INTERNE GENEESKUNDE. Harm Haak. Magazine voor de internist. Pieter De Mulder Award Nienke de Glas

INTERNE GENEESKUNDE NUMMER 1 JAARGANG 6 MAART 2015

Magazine voor de internist

Harm Haak

Internist-endocrinoloog en hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder de Acute Geneeskunde

Federatie Medisch Specialisten Nederland Sophia de Rooij 10 verstandige keuzes interne geneeskunde De eerste drie keuzes worden besproken

Pieter De Mulder Award Nienke de Glas Column Yvo Smulders Mijmeren over serendipiteit

Harm Haak De acute interne geneeskunde is een jong aandachtsgebied. De NIV heeft deze specialisatie in 2006 ingesteld en internist Harm Haak van het Máxima Medisch Centrum (MMC), van huis uit endocrinoloog, heeft de sectie acute geneeskunde bestuurlijk mede vormgegeven. Een jaar geleden werd Haak benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder Acute Geneeskunde, aan het Maastricht UMC+. Hij gaat verder onderzoek doen op het terrein van de acute interne geneeskunde, met focus op de oudere patiënt.

Individueel Functioneren Medisch  12 Specialisten (IFMS) Sinds 2008 werken medische staven in de Nederlandse ziekenhuizen aan het implementeren van Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) in eigen huis.

Internist in dienst van de eerste lijn 14 Internist Jeroen Nijhuis werkt niet in een ziekenhuis en heeft geen eigen poli. In plaats daarvan ziet hij, vanuit zijn eigen bedrijf als zelfstandig internist, patiënten bij een aantal huisartsenpraktijken in Limburg.

Federatie Medisch Specialisten Nederland

RUBRIEKEN

10

Verstandige keuzes: deel 1 16 JNIV

22

Pieter de Mulder Award 2014 23 Ouderen hebben een verhoogd risico op overdiagnostiek en overbehandeling van borstkanker, wat kan leiden tot complicaties door de behandeling. De behandel­ strategieën zijn onvoldoende onderbouwd.

E-mail uit het buitenland Standplaats Sierra Leone

18

Knuppel in het internistenhok Veilig Incidenten Melden

27

Hoe zit het met…? Actieve ledendag NIV

20

Medicus in het theater Falstaff van Giuseppe Verdi

28

Hora est 17 Stellingen uit recente proefschriften

Column Yvo Smulders Mijmeren over serendipiteit

30

Historie24 Portret van prof dr. Gerrit Arie Lindeboom

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

INHOUD

INTERVIEW6

Van de voorzitter

Innovaties in de zorg, revoluties in het zorgen De achterliggende maanden stonden in het teken van de internist en de toekomst: zowel op de opleidersdag als op de actieve ledendag voor de leden van commissies, raden en deelspecialistische besturen van de NIV, werd uitgebreid gesproken over de toekomst en welke onderwerpen van belang zijn in het nieuwe beleidsplan. Welke rol wil de internist in het ziekenhuis en buiten het ziekenhuis innemen? Hoe blijft de deelspecialist in de dienst ook generalist? Hoe kan de internist als generalist in het ziekenhuis optimaal samenwerken met de huisarts als generalist buiten het ziekenhuis? Wellicht vragen van alle tijden, maar zij vragen nu toch dringend om een antwoord en kunnen niet los worden gezien van het nieuwe opleidingsplan. De huidige tijd vraagt ook om antwoorden op vragen die we ons nog niet zo vaak hebben gesteld. Hoe werkt shared decision making in de praktijk, hoe geven we daadwerkelijk vorm aan patiëntrelevante uitkomsten? Hoe gaan we om met de zelfmetende patiënt, de vele applicaties die via smartphones en iPads nog veel meer data opleveren die niet altijd door ons eenduidig te interpreteren zijn, laat staan voor onze patiënten? Hoe gaan we om met e-health, telemedicine-spreekuren, e-mailende patiënten en sociale media? Belangrijke onderwerpen die een beleidsmatige aanpak vergen waarvoor we ons nu organiseren. De KNMG heeft een belangrijke handreiking over passende zorg in de laatste levensfase uitgebracht die tot stand is gekomen in samenwerking met de patiëntenorganisaties, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en met afvaardigingen van huisartsen en medisch specialisten, waaronder internisten-oncologen en internistenouderengeneeskundigen. Deze beschrijft de mechanismen die een rol kunnen spelen bij het ontbreken van passende zorg in de laatste levensfase . Ongeacht of het hierbij om een oncologische ziekte of eindstadium van orgaanfalen gaat. Naast deze mechanismen zijn ook oplossingen geformuleerd, die zowel een inspanning van medisch specialisten als van patiënten vragen. Tijdens de internistendagen zal hier uitgebreid aandacht aan worden besteed. De SEH is een van de afdelingen in het ziekenhuis waar steeds vaker gesprekken over de laatste levensfase zullen plaatsvinden. Hier vindt immers vaak de opvang plaats van ouderen met een ongedifferentieerde hulpvraag tegen de achtergrond van ernstige multimorbiditeit. Het op juiste wijze beantwoorden van deze hulpvraag geschiedt door een team van artsen en verpleegkundigen waarbij de internist-acuut geneeskundige een belangrijke coördinerende rol speelt. Deze zorg wordt dag in dag uit bij de voordeur van het ziekenhuis geboden, sedert 2006 door internisten-acuut geneeskundigen. Het zal u niet verbazen dat deze hoofdrol op de SEH is beschreven in een van de ambities van het nieuwe NIV-beleidsplan dat op de ALV zal worden gepresenteerd. Ik hoop u ook tijdens de Internistendagen te ontmoeten bij een van de vele activiteiten. Sophia de Rooij, voorzitter NIV

COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 6e jaargang, nummer 1, maart 2015

Vormgeving en DTP HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn

Redactie Hans Ablij, Karin de Beer, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Johanneke Portielje (hoofdredacteur)

Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres Van Zuiden Communications B.V. E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2015 Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

5

6

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

Interview

De acute interne geneeskunde is een jong aandachtsgebied. De NIV heeft deze specialisatie in 2006 ingesteld en internist Harm Haak van het Máxima Medisch Centrum (MMC), van huis uit endocrinoloog, heeft de sectie acute geneeskunde bestuurlijk mede vormgegeven. Een jaar geleden werd Haak benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder Acute Geneeskunde, aan het Maastricht UMC+. Hij gaat verder onderzoek doen op het terrein van de acute interne geneeskunde, met focus op de oudere patiënt. Haak is al bijna drie decennia internist en zijn eerste specialisatie was endocrinologie. In de jaren 80 van de vorige eeuw deed hij de internistenopleiding in het Diakonessenhuis in Hilversum en het Academisch Ziekenhuis Leiden. In 1993 promoveerde hij op onderzoek naar het zeldzame bij-

nierschorscarcinoom. Haak werd daarna vaak geraadpleegd over deze ziekte, zowel vanuit binnenals buitenland. In 2004 initieerde hij het Bijnier Netwerk Nederland, dat hij sindsdien coördineert. “Dat netwerk richt zich op het actualiseren en stroomlijnen van de patiëntenzorg, het ontwikkelen van zorgpaden en op wetenschappelijk onderzoek, ook in Europees verband. Bijnierschorskanker is een agressieve ziekte, waar weinig kennis over bestaat. Mijn drive is om de patiëntenzorg te verbeteren en te zorgen dat patiënten terechtkomen bij een arts die hier ervaring mee heeft. Daarnaast doe ik wetenschappelijk onderzoek en begeleid ik promovendi.”

Opleiding

In 1992 ging Haak als internistendocrinoloog werken in het Diaconessen­huis Eindhoven, tegenwoordig Máxima Medisch Centrum. Zijn opdracht was om een opleiding Interne Geneeskunde

op te zetten. In 1993 werd die opleiding toegekend en sindsdien was Haak opleider interne geneeskunde. In de jaren daarna is de opleiding verder uitgebreid, vooral na de fusie in 2002 tussen het Diaconessenhuis Eindhoven en het Sint Joseph Ziekenhuis in Veldhoven. “Er is ook veel samenwerking met Maastricht. We leiden veel arts-assistenten op en tevens zijn er coassistenten vanuit Maastricht die stage lopen in de kliniek. Afgelopen november heb ik het opleiderschap overgedragen aan mijn opvolger.” Haak zat tevens van 2004 tot 2010 in het bestuur van de NIV. Dat was de periode dat de acute interne geneeskunde tot ontwikkeling kwam. “Op SEH’s was de internist in die tijd niet goed zichtbaar. Zo’n 10 jaar geleden verschenen de SEH-artsen op de spoedeisende hulpafdelingen. Zij werden steeds meer en breder ingezet, ook op het terrein van interne geneeskunde. Vanuit de NIV heb ik me ingezet

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: BART VERSTEEG

“Acuut internist en SEH-arts kunnen elkaar goed aanvullen”

7

“Het snel en adequaat hulp verlenen op een SEH is een nieuwe rol voor acute internisten” om de interne geneeskunde op SEH’s beter vorm te geven. Daar waren al wel internisten mee bezig, maar nog niet landelijk.” Volgens Haak was deze ontwikkeling nodig omdat SEH-artsen slechts beperkt zijn opgeleid in de interne geneeskunde. Ze doen alleen een interne stage van enkele maanden, of soms zelfs helemaal niet. Hun opleiding en hun werkzaamheden zijn vooral chirurgisch en traumatologisch gericht. Daar komt bij dat interne geneeskunde meer een beschouwend vak is. “Vroeger verbleven patiënten wel een tijdje op een SEH zodat goed kon worden uitgezocht wat er aan de hand was. Maar nu moeten de kritiek zieke mensen in een korte periode worden herkend en snel in het juiste traject terechtkomen. Het snel en adequaat hulp verlenen op een SEH is een nieuwe rol voor acute internisten.”

Juiste competenties

Dat laatste is niet altijd eenvoudig. Bij sommige SEH-patiënten is

snel duidelijk wat er aan de hand is. Maar er zijn ook patiënten, met name ouderen, met vage klachten en complexe problemen. Een SEHarts kan volgens Haak gewoonweg niet alle interne geneeskunde doen. Daarom is het belangrijk dat op SEH’s ook internisten werken. “Acute internisten en SEH-artsen kunnen elkaar goed aanvullen”, denkt Haak. “Maar het beste model daarvoor is nog niet uitgekristalliseerd. Dat verschilt per ziekenhuis. Er zijn ziekenhuizen zonder SEH-artsen en ziekenhuizen met alleen SEH-artsen. Daartussen zijn allerlei varianten mogelijk. Feitelijk maakt het niet zo veel uit wie wat doet. Het gaat erom dat op een SEH mensen werken met de juiste competenties. In ziekenhuizen waar zowel SEH-artsen als acute internisten werken, zoals ook in het MMC, gaat dat over het algemeen goed. Belangrijk is dat je goede afspraken maakt en als team werkt. Als bijvoorbeeld een huisarts een patiënt naar een SEH heeft doorverwezen voor de interne genees-

kunde, dan vind ik dat een internist ook daadwerkelijk die patiënt moet zien. Je kunt dat alleen overlaten aan een SEH-arts als daarover goede afspraken zijn gemaakt. Maar ook dan moet de verantwoordelijkheid liggen bij de internist.” In Haaks visie zou ieder ziekenhuis naast een SEH tevens een acute opnameafdeling moeten hebben. Daar kunnen patiënten, onder de hoede van een acuut internist, worden begeleid in het eerste traject in het ziekenhuis. “Dan hoef je de patiënt, die je in eerste instantie zag op de SEH, niet over te dragen aan weer iemand anders in het ziekenhuis. De patiënt kan maximaal twee dagen op de acute opnameafdeling blijven. Een deel wordt al snel opgenomen in het ziekenhuis, maar ongeveer de helft gaat binnen die twee dagen naar huis. En hoewel veel van de oudere patiënten binnen enkele maanden weer terugkomen op de SEH, streef je ernaar dat men zo lang mogelijk thuis kan blijven. Ook dat is het werkterrein van de acuut internist.”

