Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Module Vasculaire Geneeskunde 2016 Perifeer Arteriaal Vaatlijden, Dylipidemie en Hypertensie

VASCULAIRE GENEESKUNDE

Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG:

Vasculaire geneeskunde

Datum:

Dinsdag 15 maart 2016

Auteur (s):

De heer dr. G.R. Hajer De heer drs. S.P. Janssen

Co-auteur(s):

Mevrouw drs. I.M. Schrover De heer dr. W. Spiering De heer dr. J. Westerink De heer prof. dr. F.L.J. Visseren

Coördinator:

De heer drs. S.P. Janssen

Opleiding Interne Geneeskunde:

(Regionaal) COIGsecretariaat :

Sanne Brons E. [email protected] T. 088-75 50801 HPN G.02.228

Centrale COIGcoördinator:

De heer dr. J.J. Oosterheert

Locatie:

Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan 100 3584 BJ Utrecht T. 030-256 7390 http://www.bcn.nl/Routebeschrijving-BCN-Utrecht.html

2

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht – VG versie januari 2014


Inhoudsopgave

1. 1.1 1.2 1.3 2. 2.1 2.2 2.3 2.4

INLEIDING --------------------------------------------------------------------------------- 4 W OORD VOORAF ........................................................................................ 4 LEERDOELEN VAN MODULE VASCULAIRE GENEESKUNDE .............................. 5 DAGPROGRAMMA VASCULAIRE GENEESKUNDE ............................................ 8 ZELFSTUDIE OPDRACHTEN VASCULAIRE GENEESKUNDE ------------- 9 ALGEMENE ZELFSTUDIEOPDRACHT TER VOORBEREIDING .............................. 9 ZELFSTUDIEOPDRACHTEN PERIFEER VAATLIJDEN, W ERKGROEP 1.......... 9 ZELFSTUDIEOPDRACHTEN HYPERTENSIE, W ERKGROEP 2......................... 9 ZELFSTUDIEOPDRACHTEN DYSLIPIDEMIE, W ERKGROEP 3 ...................... 10

3. WERKGROEP 1: HYPERTENSIE ------------------------------------------------------ 11 3.1 CASUS A: DE HEER A. ................................................................................ 11 3.2 CASUS B: MEVROUW DE BRUIN ................................................................... 12 4. WERKGROEP 2: PERIFEER VAATLIJDEN ----------------------------------------- 14 4.1 CASUS C: DE HEER OKNO ........................................................................... 14 4.2 CASUS D: MEVROUW GLAB ......................................................................... 15 4.3 CASUS E: DE HEER IJSBRAND ..................................................................... 17 5. WERKGROEP 3: DYSLIPIDEMIE……………………………………………… 23 5.1 CASUS F: DE DOKTER EN DE INDUSTRIE ....................................................... 19 5.2 CASUS G: GENOTYPISCH EN FENOTYPISCH .................................................. 20 5.3 CASUS H: MENEER X .................................................................................. 21 6. LITERATUUR EN AANBEVOLEN WEBSITES -------------------------------------- 24 6.1 6.2 6.3 6.4

VERPLICHTE LITERATUUR ........................................................................... 24 STERK AANBEVOLEN LITERATUUR ................................................................ 24 OVERIGE AANBEVOLEN LITERATUUR ............................................................ 24 AANBEVOLEN W EBSITES ............................................................................ 25


3


1. Inleiding 1.1 Woord vooraf Voor u ligt het moduleboek ‘Vasculaire Geneeskunde’. Deze module is ontwikkeld voor derde en vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde. Ieder van u kan vanuit zijn eigen achtergrond een waardevolle bijdrage leveren aan deze COIG dag. Sommigen van u doen wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de vasculaire geneeskunde of in een aangrenzend vakgebied; elementen hiervan kunnen ingebracht worden in de discussies. Anderen van u hebben een poliklinische stage vasculaire geneeskunde afgerond; u kunt ons expertise op het gebied van patiëntenzorg leveren. Maar ook degenen met beperkte ervaring op het terrein van de vasculaire geneeskunde kunnen een waardevolle inbreng hebben door met een kritische geest de stof te bestuderen en vergelijkingen te trekken vanuit hun eigen ervaringen binnen de patiëntenzorg. De module Vasculaire Geneeskunde bestaat uit drie onderdelen. De ochtend begint met hypertensie aan de hand van een tweetal casus. De acute presentatie van een patiënt met zeer hoge bloeddruk; een situatie die zich met enige regelmaat voordoet op de spoedeisende hulp. Hierbij leert u onderscheid te maken tussen een hypertensief noodgeval, hypertensieve urgentie en ernstige hypertensie. Ten tweede hypertensie als chronische aandoening, waarbij het accent ligt op diagnostiek en behandeling van obesitas-gerelateerde hypertensie. Het tweede deel van de ochtend staat in het teken van perifeer arterieel vaatlijden, waarvan meerdere kanten worden belicht. Zowel perifeer vaatlijden als indicator voor atherosclerotisch vaatlijden elders in het lichaam, als perifeer arterieel vaatlijden als ziekte met gerichte diagnostiek en behandeling. ’s Middags staat dyslipidemie centraal, ook met twee gezichten. Ten eerste dyslipidemie als belangrijk onderdeel van integraal cardiovasculair risicomanagement. Hierbij ligt het accent op low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol, maar high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol en triglyceriden spelen ook een rol. Ten tweede de dyslipidemie als vetstofwisselingsziekte, waarbij pathofysiologie, diagnostiek en gerichte behandeling besproken worden. Hierbij is het van belang dat u kunt denken in lipoproteïne partikels. Om in de (nabije) toekomst verantwoorde keuzes te kunnen maken tussen bijvoorbeeld behandeling met een CETP remmer, een PCSK9 remmer dan wel antisense-ApoB heeft u inzicht in het lipoproteïne metabolisme nodig. In deze module is bewust aandacht voor de ‘gewone’ problemen die in al hun eenvoud soms moeilijk kunnen zijn. Maar casuïstiek om uw tanden in te zetten ontbreekt niet. Voelt u zich bovendien in de werkgroepen ook vrij om te discussiëren buiten de voorgeschreven vragen en chronologie om. Die dienen als een kapstok. De docenten van de module Vasculaire Geneeskunde dagen u uit om u de komende weken zodanig te verdiepen in ‘de vaten, vetten en hypertensie’ dat u er tijdens de werkgroepen levendig over kunt discussiëren, en dat de ‘meet the experts’ ontmoetingen op niveau worden. De geadviseerde richtlijnen dienen als naslagdocument en hoeven niet van voor tot achter gelezen te worden.

