INTERNE GENEESKUNDE. Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist. Dialysezorg in Paramaribo Meer dialysepatiënten door verwaarloosde diabetes

INTERNE GENEESKUNDE NUMMER 2 JAARGANG 5 JUNI 2014

Magazine voor de internist

Nederlandse Internisten Vereniging

Jaap Jan Zwaginga Hematoloog en hoogleraar Klinische Transfusiegeneeskunde

Dialysezorg in Paramaribo Meer dialysepatiënten door verwaarloosde diabetes

Internistendagen 2014 ‘Maastricht’ in woord en beeld

Wetenschap in de periferie Mark-David Levin

Kracht in diversiteit.

Jaap Jan Zwaginga Prof. Jaap Jan Zwaginga is sinds 17 januari dit jaar hoogleraar Klinische Transfusiegeneeskunde aan de Universiteit Leiden. Bevlogen vertelt hij over de vele ontwikkelingen in zijn vakgebied. “Hematologie is een van de mooiste vakken in de geneeskunde.”

Nierdialyse en onderzoek in Suriname 8, 12 Een gesprek met Glenn Uiterloo (Nationaal Nierdialyse Centrum Paramaribo) en onderzoekster Pieta Wijsman.

Dr. C.J. Roosprijs Dr. Marlies van der Goes ontving voor haar proefschrift de Dr. C.J. Roosprijs. Een samenvatting van de genomineerde proefschriften en het juryrapport.

INTERNISTENDAGEN

RUBRIEKEN

 VERSLAG14 FOTOIMPRESSIE16

JNIV Hoe zit het met ….? Ondernemer of in loondienst? Verslag van de JNIV Opiniesessie

2014

22

INHOUD

INTERVIEW4

SAMsterdDAM32 Impressie van het eerste internationale congres acute geneeskunde.

Historie28 Portret van prof. dr. Jaap de Graeff 11 17

E-mail uit het buitenland Pieta Wijsman was als vierdejaars aios vier maanden werkzaam in Paramaribo

20

Wetenschap in de periferie Interview met dr. Mark-David Levin

26

De knuppel in het internistenhok 31 Protocollen en richtlijnen De medicus in het theater Dokter Faust (4)

34

Yvo Smulders Biomarkers van iets verdingds

36

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

1

De afgelopen weken stonden wat mij betreft wel in het teken van samen. Allereerst kwamen we samen tijdens de uitstekend bezochte Internistendagen. Ik probeer altijd presentaties en sessies bij te wonen die niet direct op mijn vakgebied liggen en vooral selectief te zijn in mijn keuzes. Als internist ouderengeneeskunde in hart en nieren heb ik uiteraard een brede belangstelling. Het bleek echter tijdens wel heel veel sessies ook te gaan over de oudere patiënt die de internist bezoekt met meer dan één ziekte. Ik ben ook aanwezig geweest bij de drukbezochte sessie van de JNIV. Aanvankelijk zou hier samen gediscussieerd worden over werkgelegenheid en hoe wij voor de belangen van de jonge klare internist kunnen opkomen. De discussie raakte uiteindelijk ook de ziel van ons vak: waarom zijn wij als internisten zo op onze plek in collectief georganiseerde gezondheidsbevorderende voorzieningen, zoals een ziekenhuis? Dat wij van ons vak houden, dat wij voor onze patiënt staan en dat we massaal van puzzelen houden, dat spreekt inmiddels wel voor zich. Maar misschien moeten we toch wat krachtiger laten horen dat onze gezamenlijke denk- en innovatiekracht en vooral ook onze kracht in diversiteit maakt dat we zijn wie we zijn. Dat we door ook deel te nemen aan lokale, regionale en nationale formulariumcommissies, richtlijncommissies, multidisciplinair overleg, indicatorencommissies, medisch en interdisciplinair onderwijs, nascholing, bijscholing, klinisch en fundamenteel onderzoek, terwijl we daarnaast zorgpaden en kwaliteitsprojecten initiëren, laten zien dat wij samenwerkers pur sang zijn. Soms is deze veelzijdigheid zo voor de hand liggend dat je er eigenlijk niet (genoeg) bij stilstaat. In de meimaand, waarin ook de Europese samenwerking op de proef wordt gesteld, kwamen in Geneve meer dan 3000 internisten samen op het jaarlijkse congres van EFIM. Ook hier viel de belangstelling voor multimorbiditeit op, evenals de veelzijdige en enthousiasmerende activiteiten van ‘the Young Internists’. Het samen goede keuzes maken via www.shareddecisions.mayoclinic.org en de valkuilen van klinisch redeneren werden tijdens drukbezochte sessies op bevlogen wijze uitgedragen. Heeft u al wel eens wat dieper nagedacht over hoe u ‘framing’ toepast in het gesprek met uw patiënten? En hoe u uitlegt aan uw patiënten waarom ze een antihypertensivum dienen te gebruiken? Het door ons voorgestelde diagnostisch en therapeutisch pad kent veel uitdagingen, maar wellicht is de grootste uitdaging het effectief communiceren met de individuele patiënt in onze spreekkamer over het samen inrichten van dit pad. In april werd het Zorginstituut Nederland (ZiN) aan de Nederlandse zorgverlener gepresenteerd. In december 2013 werd reeds bij wet vastgelegd dat het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) kon worden omgebouwd in het ZiN. Naast de ‘oude’ taken van het CvZ zijn er nieuwe taken bijgekomen zoals het beoordelen en in het register opnemen van professionele standaarden. Maar ook heeft het ZiN de bevoegdheid gekregen om vast te stellen voor welke vormen van zorg een standaard nodig is. Voor het ontwikkelen van richtlijnen zijn wij als medische beroepsgroep heel lang alleen verantwoordelijk geweest. Nu ontwikkelen we in toenemende mate richtlijnen samen met onze doelgroepen en haar vertegenwoordigers. En uiteraard stonden we op de ALV in Maastricht uitgebreid stil bij het proces dat ons moet samenbrengen in een Federatie voor de Nederlandse Medisch Specialist. Omdat we samen veel sterker staan als we dat aandurven met elkaar. En waarom niet? Er is immers meer dat ons bindt dan dat ons onderscheidt. Maar ik hoor/lees graag hoe u dat ziet. Mail me gerust als u vragen hierover hebt: [email protected].

VAN DE VOORZITTER

Samen

Sophia de Rooij, voorzitter NIV

COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 5e jaargang, nummer 2, juni 2014

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2014 Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

3

4

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

INTERVIEW “Transfusies gaan vrijwel altijd goed, maar kunnen ook grote ongewenste bij­ werkingen hebben. Het onderzoek naar deze zeldzame incidenten vergt een speciale aanpak. Daarnaast zijn nieuwe therapieën in ontwikkeling met bloed en beenmergcellen”, zegt ‘internist in hart en nieren’ prof. Jaap Jan Zwaginga. Hij is sinds 17 januari dit jaar hoog­ leraar Klinische Transfusiegeneeskunde aan de Universiteit Leiden. Bevlogen vertelt hij over de vele ontwikkelingen in zijn vakgebied. “Hematologie is een van de mooiste vakken in de genees­ kunde.” Zwaginga ziet snelle ontwikkelingen in zijn vakgebied. Dat bloedcellen als onderzoeksmateriaal zo gemakkelijk beschikbaar zijn, speelt daarbij onge­ twijfeld een rol. “Je kunt ze direct bekijken en processen als bloedstel­ ping of inflammatie zijn buiten het lichaam te onderzoeken, evenals de algemene mechanismen achter

kanker. Daarom is de hematologie denk ik zo ver in het behandelen van maligniteiten en het analyseren van erfelijke afwijkingen. Het veld vervult wat mij betreft een grote voorloper­ functie in de geneeskunde.”

Boeiend Tijdens zijn opleiding kwam Zwaginga terecht bij prof. Jan Sixma in Utrecht, “een van Nederlands tophoogleraren

Hematologie vervult een voorloperfunctie in de geneeskunde

op het gebied van hemostase.” Hij startte met een wetenschapsstage voor drie maanden en kon later bij Sixma een promotieonderzoek gaan doen. Dat onderzoek leidde ertoe dat Zwaginga altijd onderzoeksprojec­ ten had naast zijn opleiding. Eerst ten aanzien van hemostase, maar daarna steeds meer over inflamma­ tie. Hij vond het boeiend om real-time de interacties van bloedplaatjes en witte bloedcellen met de vaatwand te volgen, “Zo kwam ik in de hema­ tologie terecht en werd ik consulent van de transfusiedienst in het UMC Utrecht. Aansluitend daarop kon ik mijn hematologische onderzoek voort­ zetten bij Sanquin, gecombineerd met een klinische functie als hematoloog in het AMC. De volgende stap was dat ik werd gevraagd om het vaandel over te nemen van een van de bekendste transfusiehoogleraren: prof. Anneke Brand in het LUMC. Toen ben ik mij

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

TEKST: KEES VERMEER – FOTO’S: BART VERSTEEG

‘Vele ontwikkelingen in de transfusiegeneeskunde’

5

nog meer gaan focussen op de klini­ sche transfusiegeneeskunde.” Rond dat vakgebied is het voor de leek meestal vrij stil. Dat kan de indruk wekken dat het onderzoek op dit gebied wel zo’n beetje ‘klaar’ is. Dat is allerminst het geval. “In deze tak van de geneeskunde gaat het geluk­ kig vrijwel altijd goed”, verklaart Zwaginga. “Maar heel soms kan een transfusie echt verkeerd lopen door zeldzame en ernstige bijwerkingen. Bijvoorbeeld allo-immunisatie, een afweerreactie tegen het gegeven bloed. Niet alleen levert de afbraak van donorbloed dan schade op, maar bovendien worden na een eerste allo-immunisatie steeds sneller ook andere alloantistoffen gemaakt. Zo’n patiënt kan dan alleen nog bloed ver­ dragen van donoren die steeds pre­ ciezer aan de patiënt gematched zijn. Daarom willen we allo-immunisatie voorkomen. Het is logistiek namelijk nog lang niet mogelijk, zeker niet in acute situaties, om patiënten ultra­ gematched bloed te geven.”

Blauwdruk

CURRICULUM VITAE Naam: Jaap Jan Zwaginga Leeftijd: 54 jaar Opleidingen: - Artsexamen in 1991 aan de RU Utrecht - Opleiding Interne Geneeskunde en Hematologie in UMC Utrecht - Registratie als internist 1997, hematoloog in 2000 en transfusiespecialist in 2008 Promotie: Utrecht, 1989 Proefschrift: Causes of Uremic Bleeding Loopbaan: - 1998: staflid afdeling Haematologie en Stamceltransplantatie, UMC Utrecht; klinisch consulent van de bloedtransfusiedienst, UMC Utrecht - 2001 - 2005: staflid en hoofd laboratorium voor speciale hematologische diagnostiek, afdeling Hematologie en het stamcelprogramma, AMC Amsterdam - 2001 - heden: klinisch consulent serologie laboratoria van Sanquin, Amsterdam - 2001 - 2009: staflid afdeling Experimentele Immunohematologie en afdeling Moleculaire Celbiologie, Sanquin, Amsterdam - 2005 - heden: staflid afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie, LUMC, Leiden - 2007 - heden: hoofd IHB sectie Centrum voor Stamcel Therapie, LUMC - 2009 - heden: hoofd Medische dienst Bloedtransfusies en Celtherapie, LUMC - 2011 - heden: hoofd IHB sectie Bloedtransfusiedienst, LUMC - 2012 - heden: klinisch en laboratoriummanager van het Sanquin-LUMC Jon J. van Rood Centrum voor Klinisch Transfusiegeneeskundig Onderzoek Huidige functie: Hoogleraar Klinische Transfusiegeneeskunde, afdeling IHB, LUMC

6

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

Een deel van het onderzoek van Zwaginga richt zich op de vraag wanneer allo-immunisatie optreedt. Dat is een epidemiologische zoektocht naar de risicogroepen en -condities. “We kijken daarvoor retrospectief naar grote cohorten mensen die bloed hebben gekregen. De samenwerking van veel ziekenhuizen in dit onder­ zoek is een blauwdruk voor onderzoek naar andere zeldzame bijwerkingen van transfusies. Er is inmiddels een database met de transfusiegegevens van tienduizenden patiënten.” Zwaginga noemt ook de acute trans­ fusie­gerelateerde longschade (TRALI) als zeldzame, maar ernstige bijwerking. Naast het epidemiologische onderzoek naar risicofactoren daarvoor, vindt ook onderzoek plaats naar de achter­ liggende en deels nog onopgehelderde pathofysiologische mechanismen. Dat gebeurt in het LUMC bij een groep patiënten die bloed hebben ontvan­ gen tijdens een operatie en veel long­ schade hebben. “In deze heel speciale patiëntencategorie denken we beter te kunnen onderzoeken hoe bloedtrans­ fusies kunnen leiden tot onverwacht ernstige longschade.”

Niet heel effectief Een ander onderzoek richt zich op bloedingen. Alle kankerpatiënten die in het LUMC chemotherapie krijgen, krijgen profylactisch bloedplaatjes

als dat aantal in het bloed onder de 10 (x 109/l) komt. Het doel daarvan is om de kans op bloedingen te vermin­ deren. “Maar de helft van die patiën­ ten bloedt niet als ze geen bloedplaat­ jes krijgen. Dus je geeft 50% van de mensen onnodig bloedplaatjes. En van de mensen die wel bloedplaatjes krijgen, heeft de helft nog steeds bloe­ dingen, zij het gelukkig meestal mild. Dus het huidige beleid is te intensief en niet effectief. De vraag is dus: wat is het onderscheid tussen mensen die bloeden en niet bloeden? Deze vraag grijpt weer terug naar het onderzoek wat ik deed bij prof. Sixma en de inter­ actie van bloedplaatjes met de vaat­ wand. Het wordt steeds helderder dat bloedplaatjes niet alleen een functie hebben bij de bloedstelping, maar ook de vaatwand regenereren na beschadi­ ging door bijvoorbeeld inflammatie of chemotherapie.” Kennis over al deze processen is onder meer van belang om bloedproducten efficiënter en ‘op maat’ te kunnen geven. Het LUMC besteedt jaarlijks zo’n 6 à 7 miljoen euro aan bloed­ producten. Wellicht is het mogelijk om daar op te besparen, uiteraard zonder toename van risico’s en bijwer­ kingen. “Daarnaast is er een donorethisch aspect”, vindt Zwaginga. “We zijn afhankelijk van donoren, en we willen voorkomen dat we hun bloed geven aan mensen die het eigenlijk niet nodig hebben.”

Herstellen Zwaginga’s sectie in de afdeling Immuno­­hematologie en Bloed­trans­fusie (IHB) werkt daarnaast aan de ontwikke­ ling van nieuwe bloed­producten. Deze nieuwe allogene of autologe producten worden in het laboratorium bewerkt of gekweekt om bijvoorbeeld een beschadigd orgaan te kunnen herstel­ len of een ontregeld immuunsysteem te kunnen ‘resetten’. Zo kan misschien een ziekte als diabetes type 1 worden genezen, denkt Zwaginga. “We pro­ beren in het LUMC een stap in die richting te maken met de onderzoeks­ groep van prof. Bart Roep. Dat vind ik zelf een van de mooiste huidige ont­ wikkelingen. We proberen namelijk om de ongewenste afweer bij diabe­ tes type 1 te stoppen via zogeheten tolerogene [tolerantie opwekkende, red.] dendritische cellen. We leggen momenteel de laatste hand aan het klinische protocol en hopen eind dit jaar een fase I-onderzoek te kunnen starten.” Al veel verder ontwikkeld is de cel­ therapie met de zogeheten mesen­

VERGOEDING Een praktisch punt bij nieuwe celtherapieën is uiteindelijk de vergoeding. Gemanipuleerde cellen vallen onder de geneesmiddelenwet en moeten, nadat hun werking is bewezen, in strikte zin worden geregistreerd. Niet alleen zijn deze registratietrials te groot en te kostbaar voor academische centra, maar het is bovendien lastig om cellen te registreren. Cellen zijn immers per donor en per patiënt variabel en celtherapieën zijn nog lang niet uitontwikkeld. “Als registratie verplicht blijft als voorwaarde van vergoeding, dan kan de academie dit waarschijnlijk niet betalen en zal dit veelbelovende veld enorm in de ontwikkeling worden vertraagd”, stelt Zwaginga. “Als we kunnen aantonen dat een nieuwe aanpak werkt, veilig is en kosteneffectief, dan vind ik dat zoiets ook vergoed moet kunnen worden. Het zou een ‘bloody shame’ zijn iets te hebben wat werkt maar wat we qua kosten niet aan patiënten kunnen geven. We zijn nu, samen met partijen als de IGZ en VWS, bezig om met verzekeraars dat traject voor te bereiden.”

