Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Module Infectieziekten II 2015 Importziekten, lyme borrelios, HIV infectie en prikaccidenten

MODULE INFECTIEZIEKTEN II

Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG:

Infectieziekten II

Datum:

Donderdag 26 november 2015

Auteur (s):

De heer prof. dr. I.M. Hoepelman Mevrouw dr. T. Mudrikova Mevrouw dr. R.E. Barth

Coördinator:

De heer prof. dr. I.M. Hoepelman

Opleiding Interne Geneeskunde:

(Regionaal) COIGsecretariaat :

Sanne Brons E. [email protected] T. 088-75 50801 HPN G.02.228

Centrale COIGcoördinator:

De heer dr. J.J. Oosterheert

Locatie:

Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan 100 3584 BJ Utrecht T. 030-256 7390 http://www.bcn.nl/Routebeschrijving-BCN-Utrecht.html

2


Inhoudsopgave 1. INLEIDING ------------------------------------------------------------------------------------- 4 1.1 1.2

W OORD VOORAF ........................................................................................ 4 LEERDOELEN VAN MODULE IMPORTZIEKTEN / LYME BORRELIOSE / HIV INFECTIE / PRIKACCIDENTEN ................................................................. 6 Kennisdoelen .................................................................................................... 9 Vaardigheidsdoelen ....................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. DAGPROGRAMMA VAN MODULE IMPORTZIEKTEN / LYME BORRELIOSE / .......... 9

1.2.1 1.2.2

1.3 2

ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE IMPORTZIEKTEN / LYME BORRELIOSE / HIV INFECTIE / PRIKACCIDENTEN ---------------------------- 10 2.1 2.2 2.3

3

ALGEMENE ZELFSTUDIEOPDRACHT TER VOORBEREIDING OP MODULE IMPORTZIEKTEN / LYME BORRELIOSE / HIV INFECTIE / PRIKACCIDENTEN ...... 10 ZELFSTUDIEOPDRACHT MODULE IMPORTZIEKTEN / LYME BORRELIOSE W ERKGROEP 1 (OCHTEND) ....................................................................... 11 ZELFSTUDIEOPDRACHT MODULE HIV INFECTIE / PRIKACCIDENTEN, WERKGROEP 2 (MIDDAG) .......................................................................... 12

WERKGROEP 1: IMPORTZIEKTEN / LYME BORRELIOSE ---------------- 158 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4

4

WERKGROEP 2: HIV INFECTIE / PRIKACCIDENTEN ------------------------ 203 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4

5

Casus A: een 35-jarige man met koorts na tropenbezoek............................. 18 Casus B: een 24-jarige man met huiduitslag na tropenbezoek ..................... 19 Casus C: een 28-jarige man met eosinofilie na tropenbezoek ...................... 20 Casus D: een 47-jarige man met een tekenbeet ......................................... 181

Casus E: een 30-jarige biseksuele man met positieve HIV test .................. 203 Casus F: een 45-jarige HIV positieve man met HAART ................................ 25 Casus G: een 25-jarige verpleegkundige die zich aan de infuusnaald prikt .. 26 Casus H: een 35-jarige chirurg die zich aan de hechtnaald prikt................... 27

