interne geneeskunde Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist Wie volgt? Medische apps Alle deelspecialismen samen vormen de

interne geneeskunde Nummer 3 Jaargang 3 september 2012

Magazine voor de internist

‘Alle deelspecialismen samen vormen de interne geneeskunde’ Eric Fliers De carrièreswitch Douwe Biesma

Nederlandse Internisten Vereniging

Wie volgt? Medische apps Internist met een meervoudig profiel Onbekend maakt onbemind?

Kracht in diversiteit.

4

Eric Fliers In de serie gesprekken met voorzitters van deelspecialistische verenigingen zijn dit keer de schijnwerpers gericht op de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE). Een gesprek met voorzitter dr. Eric Fliers, internist-endocrino­ loog in het AMC.

Doelmatigheid in de praktijk Als lid van de Commissie Bom geeft Hans Pruijt zijn visie op dit actuele thema.

7

JNIV OPLEIDINGSPRIJS

9

19

Carrièreswitch16 De switch van internist-hematoloog naar voorzitter van de Raad van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein. Douwe Biesma aan het woord.

rubrieken E-mail uit het buitenland Alexander Cornet werkte zes maanden in Londen

EEN MEERVOUDIG PROFIEL Jeanne Margot Kroese

Familieanamnese10 Vader en dochter Cees en Marije Kallenberg hebben voor hetzelfde vak gekozen. Een duo-interview waarin zij vooruit- en terugblikken.

InHoud

Interview

14

Geschiedenis20 Van Binnengasthuis naar Slotervaart, van CLB naar Sanquin De medicus in het theater La Traviata van Guiseppe Verdi

Medisch nieuws Rubriek met wetenswaardigheden

24

Hora Est

27

Yvo Smulders Mijn Eerste Pianoboek

28

22

WIE VOLGT? Medische apps

13

interne geneeskunde

3 · 2012

1

Van de voorzitter

Snapper Beste lezer, Ik hoop van harte dat u allen van een goede vakantie hebt genoten. Natuurlijk waren er goede afspraken gemaakt over ‘wie wanneer werkt’. Voor de werkenden is die periode er altijd een met een andere sfeer. Minder vergaderingen en minder collega’s. De zorg blijkt gewoon te functioneren en vaak zelfs efficiënter te verlopen dan in de rest van het jaar. Bij mij geeft dat gebrek aan vergaderingen altijd een beetje een unheimisch gevoel. Je hoort toch minder en je vraagt je de hele tijd af wat men in de achterkamertjes aan het bedenken is om het werk voor ons nóg transparanter, nóg veiliger en nóg efficiënter te maken… Veel internisten hebben in de zomer heel hard gewerkt om de eerste cursus in het Snapperinstituut tot een succes te maken. Vooraanstaande collega’s hebben modules ontwikkeld waarin bijscholing op alle onderdelen van de interne geneeskunde wordt geboden. Medio september zal een groep van 30 internisten een aantal dagen in Duin & Kruidberg verblijven om met elkaar het programma in elkaar te zetten. Later in het jaar en in de regiobijeenkomsten 2013 zal het masterplan worden gepresenteerd, om met elkaar in discussie te gaan hoe het curriculum binnen de vereniging een plaats kan krijgen. Er is in de zomer ook hard gewerkt door de projectgroep Medisch specialist 2015, waarin de NIV gelukkig goed vertegenwoordigd is. In het najaar zullen zij met een visiedocument komen over de rol van de medisch specialist in de toekomst. In dit blad leest u weer een aantal mooie artikelen: er is aandacht voor het heden en het verleden van de interne geneeskunde, voor een carrièreswitch en ook is er weer aandacht voor cultuur. Ik wens u veel leesplezier! Houd ook uw mail en onze site regelmatig in de gaten, want er zal veel te communiceren zijn in de komende tijd. Frank Bosch, voorzitter

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 3e jaargang, nummer 3, september 2012

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2012 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

3 · 2012

3

4

interne geneeskunde

3 · 2012

Interview Eric Fliers, internist-endocrinoloog in het AMC

‘Alle deelspecialismen samen vormen de interne geneeskunde’

‘Het is alsof de hersenen weer een beetje bij de endocrinologie zijn gaan horen. De afgelopen tien jaar zijn er veel ontwikkelingen geweest die daaraan ten grondslag liggen’, zegt Fliers. De ontdekking van het vet­ hormoon leptine, dat een heel belang­ rijke rol speelt in de hypothalamus, is daarin volgens hem het keerpunt geweest. ‘In het kielzog van die ont­ dekking is er veel nieuwe kennis ontstaan over de werking van hypo­ thalamushormonen, bijvoorbeeld in relatie tot morbide obesitas. Bij meer dan vijf procent van de patiënten die daaraan lijden is een mutatie gevon­ den in de receptor voor α-MSH, één van de upstream targets van leptine. De kennis dat er een duidelijke fysieke oorzaak is voor de vraatzucht van deze patiënten heeft een soort eman­ cipatoire functie. Een ander voorbeeld van nieuwe interessante kennis is de ontdekking van de kisspeptines, hypo­ thalame neuropeptiden die de puber­ teit initiëren. Als er iets misgaat met de signaalfunctie van deze peptiden ontstaat centraal hypogonadisme.’ De fascinatie voor de interactie tussen hormonen en de hersenen begon bij Fliers al voor het artsexamen. ‘In mijn promotietijd werkte ik bij het

Nederlands Herseninstituut, waar ik onderzoek deed naar neuro-endo­ criene kerngebieden in de hypotha­ lamus van de mens. Die interesse is sindsdien gebleven.’

Kerndiscipline Ook op andere vlakken binnen de endocrinologie komt steeds meer kennis over de relatie tussen hormo­ nen en de hersenen, ervaart Fliers. ‘Tijdens mijn opleiding tot internist stond in de tekstboeken dat schild­ klierhormoon nauwelijks van bete­ kenis is voor de volwassen hersen­ functie, en uitsluitend belangrijk is tijdens de hersenontwikkeling. Iets dergelijks geldt voor groeihormoon. Tegenwoordig kunnen we met functi­ onele imaging, zoals fMRI, bij mensen zichtbaar maken dat hormonen grote effecten hebben op hersenfunctie, ook bij volwassenen. Dit verklaart waarschijnlijk waarom patiënten met te veel of te weinig hormoon vaak mentale klachten hebben. Op het gebied van diabetes mellitus type 2 is er de ontdekking van de GLP-1-analogen, een groep nieuwe

‘Inhoudelijk zie ik endocrinologie als kernspecialisme van de interne geneeskunde’

geneesmiddelen gebaseerd op darm­ hormonen. Ze stimuleren niet alleen de afgifte en werking van insuline, maar doen ook het lichaamsgewicht afnemen via een effect op de herse­ nen.’ Ontwikkelingen op een breed vlak, significant voor de endocrino­ logie. Maar ook voor de algemene interne geneeskunde, vindt Fliers: ‘De endocrinologie bestrijkt gebie­ den die voor alle internisten belang­ rijk zijn. Denk aan de regulatie van water en zout, van het basaalmeta­ bolisme, lichaamsgewicht, de men­ struele cyclus. Inhoudelijk vind ik de endocrinologie dan ook echt een van de kerndisciplines van de interne geneeskunde. Ik voel me zelf vooral endocrinoloog. Een prachtig vak waar­ binnen je met weinig invasieve behan­ delingen – vaak gericht op het sturen van de plasmaconcentraties van hor­ monen- veel kunt betekenen voor mensen.’ Met die dubbele disciplineaanduiding én het gevoel voornamelijk een deel­ specialist te zijn, kan Fliers zich goed herkennen in de NIV. Het NIV-motto is immers Kracht in diversiteit. ‘Samen vormen de deelspecialismen in mijn ogen de hele interne geneeskunde. Dat is ook hoe we het in het AMC georga­ niseerd hebben. Toch heeft de endocri­ nologie als deelspecialisme een eigen identiteit en duidelijk bestaansrecht. Binnen ons vakgebied heb je soms te maken met hoogcomplexe zorg, denk aan zwangeren met ernstige endo­ criene problematiek of aan zeldzame erfelijke tumorsyndromen.’ Daarvoor zijn deelspecialistische internisten

interne geneeskunde

3 · 2012

TEKST: BRENDA KLUIJVER – BEELDEN BART VERSTEEG

Hij wist het al vroeg in de opleiding: het wordt de endocrinologie. En zo geschiedde. Internist-endocrinoloog dr. Eric Fliers (AMC) over zijn deelspecialisme versus algemene interne geneeskunde, concentratie versus spreiding en de NIV versus de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE).

5

Curriculum vitae Naam: Eric Fliers Leeftijd: 55 jaar Opleidingen: - 1980 Doctoraal Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam - 1985 Promotie “Hypothalamic changes in aging and Alzheimer’s disease”, Universiteit van Amsterdam - 1987 Artsexamen (cum laude), Universiteit van Amsterdam - 1987-1992 Interne Geneeskunde, AMC - 1992-1994 Deelspecialisme Endocrinologie Loopbaan: - 1981-1985 Promotieonderzoek (NWO), Nederlands Instituut voor Hersenonderzoek - 1985-1987 Coördinator Nederlandse Hersenbank (KNAW) - 1994-2005 Internist-endocrinoloog, AMC - 2005 Hoogleraar Endocrinologie, UvA - 2007 Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme, AMC, Amsterdam Huidige functie: Hoofd afdeling Endocrinologie en Metabolisme AMC, Amsterdam Nevenfuncties: Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie Vicevoorzitter Sectie Endocrinologie NIV Bestuur Graduate School AMC UvA

onmisbaar, vindt Fliers. Bundeling van krachten en kennis binnen een eigen vereniging is volgens hem daarom een pre. Zelf is hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE), een wetenschap­ pelijke vereniging die tot doel heeft endocriene kennis te vergroten en het vakgebied uit te dragen. ‘En dat zijn niet alleen internisten. De NVE heeft 500 leden, terwijl er in Nederland een kleine 200 geregistreerde internistendocrinologen zijn. Als bioloog, kinder­arts, gynaecoloog of klinisch chemicus kun je immers ook werken in de endocrinologie.’

