Antistolling in het pijncentrum Dr. Veerle Dirckx
mariaziekenhuis.be
Mensen zorgen… voor mensen
Overzicht • • • • •
Ter opfrissing de stollingscascade Wat is er allemaal op de markt? Wat werkt waarop in? Hoelang moeten we, welk product, stoppen? Wat als het toch misloopt?
2
Stollingscascade • Vasoconstrictie • Bloedplaatjes: activatie,aggregatie, expressie stollingsfactoren, adhesie,….. “serotonine”
• Complex proces intrinsieke en extrinsieke pathway: • Vorming van het stolsel door stollingscascade • Beeïndiging van het stolselvorming door antitrombotisch controle mechanisme • Oplossen van het stolsel door fibrinolyse
• Remming van de stolling • Antitrombine inactiveert trombine, maar ook Factor Xa, XIIa, XIa, IXa, VIIa • Proteïne C breekt Factor Va en VIIIa af • Proteïne S is de co-factor van proteïne C 3
Intrinsiek
Stollingscascade
Extrinsiek
4
Wat is er allemaal op de markt? Stimulatie antitrombine
Factor X inhibitie Trombine inhibitie Factor II,VII,IX en X
Trombocytenaggregatieremmer
5
trombocytenaggregatieremmers
Volledige blokkade trombocytenaggregatie Fibrinolyse 6
Trombocytenaggregatieremmers Glycoproteïne IIb/IIIa receptor antagonisten
Vitamine K antagonisten Factor II,VII,IX,X
Wat werkt waarop in?
Stimulatie LMWH,UH
Directe trombine inhibitie Factor X inhibitie Direct of indirect
Fibrinolyse,trombolyse 7
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? Trombocytenaggregatieremmers • NSAID’S niet stoppen • ASA niet stoppen • Dipyridamole Persantine®, Aggrenox® niet stoppen • Ticlopidine/Clopidogrel 10d/7d stoppen • Prasugrel Efient® 10d en 6 uur wachten • Ticagrelor Brilique® 7d stop en 6 uur wachten Wanneer U trombocytenaggregatieremmers stopt dan geeft men de ASA verder of in de plaats, geen switch LMWH! 8
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? LMWH, UH • LMWH profylactische dosis 12 u stoppen en 4 uur wachten • LMWH therapeutische dosis 24 u stoppen en 4 uur wachten • Unfractionated Heparine (UH) nl aPTT of ACT en 1 u wachten
9
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? Vitamine K antagonisten • Switchen naar LMWH of UH • INR≤ 1,4 of PT >50%
10
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? Directe trombine inhibitie: • Lepirudine Refludan® 10 u stoppen, 4 u wachten • Dabigatran Pradaxa® < 220mg/d 34u stoppen, 6u wachten Maar contra-indicatie vlgs bijsluiter!! • Dabigatran Pradaxa® > 220mg/d 4dg stoppen, 6u wachten
11
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? Selectieve factor X inhibitie • Fondaparinux Arixtra®, profylactische dosis 36-42u stop en 12u wachten • Rivaroxaban Xarelto®, ≤10mg/d 22-26 u stop en 6u wachten • Rivaroxaban Xarelto®, >10mg/d 3dg stop en 6u wachten • Apixaban Eliquis®, ≤2,5mg/d 26-30 u stop en 6u wachten • Apixaban Eliquis®, >2,5mg/d 3dg stop en 6u wachten 12
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? • Glycoproteïne IIb/IIIa receptor antagonisten Reopro®, Integrilin®, Aggrastat®
• Fibrinolytische therapie Actilyse®, Metalyse®,Rapilysin® Absolute contra-indictie voor neuroaxiaal blok
13
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? SSRI’s, selectieve inhibitie van de seritonine re-uptake • Bloedplaatjesaggregatie • Fluoxetine, sertraline, paroxetine • In combinatie met ASA, NSAID’s,VKA, LMWH en thienopyridines • meer en meer case reports • Meer GI bloeding tov andere antidepressiva • Meer transfusienood bij orthopedische ingrepen, borstchirurgie
• Geen duidelijke richtlijnen
14
Hoe lang moeten we, welk product, stoppen? Kruidentuintje • Look • Ginseng • Ginkgo-biloba
• Interactie met trombocyten en VKA • Geen duidelijke richtlijnen,
15
Richtlijnen met betrekking tot het tijdsinterval dat gerespecteerd moet worden bij de verschillende antitrombotische middelen Arixtra®
Xarelto®
Eliquis ®
Pradaxa ®
16
Wat als het misloopt? • Spinaal hematoom is zzz • Meestal spontaan • Grootse risicofactor op spinaal hematoom bij neuroaxiale technieken is het gebruik van antistolling • 1/150.000 epidurale tot 1/200.000 spinale technieken • 1/1000 tot 1/10.000 orthopedie en Clexane® • 1/3600 TKP met epidurale catheter • Bij bevallingen 1/168.000 tot 1/200.000
17
Wat als het misloopt? • Controle van de stollingsparameters INR≤1.4 , PT>50%, BLPL>80.000/µL, aPTT nl
• Niet elk product heeft een test beschikbaar • Chronische steroïden, ethylabusus, nier of leverfalen,… • Abnormaliteiten van de rug, vasculaire malformatie, pathologie van het spinaal kanaal, SKS,….. • Uitstellen van de procedure • Denk steeds aan de mogelijkheid!!! 18
Wat als het misloopt? Symptomen: • Veranderingen of ontstaan van een sensorisch of motorisch blok • Reflexen zijn vaak afwezig • Slappe paralyse • Rugpijn • Urineretentie • Cauda equina syndroom
19
Wat als het misloopt? • • • •
Onmiddellijke diagnostiek MRI of CT Decompressieve laminectomie Binnen de 8 u na het optreden van de eerste symptomen • Denk eraan!!
20
Beter voorkomen dan genezen!
Acta anaesthesiologica Belgica,2011,62,n°4 21