LITERATUURLIJST EN AANBEVOLEN WEBSITES--------------------------- 28

3


1. Inleiding 1.1 Woord vooraf Importziekten, Lyme borreliose en een HIV infectie zijn de ziektebeelden waarmee een internist, soms bewust maar soms ook onbewust, vaak geconfronteerd wordt in zijn poliklinische praktijk. Daarom is het belangrijk dat de toekomstige internist goed op de hoogte is van de belangrijke aspecten van deze aandoeningen zoals presentatie en klinisch beeld, diagnostiek, behandeling, complicaties en prognose. Reizen naar de tropische en subtropische gebieden is een vast onderdeel geworden van zowel de vrije tijdsbesteding, als van het uitoefenen van het beroep. Helaas keren sommige mensen ziek terug of ontwikkelen ze een ziekte in de dagen of weken na de terugkomst. Importziekten is een verzamelnaam voor ziekten veroorzaakt door een verwekker die in Nederland niet of nauwelijks voorkomt. Het is een heterogene groep verschillende aandoeningen, met soms een klinisch beloop of symptomen die snel tot de diagnose kunnen leiden (bv. terugkerende koorts bij malaria, ‘tache noire’ bij rickettsiose). Aangezien men deze ziekten in Nederland niet vaak ziet, is voor het stellen van de juiste en snelle diagnose en de beslissing over de behandeling enige expertise nodig. Voor de praktijk is het vooral belangrijk om snel die ziektes te kunnen herkennen die, indien onbehandeld, een ernstig of fataal verloop (kunnen) hebben zoals malaria, salmonellose en amoebiasis. Lyme borreliose komt in Nederland regelmatig voor. Mensen worden vooral in hun vrije tijd, bij de wandelingen of hardlopen in het bos, door de geïnfecteerde teek gebeten. Meestal is deze ziekte in het acute stadium goed te behandelen. In sommige gevallen, indien niet op tijd herkend en behandeld, kan borreliose echter tot vervelende complicaties leiden. Een ander aspect van deze ziekte is veel aandacht van de patiëntengroepen en patiëntenverenigingen die verschillende (vaak polymorfe) klachten associëren met de chronisch verlopende Lyme borreliose. De arts wordt dan geconfronteerd met de patiënten met atypische klachten en een negatieve of twijfelachtig positieve borreliaserologie, die erop aandringen om voor deze ziekte behandeld te worden. In dat soort situaties is het van belang om de laboratoriumuitslagen juist te kunnen interpreteren om een adequate uitleg aan de patiënt te kunnen geven. De prevalentie van de HIV infectie neemt zowel wereldwijd als in Nederland nog steeds toe. De introductie van de ‘combination anti-retroviral therapy’ (cART), ook wel HAART (highly active antiretroviral therapy) in 1995 heeft geleid tot een drastische daling van zowel de morbiditeit als de mortaliteit door deze infectie. Van de op relatief korte termijn fataal aflopende ziekte is een HIV infectie een chronisch verlopende aandoening geworden. Volgens de huidige inzichten moeten de patiënten echter levenslang met HAART (waarschijnlijk dus tientallen jaren) behandeld worden. Dat brengt een aantal problemen met zich mee waaronder de kans op het ontstaan van virale resistentie en bijwerkingen op lange termijn vooral op het o.a. cardiovasculair en endocrinologisch gebied. Daarom is er in de afgelopen jaren veel discussie gaande over het tijdstip wanneer de antiretrovirale medicatie gestart moet worden die vroeg genoeg is om de opportunistische aandoeningen en andere gevolgen van de langdurige virusreplicatie te voorkomen, maar tegelijkertijd patiënten niet onnodig lang aan deze middelen blootstelt met mogelijk nog onbekende bijwerkingen. HIV infectie samen met hepatitis C en hepatitis B zijn de momenteel bekendste en belangrijkste zogenoemde bloedoverdraagbare aandoeningen. Ze kunnen opgelopen worden o.a. bij een prikaccident. Prikaccidenten komen met name voor bij de beroepsgebonden handelingen in de gezondheidszorg. Om goede opvang van de verwonde te kunnen leveren is het belangrijk dat de internist op de hoogte is van de 4


achtergronden van de risico-inschatting van deze accidenten, van de mogelijkheden voor de zogenoemde postexpositie profylaxe en de adequate follow-up. In deze module die bestemd is voor de sofomore AIOS wordt dus een vrij breed spectrum van in de praktijk vaak voorkomende infectieziekten behandeld. De casussen zijn complex en laten verschillende aspecten van de beschreven ziekten zien. Tijdens de bespreking van de casussen wordt u begeleid door de internistinfectiologen uit het UMC Utrecht.

5


1.2 Leerdoelen van Module Importziekten / Lyme borreliose / HIV infectie / Prikaccidenten De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde kan komen.

1.2.1 KENNISDOELEN a)

De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende 1 ziektebeelden zoals dit nader gespecificeerd wordt in het Raamplan:  ziekte (koorts) na terugkeer uit de tropen  rash na tropenbezoek  eosinofilie na tropenbezoek  diagnostiek na tropenbezoek  malaria  dengue  Lyme borreliose  HIV / AIDS  acute en chronische virale hepatitis.

b)

De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus.

c)

De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites)

d)

De deelnemer is op de hoogte met van bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen:  Ashley et al, Malaria, review. Travel Medicine and Infectious Diseases. 2006, 4, 159-173  DHHS Guidelines for Treatment of Adults and Adolescents with HIV, 2013  Landelijke richtlijn prikaccidenten, RIVM, 2007 (laatste update 2013)  CBO Richtlijn Lyme-borreliose, 2013

e)

De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van:

Importziekten  ernst een van malaria infectie HIV infectie  chronische ziekte zonder mogelijkheid tot genezing  levenslang medicatie moeten gebruiken  jarenlange goede adherentie met de inname van de medicatie  besmettelijkheid van HIV voor de seksuele partners 1

pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding

6


Prikaccidenten  besmettelijkheid van HIV, HCV en HBV bij prikaccidenten  maandenlange onzekerheid over de effectiviteit van de postexpositie profylaxe f)