Concentratie van zorg Waar de NIV – naast het bewaken van de kwaliteit van de opleiding- volgens Fliers een belangrijke rol heeft, is meedenken over concentratie en afstemming van zorg. ‘Het gebeurt nu al: binnen de sectie Endocrinologie van de NIV discussiëren we daarover, samen met perifeer werkzame inter­ nisten. Welke zorg zou je op welke plek moeten leveren? Daar zit natuur­ lijk ook een opleidingsaspect aan.’ Zelf is Fliers voorstander van meer concentratie van specialistische zorg. ‘Voor heel specialistische en com­ plexe aandoeningen is het niet handig overal in het land behandelingen aan te bieden. Denk aan hypofysetumo­ ren, of patiënten met gemetastaseerd schildkliercarcinoom. Je moet niet in álle ziekenhuizen dergelijke opera­

6

interne geneeskunde

3 · 2012

ties en behandelingen willen uitvoe­ ren. Concentratie van zorg verhoogt de kwaliteit van die zorg. Zelf denk ik dat je heldere afspraken kunt maken over de rolverdeling tussen zieken­ huizen onderling. Deels gebeurt dit al op grond van landelijke richtlij­ nen zoals de CBO-consensus schild­ kliercarcinoom, met gedefinieerde eisen die aan behandelcentra gesteld worden. Ook tussen UMC’s onderling liggen er mogelijkheden; binnen het AMC werken we nauw samen met het VUmc op het gebied van hypofyse­ zorg. Nederland is een klein land, dus dat patiënten voor de beste zorg iets verder moeten reizen is volgens mij geen groot bezwaar.’ Een ander aandachtspunt in de rol­ verdeling waar Fliers zich mee bezig­ houdt, is de turnover op de polikli­ niek van het AMC. ‘Als academisch endocrinologen willen we genoeg poliklinische ruimte houden voor eerste consulten voor hoogcomplexe zorg. Regelmatig krijgen we vanuit de eerste lijn patiënten verwezen met relatief eenvoudig te behandelen aandoeningen, zoals diabetes mel­ litus type 2 zonder complicaties of hypothyreoïdie. We doen een evalu­ atie en geven een advies, en verwij­ zen de patiënt vervolgens terug naar de eerste lijn. Om de zorg efficiënt en betaalbaar te houden, is dat de enige mogelijkheid.’ De academische endocrinologen moeten zich voor een groot deel richten op zeldzame

ziekten. Gebruik dure centra alleen voor dure, complexe zorg. Dit is heel actueel nu de financiering van de zorg drastisch verandert. Ook dit is een onderwerp voor een vereniging als de NIV.’

Evidence-based Fliers kijkt optimistisch naar de toe­ komst van de endocrinologie. Hij verwacht een sterkere vraag naar internist-endocrinologen als gevolg van de vergrijzing, en van de toename van het aantal mensen met obesitas en diabetes. ‘Op therapeutisch vlak is er veel winst te behalen. De dose­ ring van hormoonbehandelingen zijn nog steeds niet evidence-based. Er zijn nu belangrijke ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van schildkliercarcinoom. Daar zal de komende jaren vooruitgang worden geboekt. De farmaceutische industrie besteedt veel geld aan medicamen­ ten tegen obesitas. Maar als je gaat sleutelen aan fundamentele functies als eetlust, dan dreigen er altijd aan­ zienlijke bijwerkingen op te treden. Dat was ook het geval met een van de meest recente middelen, waar mensen depressief van werden.’ Binnen zijn afdeling in het AMC is een aantal basale onderzoekers werkzaam op het gebied van eetlust en stofwisseling, in samenwerking met de clinici.‘Ik ben heel benieuwd waar we over vijf jaar staan; de ervaring leert dat dat moei­ lijk te voorspellen is.’

Interview

Doelmatigheid in de praktijk Interview met Hans Pruijt, commissie BOM

Commissie BOM Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) stelde in oktober 1999 de NVMO-commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen in om de klinische waarde van nieuwe geregis­

treerde geneesmiddelen, behandel­ methoden en behandelindicaties op het gebied van de medische oncolo­ gie te beoordelen’. Hans Pruijt neemt sinds 2004 zitting in deze commissie. “Er waren vroeger niet veel genees­ middelen tegen kanker. Toen pacli­ taxel (Taxol) in 1999 verscheen was dit een erg duur middel”, vertelt Pruijt. “Ongelijkheid bij verstrekking van middelen in verschillende regio’s leidde tot zogeheten ‘postcodegenees­ kunde’, iets wat natuurlijk onaccep­ tabel was. Voor het eerst ontstond er een discussie in de landelijke pers. Dit is aanleiding geweest om vanuit de NVMO een commissie op te richten die naar de toepassing van nieuwe en vaak kostbare middelen kijkt en zorgt voor een betere landelijke afstemming.”

De Commissie Farmaceutische hulp (CFH) beoordeelt namens het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de therapeutische waarde van nieuwe geneesmiddelen. “De Commissie BOM bekijkt vanuit de beroepsgroep of een middel van toegevoegde waarde is”, zegt Pruijt. Voorwaarde om een nieuw geregistreerd middel te beoor­ delen is ten minste één gerandomi­ seerde fase-III-studie gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift, bij voor­ keur wanneer beoordeling door het CFH heeft plaatsgevonden. In 1999 zijn tijdens een ledenvergadering van de NVMO de zogenaamde PASKWILcriteria opgesteld ter beoordeling van nieuwe middelen. Het acro­ niem PASKWIL staat voor: Palliatief, Adjuvant, Specifieke bijwerkingen, Kwaliteit van leven, Impact van de

TEKST: ANNE ELS VAN DE LOGT – BEELD: HANS PRUIJT

Hans Pruijt is internist-hematoloog/ oncoloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch en lid van de Commissie Beoordeling (dure) Oncologische (genees)middelen (Commissie BOM). Deze commissie adviseert de beroepsgroep over het doelmatig voorschrijven van nieuwe oncologische middelen in de dagelijkse praktijk. Het thema doelmatigheid staat hoog op de agenda van de NIV.

Hans Pruijt, lid van de commissie BOM

interne geneeskunde

3 · 2012

7

Hierin worden nieuwe middelen voor­ lopig toegelaten en volledig vergoed. Toetsing vindt achteraf plaats. Het voordeel is de snellere beschikbaar­ heid van middelen. Daartegenover staat dat de kosten niet meer boven­ budgettair zijn, maar onderdeel uit­ maken van de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Hierbij geldt dat registratie nog geen indicatie is en de beoordeling van de commissie BOM gewenst blijft."

De overheid wil, terecht, naar doelmatigheid kijken en daarom worden dure geneesmiddelen tijdelijk geregistreerd en vergoed behandeling en Level of evidence. “De laatste jaren werd iedereen onrus­ tig doordat het aantal middelen en de kosten enorm zijn toegenomen. Natuurlijk wil je een behandeling ook kosteneffectief maken. Recent zijn daarom de criteria aangescherpt, waarin onder andere ook met hazard ratio’s wordt gewerkt, rekening houdend met de relatieve winst van overleving.” “De commissie bestaat uit verschil­ lende medisch specialisten, een zieken­huisapotheker en ook een statisticus. Per toerbeurt bereidt één van de artsen een bespreking over een nieuw middel voor. Op grond van de huidige studies wordt een over­ zicht gemaakt en deze leggen we langs de lat van de PASKWIL-criteria. Gezamenlijk wordt dan in een verga­ dering een conclusie opgesteld. De adviezen verschijnen op de NVMO-

8

interne geneeskunde

3 · 2012

website en in het tijdschrift Medische Oncologie. In verband met een toe­ nemende vraag komt de commissie inmiddels zesmaal per jaar samen.

Add-onregeling In de meeste ziekenhuizen mogen nieuwe, dure middelen pas worden voorgeschreven als er een positief advies van de commissie BOM is. Doordat er om verschillende redenen vaak maanden of soms nog langer zit tussen de feitelijke registratie, beoor­ deling door de commissie BOM en het vaststellen van de vergoedingsstatus (en plaatsing op de lijst dure genees­ middelen) door de CFH, geeft dit vaak veel vertraging. Binnen ziekenhui­ zen leidt dit dan ook tot veel discus­ sie tussen artsen, apothekers en het management. Sinds januari 2012 is de nieuwe 'add-onregeling' van kracht.

Pruijt geeft aan het jammer te vinden dat de NVMO geen officiële sub­ vereniging is van de NIV. “De NVMO fungeert als een belangrijke lobby naar de overheid toe. Omdat vanuit de Orde van Medisch Specialisten de NIV de wetenschappelijke vereniging is, is er soms onduidelijkheid over wie nu officieel het aanspreekpunt is. Statutair is er geen officiële band tussen de NIV en de NVMO en per­ soonlijk zou ik daar erg voor willen pleiten. Hechte samenwerking op gebieden als beroepsbelangen, DOT en kwaliteit zijn, naast de opleiding, van groot belang.”

Onafhankelijkheid De commissie neemt uitgebreide maatregelen om onafhankelijk te blijven van de industrie. “Voorheen werd degene die een vergadering moest voorbereiden uitgebreid bena­ derd door de industrie om hun middel zo positief mogelijk te laten beoor­ delen. Tegenwoordig wordt geheim gehouden wie dit voorbereid. Gevolg is wel dat de voorzitter nu alle vragen en verzoeken krijgt. Met de industrie wordt niet gecommuniceerd”, aldus Pruijt. ‘Ik ben zelf uit alle advies­raden gegaan. Wat lastig is, met name voor hoogleraren, is dat zij wetenschap­ pelijk onderzoek doen en dat dit natuurlijk grotendeels wordt gefinan­ cierd vanuit de industrie. Het risico bestaat dat er vanuit de buitenwereld getwijfeld gaat worden over de onaf­ hankelijkheid van de commissie. Dit heeft nog geen problemen opgeleverd; echter de wereld wordt steeds inge­ wikkelder en het is als commissie steeds lastiger om het goed te doen. Op de website is een overzicht te vinden waarin de individuele belan­ gen van de commissieleden staan aangegeven.” “Belangrijk is dat wij als commissie niet op de stoel van de behandelaar gaan zitten. Wij beoordelen puur de werkzaamheid en toxiciteit van een nieuw middel; de richtlijncommissie geeft een advies over de plaats van

Doelmatigheid en kosten De overheid wil, terecht, naar doel­ matigheid kijken en daarom worden dure geneesmiddelen tijdelijk gere­ gistreerd en vergoed. Vervolgens is het de bedoeling dat de indus­ trie binnen vier jaar een rapport opstelt, waarin wordt aangetoond dat een middel ook daadwerkelijk oplevert wat het bij aanvang heeft geclaimd. “Daar komt nog niet veel van terecht”, aldus Pruijt. “Het is erg lastig om goede doelmatigheid­ studies op te zetten die laten zien dat

middel A of B werkelijk effectief is in de dagelijkse praktijk (dus buiten de ideale situatie van een studie met alle selectiecriteria). Er is, voor zover ik weet, nog geen één middel van de markt gehaald omdat het niet geslaagd zou zijn voor een dergelijke test.” “De kosten gaan steeds meer een rol spelen, maar wie gaat hier eigenlijk over? De dokters, de overheid, de ver­ zekeraars? Niemand wil zijn vingers hieraan branden. Als commissie BOM wordt een uitspraak gedaan over de prijs, echter niet over of een genees­ middel te duur is. Inmiddels is er voor melanomen een behandeling beschik­ baar gekomen die maar liefst 85.000 euro kost per behandeling die uit vier toedieningen bestaat. Zolang het gaat om dure middelen bij een (relatief) klein aantal patiënten zal het waar­ schijnlijk geen groot probleem zijn. Maar wat als dergelijke dure midde­ len beschikbaar komen voor frequent

voorkomende maligniteiten of andere ziektes? Onderhandelen over de prijs op landelijk niveau is niet of nauwe­ lijks mogelijk. Hoe moeilijk het ook zal zijn, er gaat een moment komen dat de beroepsgroep met verzekeraars en overheid/politiek om de tafel moet gaan zitten om te bepalen waar de grenzen liggen.”