4



1.2 Leerdoelen van Module Vasculaire Geneeskunde De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde komt.

1.2.1 Kennisdoelen a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende ziektebeelden zoals dit 1 nader gespecificeerd wordt in het Raamplan:  Primaire dyslipidemieën (familiaire hypercholesterolemie, familiaire dysbetalipoproteinemie, lipoproteinelipase-deficiëntie)  Secundaire dyslipidemieën (bij o.a. diabetes mellitus, hypothyreoidie, nierinsufficiëntie, medicamenteus) Bij elk van bovenstaande dyslipidemieën kent de deelnemer het genetische en/of metabole defect en weet hij welke lipoproteine partikels als gevolg van dat genetische en/of metabole effect verhoogd of verlaagd zijn.  Perifeer arterieel vaatlijden op basis van atherosclerose.  Primaire hypertensie  Secundaire hypertensie (o.a. primair hyperaldosteronisme, glycyrrhizinezuur gerelateerde hypertensie, obesitas-gerelateerde hypertensie, renovasculaire hypertensie. Bij elk van bovenstaande oorzaken voor hypertensie kent de deelnemer het mechanisme hierachter.  Hypertensieve crisis (noodgeval versus urgentie) De deelnemer kent de verschillen in definities, de diagnostische work-up en de consequenties hiervan op de behandeling.

b) De deelnemer heeft inzicht in de incidentie, de prognose, de preventie, de behandeling en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus. c) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor internisten i.o. om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites) d) De deelnemer is op de hoogte van het bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen voor naslag en verdieping:    

Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011 (www.internisten.nl). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemia, European Heart Journal (2011) (bereikbaar via http://www.escardio.org/guidelines) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013). (bereikbaar via http://www.escardio.org/guidelines) Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit 2005 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

1

pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht – VG versie januari 2014

5


 

Richtlijn Hypertensieve crisis (NIV), 2010 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906

e) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van:  De dreiging die uitgaat van cardiovasculair belaste familie anamnese  Therapie trouw bij preventieve behandelingen  Motivatie voor opvolgen leefstijl adviezen  Consequenties van genetisch onderzoek f)

De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van:  Verantwoordelijkheid van de patiënt t.a.v. zijn eigen risico factoren  Kosten aspecten in de behandeling van dyslipidemie

g) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexespecifieke aspecten, stigmatisering.

1.2.2 Vaardigheidsdoelen a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. e) De deelnemer kan het volgende aanvullende onderzoek gericht aanvragen en interpreteren:  Lipidenspectrum: totaal cholesterol, triglyceriden, HDL-cholesterol, LDLcholesterol, VLDL-cholesterol, IDL-cholesterol, apolipoproteine A-I en B, lipoproteine lipase activiteit  Enkel-arm index  Looptest  Foto-electrische-plethysmographie  Duplex van perifere vaten  Angiografie van perifere vaten  Echo van de aorta abdominalis

6



f)

De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen.

g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende:  De deelnemer realiseert zich dat hypertensie en perifeer vaatlijden multidisciplinaire onderwerpen zijn.  De deelnemer kan positie bepalen en taak afbakenen binnen een multidisciplinair team.  De deelnemer kent het werkterrein van de diëtist, de nurse practitioner, de cardioloog, de neuroloog en de vaatchirurg.