De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van:  verrichten van de HIV test zonder de toestemming van de patiënt  risicovol seksueel contact

g)

De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sekse specifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van:  kosten van de levenslange antiretrovirale medicatie en van de laboratoriumdiagnostiek  uitgebreide voorlichtingcampagnes over seksueel overdraagbare aandoeningen  disseminatie van de kennis over de mogelijkheid van de postexpositie profylaxe na prikaccidenten of seksuele accidenten met (mogelijk) HIV geïnfecteerde partner

1.2.2

VAARDIGHEIDSDOELEN

a) De deelnemer kan t.a.v. de bovengenoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentatie via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen; kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek"; toepassen van bronvermelding). d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Importziekten: Aanvragen en interpretatie van de uitslag van:  dikke druppel en malaria antigeentest  serologisch onderzoek op dengue, schistosomiasis  parasitologisch onderzoek van de faeces Lyme borreliose:  interpretatie van de uitslag van de borreliaserologie 7


HIV infectie:  beoordeling van de immunologische status van de HIV geïnfecteerde patiënt (aantal CD4 positieve lymfocyten)  beoordeling van het effect van de antiretrovirale therapie [detecteerbare vs. ondetecteerbare HIV-RNA (viral load)]  HIV resistentiebepaling (genotypering, fenotypering; resistentiemutaties en kruisresistentie in het algemeen)  diagnostiek van de acute hepatitis C (HCV-RNA PCR, antistoffen)  serologische en PCR diagnostiek van de hepatitis B f)

De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen.

g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende:  behandeling en follow-up bij malaria  verdenking op neuroborreliose  verwijzen van nieuwe HIV patiënt naar een centrum met de expertise in de behandeling van de HIV infectie  farmacologische interacties van de antiretrovirale medicatie  overleg over de inschatting van het transmissierisico bij prikaccidenten en andere accidenten met een potentieel besmette vloeistof  start postexpositie profylaxe tegen HIV infectie, verwijzing voor de begeleiding van deze therapie.

8


1.3 Dagprogramma van module Infectieziekten II

8.30 - 9.00

Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen

9.00 - 9.25

Plenaire introductie en instructie Ochtend module Importziekten (R. Barth)

9.30 - 11.15

Module Importziekten / Lyme borreliose, Werkgroep 1 Onderbroken door koffiepauze 10.15 -10.30

11.15 - 11.30

Pauze

11.30 - 12.15

Casus presentatie Ochtend thema door AGIO als inleiding op Meet the Expert (R. Barth)

12.15 - 13.30

Lunch

13.30 - 13.55

Plenaire introductie en instructie Middag thema Module HIV infectie / Prikaccidenten (T. Mudrikova)

14.00 - 15.45

Module HIV infectie / Prikaccidenten, Werkgroep 2 Onderbroken door theepauze 14.45 - 15.00

15.45 - 16.00

Pauze

16.00 - 16.45

Casus presentatie Middag thema door AGIO als inleiding op Meet the Expert (T. Mudrikova)

16.45 - 17.15

Quiz en schriftelijke evaluatie

17.15 - 18.00

Informeel napraten met een drankje

9


2. Zelfstudie opdrachten Module Importziekten / Lyme borreliose / HIV infectie / Prikaccidenten Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.

2.1 Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding op Module Importziekten / Lyme borreliose / HIV infectie / Prikaccidenten Voorafgaand aan deelname aan de COIG dag en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen bestudeert u de volgende stof:

Importziekten  Feder, HM, Mansilla-Rivera, K: Fever in returning travellers: a case-based approach. Am Fam Physician, 2013, 88, 524-30.

Lyme borreliose  Stanek G., et al: Lyme borreliosis. Lancet, 2012, 379, 461-473

HIV infectie / Prikaccidenten

10



Maartens G, Celum C, Lewin SR: HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention. Lancet, 2014, 384, 258-271



Landovitz, R.J., Currier, J.S.: Postexposure prophylaxis for HIV Infection. N Engl J Med, 361, 18, 2009, 1768-75


2.2 Zelfstudieopdracht Module Importziekten / Lyme borreliose Werkgroep 1 (ochtend) De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hierna opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij aanbevolen:

Importziekten 

White, NJ, Pukrittayakamee, S, Hien, TT et al.: Malaria. Lancet, 2014, 383, 723-35.



Colley, DG, Bustinduy, AL, Secor WE et al.: Human schistosomiasis. Lancet, 2014, 383, 2253-64



Guzman, MG, Harris, E: Dengue. Lancet, 2015, 385, 453-65.



