INTERNE GENEESKUNDE. Sonja Zweegman. Magazine voor de internist. JNIV-opiniesessie Interne Geneeskunde: complete leegverkoop?

INTERNE GENEESKUNDE NUMMER JAARGANG 6 JUNI 2015

Magazine voor de internist

Sonja Zweegman

Hoogleraar Hematologie en afdelingshoofd in het VUmc in Amsterdam

Peter Nieboer Voorzitter Beroepsbelangencommissie

JNIV-opiniesessie Interne Geneeskunde: complete leegverkoop?

10 verstandige keuzes interne geneeskunde Keuzes 4, 5 en 6 worden toegelicht

Column Yvo Smulders Sorry Abe

Sonja Zweegman “Hematologie is een bijzonder mooi vak. De zorg is heel intensief en beweegt zich vaak op de grens van leven en dood. Dat creëert een bijzondere band met patiënten.” Dat zegt prof. Sonja Zweegman, hoogleraar Hematologie en afdelingshoofd in het VUmc in Amsterdam. Op het gebied van regelgeving, in zowel onderzoek als onderwijs, is ze soms bewust ongehoorzaam. “De regelgeving schiet vaak haar doel voorbij. Het is schijncontrole en gaat voorbij aan ons eigen geweten.”

Beroepsbelangencommissie  10 Dr. Peter Nieboer, internist-oncoloog in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen, is per 1 december 2014 dr. Jan Derksen opgevolgd als voorzitter van de Beroepsbelangencommissie van de NIV.

Portfolio: van papier naar digitaal 12 Sinds 2012 is het EPF voor aios in gebruik. Internist en opleider dr. Suzanne Geerlings en aios en klinisch onderzoeker Marije Kallenberg vertellen over hun eerste ervaringen.

Internistendagen 2015

RUBRIEKEN 14

Verstandige keuzes: deel 2 18 JNIV-opiniesessie

22

Dr. C.J. Roosprijs 2015  17 Voor haar proefschrift getiteld: ‘Pathogenesis of type 2 diabetes and cardiovascular disease in South Asians’ ontving dr. Leontine Bakker dit jaar de eerste prijs.

Hoe zit het met…?  De nieuwe en oude voorzitter aan het woord

20

Knuppel in het internistenhok Contrastnefropathie en de contrast(onzin)poli

31

E-mail uit het buitenland Standplaats Londen

24

Medicus in het theater Wozzeck van Alban Berg

32

Hora est  26 Stellingen uit recente proefschriften

Column Yvo Smulders Sorry Abe

34

Historie28 Portret van Prof. dr. Willem Erkelens

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

INHOUD

INTERVIEW6

Van de voorzitter

Waarom e-health? Vanmiddag heb ik digitaal mijn meterstanden doorgegeven aan het nutsbedrijf en ik bedacht dat er nooit meer iemand van het elektriciteitsbedrijf de meterstanden zal komen opnemen en dat we daarvoor nooit meer thuis hoeven te blijven. Bij het invullen verscheen er een pop-up: of ik zeker wist dat het ingevulde klopte, want het week af van het verwachte getal. De pop-up riep bij mij geen enkele irritatie op, integendeel, deze ‘decision support tool’ hielp mij: het getal klopte inderdaad niet. Bovendien werd onder mijn aandacht gebracht dat we ruim onder het gebruikelijke verbruik zaten en dit riep een aangenaam vooruitzicht op teruggave op. Mijn verwachtingen van e-health zijn groot. Tijdens de afgelopen internistendagen hebben we op meerdere manieren aandacht besteed aan e-health. E-health is de twaalfde ambitie van het nieuwe Strategisch plan van de NIV, dat tijdens de Internistendagen aan u is gepresenteerd. E-health roept echter niet alleen aangename vooruitzichten op. Velen van ons associëren het met e-mails van patiënten die je altijd krijgt op het moment dat je geen toegang hebt tot de status. Met door patiënten ingevulde en uitgeprinte Excel-lijsten met grafieken in tweevoud, ‘ook een voor u dokter.’ Het gebruik van e-health verhoogt de betrokkenheid van patiënten door bijvoorbeeld het gemak van informatie vragen per e-mail, maar ook biedt het veel preventieve mogelijkheden (kent u thuisarts.nl al?). De internist van nu kan voor de patiënt van nu en straks zijn efficiency ten aanzien van spreekuurtijd vergroten door onnodige herhaalconsulten te beperken en door de combinatie van fysiek consult en e-consult aan te bieden. Dit leidt ongetwijfeld ook tot een verlaging van de telefoondruk en administratieve lasten. Het ziekenhuis kan door het aanbieden van eenduidige e-healthdiensten bovendien zijn herkenbaarheid en imago versterken. Hiermee zullen we beter voldoen aan de minimale verwachting van onze patiënten die ook hun steentje willen bijdragen. Dat e-health nog verder reikt, blijkt onder meer uit de explosief groeiende aandacht voor ‘big data’, ‘quantified self’ en apps zoals HealthKit. De wereld om ons heen verandert en volgen we deze veranderingen of zetten we zelf de trend? Ons vak leent zich er uitstekend voor, dus is er iets dat ons tegenhoudt zelf actief hiermee aan de slag te gaan? Laten we gaan werken aan trendsettende samenwerkingsverbanden met huisartsen en patiënten, waarbij we door de inzet van e-health de patiënt echt een prominentere rol kunnen geven in zijn eigen zorgproces. Wie doet ermee? Uw tips over apps en applicaties zijn welkom! Laten we vooral onze innovatiekracht bundelen. Sophia de Rooij, voorzitter NIV

COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 6e jaargang, nummer 2, juni 2015

Vormgeving en DTP HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn

Redactie Hans Ablij, Karin de Beer, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Johanneke Portielje (hoofdredacteur)

Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres Van Zuiden Communications B.V. E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2015 Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

5

6

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

Interview

“Hematologie is een bijzonder mooi vak. De zorg is heel intensief en beweegt zich vaak op de grens van leven en dood. Dat creëert een bijzondere band met patiënten.” Dat zegt prof. Sonja Zweegman, hoogleraar Hematologie en afdelingshoofd in het VUmc in Amsterdam. Op het gebied van regelgeving, in zowel onderzoek als onderwijs, is ze soms bewust ongehoorzaam. “De regelgeving schiet vaak haar doel voorbij. Het is schijncontrole en gaat voorbij aan ons eigen geweten.” Na een hematologiestage in haar tweede jaar koos Zweegman bewust voor de hematologie. Zij noemt het een vak waarin zorg voor de individuele patiënt, de brede maatschappelijke discussie, maar ook de biologie naar voren komt. “Al die aspecten komen naar voren in de vraag: ‘waarom een

zware behandeling starten met beperkt resultaat?’. Voor sommige patiënten kan een gesprek over niet-behandelen veel meer van waarde zijn. Behandelen tegen welke prijs? En daaruit voortvloeiend: bij wie werkt een behandeling wel of niet?” Om die vragen te beantwoorden, werken binnen de afdeling Hematologie in het VUmc hematologen en wetenschappers nauw samen. “Het translationele onderzoek in het VUmc heeft bijvoorbeeld recent duidelijk gemaakt dat een allogene stamceltransplantatie, met soms grote gevolgen voor de kwaliteit van leven, bij sommige patiënten met leukemie niet meer noodzakelijk is. Dat is beter voor de patiënt en leidt tot minder kosten.”

Twee werelden

Zweegman deed tijdens haar opleiding tot hematoloog basaal onderzoek naar de rol van de micro-omgeving in het beenmerg

bij de vorming van bloedplaatjes. Zij ervoer dat de onderzoekswereld heel anders is dan de kliniek. “Je zit op een lab niet alleen tussen de 3FM-muziek van jonge mensen, maar je hebt ook de mogelijkheid tot overdenking. Want de pieper gaat niet iedere minuut. Het zijn eigenlijk twee werelden die op hun eigen manier bezig zijn met de hematologie. Ik vind het mooi dat ik die werelden met elkaar kan verbinden binnen onze afdeling.” Dat laatste vindt Zweegman ook noodzakelijk. Want de omstandigheden voor het verkrijgen van onderzoeksbudget zijn somber. “In de onderzoekswereld wordt ieder risico vermeden. Dat leidt tot lijvige onderzoeksvoorstellen, waarin het resultaat al bijna moet vaststaan. Bedenk dat Amsterdam is gaan bloeien door een toevallige bevinding: het haringkaken, met een smakelijker, maar ook beter houdbare haring als gevolg, waardoor verdere

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: MARLOU PULLES

‘Kwaliteit en klinische blik zijn niet in een getal te vatten’

7

“Binnen het onderzoeksveld moet ook ruimte zijn voor creatieve gedachtespinsels” wateren bereikt werden. Zo zou er binnen het onderzoeksveld ook ruimte moeten zijn voor creatieve gedachtespinsels.”

Multipel myeloom

Zweegmans onderzoeksinteresse ligt vooral bij multipel myeloom. Een ongeneeslijke ziekte die vanaf het beginstadium een grote invloed heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt. Bij maar liefst 70% van de patiënten is myeloombotziekte aantoonbaar, met verhoogde botafbraak en sterk verminderde botvorming. Het VUmc heeft een grote myeloomonderzoeksgroep, die onder meer onderzoek doet naar het voorspellen van de gevoeligheid voor therapie en het ontstaan van resistentie tegen antimyeloommiddelen. Tevens wordt translationeel onderzoek gedaan naar mogelijkheden om botziekte te beïnvloeden. In het imagingcentrum van het VUmc kan met fluoride-PET-scans de nieuwvorming van bot in beeld worden gebracht. “We hopen dat

we zo van nieuwe medicamenten kunnen vaststellen of die de botvorming beter stimuleren dan de huidige myeloommiddelen”, zegt Zweegman. “Het liefst willen we toe naar een specifieke therapie tegen botziekte, omdat die vaak doorgaat als het multipel myeloom in remissie is.”

Kwetsbaarheid

Als voorbeeld van een klinisch onderzoek noemt Zweegman een studie, ontwikkeld samen met enkele hematologen van nietacademische ziekenhuizen, voor multipelmyeloom­patiënten van 75 jaar of ouder. Deze oudere patiënten krijgen vanwege hun kwetsbaarheid vaak niet de optimale behandeling. Maar het is gebleken dat ook ouderen baat hebben bij de nieuwere middelen tegen multipel myeloom. Het is dus van belang te beoordelen of ze die behandeling aankunnen. “Ik beoordeel patiënten vaak tijdens het spreekuur op kwetsbaarheid”, legt Zweegman uit. “Ik voel hoe

sterk hun handdruk is, ik kijk hoe snel ze met me meelopen… Op basis daarvan schat ik in of ze in aanmerking kunnen komen voor chemotherapie. Dat is natuurlijk subjectief. Daarom willen we biologische tests gaan gebruiken om ‘frailty’ te kwantificeren. Zo meten we onder andere de expressie van ‘senescence’-markers in de huid om de biologische leeftijd van iemand vast te stellen. Achteraf kunnen we nagaan of de expressie van deze markers kan voorspellen hoe toxisch de behandeling zal zijn. Zo hopen we in de toekomst beter te kunnen bepalen welke patiënt baat zal hebben bij behandeling en welke niet.”

Regelgeving

Als onderzoeker en behandelaar heeft Zweegman te maken met steeds meer regels en procedures. Daarvan zijn er inmiddels veel te veel, vindt zij. In haar oratie op 19 september 2014, met de mooie titel Weten wist geweten, sprak zij haar zorg daarover uit. Zij pleit voor minder rigide regelgeving. “Er wordt geprobeerd om alles te vangen in wet- en regel­ geving. Maar kwaliteit is veel meer dan checklists en scores. Natuurlijk is een bewakingssysteem nodig, maar laat dat vooral gericht zijn op de organisatie van processen. Laten we

CURRICULUM VITAE Naam: Sonja Zweegman Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: - 1983-1989 Studie geneeskunde Erasmus Universiteit Rotterdam - 1990-1995 Opleiding tot internist VU medisch centrum - 1995-1998 Opleiding tot hematoloog VU medisch centrum Promotie: VU medisch centrum, Amsterdam, 2005 Proefschrift: On the bone marrow microenvironment; regulatory role in megakaryopoiesis and stem cell homing Loopbaan: - 1998 Hematoloog, afdeling hematologie, VUmc - 2011 Hematoloog, Universitair Hoofddocent, afdeling hematologie Huidige functie: - 2013 Hoogleraar Hematologie, afdelingshoofd, afdeling hematologie, VUmc

8

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

óók vertrouwen op een reflecterend persoonlijk geweten van een collega en op ons eigen geweten, in plaats van klakkeloos al die lijsten in te vullen.” Al die regels leiden ertoe dat de tijd tussen de aanvraag en het starten van een klinische studie aanzienlijk is verlengd, vertelde Zweegman in haar oratie. Deze bedraagt nu gemiddeld 152 dagen. “Dat vind ik te lang. Daarnaast zijn de kosten voor klinische studies verdubbeld, omdat een onafhankelijke controle van alle gegevens nodig is. Dit heeft geleid tot administratieve burelen die in 2010 een gezamenlijk inkomen hadden van rond 20 miljard dollar. Dat geld kan beter worden besteed. Het lijkt nu te vaak op de reclame met de ‘paarse krokodil’: het meisje ziet haar paarse krokodil achter de balie staan en denkt hem snel in handen te hebben, wat pas na veel papierwerk de volgende dag het geval is. Zo is er ook een schat aan studiedata die vertrouwd mag worden en direct beschikbaar zou moeten zijn.”