7


1.3 Dagprogramma Vasculaire Geneeskunde Dagprogramma Module Vasculaire Geneeskunde 2016 8.30 - 9.00

Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen

9.00 - 9.05

Welkom en instructie

9.05 - 9.35

Plenaire introductie. Ochtend thema HYPERTENSIE Dr. W. Spiering

9.40- 10.55

Werkgroep 1: HYPERTENSIE

11.00 – 11.15

Koffie pauze

11.15 - 12.40

Werkgroep 2: PERIFEER VAATLIJDEN

12.45 - 13.40

Lunch

13.45 – 14.15

Plenaire introductie. Middag thema DYSLIPIDEMIE Prof. dr. F.L.J. Visseren

14.20 - 15.35

Werkgroep 3: DYSLIPIDEMIE

15.35 – 15.50

Pauze

15.50 - 16.30

STATE OF THE ART Meet the experts Drs. S.P. Janssen

16.30 - 17.00

8

Afsluiting, quiz en borrel Dr. J. Westerink



2. Zelfstudie opdrachten Vasculaire Geneeskunde Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.

2.1 Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding Voorafgaand aan deelname aan de COIG dag en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten brengt u uw parate kennis op peil. Hiervoor kunt u gebruik maken van de volgende literatuur:  

Harrison's Principles of Internal Medicine 17 edition: Chapter: Disorders of Lipoprotein Metabolism. Daniel J. Rader, Helen H. Hobbs Up-to-date

De parate kennis die m.b.t. deze module van elke internist mag worden verondersteld is als volgt samen te vatten:  Het lipiden metabolisme: productie en klaring van de lipoproteïne partikels VLDL, IDL, LDL en HDL. Zowel de normale fysiologie als de afwijkingen bij de belangrijkste primaire dyslipidemieën en secundaire dyslipidemieën, zoals genoemd in paragraaf 1.2 ‘leerdoelen’. U kunt deze dyslipidemieën diagnosticeren en behandelen.  Perifeer vaatlijden: rol van perifeer arterieel vaatlijden als marker voor cardiovasculair risico; natuurlijk beloop van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden; eerste aanpak van diagnostiek en therapie van perifeer arterieel vaatlijden; indicaties voor verwijzing naar vaatteam voor interventie.  Hypertensie: relatie tussen overgewicht/metabool syndroom en hypertensie; pathofysiologie en gerichte behandeling van obesitas-gerelateerde hypertensie; onderscheid tussen hypertensief noodgeval, hypertensieve urgentie en ernstige hypertensie. De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hierna opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij aanbevolen. Bij de casus staan artikelen vermeld die specifiek op die casus betrekking hebben.

2.2 Zelfstudieopdrachten HYPERTENSIE, Werkgroep 1   

Richtlijn Hypertensieve Crisis (NIV), 2010 (naslag) Jannick A.N. Dorresteijn, Frank L.J. Visseren, A.H. (Ton) van den Meiracker en Wilko Spiering. Obesitas-gerelateerde hypertensie. Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde 2010. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013). (bereikbaar via http://www.escardio.org/guidelines) Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht – VG versie januari 2014

9


2.3 Zelfstudieopdrachten PERIFEER VAATLIJDEN, Werkgroep 2  

Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit 2005 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906

2.4 Zelfstudieopdrachten DYSLIPIDEMIE, Werkgroep 3   

Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011 (cbo.nl). European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, executive summary. European Heart Journal. Eur. Heart J., October 2007; 28: 2375 - 2414. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemia, European Heart Journal (2011) (bereikbaar via http://www.escardio.org/guidelines)

Bij de casus staan artikelen vermeld die specifiek op die casus betrekking hebben.

10



3. Werkgroep 1: Hypertensie 3.1 Casus A: De Heer A. U bent AIOS Interne Geneeskunde en ziet op de Spoedeisende hulp dhr. A, 41 jaar, ingestuurd door de huisarts in verband met een hypertensive crisis. Patient heeft een blanco voorgeschiedenis en was niet bekend met hypertensie (werd nooit gemeten). Hij gebruikt geen medicijnen. Op de Spoedeisende hulp werd een bloeddruk gemeten van 220/130 mmHg aan beide armen, met een polsfrequentie van 85 bpm. Hij vertelt sinds een dag lichte hoofdpijnklachten te hebben. 1) Wanneer spreken we van een hypertensieve crisis en hoe ontstaat dit? Welk hormonaal systeem is hierbij van groot belang? 2) Waar let je op bij anamnese en lichamelijk onderzoek, en waarom? 3) Welk aanvullend onderzoek zet je in en waarom? De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn binnen, er wordt onder andere een kalium van 3.3 mmol/L gezien. Je denkt aan een secundaire oorzaak van hypertensie en neemt een aldosteronspiegel af. 4) Wat gaat de uitslag van deze aldosteronspiegel je helpen in de acute fase? En op de langere termijn? Dhr A heeft geen andere klachten dan hoofdpijn, het lichamelijk onderzoek is niet afwijkend, het laboratoriumonderzoek laat geen afwijkingen zien en op het ECG geen tekenen van ischemie of linker ventrikelhypertrofie. Je twijfelt of er sprake is van een hypertensief noodgeval , een urgentie of “slechts” ernstige hypertensie. 5) Wat zijn de verschillen? Welke diagnose stel je met de gegevens die je nu hebt? Je belt de oogarts om de aanwezigheid van hypertensieve retinopathie te komen beoordelen. De oogarts vraagt of zijn directe beoordeling op de SEH wel behandelconsequenties heeft. 6) Wat is je antwoord? Stel dat de oogarts geen retinale afwijkingen ziet. Hierop stelt je je supervisor voor om een behandeling te starten met nifedipine retard 20 mg, oraal. 7) Wat is dan de diagnose? Wat vind je van deze behandelkeuze? Wanneer zou je de patient naar huis laten gaan? Stel dat de oogarts beiderzijds retinale bloedingen, cotton wool spots, maar geen papiloedeem ziet. 8) Verandert dit je diagnose, waarom wel/niet? 9) Wat wordt nu je beleid? Wat zijn je behandeldoelen (qua streefbloeddruk en snelheid van daling?)


