Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Module Diabetes Mellitus 2016

Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG:

Diabetes Mellitus

Datum:

Dinsdag 19 januari 2016 Donderdag 14 april 2016

Auteur (s):

De heer dr. H.W. de Valk Mevrouw dr. A.M.E. Stades Mevrouw W.L. de Ranitz-Greven

Coördinator:

De heer dr. H.W. de Valk

Opleiding Interne Geneeskunde:

(Regionaal) COIGsecretariaat :

Sanne Brons E. [email protected] T. 088-75 50801 HPN G.02.228

Centrale COIGcoördinator:

De heer dr. J.J. Oosterheert

Locatie:

Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan 100 3584 BJ Utrecht T. 030-256 7390 http://www.bcn.nl/Routebeschrijving-BCN-Utrecht.html

2

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

Inhoudsopgave 1.

INLEIDING --------------------------------------------------------------------------------- 4

1.1 1.2

Woord vooraf ................................................................................................. 4 Leerdoelen Diabetes Mellitus ......................................................................... 4

1.2.1 1.2.2

1.3 2.

Kennisdoelen ................................................................................................... 4 Vaardigheidsdoelen ......................................................................................... 5

Dagprogramma van de Module Diabetes Mellitus .......................................... 7 WERKGROEP 1: TYPE 2 DIABETES----------------------------------------------- 8

2.1 Casus A: een patiënt met Type 2 diabetes ..................................................... 8 2.2 Casus B: Prednison bij al bekende diabetes .................................................. 9 2.3 Casus C: Diabetes gaat weer over? ............................................................... 9 2.4 Casus D: Diabetes en ernstig overgewicht ................................................... 10 2.5 Casus E: een verwijzing door de huisarts van een patiente met type 2 diabetes ................................................................................................................... 10 2.6 Casus F: Diabetes tijdens de Ramadan ....................................................... 11 2.7 Casus G: Diabetes in de familie ................................................................... 11 3. 3.1 3.2 3.3 3.5 3.6 4. 4.2 4.3

WERKGROEP 2: DIABETES TYPE 1: EEN ZIEKTE VOOR HET LEVEN 12 Casus A, deel 1: Een 19-jarige vrouw ingestuurd met sufheid en dorst ........ 12 Casus A, deel 2: Zelfregulatie ...................................................................... 13 Casus A, deel 3: Kinderwens ....................................................................... 13 Casus A, deel 5: Beschuit met muisjes na een sectio .................................. 14 Casus A, deel 6: Microalbuminurie na 15 jaar diabetes ................................ 14 LITERATUUR ----------------------------------------------------------------------------- 15 Websites ...................................................................................................... 16 Aanbevolen tijdschriften ............................................................................... 16


3

1. Inleiding 1.1 Woord vooraf Elke arts, en zeker elke internist, komt vaak in aanraking met patiënten met diabetes mellitus. Zowel oorzaken als behandeling van de verschillende vormen van diabetes zijn in ontwikkeling. Deze module is in de eerste plaats bestemd voor AIOS’s in de eerste twee jaar van hun (voor-)opleiding. Daarom komen met name ook de (acute) problemen aan de orde waarmee u in de diensten geconfronteerd zult kunnen worden. Daarnaast wordt een basis gelegd voor poliklinisch werken op het terrein van de diabetologie.

1.2 Leerdoelen Diabetes Mellitus De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde kan komen.

1.2.1 Kennisdoelen De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende ziektebeelden zoals dit nader 1 gespecificeerd wordt in het Raamplan: Diabetische ketoacidose Hyperosmolaire diabetische ontregeling Hypoglykemie Diabetes en zwangerschap Diabetische Nefropathie Diabetische dyslipidemie Hypertensie bij diabetes Diabetes en overgewicht De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus.

1

pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding 4 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites) De deelnemer is op de hoogte van het bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen: Acute Ontregeling Diabetes Mellitus (NIV) http://www.internisten.nl/gzi2 American Diabetes Association (ADA) Clinical Practice Recommendations (www.diabetes.org) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van: De dreiging die uitgaat van het gevaar op hypoglykemie Rijvaardigheid Gezinsplanning Erfelijkheid Type 2 diabetes en risico op hart- en vaatziekten De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van: Gezinsplanning Rijvaardigheid (en beroepskeuze) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe specifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van: Beroepskeuze

1.2.2 Vaardigheidsdoelen De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. De deelnemer kan de resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Diabetische Keto Acidose Anion-gap, hypernatriemie, hypofosfatemie HbA1c Urine microalbumine Hypercholesterolemie, Dyslipidemie Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

5

De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen.

