interne geneeskunde Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist Goedkoop als het kan, duur als het moet Nieuw onderzoek naar voorschrijfgedrag

interne geneeskunde Nummer 4 Jaargang 2 december 2011

Magazine voor de internist

Nederlandse Internisten Vereniging

De internist is de huisarts van het ziekenhuis Bas Bredie

Goedkoop als het kan, duur als het moet Nieuw onderzoek naar voorschrijfgedrag

Kansen in de opleiding De achtste competentie: reflectie

www.opleidingsetalage.nl Kwaliteit en mobiliteit in de vervolgopleiding

Kracht in diversiteit.

4

Bas Bredie Hij is vasculair geneeskundige in het UMC St Radboud in Nijmegen en voorzitter van het Internistisch Vasculair Genootschap (IVG). Toch voelt hij zich op en top algemeen internist. Een gesprek over saam­ horigheid in de interne genees­ kunde en uitdagingen voor de toekomst.

Samenwerken in een grote  maatschap Hoe behoud je de cohesie? Coaches geven adviezen.

7

Doelmatig voorschrijven 14 Dit thema staat zowel bij de NIV als de Orde van Medisch Specialisten hoog op de agenda. Suzanne Geerlings en Marcel Daniëls vertellen over een nieuw SKMSproject.

NIV-richtlijnen

rubrieken

online

Meester-gezel10 Een gesprek met Maarten Alleman en Jan Willem de Groot uit de Isala klinieken in Zwolle

Makers en gebruikers aan het woord20

80 jaar NIV 29 november 1931: de oprichting van de Nederlandsche Internisten Vereeniging

eHealth voor internisten? Werkgroep Kwaliteitsinnovatie doet oproep

18

De Sionsberg te Dokkum Werken in een klein ziekenhuis in een dunbevolkte regio. Hilde Royen, internist en voorzitter van de medische staf, legt uit wat dit betekent.

16

De medicus in het theater 4 Donizetti’s L’elisir d’amore

32

InHoud

Interview

Column36 Yvo Smulders Hora Est 35 Stellingen uit recente proefschriften

24

Op zoek naar een opleidingsplaats? www.opleidingsetalage.nl 

29

interne geneeskunde

4 · 2011

1

Van de voorzitter

Nascholing Op dinsdag 29 november vierde de NIV haar 80-jarig bestaan. Ter gelegenheid daarvan organiseerde het bestuur een algemene ledenvergadering, een avond met een variëteit aan onderwerpen. Allereerst werd toegelicht welke vooruitgang er sinds de regiobijeenkomsten is geboekt ten aanzien van de ouderenzorg en het expertisecentrum. Ook werd gesproken over de rol die de NIV wil spelen bij het ont­ staan van het profiel ‘ziekenhuisarts’. Het bestuur was blij te horen dat velen van u tevreden zijn over de wijze waarop de NIV communiceert. Om die reden zullen wij in het komend voorjaar opnieuw regiobijeenkomsten organiseren, zodat u met ons in discussie kunt gaan over het beleid van uw vereniging. Suzanne Geerlings, Armand Girbes en Arie Nieuwenhuijen Kruseman spraken over concentratie van zorg. Op internistisch karakteristieke wijze werd zeer genuanceerd gekeken naar concentratie van zorg en de snelle weg van de harde getallen. Na de algemene ledenvergadering werd een lustrumcadeau aan de leden aangeboden: een app van het Acute boekje (verkrijgbaar in de App Store en vanaf half december ook voor de Androidomgeving. Updates volgen natuurlijk). In de eerste 24 uur na de bijeen­ komst werd het Acute boekje al 550 keer gedownload. De NIV dankt de redactie! Naar verwachting zal de beschikbaarheid van het Acute boekje op telefoon leiden tot nog betere patiëntenzorg. Op deze lustrumavond werd besloten dat de term ‘expertisecentrum’ verlaten wordt. Het NIV-nascholingsinstituut, noemen we vanaf nu het Snapperinstituut. Yvo Smulders stelde een aantal kritische vragen aan de zaal over de doelen die het Snapperinstituut zich moet stellen. Er was al veel enthousiasme voor dit initiatief. In dat kader wil ik nog iets kwijt over een recente cursus die ik volgde in het VU medisch centrum (http://samt-amsterdam.com/samt-amsterdam.com/SAMT.html): een cursus op het gebied van acute luchtwegpathologie. Er werd getraind in een nagebootste reële werkomgeving: een shockroom en een intensivecarekamer. In deze indrukwekkende omgeving moesten wij een fantoom met een acuut medisch probleem behandelen. Onder het alziend oog van drie videocamera’s moesten we allerlei levensreddende ingrepen uitvoeren. Het fantoom werd op afstand bestuurd door collega’s en maakte de meest vreselijke accidenten door. Na afloop van de interventies werden de video’s bekeken en onze acties zorgvuldig nabesproken. Zo’n omgeving is heel leerzaam. Dit overtuigde mij opnieuw van het nut van directe supervisie van ons handelen met een uitgebreide analyse in een ‘veilige’ omgeving. In dit nummer van de Interne Geneeskunde staan weer veel lezenswaardige onder­ werpen. Ik wens u dan ook veel leesplezier in uw ‘veilige’ leesomgeving. Frank Bosch voorzitter

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 2e jaargang, nummer 4, december 2011

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Claire van Nispen tot Pannerden, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-Brus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2011 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

4 · 2011

3

Interview Interview met IVG-voorzitter Bas Bredie

‘De internist is de huisarts van het ziekenhuis’

Tekst: Brenda Kluijver – Beelden: Flip Franssen

Hij is vasculair geneeskundige en voorzitter van het Internistisch Vasculair Genootschap (IVG). Toch voelt hij zich op en top algemeen internist. Dr. Bas Bredie van het UMC St Radboud in Nijmegen over diversiteit versus saamhorigheid, de rol van de internist en uitdagingen voor de toekomst.

4

“Meer saamhorigheid binnen de interne geneeskunde vind ik een positieve ontwikkeling. Ik heb er ook zo mijn gedachten over”, zegt Bredie. “Zelf zie ik themagerichte zorg bijvoorbeeld als een mogelijkheid om meer saamhorigheid te bereiken en de patiëntenzorg te verbeteren. Nu zijn er binnen de vasculaire geneeskunde alleen al vier of vijf subspecialismen. Dat is zo gegroeid, maar hoeft natuurlijk niet zo te blijven. Maak bijvoorbeeld een zorgthema ‘Vaatziekten’, met een vasculair geneeskundige als kapitein. Een vasculair geneeskundige is natuurlijk geen cardioloog of neuroloog, maar kan wel een regiefunctie vervullen, overzicht houden op het thema. Je ziet een soortgelijke ontwikkeling hier al in het ziekenhuis: op steeds meer afdelingen ontstaan bepaalde centra en dwarsverbanden, gebaseerd op de vraag van de patiënt. Een patiëntenvraag kun je niet in tien stukken opdelen, de patiënt komt met een hoofdklacht. Hij heeft behoefte aan één regisseur.” Die regierol spreekt Bredie erg aan. “Van nature wil ik graag overal bij betrokken zijn, de zorgregie in

interne geneeskunde

4 · 2011

handen nemen en een aanspreekpunt zijn voor patiënten”, zegt hij. Regisseren hoort volgens hem ook bij het functieprofiel van een algemeen internist. “Een internist is in mijn ogen een soort huisarts van het ziekenhuis. Je hebt overal je tentakels, slaat bruggen tussen verschillende afdelingen. Dat is als vasculair geneeskundige niet anders; het is zelfs een mooi voorbeeld van hoe internisten functioneren. In de vasculaire geneeskunde heb je kennis van het vaatstelsel en aandoeningen daaraan, in welk orgaan dan ook. Mijn vakgebied gaat over de schotten heen van de structuur die je in het ziekenhuis hebt. Patiëntenvragen zijn vaak orgaangericht, maar daaromheen ligt een grotere zorgvraag die niet te koppelen is aan één orgaan. Die zorgvraag betreft de patiënt in zijn geheel: dat is het mooie van mijn vak, daar heb je een compleet beeld van.” Bredie voelt zich dan ook op en top algemeen internist, geen deelspecialist. “Niet zo gek ook, want de vasculaire geneeskunde is nu eenmaal een belangrijk onderdeel van de algemeen interne geneeskunde.”

Kartrekker binnen de chronische cardiovasculaire zorg

Kracht in diversiteit Bredie vindt de missie van de NIV van belang voor de beroepsgroep. Kracht in diversiteit, zoals het NIVmotto luidt, is volgens de Nijmeegse arts een goed streven. “We hebben een enorme opsplitsing van de zorg doorgemaakt en je ziet het nog altijd verder versplinteren. Die diversiteit heeft als positief gevolg dat je superspecialisten krijgt, die veel verder doordringen in de pathofysiologie en daardoor specifieke therapieën kunnen ontwikkelen. Het gevaar van die versplintering is echter dat het overzicht gaat ontbreken en dat je onnodige overlap creëert. Daar wordt de zorg voor de patiënt niet altijd beter op.” Bredie ziet een belangrijke taak weggelegd voor de NIV en andere beroepsverenigingen om de krachten meer te bundelen en op elkaar af te stemmen. “Onderling is het goed om te weten wat iedereen zoal doet, kennis uit te wisselen, respect voor elkaar te hebben. Als je een tijdje in je eigen vakgebied zit, zie je minder goed wat anderen doen.” Tegelijkertijd hecht Bredie er waarde aan dat de vasculaire geneeskunde zelf ook een sterkere identiteit krijgt. Als voorzitter van het Internistisch Vasculair Genootschap zet hij zich daarvoor in. ‘Het is niet zo dat we nog diverser willen worden of op een eilandje willen zitten. We willen duidelijk aan­geven wat mensen van ons als vasculair geneeskundige kunnen en mogen verwachten”, licht Bredie toe. “Hoe kunnen we komen tot bundeling

interne geneeskunde

4 · 2011

5

Curriculum vitae Naam: Bas Bredie Leeftijd: 47 jaar Opleidingen: - 1984-1988: Geneeskunde, Radboud Universiteit Nijmegen - 1991: Artsexamen - 1996-2001: Opleiding tot internist (Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, UMC St Radboud ) - 2001-2002: Opleiding tot vasculair geneeskundige (antegraad) (UMC St Radboud) Promotie: Radboud Universiteit Nijmegen 1997 Proefschrift: Biochemical and genetic aspects of Familial Combined Hyperlipidemia Loopbaan: - 1993-1996: Promotie-onderzoek (afdeling Algemeen Interne Geneeskunde UMC Nijmegen St Radboud) - 1996-2001: Internist in opleiding - 2001: Fellowship Cardiovascular Medicine (Brigham and Women’s Hospital Boston MA, USA) - 2001-heden: Staflid afdeling Algemeen Interne Geneeskunde (UMC St Radboud) Huidige functie: - 2002-heden: Lid opleidingsteam differentiatie vasculaire geneeskunde (afdeling Algemeen Interne Geneeskunde UMC St Radboud) - 2009-heden: Chef de Clinique afdeling Algemeen Interne Geneeskunde (UMC St Radboud) Enkele nevenfuncties: - 2009-heden: Voorzitter Internistisch Vasculair Genootschap (IVG) - 2010-heden: Lid dagelijks bestuur Platform Vitale Vaten - 2010-heden: Lid NIV-commissie indicatoren Zichtbare Zorg

“De patiënt heeft behoefte aan een regisseur” van krachten met al onze versplintering? Dat is een speerpunt binnen het IVG momenteel. We proberen dat te bewerkstelligen door activiteiten als nascholing, onderwijs, symposia. Het is goed dat we als IVG deel uitmaken van de NIV en onze belangen kunnen behartigen. Zo kunnen we bovendien gezamenlijk de afstemming met andere zorgverleners nastreven.”

Uitdagingen Zo liggen er binnen de vasculaire geneeskunde bijvoorbeeld uitdagingen voor de toekomst, die minder gelden voor andere deelspecialismen. Bredie: “Wij worden vaak gezien als de jongens en meisjes die aan cardiovasculair risicomanagement doen en daar goed in zijn. Binnen dat cardiovasculair risicomanagement zijn we sterk geworden in identificeren van risico’s en het opstarten van leefstijlinterventies, maar de chronische zorgverlening staat in ons gebied nog in de kinderschoenen.” Als het aan Bredie ligt, maakt hij zich daar in de toekomst hard voor. “Ik denk dat je

6

interne geneeskunde

4 · 2011

als vasculair internist kartrekker moet zijn binnen de chronische cardiovasculaire zorg. We zouden moeten zoeken naar methoden om patiënten te beïnvloeden op gedragsniveau, bijvoorbeeld door samen te werken met de medische psychologie. Je hoeft het wiel niet opnieuw uit te vinden. We kunnen meer expertise van buitenaf halen, samenwerken.” Ook de vlucht in ICT-mogelijkheden kun je als internist inzetten in de chronische zorg, vindt Bredie. “Dat is een prachtig nieuw gebied. Cardiovasculair risicomanagement leent zich bij uitstek als proeftuin om met ICT aan de slag te gaan. We moeten maximaal gebruik maken van nieuwe ontwikkelingen uit de ICT. Vroeger dachten we: stel dat er meer mensen gebruik gaan maken van de telefoon. Dan hebben we enorme schakelpanelen nodig; hoe groot moeten die gebouwen wel niet zijn? Dat is het oude denken. Er is nu zoveel mogelijk, nog veel meer dan we beseffen. Daar liggen terreinen waar wij als vasculair geneeskundigen bovenop moeten

springen. De hele gezondheidszorg zou er eigenlijk bovenop moeten springen”, aldus Bredie.

Gedetailleerd Naast de opmars van ICT zijn er diverse medische ontwikkelingen gaande waar Bredie enthousiast van wordt. “Zo is er natuurlijk de ontdekking van nieuwe antistollingsmedicijnen, waarmee de trombosedienst in de toekomst wellicht overbodig wordt. Dat brengt een hele nieuwe kijk op trombosezorg met zich mee: er zullen nieuwe werkwijzen en indicaties ontstaan, maar ook nieuwe complicaties waarvoor weer nieuwe expertise zal ontstaan. Buitengewoon intrigerend zijn ook de nieuwe ontwikkelingen voor lipidenverlagende therapieën”, zegt hij. “En op het gebied van vasculitis gebeurt momenteel veel binnen de beeldvormende diagnostiek. Waarschijnlijk heeft dat ook gevolgen voor het beoordelen van atherosclerose. Dat is het leuke van mijn vak: je ziet verbanden tussen aandoeningen en problemen. Je kijkt gedetailleerd naar welke biochemische processen ervoor zorgen dat een bloedvat niet goed functioneert, en op breed niveau wat daarvan de gevolgen zijn voor de rest van het lichaam. Het is geweldig om te zien hoe puzzelstukjes op z’n plek vallen.”

Inleiding Maatschappen (en vakgroepen) interne geneeskunde zijn vanwege de breedte van het vak dikwijls onderverdeeld in subspecialismen. Vanuit het vak gezien is dit een logische ontwikkeling die de kwaliteit van zorg op de deelgebieden ten goede komt. Maar het maakt het besturen van deze maatschappen er niet eenvoudiger op. De subgroepen hebben een bepaalde hoeveelheid autonomie nodig om de vruchten van subspecialisatie te kunnen plukken. Maar hoever strekt die autonomie? En wat blijft er dan nog over aan gemeenschappelijke doelen en belangen? Wat houdt de samenwerking in als je elkaar in het werk niet of nauwelijks tegenkomt? Hoe behoud je de cohesie? In dit artikel zetten we uiteen hoe de maatschap kan voorkomen een eilandenrijk te worden.

uitdaging voor alle maten is om naar elkaar duidelijk te blijven maken wat die meerwaarde is (wat zijn onze gezamenlijke belangen) en deze (vooral bij lastige besluitvorming) te blijven benadrukken. Voorbeelden van gezamenlijke belangen: • Door de samenwerking zijn we als maatschap in staat om voldoende zorgvolume te genereren zodat kwaliteit kan worden gegarandeerd. • Door het bundelen van krachten zijn we als maatschap in staat om externe ontwikkelingen (bijvoorbeeld de vraag naar verregaande specialisatie en toenemende samenwerking met de eerste lijn) in goede banen te leiden. • Door het kunnen aanbieden van een breed zorgaanbod blijven we

voor onze patiëntenpopulatie een aantrekkelijke zorgaanbieder. • Door complementair te werken (gebruikmaken van de verschillende individuele kwaliteiten binnen de maatschap) kunnen we de toegenomen werklast (ook de niet-patiëntgebonden taken) goed verdelen. • We kunnen als maatschap een stevige positie innemen in het ziekenhuis door zitting te nemen in relevante commissies en in de medische staf. • Naast de reguliere patiëntenzorg kunnen we onderwijs en wetenschap als aandachtsgebieden uitoefenen. Daarmee blijven we voor assistenten een aantrekkelijke maatschap.