“SOMS KAN EEN TRANSFUSIE ECHT VERKEERD LOPEN DOOR ZELDZAME BIJWERKINGEN.”

chymale stromale cel (MSC). Onlangs is onder de paraplu van de HOVON de eerste internationale, multicenter fase III-trial geopend, met MSC’s gekweekt uit beenmerg van donoren. Doel van deze trial, met als hoofdonderzoeker prof. Wim Fibbe van het LUMC, is te bewijzen dat MSC’s ongewenste immuun­reacties kunnen remmen bij patiënten die na een stamceltrans­ plantatie een graft-versus-host-reactie vertonen. De behandeling daarvan gebeurt nu met hoge doseringen prednison. Maar veel patiënten rea­ geren daar niet op, terwijl ze wel zeer gevoelig worden voor infecties met als gevolg een hoge mortaliteit. “In fase II-onderzoek zijn MSC’s bij deze indicatie zeer veelbelovend gebleken: ongeveer de helft van deze steroïd­ refractaire patiënten komt in remis­ sie”, vertelt Zwaginga. “MSC’s brengen de graft-versus-host-reactie tot rust. In de trial willen we dit echt bewijzen maar natuurlijk ook nagaan wie rea­ geert en wie niet. Bij celtherapie zien we namelijk vaak dat sommige pati­ ënten compleet reageren en anderen helemaal niet. We willen onderzoeken wat die verschillen in reacties bepaalt. Alleen dát kan leiden tot verbetering van het product, tot een betere indi­ catiestelling en beter begrip hoe de cellen in het lichaam werken.”

Geïmponeerd Hematologie is een heel dynamisch vak, concludeert Zwaginga, die zich op zijn plek voelt in het LUMC. “In onze afdeling werken mensen met een imposante wetenschappelijke track record. Daar ben ik nog steeds van onder de indruk. De afdeling IHB is daarbij onder Wim Fibbe een nog meer translationele groep gewor­ den. Net als voor het onderzoek naar de klassieke bloedtransfusies, is ook voor de nieuwe regeneratieve celthe­ rapie nauwe samenwerking nodig met andere disciplines. Zo werken we nationaal en internationaal samen met hematologen, nefrologen, dia­ betologen, MDL-artsen, cardiologen, orthopeden, kinderartsen en neu­ rologen. Het LUMC heeft verder de regeneratieve geneeskunde als pro­ fileringsgebied, en met onze directe betrokkenheid in het merendeel van alle celtherapietrials in Nederland is het hier goed toeven. Het gaat over zowel basale wetenschap als over patiënten­zorg. En om dan met MSC’s en wellicht met dendritische cellen bij diabetes echte stappen voorwaarts te kunnen gaan maken, dat is echt spannend.”

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

7

ARTIKEL

Steeds meer dialyse door verwaarlozing van diabetes en hoge bloeddruk

Nederland helpt Suriname

met start van niertransplantaties

TEKST EN BEELDEN: KEES VERMEER

In Suriname bestaan plannen om te starten met niertransplantaties, met hulp vanuit Nederland. Op 15 maart jl. was er in Paramaribo een symposium over niertransplantatie, in aanwezigheid van artsen uit het AMC en het UMC Groningen. Niertransplantatie is dringend gewenst vanwege het stijgend aantal dialysepatiënten in Suriname. Geschat wordt dat dit aantal in de komende vijf jaar zal verdubbelen. Oorzaken zijn vooral een ongezonde leefstijl en verwaarlozing van diabetes en hoge bloeddruk, vertelt Glenn Uiterloo, bedrijfsleider van het Nationaal Nierdialyse Centrum (NNC) in Paramaribo.

8

Het Nationaal Nierdialyse Centrum in Paramaribo.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

Al in 2007 schreef prof. Onno Terpstra, emeritus hoogleraar heel­ kunde van het LUMC, een rapport over haalbaarheid van niertrans­ plantaties in Suriname. In 2007 was de tijd er nog niet rijp voor en in 2012 volgde een tweede rapport door een ‘pupil’ van Terpstra: prof. Robert Porte, transplantatiechirurg in het UMC Groningen. Hij schreef dat het tijd is om er serieus over na te denken. Op Wereld Nierendag

(13 maart 2014.) liet de Surinaamse minister van Volksgezondheid, Michel Blokland weten er dit jaar mee te willen starten, hoewel anderen dat te optimistisch vinden. Momenteel is nog geen operatiekamer geschikt om transplantaties uit te voeren.

Verbeterd Uiterloo heeft 30 jaar in Nederland gewoond en werkte hier in de geeste­ lijke gezondheidszorg. Inmiddels is hij sinds negen jaar terug in Suriname. De kwaliteit van de dialysezorg is de afgelopen vijf jaar aanzienlijk ver­ beterd. De mortaliteit ligt nu rond 14%, zelfs lager dan de internationale mortaliteitscijfers 18-20%. “Dat hebben we bereikt met voldoende stoelen en machines, gekwalificeerd personeel, goede evidence-based behandelin­ gen en secundaire preventie”, zegt Uiterloo. “Dat is winst die je relatief gemakkelijk en snel kunt behalen. De volgende percentagedaling zal veel moeilijker worden. Nu komt het aan op betere zorg en preventie. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met certifice­ ring. Het kwaliteitshandboek is klaar en we hebben een audit gehad vanuit Nederland. We hebben inmiddels ook een klanttevredenheidsonderzoek uit­ gevoerd.” Het NNC (sinds medio 2008 onder­ deel van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo) bestaat sinds eind 1981 en begon destijds met zes dialyse­ plaatsen. Nu zijn dat er ruim 40, bijna de helft van het totaal aantal dialyse­ plaatsen in Suriname. Ieder jaar zijn er 40 tot 50 nieuwe patiënten. Gegevens houdt Uiterloo handmatig zelf bij, veelal in de avonduren. Hij maakt zo jaarlijks een factsheet over het centrum. “Registratie gebeurt nauwe­ lijks in Suriname. Artsen moeten dat zelf doen en dat komt er meestal niet van. Er wordt wel geïnvesteerd in de uitvoering van de zorg, maar ik krijg niemand voor de statistiek.” In totaal zijn er meer dan 100 dialyse­ plaatsen in Suriname, verdeeld over acht dialysecentra, voor het merendeel in en rond Paramaribo. “Maar vrijwel alle patiënten starten hier met dialy­ seren”, vervolgt Uiterloo. “Iedereen wordt medisch en sociaal in kaart gebracht, door onder anderen een oogarts, een cardioloog, een psychi­ ater en een sociaal werker. Het NNC biedt ook predialysebehandelingen aan. Die hebben als doel de patiënt voor te bereiden op de dialyse, waarbij we proberen om het dialyseren nog zo lang mogelijk uit te stellen.” Dat

Glenn Uiterloo: “Met het bedrag van 5 dialysepatiënten zouden we 200 mensen uit de dialyse kunnen houden.”

PATIËNTEN ZITTEN SOMS DRIE UUR IN DE BUS OVER HOBBELIGE WEGEN, OP WEG NAAR DIALYSE. laatste gebeurt mede omdat het voor veel patiënten erg belastend is om te gaan dialyseren. Het percentage patiën­ten dat drie keer per week dialy­ seert, is gestegen van 50 in 2009 naar 75 nu. “Patiënten komen van heinde en verre”, verklaart Uiterloo. “Ze zitten soms drie uur in de bus over hobbe­ lige wegen. En na de dialyse moeten ze meteen weer met de bus terug naar huis. Patiënten krijgen dat vervoer niet vergoed, ze moeten het dus zelf betalen. Sommige logeren tussendoor bij familie, maar er zijn ook patiënten die afhaken vanwege het vervoer en de kosten.”

Leefstijl De stijging van het aantal dialyse­ patiënten komt volgens Uiterloo vooral door de leefstijl. Veel mensen eten twee flinke maaltijden per dag en daarnaast allerlei lekkere hapjes. Het eten is vaak te zout (bijvoorbeeld zoutvlees, bakkeljauw) of te zoet (bij­ voorbeeld Fernandes-frisdrank, kokosof pindakoek).

In januari dit jaar publiceerde de over­ heid een wetenschappelijk gezond­ heidsonderzoek onder 5752 mensen tussen 15 en 65 jaar uit alle distric­ ten van Suriname. Daaruit blijkt dat bijna de helft van alle mannen en twee derde van alle vrouwen over­ gewicht heeft. Een derde van alle vrouwen is obees. Zelfs in de verafge­ legen binnenlanden is overgewicht een probleem. Van de onderzochte 55-plussers heeft bijna de helft een verhoogde bloeddruk, wat bij de helft van deze mensen pas tijdens het onderzoek voor het eerst werd vast­ gesteld. Diabetes komt voor bij onge­ veer 15% van alle Surinamers, vooral bij Hindoestanen (bijna 19%). Maar dik zijn wordt vaak gezien als ‘normaal’, bleek eveneens uit het onderzoek: de helft van de mensen met vetzucht vindt zichzelf niet dik of zelfs slank. Dat maakt het lastig om mensen te motiveren tot een meer gezonde leefstijl, zegt Uiterloo. “Veel mensen hebben geen ziektebesef en men legt geen verband met leefstijl. We zien veel verwaarlozing van hoge

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

9

suiker en bloeddruk, de twee belang­ rijkste oorzaken bij onze patiënten om te gaan dialyseren. Daar komt nog eens bij dat tabletten tegen hoge bloeddruk de libido dempen. Dat past niet in de Surinaamse cultuur.”

Niet gewend Maar niet alleen de leefstijl is een probleem. Andere knelpunten zijn dat mensen te laat naar de dokter gaan en dat huisartsen te weinig door­ verwijzen. Patiënten zijn niet gewend om vragen te stellen aan de dokter, en artsen weten niet goed om te gaan met patiënten die wél mondig zijn. “De afgelopen jaren is het inzicht in de gezondheidsproblemen in Suriname wel gegroeid. Maar eigen­

lijk moeten alle huisartsen worden bijgeschoold. Maar wie moet dat gaan doen? Probleem is het gebrek aan kader in Suriname. Gelukkig vindt een deel van de opleiding van Surinaamse internisten plaats in Nederland, en hadden we recent een jaar lang onder­ steuning van een Nederlandse nefro­ loog. Maar in heel Suriname werkt slechts één nefroloog.” Uiterloo zet zich wel in voor meer preventie en voorlichting aan de bevolking. Zo was er in verband met Wereld Nierendag een gezondheids­ beurs in het centrum van Paramaribo. Daar kon iedereen terecht voor een gratis bloedsuiker- en bloeddruk­ meting, BMI-bepaling, oogonderzoek, gebitscontrole en advies van een diëtist. “Daarnaast gaan we ook het

binnenland in”, zegt Uiterloo. “Dat doen we met een team van ongeveer 40 medewerkers, waaronder medisch pedicuren en medewerkers van het Oogcentrum. Het is niet altijd eenvou­ dig om bewoners in het uitgestrekte binnenland te bereiken. Wegen zijn er nauwelijks, dus het moet met een vliegtuigje of een boot.” Ook de logistiek is vaak een knel­ punt. “In het NNC hebben we regel­ matig problemen met de bevoorra­ ding van vloeistoffen, die uit Trinidad komen”, verzucht Uiterloo. “En er is te weinig expertise. Trainingen worden veelal gegeven door mensen uit de Verenigde Staten en uit Israël. Vanuit Nederland zijn er wel missies van een shuntteam van het UMC Groningen. Zij willen met ‘training on the job’ de shuntzorg, onder andere het aan­ leggen van arterioveneuze shunts, in Suriname een kwaliteitsimpuls geven. Een ander knelpunt blijft de financiering. Vanwege de kosten is bijvoorbeeld EPO nu ondergedoseerd. Patiënten hebben dat twee keer per week nodig, maar de verzekeraar ver­ goedt het maar twee keer per maand. Maar dan heeft EPO geen zin.”

Preventie

FEITEN EN CIJFERS In 2013 steeg het aantal dialysepatiënten in heel Suriname (bevolkingsaantal circa 550 duizend) van 395 naar 453. Ongeveer de helft daarvan dialyseert in het NNC in Paramaribo, waar in 2013 bijna 30 duizend dialyses plaatsvonden. Bijna de helft bestaat uit chronische patiënten, van wie de meesten drie keer per week de soms lange reis naar Paramaribo maken. Ruim de helft van de patiënten valt in de leeftijdsklasse 41 tot 60 jaar, 17% is jonger dan 40. De jongste patiënt is pas 16 jaar, de oudste 87. De langst dialyserende patiënt is een Hindoestaanse man die al 27 jaar in het dialysecentrum komt. De gemiddelde overleving na start van dialyse is 58 maanden. Mortaliteit wordt veelal veroorzaakt door infecties en cardiale aandoeningen.

10

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

Hoewel er feitelijk voldoende dialyse­ plaatsen zijn in Suriname (“Er is capa­ citeit voor 800 patiënten”) is Uiterloo blij met de toenemende aandacht voor niertransplantaties. Een Groningse studente heeft vier maanden lang onderzoek gedaan naar de bereidheid van familie van patiënten om een nier te doneren. “Hoewel er al vanaf 2007 wordt gesproken over niertrans­ plantaties, is dit het eerste onderzoek waarbij patiënten en hun familie zelf worden gehoord. Dat is van vitaal belang voor het transplantatiepro­ gramma in Suriname. Het onderwerp staat nu op de agenda van de over­ heid.” Maar echte gezondheidsverbetering, en daarmee daling van de kosten, moet vooral komen van preventie. Uiterloo heeft de kosten berekend van dialyse: “De directe kosten bedra­ gen 77 duizend Surinaamse dollar (SRD) per patiënt per jaar, omgere­ kend circa 17 duizend euro. Met de indirecte kosten erbij kom je al snel op 100 duizend SRD. In totaal praat je dan over zo’n 40 miljoen SRD per jaar die we uitgeven aan dialyse. Betere preventie zou veel kunnen besparen. Met het bedrag van 5 dialysepatiënten kunnen we 200 mensen uit de dialyse houden. Als ik minister was, zou ik alles zetten op preventie.”