Toekomstplannen Geleerde lessen van de commissie de afgelopen jaren zijn: a. het is moei­ lijk om belangen helemaal buiten te sluiten, b. criteria om middelen te beoordelen zijn arbitrair en c. finan­ ciën gaan de aankomende jaren een steeds grotere rol spelen. Voor wat betreft dit laatste hoopt Pruijt dat we op Europees niveau iets aan de prijs­ stelling van de dure middelen kunnen doen, om de juiste medicatie voor de juiste patient beschikbaar te blijven houden.

Opleidingsprijs 2012

een middel in de behandeling. Soms botst dit. Daarnaast vindt nog een tweede beoordeling plaats door de Commissie Dure Geneesmiddelen vanuit de NVMO. Dit is een overkoepelend orgaan waarin een drietal hooglera­ ren indicatiegebieden voor een aantal intramurale en extramurale dure medicijnen aangeven.”

In opleidingskwaliteit valt zeker te winnen! Heeft jullie opleider, vakgroep, assis­ tentengroep of ziekenhuis een goed en origineel initiatief genomen om bij te dragen aan de kwaliteit van opleiding(sklimaat)? Stuur hiervan dan een beschrijving in en win 5000 euro (vrij te besteden) en een foto­reportage met assistentengroep en opleider! Denk hierbij aan een manier om skills te trainen, videoopnames van policonsulten, themaetentjes, etc.

Is jullie initiatief deze prijs waard? Doe dan het volgende: Stuur voor 1 december 2012 een beschrijving van jullie initiatief naar [email protected] o.v.v. ’Opleidingsprijs’. Geef aan waarom het initiatief relevant en vernieuwend is en of het makkelijk elders toepasbaar en kosteneffectief is. Een deskundige jury zal drie potentiële winnaars nomineren. Als jullie geselec­ teerd zijn maken jullie – indien gewenst met audiovisuele ondersteuning vanuit de JNIV– een filmpje van het initia­ tief om op 25 januari 2013 tijdens de JNIV-conferentie met het thema ‘Over de Grens’ het publiek te overtuigen op jullie als winnaar te stemmen! De daad­ werkelijke prijsuitreiking vindt plaats op de Internistendagen 2013. Om collega’s te inspireren zullen de ideeën naderhand op de JNIV-site worden geplaatst. Voor meer informatie: www.internisten.nl/jniv.

interne geneeskunde

3 · 2012

TEKST: LENA DRESSELAARS – BEELDEN: NIV

Het is bijna zover: de Opleidings­ prijs 2012 zal weer uitgereikt worden!

9

Familieanamnese TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG

10

Vader Cees en dochter Marije Kallenberg Waarom kozen ze beiden voor het vak internist?

interne geneeskunde

3 · 2012

Marije Kallenberg (29 jaar) Woonplaats: Leiden Functie: AIOS Interne Geneeskunde jaar 2, Haga Ziekenhuis, Den Haag “Ik ben zeker niet gepushed om Geneeskunde te gaan studeren”

Prof. Cees Kallenberg (66 jaar) Woonplaats: Groningen Functie: em. hoogleraar Klinische Immunologie, UMCG, Groningen Marije: “Ik heb altijd al Geneeskunde willen studeren. Dat was voor mij keuze één tot en met tien. Het enthou­ siasme van mijn vader over zijn werk is daarbij wel van invloed geweest. Als hij ’s avonds thuiskwam stond ik altijd mee te luisteren naar de verhalen die hij mijn moeder vertelde. Maar mijn vader heeft mij zeker niet gepushed tot deze studie.”

Cees: “Sterker nog: ik stimuleerde juist om breder te kijken. Ook mijn vrouw heeft altijd in de medische sector gewerkt en Marije’s broer en zus gingen eveneens Geneeskunde studeren. Wij zeiden daarom: er is nog zo veel meer!, denk er nog eens goed over na. Maar uiteindelijk was Marije het meest beslist om deze studie te gaan doen.” Marije: “Na mijn nogal woelige puber­ jaren ging ik na de middelbare school

Cees: “Marije heeft een sterk sociaal gevoel en is erg betrokken. Ik leer ook van haar, met name op sociaal gebied.”

eerst een jaar naar Amerika. Via decentrale selectie kon ik in Leiden aan de studie beginnen. Vanuit Amerika kon ik direct door.” Cees: “Ik vond het erg dapper dat ze naar Amerika ging. Zo maar in je eentje een jaar op een College. En het was een verrassing dat ze in Leiden ging studeren, want al haar vriendin­ nen gingen naar Utrecht. Maar ik vind het wel erg leuk. Ik ben opgegroeid in Oegstgeest en heb zelf ook in Leiden gestudeerd. Het is nu voor mij dubbel thuiskomen als ik hier ben.”

Nooit last van gehad Cees: “Net als ik heeft Marije twee linkerhanden, dus een snijdend vak is niets voor haar. Maar ze heeft wel een sterk sociaal gevoel en is erg betrok­ ken. De Interne Geneeskunde past veel beter bij haar. Tijdens haar studie

interne geneeskunde

3 · 2012

11

was zij al actief in alle facetten van het studentenleven. Dat is goed voor je sociale vorming.” Marije: “Tijdens mijn coschappen merkte ik hoeveel naamsbekendheid mijn vader had. En bij zijn pensione­ ring besefte ik pas goed hoeveel hij heeft bereikt in zijn carrière. Ik was daar natuurlijk erg trots op. Maar ik heb er in mijn studie of werk nooit last van gehad. Ik heb mijn eigen per­ soonlijkheid en doe dingen op mijn manier. Natuurlijk praten we wel over het vak. Dat vind ik heel leuk en boeiend. Ik zit in de luxe positie dat ik bij een bepaalde casus de expert opinion van mijn vader kan vragen.” Cees: “Maar dat gebeurt echt niet vaak. Ze heeft me nooit tijdens een dienst gebeld om mijn advies te vragen. En als we met de familie samen zijn, proberen we niet te veel over medi­ sche zaken te praten. Anders wordt het vervelend voor de partners.”

Praktischer Marije: “Wat ik van huis uit heb meege­ kregen, is vooral analytisch denken. Bij ons thuis werd alles geanalyseerd. Maar een verschil met mijn vader is wel dat hij meer een wetenschapper is.” Cees: “Mijn vader was wiskundige en mijn vier broers zijn dat ook. Ik heb zelf altijd in het academische milieu gezeten, met veel onderwijs en onder­

Marije: “Ik zit in de luxe positie dat ik bij een bepaalde casus de expert opinion van mijn vader kan vragen.”

12

interne geneeskunde

3 · 2012

zoek. Ik denk dat Marije veel praktischer is ingesteld dan ik. Ze vertelde eens dat ze op een stoel was gaan staan om een patiënt op de SEH te onder­zoeken. Ze is niet zo groot en kon er niet goed bij, daarom pakte ze maar een stoel. Ik moest daar erg om lachen.” Marije: “Patiënten zien mij vaak aan voor de zuster. Dan heb ik een gesprek gehad met een ouder echtpaar en dan vragen ze: wanneer komt de dokter? Daarom stel ik me met name bij oudere patiënten nu altijd voor met “dokter Kallenberg”. Dat geeft duidelijkheid. Maar de paternalistische houding van vroeger is wel minder geworden. Ik zeg ook wel eens mijn voornaam.” Cees: “Dat is heel anders dan vroeger. In mijn tijd kwam het gewoon nooit ter sprake hoe je je aan de patiënt voor­ stelde. Zo heb ik wel meer veranderin­ gen gezien. Destijds had je bijvoorbeeld geen compensatie voor diensten. En de relatie tot je opleider was er een van grote afstand. Je kreeg je briefje op gezag van de opleider. Nu wordt veel meer gekeken naar je competenties.”

Plezierig Cees: “Ik ben aan het eind van de rit. Ik heb jarenlang de Internistendagen mede georganiseerd, maar ik ben met Marije helaas nooit op het punt gekomen om samen naar congressen te gaan.” Marije: “Ik heb wel één keer een poli meegelopen met mijn vader. Ik merkte dat de patiënten wisten wie ik was en dat ik in Leiden studeerde. De band van mijn vader met zijn patiënten was zo goed dat hij met hen ook over zijn kinderen praatte. Dat vond ik plezierig om te ervaren.” Cees: “Natuurlijk praten we samen wel regelmatig over het vak en over ont­

wikkelingen in de zorg. Bijvoorbeeld de eigen bijdrage, bezuinigingen of het feit dat tweederde van de assistentinternisten vrouw is. Hoe ga je dat doen? Hoe combineer je dat met je gezin? Voor vrouwen is dat lastiger dan voor mannen. Wat dat betreft had ik het makkelijker. Mijn vrouw heeft alleen maar parttime gewerkt.”