Onderwijs

Zweegman ziet de regelgeving ook steeds meer in het onderwijs doordringen. Het gevaar bestaat dat opleiden vervalt in het invullen van portfolio’s. “Als ik met assistenten of fellows over de opleiding praat, wil ik vooral weten of ze gelukkig zijn in het vak en wat ze in de toekomst willen. Uit dat gesprek komt dan wel naar voren wat daarvoor nog belangrijk is om te ontwikkelen. Maar dat moet nu allemaal worden vastgelegd. Soms moet ik dan vragen invullen die niet eens van toepassing zijn. Maar ik móet iets invullen, anders stopt het systeem. Dus dan kruis je maar wat aan. Dat vind ik kafkaiaans.” Zweegman is daarom af en toe ‘gewetensvol ongehoorzaam’. Ze geeft een voorbeeld: “Het onderwijs zou voor iedere student hetzelfde moeten zijn. Maar dat gaat voorbij aan degene die onderwijs krijgt. Het toekomstbeeld van studenten is verschillend en dus is differentiatie in de

opleiding de toekomst, net als ‘therapie op maat’ voor patiënten. Bovendien kunnen we niet aan 300 studenten op ons lab hetzelfde practicum geven. Dus krijgen zij verschillende practica. Dat mag niet, maar daar word ik niet warm of koud van. Soms moet je een beetje recalcitrant zijn.” Zweegman hoopt dat ook studenten die eigenschap tonen. Onderwijs geven geeft haar veel plezier en houdt haar scherp. “Ik krijg vrijwel iedere dag wel een vraag waarover ik nog niet heb nagedacht of waarop ik het antwoord gewoon niet weet. Het leren is wederzijds. Overigens is klinische ervaring het belangrijkste wat je kunt over­dragen. Daarom is het samen beoordelen van een patiënt vanachter de computer, in plaats van even naar de patiënt te lopen, een gevaarlijke ontwikkeling. De klinische blik is niet in een getal te vatten. Ook in de spreekkamer vraag ik een collega

BESTE DOCENT Ook het onderwijs doet Zweegman op haar eigen manier. Haar colleges zijn daardoor heel geliefd bij studenten. Najaar 2014 werd ze zelfs verkozen tot de beste docent van de Vrije Universiteit. Ze schotelt haar toehoorders geen droge leerstof voor, maar neemt ze mee de klinische praktijk in. “Ik neem vrijwel altijd een patiënt mee naar de collegezaal. Ik vind het belangrijk dat de studenten niet alleen verschijnselen van hematologische ziekten leren, maar ook van de patiënt horen wat de impact is van bijvoorbeeld het krijgen van leukemie. Maar er is ook plezier tijdens de colleges. Ik gebruik geluids- en filmfragmenten en een vals duet is ook wel eens gezongen. Want een uur stil zitten luisteren lukt studenten maar zelden. Er is afwisseling nodig om de aandacht van de zaal vast te houden. Ik wil studenten zo op een heel speelse manier laten kennismaken met het vak en ze enthousiasmeren. En natuurlijk laat ik ze ook parate kennis opdoen uit boeken.”

vaak om mee te kijken. Het gaat erom dat je van gedachten wisselt met elkaar. Dat zijn de beste leermomenten. Een patiënt ‘zien op papier’ bestaat niet.”

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

9

NIV

Peter Nieboer voorzitter van de Beroepsbelangencommissie Dr. Peter Nieboer (sinds 2002 internist-oncoloog in het Wilhelmina Ziekenhuis Assen) is per 1 december 2014 dr. Jan Derksen opgevolgd als voorzitter van de Beroepsbelangen­commissie van de NIV. Nieboer heeft al ruime bestuurlijke ervaring in het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Daar was hij onder andere verantwoordelijk voor de portefeuilles DBC/DOT, beroepsbelangen en de redactie van de NVMO-website. Ook is hij al enkele jaren zeer actief in het beroepsbelangenplatform van de NIV. Hoe lang deed je de beroepsbelangen bij de NVMO?

Zes jaar. Ik stop aan het eind van dit jaar, dan heb ik met veel plezier twee termijnen van drie jaar gedaan. Koos van der Hoeven, destijds voorzitter van de NVMO, heeft mij zes jaar geleden gevraagd voor de portefeuille, die toen nog geen beroepsbelangen heette maar meer de portefeuille DBC’s was. Daarnaast werd ik voorzitter van de webredactie van de NVMO.

KEES VERMEER – BEELD: BEN BALSTER

Wat waren de onderwerpen die de meeste aandacht hebben gevraagd?

10

Ik heb me bij de NVMO vooral beziggehouden met DBC’s, DOT’s en registratieregels. Als voorzitter van de webredactie heb ik veel tijd gestoken in zaken als onderwijs, e-learning en webcasts.

Met welke externe partijen heb je moeten onderhandelen?

Voornamelijk met DBC-Onderhoud, de landelijke instantie die aanvankelijk zelfstandig was, maar

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

vanaf 1 mei 2015 is samengegaan met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). DBC-Onderhoud maakt de regels van VWS werkzaam voor de praktijk. Zij doen voorstellen aan het veld met het verzoek om daarop te reageren. Dat moest vaak op korte termijn gebeuren. Daardoor waren er periodes dat we het erg druk hadden.

Welke onderhandelingen hebben gunstig uitgepakt, welke minder?

Aanvankelijk hebben we gewerkt aan het declareren per kuur, zodat de zorg rond de patiënt voor één kuur apart kon worden gedeclareerd. Net zoals dialyseartsen per dialyse betaald krijgen. Dat is ons

redelijk gelukt. Maar bijvoorbeeld het declareren van multidisciplinair overleg is in onze ogen nog niet goed geregeld. Oncologen steken veel tijd in zulk overleg, soms wel een dag per week. Maar het gaat vaak niet over je eigen patiënten, dus je kunt er niets voor declareren. Hier gaan we bij de NIV zeker mee verder. Bijna ieder subspecialisme houdt tegenwoordig multidisciplinair overleg, dus de financiering ervan moet beter worden geregeld. Maar het is ingewikkelde materie. In het traject van correct declareren en registreren zijn regels soms ineens heel anders geduid dan hoe wij ze de afgelopen jaren hebben toegepast. Een discussiepunt dat nu speelt is de onderlinge dienstverlening. Hoe schrijf je facturen aan elkaar? Wie is de hoofdbehandelaar en wie de nevenbehandelaar? In de praktijk zijn er vaak meerdere hoofdbehandelaars die allen een deel van een behandeling doen. De financiering is dan moeilijk in regels te vatten.

‘Er staan veel onderwerpen op stapel waarin ik me wil verdiepen’

Hoe heb je belangrijke onderwerpen met de leden gecommuniceerd?

Vooral via een nieuwsbrief en via een speciale pagina op de website, met factsheets en antwoorden op veelgestelde vragen. Via de website konden de leden mij ook rechtstreeks een vraag stellen. Daarnaast heb ik op symposia regelmatig een verhaal gehouden over DOT’s en registratieregels.

Wat zijn overeenkomsten en verschillen met beroepsbelangen bij de NIV?

Bij beide gaat het deels over financiering, maar de portefeuille beroepsbelangen is bij de NIV veel breder gedefinieerd. Het gaat over de financieel-economische en maatschappelijke belangen van internisten. Dat heeft ook te maken met de randvoorwaarden om specialistische zorg te kunnen leveren. Dus arbeidsvoorwaarden, cao’s, substitutie en toegankelijkheid van zorg, de arbeidsmarkt en wet- en regelgeving. Binnen de commissie gaan we proberen om iedereen zo’n aandachtsgebied te geven.

Zijn er onderwerpen waarin de NVMO een koploperspositie heeft ingenomen, zodat je nu een vertaalslag kunt maken voor de andere internisten?

Met DBC’s/DOT’s hebben we denk ik wel vooropgelopen. Voor medisch oncologen zijn er qua financiering veel uitzonderingsregels die best moeilijk zijn. We zaten daardoor goed in de materie en hebben veel ondersteuning gehad van een adviesbureau. Daarnaast is de NVMO het afgelopen jaar veel bezig geweest met taakherschikking. Bij de NVMO was dat een aandachtspunt voor het hele bestuur, bij de NIV zal dat meer bij de beroepsbelangencommissie liggen. Vanuit de NVMO ken ik NIV-beleidsadviseur Marjolijn Verstegen heel goed, zij houdt zich fulltime bezig met dit soort vraagstukken en is ontzettend goed op de hoogte van alle dossiers. Zonder haar zou ik dit werk niet kunnen doen.

Dr. Peter Nieboer, internist-oncoloog, Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Er zal nog veel gaan gebeuren rond integrale bekostiging, taakherschikking, doelmatigheid en toegankelijkheid van zorg Wat zie je als de grootste uitdaging in de komende jaren?

Er zal nog veel gaan gebeuren rond integrale bekostiging, taakherschikking, doelmatigheid en toegankelijkheid van zorg. Een belangrijk discussiepunt is momenteel de toepassing van de registratieregels. Ik hoop dat de hoeveelheid werk en tijd die we aan registratie moeten besteden beperkt zal worden. De afgelopen jaren is dat alleen maar toegenomen. Nu is ook de informatieverplichting ICD-10 erbij gekomen, die eigenlijk mede als doel had om de registratielast te verminderen. Maar die wordt alleen maar groter. Ook voor bijvoorbeeld verpleegkundigen, die al een kwart van hun tijd kwijt zijn aan

het zetten van vinkjes en registratie van handelingen. Zo houd je minder tijd over voor je echte werk.

Je houdt je bezig met ingewikkelde onderwerpen. Wat is je motivatie om dit te doen?

Aan de ene kant ben ik echt een klinische dokter die veel patiënten wil zien. Maar ik wil daarnaast ook iets anders doen. DBC’s en DOT’s hebben me altijd al geïnteresseerd en er staan allerlei andere onderwerpen op stapel waar ik me in wil verdiepen. Ik kan het iedere medisch specialist adviseren om naast je klinische werk je brein ook op een andere manier te gebruiken. Misschien verkleint dat zelfs wel de kans op een burn-out.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

11

NIV

Portfolio:

van papier naar digitaal Sinds 2012 is het elektronisch portfolio (EPF) voor aios in gebruik, als opvolger van het papieren portfolio. Aios zijn er blij mee en het aantal gebruikers groeit snel. Internist en opleider dr. Suzanne Geerlings en aios en klinisch onderzoeker Marije Kallenberg, beiden lid van de Commissie Portfolio van de NIV, vertellen over hun eerste ervaringen. Suzanne Geerlings is opleider in het AMC en voorzitter van de Commissie Portfolio. Het EPF heeft volgens haar als groot voordeel dat niet alleen de assistenten, maar ook de opleiders het portfolio kunnen bekijken. Die kunnen zo nagaan hoe een assistent is beoordeeld, ook in andere ziekenhuizen, en of de assistent op schema is met bijvoorbeeld KPB’s en opleidings­ dagen. “Het programma geeft dat aan als een rode of groene bol en de opleider kan de voortgang dus in een oogopslag zien. Bovendien kun je als opleider per competentie een overzicht maken van de beoordelingen van andere leden van de opleidingsgroep. Daar kun je wellicht patronen in herkennen. Daarnaast kunnen we als beheerder van EPF’s kijken naar de portfolio’s van alle aios. We kunnen dus op verschillende niveaus naar de EPF’s kijken.”

wel irritatie. Gelukkig is dit een tijdelijk knelpunt.” Het feit dat meerdere mensen (opleider, plaatsvervangend opleider en opleidingssecretariaat) in een EPF kunnen kijken, heeft ook wel een risico. Geerlings: “Namelijk als er sprake is van informatie die gevoelig ligt voor de assistent. Het gevaar bestaat dan dat de assistent dat soort informatie in aparte documentjes naar de opleider stuurt, waardoor naast het EPF een soort schaduwportfolio ontstaat. Dat is natuurlijk niet de bedoeling.” Voor Marije Kallenberg, aios en klinisch onderzoeker in het LUMC, is het niet zo’n punt dat het EPF potentieel voor meerdere mensen toegankelijk is. “De aios is zelf houder van het portfolio. De opleider kan standaard meekijken,

andere supervisoren of stage­ houders alleen na autorisatie door de aios. De opleider had voorheen ook toegang tot het papieren portfolio, maar deze was altijd in het bezit van de aios. Nu kan de opleider op ieder gewenst moment het portfolio inzien. Ik ervaar dit niet als een probleem; aios en opleider dragen een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de opleiding van de aios.” Geerlings noemt daarnaast een praktisch punt: het vastleggen van gegevens moet altijd bij en met een computer. “Voorheen kon bijvoorbeeld de beoordeling van een overdracht even snel op papier gebeuren. Nu moet je naar een computer lopen, die misschien eerst nog moet opstarten. Dat kost extra tijd en kan een iets hogere drempel zijn voor een gesprek. Het risico bestaat dan dat de assistent een KPB naar de opleider mailt met de vraag om die even in te vullen. Maar het doel van een beoordeling is juist dat je dingen met elkaar bespreekt.