De veranderingen per 1 januari 2015

Wat gebeurt er in 2015? Per 1 januari 2015 wordt de integrale bekostiging ingevoerd. Hierbij komt er een eind aan het declaratierecht voor medisch specialisten als vrije beroepsbeoefenaren. Met de invoering van de integrale bekostiging eindigt het Convenant medisch specialisten 2012-2014. Onder andere was hierbij het fiscaal ondernemerschap geregeld (door middel van een ruling met het ministerie van Financiën) en het ‘via het ziekenhuis’ declareren.  Welke gevolgen heeft dat voor de internist? Wij moeten onze organisatievorm veranderden. De maat­ schapstructuur kan niet blijven. Er zijn twee opties. Of je gaat in loondienst van het ziekenhuis of je wordt echt ondernemer. Maar als maat in een maatschap was dat toch al zo? Door de overheid (en fiscus) zijn er regels opgesteld om aan de definitie van ondernemer te voldoen. De voornaamste eis is risico lopen. Drie aspecten van risico lopen zijn: het risico om failliet te gaan, personeel in dienst hebben en investerin­ gen in de onderneming doen. De meeste internistenmaat­ schappen voldoen hier niet aan. Tot 1 januari 2015 wordt er voor medisch specialisten een uitzondering gemaakt op deze regel. Dat komt te vervallen. Daarom moet onze bedrijfsvoering worden aangepast willen we toch zelfstandig ondernemer blijven. Is er al bekend wat de gevolgen voor het salaris zijn? Als het lukt om over te gaan in een onderneming zou het inkomen gelijk kunnen blijven, maar je moet investeringen doen, die afgaan van je winst en inkomen. Daardoor is er een grote kans dat het inkomen minder wordt. Sommige ziekenhuizen bieden ‘AMS plus’-regelingen aan. Het ‘plus’­ deel slaat op een bonus die uitgekeerd wordt aan de hand van onder andere de productie en het voldoen aan kwali­ teitseisen. Dit zijn goede regelingen om in loondienst te werken. Als men zo’n regeling heeft zal het inkomens­ verlies, ook in vergelijking met vrije vestiging, beperkt kunnen blijven. Een reële dreiging is echter de normering van topinkomens per 2017, die dicteert hoeveel maximaal verdiend kan worden. Hierdoor moeten bonussen mogelijk toch weer verdwijnen.

Is er een relatie tussen 2015 en de werkeloosheid nu? Ja, die lijkt er wel te zijn. Door onduidelijkheid qua inkom­ sten en organisatiestructuur, zullen voorlopig minder inter­ nisten in de maatschap worden opgenomen. Veel maat­ schappen wachten af. Hoe lang weten we al dat het eraan komt? Zeker al twee jaar. Wat is het doel van deze regelgeving? De politiek verwacht dat hierdoor processen in de zorg beter en goedkoper zullen worden. Men heeft het over ‘gelijkgerichte belangen’ van ziekenhuis en specialist. Het is maar de vraag of dat met deze regeling zal gebeuren. De kans is groot dat juist tegengestelde belangen, met name financiële, zullen optreden. Het doel, niet officieel verkondigd, lijkt te zijn de financiële mogelijkheden van medisch specialisten aan banden te leggen. De gedachte is dat politiek en ziekenhuizen meer grip hebben op specialisten in dienstverband. Echter, het verlies van zelfstandig ondernemerschap en een forse terug­ gang in honorarium kan er ook toe leiden, dat medisch specialisten zich minder verantwoordelijk gaan voelen voor de zorg en zich minder hard voor de zaak zullen maken. De toekomst zal het leren. Wat gebeurt er na 2015 met de goodwill die al betaald is? Die lijkt te verdwijnen als je in dienstverband gaat. Het je nu inkopen in een maatschap door het betalen van good­ will lijkt onverstandig, tenzij je een regeling treft waarbij het risico van ‘verdampen’ van goodwill is afgedekt Er wordt door de regering een bedrag gereserveerd om te helpen om het goodwillprobleem op te lossen. Dit bedrag (10 jaar lang 50 miljoen euro per jaar) dat door de overheid wordt bijge­ dragen, is echter niet voldoende (dekt zo’n 30% van alle goodwillaanspraken). De rest zal moeten komen uit andere bronnen, waaronder de ziekenhuizen. Kan het zijn dat ‘2015’ wordt uitgesteld? Dat lijkt mij uitgesloten. Voor vragen kunt u ons mailen of kijk op: http://www.inter­ nisten.nl/beroepsbelangen/integrale_bekostiging2015 TEKST: SUTHESH SIVAPALARATNAM

Tien vragen aan Jan Derksen, internistendocrinoloog, Medisch Spectrum Twente, voorzitter Beroepsbelangencommissie van de NIV en NIV-bestuurslid.

HOE ZIT HET MET …?

Ondernemer of in loondienst?

Zullen de aios van nu er iets van merken? Alleen de jonge klaren van nu tot en met 2015. Diegenen die veel later klaar zijn merken er waarschijnlijk weinig van, omdat er dan meer duidelijkheid is en de organisatie­ structuur (voorlopig) uitgekristalliseerd is.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

11

ARTIKEL

Gronings onderzoek naar levende nierdonatie in Suriname

TEKST EN BEELDEN: KEES VERMEER

Geneeskundestudent Pieta Wijsman uit Groningen heeft in het Nationaal Nierdialyse Centrum (NNC) in Paramaribo vier maanden onderzoek gedaan naar de bereidheid tot levende nierdonatie. Dat gebeurde door interviews met patiënten en familieleden. Wijsman besprak haar onderzoek in maart op het transplantatiesymposium in Paramaribo, in het bijzijn van artsen uit het AMC en UMC Groningen. Momenteel doet Wijsman vergelijkbaar controleonderzoek in Nederland, waarna zij de resultaten in Groningen zal analyseren.

12

Zelfs in de binnenlanden van Suriname begint de ‘Westerse’ leefstijl door te dringen. Ook daar komt steeds meer overgewicht, diabetes en hoge bloeddruk voor, wat kan leiden tot nierschade. Patiënten reizen nu van heinde en verre naar een nierdialysecentrum in of rond Paramaribo.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

Wijsman moest in Nederland wachten op haar coschappen en wilde in de tussentijd ‘iets nuttigs doen’. Via trans­ plantatiechirurg prof. Robert Porte van het UMC Groningen kwam zij in Suriname terecht. “Aanvankelijk was men in Suriname sceptisch over mijn onderzoek. Velen dachten dat de tijd nog niet rijp was om over nierdonatie te praten. Transplantaties leken nog niet realistisch, maar inmiddels is die stemming omgeslagen. Het onderwerp heeft ook mij gegrepen. Het heeft veel kanten, zoals interne geneeskunde, chirurgie en psychosociale aspecten. Dat vind ik erg boeiend.”

Veel emoties De belangrijkste onderzoeksvragen waren: is er bereidheid bij dialyse­ patiënten en familieleden tot levende nierdonatie, en wat zijn de (psycho­ logische) barrières en motivaties daarvoor? Wijsman deed het onder­ zoek bij patiënten van het NNC en zo veel mogelijk familie. De vragenlijst bevatte vijf onderdelen en ging ook in op psychosociale factoren (onder andere kwaliteit van leven en depres­ sie). Als controles doet zij met enkele collega’s hetzelfde onderzoek bij Surinamers in Nederland (Den Haag, Amsterdam) en misschien ook met Nederlanders in Nederland. Omdat taalbeheersing vaak een pro­ bleem is in Suriname, heeft Wijsman de vragenlijsten persoonlijk bij de patiënten afgenomen. Zij zat tijdens een dialyse naast de patiënt. “Men vond privacy niet zo belangrijk, want anderen konden ons horen. Sommige patiënten deelden hun hele verhaal met mij. In Suriname is er geen keten van zorgverleners rond een patiënt. Het maakt veel emoties los als zij over hun ziekte kunnen praten. Iemand zei tegen mij: ‘Soms droom ik dat ik weer kan plassen, dan word ik huilend wakker.’ Veel patiënten met nier­ schade zijn er slecht aan toe doordat zij te laat naar de dokter zijn gegaan. Het is positief dat hen nu met nier­ transplantatie een nieuw perspectief wordt geboden.” Via de patiënt kwam Wijsman in contact met de familie. Zij heeft 61 familieleden van 38 patiënten kunnen interviewen. Dat gebeurde in het NNC of bij de familie thuis.

Voorlichting Uit haar onderzoek concludeert Wijsman dat er veel interesse is voor levende nierdonatie, maar dat patiën­ ten en familie er nog te weinig over weten. Familieleden vinden het posi­

Pieta Wijsman: “Patiënten en familie weten nog te weinig over levende nierdonatie.”

BIJ DE GROTE GROEP MENSEN DIE NEUTRAAL STAAT TEGENOVER DIALYSE KAN NOG ‘WINST’ WORDEN BEHAALD. tief dat de patiënt een betere kwali­ teit van leven krijgt, maar patiënten en potentiële donoren zijn wel bang voor de gezondheid van de donor na nierdonatie. Overigens dachten de geïnterviewden dat de transplantatie in Nederland zou gebeuren. Het was een opluchting om te horen dat dit in Suriname gaat starten. Dat verhoogt de bereidheid om mee te doen. “Voorlichting is belangrijk”, stelt Wijsman. “Daarom is inmiddels een voorlichtingsfilmpje gemaakt over nierfalen, dialyse, transplantatie en mogelijke complicaties. Dat kan boven ziekenhuisbedden of tijdens dialyse­ ren worden afgespeeld. Een groot deel van de geïnterviewden staat neutraal tegenover transplantatie. Zij hebben er nog geen mening over, en bij die groep kan ‘winst’ worden behaald.”

Behalve op het symposium in Paramaribo in maart jl., hield Wijsman ook een bespreking voor medewerkers van het NNC. Zij kreeg daar complimenten voor de opzet en uitvoering van het onderzoek. “Ook op het symposium proefde ik een positieve sfeer. Niertransplantatie in Suriname was lange tijd een utopie, maar de tijd lijkt er nu rijp voor. Het team van het UMC Groningen is er klaar voor. Ik vind het leuk dat mijn onderzoek een stukje heeft bijgedra­ gen aan deze ontwikkeling. Kennelijk zat ik op het juiste moment op de juiste plek.”

Naschrift: Zeer recent is gebleken dat Suriname de start van niertransplantaties heeft uitgesteld.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

13

NIV TEKST: HANS ABLIJ EN EVERT-JAN DE KRUIJF

Internistendagen 2014

14

Het centrum van Maastricht was weer eens drie dolle dagen vergeven van de internisten, aios en collega’s die sinds korte of langere tijd in ruste zijn. Waar je ook op een terras zat, je herkende je vakgenoten direct. Niet door de badge die ze om hun nek hadden, of de milieuvriendelijke congrestas (dat laatste is overigens een goed milieusparend initiatief, waarbij ook de vulling gereduceerd was tot een abstractenklapper, een korte handleiding met het programma en enkele foldertjes). Nee, je herkende ze aan de beschouwende karaktereigenschappen van deze mensensoort. Goed aan het bier, maar met een heldere blik en een rechte rug. De Internistendagen 2014 zijn goed bezocht met een recordaantal inschrijvingen. Wellicht dat een aantal collega’s ook is gestimuleerd te komen omdat de accreditatiepunten alleen worden bijgeschreven als de badge ter plaatse is opgehaald. Maar de belangrijkste reden is dat het weer een breed en goed uitgedokterd programma was. We zullen bij een aantal aspecten stilstaan.

De Golden Circle, kwantum­ fysica, Golgotha en doping Onze kersverse voorzitter Sofia de Rooij hield een inspirerende openings­ toespraak, waarbij ze ons mee liet

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

klimmen in de boom der internisti­ sche wijsheid. Kracht in diversiteit, dat was de kern van het verhaal. De inter­ nist zit overal en kan bijna alles, mits je de taken goed verdeeld en gebruik­

maakt van iemands individuele kwali­ teiten. De internistensoort (de NIV) is eigenlijk gewoon een grote denktank. En als we dan ook nog gaan denken volgens de Golden Circle van Simon

Sinek, (namelijk: waaróm doen we iets?) dan zal de boom tot volle bloei komen en kunnen we daar de rijpe vruchten van plukken. Maar het fraaie van deze toespraak was toch wel dat ze een lofrede hield op ons vak. Het enthousiasme en de warmte waarmee ze over de interne geneeskunde sprak, werkte aanstekelijk en liet je beseffen dat je de juiste keuze had gemaakt. En dat is toch wel knap. En over aanstekelijk gesproken. Wat volgde was een medisch-geschied­ kundige achtbaan door Marius Jan Lieburg, hoogleraar Medische Geschiedenis in Groningen. De crux van zijn verhaal was de volgende: de patiënt is het middelpunt van de aan­ dacht, gelijk de lijdende Christus op Golgotha! Wat volgde was een reeks prenten en foto’s als bewijsvoering van dit concept: de patiënt in bed of op de obductietafel, in het middelpunt van de belangstelling, bijgestaan door de meester en omringd door gezellen. Hij liet zijn publiek uitgeput en ver­ bijsterd achter, temeer ook omdat niets meer zeker was in het leven van de internist. De oude geneeskunde was nog gebaseerd op de klassieke mechanica, met duidelijke uitkom­ sten waar onze intuïtie nog mee uit de voeten kan, maar sinds de ontdek­ king van de kwantumfysica aan het begin van de 20e eeuw (Niels Bohr, Albert Einstein) is niets meer wat het lijkt. Zelfs de voorzitter van deze ple­ naire sessie, Coen Stehouwer, was bijna sprakeloos en leek gedrogeerd na het relaas van Lieburg. Dat de orga­ nisatie van de Internistendagen heeft besloten om het volgende onderwerp over doping te laten gaan, lijkt dus een meer dan logische. Herman Ram van de Doping Autoriteit gaf ons een college over doping in de (top)sport. Een eyeopener: ook in de biljartsport wordt doping gebruikt, dus wees op uw hoede!

Updates: op het snijvlak van twee vakgebieden De updatesessies waar twee vakge­ bieden hun gemeenschappelijke ter­ ritorium bespreken waren ook dit jaar weer geslaagd. Een goed voor­ beeld was de sessie Immunologie en Ouderengeneeskunde, waar achter­ eenvolgens door een allergoloog, een immunoloog en een gerontoloog gesproken werd over onder andere het verouderende immuunsysteem. Ook hier wordt inderdaad alles minder, maar Andrea Maier, hoog­ leraar Ouderengeneeskunde, gaf het geboeide gehoor hoop door mogelijke

DE INTERNISTENDAGEN 2014 ZIJN GOED BEZOCHT: EEN RECORDAANTAL INSCHRIJVINGEN EN EEN BREED PROGRAMMA.

oplossingen voor het tegengaan van deze veroudering. 30% calorische res­ trictie, daar word je ouder van! En van parabiose (de circulatie van een oudje wordt gekoppeld aan de circulatie van een jonkie), dáár word je ook ouder van, maar wordt als minder kansrijk bevonden voor de humane situatie. De hoop is vooralsnog gevestigd op het therapeutisch remmen van celver­ oudering. Om dit verder te onderzoe­ ken bepleitte zij met passie een nietorgaanspecifieke, maar holistische aanpak in de vorm van ‘geroscience’.

Hoogtepunten Ook dit jaar weer zeer de moeite waard en hopelijk ook volgend jaar weer in het programma: de Grand Rounds, onder leiding van Paul van Daele. Op soepele wijze werden het soms nog zoekende panel en de zaal op de proef gesteld. En passant werden hierbij op ontwapende wijze vrouwen, Rotterdamse pathologen en een aantal aanpalende specialismen op de tenen getrapt. Maar Van Daele kwam er mee weg. De collega uit de zaal die op basis van één foto van een teleangiëctasietje de diagnose CREST, of liever limited systemic slerosis, stelde, verdient alsnog een medaille. Hoe belangrijk presenteren is, bleek ook uit de goed bezochte meet-the-

Maier bepleitte een holistische aanpak in de vorm van ‘geroscience’.

expert-sessie Elektrolytstoornissen. Voor elke(?) internist natuurlijk de kers op de taart, maar soms een taai onderwerp. Niet als het aan de col­ legae Hoorn en Vogt ligt, die met humor de zaal door een scala aan diagnosen heen hielpen. Voor je elektro­lyten bleken in ieder geval ecstasy, bier drinken, maar ook hard­ lopen niet gezond. De Internistendagen werden afge­ sloten met een plenaire sessie onder leiding van Yvo Smulders. Infectieziektenbestrijding anno 2014 door Aura Timen van het RIVM leverde boeiende inzichten in de wereld van reforeizen en rioolwater­ surveillance. Jo Shapiro van het Center for Professionalism and Peer Support uit Boston toonde op indrukwekkende wijze aan hoe fouten, die ons allen als ‘error making machines’ overkomen, een impact hebben op ons functione­ ren. Door ondersteuning van dokter op dokter probeert men in Boston grotere problemen te voorkomen.