Kager, P.A. Artesunaat: middel van eerste keuze voor de behandeling van ernstige malaria. Tijdschr Infect 2009;4:143-7



SWAB richtlijn Malaria (www.swab.nl)



Mishra S.K., Mohanty S., Mohanty A., Das B.S. Management of severe and complicated malaria. J Postgrad Med, 2006, 52: 281-287



Fenwick A., Webster J.P. Schistosomiasis: challenge for control, treatment and drug resistance. Curr Opin Infect Dis, 2006, Vol 19, (6): 577-582



Murray HW, Berman JD, Davies CR et al.: Advances in leishmaniasis. Lancet, 2005, 366, 1561-77.

Lyme borreliose 

Richtlijn Lyme-borreliose. CBO 2013.



Wormser et al., The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006; 43:1089



Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis: a European perspective on diagnosis and clinical management. Current Opinion in Infectious Diseases 2009, 22:450–454



Coumou J, van der Poll T, Speelman P, Hovius JW. Tired of Lyme borreliosis. Lyme borreliosis in the Netherlands. Neth J Med. 2011 Mar;69(3):101-11

11


2.3 Zelfstudieopdracht Module HIV infectie / Prikaccidenten Werkgroep 2 (middag) De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hierna opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij aanbevolen: HIV infectie 

Lake JE, Currier JS: Metabolic disease in HIV infection. Lancet, 2013, 13, 964-975.



Nakagawa F, Phillips AN, Lundgren JD: Update of HIV in Western Europe. Curr HIV/AIDS Rep, 2014, 11, 177-185.



Rayment M, Asboe D, Sullivan AK: HIV testing and management of newly diagnosed HIV. BMJ, 2014, 349, doi: 10.1136/bmj.g4275



Samuel M, Winston A, Peters B: Drug treatment for adults with HIV infection. BMJ, 2015, 350, doi: 10.1136/bmj.h1555



The INSIGHT START Study Group: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med, 2015, 373, 795-807



Venkatesh KK, Swaminathan S, Andrews JR et al.: Tuberculosis and HIV co-infection. Screening and treatment strategies. Drugs, 2011, 71, 1133-1152



Huang L, Cattamanchi A, Davis JL, et al.: HIV-associated Pneumocystis pneumonia. Proc Am Thorac Soc, 2011, 8, 294-300

Prikaccidenten 

Landelijke richtlijn prikaccidenten, RIVM, http://www.rivm.nl/Onderwerpen/L/LCI_Richtlijnen



Seksaccidenten. RIVM, http://www.rivm.nl/Onderwerpen/L/LCI_Richtlijnen



UMC richtlijn Accidenteel contact met potentieel infectieuze vloeistoffen. MyUMC / DIGD / Zorg / Infectieziekten



Linden, J.A.: Care of the adult patient after sexual assault. N Engl J Med, 365, 2011, 834-41

Algemeen

12



Farmacotherapeutisch kompas



www.uptodate.com


Guidance for HIV testing of adults (www.hiveurope.eu)

13


14


3

Werkgroep 1: Importziekten / Lyme borreliose

3.1.1

CASUS A: EEN 35-JARIGE MAN MET KOORTS NA TROPENBEZOEK

Een 35-jarige man komt in de avonddienst met koorts en een grieperig gevoel naar de SEH. Hij is vier dagen geleden teruggekeerd uit Afrika. De koorts is continu aanwezig. De verdere anamnese vermeldt hoofdpijn, misselijkheid, en algehele malaise. a. Noem een aantal aspecten die specifiek zijn voor een anamnese na een reis naar de tropen.

Hij is vier weken op safari in een wildpark in Tanzania geweest, zijn chemoprofylaxe (mefloquine) heeft hij gestopt wegens duizeligheid en nachtmerries, hij heeft alle benodigde vaccinaties gehad. In het begin van de reis had hij vijf dagen diarree, ook heeft hij een frisse duik in een zoetwater meertje genomen. Hij logeerde in goedkope hotelletjes en at dikwijls in lokale eetstalletjes. Tijdens de reis heeft hij geen seksueel contact. De koorts is drie dagen geleden geleidelijk begonnen. Bij lichamelijk onderzoek werd 0 een temperatuur van 39.2 Celsius gevonden, bloeddruk 120/75, pols 96/min. regulair, verder geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Hij heeft geen exantheem of icterus verschijnselen maar wel veel krabeffecten van insectensteken. b. Welke vier levensbedreigende aandoeningen overweegt u ? c. Welk(e) onderzoek(en) laat u direct verrichten?

Het bloedbeeld toont een normaal hemoglobinegehalte (8.8 mmol/l), normaal aantal leukocyten (6.8x10*9/l) en een normaal aantal trombocyten (155x10*9/l). Leverenzymen en de nierfunctie zijn normaal. Glucose bedraagt 4.2 mmol/l. De dikke druppeltest is positief, parasitemie bedraagt 3.2 %, het gaat om Plasmodium falciparum. d. Wat is uw diagnose en verdere beleid op de SEH nu het 02.30 uur is?

