Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Module Diabetes Mellitus 2016

MODULE DIABETES MELLITUS

Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG:

Diabetes Mellitus

Datum:

Dinsdag 19 januari 2016 Donderdag 14 april 2016

Auteur (s):

De heer dr. H.W. de Valk Mevrouw dr. A.M.E. Stades De heer dr. T.W. van Haeften

Coördinator:

De heer dr. H.W. de Valk

Opleiding Interne Geneeskunde:

(Regionaal) COIGsecretariaat :

Sanne Brons E. [email protected] T. 088-75 50801 HPN G.02.228

Centrale COIGcoördinator:

De heer dr. J.J. Oosterheert

Locatie:

Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan 100 3584 BJ Utrecht T. 030-256 7390 http://www.bcn.nl/Routebeschrijving-BCN-Utrecht.html

2

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht


Inhoudsopgave 1.

INLEIDING --------------------------------------------------------------------------------- 4

1.1 1.2

Woord vooraf ................................................................................................. 4 Leerdoelen Diabetes Mellitus ......................................................................... 4

1.2.1 1.2.2

1.3 2.

Dagprogramma van de Module Diabetes Mellitus .......................................... 7 ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE DIABETES MELLITUS ------------ 8

2.1 2.2 2.3 3.

Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding op Module Diabetes ............. 8 Zelfstudieopdracht Type 1 diabetes mellitus ................................................... 8 Zelfstudieopdracht Type 2 diabetes mellitus ................................................... 8 WERKGROEP 1: DIABETES TYPE 1: EEN ZIEKTE VOOR HET LEVEN 11

3.1 3.2 3.3 3.5 3.6 4.

Casus A, deel 1: Een 19-jarige vrouw ingestuurd met sufheid en dorst ........ 11 Casus A, deel 2: Zelfregulatie ...................................................................... 11 Casus A, deel 3: Kinderwens ....................................................................... 12 Casus A, deel 5: Beschuit met muisjes na een sectio .................................. 12 Casus A, deel 6: Microalbuminurie na 15 jaar diabetes ................................ 13 WERKGROEP 2: TYPE 2 DIABETES---------------------------------------------- 14

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 5. 5.1 5.2

Kennisdoelen ................................................................................................... 4 Vaardigheidsdoelen ......................................................................................... 5

Casus B: Een hoog HbA1c ........................................................................... 14 Casus C: Diabetes met een verhoogde bloeddruk ....................................... 14 Casus D: Een collega met hypertensie die diabetes ontwikkelt .................... 14 Casus E: Prednison bij al bekende diabetes ................................................ 15 Casus F: Diabetes met een dyslipidemie ...................................................... 15 Casus G: Diabetes gaat weer over? ............................................................. 16 Casus H: Diabetes en ernstig overgewicht ................................................... 16 Casus I: Insuline na drie jaar diabetes.......................................................... 16 Casus J: Insuline na drie jaar diabetes ......................................................... 17 Casus K: Diabetes in de familie .................................................................... 17

LITERATUUR ----------------------------------------------------------------------------- 18 Websites ...................................................................................................... 18 Aanbevolen tijdschriften ............................................................................... 18


3


1. Inleiding 1.1 Woord vooraf Elke arts, en zeker elke internist, komt vaak in aanraking met patiënten met diabetes mellitus. Zowel oorzaken als behandeling van de verschillende vormen van diabetes zijn in ontwikkeling. We beginnen met type 1 diabetes mellitus, omdat deze ziekte bij veel patiënten in de loop van hun leven een scala aan complicaties kan geven. De genetische achtergrond van type 1 diabetes mellitus komt aan de orde. Veel patiënten met type 2 diabetes mellitus hebben of krijgen een toegenomen atherosclerose, reden om dit extra aandacht te geven in het middag programma. Deze module is in de eerste plaats bestemd voor AIOS’s in de eerste twee jaar van hun (voor-)opleiding. Daarom komen met name ook de (acute) problemen aan de orde waarmee u in de diensten geconfronteerd zult kunnen worden. Daarnaast wordt een basis gelegd voor poliklinisch werken op het terrein van de diabetologie.

