Interne Geneeskunde UMCG Jaarbericht

Interne Geneeskunde UMCG Jaarbericht 2010 - 2012

Interne Geneeskunde Jaarbericht Voor U ligt het Jaarbericht van de afdeling Interne Geneeskunde UMCG. Hierin worden door verschillende specialismen van de afdeling Interne Geneeskunde hoogtepunten en belangwekkende onderwerpen uit de afgelopen twee jaar in beeld gebracht. Bijvoorbeeld een bijzondere behandeling of behandelvorm, een onderwijsvernieuwing, resultaten van onderzoek of een compleet programma. Deze bijdragen worden voorafgegaan door twee algemene bijdragen over de kwaliteit van zorg en één over de opleiding. In de diversiteit van de verschillende specialismen schuilt de kracht van de afdeling. Dit komt ook tot uiting in de gemeenschappelijke doelstellingen voor kwaliteitszorg, opleiding en onderwijs en hoogstaand wetenschappelijk onderzoek. Wij wensen U veel plezier bij het lezen van dit Jaarbericht. Het dagelijks bestuur. Drs. Marga Boiten, bedrijfsmanager Dr. Friso Muntinghe, chef de kliniek Prof. Dr. Rijk Gans, afdelingshoofd

Clinical Governance Tekst Drs. Nicolien Kromme, projectleider Clinical Governance Interne Geneeskunde Illustratie Werkgroep Clinical Governance UMCG

De Interne Geneeskunde heeft ‘Clinical Governance’ als leidraad voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Clinical Governance is een begrip uit onder andere het Verenigd Koninkrijk en wordt vaak verbeeld in de vorm van een tempel of huis. Domeinen als risicomanagement, klinische effectiviteit, onderzoek & ontwikkeling en opleiding & training, maken er deel vanuit. Uitgangspunt is het gezamenlijk streven van professionals, leidinggevenden en ondersteuners om de klinische praktijk duurzaam te verbeteren en het daartoe creëren van een lerende omgeving.

2 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | Clinical Governance

In het kader van Clinical Governance zijn in projectvorm activiteiten gang gezet waaronder het melden van incidenten en complicaties, het invoeren van de methode clinical audit en het hierop inrichten van de organisatie. Ook voorlichtingsactiviteiten en onderzoek naar meldingsbereidheid maakten hiervan deel uit. Pilot: melden van incidenten en complicaties Sinds begin 2009 heeft de Interne Geneeskunde een incidentmeldsysteem en een Decentrale Incident Meldcommissie (DIM). Het onderscheid tussen incidenten en complicaties bleek voor artsen in de praktijk echter niet zo eenduidig als de definities suggereren. Daarbij komt dat het naast elkaar bestaan van een incidentmeldsysteem en een complicatieregistratiesysteem niet wenselijk werd geacht. Werken met twee systemen kost immers meer tijd en bevordert het in samenhang zien en leren van incidenten en complicaties niet. In 2010 werd dan ook de pilot melden van incidenten en complicaties uitgevoerd samen met arts-assistenten(AIOS) en supervisoren. Het digitale formulier voor het melden van complicaties dat in de pilot is ontwikkeld, is gebaseerd op het vereiste landelijk datamodel voor complicatieregistratie. Terwijl artsen de complicatie melden, genereert het systeem automatisch de registratiecodes zoals die door de Nederlandse Internisten Vereniging NIV zijn ontwikkeld. De pilot is op drie

medewerkers die zich gesteund voelen door hun leidinggevende in verhouding meer incidenten melden. Verpleegkundigen melden het vaakst incidenten. Zij gaven ook vaker aan, bekend te zijn met het meldsysteem en de instructie dan artsen en overige beroepsgroepen. De belangrijkste redenen om te melden zijn: voorkómen van toekomstige incidenten (72%), creëren van leermogelijkheden voor de afdeling (58%) en de ernst van de gevolgen van het incident (35%). De belangrijkste redenen om niet te melden zijn: het ervaren van extra werk en tijd (45%), gebrek aan informatie over de procedure (14%) en het willen voorkómen van negatieve gevolgen van incidenten (11%). Het meldsysteem bleek niet op alle werkplekken en PC’s goed toegankelijk te zijn. Hierop is actie ondernomen.

Figuur: Naar voorbeeld Clinical Governance Huis UMCG van Werkgroep Clinical Governance UMCG o.l.v. Prof. Dr. E. Heineman, afdelingshoofd Chirurgie

verpleegafdelingen uitgevoerd met de daar werkzame AIOS en supervisoren. Tijdens de pilot kregen de AIOS meer inzicht in de aard van te melden complicaties en incidenten en het onderscheid ertussen. Ook ervoeren ze dat complicaties niet alleen op de eigen afdeling en door eigen handelen ontstaan maar ook thuis of elders in het ziekenhuis door het handelen van andere disciplines. Verder kwam aan de orde wat een goede werkwijze is om complicaties tijdens het werk te melden en te bespreken. In totaal zijn er in de pilot 56 complicaties gemeld. Na afloop van de pilot bleek het inpassen van het melden in de dagelijkse drukte toch nog een belangrijk aandachtspunt, evenals de continue stimulans hiervan door alle stafleden. Onderzoek naar het melden van incidenten In 2011 hebben bachelor studenten Psychologie een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder medewerkers van de Interne Geneeskunde naar de bereidheid om incidenten te melden. Er is gekeken naar de samenhang tussen meldingsbereidheid en de factoren: psychologische veiligheid, ervaren waarde van het melden, en steun van het management. Medewerkers bleken alle drie de factoren van belang te vinden. Echter alleen de samenhang tussen meldingsbereidheid en steun van het management bleek significant te zijn. Dit houdt in dat

