interne geneeskunde Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist Thema

interne geneeskunde Nummer 1 Jaargang 2 APRIL 2011

Magazine voor de internist

Thema

80 jaar NIV

Nederlandse Internisten Vereniging

Feestelijke Internistendagen Karin Kaasjager, voorzitter Commissie Internistendagen

Deelspecialist en/of internist? Rien van Oers, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie

JNIV-Opleidingsprijs voor UMCG

Samen sterk in het stafmaatschap Alex Imholz en Ad Zanen

Kracht in diversiteit.

12

Karin Kaasjager De 23e Internistendagen vinden plaats in het lustrumjaar van de NIV, dat haar tachtigste verjaardag viert. Karin Kaasjager, internist in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, is voorzitter van de commissie die de Internistendagen organiseert. Omdat ze de Internistendagen zelf altijd zo’n ‘happening’ vond, geniet ze nu volop van het organiseren van het congres.

Eén moederspecialisme Kracht in diversiteit: het nieuwe motto van de NIV. Een goede zaak, vindt ook professor Rien van Oers, hoogleraar hematologie in het AMC te Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie.

4

Waar of niet waar?

Samen sterk 24 In het Deventer Ziekenhuis werken vrijwel alle vrijgevestigde specialis­ ten in één stafmaatschap. Over deze constructie zijn Alex Imholz en Ad Zanen zeer te spreken.

32

De medicus in het theater Deel 1: Doctor Bartolo uit Mozart’s Le Nozze di Figaro

36

Hora Est Verrassende stellingen uit proef­ schriften

39

rubrieken

Een casus uit de Interne praktijk 18

Meester-gezel Een gesprek met Peter Speelman en Joppe Hovius

8

80 jaar NIV 20 De geschiedenis van het betere oog

CSI in Zeist De JNIVconferentie 2011 Lees het verslag

Meer open naar elkaar  Het nieuwe opleiden komt in het Juliana Kinderziekenhuis al van de grond. Een gesprek met kinder­ geneeskundige en opleider Frank Brus

InHoud

Interview

Het bureau Vragen aan Dorenda Karssen, medewerker bij de NIV

30

16

interne geneeskunde

1 · 2011

1

Dit tweede magazine van de NIV verschijnt vlak voor de Internistendagen. Het is daarom onder meer gevuld met informatie over deze Internistendagen en over het 80-jarig bestaan van onze vereniging. Verder vindt u nieuwe infor­ matie over ons initiatief “Kracht in diversiteit”, over oude en nieuwe opleidingsinitiatieven en nog veel andere ont­ wikkelingen. Dit jaar is de opzet van de Internistendagen veranderd; zo beginnen we al op de woensdagmiddag en zijn er meer interactieve sessies. Meer hierover leest u in het interview met Karin Kaasjager. Ook zullen we dit jaar in Maastricht aandacht besteden aan de rustende leden van de NIV. Voor hen wordt tijdens de Internistendagen een apart pro­ gramma georganiseerd. Het is een eer dat ik hen op deze bijeenkomst mag toespreken. Er zijn veel dossiers die momenteel onze aandacht vragen. De belangrijkste onderwerpen worden besproken op de regiobijeenkomsten en u kunt erover lezen in de stukken die we gepubliceerd hebben op de website. Deze keer wil ik het graag hebben over kwaliteit. Met als centrale vraagstelling: hoe tonen we beter aan de buiten­ wereld dat medisch specialisten zich zeer verantwoordelijk voelen voor het leveren van goede kwaliteit? Ik vraag mij vaak af of er veel andere beroepsgroepen zijn die even­ zeer doordrenkt zijn van kwaliteitsdenken als de medisch specialist. Op het ochtendrapport worden iedere dag de opgenomen patiënten besproken. Zo begint uw dag dus al met een heel belangrijke kwaliteitsbespreking. Dagelijks leer ik daar en probeer ik wat ik zelf weet over te brengen. En vervolgens zijn daar in de loop van de dag nog aller­ lei andere besprekingen waar specialisten elkaar van de nieuwste medische ontwikkelingen op de hoogte houden. Om dan buiten werktijd nog regionale refereer- en andere wetenschappelijke bijeenkomsten te bezoeken. Natuurlijk beseffen wij als geen ander dat het nooit goed genoeg is. De intrinsieke wens om onszelf verder te verbeteren en meer inzicht te krijgen in het eigen handelen heeft in de afgelopen jaren geleid tot het creëren van registratiesys­ temen van onze activiteiten. Met een paar daarvan ben ik de afgelopen jaren in aanraking gekomen. Als voorbeel­ den noem ik Renine – de registratie van alle patiënten die in Nederland nierfunctievervangende behandeling krij­

gen – en NICE, de Nederlandse Intensive Care Evaluatie. Beide registraties zijn door artsen opgezet en in de loop der jaren uitgegroeid tot enorme databases met heel veel waardevolle informatie. Deze informatie wordt gebruikt om de kwaliteit van onze zorg te bewaken en om weten­ schappelijk onderzoek mee te doen. Zo levert NICE aan de deelnemende intensive-careafdelingen ieder kwartaal inzicht in de geleverde prestaties zoals bijvoorbeeld de voor de ernst van de ziekte gecorrigeerde sterfte. Verder zijn we met elkaar gekomen tot een systematiek om het functioneren van de individuele medisch specialist te beoordelen (IFMS) en tot het “algemeen kwaliteitskader van medisch specialisten”. Natuurlijk realiseren wij ons dat wij ook meer inzicht in onze prestaties willen geven aan onze patiënten. Dit echter is heel erg lastig. De NIV levert onder andere via de Commissie Kwaliteit, de Commissie Richtlijnen en de Commissie Indicatoren veel inspanningen om tot betrouw­ bare uitkomstmaten voor allerlei aandoeningen te komen. Desalniettemin staat de drang van externe instanties (zichtbare zorg ziekenhuizen en anderen) om snel met veel prestatie-indicatoren te komen, regelmatig op gespannen voet met ons streven om vooral wetenschappelijk onder­ bouwde adviezen te geven. De raad Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten is sinds kort opgesplitst in een raad Kwaliteit en een aparte raad Opleidingen. Bijeenkomsten van beide raden worden druk bezocht door vertegenwoor­ digers van alle wetenschappelijke verenigingen. Hier wordt hard gewerkt om de verschillende kwaliteits- en opleidings­ initiatieven goed op elkaar af te stemmen. Het is de hoogste tijd dat we als beroepsgroep onze ambi­ ties en ons streven naar kwaliteit beter zichtbaar maken. En moeten we dan niet weg van de (te) snelle getallen, op zoek naar meer solide initiatieven? Hierbij denk ik aan de oprichting van het NIV-expertisecentrum, aan krachtige ‘interne’ deelname in het kwaliteitsinstituut dat de over­ heid op dit moment inricht en aan duidelijke afspraken over concentratie van zorg. Ik hoop velen van u te zien op onze ledenvergadering in april om gezamenlijk nieuwe wegen in te slaan.

Van de voorzitter

Kwaliteit

Frank Bosch, voorzitter

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 2e jaargang, nummer 1, april 2011 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Claire van Nispen tot Pannerden, Guido Hallie, Bas Oude Elberink, Donald Mackay, Marina Kapteyn-Brus

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40a 2402 NR Alphen aan den Rijn E-mail: [email protected] Website NIV: www.internisten.nl © NIV, 2011

Vormgeving en DTP: HGPdesign, Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X

interne geneeskunde

1 · 2011

3

4

interne geneeskunde

1 · 2011

Tekst: Brenda Kluijver - Foto: HANS VAN DEN BOOGAARD

INTERVIEW

‘Deelspecialist of internist: we komen allemaal uit hetzelfde moederspecialisme’ Kracht in diversiteit: dat is het nieuwe motto van de NIV. Een goede zaak, vindt ook professor Rien van Oers, hoogleraar hematologie aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Hij is tevens voor­zitter van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie. Een gesprek over deelspecialismen versus algemene interne, ontwikkelingen en trends. ‘Welk deelspecialisme je ook hebt, we komen allemaal voort uit hetzelfde moederspecialisme’, zegt Van Oers. ‘Maar als mensen mij vragen wat voor werk ik doe, zeg ik altijd dat ik hema­ toloog ben. Ik voel me nu eenmaal meer hematoloog dan internist. Op mijn naambordje in het ziekenhuis staan allebei de benamingen, dat is wel een goede middenweg’, lacht hij. ‘Opvallend is dat de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) alleen internisten erkent. Ik kan tegen hen wel zeggen dat ik hematoloog ben, maar volgens hun registratiesysteem ben ik internist. Het is maar één voorbeeld waaruit het spanningsveld blijkt tussen de deel­ specialismen en de algemene interne geneeskunde.’ Heel begrijpelijk dat spanningsveld, vindt Van Oers. Problematisch hoeft het volgens hem echter helemaal niet te zijn. ‘Je kunt zeggen dat het vak algemene interne geneeskunde bedreigd lijkt te worden door al die deelspecialismen, maar het is ook gewoon een ongelooflijk groot vak. Die specialismen zijn daarom logisch. Bovendien: de behoefte aan algemeen internisten zal altijd blijven bestaan,

want je hebt mensen nodig die het overzicht hebben over het hele func­ tioneren van de patiënt.’ De professor is er dan ook van overtuigd dat hema­ tologen altijd een gedegen opleiding in de interne geneeskunde moeten hebben. ‘Veel aspecten van de interne geneeskunde komen ook naar voren in de hematologie, net als in veel andere deelspecialismen.’

Meervoudige profielen Vanzelfsprekend dat deelspecialis­ ten een uitgebreide vooropleiding in de interne geneeskunde volgen, is het echter niet. In Nederland wel, maar in Europa zijn de verschillen groot. Van Oers: ‘In Italië bijvoor­ beeld doen artsen een jaar interne en daarna vijf jaar hematologie. Dat is wel extreem, ik zou er niet voor pleiten. Gemiddeld duurt het specia­ lisme hematologie in Europa drie jaar, de vooropleiding idem. Korter zou het ook niet moeten zijn.’ Als voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie houdt Van Oers zich in het bijzonder bezig met de duur en inhoud van de opleidingen in zijn deelspecialisme, zowel in het buiten­

Ik verwacht dat er in de toekomst meer clustering van zorg in Nederland komt

land als in Nederland. Toen in 2009 het plan voor meervoudige profielen op tafel kwam, heeft hij zich daar met de vereniging tegen verzet. ‘Het plan van de meervoudige profielen zou inhouden dat je in de vervolgopleiding van alle vakken een stukje leert. Dus acht maanden endocrinologie, acht maanden hematologie, acht maanden infectieziekten enzovoorts. Als hema­ tologen zeggen wij: acht maanden per deelgebied is zeker voor ons spe­ cialisme onvoldoende. Zo’n korte periode zien we meer als snuffelstage. Patiënten met een bloedziekte willen tegenwoordig ook behandeld worden door goed opgeleide mensen, die tot in de puntjes verstand hebben van bloedziekten. En terecht. Je kunt niet aankomen met een korte training.’

Ontwikkelingen en hoogtepunten De ontwikkelingen in de hematolo­ gie gaan in een explosief tempo, zo ervaart de hoogleraar. Het is een van de mooiste dingen van zijn vakgebied, naast het intensieve en vaak lang­ durige patiëntencontact. ‘De voor­ uitgang in de moleculaire biologie vertaalt zich razendsnel in nieuwe diagnostiek en behandelingen, die ook nog eens steeds specifieker worden. Denk aan targeted therapy, een hoogtepunt bij de behandeling van chronische myeloïde leukemie. We wisten al heel lang welke chromo­ soomafwijking er bij die aandoening aanwezig was, maar nu weten we ook wat dat op moleculair niveau precies betekent’, vertelt Van Oers enthousiast. Met die kennis zijn nieuwe, specifieke

interne geneeskunde

1 · 2011

5

medicijnen ontwikkeld die een stam­ celtransplantatie overbodig maken. ‘Dat is natuurlijk spectaculair, een tabletje in plaats van een transplanta­ tie.’ Van Oers hoopt én verwacht dat voor meer kwaadaardige bloedziekten in de toekomst medicijnen ontwikkeld worden die een stamceltransplantatie kunnen vervangen. ´In de tussentijd proberen we meer te ontdekken over complicaties bij transplantaties, zoals het bekende fenomeen graft-versushost. We zouden het liefst willen dat we precies weten hoe het werkt, zodat we per persoon de complicaties voor kunnen zijn´, aldus de professor.

Bezuinigingen Een ander punt waarop volgens de Amsterdamse professor veel voor­ uitgang is geboekt in zijn deelspeci­ alisme, is de behandeling van nonhogdkinlymfomen met monoklonale antistoffen. In combinatie met chemo­ therapie blijkt dat een beter resultaat te geven dan mogelijk is met alleen chemotherapie. Bijkomend voordeel is dat de antistoffen na de behan­ deling bij sommige lymfomen als onderhoudstherapie gegeven kunnen worden, om zo tumoren langer weg te houden. ´Een groot nadeel is echter dat al die medicijnen erg duur zijn’, zegt Van Oers. Met de bezuinigingen die de ziekenhuizen opgelegd hebben gekregen, is dat volgens de professor een zorgwekkend feit. ´Die bezuini­ gingen gaan grote problemen ople­

Het is natuurlijk spectaculair, een tabletje in plaats van een transplantatie veren, in de hematologie maar ook in de oncologie en de reumatologie, waar ook veel behandelingen plaats­ vinden met monoklonale antistof­ fen. In de Nederlandse Vereniging voor Hematologie en de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON) zijn we daar wel mee bezig, door bijvoorbeeld te

Curriculum vitae Naam: M.H.J. (Rien) van Oers Leeftijd: 59 jaar Opleidingen: - 1968-1974: Geneeskunde, Vrije Universiteit Amsterdam - 1978-1982: Interne Geneeskunde, OLVG/WG, Amsterdam - 1982-1985: Fellowship Nierstichting, AMC Amsterdam - 1985: Hematologie, AMC Amsterdam Promotie: 1978, Universiteit van Amsterdam Proefschrift: Functional analysis of human lym­ phocyte subpopulations Loopbaan: - 1985-2001: hematoloog, afdeling Klinische Hematologie en Immunohematologie, AMC Amsterdam; - juni 2001-november 2002: waarnemend hoofd van de afdeling Huidige functie: - november 2002: hoogleraar Hematologie; hoofd van de afdeling Klinische Hematologie en Immunohematologie, AMC Amsterdam Enkele nevenfuncties: - Voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie - Voorzitter van de CLL-groep binnen de HOVON

6

interne geneeskunde

1 · 2011

kijken of we een regeling kunnen opzetten waardoor die dure medi­ cijnen wel gewoon voor iedereen bereikbaar blijven. En dat er verant­ woord gebruik van wordt gemaakt: ze mogen niet worden voorgeschreven aan patiënten met aandoeningen die buiten het geregistreerde indicatie­ gebied vallen; daar zijn ze te duur voor. Het is een heel praktisch punt, die geldkwestie, maar in die tijd leven we nu eenmaal.’