1.2 Leerdoelen Diabetes Mellitus De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde kan komen.

1.2.1 Kennisdoelen De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende ziektebeelden zoals dit nader 1 gespecificeerd wordt in het Raamplan:  Diabetische ketoacidose  Hyperosmolaire diabetische ontregeling  Hypoglykemie  Diabetes en zwangerschap  Diabetische Nefropathie  Diabetische dyslipidemie  Hypertensie bij diabetes  Diabetes en overgewicht De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus.

1

pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding 4 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht


De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites) De deelnemer is op de hoogte met het bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen:  Acute Ontregeling Diabetes Mellitus (NIV) 

http://www.internisten.nl/gzi2



American Diabetes Association (ADA) Clinical Practice Recommendations (www.diabetes.org)

De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van:  De dreiging die uitgaat van het gevaar op hypoglykemie  Rijvaardigheid  Gezinsplanning  Erfelijkheid  Type 2 diabetes en risico op hart- en vaatziekten De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van:  Gezinsplanning  Rijvaardigheid (en beroepskeuze) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe specifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van: Beroepskeuze

1.2.2 Vaardigheidsdoelen De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. De deelnemer kan de resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Diabetische Keto Acidose Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

5


Anion-gap, hypernatriemie, hypofosfatemie HbA1c Urine microalbumine Hypercholesterolemie, Dyslipidemie De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen. De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende:  Zelf-regulatie (diabetes-verpleegkundige)  Educatie ten aanzien van maatregelen bij Hypoglykemie en ter voorkoming daar van (diabetes-verpleegkundige)  Vermageringsdieet bij insuline behandeling (dietist)  Verwijs-criteria Preterminale nierinsufficiëntie (nefroloog)  Verwijs-criteria retinopathie (oogarts)  Overweging zwangerschap (obstetricus)  Diabetische voet (chirurg)

6



1.3 Dagprogramma van de Module Diabetes Mellitus 08.30 - 09.00

Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen

09.00 - 10.00

Plenaire introductie op het Ochtend thema: Introductie Diabetes Mellitus type 1 Dr. A.M.E. Stades Diabetes behandeling in de klinische setting Dr. H.W. de Valk

10.00 - 10.40

Werkgroep 1: Type 1 diabetes – een ziekte voor het leven

10.40 - 11.00

Pauze

11.00 - 12.00

Vervolg werkgroep 1:

12.15 - 13.30

Lunch

13.30 - 13.55

Plenaire introductie op het Middag thema: Diabetes Mellitus type 2 Dr. W.L. de Ranitz

14.00 – 15.00

Werkgroep 2: Type 2 diabetes

15.00 – 15.15

Thee pauze

15.15 - 16.00

Vervolg werkgroep 2: Type 2 diabetes

16.00 – 16.30

16.00 – 16.15: Wrap up 16.15 – 16.30: Schriftelijke evaluatie

16.30 - 18.00

Informeel drankje


7


2. Zelfstudie opdrachten Module Diabetes Mellitus Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Hiervoor is de algemene zelfstudieopdracht bedoeld. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.

2.1 Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding op Module Diabetes Voorafgaand aan deelname aan de COIG dag en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen bestudeert u de volgende stof: Richtlijn Acute Ontregeling Diabetes Mellitus (NIV) www.internisten.nl/net/ Diabetes mellitus, De Tijdstroom.

2.2 Zelfstudieopdracht Type 1 diabetes mellitus De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereidt uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hier na opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij naast de boven genoemde aanbevolen: Clinical Practice Recommendations van de American Diabetes Association (www.diabetes.org doorklikken naar For Health Professionals and Scientists)

2.3 Zelfstudieopdracht Type 2 diabetes mellitus Zie paragraaf 2.2. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij naast de boven genoemde aanbevolen: Gaede P, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393 Heart Protection Study collaborative group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-2016. Stumvoll M, et al. Type 2 diabetes – principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005;365: 1333-1346 Lancet 2008:371: 2153-2156 G Thanabalasingham, KR Owen. Diagnosis and management of Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). BMJ 2011;343; d6044: http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6044?view=long&pmid=22012810 Clinical Practice Recommendations van de American Diabetes Association www.diabetes.org doorklikken naar For Professionals : 8