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: NIV

Scannen

12

In de regio Amsterdam zijn in de loop van 2013 alle assistenten overgegaan op het EPF. Momenteel is nog sprake van een overgangsfase, vertelt Geerlings. “Alle aios die nieuw starten documenteren alles elektronisch. De aios die vóór 2013 zijn begonnen startten echter met een papieren portfolio dat zij later helemaal moesten scannen. Maar het systeem telt die scans niet altijd automatisch mee. Het kan dan gebeuren dat een aios volgens het EPF niet op schema is, terwijl feitelijk al wel aan de opleidingseisen is voldaan. Dat geeft

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

Commissie Portfolio met v.l.n.r.: Nicolet in ’t Anker (NIV Bureau), Jarom Heijmans (JNIV), Jacqueline Jaspers (opleidingssecretariaat AMC), dr. Suzanne Geerlings (voorzitter), dr. Abel Thijs (VUmc), Dorenda van Waterschoot (NIV Bureau), Marije Kallenberg (JNIV)

Volgens Kallenberg zijn ook andere aios positief over het EPF. Digitalisering is in deze tijd een logische stap. “Wellicht hadden de internisten er in het begin iets meer moeite mee. Bijvoorbeeld

HUIDIGE COMMISSIE PORTFOLIO Dr. Suzanne Geerlings, voorzitter Jarom Heijmans, JNIV Jacqueline Jaspers, opleidingssecretariaat Marije Kallenberg, JNIV Dr. Abel Thijs, internist VUmc Nicolet in ’t Anker, NIV Bureau Dorenda van Waterschoot, NIV Bureau

800 600

465

400 200 0

118 Januari 2012

Januari 2013

Januari 2014

Januari 2015

Figuur 1. Aantal aios gebruikmakend van portfolio

20%

39,4

60,6

68,7 31,3

68,1 31,9

24,7

30%

29,4

22,2

50%

39,5

60% 40%

70,6

70%

60,5

80%

77,8

90%

75,3

100%

10%

Figuur 2. Verdeling aios per regio

het geven van KPB’s werd door sommigen als omslachtiger ervaren. Voorheen kon een KPB op de gang snel worden ingevuld, nu moeten aios en opleider hiervoor achter de computer gaan zitten. Dit kost tijd die er niet altijd is. Voordeel van het EPF is dat het documenteren van de KPB ook op een later moment kan gebeuren. Voor de aios is de mondelinge feedback van de internist het belangrijkst, niet het moment of de wijze van documentatie.” Kallenberg benadrukt dat het EPF nog steeds in ontwikkeling is. De Commissie Portfolio werkt bijvoorbeeld aan het koppelen van het RGS-opleidingsschema aan het EPF. “Dat geeft aios en opleider inzicht in de indeling en voortgang van de opleiding. Daarnaast zou het handig zijn als uitslagen van de

Utrecht

Rotterdam

Nijmegen

Maastricht

Leiden

Groningen

Amsterdam VU

0%

aios interne geneeskunde aios in vooropleiding i.g.

kennistoets automatisch in het EPF worden opgenomen. Nu ontvang je die thuis per post en moet je ze zelf toevoegen. Zo blijven we als Commissie Portfolio bezig met het verbeteren van het EPF.”

HANDLEIDING Op de website van de NIV (http://www.internisten.nl/ portfolio3) zijn handleidingen, instructies, nieuwsbrieven en andere informatie te vinden. De handleiding is recent volledig aangepast en wordt regelmatig aangevuld en geactualiseerd. Vragen over het portfolio kunnen ook worden gesteld aan het NIV Bureau, Dorenda van Waterschoot, e-mail: [email protected], tel.: 030-282 33 08.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: NIV

Verbetering

1005

1000

65,7

Het is nog even wennen hoe een voortgangsgesprek bij de computer het best kan plaatsvinden. Geerlings: “Zelf probeer ik niet meteen achter het computerscherm te gaan zitten maar eerst een gewoon gesprek te hebben met de assistent. We moeten er voor waken dat je niet via het beeldscherm met elkaar praat.” Al met al is Geerlings blij met het EPF. Het geeft een snel overzicht van de vorderingen en beoordelingen van de assistenten. “Daarmee kun je een voortgangsgesprek ook beter voorbereiden. Je hoeft niet meer in de papieren te gaan kijken op het moment dat iemand tegenover je zit.” Marije Kallenberg zit in het vierde jaar van haar opleiding en werkt sinds drie jaar met het EPF. De stap van papier naar digitaal vindt zij een grote vooruitgang. “Je hebt geen zware map meer waarin je de documentatie van KPB’s en beoordelingsgesprekken bij elkaar moet houden. Het is een verademing om alles nu digitaal te hebben en nieuwe informatie eenvoudig te kunnen toevoegen. Daarnaast geven de balken in het beginscherm een duidelijk overzicht van je voortgang.”

1270

1200

34,3

Beter voorbereiden

1400

Amsterdam AMC

We moeten oppassen dat we niet elektronisch lijstjes gaan afvinken.”

13

NIV

Internistendagen 2015 Van 22-24 april vonden de 27e Internistendagen plaats. Evenals de afgelopen jaren waren er gedurende drie dagen meet-the-expert-sessies en abstractpresentaties, afgewisseld met plenaire sessies. Dit jaar was er elke dag minstens één meet-the expert-sessie waarbij de onderwerpen per dag verschilden. Naast de bekende internistische onderwerpen was er een diversiteit aan onderwerpen die – nog – niet onze expertise zijn: het maken van een echo van de long, huidafwijkingen, radiologie van de acute buik en bijvoorbeeld de ins en outs van bariatrische chirurgie.

TEKST: AN REYNERS; BEELD: NIV

Colonkankerscreening

14

Op woensdag werd de dag afgesloten met een debat over colon­kanker­ screening. Onder leiding van prof. dr. Henk Verheul debatteerden prof. dr. Ad Masclee (pro) en dr. Luc Bonneux (contra). De parallel met de borstkankerscreening zou – mede door apodictische stellingen – ervoor gezorgd moeten hebben dat wij niet meer (?) geloven in het nut van de screening voor coloncarcinomen. De prospreker beriep zich op de evidentie om het programma op te zetten zoals het nu in Nederland wordt uitgevoerd. Wat uw mening van te voren ook was, de sessie leidde tot napraten!

E-health, ebola, veroudering, veiligheid

Op donderdag begon de dag met de opening van onze NIV-voorzitter Sophia de Rooij. Zij riep ons op ambitieus te zijn en, voor zover wij

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

dat nog niet doen, e-health in onze dagelijkse praktijk te introduceren. Tijdens de plenaire sessie hielden Marlies van Wolfswinkel (aios) en Kees Stijnis (internist en marinier) een indrukwekkend verhaal over hun ervaringen bij de ebola-epidemie. Prof. dr. Andrea Maier vertelde hoe wij het verouderingsproces kunnen bestuderen aan de hand van Elie Mechnikov. De sessie werd afgesloten door Cees Jan Meeuwis, piloot. De parallel tussen veiligheid in de lucht en in de zorg werd door hem zeer helder uitgebeeld.

Educatieve parallelsessies

Dit jaar hadden wij als organisatoren bedacht dat de educatieve parallel­sessies, waarvan het programma door de deelspecialistische verenigen en secties wordt verzorgd, thematische invulling moesten krijgen. Interne geneeskunde en stolling, overgewicht, infecties, zwangerschap, en levenseinde waren de thema’s, naast acute interne geneeskunde. Deze aanpak leidde tot prachtige sessies waarin duidelijk was wat ons allen als internisten verbindt. Daarnaast had de JNIV de opiniesessie ‘Interne geneeskunde: totale leegverkoop?’ georganiseerd waarin zij aandacht vroegen voor de arbeidsmarkt van jonge klaren.

Topproefschrift, verstandig kiezen, eten, Heilige Huisjes Winnaar van het topproefschrift 2014 is Leontine Bakker met haar onderzoek naar de pathogenese en cardiovasculaire complicaties van diabetes mellitus type 2 in ZuidAfrika. Verstandig kiezen en antibiotica-‘stewardship’ werden door

de kwaliteitscommissie voor het voetlicht gebracht. De plenaire sessie aan het eind van de dag stond in het licht van eten: verslaving aan suiker en overgevoeligheid voor gluten. Tijdens het diner ’s avonds liet een ieder zich het eten wel gevallen, in afwachting van het Maastrichtse cabaret. Dat was weer een mooi spektakel! Na een feest tot in de vroege uurtjes begon de sessie Heilige Huisjes. Vanaf dit jaar kunnen we beargumenteren waarom we standaard geen profylactische trombo­ cytentransfusie meer geven en hoeven patiënten na een anafylactische reactie – mits zij in staat zijn om in de thuissituatie adrenaline te spuiten – niet meer opgenomen te worden.

Behandelbeperking en bijzondere ziektebeelden

De internistendagen werden afgerond met een sessie over hoe je een behandelbeperking met patiënten bespreekt. Probeer dit niet te doen als de situatie acuut is, maar al als de patiënt op de poli komt of tijdens een opname op zaal. Tijdens de ‘grand rounds’ mocht het panel, bestaande uit hoofdopleiders en aios, kiezen uit zes patiënten. Paul van Daele had weer zijn best gedaan om de meest bijzondere ziektebeelden binnen de interne geneeskunde de revue te laten passeren. Kortom: wat de commissie betreft waren het geslaagde dagen met een boeiend programma en gelegenheid om met collega’s bij te praten. We hopen u volgend jaar weer te zien!

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

15

In de spotlight

Dr. C.J. Roosprijs 2015 voor Leontine Bakker

Het proefschrift behelst onderzoek naar de oorzaken en mechanismen die maken dat nazaten van mensen afkomstig van het Indiase subcontinent gepredisponeerd zijn voor obesitas, type 2-diabetes en het metabool syndroom, met alle cardio­vasculaire gevolgen van dien. Leontine Bakker onderzocht twee groepen Hindoestaanse Nederlanders; een gezonde jonge groep met een normaal lichaamsgewicht en een oudere groep met overgewicht, en vergeleek die met twee vergelijkbare groepen blanke Nederlanders. Behalve basale condities onderzocht zij de reactie

OVERIGE PRIJSWINNAARS De tweede prijs ging naar dr. Olivier Richel voor zijn dissertatie getiteld ‘Anal intra­epithelial neoplasia in HIV + men’. De derde prijs werd toegekend aan dr. Martijn Bauer voor zijn proefschrift ‘Clostridium difficile infection: epidemiology , complications and recurrences’.

op glucosebelasting, strenge calorie­beperking en een hoogcalorisch vetrijk dieet, gebruik­ makend van geavanceerde technieken. Zij vond onder andere dat na het hoogcalorische vetrijke dieet de perifere insulinegevoeligheid bij de Hindoestanen afneemt, door afname van de niet-oxidatieve glucoseverwijdering. De groep oudere Hindoestanen was minder metabool flexibel, omdat deze na strenge caloriebeperking minder goed in staat bleek over te schakelen op vetverbranding, ondanks een verbetering van de insulinegevoeligheid. Ook kon Leontine Bakker verschillen in het volume van bruin vet en cardiale dimensies aantonen tussen beide groepen. De jury was unaniem van mening dat dit proefschrift in alle opzichten voldoet aan de eisen die de Dr. C.J. Roosprijs stelt. Het is een systematisch, coherent, klinisch en patiëntgebonden onderzoek dat een belangrijke bijdrage levert aan ons inzicht in de pathogenese van stoornissen in de glucose- en vetstofwisseling en de daaruit

voortvloeiende predispositie voor obesitas, type 2-diabetes en het metabool syndroom van maar liefst een vijfde deel van de wereld­ bevolking. De Dr. C. J. Roosprijs wordt ieder jaar tijdens de Internistendagen uitgereikt voor het beste klinische patiëntgebonden proefschrift op het gebied van de interne geneeskunde. Met de prijs wil de Dr. C.J. Roosstichting het klinisch patiëntgebonden onderzoek stimuleren.