BI’ers: bekende internisten Met deze Internistendagen voeren we direct een nieuw begrip in: BI’ers (of BI’sten, maar dat klinkt niet lekker). Kijkt u maar naar www.internisten­ dagentv.nl. Geen potsierlijke parade van BN’ers, zoals we die kennen van de commerciële zenders. Nee, kwa­ liteitstelevisie met interviews met bekende internisten van het niveau zoals we dat kennen van de niet-com­ merciële zenders. En onderbrekingen voor de reclame zijn er gelukkig ook (nog) niet. Na deze volle, drukke, interes­ sante, sociale dagen lonkte het zonnige terras of de trein terug. De Internistendagen op 22-24 april 2015 staan alvast in onze agenda’s.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

15

Overzicht van de expohal

Marius Jan Lieburg, hoogleraar Medische Geschiedenis in Groningen hield een bijzonder betoog

Plek van ontmoeting: het (J)NIV-plein

NIV-voorzitter Sophia de Rooij

Serieuze aandacht voor The Battle

Voor het eerst aanwezig: Internistendagen TV

16

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

De drie genomineerden voor de C.J. Roosprijs 2013

JNIV

JNIV Opiniesessie:

opgeleid tot werkloosheid …?

De JNIV Opiniesessie had dit jaar als doel een betrouwbaar beeld te schet­ sen van de huidige arbeidsmarkt voor internisten en jonge klaren in het bijzonder. De problematiek rond werk­ loosheid werd van alle kanten belicht, waarna een debat volgde onder leiding van prof. dr. Peter Huijgens, emeritus hoogleraar Hematologie. De JNIV verzamelde informatie vanuit zes opleidingsregio’s. Daarbij werd gekeken hoeveel jonge klaren er in 2012 en 2013 waren, hoeveel van hen een baan hadden met een tijde­ lijk of vast contract en of het om een gewenste aanstelling ging. Gegevens werden verzameld van 152 jonge klaren in 2012 en 2013. Hierbij was 75% vrouw. De werkloosheid bedroeg 7%; ter vergelijking: het landelijk gemiddelde van de algemene bevol­ king ligt op 7,7%. Vakgebieden waar nu werkloosheid heerst zijn de nefro­ logie, vasculaire geneeskunde, hema­ tologie en infectieziekten. Ongeveer 20-25% heeft een tijdelijke en 40% een vaste aanstelling. Daarnaast zijn er mensen werkzaam in het buitenland, bezig met onderzoek of een extra dif­ ferentiatie, en één iemand heeft zich laten omscholen tot huisarts (figuur 1). Voor zover bekend zijn er geen jonge klaren binnen de interne geneeskunde die zonder een financiële vergoeding werkzaam zijn in een ziekenhuis. Dit in tegenstelling tot in sommige andere vakgebieden. Een derde van de jonge klaren geeft aan dat de huidige aanstelling niet de gewenste aanstel­ ling is (figuur 2) Er lijkt dus op dit moment een grote groep jonge inter­

nisten te zijn die niet direct de baan heeft die ze graag zou willen hebben.

Ramingen Maar hoe ziet de nabije toekomst er dan uit? Komt daar verandering in? Prof. dr. Margriet Schneider, voorzit­ ter van de Commisie Behoefteraming en Capaciteisplanning van de NIV,

toonde de ramingen van haar com­ missie. De verwachting is dat de werkloosheid mogelijk nog iets zal oplopen. Voor sommige differentia­ ties worden meer aios opgeleid dan de beschikbare arbeidsplaatsen in de nabije toekomst. Dit leidde tot een dis­ cussie in de zaal of er een maximum moet worden gesteld aan het aantal aios dat per differentiatie kan worden opgeleid. Ondanks dat de toekomst nooit exact te voorspellen is, zijn de ramingen wel nauwkeurig. De alge­ hele mening was dat het wellicht beter zou zijn om op voorhand een andere differentiatie te kiezen, dan een specialisatie in te gaan waarvan je van tevoren al weet dat er weinig baanperspectief is. Je zou je af kunnen vragen of er niet gewoon minder specialisten zouden kunnen worden opgeleid. Het

TEKST: R. TUMMERS-DE LIND VAN WIJNGAARDEN – BEELDEN: JELLE VAN DER HELM, NIV

Hoe ziet mijn toekomst eruit? Vind ik straks nog wel een baan? Hoe groot is de werkloosheid eigenlijk onder jonge internisten? Welke kansen hebben mijn aios als ik ze heb opgeleid? Waar kan ik bijsturen om hun kansen op de arbeidsmarkt te vergroten? Dit is een greep uit de vragen die aan bod kwamen tijdens de JNIV Opiniesessie die werd gehouden tijdens de Internistendagen 2014. Enkele dagen na het debat stond alweer een artikel in de krant over werkloosheid onder jonge klaren. De werkloosheid onder internisten zou relatief hoog zijn ten opzichte van andere specialisten. Ook de chirurgen, gynaecologen en urologen moeten het ontgelden.

Opening JNIV Opiniesessie door Roderick Tummers – de Lind van Wijngaarden, JNIV-bestuurslid.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

17

45 40 35 30 25 20 15 10 5

Gewenst: 61% Ongewenst: 33% Onbekend: 6%

Huisarts

Fellowship

Onderzoek

Buitenland

Werkloos

Onbekend

Tijdelijk

Vast

0

Figuur 1. Aanstelling van de jonge klaren 2012-2013.

Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wil echter het aantal oplei­ dingsplaatsen in 2015 niet verder reduceren dan de beoogde beperking van 100 plaatsen binnen alle specia­ lismen. Het is lastig te volgen hoe dit argument gebaseerd op een gewenste marktwerking staande kan blijven in een tijd waarin juist ook bezuinigd moet worden.

Overschot wenselijk? Dr. Jaap van den Heuvel was aanwe­ zig als voorzitter van de raad van bestuur van de Reinier de Graaf Ziekenhuisgroep. Hoewel menselijk onwenselijk en betreurenswaardig, vindt hij enig overschot aan artsen vanuit het bestuurlijk perspectief gezien gunstig. Een van de redenen voor een overschot aan internisten, of specialisten in het algemeen, is dat er geen nieuwe collegae worden aangenomen in financieel onze­ kere tijden. Het is de vraag wat de wijzigingen in het financiële stelsel in de zorg in 2015 voor consequen­ ties voor de banenmarkt voor jonge klaren hebben. Er komen veranderin­ gen op ons af waar wij weinig grip op hebben. Het is maar ten zeerste de vraag of deze gunstig uitpakken, of dat dit een volgende stap is in het beperken van de vrijheid van de speci­ alist. De effecten van de verandering van het financiële stelsel op het baan­ perspectief van de jonge klaren zijn dus onzeker.

Figuur 2. Gewenstheid van de huidige aanstelling.

De rol van de opleider Wat is de rol van de opleider hierin? Dr. Bram Kroon presenteerde als opleider vasculaire geneeskunde in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC) de resultaten van een enquête die hij onder de aios in het MUMC had gehouden. Vanuit de aios is er vraag naar een actievere rol van opleiders bij de begeleiding naar een baan. De opleider zou bijvoor­ beeld vroegtijdig kunnen informeren naar toekomstige vacatures en aios hierop kunnen attenderen. Anderzijds ligt er voor aios zelf ook een verant­

Stemming over de stellingen.

18

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

woordelijkheid om vroegtijdig na te denken over hun toekomstige baan als internist.

Conclusie Samengevat is een roerige tijd aange­ broken met relatief veel werkloosheid en internisten die vaak niet de aanstel­ ling hebben die zij het liefste zouden willen hebben. Het ziet er niet naar uit dat dit de komende jaren is opgelost. Een duidelijke reden voor jong en oud -opleider, jonge klaren en aios- om samen te werken. Dat was dan ook de

slotsom van het debat. Over alle “gene­ raties” is er de wil om er wat aan te doen. Samenwerken, vanuit verschil­ lende perspectieven, maar met het gezamenlijke doel om goed te zorgen voor de jonge klaren en de komende generatie internisten.

Literatuur

• JNIV: http://www.internisten.nl/jniv.

Panel bestaande uit (vlnr) dr. Jaap van den Heuvel (bestuursvoorzitter Reinier de Graaf Groep), prof. dr. Margriet Schneider (voorzitter Commissie Behoefteraming en Capaciteit), dr. Bram Kroon (opleider vasculaire geneeskunde MUMC).

• Rapport Interne Geneeskunde: Kracht in diversiteit “Contouren capaciteitsplanning”: http://www.internisten. nl/vereniging/informatie/informatie/ behoefteraming-differentiaties.

ENQUÊTE-UITSLAG Recent zijn de resultaten verschenen van de ‘Jonge klaren enquête’ gehouden door de Jonge Specialist, de zelfstandige beroepsvereniging voor aios. Deze resultaten hebben al veelvuldig de media gehaald. Hierbij waren er 1322 respondenten, van wie 79% medisch specialisten en 21% aios, de opleidingsregio’s waren evenredig verdeeld en de man-vrouwverhouding was 43% versus 57%. In onderstaande figuur (A) is de verdeling van de verschillende aanstellingen in 2013 en 2014 weergegeven. Binnen alle specialismen bedraagt het aantal tijdelijke aanstellingen 44%, een even groot percentage heeft een vast contract, 5% een uitkering, 5% is werkzaam in het buitenland en 2% anders. Een tijdelijke functie is in 89% van de gevallen ongewenst en in 13% is de salariëring onder het niveau van de CAO. Slechts 22% heeft uitzicht op een vaste baan. Wat opvalt is dat de werkloosheid evenredig is aan 2013. De uitstroom naar het buitenland is daarentegen vervijfvoudigd. Wanneer deze trend doorzet is dit maatschappelijk gezien natuurlijk erg onwenselijk. Daarnaast zijn ook de cijfers van 2014 apart bekeken voor de 122 respondenten binnen de interne geneeskunde (zie figuur B). Van hen heeft 64% een tijdelijk contract, 28% een vaste aanstelling, 4% een uitkering, 2% is in het buitenland werkzaam en 2% is niet werkzaam, met een andere reden dan werkloosheid. Stappenplan Met betrekking tot de bovenstaande problematiek heeft de JNIV een stappenplan geformuleerd.  Omvang probleem in kaart brengen.  Leden bewust maken van probleem.  Discussie op gang brengen tijdens Internistendagen. [ ] Korte termijn: In gesprek met ´gevestigde´ orde via NIV-bestuur voor tijdelijke oplossingen. [ ] Lange termijn:  Visiedocument over de internist van de toekomst. [ ] Aan de hand van visie nieuwe beramingen maken. [ ] Heb je ideeën? Mail ons!

A

B

Verdeling aanstellingen 2013/2014 2%

1%

5%

42%

2% 2% 4% 5%

44%

52%

Aanstelling jonge klaren interne geneeskunde, 2014

28% 44%

64%

5% 2013

2014 Tijdelijk Vast Buitenland Uitkering Anders

Tijdelijk Vast Buitenland Uitkering Niet werkzaam, andere reden dan werkloos

Bron: Klaar voor de toekomst! Resultaten jonge klaren enquête 2014, M. Kremers, De Jonge Specialist.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

19

20

TEKST EN BEELDEN: PIETA WIJSMAN

E-MAIL UIT HET BUITENLAND

s t a a l p d n a t S

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

P A R A M A R I B O

Van: Pieta Wijsman, vierdejaarsstudent Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Standplaats: Paramaribo (Suriname) Periode: december 2013 tot maart 2014



Pieta Wijsman studeert sinds 2010 geneeskunde in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Van december 2013 tot en met maart 2014 heeft zij in Paramaribo onderzoek gedaan naar de bereidheid tot levende nierdonatie. Het UMCG helpt Suriname met het opstarten van niertransplantaties. Waarom heb je hiervoor gekozen? Al vanaf het begin van mijn studie vind ik transplantatiegeneeskunde een interessant onderwerp. Tijdens mijn bachelor heb ik als student deelgenomen aan een trans­ plantatieteam. Chirurg prof. dr. Robert Porte heeft voor het Academisch Ziekenhuis Paramaribo in 2012 een rapport geschreven over de haalbaarheid van niertransplan­ taties in Suriname. Hij heeft me op het idee gebracht om daar onderzoek te doen. Hoe verliep het onderzoek? Er wordt al langer gesproken over niertransplantaties in Suriname, maar er waren nog geen concrete plannen. Dit onderzoek heeft als een katalysator gewerkt in het proces, iets wat ik echt niet had durven dromen. In mijn eerste maand liep het onderzoek nog niet zo soepel, maar al snel kwam er belangstelling voor. Voordat ik het wist zat ik samen met prof. Porte om de tafel met de Surinaamse minister van Volksgezondheid. Ook de politiek vindt dat er iets moet gebeuren. Het land heeft een half miljoen inwoners, maar telt al bijna 500 dialysepatiënten, met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar. Het onderzoek in Suriname heb ik mogen afsluiten met een presentatie op een symposium in Paramaribo.

Viering van het Hin doestaans e kleuren feest Holy phagwa.

Hoe is Suriname bevallen? Wat ik zelf het leukst vind, is de multiraciale samenleving. Iedereen gaat zeer harmonieus met elkaar om. Daarnaast is er een andere opvallende groep, name­ lijk de ‘stagiaires’. Voor een groot deel zijn dit stagiaires uit Nederland die massaal naar Suriname komen voor een coschap, een stage op een school of in een zieken­ huis. Vooral coassistenten zijn er in overvloed. In het centrum staan verschillende ‘stagiairehuizen’. Hier wonen de bakra’s (Surinaams voor ‘blanken’) samen. Zelf heb ik ook in zo’n huis gewoond met acht andere meisjes. De vele studenten zorgen voor veel gezelligheid en feestjes. Er ging geen weekend voorbij zonder een evenement, trip of feestje. Hoe verschilt de zorg met Nederland? Met name de relatie tussen arts en patiënt heb ik in Suriname anders ervaren dan in Nederland. Er is veel meer ontzag voor de arts. Die staat duidelijk ‘boven’ de patiënt en vertelt wat er gaat gebeuren. Patiënten zijn minder mondig en gaan niet tegen het advies van de arts in. Tegelijkertijd vond ik veel patiënten therapie-ontrouw. Ze lijken het dus wel altijd met de arts eens te zijn, maar begrijpen kennelijk niet altijd het belang van de behandeling. Ook is er een verschil op het punt van privacy. In Nederland hechten we er veel waarde aan, maar in Suriname heb ik vaak interviews afgenomen waar de hele afdeling kon meeluisteren. Ik stelde bij elk gesprek voor om een aparte ruimte te zoeken, maar niemand had daar behoefte aan. Bij de familie­ leden, waar ik ook interviews afnam, was dit anders. Misschien komt het doordat de dialysepatiënten drie keer per week moeten spoelen en het ziekenhuis voor hen een vertrouwde omgeving is. Voor de familieleden is dat natuurlijk niet het geval. Hoe zie je de komende jaren voor jezelf? Ik wil graag door met onderzoek. Als onderzoek tot verbetering kan leiden van behan­ deling en kwaliteit van leven, is dat voor mij een prachtige manier om bezig te zijn met de geneeskunde. Verder wil ik graag starten met mijn coschappen, want door het vele patiëntencontact tijdens mijn onderzoek kijk ik erg uit naar nog meer praktijk­ ervaring. Ik verwacht in 2017 klaar te zijn met mijn studie. Wat ik daarna wil worden, weet ik nog niet precies. Misschien wel internist!