Eyeopener Marije: “Ik kan geen nadeel bedenken van het feit dat ik ‘de dochter van’ ben. Ik zie het alleen maar als voor­ deel. Mensen herkennen de naam, maar dat legt geen extra druk op mij.” Cees: “Op bijeenkomsten van de NIV hoor ik van collega’s als ze Marije zijn tegengekomen. Ze zeggen dan vaak dat ze erg enthousiast is. Laatst stuurde iemand me een briefje met daarop: “Ik kwam een stralende jonge Kallenberg tegen”. Dat is natuurlijk fantastisch om te horen. En ik leer ook van Marije. Met name op sociaal gebied. Als ze vertelt dat ze een diepgaand gesprek heeft gehad met een oudere patiënt over diens leefsituatie, dan is dat voor mij soms een eyeopener. Dan denk ik: ik had daar bij bepaalde patiënten ook dieper op in kunnen gaan om een beter totaalbeeld te krijgen. Dat had mijn handelen zeker kunnen beïnvloeden.” Marije: “We praten ook over mijn toe­ komst en differentiatie. Ik weet nog niet welke kant ik op wil. Maar het wordt niet dezelfde richting als mijn vader. Anders wordt het echt ‘de oude en de jonge Kallenberg”. Cees: “Ik kan haar daarover adviseren, maar je moet oppassen dat je niet jezelf projecteert op de ander.” Marije: “Maak je geen zorgen. Het zit niet in mijn karakter om dat te laten gebeuren.”

WIE VOLGT?

‘There’s an app for that..’ Medische apps voor de internist

Met de komst van smartphones en tablets is de ‘app’ geboren. Inmiddels zijn ze er voor alle mogelijke nuttige, vermakelijke en zeker ook veel nutteloze toepassingen. De slogan van Apple ‘There’s an app for that’ is dan ook veelzeggend.

Early adopters Artsen ontpopten zich eind jaren 90 als ‘early adopters’ waar het ging om het gebruik van palmtops voor zowel het bijhouden van hun agenda als digitale naslagwerken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er zowel in Apple’s App Store, als bij Google Play (Android’s evenknie) honderden medische apps te vinden zijn. Ook hier lopen zowel nut als inhoud en prijs sterk uiteen.

Medische apps Grofweg tref je er apps aan die ofwel zijn gericht op patiënten ofwel op medische professionals. In de vorige editie van Wie volgt hebben wij al stilgestaan bij patiëntenapps. Het aanbod voor artsen is onder te ver­ delen in een aantal categorieën. Ten

eerste richten veel van de apps zich op naslag voor ‘at the bedside’, soms specifiek in bondige vorm, soms ook zeer uitgebreid. Een tweede groep bestaat uit verschillende soorten calculators, zowel voor doseringen, interacties, risicoscores als statisti­ sche toepassingen. De derde groep bestaat uit de medische nieuwsapps. Soms zijn deze specifiek door medi­ sche uitgevers uitgebracht, soms zijn het juist verzamelingen van critically appraised medische publicaties, of simpelweg medisch nieuws. Tot slot bestaat er een beperkte groep apps die aansluiting verzorgen met ziekenhuis­ software zoals het ziekenhuisinforma­ tiesysteem, het elektronisch patiënten­ dossier, of het radiologiesysteem.

Nut? Bij het maken van een keuze tussen de apps kun je je afvragen welke apps nu daadwerkelijk kunnen bijdragen in het dagelijks bestaan van de internist. Voorwaarden lijken in ieder geval te zijn dat de informatie betrouwbaar en actueel is. Daarnaast moet deze op een praktische manier worden gepre­ senteerd, relevant zijn en het liefst

ook betaalbaar. Uit de enorme ver­ scheidenheid aan apps maakten we een willekeurige lijst (zie kader) van essentiële apps die voldoen aan de eerder­gestelde eisen. Om een indruk te krijgen van het aanbod en de kwa­ liteit van de (Nederlandse) apps zijn er verschillende groepen die apps beoordelen en bespreken. De meest bekende bron in Nederland is de website van Medisch Contact. Zeker de moeite waard tijdens de zoektocht naar nuttige en leuke aanvullingen voor aan het bed, of tijdens een ver­ veeld moment op de overdracht. Jawel, zelfs hierbij geldt: ‘There’s an app for that!’

Naslag • Acute NIV Het Acute boekje altijd op zak. Met ingebouwde calculatoren. Een groot succes. Gratis voor NIV-leden, te koop voor derden. • RH Medical Labs Normaalwaarden voor laboratoriumbepalingen, specifiek per patiëntcategorie en met de mogelijkheid om waarden om te rekenen en achtergrondinformatie te raadplegen. • Differential Diagnosis from the BMJ Group Intelligente software om te komen tot een waarschijnlijkheids- en differentiaaldiagnose. Uitgebreide achtergrondinformatie op een overzichtelijke manier gepresenteerd. • AIOS Nice-to-know en need-to-knowinformatie over de opleiding tot medisch specialist. • Eponyms Welke aandoening schuilt er achter de eigennaam? • Farmacotherapeutisch Kompas Alle medicatie-informatie van het CVZ bij de hand, zonder noodzaak tot internetverbinding. Calculatoren • MedCalc Een klassieker onder de medische calculators. Overzichtelijke berekeningen in SI en metrische eenheden. Goede referenties naar de oorspronkelijke publicaties. • Acid Plus Interactieve bloedgasanalyse voor de kliniek alsmede ter referentie van de fysiologie. Nieuws • NEJM Als een van de eerste journals een volwaardige app. Mooie achtergrondinformatie en de oorsponkelijke stukken van de huidige week zijn gratis fulltekst te lezen. • MedZine Betrekkelijk nieuw Nederlands initiatief waarbij medisch nieuws door een redactie wordt geselecteerd en op basis van eigen voorkeuren wordt gepresenteerd. Richtlijnen • Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten Actuele Nederlandse richtlijnen van alle specialismen en kwaliteitsinstellingen, te doorzoeken op trefwoorden of onderwerp.

interne geneeskunde

3 · 2012

TEKST: MART DE GRAAFF, SUTHESH SIVAPALARATNAM – BEELD: SHUTTERSTOCK

Nuttige apps

13

14

TEKST: ALEXANDER CORNET – BEELDEN: ALEXANDER CORNET, Shutterstock.com/ trappy76

E-mail uit het buitenland

s t a a l p d n a t S

l O n d e N

interne geneeskunde

3 · 2012

Van: Alexander Cornet, vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde VU medisch centrum Standplaats: Londen Sinds: januari 2012

Om dit opleidingsjaar eens anders te beginnen dan de voorgaande reisde Alexander Cornet op 5 januari jl. naar Londen af om zes maanden op de Intensive Care van het University College London Hospital (UCLH) te werken. Op deze internationaal gerespecteerde afdeling worden niet zelden spraakmakende patiënten met zeldzame aandoeningen behandeld. De poloniumintoxicatie van Aleksandr Litvinenko spreekt hierbij misschien wel het meest tot de verbeelding. Waarom heb je voor deze werkplek gekozen? UCLH is een universitair ziekenhuis in het centrum van Londen met als zwaartepunten hemato-oncologie en infectieziekten. De IC behoort tot de grootste van het Verenigd Koninkrijk en heeft 35 bedden, waarvan er 11 een ‘single-bed unit’ zijn met optimale isolatiemogelijkheden: handig gezien de zwaartepunten. De staf bestaat uit 10 inten­ sivisten, van wie een groot deel zowel anesthesioloog als internist is. Een zeer ambitieuze groep, maar ook de ‘registrars’ (AIOS/fellows) en ‘house-officers’ (ANIOS/AIOS) zijn veelal Oxford- en Cambridge-laureaten. Dit klinkt spannend, werken in zo’n prestigieuze omgeving. Kun je beschrijven hoe het was? Intimiderend, op het eerste oog. De eerste maandagochtend in scrubs was dan ook een nerveuze aangelegenheid. De ochtendoverdracht bleek echter buitengewoon ontspannen en vond plaats in de ‘tea room’ onder het genot van de obligate cuppa (tea – of course). Alle patiënten werden elke ochtend besproken en de consultants (in een smetteloos pak, de manchetknopen glimmend onder het colbert) waren niet te beroerd om de overdracht te voorzien van de nodige foute (Engelse) grappen, waarbij niemand werd ontzien. Over de Nederlandse taal: “Dutch, that’s not a language, that’s a speech impediment!”. Over de patiënt die na 24 uur met een CVA werd gevonden in zijn bloemenkas: “What was he doing there? Pushing up daisies?”. Over de patient die ternauwernood een abdominale sepsis heeft doorstaan: “There was apparently some pus in his abdomen, which made his stay with us quite a challenge…”. Vervolgens werd er visite gelopen, maar niet zonder een geel plastic schort voor te doen voordat je bij de patiënt kwam. Infection – Don’t be the one, to pass it on: een NHS-adagium dat je werkelijk overal in het ziekenhuis tegenkwam. Na de visite volgde er een ‘communication round’ met consultants, arts-assistenten, de nurse-in-charge, de apotheker, de fysiotherapeut en de diëtist. De middag was voor klusjes en onderwijs, veelal over de speerpunten van deze IC: de behandeling van ARDS, hemodynamische monitoring met ODM (oesophageal doppler monitoring) en mitochondriële disfunctie als oorzaak van bijna alles.

University Co lleg London Hosp e ital

m’ de ‘tea roo in t h c ra d r O ve

En nog last gehad van je ‘speech impediment’? Volledig werken ‘in het Engels’ bleek moeilijker dan het lijkt met Schotten, Ieren, Welshmen en inwoners van de voormalige Britse koloniën als collega of patiënt. Wanneer je dan ook telefonisch consulten en verwijzingen mag afhandelen, wordt de uitdaging nog groter. Gelukkig is iedereen buitengewoon beleefd, en elk gesprek begint met: “I’m sorry to bother you…” Je begrijpt dat na de vierde nachtdienst van 13 uur (normale werktijden binnen de NHS) de ochtendoverdracht een bijna niet te nemen horde wordt, maar ook dan beleefdheid alom. Famous last words? Werken op de IC van UCLH was bijzonder en uitdagend, met enerzijds veel ruimte voor humor zoals alleen Britten dat kunnen, en anderzijds een ambitieuze groep stafleden en assistenten, wier kennis en motivatie zeer stimulerend werken.