Kwetsbare patiënten

De opdracht in het hoogleraarschap van Haak is om de acute interne geneeskunde klinisch verder te stroomlijnen en af te stemmen op de zorg die op de SEH

CURRICULUM VITAE Naam: Harm Haak Leeftijd: 58 jaar Opleidingen: - 1982 Artsexamen RU Leiden - 1984-1989 Opleiding Interne Geneeskunde Diakonessenhuis Hilversum en Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL) - Registratie tot internist 1989, endocrinoloog 1991, acute interne geneeskunde 2006 Promotie: Leiden, 1993 Proefschrift: Adrenocortical carcinoma Loopbaan: - 1990-1992: Chef de Clinique afdeling Endocrinologie en Interne Geneeskunde AZL - 1992-heden: internist Diaconessenhuis Eindhoven, sinds 2002 Máxima Medisch Centrum - 1994-2014: opleider interne geneeskunde Huidige functie: - Internist Máxima Medisch Centrum - Bijzonder hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder de Acute Geneeskunde, Maastricht UMC+

8

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

wordt gegeven. Het onderzoek op dit gebied richt zich op het logistieke proces en de zorg voor de oudere patiënt op de SEH. “Het gaat om het herkennen van kwetsbare patiënten, om het organiseren van het team op de SEH en om de logistiek”, verklaart Haak. “Een groot deel van de SEH-patiënten voor de interne geneeskunde is 65-plus. Bij hen is vaak sprake van complexe zorg, veel medicatiegebruik en verschillende ziekten. Veel van deze patiënten komen met aspecifieke klachten op de SEH. De vraag is dan hoe je de kwetsbare patiënten kunt herkennen. Van de oudere patiënten komt gemiddeld een derde binnen enkele maanden weer terug op de SEH. Wie zijn dat? Wie heeft risico op complicaties, een heropname of overlijden?” Om dat te onderzoeken heeft Haak alle 60.000 SEH-bezoeken in het MMC van de afgelopen 2 jaar verzameld in een database. Daarmee wordt geprobeerd om patronen te herkennen met het oog op kwetsbaarheid. Het onderzoek vindt plaats in samenwerking met de Faculteit Industrial Engineering & Innovation Sciences van de Technische Universiteit Eindhoven. In dit onderzoek worden onder meer zorgstromen en patiëntkenmerken geanalyseerd, waarmee verbetertrajecten in gang kunnen worden gezet. “We weten per patiënt hoe lang men in de wachtkamer heeft gezeten, wanneer de triage plaatsvond door de verpleegkundige, hoe lang men in de opnamekamer geweest is, welke specialisten erbij zijn geweest enzovoort. We gaan onder andere proberen om de logistieke kenmerken in kaart te brengen en te simuleren of het beter kan. We zijn hier net mee begonnen en we weten nog niet of dit iets gaat opleveren. Maar ons doel is om de patiënt een efficiënt, relevant en kwalitatief goed zorgpad aan te bieden. We kijken daarbij ook naar de rol van de SEH-arts en de samenwerking met de acuut internist.”

Trots

Endocrinologie, opleiding en acute interne geneeskunde zijn drie rode

“Ons doel is om de patiënt een efficiënt, relevant en kwalitatief goed zorgpad aan te bieden” draden in de loopbaan van Haak. Een hoogleraarschap is voor hem eigenlijk sinds 1992 niet in beeld geweest. Toen verliet hij immers de academie om in Eindhoven te gaan werken. Maar gaandeweg werd zijn werk steeds breder en kwam de academie weer op zijn pad. “En nu ik hoogleraar ben, ben ik daar toch wel heel trots op en blij mee. Ik merk dat je als hoogleraar gemakkelijker wordt aangesproken en dat je gemakkelijker deuren geopend krijgt om dingen voor elkaar te krijgen. Maar wat betreft mijn werk is er weinig veranderd. Ik ben benoemd op de dingen de ik al deed, en die blijf ik doen.”

ONDERZOEK Haak begeleidt momenteel drie promovendi in het onderzoek op het gebied van acute interne geneeskunde, en twee op het gebied van bijnier­ carcinoom. Dit endocrinologische onderzoek betreft studies naar epidemiologie, patiënt­ karakteristieken, behandelingen en prognostische factoren. Ze worden uitgevoerd met de centra in het Bijnier Netwerk. Verder vinden met Europese partners therapie- en interventiestudies plaats. Sinds 2011 is Haak bovendien decaan van het MMC. Hij is verantwoordelijk voor de inhoudelijke aansturing van de MMC Academie, die de opleidingen en het medisch wetenschappelijke onderzoek in het MMC ondersteunt en begeleidt. “Dat gebeurt in de breedste zin van het woord. Dus zowel medisch als paramedisch en verpleegkundig. Het MMC heeft meer dan 20 opleidingen, en jaarlijks zo’n 200 wetenschappelijke publicaties en 5 tot 10 promoties.”

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

9

NIV

Federatie Medisch Specialisten Nederland Nadat alle wetenschappelijke verenigingen instemden met het lidmaatschap, is de Federatie Medisch Specialisten (FMS) sinds 1 januari 2015 een feit. Het doel: een krachtig en eenduidig geluid op het gebied van kwaliteit, opleiding, wetenschap en beroepsbelangen. Sophia de Rooij, voorzitter van de NIV, licht toe wat er speelde bij de NIV-leden. De ingrijpende veranderingen in de zorg vragen om een sterke organisatie van en voor alle medisch specialisten. Om die reden besloten alle wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten, maar ook de ziekenhuisapothekers, klinisch chemici en klinisch fysici, zich te verenigen in deze nieuwe organisatie. De Rooij: “Het is goed dat we nu gezamenlijk belangrijke punten kunnen adresseren. Denk aan dure medicatie, de vraag wat een gewonnen levensjaar mag kosten, vrije artsenkeuze, opleidingsduur en competentiegericht opleiden. Het is belangrijk dat we op deze gebieden eenduidig beleid maken, zodat we niet allemaal afzonderlijk het wiel hoeven uit te vinden.”

Heterogeen

TEKST: SANNE CLAESSENS

Uiteraard vormen de Nederlandse medisch specialisten geen homogene groep. De Rooij: “Er bestaan zeker grote contrasten, maar er is

10

altijd meer dat ons bindt dan dat ons onderscheidt. En het heeft veel meer zin ons daar op te richten en er tegelijkertijd voor te zorgen dat, waar nodig, wel onderscheid kan worden gemaakt. Natuurlijk zijn internisten anders dan radiologen of chirurgen, maar in veel dingen willen we hetzelfde.” Daarnaast wordt geneeskunde steeds meer een teamsport, aldus de Rooij. “Er zijn nauwelijks patiënten die maar één dokter zien. Het is dan ook belangrijk om problemen die daarbij ontstaan samen te kunnen adresseren.”

Naadje van de kous

De Rooij: “Natuurlijk wilden we als NIV-bestuur goed weten waar we aan begonnen. We hebben bij de Federatie aan tafel dan ook veel vragen gesteld, over privacy, de kosten, wat er gebeurt met onze bijdrage, de taken van de nieuwe Raad Wetenschap en wat de meerwaarde is voor onze ach-

“Geneeskunde is steeds meer een teamsport” INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

terban. We ontdekten dat er of een goed antwoord kwam of dat er ruimte genoeg was om samen aan een goed antwoord te werken. Dat liet bij ons het beeld ontstaan dat we met iets goeds bezig waren.”

Ledenpeiling

In de ledenpeiling die de NIV in 2014 organiseerde stemde een meerderheid, zo’n 61%, voor aansluiting bij de Federatie. De Rooij: “Dat betekent niet dat de rest tegen was, zo’n 20% was er nog niet uit.” Zie figuur 1 voor een overzicht van voordelen van aansluiting bij de Federatie, volgens de NIV-leden. Uiteraard was er ook de nodige kritiek. Veel mensen gaven aan zich niet te willen aansluiten bij de ‘nieuwe Orde’, waar ze bewust geen lid van waren. Voor alle duidelijkheid dient vermeld te worden dat de OMS per 1 januari 2015 is opgeheven en de Federatie echt iets nieuws is. Anderzijds waren er leden die vonden dat ze al voldoende waren vertegenwoordigd. Maar er waren ook internisten die noch bij de OMS noch de LAD waren aangesloten en per 1 januari aanzienlijk moeten gaan betalen voor de behartiging van hun belangen. De Rooij: “Het is natuurlijk een beetje scheef dat deze groep plezier had van iets waar een ander voor betaalde. Met de contributie voor de Federatie dragen we allemaal bij aan het tot een hoger niveau brengen van kwa-

Q6 Ik zie als mogelijke voordelen van het synergietraject (meerdere opties mogelijk): Beantwoord: 431

Overgeslagen: 14

Een eenduidige stem van alle medisch specialisten in het publieke en politieke debat Gezamenlijk krachtig beleid op gebied van kwaliteit, beroepsbelangen, opleiding en wetenschap voor de medisch specialist in Nederland Gezamenlijke belangenbehartiging in de politiek en aan de CAO-tafels Ondersteuning door een professionele afdeling communicatie bij persvragen Toezending van het blad Medisch Contact van de KNMG Individuele en juridische dienstverlening onder meer op het gebied van arbeidsrecht en ondernemingsrecht Advisering van groepen medisch specialisten zoals medische staven, maatschappen en VMSD’s Korting op verzekeringen arbeidsongeschiktheid (Movir & Interpolis) en (pakket)kortingen op verzekeringen Advisering gezondheidsrecht Blijven deelnemen aan de 4 Raden en andere samenwerkingsverbanden Geen voordelen

Figuur 1.

liteit, opleiding, wetenschap en beroepsbelangen.”