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

21

NIV TEKST: J.C. ROOS, R. DUIVENVOORDEN, M. VAN DER GOES, L.M. KAMPSCHREUR – BEELDEN: JELLE VAN DER HELM

V.l.n.r. dr. M. van der Goes, juryvoorzitter dr. J.C. Roos, dr. R. Duivenvoorden, dr. L.M. Kampschreur

22

DR. C.J. Roosprijs voor tiende keer uitgereikt Op 24 april 2014 werd tijdens een zeer goed bezochte sessie Topproefschriften voor de tiende achtereenvolgende keer de Dr. C.J. Roosprijs voor het beste klinische proefschrift uitgereikt. In dit artikel besteden we aandacht aan de samenvattingen van de drie genomineerde proefschriften en het juryrapport.

De jury heeft zeventien proefschrif­ ten beoordeeld, tien minder dan in het recordjaar 2013, maar gemiddeld komt dit precies overeen met alle voorgaande jaren. Ook dit jaar consta­ teerde de jury dat de wetenschappe­ lijke kwaliteit van de proefschriften in Nederland op een hoog niveau staat.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

Dat gold niet voor het Nederlands in de samenvattingen, dat slechts bij hoge uitzondering de toets der kritiek kan doorstaan. De eerste prijs ging naar dr. Marlies van der Goes voor het proefschrift ‘Towards safer use of glucocorticoids.’ Sinds de introductie van cortico­

steroïden is de verhouding tussen werking en bijwerkingen problema­ tisch. Haar onderzoek is van groot kli­ nisch belang, omdat het onder andere gangbare opvattingen over het risico van het ontstaan van diabetes en osteo­ porose bij reumapatiënten nuanceert. Dr. J.C. Roos, juryvoorzitter

Innovative imaging techniques for improved characterization of atherosclerosis and the assessment of novel therapies R. Duivenvoorden De promotie van Duivenvoorden is gewijd aan de ontwikkeling en toepas­ sing van atherosclerosebeeldvorming en het meten van medicijneffecten op atheroscleroseprogressie in zowel klinische als preklinische studies. Atherosclerose imaging heeft het afge­ lopen decennium en vlucht genomen en ontwikkelt zich in snel tempo rich­ ting het afbeelden van processen in de vaatwand op cellulair en moleculair niveau.  De conventionele methode voor het meten van atherosclerosepro­ gressie is de echografisch te meten carotis-intima-mediadikte (CIMT). Zijn proefschrift vangt aan met het meten van het effect van ezitimibe (NEJM 2008:1431) en pactimibe (JAMA 2009:1131) op CIMT-progressie. Het aangetoonde gebrek aan effectiviteit van de cholesterolverlager ezetimibe heeft internationaal veel stof doen opwaaien en heeft het klinische gebruik van dit medicijn in belang­ rijke mate beïnvloed. Pactimibe bleek zelfs atheroscleroseprogressie in de hand te werken en de ontwikkeling van medicijnen in deze klasse (ACATinhibitie) zijn vervolgens stilgezet. Deze studies illustreren de impact die atherosclerose-imagingstudies kunnen hebben op farmacotherapeutische ont­ wikkeling. Ondanks dat de conventionele CIMTmethode eenvoudig toepasbaar en goed gevalideerd is, zijn er ook nadelen. CIMT geeft een eendimensi­ onaal beeld van de vaatwand, terwijl atherosclerose een driedimensionaal asymmetrisch en excentrisch ziekte­ proces is. Tevens geeft het geen infor­ matie over processen die zich in de vaatwand afspelen. Samen met dr. ir. A.J. Nederveen zijn de mogelijk­ heden van vaatwand-MRI onderzocht. Allereerst is er een hogeresolutie­ carotis 3.0 Tesla MRI-protocol ontwik­ keld, waarmee zowel vaatwanddikte als plaquecompositie gemeten konden worden. Na de validatie van onze tech­ niek bleek deze direct toepasbaar voor patiëntenonderzoek, waarbij toegeno­ men atheroscleroseprogressie is aan­ getoond bij patiënten met gen­mutaties in het HDL-metabolisme (JACC 2011:2481; Eur Heart J 2013:286). Andere MRI-ontwikkelingen betref­ fen 1H-MRS, waarmee als eerste op

moleculair niveau cholesterylester in de vloeibare fase kond worden gede­ tecteerd in atherosclerotische plaques (JACC Cardiovasc Imaging 2013:1277), en een methode om de hemodyna­ mische wrijvingskracht (shear stress) op het endotheel te meten (Circ Cardiovasc Imaging 2010:578). Voor het laatste deel van zijn proef­ schrift heeft Duivenvoorden op Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York, onder supervisie van prof. dr. Z. Fayad en prof. dr. W.J.M. Mulder, zich gericht op het inflammatoire proces van atherosclerose. In twee klinische studies is de relatie tussen vaatwandinflammatie, gemeten met FDG-PET, klinische risicofactoren en serumbiomakers van atheroscle­ rose onderzocht. Hierbij viel op dat bij patiënten bij wie componenten van het metaboolsyndroom cluste­ ren, er meer vaatwandinflammatie is (JACC Cardiovasc Imaging 2011:1195). Verder blijkt er een opvallende afwe­ zigheid van een relatie tussen serum­ biomarkers van inflammatie en vaat­ wandinflammatie (JACC Cardiovasc Imaging 2013:1087). Het laatste hoofdstuk is een studie in een atherosclerotisch muismodel, waarin een nieuw therapeutisch concept is onderzocht om vaatwand­ inflammatie doelgericht te behande­ len (Nat Commun 2014:3065). Met behulp van nanotechnologie is een recombinant HDL-deeltje gemaakt waarin statine geïncorporeerd is. Hoewel statine bekend is als choleste­ rolverlager, heeft het ook sterke antiinflammatoire eigenschappen. Helaas wordt statine bij inname in tabletvorm volledig afgebroken in de lever waar­ door het nauwelijks in de bloedbaan komt. Door statine in HDL te verpak­ ken kunnen nanodeeltjes direct in de

bloedbaan geïnfundeerd worden. Met diverse moleculaire-imagingtechnie­ ken is aangetoond dat het nanodeeltje opgenomen wordt door macrofagen in de atherosclerotische plaques en na een week behandeling een 80% -reduc­ tie van plaque-inflammatie geven. Het succes van deze nanotechnolo­ gie heeft brede interesse gewekt, en heeft ertoe geleid dat Duivenvoorden dit onderzoek na zijn promotie voort­ zet, met als doel deze technologie te kunnen transleren naar humaan gebruik. Promotie Dr. R. Duivenvoorden is werkzaam als aios Interne Geneeskunde in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Hij is op 5 september 2013 gepromoveerd. Zijn promotoren waren prof. dr. E.S.G. Stroes, prof. dr. J.J.P. Kastelein. Copromotoren waren dr. ir. A.J. Nederveen, dr. E. de Groot, prof. dr. W.J.M. Mulder.

Op naar veiligere behandeling met glucocorticoïden M. van der Goes Behandeling met prednison remt effectief de progressie van gewrichts­ schade bij kort bestaande reumatoïde artritis en het effect blijft behouden gedurende meerdere jaren na het staken van deze medicatie. Nadelige effecten van lage doseringen predni­ son op de glucosehuishouding lijken mee te vallen bij patiënten met reuma­ toïde artritis en het ontstaan van botontkalking kan effectief worden tegengegaan door preventieve medi­ catie. Dit alles komt naar voren in het proefschrift van dr. M.C. van der Goes. Glucocorticoïden zijn zeer effectief als behandeling van inflammatoire reumatische ziekten, doordat zij het ziekte­proces zowel lokaal (na bijvoor­ beeld intra-articulaire injectie) als via systemische toediening kunnen remmen. Lichamelijke klachten worden verlicht. Daarnaast wordt de progressie van de ziekte en – bij reu­ matoïde artritis – van gewrichtsschade geremd. Minder gewrichtsschade Op basis van hun meta-analyse met poolen van individual patient data van vijf grote gerandomiseerde onderzoe­ ken bij kort bestaande reumatoïde artritis concludeerde de auteursgroep dat na het stoppen aan het einde van de onderzoeken met 7,5 tot 10 milli­ gram prednison dagelijks of placebo,

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

23

gegeven naast een standaardbehan­ deling met disease-modifying anti­ rheumatic drugs (DMARD’s), er vanaf dat moment geen verschil meer was in progressie van radiologische gewrichts­ schade tussen de voormalige prednisonen placebobehandelgroepen. Wel werd het gunstige resultaat van de behande­ ling met glucocorticoïden tijdens de trials, namelijk minder radiologische gewrichtsschade, behouden in de 3 tot 4 jaar na het stoppen van de behande­ ling met prednison. Dit ondersteunt de strategie van vroege, intensieve behan­ deling volledig. Er komt duidelijk naar voren dat een gecombineerde behan­ deling met DMARD’s en glucocorticoï­ den meer effectief is dan therapie met alleen DMARD’s bij patiënten met kort bestaande reumatoïde artritis.

reactie op de behandeling en bijwer­ kingen zullen behandelbeslissingen beïnvloeden, waarbij het continu gaat om het vinden van de beste balans tussen voor- en nadelen van gluco­ corticoïdtherapie. Toekomst Het zou mooi zijn als in de toekomst het effect en de bijwerkingen van behandeling met glucocorticoïden voorspeld kunnen worden voor elke

patiënt. Onderzoek op het gebied van genetica en eiwitten is gaande. Zolang dit onderzoek nog niet tot mogelijk­ heden voor adequate predictie leidt, is het optimaliseren van de therapie volgens richtlijnen zoals beschreven in het proefschrift aan te bevelen. Promotie Dr. Marlies van der Goes, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht als aios Reumatologie, is op

Gunstige balans tussen effectiviteit en bijwerkingen Bij patiënten met kort bestaande reu­ matoïde artritis weegt de effectivi­ teit van glucocorticoïden duidelijk op tegen de bijwerkingen (bij doseringen tot 10 milligram prednison per dag gedurende de eerste twee jaar van de ziekte). Zowel de inflammatoire ziekte als de behandeling met gluco­ corticoïden hebben negatieve effecten op lipidenspectrum, infectierisico, op glucose- en botmetabolisme. Met ade­ quate profylactische behandeling tegen osteoporose wordt echter een kleine toename van de botdichtheid gemeten tijdens het eerste jaar van behandeling met methotrexaat en 10 milligram prednison. Dit kan ver­ klaard worden door remming van de botverliesinducerende ziekteactiviteit door glucocorticoïden, samen met het positieve effect van profylactische behandeling tegen osteoporose met calcium, vitamine D en bisfosfonaten. Ook werd vastgesteld dat jarenlange behandeling met lage doseringen glucocorticoïden geen duidelijke nega­ tieve invloed heeft op het glucose­ metabolisme of op fysieke activiteit van patiënten met reumatoïde artritis. Aanbevelingen In het proefschrift zijn ook aanbevelin­ gen opgenomen, die het resultaat zijn van verschillende projecten van de European League Against Rheumatism (EULAR) task force on glucocorticoid therapy. Het betreft aanbevelingen over het informeren van patiënten, het monitoren van gunstige en ongun­ stige effecten van glucocorticoïd­ behandeling en het aanpassen van de therapie voor individuele patiënten. De onderliggende ziekte, de aanwezig­ heid van comorbiditeit, de initiële

24

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

FRAGMENT UIT HET JURYRAPPORT (….) Een kant en klare oplossing van het probleem bijwerkingen van corticosteroïden biedt het proefschrift van dr. Van der Goes uiteraard niet, want dat is onmogelijk. Wel vergroot het ons inzicht in het aandeel van corticosteroïden in de gecompliceerde chronische ziektebeelden, waarbij niet altijd duidelijk is wat toegeschreven moet worden aan het geneesmiddel en wat aan de ziekte zelf. Door deze problematiek op diverse elegante manieren te onderzoeken bij patiënten levert dit proefschrift een belangrijke bijdrage voor de dagelijkse klinische praktijk, reden waarom de jury heeft gemeend dit proefschrift met de eerste prijs te moeten belonen.

28 november 2013 cum laude gepro­ moveerd aan de Universiteit Utrecht op het proefschrift getiteld ‘Towards safer use of glucocorticoids’. Promotor was prof. dr. J.W.J. Bijlsma; copromo­ tor was dr. J.W.G. Jacobs. Voor een onderdeel van haar proefschrift heeft Van der Goes de Rheumatology Grant 2009 gekregen van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.

Chronic Q fever in the Netherlands L.M. Kampschreur Q-koorts, een bacteriële zoönose, wordt veroorzaakt door Coxiella burnetii en kent bij de mens zowel acute als chronische manifesta­ ties. Van 2007 tot 2010 was er een grote Q-koortsuitbraak in Nederland, waarbij er ruim 4000 patiënten met acute Q-koorts werden gemeld. Het aantal besmettingen ligt vele malen hoger, aangezien het merendeel van de besmettingen initieel asymptoma­ tisch verloopt. Er is een nog steeds groeiend aantal patiënten met chro­ nische Q-koorts waarvan de gegevens verzameld zijn in de Nederlandse Chronische Q-koorts Database (NCQD). Chronische Q-koorts treedt op bij 1-5% van alle C. burnetii-besmettingen en kan zich jaren na besmetting openba­ ren. Aanvankelijk zijn er vaak geen of slechts milde symptomen. De belang­ rijkste verschijningsvormen zijn endo­ carditis, infecties van aneurysmata of vaatprothesen en zwangerschap­ gerelateerde infecties. De mortaliteit is hoog (> 60%) indien behandeling met antibiotica, bestaande uit doxy­ cycline en hydroxychloroquine gedu­ rende 18-24 maanden, uitblijft. In een case-controlstudie vergeleken we patiënten met chronische Q-koorts met acute Q-koortspatiënten die geen chronische Q-koorts ontwikkelden. De belangrijkste risicofactoren bleken aneurysmata, vaatprothesen en een voorgeschiedenis met hartklepchirur­ gie. Hogere leeftijd, milde nierziekte, hartklepafwijkingen, immuunsup­ pressie en zwangerschap, lijken ook geassocieerd te zijn met chronische Q-koorts. Omdat vroege opsporing van chronische Q-koorts in epidemische gebieden complicaties zou kunnen verminderen, bevelen we gerichte screening aan voor risicogroepen. Een voorbeeld hiervan is een screening onder patiënten met hartklepchirur­ gie in de voorgeschiedenis, die plaats­ vond in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in 2010. In deze populatie vonden wij een seroprevalentie van C. burnetii-

antilichamen van 20%, waarbij chro­ nische Q-koorts werd vastgesteld in 8% van de patiënten. Het bleek dat er geen uniformiteit was in de diagnostiek en dat goede defini­ ties van chronische Q-koorts ontbra­ ken. Aan de hand van een review van de internationale literatuur en recente ervaringen werd, in samenspraak met de Nederlandse Consensusgroep Diagnostiek Q-koorts, een nieuwe richtlijn voor de diagnostiek van chro­ nische Q-koorts opgesteld. Deze richt­ lijn combineert klinische, radiologi­ sche en microbiologische factoren, waarmee patiënten worden ingedeeld in bewezen, waarschijnlijke en moge­ lijke chronische Q-koorts. Bij de eerste 201 patiënten in de NCQD werd gekeken naar verschil in anti­ stoftiters tussen bewezen, waarschijn­ lijke en mogelijke chronische Q-koorts patiënten. Een positieve C. burnetiiPCR op bloed werd gezien in slechts 65% van de bewezen chronische Q-koortspatiënten. Bij patiënten met bewezen chronische Q-koorts, waren de fase I IgG titers significant hoger in vergelijking met patiënten met een waarschijnlijke en mogelijke chroni­ sche Q-koorts, waarbij werd gezien dat met de huidige afkapwaarde van fase I IgG van 1024 de positief voorspel­ lende waarde slechts 62% was met een sensitiviteit van 98%. Bij het ophogen van de afkapwaarde zou de sensiti­ viteit echter onaanvaardbaar dalen, waardoor veel chronische Q-koorts gevallen gemist zouden worden. Voor een goede diagnosestelling moet microbiologische diagnostiek derhalve gecombineerd worden met klinische gegevens. Er zijn wereldwijd slechts weinig beschrijvingen van grote cohorten van chronische Q-koorts patiënten. Vijf jaar na de start van de Q-koorts epi­ demie beschreven we de chronische Q-koorts patiënten die geïncludeerd zijn in de NCQD. In totaal werden 284 chronische Q-koorts patiën­ten geïdentificeerd, van wie er 151 (54%) bewezen chronische Q-koorts, 64 (22%) waarschijnlijk chronische Q-koorts en 69 (24%) mogelijk chronische Q-koorts hadden. De meerderheid van de bewezen en waarschijnlijke chroni­ sche Q-koorts patiënten had een vascu­ lair infectiefocus (57%), gevolgd door endocarditis (35%). Een acute Q-koorts episode werd herinnerd door slechts 27% van de patiënten. Bij patiën­ ten met bewezen en waarschijnlijke chronische Q-koorts, was de sterfte ten gevolge van chronische Q-koorts 13%: 9% bij endocarditis patiënten en 18% bij vasculaire chronische