“S orry to both er you…” maa r gestaan door de nurse-in-c bijharge, een registra r en een consu ltant!

interne geneeskunde

3 · 2012

15

CARRIÈRESWITCH

Douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis:

‘BESTUREN VERBREEDT JE BLIK’

Curriculum vitae TEKST: KEES VERMEER – BEELD: St. Antonius Ziekenhuis

Naam: Douwe Hedde Biesma Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: - 1990 - 1996 Opleiding tot internist in De Lichtenberg (nu Meander Medisch Centrum) te Amersfoort en het Academisch Ziekenhuis Utrecht (nu UMC Utrecht) Promotie: 1 maart 1994 Proefschrift: De rol van erytropoëtine bij autologe bloeddonoren Loopbaan: - 1996 - 2007 Internist-hematoloog in het St. Antonius Ziekenhuis - 2007 Hoogleraar en opleider cluster Utrecht Interne Geneeskunde, Voorzitter Divisie Interne Geneeskunde & Dermatologie UMC Utrecht - 2010 Voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein Huidige functie: Voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein

16

interne geneeskunde

3 · 2012

Internist-hematoloog Douwe Biesma is sinds eind 2010 voorzitter van de Raad van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein. Biesma had daarvoor al veel bestuurlijk werk gedaan. De patiënten mist hij wel, maar de nieuwe plek geeft hem ook veel voldoening: “Ik kan nu een bijdrage leveren in de organisatie, zodat mensen met meer plezier naar hun werk gaan.” Waarom heeft u de overstap gemaakt? “Ik had al veel gedaan op bestuur­ lijk vlak, onder meer als voorzitter van het stafbestuur, opleider Interne Geneeskunde en voorzitter van ons Oncologiecentrum. In 2007 werd ik hoogleraar Interne Geneeskunde in het UMCU, een combinatie van management, opleiderschap, patiënten­zorg en research. Dat was een moment om me af te vragen welke kant ik op wilde. In het UMCU deed ik geen directe patiëntenzorg. Miste ik dat? Ik heb daar veel over gesproken met collega’s en ook met bestuurders in dezelfde positie.”

primair op gebeurtenissen. Nu wegen bij beslissingen ook externe factoren mee. Er zijn veel mensen die zich met de zorg bemoeien, zoals verzeke­ raars en de overheid. Dat maakt dat je anders naar problemen kijkt. Maar ik vind het wel leuk en soms verfris­ send om die mensen te spreken. Het verbreedt je blik. We moeten als zieken­huis bijvoorbeeld maatschappe­ lijk verantwoord en efficiënt omgaan met beperkte middelen. Dan zijn andere overwegingen belangrijker dan die van een individuele specialist of een enkele maatschap. Je hebt ook input van buiten nodig voor dat soort bestuurlijke thema’s.”

En wat is het antwoord? “Natúúrlijk mis ik het contact met patiënten. Dat is voor mij altijd een bron van inspiratie geweest. In de spreekkamer kun je je dagelijks ver­ wonderen over wat we allemaal nog niet weten. Ik had op de computer altijd een worddocument openstaan voor aantekeningen en bijna al mijn onderzoek komt voort uit vragen uit de spreekkamer. Patiëntenzorg is bovendien heel dankbaar werk als je het zorgvuldig doet. Ik mis de patiënt dus wel, maar ik heb daar niet veel last van. Als arts haalde ik voldoening uit bijvoorbeeld de begeleiding van een ernstig zieke patiënt. Nu zit ik in een positie waarin ik de zorg voor hele groepen patiënten kan verbete­ ren.”

Kijkt u nu ook anders naar de interne geneeskunde? “Ja, ook dat is veranderd. Voorheen dacht ik: een internist of mijn maat­ schap moet over de volle breedte excelleren. Maar nu denk ik juist dat we meer focus moeten aanbrengen. Dat was wel een eyeopener voor mij: je kunt de zorg beter organiseren als je die concentreert. Maar veel medisch specialisten hebben nog steeds moeite om hun ‘unieke postzegels’ af te staan in het belang van de kwaliteit van de zorg. Die discussie zijn we nu aan het voeren in Nederland. Het geeft ook input voor een strategische discussie in huis. Wat doen we goed? Wat doen we minder goed? Wat willen we behou­ den? Wat gaan we stoppen? Vooral dat laatste is tamelijk nieuw voor mijn ziekenhuis.”

Is een arts de beste bestuurder van een ziekenhuis? “Ik denk van wel, want je weet waar het over gaat en kunt vanuit je medisch-inhoudelijke achtergrond meehelpen om keuzes te maken. Voor bijvoorbeeld de discussie over con­ centratie en spreiding van de zorg is het goed om een medisch specialist aan het roer te hebben. Jaren geleden bestonden ziekenhuisbesturen voor­ namelijk uit mensen met een eco­ nomische of financiële achtergrond. Nu zijn er veel meer bestuurders met een medische achtergrond of met Kwaliteit in hun portefeuille.” Heeft deze functie nieuwe inzichten opgeleverd? “Ik heb gemerkt dat het besturen van een ziekenhuis een lange adem vergt. Vroeger reageerde ik veel meer

Hoe kijken uw oud-collega’s nu tegen u aan? “Zij hebben wel moeten wennen aan mijn nieuwe rol en werkstijl, denk ik. We hebben nog steeds een goede verhouding, er zitten vrienden van mij in de maatschap. Maar de internisten krijgen geen voorkeursbehandeling. We moeten samen met alle specialis­ ten werken aan verbetering.” U heeft nu de hele dag managers om u heen. Hoe bevalt dat? “Ik merk dat managers vaak veel tijd nodig hebben om hun bood­ schap over te brengen. Maar zelf wil ik altijd graag op tijd beginnen en eindigen. Dat moest vroeger in de spreek­kamer ook, daar heb je nooit veel tijd. Besprekingen duren bij mij daarom maximaal drie kwartier. Ik

Ik kan nu helpen om de zorg voor meer mensen te verbeteren zie daardoor al verandering: mensen komen steeds beter to the point. En men hoort van mij heel duidelijk wat ik er van vind. Maar ik probeer met een menselijke maat te besturen. Ik zoek de balans tussen het delen van informatie en persoonlijke aandacht.” De RvB bestaat uit drie personen. Hoe is de samenwerking? “We houden binnenkort voor de vierde keer intervisie. Dan kunnen we alles tegen elkaar uitspreken. Dat is belangrijk, want anders kropt het op tot ergernissen. Ook in de maatschap kon ik altijd goed delen wat me bezig­ hield. Ik heb er behoefte aan om af en toe te spiegelen. Specialisten worden opgeleid in zeven competenties, maar internisten kennen een achtste, name­ lijk reflectie. Alleen daardoor functio­ neert iemand goed. Je hebt niets aan jaknikkers om je heen.” Is het lonely at the top? “Zo voelt het soms wel. Je krijgt als bestuurder majeure problemen op je bord en je moet beslissingen nemen over grote onderwerpen die voor veel mensen gevolgen kunnen hebben. Maar van andere bestuurders hoor ik dat het in het St. Antonius primair om de medische inhoud blijft gaan. Dat geeft me een goed gevoel.” Waar haalt u voldoening uit? “Ik kan nu het juiste klimaat schep­ pen om de zorg goed te organiseren, of op zijn minst daar een bijdrage aan leveren. Daardoor kunnen veel mensen met meer plezier naar hun werk gaan. Ik zet hier als het ware de vloerverwarming aan. En mijn geluk is dat ik als hoogleraar nog steeds betrokken ben bij enkele research­ projecten. Zo houd ik inhoudelijk nog een beetje voeling met mijn specia­ lisme.” Voelt u dan uw internistenhart weer kloppen? “Ja, maar dat voel ik ook in discussies met andere medisch specialisten, als we in gesprek zijn over goede zorg. Dat willen we goed regelen en ruimte houden voor innovatie. In die proces­ sen kan ik hier en daar een drupje olie geven. Ik word er blij van als ik zie dat mensen goed functioneren en creatief bezig zijn, en daardoor trots zijn op hun ziekenhuis.”

interne geneeskunde

3 · 2012

17

Opleiding

De terugkeer van de generalist Jeanne Margot Kroese koos voor een meervoudig profiel Jeanne Margot Kroese heeft in haar opleiding gekozen voor een samengesteld profiel. Anders dan bij een aandachtsgebied of enkelvoudig profiel loop je bij een meervoudig profiel kortere stages in verschillende aandachtsgebieden.

Multidisciplinair werken Jeanne Margot Kroese heeft een samengesteld profiel dat bestaat uit endocrinologie, diabetes en vasculaire geneeskunde. “Al tijdens mijn studie geneeskunde merkte ik dat ik meer een generalist ben dan een specialist. Daarom heb ik voor de interne geneeskunde gekozen. Ik was in het bijzonder geïnteres­ seerd in de deelgebieden vasculaire

Met mijn samengestelde profiel ben ik breed georiënteerd. geneeskunde, diabetes en endocrino­ logie. Deze drie deelgebieden sluiten goed op elkaar aan. Multidisciplinair werken spreekt me aan en binnen deze aandachtsgebieden is daarvan veelvuldig sprake. Ik ben dus niet geregistreerd als endocrinoloog of vasculair geneeskundige, maar heb in de praktijk veel profijt van het feit dat ik uitgebreide kennis heb van beide gebieden. Met mijn samengestelde profiel ben ik breed georiënteerd.”

Nieuw “Vroeger had je de algemeen inter­ nist. Door alle deelspecialismen is de interne geneeskunde enorm versnip­ perd geraakt. Het is belangrijk dat er internisten blijven die verstand hebben van verschillende deelgebieden. Een internist met een samengesteld profiel zal natuurlijk nooit de deelspecialist overbodig maken, maar is voor maat­ schappen een hele goede aanvulling: door het generalistisch karakter van het meervoudig profiel is het makkelij­ ker op deelgebieden continuïteit van zorg te waarborgen.”

Nascholing “Met mijn samengesteld profiel moet ik mij op drie deelgebieden nascho­ len. Omdat mijn hart juist ligt op de overlap die er is tussen vasculaire geneeskunde, endocrinologie en diabe­ tes beleef ik er veel plezier aan om van deze gebieden op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwik­kelingen.”

Toekomst “Al met al heb ik met mijn meer­ voudig profiel precies bereikt wat ik al tijdens mijn studie geneeskunde voor ogen had: ik mag me begeven op een breed vlak van pathologie waarin ik erg geïnteresseerd ben. Met het samengestelde profiel blijft er binnen de interne geneeskunde ook ruimte voor generalisten die mijns inziens in een zo breed specialisme als de interne hard nodig zijn.”

Jeanne Margot: "De opleiding tot internist met een meervoudig profiel is een bewuste keuze."

Neem dan contact op met de NIV en vraag naar Bas Oude Elberink of Jelle van der Helm. Ze zijn bereikbaar via tel. 030-28 23 229 of per e-mail: [email protected]. Of kijk op www.internisten.nl.

interne geneeskunde

3 · 2012

TEKST: BRENDA KLUIJVER

Meer weten over het samengestelde profiel?