De samenwerking in iedere maatschap is gebaseerd op solidariteit

Tekst: Wout Raadgers en Pieter Ramler, VvAA opleidingen en teamcoaching – Beelden: VvAa, Djanko

Door fusies van ziekenhuizen ontstaan steeds grotere interne maatschappen. Dit heeft duidelijke voordelen: de taken kunnen beter worden verdeeld en er kan specialisatie plaatsvinden. Bij het uitdijen van maatschappen neemt echter ook het risico op versplintering in deelgroepen toe. Het is bij het groter worden van een maatschap dus van belang om beleid te ontwikkelen op het behoud van cohesie. De redactie nodigde Wout Raadgers en Pieter Ramler, gespecialiseerd in het coachen van maatschappen, uit om over dit onderwerp hun visie te geven.

Gemeenschappelijke belangen De samenwerking in iedere maatschap is gebaseerd op solidariteit met elkaar: samen staan we sterker dan ieder voor zich. De balans tussen storten en opnemen moet daarbij in de plus staan. De collega’s weten dan dat de samenwerking hen wat ‘kost’, maar ook dat de maatschap hen voldoende meerwaarde oplevert om die ‘kosten’ op te blijven brengen. Een belangrijke

interne geneeskunde

WERKEN IN EEN MAATSCHAP

“De boel bij elkaar houden”

4 · 2011

7

Samenwerken Een maatschap Interne weet dat een ander ziekenhuis voornemens is een bui­ tenpoli te openen in hun eigen adherentiegebied. De collegamaatschap heeft de sectie MDL gevraagd om daarin te participeren. De MDL-artsen zien dat zitten, maar hun maten niet. Het is een lastig dossier. Tijdens een grondige ver­ kenning wordt een aantal scenario’s besproken. Alle plussen en minnen worden op een rij gezet. De maatschap besluit dat ze beter kunnen participeren en de samenwerking zoeken. Het is niet alleen de beste manier om de concurrentie af te weren, het brengt ook (financiële) voordelen met zich mee en voorkomt schade aan de positie van de maatschap. Het DB meldt zich met mandaat, dus namens het collectief, bij de collega’s voor enkele verkennende gesprekken. Het is een stap die de maatschap als geheel ten goede komt.

Collectieve ambitie Naast de gezamenlijke belangen speelt de collectieve ambitie van de maatschap een bindende rol: waar staan we voor als maatschap, waar koersen we op af? Voorbeelden van vragen die daarbij aan de orde komen: • Wat verstaan wij onder kwaliteit en hoe willen we daar uitvoering aan geven? • Willen we consolideren, groeien of juist afbouwen? • Verbreden we ons zorgaanbod en/ of gaan we op zoek naar nieuwe doelgroepen? • Gaan we samenwerken met derden en op welk gebied? Subspecialisaties kunnen makkelijk leiden tot het uit het oog verliezen van zowel de collectieve belangen als de ambitie. Daarmee wordt het fundament van de samenwerking ondergraven. Er bestaat kans dat de maatschap stroef gaat lopen en uiteindelijk uiteenvalt omdat de individuele belangen keer op keer boven de collectieve worden gesteld.

Subspecialismen en het collectief: een pleidooi voor zakelijkheid Anders gezegd: van de gemeenschappelijkheid komt weinig meer terecht

wanneer collega’s ervaren dat de ruimte die subspecialisaties nemen (of krijgen) om hun ambities te realiseren ten koste gaat van de algemene belangen. Als een subgroep in de ogen van andere maten een eigen koers vaart en zich weinig gelegen laat liggen aan het gemeenschappelijke belang kan dat de samenwerking makkelijk frustreren. Het leidt tot een gespannen gespreksklimaat en een concentratie van problemen die elke vergadering weer de kop opsteekt en een vlotte besluitvorming in de weg staat. Daarmee legt de maatschap zich een beperking op die het zich in deze tijd niet kan permitteren. Maar omgekeerd geldt ook: subgroepen kunnen ervaren dat het collectief hen keer op keer verhindert om de vleugels uit te slaan. Ons valt op dat de discussie hierover vaak weinig zakelijk wordt gevoerd. Met die zakelijkheid bedoelen we dat in veel maatschappen het idee lijkt te heersen dat ‘samen’ vooral ‘onduidelijk’ betekent. Of ‘het niet nemen van beslissingen’. In die maatschappen worden de individuele en collectieve belangen niet open en eerlijk op een rij gezet en wordt niet bekeken waar de overeenkomsten zitten, waar de verschillen en hoe je die op kunt lossen. De kunst voor maatschappen is om duidelijkheid niet te verwarren met onvriendelijkheid door (liefst vooraf) met elkaar een aantal fundamentele vragen door te lopen: 1. Draagt het subspecialisme bij aan het algemeen belang van de maatschap? Levert het een aantoonbare bijdrage aan het realiseren van de visie en de doelen van de maatschap, is het goed voor de positionering? 2. Wat zijn de positieve (lusten) en negatieve (lasten) consequenties voor eenieder als we er mee instemmen? 3. Welke spelregels (communicatie naar buiten, communicatie intern,

Collectieve ambitie speelt een bindende rol 8

interne geneeskunde

4 · 2011

diensten, geld, maatschapoverleg, taakverdeling, mandatering) komen we overeen zodat er duidelijkheid is over lusten en lasten en er geen ‘ruis’ ontstaat? Als deze vragen (al dan niet voorlopig) zijn beantwoord, wordt van ieder subspecialisme gevraagd om, gebaseerd op de collectieve ambitie, hun doelstellingen te formuleren en af te stemmen met de maatschap. Met andere woorden: er wordt een deal gesloten over zowel doelen als spelregels. Voorwaardelijk bij de uitvoering is een adequate rapportagestructuur: de groepjes rapporteren regelmatig in het maatschapoverleg aan de anderen over de kwantitatieve en kwalitatieve resultaten. Zo houden collega’s zicht op elkaars subspecialisme en wordt een ‘black box’ voorkomen. De groepjes participeren daarnaast volop in de besluitvorming over de collectieve, subspecialisme-overstijgende onderwerpen. En die zijn er in deze tijd meer dan genoeg.

Krediet Maar afspraken en evaluaties alleen zijn niet zaligmakend. Er is ook nog zoiets als het onderlinge krediet, de gunfactor, ofwel het potje van de samenwerking. Dit kapitaal bepaalt het werkplezier, de beleving en de voortgang van de samenwerking. De kunst is om een positief saldo te realiseren èn te houden door te investeren in elkaar. Door waardering naar elkaar uit te spreken, interesse te tonen, voor elkaar in te springen, gemaakte afspraken na te komen en de wensen van alle maten en alle subspecialisaties serieus en zakelijk te bespreken en af te wegen tegen de collectieve belangen. Wanneer de werkafspraken helder zijn, het onderlinge krediet een positief saldo kent en de meerwaarde van

De balans tussen storten en opnemen moet in de plus staan de gezamenlijkheid inzichtelijk is, kan elke maat voor zichzelf het sommetje maken of de ‘kosten’ van het werken in het collectief blijven opwegen

Geen black box Een maatschap Interne participeert in het nieuwe oncologisch centrum van het ziekenhuis. Er zijn met de oncologen heldere afspraken gemaakt over de tijdsbesteding binnen het centrum. Ook wordt van de oncologen verwacht dat ze voldoende betrok­ ken blijven bij de maatschap, onder meer door participatie in de diensten, onderwijs en opleiding. Bovendien is één van de oncologen lid van het DB van de maatschap. Ze rapporteren maandelijks aan de maatschap over hun uitkomsten van zorg. De maatschap heeft een beleidsplan en de oncologen maken daarvan afgeleid ieder jaar een jaarplan, dat in de maatschapsvergadering wordt besproken en geaccordeerd. Aan het einde van het jaar wordt een jaarverslag opgemaakt en besproken. Er is op deze manier geen sprake van een ‘black box’.

tegen de ‘baten’. Een eventueel verlies nemen blijft dan niet prettig maar hoort erbij en wordt daarmee meer draaglijk.

Over de schrijvers Wout Raadgers en Pieter Ramler geven leiding aan VvAA opleidingen & teamcoaching en hebben jarenlange ervaring met het adviseren, begelei­ den en coachen van maatschappen en vakgroe­ pen. Ze hebben twee boeken geschreven: • Samenwerken vergt Onderhoud, een handlei­ ding om de samenwerking binnen medische maatschappengoed te houden (2005); • De Ring In, over onderhandelen binnen en namens maatschappen (2011). Beide boeken zijn te bestellen via http://boek.vvaa.nl.

interne geneeskunde

4 · 2011

9

MEESTER-GEZEL

“Opleider en assistent moeten elkaar blindelings vertrouwen”

Tekst: Henk Hellema – Beeld: Rein van de Wal

Hoe kijken opleider en assistent terug op de opleiding? Hoe was hun verhouding en wat heeft hen geïnspireerd? Een gesprek tussen meester dr. Maarten Alleman en gezel dr. Jan Willem de Groot, beiden werkzaam in de Isala klinieken in Zwolle. “Opleider en assistent moeten elkaar blindelings vertrouwen.”

10

Opgeleid in Leiden en Rotterdam kwam dr. Maarten Alleman in 1982 naar Zwolle, naar wat toen nog zieken­huis De Weezenlanden heette. “Ik wilde vooral mijn eigen weg kiezen, zelfstandig zijn en in een perifeer ziekenhuis had je daarvoor meer ruimte. En ik wilde de interne geneeskunde in zijn volle breedte beoefenen.” Alleman is vanaf 1985 tot vorig jaar, aanvankelijk waarnemend, opleider interne geneeskunde geweest, de komende jaren leidt hij vooral coassistenten op. “Je ervaring delen met jonge mensen aan het begin van hun loopbaan, bij te dragen aan hun vorming tot arts of specialist is wat opleiden zo aantrekkelijk maakt.” “In de Isala klinieken ben ik internist geworden,” zegt dr. Jan Willem de Groot, sinds juli dit jaar als internistoncoloog verbonden aan het Zwolse ziekenhuis. “In Groningen ben ik oncoloog geworden.” In zijn opvatting over het uitoefenen van de interne geneeskunde deelt hij volledig de mening van zijn opleider. “Het vak gaat ontegenzeggelijk de diepte in, maar ik heb absoluut nog affiniteit met de algemene interne geneeskunde.”

Wat kenmerkt een goede meester-gezelverhouding? De Groot: “Alleman is een meester in de goede zin van het woord, hij neemt

interne geneeskunde

4 · 2011

je in het begin van de opleiding bij de hand en zorgt er van lieverlee voor dat je zelfstandig wordt. Toen ik uit Zwolle naar Groningen ging om mijn opleiding af te maken, voelde ik dat als het uitvliegen uit het nest.” “Ook ik ben in mijn opleiding bij de hand genomen,” zegt Alleman. “Eerst ‘close’, later steeds losser. Maar er is wel een duidelijk verschil met vroeger. Mijn voortreffelijke opleider prof. M. Frenkel was streng. Zijn feedback was duidelijk, maar werd niet altijd op een even vriendelijke manier naar voren gebracht. Dat verhinderde overigens niet om later vriendschap met hem te sluiten. Maar ik heb er wel van overgehouden dat ik als opleider in elk geval niet op die manier te werk wilde gaan. Ik vind het van groot belang dat de opleiding in een veilige omgeving plaatsvindt. Natuurlijk moet er kritiek geuit kunnen worden – je moet ook leren daarmee om te gaan –, maar die kritiek moet wel op een correcte, respectvolle manier worden geuit.” De Groot heeft die benadering ook als zodanig ervaren. “Het is heel belangrijk dat benoemd wordt wat niet goed gaat, maar wanneer dat op een res-

“Kritiek moet wel op een correcte, respectvolle manier worden geuit”

pectvolle manier gebeurt, neem je dat ook mee, word je daar beter van.” En er mag ook best een schouderklop worden uitgedeeld, wanneer een assistent het goed doet. De Groot kan zich nog goed herinneren hoe hij bewierookt werd, zoals hij zelf zegt, toen hij tijdens een nachtdienst op de Eerste Hulp bij een patiënt in crisis de diagnose feochromocytoom stelde, een ziektebeeld dat hij nog niet eerder had gezien. Alleman: “Een arts-assistent moet in het begin van zijn opleiding niet in het diepe worden gegooid, maar goed gecoacht worden om die enorme hoeveelheid werk die op zijn bord terechtkomt, goed te kunnen behappen. Een assistent weet nog betrekkelijk weinig, zeker wanneer deze eruit is geweest om promotie-onderzoek te doen. Met een zachte doch dwingende hand moet hij of zij worden gecorrigeerd waar nodig, maar wel zodanig dat hij of zij door alle kritische opmerkingen niet in een negatieve spiraal terechtkomt. Het is van groot belang dat arts-assistent en opleider elkaar blindelings vertrouwen. Als een voorstopper en een libero bij het voetbal. Ze moeten soms zelfs tijdens een dienst even van positie kunnen wisselen.”

Hoe zouden jullie elkaar willen karakteriseren? Alleman: “Jan Willem heeft een heel sterk karakter, is gedreven, is nadrukkelijk aanwezig, al was hij in het begin van zijn opleiding wat te onstuimig. Maar hij heeft in dat opzicht een groeiproces doorgemaakt, van wetenschap naar wijsheid, zonder zijn eigenheid geweld aan te doen. Hij is in zijn werk zeer efficiënt, kan zijn tijd goed indelen, heeft zijn poli op orde. Hij

Curriculum vitae

Curriculum vitae

Naam: Maarten Alleman Leeftijd: 61 jaar Opleidingen: - 1969: EindexamenGymnasium B, St. Aloysius College te ’s Gravenhage - 1969-1974: Rijksuniversiteit te Leiden - 1972: Kandidaatsexamen Geneeskunde - 1974: Doctoraal examen Geneeskunde - 1975: Artsexamen Promotie: 1992, Erasmus Universiteit Rotterdam Proefschrift: Porphyria cutanea tarda some clinical and biochemical aspects (promotor prof. J.H.P. Wilson) Loopbaan: - 1976-1977: Militaire dienstplicht (detachering als 1e luitenant-arts op de afdeling Immuno-hematologie, Academisch Ziekenhuis te Leiden) - 1977-1982: Opleiding Interne Geneeskunde op de afdeling Inwendige Geneeskunde II) van het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam (opleider prof. dr. M. Frenkel) - 1982-heden: Internist ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle (tegen­ woordig Isala Klinieken) - 1985-2010: (waarnemend) Opleider interne geneeskunde - 2008-2010: Lid van het Concilium Medicinae Internae Huidige functie: Internist Isala klinieken, senior affliatiecoördinator coassistenten M2 en M3

Naam: Johannes Willem Berend (Jan Willem) de Groot Leeftijd: 33 jaar Opleidingen: - 2009-2011: Opleiding Medische Oncologie, Universitair Medisch Centrum Groningen - 2006-2009: Opleiding Interne Geneeskunde, Isala klinieken Zwolle en Universitair Medisch Centrum Groningen - 1998-2005: Studie Geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen - 1997-1998: Studie Farmacie, Rijksuniversiteit Groningen - 1996-1997: Studie Farmacie, Universiteit Utrecht Promotie: Groningen, 2006 Proefschrift: Medullary Thyroid Cancer Loopbaan: - 2011: Internist-oncoloog Isala Klinieken Zwolle

interne geneeskunde

4 · 2011

11

heeft ook een buitengewoon talent om wetenschappelijk onderzoek snel en accuraat op papier te zetten, daar ben ik best jaloers op. Een casus over een zeldzame aandoening heeft hij in korte tijd uitgewerkt tot een review over non-islet cell tumour-induced hypoglycaemia. En hij heeft zich tot een echte internist ontwikkeld, hij kan diagnoses stellen van ziektebeelden die hij nog nooit heeft gezien, en hij heeft nadrukkelijk aandacht voor de breedte van het vak.” De Groot: “Maarten heeft mij aanvankelijk vaderlijk bij de hand genomen en heeft mij na mijn opleiding in de Isala klinieken, zoals dat een goed vader betaamt, de deur uit gedaan. Zo heb ik dat altijd gevoeld. Hij is een opleider in hart en nieren. Hij geeft je het gevoel dat je in goede handen bent. Hij heeft mij niet alleen het medisch-technische van het vak geleerd, maar ook de manier waarop je je tegenover anderen dient te gedragen. Hij heeft grote didactische kwaliteiten. Ik heb bewondering voor zijn vermogen tot zelfcontrole. Zelfs

“Zelfs als iets echt niet goed ging, zei Maarten dat op een heel keurige, maar niet mis te verstane manier” als iets echt niet goed ging, zei hij dat op een heel keurige, maar overigens niet mis te verstane manier. Mocht er ooit een moment voor een impulsdoorbraak zijn geweest, een situatie rijp voor grote boosheid, dan wist hij dat voor zijn arts-assistenten heel goed af te schermen. Hij is een heel aardige man, met een natuurlijk overwicht waardoor ik hem in mijn opleiding nooit bij zijn voornaam hebt genoemd. De enige eigenlijk. Uit eerbied, het