De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende: Zelf-regulatie (diabetes-verpleegkundige) Educatie ten aanzien van maatregelen bij Hypoglykemie en ter voorkoming daar van (diabetes-verpleegkundige) Vermageringsdieet bij insuline behandeling (dietist) Verwijs-criteria Preterminale nierinsufficiëntie (nefroloog) Verwijs-criteria retinopathie (oogarts) Overweging zwangerschap (obstetricus) Diabetische voet (chirurg)

6


1.3 Dagprogramma van de Module Diabetes Mellitus 08.30 - 09.00

Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen

09.00 – 09.30

Plenaire introductie op het Ochtend thema: Diabetes Mellitus type 2 Dr. W.L. de Ranitz

09.30 – 10.00

Diabetes behandeling in de klinische setting Dr. H.W. de Valk

10.00 – 11.25

Werkgroep 1: Type 2 diabetes

11.25 – 11.40

Pauze

11.40 – 12.30

Vervolg werkgroep 1

12.30 - 12.45

“wrap up”

12.45 – 13.30

Lunch

13.30 – 14.00

Plenaire introductie op het Middag thema: Introductie Diabetes Mellitus type 1 Dr. A.M.E. Stades

14.00 – 15.00

Werkgroep 2: Type 1 diabetes – een ziekte voor het leven

15.00 – 15.15

Pauze

15.15 – 16.00

Vervolg werkgroep 2

16.00 – 16.15

“wrap up”

16.15 – 16.30

Schriftelijke evaluatie


7

2. Werkgroep 1: Type 2 diabetes 2.1 Casus A: een patiënt met Type 2 diabetes Dhr A is bekend met diabetes sinds 6 jaar. Hij weegt 110 kg, lengte 1.80. Zijn maximum gewicht was ooit 118 kg. Hij meet zelf af en toe de bloed glucose waarden. Hij gebruikt 1 maal daags 500 mg metformine bij zijn calorie-beperkt dieet. HbA1c 84 mmol/mol , niet-nuchtere bloed glucose = 11 mmol. U hebt de indruk dat hij dit niet helemaal als “echte “ diabetes beschouwt. Vraag 1. Beschrijf uw beleid (voor wat betreft de glucose-verlagende medicatie ). Vraag 2. Na drie maanden is het HbA1c 80 mmol/mol. Wat adviseert u nu? Vraag 3. weer 3 maanden verder is het HbA1c 76 mmol/mol. Wat wordt uw volgende stap?. Vraag 4. Hij heeft ook gehoord over een injectie met exenatide, en wil weten wat u daar van vindt. En wat zou u daar van vinden indien zijn gewicht 116 kg zou zijn? Vervolg casus. U meet een bloeddruk van 170/95 mm Hg aan de rechter arm, en 160/90 links. Zijn urine bevat 40 mg albumine/24 uur. Vraag 5. Beschrijf hoe u de bloeddruk waarop u uw beleid baseert bepaalt. Hoe vaak wilt u de bloeddruk hebben gemeten? Welke bloeddruk is de “echte” (welke arm?)? Vraag 6. Geeft u medicatie voor de bloeddruk en zo ja, in welke dosis? Vervolg casus. Een week na start van de bloeddruk medicatie belt hij u op i.v.m. frequente duizelingen. Hij is bijna van de trap gevallen. Vraag 7 Wat is hier aan de hand? Wat is uw beleid? En als hij had gebeld i.v.m frequent hoesten? Wat had u dan gedaan? Vervolg casus. U bent overgegaan op een ander middel. Bij controle is de bloeddruk van dhr A 145/80 mm Hg (bij herhaling). Vraag 8. Wat is uw beleid? Geeft u medicatie bij? leg uit waarom wel of niet. Vervolg casus. Zijn totaal cholesterol is 6.6 mmol/L, HDL 1.0, triglyceriden 2.0 mmol/L (nuchter). Vraag 9. Is er een lipidenstoornis? Hoe wordt deze genoemd? Doet u aanvullend onderzoek? 8


Vraag 10. Gaat u dit behandelen en hoe? En indien het totaal cholesterol nu 4.5 mmol/L zou zijn? Vraag 11. U had besloten haar een statine te geven. Na drie weken belt hij dat hij spierpijn heeft. Verandert u de behandeling, en zo ja, hoe?