Clustering Wat betreft de ontwikkelingen binnen de NIV is Van Oers positief. Het motto ‘kracht in diversiteit’ spreekt hem aan. ‘Niet alleen binnen de vereni­ ging, maar ook in het veld vind ik dat een passende slogan. Je hebt elkaar als deelspecialist en internist nodig, maar moet ook vooral investeren in je eigen unieke positie en vakgebied. Ik verwacht, als je naar de Nederlandse zorg kijkt, dat er in de toekomst meer clustering van zorg komt. Niet alle ziekenhuizen hoeven dezelfde zorg te leveren: je zou dat per specialsme kunnen concentreren. Dat is niet alleen de wens van de overheid, maar ook van veel patiëntenorganisaties. Daar ben ik zelf ook voorstander van, ik denk dat het de kwaliteit van zorg enorm ten goede kan komen. En daar doe je het als arts toch allemaal voor, goede patiëntenzorg.’

‘Best Practices’ vanuit de kwaliteitsvisitaties Jaarlijks worden in 15 tot 20 klinieken kwaliteitsvisitaties verricht. Bij deze visitaties komt het Forum Visitatorum regelmatig praktijkvoorbeelden tegen die opvallen door ori­ ginaliteit, effectiviteit of efficiency. Met ingang van de volgende uitgave van Interne Geneeskunde zullen we in een nieuwe rubriek over deze “Best Practices” rapporteren. Het kan gaan om een origineel idee of een uniek initiatief; het kan ook de uitwerking zijn van een goede ontwikkeling of een nieuwe trend. Ter illustratie: bij de recente visitatie bleek de interne maatschap van het Reinier de Graaf Gasthuis al vergevorderd met de implementatie van de Zorgdomein-protocollen voor Interne geneeskunde en MDL binnen Chipsoft. Deze ontwikkeling zullen we als eerste nader belichten in de volgende uitgave. De besproken onderwerpen krijgen na publicatie ook een plek op de NIV-website. We hopen hiermee in een behoefte te voorzien. Forum Visitatorum Harmjo Blom, voorzitter Sven Janssen, secretaris

interne geneeskunde

1 · 2011

7

Meester-gezel Tekst: M. Kapteyn-Brus (Van Zuiden Communications B.V.) - Foto’s: AMC

“Succes kent vele vaders”

8

Wat kunnen meester en leerling van elkaar leren in de praktijk? In het AMC te Amsterdam gunnen internisten prof. dr. P. (Peter) Speelman (64) en dr. J. (Joppe) Hovius (34) ons een kijkje in de opleidingskeuken. Een gesprek met twee gedreven artsen – de een bijna aan het eind van een succesvolle loopbaan, de ander net ‘met de voeten in de modder’ – over samenwerking, Lyme en doorzettingsvermogen. Van wanneer dateert jullie eerste ontmoeting? Hovius: ‘Van 2001, toen ik bij de afde­ ling Interne Geneeskunde mijn eerste grote co-schap deed. Prof. Speelman was toen niet mijn directe supervisor, maar hield wel ‘een oogje in het zeil’ tijdens de grote visite.’ Speelman: ‘Een van onze volgende ontmoetingen was in 2003, toen jij sol­ liciteerde in het AMC voor een oplei­ dingsplaats Interne Geneeskunde. Dat is doorgaans een stevige procedure met veel sollicitanten. Joppe had een aantal co-schappen hier in het zie­

interne geneeskunde

1 · 2011

kenhuis gelopen en wetenschappe­ lijk onderzoek in Amerika aan Yale University verricht. Dat – en het feit dat hij een man was – werkte zeker in zijn voordeel.’ De ziekte van Lyme is voor jullie een bindende factor in je werk. Vanwaar deze belangstelling? Hovius: ‘Ik ben via mijn vader, die die­ renarts is, al jong met Lyme in aanra­ king gekomen. Als medisch student heb ik tijdens mijn wetenschappelijke

‘Leiderschap is een erg sterk punt van Peter’

stage in het AMC onderzoek gedaan naar de ziekte van Lyme, iets waar mijn vader weer voordeel van had toen hij op latere leeftijd ging promo­ veren.’ Speelman: ‘Ik ben een beetje toeval­ lig bij de ziekte van Lyme betrok­ ken geraakt, vooral doordat ik werd gevraagd leiding te geven aan de CBOwerkgroep die een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Lyme moest opstellen. Het maken van die richtlijn was een inten­ sief proces, met discussies die soms niet gemakkelijk waren. In 2004 was de richtlijn een feit. Inmiddels is een nieuwe werkgroep bezig met herzie­ ning. En Joppe is door die werkgroep weer aangetrokken als expert en extern deskundige.’ Hoe zouden jullie elkaar karakteriseren? Hovius: ‘Leiderschap is een erg sterk punt van Peter. Vandaar ook die CBOwerkgroep, natuurlijk. Hij is iemand die altijd alles in goede banen kan leiden. Dat merk je bijvoorbeeld bij

Curriculum vitae Naam: Joppe Willem Robert Hovius Leeftijd: 34 jaar Opleidingen: - 1988-1994: Gymnasium, van Maerlant Lyceum, Eindhoven - 1995-1999: geneeskunde, UvA, Amsterdam - 2000: research fellow Yale University, New Haven, Connecticut, USA - 2001-2003: co-schappen/arts-examen, AMC/UvA, Amsterdam - 2003-heden: AIOS Inwendige Geneeskunde, AMC/UvA, Amsterdam Promotie: 2009, AMC, UvA/Yale University, New Haven, Connecticut, USA Proefschrift: Tick-host-pathogen interactions in Lyme borreliosis Loopbaan: - 2003-2009: AIOS/AGIKO Inwendige Geneeskunde, AMC/UvA, Amsterdam - 2009: AIOS Inwendige Geneeskunde, OLVG, Amsterdam Huidige functie(s): - 2009-heden: AIOS Inwendige Geneeskunde / Infectieziekten, AMC/UvA, Amsterdam - 2010-heden: post-doctoral research fellow (VENI beurs ZonMw), CEMM, AMC/UvA, Amsterdam

Curriculum vitae Naam: Peter Speelman Leeftijd: 64 jaar Opleidingen: - 1972: artsexamen Medische Faculteit Rotterdam - 1973: militaire dienst - 1974-1975: AGIO interne geneeskunde, Havenziekenhuis Rotterdam - 1976-1978: AGIO interne geneeskunde Binnengasthuis Amsterdam Promotie: Amsterdam, 1986 Proefschrift: Infectious diarrhea in Bangladesh Loopbaan: - 1979: wetenschappelijk medewerker Tropische Geneeskunde, Instituut voor Tropische Hygiëne, Koninklijk Instituut voor de Tropen - 1980: chef de clinique afdeling Interne geneeskunde Havenziekenhuis - 1980-1984: associate scientist International Centre for Diarrheal Disease research, Dhaka, Bangladesh - 1984-1986: senior fellow Infectious Diseases, University of Washington, Seattle, USA - 1986-1993: staflid afdeling Infectieziekten, Tropische genees­ kunde en AIDS (ITA), AMC, Amsterdam - 1994: benoeming hoogleraar interne geneeskunde (i.h.b. bacteriële infecties) - 2001-2011: opleider interne geneeskunde Huidige functie (tot 1 januari 2011): - opleider interne geneeskunde – waarnemend hoofd afdeling Interne geneeskunde, - hoofd afdeling ITA, AMC, Amsterdam

interne geneeskunde

1 · 2011

9

Hovius: ‘Mijn promotie is natuurlijk ook een project van ons tweeën, waar we met een goed gevoel op terugkijken.’ Speelman: ‘Maar ook de sfeer en het opleidingsklimaat op de afdeling spelen een rol. Ik kijk met heel veel plezier terug op de afgelopen tien jaar, waarin ik samen met Marcel Levi en Joost Hoekstra de verantwoordelijk­ heid had voor de opleiding op onze afdeling. We konden het als drieman­ schap altijd goed met elkaar vinden en hebben veel gelachen.’ Hovius: ‘Inderdaad, het ‘zichtbare plezier’, niet alleen van Peter, maar van het hele driemanschap, straalde niet alleen af op de assistentengroep, maar ook naar alle onderafdelin­ gen en zelfs naar de buitengewes­ ten en heeft, samen met hun visie en gevoerde beleid, van de afdeling Interne Geneeskunde een zeer hechte groep gemaakt. Dit is een van de sterke punten van het AMC, en zeker een van de verdiensten van Peter.’

Speelman: ‘Als je doorzet en creatief bent, kunnen ‘wilde plannen’ toch worden gerealiseerd. Dat heb ik wel van Joppe geleerd’ besprekingen en vergaderingen, maar ook op het ochtendrapport. En zijn subtiele humor natuurlijk. Er gaat geen ochtendrapport voorbij of de hele zaal ligt plat. Peter is ook zeer correct en aimabel en is altijd bena­ derbaar. Zo mocht ik in de tijd van mijn fondsenwerving voor mijn pro­ motieonderzoek hem altijd (mobiel) bellen, zelfs op zaterdag of zondag. Na afloop van mijn promotie zei hij: “Succes kent vele vaders, blij dat ik er een heb mogen zijn.” Dat geeft aan dat hij ook een vaderfiguur kan zijn. En dat geldt zeker niet alleen voor mij, maar voor heel veel assistenten.’ Speelman: ‘Joppe is een doorzetter en heeft laten zien dat hij iemand is die

10

interne geneeskunde

1 · 2011

kan samenbinden. Hij gaat er keihard tegenaan en heeft geen 9-tot-5-menta­ liteit.. Tijdens zijn promotieonderzoek heeft hij laten zien dat hij ook veel gevoel heeft voor de wetenschap en heel zelfstandig kan werken. Prof. T. van der Poll en ik hebben hem slechts op afstand begeleid.’ Wat kenmerkt een goede meestergezelverhouding? Speelman: ‘Het wederzijdse respect is heel belangrijk. Het is leuk om te zien als jouw leerling goed functioneert en progressie maakt. Waardering van de opleider speelt daarbij ook een belang­ rijke rol en als dat wederzijds is, werkt dat uiteraard goed.’

Wat zien jullie als de belangrijkste prestaties van de ander? Hovius: ‘Ik vind de verschillende ‘uit­ braken van infectieziekten’ waar Peter bij betrokken is geweest, heel bijzon­ der. Niet alleen met betrekking tot de ziekte van Lyme, maar ook op het terrein van legionella, clostridium en Q-koorts heeft hij zich verdienstelijk gemaakt.’ Speelman: ‘Infectieziekten zijn natuur­ lijk een belangrijk onderdeel van de interne geneeskunde. Van alle acute patiënten die we in het weekend op de afdeling interne geneeskunde opnemen is meer dan 40% infectie­ ziekten. Die twee gebieden liggen naadloos tegen elkaar aan. Overigens is een van de belangrijkste verdien­ sten van Joppe dat hij dit jaar een VENI beurs heeft toegewezen gekre­ gen voor vervolgonderzoek naar de ziekte van Lyme op het AMC.’ Is er sprake van hiërarchie in jullie relatie? Speelman: ‘Afgezien van de echte hië­ rarchische regels tijdens een dienst, tussen aios en supervisor bijvoorbeeld, is er niet zoveel hiërarchie in de wijze waarop we samenwerken. Dit geldt niet alleen voor Joppe en mij, maar voor stafleden en AIOS in het alge­ meen. De lijnen zijn kort, we trekken intensief met elkaar op en hebben naast het werk ook leuke activiteiten als een skiweekend of een fietsdag met als afsluiting een barbecue.’ Hovius: ‘En uiteraard vragen we onze oudere artsen wel om advies.’

NEDERLANDSE INTERNISTEN VERENIGING LUSTRUMVIERING ANNO 2011

interne geneeskunde 1 · 2011 Beperkt aantal kaarten beschikbaar. Schrijf je snel in via www.internistendagen.nl

11

Interview

Curriculum vitae

Tekst: Brenda Kluijver - Fotografie: Anne Reinke

Naam: Karin Kaasjager (twee dochters) Opleiding: - 1996: voltooiing opleiding interne geneeskunde UMC Utrecht - 1998: opleiding en registratie nefroloog, UMC Utrecht - 1999: opleiding en registratie intensivist, UMC Utrecht - 2003: registratie vasculair geneeskundige Promotie: 1996, UMC Utrecht Proefschrift: Endothelin peptides and renal function in humans, promotor prof. dr. Koomans, co-promotor dr. Rabelink Loopbaan: - 2000: internist in het Rijnstate ziekenhuis Arnhem Geniet van: - film: American beauty, Sam Mendes; Abre los ojos, Alejandro Amenábar  -  boeken: Alles is verlicht, Jonathan Safran Foer; What is the what, Dave Eggers  -  reizen: Zuid-Amerika  -  muziek: vioolconcert Bruch; David Bowie, Changes Lyrics; Alicia Keys, Empire State of mind

12

interne geneeskunde

1 · 2011

De Internistendagen: in dit lustrumjaar van de NIV extra feestelijk De 23e Internistendagen vinden plaats in het lustrumjaar van de NIV, die haar tachtigste verjaardag viert. Drie congresdagen lang belangrijke ontwikkelingen in de interne geneeskunde, over de schutting kijken bij de deelspecialismen en gelegenheid voor ontspanning. Het is nu het tweede jaar dat Karin Kaasjager, internist in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, voorzit­ ter is van de commissie die de Internistendagen organiseert. Omdat ze de Internistendagen zelf altijd zo’n ‘happening’ vond, geniet ze nu volop van het organiseren van het congres. Speciaal vanwege het NIV-lustrum heeft Kaasjager met haar commissie­ leden een spetterend programma neergezet. ‘Normaal gesproken is 99 procent van de sessies medisch inhoudelijk, maar dit jaar is er ook veel aandacht voor wat luchtigere thema’s en ont­ spanning. Dat gaat niet ten koste van het niveau, want ook dit jaar kan ik zeggen dat er weer een volwas­ sen, hoogwaardig programma met fameuze sprekers is samengesteld’, zegt Kaasjager.