Toekomst

De Rooij: “We zijn er nog lang niet, maar de grondgedachten van de Federatie zijn goed. Als NIVbestuur moeten we er nu voor zorgen dat we onze afvaardiging in de Raden goed geïnformeerd houden. Daarvoor hebben we de input van de leden hard nodig!” Op de actieve ledendag op 1 december 2014 werd dan ook vooruit gekeken. De Rooij: “Waar staat de internist van de toekomst en hoe willen we die samen vormgeven? Nu alles om ons heen verandert,

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 %

“Er is altijd meer dat ons bindt dan dat ons onderscheidt” kunnen we afwachten, maar er ook proactief tegenaan gaan. Een deel van de veranderingen hebben we als vereniging zelf in de hand, maar andere vinden op een dusdanig niveau plaats dat we ze veel effectiever kunnen aanpakken in de Federatie.”

Voor vragen over uw lidmaatschap en de Federatie kunt u ook nu nog contact opnemen met Sophia de Rooij of met het NIV-bureau. Zie ook: www.demedischspecialist.nl.

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

11

Artikel

“Zoek voor IFMS een manier die je aanspreekt” Sinds 2008 werken medische staven in de Nederlandse ziekenhuizen aan het implemen­teren van Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) in eigen huis. In het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen hebben de internisten daar een externe coach bij betrokken. Gezamenlijk is een specialistenvolgsysteem ontwikkeld, afgeleid van een talentvolgsysteem voor topsporters. Het Wilhelmina Ziekenhuis heeft gekozen voor een maatschapsgeoriënteerde IFMS-methodiek. Maar de maatschap Interne Geneeskunde bestaat uit negen specialisten. “Dus dat zou van ons veel tijd vragen”, vertelt internistendocrinoloog Rob Gonera. “We zouden eerst allemaal individueel met elkaar moeten praten en dat alles weer bespreken in de maatschap. Daarmee staat de individu-

ele internist niet op de voorgrond, wat wel het doel is van IFMS. Maatschappen worden bovendien ook al door middel van visitaties beoordeeld. Een ander punt is dat veel specialisten multidisciplinair werken. Als je dan maatschaps­ gericht kijkt, zie je die samenwerking over het hoofd. Daarom wilden we op een andere manier met IFMS aan de slag gaan.”

Snel effect

Die andere manier kwam bij toeval tot stand. Gonera was voorzitter van de Handbalschool in Drenthe, waar hij in contact kwam met Paul van Gestel die veel ervaring heeft als coach in de topsport en als gedragstherapeut. Van Gestel heeft een talentvolgsysteem ontwikkeld waar ook de zoon van Gonera aan deelnam. “In het systeem word je op competenties beoordeeld en gevolgd. Mijn zoon moest iedere week bijhouden wat hij wel en niet deed en waarom, en de coach gaf

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: WILHELMINA ZIEKENHUIS ASSEN

COACH

12

Paul van Gestel werkt al jarenlang als coach van topsporters (onder andere handbal, voetbal, tennis en tafeltennis). Hij vindt het boeiend om samen te werken met de internisten in het Wilhelmina Ziekenhuis. “Ik heb diep respect voor hen. Wat zij doen is eigenlijk ook topsport. Op een poli gebeurt heel erg veel en de arts moet aan veel verwachtingen voldoen.” In het talentvolgsysteem worden gegevens over een sporter bijgehouden en iedereen in diens omgeving kan daarop reflecteren, zoals ouders, de trainer of de fysiotherapeut. “Zo ontstaat tussen al die partijen een verbinding in de begeleiding van de sporter. Dat hebben we vertaald naar een IFMSsysteem, waarin de inbreng van collega’s, medewerkers en patiënten wordt samengebracht. De arts kan daarmee in één oogopslag zien waar hij aan moet gaan werken.” Volgens Van Gestel kan hij als buitenstaander met meer afstand naar de medische wereld kijken. “Ik weet niet exact wat bij de artsen leeft. Ik zie alleen de rode draad in de beoordelingen in het systeem. Door daarover vragen te stellen en er op te reflecteren, komen de artsen zelf op ideeën om dingen aan te passen. Dat vinden zij zelf ook erg zinvol. Ik volg hen via het systeem, maar zij blijven zelf verantwoordelijk.”

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

daarop feedback. Ik merkte dat dat snel effect had op de prestaties van mijn zoon.” Gonera ging met Van Gestel in gesprek, omdat hij parallellen zag met zijn werk: specialisten proberen zich net als topsporters steeds te verbeteren, ze worden continu in de gaten gehouden door de media, moeten onder hoge druk presteren en werken in teamverband. Het volgsysteem leek ook geschikt voor specialisten, met adviezen en tips van een coach om bij te sturen. “Zo is een specialistenvolg­systeem ontwikkeld, met Van Gestel als externe coach. In ons IFMS-systeem hebben we de criteria toegepast die de Orde daarvoor heeft opgesteld.” Het volgsysteem heeft voordelen ten opzichte van de reguliere IFMS-methodiek, vindt Gonera. “Want daarmee vindt een gesprek plaats, waar pas een half jaar later een vervolg op komt. Het blijkt dat in die tussentijd nauwelijks iets gebeurt met wat is afgesproken. In ons volgsysteem zijn prikkels ingebouwd om met de afspraken aan de slag te gaan. En Van Gestel volgt of dat inderdaad gebeurt. Hij geeft ook meteen reflectie op wat wij in het systeem invullen.”

Persoonlijk ontwikkelplan

Het systeem werkt met vragen­ lijsten voor collega’s, medewerkers en ook patiënten. Op basis van de antwoorden wordt meteen duidelijk welke punten niet goed scoren. “Daar kun je aan gaan werken. Ons IFMS-systeem bevat ook een patiëntenenquête, die waardevolle extra informatie geeft. Met alle input kun je een persoonlijk ontwikkel- en actieplan maken. Dat kunnen we niet alleen op het werk,

Volgens Gonera komt dat vooral door onbegrip. “We begrepen soms gewoon niet waarom een vraag werd gesteld. Dan dachten we: ‘hoe kun je dat nou vragen, dat weet je toch wel?’ Zo ontstaat een verkeerde aanspreekcultuur. We hebben nu ingezien dat we anders op vragen moeten reageren. We gaan nu samen met de verpleging aan de slag om dat te verbeteren en ook om hun kennis te vergroten. Goede communicatie lijkt een open deur, maar je hebt toch een traject nodig om zo’n open deur te gaan zien.”

Verbeterd

R.K. Gonera internist-endocrinoloog, Wilhelmina Ziekenhuis, Assen

Specialisten proberen zich net als topsporters steeds te verbeteren maar ook vanuit huis of via de mobiele telefoon bijhouden.” De internisten in Assen zijn hier in april 2014 mee gestart. Er is een eerste ronde geweest van een groepsgesprek en individuele gesprekken. Bij elkaar een tijds­ investering van ongeveer twee uur. Uit de gesprekken zijn enkele punten naar voren gekomen die bij alle internisten bleken te spelen. Deze

kunnen met de hele interne afdeling worden opgepakt in een verbeter­ traject. “Deze manier van werken heeft dus voordelen voor de individuele specialist, voor de maatschap en voor de afdeling.” Een van de punten die speelden was de communicatie tussen de internisten en verpleegkundigen. Die vonden dat de artsen soms kortaf reageerden als zij een vraag stelden.

Ook op individueel niveau komen knelpunten naar boven. Zo kwam Gonera zelf regelmatig in de knel met visitetijden. Doordat zijn poli steeds voller werd gepland, begon hij te laat met visites. Met feedback van de afdeling is nu zijn polischema aangepast en heeft hij meer ruimte voor visites. “Ik hoorde hierover soms wel iets tussen neus en lippen door, maar doordat het benoemd is in mijn IFMS-systeem heb ik tips gekregen die ik heb doorgevoerd. Andere internisten hebben zo eveneens bepaalde zaken veranderd en verbeterd.” De internisten spreken ook elkaar meer aan. Bijvoorbeeld over het feit dat sommigen aan het eind van de dag een nogal ‘kort lontje’ hebben. “We bespreken met elkaar hoe we dat kunnen veranderen. Van Van Gestel hebben we geleerd om eerst even tot rust te komen voordat je iemand antwoord geeft. We zien nu al dat dat leidt tot een gedrags­ verandering.” Gonera is blij met de IFMS-methode die zijn maatschap hanteert. Juist omdat de internisten die zelf hebben ontwikkeld, is de motivatie groot om er mee verder te gaan. “Die motivatie is essentieel voor succes. Zoek daarom voor IFMS een manier die je aanspreekt. Onze methode past ons als een jas.” Zie ook  www.specialistvolg­systeem.nl.

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

13

Artikel

Internist in dienst van de eerste lijn

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: COLLECTIE JEROEN NIJHUIS

Internist Jeroen Nijhuis werkt niet in een ziekenhuis en heeft geen eigen poli. In plaats daarvan ziet hij, vanuit zijn eigen bedrijf als zelfstandig internist, patiënten bij een aantal huisartsenpraktijken in Limburg. Met deze ‘anderhalvelijnszorg’ blijven veel patiënten bij de huisarts en kan gerichter worden doorverwezen als dat toch nodig is. “Dit is de zorg van de toekomst.”

14

Als assistent in opleiding zag Nijhuis patiënten van wie hij vond dat deze eigenlijk bij de huisarts thuis hoorden. Dat deed hem besluiten om daarover met een aantal huisartsen te gaan praten. Die zagen het meteen zitten om nauwer te gaan samenwerken. “We spraken af dat ik een middag in de week in hun groepspraktijk zou zitten. Zij verwezen alle patiënten naar mij die normaal gesproken naar de internist in het ziekenhuis werden doorverwezen. Ik zag de patiënten en adviseerde de huisarts over de diagnostiek en het te volgen beleid. We bespraken alle patiënten die we gezamenlijk hadden gezien, plus de consultvragen die de huisartsen nog hadden. Al na twee tot drie weken waren de huisartsen enthousiast. Hun reactie was: ‘dit is precies wat de zorg nodig heeft.’ Ook andere huisartsen aan wie ik het concept uitleg, zijn enthousiast en vragen meestal meteen wanneer ik bij hen kan beginnen.”

Halvering

De werkwijze resulteerde al snel in bijna een halvering van het aantal verwijzingen naar het zieken­huis.

“En dat lijkt nu langzaam zelfs naar 60% te gaan”, zegt Nijhuis, die zelf ongeveer 10% van alle patiënten die hij ziet doorverwijst naar de tweede lijn. “De insteek is dat patiënten de juiste zorg op de juiste plaats krijgen aangeboden, waarbij de poortwachtersfunctie van de eerste lijn wordt versterkt en de huisarts ondersteuning krijgt van een specialist. Er zijn uiteraard ook patiënten die wél moeten worden doorverwezen. Maar ook daar ligt een winst: doordat vaak al duidelijk is wat er aan de hand is, komen deze patiënten sneller bij de juiste specialist terecht.” Voor de huisartsen is deze manier van werken meteen een soort nascholing, omdat zij de patiënten bespreken met Nijhuis. Ook voor Nijhuis zelf is dat leerzaam: “De huisarts is praktisch, kent de context van de patiënt en heeft al verschillende dingen geprobeerd. Het is heel goed om zijn visie te horen. De vragen gaan bovendien vaak over dingen die niet in de richtlijnen staan. Bijvoorbeeld het gebruik van rode gistrijst door patiënten tegen hoog cholesterol. Wat moet de huisarts daarmee? Ik

“Anderhalvelijnszorg is de zorg van de toekomst” INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

zoek zoiets uit en geef een advies. Dat deel ik, als een stukje onderwijs, ook met de andere huisartsen met wie ik samenwerk. Daarnaast geef ik één of twee keer per maand les aan groepjes praktijkondersteuners of nurse practitioners in een huisartsenpraktijk.”

