Interne Geneeskunde
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht
Module Nefrologie II 2015 Zuur-Base & Nierinsufficiëntie
Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG:
Nefrologie II
Datum:
Donderdag 29 oktober 2015
Auteur (s):
De heer dr. M.B.Rookmaaker De heer dr. W.H. Boer De heer dr. P.J. Blankestijn
Coördinator:
De heer dr. M.B. Rookmaaker
Opleiding Interne Geneeskunde:
(Regionaal) COIGsecretariaat:
Sanne Brons E.
[email protected] T. 088-75 50801 HPN G.02.228
Centrale COIGcoördinator:
De heer dr. J.J. Oosterheert
Locatie:
Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan 100 3584 BJ Utrecht T. 030-256 7390 http://www.bcn.nl/Routebeschrijving-BCN-Utrecht.html
2/13
Inhoud 1.
Inleiding..................................................................................................................... 4 1.1 Woord vooraf .................................................................................................................. 4 1.2 Leerdoelen van Module Zuur-base & chronische nierinsufficiëntie.................................... 4 1.2.1 Kennisdoelen ...................................................................................................................... 4 1.2.2 Vaardigheidsdoelen ............................................................................................................ 5 1.3 Dagprogramma van Module Zuur-base & chronische nierinsufficiëntie. ............................ 6
2.
Zelfstudie opdrachten Module Nefrologie II ............................................................... 7 2.1 2.2
3.
Werkgroep 1: Zuur-base stoornissen .......................................................................... 8 3.1 3.2 3.3 3.4
4.
Casus A: Een 76-jarige man met duizeligheid en “zwaar” ademen. .................................... 8 Casus B: Een dialysepatiënt die braakt. ............................................................................ 8 Casus C: Drie patiënten met acute hypercapnie en verschillende pH. ................................ 9 Casus D: Een 51-jarige man en 70-jarige vrouw met ernstige metabole acidose. ................ 9
Werkgroep 2: Chronische nierinsufficiëntie .............................................................. 10 4.1 4.2 4.3 4.4
5.
Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding .............................................................. 7 Voorbereiding werkgroepen ............................................................................................ 7
Casus E: Een 45-jarige vrouw met nierinsufficiëntie. ....................................................... 10 Casus F: Een 57-jarige man met colitis, hypertensie en progressieve nierinsufficiëntie..... 10 Casus G: Een verpleeghuisarts met het syndroom van Alport. ......................................... 11 Casus H: Een 44-jarige vrouw met een onverwacht kreat van 1722 µmol/L. .................... 11
Literatuurlijst en aanbevolen websites ..................................................................... 13
3/13
1. Inleiding 1.1 Woord vooraf Stoornissen in het zuur-base evenwicht komen in de interne geneeskunde veelvuldig voor. Metabole acidose bij nierinsufficiëntie, metabole alkalose bij braken, respiratoire insufficiëntie met respiratoire acidose op de intensive care, diabetische ketoacidose zijn slechts enkele voorbeelden waar u als internist mee te maken kunt krijgen. Kennis van zuur-base stoornissen is dan ook voor iedere internist onontbeerlijk. Chronische nierinsufficientie is een veel voorkomend probleem dat tot 16% van de volwassen populatie in de westerse wereld treft. Veel is de afgelopen jaren te doen geweest over de behandeling en begeleiding van de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. In het bijzonder de vraag op welk tijdstip verwijzing naar de nefroloog moet plaatsvinden is een heet hangijzer. Ook preventie van achteruitgang van nierfunctie door interventies aan het renine-angiotensin-aldosteron systeem (RAAS) en de betekenis van micro-albuminurie en proteïnurie als risicofactor voor nierfunctieverlies zijn belangrijke onderwerpen. Ten slotte vraagt de enorme oversterfte aan cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie steeds meer aandacht.
1.2 Leerdoelen van Module Zuur-base & chronische nierinsufficiëntie. De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde zal komen.