11


Leerdoelen  De AIOS kent de juiste terminologie binnen de hypertensieve crises.  De AIOS kan het onderscheid maken tussen een hypertensief noodgeval, hypertensieve urgentie en (ernstige) hypertensie op basis van de aangevraagde diagnostiek.  De AIOS is in staat tot het instellen van een adequate behandeling van een hypertensieve crisis op basis van kennis en het hierboven beschreven onderscheidend vermogen.

Literatuur Richtlijn Hypertensieve crisis (NIV) 2010.

3.2 Casus B: Mevrouw de Bruin Mevrouw de Bruin, 58 jaar, wordt verwezen naar je polikliniek in verband met moeilijk te behandelen hypertensie. De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief een bloeddruk van 170/105 mmHg ondanks behandeling met metoprolol retard 100 mg 1x1 en hydrochloorthiazide 12,5 mg 1x1. Je wordt gevraagd de behandeling over te nemen. 1) Wat wil je weten bij anamnese en lichamelijk onderzoek? 2) Van welke bloeddruk gaat u uit? Die u zelf meet of die van de huiarts? En als die verschillen, welke bloeddrukwaarde is dan de ‘waarheid’? Mevrouw B heeft verder een blanco voorgeschiedenis en geen ander medicijngebruik dan bovenstaand. Bij lichamelijk onderzoek valt een BMI van 38 kg/m² op en een middelomtrek van 95 cm. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek heeft patiente een nuchtere glucose van 5.0 mmol/L, een HDL-cholesterol van 0.98 mmol/L, triglyceriden van 3.8 mmol/L en een LDL-cholesterol van 3.1 mmol/L. 3) Welke diagnose stel je? Wat betekent dit voor het geschatte risico op vaatziekten? En het risico op type 2 diabetes? 4) Leg de centrale rol van disfunctioneel vetweefsel in het ontstaan van obesitas gerelateerde hypertensie uit. 5) Beschrijf de rol van het RAAS systeem in het ontstaan van obesitas-gerelateerde hypertensie. 6) Beschrijf de rol van sympathische zenuwactivatie in het ontstaan van obesitasgerelateerde hypertensie. 7) Welke lifestyle adviezen geef je en welk effect kun je daarvan verwachten? De oude CBO en NHG multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2006 adviseert te starten met een diureticum en in stap 2 een beta blokker toe te voegen. De huisarts heeft hier ook naar gehandeld, niet wetende dat er een herzienne versie is van de richtlijn 8) Wat vind je van deze keuze? Wat en waarom zijn er aanpassen gedaan in de nieuwe versie van de richtlijn?

12



9) Welke behandeling zou u ingesteld hebben bij deze patient op basis van uw kennis van de pathofysiologie? 10) Hoe gaan de patient en u de bloeddruk monitoren bij controle afspraken? Leerdoelen  De AIOS kent de relatie tussen overgewicht/metabool syndroom en hypertensie.  De AIOS kent de verschillende methoden voor bloeddrukmetingen en begrijpt de voordelen hiervan in de klinische praktijk.  De AIOS begrijpt het concept disfunctioneel vetweefsel.  De AIOS kan een wel overwogen therapieadvies geven voor hypertensie op basis van veronderstelde onderliggende pathofyiologie. Literatuur  Jannick A.N. Dorresteijn, Frank L.J. Visseren, A.H. (Ton) van den Meiracker en Wilko Spiering. Obesitas-gerelateerde hypertensie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010  Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011  2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013). (bereikbaar via http://www.escardio.org/guidelines)