De volgende ochtend is dikke druppeltest wederom positief, 3.5%, de temperatuur is 37.40 Celsius. e. Heeft deze uitslag gevolgen voor het gevoerde beleid en zo ja, welke veranderingen voert u door?

Na 3 dagen wordt patiënt ontslagen met orale medicatie als behandeling. f.

Wat is uw beleid met betrekking tot (na)controle?

15


3.1.2

CASUS B: EEN 24-JARIGE MAN MET HUIDUITSLAG NA TROPENBEZOEK

Een 24 jarige student is twee maanden in Thailand geweest, hij heeft de gebruikelijke vaccinaties gehad en heeft Malarone als profylaxe gebruikt. Twee dagen (t=2) na terugkeer in Nederland kreeg hij koorts, lichte hoofdpijn en spierpijn. Drie dagen later (t=5) was hij koortsvrij. Hij belt met u als dienstdoend arts om 00.30 uur vanuit het café met de vraag of het nuttig is om nog naar de SEH te komen want zijn vrienden hebben dit geadviseerd. a. Wat besluit u nu te doen?

Na twee dagen meldt hij zich op de SEH met koorts en een huiduitslag. Bij lichamelijk onderzoek niet ziek uitziende man, temperatuur 37.80 Celsius, bloeddruk 120/80 mmHg, pols 80/min. Hij heeft maculaire rash op thorax en abdomen, kleine niet pathologische axillaire lymfklieren, verder geen specifieke bevindingen. Laboratorium:  Hemoglobine 9.2 mmol/l  Leukocyten 3.9x10*9/l  Trombocyten 137 x10*9/l  Creatinine 78 umol/l  ALAT 25 U/l  Urine: geen afwijkingen  X-thorax: geen afwijkingen  Dikke druppel: negatief

b. Wat is uw (differentiaal) diagnose? c. Hoe stelt u de definitieve diagnose? d. Wat is uw behandeling? e. Wat is uw advies met betrekking tot tropenreizen in de toekomst

16


3.1.3

CASUS C: EEN 28-JARIGE MAN MET EOSINOFILIE NA TROPENBEZOEK

Een 28-jarige man, bekend met CARA, keert na een verblijf van vijf maanden terug naar Nederland; hij is via Kenia, Oeganda, Zaïre, Centraal Afrikaanse Republiek naar Soedan gereisd. Twee weken voor vertrek uit Soedan kreeg hij koorts, diarree en last van braken. De diagnose malaria werd gesteld en hij werd behandeld met chloroquine waarna een volledig herstel is opgetreden, behalve af en toe nachtelijk hoesten. Twee weken na terugkomst meldde hij zich voor een “check-up”. Hij voelde zich redelijk goed, maar was 8 kilogram afgevallen in deze vijf maanden, lichamelijk onderzoek was zonder bijzonderheden. Laboratorium onderzoek: hemoglobine 8.2 mmol/l, leukocyten 6.8 x10*9/l, eosinofielen 0.58 x10*9/l. Parasieten-PCR: geen parasieten aangetoond. Serologie: schistosomiasis negatief. a. Welke aanvullende informatie wilt u?

Drie dagen later meldt hij zich met koorts, buikpijn, diarree later met bloed en slijm. Het laboratorium onderzoek is onveranderd, met uitzondering van de eosinofielen 0.8 x10*9/l. b. Wat is uw differentiaal diagnose bij dit klachtenpatroon? c. Wat is de differentiële diagnose bij eosinofilie na bezoek aan de tropen?

De dikke druppel was bij herhaling negatief, bloed en urinekweek negatief, echo abdomen liet geringe hepatomegalie zien, geen abces. Behandeling met ceftriaxon had geen effect op de temperatuur, vier dagen na opname ontwikkelde zich zeer grote urticaria.

d. Wat is uw diagnose, welke aanvullende diagnostiek zet u in? e. Welke behandeling start u en waaruit bestaat de nacontrole?

17


3.1.4

CASUS D: EEN 47-JARIGE MAN MET EEN TEKENBEET

U ziet een man van 47 jaar op uw spreekuur. Hij vertelt 3 dagen geleden door een teek gebeten te zijn in Drenthe. De teek had zich helemaal volgezogen. Hij had geen huidafwijking gezien. Hij maakt zich zorgen over de ziekte van Lyme. a. Waar let u op bij lichamelijk onderzoek? Doet u diagnostisch onderzoek? b.