1.2.1 Kennisdoelen De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende ziektebeelden zoals dit nader gespecificeerd wordt in het opleidingsplan: Elektroliet- en zuurbasestoornissen o Acidose (metabool & respiratoir) o Alkalose (metabool & respiratoir) Nierinsufficiëntie (chronisch) Nierfunctie vervangende behandeling De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus. De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor internisten om informatie over epidemiologie, diagnostiek, behandeling en prognose van bovengenoemde ziektebeelden op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, tijdschriften en websites) De deelnemer is op de hoogte van het bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen: “Richtlijn voor de behandeling van patiënten met chronische nierschade.” De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van de psychosociale gevolgen van chronische nierinsufficiëntie en nierfunctie vervangende therapie inclusief niertransplantatie.
http://www.internisten.nl/jniv/opleiding/opleidingsplan 4/13
De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek. De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe specifieke aspecten en stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van: chronische nierinsufficiëntie en nierfunctie vervangende therapie inclusief niertransplantatie.
1.2.2 Vaardigheidsdoelen De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via differentiaal diagnose tot een werk hypothese kan komen. De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen. De deelnemer kan een casus kort en bondig presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Arteriele bloedgasanalyse Laboratoriumonderzoek metabole gevolgen nierinsufficiëntie. Methoden om beloop nierfunctie te vervolgen (o.a. klaringsonderzoek) Beeldvormende diagnostiek m.b.t. nieraandoeningen De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen. De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder de doorverwijzing van een patiënt met nierinsufficiëntie naar een nefroloog.
5/13
1.3 Dagprogramma van Module Zuur-base & chronische nierinsufficiëntie. Dagprogramma Module NEFROLOGIE II: Zuur-base & chronische nierinsufficientie
8.30 - 9.00
Ontvangst met koffie en thee
9.00 - 9.25
Plenaire introductie en instructie Ochtend thema Module Zuur-base
9.30 - 11.15
Module Zuur-base, Werkgroep 1: zuur-base stoornissen Onderbroken door koffiepauze 10.15 -10.30
11.15 - 11.30
Pauze
11.30 - 12.15
Casus presentatie ochtend thema
12.15 - 13.30
Lunch
13.30 - 13.55
Plenaire introductie en instructie Middag thema Module chronische nierinsufficiëntie
14.00 - 15.45
Module nierinsufficiëntie, Werkgroep 2: chronische nierinsufficiëntie Onderbroken door theepauze 14.45 - 15.00
15.45 - 16.00
Pauze
16.00 - 16.45
Casus presentatie middag thema
16.45 - 17.00
Schriftelijke evaluatie
17.00 - 18.30
Informeel napraten
6/13
2. Zelfstudie opdrachten Module Nefrologie II Voor een goed verloop van de COIG-dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats al aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomt. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.
2.1 Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding Voorafgaand aan deelname aan de COIG dag en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen bestudeert u de stof zoals genoemd in paragraaf 5.
2.2 Voorbereiding werkgroepen De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hier na opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel.
7/13
3. Werkgroep 1: Zuur-base stoornissen In de ochtendwerkgroep wordt onderstaande casuïstiek nabesproken aan de hand van de voorbereiding van de cursisten. Het spreekt vanzelf dat er een evidente onderlinge relatie moet kunnen worden gelegd tussen: Raamplan eindtermen - Leerdoelen - Casuistiek Uiteraard kunnen niet alle Eindtermen en alle leerdoelen in de casus terug komen, dan wordt het programma veel te overladen. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemers om de overige leerdoelen te bereiken middels de opgegeven literatuur.
3.1 Casus A: Een 76-jarige man met duizeligheid en “zwaar” ademen. De man heeft een uitvoerige voorgeschiedenis. Hypertensie (’83), hartinfarct (’85), CABG (’87), diabetes mellitus II (’93), gevorderde nierinsufficiëntie, vasculitis? (’99), start peritoneaaldialyse, femoropoliteale bypass L, COPD (’01), bradycardie, pacemaker (’02), hypoglycemie door metformine overdosering (’03). In maart 2003 klaagt hij over heesheid. Er is een laesie van de Linker stemband. In juli wordt een microlaryngoscopie gedaan en wordt een biopt genomen (verruceuze leukoplakie). In augustus 2003 meldt hij zich op de eerste hulp wegens kortademigheid. Er bestaat verdenking op overvulling. De thoraxfoto laat echter geen afwijkingen zien en de pO2 is 113 mmHg. Overvulling is uitgesloten en patiënt wordt naar huis gestuurd. Naar de rest van de bloedgasanalyse wordt niet gekeken. Bij nabeschouwing was de pH 7.63 en de pCO2 19 mmHg. In oktober 2003 wordt patiënt opgenomen wegens kortademigheid. Hij gebruikt o.m. 80 mg Ascal per dag. De restnierfunctie is 1 ml/min. De echtgenote van patiënte vertelt dat haar man overdag een erg kortademige indruk maakt maar ’s nachts normaal ademt. De volgende bloedgasanalyse wordt verkregen: pH pCO2 pO2 actueel bicarbonaat base excess standaard bicarbonaat O2 saturatie
7.66 17 123 18.9 1.3 25.6 99%
mmHg mmHg mmol/l mmol/l mmol/l
Vragen en opdrachten: 1. Wat is de primaire zuur-base stoornis? 2. Geef van deze afwijking de differentiaaldiagnose. 3. Welk aanvullend onderzoek zou u verrichten? 4. Hoe laag zou de serum bicarbonaat concentratie ongeveer zijn als patiënt een normale nierfunctie zou hebben?