Meet the Experts Er is dit jaar geschoven in de daginde­ ling om een populair onderdeel, Meet The Experts, een prominente plek te geven op woensdagmiddag. In dit programma-onderdeel wordt in kleine groepjes gediscussieerd over bepaalde onderwerpen, zoals de behandeling van sepsis en obstipatie. Er is veel aan­

dacht voor hands-on technieken, bijvoorbeeld capillaire microscopie bij Raynaud, echografie van de schildklier door de internist en het ABC van de acute geneeskunde. ‘We willen al een klein beetje laten zien wat de internisten kunnen verwach­ ten in het door het NIV-bestuur voor­ gestelde Expertisecentrum Interne Geneeskunde, dat in de toekomst zal verrijzen’, zegt Kaasjager.

De commissie Internistendagen bestaat uit: Mw. Dr. H.A.H. Kaasjager, voorzitter Dr. M.A. van Agtmael Prof.drs. J.F.W.M. Bartelsman Prof.dr. J.W. Cohen Tervaert Dr. P.W. Kamphuisen Dr. E.J.P. de Koning Mw. dr. A.K.L. Reyners Mw. dr. A.W. Rijneveld Mw. dr. F. Waanders (JNIV)

Zwaartepunt Het zwaartepunt van de Internisten­ dagen ligt dit jaar dus meer op de woensdag en de donderdag, in plaats van op de donderdag en vrijdag. Dit komt omdat veel bezoekers al op vrij­ dagmiddag weer huiswaarts gaan en dan belangrijke programma-onderde­ len missen. ‘Dat is voor hen jammer, maar ook voor al onze inspanningen en de sprekers die op zo’n vrijdagmid­ dag voor een lege zaal staan’, zegt Kaasjager.

Het programma van de Internisten­ dagen stopt dit jaar dan ook vroeg op de vrijdagmiddag, rond half twee.

Kracht in diversiteit Voor elk deelspecialisme is er iets te beleven op de Internistendagen, vertelt de voorzitter. ‘We hebben ervoor gekozen om niet voor elk deel­ gebied specifieke sessies te houden,

‘Er staat weer een volwassen programma met fameuze sprekers’ interne geneeskunde

1 · 2011

13

‘Je krijgt weer feeling met de andere deelspecialismen’ maar juist om de deelspecialisten samen iets te laten opzetten. Zo heb je bijvoorbeeld een sessie van de onco­ logie en endocrinologie samen. Het is heel leuk en leerzaam om op die manier in elkaars keuken te kijken. Je krijgt weer feeling met wat je collega’s doen, je ziet wat elkaar verbindt. En het past bij het nieuwe motto van de NIV: “kracht in diversiteit”’. Volgens Kaasjager zijn de Internistendagen hét moment waarop je als internist kennis en ervaring kan uitwisselen met al je vakgenoten. ´Ik ervaar de dagen zelf ook altijd als een soort reünie, je komt veel oude bekenden tegen, ook op de dansvloer! Het is heerlijk om te zien hoe de opleiders samen met de jonge dokters de show stelen’.

Abstracts Elk jaar worden er weer enthousiast abstracts ingestuurd. Het aantal is groot en het niveau hoog. Kaasjager

14

interne geneeskunde

1 · 2011

en haar commissie hebben een zware dobber aan het selecteren. ‘Deze variëren van patiëntencasus tot aan research. Vaak is het voor de internis­ ten-in-opleiding een eerste podium. Voor hen toch een hoogtepunt om hun presentatie voor toekomstige vak­ genoten te houden. Het is niet zelden de opmars naar een fraaie publicatie of glansrijke carrière in de interne geneeskunde.’

De Internist Draait Door Zoals gezegd zijn er dit jaar vanwege het lustrum extra feestelijkheden, voor en door internisten. Een mooie gelegenheid om af te rekenen met het imago dat internisten nogal eens blijken te hebben, vindt Kaasjager. ‘Men ziet internisten toch een beetje als stoffig en behoudend. Persoonlijk vind ik het daarom heel leuk dat er dit jaar ook cabaret in het programma zit, op de donderdagavond. Ik hoop dat hiermee een traditie in het leven is geroepen. Vrijdagochtend is Matthijs van Nieuwkerk te gast op het congres. Hij leidt “De Internist Draait Door”, een plenaire sessie over de internist, het vak en de medische wereld.’

Inschrijven

Er is voor gekozen de deelspecialisten samen iets te laten opzetten

Wie naar het congres wil komen en zich nog niet heeft ingeschreven, kan dat alsnog doen. Op www.internisten­ dagen.nl is het registratieformulier te vinden, en tevens meer informatie over kosten en accreditatie. Ook kunt u zich nog opgeven voor de NIV-loop. De Internistendagen vinden plaats van 13 tot en met 15 april in Maastricht.

Programma Woensdag 13 april 2011 12.00 - 13.15

Ontvangst met koffie/thee/broodjes

13.15 - 13.30

Opening Internistendagen 2011 door commissie Internistendagen

13.30 - 14.15

Meet-the-expertsessies

14.30 - 15.15

Meet-the-expertsessies

15.15 - 15.45

Pauze

15.45 - 16.45

Plenaire sessie Interne Geneeskunde I

16.45 - 17.45

Algemene Ledenvergadering NIV

17.45 - 18.15

Uitreiking Gouden Hijmans van den Bergh penning

18.00 - 19.00

Borrel en muzikaal intermezzo Sorpresa

19.00 - 20.30

Satellietsymposia

Donderdag 14 april 2011 07.00 - 09.00

Inschrijving en koffie

07.30 - 08.30

Ontbijt satellietsymposia

0 8.45 - 09.00

Opening door voorzitter NIV

09.00 - 10.30

Plenaire sessie Interne Geneeskunde II

10.30 - 11.00

Koffie/theepauze

11.00 - 12.30

Educatieve Parallelsessies, Up-to-date in: • Diabetes en Vasculaire Geneeskunde • Intensive Care en Hematologie • Acute Geneeskunde en Medisch Onderwijs • Opiniesessie JNIV

12.30 - 13.30

Lunch

13.30 - 15.00

Educatieve Parallelsessies, Up-to-date in: • Infectieziekten en Immunologie/Allergologie • Medische Oncologie, Endocrinologie en Gastroenterologie • Ouderengeneeskunde, Nefrologie en Klinische Farmacologie • Top-proefschriften van 2010

15.00 - 15.30

Koffie/theepauze

15.30 - 16.30

Grand Rounds

16.45 - 17.45

Parallelsessies: Orale presentaties research abstracts en case reports

18.00 - 19.15

Borrel

18.15 - 19.00

Start en finish NIV loop

19.15 - 01.00

Cabaret, diner en feest

Vrijdag 15 april 2011 07.00 - 09.00

Inschrijving en koffie

07.30 - 08.30

Ontbijt satellietsymposia

0 8.30 - 10.00

Parallelsessies: Orale presentaties research abstracts en case reports

10.00 - 10.30

Koffie/theepauze

10.30 - 11.15

Prijsuitreiking ‘Op weg naar een top-publicatie’ en JNIVOpleidingsprijs

11.15 - 12.45

De Internist Draait Door (DIDD) o.l.v. Matthijs van Nieuwkerk

12.45 - 13.30

Lunch en einde

Wijzigingen voorbehouden

interne geneeskunde

1 · 2011

15

JNIV

JNIV-conferentie 2011 CSI interne: tussen wet en bed Veel AIOS interne geneeskunde hebben de sneeuw en de kou doorstaan en zijn op 28 januari vanuit het hele land naar Hotel Theater Figi te Zeist gekomen voor de 9e JNIVconferentie. Het belooft een interessante dag te worden met het thema CSI interne: Tussen wet en bed. Centraal vandaag staat de waarheid. Zowel in het tuchtrecht als de forensische geneeskunde zijn patiënten, artsen en rechters bezig de waarheid boven tafel te krijgen.

Tekst: Kim Bunthof, AIOS interne geneeskunde (UMC Nijmegen) - Foto’s: Jelle van der Helm (NIV)

Het tuchtrecht

16

Professor Hoekstra, internist en oplei­ der in het AMC, leidt de ochtend met veel enthousiasme, waarbij hij zorgt voor interactie tussen sprekers en publiek. Het gaat over klachten en fouten, zaken waar we allemaal mee geconfronteerd worden. Want waar gehakt wordt, vallen spaanders. Gelukkig is de natuur vaak mild. Ook al heb je misschien iets ‘fout’ gedaan, het loopt vaak goed af. Helaas loopt het ook wel eens verkeerd af. Dan is het natuurlijk de vraag of je fout hebt gehandeld. Slechts zelden wordt dit via tuchtrecht beslist. Een praktijkvoorbeeld: Een advocaat van het AMC belt. ‘Mevrouw X heeft een klacht tegen u ingediend bij de tuchtrechter…’ Wat dan? Lilian Hanekamp, huisarts in opleiding (voormalig interniste in opleiding) maakte het mee en vertelt haar verhaal. Het telefoontje levert veel vragen op: Wat heb ik gedaan? Wat staat er in het dossier? Wat nu? Als assistente op de poli zag Lilian mevrouw X met een pijnlijke knie. Een röntgenfoto, overleg met radioloog en reumatoloog leidde tot de diagnose: Paget’s disease. Second opinion elders laat echter een andere diagnose zien: Spontaneous osteonecrosis of the knee. Een zeldzaam beeld, dat zowel internisten als radiologen niet bovenaan in de differentiaaldiagnose hebben staan. Mevrouw X klaagt behalve over het missen van de diagnose over een

interne geneeskunde

1 · 2011

‘onjuiste’ bejegening. Lilian besluit om zonder advocaat het gesprek aan te gaan en de klacht wordt ingetrokken. In Nederland kan iedere patiënt of diens naaste naar de tuchtrechter stappen. Ze hoeven niet eerst naar de klachtencommissies van een zie­ kenhuis. Goede statusvoering en communicatie zijn essentieel om later gebeurtenissen en overwegin­ gen te reconstrueren. Meester Auko Scholten, voorzitter van het Centraal Tuchtcollege, vertelt over een uroloog die voor de tuchtrechter beweerde zo goed te zijn in zijn vak, dat hij niets op hoefde te schrijven. Daar komt hij niet mee weg. Veel illustratieve casus volgen: over de assistent gynaecologie die een ‘taart­ schep’ achter laat in de buik na een sectio. De opleider is al lang gevlogen, is hij dan verantwoordelijk? Een arts op vakantie in Nepal weigert om een pijnlijke arm in een ander kamp te beoordelen. Geldt het tuchtrecht hier? Waar eindigt de verantwoordelijkheid als arts? Overigens hebben internisten minder vaak te maken met het tucht­ recht dan de snijdende collega’s. Ook pathologen zijn nogal eens de klos. Dit wordt door dr. Giard, patholoog, klinisch epidemioloog en jurist toe­ gelicht met filosofieën over waarheid en wijsheid: ‘De waarheid wordt vaak bepaald door de context’.

ALV en Opleidingsprijs Tijdens de jaarlijkse algemene leden­ vergadering worden de ‘golden rules’ van de JNIV gepresenteerd: ‘Wat vindt de JNIV belangrijk in de opleiding tot internist?’ De kernpunten zijn elders in dit magazine te vinden (zie pag. 35). Er is gestemd over de Opleidingsprijs. Deze zal tijdens de NIV-dagen voor de eerste maal door de JNIV uitgereikt worden aan de kliniek met het beste opleidingsinitiatief. Een verslag van de uitreiking en het juryrapport is te vinden op pagina 19.

Quiz Na de lunch is iedereen scherp voor de befaamde quiz: wederom is Professor Levi de enthousiaste quizmaster. Zijn plaatjes en vragen sluiten perfect aan bij het thema van de dag. We zullen niet vergeten dat het DNA van Clinton op de jurk van Monica intact is geble­ ven door een bezoekje aan de stomerij en dat een loodintoxicatie zorgt voor basofiele stippeling in de erytroctyt. Indrukwekkende foto’s van de ziekte van Kahler van de schedel en choles­ terolembolieën maakten de quiz hele­ maal af.

Forensische geneeskunde en intoxicaties De middag gaat verder met drie work­ shops. Professor Maat, patholoog (LUMC Leiden), vertelt een indruk­ wekkend verhaal over slachtofferi­ dentificatie na de vliegtuigramp in Tripoli. Hoe lever je het bewijs dat de 103 vermiste Nederlanders daad­ werkelijk omgekomen zijn? Hiervoor is DNA, een intact gebit of een vin­ gerafdruk nodig. Een ongelooflijke klus, waar we vaak niet bij stil staan als we erover lezen in de krant. Forensisch arts mevrouw Groten Oude Grotebevelsborg onderwijst ons over letselonderzoek op de spoedeisende hulp en het onderscheid tussen een natuurlijke en niet-natuurlijke dood. Een kwestie waar ook dr. Kramers als internist-farmacoloog (UMC Nijmegen) mee geconfronteerd werd toen zijn expertise gevraagd werd bij een ver­ moeden op moord. Hij legt uit hoe je met halfwaardetijden, spiegels in het bloed en het nodige rekenwerk gebeurtenissen kunt reconstrueren. De dag wordt afgesloten met een gezellige borrel en we kijken terug op een geslaagd evenement. We zien uit naar de JNIV-conferentie van volgend jaar.

interne geneeskunde

1 · 2011

17

UIT DE INTERNE PRAKTIJK TEKST: H.A. ABLIJ – BEELD: GEBOORTEKAARTJE MET TOESTEMMING OVERGENOMEN

Waar of niet waar?