3 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | Clinical Governance

Clinical audit en werkbezoek aan London Clinical audit is een verbetermethodiek voor het systematisch verbeteren van de klinische effectiviteit van de patiëntenzorg. Onderwerpen komen voort uit besprekingen van incidenten en complicaties of uit klachten van patiënten of onderzoek naar patiëntervaringen. Het afdelingshoofd en opleider Interne Geneeskunde beoogt de invoering van clinical audit in de opleiding voor AIOS en ziekenhuisartsen. Ter toetsing van de plannen bracht een kleine groep afgevaardigden Interne Geneeskunde en UMCG in oktober 2011 een werkbezoek aan het Guy’s and St Thomas Hospital in London. Dit grote academisch ziekenhuis staat bekend om de effectieve toepassing van clinical audit. Factoren voor succesvolle invoering blijken te zijn: de focus op verbeteringen voor patiënten, het hanteren van een gedegen systematiek en een enthousiaste voortrekkersrol van medici. De clinical audit methodiek is er bovendien integraal onderdeel van de medische (vervolg-)opleiding en herregistratie en staat in wisselwerking met wetenschappelijk onderzoek. Essentieel is dat stafleden tijd steken in het stimuleren van en feedback geven aan AIOS en dat geïnvesteerd wordt in de ondersteunende organisatie. Kwaliteitsorganisatie Een verpleegkundige van elk afdeling en twee AIOS maken sinds 2011 structureel deel uit van de DIM. Daarnaast hebben de verpleegafdelingen en de dialyseafdeling een specifiek werkoverleg (zogeheten mini-DIM) waarin incidenten en te ondernemen acties nader worden besproken. Met de inrichting van een duaal kwaliteitsoverleg van medisch coördinatoren en hoofdverpleegkundigen, begin 2012, is het project Clinical Governance overgegaan in de staande organisatie. Medici en hoofdverpleegkundigen zijn immers degenen die primair een rol hebben in het stimuleren van de verbetering van de kwaliteit van zorg.

Kwaliteitszorg in de kliniek en polikliniek Tekst Marloes Borg, stafmedewerker Kwaliteit en Patiëntveiligheid Fotografie UMCG

Verbetering van de kwaliteit van de zorg heeft veel aandacht gehad in 2010 en 2011. Het medicatieproces werd als eerste onder de loep genomen. Andere verbeteringen betroffen de vertaling van de richtlijn valpreventie naar een bruikbaar instrument voor de verpleegafdeling en de ontwikkeling van een handzaam formulier voor de overdracht van zorg. Patientenparticipatie kreeg gestalte in het aanstellen van een patiëntadviseur wat leidde tot een sterkere beleving van gastvrijheid en een betere herkenbaarheid van artsen.

4 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | k waliteitszorg

Medicatieproces De Interne Geneeskunde meldt gemiddeld bijna 400 incidenten per jaar. Een groot deel daarvan zijn medicatie-incidenten. In 2010 is een analyse gemaakt van de medicatie-incidenten op de verpleegafdelingen. Dit leidde tot uitvoering van het project ‘Medicatieveiligheid’ en de implementatie van vele verbeteringen: • Bij opname krijgt de patiënt een medicatieveiligheidskaart. • Tijdens het verblijf is ten eerst de identificatie van de patiënt bij toediening van de medicatie verbeterd. Patiënten worden bij naam genoemd en de naam van de patiënt op zijn of haar polsbandje en medicijnbeker wordt telkens gecontroleerd. Daarnaast wordt beter toegezien op het medicatieproces, zoals op het tijdig vastleggen van telefonische opdrachten in het voorschrijfsysteem, stelselmatige controle op medicatiestickers en op het oplossen van medicijnen op een juiste manier. Ook het controleren van de infuuszakken tijdens elke dienst evenals de standen van infuuspompen was een belangrijk verbeterpunt. • Bij ontslag krijgt de patiënt een medicijnkaart en de medicatie bij ontslag wordt gecontroleerd. Samen met de regieverpleegkundigen van de afdelingen Interne Geneeskunde en Longziekten is het gehele medicatieproces in 2011 gereviseerd en opnieuw in kaart gebracht.

Feestelijke introductie van gastvrouwen op de polikliniek.

Valpreventie In 2010 is er een landelijke richtlijn ‘Valpreventie’ ontwikkeld voor de verpleegafdelingen waarin diverse risicofactoren met bijbehorende preventieve maatregelen worden beschreven. De Interne Geneeskunde heeft deze richtlijn in 2011 geïmplementeerd. De hoofdverpleegkundigen sturen erop om valincidenten te melden, zodat er meer inzicht in ontstaat. De aandacht voor valpreventie blijkt mede uit het aanstellen van een verpleegkundige met als aandachtsgebied vrijheidsbeperkende interventies. Daarnaast wordt er gezocht naar bruikbare hulpmiddelen om valincidenten te voorkomen. Overdracht bij intern patiëntenvervoer Het UMCG heeft een richtlijn ontwikkeld voor veilige patiëntenvervoer tussen verpleegafdelingen en/of functieafdelingen. De richtlijn regelt de verantwoordelijkheid tijdens het interne transport. Bij elk transport is duidelijk wanneer de patiënt vervoerd mag worden, wie de patiënt vervoert en wie voor dit vervoer verantwoordelijk is. In aanvulling op deze richtlijn heeft de Interne Geneeskunde een handzaam overdrachtsformulier gemaakt. Dit formulier bevat de meest relevante zorgaspecten en gaat met de patiënt mee naar een onderzoek- of behandelafdeling. In 2011 is deze wijze van overdracht geëvalueerd. Patiëntenparticipatie: herkenbaarheid en gastvrijheid In 2010 heeft de Interne Geneeskunde een ‘professionele’ patiënt gevraagd advies te geven hoe de patiëntenzorg verbeterd kon worden. Deze ‘patiëntadviseur’ heeft meegelopen op verpleegafdelingen en heeft interviews afgenomen op de

5 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | k waliteitszorg

polikliniek Interne Geneeskunde om vervolgens adviezen te geven ter verbetering. Op de polikliniek maar ook in de kliniek bleek de herkenbaarheid van de artsen een belangrijk verbeterpunt. Andere punten betroffen de ontvangst, de wachttijden en de inrichting van de spreekkamers, de wachtruimte en de administratieruimte. In een aanvullende quickscan werden knelpunten geïnventariseerd. Als eerste zijn de ‘quickwins’ gerealiseerd: • De artsen dragen nieuwe naambordjes zodat patiënten hen beter kunnen herkennen. • De polikamers zijn voorzien van grote nummers. • De koffie op de polikliniek Interne Geneeskunde is gratis. • De verlichting en de kleurstelling in de wachtruimte zijn verbeterd. • Op de polikliniek zijn beeldschermen opgehangen waarop de wachttijden en de behandelaars staan vermeld, met als resultaat korter wachten en daarnaast verbetering van de algehele informatievoorziening. De patiëntadviseur is vervolgens betrokken geweest bij de ontwikkeling van de website Interne Geneeskunde en de inrichtingsplannen voor de nieuwe dialyseafdeling. In 2011 is de website Interne Geneeskunde www.umcg.nl online gegaan. Ook zijn idee om gastvrouwen in te zetten op de polikliniek, is overgenomen. Op feestelijke wijze zijn de gastvrouwen op de polikliniek geïntroduceerd. Twee verpleegafdelingen, Nefrologie/Niertransplantatie en Algemene Interne Geneeskunde, bleken al zo gastvrij en klantvriendelijk dat ze een prijs (een kunstwerk vanuit een schenking) kregen voor hun hospitaliteit.