TEKST: C.J. ROOS

Tijdens de Internistendagen in Maastricht vond op 23 april 2015 de sessie Topproefschriften plaats onder voorzitterschap van dr. Ingrid Jazet, winnares in 2007, en dr. Julius Roos, juryvoorzitter. De sessie trok een volle zaal, die drie uitstekende voordrachten mocht horen van de laureaten. Na afloop maakte de juryvoorzitter bekend dat de eerste prijs dit jaar ging naar dr. Leontine Bakker voor haar proefschrift getiteld: ‘Pathogenesis of type 2 diabetes and cardiovascular disease in South Asians’.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

17

NIV

Verstandige keuzes

bij interne geneeskunde: deel 2 In het kader van de landelijke campagne Verstandig Kiezen zijn 10 verstandige keuzes bij interne geneeskunde gepubliceerd. In deze editie bespreekt Michiel van Agtmael, internist-infectioloog en klinisch farmacoloog in het VUmc keuze 4, keuze 5 wordt nader toegelicht door Evelien Peeters (aios interne geneeskunde), Henrike Schouten (aios klinische geriatrie), Berend van Welzen (aios interne geneeskunde) en Alex Muller (internist-endocrinoloog en opleider) uit het Diakonessenhuis Utrecht en dr. Saskia Klein, internist-hematoloog in het Meander Medisch centrum, bespreekt keuze 6.

TEKST: MICHIEL VAN AGTMAEL, ALEX MULLER, EVELIEN PEETERS, HENRIKE SCHOUTEN, BEREND VAN WELZEN

4. Stap indien mogelijk over van intraveneuze naar orale antibiotica en overweeg ontslag naar huis.

18

Het is wetenschappelijk bewezen dat een vroege overstap van antibiotica toedienen via het infuus naar het slikken van orale antibiotica verantwoord en veilig is. Een vroege overstap is patiëntvriendelijker, minder bewerkelijk voor de verpleging en leidt tot aanzienlijke kostenbesparing. 30% van alle klinische patiënten krijgt antibiotica, meestal initieel intraveneus. Bij de meerderheid van deze patiënten kan na enkele dagen worden geswitcht naar een oraal middel; in de SWAB-richtlijn staan duidelijke criteria om dit veilig te kunnen doen. Toch blijkt dat bij veel patiënten pas laat of zelfs niet wordt geswitcht, terwijl de voordelen legio zijn. Het middel is oraal vrijwel altijd goedkoper, de toediening kost verpleegkundigen minder tijd en een veneuze toegang is niet langer nodig. Dit laatste is niet alleen patiëntvriendelijker, maar hiermee verdwijnt tevens de kans op infuusgerelateerde complicaties die kunnen leiden tot een langere ligduur. Bovendien vormt het infuus dan geen belemmering meer voor ontslag: uit de literatuur blijkt zelfs dat een snelle intraveneuze/orale switch

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

de ligduur met twee tot drie dagen kan verkorten. Uit onderzoek blijkt ook dat na omzetten op oraal het nog 24 uur klinisch observeren van de patiënt niet nodig is. Met duidelijke richtlijnen is gebleken dat gedragsverandering zeer wel mogelijk is: het implementeren van een switchrichtlijn zorgde voor een stijging in switchen van 40% naar 83%. Het dagelijks beoordelen of een patiënt over kan op orale antibiotica zal dus impact hebben op de kwaliteit van de zorg. In het VUmc is een ‘switch alert’ ontwikkeld in het elektronisch voorschrijfsysteem dat de voorschrijver helpt herinneren en ondersteunt bij dit beleid. Ook kan een A-team hierbij een belangrijke rol spelen. Maar ook goed luisteren naar verpleegkundige en patiënt helpt (is het infuus nog nodig?). Kortom, stap tijdig over op orale antibiotica.

5. Voorkom de standaard buikoverzichtsfoto (X-BOZ) bij patiënten op de SEH met buikpijn. In de beoordeling van patiënten met acute buikpijn zijn röntgenfoto’s van de buik en borstkas niet nodig. Deze technieken hebben geen toegevoegde waarde ten opzichte van anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek om de diagnose acute buikpijn vast te stellen.

Jaarlijks belanden veel mensen op de SEH met acute buikpijn. Het snel en betrouwbaar stellen van de juiste diagnose is dan van belang. Naast de beschrijving van de klachten en een lichamelijk onderzoek kunnen röntgenfoto’s, echografie en CT-scans de arts daarbij helpen. Onderzoek wijst uit dat het maken van een buikoverzichtsfoto (X-BOZ) geen toegevoegde waarde heeft bovenop het oordeel van de arts op grond van de (pijn)klachten. Deze benadering is patiëntvriendelijk, minder bewerkelijk voor verpleging en laboranten en kostenbesparend. Tijdens een project door aios interne geneeskunde naar bewijs voor verstandige keuzes, bleek dat er een breed draagvlak is voor implementatie van dit punt van de Verstandig Kiezen-campagne. Hiertoe werd dit punt middels een CAT geëvalueerd. Een studie uit 2011, bij ruim 1000 patiënten met acute buikpijn op de SEH, laat zien dat de X-BOZ in combinatie met een staande thoraxfoto beperkte diagnostische waarde heeft. De initiële klinische diagnose van de beoordelend arts voor en na het verrichten van een X-BOZ en staande thoraxfoto, werd vergeleken met de uiteindelijke diagnose vastgesteld door een expertpanel. Hoewel beeldvorming bij 11% van de patiënten leidde tot een verandering in de gestelde diagnose, was dit lang niet altijd een correcte verandering: de klinische diagnose van de beoordelend arts kwam bij 49% van de patiënten overeen met de uiteindelijke diagnose van het expertpanel, dit werd 50% na beoordeling van de X-BOZ. Er is daarom geen plaats voor een

standaard X-BOZ bij patiënten op de SEH met buikpijn.

6. Alleen op indicatie beeldvormende followuponderzoeken (PET en/of CT-scan) bij maligne lymfoom Na afsluiting van een behandeling niet routinematig een followupscan maken ter uitsluiting van een recidief. In meer dan 20% van de gevallen zijn PET-scans vals-positief. Dit leidt tot onnodig aanvullend onderzoek evenals gevolg hiervan tot onnodige blootstelling aan bestraling of biopsieën, ongerustheid bij de patiënten en onnodige kosten. Het gaat hier expliciet niet om een evaluatie na einde behandeling (eindevaluatie), die wel geadviseerd wordt en noodzakelijk is. Bij asymptomatische patiënten met een agressief non-hodgkinlymfoom

in remissie kan het verrichten van een routine follow-up-(PET-)CT-scan tot onnodige problemen leiden. Er bestaat een klein, maar cumulatief risico op stralingsgeïnduceerde maligniteiten. Het radiologisch onderzoek kost geld en er is nooit overlevingsvoordeel door het verrichten van dergelijk routinematig verricht onderzoek aangetoond. Bij asymptomatische indolente nonhodgkinlymfomen bestaat over het algemeen geen behandelingsindicatie enkel berustend op beeldvorming. Anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumafwijkingen zijn richtinggevend als het gaat om het aanvragen van verder aanvullend onderzoek en het initiëren van een behandeling. Tevens bestaat bij routinematig verrichten van beeldvorming het risico op valspositieve bevindingen. Dit genereert

emotionele onrust bij patiënten, extra (histopathologisch) onderzoek met risico’s op complicaties en onnodige kosten. Follow-upbeeldvorming bij nonhodgkinlymfomen dient dan ook alleen op indicatie, dus bij het vermoeden op een (behandelingsbehoeftig) recidief, of in studieverband te worden verricht. De behandelaar dient telkens het voordeel van een follow-up-(PET-) CT-scan af te wegen tegen de potentiële risico’s en kosten. Bij agressieve lymfomen neemt het risico op relaps in de loop der jaren af, derhalve is bij patiënten die meer dan twee jaar na behandeling nog steeds asymptomatisch zijn zelden beeldvorming geïndiceerd.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

19

Hoe zit het met...?

Erik Klok en Suthesh Sivapalaratnam: de nieuwe en oude voorzitter aan het woord

Een dubbelinterview van en door de huidige en toekomstige voorzitter van de JNIV in de trein onderweg naar de Internistendagen. Een moment om terug te kijken naar twee jaar voorzitterschap van Suthesh Sivapalaratnam en vooruit te blikken naar het voorzitterschap van Erik Klok. Is het ‘weanen’ van de JNIV gemakkelijker nu je een toffe baan hebt in het buitenland?

TEKST EN BEELD: ERIK KLOK EN SUTHESH SIVAPALARATNAM

Suthesh: Ik denk dat het zeker gemakkelijker is omdat er weer veel nieuwe uitdagingen zijn. Inmiddels woon ik alweer bijna een maand in Londen. Ik heb voor een jaar mijn opleiding onderbroken voor een combibaan van kliniek en wetenschap aan respectievelijk The Royal London Hospital en de Universiteit

20

van Cambridge op het gebied van de hemostase en trombose. Het blijft een raar gevoel dat het JNIV-bestuur niet meer een vast deel van de dag is. Stiekem ben je er toch wel iedere dag mee bezig in de vorm van vergaderingen, e-mails of het schrijven van stukken. Het is wel plezierig om te merken dat jij in de afgelopen maand de meeste zaken al hebt opgepakt, waardoor het ‘loslaten’ gemakkelijker is.

Erik, je doet al zoveel, hoe doe je dat nu eigenlijk op een dag? Heb je meer dan 24 uur? Want je bent naast straks voorzitter ook erg actief in de wetenschap. Erik: Je vergeet bijna dat ik vooral internist in opleiding ben. Dat is en blijft toch de core business! Ik ben inderdaad ook wetenschappelijk actief en reis regelmatig naar mijn postdoc-plek in Mainz (Duitsland). Het antwoord op je vraag is in mijn geval tweeledig. Aan de ene kant heeft elk uur 60 minuten, en ik heb de laatste jaren steeds beter geleerd deze ook stuk voor stuk efficiënt te benutten. Aan de andere kant werkt het alleen omdat alles wat ik doe ook mijn passie is. Ik haal veel energie uit mijn klinische werk, de wetenschap en de JNIV. Het sparren met collega’s of medebestuursgenoten is mijn best mogelijke arbeidsvitamine.

Wat neem je mee van de afgelopen twee jaren?

Suthesh Sivapalaratnam

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

Suthesh: Ik denk dat ik heb geleerd hoe je van een groep van eerste violisten een orkest maakt. Stuk voor stuk bestaat het bestuur uit top-aios en het is een uitdaging om

het geheel nog mooier te maken dan de individuen zelf al zijn.

Wat hoop jij te leren?

Erik: De belangrijkste competentie die ik wil versterken is leiderschap. We hebben een fantastische groep bestuursgenoten en mooie uitdagingen voor de boeg. Ik kan dat vanzelfsprekend niet allemaal zelf, maar draag wel een grote verantwoordelijkheid. Ik zal dus een goede balans moeten vinden tussen ‘delegeren’, ‘loslaten’ maar ook ‘erbovenop zitten’. Wie weet kan ik bij Sophia nog wel wat KPB’s scoren…

Waar ben je het meest trots op?