http://professional.diabetes.org/ResourcesForProfessionals.aspx?cid=84160


9


Om de middels de zelfstudie verworven kennis te bestendigen en te toetsen maakt u voor uzelf onderstaande “verwerkingsopdracht” Verwerkingsopdracht Module diabetes mellitus / risicofactoren voor HVZ: Zoek een (papieren) patiënt met diabetes mellitus type 2, bij wiens zorg u momenteel direct of indirect betrokken bent of recent bent geweest: Ga na welke gegevens t.a.v. het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten bij deze patiënt bekend zijn en wat daar van de uitkomst is. Stel vast welke gegevens u in dit opzicht nog meer zou willen weten. Doe een uitspraak over het risicoprofiel van deze patiënt. Formuleer een voorstel voor één therapeutische maatregel om het risicoprofiel van deze patiënt gunstig te beïnvloeden. Beargumenteer waarom prioriteit wilt geven aan juist dit specifieke therapievoorstel.

10



3. Werkgroep 1: Diabetes type 1: een ziekte voor het leven Uiteraard kunnen niet alle eindtermen en alle leerdoelen in de casus terug komen, dan wordt het programma veel te overladen. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemers om de overige leerdoelen te bereiken middels de opgegeven literatuur.

3.1 Casus A, deel 1: Een 19-jarige vrouw ingestuurd met sufheid en dorst Tijdens uw tweede weekenddienst wordt Hannie Moen, 19 jaar oud, ingestuurd door de huisarts vanwege sufheid. Ze klaagt sinds een week over dorst en is de afgelopen 3 maanden 8 kilo afgevallen. 0 Bij onderzoek ziet u een zieke vrouw. RR 115/70, pols 88 r.a. temp 37.5 C. Ademfrequentie 24 per minuut, met gebruik van hulpademhalingsspieren. Verlaagde huid turgor. Gewicht 57 kilo, lengte 1.75 (anamnestisch) Lab: Hb 8.3 , Leuko’s 18, Thrombo’s 300, creat 150, Na+ 127, Glucose 37. Vraag 1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose? Welk aanvullend (bloed-) onderzoek laat u verder verrichten? Vraag 2. Welke opdrachten voor de behandeling geeft u (op schrift) aan de verpleegkundige voor de eerste 24 uur? Geef daarbij ook een schema voor de laboratoriumbepalingen in de komende 24 uur. Vraag 3. Wat zal er met het Na+ en creatinine gebeuren? Geef aan in welk tempo het plasma Na+ mag veranderen en hoe u daar voor gaat zorgen. Noem de risico’s indien het plasma natrium te snel verandert. Vraag 4. Geef een schema voor de laboratoriumbepalingen de volgende 2 dagen. Vraag 5. Na 6 dagen is zij voldoende hersteld en gaat ze naar huis. Ze vertelt dat ze over 8 weken gaat trouwen, en wil weten of er nog iets bijzonders te verwachten is in die periode. Geef aan welke punten in het ontslaggesprek aan de orde komen.

3.2 Casus A, deel 2: Zelfregulatie Vier jaar later, ziet u haar op uw diabetes-spreekuur. Ze gebruikt 4 maal daags een subcutane injectie met insuline: 3 maal 8E NovoRapid voor de maaltijden en 18 E Levemir insuline ’s avonds. Ze heeft ’s nachts last van zweten en hartkloppingen. ’s Morgens zijn de bloed glucose waarden nuchter ongeveer 9 mmol/L, en ze stijgen daarna vaak nog wat door (tot soms 16 mmol/L), om ’s middags te dalen. Ze gaat twee maal per week ’s avonds tennissen (van 20.00 tot 21.00 uur), en heeft daarna ook een paar maal dezelfde klachten gehad. Ze heeft gehoord over een CGMS, en vraagt of dat iets voor haar is. Vraag 1. Waar denkt u aan? Wat adviseert u haar te doen met de bloed glucose bepalingen en insuline injecties voor de nacht? Wat doet u met de CGMS? Hoe overlegt u daarna met haar (telefoon, fax, Email, helemaal niet?!)? Vraag 2. Waarom geeft u Levemir insuline; hoe stabiel is dat? Gaat u door met de NovoRapid of adviseert u een andere insuline?