19

Geschiedenis

Van Binnengasthuis naar Slotervaart, van CLB naar Sanquin Waar raken de historie van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusie­dienst en die van de interne geneeskunde elkaar? Jan van der Meer neemt ons mee in de historie van de eerste bloedtransfusiedienst in Nederland.

TEKST: JAN VAN DER MEER - BEELDEN: ARCHIEF CLB

“We zagen de koningin achter de ramen door de verschillende afde­ lingen van het gebouw schrijden, omringd door een stoet in jacquet gestoken dribbelende maraboes die steeds een paar stapjes terug deden om haar voor te laten gaan. Als moesten zij uitproberen of de vloer het wel hield. We zagen haar even later over het terrein lopen, bij de vijver ver­ pozen en wuiven, leek het wel, naar de pelikanen op het eilandje. En ik geloof waarachtig dat ze terugknikten met die stofzuigerzakken. Misschien kwam dat ook wel omdat hare majesteit weer iets wilds met veren op haar hoofd

20

had. Dat ze een soortgenoot in haar meenden te herkennen.” Zo beschrijft Jan Wolkers in Turks Fruit met dich­ terlijke vrijheid de opening van het nieuwe Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst (CLB) van het Nederlandse Rode Kruis. Het CLB was tussen 1956 en ’59 verhuisd van het Binnengasthuis in het oude centrum naar een lege vlakte tussen de tuinders van Slotervaart in Amsterdam West. Naast de koningin staan burgemees­ ter G. van Hall en de wetenschappelijk en algemeen directeur professor J.J. (Joghem) van Loghem. Beiden zijn van groot belang geweest voor de groei en bloei van het CLB.

Eerste bloedtransfusiedienst In 1930 was door internist dr. H.C.S.M. van Dijk onder auspiciën van het Rode Kruis in Rotterdam de eerste bloed­ transfusiedienst in Nederland opge­

richt, gevolgd door diensten in veel andere steden. Onder dreiging van een nieuwe wereldoorlog ontstond de behoefte aan voorraden bloed. Hiertoe werden in samenwerking met de geneeskundige dienst van de land­ macht twee conserveerinrichtingen ingericht, één in Rotterdam onder leiding van Van Dijk en één in het Binnengasthuis in Amsterdam onder leiding van prof. dr. J.G.G. Borst (vader van de biochemicus Piet en schoon­ vader van de latere minister Els). De internist Borst is vooral bekend gewor­ den door zijn onderzoek naar water en zout en de bloedsomloop en door zijn klinisch onderwijs, maar in de jaren 30 was hij een pionier van de bloedtrans­ fusie. Zijn assistenten verzorgden de bloedtransfusies in het Binnengasthuis. Hij ontwierp een langwerpige glazen kolf waarin bloed kon worden bewaard en getransporteerd, de zoge­ naamde Borstkolf. De Rotterdamse inrichting ging bij het bombarde­ ment in mei 1940 verloren zodat Amsterdam als nationaal centrum overbleef. In 1943 kreeg de conserveer­ inrichting in het Binnengasthuis de naam Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandsche Roode Kruis, een weidse naam voor een laboratorium dat krap behuisd was op een zolder van een gebouw aan een steegje op het ziekenhuisterrein. Directeur werd Jip Spaander, assistent van Borst, en later de eerste directeur van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid, het latere RIVM. De Borstkolf maakte het in die oorlogsjaren mogelijk bloed door het hele land te transporteren en heeft onder andere bij de slag om Arnhem dienst gedaan.

Groei

De opening van het nieuwe CLB in 1959. Rechts naast de koningin professor Van Loghem en geheel rechts burgemeester Van Hall.

interne geneeskunde

3 · 2012

In de oorlog hadden de Engelsen en Amerikanen de techniek van de bloed­ transfusie verder ontwikkeld. Na 1945 werd die achterstand door het CLB snel ingelopen. De fragiele Borstkolf werd vervangen door de robuuste glazen fles en later de plastic zak. De van de Amstel Brouwerij afkomstige biochemicus Mastenbroek ontwierp een methode om plasma lyofiel te

Ingang van het CLB in Slotervaart

drogen, later gevolgd door de fractio­ nering waarbij plasma in diverse com­ ponenten zoals albumine en immuno­ globulinen werd gescheiden. De groei van de activiteiten – behalve op een zolder nu ook in een kelder – vroeg om een nieuwe structuur. Begonnen als een dienst van het Rode Kruis was het CLB uitgegroeid tot een bedrijf dat grote investeringen moest doen. Onder leiding van de bankier, curator van de Gemeente Universiteit en latere burgemeester Van Hall werd in 1949 een zelfstandige stichting opgericht waarin het Rode Kruis, Gemeente Amsterdam, Ministerie van Oorlog en het Rijk vertegenwoordigd waren.

Researchlaboratorium In 1950 volgde Van Loghem Spaander op als directeur. Na zijn opleiding tot internist in het Wilhelmina Gasthuis had hij in 1945 op de zolder van het CLB tijdens zijn diensttijd als reserve­ officier een researchlaboratorium inge­ richt. Het kamertje bood ruimte aan twee personen, een microscoop, een handcentrifuge en een ijskast die op petroleum ‘liep’. Zijn eerste research­ onderwerp was het in 1940 ontdekte resussysteem met als praktisch gevolg het doen van wisseltransfusies bij pasgeborenen waarvoor hij met een medewerkster en een chauffeur het land inging. De research werd de derde belangrijke pijler van het CLB naast de productie van plasmacompo­ nenten en transfusieapparatuur en de diagnostiek van transfusie­problemen en auto-immuunziekten. In 1959 werd Van Loghem hoogleraar immuno­ pathologie en werd het laboratorium voor experimentele en klinische

De ingang van het CLB in het Binnengasthuis.

In de jaren 50 werd research de derde belangrijke pijler van het CLB immunologie van de Universiteit van Amsterdam in het CLB geïntegreerd. Van Loghem had een goede neus voor talent en hij gaf zijn medewerkers de ruimte onder het motto ‘Iedereen die de dertig gepasseerd is heeft het recht op het maken van zijn eigen fouten’. Dit leidde onder meer tot 62 promo­ ties. Bij zijn aantreden als directeur had het CLB in het BG 70 medewerkers, bij zijn vertrek in 1979 ongeveer 1000. Hij ontdekte al vroeg het werk van Corneille, Heijboer en Wolkers toen dat nog betaalbaar was, en legde een van de eerste naoorlogse bedrijfskunst­ verzamelingen in Nederland aan in de verwachting dat kunst aan de muur de onderzoeker in het lab stimuleert.

Fusie Ondertussen waren in het land 110 bloedtransfusiediensten van het Rode Kruis werkzaam die in de jaren 70 opgingen in 22 regionale bloed­ banken waar bloed werd afgenomen en bewerkt. Het CLB verzamelde de grondstof voor de productie van plasma­ componenten door middel van zoge­ noemde plasmacampagnes in dorpen op afstand van de bloedbanken. Dat gaf de nodige wrijving tussen de bloedban­ ken en het CLB. Verder was elke bloed­

bank een aparte stichting met een eigen bestuur en beleid. Het was dan ook niet eenvoudig een landelijk transfusiebeleid uit te voeren, waar zeker grote behoefte aan was toen bleek dat het aidsvirus door bloed kon worden overgebracht. Vooral dankzij de inzet van minister Els Borst – gepromoveerd bij Van Loghem – fuseerden de bloedbanken en het CLB en ontstond op 1 januari1998 Sanquin Bloedvoorziening, waarmee de naam CLB geschiedenis werd. De bloedtransfusiedienst in Nederland is gestart door een internist, een inter­ nist heeft in het BG de basis voor het CLB gelegd en het CLB is geleid door internisten (behalve Van Loghem onder meer Pim van Aken en Ernest Briët). Veel internisten hebben daar hun mili­ taire diensttijd doorgebracht en zijn er gepromoveerd op onderwerpen als auto-immuunziekten, virushepatitis, aids, hematologische ziekten, bloed­ stolling, allergische aandoeningen en transplantatieproblematiek. Het CLB is dan ook niet alleen het centraal labo­ ratorium van de bloedtransfusiedienst maar ook het centraal laboratorium van de inwendige geneeskunde. Met dank aan Anneke de Regt en Bouke Bottelier voor het leveren van de foto’s.

interne geneeskunde

3 · 2012

21

De medicus in het theater 7

La Traviata van Giuseppe Verdi Een meesterwerk voor het hele volk. Dokter Grenvil, een salon-medicus in het Parijse nachtleven We mogen het gerust De Grote Drie van Giuseppe Verdi noemen: Rigoletto (1850), Il Trovatore (De troubadour, 1852) en La Traviata (De dolende, 1853). Zijn vele andere opera’s zijn zeker niet minder groot, maar vrijwel iedereen, van operaliefhebber tot operahater, herkent wel een melodie uit één van deze opera’s. Uit Rigoletto zal dat ‘La donna e mobile’ zijn, uit Il Trovatore ‘Di quella pira’ en uit La Traviata natuurlijk het drinklied ‘Brindisi’. La Traviata staat op de tweede plaats van de meest uitgevoerde opera’s over de gehele wereld, na Die Zauberflöte van Mozart. Het publiek en de recensenten uit die tijd hadden dat nooit kunnen bevroeden. Maar zo gaat het vaak met meesterwerken: de wereld is er meestal nog niet klaar voor.