2.2 Casus B: Prednison bij al bekende diabetes Mevrouw B, 71 jaar, is sinds 7 jaar bekend met diabetes, waarvoor ze 3 maal per dag 850 mg metformine en 1 dd gliclazide 30 mg m.g.a. gebruikt. Haar HbA1c is 64 mmol/mol Ze is opgenomen wegens spierpijn. Ze krijgt nu 20 mg prednison van u voor een polymyalgia reumatica; het is de bedoeling dat ze dit een aantal maanden blijft gebruiken. Vraag 1. Geeft u haar vanwege de langdurige prednison behandeling nog een ander medicament? Vraag 2. Gaat u de bloedglucose waarde controleren en zo ja, wanneer gaat u deze dan controleren? Vraag 3. Na drie dagen is de niet-nuchtere bloed glucose 20 mmol/L. Wat is uw beleid? Vraag 4. Na 6 maanden gaat u de prednison verminderen met 2.5 mg per 4 weken. Verandert u het beleid betreffende de diabetesbehandeling?

2.3 Casus C: Diabetes gaat weer over? De 30 jarige hr C is bekend met HIV; hij is afkomstig uit Ghana. Hij is in enkele weken vermagerd met polyurie en dorst. Hij wordt opgenomen met een bloed glucose van 50 mmol/L, een pH =7.29, bicarbonaat =18 , Na = 128, Cl= 93. Vraag 1. Hoe behandelt u hem? Vraag 2. Na 3 dagen gaat het goed. De bloed glucose waarden schommelen rond de 10 tijdens het insuline infuus. Hoe behandelt u hem? Vraag 3. Na 3 weken wordt u opgebeld door de internist die hem voor zijn HIV behandelt dat patiënt bloed glucose waarden van 5 mmol/L heeft, en dat hij zijn insuline niet meer gebruikt. Wat is hier aan de hand? Wat doet U?


9

2.4 Casus D: Diabetes en ernstig overgewicht Mevrouw D (47 jaar) bezoekt uw spreekuur vanwege overgewicht: ze heeft al diverse diëten gevolgd waarbij haar gewicht aanvankelijk daalde maar waarna ze steeds weer aankwam in gewicht. Haar maximum gewicht is 147 kg geweest, maar de laatste maand is ze zowaar een paar kilo afgevallen. Ze vertelt en passant dat ze de volgende dag naar de opticien gaat voor een nieuwe bril. U ontdekt diabetes bij haar. Haar gewicht is nu 143 kg bij een lengte van 1.78 m. Bloeddruk 170/90 mm Hg gemeten met een brede manchet. Totaal chol 6.5 mmol/L, HDL 1.01 mmol/L, trig 3.40 mmol/L. Bloed glucose (nuchter) 15 mmol/L. HbA1c 105

mmol/mol. Vraag 1. Hebt u nog een advies ten aanzien van de bril? Vraag 2. Welke behandeling adviseert U? Vraag 3. Leg haar uit hoe u verwacht dat het tijdspad van e.e.a. zal verlopen. Is er een indicatie voor bariatrische chirurgie (welke procedures zijn er)? Wat voor effect verwacht u op het gewicht? En op de diabetes?