EXJADE® 125 mg, 250 mg en 500 mg dispergeerbare tabletten – Samenstelling: Dispergeerbare tabletten met 125 mg, 250 mg of 500 mg deferasirox. Indicaties: Behandeling van chronische ijzerstapeling als gevolg van veelvuldige bloedtransfusies (≥7 ml/kg/maand rode bloedcellen) bij patiënten van 6 jaar en ouder met bètathalassemie major. Behandeling van chronische ijzerstapeling als gevolg van bloedtransfusies wanneer deferoxamine behandeling gecontra-indiceerd of inadequaat is bij: patiënten met bètathalassemie major met ijzerstapeling als gevolg van veelvuldige bloedtransfusies (≥7 ml/kg/maand rode bloedcellen) in de leeftijd van 2 tot 5 jaar; patiënten met bètathalassemie major met ijzerstapeling als gevolg van occasionele bloedtransfusies (<7 ml/kg/maand rode bloedcellen) in de leeftijd van 2 jaar en ouder; patiënten met andere anemieën in de leeftijd van 2 jaar en ouder. Dosering: De aanbevolen startdosering van Exjade is 20 mg/kg lichaamsgewicht per dag. Overweeg 30 mg/kg lichaamsgewicht bij patiënten bij wie een reductie van een toegenomen ijzerniveau in het lichaam noodzakelijk is en die tevens meer dan 14 ml/kg/maand rode bloedcellen (ongeveer >4 eenheden/maand voor een volwassene) krijgen. Overweeg 10 mg/kg per dag bij patiënten bij wie geen reductie van een toegenomen ijzerniveau in het lichaam noodzakelijk is en die tevens minder dan 7 ml/kg/maand rode bloedcellen (ongeveer <2 eenheden/maand voor een volwassene) krijgen. Overweeg voor patiënten die al goed worden behandeld met deferoxamine een startdosering van Exjade die getalsmatig de helft bedraagt van de dosis deferoxamine. Serumferritine elke maand controleren; onderhoudsdosis van Exjade indien nodig elke 3 tot 6 maanden aanpassen (in stappen van 5 tot 10 mg/kg) op basis van de serumferritinewaarde. Doses hoger dan 40 mg/kg worden niet aanbevolen. Overweeg staken Exjade als de serumferritine consequent lager is dan 500 microgram/l. Exjade dient eenmaal daags te worden ingenomen op een nuchtere maag ten minste 30 minuten vóór voedselinname, bij voorkeur dagelijks op hetzelfde tijdstip. De tabletten worden gedispergeerd door ze in een glas water, sinaasappelsap of appelsap te roeren. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor deferasirox of voor één van de hulpstoffen. Combinatie met andere ijzerchelatietherapieën. Patiënten met geschatte creatinineklaring <60 ml/min. Waarschuwingen: Nierfunctie: serumcreatinine bepalen vóór aanvang therapie. Serumcreatinine, creatinineklaring en/of plasmacystatine C-spiegels vóór de start, in de eerste maand wekelijks na start of wijziging van de therapie met Exjade, en hierna maandelijks controleren. Testen op proteïnurie maandelijks uitvoeren. Indien nodig dosis aanpassen of therapie onderbreken. Bij blijvende verhoging van serumcreatinine en persisterende afwijking in een andere marker van de nierfunctie (bijv. proteïnurie), ondanks dosisverlaging en onderbreking, moet patiënt worden doorverwezen naar nefroloog. Speciale aandacht is ook vereist voor het controleren van de serumcreatinine bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen krijgen die de nierfunctie onderdrukken. Leverfunctie: Serumtransaminasen, bilirubine en alkalinefosfatase controleren vóór start van de behandeling, tweewekelijks in de eerste maand en daarna maandelijks. Exjade wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen. Postmarketing gevallen van leverfalen, soms met fatale afloop, zijn gemeld. Leukopenie, trombocytopenie of pancytopenie, of verergering ervan zijn gemeld tijdens post-marketing ervaringen; merendeel van deze patiënten had bestaande hematologische aandoeningen. Bij ernstige huidrashes Exjade (tijdelijk) onderbreken. Gehoor- en oogtesten vóórafgaand aan behandeling en daarna jaarlijks worden aanbevolen. Cardiale functie moet worden gecontroleerd bij patiënten met ernstige ijzerstapeling gedurende langetermijnbehandeling met Exjade. De tabletten bevatten lactose en worden daarom niet aanbevolen bij galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie, glucose-galactose malabsorptie of ernstige lactasedeficiëntie. Interacties: Exjade mag niet worden gecombineerd met andere ijzerchelatietherapieën. Een nauwgezette klinische controle is vereist bij combinatie met anticoagulantia en met stoffen waarvan bekend is dat ze een ulcerogeen vermogen hebben (zoals NSAID’s, corticosteroïden, orale bisfosfonaten). Gelijktijdig gebruik met krachtige UGT-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenobarbital of fenytoïne kan resulteren in verlaagde werkzaamheid van Exjade; serumferritine controleren tijdens en na combinatie en zo nodig Exjade dosering aanpassen. Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met stoffen die door CYP3A4 worden gemetaboliseerd (bijv. ciclosporine, simvastatine, hormonale anticonceptiva, ergotamine). Vermijd combinatie van Exjade met repaglinide (een CYP2C8 substraat); glucosespiegels controleren indien combinatie onvermijdelijk is. Interactie met andere CYP2C8 substraten, zoals paclitaxel, kan niet worden uitgesloten. Het gelijktijdig gebruik van Exjade met theofylline (CYP1A2-substraat) wordt niet aanbevolen. Voor stoffen die voornamelijk worden gemetaboliseerd door CYP1A2 en die een smalle therapeutische index hebben (bijv. clozapine, tizanidine) geldt hetzelfde. Gelijktijdig gebruik van Exjade tabletten met aluminiumbevattende antacida wordt niet aangeraden. Zwangerschap en lactatie: Exjade niet gebruiken tijdens de zwangerschap tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Het geven van borstvoeding tijdens behandeling met Exjade wordt afgeraden. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomend: bloedcreatininestijgingen. Vaak voorkomend: hoofdpijn, diarree, obstipatie, braken, misselijkheid, buikpijn, zwelling van de buik, dyspepsie, transaminasestijgingen, rash, pruritus, proteïnurie. Soms voorkomend: angst, slaapstoornissen, duizeligheid, immatuur cataract, maculopathie, gehoorverlies, faryngolaringeale pijn, gastrointestinale bloedingen en ulceraties, gastritis, hepatitis, cholelithiasis, pigmentatiestoornissen, renale tubulopathie, glycosurie, koorts, oedeem en moeheid. Raadpleeg voor een volledig overzicht van de bijwerkingen de Samenvatting van de Productkenmerken. Afleverstatus: U.R. Verpakking en Prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering SmPC: Juli 2011. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde Samenvatting van de productkenmerken (SmPC). De SmPC en een artseninformatiepakket zijn te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782555, of via www.novartis.nl.

Exja 190 SmPC 90x132.indd 1

12

interne geneeskunde

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg , 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor 2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol en tacrolimus. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen. dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identificeren. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Na electieve knie- of heupoperatie is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, ticlopidine, prasugrel, dextran, sulfinpyrazon, rivaroxaban en vitamine K antagonisten zijn niet onderzocht en kunnen de kans op bloedingen verhogen. Bij chronisch gebruik verhoogden NSAID’s in de RE-LY-studie het risico op bloedingen met ongeveer 50% bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de effluxtransporter P glycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden P glycoproteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke P glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: vergoeding nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: augustus 2011. Referentie: [1] Connolly SJ et al., NEJM 2009; 361(12):1139-1151 Erratum in: NEJM 2010; 363(19):1877

11xxx/PRA - IB 90x130 AFIB nov2011.indd 1

Novartis Pharma B.V. Postbus 241 6800 LZ Arnhem

26-10-2011 11:44 4 · 2011

paste niet bij hem. Ik noem hem pas sinds mijn aanstelling hier als internist Maarten. Ik heb ook bewondering voor de manier waarop hij het vak nog in zijn volle breedte uitoefent. Hij heeft overal verstand van, weet op alle internistische vragen wel een zinnig antwoord te geven, ik vind dat zo knap, ik ben daar best jaloers op.”

24-11-11 10:47

interne geneeskunde

4 · 2011

13

Doelmatig voorschrijven

Goedkoop als het kan,

duur als het moet De zorgkosten blijven de komende jaren stijgen. Om de gezondheidszorg betaalbaar en van goede kwaliteit te houden is het zaak om zo doelmatig mogelijk te werken. En zeker met het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen is nog veel winst te behalen. De wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten organiseren daarom samen verschillende activiteiten rond dit thema. Uit het rapport “Ranglijst ziekenhuizen: Inventarisatie voorschrijfgedrag van geneesmiddelen door medisch specialisten voor extramuraal gebruik” van informatiecentrum Vektis, blijkt dat meer dan de helft van de door medisch specialisten voorgeschreven geneesmiddelen merk­geneesmiddelen zijn. Dat is meer dan in de eerste lijn. Niet geheel onverwacht schrijven de internisten de meeste medicijnen voor. Zowel qua kosten als qua aantal doseringen. Het document concentreert zich op de zogeheten blockbusterproducten en beschrijft per ziekenhuis hoeveel merkgeneesmiddelen en generieke geneesmiddelen worden voorgeschreven. Vektis vond opvallende verschillen tussen ziekenhuizen onderling en tussen geneesmiddelengroepen en specialismen binnen één ziekenhuis.

Tekst: Mirjam Bedaf – Beelden: NFP Fotography

Voorschrijfgedrag

14

“Het rapport is aanleiding voor de NIV om te onderzoeken hoe het doelmatig voorschrijven kan worden bevorderd”, zegt Suzanne Geerlings, internist en voorzitter van de NIV-commissie Kwaliteit en tevens lid van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. “We willen nagaan wat de belangrijkste oorzaken zijn voor de verschillen in voorschrijfgedrag en hoe het voorschrijfgedrag kan worden verbeterd. Hoe kunnen we in Nederland met het beschikbare geld de bestaande medicijnen zo goed mogelijk inzetten. Dat is de hamvraag.”

interne geneeskunde

4 · 2011

Ook bij de Orde van Medisch Specia­ listen staat doelmatig voorschrijven hoog op de agenda. In maart 2011 verscheen de leidraad “Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen door medisch specialisten”. De leidraad is opgesteld door de Orde, met input van alle wetenschappelijke verenigingen, en heeft als doel het bevorderen van doelmatig en veilig geneesmiddelengebruik. De richtlijn hoopt de beroepsgroep handvatten te geven. “Bij doelmatig voorschrijven is en blijft het uitgangspunt dat iedereen de juiste medicijnen krijgt. Maar zijn er meerdere alternatieven, dan moeten we ons afvragen of we hetzelfde effect kunnen behalen met een goedkoper medicament”, vindt Marcel Daniëls, cardioloog en voorzitter van de Raad van Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. “Alleen op die manier kunnen we ook in de toekomst mensen die wel dure medicijnen nodig hebben, blijven voorzien.”

Verbeterpunten Om na te gaan wat precies de oor­ zaken van de verschillen in voorschrijfgedrag tussen de diverse zieken­ huizen zijn, start de NIV samen met de Nederlandse Vereniging voor Cardio­logie (NVVC) het SKMS-project “Doelmatig voorschrijven”. “Het rapport van Vektis geeft geen oorzaken voor de verschillen, maar maakt wel

nieuwsgierig”, aldus Geerlings. Het gezamenlijke project onderzoekt het voorschrijven van de drie – veel voorgeschreven – medicamenten anti­ hypertensiva, statines en maagzuurremmers.” De Orde is blij met het initiatief van de NIV. Daniëls: “Zitten er verschillen in het voor­schrijf­gedrag die niet te verklaren zijn? En zijn er aangrijpings­ punten voor een doelmatiger prescrip­ tie­beleid? Alle specialismen kunnen hun voordeel met de uit­komsten doen.” “Inventariseren van het voorschrijven van merk versus generiek op ziekenhuisniveau is al gebeurd door Vektis. Ons project wil hetzelfde onder­ zoeken, maar dan op afdelingsniveau en per medicijn. Misschien is er in een ziekenhuis wel een bepaald medicament dat altijd als merk wordt voorgeschreven, of zijn er het er juist meerdere. Nu kunnen we alleen naar gissen”, licht Geerlings toe. “We zijn bijvoorbeeld van plan om met behulp van werkplekbezoeken na te gaan hoe het voorschrijven in zijn werk gaat.” Daarvoor is wel de medewerking van de ziekenhuizen nodig. Bij een zieken­ huis dat veel merkgeneesmiddelen voorschrijft, terwijl er wel generieke equivalenten beschikbaar zijn, kan bekeken worden waarom dat gebeurt. Of we beginnen met het bezoeken van ziekenhuizen die juist veel generieke

“Hoe kunnen we met het beschikbare geld de bestaande medicijnen zo goed mogelijk inzetten? Dat is de hamvraag.”

ligt daarom ook een taak voor de medische opleiding.”

Patiënten worden niet afgescheept Een ander knelpunt, dat eveneens in de leidraad is gesignaleerd, is dat patiënten in de apotheek liever een merkmedicijn willen. “Mensen vinden het vervelend als ze eerst een merkmedicijn voorgeschreven krijgen en daarna opeens moeten wisselen naar een goedkoper middel”, zegt Daniëls. “En misschien krijgen ze een jaar later weer een doosje met een ander uiterlijk.” Dat bevordert de medicatieveiligheid niet en daar moet dus ook aandacht aan besteed worden. Deze kwestie heeft deels met het voorschrijfgedrag van de specialist te maken, maar ook met de richtlijnen van de zorgverzekeraars voor de apothekers. Met het voorschrijven van generieke middelen door medisch specialisten is het probleem van het wisselen van medicijnen dus nog niet opgelost. Daniëls: “Patiënten moeten niet het gevoel hebben dat ze afgescheept worden met het goedkoopste middel. Nee, we schrijven het goedkopere middel voor, omdat het een even goed middel is als het duurdere merkgeneesmiddel. Apothekers moeten dat ook uitdragen.”

Marcel Daniëls (voorzitter van de Raad van Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten) en Suzanne Geerlings (voorzitter van de NIV-commissie Kwaliteit, lid van de Raad van Kwaliteit)

geneesmiddelen voorschrijven”, antwoordt Geerlings. “Daar kunnen we ongetwijfeld van leren.”

Cultuuromslag nodig Doelmatig voorschrijven vereist in ieder geval een cultuuromslag, beamen Geerlings en Daniëls. Beiden zijn naar eigen zeggen opgeleid in een tijd dat er in de geneeskunde niet werd gekeken hoeveel iets kostte. “En dat geldt voor veel medisch specialisten. Terwijl we ons er steeds meer van bewust worden dat het kostenplaatje wel aandacht behoeft.” Maar hoe krijg je iets veranderd dat al jaren op een bepaalde manier wordt gedaan? Geerlings noemt een voorbeeld: “Er worden steeds meer geneesmiddelen elektronisch voorgeschreven. Je zou het systeem dusdanig kunnen aanpassen dat automatisch het generieke middel wordt voorgeschreven. Wil je

een bepaald merk, dan moet je dat handmatig aanpassen.” Een ander idee is om in het voorschrijfsysteem de prijs bij het medicament te vermelden. Daniëls: “Sommige medicijnen zijn wel twintig keer zo duur als andere, terwijl ze net zo effectief zijn. Op dit moment wordt er een mobiele applicatie, een app, gebouwd, waarbij automatisch alternatieven, inclusief prijzen worden aangeboden. De gebruiker kan vervolgens een keuze maken welk medicijn hij voorschrijft.” Ook in de opleiding geneeskunde is winst te behalen, denkt Geerlings. “We moeten onze assistenten leren te denken in generieke namen in plaats van in merknamen.” Dat dit soms een hele verandering is, beseft ze heel goed. “Je moet de studenten iets anders leren dan wat je zelf hebt geleerd. En dat kan lastig zijn. Hier

Als er geen maatregelen worden genomen om doelmatiger voor te schrijven, zijn Geerlings en Daniëls bang dat patiënten niet meer de beste behandeling kunnen krijgen. “Als we zo doorgaan is de medische zorg in Nederland niet meer te betalen en zijn hardere maatregelen onontkoombaar”, stelt Daniëls. Geerlings vult hem aan: “Door ons steentje bij te dragen aan bezuinigen op de zorg, kunnen we hopelijk nog steeds de duurdere medicijnen blijven voorschrijven als dat nodig is. Helpen de zorg betaalbaar te houden, zonder kwaliteit te verliezen. Want dat is belangrijk.”

Meer weten? Het Vektis-rapport “Ranglijst ziekenhuizen: Inventarisatie voorschrijfgedrag van genees­middelen door medisch specialisten voor extra­muraal gebruik” is onder andere te downloaden op de website van de overheid: www.rijksoverheid.nl. (zoek op ''ranglijst ziekenhuizen''). De leidraad “Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen door medisch specialisten” is te downloaden op de website van de Orde van Medisch Specialisten: orde.artsennet.nl (zoek op “leidraad doelmatig voorschrijven”).

interne geneeskunde

4 · 2011

15

Interview

Waarin een klein ziekenhuis groot kan zijn… Interview met Hilde Royen, internist en voorzitter van de medische staf

Met 138 bedden is ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum het kleinste zelfstandige ziekenhuis in Nederland. Hoe kan zo’n ziekenhuis in een dunbevolkte regio in Noord-Nederland blijven ‘opereren’ in deze tijd van complexe zorg, marktwerking en volumenormen? Hilde Royen, internist en voorzitter van de medische staf van het ziekenhuis, schetst de situatie in De Sionsberg en blikt vooruit.