13


4. Werkgroep 2: Perifeer arterieel vaatlijden 4.1 Casus C: De heer Okno Op uw spreekuur verschijnt meneer Okno, 55 jaar, die klaagt over pijn in zijn rechterbeen die hij voor het eerst opgemerkt heeft tijdens een familieweekend, waarbij flinke wandelingen werden gemaakt. Hij had moeite zijn familieleden bij te houden vanwege de optredende pijn in zijn rechter been, die hem af en toe zelfs tot stilstand dwong. Na een korte periode rust waren de klachten verminderd en kon hij weer een tijdje verder lopen. Hij is normaal niet zo’n wandelaar en geniet liever van klassieke muziek onder het genot van een glas wijn en een sigaar. Eigenlijk heeft hij nu al geen klachten meer van zijn been en gaat hij het liefst gewoon weer zijn gang. 1) Noteer voor uzelf welke anamnestische gegevens u wilt verzamelen en welk lichamelijk onderzoek u zou doen. 2) Wat zijn uw differentiaal diagnostische overwegingen? 3) Is aanvullend onderzoek nodig? Zo ja, welk onderzoek en waarom? 4) Zou u medicamenten (welke?) voorschrijven. 5) Wat zijn uw overige behandelingsoverwegingen? 6) Wat zijn uw adviezen t.a.v. het glas wijn dat hij dagelijks nuttigt? Leerdoelen  De AIOS kent de indicaties voor verwijzing van een patiënt met perifeer arterieel vaatlijden naar vasculair team voor aanvullende diagnostiek en eventueel vasculaire interventie.  De AIOS is instaat de diagnose van perifeer arterieel vaatlijden van de onderste extremiteiten te stellen (dan wel uit te sluiten)  De AIOS is in staat tot cardiovasculair risicomanagement bij een patiënt met perifeer arterieel vaatlijden Literatuur  Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit 2005 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde  Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011 (www.internisten.nl)

14



4.2 Casus D: Mevrouw Glab De 44-jarige mevrouw Glab is verwezen naar uw polikliniek vasculaire geneeskunde wegens pijnlijke koude vingers. Met handschoenen aan is het redelijk te doen maar bij douchen, zwemmen en tuinieren worden de handen bleek en zijn deze pijnlijk. Eigenlijk zijn klachten het laatste jaar echt hinderlijk geworden. Haar verdere medische voorgeschiedenis is blanco. Ze gebruikt wel de Diane-35 pil als anticonceptivum. Haar familieanamnese vermeldt dat haar moeder is overleden aan een mammacarcinoom op jonge leeftijd. Vader heeft een myocardinfarct gehad op 56jarige leeftijd. Patiënte heeft 1 broer met zelfde klachten als zij. 1) Wat is uw differentiaal diagnose ten aanzien van haar klacht? En maakt het hierbij uit of patiënte rookt of niet? 2) Welke aanvullende vragen wilt u nog stellen? En welk gericht lichamelijk onderzoek doet u? 3) Patiënte vraagt aan u of ze bloed moet laten prikken. Wat zegt u? En wat is uw gedachte erachter? 4) Is aanvullend vaatonderzoek geïndiceerd? Wat zijn de opties?


15


5a) U krijgt de volgende uitslagen terug. Welk onderzoek heeft u uiteindelijk aangevraagd? Hoe gaat het onderzoek in zijn werk? Welke essentiële stap schrijft u expliciet op de aanvraag? 5b) Beoordeel bovenstaande uitslag. 6) Is hiermee uw diagnose rond? En wat vertelt u de patiënte? 7) Indien uw waarschijnlijkheidsdiagnose blijkt te kloppen, hoe behandelt u patiënte dan? 8a) Indien patiënte ulceraties aan de vingertoppen had gehad, wat was dan de meest waarschijnlijke diagnose? 8b) Welke aanvullende diagnostiek verricht u in dat geval? En had u dat onderzoek niet sowieso moeten aanvragen? 8c) Welke behandeling overweegt u dan?

Leerdoelen  De AIOS kent de differentiaal diagnose van stoornissen in de microvasculatuur van de handen en benen.  De AIOS kan gericht op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek aanvullend vaatfunctie onderzoek aanvragen en interpreteren.  De AIOS kan een weloverwogen therapieadvies geven voor een patiënt met het Syndroom van Raynaud.

16



Literatuur  

Wigley FM. Clinical practice. Raynaud's Phenomenon. N Engl J Med 2002;347:1001-8. Hofstee HM, Voskuyl AE, Serné EH, Smulders YM. Het fenomeen van Raynaud. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B216.

4.3 Casus E: De heer IJsbrand U ziet een 71-jarige patiënt op de SEH tijdens een weekeinddienst. De huisarts was door de familie gealarmeerd ‘dat het zo niet langer met vader kan’. De patiënt blijkt al nachtenlang niet goed te kunnen slapen vanwege pijn in een been. U treft een weinig vitale man aan, die al een paar etmalen in halfzittende houding in een grote leunstoel midden in de kamer zit, de heer IJsbrand. De benen tonen allebei spieratrofie en er is oedeem aan de enkels. De huid van de voeten is blauw-paars verkleurd en er zijn kalknagels. De voeten zijn warm. Er is een pijnlijk ulcus aan de grote teen van de rechter voet. Dhr. IJsbrand gebruikt de volgende medicatie: o omeprazol 1 dd 20 mg o atenolol 1 dd 50 mg o hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg o Thyrax 1 dd 25 μg 1) Wat zijn uw aandachtspunten bij anamnese en lichamelijk onderzoek? 2) Wat zijn uw differentiaal diagnostische overwegingen? 3) Welk aanvullend onderzoek zou u voorstellen? 4) Wat is uw inschatting van de prognose ten aanzien van de benen 5) Wat is uw inschatting ten aanzien van de levensverwachting? 6) De huisarts had voorgesteld om de benen te zwachtelen. Wat vindt u van dit plan? 7) Wat zijn uw therapeutische opties voor de klachten van patiënt? 8) U neemt de medicatie nog eens nader onder de loep. Zou u wijzigingen aanbrengen?