18

De volgende ziektegeschiedenis speelde zich af in 2007. Ik werd door de huisarts gebeld over een jonge patiënte die de laatste weken wat last had van oedeem en wellicht ook ascites en een tumor in de buik. Tijdens de verbouwing van onze poli waren we tijdelijk gehuisd in een houten barak op het grasveld voor ons ziekenhuis, waar ook de betref­ fende huisarts zijn praktijk hield. De communicatie verliep derhalve snel en patiënten konden bij een verwij­ zing direct naar mijn spreekkamer doorlopen. Zo ook deze patiënte. Het betrof een jonge vrouw van 16 jaar die nog nooit bij de dokter was geweest. Ze woonde nog thuis bij haar ouders. Ze klaagde over moeheid, vage buik­ klachten en ging naar de huisarts omdat ze wat dikken enkels had. Bij lichamelijk onderzoek had zij inder­ daad een spoortje pitting-oedeem. Wat echter opviel was haar dikke buik. Na wat doorvragen vertelde ze dat de buik vooral de laatste weken wel wat dikker was geworden met de mededeling dat ze altijd al wat aan de dikke kant was geweest. Dus eigenlijk was het allemaal niet zo opvallend. De woorden van de huisarts klonken nog door: “volgens mij heeft ze een tumor in de buik”. Ik onderzocht de buik grondig. Jazeker, een tumor en niet zo’n kleintje ook! Wellicht wat ascites, maar zeker ook enkele ‘harde partijen’ bij percussie en palpatie. Ik maakte een schets in de polistatus. Ik had de overtuiging dat het hier ging om een

interne geneeskunde

1 · 2011

groot cysteus proces. Ach ja, en ze had ook nog forse striae op de buik. Ik liet haar direct naar het lab gaan voor afname van bloed en urine. Ik sprak een CT-scan van de buik af voor twee dagen later. Dit was voor mij altijd snel te regelen. Bij de radio­logie was bekend: ‘als Ablij een spoedje van de buik aanvraagt is er meestal wat aan de hand’. De dag na de CT zou patiënte op de poli komen voor de uitslagen. Twee ochtenden later hoorde ik tijdens de overdracht van de dienstdoende internist dat er een jonge patiënte van 16 jaar die nacht was opgenomen op de verloskunde met volledige ontslui­

ting. Ze was bevallen van een kernge­ zonde dochter. Of ik even langs ging. U zult denken dat ik me schaam. Nee, niets van dat alles. Geen greintje schaamte. Geen zweetdruppel en geen blosje op mijn wangen. Ik was name­ lijk een stadium verder: de schaamte voorbij! Ik ben uiteraard naar de afdeling ver­ loskunde gegaan en heb mijn patiente hartelijk gefeliciteerd. We grapten nog even na: “als het een jongen was geweest, had hij Hans moeten heten”. Enkele weken later kreeg ik een prach­ tig geboortekaartje met de foto van een blakend gezond meisje. Over 17 jaar zal dit op mijn afscheid zeker terugkomen.

JNIV

UMCG wint

JNIV Opleidingsprijs 2011 Tijdens de JNIV-conferentie op 28 januari jl. kozen de aanwezige AIOS het UMCG (Groningen) als winnaar van de JNIV Opleidingsprijs 2011. Doel van deze prijs is AIOS te stimuleren tot een kritische beoordeling van hun eigen opleiding, het identi­ ficeren van excellente opleidings­ initiatieven en bovendien van elkaar te leren. Het comité van aanbeveling van de JNIV Opleidingsprijs bestaat uit prof. F. Scheele, gynaecoloog en teaching professor onderwijskunde, dr. H.G. Kreeftenberg sr., internist en prof. J. van der Meer, voormalig hoofdopleider. De tweejaarlijkse prijs – 5000 euro vrij te besteden en een fotoreportage van de AIOS met hun opleiders uit Groningen – zal tijdens de Internistendagen op vrijdagochtend 15 april a.s. worden uitgereikt.

Het winnende opleidingsinitiatief was de SBMS-cursus (Systematische Benadering Medische Spoedsituaties), een intensieve praktijktraining waarbij een gestructureerde benadering van de acuut zieke patiënt wordt getraind. Deze cursus is een goede voorberei­ ding op diensten op de spoedopvang en komt de patiëntenzorg zeer ten goede door adequate herkenning en behandeling van problemen.

Navolging De SBMS-cursus is twee jaar geleden ontwikkeld door de internisten Tycho Olgers en Jan ter Maaten en wordt inmiddels ook gevolgd door AIOS van andere beschouwende specialismen en AIOS uit andere ziekenhuizen in de regio. De SBMS-cursus werd gese­ lecteerd uit de inzendingen omdat er een duidelijke behoefte bestaat onder beginnende artsen aan deze speci­ fieke training. De cursus is praktisch uitgewerkt met scenariotrainingen in een skills-lab en door de beperkte duur (twee dagen) relatief makkelijk te implementeren.

Gestructureerde benadering De SBMS-cursus is gericht op het aanleren van een gestructureerde benadering van diverse medische spoedsituaties. Dit gaat volgens de ABCDE-methode (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/ Environment), waarbij potentieel levensbedreigende situaties worden herkend, behandeld en verdere achter­ uitgang wordt voorkomen. De rele­ vante theorie wordt voorafgaande aan de cursus bestudeerd aan de hand van een syllabus. De cursus zelf is een twee dagen durende intensieve prak­ tijktraining met een ‘real-life’ patiënt­ simulator in een goed geoutilleerd skills-lab. Er is één instructeur voor drie leerlingen, waardoor er veel tijd is om zelf te oefenen en voor uitge­ breide feedback. Tijdens de cursus doorloopt elke assistent een aantal scenario’s. Aan het eind van de cursus volgt een schriftelijk examen en wordt een praktijkscenario getoetst. Pas bij een voldoende beoordeling mag de assistent diensten doen op de CSO. De cursus biedt een goede voorbe­ reiding op het doen van diensten op de CSO en in het algemeen. Er is een structurele benadering van de kliniek, waardoor diagnosen minder

snel over het hoofd worden gezien. Tevens wordt veel sneller gehandeld bij potentieel bedreigende problemen (bijvoorbeeld vochtresuscitatie, antibi­ otica, luchtwegmanagement). Voor de assistenten heeft de cursus het voor­ deel dat zij het gevoel hebben beter voorbereid te zijn op de diensten. De cursus wordt op een zeer enthousi­ aste en zorgvuldige manier gegeven door een combinatie van SHE-artsen en internisten met aandachtsgebied acute geneeskunde.

Stormloop Dat de cursus aanslaat is duidelijk. Inmiddels is er ook een stormloop op de cursus vanuit de andere beschou­ wende specialismen die op de spoed­ eisende hulp diensten doen, maar ook vanuit andere ziekenhuizen in de regio. De opleiders uit de regio worden nu getraind om deze kennis aan hun assistenten over te dragen. Binnenkort zullen naast het winnende initiatief ook de andere inzendingen op de JNIV-site worden geplaatst zodat andere opleidingsklinieken hun voordeel kunnen doen met deze positieve feedback van AIOS.

interne geneeskunde

1 · 2011

Tekst: Hans Westgeest, AIOS VU, JNIV

Systematische Benadering Medische Spoedsituaties (SBMS)

19

80 JAAR NIV

De geschiedenis van het betere oog De NIV bestaat dit jaar 80 jaar. De NIV-commissie Geschiedenis van de interne geneeskunde zal in de komende nummers van Interne Geneeskunde een aantal aspecten uit de historie van de interne geneeskunde en de NIV bespreken. In dit nummer bespreekt dr. Hillen de geschiedenis van de stethoscoop.

Tekst en fotos: H.F.P.Hillen

De uitvinding van de stethoscoop door de internist Laennec vond niet bij toeval plaats in de Parijse Medische School. Na de Franse Revolutie was er niet alleen een nieuwe kijk op de wereld maar ook op de geneeskunde. In plaats van op boekengeleerdheid werd de interne geneeskunde geba­ seerd op klinische waarnemingen. In dat kader werden in de grote Parijse ziekenhuizen de percussie en de aus­ cultatie herontdekt. De Franse clinici wilden beter kunnen kijken naar de lokalisatie van ziekten in de thorax. Daarom werd het nieuwe instru­

20

Figuur 1. Portret van René Théophile Hyacinthe Laennec (1781-1826) de uitvinder van de stethoscoop. Naar een gravure van Ambroise Tardieu (1823-1824).

interne geneeskunde

1 · 2011

ment stethoscoop, letterlijk ‘kijken in de borst’ genoemd. Twee studen­ ten geneeskunde waren nieuwsgierig genoeg om het instrument in 1822 naar Nederland te halen.

Revolutie To see with a Better Eye is de titel van de uitstekende biografie van René Théophile Hyacinthe Laennec (17811826), de uitvinder van de stethoscoop (figuur 1.) De auteur Jacalyn Duffin heeft die titel niet toevallig gekozen. Laennec was hoogleraar inwendige geneeskunde aan het Collège de France en hoofd interne geneeskunde, aanvankelijk in Hôpital Necker en later in de Charité. Deze instituten maakten met Hôtel Dieu en andere grote ziekenhuizen in Parijs deel uit van de beroemde Parijse Medische School uit de eerste helft van de negentiende eeuw. In deze school maakte de geneeskunde na de Franse Revolutie een eigen revolutie door. Tot 1800 werd de geneeskunde in sterke mate bepaald door twee ken­ merken. Het eerste betrof het denken in theoretische modellen. Men inter­ preteerde ziekte als een verstoring van inwendige evenwichten, veelal in varianten van de vroegere humo­ raalpathologie. Ziektebeelden werden modelmatig ingedeeld aan de hand van symptomen zoals koortsen, ont­ stekingen, ophopingen van bloed of phtisis. Een tweede kenmerk was de scheiding tussen denkers en doeners, de boekengeleerde medicinae doc­ tores en de praktische chirurgijns, tussen internisten en chirurgen. Die scheiding en het denken in model­ len zetten vooral de internisten op afstand, letterlijke afstand van de zieke en de ziekte. Medicinae docto­ res, de vroegere internisten, achtten het eigenlijk beneden hun stand om zieken aan te raken. Zij interpreteer­

den klachten, zij raadpleegden de boeken en gaven adviezen op afstand. Ingrepen werden overgelaten aan de chirurgijns.

Van ‘observation’ naar ‘auscultation’ Daarin kwam fundamentele verande­ ring na de Franse Revolutie. De boe­ kengeneeskunde werd ingeruild voor waarnemen, ‘medicine d’observation’, en vooral voor het waarnemen van de lokalisatie van een ziekte in het lichaam, de lokale pathologie. De enorme aantallen patiënten in de Parijse ziekenhuizen vormden de ideale omgeving voor klinische waar­ nemingen en voor het verifiëren van klinische waarnemingen bij obducties. De Parijse internisten Corvisard, Bayle en Laennec deden zelf op grote schaal obducties. In de Parijse klinieken was het standsverschil tussen internis­ ten en chirurgen geheel verdwenen. Door de toenadering tussen chirurgen en internisten namen de laatsten de fysische diagnostiek over van de chi­ rurgen. Volgens Laennec ‘het chirurgi­ seren’ van de interne diagnostiek. De Parijse Medische School was op zoek naar de lokale oorzaken van ziekte en gebruikte daarvoor zoveel moge­ lijk de beschikbare middelen voor klinische observatie. Tegen die ach­ tergrond werd gezocht naar de verbe­ tering van de klinische waarneming. De leermeester van Laennec en lijfarts van Napoleon, Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821) introduceerde in Parijs de percussie. Hij vertaalde de bijna vergeten ‘Inventum Novum’, waarin Leopold Auenbrugger (1722-1809) in Wenen in 1761 als eerste de percussie beschreef. Corvisart en Laennec waren ook weer begonnen met de directe auscultatie. Hippocrates had het luisteren door het oor direct tegen de borst van de zieke te leggen al beschreven. Die ‘auscultation

immédiate’ kende echter technische, maar in het Parijs van die tijd ook hygië­ nische en preutse belemmeringen. In de herfst van 1816 ontdekte Laennec dat de geluiden van het hart en de longen beter gehoord konden door te luisteren via een holle buis. Hij beschreef zijn eerste instrument als een opgerold papieren cahier. Later bouwde hij zelf instrumenten van hout (figuur 2.) Laennec was een bege­ nadigd fluitist en had geleerd om zelf zijn houten instrumenten te bouwen. Hij noemde zijn nieuwe diagnosti­ sche methode ‘auscultation médiate’. Het instrument waarmee de ausculta­ tie werd gemedieerd noemde hij niet stethophone, luisteren naar de borst, maar stethoscoop, kijken in de borst, afgeleid van de Griekse woorden στηθος (‘stethos’, borst) en σκοπειν (‘skopein’, kijken). Vandaar To See with a Better Eye.