11


Vraag 3. Wat adviseert u rond het tennissen? 3.3 Casus A, deel 3: Kinderwens Weer vier jaar later werkt u inmiddels als internist in een groot algemeen ziekenhuis. Patiënte komt bij u en laat doorschemeren dat ze aan gezinsvorming denkt. Haar HbA1c is 70 mmol/mol (8.7%). Ze spuit 16 E Lantus voor de nacht, en 3 maal daags wisselende hoeveelheden (ongeveer 5 E) Humalog direct voor elke maaltijd. Daarnaast gebruikt zij 2 dd 10 mg Enalapril vanwege verhoogde bloeddruk. Vader Moen wordt ook behandeld wegens hypertensie. De bloeddruk van Hannie Moen bedraagt nu 125/75 mm Hg. Vraag 1. Wat bespreekt u met haar betreffende de insuline? Vraag 2. Wat bespreekt u betreffende de bloed glucose waarden? Vraag 3 Hoe handelt u ten aanzien van de bloeddruk? Vraag 4. Dient ze nog iets anders te slikken alvorens zwanger te worden? Vraag 5. Adviseert u haar nog een andere specialist te consulteren? Vraag 6. Wat zijn de vooruitzichten bij een zwangerschap? Zijn er afwijkingen bij het kind te verwachten? Is er een kans op een kunstverlossing? Hoeveel kans heeft een (toekomstig) kind om later zelf type 1 diabetes te krijgen?

3.4 Casus A, deel 4: familiebezoek Tijdens het volgende bezoek neemt patiënte haar 19 jarige zuster mee met de vraag om bij haar anti-GAD te bepalen. Vraag 1. Wat vindt u daarvan en wat doet u? Twee maanden later wordt deze zuster door de huisarts verwezen want haar anti-GAD is positief en haar bloed glucose waarde is 5.0 mmol/L. Deze zuster dringt aan op een OGTT. Vraag 2: Wat wordt uw beleid nu? Gaat u een OGTT verrichten? Hoe groot is haar kans op type 1 diabetes ongeveer?

3.5 Casus A, deel 5: Beschuit met muisjes na een sectio Ruim twee jaar later wordt u tijdens de weekenddienst om 11 uur gebeld dat patiënte om 15.00 uur een keizersnede zal krijgen onder epiduraal anesthesie; ze blijft nu verder nuchter. De laatste twee maanden van de zwangerschap gebruikte ze 3 maal daags 12 NovoRapid bij het ontbijt spuit ze 8 NPH insuline, en vlak voor het slapen 16 NPH insuline. De bloed glucose was vlak voor u gebeld werd 8 mmol/L. De zwangerschapsduur is 38 weken. De gynaecologe vraagt u of de insuline soms nog veranderd moet worden. Over een infuus heeft zij nog niet nagedacht. Vraag 1: Wat doet u met de insuline gedurende de verdere dag, en de komende nacht? Welk infuus adviseert u? Voor welke tijden adviseert u de bloed glucose controle van moeder (of kind)? Vraag 2: De volgende dag bezoekt u haar in het ziekenhuis: De keizersnede heeft zonder complicaties plaats gevonden en zij heeft een zoon van 3900 gram gekregen. 12



Ze krijgt een vloeibaar dieet met een paar beschuitjes. Wat adviseert u voor de insuline, en de bloed glucose controle?

3.6 Casus A, deel 6: Microalbuminurie na 15 jaar diabetes Weer vijf jaar later heeft ze inmiddels twee kinderen; ze beschouwt haar gezin als voltooid. Ze ontwikkelt microalbuminurie (100, 70 en 120 mg/24 uur); de bloeddruk is gestegen naar 150/85 mm Hg; het HbA1c 64 tot 69 mmol/mol (8 tot 8.5 %). Ze gebruikt 1 dd 10 mg Enalapril. Vraag 1: Welk beleid adviseert u haar? Wat is de verwachting voor de nierfunctie? Vraag 2: Noem enkele risicofactoren die de ontwikkeling van de nierfunctie nadelig kunnen beïnvloeden.