Tekst: Hans Ablij – Beeld: Shutterstock

De ontstaansgeschiedenis

22

La Traviata is gebaseerd op het deels autobiografische toneelstuk La dame aux Camélias (de dame met de Camelia’s) van Alexandre Dumas jr., de onwettige zoon van Alexandre Dumas, de beroemde geestelijk vader van De drie musketiers. Alexandre Dumas jr. had in het midden van de 19e eeuw een verhouding met Alphonsine (Marie) Duplessis (18241847), een beroemde Parijse courti­ sane, die twee jaar voor haar dood ook de liefde van Franz Liszt wist te winnen. Het libretto is geschreven door Verdi’s boezemvriend en talen­ wonder Francesco Maria Piave, die we nog kennen uit de vorige afle­ vering over Macbeth. De première vond plaats op 6 maart 1853 in het theater La Fenice in Venetië. Het was

interne geneeskunde

3 · 2012

geen onverdeeld succes, wat vooral te wijten was aan de casting. De hoofd­ rol werd gezongen door een ‘veel te oude’ sopraan met overgewicht, die de rol van de beeldschone Violetta door haar fysionomie onmogelijk geloof­ waardig kon neerzetten. Het publiek was hier weinig gecharmeerd van en vond bovendien de mannelijke rollen ook onder de maat (wat stem betreft dan). Verdi voelde dit aankomen en heeft nog getracht een jongere en ook slankere sopraan te casten, maar dat is niet gelukt. De kritieken in de kranten logen er niet om. Bovendien vonden velen het onderwerp over een cour­ tisane moreel verwerpelijk en Verdionwaardig. Verdi schrijft hierover in een beroemd geworden brief: “La Traviata was gisteravond een decep­ tie. Lag dit aan mijn compositie of aan de cast? De tijd zal het leren”. In Engeland heeft zelfs de Kerk getracht de uitvoering in London te voorkomen, zonder succes. Het resultaat was wel dat koningin Victoria de voorstelling niet heeft bezocht, hoewel, volgens insiders, de muziek en de tekst op Buckingham Palace wel hoog gewaar­ deerd werden!

Het verhaal Het verhaal van La Traviata speelt zich af rond de oogverblindende Violetta, een courtisane die in Parijs een luxueus leven leidt en door ieder­ een aanbeden wordt. Als kenmerk draagt ze altijd de exotische bloem van de Camellia japonica bij zich, een bloem met een kleurig en uitbundig uiterlijk. Violetta is juist hersteld van tuberculose en geeft ter ere van haar

terugkomst in het Parijse nachtleven een groot feest. Eén van haar stille aanbidders is Alfredo, een adellijke nieuwkomer van buiten de stad. De aanvankelijk ironische en kokette Violetta is in haar hart diep geroerd door de oprechtheid van Alfredo en kan haar liefde voor hem niet langer bedwingen. Ze komen tot de con­ clusie dat er meer is dan het society­ leven in Parijs en dat dit leven de gezondheid van Violetta verder zal schaden. Ze besluiten om zich terug te trekken op het platteland om te genieten van waar het in het leven echt om draait: gezondheid en hun wederzijdse liefde. De twee kunnen echter het leven op het landhuis niet bekostigen. Violetta besluit daarom om haar bezittingen in Parijs te ver­ kopen om zo hun gelukzalige bestaan te kunnen voortzetten. Alfredo komt hier achter en reist naar de hoofd­ stad om de verkoop te voorkomen. De vader van Alfredo, Giorgo Germont, maakt gebruik van zijn afwezigheid en eist van Violetta dat zij Alfredo opgeeft, omwille van de goede naam van de familie. Aanvankelijk verzet ze zich, maar uiteindelijk bezwijkt ze onder de druk van de onheuse argu­ menten van de Giorgio Germont. Ze geeft toe en schrijft Alfredo een afscheidsbrief. Alfredo is bij zijn terug­ komst geschokt en ontroostbaar door het plotselinge vertrek van Violetta, onwetend van de reden. In een katten­ belletje schrijft Violetta later nog aan Alfredo dat ze haar oude leven als courtisane zogenaamd terug wil. Hij voelt zich door haar verraden en heeft nog maar één wens: wraak op zijn vermeende geliefde. In Parijs ontstaat

een grimmige sfeer als Violetta aan de hand van baron Douphol verschijnt. Aan de goktafel volgen beschimpin­ gen en aantijgingen tussen de baron en Alfredo. Omdat Violetta de ware reden voor het verbreken van hun relatie niet kan zeggen, smijt Alfredo zijn gewonnen geld naar de voeten van Violetta en maakt haar uit voor omkoopbare straatmeid. Ondertussen is de tuberculose bij Violetta in alle hevigheid terug gekomen en heeft een eindstadium bereikt. Haar behan­ delend arts, dokter Grenvil, belooft haar dat ze spoedig zal genezen, maar Violetta voelt dat ze de ziekte niet zal overwinnen en het leven haar in de steek laat. Giorgo Germont krijgt wroeging over wat hij Violetta en zijn zoon heeft aangedaan. Hij vertelt zijn zoon, die gevlucht is na de baron te hebben verwond in een duel, de waar­ heid over de onbaatzuchtige opoffe­ ring van Violetta. Alfredo reist haastig terug naar Parijs om haar vergiffe­ nis te vragen. Ze dromen samen nog kort over een nieuw en ander leven. Violetta sterft vervolgens in de armen van Alfredo.

Dokter Grenvil en het goede nieuws tegen beter weten in Naast Violetta is de figuur van dokter Grenvil ook gebaseerd op een histo­ risch persoon. De arts van Madame Duplessis was namelijk dokter David Ferdinand Koreff (1783-1851). Koreff was in zijn tijd een alom bekend homeopathisch arts en had vele beroemdheden als patiënten: E.T.A. Hoffmann, familie Bonaparte, Heinrich Heine en Vicomte de

Chateaubriand, om er maar een paar te noemen. Zijn behandelmethoden zouden tegenwoordig tot de categorie kwakzalverij behoren. Tijdens de gehele opera wordt Violetta langzaam verteerd door de tuber­ culose. De ziekte zet zich onstuitbaar voort. Het grote feest aan het begin van de opera is niets anders dan een korte opleving in haar gezondheid. En dokter Grenvil feest vrolijk mee. Alsof het zijn werk is dat Violetta aan de betere hand is. De enige die Violetta kan overtuigen dat het zware nacht­ leven van Parijs haar gezondheid geen goed doet is Alfredo. Hij over­ tuigt haar dat een geregeld leven in de gezondere atmosfeer op het platte­ land haar enige redding is. Een advies dat eigenlijk dokter Grenvil haar moet geven. Maar ja, dokter Grenvil heeft zijn handen al vol aan het Parijse nachtleven. Hij zingt met volle borst mee in het beroemde drinklied Brindisi. En als Violetta dan onwel wordt tijdens de opening van de opera verzaakt hij zijn medische plicht om haar bij te staan. Sterker nog: samen met het hele gezelschap spoort hij haar aan om toch vooral de dans voort te zetten. De enige die een niet-pluis­ gevoel heeft is Alfredo. En dit nietpluisgevoel, gecombineerd met zijn liefdesverklaring, doet Violetta rea­ liseren dat een rustiger leven op het platteland met Alfredo de enige goede beslissing is. Naast dansen en drinken blijkt dokter Grenvil ook een verwoed kaartspeler en gokker te zijn. Zo neemt hij, naast onder meer Alfredo en baron Douphol, plaats aan de speel­ tafel en gokt er lustig op los. Tijdens de doodsstrijd van Violetta heeft

Guiseppe Verdi (1813-1901)

Grenvil gelukkig nog enkele berus­ tende woorden voor de stervende Violetta, die vertelt een redelijke nacht te hebben gehad: “Coraggio adunque la convalescenza. Non e’ lontana (Wel dan… houdt moed. Je genezing is nabij).” Maar hij weet wel beter. Bij het verlaten van de kamer draait hij zich naar de dienstmeid om met de mededeling: “La tisi non le accorda che poche ore (De kwaal gunt haar nog maar enkele uren)”. Het arbeidsethos van dokter Grenvil is een combinatie van een destijds onbe­ handelbare aandoening (ook voor een homeopathisch arts) en een liederlijke levensinstelling. En Verdi krijgt zijn gelijk. De tijd heeft geleerd welk een meesterwerk La Traviata is. Volgende aflevering: La Forza del destino van Giuseppe Verdi (1862)

interne geneeskunde

3 · 2012

23

Medisch nieuws

HEMATOLOGIE Overleving mantelcellymfoom De overlevingskans van oudere patiënten (≥ 60 jaar) met mantelcellymfoom neemt toe wanneer zij na chemothe­ rapie een onderhoudsbehandeling met rituximab krijgen. Dit concluderen Europese onderzoekers onder leiding van hematoloog prof. dr. Hanneke Kluin-Nelemans van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zij bestudeer­ den het effect van onderhoudsbehandeling met rituxi­ mab of interferon-α bij patiënten die goed reageerden op initiële chemotherapie. De vierjaarsoverleving was 58% in de groep die rituximab kreeg, en 29% in de groep die interferon-α kreeg. In de groep die de meest gunstige reactie liet zien op de initiële chemotherapie was de vierjaars­overleving op rituximab zelfs 87%. De resultaten zijn gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. UMCG, 9 augustus 2012

ALGEMEEN Internet als informatiebron Internet is een belangrijke bron van informatie over gezondheidszorg, zo blijkt uit onderzoek van het NIVEL. Uit de gegevens van het Consumentenpanel Gezondheidszorg blijkt dat driekwart van de mensen in het voorafgaande halfjaar ten minste één keer op inter­ net naar gezondheidsinformatie heeft gezocht. Ruim 90% van de mensen gebruikt internet omdat dit de snelste manier is om aan informatie te komen, meer dan 80% vanwege de beschikbaarheid van actuele informatie. Er wordt vooral gezocht naar omschrijvingen, behandelingen en oorzaken van klachten en aandoeningen. Op basis van de gevonden informatie besluit 17% naar de (huis) arts te gaan en 11% dit juist niet te doen. Door informatie op internet besluit 4% om het advies van de arts niet op te volgen en 2% om een second opinion te vragen. Bijna een derde past zijn leefstijl aan op basis van informatie op internet. NIVEL, 2 augustus 2012

MEDISCHE ONCOLOGIE Geen invloed roken op chemotherapie Roken heeft geen invloed op de farmacokinetiek van paclitaxel en docetaxel, zo blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC-Daniel den Hoed, gepubliceerd in Clinical Cancer Research. Eerder was bij irinotecan gevonden dat rokers een aanzienlijk lagere blootstelling hebben in vergelijking met niet-rokers, waardoor dosisaanpas­ sing nodig is. De onderzoekers onderzochten nu 566 patiënten die met paclitaxel of docetaxel werden behan­ deld. De farmacokinetische parameters van de twee taxanen bleken niet verschillend tussen rokers en nietrokers. Daarnaast was er bij de rokers minder sprake van neutropenie en leukopenie. Deze verschillen waren echter al aanwezig voor aanvang van de behandeling. Vervolgonderzoek zal moeten aantonen welke werkzame stof verantwoordelijk is voor de beschermende effecten. Erasmus MC, 15 augustus 2012

INFECTIEZIEKTEN HDAC-remmer tegen latente hiv-infectie? Amerikaanse onderzoekers hebben een eerste stap gezet naar een potentieel nieuwe behandelstrategie tegen hiv. Door middel van de histondeacetylase-remmer vorinostat zijn ze erin geslaagd het latent aanwezige hiv-virus in rustende CD4+ T-cellen te activeren. De onderzoekers bestudeerden eerst de werking van vorinostat in vitro. Ze isoleerden rustende CD4+ T-cellen van 16 hiv-patiënten die succesvol werden behandeld met antiretrovirale middelen. De cellen van 11 patiënten lieten een statis­ tisch significante toename zien van hiv-RNA expressie na blootstelling aan vorinostat. Acht van hen participeerden vervolgens in een in-vivostudie. Zes uur na toediening van 400 mg vorinostat bleek de expressie van hiv-RNA gemiddeld 4,8 maal toegenomen in de CD4+ T-cellen.