Wat zijn uw overwegingen om wel of geen antibiotica te geven?

c. Wat zou uw beleid zijn als patiënt de teek binnen 24 uur zou hebben verwijderd? Na drie weken komt dezelfde man terug bij een collega, dit maal met een zich uitbreidende rode vlek bij de tekenbeet.

d. Zou u (opnieuw) serologisch onderzoek doen? Zou u antibiotica hebben gegeven?

De patiënt heeft geen antibiotica gekregen en is ontslagen van de polikliniek. Na een paar maanden komt hij met 3 weken recidiverende kortdurende aanvallen met pijn aan zijn rechterknie. Na een aantal aanvallen is de pijn gebleven. Volgens de huisarts is er mogelijk sprake van reuma waarna hij patiënt doorverwijst naar de algemeen internist. Patiënt vertelt U dat hij heeft gelezen dat het zou kunnen komen door de ziekte van Lyme. Er is geen trauma van de knie geweest. U onderzoekt hem en ziet dat hij een pijnlijke, gezwollen knie heeft. De andere gewrichten zijn niet aangedaan. Er zijn geen huidafwijkingen en geen andere afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Met name zijn er geen neurologische verschijnselen.

e. U besluit serologisch onderzoek naar Lyme borreliose te doen. Welk onderzoek vraagt u aan? f.

Als de diagnose Lyme bevestigd zou worden, wat is dan de therapie?

g. Hoe verandert het beleid als er wel neurologische afwijkingen gevonden worden?

Twee dagen na de start van de behandeling belt hij naar uw polikliniek in verband met klachten van lichtheid in het hoofd en kortademigheid. U laat een ECG maken.

18


h. Wat is er te zien op het ECG?

U laat een Holter diagram maken.

i.

Wat is er te zien op het Holter diagram en kunt u dit verklaren in het kader van de Lyme borreliose?

j.

Wat suggereert u als therapie?

k. Hoe is de prognose van deze patiënt met betrekking tot de cardiologische aandoening?

19


4

Werkgroep 2: HIV infectie / Prikaccidenten

4.1.1

CASUS E: EEN 30-JARIGE BISEKSUELE MAN MET POSITIEVE HIV TEST

Op de polikliniek ziet u een 30-jarige biseksuele man die afkomstig is uit Ivoorkust. Hij heeft zich bij de huisarts gemeld in verband met een folliculitis. De huisarts heeft een HIV test laten verrichten die positief bleek te zijn. Verdere medische voorgeschiedenis is blanco. Op dit moment heeft patiënt geen klachten. Bij lichamelijk onderzoek ziet u nog de resten van folliculitis op zijn borst en onderste ledematen. Het laboratoriumonderzoek laat de volgende uitslagen zien:  HIV-RNA 600.000 kopieën/ml,  CD4 T lymfocyten 90/mm3,  co-infecties: doorgemaakte hepatitis A en B, hepatitis C negatief, IgG CMV negatief, IgG toxoplasma positief, TPHA positief, VDRL 64.

a. Op wat voor termijn wilt u bij deze patiënt starten met de antiretrovirale behandeling? b. Is er een indicatie voor het voorschrijven van de profylaxe tegen de opportunistische infecties? c. Wat is uw interpretatie van de TPHA en VDRL uitslag? Wat voor beleid stelt u voor?

Patiënt is gestart met een combinatie van twee reverse transcriptaseremmers tenofovir en emtricitabine (beide in één pil Truvada®) - en een proteaseremmer atazanavir geboost met een lage dosis ritonavir. Hij moet één keer per dag 3 pillen innemen, met het eten. d.

Leg het farmacokinetische begrip ‘boosting van proteaseremmers met ritonavir’ uit.

Patiënt houdt zich goed aan de behandeling. Na één maand is HIV-RNA gedaald naar 1000 kopieën/milliliter (adequate daling) en is het aantal CD4 cellen gestegen naar 140/mm3. Één jaar later ziet u bij de reguliere controle dat de creatinine gestegen is van 80 naar 160 μmol/l, en is er sprake van hypofosfatemie (0.55 mmol/l). Urine dipstick is positief voor eiwit (0.8 g/l) en glucose (bij normale random glucosewaarde in het bloed), de uitslagen van het verder bloedonderzoek (bloedbeeld, leverenzymen, bilirubine, Na, K) zijn niet afwijkend. oGTT laat geen diabetes zien. Urinekweek is negatief, een echo van de nieren laat geen afwijkingen zien. U denkt dat het hier om een bijwerking van tenofovir gaat en wilt dit middel vervangen. e. Van welke bijwerking van tenofovir is er sprake bij deze patiënt?

20


U overweegt om Truvada® door Kivexa® te gaan vervangen (abacavir/lamivudine). U weet dan een hypersensitiviteitsreactie een van de gevreesde bijwerkingen van abacavir is, maar dat u het risico op deze reactie met een aanvullend onderzoek zo goed als uit kan sluiten. f.