De stethoscoop In enkele jaren bouwde Laennec een uitgebreide ervaring op met de aus­ cultatie en beschreef zijn klinische bevindingen in 1819 in het boek De l’auscultation médiate. De eerste oplage van 3500 exemplaren vond gretig aftrek voor de prijs van dertien francs per boek. Bij ieder boek werd door de uitgever een houten stethoscoop geleverd voor drie francs. Binnen korte tijd werd de stethoscoop populair onder Parijse clinici en stu­ denten. Medische studenten waren herkenbaar aan het nieuwe statussym­ bool van de houten cylinder. De faam van Laennec en zijn stetho­ scoop bleef niet beperkt tot Parijs. Studenten en clinici uit Engeland, Oostenrijk en Nederland bezochten de Charité. In 1821 werd het boek van Laennec in het Engels vertaald en was de stethoscoop in Londen te koop. In de Weense klinische school werden de auscultatie en de stethoscoop verder

De Parijse internist Laennec vond een beter oog uit om in de longen en het hart te kijken. De stethoscoop is sindsdien het instrument en het statussymbool bij uitstek van de internist. interne geneeskunde

1 · 2011

21

denten, Herman van Hall en Willem Vrolik, in 1822 naar Parijs trokken om bij Laennec te ‘stethoscopiseren’. Van Hall kocht in Parijs een stetho­ scoop, en gebruikte deze als eerste in Nederland in de kliniek in het militair hospitaal in Utrecht. In 1923 beschreef hij zijn bevindingen in zijn proefschrift De stethoscopii in morbis pectoris usu.

Statussymbool

Figuur 2. De stethoscoop van Laennec. Afbeeelding uit zijn boek De L’auscul­ tation Médiate, ou Traité du diagnostic des maladies des poumons (1819).

verfijnd door Joseph Skoda (1805-1881). De Groningse hoogleraar P.J. Kuijjer heeft in Kloppen en Luisteren mooi beschreven hoe twee Utrechtse stu­

Gedurende een groot deel van de gehele negentiende eeuw bleef de monaurale houten stethoscoop in gebruik. De toepassing hiervan in Nederland werd in 1902 in de uitgave van het klassieke boek van de inter­ nist W.A.Boekelman over de Physische Diagnostiek nog uitvoerig besproken. De houten cilinder werd echter gelei­ delijk vervangen door lood, eboniet of rubber. Al in 1829 werd de eerste binaurale stethoscoop met loden buizen geconstrueerd. In 1855 werd de basisvorm van de huidige ste­ thoscoop met twee rubber slangen door de Amerikaanse arts George

Verkorte productinformatie Pradaxa® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Preventie VTE na electieve TKO; éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Capsules niet openen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties met andere geneesmiddelen: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. De pro drug dabigatran etexilaat is een substraat van de effluxtransporter P-glycoproteïne. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Gelijktijdig gebruik van krachtige P-glycoproteïne-inductoren dient vermeden te worden. Het wordt aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabigatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 2%). Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid (minder dan 10%). Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor Prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: 21 januari 2011. Referenties: [1] Pradaxa IB-tekst, 2011 [2] Eriksson BI et al., Lancet 2007; 370:949-956 [3] Eriksson BI et al., J Thromb Haemost 2007; 5:2178-2185

22

geneeskunde 19/PRA -interne IB 90x132 JAN2011.indd1 ·12011

10-03-2011 12:07:1

Cammann gepubliceerd in de New York Medical Times. Het ‘betere oog’ van de stethoscoop werd een onmisbaar instrument maar ook een statussymbool van de dokters en vooral de internisten in Nederland. De vraag is echter voor hoelang nog. Het betere oog is niet goed genoeg meer en wordt al vaak vervangen door preciezere ogen van de echografie en niet invasieve beeldvorming. De afstand tussen internisten en patiënten wordt voorlopig echter nog overbrugd door de stethoscoop en alle televisie­ dokters dragen de stethoscoop nog als beroepssymbool losjes om de hals. Literatuur • Duffin J. To See with a Better Eye. • • • •

Prince­ton: Princeton University Press; 1998. Ackerknecht EH. Medicine at the Paris Hospital 1794-1848.Baltimore: The Johns Hopkins Press; 1967. Kuijjer PJ. Kloppen en Luisteren. Rotterdam: Erasmus Publishing;1993. Boekelman WA. Physische Diagnostiek. Haarlem: De Erven F. Bohn; 1916. Markel H. The Stethoscope and the Art of Listening. N Engl J Med. 2006;354:551-3.

Loop je binnenkort een Marathon of een Vierdaagse? Ben je binnenkort jarig of ga je trouwen?

Ga je iets speciaals doen?

kom

in actie voor jouw favoriete

goede doel!

Kies uit meer dan 2000 goede doelen Meld je aan en start je eigen actie op www.geefsamen.nl

interne geneeskunde

1 · 2011

23

INTERVIEW

Samen sterk De Orde van Medisch Specialisten heeft met het ministerie van VWS en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen recent een akkoord bereikt over de honorering van medisch specialisten. Hierbij stelt de NZa per instelling een honorariumbudget vast dat naar het collectief van medisch specialisten gaat. Alleen als er een collectief (stafmaatschap) wordt gevormd, kan er via het ziekenhuis worden gedeclareerd en vindt er verdeling van het budget “achter de voordeur” plaats.

Tekst: H. Hellema - Foto’s: Bert de Graaf

Sinds iets meer dan tien jaar kent het Deventer Ziekenhuis een stafmaatschap. Nagenoeg alle vrijgevestigde specialisten vormen daar één maatschap. De internisten dr. Alex Imholz en drs. Ad Zanen zijn over het functioneren van de maatschap zeer te spreken. Discussies gaan nauwelijks meer over geld, maar veel meer over de inhoud van het werk. De harmonisatie van de werklast wil bij menig specialist echter nog wel eens tot gefronste wenkbrauwen leiden.

24

Over de ongetwijfeld aanzienlijke hobbels die in Deventer genomen moesten worden om tot een staf­ maatschap te komen, kunnen Zanen en Imholz niet zo heel veel zeggen. Ze zijn van nà de totstandkoming daarvan. Beiden zijn vanaf 2001 werk­ zaam in het Deventer Ziekenhuis en traden direct toe tot de stafmaatschap. In het ziekenhuis bestaat een zoge­ noemde geharmoniseerde stafmaat­ schap. Daarin zijn inkomen en good­ will gelijkgetrokken en wordt ook de werklast als gelijk beschouwd. Beide internisten kunnen zich goed voorstellen dat de golven in de dis­ cussies om tot een stafmaatschap te komen soms hoog zijn geweest. Internist-nefroloog Zanen: “Het is niet

interne geneeskunde

1 · 2011

niks wanneer je van een topinkomen terug gaat naar een geharmoniseerd inkomen. De internisten behoorden niet tot de grootverdieners, maar ook zij hebben moeten inleveren.” Specialisten die aanzienlijk meer dan het gemiddelde verdienden, werden gecompenseerd met uitbreiding van hun vakgroep. Voor de goodwill van de verschillende specialismen is in de beginperiode een verrekening toege­ past. Dit was noodzakelijk omdat ook de goodwill van wie aanzienlijk meer dan het geharmoniseerde inkomen verdiende, drastisch omlaagging.

Eén vuist Onvrede over de soms aanzienlijke verschillen in honorering tussen speci­ alismen, de wens van een aantal spe­ cialisten en een zorgverzekeraar die graag met één vertegenwoordiging van álle specialisten wilde praten, vormden de belangrijkste drijfveren om tot een stafmaatschap te komen. Ondanks de grote problemen die over­ wonnen moesten worden, had een stafmaatschap natuurlijk duidelijke voordelen, zegt internist-oncoloog Imholz: “Als stafmaatschap maken de vrijgevestigde specialisten één vuist naar de zorgverzekeraars, maken ze één vuist naar de Raad van Bestuur

van het ziekenhuis. Je staat gewoon sterker.” De stafmaatschap die nagenoeg alle ongeveer honderd vrijgevestigde specialisten omvat, functioneert goed, is de mening van beide inter­ nisten. Zanen: “Wat heel belangrijk is geweest, en nog steeds is, is dat je de juiste mensen in huis hebt die de kar willen trekken. Het is van groot belang dat de maatschap een sterk bestuur heeft dat zijn rug recht houdt. Je kunt het nooit iedereen naar de zin maken, er zijn altijd wel wrijvingen, maar het is zaak het gemeenschappe­ lijke doel voor ogen te houden.” Natuurlijk wordt er nog wel eens gemopperd, zegt Zanen. “Dat gaat niet zozeer over geld, al zal dat altijd wel een punt van gemopper blijven, maar veel meer over de werklast. Het idee leeft bij een aantal specialisten dat sommigen voor hun inkomen meer moeten doen dan anderen. Het inkomen gaat niet omhoog wanneer men nachtdienst moet doen, het inkomen gaat niet omhoog wanneer men veel onregelmatigheidsdiensten draait. Daar hebben sommigen wat moeite mee.” Zanen is daarop, zegt hij eerlijk, geen uitzondering. “Het adagium van de vrij gevestigde specia­ list van loon naar werken wordt met de harmonisering van het inkomen fei­ telijk aan banden gelegd. Als je meer wilt werken, gaat je inkomen niet omhoog.” Het probleem is echter: hoe meet je de werklast, zegt Imholz. “Binnen één vakgroep is dat vaak al moeilijk te ach­ terhalen. In ons ziekenhuis zijn op het niveau van de vakgroepen tweemaal door een onafhankelijk bureau metin­

Zanen (l.): “Wat heel belangrijk is geweest, en nog steeds is, is dat je de juiste mensen in huis hebt die de kar willen trekken’’

interne geneeskunde

1 · 2011

25

Imholz: “Als stafmaatschap maken de vrijgevestigde specialisten één vuist naar de zorgverzekeraars en dus naar de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Je staat gewoon sterker.”

meer patiënten kon behandelen en meer onderzoeken kon verrichten.” Naast het Deventer Ziekenhuis kent alleen het Haagse Bronovo momen­ teel een stafmaatschap. Het Medisch Centrum Alkmaar heeft daarin gepi­ onierd, maar heeft uiteindelijk de vlag moeten strijken. Voor 2012 staat er een nieuwe honoreringsstructuur voor medisch specialisten op de poli­ tieke agenda. Minister Schippers van Volksgezondheid wil dat de maat­ schap een vennootschap wordt en dat de specialisten zich meer en beter gaan organiseren. Volgens Zanen kan dat laatste bijna niet anders dan via een stafmaatschap.

Tevredenheid gen naar de werklast verricht. Naar aanleiding van die metingen zijn een aantal vakgroepen met een hoger dan gemiddelde werklast uitgebreid. Niet iedereen was er echter van overtuigd dat de metingen een betrouwbaar beeld van de werkelijkheid gaven.” Met een stafmaatschap is het lastiger om de eigen vakgroep uit te breiden, zegt Zanen. “Alleen als duidelijk kan worden aangetoond, dat een uitbrei­ ding betrekkelijk snel kan worden terugverdiend, willen de andere spe­ cialisten in de stafmaatschap wel met die uitbreiding instemmen.”

Eilandjes-denken nog niet weg De positie van de patiënt heeft geen rol gespeeld bij de vorming van de stafmaatschap. Terwijl voor hem of haar daar toch voordelen aan verbon­ den kunnen zijn. Het verwijzen van patiënten heeft immers geen gevolgen meer voor de verdiensten van de ver­ wijzende specialist. Het zou ook mak­ kelijker moeten zijn om multidiscipli­ nair te werken. Die kentering komt echter slechts aarzelend op gang. “In de hoofden van de onderscheiden spe­ cialisten zitten nog altijd geestelijke schotten” zegt Imholz. “Die krijg je niet zo gemakkelijk geslecht. Het lijkt wel of het bij elke arts is ingebakken dat hij zijn patiënt niet kwijt wil.” De internist-oncoloog zou samen met maagdarmleverartsen, chirurgen en radiotherapeuten een geïntegreerde polikliniek darmkanker in het leven willen roepen. “We willen nagaan of dat voor de patïent beter is. Een dis­ cussie daarover wordt vanwege de harmonisering van het inkomen in elk geval niet bemoeilijkt door financiële belangen. Je kunt het direct over de

26

interne geneeskunde

1 · 2011

inhoud hebben. Dat vind ik een heel groot voordeel.” In het Deventer Ziekenhuis hebben de maagdarmleverartsen zich een aantal jaren geleden afgesplitst van de inter­ nisten. Zanen: “Bij ziekenhuizen die geen stafmaatschap kennen, zou een dergelijke afsplitsing voor internisten een probleem zijn, vooral vanwege de financiering. In ons ziekenhuis speelde dat niet. Het heeft uiteindelijk financieel zelfs positief uitgewerkt, doordat de MDL-vakgroep opleidings­ bevoegdheid kreeg en mede daardoor

Beide internisten zijn tevreden tot zeer tevreden over het functioneren van hun stafmaatschap. Acceptatie van een gelijke behandeling in inkomen, goodwill en werklast wordt vergemakkelijkt door het besef dat het primaire doel van een arts is om patiënten beter te maken, niet om veel geld te verdienen, zeggen ze. Ze merken dat die grondhouding in het Deventer Ziekenhuis breed wordt gedragen.

Curriculum vitae Naam: Ad Zanen Leeftijd: 51 jaar Opleidingen: - 1986: artsexamen Leiden - 1997: internist Rotterdam - 2000: internist-nefroloog Rotterdam Loopbaan: - 2001: internist-nefroloog te Deventer - 2003: vertegenwoordiger vakgroep interne geneeskunde binnen stafmaatschap VSD Huidige functie: - internist-nefroloog Deventer Ziekenhuis

Curriculum vitae Naam: Alex Imholz Leeftijd: 49 jaar Opleidingen: - 2000: registratie internist Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - 2001: registratie internist-oncoloog, Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam Promotie: 1994, Amsterdam Proefschrift: Peritoneal fluid and solute transport in CAPD patients Loopbaan: - 2001-heden: internist-oncoloog, Deventer Ziekenhuis Huidige functie: - internist-oncoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer

28

interne geneeskunde

1 · 2011

Tekst en foto’s: Jeroen Slebe, Claire van Nispen tot Pannerden

JNIV

European Federation of Internal Medicine

Verslag van de Winterschool 2011 6 januari 2011: vertrek naar Saas Fee (Zwitserland) voor de eerste Winterschool, georganiseerd door de European School of Internal Medicine (ESIM). De Summerschool is inmiddels een begrip, de winterschool beleeft zijn première.