3.2 Casus B: Een dialysepatiënt die braakt. Deze man, behandeld met hemodialyse, geen restklaring, wordt opgenomen wegens al dagen hevig braken. Bij opname is de man ook suf. Om na te gaan wat de oorzaak is van het braken wordt een endoscopie verricht: er blijkt sprake van een ernstige oesofagitis. Er wordt een arteriële bloedgasanalyse gedaan (zie onderstaande tabel “Opname”). Wegens onder saturatie wordt vervolgens 2 liter/min zuurstof via een neusslangetje toegediend. De man gaat geleidelijk achteruit en houdt op een gegeven moment vrijwel op met ademen. Het 2e bloedgas staat in onderstaande tabel (“2e gas”).
8/13
pH pCO2 pO2 actueel bicarbonaat O2 saturatie
Opname 7.57 54 50 48.8 90%
2e gas 7.43 75 46 49,3 83%
mmHg mmHg mmol/l
Vragen en opdrachten: 1. Wat is de zuur-base stoornis bij opname? 2. Hoe verklaart u de hypoxie? 3. Wat is de oorzaak van de stijging van de pCO2 na het toedienen van extra zuurstof? 4. Hoe zou u deze zuur-base stoornis behandelen?
3.3 Casus C: Drie patiënten met acute hypercapnie en verschillende pH. Patiënt A, B en C hebben allen een acute toename in de pCO2 tot 80 mmHg. Hun [H+] is echter verschillend: [H+] nmol/l pH Patient A 96 7.02 Patient B 70 7.15 Patient C 50 7.30 Vragen en opdrachten: 1. Van welke zuur-base stoornis is bij elk van de patiënten sprake?
3.4 Casus D: Een 51-jarige man en 70-jarige vrouw met ernstige metabole acidose. Beide patiënten worden op dezelfde dag in slechte toestand opgenomen op de IC van het ziekenhuis. Beiden hebben een metabole acidose. De relevante laboratoriumuitslagen zijn als volgt:
pH pCO2 pO2 bicarbonaat O2 saturatie Na K Cl Lactaat
(mmHg) (mmHg) (%) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Man, 51 jaar 7.21 25 72 10 94 156 2.9 109 8.7
Vrouw, 70 jaar 6.81 11 246 1.7 98 133 5.8 105 16.8
Vragen en opdrachten: 1. Geef voor beide patiënten de differentiaaldiagnose van de zuur-base stoornis in volgorde van waarschijnlijkheid.
9/13
4. Werkgroep 2: Chronische nierinsufficiëntie 4.1 Casus E: Een 45-jarige vrouw met nierinsufficiëntie. Via de huisarts krijgt u een 45-jarige blanke vrouw verwezen. De bloeddruk is 155/95 mmHg. Haar gewicht is 70 kg. Er is een proteïnurie van 1,6 gram/dag. Zij heeft bij echografie nieren met een lengte van 8.5 cm en een echogene schors. In 24-uurs urine wordt 5.1 mmol kreatinine gevonden. De overige laboratorium uitslagen zijn als volgt: Kreatinine Ureum Hb bicarbonaat fosfaat albumine
341 21 6.3 18.7 2.45 40
µmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l
Vragen en opdrachten: 1. Bereken de kreatinine klaring met behulp van de urine uitslagen. Schat de kreatinine klaring m.b.v. de Cockroft-Gault formule. Schat ook de GFR met de vereenvoudigde MDRD formule en CKD-EPI. 2. Hoe verklaart u de discrepantie tussen de berekende en de geschatte kreatinine klaring? Wat betekent dit voor de proteïnurie? 3. Er is een groot verschil tussen de kreatinine klaring geschat met de CockroftGault formule en de GFR geschat met de MDRD op CKD-EPI formule. Als deze schattingen juist zijn, hoe komt het dat de kreatinine klaring groter is dan de GFR? 4. Stel: een man van 45 jaar heeft een serum kreatinine concentratie van 80 µmol/l. Op 85-jarige leeftijd is deze waarde onveranderd. Betekent dit noodzakelijkerwijs dat de kreatinine klaring onveranderd is gebleven? 5. Wat is de prevalentie van chronische nierschade in Nederland? Met toegenomen leeftijd neemt de nierfunctie af. Geef normaal waarden voor verschillende leeftijdsgroepen. Wat is de rol van de huisarts bij de behandeling van patiënten met chronische nierschade?