2.5 Casus E: een verwijzing door de huisarts van een patiente met type 2 diabetes Mw E, 45 jaar, bekend bij de huisarts met type 2 diabetes mellitus wordt naar u verwezen in verband met een hoog HbA1c (80 mmol/mol. Haar gewicht in 80 kilo, lengte 1.71 m. Zij had zich een jaar geleden bij de huisarts gepresenteerd met malaise klachten. Er bleek toen een verhoogde glucose te zijn (16.1), waarop is begonnen met leefstijl adviezen en 3 dd metformine 500 mg. Dit was echter niet genoeg en zij had al binnen een paar maanden insuline nodig (1 dd langwerkend). Zij is hier nog niet goed mee geregeld en nu wil de huisarts over gaan op een 4 dd schema. Hiervoor wilde mevrouw alleen eerst een specialist consulteren. Want een kennis van haar heeft ook diabetes en die is al jaren goed ingesteld met tabletten, dus waarom zou zij insuline moeten? Zij gebruikt behoudens de orale antidiabetica geen andere medicatie. Haar totaal cholesterol is 5.1, HDL cholesterol 1.55, triglyceriden 1.9 mmol/L. De bloeddruk is 135/80 mm Hg. Vraag 1. Wat is er aan de hand? Vraag 2. Waar let u specifiek op bij de familie anamnese? Vraag 3. Welke diagnostiek kunt u doen? Vraag 4. Welke behandeling stelt u in? Wat vertelt u haar over het te verwachten beloop?

10


2.6 Casus F: Diabetes tijdens de Ramadan Dhr F (58 jaar) heeft een HbA1c van 80 mmol/mol . Zijn gewicht is 89 kilo, bij een lengte van 1.73 ; bloeddruk 165/80 mm Hg. Hij heeft lisinopril 1 dd 10 mg, en 1 dd 25 mg hydrochloorthiazide Hij gebruikt sinds een jaar 3 maal daags 20 E NovoRapid en voor het slapen 60 E Lantus. Hij produceert geen bloed glucose waarden in het boekje maar zegt soms te meten. Hij gaat in de zomer weer naar de kust van Turkije voor drie maanden. Vraag 1. Wat doet u met de medicatie? Vraag 2. Binnenkort is de Ramadan - wat doet u met de insuline? Hij heeft nog steeds geen bloed glucose waarden in zijn boekje.

2.7 Casus G: Diabetes in de familie Een 17 jarig meisje wordt naar uw spreekuur verwezen vanwege recent ontdekte diabetes met een bloed glucose waarde van 9 tot 11 mmol/l (nuchter), en 12 tot 15 mmol/L (niet-nuchter). Haar moeder is mee want zij heeft al lang diabetes (al sinds zij 10 jaar oud was); een tante (zus van moeder) heeft ook diabetes. Vraag 1. Weet u nu voldoende van de familie anamnese? Vraag 2. Is dit nu type 1 of type 2 diabetes mellitus? Vraag 3. Doet u specifiek onderzoek, en zo ja welk? Vraag 4. De patiënte heeft eigenlijk niet zo een zin in dat onderzoek, want “dat maakt toch allemaal niets uit”. Ze weet nu wel dat ze wel insuline zal krijgen net als haar moeder, en tante. Wat bespreekt u met haar en haar moeder? Leg hen uit welke therapie (in welke dosis) ze eventueel zou krijgen afhankelijk van de diagnose.


11

3. Werkgroep 2: Diabetes type 1: een ziekte voor het leven Uiteraard kunnen niet alle eindtermen en alle leerdoelen in de casus terug komen, dan wordt het programma veel te overladen. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemers om de overige leerdoelen te bereiken middels de opgegeven literatuur.

3.1 Casus A, deel 1: Een 19-jarige vrouw ingestuurd met sufheid en dorst Tijdens uw tweede weekenddienst wordt mevr A, 19 jaar oud, ingestuurd door de huisarts vanwege sufheid. Ze klaagt sinds een week over dorst en is de afgelopen 3 maanden 8 kilo afgevallen. 0 Bij onderzoek ziet u een zieke vrouw. RR 115/70, pols 88 r.a. temp 37.5 C. Ademfrequentie 24 per minuut, met gebruik van hulpademhalingsspieren. Verlaagde huid turgor. Gewicht 57 kilo, lengte 1.75 (anamnestisch) Lab: Hb 8.3 , Leuko’s 18, Thrombo’s 300, creat 150, Na+ 127, Glucose 37. Vraag 1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose? Welke gegevens hebt u nog nodig? Welke lab bepaling mag absoluut niet ontbreken alvorens u insuline start? Welk aanvullend (bloed-) onderzoek laat u verder verrichten? Vraag 2. Welke opdrachten voor de behandeling geeft u aan de verpleegkundige voor de eerste 24 uur? Geef daarbij ook een schema voor de laboratoriumbepalingen in de komende 24 uur. Vraag 3. Wat zal er met het plasma Na+, plasma osmolariteit en plasma creatinine + gebeuren? Geef aan in welk tempo het plasma Na en plasma osmolariteit mag veranderen en hoe u daar voor gaat zorgen. Noem de risico’s indien het plasma natrium en de plasma osmolariteit te snel verandert. Vraag 4. Geef een schema voor de laboratoriumbepalingen voor de volgende dag. Vraag 5. Na 3 dagen is zij voldoende hersteld en gaat ze naar huis. Ze vertelt dat ze over 8 weken gaat trouwen, en wil weten of er nog iets bijzonders te verwachten is in die periode. Geef aan welke punten in het ontslaggesprek aan de orde komen.