13


4. Werkgroep 2: Type 2 diabetes 4.1 Casus B: Een hoog HbA1c Collega Eiland, een 65-jarige gepensioneerde kinderarts, is u bekend met diabetes sinds 6 jaar. Hij weegt 110 kg, lengte 1.80. Zijn maximum gewicht was ooit 118 kg. Hij meet zelf af en toe de bloed glucose waarden. Hij gebruikt 1 maal daags 2 mg van het sulfonylureum derivaat glimepiride (Amaryl) bij zijn calorie-beperkt dieet. HbA1c =84 mmol/mol (9.8%), niet-nuchtere bloed glucose = 11 mmol. Zijn totaal cholesterol is 5.8 mmol/L, HDL 1.10, triglyceriden 1.9 mmol/L. U hebt de indruk dat hij dit niet helemaal als “echte “ diabetes beschouwt. Vraag 1. Beschrijf uw beleid (voor wat betreft de glucose-verlagende medicatie en anderszins). Geeft u iets vanwege de lipiden? En indien het HDL cholesterol nu 1.4 mmol/L zou zijn? Vraag 2. Na drie maanden is het HbA1c 80 mmol/mol. Wat adviseert u collega Eiland nu? Vraag 3. Na een jaar is het HbA1c 76 mmol/mol. Wat wordt uw volgende stap?. Vraag 4. Hij heeft ook gehoord over een injectie met exenatide, en wil weten wat u daar van vindt. En wat zou u daar van vinden indien zijn gewicht 116 kg zou zijn?

4.2 Casus C: Diabetes met een verhoogde bloeddruk U ziet de heer Bakker, een 56-jarige slager, voor het eerst omdat zijn huisarts diabetes heeft vastgesteld. Hij is op zijn uitdrukkelijk verzoek naar u verwezen, omdat u zijn moeder vroeger heeft behandeld vanwege “ernstige suiker”. Hij heeft nu een dieet en slikt dagelijks 2,5 mg glibenclamide. Zijn bloeddruk is 170/95 mm Hg aan de rechter arm, en 160/90 links. Zijn urine bevat 40 mg albumine/24 uur. Hij vraagt wat er toch aan de hand is met Pioglitazon. Vraag 1. Beschrijf hoe u de bloeddruk waarop u uw beleid baseert bepaalt. Hoe vaak wilt u de bloeddruk hebben gemeten? Welke bloeddruk is de “echte” (welke arm?)? Vraag 2. Geeft u medicatie voor de bloeddruk en zo ja, in welke dosis? Vraag 3. Welk medicament heeft de voorkeur voor wat betreft de antihyperglykemische medicatie? Wat is er toch aan de hand met Pioglitazon?

4.3 Casus D: Een collega met hypertensie die diabetes ontwikkelt Aan het eind van de dag loopt af en toe (zonder afspraak) de in uw ziekenhuis werkzame patholoog dr. H. Langer, 63 jaar, bij u de spreekkamer binnen “om even de bloeddruk te laten meten”. Hans gebruikt 2 maal daags 10 mg enalapril. Hij heeft het niet zo op “die pilletjes”. U hebt hem overgehaald zijn bloed eens na te laten kijken, hetgeen hij uiteindelijk via de huisarts heeft laten doen. De huisarts heeft diabetes vastgesteld, en schreef hem 14



metformine (2 dd 1000 mg) voor. Het heeft wel wat overreding gekost dr. Langer een keer bij de oogarts te krijgen voor onderzoek van de visus en van de retina. Aanvankelijk was zijn bloeddruk bij herhaling ongeveer 160/90 mm Hg. Tijdens het meten van de bloeddruk merkt u dat hij herhaaldelijk kucht. Hij vertelt dat dit kuchen al enige tijd duurt. De bloeddruk is nu 150/75 mm Hg. Vraag 1. Wat is uw beleid en advies aangaande de bloeddruk? Vraag 2. Vier maanden later is de bloeddruk 145/80 mm Hg (bij herhaling). Wat is uw beleid? Geeft u medicatie bij? Leg deze collega uit waarom.