Leerdoelen  De AIOS kent de classificatie voor perifeer arterieel vaatlijden.  De AIOS kent de indicaties voor verwijzing van een patiënt met perifeer arterieel vaatlijden naar vasculair team voor verdere diagnostiek en eventueel vasculaire interventie.  De AIOS is in staat kritische ischemie van de onderste extremiteiten te herkennen.  De AIOS is in staat tot cardiovasculair risicomanagement bij perifeer arterieel vaatlijden


17


Literatuur  Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit 2005 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde  Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011 (www.internisten.nl)

18



5. Werkgroep 3: Dyslipidemie Uiteraard kunnen niet alle eindtermen en alle leerdoelen in de casus terug komen, dan wordt het programma veel te overladen. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemers om de overige leerdoelen te bereiken door middel van de opgegeven literatuur.

5.1 Casus F: De dokter met een hoog cholesterol gehalte Een 52-jarige vrouwelijke collega internist heeft op een congres bij een stand van de farmaceutische industrie haar cholesterol laten bepalen. De uitslag luidde: 7 mmol/L. Met deze uitslag is ze na afloop van het congres naar haar huisarts gegaan die het cholesterol spectrum nuchter heeft laten bepalen: totaal cholesterol 6.8 mmol/l. L De ‘patiënte’ vertelt verder dat ze de laatste tijd minder goed slaapt en sneller kortademig is. Haar bloeddruk is 120/80. Ze is een jaar geleden gestopt met roken. Haar voorgeschiedenis is blanco. 1) Welke diagnoses kunnen volgens u passen bij een totaal cholesterol van 6.8mmol/l? 2) Welke adviezen t.a.v. aanvullende diagnostiek geeft u aan deze huisarts, die een zo goed mogelijke behandeling in wil stellen? De lipiden uitslagen zijn: totaal cholesterol 6.9 mmol/L, HDL 1.1 mmol/L, LDL 4.2 mmol/L, TG 3.3 mmol/L 3) Beschrijf de lipidenafwijkingen. 4) Wat is u differentiaal diagnose tav dit lipidenprofiel? En met welke aanvullende (lab)bepalingen en/of informatie zou u de diagnose verder kunnen specificeren? 5) Wat is uw behandel advies, uw behandeldoel, en waar is dat op gebaseerd? Deze vrouw komt 3 maanden later terug op het spreekuur van de huisarts. Ze is net ontslagen uit het ziekenhuis waar ze opgenomen is geweest i.v.m. een myocardinfarct. De dag na het infarct is op de hartbewaking een plasma cholesterol van 6 mmol/l. gemeten: 6) Had de huisarts dit myocardinfarct kunnen zien aankomen? 7) Wat zou nu uw behandeldoel en behandeladvies zijn? Wees zo concreet mogelijk Waar is dat opgebaseerd? 8) U gaat haar behandelen met een statine. Welke adviezen geeft u haar en welke controles doet u (effectiviteit, veiligheid, controle frequentie). 9) Bij een controle 6 weken later is haar totaal cholesterol 5.4 mmol/L, HDL 1.0 mmol/L, LDL 3.2 mmol/L, TG 3.2 mmol/L en CPK 400 IU/L. Ze heeft geen klachten. Twee weken later belt ze u i.v.m. vage spierklachten. Het CPK bedraagt 1500 IU/L. Wat is uw beleid? Leerdoelen  De AIOS kan de specifieke lipiden diagnose stellen bij een patiënt met hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie.


19


 

De AIOS kan een adequate behandeling in stellen bij een patiënt met hypercholesterolemie. De AIOS kent de indicaties en mogelijke bijwerkingen van therapie met statines.