24

interne geneeskunde

3 · 2012

Subsidie stofwisselingsziekten Het VU medisch centrum start een groot Europees onderzoek naar de incidentie en behandeling van stofwisselings­z iekten. Doel van het onderzoek is het bereiken van uniforme registratie en behandeling van deze aandoeningen binnen Europa. Door het aanleggen van een centraal datasysteem met alle klinische gegevens en het stimuleren van het gebruik van Europese protocollen voor diagnostiek en behandeling hoopt men de weten­ schappelijke onderbouwing van de vaak dure therapie bij deze groep zeldzame ziekten te verbeteren. Het onder­ zoek wordt gesubsidieerd door EU Health, onderdeel van de Europese Commissie. VUmc, 8 augustus 2012 Deze resultaten laten zien dat een moleculair mecha­ nisme om hiv-latentie te doorbreken in vivo kan worden toegepast. Uiteraard is deze behandeling erop gericht de (voorheen) latent geïnfecteerde cellen te vernietigen. Of dit echter ook gebeurt na activatie is nog onduidelijk. Archin NM, et al. Nature, 26 juli 2012

OUDERENGENEESKUNDE/ MEDISCHE ONCOLOGIE Speerpunt ouderen KWF Kankerbestrijding heeft kanker bij ouderen als speer­ punt benoemd in haar huidige beleid. Naar verwachting zal de incidentie van kanker bij ouderen (> 65 jaar) in 2020 tot 75.000 per jaar zijn gestegen; nu is dat 55.000. Kanker is een ouderdomsziekte, toch weten we relatief weinig over kanker bij ouderen omdat onderzoek vooral plaats­ vindt bij patiënten tussen de 30-55 jaar. Zo is het bijvoor­ beeld onbekend of de gebruikte testen voor screening en vroegdiagnostiek wel geschikt zijn voor oudere patiënten. Ook komt bij ouderen meer comorbiditeit voor, waarvan nog grotendeels onbekend is hoe deze het beloop van de ziekte en de behandeling beïnvloedt. KWF, 20 juli 2012

Medisch nieuws

ENDOCRINOLOGIE

ALGEMEEN Seksespecifieke aanpak in zorg Bij de presentatie van het rapport ‘Vrouwen zijn anders’ benadrukte ZonMw-voorzitter Pauline Meurs dat in de zorg nog te weinig rekening wordt gehouden met ver­ schillen tussen mannen en vrouwen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat bij verschillende aandoeningen de invloed van sekse een grotere rol speelt dan gedacht. Dat geldt niet alleen voor hart- en vaatziekten en depressie; ook op andere terreinen lijkt het zinvol en noodzakelijk om onderscheid te maken tussen mannen en vrouwen. Volgens Meurs is er dan ook behoefte aan een nieuw kennisprogramma ‘Seksespecifieke gezondheidszorg’. Meer kennis over deze verschillen kan de gezondheid van vrouwen verbeteren, het ziekteverzuim terugdringen en maatschappelijke kosten reduceren, bijvoorbeeld door veranderingen in het inkoopbeleid van zorgverzekeraars. ZonMw vraagt met name aandacht voor vrouwspecifieke veroudering. ZonMW, 18 juli 2012

OUDERENGENEESKUNDE Vaatafwijkingen en dementie De ziekte van Alzheimer en andere geheugenstoornissen zouden in de toekomst mogelijk beter kunnen worden behandeld met medicijnen tegen hart- en vaatziekten. Dat is de inzet van een nieuw onderzoeksprogramma ‘Go with the flow’ van het LUMC en het AMC in Amsterdam. De komende vijf jaar zal in beeld worden gebracht welk effect een door hart- en vaatfalen afwijkende bloed­ stroom naar de hersenen heeft op de hersenfunctie. Het LUMC en het AMC werken samen binnen het Rembrandt Instituut, dat in 2010 werd opgericht voor wetenschap­ pelijk onderzoek naar hart- en vaatziekten. Het onder­ zoek is mogelijk dankzij een nieuwe digitale MRI-scanner van Philips: de Ingenia 3 Tesla MRI. Het LUMC beschikt als eerste ziekenhuis in Nederland over dit systeem. LUMC, 15 augustus 2012

interne geneeskunde

3 · 2012

25

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften

Kosteneffectiviteitsanalyses zouden een grotere rol moeten krijgen in het bepalen van de grenzen van het gebruik van nieuwe, dure oncologische behandelingen. De ware ontdekkingsreis bestaat niet uit het zoeken naar nieuwe vergezichten, maar in het krijgen van nieuwe ogen. (Marcel Proust) Maaike de Boer, Nodal isolated tumor cells and micrometastases in early stage breast cancer (Maastricht, 7 september 2012)

Interdisciplinair onderzoek vergt de moed van wetenschappers om voorbij de grenzen van het eigen vakgebied te denken. Voor zowel de praktijk van de medisch oncoloog als van de geestelijk verzorger geldt dat stilstand soms ook vooruitgang is. Hanneke van Laarhoven, Rethinking distress: An exploration in religious studies and medicine (Nijmegen, 28 juni 2012)

Bij patiënten met een chronische nierziekte is het voorschrijven van een laag zout dieet effectiever in het verlagen van de uitscheiding van tubulaire schademarkers in de urine dan het voorschrijven van een angiotensine II antagonist. Het zou verplicht moeten worden om bij het publiceren van een artikel de bijbehorende data vrij te geven. Wanneer ‘milieuvriendelijk’ geschreven staat, wordt vaak minder milieuvervuilend bedoeld. Ferdau Nauta, Urinary Markers of Glomerular and Tubular Damage in Chronic Kidney Disease (Groningen, 18 januari 2012)

Een verbetering in de hospital standardized mortality rate van een ziekenhuis zegt meer over de kwaliteit van de medische registratie dan over de kwaliteit van de ziekenhuiszorg. Of de aarde 7 miljard en meer mensen aankan, hangt uiteindelijk niet af van de aarde, maar van de mensen. Wilfried Roeloffzen, Thromboelastography (25 april 2012)

interne geneeskunde

3 · 2012

27

Column

HeinSmulders Yvo Visser

Mijn Eerste Pianoboek Als u het nou niet doorvertelt, wil ik u wel iets toevertrouwen: Ik ben vaak een beetje onzeker. Nu is onzekerheid veel internisten eigen, doorgaans vanwege een zekere ‘ontmaskeringsangst’. Ik zou pas echt uit de school klappen als ik u zou vertellen welke collega’s mij vertelden mijn vrees te delen dat iemand zou ontdekken hoeveel ze eigenlijk niet weten. Van sommigen zou het u verbazen. Hoogleraren zijn overigens bovengemiddeld onzeker (op allerlei gebieden: ik las ooit een interview met een voormalig seksverslaafde artsenbezoekster voor wie hoogleraren, vanwege hun diepgewortelde onzekerheid, de eenvoudigste prooi waren). Voor wie zich trouwens illusies maakt: dit is een oorzaak, geen gevolg van hun positie. Maar goed, ik had u een persoonlijke ontboezeming beloofd: ik ben vaak onzeker omdat ik in academia probeer op te komen voor integrale Interne Geneeskunde, terwijl de hoogcomplexe zorg van superspecialisten me links en rechts voorbijschiet. Als ik hematologen een patiënt met acute leukemie voor de hellepoort zie wegslepen, dan voel ik me heel erg klein. En dat gevoel heb ik steeds vaker, of oncologen nu met 23e-lijns molecular targeting een kankercel op de knieën dwingen, of MDL-artsen met hun argon-lasergames het colon doen oplichten. Ik voelde me daardoor vaak een sukkel, iemand die in Carnegy Hall probeert Mijn Eerste Pianoboek aan de man te brengen. Maar: ik ben genezen. Wat is er gebeurd? Afgelopen zomer werkte ik drie maanden als internist in het waarschijnlijk kleinste ziekenhuis op Nederlands grondgebied: Fundashon Mariadal op Bonaire. Het heeft iets van 25 bedden, enkele polikamers, een piepkleine SEH en één OK. Je doet daar ALLES, inclusief cardiologie, longziekten, MDL, you name it. Wat deed ik daar? Internist zijn, doodgewoon internist zijn: gezond verstand voorrang geven boven veronderstelde feiten, nergens voor weglopen, hulp vragen als ik dacht dat dat nodig was, geconsulteerd worden door anderen zonder dat ik telkens de idiote vraag hoefde te stellen wat ‘precies de vraagstelling is’, en sparren met de arts-assistent in plaats van haar niet-medische competenties tot vier cijfers achter de komma te kaapeebeeën. Nou ja, ga zo maar door. Toen ik naar Bonaire vertrok was ik wel wat nerveus. In het VUmc probeer ik maximaal antidogmatisch, aprotocollair en anderszins tegendraads te zijn, en ik vreesde dat dat misschien alleen goed ging doordat veel van mijn collega’s meer in de pas lopen. Maar zonder te willen polariseren: ik ben tot een tegenovergestelde conclusie gekomen. Ergo: deze drie maanden hebben me goed gedaan en zelfvertrouwen gegeven. Ik schrijf dit medio augustus en keer straks vol goede moed terug naar Amsterdam. Meer dan ooit tevoren ben ik overtuigd van de meerwaarde die generalistische sukkels, met een H-keutel van likmevestje, kunnen hebben voor een academisch ziekenhuis. O ja, en dan nu de uitslag van de prijsvraag van vorige keer. U had 50 euro kunnen verdienen als u een casus kon aanleveren waarbij SIADH tot schade had geleid zonder dat daar een mensenhand aan te pas was gekomen. Het aantal reacties viel me mee: nul. De prijs wordt derhalve niet uitgekeerd, and I rest my case.

28

interne geneeskunde

3 · 2012