4.4 Casus E: Prednison bij al bekende diabetes Mevrouw Spier, 71 jaar, is sinds 7 jaar bekend met diabetes, waarvoor ze 2 maal daags glimepiride (Amaryl) 3 mg gebruikt. Ze meet nooit haar bloed glucose waarden. Haar HbA1c is 64 mmol/mol ( 8%). Ze is opgenomen wegens spierpijn. Ze krijgt nu 20 mg prednison van u voor een polymyalgia reumatica; het is de bedoeling dat ze dit een aantal maanden blijft gebruiken. Vraag 1. Geeft u haar vanwege de langdurige prednison behandeling nog een ander medicament? Vraag 2. Wanneer gaat u de bloed glucose controleren? Vraag 3. Na drie dagen is de niet-nuchtere bloed glucose 20 mmol/L. Wat is uw beleid? Vraag 4. Na 6 maanden gaat u de prednison verminderen met 2.5 mg per 4 weken. Verandert u het beleid betreffende de diabetesbehandeling?

4.5 Casus F: Diabetes met een dyslipidemie Mw. Statie, 65 jaar, is sinds 4 jaar met diabetes bekend, waarvoor ze glimepiride (2 maal daags 2 mg) gebruikt. Ze heeft al vaak een diëtiste bezocht vanwege haar overgewicht. Haar gewicht is van 91 kilo 1 jaar geleden verminderd naar nu 86 kilo, bij een lengte van 1.69 m. Ze bezoekt u omdat de huisarts denkt aan een vetstofwisselingsstoornis. Laboratoriumonderzoek laat de volgende waarden zien: totaal cholesterol 6.6 mmol/L, HDL cholesterol 1.05 mmol/L, triglyceriden 2.4 (niet nuchter). Vraag 1. Is er een lipidenstoornis? Hoe wordt deze genoemd? Doet u aanvullend onderzoek? Vraag 2. Hoe kunt u dit behandelen? Vraag 3. U had besloten haar een statine te geven. Na drie weken belt ze dat ze spierpijn heeft. Verandert u de behandeling, en zo ja, hoe?


15


4.6 Casus G: Diabetes gaat weer over? De 30 jarige hr Charles is bekend met HIV; hij is afkomstig uit Ghana. Hij is in enkele weken vermagerd met polyurie en dorst. Hij wordt opgenomen met een bloed glucose van 50 mmol/L, een pH =7.29, bicarbonaat =18 , Na = 128, Cl= 93. Vraag 1. Hoe behandelt u hem? Vraag 2. Na 3 dagen gaat het goed. De bloed glucose waarden schommelen rond de 10 tijdens het insuline infuus. Hoe behandelt u hem? Vraag 3. Na 3 weken wordt u opgebeld door de internist die hem voor zijn HIV behandelt dat patiënt bloed glucose waarden van 5 mmol/L heeft, en dat hij zijn insuline niet meer gebruikt. Wat is hier aan de hand? Wat doet U?

4.7 Casus H: Diabetes en ernstig overgewicht Mevrouw O.B. Sita (47 jaar) bezoekt uw spreekuur vanwege overgewicht: ze heeft al diverse diëten gevolgd waarbij haar gewicht aanvankelijk daalde maar waarna ze steeds weer aankwam in gewicht. Haar maximum gewicht is 147 kg geweest, maar de laatste maand is ze vanzelf (?) een paar kilo afgevallen. Ze vertelt en passant dat ze de volgende dag naar de opticien gaat voor een nieuwe bril. U ontdekt diabetes bij haar. Haar gewicht is nu 143 kg bij een lengte van 1.78 m. Bloeddruk 170/90 mm Hg gemeten met een brede manchet. Totaal chol 6.5 mmol/L, HDL 1.01 mmol/L, trig 3.40 mmol/L. Bloed glucose (nuchter) 15 mmol/L. Vraag 1. Hebt u nog een advies ten aanzien van de bril? Vraag 2. Welke behandeling adviseert U? Vraag 3. Leg haar uit hoe u verwacht dat het tijdspad van e.e.a. zal verlopen.