4.2 Casus F: Een 57-jarige man met colitis, hypertensie en progressieve nierinsufficiëntie. Deze man gebruikte al meer dan 20 jaar mesalazine wegens een colitis. In 1985 was de serum kreatinine concentratie 140 µmol/l. In 1996 was deze waarde opgelopen tot 210 µmol/l en patiënt was hypertensief. Patiënt werd ingesteld op een combinatie van een AT 2receptor antagonist en een thiazide. Na een korte stijging tot 240 µmol/l stabiliseerde de serum kreatinine concentratie zich tot begin 2003 tussen 180 en 190 µmol/l. In deze periode bestond een proteïnurie van 1.0 – 1.5 gram/dag. In de loop van 2002 ontwikkelde zich symptomatische hypotensie waarop eerst het diureticum en later ook de AT2-receptor antagonist werd gestaakt. Patiënt voelde zich beter, maar geleidelijk steeg de serum kreatinine concentratie tot 300 µmol/l (maart 2003) en later zelfs tot 511 µmol/l (mei 2004). De proteïnurie was toegenomen tot 3.7 gram/dag. Patiënt werd toen verwezen naar de nefroloog die hem voorzichtig instelde op een ACE remmer. De waarschijnlijkheidsdiagnose was “chronische tubulo-interstitiële nefritis”. Bij laag-normale bloeddrukken stabiliseerde de nierfunctie en nam de proteïnurie af tot 0.8 gram/dag. Het lichaamsgewicht is 79 kg. De overige laboratoriumuitslagen bij deze man waren als volgt: Hb Ca++ fosfaat PTH
6.2 1.03 2.25 44
mmol/l mmol/l mmol/l pmol/l (normaal 1-6 pmol/l) 10/13
Alkalisch fosfatase Bicarbonaat
150 18.1
U/l (normaal tot 130 U/l) mmol/l
Vragen en opdrachten: 1. Wat vindt u van het moment van verwijzen van patiënt: motiveer uw antwoord. 2. Geef een schematisch overzicht van de afwijkingen in de botstofwisseling die ontstaan bij chronische nierinsufficiëntie. Benoem de afwijkingen bij patiënt en bespreek de therapeutische mogelijkheden. Wat zijn uw “targets” ten aanzien van fosfaat, Ca++ en PTH? 3. Motiveer waarom u de anemie wilt behandelen, hoe u dit doet en geef uw behandeldoel aan. Doe dit ook voor de metabole acidose (verlaagd bicarbonaat). 4. Verklaar de bifasische verandering in de nierfunctie (initiële stijging, latere daling en stabiliseren van de kreatinine concentratie) na het instellen op de AT2-receptor antagonist en het thiazide. Waarom stijgt de serum kreatinine concentratie na het staken van de AT2-receptor antagonist? Hoe komt het antiproteïnurische effect van de ACE remmer tot stand? 5. Wat is uw behandeldoel bij een hypertensieve patiënt met een chronische nierinsufficiëntie en een proteïnurie van > 3 gram/dag? Motiveer uw antwoord. 6. Adviseert u een eiwitbeperkt dieet? Zo ja, waarom en hoe is dan uw advies?
