Viraal hemorragische Koorts: Ebola
K.R. Wilting Internist-infectioloog Medische microbiologie/Interne geneeskunde - Infectieziekten
Viraal Hemorhagische koorts: • Belangrijkste vier:
• Ebola virus • Marburg virus • Lassa virus • Krim-Congo virus
De Ebolarivier in Congo
Pteropodidae sp.
Huidige outbreak • • • • • •
Begonnen in december 2013 in Guinnee Nu: (CDC data van 28/8/14): Guinee: N=648 (430 doden) Liberia: N=1378 (694 doden) Sierra Leone: N=1026 (422 doden) Nigeria N=17 (6 doden)
Huidige uitbraak 2 • Nu ook in DR Congo (Zaïre) Ebola maar dat is een losstaande uitbraak • Vermoedelijk andere stam. • Frequent uitbraken Ebola in Zaïre
Ebola virus • • • •
Filovirus Incubatietijd: 7 dagen(2-21d) Overdracht: aan vleermuizen geassocieerd contact. Besmetting door contact met bloed, lichaamssappen/vloeistoffen, organen, dode of levende personen en materiaal wat daarmee in contact is geweest • Sexueel overdraagbaar na herstel door patiënten die het overleven.
Ebola virus • • • • •
Vaak aspecifiek begin: ‘Griepaal syndroom’ Incubatietijd nooit langer dan 21 dagen Een deel krijgt keelklachten De helft heeft oogafwijkingen Na een paar dagen beginnen de bloedingen (in ongeveer 50% van de patiënten)
Ebola virus • Na atypisch begin volgt op dag 5 maculopapuleus exantheem en daarna bij de helft bloedingen • In tweede week vaak DIC, MOF, orchitis, hepatitis, myelitis, uveitis • En daarna volgt meestal de dood.
Ebola virus • Mortaliteit: 80-90% of eerder 60-70% ? • Geen behandeling mogelijk ?
ISOLATIE !!!
Case definition • - Hoog verdacht: Patiënt voldoet aan de casusdefinitie A van het RIVM; De patiënt heeft koorts (>38,0°C) of koorts gehad in de afgelopen 24uur, OF bloedingen die kunnen leiden tot multi-orgaanfalen EN in de afgelopen 21 dagen (mogelijk) contact gehad met lichaamsmaterialen, vloeistoffen of aerosolen van personen of dieren die (waarschijnlijk) besmet zijn met een hemorragisch koorts virus? • EN is geweest in - Guinee - Sierra Leone - Liberia - Nigeria • EN had WEL contact met zieke of overleden patiënten of dieren.
Case definition • - Laag verdacht: Patiënt voldoet aan de casusdefinitie B van het RIVM; De patiënt heeft koorts (>38,0°C) of koorts gehad in de afgelopen 24 uur, OF bloedingen die kunnen leiden tot multi-orgaanfalen EN in de afgelopen 21 dagen een gebied bezocht dat endemisch is voor één of meerdere hemorragisch koorts virus(sen)? • EN is geweest in - Guinee - Sierra Leone - Liberia - Nigeria EN had GEEN contact met zieke of overleden patiënten of dieren.
Wie is er verdacht • Bevestigde diagnose: Klinische factoren aanwezig en een virologisch expertisecentrum toont de aanwezigheid van het Ebolavirus aan in relevant patiënten materiaal.
Virale koortscentra NL • • • • • • • •
Medisch spectrum Twenthe – Enschede Havenziekenhuis Rotterdam Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Medisch Centrum Nijmegen Universitair Medisch Centrum Utrecht Academisch Medisch Centrum Amsterdam Leids Universitair Medisch Centrum Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
RIVM advies: • Opvang nu in alle UMC’s. • Voor onze regio:
Isolatiemaatregelen • • • •
Isoleren op 1 persoonskamer met sluis STRIKTE ISOLATIE ! (BSL 3+) MELDINGSPLICHTIG ! Enkel personeel naar binnen dat naar binnen moet en met beschermende kleding • Enkel staf / vast personeel • Geen Co-assistenten, poolers, etc. • AIOS/VPL op vrijwillige basis
Isolatiemaatregelen
Protocol VHK UMCG
Bij VHK verdenking… • 1. Contacteer dienstdoende viroloog of infectioloog • 2. Infectioloog/viroloog roept het Clearence team bij elkaar: • - Microbioloog (viroloog) • - Mircobioloog (bacterioog) • - Infectioloog • - Deskundige infectiepreventie • (-) Hoofdbehandelaar (is meestal al de infectioloog)
Bij VHK verdenking… • Clearence team neemt maatregelen en roep het CBT (= Crisis Beleids Team) bijeen • ZIROP wordt van kracht.
DIAGNOSTIEK • Bloed moet opgestuurd worden naar Rotterdam en/of Hamburg voor diagnostiek • Probleem is verwerking van materiaal voor overige diagnostiek (mogelijk gecontamineerd) • Enkel verwerking mogelijk in BSL 3 lab of hoger.