Suthesh: Natuurlijk op mijn hele bestuur, ik geef vier voorbeelden. Tijdens ons jaarlijks brainstormweekend hebben we de basis gelegd voor het huidige JNIVvisiedocument. We zijn het hele weekend aan de slag geweest met post-its op een grote ideeënmuur. Toen op zondag de grove lijnen van het document ontstonden, gaf dat een heel bijzonder gevoel. Een ander moment was tijdens de actieve ledendag van de NIV. Elke discussietafel had een JNIVbestuurslid als voorzitter die de terugkoppeling mocht doen. Mijn bestuursleden deden het stuk voor stuk fantastisch. Daarnaast is ook onze nieuwe activiteit ‘de smeerolie voor de poli’ een groot succes. Tijdens deze cursus worden aios in een dag klaargestoomd voor de polikliniek. Afgelopen jaar hadden we zelfs een wachtlijst! Tot slot ben ik ook trots dat we onze opleiders tot actie hebben

gestimuleerd door de werkloosheid continu onder hun aandacht te houden. Dit heeft onder andere geleid tot een brief vanuit het concilium naar BOLS met het verzoek het aantal opleidingsplekken naar beneden te brengen. Wat ik niet heb gedaan – en ik weet nog niet zo goed of ik daar spijt van heb – is een brief sturen naar alle pensioengerechtigde internisten met het verzoek hun plek af te staan aan een jonge klare.

Welke dingen hoop jij voor de assistenten beter te maken?

Erik: Dat laatste thema ‘werkloosheid’ zal de komende jaren een heel belangrijk speerpunt van de JNIV blijven. Ik koester niet de illusie dat dit volgend jaar is opgelost, maar we gaan er wel voor een aantal actiepunten binnen dit thema echt te concretiseren en terug te brengen naar onze achterban. Daarnaast breekt er een spannende tijd aan waarin de samenwerking met onze collega-junior wetenschappelijke verenigingen binnen De Jonge Specialist zal worden ingevuld. Hierbij zullen we de belangen van de JNIV strak verdedigen.

Waarin zouden wij op elkaar lijken?

Erik: Dat is best wel een hele lijst! Ik denk meteen aan onze gezamenlijke roeiachtergrond en het belang dat we beiden aan sporten in het algemeen hechten. Verder zijn we allebei geïntrigeerd door trombose-/hemostaseonderzoek, hebben we ‘de-jonge-hondmentaliteit’ en springen dus overal meteen ‘bovenop’, zijn we planmatig sterk en zijn we recent (en in jacquet) getrouwd met een mooie, intelligente en erg tolerante vrouw als het gaat om onze uit de hand gelopen wetenschappelijke

en JNIV-hobby’s. We zijn wetenschappelijk ambitieus, maar blijken ook allebei heel veel waarde te hechten aan het worden van een ‘goede dokter’. O ja, we zijn beiden ochtendmens, maar kunnen tot ’s avonds laat door.

Verschillen we überhaupt van elkaar?

Suthesh: We zijn gelukkig geen klonen, dat zie je zo! Ik moet bekennen dat ik het nooit tot ‘oude vier’ heb geschopt en jij bent een stuk verder in de opleiding dan ik. Verder ga ik in de kroeg voor Hendriks-Tonic en zie ik jou al snel een Duits Weißbier bestellen! Ik denk dat jouw Volvo het aflegt tegen mijn Volkswagen… Erik: Kom maar op!

Erik Klok

Wat is de internist over 30 jaar? Erik: Hahaha, don’t change the subject! Wat mij betreft voelt de internist zich dan nog steeds ‘internist’, maar daar zullen we hard aan moeten werken. Suthesh: Daar sluit ik me bij aan, de dreiging om losse eilandjes te worden blijft reëel.

Wat zouden de speerpunten van de JNIV moeten zijn? Erik: Ons visiedocument begint met ‘The best way to predict the future is to invent it’. We hebben dit citaat geleend van Alan Kay omdat het zo van toepassing is op wat we met de JNIV willen bereiken. De laatste jaren staan we middenin het geweld van een veranderend Nederlands zorgklimaat: mondigere patiënten, de roep om zichtbare en toetsbare zorgkwaliteit, de veranderende rol van de arts-gezagvoerder naar de artscoach, stimulatie van superspecialisatie, maar terughoudendheid in verlies van generalisten, snelle

Ik haal veel energie uit mijn klinische werk, de wetenschap en de JNIV

ontwikkelingen in communicatiemogelijkheden, groeiende macht van de zorgverzekeraars, belangrijke financiële maatregelen van de overheid en onzekere, maar onomkeerbare verschuivingen van zorgtaken naar nieuwe concurrerende zorgprofessionals. De JNIV benadert deze ontwikkelingen als een kans. We zullen echter wel aan de bak moeten om ervoor te zorgen dat de status van de internist over 30 jaar nog fier overeind staat voor zowel de patiënt, de politiek, de zorgverzekeraar en de collegazorgprofessionals: de moderne generalistische alleskunner met grote expertise op zorginhoudelijke en gerichte niet-medische competenties, die transparante en patiëntgerichte topzorg levert. Nieuwsgierig geworden? Lees ons visiedocument (te vinden op de JNIV-site)!

Heb je nog een laatste tip voor de officiële bestuurswissel?

Suthesh: Zoals Hans Romijn zegt: “geniet”, mijn toevoeging daarbij: zonder mate.

Heb jij nog een laatste verzoek? Erik: verander alsjeblieft je telefoonnummer niet, dat heb ik net bovenin mijn favorieten gezet!

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

21

JNIV

JNIV-opiniesessie Interne Geneeskunde:

complete leegverkoop? Hoe ziet de toekomst van de (jonge) internist eruit? Deze actuele vraag lag ten grondslag aan het debat tijdens een drukbezochte JNIV opiniesessie tijdens de Internistendagen 2015. In het recent verschenen JNIV-visiedocument staat één vraag centraal: ‘Hoe zien wij onszelf over tien jaar?’. De veranderingen in het Nederlandse zorg- en opleidingsklimaat gaan de laatste tijd erg snel. De rol van de internist verandert. Internisten werken in toenemende mate nauw samen met nieuwe specialismen en ondersteunende functies (zoals de verpleegkundig specialist). De internist wordt steeds vaker gezien als arts-coach en krijgt te maken met mondiger wordende patiënten die vragen om avondopenstellingen en willen participeren in e-health. Daarnaast speelt toetsbaarheid van kwaliteitsaspecten van zorg en opleiding een alsmaar groter wordende rol. Ten slotte wordt de ontwikkeling van voortgaande specialisatie gestimuleerd. Bestaat de algemene interne geneeskunde over tien jaar nog wel?

TEKST: REBECCA VERHEGGEN; BEELD: MARJOLIJN VERSTEGEN

Het doel van de JNIV-opiniesessie 2015 was om aan de hand van een aantal stellingen de toekomstige rol van de internist te bespreken. Tijdens een levendig debat onder leiding van moderatoren dr. Joost Wiersinga en prof. dr. Karin Kaasjager werden onderstaande stellingen ingeleid door de panelleden en bediscussieerd door de

22

enthousiaste aanwezigen in de zaal.

AIG – R.I.P.

De opleiding tot internist met deelspecialisatie moet komen te vervallen voor een aparte opleiding per deelspecialisatie Drs. Sander de Lange, internistintensivist, verdedigde deze

Inleiding eerste stelling door dr. Roderick Tummers-de Lind van Wijngaarden, JNIV-bestuurslid en moderator dr. Joost Wiersinga, internist

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

stelling aan de hand van zijn persoonlijke ervaring met de onafhankelijke IC-opleiding in Spanje, waarin interne geneeskunde slechts als stage in het eerste opleidingsjaar wordt doorlopen. Een mogelijk voordeel hiervan is dat relatief veel tijd kan worden gespendeerd aan het aanleren van vaardigheden. Prof. dr. Coen Stehouwer, internist, bracht echter in dat juist een brede basis bijdraagt aan de kwaliteit van een intensivist. De zaal was het roerend met hem eens en kleurde tijdens de stemming vrijwel geheel rood. Vanuit het perspectief van de aios werd ingebracht dat juist de eerste twee brede opleidingsjaren belangrijk zijn voor de oriëntatie op de uiteindelijke keuze voor differentiatie. Daarnaast vroeg men zich af hoe het zit met het arbeidsperspectief voor deze superspecialisten: ben je nog wel interessant voor de kleinere ziekenhuizen?

Klant is koning – 24/7-zorg

Om patiëntgerichter te werken moeten we werkweekverschuiving invoeren en meer standaardzorg leveren in de avonduren “Internistische zorg is geen frituur­muur waar je de hele dag dezelfde lauwwarme kroket uit kunt halen.” Dr. Erik Klok, aios interne geneeskunde en aanstaand voorzitter van de JNIV, opende zijn contradebat door te pleiten dat de kwaliteit van zorg in het geding komt door een verschuiving van werktijden. Panellid dr. Dominique Verhagen, internist, stelde echter dat het juist zonde is om een duur ziekenhuis te sluiten na 17.00 uur. Door avondopenstelling komen

we tegemoet aan de werkende patiënt. De reacties vanuit de zaal waren zeer wisselend. Door een aantal aanwezigen werd gewezen op de nadruk die nu ligt op poliklinische zorg terwijl juist de kwaliteit van klinische zorg 24/7 gewaarborgd moet blijven. Ervaringsdeskundigen zijn het erover eens dat aanwezigheid van een superviserend internist tot 22.00 uur hieraan bijdraagt.

PA erin, internist eruit

Zaalwerk en een groot deel van de poli kan door een specialistisch verpleegkundige gedaan worden. Een taakverschuiving voor de internist naar louter superviseren “Dames en Heren, wij zijn niet uit op uw baan”. Panellid Richard van Valen stelde dat laagcomplexe, hoogprotocollaire zorg niet bij de medisch specialist thuishoort, maar juist door een specialistisch verpleegkundige, met eigen verantwoordelijkheden, kan worden uitgevoerd. “Complexiteit is onvoorspelbaarheid”, bracht Coen Stehouwer echter in. “Juist klinische zorg is hoogcomplex.” Het grootste deel van de aanwezigen sloot zich bij dat laatste aan. Zowel aios als internisten maken zich zorgen over de plaats van de aios tijdens diens klinische stages wanneer een specialistisch verpleegkundige het zaalwerk zal overnemen. Krijgt een aios nog wel de kans om, gesuperviseerd door een internist, een zaalstage te doen? Men is het erover eens dat een klinische stage kern­onder­deel van de opleiding is, niet in de laatste plaats omdat in deze fase een toekomstig internist leert hoe (een specialistisch verpleegkundige) te superviseren in de toekomst.

Allemaal met de billen bloot! Er moet een summatieve kennistoets komen voor alle internisten Deze stelling leidde reeds bij de eerste stemming tot grote consensus; de zaal kleurde overwegend groen. De meeste (toekomstige) internisten voelen wel wat voor zo’n kennistoets. Zo ook panellid prof. dr. Joost Hoekstra,

Boven: Panel bestaande uit (v.l.n.r.): Richard van Valen, PA Thoraxchirurgie; prof. dr. Coen Stehouwer, opleider interne geneeskunde; drs. Sander de Lange, internistintensivist; dr. Dominique Verhagen, internist, dr. Erik Klok, internist in opleiding en prof. dr. Joost Hoekstra, internist-endocrinoloog Onder: Stemming over stelling 1: de zaal kleurt rood

internist-endocrinoloog: “Wij leiden voortreffelijke internisten op, ook qua kennisniveau.” Dit wordt mede veroorzaakt door de reeds bestaande kennistoets in de opleiding. Een klein deel van de internisten behoudt het kennisniveau helaas niet. Juist daarom is een summatieve kennis­toets relevant, vindt hij. “Internisten kenmerken zich niet door een gebrek aan kennis”, stelde panellid Dominique Verhagen hier tegenover. Hoe zit het bijvoorbeeld met een zeer gerenommeerde oncoloog die uitblinkt in zijn vakgebied, en als superspecialist werkt? Hoe zal hij de kennis­ toets bestaande uit veel vragen over algemene interne geneeskunde maken? De reacties uit de zaal waren overwegend positief. Wel werd het summatieve karakter van

de toets bekritiseerd: welke consequenties zouden er in de praktijk aan kunnen worden verbonden?

Conclusie

De veranderingen waaraan de (toekomstig) internist in de alledaagse zorgpraktijk wordt blootgesteld zijn evident. De grote opkomst bij de JNIV-opiniesessie bewijst dat de besproken thema’s zowel bij internisten als aios interne geneeskunde veel stof doen opwaaien. De kritische grondhouding die kenmerkend is voor een internist draagt er idealiter aan bij dat wij als beroepsgroep actief blijven meedenken en meepraten over deze thematiek. De JNIV heeft dit reeds vormgegeven in het JNIVvisiedocument 2015, voor iedereen toegankelijk op de website van de JNIV.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

23

E-mail uit het buitenland

Londen Van: Claire van Nispen tot Pannerden, infectioloog, Guy’s & St Thomas’ ziekenhuis Standplaats: Londen, Verenigd koninkrijk Sinds: 2013

Waarom ben je in het niet-tropische buitenland gaan werken?