Tekst: Marina Kapteyn (Van Zuiden Communications B.V.) – Beelden: Pasana Zorggroep

Hoe is het om in een klein ziekenhuis te werken? “Ik werk met vijf collega-internisten in dit ziekenhuis en vind het boeiend om in een kleine setting te werken. Het werken in een klein zelfstandig

16

interne geneeskunde

4 · 2011

Ziekenhuizen moeten goede zorg blijven leveren, maar het moet en kan goedkoper, volgens de zorgverzekaars

zieken­huis stelt wel extra eisen aan onze vaardigheden als specialist, met name als het gaat om communicatie. Omdat we als klein ziekenhuis niet over alle specialismen beschikken,

moeten we regelmatig samenwerken en overleggen met collega´s uit andere ziekenhuizen. Goed kunnen communiceren is dan van wezenlijk belang.” Een aantal ontwikkelingen in de medische zorg heeft veel invloed op het reilen en zeilen van een klein ziekenhuis. Welke zijn dat? “Allereerst is de (interne) geneeskunde de laatste twintig jaar steeds complexer geworden. Er is een veelheid aan subspecialismen gekomen. Als arts heb je meer mogelijkheden om je te specialiseren. Het is daardoor veel moeilijker om als arts te werken in een kleine setting met relatief weinig collega’s dan in een groot klinisch top-

ziekenhuis bijvoorbeeld. Daar heb je altijd wel een aantal collega’s binnen handbereik die je kent en op wie je informeel even een beroep kunt doen voor overleg etc.” Wat is de tweede ontwikkeling? “Dat is de marktwerking in de zorg. Ziekenhuizen moeten goede zorg blijven leveren, maar het moet en kan goedkoper, volgens de zorgverzekaars. Dit stelt ons als ziekenhuis voor de vraag “welke zorg willen en kunnen we blijven bieden, welke niet meer? Met andere woorden: welke zorg is noodzakelijke basiszorg die voor iedereen beschikbaar moet zijn, en wat kunnen we eventueel met andere ziekenhuizen samen aanbieden? Hier is een klein ziekenhuis zeker in het nadeel. Want vaste lasten en noodzakelijke basisinvesteringen drukken relatief zwaar op het totale budget. Je kunt het een beetje vergelijken met een supermarkt. De kleine buurtsupermarkt is goed gesorteerd maar ook duurder dan een grote prijsvechter.” Heeft het werken in een klein ziekenhuis ook voordelen? “Ja, zeker. We zijn maar met een beperkt aantal collega´s. Daardoor zal een patiënt die wordt opgenomen vaker maar met één behandelend specialist te maken hebben, van opname tot ontslag. Als internist doen we veel handelingen zelf. Door onze ervaring kunnen we snel en adequaat handelen, wat de opnameduur vaak weer kan verkorten. Helaas betekent dit niet dat we dan ook meer patiënten kunnen behandelen, omdat het ziekenhuis in een relatief dunbevolkt gebied staat. Onze markt is dus niet zo groot.” Dit is dus niet gunstig voor de zogeheten ‘volumenormen’, ook een ontwikkeling waar veel om te doen is… “Dat klopt. Vakverenigingen stellen dat je als ziekenhuis een vastgesteld aantal behandelingen per jaar op een bepaald terrein moet uitvoeren, om nog voor inkoop door ziektekosten­ verzekeraars in aanmerking te komen. Als klein ziekenhuis merken we nu al welke verstrekkende gevolgen dit kan hebben. Als je als ziekenhuis niet aan de volumenorm voldoet, word je gedwongen om behandelingen af te stoten. De uiterste consequentie hiervan kan zijn dat artsen zich niet meer kunnen herregistreren.”

artsen in andere ziekenhuizen. Als artsen (bijvoorbeeld internisten) uit verschillende ziekenhuizen werken we samen in één team maar wel op verschillende locaties. Artsen pendelen, patiënten kunnen nog steeds dicht bij huis terecht voor zorg. Ons uitgangspunt is: voor de behandeling van hoogvolume- (veelvoorkomende) aandoeningen als diabetes moeten patiënten niet ver hoeven reizen, ook al wonen ze in een dunbevolkte regio. Zij mogen niet de dupe worden van ontwikkelingen in de zorg zoals het instellen van de volumenormen voor dergelijke aandoeningen als diabetes.” Hoe kijken artsen aan tegen zo’n netwerkconstructie van samenwerking? “Onze artsen staan er absoluut positief tegenover en zien het ook als een ontwikkeling die de toekomst heeft. Ze willen immers graag de kwaliteit van zorg, maar ook hun eigen kennis en kunde, op peil houden. Maar minstens zo belangrijk is dat de organisatie achter samenwerking staat en de noodzakelijke investeringen mogelijk maakt. Samenwerking van artsen vraagt immers afstemming op allerlei niveaus. Zo moeten systemen met elkaar kunnen praten en moet gegevensuitwisseling probleemloos ver­ lopen. Door samen te werken kunnen artsen bepaalde verrichtingen blijven doen, is het niet op locatie A, dan wel op locatie B.” Zijn er nog andere voordelen aan deze samenwerkingsconstructie? “Ja. Bij een wat complexere behandeling, bijvoorbeeld van coloncarcinoom, kun je afspreken met collega´s uit grotere ziekenhuizen dat je als klein ziekenhuis het voor- en na­t raject voor je rekening blijft nemen. In dit geval is dat de beeldvorming, de diagnostiek, en de chemotherapie. De operatieve ingreep komt dan voor rekening van de grotere ziekenhuizen, die dat grootschaliger kunnen aanbieden. Door zo’n complexe behandeling in stukjes te knippen, kun je een deel

Door samen te werken kunnen artsen bepaalde verrichtingen blijven doen

van de zorg voor de patiënt dichtbij huis in stand houden en voorkom je dus dat hij of zij gedurende de hele behandeling ver moet reizen. En als ziekenhuis houd je de ervaring in huis vast.” Heeft De Sionsberg één ziekenhuis met wie samenwerking wordt gezocht? “Het hangt ervan af. Een fusie waardoor de keuze van de patiënt ingeperkt wordt, zal niet mogelijk zijn.” Wat is de rol van internisten in dit hele proces? “Zij zijn het fundament van het zieken­huis. Een ziekenhuis zonder internisten is geen ziekenhuis, vind ik. Het raakt me altijd weer hoe intrinsiek gemotiveerd internisten zijn om goede zorg te blijven leveren. Die zorg wordt ook niet bedreigd. Want zij zijn zeker bereid om met collega’s uit andere ziekenhuizen samen te werken.”

Wat is hierop het antwoord, denk je? “Spreiding en concentratie van zorg door horizontale samenwerking met

interne geneeskunde

4 · 2011

17

80 jaar NIV

De oprichting van de Nederlandsche Internisten Vereeniging

Tekst en beelden: Prof. dr. H.F.P. Hillen, voorzitter NIV Commissie Geschiedenis van de Interne Geneeskunde

Tachtig jaar geleden, op zondagmiddag 29 november 1931, werd de Nederlandsche Internisten Vereeniging opgericht. De Rotterdamse internist dr. S.A. Westra was de belangrijkste initiatiefnemer en tevens eerste secretaris. Hij legde de oprichting met kroontjespen als volgt vast in het gemarmerde notulenboek, dat met zorg wordt bewaard in de archieven van de NIV:

18

“Op zondag 29 november 1931 had in de collegezaal van Prof. Hijmans van den Bergh in het Stads- en Academisch Ziekenhuis, Catharijnesingel 101, Utrecht, des n.m. te 2 uur een bijeenkomst plaats van internisten met het doel een Nederlandsche specialisten Vereeniging van internisten op te richten. Deze vergadering was bijeengeroepen door de Heeren G. Fabius, L.S. Hannema, A.J. Korteweg, F.S.P. van Buchem, S.C.M. Spoor, L.J.H. Brongers en S.A. Westra die zich hadden geconstitueerd tot een commissie van voorbereiding om tot de oprichting van een dergelijke Vereeniging te geraken. Deze commissie richtte zich dieneinde tot de internisten-specialisten in Nederland met een circulaire, waarin als taak van de Vereeniging werd voorgesteld: a. een economische, tot steun van de maatschappelijke positie van internisten b. een wetenschappelijke, ten einde de gelegenheid te scheppen voor de internisten, om over alle onderdeelen van hun tak van de medische wetenschap van gedachten te wisselen. Ter vergadering, die werd gepresideerd door de Heer Fabius, waren aanwezig de Heeren: H. van Wely, P. Heeres, A.J. Brekelman, J. Planteijdt, A.P. Smitt, M. den Boer, J. Goudsmit, J. Enneking, M.J. Roessingh,G.J. van Thienen, Prof. Hijmans v.d. Bergh, Prof. Kuenen, Fesevur, G. Fabius, L.S. Hannema, A.J. Korteweg, F.J.P. van Buchem, S.C.M. Spoor, L.J.H. Brongers. S.A. Westra”

Weerstand De oprichtingsvergadering moet tamelijk spannend zijn geweest omdat de oprichting van een specialistenvereniging voor internisten niet geheel

interne geneeskunde

4 · 2011

onomstreden was. De Nederlandse hoogleraren interne waren namelijk tegen. De vergadering was dan ook nog maar net begonnen of de onbetwiste primus inter pares professor Hijmans van den Bergh nam namens de hoogleraren het woord. De hoogleraren waren van mening dat de Algemeen Ziektekundige Vereniging (AZV) kon worden beschouwd als de wetenschappelijke vereniging van de internisten. De AZV was in 1917 opgericht door de door velen gewaardeerde Leidse hoogleraar professor W. Nolen en de professoren waren bevreesd dat de nieuwe NIV het bestaan van de AZV zou bedreigen. Achteraf gezien een niet zo gekke gedachte. Bovendien wilden de leerlingen Hijmans van den Bergh en Kuenen hun oude leermeester Nolen niet voor het hoofd stoten. De AZV was het geestes­k ind van Nolen en men zou hem in ieder geval de eventuele oprichting van een nieuwe vereniging met veel respect en voorzichtig moeten meedelen. Tijdens de vergadering bleek dat een van de initiatiefnemers, Korteweg, de hooggewaardeerde Nolen wat minder fragiel had ingeschat en met hem ‘om ethische gronden’ de oprichting van de NIV al had besproken. Nolen was begripvol in dat gesprek maar had zich inder-

daad tegen de oprichting van een NIV verklaard.

Ziekenfondsen Terwijl de hoogleraren dachten aan een wetenschappelijke vereniging, waren de niet-universitaire initiatiefnemers veel meer bezorgd over de ophanden zijnde Ziekenfondswet. De ziekenfondsen zouden specialisten alleen erkennen en honoreren wanneer zij lid waren van een specialis­tenvereniging. Zonder NIV en zonder lidmaatschap van de NIV werd gevreesd voor de honorering van de poliklinische ziekenfondspraktijk. De orgaanspecialisten, lees de maagdarmartsen en de longartsen, hadden al een vereniging en vormden zo een bedreiging bij de verdeling van de koek van de fondspraktijk. De argumenten van de economische en maatschappelijke belangen en de oprukkende orgaanspecialisten werden blijkbaar breed gedragen. Voor de vergadering hadden zich al 39 ‘proto-internisten’ aangemeld als lid van de NIV. Na de ongetwijfeld waardige discussie bleken de hoog­ leraren overtuigd van het belang van de nieuwe vereniging en lieten ze hun bezwaren varen. De NIV kon worden opgericht. Westra beschreef dit proces met genoegen in de notulen:

Slotlied Cabaret Toucher! Internistendagen 2011 Tekst: H.C. Ablij Melodie: De Internationale

Ontwaakt! U aller internisten Ontwaakt! Sta op uw kin omhoog De moeder onder specialisten De tijd is rijp voor een nieuw betoog Werp het af, uw stoffige imago Treedt naar voren! Kom aan! Kom aan! Zegt het voort en zeg het in staccato De internist staat bovenaan Internist der Lage Landen De NIV ons warme nest Tachtig jaar sterke banden Zo fier en op haar best

“Professor Kuenen vraagt, of dus de Vereeniging gericht zal zijn tegen het orgaanspecialisme, waarop de Heer Westra bevestigend antwoordt. Hierop deelt Prof Hijmans van den Bergh mede, dat hij bekeerd is. Hij ziet in, dat de geboorte van deze Vereeniging nood­ zakelijk is. Ook Prof. Kuenen deelt mee dat zijn bezwaren zijn overwonnen. Ook hij zal gaarne aan de Vereeniging medewerken. Hij vraagt echter, of het niet mogelijk zal zijn ten slotte op breeden basis te komen door samenwerking met de interne orgaan-specialsten. Dit is echter iets van latere zorg”. “De voorzitter vraagt, of iemand nog iets te berde heeft te brengen. Waar dit niet het geval is, wordt met algemeene stemmen besloten tot den oprichting van de internisten Vereeniging”.

Moederspecialisme In de nabespreking werd nog gefilosofeerd over de definitie van de internist. Men kwam tot de consensus dat “onder een specialist-internist wordt verstaan hij, die de interne geneeskunde in haar volle omvang beoefent”. ‘Zij’ was nog niet in de picture en de ‘volle omvang’, dat kon toen nog. In tachtig jaar is de interne geneeskunde prachtig veranderd en terecht een moederspecialisme in ieder Nederlands ziekenhuis. In het lustrum­

boek van 2006 is het specialisme beschreven als pijler van de moderne gezondheidszorg. De oprichters van de NIV zouden met verbazing en ontzag kijken naar de onvermoede mogelijkheden die de interne geneeskunde nu te bieden heeft. De introductie van penicilline zou pas plaatsvinden na het derde lustrum van de nieuwe vereniging. Er zijn echter ook een aantal onderwerpen in de afgelopen tachtig jaar als rode draad op de agenda van de NIV gebleven. Het spanningsveld tussen het behartigen van beroepsbelangen en de wetenschapsuitoefening heeft de NIV nooit verlaten. De oprichters kozen niet toevallig voor Nederlandse Internisten Vereniging in plaats van de aanvankelijk overwogen naam Nederlandse Vereniging voor Inwendige Geneeskunde. De orgaanspecialisten bleven opdringen en de zorgen over de tarieven zijn zo oud als de NIV.

Literatuur • Lindeboom GA. Schets van de geschie­ denis der Nederlandsche Internisten Vereeniging. In: Nederlansche Internisten Vereeniging 1931-1981. Utrecht: Bohn, Scheltema &Holkema;1981:68-103.

Ontwaakt! U superspecialisten Ontwaakt! En zet uw kokers af Beperking maakt u tot autisten Het overzicht, het is geen straf Ach verloochen niet waar u vandaan komt Keert u om, het is nog niet te laat Heel de mens is toch waar het op neerkomt Seperatisme is hoogverraad! Internist der Lage Landen De NIV ons warme nest Tachtig jaar sterke banden Zo fier en op haar best Tumult! Tumult kan ons niet deren Tumult! Tumult! We zijn niet bang Gewend om alles te pareren Gaan wij voorwaarts in gezang Oud en jong, ervaren of een klare Op eigen kracht ons toebedacht NIV, het is de werkelijk ware De internisten aan de macht Internist der Lage Landen De NIV ons warme nest Tachtig jaar sterke banden Zo fier en op haar best

• Muller HP, Kramer MHH. Bestuur en beleid. In: Interne Geneeskunde, pijler van de moderne gezondheidszorg. Nederlandsche Internisten Vereeniging 1931-2006. Zwolle: Waanders; 2006:7-19.

interne geneeskunde

4 · 2011

19

NIV

E-learningprogramma's bij NIV-richtlijnen ontwikkeld Één van de doelstellingen van het huidige kwaliteitsbeleid van de NIV is het realiseren van actuele richtlijnen in een vorm die het gebruik ervan in de praktijk bevordert. Daarom is besloten bij nieuwe of herziene richtlijnen e-learningprogramma’s te ontwikkelen. E-learningprogramma’s zijn geaccrediteerde nascholingen, die de NIV kosteloos beschikbaar stelt aan haar leden. Onafhankelijk van plaats of tijd kunnen zij interactief kennisnemen van nieuwe richtlijnen en zo hun vakkennis op peil houden. Het is zelfs mogelijk de cursus te onderbreken, om deze later weer op te pakken.

Tekst: Samara Jaber (NIV), Marina Kapteyn (Van Zuiden Communications B.V.) – Beelden: NIV

Drie programma’s

20

De NIV is vooralsnog gestart met het opstellen van e-learning bij de richtlijn Acuut leverfalen en de richtlijn Hypertensieve crisis. Naast deze twee richtlijnen is een e-learningmodule Complicatieregistratie ontwikkeld. Deze programma’s zijn ontwikkeld in

samenwerking met de NIV-leden die betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijnen en de complicatieregistratie. De e-learningprogramma’s bestaan uit twee delen:

“Door het volgen van deze e-learnings word ik extra geprikkeld om zo´n richtlijn eens goed door te nemen” interne geneeskunde

4 · 2011

• Theorie, bijvoorbeeld een richtlijn: zowel in een onlineversie als in een printversie (pdf) opgenomen in het programma. • Kennistoets over de theorie: bevat verschillende typen vragen over de theorie en over casuïstiek.