Expertise

Een vraag die hem vaak wordt voorgelegd door collega’s: is het wel uitdagend om als internist hoofdzakelijk patiënten te zien die weinig mankeren? Patiënten die wél ziek zijn, worden immers doorgestuurd naar het ziekenhuis. Maar Nijhuis ziet nog voldoende uitdagingen: “Door de zorg op deze manier in te richten, kun je circa 700 nieuwe patiënten per jaar zien. Het klachtenpatroon van deze patiënten beslaat de gehele breedte van het vak interne geneeskunde. Zo zie en bespreek ik patiënten met onder meer gestoorde levertesten, anemie, gewrichtsklachten, verhoogde bezinking, moeilijk te reguleren diabetes, nierfunctie­ stoornissen, problemen met instellen op schildkliermedicatie, therapie­resistente hyper ­tensie en osteoporose. Ook de zogenaamde ‘witte raven’, bijvoorbeeld een patiënt met een feochromocytoom. Het is een andere manier van werken dan voor een internist in een ziekenhuis. Ik moet meer denken vanuit de huisarts. Dat is een leerproces van beide kanten, en dat vind ik zelf erg interessant.” Nijhuis doet dit werk inmiddels ruim twee jaar, bij verschillende huisartsenpraktijken in Limburg. Niet alleen de huisartsen, maar ook veel patiënten kennen hem

“Het is een andere manier van werken: je moet meer denken vanuit de huisarts”

inmiddels. “Je bent als het ware de internist van een wijk, waar je elke week of elke twee weken een dagdeel bent. Patiënten weten dat en vinden dat prettig. Dit type zorg is ook zeer goed parttime te doen in combinatie met een baan in het ziekenhuis.” Als uitdaging noemt Nijhuis ook om up-to-date te blijven en je toetsbaar op te stellen. Daarom heeft hij vanaf het begin samenwerking gezocht met een andere internist: Wim Venekamp, die eveneens in huisartsenpraktijken in Limburg werkt. Samen bespreken ze wekelijks de nieuwe patiënten die zij zien en volgen zij nascholing.

Nieuwe mogelijkheden

De grootste winst is volgens Nijhuis dat de zorg echt rond de patiënt plaatsvindt. Hij kan als internist al zijn tijd steken in patiënten en ziet hen in hun context. Het geeft nieuwe mogelijk­heden om de patiënt in de eerste lijn te houden. De kosteneffectiviteit wordt nu onderzocht door de Universiteit Maastricht, maar Nijhuis heeft daar geen twijfels over. “Waar we nog wel goed naar moeten kijken, zijn de kleine huisartsenpraktijken in wijken of dorpen. Misschien zijn daar voor mij te weinig patiënten. Ik ben nu bewust ook bij enkele kleine praktijken gaan zitten om te ervaren hoe dat gaat. Misschien kan ik in een ochtend twee kleine praktijken combineren, of op een andere manier mijn tijd effectief indelen, bijvoorbeeld met e-health.” Een ander punt is nog de financiële kant. Nijhuis heeft met een verzekeraar tijdelijk een tarief afgespro-

ken waarvoor hij kan werken. De patiënt hoeft op dit moment niet voor een consult te betalen. Nijhuis hoopt de verzekeraar over niet al te lange tijd te kunnen adviseren over de hoogte van vergoeding van een consult. Zijn voorkeur gaat uit naar een vast tarief per ingezetene in de praktijk, van waaruit de huisarts de internist kan betalen. “De verzekeraar gaf overigens al meteen aan dat er altijd een mogelijkheid is om te declareren via DOT-financiering. Maar dat voelt voor mij als vals spelen, omdat ik geen gebruikmaak van ziekenhuisfaciliteiten. Dus dat wil ik niet. Uiteindelijk zal de verzekeraar een tarief vaststellen voor deze zorgvorm. Als internist moet je daarmee je verdienmodel inrichten. Dat is ondernemen.”

Landelijke maatschap

Dat laatste spreekt Nijhuis erg aan en het geeft hem nieuwe ideeën: “Misschien kunnen meerdere internisten een landelijke maatschap opzetten die in regio’s en wijken gaat werken. Er is ook samenwerking mogelijk met andere partijen die de eerste lijn willen versterken. Ik heb nu met een apotheker afgesproken om samen polyfarmaceutische screening te verrichten. Bij apothekers heerst eveneens het idee dat ze meer kunnen doen voor de eerste lijn en de patiënten. Met anderhalvelijnszorg kun je tevens, door samenwerking tussen de specialist ouderengeneeskunde en de huisarts, de hele ouderenzorg anders vormgeven. Dat geldt ook voor de ketenzorg rondom mensen met hart- en vaatziekten of diabetes. Ik ben ervan overtuigd dat dit concept ook werkt voor specialis-

Dr. J. Nijhuis: "Je bent als het ware de internist van een wijk"

men als neurologie, kindergeneeskunde of psychiatrie. Dat kan in wijkcentra met huisartsen, specialisten en vanuit de gemeente ook met WMO-consulenten. Dat is een ontwikkeling die al gaande is. Alles wat je in een dagdeel kunt doen, kan daar gebeuren. Met name in steden kan dat heel rendabel zijn.” Nijhuis kan zich goed voorstellen dat niet alle internisten op deze manier willen werken. Er zijn nog onzekerheden over de financiering, maar ook over de inhoud: word je niet een ‘gespecialiseerde huisarts’? “Het is een sprong in het diepe waarin je flexibel en innovatief moet zijn”, besluit Nijhuis. “Het is echt ondernemen. Ikzelf vind deze ontwikkeling heel spannend. Het is een boeiende reis waarin ik veel interessante en gemotiveerde mensen tegenkom. Ik hoop dat het eindpunt een goed functionerend wijkcentrum is, waarin verschillende specialismen in dienst van de huisarts en de patiënt de poortwachterfunctie van de eerste lijn versterken.”

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

15

NIV

Verstandige keuzes

bij interne geneeskunde: deel 1 In het kader van de landelijke campagne Verstandig Kiezen zijn 10 verstandige keuzes bij interne geneeskunde gepubliceerd. Het betreft wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen die medisch specialisten en patiënten helpen om samen te beslissen over de best passende zorg. De verstandige keuzes zijn ontwikkeld door de NIV in samenwerking met de deelspecialistische verenigingen en dragen bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het reduceren van de zorgkosten. In deze editie bespreken Jeroen Schouten, Suzanne Geerlings en Karin Kaasjager de eerste drie keuzes.

TEKST: SANNE CLAESSENS, SUZANNE GEERLINGS, KARIN KAASJAGER, JEROEN SCHOUTEN

1. Prik op de klinische afdeling alleen meer dan twee keer per week bloed als er een indicatie is

16

Niet meer bloed prikken dan nodig is, levert patiëntvriendelijke zorg op zonder verlies van kwaliteit en veiligheid. Goede afspraken hierover maakt diagnostiek ook een stuk goedkoper. Schouten: “Uit onderzoek blijkt dat op interne afdelingen bloedonderzoek veelvuldig wordt herhaald, zonder dat dit consequenties heeft voor de verdere diagnostiek of behandeling van de patiënt. Het inzichtelijk maken van de kostprijs van diagnostisch onderzoek en het verrichten van intervisie over ‘laboratoriumaanvraag-gedrag’ onder internisten leverde in één onderzoek een substantiële reductie van het aantal aanvragen op zonder dat daarbij de zorg negatief werd beïnvloed. Gedrags­verandering bleek zeer wel mogelijk. Natuurlijk is het soms noodzakelijk om labonderzoek vaker dan tweemaal per week te herhalen, maar deze omstandig­heden zijn in de praktijk duidelijk te onderscheiden (bijvoorbeeld labcontrole bij correctie van ernstige hyponatriëmie of hypo­ kaliëmie).”

2. Voorkom het plaatsen van een urineverblijfskatheter bij stabiele patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) die zelf nog kunnen plassen Het plaatsen van een urineverblijfs­ katheter brengt namelijk risico’s – en extra kosten – met zich mee. Zo zijn

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

kathetergeassocieerde urineweginfecties een frequent voorkomend probleem in de Nederlandse ziekenhuizen. Geerlings: “Bij patiënten die zich presenteren op de SEH wordt vaak routinematig een urinekatheter ingebracht om de urineproductie te kunnen meten. Dit moet echter alleen gebeuren indien patiënten niet goed zelf kunnen plassen. Uit onderzoek blijkt dat 71-80% van de nosocomiale urineweginfecties ontstaat bij patiënten met een urine­ katheter. Deze infecties kunnen tot complicaties en een verlenging van de opnameduur (gemiddeld 2-4 dagen) leiden. In de internationale richtlijn van kathetergeassocieerde urineweginfecties staat dat de meest efficiënte manier om deze infecties te voorkomen het terugdringen van (onterecht) kathetergebruik is. Helaas blijkt 20-56% van de patiënten met een urinekatheter hier geen goede indicatie voor te hebben. Het routinematig inbrengen van een urinekatheter bij alle patiënten die zich presenteren op de SEH is hier een voorbeeld van.”

3. Doe geen onderzoek naar een erfelijke stollingsafwijking bij een eerste trombose of embolie De uitkomst van dit stollingsonderzoek zal de behandeling niet beïnvloeden. Daarnaast voorkomt het onnodig screenen en onrust bij de patiënt en de familie als er sprake is van een positieve uitslag. Het niet doen van dit onderzoek is patiëntvriendelijk en kostenbesparend.