Opleiding Interne Geneeskunde Tekst Prof. Dr. Rijk Gans, opleider en hoofd afdeling Interne Geneeskunde Illustratie Opleidingsplan 2009 Interne Geneeskunde voor een gemoderniseerde medische vervolgopleiding ‘Een team, een taak’

Op 1 januari 2011 is het nieuwe Kaderbesluit voor de opleiding Interne Geneeskunde in werking getreden en werden de nieuwe opleidingseisen Interne Geneeskunde van kracht. Deze opleidingseisen zijn gebaseerd op competentiegericht onderwijs volgens het CanMeds model (2005).

6 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | opleiding interne geneeskunde

Figuur: aangepaste CanMEDS bloem als basis voor het opleidingsplan interne geneeskunde P: professional M: medisch handelen en kennis interne geneeskunde C: communiceren S: samenwerken W: wetenschapper Ma: maatschappelijk handelen (= bevorderen van gezondheid) O: organiseren R: reflecteren

Stuurgroep Het vormgeven aan de opleiding Interne Geneeskunde is het werk geweest van de stuurgroep ‘Implementatie opleidingsplan Interne Geneeskunde’. Deze stuurgroep bestond uit Prof. Dr. Rijk O.B. Gans, opleider Interne Geneeskunde, Prof. Dr. Joris P.J. Slaets, opleider en internist/Ouderengeneeskunde, Prof. Dr. Dirk Th. Sleijfer, hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder onderwijs medische oncologie en Dr. Helen L. Lutgers, AIOS en inmiddels staflid Endocrinologie. Vernieuwingen De leden van de stuurgroep hebben in voorgaande jaren verschillende vernieuwingen in de opleiding doorgevoerd die uiteindelijk ook in de definitieve landelijke opleidingseisen zijn opgenomen. Dit betrof onder andere het invoeren van feedbackformulieren voor formatieve toetsing, de introductie van een gesprek aan het begin en het eind van een stageblok en het voorzitterschap van de Arts Assistenten In Opleiding (AIOS) op het ochtendrapport. Last but not least is reflectie als eigenstandig leerdoel opgenomen in de opleidingseisen en is de medisch-ethische conferentie als leermiddel ingevoerd. De stuurgroep kon het Concilium Interne Geneeskunde er

bovendien van overtuigen dat ‘reflection on action’ tijdens het leren op de werkplek dermate belangrijk is, dat reflectie als aanvullende competentie in het landelijk opleidingsplan werd beschreven en heeft daarmee een plaats verworven in de zogenaamde CanMeds bloem (zie figuur). In mei 2011 werden verschillende van de hierboven beschreven opleidingsactiviteiten als ‘best practice’ gepresenteerd tijdens de eerste landelijke ‘opleidersdagen’. Eind 2011 is een aanvang gemaakt met de voorbereiding op de visitatie van de opleiding Interne Geneeskunde in 2013. Hiertoe dienen alle stages op competenties gebaseerd te worden herschreven. Het jaar 2012 zal vooral in het teken staan van de evaluatie van de stages en de supervisie, en de introductie van het elektronisch portfolio.

7 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | opleiding interne geneeskunde

Acute Geneeskunde: trainingen spoedeisende geneeskunde Tekst Dr. Jan ter Maten, internist Acute Geneeskunde Fotografie UMCG

De Inspectie voor de Gezondheidszorg eist dat artsen op een Spoed Eisende Hulp (SEH), zoals de Centrale Spoedopvang (CSO), getraind zijn in de opvang van medische spoedsituaties volgens de ABCDE methode (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/Environment) en in reanimatievaardigheden. Trainingen in de spoedeisende geneeskunde zijn mede hierdoor een speerpunt van de CSO.

8 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | acute geneeskunde

Jan ter Maten samen met arts-assistenten bij de uitreiking van de NIVJ Opleidingsprijs.

Cursus Systematische Benadering Medische Spoedsituaties De afgelopen jaren hebben internisten Acute Geneeskunde en spoedeisende hulp artsen geïnvesteerd in de ontwikkeling van de cursus Systematische Benadering Medische Spoedsituaties (SBMS). De SBMS cursus is gericht op het aanleren van een gestructureerde benadering van diverse medische spoedsituaties, inclusief reanimatievaardigheden. Dit gaat volgens de ABCDEmethode, waarbij potentieel levensbedreigende situaties worden herkend en behandeld en verdere achteruitgang wordt voorkomen. De relevante theorie is beschreven in een syllabus die voorafgaand aan de cursus dient te worden bestudeerd. De cursus zelf is een twee dagen durende intensieve praktijktraining met een ‘reallife’ patiënt-simulator in het Skills Center van het UMCG. Er is één instructeur voor 3 deelnemers, waardoor er veel tijd is om zelf te oefenen en voor uitgebreide feedback. Tijdens de cursus doorloopt elke deelnemer minimaal acht scenario’s. Toetsing vindt plaats aan de hand van een beoordeling tijdens de scenario’s en een schriftelijk examen op de tweede cursusdag. Voorbereiding op werken in de spoedeisende hulp De SBMS-cursus bereidt arts-assistenten voor op het werken in de spoedeisende hulp, en voor het opvangen van medische spoedsituaties in het algemeen. Er is een gestructureerde

9 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | acute geneeskunde

benadering van het klinisch beeld, waardoor diagnoses minder snel over het hoofd worden gezien. Tevens wordt sneller gehandeld bij potentieel levensbedreigende problemen, bijvoorbeeld door vochtresuscitatie, antibiotica en luchtwegmanagement. De SBMS cursus wordt ondermeer gevolgd door arts-assistenten Interne Geneeskunde, Longziekten, Cardiologie, Neurologie, Chirurgie en Spoedeisende Geneeskunde. Daarnaast volgen steeds meer medisch specialisten de cursus. De SBMS-cursus wordt in samenwerking met het Wenckebach Instituut voor de gehele opleidingsregio Noord-Oost georganiseerd en wordt ook gegeven op de Universiteit Twente. Daarnaast participeren deelnemers buiten deze regio. De SBMS-cursus heeft de JNIV Opleidingsprijs 2011 gewonnen.