Aan het eind van mijn opleiding Interne Geneeskunde en Infectieziekten kreeg ik de gelegenheid tijdelijk als jonge klare in het Erasmus MC te blijven werken. Een fantastische plek om je verder te ontwikkelen als medisch specialist. Omdat zowel mijn contract als dat van mijn partner Dani afliep, bogen wij ons over onze verdere toekomstplannen. We wilden graag allebei buiten Nederland ervaring opdoen en we zijn dol op steden. London is een van onze favoriete steden. Omdat we een kleintje hadden en er een op komst was, besloten we onze kansen in het niet-verre, eenvoudig bereisbare buitenland te wagen. Zo maakten we het onze families niet al te zwaar. Zo gezegd, zo gedaan. Dani vond als eerst een baan en ‘dus’ gingen we.

Hoe ben je aan je huidige baan gekomen?

Vanuit Nederland (en ieder land binnen de Europese Unie) is het niet ingewikkeld om in het Verenigd Koninkrijk een registratienummer te krijgen. Je behaalde diploma’s worden hier als vergelijkbaar beschouwd. Dus na het in persoon tonen van alle vereiste documenten en het betalen van de registratie­ kosten, krijg je een GMC-nummer (BIG-nummer) met je ‘licence to practice’. Nog in Nederland zocht een medische recruiter contact met mij. Zij heeft me uiteindelijk in contact gebracht met de afdeling Virologie

24

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

in het Guy’s & St Thomas’ ziekenhuis (GSTT) in Londen. Daar hadden ze met spoed iemand nodig die het werk van hun vertrekkende viroloog in opleiding kon overnemen. Het bleek een win-winsitutie, want ik was begin 2013 op zoek naar een tijdelijke (leuke) baan voordat ik met zwangerschapsverlof wilde gaan. De positie als viroloog in opleiding bood me de gelegenheid wat meer inzicht te krijgen in de afdeling Infectieziekten/Virologie/Microbiologie, het ziekenhuis zelf en de National Health Service (NHS). Daarnaast leerde ik nieuwe collega’s kennen. Voordat ik met verlof ging, hebben we een plan besproken voor 2014. Opnieuw hadden ze tegen de tijd dat ik weer zou willen werken iemand nodig (parttime), voor een nog nader te duiden periode. Geweldig! Met verlof gaan mét vooruitzicht op een leuke parttime baan. Begin 2014 ben ik gestart als Locum Consultant Infectious Diseases and General Internal Medicine voor zes maanden. Uiteindelijk werd het contract verlengd tot een jaar en kwam er een vacature voor een identieke baan als vast staflid. De sollicitatie voor de vaste plek was uiteindelijk zeer formeel, met allerlei niet uitgesproken traditionele, bijna ceremoniële procedures die ik moest volgen. ‘Dress to impress’, bereid je voor op alle relatief recente politieke ontwikkelingen binnen de NHS en de waarden van het ziekenhuis en de NHS, die jij als nieuwe ‘Britse’ specialist mede waar moet zien te maken. Ondanks het

ontspannende uitzicht op de Big Ben tijdens de sollicitatie was ik ongeveer paars toen ik de ruimte mocht verlaten… Maar goed, de kleurschakeringen hebben hun vruchten afgeworpen. In februari ben ik begonnen als vast staflid en blijf ik ‘precies’ hetzelfde doen.

hier een stage te doen of het ziekenhuis te bezoeken, voel je zeer welkom!

Wat doe je eigenlijk?

De afdeling bestaat uit de Algemene Infectieziekten, Virologie en Medische Microbiologie. We zijn geïntegreerd op één verdieping (inclusief de laboratoria) en werken nauw en overlappend samen. GSTT is een zeer groot ziekenhuis en heeft twee verschillende locaties: Guy’s, bij London Bridge en St Thomas’, tegenover de regeringsgebouwen (en de Big Ben). In principe werk ik op locatie Guy’s, waar ik me met name bezighoud met infectieziekten bij de nefrologische populatie (inclusief niertransplantatiepatiënten) en de IC-patiënten op locatie. Hier ben ik het aanspreekpunt voor de afdeling Infectieziekten voor de mensen met een diabetischevoetinfectie (en dat zijn er nogal wat!). Op sommige dagen vertegenwoordig ik de afdeling Infectieziekten in het ‘voetenteam’ op locatie St Thomas’. In deze hoedanigheid ben ik nauw betrokken bij de organisatie van ‘Outpatient Parental Antimicrobial Therapy’ die, in samenwerking met de in infectieziekten gespecialiseerde apothekers, ook via ons loopt. Behalve de klinische taken, medesuperviseer ik onze grote groep infectiologen/microbiologen in opleiding (ongeveer tien personen!) en zit ik de wekelijkse patiënten­discussie voor.

Omdat ik ‘slechts’ een parttime aanstelling heb, ren ik deze drie dagen heen en weer om alle ballen in de lucht te houden. Gelukkig weet ik me goed gesteund door geweldige nieuwe collegae! Mocht je interesse hebben

Draag bij aan de draagbare kunstnier. Word collectant. Met slechts een paar uur collecteren brengt u de draagbare kunstnier dichterbij. Een wereldwijde doorbraak die nierpatiënten hun vrijheid en energie teruggeeft. Meld u aan op nierstichting.nl/collectant. Collecteweek 20 t/m 26 september.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

25

Hora est

Stellingen uit recente proefschriften

Het maken van trektochten naar zeer grote (> 3500 m) en zelfs extreme hoogte (> 5500 m) is mogelijk voor mensen met type 1- en type 2-diabetes Mensen met type 1- of type 2-diabetes zijn niet gevoeliger voor het krijgen van hoogteziekte dan mensen zonder diabetes Afname van ectopisch vet is mogelijk door toename van lichamelijke inspanning, zonder aanpassing van het dieet Pieter de Mol, Diabetes mellitus and high altitude trekking (Nijmegen, 3 februari 2015)

Zowel onder gevaste als gevoede omstandigheden produceert de lever grote hoeveelheden acetylcarnitine Er bestaan vele overeenkomsten tussen promoveren, bevallen en marathons lopen; het vereist een goede voorbereiding, het is hard werken en het eindresultaat maakt het eventuele afzien meer dan goed Marieke Schooneman, Here, there and everywhere. A multi organ approach to acylcarnitine metabolism (Amsterdam, 2 april 2015)

Het percentage patiënten met cystenieren dat pre-emptief een niertransplantatie ontvangt is hoger dan patiënten met een andere nierziekte, maar is nog steeds onvoldoende Nierdoorbloeding bij patiënten met cystenieren is nauwkeurig en betrouwbaar te meten met MRI, ook zonder contrasttoediening Te weten wat men weet, en te weten wat men niet weet, dat is kennis (Confucius) Edwin M. Spithoven, Autosomal dominant polycystic kidney disease: studies on epidemiology and methodology development for clinical trials (Groningen, 8 april 2015)

Jaarlijkse follow-up bij patiënten met een monoklonale B-cellymfocytose (MBL) kan plaatsvinden via de huisarts The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease (William Osler) Door overmatige regulering en bemoeienis kan iemands verantwoordelijkheidsgevoel, betrokkenheid en eigen initiatief ontnomen worden, waardoor het eigenlijke doel voorbij wordt gestreefd. Doreen te Raa, Beyond the horizon: molecular characteristics and prognosis in CLL (Amsterdam, 20 maart 2015)

26

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

De knuppel in het internistenhok

Een dwaling in de interne geneeskunde:

contrastnefropathie en de contrast(onzin)poli

dorstprikkel. Maar daar is helaas geen protocol voor gekomen. Te lastig? Ja, lastig, dat moet ik toegeven. En bovendien geven protocollen niet altijd een oplossing voor het probleem, maar creëren juist het probleem door elke patiënt in een keurslijf te persen van de enige behandeloptie, namelijk slikken (van pillen) en niet slikken (van water). Dus ik zie deze patiënten graag op mijn poli en de afdeling om ze voorzichtig naar een nieuw evenwicht in de vocht- en zoutbalans te loodsen. Maar even terug naar de contrastnefropathie en de daaruit voortvloeiende onzinpoli’s. En niet alleen onzinpoli’s trouwens. In ons ziekenhuis heeft een mevrouw een dagtaak gehad aan het in elkaar zetten van ons protocol om vervolgens iedereen achter de broek aan te zitten om het protocol na te leven. Alom onrust, bij patiënten en vooral bij het radiologisch personeel. Ik ben toen medisch-burgerlijk ongehoorzaam geweest en heb de grens bij 40 ml/min gelegd. Ik zag het klinische probleem gewoon niet. Of was ik blind? Ben ik overmoedig geweest? Ik denk het niet. In al die jaren zijn er in ieder geval geen problemen geweest. We waren enkele jaren geleden zo dapper om dit ‘klinische probleem’ van de daken te schreeuwen. We moeten nu ook zo dapper zijn om het resoluut te herzien en de geldverslindende polibezoeken en dagbehandelingen te staken. Dit betekent niet dat contrastnefropathie niet bestaat, maar we moeten gewoon niet overdrijven. Dus inrollen en terug naar de tekentafel.

REAGEREN?

TEKST: HANS ABLIJ; BEELD 123RF

Het is al weer enige jaren geleden dat ik op een groot symposium was in het oosten van het land. Het onderwerp: het startschot tot de systematische en nietsontziende aanpak van de contrastnefropathie. Het was een van de tien VMS-speerpunten van klinische problemen die een harde aanpak behoefde (ik vraag me bij het schrijven plots af wie dat besloten had?). Contrastnefropathie werd niet meer geaccepteerd en was de nieuwe pest van de 21e eeuw. Het symposium was druk bezocht door internisten(-nefrologen), verpleegkundigen, en jawel, leden van de IGZ. En wat waren we fantastisch! Eindelijk werd er een aanvang gemaakt met de strijd tegen die altijd op de loer liggende contrastnefropathie. En er werd geen half werk van gemaakt. Nee, nee, elke patiënt met een MDRD onder de 60 ml/min zou voortaan een bezoek moeten brengen aan de nieuw opgerichte contrastpoli. De dagbehandelingsafdeling zou sindsdien vol liggen met patiënten die een CT moesten ondergaan, klaar voor de neoadjuvante en adjuvante zoutwatertherapie. Klinisch probleem, dacht ik? Waar, waar? Had ik wat gemist in al die jaren dat ik mijn patiënten een CT had aangedaan? Er zou gelukkig nu snel een landelijk protocol worden uitgerold dat deze epidemie van iatrogene schade een halt zou toeroepen. Ach, laat ik niet te cynisch en sarcastisch doen en u eerlijk zeggen dat ik me direct al afvroeg of ze niet helemaal gek waren geworden. Ik was het liefst naar de microfoon gelopen, maar ik zeg u eerlijk dat ik er toen het lef niet voor had. Een volle zaal met allemaal ervaren geleerden deed mij mijn mond houden. Afwachten dan maar. Maar er is toch een ander klinisch probleem van iatrogene schade aan de nieren dat toch echt veel relevanter is? Jazeker, namelijk de arteriële devascularisatie als gevolg van de wijdverbreide polyfarmacie. Loop maar even het hartfalenprotocol met mij door: een ACE-remmer, een aldosteronblokker, een calcium­ antagonist, een AT-II-antagonist, een lisdiureticum en een bètablokker. Voeg hieraan toe een zoutbeperking en dan kan het nog net goed gaan. Althans, in de winter, het seizoen waarin de oudere patiënt nog gered wordt door de lage perspiratio insensibilis. Maar dan… de vochtbeperking. Dan is menig patiënt in de winter zelfs de klos. En om over de zomer maar te zwijgen. De zomer is een ramp voor patiënten met hartfalen, vooral voor de wat oudere patiënt met een verminderde

Wilt u (anoniem) reageren op de tekst van Hans Ablij? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde via [email protected]. In de volgende uitgave van Interne Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

27

Historie

TEKST: EM. PROF. DR. GEERT BLIJHAM, EM. PROF. DR. JOOST HOEKSTRA, DR. PETER NIERMEIJER – BEELD: UMC UTRECHT

Prof. dr. Willem Erkelens

28

De academische Interne Geneeskunde in Utrecht staat op de schouders van Hijmans van den Bergh. Vanaf zijn overkomst uit Groningen in 1918 tot zijn emeritaat in 1938 leidde hij een kliniek waarin de verbinding tussen patiëntenzorg en laboratoriumonderzoek onverbrekelijk werd; in zijn collegezaal werd in 1931 de Nederlandsche Internisten Vereeniging opgericht. Toen de era van Struyvenberg en Van der Sluijs Veer als gezichtsbepalende leiders van de Utrechtse interne kliniek in 1991 ten einde liep, kwam weer een ex-Groninger in beeld: Willem Erkelens, toen al ruim 10 jaar werkzaam in Utrecht. Erkelens vertegenwoordigde het beste dat Utrecht te bieden had: dokterschap en wetenschap in één persoon. Zijn ‘joie de vivre’ gaf daaraan nog een bijzondere glans. Deze drie eigenschappen komen terug in het portret van deze karakteristieke en invloedrijke Utrechtse internist die van 1982 tot 2003 hoogleraar Interne Geneeskunde was. Dirk Willem Erkelens werd op 11 oktober 1941 geboren in een Rotterdams doktersgezin. Na het gymnasium studeerde hij geneeskunde in Leiden, waar hij actief aan het leven in het studentencorps deelnam. Het artsexamen werd in 1967 afgelegd. Erkelens werd in Groningen opgeleid tot internist. De eerste twee jaar was hij gedetacheerd in de Curaçaose kliniek bij internist Statius van Eps en in 1970

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

deed hij als derdejaars assistent zijn intree in de toen al strak gestructureerde opleiding van Mandema. Onmiddellijk ontplooide hij een groot aantal verschillende activiteiten, zoals hij dat altijd bleef doen. Naast de dagtaak in het systeem van de opleiding begon hij met onderzoek naar de invloed van alcohol op de koolhydraatstofwisseling en hypertriglyceridemie, waarop hij in 1975 bij Doorenbos en Reitsma promoveerde. Hij deed het onderzoek met veel plezier, al speet het hem wel dat de alcohol per infuus aan de patiënten moest worden toegediend en niet in de vorm van een gezellige borrel.