BEHANDELING: • • • •
Supportive care: - Ondersteuning haemodynamiek - Beademing indien nodig - Corrigeren vochtbalans/electrolyten
Dat verhaal is zooooo 2013.
Dit is 2014….
Behandeling specifiek • ZMapp: mengsel van 3 gehumaniseerde monoclonale antistoffen(c13C6, h-13F6 en c6D8 ) gericht tegen Ebola. • Nu 5 patiënten behandeld waarvan 2 (mogelijk 3 of 4 opknapten na toediening. De missionaris in Spanje is overleden. • Voorraad is nu op. Barack Obama heeft gevraagt productie op te schroeven
Behandeling specifiek • Favipiravir: RNA polymerase remmer op basis van een nucleotide analoog • Werd ontwikkeld voor Influenza en is daarvoor getest op mensen en veilig bevonden. • Werkt in muizen ook tegen Ebola. • Op 25/8 door de Japanse overheid aan de WHO gedoneerd.
Behandeling specifiek • Small interference RNA(siRNA)=TKM Ebola • Gericht tegen L-polymerase en de eiwitten VP24 en VP35 • Getest op apen in het kader van PEP • Fase 1 trial met gezonde mensen loopt. • FDA approval om het nu te testen op echte patiënten.
Behandeling specifiek • • • • •
Andere opties ? : - BCX4430 - Xigris - Anti-coagulant protein c2 (rNAPc2) - Hyperimmuunglobulinge (paard/mens)
PEP • Recombinant Vesiculair Stomatitis Virus (VSV) • Rhabdovirus dat vee infecteert en bij mensen viraal beeld geeft. • Hier is Ebola glycoproteine in het vaccin geincorporeerd • Getest in muizen, cavia’s en apen • Reeds gebruikt bij mensen met prikaccidenten.
Vaccinatie ? • - Vaccinatie: Geen vaccin beschikbaar ? • Op 13/8/14 biedt de Canadese overheid experimentele vaccins (VSV-EBOV) aan aan Afrika. • Research in VS, Rusland, N.L. en elders ? • Engels vaccin ? Recruteren sinds 28/8 vrijwilligers
Oefening in het UMCG • Van 18 augustus t/m 22 augustus sluiting E1VA (infectieziekten) • Training verzorgt door Medische microbiologie & Infectiepreventie • Trainen verpleging E1VA en IC • Trainen van infectiologen en intensivisten • Scenariotraining • Evaluaren en zo nodig aanpassen van materiaal.
Procedure “uitrusting” • • •
!! Aankleden vindt plaats op de gang buiten de sluis!! Handen desinfecteren. Aantrekken onderstaande uitrusting in deze volgorde: – – – – – – – –
Disposable overlaarzen (1e paar) Disposable coverall (inclusief capuchon) Disposable overlaarzen ( 2e paar) Chirurgische handschoenen onder de mouwen gedragen met lus om de duim. Disposable vloeistofdicht jasschort Mondneusmasker type FFP3 (band onder capuchon coverall) Bril (band over capuchon) Gynaecologische handschoenen tot over de mouwen gedragen (2e paar)
Oefenen correcte afname/transport van een monster
Transport van een patiënt
Evaluatie materiaal
De ‘brakende’ patiënt
De ‘brakende’ patiënt
De ‘brakende’ patiënt 2
De ‘brakende’patiënt 2
Evacuatie van een collega…
Procedure “Ontruimen medewerker” 1.
Bij besmette kleding desinfecteren
2.
Masker blijft op, tenzij levensbedreigend
3.
Oproepen commandocentrum voor back-up
4.
Observator schaalt op (extra verpleegkundige voor ontruiming, ontruimingsteam(arts en verpleegkundige), inlichten clearance team)
5.
De opgeroepen verpleegkundige:
Neemt sleepbrancard mee
Verwijderd bankje uit de sluis voor vrije doorgang
6.
Ontruimingsteam brengt medewerker vanuit de isolatiekamer naar de decontaminatiekamer(kamer 85)
7.
Medewerker blijft op de brancard, gebruik geen dekens etc. (inperking besmetting)
8.
Eerste laag beschermende kleding afpellen in de decontaminatiekamer
9.
Verdere behandeling in andere ruimte door nieuw schoon team (met voorkeur de sluis van de decontaminatiekamer, inperking besmetting)
10. Clearence team regelt nieuwe verpleging en artsen voor aflossing oude team.
De niet coöperatieve patiënte…
Indien nodig is het UMCG er klaar voor
Teamwork • Medische microbiologie & Infectiepreventie • Interne geneeskunde – infectieziekten (Infectiologen en verpleging) • Intensivisten en verpleging ICV • CSO UMCG • Maar ook… • …de rest van onze regio(nale partners)
Vragen ?