Algemene Interne Geneeskunde: E3VA Tekst Thea Ypma, hoofdverpleegkundige / Dr. Ewout Houwerzijl, internist en medisch coördinator Fotografie Henx

Met veel enthousiasme is op 1 juni 2010 de nieuwe verpleegafdeling E3 geopend. Een nieuw team is van start gegaan om de patiënten die opgenomen worden voor de Interne Geneeskunde, hoogwaardige en integrale zorg te leveren. Het betreft vaak kwetsbare patiënten met (zeer) complexe problemen op zowel somatisch als psychosociaal terrein. Voor een deel zijn de patiënten van hoge leeftijd.

Kwaliteit Het team, bestaande uit artsen, verpleegkundigen, zorg- en voedingsassistenten en medewerkers van de medische administratie wil uitblinken in zorgzaamheid, professionaliteit en het leveren van hoogwaardige patiëntenzorg. Om deze doelstelling te kunnen bereiken is het verbeteren van de organisatie en het kennisniveau een continu proces. Gerichte scholing en gestructureerde overlegvormen maken onderdeel uit van deze ontwikkeling. Ook worden zoveel mogelijk incidenten en complicaties geregistreerd en geanalyseerd met als doel de kwaliteit en veiligheid van het zorgproces zowel inhoudelijk als organisatorisch te verbeteren. Sinds de start van de afdeling wordt gewerkt aan de implementatie van de thema’s uit het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in de dagelijkse praktijk. Een belangrijk onderdeel van dit proces is verdere digitalisering. Op E3 gebeurt sinds najaar 2011 de medische statusvoering digitaal in Poliplus. De ontwikkeling van een verpleegkundig Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en digitalisering van andere onderdelen van het zorgproces zijn begin 2012 in gang gezet. Om digitalisering te vergemakkelijken zal gebruik worden gemaakt van een digitale pen. Dit project vindt plaats in samenwerking met een verpleegafdeling van de Heelkunde. Het doel is dat deze twee verpleegafdelingen het predicaat ‘best practice’ afdeling krijgen en qua werkwijze als

10 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ALGEMENE INTERNE GENEESKUNDE: VERPLEEGAFDELING E3

voorbeeld kunnen dienen voor andere verpleegafdelingen binnen het UMCG. Duaal management De afdeling wordt duaal aangestuurd. Dit wil zeggen dat naast de hoofdverpleegkundige ook een medisch coördinator zich intensief bemoeit met de organisatorische en inhoudelijke kanten van het zorgproces op de afdeling. Er is gekozen voor deze duale aansturing om de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen op de werkvloer te optimaliseren en zodoende een team van zorgprofessionals te smeden dat goed op elkaar is ingespeeld.

van de vitaal bedreigde patiënt. Ook het leren van extra vaardigheden zoals infuus inbrengen, doen van venapuncties en ECG’s maken, maken onderdeel uit van het scholingsprogramma. Gastvrijheid Gastvrijheid staat hoog in het vaandel. In november 2010 is er een hospitalityscan uitgevoerd om inzicht te krijgen in hoe de afdeling op het gebied van gastvrijheid scoort. De algemene conclusie was: “Wij zijn zeer enthousiast over de wijze waarop de afdeling van start is gegaan en zich presenteert. De goede samenwerking tussen de teamleden en met andere medewerkers/afdelingen springt hierbij het meest in het oog, en kan als voorbeeld dienen voor andere afdelingen”.

Intensieve Zorg Unit Op de afdeling is begin 2011 tevens een Intensieve Zorg Unit geopend. Op de vijf bedden van deze unit worden patiënten behandeld en verpleegd die ernstig ziek zijn en in hun vitale functies worden bedreigd. Om deze patiënten de zorg te geven die ze nodig hebben, is er de mogelijkheid de vitale functies continu te monitoren en te bewaken. Ook kan extra menskracht worden ingezet om voldoende ‘handen aan het bed’ te hebben. De unit bevat een eigen verpleegpost die 24 uur per dag bemand is. De verpleegkundigen en artsen die op de unit werken, zijn of worden speciaal geschoold in opvang, herkennen en behandelen

11 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ALGEMENE INTERNE GENEESKUNDE: VERPLEEGAFDELING E3

Allergologie Tekst Dr. Hanneke Oude Elberink, allergoloog Fotografie Shutterstock

De Allergologie functioneert voor het overgrote deel als een poliklinische zorgverlener. Het aantal nieuwe en controle patiënten vertoont een duidelijke groei en zorgt voor (te) lange toegangstijden. Met groepsspreekuren probeert de onderafdeling een grotere productie te realiseren met de beperkte beschikbare middelen.

Groepsspreekuren Op een groepsspreekuur krijgen patiënten op één middag gezamenlijk voorlichting over hun aandoening, en doorlopen ze individueel de verschillende diagnostische stations (bloedprikken, huidtesten en op indicatie ook longfunctie-onderzoek en een consult bij de diëtist). Ook wordt de medicatie in- of bijgesteld en krijgen patiënten uitleg hierover en zo nodig ook over immunotherapie. Als laatste brengen ze een bezoek aan de allergoloog (in opleiding). Zoveel mogelijk krijgt de patiënt direct een diagnose en een behandelvoorstel. De groepsspreekuren zijn een groot succes: patiënten ervaren het spreekuur als een kwalitatieve verbetering en waarderen ook het onderlinge contact. Verwijzers en patiënten waarderen de snelle intake en snellere berichtgeving. Insectenallergie spreekuur Als eerste is de afdeling in 2007 gestart met een groepsspreekuur voor patiënten met ernstige allergische reacties op bijen- en wespensteken. Hooikoorts spreekuur In 2010 is een nieuw groepsspreekuur voor patiënten met hooikoorts gestart. In 2011 is dit met veel succes en tot grote tevredenheid van patiënten gecontinueerd.