12


3.2 Casus A, deel 2: Zelfregulatie Vier jaar later, ziet u haar op uw diabetes-spreekuur. Ze gebruikt 4 maal daags een subcutane injectie met insuline: 3 maal 8E NovoRapid voor de maaltijden en 18 E Levemir insuline ’s avonds. Ze heeft ’s nachts last van zweten en hartkloppingen. ’s Morgens zijn de bloed glucose waarden nuchter ongeveer 9 mmol/L, en ze stijgen daarna vaak nog wat door (tot soms 16 mmol/L), om ’s middags te dalen. Ze gaat twee maal per week ’s avonds tennissen (van 20.00 tot 21.00 uur), en heeft daarna ook een paar maal dezelfde klachten gehad. Ze heeft gehoord over een continue glucose monitoring (CGMS), en vraagt of dat iets voor haar is. Vraag 1. Waar denkt u aan? Wat adviseert u haar te doen met de bloed glucose bepalingen en insuline injecties voor de nacht? Wat doet u met de CGMS? Hoe overlegt u daarna met haar (telefoon, portaal, Email, helemaal niet?!)? Vraag 2. Verandert u iets aan het insuline beleid? Vraag 3. Wat adviseert u rond het tennissen?

3.3 Casus A, deel 3: Kinderwens Weer vier jaar later werkt u inmiddels als internist in een groot algemeen ziekenhuis. Patiënte komt bij u en vertelt dat zij zwanger wil worden. Haar HbA1c is 70 mmol/mol (8.7%). Ze spuit 16 E Lantus voor de nacht, en 3 maal daags wisselende hoeveelheden (ongeveer 5 E) Humalog direct voor elke maaltijd. Daarnaast gebruikt zij 2 dd 10 mg Enalapril vanwege verhoogde bloeddruk. Haar vader wordt ook behandeld wegens hypertensie. De bloeddruk van mevr A bedraagt nu 125/75 mm Hg. Vraag 1. Wat bespreekt u met haar betreffende de insuline? Vraag 2. Wat bespreekt u betreffende de bloed glucose waarden? Vraag 3 Hoe handelt u ten aanzien van de bloeddruk? Vraag 4. Dient ze nog iets anders te slikken alvorens zwanger te worden? Vraag 5. Adviseert u haar nog een andere specialist te consulteren? Vraag 6. Wat zijn de vooruitzichten bij een zwangerschap? Zijn er afwijkingen bij het kind te verwachten? Is er een kans op een sectio, pre-eclampsie, pre-maturiteit? Hoeveel kans heeft hun kind om later zelf type 1 diabetes te krijgen?


13

3.4 Casus A, deel 4: familiebezoek Tijdens het volgende bezoek neemt patiënte haar 19 jarige zuster mee met de vraag om bij haar anti-GAD te bepalen. Vraag 1. Wat vindt u daarvan en wat doet u? Twee maanden later wordt deze zuster door de huisarts verwezen want haar anti-GAD is positief en haar bloed glucose waarde is 5.0 mmol/L. Deze zuster dringt aan op een OGTT. Vraag 2: Wat wordt uw beleid nu? Gaat u een OGTT verrichten? Hoe groot is haar kans op type 1 diabetes ongeveer?