Kaasjager: “Trombofilie is de neiging tot verhoogde bloedstolling en kan worden onderverdeeld in erfelijke en niet-erfelijke factoren. Van de patiënten met veneuze trombose blijkt 50% een trombofiel defect te hebben. Het mogelijke voordeel van het testen op trombofilie is het selecteren van patiënten die een verhoogd risico hebben op een recidief trombose. Tevens kunnen onaangedane familie­leden worden opgespoord. Er zijn ook nadelen verbonden aan het testen op trombofilie, zoals de mogelijke psychologische impact van de uitslag, de kosten, en de soms lastige interpretatie van de uitslagen. De mogelijke voordelen moeten uiteraard opwegen tegen de nadelen van het testen op trombo­ filie. De literatuur is niet eenduidig betreffende het eventuele verhoogde recidief­risico bij mensen met trombofilie. Vooralsnog zijn er, afgezien van de aanwezigheid van antifosfolipidenantistoffen, onvoldoende aanwijzingen dat de aan­ wezigheid van trombofilie noopt tot een ander beleid ten aanzien van de duur van antistollings­ behandeling. Dit geldt ook voor een homo­z ygote protrombotische gen­ mutatie en dubbele hetero­z ygotie. Er is dan ook geen reden om bij patiënten met trombose of longembolie onderzoek naar erfelijke trombo­filiefactoren te doen. Het ont­breken van consequenties ten aanzien van preventie of behandeling van veneuze trombose is een belangrijk argument om terug­ houdend te zijn met het uitvoeren van trombofilie­screening. Een duidelijk voordeel ten aanzien van preventie van recidief trombose is nooit aangetoond. Er is daarom geen plaats voor routine­matig verrichten van onderzoek naar erfelijke trombofilie bij patiënten met een eerste trombose.”

Hora est

Stellingen uit recente proefschriften De grenswaarden van overgewicht en obesitas moeten lager gedefinieerd worden in Zuid-Aziaten om vergelijkbare zorg te garanderen (Ntuk, et al, Diab Care. 2014;37:2500-7) De fundamentele rol van mTORC1 in belangrijke metabole processen waaronder de vetstofwisseling, samen met de geactiveerde toestand van mTORC1 in obesitas en type 2 diabetes, maakt mTOR inhibitie van therapeutisch belang bij metabole aandoeningen (Ricoultetal. EMBO Rep. 2013;14:242-51) Renale denervatie heeft geen extra bloeddrukverlagend effect bij therapieresistente hypertensie Leontine E.H. Bakker, Pathogenesis of type 2 diabetes and cardiovascular disease in South Asians (Leiden, 18 februari 2015)

Transport of the critically ill is like an expedition. Participants have to be selected, preparation should be excellent, training extensive and surprises expected Critical care is a concept and not a location (P. Safar) Someday we’ll look back on this and it will all seem funny (B. Springsteen) Joep M. Droogh, Interhospital transport of the critically ill patient. Focus on the journey (Groningen, 5 november 2014)

De littekens die Hans Holbein de Jonge schilderde op het portret van Sir Richard Southwell wijzen op een doorgemaakte cervicale mycobacteriële lymfadenitis In Frankrijk verkeert de arts die zich genoodzaakt ziet tot euthanasie in een geïsoleerde positie omdat er van hem verwacht wordt ‘de beste beslissing’ te nemen zonder een officiële mogelijkheid tot het geven van rekenschap naar collega’s of patiënten (Haverkamp, et al. Med Health Care Philos. 2006; 9:367-76) Margje H. Haverkamp, Primary immunodeficiencies, mycobacterial infections, and cytokines (Leiden, 17 december 2014)

Medicine might be winning the battle of glucose control, but is losing the war against diabetes (Editorial. Lancet. 2010;375:2193) Artsen moeten de non-verbale communicatie van een patiënt goed kunnen interpreteren, want de patiënt vertelt niet altijd het volledige verhaal If you want to get something done, give it to a busy person Maria G.J. van dongen, Exploring the role of glucagon in glucose homeostasis (Leiden, 7 januari 2015)

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

17

E-mail uit het buitenland

Sierra Leone Van: Ben de Jong, internist in opleiding, UMC Utrecht Standplaats: Sierra Leone Periode: november-december 2014

Ben de Jong geeft in deze bijdrage een indruk van zijn werkzaamheden in een ebola-management­ centrum (EMC) van Artsen zonder Grenzen in Sierra Leone. U treft een selectie aan uit zijn dagboek, gerangschikt naar onderwerp.

Inward round

Om 08.00 uur overdracht, waarna visite met personal protective equipment (PPE) in de ‘high risk zone’. We treffen daar een 21-jarige patiënt aan, zijn gelaat compleet bedekt met geronnen bloed, bloed op zijn hoofd, bed en borst. Echt verschrikkelijk. Het loopt uit zijn ogen, oren en mond. Kan nog goed reageren op vragen. Biedt hem wat te drinken aan, maar hij wil niet. Machteloos gevoel. Snel door met de rest, hebben weinig tijd: kort uitvragen van de klachten en beoordelen welke patiënten infuus nodig hebben. Dit door te vragen een fles te pakken, deze open te draaien en zelfstandig te drinken. Hassan (8-jarig jongetje) gaat niet goed. Zijn vader daarentegen is herstellende. Deze man heeft beide vrouwen en, afgezien van Hassan, al zijn kinderen verloren aan ebola. Geven 6 patiënten bolusvocht via het infuus, waarvan 3 erg zieke kinderen. Bij de meesten kun je het infuus niet laten zitten vanwege het risico dat ze hem eruit trekken (geven van nieuwe naald is extra risico op besmetting). Sta ongeveer 15 minuten bij een meisje (7 jaar, tachypnoïsch, comateus, bloed uit mond) voor bolus van 300 ml ringerlactaat.

18

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

Ander meisje eveneens comateus en helemaal onder de diarree. Tegenover haar ligt haar broertje: moet naar de wc met ook veel diarree. Wil niet drinken. Een vrouw tegenover deze kinderen zit op een stretcher en probeert te drinken, maar krijgt de fles niet naar haar mond. Ik help haar, maar ze spuugt het water weer uit. Moet infuus krijgen. Buiten geven we bolus van 500 ml aan patiënte liggend op stenen. Ondertussen druip ik weer aan alle kanten van het zweet. Knijp zo snel mogelijk infuuszak leeg in patiënte. Collega wil dit niet vanwege gevaar van ‘opblazen’ van de ader. Doe dit al meer dan drie jaar en heb zoiets nog nooit gezien. Daarnaast is het nogal onnodig om al zwetend te wachten totdat bolus inloopt! Snel uitkleden waarbij ik walm met 0,5% chloor inadem. Prikkelt in m’n keel, fors hoesten, hoofdpijn (van chloor of uitdroging?). Om 13.00 wederom inward round. Twee dames (21 en 17 jaar) zullen vandaag overlijden denk ik. Fors tachy­ pnoïsch, verminderd bewustzijn, spasmen. Of dit laatste nu komt door ernstige elektrolytstoornissen of toch soort van encefalitis/meningitis, ik weet het niet. Heb het nu al bij meerdere patiënten gezien. Een wat oudere man is aan het sterven. Hield het lang vol met langdurige apneus. Op gegeven moment dacht ik serieus dat hij al dood was, maar bij sprayen reageerde hij toch nog. Twee oudere dames gaan ook echt slecht. Gevoel van machteloosheid oversteeg me vandaag nogal. Je staat er bij en kijkt er naar. Kunt niets doen.

Niet omdat het niet kan (geven van infuus, elektrolytensuppletie, bloedtesten enzovoort), maar we zijn er organisatorisch gewoon niet aan toe. Als meest basale zorg als eten, drinken, wassen en geven van medicatie loopt, kunnen we verder kijken. Maar zoals het er nu uitziet wordt dit nog een hele kluif. Opvallend is een mevrouw met een afgrijselijke decubituswond op de stuit. Ongeveer 20 cm in doorsnee, 5 cm diep, stinkend, geïnfecteerd en doorlopend onder de huid. Hier geen antidecubitusmatras, fancy behandelingen, simpele preventie, of vette gazen. Eerst 10 mg morfine i.m. en daarna uitgespoeld met 3 x 50 ml spuit ringerlactaat. Daarna gedroogd en met jodium gedrenkte gazen in wond gedrukt. Tevens gestart met amoxicilline/clavulaanzuur en ciprofloxacine. Jodium is niet goed voor genezing, maar wat moet ik anders? Kunnen we hier eigenlijk wel iets mee, of zal ze hier simpelweg aan overlijden. Daaropvolgende dag, na schijnbaar goede resultaten met suiker, na reinigen wond (tot op bot) volgegoten met suiker. Absoluut geen ervaring/idee of dit iets gaat doen?

Opname

Zojuist een ambulance gearriveerd met 7 patiënten (2 kinderen, 3 mannen, 2 vrouwen)! Komen uit Tonkolili, 6 uur gereden in deze bloedhitte. Zo snap je wel waarom er dagelijks patiënten zijn overleden bij aankomst van de ambulance. Er volgt een moeizame worsteling door de papieren voor verzamelen van alle noodzakelijke informatie. Handschrift is niet te lezen en allerlei onbegrijpelijke afkortingen voor medicatie. Na afname van de anamnese aan de buitenzijde van het hek naar binnen met PPE. Een van de kinderen schrikt zich een hoedje van onze ‘bananenpakken’. Omdoen van polsbandjes en uitdelen van dekens, kleding, medicatie, eten en drinken.

Personal protective equipment (PPE)

Na een uur in PPE wil ik nu echt informatie overdragen aan Cloth (clinical health officer) die buiten het hek staat. Ik weet niet of ik nu uitgeput ben of dat hij zo ‘dom’ is, maar hij snapt niks en het duurt en het duurt. Raak behoorlijk geïrriteerd. Mijn masker is ook kletsnat, waardoor hij mij misschien minder goed verstaat. Verstaat B voor D en andersom. Hij wil naast patiëntnummer ook naam weten, maar deze zijn niet uit te spreken en voegt helemaal niets toe. Daarnaast staan aantal patiënten niet op de lijst, maar hij blijft maar zoeken. Ondertussen sta ik bijna te schreeuwen van frustratie en irritatie. Ik wil uit dit pak! Ik zweet me echt ongans. Het loopt in straaltjes uit m’n handschoenen, vult m’n bril en er staat een laag zweet in m’n laarzen.

Media

2 december 2014 – De Telegraaf kopt ‘Sierra Leone faalt bij aanpak ebola’. Die lui weten echt niet waar ze het over hebben, ongelooflijke simplificering. ‘Tsunami aan hulpverleners’ heb ik nog niet gezien. Feitelijk is Artsen zonder Grenzen nog steeds de enige organisatie die nu patiënten opvangt en behandelt. Daarnaast geen enkele notie ten aanzien van de moeilijkheid om hulp te verlenen in dit land: corruptie, onvoldoende mankracht, gebrek aan kennis, geen ambulances, hitte. Alles moet worden ingevlogen of komt over zee. Meer dan 9% van de artsen hier is overleden aan ebola. Misschien moeten ze eens komen kijken!