12 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ALLERGOLOGIE

Angio-oedeem en urticaria spreekuur. In 2011 is na de succesvolle introductie van de groepsspreekuren voor bijen- en wespenallergie en hooikoorts, het Angio-oedeem en urticaria spreekuur geopend. Medisch Assistent allergologie De organisatie van de groepsspreekuren berust bij de medisch assistent Allergologie (toekomstig physician assistent) die er ook voor zorgt dat patiënten van tevoren vragenlijsten hebben ingevuld, waardoor het gesprek met de arts efficiënter kan verlopen. De medisch assistent is het eerste aanspreekpunt voor patiënten bij een tussentijdse verergering van klachten. Ook als patiënten of huisartsen (praktische) vragen hebben over de uitvoering van de immunotherapie kunnen zij bij de medisch assistent terecht. Dagbehandeling en functiecentrum De oorspronkelijk klinische activiteiten (o.a. rush desensibilisatie procedures) worden steeds meer ondergebracht in poliklinische dagbehandelingen. Deze dagbehandelingen vinden zowel op het dagcentrum als op het functiecentrum allergologie plaats. Het functiecentrum verzorgt ook diagnostische handelingen die niet als dagbehandeling kunnen worden aangemerkt (diverse soorten allergietests). De allergologen zijn nauw verweven met

13 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ALLERGOLOGIE

het functiecentrum; waar andere specialismen niet zonder bedden op een verpleegafdeling kunnen, kunnen de allergologen niet zonder het functiecentrum. Desensitisatie: nieuwe behandelmogelijkheid voor patiënten met geneesmiddelenallergie. In 2011 is op het dagcentrum structureel ruimte ingepland om patiënten met een ernstige geneesmiddelenallergie te behandelen. Hierdoor is het mogelijk het medicament dat anders niet meer gegeven zou kunnen worden, alsnog toe te dienen. De patiënten worden stapsgewijs in opklimmende dosering blootgesteld aan het medicament. Ze worden continu geobserveerd, wat nodig is omdat tussentijds optreden van allergische reacties mogelijk is.

Endocrinologie: Real-time glucose monitoring Tekst Prof. Dr. Bruce Wolffenbuttel, endocrinoloog Fotografie Bert Barelds Fotografie

Sinds een paar jaar zijn ultradunne naaldachtige sensoren beschikbaar, die door de huid gestoken worden en continu glucoseconcentraties monitoren in het subcutane weefsel. Deze glucoseconcentraties komen goed overeen met de glucoseconcentratie in het bloed en de sensoren geven elke vijf minuten een nieuwe meetwaarde af. Patiënten kunnen hun bloedsuikers continu controleren en hierop hun behandeling aanpassen, bijvoorbeeld de dosis insuline veranderen wanneer de glucoseconcentratie te hoog of te laag is. Dit wordt real-time continue glucose monitoring genoemd, oftewel RT-CGM.

14 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ENDOCRINOLOGIE

Gebruik en vergoeding van de nieuwe apparaten Ook al zijn deze apparaten beschikbaar sinds 2006/2007, het gebruik in de patiëntenzorg is moeilijk gemaakt door een negatief advies over het gebruik van deze apparaten aan de Nederlandse autoriteiten. In het advies wordt namelijk beweerd dat het gebruik van deze apparaten geen klinisch voordeel oplevert. Op basis van dit advies mochten zorgverzekeraars de sensoren niet vergoeden. Desondanks hadden een paar patiënten het geluk dat hun zorgverzekeraar wel een sensor goedkeurde en vergoedde, terwijl anderen, verzekerd bij dezelfde verzekeraar, minder gelukkig waren. Deze ongelijkheid in rechten heeft veel onvrede veroorzaakt onder patiënten, in het bijzonder bij degenen die een hypoglycemie niet voelen aankomen (hypoglycaemia unawarenes). Deze groep kan enorm veel profijt hebben van de vroege alarmering door de RT-CGM, wanneer hun glucosespiegel drastisch daalt. Een arts met diabetes die door het gebruik van RT-CGM zijn bloedsuikerspiegels enorm zag verbeteren zonder toename van hypoglycemische periodes (zijn HbA1c daalde van 10 naar 6.3%), is bijna 3 jaar verwikkeld geweest in een juridische procedure om vergoeding te verkrijgen. Indicatiecriteria Aan deze situatie kwam een eind toen de Nederlandse autoriteiten, op initiatief van en in nauwe samenwerking met de

15 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ENDOCRINOLOGIE

Nederlandse Diabetes Federatie, eindelijk het gebruik van RT-CGM goedkeurde voor een gedefinieerde groep patiënten met type 1 diabetes. Al het naslagwerk over dit onderwerp staat op de website van de Diabetes Federatie (www.diabetesfederatie.nl) waaronder het document ‘Indicatiecriteria voor vergoeding van Real Time - Continue Glucose Monitoring (RT-CGM)’. De indicatiecriteria die in dit document staan, komen redelijk goed overeen met de criteria die worden besproken in een recent verslag van Hirsch, en met de resultaten uit eigen onderzoek op dit onderwerp, gepubliceerd in 2008. Gesterkt door deze resultaten, was het UMCG in 2010 in staat met de locale zorgverzekeraars een vergoeding af te spreken voor het gebruik van RT-CGM voor een maximum van 72 patiënten in 2011.

Infectieziekten: Buruli ulcus Tekst Dr. Ymkje Stienstra, internist en infectioloog Fotografie Shutterstock, eigen foto’s

Buruli ulcus is een infectieziekte die toeneemt, vooral in West Afrika. De World Health Organisation (WHO) heeft deze ziekte benoemd als één van de 19 zogenaamde ‘Neglected Tropical Diseases’. Daarnaast heeft De World Buruli ulcus komt vooral voor in slecht toegankelijke gebieden op het platteland in West Afrika. De toegang tot gezondheidszorg is een groot probleem.