Oproep Aangezien de e-learningprogram­ ma’s een nieuwe vorm van nascho­ ling zijn, bevat het programma ook een evaluatieformulier na de afronding van de toets. Wij willen u oproepen gebruik te maken van de beschikbare e-learning en stellen het op prijs als u het evaluatieformulier invult. Zo kunnen we inventariseren of het zinvol is om in de toekomst nieuwe programma’s te ontwikkelen.

Ervaringen van gebruikers De redactie vroeg twee internisten die de e-learning­ programma's hebben doorlopen, dr. C.J. Poels (Ziekenhuis Refaja, Stadskanaal) en dr. J.C.W. van Zwienen (Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, Vlissingen), naar hun ervaringen: Welke programma’s hebt u doorlopen? Poels: “Alle drie de e-learnings.” Van Zwienen: “Alle drie.” Waarom alle drie? Poels: “Allereerst omdat je er accreditatiepunten voor krijgt. Daarnaast is het doorlopen van de e-learning een goede manier om de richtlijn te leren kennen. Dat geldt met name voor de richtlijnen Complicatieregistratie en Hypertensieve crisis. Een ziektebeeld als acuut leverfalen zie ik iets minder vaak hier in het ziekenhuis, dus die richt­ lijn is voor mij minder relevant.” Van Zwienen: “Omdat ze alle van belang zijn voor een clinicus practicus. De klinische programma’s zijn voor een groot gedeelte een onmisbare herhaling. Met bijzondere aandacht voor de vigerende richtlijnen. Het fundamen­ teel vastleggen van complicaties en een gestructureerde respons volgens richtlijnen is onontbeerlijk. In de praktijk kan dat nog worden geperfectioneerd volgens een duide­ lijke standaard. Vandaar mijn bijzonder belangstelling.” Vallen deze richtlijnen binnen uw subspecialisatie? Poels: “Ik ben algemeen internist, dus strikt genomen vallen ze er dan allemaal onder. Complicatieregistratie geldt natuurlijk voor elke dokter in Nederland. Hypertensieve crisis is iets wat we met enige regelmaat zien als internist. Mijn belangstelling gaat daarnaast uit naar de maag-darm-leverziekten, hoewel ik geen gastroenteroloog ben. Daarom wacht ik ook op het volgende educatieprogramma, die van gastro-intestinale bloedin­ gen. Dat lijkt me de leukste.” Van Zwienen: “Ik heb ze a priori gekozen vanuit mijn basis als algemeen internist en niet vanuit mijn subspecialisatie als intensivist.”

Was de publicatie van de richtlijn aanleiding om de e-learning te volgen? Poels: “Nee, ik kwam ze bij toeval tegen toen ik op zoek was naar een protocol uit het Acute boekje, dat op de NIV-site staat. Op dat moment had ik er tijd voor, dus ik ben er ´s avonds tijdens een dienst voor gaan zitten en in een paar uur had ik ze in één sessie allemaal doorlopen.” Van Zwienen: “Ja zeker, naast het gemak waarmee de kennis verworven kan worden.” Wat zal, naar uw idee, het nut of rendement kunnen zijn van het volgen van dit programma voor uw praktisch handelen als internist? Poels: “De medische richtlijnen zou je eigenlijk wel moeten kennen als je je wetenschappelijke literatuur bij­ houdt. Ze vloeien daar ook uit voort. Dus de relevantie van het programma voor het kennen van de richtlijnen is niet zo groot. Anders is het voor Complicatieregistratie. Ik heb nu wel meer paraat wat daar in staat, welke zaken je moet melden bijvoorbeeld. Door het volgen van deze e-learnings word ik wel extra geprikkeld om zo´n richtlijn eens goed door te nemen.” Van Zwienen: “Het rendement en het nut zijn groot. Bovendien is het eenvoudig de richtlijnen in geprinte vorm nogmaals door te lezen, zelfs tijdens “verloren momenten”. De programma’s hebben bijgedragen tot een beter kennisniveau over deze onderwerpen en komen de uitoefening van mijn professie zeker ten goede. Ik ver­ wacht dat ze op de werkvloer directief zullen zijn.” Hebt u nog verbetersuggesties? Poels: “Nee, het programma is eenvoudig te doorlopen. Je loopt makkelijk van vraag naar vraag en krijgt direct feed­ back op je antwoord. Het zijn ook niet zulke hele ingewik­ kelde e-learnings, de vragen en antwoorden zijn redelijk eenvoudig uit de tekst te halen. Dat is natuurlijk ook een stimulans om ze te volgen.” Van Zwienen: Nee, ik heb geen verbetersuggesties.”

Bij elke vraag wordt verwezen naar het betreffende deel van de theorie, waardoor het gebruik van de theorie wordt gestimuleerd. Na het beantwoorden van een vraag wordt daarnaast meteen feedback gegeven op het antwoord. Indien de toets voldoende wordt gemaakt, krijgen de leden een certificaat en worden de accreditatiepunten via het GAIA-systeem geregistreerd. De e-learningprogramma’s zijn toegankelijk via het besloten gedeelte van de NIV-website.

interne geneeskunde

4 · 2011

21

HET BUREAU

Richtlijnen en indicatoren zijn dagelijkse kost Samara Jaber is beleidsmedewerker Kwaliteit Ik ben sinds 1 maart 2010 bij de NIV werkzaam als beleids­mede­werker Kwaliteit. Hier­voor heb ik mijn bachelor Gezond­heids­wetenschappen bij het insti­tuut Beleid, Manage­ment, Gezond­heids­zorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR) behaald. Momenteel werk ik aan de afronding van mijn thesis in het kader van de Master Health Economics, die ik eveneens volg aan de EUR. Bij de NIV lever ik een bijdrage aan twee dossiers, te weten Indicatoren en Richtlijnen. Voor beide dossiers is er een commissie, met als voorzitters respectievelijk Jeroen Schouten, internist-intensivist, voor de commissie Indicatoren en Zoran Erjavec, internist-oncoloog, voor de commissie Richtlijnen.

Richtlijnen

Tekst en beeld: Samara Jaber (NIV)

Het belang van richtlijnen is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. De commissie Richtlijnen heeft als doelstelling richtlijnen te ontwikkelen en te onderhouden in een vorm die de implementatie bevordert. Voor externe partijen vormt een richtlijn steeds vaker het raamwerk voor de waardering en beoordeling van het medisch handelen. Voor de medisch specialist vormt de richtlijn een kader van evidence-based medicine, waarop zij het medisch handelen baseren. Richtlijnontwikkeling ondergaat een sterke groei en steeds meer groepen professionals houden zich hiermee bezig. Hierdoor ontstaat er behoefte aan structuur.

22

De commissie Richtlijnen Wanneer de NIV zelf of samen met derden richtlijnen ontwikkelt, heeft zij de verantwoordelijkheid om dit proces te ondersteunen door kennis in te brengen, om richtlijnen te toetsen op kwaliteit en om de implementatie te faciliteren. Daarom is de commissie Richtlijnen het afgelopen jaar actief geweest met het opstellen van een

interne geneeskunde

4 · 2011

format en het bijbehorende procedureboek voor NIV-richtlijnen. Hierbij hebben we rekening gehouden met de 18 criteria voor richtlijnontwikkeling die de Regieraad Kwaliteit van Zorg in 2010 heeft vastgesteld. Bij het vaststellen van de procedures hebben we als commissie onder meer gediscussieerd over het al dan niet toevoegen van kosteneffectiviteitanalyses aan richtlijnen. Met het format en het procedure-

boek wordt beoogd richtlijnen volgens een vaste structuur aan professionals aan te bieden. Bovendien wordt door het volgen van dit procedureboek een minimale eis aan kwaliteit gegarandeerd. Dit alles maakt de implementatie van de NIV-richtlijnen beter, overzichtelijker en gemakkelijker. Een ander aspect waar de commissie Richtlijnen jaarlijks mee te maken heeft, is het beoordelen van externe

richtlijnen waarbij de NIV betrokken is. Deze beoordeling gebeurt aan de hand van het AGREE-instrument. In het verlengde van de ontwikkeling en herziening van richtlijnen, ontwikkelt de NIV ook e-learningprogramma’s (zie het artikel ‘E-learningprogramma's bij NIVrichtlijnen ontwikkeld’ op pag. 20-21). Richtlijnen zijn al gedurende lange tijd niet de enige kwaliteitsinstrumenten. Indicatoren, zorgstandaarden, kwaliteitsnormen en een Landelijk Transmurale Afspraak (LTA) worden aan het rijtje toegevoegd. Ik denk echter dat het van groot belang is de richtlijn als het fundament te beschouwen. De andere instrumenten zijn namelijk onlosmakelijk met de richtlijn verbonden. Zonder richtlijnen, geen normen, geen indicatoren, geen zorgstandaarden, geen LTA. De opkomst van de verschillende kwaliteitsinstrumenten was voor de NIV-sectie Kwaliteit aanleiding om te komen tot een geïntegreerd beeld van zorginformatie.

Met de commissie Richtlijnen en de commissie Indicatoren is daarom in het afgelopen jaar geïnventariseerd welke voor internisten relevante richtlijnen en indicatoren er momenteel beschikbaar zijn. In samenwerking met de commissie Kwaliteit zijn we vervolgens verder gegaan met het opzetten van een database waarin de beschikbare kwaliteitsinstrumenten die relevant zijn voor internisten overzichtelijk in kaart zijn gebracht. Begin 2012 zal de NIV de internisten verder informeren over de totstandkoming en de publicatie van de database.

Commissie Indicatoren De commissie Indicatoren is de laatste jaren geconfronteerd met het Zichtbare Zorg-traject dat in 2007 is gestart in opdracht van het ministerie van VWS. Onder hoge tijdsdruk moesten we voor een groot aantal aandoeningen in een kort tijdsbestek indicatoren ontwikkelen. Naast Zichtbare Zorg worden we als com-

missie jaarlijks betrokken bij de indicatoren voor de IGZ-basisset Kwaliteitsindicatoren.

Toekomstplannen Momenteel worden de plannen voor 2012 door de commissies vastgesteld. Topics zijn onder meer het waarborgen en verder uitdragen van het format en het procedureboek NIVrichtlijnen, de implementatie van richtlijnen verder bevorderen, de samenwerking met deelspecialistische verenigingen versterken op het gebied van richtlijn- en indicatorontwikkeling en een actualisatieprocedure voor het Acute boekje opstarten. Over mijn persoonlijke hoofddoel voor 2012 kan ik kort zijn: succesvol afstuderen als MSc in Health Economics. Wilt u meer weten over richtlijn- en indicatorenontwikkeling? Dan kunt u contact met mij opnemen via tel. 030-2823421 of per e-mail: [email protected].

Dr. C.J. Roosprijs 2012 De Dr. C.J. Roosstichting reikt in samenwerking met de Nederlandse Internisten Vereniging de Dr. C.J. Roosprijs uit voor het beste klinische proefschrift op het gebied van de Interne Geneeskunde in de breedste zin. De stichting heeft onder meer als doel met deze prijs klinisch wetenschappelijk, patiëntgebonden onderzoek in Nederland te bevorderen. De hoofdprijs van A 4000,– wordt sinds 2005 jaarlijks uitgereikt tijdens de Internistendagen in Maastricht. Ook in 2012 zal dit het geval zijn, waarbij de auteurs van de drie beste proefschriften ook nu de gelegenheid krijgen hun werk te presenteren tijden de speciaal hieraan gewijde sessie Topproefschriften. De drie laureaten ontvangen een gekalligrafeerde oorkonde. Voor de op de tweede en derde plaats eindigende laureaten heeft de Stichting een bedrag van A 1000,– ter beschikking gesteld. Om in aanmerking te komen voor de prijs dient het proefschrift een klinisch, patiëntgebonden onderzoek te zijn dat het inzicht in de pathogenese, diagnostiek en/of de behandeling van ziektes vergroot, waarbij cellulair, moleculair, genetisch of ander basaal wetenschappelijk onderzoek additioneel kan zijn, maar niet de hoofdzaak vormt. Niet in aanmerking komen proefschriften met een zuiver basaal wetenschappelijk karakter, of proefschriften waarvan de aard en opzet van het onderzoek is geïnitieerd door de farmaceutische industrie.

Meedingen Om in aanmerking te komen voor de Dr. C.J. Roosprijs wordt het volgende gevraagd: • Een afgerond proefschrift over een klinisch, patiënt­gebonden onderwerp, verschenen in 2011 of begin 2012. • De auteur is internist, assistent in opleiding of heeft in de nabije toekomst uitzicht op een opleidingsplaats. Om mee te dingen dient u: • Vier exemplaren van het proefschrift te sturen aan Congress and Meeting Services, Postbus 18, 5298 ZG Liempde, onder vermelding van: Dr. C.J. Roosprijs 2012. • Een curriculum vitae mee te zenden en een korte motivatie waarom u meent voor de prijs in aanmerking te komen. • Een kort overzicht te geven van de aard van de financiële steun waarmee het onderzoek tot stand is gekomen.

Jury Evenals vorige jaren is de jury als volgt samengesteld: • Prof. dr. M.M. Levi • Prof. dr. A.E. Meinders • Prof. dr. J.W.A. Smit / dr. H.A.H. Kaasjager • Dr. J.C. Roos (voorzitter) De uiterste datum van inzending is 1 februari 2012.

interne geneeskunde

4 · 2011

23

Kwaliteit Tekst: A. van Meelis (NIV), C. Flim, ehealth-deskundige – CARTOON: AREND VAN DAM

eHealth

24

voor internisten? De aandacht voor eHealth in de gezondheidszorg neemt steeds grotere vormen aan. eHealth wordt door de KNMG gedefinieerd als “het gebruik van informatie- en communicatietechnologie om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en/of te verbeteren”. In de curatieve en chronische zorg zijn eHealthtoepassingen in gebruik, zoals onlineafspraken, onlineanamnese, onlineconsulten, teleconsultatie, telemonitoring en personal health records. Mobiele toepassingen van eHealth (ook wel mHealth genoemd) worden ook steeds belangrijker. Zo is geprognosticeerd dat in 2012 minstens 12.000 medische apps beschik-

interne geneeskunde

4 · 2011

baar zullen komen. De vraag is wat u als internist kunt met al deze toepassingen.

Ervaring Paul van der Boog, internist in het LUMC, heeft al enige ervaring met eHealth. Op zijn initiatief is de website mijnnierinzicht.nl ontwikkeld. De website is bedoeld om nierpatiënten te stimuleren tot en vertrouwen te geven in hun “zelfmanagement”. Het helpt nierpatiënten gezonde keuzes te maken op het gebied van voeding, aan hun conditie te werken, doelen te stellen en uitslagen en medicatie online bij te houden. “eHealth biedt nieuwe mogelijkheden voor actieve participa-

tie van patiënten in hun behandeling. De betrokkenheid en het enthousiasme van patiënten doet de kwaliteit van zorg toenemen en maakt het werk voor de zorgverleners alleen maar leuker.”

Punt op de i Marian Tervoort, internist in het Reinier de Graaf Gasthuis, maakt nog geen gebruik van eHealth, maar ziet het belang ervan. Zij benoemt een andere belangrijke toepassing: “eHealth is de punt op de i: gedetailleerde analyse van het ziekteverloop wordt mogelijk voor verschillende instanties.” Marian is een van de leden van de NIV-werkgroep

Kwaliteitsinnovatie die eHealth als innovatiethema heeft gekozen. In het kader van het NIV Kwaliteitsbeleid 2008 – 2012 inventariseert en evalueert de werkgroep kwaliteitsinnovaties om vervolgens de NIV-leden te kunnen adviseren over de toepasbaarheid, de toegevoegde waarde en de consequenties voor de internist bij implementatie.

Algemene handreiking Als eerste stap wordt in samenwerking met eHealth-deskundige Chris Flim gewerkt aan een algemene handreiking voor internisten met een compact overzicht van de actuele ontwikkelingen, mogelijkheden, voorwaarden en beperkingen bij inbedding van eHealth in de eigen praktijk. Deze handreiking bouwt voort op het eHealth-dossier dat op de KNMGwebsite staat en gemaakt is samen met de Nederlandse Vereniging voor eHealth (NVEH). In oktober heeft de KNMG een invitational conference georganiseerd over de betrouwbaarheid van Mobiele Medische Apps. De aanleiding was een vraag die de Artseninfolijn van de KNMG ontving van een arts die een patiënt had bezocht. Na onderzoek bij deze patiënt overwoog de arts om deze door te sturen naar een ziekenhuis voor een ECG. Daarop stelde de patiënt voor om de ECG-App op de

iPhone van de patiënt te gebruiken in plaats van naar het ziekenhuis te gaan. Tijdens de conferentie is onder andere aandacht besteed aan de juridische aspecten van apps.