Outward round

Om 08.00 uur overdracht en om 08.30 start visite aan de buitenzijde van het behandelcentrum. Alle patiënten die kunnen lopen komen uit de tenten naar het hek. Op deze manier heb je, verlost van PPE, alle tijd voor de patiënten. Een van de ‘hygiënisten’ doet voor mij de vertaling en soms moet hij weer worden vertaald door een andere patiënt. Mensen spreken een mix van Engels, Frans en Creools. Elke patiënt wordt uitgevraagd ten aanzien van bloedingsstigmata, diarree (toilet fast fast), braken, dyspnoe, koorts, pijn en of ze voldoende eten en drinken (drinking beaucoup beaucoup?). Een van de patiënten controleert bij iedereen de polsbandjes (identificatie) aangezien de rest niet kan lezen. De meesten komen mat en verzwakt over. Meisje van 14 jaar is er slecht aan toe en valt met stoel en al voorover op de stenen grond. Ik moedig alle andere patiënten aan goed voor deze dame te zorgen en haar veel drinken en eten te geven. Daarnaast schrijf ik ORS voor. Helaas lust ze geen Plumpy’nut (therapeutic food). Andere man heeft pussende wond op linkerscheenbeen: schrijf pijnstillers en amoxicilline/clavulaanzuur voor. Leuk contact met aantal jonge kinderen.

Ben de Jong (rechts)

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

19

Hoe zit het met...?

Actieve ledendag NIV

TEKST: SUTHESH SIVAPALARATNAM EN ANNE-ELS VAN LOGT – BEELD: 123RF

Op 1 december 2014 vond de ‘actieve ledendag’ plaats in Ermelo. Het doel van de dag was om met de actieve leden van de NIV na te denken over de koers die de vereniging in de komende tijd zal gaan varen, tegen de achtergrond van een veranderend zorglandschap. Deze grote veranderingen vragen om een zeer proactieve houding.

20

De dag werd geopend met twee inspirerende en prikkelende voordrachten van respectievelijk Bart Meijman en Jaap Maljers. Bart Meijman is huisarts en medeinitiatiefnemer van het ‘Dappere Dokters-collectief’. Dit is een Amsterdamse beweging met als uitgangspunt ‘optimale in plaats van maximale zorg’. Hierbij draait het om gunstige zorg voor de patiënt, waarbij de patiënt als persoon belangrijker is dan de ziekte (zie kader). Middels concrete projecten, zoals een conferentie over optimale spoedzorg in de regio Amsterdam in oktober 2014, wordt getracht deze doelstellingen ook voor het grotere publiek zichtbaar te maken.

Individuele richtlijnen

De tweede spreker, Jaap Maljers, is al ruim 20 jaar succesvol actief als ondernemer in de Nederlandse gezondheidszorg. Zo is hij ondermeer oprichter van het in de zorg gespecialiseerde adviesbureau Plexus, legde hij de basis voor de Vision Clinics en is hij mede-initiatiefnemer van ZorgDomein (een internetapplicatie voor de verwijzende huisarts). Met zijn ondernemende blik heeft hij een geheel vernieuwende kijk op wat er in

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

de toekomst voor ons als artsen zal gaan veranderen. Zo sprak hij over de ‘standaardisatieparadox’; steeds meer zal standaardisatie van protocollen en zorg plaats­ vinden, waardoor er uiteindelijk juist meer tijd zal overblijven voor de individuele patiënt. Door middel van grote internationale databases is het verdwijnen van richtlijnen voor verschillende aandoeningen en steeds meer op de individuele patiënt gerichte richtlijnen in zicht. De specialist zal hierbij meer als ‘piloot’ gaan functioneren, waarbij hij in zijn cockpit alleen maar afwijkende bevindingen ontvangt. Daarbij moet hij ervan uitgaan dat iedere schakel in het geheel zijn werk goed doet. Mogelijk zijn deze veranderingen dichterbij dan wij denken. Deze vernieuwende ideeën deden voldoende stof opwaaien voor discussie.

Tafeldiscussies

In de middag was er tijd voor tafeldiscussies rondom voor de internist belangrijke thema’s. Deze sessies werden voorgezeten door een JNIVbestuurslid, waarin zij werden ondersteund door een van de NIVleden. Hierbij kwamen de volgende vragen aan bod. • Is de internist verantwoordelijk voor de ongedifferentieerde

•

•

•

•

•

zorgvraag verwezen naar de spoedeisende hulp? Is de internist het cement van het ziekenhuis? Dient de internist de leiding te nemen bij het inzichtelijk maken van welk deel van de zorg in aanmerking komt voor taakherschikking binnen het ziekenhuis en verschuiving naar de eerste lijn? Is de internist het eerste aanspreekpunt en daarmee hoofdbehandelaar voor de oudere patiënt met multimorbiditeit? Dient de internist het gebruik van e-health, m-health en andere ‘smart wear’ te initiëren en te stimuleren? Werkt de internist van de toekomst alleen in een gespecialiseerde kliniek, in de academie of in de eerste lijn? Heeft de internist van de toekomst last van een sterk gedifferentieerde opleiding?

Aan de verschillende tafels werd besproken of iedereen dit punt herkent en werd nagedacht over het formuleren van een haalbare ambitie, alsook concrete aan­ bevelingen en/of initiatieven om deze ambities waar te maken. Ter illustratie volgt een verslag van de discussies aan twee van de tafels. Overigens kwamen een aantal

BART MEIJMAN Dappere dokters: • gaan in gesprek met patiënten over het kiezen van optimale zorg; • hebben aandacht voor de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, zonder professionele verantwoordelijkheid af te schuiven; • werken intensief samen met de huisarts, specialist en andere zorgverleners; • durven elkaar aan te spreken op hun professionaliteit; • mengen zich in maatschappelijke discussies.

belangrijke kernthema’s aan verschillende tafels terug.

Cement

Aan een van de tafels kwam de volgende stelling aan bod: ‘Is de internist het cement van het ziekenhuis?’ Gedurende beide tafelsessies kwam sterk naar voren dat wij idealiter een internist als hoofdbehandelaar zouden willen hebben voor elke hoogcomplexe patiënt. Een door velen erkend probleem daarbij is de zichtbaarheid van (de werkzaamheden van) de internist in het ziekenhuis. Een goed voorbeeld hiervan is de infectioloog die de hele dag wordt gebeld voor allerlei adviezen, maar waarbij de werkelijke productiviteit lastig is aan te tonen. Wanneer de infectioloog (of de internist) echter niet beschikbaar is voor andere afdelingen zal dit snel ten koste gaan van de kwaliteit van zorg in het gehele ziekenhuis. Juist nu, met de opkomst van onder andere SEH-artsen en zieken­huisartsen is het belangrijk om onze zichtbaarheid te vergroten en ons te profileren als de huisarts van het ziekenhuis. Om dit te realiseren is het belangrijk meer prioriteiten te geven aan consulten.

Een mogelijke oplossing zou wellicht een consultatieve internist zijn. Een alternatief kan zijn het opdelen van verschillende afdelingen om die vervolgens weer onder te brengen bij de diverse interne subspecialismen. Hierbij neemt bijvoorbeeld de vasculair geneeskundige de consulten op de afdeling neurologie voor zijn rekening.

Smart wear

Een vraag aan een andere tafel was: “Dient de internist het gebruik van e-health, m-health en andere smart wear te initiëren en stimuleren?” Bijna alle discussanten zagen het voordeel van gebruik van m- en e-health. Enerzijds als informatieverstrekking van de internist naar de patiënt over diens ziektebeeld en behandeling, anderzijds voor informatie van de patiënt aan de internist over klachten, vitale parameters en medicatiegebruik. Wat opviel in de discussie is dat de middelen die nu voorhanden zijn, zoals e-mail, FaceTime en Skype, nog nauwelijks worden benut. Daarbij was zelfs de vraag of mailen met patiënten überhaupt is toegestaan. Hiervoor heeft een van onze gasten een goede oplossing.

Hij heeft een generieke disclaimer gemaakt die hij naar patiënten stuurt. Daarin staat ook duidelijk dat patiënten bij spoedzaken geen contact per e-mail moeten opnemen. Daarnaast werd het idee geopperd naar analogie van de huisartsen bij iedere richtlijn een (digitale) patiëntenbrief te maken met informatie over verschillende ziektebeelden. Er ontstond een levendige discussie of artsen advies mogen geven aan patiënten over het gebruik van gezondheidgerelateerde applicaties (apps). De actieve ledendag werd afgesloten met een plenaire terugkoppeling van de tafeldiscussies door de tafelvoorzitters. Hierbij deden zij per thema aanbevelingen aan het NIV-bestuur. Het plan is om werkgroepen op te richten die deze punten zullen gaan uitvoeren. Heeft u interesse om hieraan deel te nemen dan horen wij dat graag van u. We kunnen terugkijken op een leuke, productieve dag en – niet te vergeten – een prettige manier om elkaar weer eens te spreken.

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

21

De JNIV presenteert:

‘De internist van straks volgens de aios van nu’ Donderdag 23 april 2015, MECC Maastricht

De laatste jaren wordt de internist geconfronteerd met het veranderende Nederlandse zorgklimaat: de roep om zichtbare en toetsbare zorgkwaliteit, stimulatie van superspecialisatie, maar terughoudendheid in verlies van generalisten, snelle ontwikkelingen in communicatiemogelijkheden, groeiende macht van de zorgverzekeraars, belangrijke financiële maatregelen door de overheid en onzekere, maar onomkeerbare verschuivingen van zorgtaken naar nieuwe zorgprofessionals. Al deze veranderingen lijken te leiden tot het verlies van de identiteit van de internist, slechtere honorering en verlies van banen. Maar zijn die genoemde ontwikkelingen een bedreiging of bieden zij juist nieuwe mogelijkheden? Is het glas van de internist nu half leeg of half vol? Kom en discussieer mee!

In de spotlight

“Beter behandelmodel nodig voor ouderen met borstkanker” Ouderen hebben een verhoogd risico op overdiagnostiek en overbehandeling van borstkanker, wat kan leiden tot complicaties door de behandeling. De behandelstrategieën en predictiemodellen die worden gebruikt in de klinische praktijk zijn onvoldoende onderbouwd. Voor deze groep patiënten zijn betere richtlijnen nodig. Dat concludeert arts-onderzoeker Nienke de Glas van het LUMC uit haar onderzoek. Zij kreeg daarvoor op 21 november 2014 de Pieter De Mulder Award, tijdens de oncologiedagen voor Nederland en Vlaanderen in hotel- en congrescentrum Papendal in Arnhem.