Een internationaal gezelschap Zo’n 40 deelnemers uit 35 landen verzamelen zich op het vliegveld van Zurich. Russen, Roemenen, Turken, Finnen, Israëli, enz. Een ambitieus inter­ nationaal gezelschap, dat elkaar aanvankelijk nog wat schuchter aankijkt. Tijdens een busreis van enkele uren worden de eerste contacten gelegd en de landsgrenzen lijken te vervagen. We genieten die eerste avond in het bergdorpje Saas Fee van een heerlijk buffet, waarin de Zwitserse kaas de hoofdrol speelt. De dagen zijn gevuld met vakin­ houdelijke ochtend- en avondprogramma’s. In de middag is er tijd voor sportieve ontspanning, die de saamhorigheid alleen maar vergroot.

Doel De Winterschool (www.esim2011.org) is ont­ staan vanuit de European Federation of Internal Medicine (EFIM) en heeft als doel het bij elkaar brengen van jonge Europese internisten (in oplei­ ding), om ervaringen uit te wisselen en Europese netwerken tot stand te brengen op het gebied van wetenschap en onderzoeksresultaten, waarbij ook de maatschappelijke en politieke aspecten van de interne geneeskunde aan bod komen. Jonge klaren en internisten in opleiding worden deelge­ noot gemaakt van de kennis en ervaringen van internisten uit geheel Europa. Gevraagde en onge­ vraagde adviezen worden gegeven, met als doel ons handvatten te verschaffen om goede Europese dokters en teachers te worden.

Het programma De eerste dag wordt ingeleid door bevlogen Europese internisten die hun ervaringen illustre­ ren met bijzondere en veelal spannende casuïstiek. Niet-alledaagse ziektebeelden komen aan bod: het hemofagocytaire syndroom, het Carolisyndroom,

alveolaire proteïnose, een toxische pneumonitis door reparatie van een rioollek onder de varkens­ stal, het anti-synthetasesyndroom, brucellose, om er maar een paar te noemen. De Nederlandse dele­ gatie brengt een casus over een atypische pneu­ monie, daarbij refererend aan de legionella- en coxiella-epidemieën (na bezoekjes aan bloemenpa­ rades en geitenboerderijen…). Naast de casuïstiek kwamen nog vele andere onder­ werpen binnen de interne geneeskunde aan bod in de vorm van een klinisch pathologische confe­ rentie, lezingen over verschillende ontwikkelingen binnen de interne geneeskunde en enkele work­ hops. Aan het eind van de Winterschool volgde les in het lichamelijk onderzoek van het muskuloskele­ tale systeem, waarvoor een van de Deense experts, tot onze grote verrassing, uit de kleren ging. De hilariteit was groot en ons geheugen uit ons eerste studiejaar geneeskunde is opgefrist! Het sportieve middagprogramma bestond uit skiën, sleeën, wandeltochten, bezoekjes aan de Matterhorn en ijspaviljoens. We hebben genoten van het prachtige Zwitserse landschap met de besneeuwde bergtoppen en fantastische vergezich­ ten. De dagen werden dansend afgesloten in een skihut. Een gipsvlucht was niet nodig: iedereen is gezond en vol enthousiasme teruggekeerd naar het land van herkomst.

Activiteiten op Europees niveau Het volgende ESIM/EFIM congres zal in oktober 2011 zijn: het Europese congres voor Interne Geneeskunde in Griekenland (zie de website), waar ook een deel voor de jonge internisten (in opleiding) in het programma ingeruimd zal zijn. We hopen natuurlijk op veel inschrijvingen en abstracts vanuit Nederland. Graag willen we jonge collega’s ook stimuleren om te publiceren in ons Europese vakblad: The European Journal of Internal Medicine. Nog een laatste en handzame tip van één van onze col­ lega’s op de Winterschool: de Koreaanse bladen van de Interne geneeskunde weigeren geen inzen­ dingen! Dat wil niet zeggen dat je je er met een jantje-­van-leiden van af moet maken als je besluit om in Korea te gaan publiceren…

Meer weten? Wil je meer weten? Kijk dan op www.jniv.nl op www.efim.org of neem contact op met onze vertegenwoordiger in de EFIM: Monique Slee-Valentijn

interne geneeskunde

1 · 2011

29

HET BUREAU

Vragen aan een NIV-medewerker

Dorenda Karssen Eerst iets over jezelf… ‘Op 1 mei 1998 ben ik door Irene Huis in ’t Veld bij de NIV aangenomen. Mijn kinderen, een tweeling, waren toen nog geen jaar oud. Mijn man kon zijn werktijden aanpassen en ik ging bij de NIV voor drie dagen aan de slag. Daarnaast een lieve vriendin als oppas en het plaatje was rond. Inmiddels heb ik heel wat jaren, commissies (Forum Visitatorum, redactie Nieuwsbrief, Beroepsbelangen Commissie, Werkgroep Producttypering, Commissie Automatisering) en voorzit­ ters (Muller, Valentijn, Van Hulsteijn, Kramer en Geelhoed) ‘versleten’ bij de NIV! Op dit moment kost het ‘accreditatie­ gebeuren’ de meeste tijd. Vanaf het begin zat ik in de projectgroep en nu in de gebruikersgroep van het GAIAsysteem (GAIA = Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatie). Daarnaast notuleer ik de bestuurs­ vergaderingen, ben ik verantwoor­ delijk voor de websites, doe ik ‘handen-span’-diensten voor de commissie Internistendagen en ad-hocprojecten. Al met al genoeg om 26 uur (of meer) per week mee te vullen.’ Waarom de NIV? ‘Het werk bij de NIV ervaar ik als heel zelfstandig, omdat de internisten/com­ missieleden voor wie je werkt niet op het bureau aanwezig zijn, maar op afstand. Geen briefjes uittypen, maar zelf concepten voor de commissie­ voorzitter maken, actiepunten afhan­ delen en soms concrete oplossingen

aandragen (werd/wordt vaak heel erg gewaardeerd!). En de werktijden zijn zeer flexibel. Het is geven en nemen; aan de ene kant kan ik werken onder schooltijd, aan de andere kant ben ik altijd beschikbaar voor avondverga­ deringen of schuif ik met mijn vrije dagen.’ Hoe is de werksfeer op het bureau? ‘Inmiddels werken we met twaalf per­ sonen op kantoor en sinds Bas Oude Elberink directeur is van het ‘kip­ penhok’, zijn er ook mannelijke col­ lega’s bijgekomen. Iedereen heeft zijn/ haar eigen taak, en we houden elkaar via het werkoverleg op de hoogte. De werkdruk is vaak hoog (er komen steeds meer taken bij) maar de sfeer op het bureau is ontspannen en het is er heel gezellig.’ Welke uitdaging(en) zie je in je werk? ‘Het gebruik van het GAIA-systeem optimaliseren is op dit moment een van mijn grootste uitdagingen: oplossingen voor Intensive Carenascholingen, aandachtsgebieden, bui­ tenlandse nascholingen etc. En in zijn

30

interne geneeskunde

1 · 2011

algemeenheid teksten en instructies goed en duidelijk op papier krijgen.’ Waar haal je voldoening uit? ‘Dat de drukker ooit zei dat de NIV de enige vereniging was waar de Nieuwsbrief op tijd verschijnt, omdat Dorenda iedereen achter de broek aanzit…. Dat na een overleg met intensivisten over een oplossing van IC-nascholing binnen het GAIAsysteem je naam in het verslag komt met drs. ervoor, omdat ze vonden dat je zoveel van het systeem afwist…’ Toekomstplannen? ‘Ik weet het echt nog niet. Maar bij de NIV heb ik me nog nooit verveeld. Er komt altijd weer iets anders waar ik me in kan vastbijten of waarvoor ik word ingeschakeld.’ Aan welke collega zou je deze vragen willen stellen? ‘Degene die na mij het langst werkt bij de NIV: Liselore Knape.’

JNIV-OPINIESESSIE

Word voor 1 300.000 internist! JNIV-Opiniesessie 2011 tijdens de Internistendagen – 14 april 2011, 11.00 tot 12.30 uur

Moet de AIOS zelf financieel bijdragen aan zijn/haar opleiding? Sinds 2007 wordt de opleiding van medisch specialisten betaald uit het Opleidingsfonds. Dit bedrag varieert, maar gemiddeld ontvangt het ziekenhuis een bedrag van 118.000 tot 158.000 euro per op te leiden AIOS per jaar – afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis. Er zijn plannen om een eigen financiële bijdrage van de AIOS in te voeren. Is dit redelijk? Een goede oplossing? Onwenselijk? Wij zullen hierover debatteren onder leiding van moderator Abel Thijs, internist aan de VUMC, nadat drie sprekers aan het woord zijn geweest:

‘De Jonge Orde en de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in opleiding (LVAG) zijn duidelijk in hun standpunten. AIOS zelf hun oplei­ ding laten betalen is onacceptabel en onbespreekbaar voor De Jonge Orde en de LVAG. De Jonge Orde en LVAG willen helder­ heid over de besteding van het geld uit het Opleidingsfonds. AIOS zijn uitermate loyaal aan hun patiënten en de ziekenhuizen waarin zij werken. De voorgenomen maatregel kan echter betekenen dat de maat vol is en de AIOS worden gedwongen om voor hun rechten op te komen.’

Ilaria Mosca (de Nederlandse Zorgautoriteit), over het Visie­document Markt­ imperfecties in de medisch specialistische zorg: ‘Het Opleidingsfonds is geïnitieerd door het ministerie van Volks­gezond­ heid, Welzijn en Sport (VWS) om drie redenen. Ten eerste vanwege het eerlijk en toetsbaar verdelen van opleidingsplaatsen; ten tweede om de transparantie te bevorderen; en ten derde om te voorkomen dat opleidings­ kosten/vergoedingen de marktwerking in de zorg kunnen verstoren. Een van de voorwaarden hiervoor is inzicht in de daadwerkelijke kost­ prijs van het opleiden. Dit is het saldo van de kosten en opbrengsten van het opleiden van een AIOS: de pro­ ductie (opbrengsten) die een AIOS levert minus de loon-, overhead- en opleidings­kosten. Om dit inzicht te krijgen zijn vanaf 2005 verschillende onderzoeken uitgevoerd. Een hiervan is het Kostprijsonderzoek Opleidingsfonds dat Berenschot voor het ministerie van VWS in 2008 uitvoerde.’

Peter Bosman (Berenschot), over het Kostprijsonderzoek Opleidingsfonds: ‘Het vooruitzicht op hoge inkomens na het afronden van de geneeskunde­ studie en de huidige discussie omtrent het hervormen van het hoger-onder­ wijsstelsel geven ruimte voor de toe­ passing van het profijtbeginsel. Er zouden voor populaire specialismen waarvoor geen tekorten bestaan eigen bijdragen, van AIOS dan wel oplei­ dingsinstelling, gevraagd kunnen worden. De NZa stelt voorts voor om ziekenhuizen en AIOS de mogelijkheid te geven om afspraken te maken over de terugbetaling van de opleidingskos­ ten, in het geval de AIOS voortijdig het opleidingsziekenhuis verlaat.’

interne geneeskunde

1 · 2011

TeksT: Feme waanders en esther meyer

Sabrina van den Till (De Jonge Orde):

31

INTERVIEW

Meer open naar elkaar Begin dit jaar is de vernieuwde opleiding gestart. Assistenten worden structureel vaker op hun vorderingen beoordeeld, kunnen meer sturing aan hun opleiding geven en hebben een meer open contact met hun opleider. Binnen de kindergeneeskunde komt het nieuwe opleiden al goed van de grond. Een gesprek met kinderarts dr. Frank Brus, hoofd opleiding in het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag. Niet elke opleider staat te trappelen om de tweedaagse teach-the-teachercursus te volgen, weet Brus uit erva­ ring. Maar ze moeten wel, het is ver­

In de vernieuwde opleiding zou de inbreng van de AIOS ‘productieneutraal’ moeten zijn. Brus vraagt zich niet alleen af of dat haalbaar is, maar ook of dat goed is. “Een AIOS zal toch ook moeten voelen hoe het echt in de praktijk gaat, moeten voelen dat hij of zij later onderdeel is van een productiebedrijf. Zo heeft het geen zin een AIOS alleen op zaterdag of zondag op de intensive care te laten werken, wanneer daar juist op andere dagen alle post-operatieve hartchirurgische patiënten worden neergelegd.” Brus weet dat in sommige maatschappen alleen de stafleden nachtdienst draaien. “Het is ook voor een AIOS van groot belang een nachtdienst aan den lijve te ondervinden.”

Tekst: J. Hellema - Foto’s: Hans Oostrum Fotografie

32

plicht. “Na afloop blijken de meesten toch heel enthousiast te zijn over wat ze die twee dagen hebben opgesto­ ken.” Brus is één van de docenten in

de regio Leiden die deze cursus geeft, samen met een onderwijskundige. Die cursus heeft alles te maken met de vernieuwingen in de opleiding. Niet alleen het vergaren en tot zich nemen van medische kennis en vaardigheden is een competentie die de assistent in opleiding tot specialist (AIOS) zich eigen moet maken, ook al blijft deze, benadrukt Brus, nog steeds de belang­ rijkste competentie die een centrale

In de teach-the-teacher-cursus worden opleiders onderwezen in het voeren van gesprekken, in het geven en ook krijgen van feedback. Onderdeel van de cursus is de microteaching waarin een cursist in vijf minuten een verhaal moet vertellen over het geeft niet wat, dat door de medecursisten wordt beoordeeld. “Waar het om gaat, is dat iemand een verhaal kan vertellen dat structuur heeft, waar een kop, middenstuk en staart aan zit.” Tijdens de cursus wordt ook een rollenspel gespeeld, een onderdeel waar velen nog het meest tegenop zien, aldus Brus. “Het is een gesprek tussen een cursist die opleider is en één die als AIOS optreedt. De cursist-opleider wordt geleerd om in de samenspraak bepaalde gepreksregels toe te passen. Ik heb meegemaakt dat een cursist in zijn opleidersrol desondanks zijn eigen gang ging, de AIOS-cursist duidelijk geïrriteerd raakte en het gesprek volledig uit de hand liep.”

interne geneeskunde

1 · 2011

De vraag werd op een congres gesteld: ‘Stel dat ik als opleider chirurgie een AIOS onder mijn hoede heb die fantastisch kan opereren, maar zich tegen­ over patiënten en verpleegkundigen als een hork gedraagt. Wordt deze AIOS ook in de vernieuwde opleiding chirurg?’ Brus: “Zwart-wit gesteld luidt het antwoord: nee. Hij scoort volstrekt onvoldoende op de competentie communiceren. Maar in de praktijk gaat het natuurlijk anders. Met zo’n AIOS ga je een opleidingstraject in waarin hij op diverse momenten op zijn horkerige gedrag wordt gewezen. Alleen wanneer hij niets aan zijn gedrag doet en een hork blijft, zal hij geen chirurg kunnen worden.”