Health Assembly de internationale onderzoeksgemeenschap opgeroepen tot actie om het lijden ten gevolge van deze ziekte te verminderen. Aan deze oproep is nog steeds te weinig gehoor gegeven. De ziekte wordt veroorzaakt door Mycobacterium ulcerans en geeft mutilerende zweren die bij zo’n 50% van de patiënten leiden tot blijvende beperkingen in de dagelijkse activiteiten.

16 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | INFECTIEZIEK TEN

Buruli ulcus met typisch ondermijnde rand bij een jongen in Ghana; het weefselverval is het gevolg van een toxine dat door de bacterie wordt uitgescheiden.

Toekomstplannen Plannen voor de komende jaren zijn om een trial te starten naar de timing van chirurgisch ingrijpen bij falen van de antibiotica, het bestuderen van de paradoxale reactie en lange termijngevolgen. Verder is er een volgende trial gepland naar een volledig orale antibiotische therapie. Het bij buruli

17 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | INFECTIEZIEK TEN

Clinici, Program Managers en onderzoekers tijdens de jaarlijkse Global Buruli ulcer Initiative Meeting van de WHO in Genève.

Buruli ulcus en de afdeling Algemene Interne/ Infectieziekten van het UMCG De afgelopen jaren is de trial naar het behandelen met antibiotica (streptomycine en rifampicine) de grootste mijlpaal in de zorg voor deze patiënten geweest. Het behandelen met antibiotica komt in plaats van het voordien gebruikelijke chirurgisch verwijderen van het aangedane weefsel. Deze trial is vanuit de Algemene Interne/Infectieziekten van het UMCG (Prof. Dr. Tjip van de Werf) opgezet. Een paar jaar na haar promotie op buruli ulcus (NWO-Agiko) heeft Dr. Ymkje Stienstra als fellow infectieziekten een VENI beurs toegekend gekregen. In het kader van deze VENI is Drs. Janine de Zeeuw aangesteld als promovendus. In dit onderzoek zal ook Drs. Yves Barogui, een Beninoise arts, zijn promotieonderzoek afmaken. In de eerste helft van 2012 is Drs. Sandor Klis in het kader van zijn MD/PhD programma gestart en heeft Dr. Willemien Nienhuis haar proefschrift verdedigd.

ulcus betrokken onderzoeksteam in het UMCG heeft zich uitgebreid tot een multidisciplinaire groep, met inbreng vanuit Gezondheidspsychologie (Prof.Dr. A.V. Ranchor), Epidemiologie (Prof.Dr. E. Hak), Revalidatiegeneeskunde (Prof. Dr. P.U. Dijkstra) en Genetica (Dr. Ir. G.J. te Meerman). Ook het internationale netwerk is verder uitgebreid met onder andere inbreng en lidmaatschappen in verschillende werkgroepen van de ‘Technical Advisory Group’ van de WHO. Over de activiteiten van de Groningse stichting ‘BUG’ (Buruli Ulcer Groningen) is meer te vinden op de website Algemene Interne geneeskunde/ Infectieziekten.

Nefrologie Tekst Prof. Dr. Coen Stegeman, internist en nefroloog Fotografie Siebrand van der Wal

De Nefrologie is samen met Nijmegen het enige UMC in Nederland dat het hele specialisme in de volle breedte blijft uitoefenen. Dit heeft zich de afgelopen jaren vertaald in een grote hoeveelheid activiteiten op het gebied van patiëntenzorg, onderwijs en opleiding en last but least in een vooraanstaande positie op onderzoeksgebied. Enkele belangwekkende zaken passeren hier de revue. Groei transplantatieprogramma levende donoren Het UMCG heeft een transplantatieprogramma met voor de niertransplantatie twee belangrijke peilers: één programma voor patiënten die een nier van een overleden donor ontvangen en één voor patiënten die een nier van een levende donor ontvangen. De landelijk dalende trend in het eerste programma is iets gekeerd door initiatieven gericht op het verbeteren van orgaandonaties door overledenen. Het programma voor levende donoren is de afgelopen jaren sterk gegroeid.

18 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | nefrologie

Mede door deze ontwikkelingen zijn in 2010 128 transplantaties gedaan en werd in 2011 het recordaantal van 139 transplantaties bereikt. Op 30 november 2011kon dan ook worden gevierd dat de 3000e niertransplantatie is verricht sinds het starten van het programma in Groningen. De toename van niertransplantaties heeft een groei in klinische opnames en poliklinische controles tot gevolg. Om deze toename met behoud van uitstekende kwaliteit van zorg te kunnen opvangen, ziet de Nefrologie voor zover mogelijk patiënten steeds meer poliklinisch, waardoor er meer bedden beschikbaar zijn voor transplantatiepatiënten. Daarnaast gaan patiënten na de acute fase eerder terug naar de verwijzende nefroloog in een perifeer ziekenhuis. Helaas is er nog geen sprake van een substantiële vermindering van de wachtlijst en wachttijd voor niertransplantatie. Onderzoek op hoog niveau De afdeling Nefrologie ziet veel patiënten en is erg actief op onderzoeksgebied. Data van het Centrum voor Wetenschap en Technologiestudies (CWTS) laten zien dat het specialisme Nefrologie het meest productief en succesvol is van Groningen en zelfs van Nederland. In 2010 werden 75 artikelen gepubliceerd in toptijdschriften (ISI top 25). Dit grote aantal artikelen spreidt zich uit over een aantal onderdelen van de Nefrologie en heeft net

Samenkomst ter gelegenheid van de 3.000ste niertransplantatie

als in andere jaren geleid tot een fors aantal promoties. Daarnaast speelt het onderzoek van de Nefrologie een duidelijke rol in nationale en internationale onderzoeksverbanden en consortia en staat daarmee ook duidelijk op de kaart. Zonder andere onderdelen van het onderzoek tekort te willen doen, zijn enkele voorbeelden van de vele onderzoeksactiviteiten van de Nefrologie die de nodige aandacht hebben getrokken: • Het onderzoek naar zoutgebruik en hypertensie, en cardiale en renale ziekten van Prof. Dr. Gerjan Navis die hiermee uitgebreid in de publiciteit is geweest. Zij heeft dit onderwerp ook landelijk weer onder de aandacht kunnen brengen van autoriteiten en voedingswereld. • Het onderzoek en bijdragen op het gebied van epidemiologie en progressie van chronisch nierfalen van Dr. Ron Gansevoort met name binnen het wereldwijde Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Hij is hiervoor in april 2011 onderscheiden door de National Kidney Foundation van de Verenigde Staten met de International Distinguished Medal. De kunst zal zijn in tijden van krimp en druk op allerlei activiteiten deze goede positie op het gebied van onderzoek tenminste te handhaven en waar mogelijk nog te versterken. Hier ligt evident een taak voor het nieuw te benoemen hoofd Nefrologie.