Geen onderbouwing

Het is volgens De Glas niet duidelijk waarom vrouwen in Nederland na hun zeventigste nog worden gescreend. Daar is geen goede wetenschappelijke onderbouwing voor. “In de grote screeningstrials uit de jaren 80-90 van de vorige eeuw werden vrijwel geen vrouwen

boven de 68 jaar geïncludeerd. Het idee bestond dat screening van ouderen is gerechtvaardigd omdat de levensverwachting toeneemt, maar valide onderzoek naar de effecten van screening bij ouderen was er nauwelijks. De behandeling als gevolg van screening kan zelfs schadelijk zijn omdat oudere vrouwen meer risico hebben op complicaties. Dat geldt voor zowel de operatie als voor chemo- en hormoontherapie.” Het zou beter zijn om vast te stellen wat de hoogrisicogroepen zijn voor borstkanker en die specifiek te gaan screenen, vindt De Glas. “Doordat we nu de hele groep oudere vrouwen screenen, doen we veel vrouwen onnodig schade aan. Dat speelt met name bij vrouwen met comorbiditeit of verminderd functioneren.” De Glas onderzocht tevens het gebruik van Adjuvant! Online, het programma dat oncologen wereldwijd gebruiken bij de beslissing over adjuvante therapie bij borstkanker. De Nederlandse richtlijn adviseert om het programma juist bij vrouwen boven de 70 jaar te gebruiken. “Maar het programma is ontwikkeld met een onderzoeks­ cohort zonder oudere vrouwen”, weet De Glas. “Wij hebben zelf een cohort met 3000 oudere vrouwen, bij wie we het programma hebben toegepast. We hebben onder meer de voorspelde sterftekans vergeleken met de geobserveerde sterfte. Het model bleek dit voor hen niet betrouwbaar te kunnen voorspel-

Arts-onderzoeker Nienke de Glas ontving de Pieter De Mulder Award

len. Het advies in de richtlijn klopt dus niet. Juist voor oudere patiënten zou er een nieuwe tool moeten komen. Wij werken daar nu aan en kijken ook naar de kwaliteit van leven en het functioneren na een behandeling.”

Grote verschillen

Oudere vrouwen vormen een heel diverse groep, bijvoorbeeld wat betreft leefstijl, mobiliteit of comor­biditeit. Dat maakt het lastig om onderzoek te doen en eenduidige richtlijnen te maken. “Het is een grote groep patiënten, van wie we niet goed weten hoe we hen moeten behandelen. Er zijn in Nederland daardoor grote verschillen in behandelstrategieën tussen ziekenhuizen en regio’s. Daarom is meer gericht onderzoek nodig. In de komende jaren stijgt het aantal patiënten dat ouder is dan 65. Ik denk dat bij deze groep nog veel winst is te behalen.” De Pieter De Mulder Award is een geldbedrag van 6000 euro, bedoeld voor een stage in het buitenland. Nienke de Glas deed deze stage in februari en maart bij dr. Arti Hurria, medisch oncoloog in het City of Hope Hospital in Duarte (Californië, Verenigde Staten).

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: COLLECTIE NIENKE DE GLAS

Nienke de Glas is in opleiding tot klinisch epidemioloog en doet epidemiologisch onderzoek naar de behandeling van borstkanker bij oudere vrouwen. Een van haar onderzoeken gaat over het screenen van vrouwen tussen 70 en 75 jaar in het kader van de borstkanker­screening in Nederland. Dit onderzoek is in september 2014 gepubliceerd in The British Medical Journal. “Als een van de weinige landen ter wereld screenen wij vrouwen tussen 70 en 75 jaar. Uit ons onderzoek blijkt dat dat niet zinvol is en leidt tot overdiagnostiek. Als een gevolg van screening worden waarschijnlijk veel vrouwen onnodig behandeld. Er worden namelijk veel kleine, vroege tumoren of voor­ stadia gevonden die mogelijk nooit tot agressieve tumoren uitgroeien. Bovendien is er nauwelijks afname van het aantal gevonden tumoren in late stadia. We hebben berekend dat voor elke laat-stadium-tumor die wordt voorkomen door screening, 20 vrouwen ‘extra’ worden gedia­ gnostiseerd. Zij ondergaan dus onnodig behandeling.”

23

Historie

Prof dr. Gerrit Arie Lindeboom Dit artikel maakt deel uit van een serie portretten van markante hoogleraren Interne Geneeskunde uit de afgelopen periode. In die serie mag prof. dr. Gerrit Arie Lindeboom niet ontbreken. Hij was een van de hoogleraren die na de Tweede Wereldoorlog in Nederland een nieuwe universitaire afdeling Interne Geneeskunde hebben gevestigd. Behalve als internist heeft Lindeboom natuurlijk naam gemaakt als vader van de geschiedenis van de geneeskunde in Nederland. In dit portret wordt vooral de aandacht gevestigd op Lindeboom als internist, opleider en hoofd van de afdeling Interne Geneeskunde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.

TEKST: PROF. DR. E.A. VAN DER VEEN – BEELD: VU AMSTERDAM

Een kort portret schrijven van een veelzijdig man als Lindeboom – internist, hoogleraar, medisch historicus, bestuurder en publicist – is niet eenvoudig; het zal hem gemakkelijk te kort doen. Dit portret streeft dan ook niet naar volledigheid, maar bevat naast een biografie op hoofdlijnen een aantal meer persoonlijke herinneringen aan deze bijzondere man. Omdat recent een zeer lezenswaardige biografie over hem verscheen van de hand van prof. dr. Mart J. van Lieburg, wordt de lezer voor uitge-

24

breidere informatie hiernaar verwezen.1 Ik ben veel dank verschuldigd aan Mart van Lieburg die mij een proefdruk ter inzage gaf. Gerrit werd in 1905 geboren als zoon en kleinzoon van gereformeerde predikanten. Na drie jaar Gereformeerd Gymnasium in Amsterdam, werd hij bij zijn grootvader in Kampen ondergebracht. Hij maakte op het daar gevestigde Gereformeerde Gymnasium de middelbare school af. De jaren in huis bij grootvader Lucas Lindeboom waren van beslissende betekenis. Lucas Lindeboom was bekend als oprichter van de Vereniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders in Nederland en het Juliana Ziekenhuis en de Valeriuskliniek in Amsterdam. Toen de kleinzoon dokter wilde worden zag de grootvader hem als opvolger voor het uitdragen van zijn medisch-ethische gedachte­ goed. Daarin heeft Gerrit zijn grootvader niet teleurgesteld. Tot zijn dood bleef Gerrit het in de jeugd omarmde geloof en de daarvan afgeleide idealen trouw.

ding tot arts in die dagen leze de Anton Wachter-romans van Simon Vestdijk. Veel van de hoogleraren, die de jonge Lindeboom onderwezen, zijn door Vestdijk daarin haast archetypisch beschreven. Al tijdens zijn studie ontwikkelde Lindeboom zich in de Societas Studiosorum Reformatorum tot een vermaard spreker en verdediger van ‘Christelijke wetenschap’. Na zijn afstuderen in maart 1929 werkte hij twee maanden als scheepsarts, om vervolgens een promotieonderzoek te beginnen. Onder leiding van de radioloog professor Van Ebbenhorst Tengbergen onderzocht hij in de Valeriuskliniek de mogelijkheden van de pneumoencefalografie. Hij verdedigde al in mei 1930 zijn proefschrift. In oktober 1930 kon hij als assistent beginnen op de afdeling interne geneeskunde van professor Snapper in het Wilhelmina Gasthuis. Voor Lindeboom was Snapper, die grote aandacht had voor het onderwijs aan het bed, een rolmodel voor zijn latere leven als docent.

Geneeskundeopleiding in Amsterdam

In 1933 werd Lindeboom ingeschreven in het specialistenregister en vestigde zich vervolgens als internist-röntgenoloog aan de deftige De Lairessestraat in Amsterdam. In 1937 verhuisde hij naar de nabijgelegen Frans van Mierisstraat waar hij ook praktijk aan huis hield. Tot zijn dood woonde hij daar met zijn echt­genote Catharina Sophia Kruysveld, arts en gepromoveerd bij Snapper. Naast de eigen praktijk vervulde Lindeboom tussen 1939 en 1949 tijdelijke posities in verschillende Amsterdamse ziekenhuizen. Daarna volgde een moedige en strategisch goed uitpakkende stap: de opening op 1 maart 1944 van een eigen Pieter van Foreest

In 1922 begon hij de studie Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Wie zich een voorstelling wil maken van de oplei-

EEN EERSTE ONTMOETING Uit onvrede over het onderwijs in het algemeen had de Faculteitvereniging met hulp van een heuse socioloog een enquête onder de studenten laten houden. De uitkomsten waren als verwacht niet alle docenten welgevallig. Coen Netelenbos en ik, beiden lid van de enquêtecommissie, werden uitgenodigd voor een bezoek aan Lindeboom ‘te zijnen huize’! In zijn studeerkamer daalde onze polsfrequentie pas toen bleek dat het vooral ging om informatie, niet zozeer om kritiek. Aan het eind van het gesprek werden wij beloond met een, per stuk verpakte, luxe sigaar! Wij konden toen nog niet bevroeden beiden op zijn afdeling tot internist te zullen worden opgeleid, en beiden op de afdeling Interne Geneeskunde van de bekritiseerde faculteit ook hoogleraar te zullen worden.

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

Internist met een eigen kliniek

Kliniek aan het Oosteinde. Dit maakte hem een sterke kandidaat voor een hoogleraarpositie aan de Vrije Universiteit wanneer daar tot de oprichting van een medische faculteit zou worden besloten. Niet alleen waren zijn oratorische gaven inmiddels ruim bekend, evenals zijn steeds groeiend aantal publicaties, maar als oprecht gereformeerd christen-arts en bezitter van een eigen kliniek voor het klinisch onderwijs kon men niet om hem heen. Bij de start van de faculteit in 1950 werd hij benoemd tot hoogleraar in de Algemene Pathologie en Klinische Propaedeuse, alsmede de Medische Encyclopedie. In 1955 volgde ook de interne geneeskunde. Als goed spreker was Lindeboom haast vanzelfsprekend ook een goed docent. Voor de vakken algemene pathologie en encyclopedie verzorgde hij een systematisch opgezet collegeprogramma. Voor de onderdelen ethiek en geschiedenis verschenen bovendien door hem zelf geschrevenen boeken, die jarenlang met de examenstof over- Prof. Dr. G. A. Lindeboom (1905-1986), hoogleraar Interne Geneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam. Het portret is in 1975 geschilderd door J.A.U. (Joop) Stierhoud (1911-1997) en eenkwamen. Zijn colleges interne hangt in de Forumzaal van het Hoofdgebouw van de Vrije Universiteit. geneeskunde hadden een totaal ander karakter: altijd aan de hand van een op dat moment beschikassistenten hadden het zwaar. Als matie. Wanneer de assistenten hun bare en voor het onderwijs geschikt gemakkelijker doelwit was het voor zaakjes op orde hadden was er geen geachte patiënt. Boeiende colleges, hen vaak uithuilen bij de hoofdvuiltje aan de lucht. Zo niet, dan die deels ook tot klinische lessen zuster. De sfeer van de grote visite was de kamer te klein. De professor voor het NTvG werden bewerkt of in ‘type Pieter van Foreestkliniek’ had daarbij een feilloos gevoel voor de reeks Klinische Dialogen terecht veranderde onder andere door progefingeerde antwoorden. De wat kwamen. Als student deed je er testen van de goede en dappere zwakker in hun schoenen staande goed aan deze goed te bestuderen: de thema’s kwamen vaak aan de orde bij het doctoraal examen.