Q-koortspatiënten. Oudere leeftijd en presentatie met vasculaire com­ plicaties waarvoor acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk was, waren de belangrijkste risicofactoren voor sterfte door chronische Q-koorts. Concluderend is chronische Q koorts met een hoge morbiditeit en morta­ liteit. Aangezien besmettingen met C. burnetii initieel vaak asymptoma­ tisch verlopen en chronische Q-koorts zich jaren na besmettingen kan open­ baren, moet dit ziektebeeld nog steeds in de differentiaaldiagnose staan bij endocarditis, vaat(prothese) infecties en systemische infecties. Promotie Dr. L.M. Kampschreur is werkzaam als aios Interne Geneeskunde en fellow Infectieziekten in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Op 15 maart 2013 is ze gepromoveerd aan de Universiteit Utrecht op haar proefschrift “Chronic Q fever in the Netherlands”. Promotor was prof. dr. A.I.M. Hoepelman. Copromotoren waren dr. P.C. Wever en dr. J.J. Oosterheert.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

25

WETENSCHAP IN DE PERIFERIE

Oncologisch onderzoek in Albert Schweitzer ziekenhuis

In deze editie is het woord aan internist-hematoloog en voorzitter van stichting ORAS dr. Mark-David Levin. Hij is opgeleid in het Erasmus MC, waar hij ook promoveerde op onderzoek naar antistoffen tegen bloedplaatjes. Sinds acht jaar is hij werkzaam in het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASZ) te Dordrecht.

TEKST: DR. SANNE CLAESSENS – BEELD: ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS, DORDRECHT

Hoort wetenschappelijk onderzoek niet in de academische centra thuis? Levin: “Onderzoek in de academie is vaak zeer fundamenteel. Daarnaast heb je het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen dat wordt gefacili­

26

teerd door de farmaceutische indus­ trie. Hoewel perifere ziekenhuizen aan beide soorten onderzoek deel­ nemen, zijn we er niet extreem bedre­ ven in. Wat blijft liggen is het meer beschrijvende onderzoek, bijvoor­ beeld naar factoren die verklaren waarom het met de ene patiënt beter gaat dan met de andere, in relatie tot een bepaalde behandeling. Voor dergelijk onderzoek is de periferie uitermate geschikt. We doen ook wel interventie­studies, maar dan meer gericht op hoe je een proces kunt opti­ maliseren in plaats van naar de effec­ tiviteit van nieuwe geneesmiddelen.

Daarmee vervullen we dus een stukje onderzoek dat niet aan bod komt in academie en industrie. Topklinische ziekenhuizen spelen daarin een belangrijke rol. Dus nee, wetenschap­ pelijk onderzoek hoort zeker niet alleen in de academie thuis.” Heeft wetenschappelijk onderzoek binnen de geneeskunde niet een te prominente plaats gekregen? Levin: ”Hoewel het misschien lijkt alsof wetenschappelijk onderzoek een prominente plaats heeft binnen de geneeskunde, wellicht omdat er zoveel over wordt gesproken, beste­

Stichting ORAS nam met een team deel aan de Alpe d’HuZes 2013. Uiterst rechts de voorzitter van de stichting, internist-hematoloog dr. Mark-David Levin.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

den veel dokters er helemaal geen tijd aan. Het lijkt mij echter wel belangrijk dat elke dokter in staat is om een wetenschappelijk artikel goed te kunnen lezen en kritisch na te denken over wat er gebeurt in zijn omgeving. Die vaardigheden leer je als je wetenschappelijk onderzoek doet. Je hoeft daarvoor niet per se jarenlang onderzoek te doen. Maar het is wel goed, denk ik, om er een keer aan geproefd te hebben, en de verantwoordelijkheid te hebben gehad om een antwoord op een vraag te genereren door middel van onder­ zoek en het bestuderen van weten­ schappelijke literatuur.” Wat is je drijfveer om als perifeer internist wetenschap te doen? Levin: “Als dokter moet je heel veel feiten uit je hoofd leren. Wát je leert, is echter niet altijd logisch. Vaak is het gewoon zo. Wetenschappelijk onder­ zoek gaat meer om begrijpen dan om uit je hoofd leren. Ik vind het leuk om met vraagstukken bezig te zijn en die op een logische manier op te lossen, om een denkraam te genereren waar­ binnen ik patiëntzorg kan doen. Zo hebben we binnen ons bloedarmoedeonderzoek inmiddels dusdanig veel patiënten bestudeerd dat we een nieuwe richtlijn kunnen maken. Ook vind ik het erg leuk om een netwerk op te bouwen met andere ziekenhui­ zen, academische centra en andere disciplines binnen het ASZ. De con­ tacten met collega’s die net een iets andere manier van denken hebben, zijn erg waardevol en voegen iets toe aan de manier waarop ik dokter ben en functioneer in het ziekenhuis. Daarnaast zorgt het onderzoek natuur­ lijk voor een leuke afwisseling met de patiëntzorg. Ligt je hart meer bij patiëntzorg of onderzoek? Levin: “Beide zijn leuk en interessant en kennen uitdagingen en teleurstel­ lingen. Ik zou het ene niet zonder het andere kunnen doen.” Hoe verdeel je je tijd tussen klinisch werk en wetenschap? Levin: “Ik denk dat de verdeling onge­ veer 80/20 is. De eerste jaren heb ik veel onderzoekswerk thuis gedaan. Anderhalf jaar geleden heeft mijn maatschap me echter een half dagdeel per week vrij gegeven voor onderzoek. Hoewel ik natuurlijk nog steeds veel privétijd in het onderzoek steek, is het prettig dat de maatschap de relevantie van mijn onderzoek inziet en het een plek geeft.”

STICHTING ORAS (ONCOLOGICAL RESEARCH ALBERT SCHWEITZER) Levin: “Het idee om een stichting op te zetten is ontstaan omdat het me vaak veel moeite kostte om geld dat ik bij elkaar had gesprokkeld voor wetenschappelijk onderzoek – en dat vervolgens op de ziekenhuisrekening terechtkwam - ook daadwerkelijk te kunnen gebruiken voor onderzoek voordat het opging aan ziekenhuisuitgaven.” Samen met patiënt Hans Tieman, die zijn netwerk binnen Probus Hendrik-Ido-Ambacht aansprak, is het vervolgens gelukt de stichting ORAS op te zetten. Er werd een website gemaakt en (kosteloos) foldermateriaal gedrukt. Levin: “Vervolgens zijn we op allerlei manieren geld gaan werven; zo heb ik praatjes gegeven bij verschillende Rotary-clubs, wordt er een jaarlijkse bridgedrive georganiseerd en zijn er allerlei regionale activiteiten. Mensen in de regio zijn natuurlijk gebaat bij een goed en sterk ASZ en zijn dan ook bereid om oncologisch onderzoek in hun regio te faciliteren. Inmiddels hebben we een redelijke geldstroom, genoeg voor 0,5 tot 1 fte onderzoeker per jaar.” Momenteel zijn vier promovendi aangesteld via ORAS in samenwerking met verschillende hoogleraren in Nederland. Zij doen onderzoek op het gebied van bloedarmoede en het risico op kwaadaardige aandoeningen, borstkanker en ouderen met kanker. Meer informatie is te vinden op: www.stichting-oras.nl.

“VOOR BESCHRIJVEND ONDERZOEK IS DE PERIFERIE UITERMATE GESCHIKT.”

Heb je de ambitie om je in de toekomst toe te leggen op wetenschappelijk onderzoek (en te werken) in een academisch centrum? Levin: “Hoewel de verhouding patiënt­ zorg/wetenschap van mij wel iets meer richting wetenschap mag, gaat mijn voorkeur uit naar het type onderzoek dat we in de periferie doen. Naast dat ik natuurlijk weinig ervaring heb met fundamenteel onderzoek, vind ik het prettig om toegang te hebben tot de grote hoeveelheid patiënten die je nodig hebt om antwoord te krijgen op belangrijke vragen. De samenwerking met de academie is echter waardevol, daar maak ik dan ook graag gebruik van.” Zijn er financiële belangen bij het wetenschappelijk onderzoek en hoe lopen deze geldstromen? Levin: “Het ASZ heeft een beperkt budget voor onderzoek waarop 1,5 tot 2 fte per jaar kan worden aangesteld. Daar heb ik gebruik van gemaakt om bijvoorbeeld projecten te kunnen opstarten. Financiering voor vervolg­ onderzoek blijft echter lastig. Zo heb ik afgelopen jaar veel tijd geïnvesteerd in een KWF-beurs, die ik uiteindelijk niet heb gekregen. Als perifeer onder­ zoeker leg je het dan af tegen de aca­

demicus, die meer bedreven is in het schrijven aan aanvragen. Het is dan ook heel prettig dat ik op dit moment een redelijke geldstroom heb vanuit de stichting ORAS (zie kader).” Hoe ga je om met arts-assistenten die geen affiniteit hebben met wetenschappelijk onderzoek? Levin: “Er zijn zeer weinig assisten­ ten die zelf op je af komen, omdat ze graag onderzoek willen doen. De meesten geven aan dat wetenschap niet ‘hun ding’ is. Maar, wanneer je ze weet te motiveren om eraan te begin­ nen, vinden ze het bijna allemaal toch leuk. Ik denk dat het dus belangrijk is om assistenten te blijven stimule­ ren. Wat ik wel lastig vind, en dat is misschien typerend voor deze tijd, is dat de meeste assistenten niet bereid zijn om (veel) privétijd in het onder­ zoek te steken. Eerder moest ik dan een beroep doen op het ziekenhuis­ budget, maar omdat een assistent dan maar een zeer beperkte hoeveelheid tijd kon krijgen, strandde het onder­ zoek vaak snel. Nu ik met ORAS-geld een onderzoeker voor een wat langere periode kan inzetten, lukt het vaker om studies af te ronden.”

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

27

HISTORIE

Jaap de Graeff, een prominente Leidse hoogleraar Inwendige Geneeskunde in turbulente tijden Prof. dr. Jaap de Graeff heeft een belangrijke invloed gehad op zowel de inhoudelijke als organisatorische ontwikkeling van de inwendige geneeskunde in Leiden, en de nierziekten in het bijzonder, en deze invloed spreidde zich ook verder uit over Nederland.

TEKST EN BEELD: PROF. DR. A. E. MEINDERS, PROF. DR. L.A. VAN ES

Vroege jeugd, schooljaren en studententijd

28

De Graeff werd geboren op 15 maart 1921 in Tokyo, waar zijn vader bui­ tengewoon gezant en gevolmachtigd minister was. In 1922 verhuisde hij naar Washington en vervolgens in 1926 naar Batavia, waar zijn vader werd benoemd tot gouverneurgeneraal in Indië. Hij werd groten­ deels opgevoed door zijn oudere zusters en een Franse gouvernante (reden waarom hij de Franse taal zo goed beheerste). In het paleis van Buitenzorg speelde hij met zijn latere studiegenoot, vriend en collega hoog­ leraar Inwendige Geneeskunde in Amsterdam, Ton-Tin van Leeuwen. In 1933 verhuisde hij naar Den Haag waar hij on 1940 het eindexamen gymnasium-β haalde. In datzelfde jaar begon hij met zijn studie genees­ kunde in Leiden. Deze werd onder­ broken door het sluiten van de uni­ versiteit van Leiden door de Duitse bezetter. In 1943 besloot hij naar Engeland te vluchten om actief deel te nemen aan de geallieerde strijd. In Frankrijk werd hij door de Duitsers gevangen genomen en geïnterneerd in een aantal concentratiekampen, waaronder Buchenwald, waar hij werd ingedeeld bij de Fransen vanwege de uitstekende beheersing van de Franse taal! Over deze kamptijd sprak hij weinig tot niet. Na de oorlog hervatte hij zijn studie en behaalde in 1950 zijn artsexamen. Tijdens zijn studenten­t ijd was hij een actief lid van het Leidse

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

studentencorps Minerva en had hij onder andere zitting in het bestuur van die vereniging (collegium) als fiscus (quaestor), en was hij lid van Hippocrates, een vereniging van medisch studenten.

Opleiding tot internist en zijn leermeesters Na zijn artsexamen werd hij officier van gezondheid en hij begon in sep­ tember 1950 aan zijn opleiding tot internist onder de verantwoordelijk­ heid van prof. dr. J. Mulder. Deze zou in het leven van De Graeff een belang­ rijke dubbel­rol gaan vervullen, ener­ zijds als opleider en anderzijds als visionair voorganger. Zoals De Graeff in zijn inaugurele rede van 3 februari 1967 schreef, was er in Leiden in 1946 één afdeling Inwendige Geneeskunde met één hoogleraar (Mulder) en waren er in 1966 negen deelspecialistische afdelingen met een veelvoud aan hoogleraren, die alle meer of minder autonoom functioneerden. Deze organisatie was in Nederland door Mulder als eerste in Leiden in gang gezet, grotendeels naar Angelsaksisch voorbeeld, om de uitdagingen van de ontwikkeling van de inwendige geneeskunde op het gebied van patiënten­zorg, wetenschap, opleiding en onderwijs van een passend eigen­ tijds antwoord te voorzien. Immers, na de Tweede Wereldoorlog werden de Verenigde Staten het voorbeeld voor de ontwikkeling van de geneeskun­ dige faculteiten in Nederland. Twee jaar na de benoeming van Mulder werd prof. dr. A. Querido benoemd als tweede hoogleraar inwendige geneeskunde. De Graeff werkte vanaf 1953 op de afdeling van Querido en promoveerde bij hem in 1955 op het proefschrift Enige aspecten van de water en zouthuishouding

bij essentiële hypertensie. De Graeff had grote bewondering voor Querido vanwege diens analytische denken en het benadrukken van de pathofysio­ logie van ziekteprocessen. Deze wijze van het uitoefenen van de genees­ kunde heeft De Graeff dan ook steeds nagestreefd. In 1955 werd hij internist en staflid bij de afdeling Inwendige Geneeskunde waarvan Querido hoofd was.