19 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | nefrologie

Vertrekkende kopstukken Na zich jarenlang te hebben ingezet voor de Nefrologie en in bijzonder voor het niertransplantatieprogramma van het UMCG heeft Dr. Jaap Homan van der Heide afscheid genomen. Hij is per 1 mei 2011 benoemd als hoogleraar en hoofd van de afdeling Nefrologie in het AMC te Amsterdam. Eind 2011 trad Prof. Dr. Paul de Jong in verband met zijn emeritaat terug als hoofd van de Nefrologie. Ter gelegenheid hiervan werd op 2 december 2011 een goed bezocht afscheidssymposium gehouden. Paul de Jong stond aan de wieg van het Groningse onderzoek naar albuminurie en is onder andere de grondlegger van het zeer succesvolle PREVEND onderzoek en hield er zijn inspirerende afscheidsrede over. In de dagen daarvoor organiseerde de National Kidney Foundation een groot meerdaags internationaal congres over het belang van albuminurie voor de renale en cardiovasculaire gezondheid waarin ook uitgebreid is stilgestaan bij het afscheid van Paul de Jong.

Ouderengeneeskunde: het NPO Tekst Drs. Antoinette van Etten, programmamanager Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Fotografie Shutterstock

Op 4 april 2008 is het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) van start gegaan. ZonMw voert het NPO uit in samenwerking met de Nederlandse Federatie van Universitaire ziekenhuizen (NFU). Doel van het NPO is het realiseren van een integraal zorg- en ondersteuningsaanbod op maat voor de oudere met complexe problematiek. De beoogde meerwaarde voor de oudere is een betere zelfredzaamheid, meer functiebehoud, minder zorggebruik en minder zorg/behandelbelasting. Alle acht Universitaire Medische Centra (UMC’s) hebben hiertoe regionale netwerken ouderenzorg gevormd. Deze netwerken vormen de ontmoetingsplaats voor de betrokkenen bij de (complexe) ouderenzorg.

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord De regio van het UMCG omvat de provincies Groningen, Friesland, Drenthe en een deel van Overijssel. In deze regio Noord wonen naar schatting 300.000 mensen van 65 jaar en ouder. Het Netwerk Ouderenzorg Regio Noord bestaat uit een: • Coördinatiecommissie De coördinatiecommissie is eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de doelstellingen van het NPO en coördineert alle activiteiten. • Bestuurlijk netwerk Het bestuurlijk netwerk van de partijen in regio Noord beoordeelt de inhoudelijke relevantie van projecten die in de regio worden ontwikkeld. Inmiddels hebben zo’n 50 organisaties zich aangesloten bij het netwerk. • Wetenschapscommissie De wetenschapscommissie beoordeelt de ingediende aanvragen van de verschillende typen projecten op de inhoudelijke kwaliteit. Daar waar nodig adviseert de commissie omtrent de aanvraag en kunnen commissieleden op verzoek hierbij assisteren. • Klankbordgroep Ouderen, Mantelzorgers en Vrijwilligers De klankbordgroep bestaat onder andere uit vertegenwoordigers van ouderenbonden en mantelzorgorganisaties. De groep wordt periodiek geïnformeerd over ontwikkelingen en thema’s binnen het bestuurlijk netwerk evenals over de voortgang van projecten.

20 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ouderengeneeskunde: nationaal programma ouderenzorg

Denktank60+Noord Denktank60+Noord is geen formeel onderdeel van het netwerk Ouderenzorg Regio Noord maar een verband van een groep ouderen die professioneel werkzaam zijn geweest in de gezondheidszorg en die zich beschouwen als de ‘nieuwe ouderen’. De coördinatiecommissie Regio Noord voert met enige regelmaat overleg met deze denktank en maakt dankbaar gebruik van hun expertise rondom belangrijke vraagstukken. Resultaten De termijn van vier jaar NPO is bijna verstreken en inmiddels lopen er in regio Noord twee transitieprojecten en acht projecten op het gebied van onderzoek, onderwijs en implementatie. Landelijk zijn er in alle acht regionale netwerken samen 75 projecten gestart gericht op kwaliteitsverbetering in de ouderenzorg, vergezeld van onderzoek naar effecten en doelmatigheid. In de (voorlopige) opbrengsten komen alle vier de kernwaarden van het NPO tot uitdrukking: Zeggenschap krijgt vorm in projecten die eigen regie van ouderen stimuleren en in ouderenparticipatie in de netwerken. Voorzorg krijgt aandacht in de ontwikkeling van instrumenten om kwetsbaarheid van ouderen tijdig te signaleren. Samenhang staat centraal in de vele projecten gericht op

ketensamenwerking. Kwaliteit en doelmatigheid tenslotte leveren bouwstenen voor de discussie over de financiering van het zorgsysteem. De inzet van technologie en de vertaling van kennis in onderwijsmodules en handleidingen maken hier deel van uit. Toekomstbestendige werkwijze De belangrijkste opbrengst van het NPO tot nu toe is de introductie van een nieuwe werkwijze: samenwerking in regionale netwerken over de domeinen zorg, welzijn en wonen heen, in samenspraak met ouderen en met aandacht voor doelmatigheid. Dit beantwoordt aan de wensen van ouderen die behoefte hebben aan eigen regie, maatwerk en de integratie van zorg, welzijn en wonen. Deze werkwijze is toekomstbestendig en het waard te blijven bestaan, zo valt te lezen in het visiedocument ‘Toekomstbestendige ouderenzorg’. Dit visiedocument is opgesteld door ZonMw, NFU en Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties en is op 13 januari 2012 aangeboden aan staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner. Het visiedocument wil op basis van behaalde resultaten aantonen dat nieuwe werkwijzen en maatwerk in de ouderenzorg mogelijk zijn. Tegelijk pleit het voor een vervolg op het NPO om de cultuur en de structuur van de ouderenzorg blijvend te veranderen in een richting die ouderen zelf wensen.