Veelzijdig

Omdat zijn promotieonderwerp zich op een grensvlak tussen endocrinologie en hepatologie bevond, hield Erkelens zich ook intensief met die hepatologie bezig. En passant werd hij een expert in het metabolisme van de galzure zouten en werkte hij mee aan onderzoek en verslaglegging van twee families, waarvan sommige leden een membraan in de vena cava inferior hadden, leidend tot een vorm van het budd-chiarisyndroom. Samen met zijn vrouw Noor toonde hij vervolgens aan dat de afkomst van de patiënten uit die twee families op één gemeenschappelijke voorouder was terug te voeren. Daarnaast verdiepte hij zich met een groepje collegaassistenten op donderdagochtend een uurtje in de geheimen van de niertubulus, deed hij op woensdagochtend mee aan het oplossen van de ‘case’ uit de New England

Journal of Medicine van de vorige week en op dinsdagmiddag was hij een van drie assistenten die voor de afdeling Hepatologie levervene­ catheterisaties uitvoerden. In het begin van de jaren 70 werd de kliniek gevisiteerd en nodigde Mandema twee assistenten uit om die dag daarbij aanwezig te zijn, waaronder natuurlijk Willem Erkelens. Samen met de visitatoren Borst en Van Leeuwen bezocht het gezelschap het archief, waar Borst onmiddellijk het allerdikste dossier van de plank trok om dit samen met Erkelens eens even door te nemen. Aanvankelijk leek voor Erkelens de kans niet groot om ongeschonden uit deze strijd te komen, want al snel bleek bij deze patiënt een nierbiopsie gedaan te zijn, tot klimmende afschuw van de hooggeleerde visitator. Rustig doorbladerend naar de uitslag daarvan kon Erkelens evenwel meedelen dat juist met die biopsie de diagnose gesteld had kunnen worden: M. Wegener. ‘Veine’ is het woord voor dit soort geluk dat haast afgedwongen leek en dat door Erkelens dan natuurlijk ook riant werd uitgespeeld met zijn grote talent voor toneel, dat zijn hele leven kleurde en waarmee hij ook de motor was van het Groninger Cabaret voor Inwendige Geneeskunde. In 1976 vertrok Erkelens naar Seattle waar hij werkte op de afdeling Metabolisme, Endcrinologie en Voeding onder de inspirerende supervisie van Bierman, een grootheid op dat gebied. Hij kwam in 1978 terug en ging werken in het Academisch Ziekenhuis Utrecht;

Portret van prof. dr. D.W. Erkelens (1941-2004), hoogleraar Interne Geneeskunde, UMC Utrecht. Het portret is geschilderd door Carla Rodenberg en hangt in het UMC Utrecht.

Erkelens vertegenwoordigde het beste dat Utrecht te bieden had: dokterschap en wetenschap in één persoon eerst als wetenschappelijk hoofdmedewerker endocrinologie en vanaf 1982 als hoogleraar Algemene Interne Geneeskunde. Hij drukte snel zijn stempel op de nieuwe werkplek, wat het best kan worden geillustreerd door een ‘ooggetuigenverslag’ van twee toenmalige assistenten (kader).

Samenwerking

Eind jaren 80 werd Van der Sluijs Veer ziek en in 1991 ging

Struyvenberg met emeritaat. Het AZU en de faculteit Geneeskunde kozen opnieuw voor een tweehoofdig leiderschap van de interne kliniek. Eerst volgde in 1991 Willem Erkelens Van der Sluijs Veer op en op 1 januari 1992 verhuisde Geert Blijham, hoog­leraar Oncologie in Maastricht, naar de leerstoel van Struyvenberg. De taakverdeling was vanaf het begin duidelijk: samen afdelingshoofd, Erkelens voorzitter vakgroep en

opleider, Blijham divisievoorzitter en plaatsvervangend opleider. De samenwerking was perfect. Blijham en Erkelens stonden om 9 uur, na het ochtendrapport, samen bovenaan de trap bij de interne C vleugel nog een kwartiertje te praten. Het verhaal ging dat daar dan de belangrijkste beslissingen werden genomen. Erkelens was, voor de komst van Blijham, tijdelijk divisievoorzitter. In die hoedanigheid bedong hij een grotere kamer, passend bij die status. Toen Blijham kwam en hem als divisievoorzitter opvolgde, regelden zijn secretaresse, Zwaniek Homsma, en Gerlach Cerfontaine, voorzitter van de Raad van Bestuur, een officiële brief waarin Erkelens werd gevraagd zijn kamer aan de nieuwe divisievoorzitter af te staan. Even was niet alleen de kamer, maar het hele huis te klein. Erkelens bouwde aan een bijzondere afdeling. Hij had niet veel met formaliteiten en het woord ‘beleid’ behoorde niet tot zijn favorieten. Voor hem telde de persoon. Deskundigheid, compassie, integriteit, intelligentie, humor, creativiteit, relativeringsvermogen: dat waren de eigenschappen die hij zocht in zijn medewerkers en assistenten. Als die eigenschappen aanwezig waren, zo leek hij te denken, kwam het wel goed. Erkelens bestuurde vooral via mensen en veel minder via structuren. De kliniek voer er wel bij. Assistenten kwamen graag in opleiding en werden aan klinisch onderzoek gezet. De relaties met de omgevende opleidingsklinieken waren veel beter dan in veel andere delen van het land. Assistenten werden gezamenlijk aangenomen, wat Erkelens de kans gaf het adagium ‘besturen via personen’ verder in praktijk te brengen.

Visie

Wetenschap was voor Erkelens vooral nieuwsgierigheid. De koolhydraat- en vetstofwisseling en de relaties daarvan met voeding, alcohol en gedrag fascineerden hem; hij kon er inspirerend over praten en schrijven. Zijn visie

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

29

op klinisch onderzoek en de rol van de internist daarin legde hij neer in een lang hoofdstuk in het NIV-lustrumboek (1996) Van Binnen naar Buiten. De essentie staat in de laatste alinea waarin hij de Australische endocrinoloog Seeman citeert: “The more I read, the more I believe that non-believing is the central part of the scientific method of inquiry“. Dit citaat karakteriseert Erkelens niet alleen als onderzoeker, maar ook als mens. Erkelens was een geliefd arts omdat hij de verbinding met de ander zocht. Die eigenschap strekte zich ook uit naar domeinen buiten de interne geneeskunde. Zijn grote talent voor dichten en zingen maakte hem, met Willem Hendrik Gispen, tot de drijvende kracht achter het zeer succesvolle Utrechtse Hooglerarencabaret ‘De Smet’. Daarbij kwam een andere eigenschap naar voren: Erkelens kon zeer scherp zijn. De genodigden bij de opening van het nieuwe Van Geuns-gebouw hielden even hun adem in toen het functioneren van de decaan messcherp werd neergezet. En een gastoptreden voor een Japans gezelschap leidde zelfs tot diplomatieke gevolgen. Willem zat daar niet mee. “Neem jezelf niet te serieus”. Tegen Blijham zei hij: “Jij bent voor het beleid, ik voor de ‘pomp and circumstance’.” Natuurlijk was dat een typisch Erkelensiaans understatement. Toen Blijham later een flinke bezuiniging moest doorvoeren en daarvoor een externe projectleider aantrok, liep diens kennismaking met Erkelens niet goed af. Binnen drie minuten stond hij verbouwereerd weer buiten: “Meneer, dat regelen we hier zelf wel”. Maar pomp and circumstance was voor Erkelens zeker een essentieel deel van het leven. De interne kliniek zag met enige verbazing dat haar hoofd kamerheer van de koningin werd. Bij bezoeken van de Majesteit aan de provincie gaf Erkelens acte de présence; hij werd fietsend achter de koningin gefotografeerd. Hij liet de afdeling joyeus delen in zijn enthousiasme. “Viert uw feesten” was zijn motto

30

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

OOGGETUIGENVERSLAG “De meeste arts-assistenten interne geneeskunde in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht (AZU) van destijds waren in hun derde opleidingsjaar toen ze aan de Catharijnesingel hun opleiding vervolgden. Ze hadden dan al heel wat supervisoren meegemaakt. Het enthousiasme en de dynamiek die hij als beginnend supervisor meebracht was ongekend. Wij als arts-assistenten waren verstandige, vaak wat oudere, maar vooral bedaarde, flegmatieke supervisoren gewend. Zo niet Willem. Intelligentie, humor, alertheid en een no-nonsense mentaliteit, dat was wat wij als assistenten zagen. Overigens liet Willem ons zeer vrij. We moesten het alleen wel goed regelen. En als je als assistent het een keer extreem goed geregeld had, was Willem zeker de eerste om je dat te laten merken. We realiseerden ons dat het jammer was om onze opleidingstijd niet ook te benutten voor promotieonderzoek en wendden ons tot onze supervisor. ‘Willem, wat lijkt jou nou een geschikt, liefst uitdagend onderwerp?’ Twee dagen later kwam hij met vijf welomschreven onderwerpen inclusief een toelichting voor de uitvoering, alle haalbaar, alle interessant. En voor zover iets lastig uitvoerbaar zou zijn, dit aspect verbleekte bij het enthousiasme van Willem. En de supervisie tijdens het promoveren? Tja, eigenlijk net zo als de zaalsupervisie: enthousiasme, humor, betrokkenheid, maar vooral ook heel veel goede ideeën over hoe het onderzoek het handigst kon worden uitgevoerd. Willem was zichtbaar tevreden als er uiteindelijk data binnenkwamen: nu konden we gaan analyseren en gaan schrijven. En hij coachte ons uitstekend met het schrijven. Wij moesten het doen, maar hij zorgde dat het een goed verhaal werd. Even kritisch als effectief was zijn coaching als je een presentatie mocht geven: veel oefenen en nul vage dia’s gebruiken. ‘Je verhaal aangenomen voor de Algemene Ziektekundige Vereniging? Dat is erg mooi, het is wel het hoogste wat er is in Nederland’, zei hij goedkeurend. Kortom, met Erkelens als supervisor kreeg je een ‘opleiding-plus’, met mogelijkheid om onderzoek te doen en bij je onderzoek een effectieve leerschool in presenteren. Talrijke promovendi hebben het aanstekelijk enthousiasme van Willem ondervonden. Was het verwonderlijk dat rond zijn 50e verjaardag een gezelschap van promovendi werd opgericht, luisterend naar de verheven en goed bij de Utrechtse universiteit passende naam ‘Sol Erkelensius Illustravit Nos’? De promovendi genoten van deze actie en Willem vast niet minder.”

Erkelens had niet veel met formaliteiten en het woord ‘beleid’ behoorde niet tot zijn favorieten

en daaraan heeft hij zich altijd gehouden. Op 23 oktober 2003 nam Willem Erkelens afscheid in een bomvolle Utrechtse Domkerk. Uiteraard in stijl, zijn stijl. Het slot van zijn rede was op rijm met de onvergetelijke slotzin voor het doodsstille publiek en vooral voor zijn echtgenote Noor: “Voor U een beetje maar het meest voor haar, Gaat mijn baret af, voorgoed, want ik ben klaar.”