Aanbevolen literatuur  Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011 (www.internisten.nl)  http://www.uptodate.com/contents/management-of-coronary-heart-disease-inwomen.  Spierklachten door statinen: onderschat, Stan P. Janssen, Yvo M. Smulders, Victor E. Gerdes, en Frank L. J. Visseren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1684

5.2 Casus G: Genotypisch en fenotypisch Een vrouw van 28 jaar komt op de poli vasculaire geneeskunde met een uitslag van genetisch onderzoek dat een afwijking (2.5 kb deletie (25 del), cape-town-2) in het LDL-receptor gen laat zien. Het onderzoek is gedaan in het kader van familiescreening. 1) U bespreekt met de patiënt de diagnose en maakt een tekening voor haar om uit te leggen waar het metabole probleem zit. 2) De patiënt vertelt dat bij haar grootmoeder destijds precies dezelfde diagnose was gesteld, terwijl er toen nog geen genetisch onderzoek was. ‘Hoe kan dat dan?’, vraagt ze. 3) De patiënte vraagt of het, nu de genetische uitslag bekend is, nog nodig is om een cholesterol te laten bepalen? Dit legt u haar uit. U laat bloedonderzoek doen en de uitslagen zijn als volgt: Cholesterol 12.1 mmol/L, TG 1.8 mmol/L, HDL-cholesterol 1.5 mmol/L 4) Hoe hoog is het LDL-cholesterol ongeveer? 5) Waar let u op bij lichamelijk onderzoek? 6) Wat is uw behandeladvies, welke adviezen geeft u verder aan patiënte? 7) ‘Over hoeveel tijd moet ik weer terugkomen? Hoe vaak moet ik gecontroleerd worden? ’ vraagt patiënte. 8) Wat laat u bepalen bij de volgende controle? 9) Wat adviseert u patiënte t.a.v. haar familie? 10) Wat adviseert u patiënte t.a.v. een eventuele zwangerschap en welke veranderingen in het lipidenmetabolisme zijn daar te verwachten? Haar zus, 30 jaar, komt een week later op uw spreekuur om te praten over genetisch onderzoek. Ze vindt het een beetje eng en wil eerst met u de voor- en nadelen bespreken: 20



11) En wanneer moeten de kinderen (nu 8 en 6 jaar oud) gecontroleerd worden?’ vraagt ze. 12) Ze houdt niet van pillen en voelt zich erg gezond. Ze vraagt of als zij de ziekte ook heeft een heel streng dieet voldoende kan zijn of dat er altijd pillen nodig zijn.

Leerdoelen  De AIOS begrijpt het verschil tussen fenotype en genotype bij familiaire hypercholesterolemie.  De AIOS kent het lipiden metabolisme bij familiaire hypercholesterolemie in grote lijnen.  De AIOS kent de genetische defecten van familiaire hypercholesterolemie in grote lijnen.  De AIOS begrijpt de voor- en nadelen van genetisch onderzoek.  De AIOS kent de indicaties voor diagnostiek en mogelijkheden van behandeling van familiaire hypercholesterolemie bij kinderen kennen.  De AIOS begrijpt de aangrijpingspunten in de behandeling van familiaire hypercholesterolemie met lipidenverlagende therapie.  De AIOS kan adviezen aan patiënten geven bij gebruik lipidenverlagende medicatie Aanbevolen literatuur  Richtlijn: Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie” Walma EP, Visseren FLJ, Jukema JW, Kastelein JJP, Hoes AW, Stalenhoef AFH. Ned Tijdschrift Gneeskd. 2006;150:18-23.  Familial Hypercholesterolemia in children. Rodenburg J, Vissers MN, Wiegman A, Trip MD, Bakker HD, Kastelein JJP. Current Opinion in Lipidology 2004;15:405411.  Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society Børge G. Nordestgaard, M. John Chapman, Steve E. Humphries, Henry N. Ginsberg, Luis Masana, Olivier S. Descamps, Olov Wiklund, Robert A. Hegele, Frederick J. Raal, Joep C. Defesche, Albert Wiegman, Raul D. Santos, Gerald F. Watts, Klaus G. Parhofer, G. Kees Hovingh, Petri T. Kovanen, Catherine Boileau, Maurizio Averna, Jan Borén, Eric Bruckert, Alberico L. Catapano, Jan Albert Kuivenhoven, Päivi Pajukanta, Kausik Ray, Anton F. H. Stalenhoef, Erik Stroes, Marja-Riitta Taskinen, Anne Tybjærg-Hansen, and for the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2013 34: 3478-3490

5.3 Casus G: Meneer X U bereidt uw spreekuur vasculaire geneeskunde van morgen voor en ziet dat meneer X weer komt. Hij is 50 jaar en bezoekt regelmatig uw poli. Sinds drie jaar heeft hij diabetes mellitus type 2. Vorig jaar heeft hij een klein CVA doorgemaakt zonder restschade. Verder heeft hij hypertensie en dyslipidemie. Hij rookt niet en drinkt 4 glazen rode wijn per dag. Zijn BMI is 32 kg/m2. Hij sport 1 keer per week, tenzij het er niet van komt i.v.m. drukte op het werk.