4.3 Casus G: Een verpleeghuisarts met het syndroom van Alport. Deze 35-jarige man heeft in het kader van het syndroom van Alport een chronische nierinsufficiëntie ontwikkeld. Hij is verpleeghuisarts en werkt nog volledig. Hij moet tussen nu en een jaar met nierfunctie vervangende behandeling beginnen. Hij is getrouwd en heeft 1 dochtertje. Zijn echtgenote is 32 jaar oud en is verder gezond. Beide ouders zijn 50+ en vitaal. Vragen en opdrachten: 1. Leg aan deze patiënt uit wat de verschillen zijn tussen hemodialyse en peritoneaal dialyse. Vanwege zijn medische achtergrond wil hij ook graag precies weten op welke wijze nu eigenlijk bij beide behandelvormen de verwijdering van afvalstoffen plaats vindt. En hoe zit dat met de verwijdering van overtollig vocht? Leg hem ook uit welke invloed de uiteindelijke keuze zal kunnen hebben op de mogelijkheid om volledig te blijven werken. 2. U vertelt aan patiënt dat hij ook in aanmerking komt voor een niertransplantatie. Leg aan hem uit van welke donoren een bij hem te implanteren nier afkomstig zou kunnen zijn. Geef hem enig idee over de resultaten van niertransplantatie op langere termijn. Vertel hem verder wat de lange termijn complicaties zijn van de bij transplantatie noodzakelijke chronische immunosuppressieve behandeling.
4.4 Casus H: Een 44-jarige vrouw met een onverwacht kreat van 1722 µmol/L. U wordt op maandagochtend gebeld door een collega internist uit een ziekenhuis waar geen dialyse-afdeling is. Zijn collega zag op vrijdagmiddag een 44-jarige vrouw met door de huisarts moeilijk goed te behandelen hypertensie (ACE remmer, bètablokker, diureticum). De bloeddruk was 150/110 mm Hg. De medische voorgeschiedenis is blanco, met uitzondering van snellere vermoeibaarheid sinds drie maanden. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen bijzonderheden, hoewel patiënte wel wat traag reageerde. Er werd bloed geprikt, doch de uitslagen werden niet gecontroleerd. Maandagochtend liet zijn secretaresse hem verschrikt de uitslagen zien: kreatinine 1722 µmol/l, ureum 73 mmol/l! Patiënte wordt opgeroepen en met spoed naar de eerste hulp afdeling van uw ziekenhuis gestuurd. Om logistieke redenen wordt daar, alvorens verder onderzoek plaatsvindt, eerst een echografisch onderzoek van de nieren verricht. 11/13
Vragen en opdrachten: 1. Geef uw (differentiaal)diagnostische, therapeutische en prognostische overwegingen voor elk van de drie volgende mogelijke scenario’s. I. Beide nieren zijn klein (7.2 cm lang) met een smalle, echogene schors. II. Beide nieren hebben een duidelijk uitgezet kelken/bekken systeem met een goed naar distaal te vervolgen ureter. Er is beiderzijds nog wel duidelijk schors aanwezig. III. Beide nieren hebben een normale grootte (12.4 en 11.9 cm) of zijn voor deze niet al te grote vrouw misschien zelfs wel enigszins aan de grote kant. De schors is gezwollen. 2. Wat zijn volgens u indicaties om een patiënte als hier besproken met spoed (d.w.z. nog dezelfde dag) met hemodialyse te behandelen?
12/13
5. Literatuurlijst en aanbevolen websites (A) Zuur – Base evenwicht Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders Burton David Rose and Theodore W. Post, 5th Edition Chapter 17 : Introduction to simple and mixed acid - base disorders Chapter 18 : Metabolic alkalosis Chapter 19 : Metabolic acidosis Chapter 20 : Respiratory acidosis Chapter 21 : Respiratory alkalosis Alternatief Renal Pathophysiology: The Essentials Helmut G Rennke and Bradley M Denker Chapter 5: Acid-Base Physiology and Metabolic Alkalosis Chapter 6: Metabolic Acidosis (B) Chronische Nierinsufficiëntie; Richtlijn Chronische Nierschade (2015): www.nefrovisie.nl2 Renal transplantation. Thiruchelvam et al, BMJ. 2011 Nov 14;343. Hemodialysis. Himmelfarb et al, N Engl J Med 2010;363:1833-45. Peritoneal dialysis. Gokal et al, Lancet 1999; 353: 823–28 Uremia, Meyer et al, N Engl J Med 2007;357:1316-25.
2
Deze richtlijn is momenteel onderhevig aan de revisie. Ten-tijde van het ter digitale perse gaan van dit document was de gereviseerde versie nog niet beschikbaar. Indien de gereviseerde versie nog niet beschikbaar is zal de conceptversie hiervan via het opleidingssecretariaat interne beschikbaar worden gesteld. 13/13