• Neelie Kroes – Europees Commissaris – KNMG/ NVEH congres februari 2011: “We moeten wel veranderen om een dramatisch verlies van kwaliteit en gelijke behandeling te voorkomen.”

Groeiende aandacht

• Arie Kruseman – Voorzitter KNMG – Doctors2.0 &You, Parijs 22 juni 2011: “eHealth (en Health2.0) hebben de potentie om een meer efficiënte, kostenbesparende en innovatief zorgstelsel te creëren.”

De aandacht voor eHealth zal in 2012 verder toenemen. De groeiende belangstelling blijkt niet alleen uit de aandacht die Europees Commissaris Neelie Kroes en Voorzitter KNMG Arie Kruseman in 2011 aan het onderwerp hebben besteed (zie citaten in kader). In de Beleidsagenda 2012 van het Ministerie van VWS staat dat het kabinet inzet op eHealth gericht op kwaliteitsverbetering en dienstverlening, arbeidsbesparing en doelmatigheid. Onlangs lichtte de minister in een beleidsnotitie haar visie op eHealth nader toe. Zorgverzekeraars Nederland heeft de “Inkoopgids eHealth bij chronisch hartfalen en diabetes mellitus” ontwikkeld. Het betreft met name de inkoop van telemonitoring en –begeleiding. Vanaf 1 januari 2012 kunnen zorgaanbieders de zorgactiviteit “telemonitoring” (code 039133) bij chronisch hartfalen en diabetes mellitus formeel registreren.

Oproep

“eHealth (en Health2.0) zijn hulpmiddelen. De vraag is niet óf ze gebruikt moeten worden, maar hóe.”

gevraagd om mee te werken aan een online-enquête over het gebruik van eHealth­­-toepassingen. Deze inventarisatie heeft tot doel om een gevoel te krijgen hoe het onderwerp eHealth onder internisten leeft en een beeld te krijgen van de lokale initiatieven en experimenten op dit gebied. Bij voldoende belangstelling zal de werkgroep een wiki of app ontwikkelen met hulpmiddelen voor het beoordelen en implementeren van eHealth­ toepassingen in uw eigen praktijk. U wordt daarom van harte opgeroepen om voor eind december de eHealth­ inventarisatie in te vullen. De algemene handreiking voor internisten en de resultaten van de inventarisatie worden in 2012 gepubliceerd.

Medio november heeft de NIVwerkgroep Kwaliteitsinnovatie u

Lustrumcadeau voor alle NIV-leden De NIV bestaat 80 jaar! Om dit te vieren heeft de NIV op 29 november jl., tijdens de Algemene Leden­ vergadering in Utrecht, alle leden de app van het Acute boekje cadeau gegeven. Met deze app is het Acute boekje snel en overal toegankelijk via een smartphone. Zoeken naar het Acute boekje is hiermee dus verleden tijd! Momenteel is de applicatie alleen geschikt voor het Apple-platform. Een Androidversie komt naar verwachting medio december uit. De app is uitsluitend beschikbaar voor leden van de NIV. Zij kunnen de app downloaden in de App Store, met behulp van de inloggegevens van hun MediAccessaccount, dat ook wordt gebruikt om in te loggen op de NIV-website.

interne geneeskunde

4 · 2011

25

KANSEN IN DE OPLEIDING Tekst: J.P.J. Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde UMCG, L.M.A.E. Vanvuchelen, psychiater en psychoanalyticus – Beeld: Shutterstock

26

Reflecteren de achtste competentie Reflecteren is een essentiële vaardigheid om een goede professional te worden en te blijven en een vaardigheid die je tot op zekere hoogte kunt leren en in ieder geval kunt stimuleren. Daarom heeft deze vaardigheid een plaats gekregen als achtste competentie in het opleidingsplan interne geneeskunde. Als men professionaliteit beschouwt als een verzamelstaat van alle competenties tezamen, dan zou reflecteren competentie nr. 7 zijn. Het ontbreken van reflecteren in de Canmeds is een gemiste kans te noemen en een weeffout.

Waarom is reflectie belangrijk? Evidence-based kennis behoeft aanvulling met kennis die ontleend is aan de praktijk, waarin de patiënt met zijn eigen geschiedenis, zijn preferenties en zijn persoonlijke beleving van ziek zijn centraal staan. Daarbij is het van belang dat de medicus niet wordt gereduceerd tot een volkomen rationeel handelende machine, noch tot een op ervaring drijvende amoebe in een zee van impressies, aldus Niek Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde in het AMC.

geheel en al expliciet te maken zijn: “We know more than we can tell”. Dit relativeert ook het aandeel van wetenschappelijke kennis in de geneeskunde. De geschiedenis van de geneeskunde leert ons dat veel schijnbare zekerheden later toch onjuist blijken te zijn, er is veel minder ‘zeker’ dan wij denken. Aandacht voor omgaan met onzekerheid is essentieel. De biomedische wetenschap is een essentieel onderdeel in het uitoefenen van de geneeskunde maar onvoldoende om de praktische wijsheid van Aristoteles te bereiken. Het nieuwe opleidingsplan poogt bewust wat meer evenwicht aan te brengen tussen superspecialistische kennis en de breed georiënteerde internist met meer nadruk op geneeskunst. Hierbij komt het erop aan om betekenis te kunnen verlenen aan kennis én aan de bijkomende overwegingen en moeten deze elementen geïntegreerd worden in gedrag. Dat is meer dan losse kenmerken naast elkaar plaatsen. Het integreren van afzonderlijke kenmerken tot een betekenisvol geheel noemt Polanyi, een invloedrijk Joods-Hongaars-Brits wetenschapper die zich onder meer bezighield met fysische chemie, filosofie, theologie en

economie, “the tactict act of integretion”. Dat proces willen we bevorderen tijdens de opleiding.

Som der delen Tijdens de opleiding wordt noodzakelijkerwijs de aandacht achtereenvolgens gericht op afzonderlijke kenmerken. Dat kunnen ziektebeelden zijn maar ook de verschillende leerdoelen uit de niet-medische CanMedscompetenties. Medische consultvoering leren wij bijvoorbeeld door de vele onderdelen afzonderlijk (de focus) te oefenen en daarop feedback te krijgen. Dat kan zowel zijn het gebruik van open en gesloten vragen tijdens de anamnese, als het klinisch redeneren of het lichamelijk onderzoek bij het symptoom pathologische klier in de lies. Deze focale aandacht is nodig om het complexe geheel van consult­ voering onder de knie te krijgen. In het begrippenkader van Polanyi wordt dat “focal awareness” genoemd en dan schuift het professioneel handelen als geheel, in het voorbeeld het consult als geheel, naar de achtergrond. Wanneer we het hierbij zouden laten krijgen we geen goede internisten. Het geheel, een goed consult, is

Aristoteles Het onderscheid tussen theoretische en praktische kennis speelt niet alleen in de geneeskunde en is al terug te vinden bij Aristoteles. Deze wijsgeer maakt een scherp onderscheid tussen theoretisch redeneren en redeneren in praktijksituaties. Theoretisch redeneren doen we als het gaat om kennis die we zeker beschouwen. Praktisch redeneren (phronesis, praktische wijsheid) richt zich op de vraag: wat moet ik in deze situatie doen? Dan spelen allerlei overwegingen mee die niet

interne geneeskunde

4 · 2011

Reflection-on-action is een noodzakelijke voorwaarde om kennis en kunde tot wasdom te laten komen

meer dan de losse onderdelen. Een consult moet niet alleen medischtechnisch goed zijn, er is meer nodig. Una McCluskey, psychotherapeute aan de University of York, noemt dit “to be met as a person”. Donald Schön (studeerde filosofie en muziek aan Yale University, Harvard University en de Sorbonne in Parijs, en visiting professor bij Massachusetts Institute of Technology ) brengt dit gedachtegoed verder in de medische context in zijn boeken “The reflective practitioner; how professionals think in action”, en “Educating the reflective practitioner”. Hij maakt een belangrijk onderscheid tussen “knowing-inaction” (iedereen bouwt in de loop der tijd expertise op), “reflection-in-action” (kennis en ervaring hergroeperen om een nieuwe situatie op te lossen) en “reflection-on-action” (waarom handelde ik zoals ik deed? Had ik het ook anders kunnen doen? Hoe dan?).

Reflection-on-action Reflection-on-action is een noodzakelijke voorwaarde om kennis en kunde tot wasdom te laten komen en om te voorkomen dat expertise niet verschraalt tot routineus handelen. Zoals K. Anders Ericsson, psycholoog uit Stockholm, werkzaam bij het Max-Planck Institute for Human Development and Education in Berlijn en nu hoogleraar aan de Florida State University, aantoonde wordt iemand na verloop van tijd een slechtere professional, ondanks ervaring, tenzij er reflectie en feedback is op het professioneel gedrag en er een monitoring van de resultaten van het handelen plaatsvindt. Omdat het niet eenvoudig is om te reflecteren op het eigen denken en handelen, positief of kritisch, en daaruit te destilleren wat nog geleerd of aangepast moet worden, ligt hier een belangrijke taak voor de opleider in zijn rol van coach. In Schöns ogen kan een opleider zijn pupil geen betere dienst bewijzen dan hem te leren reflecteren. Voordoen, voordenken en een regelmatig sturend commentaar op de praktijkvorderingen in dialoogvorm zijn hierbij essentieel, stelt Jantine Stegeman (zij studeerde Beleid en Management in de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en was secretaris bij de Gezondheidsraad) verder in haar fraaie proefschrift. In het opleidingsplan wordt veel aandacht besteed aan het richting geven van de formatieve feedback. De oplei-

interne geneeskunde

4 · 2011

27

lende facetten is steeds het onderwerp van reflectie. Reflectie krijgt betekenis in samenhang met andere leerdoelen. Iedere situatie waarin formatieve feedback wordt gegeven biedt kansen voor reflectie. Dit vergroot de betekenis van een leerervaring voor de groei tot professional. Reflectie is nu niet langer onderdeel van wat we het verborgen curriculum noemden maar krijgt in de medisch specialistische vervolgopleidingen nu expliciet en systematisch aandacht. Dit is voor het opleidingsteam een uitdaging en doet een beroep op expliciete en impliciete kennis. Laten we voor een keer geen wetenschappelijk protocol met zekerheden ontwikkelen voor de opleiding in deze competentie maar onze praktische wijsheid en creativiteit volgen.

Literatuur

• Aukes L. Personal reflection in medical education. Academisch proefschrift RUG 2008.

Het is heel belangrijk om bij reflectie de samenhang met de praktijk van alle dag en met de andere leerdoelen goed voor ogen te houden dingsmatrix geeft een kader zodat de verschillende leerdoelen op een min of meer logische wijze aan bod komen voor formatieve feedback. We kunnen niet op alles tegelijk feedback geven en daarom geeft het opleidingsplan richting aan de verdeling van de onderwerpen (leerdoelen) waarop feedback wordt gegeven. Dit moet niet als een dwingend keurslijf worden gezien maar als een noodzakelijk hulpmiddel voor AIOS en supervisoren. Zoals Ronald Epstein (studeerde muziek aan de Wesleyan University, Geneeskunde aan Harvard Medical School en is professor of Family Medicine aan de University of Rochester) betoogde dienen formatieve beoordelingen als wegwijzers en helpen ze de weg te vinden op relatief onbekend terrein. Formatieve feedback heeft als belangrijk element

28

interne geneeskunde

4 · 2011

reflecteren. Dat vormt de basis voor een levenslang leren uit ervaring en voor het bereiken van een maximaal professioneel niveau. Leo Aukes, psycholoog, verbonden aan het onderwijsinstituut van de Faculteit Medische Wetenschappen van de RUG en met ondergetekende mede-initiatiefnemer van de jaarlijkse conferenties over reflectie in onderwijs en opleiding, toonde in zijn proefschrift aan dat het oefenen van en praktisch ondersteunen bij reflecteren een gunstig effect heeft op het reflectievermogen van medische studenten. Het is heel belangrijk om bij reflectie de samenhang met de praktijk van alle dag en met de andere leerdoelen goed voor ogen te houden. Je kunt niet reflecteren over niets: reflectie heeft altijd een onderwerp. De uitoefening van het vak in al zijn verschil-

• Clift R T, Houston WR and Pugach MC. (eds.) Encouraging Reflective Practice in Education. An analysis of issues and programs. New York: Teachers College Press 1990. • Epstein RM. Mindful practice. J American Medical Association 1999;282(9):833-9. • Eraut M. Developing Professional Knowledge and Competence. London: Falmer Press 1994. • Eraut M. Informal learning in the work­ place. Studies in Continuing Education 2004;26(2):247-73. • Ericsson KA. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Academic Medicine 2004;79(10):S70-81. • Ginsburg S and Lingrad L. Using reflec­ tion and rhetoric to understand profes­ sional behaviors. In: Measuring Medical Preofessionalism. Stern DT ed. Oxford University Press 2006:195-212. • Klazinga N. Van algemeen naar bij­ zonder. In: Bossuyt P, Kortenray J ed. Schaatsen op dik ijs. Evidence Based Medicine in de praktijk. Amsterdam: Boom 2001:79-89. • Malterud K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet 2001;358(9297):397-400. • Polanyi M. Personal knowledge: towards a post-critical philosophy. The University of Chicago Press, 1962. • Schön DA. Educating the reflective practitioner: towards a new design for teaching and learning in the pro­ fessions. San Fransisco: Jossey-Bass Publishers, 1987. • Schön DA. The reflective practitioner; how professionals think in action. London: Temple Smith 1983. • Stegeman JH. Gezel bij moderne mees­ ters. Academisch proefschrift UVA 2008

JNIV

De opleidingsetalage van de geneeskunde In april 2010 is het Etalageproject van start gegaan. Dit project beoogt AIOS beter toe te rusten voor de uitoefening van het vak, de kwaliteit van de opleidingen transparanter te maken en enige competitie tussen de opleidingsafdelingen te creëren. Door de opleidingen te etaleren, wordt de inhoud van met name de differentiatiestages inzichtelijk gemaakt. Het nieuwe opleidingsplan interne geneeskunde biedt AIOS meer grip op de eigen opleiding.

De Opleidingsetalage is een website waar AIOS de mogelijkheden van verschillende stages kunnen bekijken en waar opleidingen hun unieke kwaliteiten kunnen etaleren om AIOS te ‘lokken’. De geëtaleerde klinieken verschaffen de AIOS informatie over roosters, de inhoud van de stage en de te verwachten pathologie. Een aantal klinieken heeft het Etalageproject ook gekoppeld aan hun eigen huissite, waarbij soms zelfs ludieke filmpjes worden ingezet om de stages aan te prijzen. De opleiding wordt verkocht!

Zelf kiezen Door de huidige structuur van financiering, waarbij het geld de AIOS volgt (het principe van het Opleidingsfonds), zijn AIOS dus in principe in de gelegenheid zelf te kiezen in welke kliniek zij hun gewenste differentiaties doen. Een van de beperkende factoren is dat de wisseling van kliniek vóór 31 oktober in het jaar voorafgaand aan de wisseling,

“Ik kan me geen opleider voorstellen die niet de beste AIOS wil opleiden.”

“Het is niet verkeerd eens op een rijtje te zetten wat je nou eigenlijk goed doet en goed kan.” bij de MSRC kenbaar gemaakt moet worden. Een andere factor is dat de geëtaleerde kliniek een plek voor de AIOS moet hebben om de kwaliteit van de stage te waarborgen.

Regeren is vooruitzien Voor AIOS die willen weten wat waar te koop is en uiteindelijk gebruik willen maken van de mogelijkheden die de opleidingsetalage biedt, geldt dus het adagium: “regeren is vooruitzien”, wat redelijk in lijn is met het nieuwe opleiden. Opleiders die een etalage willen inrichten kunnen terecht bij [email protected]. Tekst: J. van Saasen, opleider – Beelden: JNIV, Stockfoto

Wat is de Opleidingsetalage?

interne geneeskunde

4 · 2011

29

Carrièreswitch

Perifeer versus academisch Internisten over hun switch naar een ander ziekenhuis Internisten in een academisch ziekenhuis willen vaak niet anders: de periferie is onaantrekkelijk. Andersom zitten internisten in die perifere ziekenhuizen juist niet te springen om een overstap naar de grote universitaire centra. Interne Geneeskunde sprak met twee internisten die de switch wél maakten. Ze zijn blij met hun keuze.

Dr. C.J. van Groeningen: van academisch naar perifeer “De baan die ik nu heb bij het Amstelland heb ik al eens eerder aangeboden gekregen. Ik werkte toen nog bij het VU Medisch Centrum. Eens in de paar weken woonde ik oncologiebesprekingen bij in het Amstelland, dus ik kende het ziekenhuis aardig. Na wat twijfelen, besloot ik toen om toch in het VU te blijven. Daar deed ik alleen oncologie; ik zag er tegenop om weer breed mee te moeten draaien als internist. Ik wist niet of ik dat nog wel kon en besloot in het VU te blijven.”

is interessant om in een academisch ziekenhuis te werken, maar op een gegeven moment ken je de principes wel zo’n beetje. Ik was al 59 en wilde toch een keer in mijn leven in een ander ziekenhuis werken. Vandaar dat ik opnieuw ben gaan praten in het Amstelland, waar ik nu al weer enige tijd werk, en naar volle tevredenheid. Waar ik eerst zo tegenop zag, blijkt juist erg interessant. Ik ben flink in de boeken gedoken en vind het plezierig dat ik de brede interne geneeskunde

er als het ware weer bij heb. Je ziet patiënten rechtstreeks van de huisarts, vaak is er nog geen diagnose gesteld. Dat boeit me.”