4.8 Casus I: Insuline na drie jaar diabetes Mw Best, 45 jaar, wordt verwezen door de huisarts wegens type 2 diabetes mellitus vanwege het verhoogde HbA1c (80 mmol/mol, 9.5%). Haar gewicht in 71 kilo, lengte 1.71 m. Ze gebruikt nu drie jaar een dieet, en is de laatste maanden weer 3 kilo afgevallen. Ze heeft glibenclamide 2 maal daags 5 mg. De nuchtere bloed glucose varieert tussen 8 en 12, postprandiaal tussen 14 en 19 mmol/L. Totaal cholesterol 5.8, HDL cholesterol 1.55, triglyceriden 1.9 mmol/L. De bloeddruk is 135/80 mm Hg. Vraag 1. Wat is er aan de hand? Welke diabetes is dat waarschijnlijk? Vraag 2. Wat denkt u van haar familie anamnese qua diabetes? Vraag 3. Welke diagnostiek kunt u doen? Vraag 4. Welke behandeling stelt u in?

16



4.9 Casus J: Insuline na drie jaar diabetes Hr Ata (58 jaar) heeft een HbA1c van 80 mmol/mol (9.5 %). Zijn gewicht is 89 kilo, bij een lengte van 1.73 ; bloeddruk 165/80 mm Hg. Hij heeft Diovan 160 mg, en 2 maal daags 40 mg Furosemide. Hij gebruikt sinds een jaar 3 maal daags 20 E NovoRapid en voor het slapen 60 E Lantus. Hij produceert geen bloed glucose waarden in het boekje maar zegt soms te meten. Hij gaat in de zomer weer naar de kust van Turkije voor drie maanden. Vraag 1. Wat doet u met de medicatie? Vraag 2. Dit jaar valt de Ramadan vrij vroeg, en begint in augustus – hij is dan een week terug van vakantie: wat doet u met de insuline? Hij heeft nog steeds geen bloed glucose waarden in zijn boekje.

4.10 Casus K: Diabetes in de familie Een 17 jarig meisje wordt naar uw spreekuur verwezen vanwege recent ontdekte diabetes met een bloed glucose waarde van 9 tot 11 mmol/l (nuchter), en 12 tot 15 mmol/L (niet-nuchter). Haar moeder is mee want zij heeft al lang diabetes (al sinds zij 10 jaar oud was); een tante (zus van moeder) heeft ook diabetes. Vraag 1. Hoe ver spit u de familie anamnese uit? Vraag 2. Is dit nu type 1 of type 2 diabetes mellitus? Vraag 3. Doet u specifiek onderzoek, en zo ja welk? Vraag 4. De patiënte heeft eigenlijk niet zo een zin in dat onderzoek, want “dat maakt toch allemaal niets uit”. Ze weet nu wel dat ze wel insuline zal krijgen net als haar moeder, en tante. Wat bespreekt u met haar en haar moeder? Leg hen uit welke therapie (in welke dosis) ze eventueel zou krijgen afhankelijk van de diagnose.


17


5. Literatuur 5.1 Verplichte literatuur 1. Boek “Diabetes mellitus, 3e druk, 2004, De Tijdstroom . redactie RJ Heine, CJ Tack. Hoofdstuk 7 2. Richtlijn Behandeling Acute Ontregeling Diabetes Mellitus DKA-HHS www.internisten.nl (Doorklikken naar: Richtlijnen NIV)

5.2 Activeren voorkennis: 1. Kumar & Clark’s Clinical Medicine. 7th ed. Hoofdstuk 19, blz 1029-1061

5.3 Achtergrond informatie 1. Boek “Diabetes mellitus, 3e druk, 2004, De Tijdstroom . redactie RJ Heine, CJ Tack. Hoofdstukken 3, 4, 8, 15 en 16 2. Gaede P, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393 3. Kitaabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1336-43. 4. Heart Protection Study collaborative group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-2016.

5.1 Websites www.diabetes.org ( = American Diabetes Association), voor de Clinical Practice Recommendations zie: For Professionals : http://professional.diabetes.org/ResourcesForProfessionals.aspx?cid=84160

www.diabetesplein.nl (gesponsord door de industrie; doorklikken naar Professional, username en wachtwoord aanvragen, je krijgt onmiddellijk toegang) www.internisten.nl NIV, zie onder richtlijnen : http://www.internisten.nl/gzi2

5.2 Aanbevolen tijdschriften Deze richten zich specifiek op diabetes Diabetes Care (van de ADA, klinisch georiënteerd) Diabetes (van de ADA, vooral wetenschappelijk, zeer hoog niveau) Diabetologia (van de European Association for the Study of Diabetes www.easd.org/ ) 18


Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Recommend Documents