21


Hij gebruikt de volgende medicijnen: Glimepiride 1 x 4 mg, Metformine 2 x 850 mg, gemfibrozil 2 x 600 mg, ramipril 1 x 10 mg, acetylsalicylzuur 1x80mg, dipyridamol ret 2 x 200 mg U bekijkt het laboratorium onderzoek: Totaal Cholesterol 7.1 mmol/l, TG 6.1 mmol/l, HDL-c 1.2 mmol/L, gamma GT 120, creat 100, HbA1c 55 mmol/mol 1) U berekent het LDL-cholesterol en bepaalt zijn cardiovasculaire risico. 2) Wat is hier aan de hand qua lipiden en levertesten? 3) U maakt een plan van aanpak voor deze patiënt. Wat zijn belangrijke aandachtspunten hierin? Het lukt de patiënt om te stoppen met alcohol. Daarna wordt er wederom bloed geprikt: Totaal Cholesterol 6.2 mmol/l, TG 3.5 mmol/l, HDL-c 0.9 mmol/L. Gamma GT 100. 4) Wat is de hoogte van het LDL-c? Heeft het bepalen van apoB toegevoegde waarde? 5) De patiënt kijkt mee op het scherm en ziet dat het non-HDL-c rood (verhoogd) is. “Kan dat kwaad”? vraagt hij. U legt aan patiënt uit wat non-HDL-c is terwijl u natuurlijk ook zelf bedankt welke lipoproteïnes non-HDL bevat en waarom het eigenlijk relevant is dat het laboratorium dit getal voor u uitrekent. Cholesterol en TG kleuren ook rood en HDL-cholesterol kleurt blauw (verlaagd). U besluit de dyslipidemie beter te behandelen. 6) Bij welke waarden bent u tevreden? Op welke manier denkt u dat te bereiken? Uw maatregelen zijn aanvankelijk effectief, maar een jaar later zien zijn laboratorium uitslagen er als volgt uit: Totaal Cholesterol 6.5 mmol/l, triglyceriden 4,3 mmol/l, en HDL-c 0.85 mmol/L. De patiënt heeft een lumineus idee. Hij heeft op internet gevonden dat er nieuwe therapieën voor dyslipidemie in ontwikkeling zijn. 7) Hij vraagt u of hij een geschikte kandidaat zou zijn voor een trial met een CETPremmer. En een PCSK-9 inhibitor? Heeft u voorkeur voor 1 van beide studies voor patiënt? 8) U ziet hem een jaar later terug waarin de BMI is gestegen tot 36.3 kg/m 2. Wat bespreekt u met hem indien het niet mogelijk lijkt het gewicht middels een dieet te reduceren?

22



Leerdoelen  De AIOS kent de diagnostische criteria van het metabool syndroom.  De AIOS kan primaire en secundaire gecombineerde dyslipidemie diagnosticeren en een wel overwogen behandeling voorstellen.  De AIOS begrijpt het management van leverfunctiestoornissen bij behandeling van dyslipidemie.

Aanbevolen Literatuur  

  

Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Grundy SM et al. Circulation 2005;112: Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity, K.G.M.M.Alberti, Frcp et al., Circulation 2009; 120(16): 1640-5 Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011 (www.internisten.nl) Mazzone T. HDL-cholesterol and atherosclerosis. Lancet 2007;370;107-8 Wilkinson et al. Recent Developments in the Treatment of Familial Hypercholesterolemia: A Review of Several New Drug Classes. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2013)

Extra literatuur  Regulation of plasma high-density lipoprotein levels by the ABC-AI transporter and the emerging role of high-density lipoprotein in the treatment of cardiovascular disease. Brewer HB et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1755-60.


23


6. Literatuur en aanbevolen Websites 6.1 Verplichte literatuur De verplichte literatuur betreft richtlijnen, waarvan het de bedoeling is dat de AIOS ze gemakkelijk kan toepassen.     

Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2011 (www.internisten.nl). European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, executive summary. European Heart Journal, October 2007; 28: 2375 - 2414. Richtlijn Hypertensieve crisis (NIV) 2010. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit 2005 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Hofstee HM, Voskuyl AE, Serné EH, Smulders YM. Het fenomeen van Raynaud. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B216.

6.2 Sterk aanbevolen literatuur 

Jannick A.N. Dorresteijn, Frank L.J. Visseren, A.H. (Ton) van den Meiracker en Wilko Spiering. Obesitas-gerelateerde hypertensie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010.

6.3 Overige aanbevolen literatuur      

 

24

Richtlijn: Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie” Walma EP, Visseren FLJ, Jukema JW, Kastelein JJP, Hoes AW, Stalenhoef AFH. Ned Tijdschrift Gneeskd. 2006;150:18-23. Familial Hypercholesterolemia in children. Rodenburg J, Vissers MN, Wiegman A, Trip MD, Bakker HD, Kastelein JJP. Current Opinion in Lipidology 2004;15:405-411. Evidence based guidelines for cardiovascular disease prevention in women, 2007 update. Mosca L et al. JACC 2007;49 (11): 1230-1250. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Grundy SM et al. Circulation 2005;112. Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity, K.G.M.M.Alberti, Frcp et al., Circulation 2009; 120(16): 1640-5. Mazzone T. HDL-cholesterol and atherosclerosis. Lancet 2007;370;107-8 Regulation of plasma high-density lipoprotein levels by the ABC-AI transporter and the emerging role of high-density lipoprotein in the treatment of cardiovascular disease. Brewer HB et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1755-60



6.4 Aanbevolen Websites 

www.vasculairegeneeskundeutrecht.nl


25

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Recommend Documents