Contacten “Het patiëntencontact is voor mij altijd al het prettigst geweest aan mijn werk: in het VUmc hield ik me daar al overmatig mee bezig. Ik wist dat ik in het Amstelland nog meer mogelijkheden had in de directe patiënten-

Tekst: Brenda Kluijver – Beelden: Erasmus MC, Rotterdam, Ziekenhuis Amstelland

In de boeken

30

“Toen er na een tijdje veranderingen plaatsvonden binnen het VUmc en mijn afdeling, ben ik toch weer gaan nadenken over een eventuele switch naar een perifeer ziekenhuis. Ik had in het VU mijn opleiding gedaan, vervolgens mijn specialistenopleiding en er aansluitend altijd gewerkt. Het

interne geneeskunde

4 · 2011

“Waar ik eerst zo tegenop zag, bleek juist erg interessant”

zorg. Zo draai ik nu bijna iedere dag poli, meer uren dan van me verwacht wordt. Je ziet zoveel nieuwe mensen en ziektebeelden, het is nooit saai. In het patiëntencontact heb ik de neiging het ook over de gewone dingen van het leven te hebben, zoals werk en vakantie. Dat schept een band en maakt je menselijker voor de patiënt. Met collega’s heb ik minder contact dan in het VU. Voor mijn gevoel is het werk als internist hier solistischer. Er zijn minder besprekingen, men loopt minder snel bij elkaar binnen.

Cijfers Aantal perifere ziekenhuizen in Nederland (aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen NVZ): 85, waarvan:

Aantal academische ziekenhuizen in Nederland (aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen NVZ): 8

< 200 bedden 200 - 300 bedden 300 - 400 bedden 400 - 600 bedden > 600 bedden

> 600 bedden

6 18 25 18 21

Dat vind ik wel eens jammer. Dat ik minder betrokken ben bij onderzoek vind ik daarentegen niet erg. Jaren

8

Bron: NVZ

heb ik daar met plezier aan gewerkt, maar ik had het wel gezien. Ik kan prima zonder.”

Dr. S.P. Berger: van academisch naar perifeer en weer terug “Sinds de switch kan ik zeggen: in de academische setting voel ik me het meest thuis. Na mijn baan in het LUMC heb ik tweeënhalf jaar in het Hagaziekenhuis gewerkt. De internistisch-reumatologische maatschap aldaar is een grote maatschap in een ziekenhuis met een zeer grote dialyseafdeling. Het leek voor mij destijds een fantastische kans om op een hoog niveau in een perifeer ziekenhuis te kunnen werken. Toch merkte ik vrij snel dat mijn hart bij de nefrologie ligt en minder de algemene interne geneeskunde. In het Hagaziekenhuis verrichten de nefrologen een groot deel van de algemeen internistische zorg en op dit gebied kan ik gevoelsmatig minder excelleren dan bij nefrologische patiënten. Ook had ik moeite met het hoge aantal patiënten met somatoforme problematiek, waarbij ik het gevoel had niet de zorg te kunnen bieden die deze groep nodig heeft. Toch had ik mijn tijd in het Hagaziekenhuis niet willen missen:

ik heb er veel algemene interne geneeskunde geleerd.”

Contacten “Sinds november vorig jaar ben ik als nefroloog werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum. Dat bevalt erg goed. Ik vind het intensieve contact met de complexe patiënten in een academisch centrum bevredigender dan de grotere aantallen op een poli in een perifeer ziekenhuis. Men zegt wel eens dat het in een academisch ziekenhuis lastiger is om veel patiëntencontact te hebben. Dat ervaar ik anders: het is geen probleem als je het niet uit de weg gaat.”

Onderzoek “Daarnaast geniet ik ook weer van de onderzoeksbesprekingen en patiën­ tenbesprekingen in het Erasmus MC. Er werken geweldige collega’s in de maatschap in het Hagaziekenhuis, maar de contactmomenten waren door de drukke agenda relatief zeldzaam en kort. De realiteit van de hoge productiedruk maakte bovendien dat het voor mij moeilijk was om leuk onderzoek te doen in het perifere ziekenhuis. Dat begon ik te missen. Nu hoop ik in het Erasmus MC een mooie onderzoekslijn te kunnen opbouwen.”

“De algemene internistische zorg bleek me toch minder te trekken dan ik dacht”

interne geneeskunde

4 · 2011

31

De medicus in het theater 4

Donizetti’s L’elisir d’amore

Tekst: Hans Ablij – Beelden: Shutterstock

Dokter Dulcamara, ofwel de marktwerking in de geneeskunde avant la lettre

32

Toen Domenico Gaetano Maria Donizetti (1797-1848) begin maart 1832 in Milaan aankwam werd hij benaderd door Alessandro Lanari, impresario van het Teatro Connabbiana (het huidige Teatro Lirico). Het water stond Lanari tot aan de lippen, want de opdracht voor een opera voor het komende Lentefeest door een andere componist was niet voltooid. Lanari smeekte Donizetti voor zijn theater deze opdracht aan te nemen. Na het fiasco van zijn laatste opera (Ugo, conte di Parigia), als gevolg van de destructieve invloed van censoren, aarzelde Donizetti geen moment. Er was één voorwaarde: Felice Romani, destijds een geroemd librettist en ook aanwezig in Milaan, moest het libretto leveren. Aldus geschiedde en de ingrediënten voor een van de grootste komische opera’s van de 19e eeuw lagen op tafel. Het resultaat: L’elisir d’amore (het liefdeselixer), melodrama in due atti. Dit was zijn 39e opera van de in totaal 70 die hij in zijn leven heeft gecomponeerd.

Het libretto van L’elisir d’amore Romani baseerde zijn libretto op dat van Eugene Scribe voor de opera Le philtre (‘De liefdesdrank’, 1831), van

interne geneeskunde

4 · 2011

de Franse componist Daniel-FrançoisEsprit Auber. Scribe baseerde zijn libretto weer op een verhaal in een Frans weekblad over een minnedrank van niemand minder dan Stendhal. Romani heeft wel fors geschrapt in het libretto en bovendien veel tekst toegevoegd. Hij wilde af van de aanstellerige oppervlakkige Franse koketterie die zo overduidelijk aanwezig was in Le philtre. Het resultaat is een opera met humor, pathos en waarachtige ontroering. Een opera waarbij de hartsaangelegenheden niet aan de oppervlakte liggen, zo voor het grijpen voor elke toeschouwer, maar eerder gesuggereerd worden. Deze diepgang en suggestie zijn goed te horen in de muzikale uitwerking van de tekst. Luistert u maar naar Nemorino’s aria “Una fortiva lacrima” (een heimelijke traan), een diep ontroerende en wellicht de mooiste tenoraria uit de operaliteratuur van de 19e eeuw. L’elisir is dan ook een melodrama, een opera buffa met een ondertoontje van een opera seria. De compositie was in minder dan een maand op papier gezet. Na enkele repetities volgde op 11 mei de generale repetitie. Nadat de censoren het stuk hadden goedgekeurd was op 12 mei de wereldpremière. En met succes: de opera beleefde vervolgens 32 voorstellingen!

Het verhaal Nemorino is smoorverliefd op de beeldschone en rijke Adina. Adina leest haar personeel voor uit Tristan en Isolde, de twee geliefden die door een liefdesdrank voor altijd met elkaar verbonden waren tot in de dood. Het boerenmeisje Gianetta vertelt Nemorino dat hij haar nooit zal krijgen, hij is immers te min voor haar. Adina wordt even later het hof gemaakt door sergeant Belcore, die met machogedrag haar probeert te imponeren. Intussen worden Nemorino’s toenaderingspogingen lachend weggewuifd door Adina. Dan verschijnt uit het niets de rondreizende ‘medicus’ dottore Dulcamara, die een middel aanprijst dat helpt tegen alle kwalen: het werkt tegen kiespijn, het is heilzaam voor de lever, verlamden gaan weer lopen en rimpels verdwijnen als sneeuw voor de zon. Er was zelfs een “zeventigjarige kwakkelende klant die nog grootvader werd van tien kinderen!” Zijn verkooptechniek slaat goed aan en de dorpelingen nemen grif af. Nemorino vraagt Dulcamara of hij ook de liefdesdrank van Isolde in zijn assortiment heeft. De ongeletterde Dulcamara weet niet waar hij het over heeft, maar bluft een eind weg door te zeggen dat hij de destillateur is van dit wonderlijke liefdeselixer. En

Nemorino krijgt voor alle contanten die hij heeft een fles van dit liefdes­ elixer, wat eigenlijk een gecamoufleerde fles Bordeaux is. De alcohol in deze ‘liefdesdrank’ geeft Nemorino zoveel zelfvertrouwen dat Adina hierdoor in verwarring is gebracht en hem op de proef wil stellen: ze wil de volgende dag al trouwen met Belcore, die immers diezelfde dag met zijn regiment verder moet, dus haast is geboden. Er moet een tweede fles aan te pas komen om Adina te overtruigen. Nemorino betaalt een tweede fles liefdeselixer door zich bij Belcore aan te melden als soldaat en ondertekent het soldatencontract, voor 20 Scudi, handje contantje! Ondertussen is de dorpelingen ter ore gekomen dat de steenrijke oom van Nemorino overleden is en dat hij zijn hele vermogen aan hem heeft nagelaten. Nemorino heeft dit heugelijke nieuws nog niet vernomen, maar merkt wel dat alle dorpsmeisjes nu achter hem aan zitten. Hij meent dat dit door het liefdeselixer komt. Adina is geroerd door het feit dat Nemorino zijn hele vermogen over heeft voor haar liefde. Ze kan haar gevoelens voor Nemorino niet meer onderdrukken en haar prinsesjesgedrag slaat om in waarachtige liefde. Ze koopt het soldatencontract met Belcore af en wil haar leven delen met Nemorino. En ziedaar het bewijs

van de effectiviteit van het elixer: het geneest niet alleen liefdesverdriet, maar maakt arme drommels ook nog rijk. In een mum van tijd is Dulcamara al zijn flessen elixer kwijt en kan hij triomfantelijk het dorp verlaten.

Dokter Dulcamara Dokter Dulcamara is een innemende kwakzalver die op een geraffineerde wijze zijn product aan de man brengt. Deze ambulante medicus met zijn reizende apotheek speelt in op de noden van zijn klanten, die er met open ogen intrappen en worden bedot. Zijn verkooptechnieken laten zich lezen in het libretto, begeleid door aanstekelijke en minstens zo overtuigende muziek: hij is de grote medicus, de encyclopedische dokter, met voortreffelijke kunde en wiens talloze wonderwerken alom in het universum bekend zijn. Hij vervolgt: “ik ben de weldoener der mensheid, die in luttele dagen alle kwalen geneest en alle ziekenhuizen leeghaalt. Koop mijn elixer! Voor een habbekrats een fles, verzegeld en voorzien van een authentiek certificaat!” En zo gaat hij nog even door. Er volgt een samenvattende opsomming van de kwalen die het elixer geneest: kiespijn, veroudering, diabetes, asfyxie, verlammingen, beroertes, astma, hysterie, trommelvliesontsteking, rachi-

tis, leverkwalen, klierziektes en het werkt zelfs als verdelger van muizen en luizen. Het volk is overrompeld en kan er niet omheen: dit elixer moet elke dorpeling kopen! En bovendien met een fikse korting omdat dokter Dulcamara “in dit dorp zo hartelijk is onthaald”. Ziehier de marktwerking in de geneeskunde avant la lettre. Alle verkooptechnieken die in de wereld van de commercie zo gewoon zijn worden uit de kast gehaald. Dokter Dulcamara maakt dankbaar gebruik van de onvervulde wens van de mens om het onbereikbare te bezitten. Het onbereikbare op het gebied van liefde, welvaart en gezondheid. Dulcamara is een overduidelijke charlatan. Dat ligt er zo dik bovenop dat je er eigenlijk niet omheen kan. Maar de sympathie die hij bij zijn toehoorders (zowel de dorpelingen als het operapubliek) oproept, overtuigen een ieder om zijn elixer af te nemen. Sterker nog: wie zijn elixer niet voor een appel en een ei koopt is onnozel en vergooit zijn/ haar toekomst. Lang leve de suggestie, maar of dat ook voor de marktwerking in de geneeskunde geldt, durf ik te betwijfelen. Volgende aflevering: Don Pasquale (1843) van Gaetano Donizetti

interne geneeskunde

4 · 2011

33

CORRECTIE

Wat goed voelt… In de column van Yvo Smulders in de vorige uitgave van Interne Geneeskunde (nr. 3, pag. 36) werden enkele interventies waartoe internisten gevoelsmatig geneigd zijn bij ernstig zieke patiënten, onder de loep genomen. De boodschap was dat men met deze interventies, waarmee parameters doorgaans richting hun fysiologische waarden worden gebracht, vaak schade berokkent. Per abuis zijn de referenties uit deze column weggevallen. Daardoor kan het lijken of de voorbeelden uit de lucht zijn gegrepen. Op de NIVwebsite is inmiddels de goede column, dus inclusief referenties, te vinden. Hieronder staan de referenties voor de belangrijkste beweringen:

1. schade door volumesuppletie bij sepsis: N Engl J Med. 2011;364:2543-4; 2. schade door volumesuppletie bij (inwendige) bloedingen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2416; 3. schade door zuurstoftoediening bij acuut-zieke mensen: Arch Intern Med. 2011; in press. Tekst op aanvraag bij de auteur verkrijgbaar; 4. schade door vroeg starten met voeding bij ernstige ziekte: N Engl J Med. 2011;365:506-17; 5. schade door glucose- en groei­ hormoonnormalisatie op de ICU: N Engl J Med. 2006;354:449-61 en N Engl J Med. 1999;341:785-92; 6. schade door bloeddruk’normalisatie’ bij ouderen: J Hypert. 2010;28:1366-72;