Welk onderzoek vraagt u aan?

De uitslag blijkt negatief te zijn en patiënt switcht Truvada® voor Kivexa®. De nierfunctie normaliseert weer. Een jaar later is er sprake van HIV-RNA <50 kopieën/milliliter (ondetecteerbare viral load) en het aantal CD4 cellen is gestegen naar 170/mm3. Patiënt besluit om zijn familie in Ivoorkust te bezoeken, blijft daar 4 weken. Een maand na terugkomst meldt hij zich met spoed op de polikliniek. Hij voelt zich al een aantal weken niet goed, is afgevallen, heeft last van progressieve kortademigheid, hoest en nachtzweten. De temperatuur heeft hij niet gemeten. Hij zegt al zijn voorgeschreven medicatie goed te hebben gebruikt. Thoraxfoto maken en die laat het volgende beeld zien:

g. Wat is uw differentiaal diagnose (bovenaan staande drie aandoeningen)?

h. Hoe zal uw diagnostische work-up eruit zien om deze diagnose te bevestigen of uit te sluiten? i.

Indien uw werkdiagnose wordt bevestigd, hoe gaat u patiënt behandelen? Zijn er consequenties voor de antiretrovirale therapie?

21


4.1.2

CASUS F: EEN 45-JARIGE HIV POSITIEVE MAN MET HAART

U ziet op het spreekuur een 45-jarige homoseksuele man. Hij is sinds 5 jaar bekend met een HIV infectie. De HIV test is bij hem toentertijd verricht naar aanleiding van het gewichtsverlies en nachtzweten. Het aantal CD4-positieve T lymfocyten bij presentatie 3 was 120/mm , HIV-RNA bedroeg 80.000 kopieën/ml, er was geen sprake van resistentiemutaties. Naast een primaire profylaxe startte hij met een combinatie tenofovir, emtricitabine, atazanavir/ritonavir. Na een halfjaar na start van de behandeling was viral load ondetecteerbaar (HIV-RNA <50 kopieën/milliliter) en het aantal CD4 cellen gestegen naar 230/mm3. Hij is tussendoor door zijn huisarts gezien die in het kader van een ‘algemene checkup’ zijn vetspectrum liet controleren, en ook bilirubine geprikt omdat hij hem geel vond uitzien. Hierbij zijn de volgende waardes gevonden: bilirubine totaal 36 umol/l, geconjugeerd bilirubine 4 umol/l, totaal cholesterol 6.8 mmol/l, HDL cholesterol 0.6 mmol/l, LDL cholesterol 3.5 mmol/l, triglyceriden 6.0 mmol/l (niet nuchter). Patiënt rookt, zijn bloeddruk is 140/90 mmHg. Huisarts wil twee dingen doen: simvastatine voorschrijven en een echo van de lever te laten doen of er sprake is van gedilateerde galwegen, en belt met u of u hiermee akkoord gaat, of misschien andere tips heeft. a. Wat kan de verklaring zijn voor de hypercholesterolemie? b. Gaat u akkoord met het voorschrijven van simvastatine? c. Vindt u een echo lever zinvol?

Bij de reguliere controle vertelt patiënt dat hij sinds een maand last heeft van darmkrampen en opgeblazen gevoel, zijn ontlasting is dun met slijmbijmenging. Hij heeft geen last van nachtzweten, is niet afgevallen, heeft geen koorts. Hij vermeldt wel dat zijn partner een maand geleden behandeld is voor een SOA, maar hij weet niet voor welke. d. Welke seksueel overdraagbare aandoening zou de klachten van de patiënt goed kunnen verklaren? e. Wat is uw behandelvoorstel?

22


4.1.3

CASUS G: EEN 25-JARIGE VERPLEEGKUNDIGE DIE ZICH AAN EEN INFUUSNAALD PRIKT

Een 25-jarige verpleegkundige prikt zich bij het inbrengen van het infuus aan infuusnaald die ze net heeft verwijderd. Ze loopt een diepe bloedende wond aan haar vinger op. Acht weken geleden heeft zij haar tweede vaccin tegen hepatitis B gehad. Ze is gezond, gebruikt geen medicijnen. De patiënt is opgenomen vanwege icterus bij een chronische hepatitis C waarvoor hij nooit is behandeld. Verdere serostatus is op dit moment niet bekend. De verpleegkundige laat de wond goed bloeden en desinfecteert deze met Betadine. 15 minuten na het accident meldt ze zich bij u op de Spoedeisende hulp. a. Hoe hoog is de incidentie van de transmissie van hepatitis B, hepatitis C en HIV na een percutaan accident met een bekende positieve bron? b. Hoe schat u het risico op transmissie van deze verwekkers bij dit accident in? (Gebruik de terminologie uit de Landelijke richtlijn prikaccidenten.) c. Hoe schat u de besmettelijkheid van de bron in? d. Welk aanvullend laboratoriumonderzoek zet u bij de verpleegkundige in en waarom? e. Welke concentratie van antistoffen tegen HBsAg wordt als levenslang beschermend beschouwd? f.