Nierziekten en niertransplantatie In 1951 werd door Mulder geopperd dat iemand zich moest gaan bezig­ houden met de ontwikkeling van nierziekten in Leiden. Enigszins onbe­ dachtzaam meldde De Graeff zich aan. “De kunstnier van Kolff moest verder worden ontwikkeld en de ont­ staanswijze van glomerulonefritis worden ontrafeld”. Beide onder­werpen spraken hem op dat moment niet erg aan. Wel volgde hij een stage bij Hamburger in Parijs in de fysiologie van de nier. Deze gaf hem bovendien de opdracht zijn leerboek nierziekten in het Nederlands te vertalen (1951). In die tijd kwam de acute nierdialyse op gang in Leiden, net als op andere plaatsen in Nederland. In 1959 werd door Querido aan De Graeff voorge­ steld dat hij een afdeling voor nier­ ziekten zou opzetten. Dit was een for­ malisering van de in 1957 opgerichte ‘niergroep’. In 1960-1961 verbleef De Graeff in Boston om te werken aan het ionentransport door levende mem­ branen in de blaas van de reuzenpad, onder leiding van Alexander Leaff. De overlevering wil dat hij niet bijzonder gecharmeerd was van het experimen­ teren met padden. In 1961 werd de Graeff benoemd tot lector met als opdracht “pathologie der elektrolytenstofwisseling en der

Portret van De Graeff bij zijn afscheid in 1981. Houding en oogopslag zijn kenmerkend.

nierziekten”. Met de later in Utrecht benoemde prof. dr. A. Struyvenberg nam hij de ontwikkeling van een afdeling nierziekten op zich. Ter voor­ bereiding werd veel literatuuronder­ zoek verricht en werden studie­reizen naar Engelse klinieken gemaakt. Allereerst werd er een polikliniek voor nierziekten opgericht. Vervolgens werd in 1965, na de ontwikkeling van de arterioveneuze shunt door Scribner,

de chronische intermitterende hemo­ dialyse in gang gezet. Daar zou het niet bij blijven. Mede onder de bezie­ lende stimulatie van De Graeff (na een oriënterende studiereis door de Verenigde Staten) werd in Leiden op 5 maart 1966 de eerste niertransplan­ tatie in Nederland uitgevoerd (moederzoon). Dit was mogelijk door het samenkomen van een enthousiaste ‘groep nierziekten’ met de ontwik­

keling van de immunologie onder leiding van de hoogleraar Van Rood en een vooruitstrevende groep chirurgen onder leiding van de hoogleraar Vink. Niertransplantatie zou in Leiden zeer vooraanstaand blijven in de daaropvol­ gend periode. Veel van de publicaties van De Graeff van die tijd hebben dan ook betrekking op dit onderwerp. Zowel in Nederland als internatio­ naal participeerde De Graeff in

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

29

talloze besturen en adviesraden, zoals de gezondheidsraad en de European Dialysis and Transplantation Association. In 1960 was De Graeff medeoprichter van de Nederlandse Nierenclub, die in 1972 is opgegaan in de Nederlandse Vereniging van Nefrologie, waarvan De Graeff even­ eens medeoprichter was en ook voor­ zitter is geweest Aangezien hij zelf meer een man van ideeën was dan een hands-on weten­ schapper, trok hij voor het weten­ schappelijk werk van de nierziekten zijn latere opvolger Van Es en de bio­ chemicus Daha aan. Door deze benoe­ mingen kwam de nadruk van het wetenschappelijke werk te liggen op het gebied van de immunologie, com­ plement en vasculitis.

Bestuurder van Leidse inwendige geneeskunde In 1965 overleed Mulder. Het was dui­ delijk dat een visie voor de toekomst van de Leidse inwendige genees­ kunde moest worden ontwikkeld. Een ongebreidelde groei van sub­ specialistische afdelingen binnen de inwendige geneeskunde zonder enige samenhang moest worden voorko­ men. Onder leiding van Querido werd hiervoor een plan gemaakt, waarbij een bestuurlijk driemanschap werd ingesteld met De Graeff als voorzitter en met Loeliger en Smeenk. Dit werd de HAIG (hoofdafdeling Inwendige Geneeskunde). De Graeff was voor deze functie van voorzitter de aan­ gewezen figuur: hij had een scherp analytisch vermogen, was sympathiek en sociaal vaardig en had veel gezag zonder autoritair te zijn. Tevens werd hij opleider Inwendige Geneeskunde. Hij reorganiseerde de inwendige geneeskunde tot een onverbreek­ baar geheel, waarbij alle deelspeci­ alismen, zowel de ‘erkende’ (cardio­ logie, longziekten, reumatologie en maag-, darm- en leverziekten) als de ‘niet-erkende’ (latere aandachtsgebie­ den) een grote mate van zelfstandig­ heid kregen, gekoppeld aan gemeen­ schappelijke verantwoordelijkheden op het gebied van de patiënten­zorg, onderwijs, opleiding en organisa­ tie en voor zover gewenst op het gebied van het wetenschappelijke werk. Hij stimuleerde waar mogelijk alle afdelingen in hun ontwikkeling. Alle deelspecialistische hoogleraren werden dan ook benoemd tot hoog­ leraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder hun deelspecialisatie.

30

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

De Graeff werd in 1966 benoemd tot hoogleraar Inwendige geneeskunde met een bijzondere opdracht voor Nierziekten. Toen in 1978 de Wet op het universitair bestuur (WUB) werd ingesteld was De Graeff in staat deze nieuwe bestuursstructuur moeite­ loos in te bouwen binnen de HAIG. Vanaf dat moment zou de inwen­ dige geneeskunde HAIG/VGG-IG (vakgroep gemeenschap Inwendige Geneeskunde) gaan heten. De inwen­ dige geneeskunde was zo goed geor­ ganiseerd dat men wel sprak van een ‘subfaculteit’, die 25% van de vakgroe­ pen van de faculteit geneeskunde omvatte. De Graeff was eigenlijk van mening dat alle ‘erkende’ en ‘nieterkende’ deelspecialismen van de inwendige geneeskunde gelijkwaardi­ ger moesten worden, met name wat betreft de indeling van de opleiding: “Kritisch leren denken is waarschijn­ lijk belangrijker dan het onderwerp van dit denken”. Hoe minder scherp de grenzen tussen de deelspecialis­ ten, des te gemakkelijker de onder­ linge aanpassingen in het beloop van de tijd.

Docent en opleider Als docent en opleider verwierf De Graeff een goede naam. Zijn colle­ ges bereidde hij nauwgezet voor en deze waren helder voor de studenten. In het bijzonder gaf hij college over hypertensie, nierziekten en elektro­ lytstoornissen. Hierbij werden ook patiënten gedemonstreerd. Hij speelde een rol in talloze commissies die zich bekommerden om studentenonder­ wijs, zoals de affiliatie met de omlig­ gende niet-academische ziekenhuizen en de vernieuwing van het curricu­ lum. Hiervoor maakte hij ter oriën­ tatie ook buitenlandse reizen naar de Scandinavische landen en GrootBrittannië (1963). Als opleider bleek hij een prima ‘bedside teacher’ te zijn met aandacht voor de patiënten en vaak heldere ideeën over ‘hoe nu verder?’. Hij was meestal de voorzit­ ter van de verschillende opleidings­ bijeenkomsten. Ook had hij belang­ stelling voor het reilen en zeilen van de assistenten, zowel op het werk als ook in de privésfeer. Een oud-assistent noemde hem een ‘innemende auto­ riteit’. Door de vele mogelijkheden van promotieonderzoek is dan ook een groot aantal van de in die tijd in Leiden opgeleide internisten gepro­ moveerd. De Graeff was degene die de regionalisatie van de opleiding

in de regio Leiden heeft opgezet. Hij participeerde in de eerste landelijke Basis Onderwijs Interne Geneeskunde (B.O.I.G.) -dag. De Graeff heeft altijd een warm gevoel gehouden voor Indonesië en zijn bevolking. Dit was wederzijds en hij heeft van 1970-1974 onderwijs gegeven op verschillende medische faculteiten in Indonesië. De Graeff was in 1977 gasthoogleraar aan de faculteit van Jakarta en werd in dat­ zelfde jaar benoemd tot erelid van de Indonesische Vereniging voor Nefrologie. Indonesische artsen pro­ moveerden bij hem en Indonesische patiënten consulteerden hem. In 1980 werd De Graeff benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw.

Thuis en naast het werk De Graeff was ook een gezinsman en hij was sociaal actief. Tijdens vakan­ ties met zijn gezin wandelen op Corsica en in de Himalaya, tennissen (ook met stafleden en assistenten), tui­ nieren, het leggen van sociale contac­ ten voor medewerkers van de afdeling en assistenten, waren activiteiten die hem veel plezier bezorgden. Op 60-jarige leeftijd ging hij met eme­ ritaat vanwege gezondheidsredenen Daarna heeft hij nog veel belangstel­ ling getoond voor de Leidse inwen­ dige geneeskunde. Zo bezocht hij nog jaren trouw de klinische conferenties en was hij altijd aanwezig als een buitenlandse gast van de inwendige geneeskunde naar Leiden kwam in het kader van activiteiten van de naar hem genoemde Stichting Prof. Jaap de Graeff Fonds. Voor zijn opvolger was hij een graag bezochte adviseur. Hij overleed op 13 januari 1994. Veel dank zijn wij verschuldigd aan dr. R.H. Kauffman, prof. dr. A. Struyvenberg en prof. dr. P.A. de Graeff voor de persoonlijke informatie die zij ons over prof. dr. Jaap de Graeff hebben gegeven.

Literatuur

• Graeff J de. Specialisatie in de geneeskunde. Inaugurele rede. Universitair Pers Leiden: Leiden, 1967. • Graeff J de. Eendracht maakt macht. Afscheidscollege. Universitair Pers Leiden: Leiden, 1981.

DE KNUPPEL IN HET INTERNISTENHOK

De uitholling van het klinisch en pragmatisch denken

Richtlijnen en protocollen zijn een goede zaak. Ze hebben grote voordelen. Het geeft ons houvast. Ze geven ons korte en bondige informatie over een klinisch probleem. Ze zijn een ideale geheugensteun in onze dagelijkse praktijk. En uiteindelijk kunnen we altijd verwijzen naar een richtlijn of protocol. We kunnen waarschijnlijk ook niet meer zonder. Het vak is te breed en ingewikkeld geworden om zonder deze steunpilaren verder te gaan. Hoewel, door de alsmaar verdergaande specialisatie, waarbij een steeds kleiner gedeelte van de interne geneeskunde wordt bestreken door gespecialiseerde collega’s, wordt dit weer enigszins gecompenseerd. Noem het een divergentie-convergentie fenomeen. En waar zou de physician assistent of de nurse practitioner zijn zonder een protocol of richtlijn? Hun bestaansrecht hangt er van af.

Maar zijn er ook nadelen aan verbon­ den? Gek genoeg wordt daar nooit over gesproken. Elke opgestelde richt­ lijn of protocol wordt door commis­ sies met groot hoera in de wereld gebracht en op het intra- en internet gezet. Begrijpt u me niet verkeerd. Dat hoera is terecht en zeker niet cynisch bedoeld. Er gaat veel werk zitten in het opstellen van richtlijnen en protocollen en ze zijn gebaseerd op de meest recente literatuur en onze kennis van pathofysiologische proces­ sen. Evidencebased geneeskunde in optima forma. En toch wringt de schoen zo nu en dan. Zomaar een paar vragen. Moeten we niet waken dat ze ons niet té veel houvast gaan geven en dat we ons gaan vastklampen aan schema’s en beslisbomen? Het gevaar is dat ons blikveld wordt vernauwd en dat het creatieve denken wordt ingeperkt door wettelijke interpreta­ ties van richtlijnen en protocollen. Vooruitgang, op welk gebied dan ook, wordt bijna zonder uitzondering geboekt doordat het individu buiten de bestaande kaders gaat denken. Zo ontstaan nieuwe en creatieve ideeën die oplossingen bieden voor proble­ men. In de geneeskunde is dat niet anders. Nu is het zo dat veel klinische problemen opgelost kunnen worden door in een beslisboom te klimmen om zo uiteindelijk bij het rijpe fruit te komen en dit te plukken. Maar worden we niet te snel de boom inge­

jaagd? Een klein voorbeeldje. Heeft het wel zin om het natrium in de urine te bepalen bij een patiënt met hyponatriëmie die hydrochloorthi­ azide gebruikt en dorst heeft? Nee, natuurlijk niet. En toch wordt hier tijdens de interne overdracht mee geschermd. De richtlijn zegt het, dus we doen het. Heel dom, eigenlijk. Een ander probleem is dat straks elke discussie doodgeslagen kan worden door te verwijzen naar de richtlijn. Kunnen richtlijnen en protocol­ len zulke immense pilaren onder de interne geneeskunde worden, dat we ons erachter kunnen gaan verschuilen? Het is een reëel gevaar. En dan hebben we het nog niet gehad over de kosten die protocollen en richtlijnen met zich meebrengen. En over patiënten die in een protocol geperst worden (ongeacht hun leef­ tijd!) en daardoor met een ontbijt aan pillen de dag moeten beginnen, alle bijwerkingen ten spijt, én het ongeluk­ kige gevoel dat bij de patiënt opbor­ relt dat hij/zij toch echt ziek is. Maar laat ik niet te veel jeremiëren over het koninkrijk der protocollen en richtlijnen. Het is goed dat ze er zijn, echt, maar laten we voorkomen dat we ons laten gijzelen door schema’s en beslisbomen en laten we het liberale (klinische) gedachtegoed hoog in het vaandel houden. Of in de geest van Spinoza: gebruik vooral je hersens.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

TEKST: HANS ABLIJ, REDACTIELID

Protocollen en richtlijnen

31

CONGRESNIEUWS TEKST: PRABATH NANAYAKKARA, ANIQUE BATEN – BEELDEN: ROGER DUKKITT

32

Succesvol eerste internationale congres acute geneeskunde Op 1 en 2 mei jl. vond in Amsterdam een internationaal congres over acute geneeskunde plaats, onder de naam SAMsterDAM. Het drukbezochte congres werd georganiseerd door de Dutch Acute Medicine (DAM) in samenwerking met de Society for Acute Medicine (SAM), de zustervereniging uit Engeland. Dit land is de bakermat van de acute geneeskunde. Het specialisme ontstond daar rond 2000, onder andere om de opvang van de toenemende stroom oudere patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie te verbeteren. Acute geneeskunde is in Engeland het snelst groeiende specialisme van de laatste tien jaar.

Het congresprogramma was gevari­ eerd, met ook internationale sprekers. Diverse aspecten van de acute genees­ kunde kwamen aan bod en er was veel interactie met de zaal. Hieronder leest u een samenvatting van de thema’s die aan bod kwamen.

