneren • Én APTT ≤ 1½ ↑ • of ACT normaal > 10.000 IE = therapeutisch !!
Let op !!!!
• > 5 dagen Heparine: – trombo’s meten • Profylaxe + Bloedig: – Normale interval – Mits trombo’s goed igv > 5 dgn
• Therapeutisch + bloedig: – Interval 24 uur • Cardio + Bloedig: – ingreep 24 uur uitstellen
Preop Poli • Bepaal NF • eGFR < 30: contra Hervat • Kath in situ: contra • Profylaxe: 6 uur • Therapeutisch: 24 uur • Overbrug LMWH Bloedig: • 24 resp 48 uur Contra-indicatie tenzij
Argatroban Rivlidurine Dabigatran
Preop Poli • Bepaal NF
Hervat • • • •
Kath in situ: contra Profylaxe: 6 uur Therapeutisch: ≥ 24 uur Overbrug LMWH
Bloedig: • 24 resp 48 uur Contra-indicatie tenzij - eGFR > 50; stolling N 2 x t½ ???
Meetmethode en antagonisten • APTT en PT moet
gevalideerd zijn voor…
• Welke je neemt kan
afhangen van het reagens dat lab gebruikt
Dabigatran: Overig qua Meetmethode & antagonisten • Direct thrombin inhibitor test – (Hemoclot assay) – In vitro experimenten
• Concentratie Dabigatran in ng/ml – < 10 ng/ml geen, – > 200 ng/ml hoog bloedingsrisico
• Concentratie hangt af vd dosis
• Antagonisten geen: – < 2 uur: actief kool – Dialyse: 2/3 effect
Rivaroxaban: Overig qua Meetmethode & antagonisten • Anti-Xa-test – In vitro experimenten
• Concentratie in ng/ml – < 5 ng/ml geen,
• Concentratie hangt af vd dosis
• Antagonist: – Geen
Overig • Danaparoid – – – –
Heparinoid Hoge ratio anti-Xa/IIa T½ = 25 uur Geef geen Neuraxis
• Trombolyse – – – – – – –
Inhibitie plasminogeen-activator Meting: indirect: D-dimeer of TEG/Rotem Antagonist: TXA Ondanks wisselende T ½ effecten tot 24 uur na behandeling beschreven Tevens tot 10 weken later bloedingen beschreven Geef geen Neuraxis Igv nodig: interval 10 dagen
Regionaal blokkades en alle pijnblokkades
INDELING INGREPEN NAAR BLOEDINGSRISICO Beperkt
Intermedair
Oppervl. blocks
Pl cerv. Opp. N saph, suralis, tibialis, distaal vanaf prox. humerus
Fascie
Ilio-ing, transvers abd. , F. lata
Peri-vasc
Supraclav. Axillair, fem, obt, popl.
Paraverte-braal
Ernstig
Interscal, infraclav, nn intercost, n ischiad, n pudendus
Wortel
Thoracaal
Paraverte-braal Cerv., lumb, psoas
Symp.
Diep cerv.
Ggl. stellatum
AANBEVELINGEN Beperkt
Intermedair
Ernstig
VKA
doorgaan
INR < 2
Zie neuraxis
INR < 1,8
Fondaparinux - eGFR > 30
doorgaan
36 uur
36 uur
eGFR > 80 50-80 30-50 < 30
24 uur 36 uur 48 uur Geen blok
48 uur 72 uur 96 uur Geen blok
Rivaroxaban
24 uur
48 uur
- Profylaxe
Dabigatran
doorgaan
- eGFR > 30
Bij combinatie van middelen bv Clopidrogel stoppen, ascal doorgaan, maar wel bv INR < 2 etc. zie tabel 9.4
INTERVENTIONELE PIJNBLOKKADES • Alles conform neuraxisblokkade
• Met uitzondering van: – N occipitalis blok – N. coccyxis blok
⍛= intermediair ⍛ = beperkt
Casus • Partus intra-uteriene vruchtdood 38 weken • Epiduraal gezet
• Kind wordt geboren: blijkt een solutio te zijn geweest – Bijzonder: patiënt had geen pijn gehad • Er ontstaan stollingsstoornissen
• Correctie besproken • Na enkele uren gebeld: bloed onder pleister en uit insteekopening
POSTOPERATIEVE MONITORING à 4 uur tot 24 uur na catheter • Nieuwe hevige rugpijn / interscapulair – al dan niet met radiculaire klachten • Nieuwe of progressieve spierzwakte – Score volgens Bromage • • • •
0=N 1 = kan bewegen 2 = minder 3 = helemaal niet
• Gevoelsstoornissen geen relatie block • Blaas- of darmdysfuntie
Combinaties Zie uitgedeelde tabellen
Tot slot • Landelijke Registratie
complicaties nodig
• Wij zijn bezig om een
“denkende” Website / App te maken
• Elk ziekenhuis
case-manager nodig
• Vragen ???