Welk aanvullend onderzoek zet u bij de bron patiënt in?

Viroloog belt een uur later dat de antiHBs titer bij de verpleegkundige 120 IU/l bedraagt. Helaas is het apparaat om de HIV serologie te bepalen net kapot, wordt over de nacht gerepareerd en kan dit onderzoek dus pas de volgende ochtend gedaan worden. g. Is er op dit moment een indicatie om te starten met de post-expositie profylaxe? Beschrijf hoe u dit uit gaat voeren. h. Hoe moet de serologische follow-up eruit zien? i.

Moet het accident ergens gemeld worden?

23


4.1.4

CASUS H: EEN 35-JARIGE CHIRURG DIE ZICH AAN EEN HECHTNAALD PRIKT

Een 35-jarige chirurg prikt zich tijdens de operatie aan de hechtnaald waarmee hij een wondje in het gezicht van een patiënt aan het hechten was. De patiënt was betrokken bij een steekpartij in de kroeg waarbij onder andere zijn a. brachialis werd doorgesneden. Hij is in een haemorrhagische shock direct naar de operatiekamer gereden. Er is niets bekend over zijn voorgeschiedenis en zijn familie of partner zijn niet te traceren. Patiënt is nog onder narcose. Chirurg heeft een bloedend wondje aan zijn vinger opgelopen, deze heeft hij gedesinfecteerd. Hij meldt zich na de operatie (inmiddels 1 uur na het accident) bij u op de Spoedeisende hulp met de vraag of hij er iets mee moet. Zijn voorgeschiedenis is blanco, hij gebruikt geen medicatie en is gevaccineerd tegen hepatitis B met goede antistofrespons. De hechtnaald werd subcutaan gebruikt. Nadat u het lokale UMCU protocol heeft geraadpleegd, vraagt u aan chirurg of er sprake was van een ‘zichtbaar bloed van de bron’. Chirurg vraagt aan u wat u daarmee precies bedoelt. a. Hoe legt u het begrip ‘zichtbaar bloed van bron’ uit? b. Hoe schat u de besmettelijkheid van de bronpatiënt in? c. Mag de HIV test bij de bron zonder zijn toestemming worden verricht? (gebruik hiervoor de UMCU richtlijn)

24


5

Literatuurlijst en aanbevolen websites

Artikelen: 

Wagner Cardoso S, Silva Torres T, Santini-Oliveira M, et al.: Aging with HIV: a practical review. Brazil J Inf Diseases, 2013, 17, 464-479



Kang Cornett, J., Kirn, T.J.: Laboratory diagnosis of HIV in adults: a review of current methods. Clin Infectious Dis, 57, 2013, 712-8



Richey, L. E., Halperin, J.: Acute Human Immunodeficiency Virus Infection. Am J Med Sci, 345, 2, 2013, 136-142



Chu, C., Selwyn, P.A.: Complications of HIV Infection: A Systems-Based Approach. Am Fam Physician, 83, 4, 2011, 395-406



Feder et al.. A Critical Appraisal of "Chronic Lyme Disease". N Engl J Med, 2007, 357, 1422-1430.



Verbunt R.J., Visser R.F. Totaal atrioventriculair blok na een tekenbeet [Total atrioventricular block following a tick bite] Ned Tijdschr Geneeskd. 2007, 151, 1941-1944.



Coumou J, van der Poll T, Speelman P, Hovius JW. Tired of Lyme borreliosis. Lyme borreliosis in the Netherlands. Neth J Med. 2011 Mar;69(3):101-11.



Warshafsky S, Lee DH, Francois LK, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP. Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2010 Jun;65(6):1137-44.



O'Connell S. Lyme borreliosis: current issues in diagnosis and management. Curr Opin Infect Dis. 2010 Jun;23(3):231-5.



Makary, M.A., Al-Attar, A., Holzmueller, C. G. et al.: Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med 356, 2007, 2693-2699

Richtlijnen: 

DHHS guidelines: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1infected adults and adolescents, 2013. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines



DHHS guidelines: Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines



Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. CBO richtlijn, http://www.diliguide.nl/document/1268/seksueel-overdraagbareaandoeningen-en-herpes-neonatorum.html

25

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Recommend Documents