Bewaakte bedden Tijdens enkele sessies zijn concepten als acute-opnameafdelingen (AOA’s),

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

implementatie van Early Warning Scores, palliatieve zorg, organisatie van de acute zorgketen en verschillen in opleiding tussen de beide landen onder de loep genomen. In Nederland is het concept van de AOA overge­ nomen en verder uitgebouwd. Op Nederlandse AOA’s worden in tegen­ stelling tot de Engelse AOA’s ook chirurgische patiënten opgenomen. Om de samenwerking tussen de ver­ schillende betrokken specialismen te

bevorderen, zijn in Nederland nieuwe concepten zoals multidisciplinaire stasessies* ontwikkeld. De Engelsen proberen deze concepten nu over te nemen. Daarnaast hebben de AOA’s in Engeland steeds meer bewaakte mediumcare bedden waardoor de patiëntenzorg en de patiënten­ stroom lijken te verbeteren. Bewaakte bedden op AOA’s met mediumcare mogelijkheden zijn in diverse zieken­ huizen in Nederland al operationeel

WETENSWAARDIGHEDEN • Alle acht Nederlandse universitaire ziekenhuizen hebben nu een opleiding acute geneeskunde. • Acute geneeskunde zal naar verwachting de komende jaren uitgroeien tot één van de belangrijkste specialismen binnen de interne geneeskunde in Europa. • Het volgende DAM-congres zal eind mei 2015 plaatsvinden. • Naast de oprichting van een nationaal consortium ter bevordering van onderzoek binnen acute geneeskunde zijn er nu ook plannen voor grootschalige samenwerking op Europees niveau. • De Phantasi (Pre-hospital antibiotics against sepsis) trial, gecoördineerd vanuit het Nederlandse consortium, gaat in juni 2014 van start.

Dr. P. Nanayakkara, internist acute geneeskunde in het VUmc.

en lijken ook in de rest van ons land haalbaar en nuttig.

Scoringssystemen De in Engeland ontwikkelde Early Warning Score (EWS) wordt in steeds meer Nederlandse ziekenhuizen gebruikt. Duidelijke afspraken/richt­ lijnen over hoe en wanneer verpleeg­ kundigen deze zogeheten ‘Track and Trace’ moeten afnemen ontbreken echter vaak. Onderzoek laat zien dat beter trainen en protocolleren van het toepassen van deze score tot betere resultaten leidt. Daarnaast wordt in de meeste Nederlandse zieken­huizen geen uniform scoringssysteem gebruikt. In Engeland wordt inmiddels de National Early Warning score (NEWS) gebruikt, het meest up-to-date systeem met uniforme eisen/richtlijnen. Het lijkt zeer nuttig om in Nederland in alle ziekenhuizen dit systeem te kiezen en met uniforme criteria te implemen­ teren. De internist-acute geneeskunde kan hierin een leidende rol nemen.

“ACUTE GENEESKUNDE ZAL EEN VAN DE BELANGRIJKSTE SPECIALISMEN IN EUROPA WORDEN.” Hoogtepunt Met meer dan 400 deelnemers vanuit het Verenigd Koninkrijk, Nederland, Ierland, Zwitserland, Denemarken, Australië, Nieuw Zeeland en Singapore was SAMsterDAM prima bezocht. SAMsterDAM was als eerste inter­ nationale congres een hoogtepunt voor acuut internistisch Nederland. Er waren uitstekende presentaties met klinisch toepasbare kennis, ook uit eigen gelederen. Daarnaast is er een succesvolle preconferenceresearchmeeting met Europese col­ lega’s gehouden, met als uiteindelijke doel een Europees acuut genees­ kundig onderzoeksconsortium op

te richten. Stappen om dit verder te ontwikkelen worden op dit moment samen met de Engelse en Zwitserse collega’s gemaakt. Meer dan 80% van de deelnemers heeft het congres als goed of uitstekend beoordeeld. Het was zo’n succes dat de Engelsen heel graag over enkele jaren terug willen komen!

*Een stasessies is een sessie van 15 minuten met alle betrokken specialisten, aios en verpleegkundigen waarin snel de logistiek en medisch toestand van de patiënten wordt doorgenomen. Iedereen staat omdat dit mensen dwingt om niet te lang te praten.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

33

DE MEDICUS IN HET THEATER 14 TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

34

Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel Deel 4: ‘La damnation de Faust’ van Hector Berlioz, omdat het bloed kruipt waar het niet gaan kan. Een spanningsveld tussen nature en nurture

Ook Hector Berlioz, de Franse com­ ponist uit de romantiek, was gefasci­ neerd door de Faust-legende en dan vooral door het werk van Goethe. Berlioz, die vooral bekend is om zijn requiem Grande messe des morts (wellicht het grootste koorwerk uit de romantiek) en de Symphonie fantastique, componeerde vijf opera’s, waarvan de bekendste Benvenuto Cellini (1838) en Les Troyens (ca. 1860) zijn. Zijn fascinatie voor Goethes Faust deel I heeft geresulteerd in zijn opus 1, Huite scènes de Faust, een orkest­ werk waar hij later niet aan herin­ nerd wilde worden. Hij was dermate ontevreden over deze jeugdige com­ positie dat hij heeft getracht zo veel mogelijk van de gedrukte exemplaren in handen te krijgen, om ze vervol­ gens, figuurlijk, op de brandstapel te gooien. Twee decennia later pakte hij het werk weer op om er een meester­ werk van te maken: La damnation de Faust, geen opera, maar een ‘légende dramatique’, zoals hij het werk uitein­ delijk definieerde.

Hector Berlioz Hector Berlioz, geboren in 1803 nabij Grenoble, wilde componist worden en niets anders. Zijn vader LouisJoseph was een arts en dacht daar

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

heel anders over: Hector moest en zou in zijn voetsporen treden en hij heeft er alles aan gedaan om zijn zoon de medische kant op te sturen, aan­ vankelijk met succes. Hoewel Berlioz op zijn twaalfde al begon met kleine composities werd hij door zijn vader systematisch ontmoedigd om door te gaan in de muziek. Dit heeft er onder andere toe geleid dat Berlioz nooit piano heeft leren spelen, het instru­ ment dat de basis vormt voor elke componist. Een groot nadeel waar hij, naar eigen zeggen, zijn voordeel mee heeft gedaan. Een spannings­ veld tussen zoon en vader dus, tussen nature en nurture, waarbij uiteinde­ lijk nature, de innerlijke drang, als overwinnaar uit de bus is gekomen. Het bloed kruipt blijkbaar waar het niet gaan kan. Dit spanningsveld hebben we eerder gezien bij vader en zoon Mozart. Wolfgang, geboren met muzikale genen van de zeldzaamste soort, had het geluk een muzikale vader te hebben die hem vanaf zijn vijfde intensief begeleidde (“Eerst is er God en daarna papa”). In dit geval de synergie van nature en nurture, hetgeen heeft geresulteerd in een ongekend groot en breed composi­ torisch oeuvre. Dat Mozart uiteinde­ lijk zijn eigen weg heeft gekozen en zich van zijn vader Leopold afzette,

heeft alles te maken met de algemene drang naar onafhankelijkheid van een adolescent. Als 18-jarige begon Berlioz nog wel aan de studie medicijnen in Parijs, maar zijn walging op de snijzaal bevestigde dat in de geneeskunde niet zijn toekomst lag. Door de nega­ tieve inspanningen van zijn vader was Hector echter genoodzaakt als auto­ didact musicaux verder te gaan. Nadat hij in Parijs de opera’s van Christoph Willibald von Gluck en Gaspare Spontini had gehoord en gezien, was hij vaak te vinden in de bibliotheek van het Parijse conservatorium, té vaak en tot ongenoegen van Luigi Cherubini, destijds directeur van het befaamde Paris Conservatoire. Zijn bewondering voor Gluck trok hem als een magneet naar deze bibliotheek om de partituren van zijn opera’s te bestuderen. Na minder dan drie jaar schreef hij zich uit bij de studie medi­ cijnen, uiteraard tot groot verdriet van zijn vader. Muziek zat in zijn genen en de appel valt soms ver van de boom.

La damnation de Faust La damnation de Faust volgt groten­ deels de lijn van het verhaal van Goethes Faust I, maar eindigt drama­

Sergey Goryachev / Shutterstock.com

tisch. Berlioz was op 25-jarige leeftijd tot in zijn vezels geïmponeerd door het meesterwerk van Goethe. Zozeer zelfs dat hij het werk ‘op’ muziek zette in zijn Huite scènes de Faust’, een werk voor orkest, zonder tekst en zang. Het was niet het werk waar hij later met trots op terugkeek. Blijkbaar vond hij dat hij nog niet rijp en doorleeft genoeg was geweest om een zo uniek werk in muziek om te zetten, zonder afbreuk te doen aan de lading en bete­ kenis van de faustlegende. 20 jaar later was dat anders en pakte hij het thema weer op om uiteindelijk zijn kosmi­ sche La damnation de Faust te compo­ neren. De première vond plaats op 6 december 1846 in de Parijse OpéraComique. En tot intens verdriet van de componist was het voor het toen­ malige publiek geen succes. Zoals zo vaak was de wereld nog niet rijp voor een meesterwerk en zeker niet het conservatieve Parijse concert- en operapubliek, dat graag alles in hap­ klare brokken kreeg voorgeschoteld. En wat was het nu? Geen opera. Een opera concertante? Een concertante opera? Een oratorium? Een cantate? Berlioz noemde het uiteindelijk een ‘légende dramatique’, maar zijn grote wens was dat het uiteindelijk opge­ voerd zou worden als een opera. Het werk kwam echter te vroeg voor de technieken van toen. La damnation heeft een kosmische omvang en vraagt om een kosmische aanpak met tijdreizen: wisselingen van hande­ lingen en plaatsen die de lichtsnel­ heid moeten benaderen. En hoewel de kennis over de lichtsnelheid, de gebogen tijdruimte en zwaarte­ kracht, wormgaten en de parallelle universums volgens de vergelijkin­ gen van James Clerk van Maxwell, oneindig veel groter is dan in de tijd van Berlioz, durven maar weinig operahuizen het werk als een opera uit te voeren. Want met de klassieke mechanica van Newton kom je er niet. Wellicht dat het er over 1000 jaar van komt.

Deze postzegel uit Monaco (circa 1969) laat een afbeelding zien van een scene uit de opera 'La damnation de Faust' van Hector Berlioz.

Faust en Mefistofeles, nature en nurture In hoeverre ligt de drang naar per­ soonlijk gewin in de genen van de mens? Faust was een oprechte en integere wetenschapper die bijna zijn hele leven op zoek was naar kennis en waarheid. Zijn queeste, zijn innerlijke en ongeremde drang naar de alomvat­ tende waarheid omtrent de werkelijk­ heid, heeft uiteindelijk geleid tot zijn keuze(!) om een pact te sluiten met de duivel, waarbij de ondermaanse liefde voor een vrouw wederom een grote rol heeft gespeeld. De verleiding om almachtig te worden in kennis, macht, rijkdom en liefde, was blijkbaar te groot om te weerstaan. Zijn ongebrei­ delde en oprechte behoefte om alles te weten en te krijgen, zijn nature, heeft hem uiteindelijk op het verkeerde pad gebracht. De onstilbare behoefte om te bereiken wat niet te bereiken is, leidt onherroepelijk tot teleur­ stelling, depressiviteit en suïcidale gedachten, zoals bij Faust. Het ver­ keerde pad was onvermijdelijk, zeker als de duivel je de weg wijst en van alles en nog wat belooft. In dit geval

mag de duivel, in de gedaante van Mefistofeles, beschouwd worden als de metafoor voor nurture. Of roepen wij zelf de duivel op? Is de duivel – toch een uitvinding van de mens – een deel van onze nature? Ik denk beide. De duivel zit in ons allen, in onze genen, en kan zich in elke gedaante manifesteren, afhankelijk van de situ­ atie, maar kan ook in toom worden gehouden door de morele genetische aanleg van het individu om goed te blijven doen. Maar zelfs dán kunnen massahysterie, extreme omstandig­ heden of pure hebzucht en zelfzucht, of gewoon op hol geslagen ambities, deze individuele moraal om zeep helpen. Geneeskundig kunnen we het vergelijken met een oncogen en een tumorsuppressorgen, de ultieme dis­ balans van nature. We zien dit op vele terreinen en in alle gradaties: tijdens oorlogen, in religies, in de financiële wereld, op seksueel gebied en … zelfs in de wetenschap. Het (kwade) bloed kruipt waar het niet gaan kan.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014

35

COLUMN

HeinSmulders Yvo Visser

Biomarkers van iets verdingds Het slimste jongetje van de klas. Als je dat wilt zijn, of lijken, dan word je internist, nietwaar? Het is een van de charmes waar je voor kunt vallen: iedereen denkt dat internisten de meest intelligente dokters zijn. Stille wateren, diepe gronden, en wat iets meer zij. Los van de vraag of het überhaupt snugger is om medisch specialist te worden, valt er over intelligentie wel iets te vinden. Ik sla net mijn tweede boek van de hand van Richard Feynman dicht en mede naar aanleiding daarvan wil ik er iets over kwijt. Maar het eerste voor dit onderwerp relevante boekje dat u zou moeten lezen is The Mismeasure of Man, van Stephen Gould. In dit werk wordt de geschiedenis van intelligentietesten gefileerd. Na lezing heb je gegeten en gedronken als het gaat om hoe wij het brein de maat denken te kunnen nemen. We doen het net iets vernuftiger dan ten tijde van de craniometrie, die vooral werd gebruikt om te proberen aan te tonen dat intelligentie samenhangt met een blanke huidskleur. Dit mislukte: in alle richtingen waren de afmetingen bij donkere mensen zelfs net iets groter. Maar in essentie is onze IQ-test nog steeds afgeleid van stompzinnige vragenlijstjes die lang, lang geleden werden gebruikt om Oost-Europese stumpers de toegang tot Amerika te kunnen ontzeggen. De essentie van Goulds boek is dat intelligentie domweg niet bestaat. Het ene brein is ontegenzeggelijk vaardiger in sommige dingen dan het andere, maar dat impliceert niet zonder meer dat er een G-force (G van ‘General’) aan te wijzen is. Intelligentie, zo betoogt Gould, is een gereïficeerd begrip. ‘Res’ is Grieks voor ‘ding’. Als iets gereïficeerd is, denken mensen dat het bestaat omdat het een naam heeft. Door naamgeving is het ‘verdingd’. Nog een stapje verder gaat de illusie dat je verdingde entiteiten zonder meer kunt meten. Ieder weldenkend mens dat Goulds boek uitleest, hecht nooit meer veel waarde aan het IQ van wie dan ook. Intelligentie bestaat niet en heeft daarom ook geen definitie. En toch, sommige mensen brengen ons echt stukken verder, nietwaar? Wat hebben die dan? Wat zijn de kenmerken van deze lieden die maken dat ze de potentie hebben stappen te zetten die anderen niet in hun hoofd halen? Wat zijn de biomarkers van dat verdingde onomschrevene? Richard Feynman won in 1965 de Nobelprijs voor de Natuurkunde en heeft later in zijn leven enkele buitengewoon lezenswaardige boeken geschreven. Die boeken geven je een kijkje in zijn geest, je krijgt het gevoel dat je hem gaat kennen. Een heel, heel slimme vent en hij vernieuwde dat het een lieve lust was (onder andere de eerste atoombom, maar goed …). Wat kenmerkte hem, af te leiden uit zijn boeken? Feynman had een enorme fantasie, kon dromen als een kind. Hij hechtte aan volmaakte samenhang in het denken en consistentie van het theoretisch kader. Hij was nonconformistisch, speels en wars van status of autoriteit. Bovenal had hij een geweldig gevoel voor humor en ondeugd. Het object van het denken moest tenslotte altijd concreet zijn. Vandaar wellicht zijn hekel aan alles wat rook naar filosofische neuzelarijen. Een column over de vraag of intelligentie bestaat had hij vermoedelijk geen blik waardig gegund. Intelligentie bestaat niet, maar herken de biomarkers van de geesten waar je wat van mag verwachten. Negeer het IQ. Rangschik mensen niet op reken- of opslagcapaciteit. Wantrouw degenen die van meerdere paradigma­walletjes eten. En als ze geen humor en een flinke dosis zelf­ relativering hebben, vergeet ’t maar, dan schiet je er helemaal niets mee op!

36

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2014