3.5 Casus A, deel 5: Beschuit met muisjes na een sectio Ruim twee jaar later wordt u tijdens de weekenddienst om 11 uur gebeld dat patiënte om 15.00 uur een keizersnede zal krijgen onder epiduraal anesthesie; ze blijft nu verder nuchter. De laatste twee maanden van de zwangerschap gebruikte ze 3 maal daags 12 NovoRapid bij de maaltijden en vlak voor het slapen 16 E insulatard De bloed glucose was vlak voor u gebeld werd 8 mmol/L. De zwangerschapsduur is 38 weken. De gynaecologe vraagt u of de insuline soms nog veranderd moet worden. Over een infuus heeft zij nog niet nagedacht. Vraag 1: Wat doet u met de insuline gedurende de verdere dag, en de komende nacht? Welk infuus adviseert u? Voor welke tijden adviseert u de bloed glucose controle? Welk protocol voor glucose controle heeft de kinderarts in uw ziekenhuis? Vraag 2: De volgende dag bezoekt u haar in het ziekenhuis: De keizersnede heeft zonder complicaties plaats gevonden en zij heeft een zoon van 3900 gram gekregen. Wat adviseert u voor de insuline, en de bloed glucosemonitoring?

3.6 Casus A, deel 6: Microalbuminurie na 15 jaar diabetes Weer vijf jaar later heeft ze inmiddels twee kinderen; ze beschouwt haar gezin als voltooid. Ze ontwikkelt microalbuminurie (100, 70 en 120 mg/24 uur); de bloeddruk is 150/85 mm Hg; het HbA1c schommelt tussen 64 tot 69 mmol/mol Ze gebruikt 1 dd 10 mg Enalapril. Vraag 1: Welk beleid adviseert u haar? Wat is de verwachting voor de nierfunctie? Vraag 2: Noem enkele risicofactoren die de ontwikkeling van de nierfunctie nadelig kunnen beïnvloeden. Vraag 3: Adviseert u haar een insulinepomp? Wanneer wel en wanneer niet?

14


4. Literatuur 4.1 Verplichte literatuur Behandeling type 2 diabetes. Diabetologia. 2015 Mar;58(3):429-42. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Inzucchi et al. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-014-3460-0 NIV Richtlijnen Behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus. Diabetische ketoacidose en hyperosmolair hyperglykemisch syndroom.www.internisten.nl http://www.internisten.nl/uploads/EK/TB/EKTBTdHzI3gV9NtRzoQ-mw/richtlijn-moduleAcute-ontregeling_2013_Diabetes.pdf Perioperatief en hospital care http://www.internisten.nl/uploads/_e/ya/_eyaX0K4A4-e_S0jMr1zGw/richtlijn-modulePerioperatief_2013_Diabetes.pdf Aanbevolen literatuur: Kumar & Clark’s Clinical Medicine. 7th ed. Hoofdstuk 19, blz 1029-1061 Gaede P, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-393 Heart Protection Study collaborative group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-2016. Stumvoll M, et al. Type 2 diabetes – principles of pathogenesis and therapy. Lancet 2005;365: 1333-1346 Lancet 2008:371: 2153-2156 Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76. Epub 2012 Mar 26. G Thanabalasingham, KR Owen. Diagnosis and management of Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). BMJ 2011;343; d6044: http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6044?view=long&pmid=22012810 Clinical Practice Recommendations van de American Diabetes Association www.diabetes.org doorklikken naar For Professionals : Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

15

http://professional.diabetes.org/ResourcesForProfessionals.aspx?cid=84160 1

4.2 Websites www.diabetes.org ( = American Diabetes Association), voor de Clinical Practice Recommendations zie: For Professionals : http://professional.diabetes.org/ResourcesForProfessionals.aspx?cid=84160 www. diapedia.org (site EASD) MODY calculator http://www.diabetesgenes.org/content/mody-probability-calculator

4.3 Aanbevolen tijdschriften Deze richten zich specifiek op diabetes Diabetes Care (van de ADA, klinisch georiënteerd) Diabetes (van de ADA, vooral wetenschappelijk, zeer hoog niveau) Diabetologia (van de European Association for the Study of Diabetes www.easd.org/ )

16


Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Recommend Documents