Op 2 maart 2004 overleed Willem Erkelens; hij was toen 62 jaar oud. Zijn ziekte, die al enkele jaren zichtbaar was, had hem ingehaald. De interne geneeskunde verloor met zijn overlijden een meesterlijk inspirator en een kleurrijk coryfee.

De medicus in het theater 17

Wozzeck van Alban Berg Het muzikale en medische experiment

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: 123RF

In 1904 zag Alban Berg het toneelstuk Woyzeck van de schrijver Georg Büchner (1813-1837). Büchner was de zoon van een chirurg en zijn broer Ludwig was ook arts en een vermaard filosoof. Ook Büchner studeerde af in de geneeskunde en gaf als anatoom les aan een universiteit. Hij was politiek en maatschappelijk actief en schrijven was niet meer dan een hobby, maar wel een waarin hij een ongekend talent bleek te hebben. Hij overleed op 23-jarige leeftijd aan tyfus. Er wordt gesuggereerd dat, als hij niet op deze jonge leeftijd was overleden, hij de grootsheid van Goethe had kunnen evenaren.

32

Toen Berg het toneelstuk had gezien was hij zo diep onder de indruk van het drama dat hij zeker wist dat hij hier een opera van zou maken. Het zou de grootste opera worden van de 20e eeuw, Wozzeck, geschreven in een periode dat de wereld in vuur en vlam stond van de Eerste Wereldoorlog en waarin een dokter een uitermate negatieve rol speelt.

Alban Berg

Alban Maria Johannes Berg (1885-1935), geboren in Wenen, kwam uit een welgestelde familie waarin het culturele leven een belangrijke plaats innam. Een muzikale opleiding heeft hij echter nooit genoten. Aanvankelijk was hij ook meer geïnteresseerd in literatuur

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

dan in muziek, maar vanaf zijn tienerjaren begon dit te veranderen. Tot zijn twintigste leerde hij zichzelf als jonge autodidact muziekleer en compositie aan. In 1904 werd hij toegelaten als student van Arnold Schönberg, niet om zijn muzikale talenten, maar eerder om zijn intellectuele capaciteiten. Het was het tijdperk van de Tweede Weense School (de Eerste Weense School bestond uit Haydn, Mozart, Beethoven en Schubert), waarin een aardverschuiving plaatsvond in compositieleer naar de dodeca­ fonie (twaalftoonstechniek). De dodecafonie, ook wel atonale compositieleer genoemd, kan worden samengevat als het volgende muzikale gelijkheidsbeginsel: elke noot is even belangrijk en muziek mag derhalve nooit gegijzeld worden door wat voor systeem dan ook. De beperkte kring van studenten rond Schönberg leverde vele kleine composities af in de nieuwe techniek: liederen, suites en tal van orkeststukken. Opera zou een stap te ver zijn en er werd aangenomen dat de dodecafonie zich moeilijk leende voor deze meest complexe compositie in de muziek. Totdat Berg in 1915 besloot zijn opera Wozzeck te componeren, juist in een tijd dat er in zijn kleine kring van muzikale elite geen keus was: je componeerde volgens de leer van Schönberg, dus in de twaalftoonstechniek.

Woyzeck en Wozzeck

Het toneelstuk van Büchner is gebaseerd op enkele gebeurtenissen in het leven van Johann Christian

Woyzeck, een pruikenmaker en soldaat, die in 1823 in Leipzig publiekelijk werd onthoofd voor een crime passionel. Büchner was geschokt door deze brute straf en was ervan overtuigd dat de lage afkomst van Woyzeck een belangrijke rol heeft gespeeld in zijn proces en de uiteindelijke doodstraf. Als Woyzeck tot de middenklasse had behoord, was het nooit zo gelopen, volgens Büchner. Büchner zelf was van goeden huize en stond vele treden hoger op de maatschappelijke ladder dan Woyzeck. Maar hoger op de ladder kon hij, in navolging van Voltaire, ook de ongelijkheid zien met de onderlaag van de bevolking en het onrecht wat hen kon overkomen, puur door geboorte en dus door toeval. Het toneelstuk heeft hij nooit kunnen afmaken door zijn vroegtijdige dood. Er zijn vele fragmenten bewaard gebleven, waarop Berg zijn libretto heeft gebaseerd. Wozzeck heeft het nooit verder geschopt dan soldaat tweede rang. Hij heeft een buitenechtelijk kind met Marie en kan nauwelijks rondkomen van zijn schamele soldij. Zijn leven is een aaneenschakeling van schofferingen, beledigingen en kleineringen, waarbij hij telkens wordt herinnerd aan zijn armoede en lage geboorte en dat hij daarom dus niets voorstelt. Zijn kapitein maakt hem uit voor amoreel persoon, niet omdat Wozzeck zich amoreel heeft gedragen, maar omdat arme drommels zoals hij intrinsiek amoreel zijn. Marie, de moeder van zijn zoon, duikt vervolgens de koffer in met iemand die hoger is in rang – en dus beter is – dan Wozzeck. Al bij het begin van de opera toont Wozzeck verschijnselen van krankzinnigheid en wordt geteisterd door hallucinaties. Dat de moeder van zijn zoon hem behandelt als lucht is voor hem onverteerbaar. En dat terwijl hij er alles aan doet om zijn gezin te onderhouden. Hij is daarin zelfs zo ver gegaan dat hij zich heeft blootgesteld aan een experiment van een arts die hem drie weken op een dieet heeft gezet van alleen maar bonen. Hij wordt overheerst door wraakgevoelens, waarbij voor het eerst moordgedachten naar boven komen. Zijn frivole slaapmaatje in het leger, Andres, heeft geen enkele boodschap aan de ellende die Wozzeck overkomt. Zelfs als hij in zijn psychoses suggereert dat hij in staat zal zijn een moord te plegen, gaat het bij Andres het ene oor in en het andere oor uit.

De dokter in Wozzeck

De anonieme dokter in de opera heeft Wozzeck blootgesteld aan een experiment met een streng dieet van alleen maar bonen. Als proefkonijn kan hij zo wat bijverdienen om zijn gezin te onderhouden. Het experiment is volstrekt idioot en te absurd om enige wetenschappelijk informatie op te leveren. Dat is in het drama ook niet van belang. Wat vooral van belang is, is het onethische en onmenselijke gedrag van de dokter. De naamloze medicus observeert Wozzeck, zoals tegenwoordig het gedrag van muizen en ratten in een hokje wordt geobserveerd, nadat de dieren een of ander stofje ingespoten hebben gekregen, waarbij de geobserveerde net zo anoniem is als de dokter/wetenschapper zelf. Amoreel? In ieder

Alban Berg

geval wel koud, zakelijk en gespeend van elk mededogen. De dokter noemt de protagonist van de opera ook geen enkele keer bij naam. In het bijzijn van zijn studenten spreekt hij over Wozzeck als “deze menselijke soort”, wat in deze context zoveel betekent als “deze diersoort”. Wozzeck wordt door de dokter gedehumaniseerd, zijn ziel wordt losgekoppeld van zijn lichaam, waarbij alleen zijn lichaam van belang is voor het experiment. Hoewel de krankzinnigheid van de hoofdpersoon al vanaf vrijwel de eerste noot duidelijk is, wordt in het libretto gesuggereerd dat deze gekte wordt veroorzaakt door alles wat Wozzeck meemaakt, tot en met de allesoverheersende verterende machteloosheid die hij voelt als hij erachter komt dat Marie hem bedondert. De echte Woyzeck vermoordde zijn partner (en moeder van zijn kind) om dezelfde reden, maar krankzinnig was hij niet. Hij zat psychisch aan de grond, maar was niet psychotisch. Hij vermoordde zijn partner uit verdriet en wraak. Wozzeck doet dat uiteindelijk ook. En juist op het moment dat Marie inziet wat ze heeft gedaan en om vergeving vraagt bij God, steekt Wozzeck haar dood. Maar naast alle ellende die Wozzeck overkomt, blijft het een feit dat hij van meet af aan geestelijk ziek is. De omstandigheden hebben uiteindelijk geleid tot zijn daad en zijn mogelijke zelfmoord. Mogelijke, omdat dit niet goed uit de fragmenten van Büchner naar voren komt, maar algemeen wordt aangenomen dat de schrijver dit wel zo had bedoeld. Wozzeck wordt beschouwd als de eerste ‘socialistische’ opera, waarin, het soms ellendige, leven van de arbeiders­klasse naar voren komt. Het is ook een opera geworden waarin wordt getoond waar ontmenselijking en isolatie toe kunnen leiden. En onbedoeld is het een beschrijving van iemand met schizofrenie. En als laatste maakt Wozzeck de beschouwer, vooral die met een medische achtergrond, nieuwsgierig hoe de medicus Georg Büchner over zijn eigen professie dacht.

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015

33

Column

Yvo Smulders

Spijt Ik mocht hem niet. Telkens als hij langskwam, worstelde ik me door het consult en was blij als hij weer weg was. Hij was oud en krakkemikkig. Ik had nooit eerder problemen met teloorgaande patiënten. Regelmatig denk ik terug aan hem en waarom ik hem niet verdroeg. Atul Gawande (lees zijn Being Mortal!) beweert dat ouderen ons tegenstaan omdat ze een confrontatie met onze eigen vergankelijkheid vormen. Zou kunnen. Toch, achteraf denk ik dat het me vooral irriteerde hoe hij reagéérde op zijn achteruitgang: zo verongelijkt, opstandig, onverzettelijk. Dat patiënten aftakeling niet verwelkomen is van alledag, net als dat je daar als dokter zalvende woorden voor bezigt. Maar dit was anders dan verdrietig. Bij elk ongemak en elke kwaal reageerde hij volgens hetzelfde patroon. ‘Dit kán toch niet!’ ‘Wat nú weer!’ Verongelijktheid is lastiger dan verdriet en ik raakte gefrustreerd. Ik probeerde hem uit te leggen dat je bij een oude auto ook niet bij elk lampje, piepje of startprobleem verontwaardigd naar de garage moet, maar gewoon blij moet zijn dat ie nog rijdt, en de motorklep vooral dicht moet laten. Daarna probeerde ik hem te overreden naar het lokale streekziekenhuis te gaan, voor verdere controle van zijn wegkwijnen. Maar hij en zijn vrouw waren ‘dol op mij’. Kreun. Een jaar of twee geleden werd hij opgenomen. Alles stortte een beetje in: hart, longen, nieren, the usual. Blij dat ik de supervisie niet had, vertrouwde ik hem toe aan het afdelingsteam. Omdat hij verschijnselen van delier vertoonde sprak een arts-onderzoekster, die ik goed kende, met hem. Opgetogen liep ze naar mijn kamer om haar bewondering uit te spreken over hem. Ze wilde mij, als het ware, gelukwensen met zo’n bijzondere patiënt. Hij had een rijk leven gehad, in de oorlog in het verzet gediend, heel veel meegemaakt, heel veel gezien, heel veel goeds gedaan en prachtige verhalen daarover… Diepe schaamte. Nooit had ik die moeite genomen. Wie wás hij eigenlijk. Het verzet. Natuurlijk. Hij knapte een beetje op en ik zag hem nog een paar keer. Probeerde het zo goed en zo kwaad als het ging goed te maken, terwijl hij en zijn vrouw alleen maar dankbaar bleven. Hij overleed enkele maanden later. Oud en op. Apoptose is heus dodelijk. Sindsdien en sinds ik begin dit jaar een paar maanden supervisie had over de afdeling die bij ons weleens gekscherend ‘het geriatrisch observatorium’ wordt genoemd, kijk ik toch anders tegen de alleroudsten aan. Voorheen was ik jaloers op hematologen en oncologen, die groots en meeslepend strijd voeren tegen onrechtvaardige ziekten bij jonge mensen, met maar één keuze: genezen. Wat een plat, eendimensionaal perspectief. Hoeveel boeiender is het niet telkens te moeten afwegen. Wat doe ik wel, wat doe ik niet? Hoe begeleid ik dit levensverhaal naar een mooie epiloog? Dat is wat anders dan ‘hoe krijg ik deze bes ooit weer van mijn afdeling af’, nietwaar? De verzuchting ‘alwéér zo’n oudje’ herken ik nog wel, maar deel ik niet meer. Leer ze kennen en ga moeilijke beslissingen nemen. Niets ligt voor de hand bij zorg voor de oudste ouderen. Het is het summum van geneeskunst. Mocht ik nu kiezen, dan koos ik ouderengeneeskunde.

34

INTERNE GENEESKUNDE

2 · 2015