Maatschappelijk handelen is een competentie die Brus omschrijft als ‘het vermogen je handelen als arts zó in te richten dat deze ook ten goede komt aan de maatschappij’. Hij geeft het voorbeeld van een longarts-in-opleiding. “Deze kan zich maatschappe­ lijk opstellen door actief patiënten ervan te over­ tuigen om met roken te stoppen of door daarover een voordracht voor een patiëntenvereniging te houden.” Een ander voorbeeld uit zijn eigen praktijk, in het kader van een verantwoorde kostenbeheersing: “Een kind met pseudokroep dat benauwd is en het heet heeft, kun je een bepaald medicijn via een pil of via inhalatie geven. De werkzaamheid is op beide manieren gelijk. Wij geven een pil, omdat het inhalatiemedicijn aanzijnlijk duurder is.”

plaats in het vernieuwde opleidings­ plan inneemt. Daarnaast zijn er nog een aantal andere competenties die van belang zijn om een goede arts te worden. Zoals goed communiceren met patiënten en anderen in de zorg, samenwerken (‘weten hoe je anderen moet aansturen in acute situaties’), organiseren (‘een drukke dag met veel patiëntenzorg zó kunnen inrichten dat je toch op een normale tijd naar huis kunt’), toepas­ sing van wetenschappelijke kennis in de dagelijkse praktijk en maatschappe­ lijk handelen. (Uitgebreidere voorbeelden staan beschreven in de blauwe kaders). Brus: “Al die competenties worden tijdens de opleiding vaker en expliciet getoetst, in korte praktijk beoorde­ lingen (de zogeheten KPB’s) en voort­ gangsgesprekken, en dat op een veel gestructureerder manier dan in het vorige opleidingsplan. De AIOS kan zijn zwakke punten en onzekerheden niet meer verdoezelen, weet veel beter wat wel en wat niet goed gaat en kan veel meer sturing geven aan zijn of haar opleiding. Ook de opleider weet op deze manier veel beter waar de AIOS in zijn of haar opleiding staat.”

Feedback Natuurlijk, de nieuwe manier van opleiden bezorgt de opleider meer werk, kost meer tijd en vergt meer papierwerk, maar Brus vindt die inspanning de moeite meer dan

waard. “In de vernieuwde opleiding staan opleider en AIOS veel meer open naar elkaar. Niet alleen de AIOS krijgt op vele momenten tijdens zijn of haar opleiding een beoordeling, ook ikzelf als opleider wordt elk jaar op diverse opleidingsaspecten beoordeeld. In de vernieuwde opleiding wordt feedback zowel naar de AIOS als naar de oplei­ der gegeven. Op deze manier kan ik als opleider veel beter mijn kennis en vaardigheden overbrengen.” Dat ook de opleider wordt beoor­ deeld op zijn opleiderskwaliteiten in

de diverse competenties, vindt Brus een goede zaak. “Op deze manier blijft ook hij of zij scherp, zich bewust van wat beter zou kunnen.” Maar er kleeft ook een nadeel aan die kwa­ liteitsbeoordeling, zegt hij, en wijst daarbij naar de overheid. “De overheid gebruikt de kwaliteitsbeoordeling ook als middel om opleidingsplaatsen toe te wijzen. Volgens ons is dat een onei­ genlijk gebruik van de zelf-evaluatie, dat daarmee zijn doel voorbijschiet. Het kost ons ook enorm veel papier­ werk.”

Curriculum vitae Naam: Frank Brus Leeftijd: 53 jaar Opleidingen: - 1975-1982: studie geneeskunde RU Leiden - 1983-1987: opleiding tot kinderarts, AZG, Groningen - 1987-1989: opleiding tot kindercardioloog, Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam - 1989-1991: opleiding tot kinderarts-neonatoloog, AZG, Groningen Promotie: Groningen, 1996 Loopbaan: - 1991-1996 kinderarts-neonatoloog, AZG, Groningen - 1996-2006 kinderarts-neonatoloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem (sedert 1997 opleider kinderge­ neeskunde) - 2006 tot heden kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis/ HagaZiekenhuis, Den Haag Huidige functie: - Kinderarts, opleider kindergeneeskunde, voorzit­ ter vakgroep kindergeneeskunde in het Juliana Kinderziekenhuis/HagaZiekenhuis te Den Haag

interne geneeskunde

1 · 2011

33

OPLEIDING

Een nieuw opleidingsplan Vernieuwing, verandering en Golden Rules

Dit artikel bevat de integrale tekst van de brochure ‘Jouw JNIV informeert: opleidingsvernieuwing Interne Geneeskunde. Een nieuw opleidingsplan’. Deze brochure is begin dit jaar verspreid onder de AIOS. Voor alle internisten die met AIOS samen­ werken bevat deze brochure nuttige informatie. AIOS Interne die vanaf 1 januari 2011 nog meer dan 24 maanden opleiding voor de boeg hebben, zullen worden opgeleid volgens het nieuwe oplei­ dingsplan. De JNIV wil je graag infor­ meren over: 1. Welke kansen het nieuwe oplei­ dingsplan biedt aan AIOS interne geneeskunde. 2. Welke verplichte gesprekken en toetsen onderdeel uitmaken van het nieuwe opleiden. 3. Hoe de JNIV je tijdens je opleiding kan helpen.

Centrale rol voor de AIOS: naar een ‘opleiding op maat’

Een duidelijker opleidingsstructuur

Het grote voordeel van het nieuwe opleidingsplan is de nieuwe, centrale positie van de AIOS. In het nieuwe plan staat de AIOS aan het roer van zijn of haar eigen opleiding. Op basis van het portfolio, waarin bijvoorbeeld KPB’s en verslagen van voortgangsgesprek­ ken zijn opgenomen, kan de AIOS zelf, samen met de opleider, meer sturing geven aan de opleiding tot internist. Het opleidingsportfolio wordt dus het centrale document, op basis waarvan de AIOS zelf kan beoordelen waar de sterke en zwakke punten liggen. Het zijn deze punten die voortaan leidend zijn in de gesprekken met de opleider. Stages en cursussen behoren hierop te worden aangepast, zodat er een “oplei­ ding op maat” ontstaat. Ook persoon­ lijke interesses en talenten kunnen op deze manier beter herkend en gesti­ muleerd worden.

Naast deze vernieuwde insteek, beoogt het nieuwe opleidingsplan ook meer structuur in de opleiding aan te brengen, bijvoorbeeld door het ver­ plichten van stagegesprekken vooraf­ gaand en na de stage. Bij een stagestartgesprek wordt duidelijk gemaakt wat de leerdoelen tijdens de stage zijn, welke leermiddelen de AIOS ter beschikking staan en op welke manier er wordt getoetst of de doelen daad­ werkelijk behaald zijn. Uiteraard kan je tijdens dit gesprek ook aangeven wat je, op basis van je portfolio, zelf wilt leren en voor welke elementen eventueel minder aandacht hoeft te zijn. Een tussentijdse evaluatie en het afsluitende gesprek zijn bedoeld om te inventariseren of de stage en de AIOS aan de verwachtingen hebben voldaan. Rode draad in de opleiding blijven de gesprekken met de opleider.

Jaar 1 Stages

Jaar 2

Interne Geneeskunde (12 mnd)

Stageblokgesprek

Jaar 5

Jaar 6

Samengesteld profiel (3x8 mnd) of Enkelvoudig profiel (24 mnd)

Aan het begin en eind van elke stage 4x

2x

2x

1x

1x

1x

Geschiktheidbeoordeling

1x

1x

1x

1x

1x

1x

Aanvullende regelgeving: Geschikt­ heidbeoordeling Enkelvoudig profiel

-

-

-

-

Kennistoets (veel discussie over karak­ ter en frequentie van de toets, voor de laatste stand van zaken: www.jniv.nl)

-

1x

-

1x

-

-

Korte Praktijk Beoordeling (KPB)

10x

10x

10x

10x

10x

10x

Referaat of Critical Appraised Topic (CAT)

3x

3x

3x

3x

3x

3x

Verplicht regionaal onderwijs

Geaccrediteerd onderwijs

Binnen een halfjaar na aan­ vang van enkelvoudig profiel

Generaal rapport, grote visite, pathologie, chirurgie, radiologie, probleemoplossende bespreking, refereerbijeenkomst/CAT, complicatiebespreking 5x

Verplicht landelijk onderwijs (COIG)

5x

5x

5x

-

-

Cursus Klinische Farmacologie, Water & Zout, Moleculaire Biologie en Klinische Genetica 1x

Portfolio

1x

1x

1x

1x

1x

AIOS houdt portfolio bij conform format CCMS

Wetenschap Tekst: JNIV - Foto’s: JNIV

Jaar 4

Voortgangsgesprek

Verplichte besprekingen

34

Jaar 3

Polikliniek (8mnd), Consulten (4 mnd), Intensive Care (4-6 mnd), Niet-verplichte stages (4-6 mnd)

Ten minste één voordracht of presentatie van poster of publicatie. Ten minste één artikel in een wetenschappelijk tijdschrift of medische vakblad of proefschrift

Aanvullende regelgeving Enkelvoudig profiel: Oordeel geschikt­ heid algemene competenties interne geneeskunde

-

-

-

-

-

Uiterlijk vier maanden voor het beoogde einde

Eindoordeel

-

-

-

-

-

Uiterlijk drie maanden voor het beoogde einde

interne geneeskunde

1 · 2011

In onderstaande tabel hebben we alle onderdelen van de vernieuwde struc­ tuur nog eens weergegeven.

Inhoudelijk vernieuwing

De ‘Golden Rules’ van de JNIV Om de belangen van AIOS zo goed mogelijk te behartigen hanteert de JNIV een aantal ‘Golden Rules’. Deze kernwaarden vatten de JNIV-insteek in de diverse commissies samen. 1. De opleiding dient inhoudelijk aan te sluiten op de klinische praktijk De JNIV hecht in dit kader aan een goede verhouding tussen klinisch en poliklinisch werk, met name ook in de keuzestages. Tevens vinden we het belangrijk dat er gedurende de hele opleiding aandacht blijft voor de volle breedte van het vak. 2. De leeromgeving dient ondergeschikt te zijn aan de nog te behalen leerdoelen In een goede opleiding staan de leerdoelen centraal. Aangezien AIOS nog steeds als “productieneutraal” worden beschouwd, moet niet de productie van de kliniek, maar de nog te behalen leerdoelen van de AIOS leidend zijn bij het toewijzen van een stage. 3. Er is ruimte voor ontplooiing van persoonlijke talenten De slogan “Kracht in Diversiteit” (NIV bestuur, 2010) geeft al aan dat juist de diversiteit de interne geneeskunde bijzonder en krachtig maakt. Ook in de opleiding zou er dus ruimte moeten zijn om diversiteit te ontwikkelen. Binnen een goede opleiding tot medisch specialist moet er ruimte zijn voor het (door)ontwikkelen van persoonlijke talenten op het gebied van weten­ schap, management, onderwijs en/of kliniek. Opleidingsplannen moeten dus zo flexibel blijven dat er ruimte is voor individueel maatwerk in de vorm van aanvullende (bijvoorbeeld buitenlandse) stages of cursussen. 4. Veranderingen aan de opleiding tot internist dienen op bewijs en praktijkervaringen gebaseerd te worden De JNIV houdt haar ogen en oren open voor (inter)nationale ontwikkelingen rondom het opleiden tot specialist, zodat niet overal het wiel opnieuw uit­ gevonden hoeft te worden. De JNIV is daarbij gezond kritisch en zoekt naar de ratio achter voorgestelde plannen. Zo worden nieuwe elementen in de opleiding makkelijker geïmplementeerd en zal ook goede evaluatie kunnen plaatsvinden. 5. Er is continuïteit van opleiding, met het behoud van algemene competenties, ook tijdens de laatste fase In het verleden bestond er nog wel eens de indruk dat je 4 jaar Algemene Interne Geneeskunde deed en vervolgens in 2 jaar werd opgeleid tot subspecialist. Wij staan er expliciet voor dat alle competenties om internist te worden over 6 jaar verdeeld zijn en in praktijk gebracht worden. Tevens staan wij ervoor dat er voldoende continuïteit tussen de opleidingsregio’s is om waar nodig verkeer van AIOS tussen regio’s mogelijk te maken.

Ook inhoudelijk is het opleidingsplan veranderd. Waar in het oude oplei­ dingsplan werd aangegeven welke ziektebeelden je bij afronding van je opleiding moest beheersen, geeft het opleidingsplan nu aan welke klachten je als internist moet kunnen analyse­ ren en na diagnostiek moet kunnen behandelen. De medische leerdoelen zijn in het plan dus terug te vinden als klinische presentaties. Daarnaast moet je over niet-medische compe­ tenties beschikken, zoals bijvoor­ beeld communiceren, samenwerken en reflecteren. Deze niet-medische competenties zijn in het nieuwe oplei­ dingsplan ook als leerdoelen weerge­ geven (bijvoorbeeld: het voeren van een slecht nieuwsgesprek, het stellen van een adequate consultvraag en het geven en ontvangen van feedback). Raadpleeg voor een overzicht van alle competenties en leerdoelen het oplei­ dingsplan op http://www.internisten. nl/jniv/opleiding/opleidingsplan. Ieder opleidingsziekenhuis dient in een lokaal opleidingsplan aan te geven wanneer en hoe je deze leerdoelen bij hen kan behalen. Uiteraard komen deze lokale plannen vaak tot stand na regionaal overleg zodat de inhoud van de perifere stages aansluit bij het werk in de academie.