Victoza® 6 mg/ml, EU/1/09/529/002 (verpakking 2 voorgevulde pennen). Samenstelling: liraglutide 6 mg/ml; oplossing voor injectie in een voorgevulde pen. Een voorgevulde pen bevat 18 mg liraglutide in 3 ml. Indicaties: Behandeling van volwassenen met type 2 diabetes mellitus om glykemische controle te bereiken in combinatie met: metformine of een SU-derivaat bij patiënten bij wie onvoldoende glykemische controle werd bereikt bij maximaal verdraagbare doseringen van monotherapie met metformine of een SU-derivaat, of in combinatie met: metformine en een SU-derivaat of metformine en een TZD bij patiënten bij wie onvoldoende glykemische controle werd bereikt bij een duale behandeling. Dosering: Ter verbetering van de gastro-intestinale verdraagbaarheid is de startdosering 0,6 mg liraglutide per dag. Na ten minste één week dient de dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Enkele patiënten hebben naar verwachting baat bij een verhoging van de dosering van 1,2 mg naar 1,8 mg en op basis van klinische respons, kan de dosering na ten minste één week worden verhoogd naar 1,8 mg om de glykemische controle verder te verbeteren. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden niet aanbevolen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Werking: Liraglutide is een GLP-1-analoog met 97% sequentiehomologie met humaan GLP-1 dat zich bindt aan de GLP-1-receptor en deze activeert. De werking van liraglutide wordt mogelijk gemaakt via een specifieke interactie met GLP-1-receptoren, hetgeen leidt tot een verhoging van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP). Liraglutide stimuleert de insulinesecretie op een glucoseafhankelijke manier. Tegelijkertijd verlaagt liraglutide een ongewenst hoge glucagonsecretie, eveneens op een glucoseafhankelijke manier. Bij hoge bloedglucoseconcentraties wordt zo de insulinesecretie gestimuleerd en de glucagonsecretie geremd. Omgekeerd vermindert liraglutide tijdens hypoglykemie de insulinesecretie terwijl de glucagonsecretie niet wordt belemmerd. Het mechanisme voor het verlagen van de bloedglucoseconcentratie zorgt ook voor een lichte vertraging van de maaglediging. Liraglutide vermindert het lichaamsgewicht en de lichaamsvetmassa via mechanismen die betrekking hebben op een verminderd hongergevoel en een verlaagde energie-inname. Bijwerkingen: De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen tijdens klinisch onderzoek waren aandoeningen van het gastro-intestinale systeem: misselijkheid en diarree kwamen zeer vaak voor, terwijl braken, obstipatie, abdominale pijn en dyspepsie vaak voorkwamen. Bij het begin van de behandeling met Victoza® kunnen deze gastro-intestinale bijwerkingen frequenter voorkomen. Bij voortzetting van de behandeling nemen deze bijwerkingen gewoonlijk binnen enkele dagen of weken af. Hoofdpijn en rhinofaryngitis kwamen ook vaak voor. Daarnaast kwam hypoglykemie vaak voor, en zeer vaak als Victoza® wordt gebruikt in combinatie met een SU-derivaat. Ernstige hypoglykemie is voornamelijk waargenomen bij de combinatie met een SU-derivaat. Zeer vaak (≥1/10): (liraglutide met metformine) Hoofdpijn, misselijkheid, diarree. (liraglutide met metformine en glimepiride) Hypoglykemie, misselijkheid, diarree. (liraglutide met metformine en rosiglitazon) Misselijkheid, diarree, braken. Vaak (≥1/100 tot <1/10): (liraglutide met metformine) Anorexia, verminderde eetlust, duizeligheid, braken, dyspepsie, verminderde eetlust. (liraglutide met glimepiride) Rhinofaryngitis, hypoglykemie, anorexia, misselijkheid, diarree, braken, dyspepsie, obstipatie, abdominale klachten. (liraglutide met metformine en glimepiride) Bronchitis, anorexia, hoofdpijn, braken, dyspepsie, buikpijn, obstipatie, kiespijn. (liraglutide met metformine en rosiglitazon) Rhinofaryngitis, hypoglykemie, anorexia, verminderde eetlust, hoofdpijn, dyspepsie, obstipatie, winderigheid, abdominale distensie, gastro-oesophagale refluxziekte, virale gastro-enteritis, vermoeidheid, pyrexie. Belangrijkste waarschuwingen: Victoza® mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Er is beperkte ervaring met patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse I-II (New York Heart Association). Er is geen ervaring bij patiënten met congestief hartfalen NYHA-klasse III-IV. Er is beperkte ervaring bij patiënten met IBD (Inflammatory Bowel Disease) en diabetische gastroparese en Victoza® wordt daarom niet aanbevolen voor deze patiënten. Gebruik van GLP-1-analogen werd geassocieerd met het risico op pancreatitis. Er zijn enkele gevallen van acute pancreatitis gerapporteerd. Schildklierbijwerkingen, met inbegrip van een verhoogde calcitoninespiegel, krop en schildkliertumor werden gerapporteerd in klinische studies, in het bijzonder bij patiënten met een voorgeschiedenis van schildklieraandoeningen. Patiënten die Victoza® krijgen in combinatie met een SU-derivaat hebben mogelijk een verhoogd risico op hypoglykemie. Klachten en verschijnselen van dehydratatie, inclusief een gewijzigde nierfunctie, werden gemeld bij patiënten die behandeld worden met Victoza®. Patiënten die behandeld worden met Victoza® dienen geïnformeerd te worden over het potentiële risico op dehydratatie met betrekking tot gastro-intestinale bijwerkingen en dienen voorzorgsmaatregelen te nemen om een vochttekort te voorkomen. Bewaren: Bewaren in de koelkast (2°C - 8°C). Niet in de vriezer bewaren. Niet in de buurt van het vriesvak bewaren. Na ingebruikneming: 1 maand houdbaar. Bewaren beneden 30°C of bewaren in de koelkast (2°C - 8°C). Niet in de vriezer bewaren. Laat de dop op de pen ter bescherming tegen licht. Farmacotherapeutische groep: overige bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, met uitzondering van insulines. ATC-code: A10BX07 Afleverstatus: U.R. Datum: november 2011. Referentie: 1. SmPC Victoza®, november 2011. * Klinische studies met Victoza® gebaseerd op metingen zoals de beoordeling met het homeostasemodel van de bètacelfunctie (HOMA-B) en de pro-insuline/insulineratio duiden op een verbeterde bètacelfunctie. Een verbeterde eersteen tweedefase-insulinesecretie na 52 weken behandeling met Victoza® werd aangetoond in een subgroep van patiënten met type 2 diabetes (N=29).1

Novo Nordisk B.V. Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T +31 (0)172 44 96 00 [email protected]

interne geneeskunde

Mede namens de auteur, de redactie

Verkorte productinformatie Levemir ® Levemir ® Levemir ® Penfill® 100 E/ml (5x3 ml), Levemir ® FlexPen® 100 E/ml (5x3 ml), Levemir ® InnoLet ® 100 E/ml (5x3 ml) (EU/1/04/278/002, EU/1/04/278/005, EU/1/04/278/008) Samenstelling: insuline detemir,100 E/ml; oplossing voor injectie. Indicaties: Behandeling van diabetes mellitus bij volwassenen, adolescenten en kinderen vanaf 2 jaar. Dosering en wijze van toediening: In combinatie met orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen en als toevoeging aan liraglutide wordt het aanbevolen Levemir ® eenmaal daags te gebruiken, te beginnen met een dosis van 10 E of 0,1-0,2 E/ kg. De dosis Levemir ® dient getitreerd te worden op basis van de individuele behoeften van de patiënt. Wanneer Levemir ® deel uitmaakt van een basaal-bolusinsulineregime dient Levemir ® afhankelijk van de behoeften van de patiënt een- of tweemaal daags te worden toegediend. De dosis Levemir ® moet individueel aangepast worden. Levemir ® is uitsluitend bestemd voor subcutane toediening. Levemir ® mag niet intraveneus worden toegediend, aangezien het kan leiden tot ernstige hypoglykemieën. Intramusculaire toediening dient eveneens vermeden te worden. Levemir ® mag niet in insulineinfusiepompen worden gebruikt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Werking: Insuline detemir is een opgeloste, langwerkende insuline analoog met een verlengde werkingsduur die als basale insuline wordt gebruikt. Het bloedglucoseverlagende effect van insuline detemir is het gevolg van een verbeterde opname van glucose na binding van insuline op de receptoren van spier- en vetcellen en de gelijktijdige remming van de glucosevrijgave vanuit de lever. Het werkingsprofiel van insuline detemir is significant minder variabel en dus meer voorspelbaar dan dat van NPH insuline. De combinatie van protractie-mechanismen bij insuline detemir levert in vergelijking met NPH insuline reproduceerbaardere opname- en werkingsprofielen op. Studies bij patiënten met type 2 diabetes die met basale insuline in combinatie met orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen behandeld werden, toonden aan dat Levemir ® vergelijkbare glykemische regulatie (HbA1c) biedt als NPH insuline en insuline glargine en gepaard gaat met minder gewichtstoename. In studies waarbij insuline in combinatie met orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen wordt gebruikt, geeft de behandeling met Levemir ® een 61-65% lager risico op milde nachtelijke hypoglykemieën vergeleken met NPH insuline. In een studie in patiënten met diabetes type 2 die met orale bloedglucoseverlagende middelen de streefwaarden niet bereikten, gaf Levemir ® eenmaal daags toegevoegd aan metformine+liraglutide een verdere verlaging van het HbA1c van 7,6% naar 7,1% na 52 weken. In langetermijn klinische studies was de nuchtere bloedglucose bij patiënten met type 1 diabetes, die Levemir ® kregen in basaal-bolustherapie verbeterd in vergelijking met NPH insuline. Levemir ® biedt vergelijkbare glykemische regulatie (HbA1c) als NPH insuline, maar geeft een verminderd risico op nachtelijke hypoglykemieën en gaat niet gepaard met gewichtstoename. In twee klinische studies was de glykemische regulatie (HbA1c) in adolescenten en kinderen vanaf 2 jaar met type 1 diabetes met Levemir ® vergelijkbaar met NPH-insuline indien toegediend als basaal-bolustherapie, waarbij er minder gewichtstoename met Levemir ® werd waargenomen dan bij NPHinsuline. Ontwikkeling van antilichamen werd bij het gebruik van Levemir ® waargenomen. Dit had geen nadelig effect op de glykemische regulatie en de Levemir ® dosis. De werking houdt, afhankelijk van de dosering, tot 24 uur aan. Bijwerkingen: Bijwerkingen, die waargenomen zijn bij patiënten die met Levemir ® worden behandeld, zijn hoofdzakelijk het gevolg van het farmacologisch effect van insuline. De meest frequent gemelde bijwerking tijdens de behandeling is hypoglykemie. Reacties op de injectieplaats worden vaker gezien tijdens de behandeling met Levemir ® dan met humane insuline. De meeste reacties op de injectieplaats zijn niet ernstig en van voorbijgaande aard. Bij het begin van de insulinebehandeling kunnen refractie-anomalieën en oedeem voorkomen; deze reacties zijn meestal van voorbijgaande aard. Andere bijwerkingen: zeer vaak (≥1/10): Hypoglykemie. Vaak (≥1/100 tot <1/10): Reacties op de injectieplaats. Soms (≥1/1.000, <1/100): Allergische reacties, potentieel allergische reacties, netelroos, huiduitslag en bultjes. Refractieaandoeningen, diabetische retinopathie. Lipodystrofie. Oedeem. Zelden (≥1/10.000, <1/1.000): Perifere neuropathie. Zeer zelden (< 1/10.000): Anafylactische reacties. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Er is geen klinische ervaring met insuline detemir tijdens de zwangerschap. Uit voortplantingsonderzoek bij dieren is geen verschil gebleken tussen insuline detemir en humane insuline qua embryotoxiciteit en teratogeniciteit. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen. Bij zwangere vrouwen met diabetes mellitus verdient een intensieve bloedglucoseregulatie en controle aanbeveling gedurende de zwangerschap. Er is geen klinische ervaring opgedaan met insuline detemir tijdens de borstvoeding. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan vrouwen die borstvoeding geven. Voortplantings-onderzoek met insuline detemir bij dieren heeft geen nadelige effecten op de vruchtbaarheid aangetoond. Belangrijkste waarschuwingen: De patiënt dient een arts te raadplegen als hij van plan is te gaan reizen tussen verschillende tijdzones, aangezien dit kan betekenen dat de insuline-injectie en de maaltijden op andere tijdstippen moeten plaatsvinden. Een inadequate dosering of het onderbreken van de behandeling kan, voornamelijk bij type 1 diabetes, leiden tot hyperglykemie en diabetische ketoacidose. Het overslaan van een maaltijd of onverwachte, zware fysieke inspanning kan leiden tot hypoglykemie. Indien de insulinedosis te hoog is ten opzichte van de insulinebehoefte, kan er hypoglykemie optreden. Het overschakelen van een patiënt op een ander type of merk insuline moet geschieden onder strikt medisch toezicht. Net als bij om het even welke insulinetherapie, kunnen reacties op de injectieplaats optreden zoals pijn, roodheid, netelroos, ontsteking, blauwe plekken, zwelling en jeuk. Er is een beperkt aantal gegevens over patiënten met ernstige hypoalbuminemie. Er zijn gevallen van hartfalen gemeld wanneer pioglitazon werd gebruikt in combinatie met insuline, in het bijzonder bij patiënten met risicofactoren voor het ontwikkelen van hartfalen. Farmacotherapeutische categorie: Geneesmiddelen gebruikt voor diabetes. Insulines en analogen voor injectie, langwerkend. ATC-code: A10AE05. Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed. Datum: november 2011 Novo Nordisk B.V., Flemingweg 18, 2408 AV, Alphen aan den Rijn Telefoonnummer: (0172) 449494. E-mail: [email protected] Uitgebreide informatie is op aanvraag beschikbaar.

www.novonordisk.nl www.diabetesbehandelaar.nl

34

7. schade door ‘glucosefundamentalisme’: Lancet. 2010;375:481-9.

4 · 2011

9039_bs-levemir-10.indd 1

13-12-11 10:50

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften De arts moet het tot zijn belangrijkste taak rekenen zijn patiënt te beschermen tegen onnodig medisch ingrijpen. Of genen voornamelijk de omstandigheden bepalen, of de omstandigheden voornamelijk het belang van de genen, is geen oplosbare vraagstelling. De mooiste schimmels vindt men in het bos. M.G.J. de Boer, Risk Factors and New Markers of Pulmonary Fungal Infection (januari 2011)

Ten aanzien van het gebruik van breedspectrum antibiotica geldt de regel: baat het niet, dan schaadt het wel. Het eindpunt van de steeds verdere versnippering van de interne geneeskunde in aandachtsgebieden is de panhypopituïtarismoloog. B. Goorhuis, Epidemiological explorations on Clostridium difficile infection (oktober 2011)

Een grote crisis, zoals in de financiële/bancaire wereld, zou de gezondheidszorg en in het bijzonder de ziekenhuizen op de langere termijn ten goede komen. Het zal er mogelijk voor zorgen dat we terugkeren naar het originele idee waar een ziekenhuis voor bedoeld is en dat is niet een instelling die op winstbejag uit is. S. Neggers, New insights into medical treatment of acromegaly (juni 2011)

Heden ten dage wordt dialyse ook aan tachtig-plussers aangeboden, waarbij velen van hen de naderende dialyse als een zwaard van Damocles boven hun hoofd zien hangen. Dit schaadt de kwaliteit van leven, terwijl velen van hen nooit aan dialyse toe zullen komen. Mensen eisen vrijheid van meningsuiting als compensatie voor de vrijheid van denken waar ze zelden gebruik van maken. (Sören Kierkegaard) M.A Siezenga, Determinants of vascular complications in type 2 diabetic South Asians – focus on the complement system (september 2011)

Lupus fog is voor veel SLE-patiënten herkenbaar, maar voor de wetenschap ongrijpbaar. We moeten vaker stilstaan bij de gunstige effecten van hardlopen. M. Steup-Beekman, Studies on Neuropsychiatric SLE (juni 2011)

interne geneeskunde

4 · 2011

35

Column

HeinSmulders Yvo Visser

Zit! Twee weken geleden belde de arts-assistent me over een 43-jarige vrouw. Diana was bekend met therapieresistente hypertensie en had al twee hart­ infarcten gehad. Nu zat ze op de poli met 180/130 mmHg, een pols van 120 en frequente angineuze klachten. Ik adviseerde haar vaste cardioloog te bellen en zoals verwacht werd ze opgenomen op de eerste-harthulp voor ECG- en hartenzymcontrole. Daarnaast adviseerde ik de cardiologie te vragen haar wat langer te houden ter evaluatie van mogelijke therapieontrouw. Later die dag bleken de enzymen negatief en moest Diana weg van de car­ diologie. Evaluatie van therapietrouw was ‘niet hun ding’. We namen haar over en de volgende ochtend besloot ik langs te gaan. De AIOS wilde mee, maar ik zei ‘doe maar niet, want tegenover jou heeft ze therapie-ontrouw al ontkend en dat maakt het lastiger alsnog toe te geven.’ Diana zat op bed en maakte direct een sympathieke maar kwetsbare indruk. Ik ging zitten en besprak hoe vervelend het moest zijn haar kwaal te hebben en daarvoor dagelijks 13 verschillende medicijnen, waaronder 7 antihypertensiva te slikken.’ Deze wat routinematige opmaat naar de therapietrouwvraag leek ze te kennen en toen ik aansluitend vroeg of ze weleens medicatie vergat of oversloeg ontkende ze. Waarom ik daarna bleef zitten weet ik niet. Ik vroeg of ze wist waarom ze bloeddrukverlagers kreeg. ‘Voor de bloeddruk natuurlijk’, zei ze. ‘Dat is sterk’, reageerde ik, ‘want hoge bloeddruk geeft geen klachten; het moet een ander doel hebben.’ Ze wist het niet en ik besprak met haar (als eerste…?) het verband tussen bloeddruk en haar hartziekte en het risico op overlijden of hartfalen. Ik vroeg naar haar leven, wat ze deed, hoe ze woonde en al snel vloeiden er tranen: ze was eenzaam, afgekeurd en vaak moe en somber. ‘Hoe ziet je dag eruit?’, informeerde ik. ‘Ik sta op met een sigaret en een Redbull, anders red ik ’t niet’, snikte ze en twee minuten later stond de score op acht Redbulls per dag. Dat zijn een heleboel kopjes koffie (de cardioloog gaf procaralan vanwege persisterende tachycardie!). We raakten elkaar: zij mij door haar eerlijkheid en kwetsbaarheid, ik haar door mijn belangstelling voor haar, en wij spraken af dat zij voortaan bij mij op controle zou komen. Toen realiseerde ik mij het gevaar. Ik had na een wat oppervlakkige intro­ ductie naar therapietrouw gevraagd en pas daarna echt haar vertrouwen gewonnen. Ze kon besluiten ineens wél alle medicatie te gaan nemen, met potentieel rampzalige gevolgen. Ik had juist datgene gedaan wat mij ervan weerhield de assistent erbij te laten zijn: de ontkenning moeilijker maken. ‘Diana’, zei ik, ‘ik moet het écht weten, want al je medicijnen ineens wél nemen kan gevaarlijk zijn’. Ze begroef haar gezicht in haar handen en huilde. Van de vier voorgeschreven baxterzakjes per dag nam ze er om de dag één. Met een brok in mijn keel verliet ik de zaal. Hoe onnadenkend was ik geweest, hoe moedig was zij en hoe cruciaal kon dit gesprek weleens geweest zijn. Van de zeven antihypertensiva stopte ik er subiet vier en continueerde de rest in gehalveerde dosis. Vandaag belde ik haar. De Redbulls waren gestopt en de bloeddruk normaal.

36

interne geneeskunde

4 · 2011