21 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | ouderengeneeskunde: nationaal programma ouderenzorg

Vasculaire Geneeskunde Tekst en beeld Dr. Pieter Willem Kamphuisen, internist Vasculaire Geneeskunde

Oprichting van het vaatcentrum Het UMCG kent zes verschillende specialismen die patiëntenzorg verlenen op het gebied van vaataandoeningen, te weten Vasculaire Geneeskunde, Vaatchirurgie, Cardiologie, Neurologie, Hematologie en Interventieradiologie. In de afgelopen anderhalf jaar is de samenwerking tussen de Vasculaire Geneeskunde en de Vaatchirurgie geïntensiveerd. Naar verwachting leidt dit in 2012 tot de formele oprichting van een multidisciplinair vaatcentrum waarin alle zes de vaatspecialismen samenwerken. Het doel is de complexe zorg rond de vaatpatiënt zo efficiënt mogelijk te bundelen. In het vaatcentrum worden patiënten poliklinisch gezien en vinden zowel non-invasieve diagnostiek als vaatingrepen plaats. Ook krijgen wetenschappelijk onderzoek en opleiding er een prominente plaats. Momenteel wordt er hard gewerkt aan de integratie van de vaatlaboratoria van de Interne Geneeskunde en de Vaatchirurgie. Het is de bedoeling dat in 2012 de zes laboranten het volledige palet aan vaatdiagnostiek beheersen. Ook zal het agendabeheer dan geheel digitaal verlopen. Vaatwandfunctie en risicovoorspelling met de AGE reader Het huidige onderzoek binnen de Vasculaire Geneeskunde richt zich op de cardiovasculaire risicoreductie en de vaatwandfunctie.

22 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | Vasculaire Geneeskunde

Een voorbeeld hiervan is het uitgebreide onderzoek naar de toepassing van de AGE reader onder leiding van Dr. Andries Smit. De AGE reader is een binnen het UMCG ontdekt klein apparaat dat non-invasief fluorescentie van de huid meet en daarmee een maat geeft voor stapeling van zogenaamde advanced glycation endproducts (AGE). Dit zijn stoffen die bij glycemische en oxidatieve stress in weefsels ontstaan en daar stapelen door binding (cross-linking) aan eiwitten. Door licht van specifieke golflengtes op de huid (van de onderarm) te laten schijnen kan fluorescentie van AGE worden opgewekt. Analyse van het licht dat van de huid terugkomt geeft een goede schatting hoeveel van deze stoffen in de huid zitten. AGE stapelen zich bij iedereen tijdens het leven, maar versneld bij aandoeningen als diabetes, nierfalen en auto-immuunziekten. Omdat AGE schade teweeg brengen, spelen ze een centrale oorzakelijke rol bij veroudering en in het ontstaan van vasculaire en andere complicaties van diabetes en nierfalen. De snelle, non-invasieve meting met de AGE reader blijkt een sterke, onafhankelijke voorspeller met klinische toegevoegde waarde voor het ontstaan van complicaties van onder andere diabetes en nierfalen. Inmiddels zijn er meer dan 50 peer-reviewed publicaties verschenen. De toepassing is in 2010 bevestigd in een vanuit Groningen

Detailopname bloedstolsel

gecoördineerde Nederlandse multicenter studie (AURORA over de periode 2006-2009). Dit onderzoek heeft in 2010 een vervolg gekregen in een nieuw opgezette implementatiestudie (AVENIR) in 10 Nederlandse ziekenhuizen, wederom gecoördineerd vanuit de Vasculaire Geneeskunde UMCG. Externe validatie van deze resultaten vindt inmiddels plaats in Duitsland, Italië en India. In Nederland start in 2012 een project in 100 huisartsenpraktijken. Uitbreiding naar andere en lagere risicogroepen vindt plaats in de inmiddels meer dan 300 centra die de AGE reader toepassen. Samenwerking met LabNoord en huisartsen In 2009 is LabNoord in samenwerking met de Vasculaire Geneeskunde een pilot gestart voor de toepassing van gerichte cardiovasculaire risicoscreening in de huisartsenpraktijk. Hiermee wordt vooruitgelopen op de ontwikkeling van het zogenaamde preventieconsult. De beoordeling van de verzamelde gegevens vindt plaats op de afdeling Vasculaire Geneeskunde die er vervolgens over adviseert. De pilot is in 2010 geëvalueerd en liet een hoge opkomst van de opgeroepen deelnemers zien. Ook had de pilot een hoge opbrengst aan nieuw geïdentificeerde risicofactoren en al bestaande uitingen van vasculaire schade. Vervolgens is het model uit de pilot als zogenaamde CardioVasculaire Risico (CVR) -dienst aangeboden aan een reeks andere

23 JAARBERICHT INTERNE GENEESKUNDE | Vasculaire Geneeskunde

huisartsenpraktijken in het verzorgingsgebied van LabNoord. In 2010 is ook gestart met de wetenschappelijke evaluatie van de resultaten van de CVR-dienst. Een eerste presentatie van de resultaten in 2011 laat zien dat gestructureerde gegevens verzameling en opslag goede mogelijkheden bieden tot vervolgonderzoek in de komende jaren. In 2011 is de CVR-dienst op brede schaal aan huisartsen aangeboden. De CVR-dienst maakt het mogelijk dat er bij de huisarts een gestructureerde follow-up plaats vindt en medebeoordeling op afstand door de Vasculaire Geneeskunde. Het gebruik van de CRV-dienst bij controle van patiënten op de polikliniek Vasculaire Geneeskunde zorgt voor versnelde terugverwijzing naar de huisarts. Dr. Pieter Willem Kamphuisen is in juni 2011 vanuit het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam naar Groningen gekomen om leiding te geven aan de Vasculaire Geneeskunde.

Colofon Uitgave Universitair Medisch Centrum Groningen, Interne Geneeskunde Samenstelling en redactie Universitair Medisch Centrum Groningen, Interne Geneeskunde Ontwerp en opmaak Gravis, Nynke Visser Drukwerk Het Grafisch Huis

© 2012, Universitair Medisch Centrum Groningen

Universitair Medisch Centrum Groningen

Hanzeplein 1 Postbus 30 001, 9700 rb Groningen