Tot slot We hopen dat we het nieuwe oplei­ dingsplan met deze beknopte samen­ vatting een beetje hebben verdui­ delijkt. Uiteraard gaat het pas echt leven als je er mee aan de slag gaat. Wij denken dat het nieuwe opleiden grote kansen biedt en je kan helpen in je op maat gesneden ontwikkeling tot medisch specialist. Toch kan je natuurlijk tegen bepaalde problemen aanlopen. Voor al je vragen kan je terecht bij je regiovertegenwoordigers van het JNIV bestuur (zie www.jniv.nl). De JNIV is betrokken bij alle proces­ sen rondom de opleiding tot internist en kan prangende vragen vaak snel beantwoorden (zie ook de FAQ op de website).

6. Gedurende de gehele opleiding is er een voortdurende kwaliteitscyclus van competenties, gebaseerd op het geven en krijgen van feedback Feedback op het handelen in de medische praktijk én de niet-medische competenties waarborgt een voortdurende cyclus van verbetering in het opleidingstraject van de AIOS. De instrumenten (zoals KPB’s en voortgangs­ gesprekken) die hiervoor ter beschikking staan zijn een middel om deze kwaliteitscyclus te bereiken, en niet een doel op zich.

interne geneeskunde

1 · 2011

35

De medicus in het theater 1

Doctor Bartolo

uit Mozart’s Le Nozze di Figaro Toen Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791) een vaste betrekking zocht in Wenen wilde hij zich van zijn beste kant laten horen. En wat is er beter dan een avondvullende opera buffa voor het Weense Theater.

Tekst: Hans Ablij

Mozart/Da Ponte

36

Maar voor een goede opera is een goed libretto nodig. Mozart was zeer kri­ tisch bij het uitkiezen van het libretto. Vele honderden heeft hij in handen gehad, maar alle werden opzij gelegd, niet goed genoeg voor zijn muziek. Tot hij in 1783 Lorenzo Da Ponte (1749-1838) ontmoette, bon vivant, libertijn, dichter en librettist aan het Habsburgse hof. Hij was enkele jaren daarvoor Venetië ontvlucht om duis­ tere redenen. De twee konden het al snel goed met elkaar vinden en na enkele korte, vruchtbare ontmoetin­ gen kwam Mozart met het idee om het toneelstuk Le Marriage de Figaro ou La Folle Journée van Pierre-Augustin Caron de Beaumarchais (1732-1799) te gebrui­ ken voor een libretto/opera. De concep­ tie van Le Nozze di Figaro was een feit en later volgden nog twee Mozart/Da Ponte meesterwerken: Don Giovanni en Cosi fan Tutte. Figaro is een van de weinige, zo niet het enige, stuk dat niet in opdracht is geschreven. Hij wilde in deze opera al zijn muzikale kwaliteiten etaleren. Het zou een opera worden waarin keizer Joseph II, de hofhouding en het Weense theater­publiek zijn genie zouden horen.

interne geneeskunde

1 · 2011

Le Nozze di Figaro Figaro was echter een controver­ sieel toneelstuk. Het handelt over barbier en manusje-van-alles Figaro die met zijn Susanna gaat trouwen. Beiden werken voor Graaf en Gravin Almaviva. De Graaf wil echter gebruik maken van zijn recht van prima notte. Dat wil zeggen: voor de huwelijks­ nacht moet Susanna haar maagdelijk­ heid aan de Graaf schenken. Er volgt opstand, strijd, intrige, bedrog, ver­ geving en liefde. Alles gecomponeerd in onnavolgbare muziek. Een van de karakters in het stuk is Doctor Bartolo, een vervallen arts, die met Marcellina (een nogal hysterische oude taart) als hobby-advocaat is meegereisd. Figaro is namelijk geld verschuldigd aan Marcellina. Als hij deze schuld niet zou vereffenen, dan zou Figaro met haar in het huwelijk treden. Beloofd is beloofd en Marcellina ziet het wel zitten met de veel jongere Figaro te trouwen. Een provisorisch huwe­ lijkscontract is reeds opgesteld door Doctor Bartolo. Onderliggend zijn ook Bartolo’s wraakgevoelens jegens Figaro, die in het voorafgaande toneel­ stuk van Beaumarchais (Le Barbiere de Seville) graaf Almaviva heeft geholpen Rosina (de latere Gravin) te schaken. Dit terwijl Doctor Bartolo een oogje op Rosina had. In de eerste acte laat hij van zich horen in zijn enige aria “La vendetta, oh, la vendetta!”. Later blijkt dat Figaro de zoon is van Marcellina en Bartolo. Een gezinsher­ eniging volgt en de opera ontwikkelt

zich verder rond het ontmaskeren van de Graaf, die gebruik wil maken van zijn adellijke rechten. Achtergrond Figaro is een typisch stuk van de Verlichting. De première vond plaats in Parijs in 1784, waarna relletjes uit­ braken. Het stuk was een regelrecht protest tegen de heersende klasse. De consternatie die ontstond na de pre­ mière zijn de eerste symptomen van de krakende fundamenten onder het Ancien Regime. Zes jaar later breekt de Franse Revolutie uit. Voltaire, de socio-activist avant-la-lettre, zou het geschreven kunnen hebben. Uitvoering Keizer Joseph II was een verlicht heerser, in tegenstelling tot zijn moeder keizerin Maria-Theresia. Toch had hij aanvankelijk Figaro als toneel­ stuk in de ban gedaan. Niet omdat hij bang was voor rellen à la Parijs (zijn zus was Maria Antonia, de latere Marie Antoinette), maar omdat hij vond dat het gewoon niet de juiste kost was voor zijn Weners. Toch zijn Mozart en Da Ponte erin geslaagd de keizer over te halen. Da Ponte met argumenten dat alle onsmakelijke zaken waar de Weners niet op konden kauwen weg te laten en Mozart met het voorspelen van enkele thema’s uit de reeds volledig gecomponeerde opera. De opvoering van Figaro in Wenen (1786) werd echter een teleur­ stelling. Onder aanvoering van Salieri

en Graaf Orsini-Rosenberg (intendant van het Weense theater) heeft de ita­ liaanse kliek ervoor gezorgd dat na negen uitvoeringen het stuk van de planken werd gehaald. In Praag daarentegen werd het een onvervalste kaskraker. Iedereen op straat floot en zong aria’s en melo­ dieën uit Figaro. De Pragers waren in de achttiende eeuw de enige stedelin­ gen die Mozart’s onschatbare muzi­ kale genie op waarde wisten te schat­ ten. Het grote succes in Praag heeft uiteindelijk geleid tot de opdracht voor een nieuwe opera. Dat werd de opera der opera’s Don Giovanni.

Doctor Bartolo Doctor Bartolo verschijnt dus voor het eerst ten tonele in het stuk Le barbiere di Seville in 1775 van Beaumarchais. Dit is überhaupt de eerste maal dat een arts ten tonele verschijnt. In dit toneelstuk is Doctor Bartolo voogd van Rosina. Daarna volgde Le marriage de Figaro (1784) en in 1792 publiceerde hij het minder succesvolle vervolg La mère coupable. Il barbiere di Siviglia was al in 1780 op muziek gezet in de opera van Giovanni Paisiello, een van de weinige componisten waar Mozart een enorme bewondering voor had. In 1810 heeft Gioachino Rossini ook de opera Il Barbiere di Siviglia gecomponeerd, een uiterst populair werk dat tot de dag van vandaag in vele operahuizen uit­ gevoerd wordt. Dit in tegenstelling tot

Il barbiere van Paisiello, die nog zelden is te horen of te zien. In al deze stukken is Doctor Bartolo geen arts in functie meer. Hij fungeert als een zogenoemde ‘buffone’ (grapjas) en heeft een bijrol. Bartolo is een pedante rokkenjager, die in het eerste stuk achter Rosina aan zit en vele jaren eerder Marcellina zwanger heeft gemaakt. Hij schuwt intriges niet en als er ergens een duit te verdienen valt is hij van de partij. Het weinig hoge aanzien dat de dokter in deze stukken heeft, veranderd in de loop van de 19e eeuw, waarin de status van de medicus toeneemt. Wellicht niet zo verwonderlijk. Na de piskijkers van de Gouden Eeuw bestond het arsenaal van behandelingen vooral uit kruiden­ mengseltjes, aderlaten en purgeren. (Elders in dit magazine kunt u lezen dat de stethoscoop zijn intrede doet aan het begin van de 19e eeuw.) Al met al is Bartolo een medicus van dubieus allooi. Hij is alom bekend in Sevilla, want in zijn aria zingt hij met veel zelfoverschatting “Tutta Siviglia, conosce Bartolo!”. Maar we zullen wel nooit te weten komen of hij ooit een patiënt heeft behandeld, laat staan beter heeft gemaakt.

Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791).

Volgende aflevering: Doktor und Apotheker (1786) van Carl Ditters von Dittersdorf

interne geneeskunde

1 · 2011

37

‘The never ending story’ van targeted therapie eindigt helaas nog steeds met het vroegtijdig overlijden van de patiënt. Je moet je als patiënt pas echt zorgen maken als de dokter je een ‘interessante casus’ noemt. (Paul Vereijken) Ingrid Desar, Advanced monitoring of targeted therapy in cancer (Nijmegen, 22 december 2010)

Alle zeven kerncompetenties (medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie, professionaliteit) zijn noodzakelijk voor een succesvolle uitvoering van een multi-centrische gerandomiseerd gecontroleerde studie. Implementatie van huidige wetenschappelijke kennis redt waarschijnlijk meer mensenlevens dan onophoudelijke uitbreiding van deze kennis door nieuw wetenschappelijk onderzoek. T.Ch. Jansen, Lactate monitoring in critically ill patients (Rotterdam, 18 juni 2010)

Door algemeenheid dreigt een algemeen internist onzichtbaar te worden. De ideale leerschool voor het welslagen van een promotieonderzoek is het veelvuldig tegen een berg opfietsen met de instelling dat er na elke haarspeldbocht weer een nieuwe bocht zal zijn; de top komt dan opeens en vanzelf. Cees van Nieuwkoop, Towards new strategies in complicated urinary tract infection (Leiden, 17 februari 2011)

Check en dubbelcheck lijkt dubbel werk, maar verdient zich in de wetenschap dubbel en dwars terug. Pain is temporary, failure lasts forever. (Lance Armstrong) Renske Scheenstra, The influenze of heat and moisture exchange on tracheal climate in laryngectomized individuals. Towards optimal pulmonary rehabilitation (Amsterdam, 16 februari 2011)

De mate van kwaliteit van leven en de ernst van dementie zijn niet per definitie omgekeerd evenredig aan elkaar. What constitutes happiness is a matter of dispute… Very often the same man says different things at different times: when he falls sick he thinks health is happiness, when he is poor, wealth. (Aristotle, 384-322 BC) C. Schölzel-Dorenbos, Quality of life in dementia. From concept to practice. (Nijmegen, 31 januari 2011).

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften

Nascholing

Accreditatie Individuele accreditatieaanvragen Het komt regelmatig voor dat leden een congres willen bijwonen in het buitenland dat niet geac­ crediteerd is. Wanneer u voor uw herregistratie de accreditatiepunten nodig heeft om uw ‘target’ te halen, dan kunt u – voorafgaand aan het congres – een individuele accreditatieaanvraag indienen. Deze aan­vragen zijn aan regels gebonden. U dient alle gevraagde informatie puntsgewijs aan te leveren. Uitgebreide informatie hierover vindt u op de website van de NIV: www.internisten.nl/home/ nascholing2/individuele-aanvraag. Nascholing van Nederlandse aanbieders komt hiervoor niet in aan­ merking.

(Buitenlandse) online nascholing De volgende online-nascholingen zijn op voorhand geaccrediteerd: • REP-online (NIV Richtlijnen Educatie Programma) • CME toetsen (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde)

• Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) • Nederlandse Vereniging van Maag-DarmLeverartsen (NVMDL) Wanneer een Nederlandse aanbieder deze na­scholing ook bij de NIV heeft aangevraagd, dan krijgt u automatisch de punten in uw dossier. Is het niet bij de NIV aangevraagd maar wel NVR, NVKG en/of NVMDL dan kunt u dit congres zelf aan uw dossier toevoegen. Werkwijze is te vinden op de website van de NIV. http://www.internisten.nl/ home/nascholing2/persoonlijk-dossier Congresagenda Op de website van de NIV (www.internisten.nl) kunt u de complete congresagenda bekijken, inclusief de toegekende punten, het programma, tijden, adresgegevens organisatie, inschrijfgeld, etc.

Hiervan worden uw behaalde punten automatisch in uw GAIA-dossier verwerkt. Buitenland: • American Society Clinical Oncology (ASCO) • American Society of Haematology (ASH) • Annals of Internal Medicine (AIM) • British Medical Journal (BMJ) • MKSAP (American College of Physicians) • NephSAP (American Society of Nephrology) • New England Journal of Medicine (NEJM) • The Oncologist Hoe u deze buitenlandse online nascholingen toe­ voegt aan uw persoonlijk dossier kunt u vinden in de bijlage op de website van de NIV: www.internis­ ten.nl/home/nascholing2/persoonlijk-dossier.

Nascholing Reumatologie / Klinische geriatrie / MDL De NIV erkent de nascholingspunten van de volgende verenigingen: • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)

40

interne geneeskunde

1 · 2011

of

E-learning Bepaalde e-learning is door de NIV geaccrediteerd. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de web­ site: www.internisten.nl, kies ‘congresagenda’, klik op de link ‘Aantal e-learning/individuele nascholing’. Contactpersoon NIV-Bureau Dorenda Karssen-van Waterschoot Tel. 030-2823308 E-mail: [email protected]