TWEEDE PERSOONLIJKE ONTMOETING

Strenge afstandelijke opleider

Als opleider was Lindeboom een strenge, doch weinig aanwezige leermeester. Hij was van mening dat opleiden vooral bestond uit ‘het in toenemende mate delegeren van verantwoordelijkheden’; een vaardigheid waarin hij uitblonk! Hij manifesteerde zich vooral tijdens de grote visite. Deze wekelijkse gebeurtenis werd door de latere hoogleraar Intensive Care Bert Thijs als ‘evenement’ beschreven en bestond uit een snelle tocht langs de bedden met snelle infor-

In 1970 ging de leiding van de afdeling Inwendige Geneeskunde over naar een driemanschap van hoogleraren, G.A. Lindeboom, C. van der Meer en E. Lopez Cardozo. In deze tijden van inspraak en democratisering ontstond ook het regelmatige overleg tussen de leiding en de rest van de afdeling: staf en assistenten. Tijdens een discussie met de toen voorzittende Cees van der Meer had ik het woord gevoerd namens de assistenten. Enkele uren later hield Lindeboom grote visite op de polikliniek waar ik toen stage liep. Na afloop vroeg hij mij hem te volgen naar een van de spreekkamers. Na het sluiten van de deur begon mijn opleider mij op duidelijke wijze mee te delen dat mijn optreden op de afdelingsvergadering door hem niet geapprecieerd was. Steeds bozer sprak hij mij toe ‘dat men zo niet met een boven zich gestelde behoorde te spreken’. Hoewel ik van mening was en bleef dat Van der Meer daar best anders over zou kunnen denken, leek het mij beter niet in discussie te gaan met de steeds roder aanlopende opleider. Zijn boosheid was oprecht, ook als steun voor zijn opvolger en misschien ook wel opvoedend voor mij bedoeld. Kenmerkend voor de relatie tussen hem en mij als assistent was de onmogelijkheid van een meer persoonlijk gesprek of een discussie over het voorgevallene.

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

25

EEN DERDE BIJZONDERE ONTMOETING Ter gelegenheid van zijn afscheid in 1975, was een feestelijke avond georganiseerd in de aula van de VU: liederen, toespraken en cadeautjes. Dat hij dat zeer had gewaardeerd bleek uit de uitnodiging aan de organisatoren voor een warme lunch in het Miranda Paviljoen. Ieder kreeg een persoonlijk woord. Mij benoemde hij bij deze gelegenheid tot ‘kritisch volger van hoogleraren’. Of hij daarbij mijn benoeming als decaan ( 1997) voorzag, heb ik hem niet kunnen vragen.

hoofdzusters in het in 1964 in gebruik genomen Academisch Ziekenhuis van de VU. Zij vonden het niet passend dat de patiënten, in afwachting van het hoge bezoek, al met omgekeerde pyjamajasjes in bed lagen om zo in minimale tijd hun organen ter bestudering aan het hooggeleerde oog en oor ter beschikking te stellen. Soms verborg niet de minste assistent, dezelfde Thijs, een patiënt op de badkamer om een te snel oordeel van de opleider te voorkomen. Vaak was echter de intuïtieve beoordeling van de patiënt door de hoog­ leraar correct, zijn scherpe klinische blik was evident.

Onderzoeker en bestuurder

Een kort oordeel over Lindeboom als wetenschapper is niet moeilijk: een groot intern geneeskundig onderzoeker was hij niet. Hoewel hij in de loop van zijn vroege internistische ontwikkeling een ‘early adaptor’ was, bleef het verder bij kortdurende, verschillende aandachtsgebieden zoals de ontwikkelingen in de chemotherapeutica (voorlopers van de antibiotica), de corticosteroïden en de diagnostiek en behandeling met radioactieve isotopen. Veel belangrijker was zijn werk als medisch historicus. Op dat gebied schreef hij het merendeel van zijn vele honderden publicaties! Zijn magnum opus werd een Engelstalige biografie van Herman Boerhaave. Deze beroemde Leidse medicus werd in de loop der jaren niet alleen studieobject, maar ook ideële voorvader en rolmodel. In het Encyclopedisch Instituut van de Faculteit, waarvan Lindeboom ook na zijn emeritaat op 70-jarige leeftijd nog 4 jaar directeur bleef, werden vele collega’s ontvangen en begeleid bij hun medisch-histo-

26

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

risch onderzoek. Het leidde tot vele publicaties en 12 promoties, naast de 14 promoties met meer internistische onderwerpen. De medische ethiek kwam, los van krachtige publieke bijdragen aan discussies over onderwerpen als abortus, homofilie en euthanasie, langzaamaan meer op de achtergrond. Lindeboom was een gedreven bestuurder, wat bleek uit zijn functies als decaan van de faculteit, als afdelingshoofd en als voorzitter van diverse verenigingen en als oprichter van een aantal stichtingen. Van begin 1956 tot 1966 was hij voorzitter van de NIV. In zijn bestuursperiode kwamen belangrijke zaken tot stand, zoals de publicatie van een eigen tijdschrift Folia Medica Neerlandica, de oprichting van het Concilium, de instelling van de Prof. dr. A.A. Hijmans van den Bergh-penning, het lidmaatschap van de International Society of Internal Medicine en het voor dit ISIM georganiseerde congres in Amsterdam (1966). Hij werd in 1972 zelfs president van deze organisatie. In 1971 en 1973 was hij voorzitter van het Centraal College. Voor zijn verdiensten voor

de NIV werd hij beloond met het Erelidmaatschap. Bij zijn afscheid als hoogleraar publiceerde The Netherlands Journal of Medicine een speciaal Lindeboom-nummer, geheel gevuld met bijdragen van zijn eigen afdelingsgenoten.

Medisch historicus

Na zijn afscheid bleef hij actief als medisch historicus. Tot zijn dood was hij bijna dagelijks aanwezig op het Encyclopedisch Instituut, ter zijde gestaan door zijn onverstoorbare secretaresse mevrouw Kermer en documentaliste mevrouw Ham. In zijn laatste jaren werd de relatie met zijn opvolger als hoogleraar Medische Geschiedenis, Mart van Lieburg, misschien wel de meest persoonlijke die hij met een collega had. Op 5 juni 1986 overleed Lindeboom in zijn eigen VU. Een paar dagen daarvoor was hij met zijn Dafje op weg naar het instituut onwel geworden en had besloten direct naar het ziekenhuis door te rijden. Het mocht niet meer baten. In Mart van Lieburgs woorden: “Een markante figuur, exponent van de voorbije wereld van de gereformeerde geneeskunde die nog altijd bestudering en overdenking verdiend, was heengegaan.”

Referentie 1. Lieburg M.J. van. Gerrit Arie Lindeboom (1905-1986) Internist-hoogleraar aan de Vrije Universiteit, en zijn levensbeschouwelijke, ethische en historische bijdragen tot de geneeskunde en gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus Publishing, 2014.

EEN LAATSTE POSTUME ONTMOETING Begin 2012 werd ik met een ‘community acquired pneumonia’ opgenomen. Na 48 uur onverminderd hoge koorts en dyspnoe op de intensive care kwam de mededeling dat ik aan de beademing moest. In delirante hypoxische toestand weigerde ik dat. Ik wilde met corticosteroïden worden behandeld. Ik had dat gelezen in een artikel dat op het plafond was geprojecteerd. Ik kon weliswaar de titel en auteur niet zien, maar de boodschap was duidelijk. Overleg volgde en na een halfuurtje stroomde de dexamethason mijn aderen in. Binnen 24 uur was de koorts verdwenen, mijn benauwdheid minimaal en kon ik van de IC af. Na ontslag ging ik op zoek naar de bron van mijn plafondprojectie. Het bleek een casus uit deel drie van de Klinische Dialogen getiteld: Moribundus intravit (stervend kwam hij binnen), een getrouwe beschrijving van mijn ziektegeval. Uit dank bezocht ik het graf van Gerrit Arie Lindeboom op Zorgvliet en legde een bloemetje en steentje op de rand van zijn grafsteen. Er waren geen woorden meer nodig.

De knuppel in het internistenhok

Veilig Incidenten Melden (VIM) Laatst kwam een verpleegkundige naar me toe. Er was iets misgegaan bij het uitdelen van de medicatie. Ze was duidelijk van slag. Ze vertelde me dat ze per abuis nifedipine 30 mg had gegeven aan een patiënte, terwijl het bestemd was voor de patiënte die ernaast lag. Beide patiënten waren overigens stabiel en aten rustig en genoeglijk hun ontbijtje. “Dat is vervelend voor de patiënten, maar ook voor jou. Kan gebeuren. Houd de bloeddruk de komende uren even in de gaten, het zal geen grote gevolgen hebben. Hooguit kan de bloeddruk wat te laag en te hoog worden, maar ze liggen in een veilige omgeving, dus dat komt wel goed”, antwoordde ik. Ze was opgelucht, vooral door het feit dat ik haar zei dat de patiënt er weinig tot geen schade van zou ondervinden. Voordat we uit elkaar gingen zei ze: “Ik zal het maar wel VIM’en”. “O, waarom?”, vroeg ik. “Omdat dat moet”, was haar antwoord. “Van wie dan? Niet van mij in ieder geval. En wat schieten we er mee op? Word jij er beter van? De patiënt misschien? Nee toch? Niemand wordt er beter van als je dit gaat VIM’en. Het verbetertraject is namelijk al doorlopen doordat wij dit gesprek hebben gehad en dat je je het voorval zo aantrekt. Daar zit jouw kwaliteit en daar zit ook de kwaliteitsverbetering. Dus laten we weer snel voor onze patiënten gaan zorgen en ga vooral niet VIM’en.” Het lijkt allemaal zo mooi, veilig incidenten melden. Maar dat is het echt niet. De veiligheid schiet haar doel ruim voorbij. In menig ziekenhuis is het middel onderhand erger dan de kwaal geworden. Sterker nog: het middel zélf is een kwaal geworden. In ons ziekenhuis wordt zelfs zo nu en dan een grote grafiek van twee bij twee meter opgehangen met de trend van het aantal VIM’s, met het dringende verzoek aan eenieder om vooral meer te gaan VIM’en als de richtingscoëfficiënt gaat afvlakken. Op papier lijkt het een uitstekend idee: veilig en op afstand een incident melden, met als doel deze incidenten in de toekomst zo veel mogelijk te voorkomen en processen in de patiëntenzorg te verbeteren. Een

nobel streven en tot zover dus prima. Maar de problemen zitten hem in de veiligheid en de afstand. Generaliseren mag nooit van iemand (van mij overigens wel), maar de volgende generalisatie mag je gerust stellen: dokters en verpleegkundig personeel hebben een hoog arbeidsethos. Je kunt dit ook anders stellen: dokters en verpleegkundig personeel vinden het heel erg als er door hun toedoen iets fout is gegaan, en als dat ten koste gaat van de patiënt doet dat oprecht pijn bij de behandelaar. En met oprecht bedoel ik dat het niet gaat om een gekrenkt ego, maar dat je gewoon niet wilt dat je patiënt iets overkomt door een stommiteit. Eerlijk is eerlijk, er gaat vaak wat fout. Gelukkig leidt dit zelden – niet nooit – tot onherstelbare schade bij de patiënt. En van fouten moeten we leren, maar dat kan alleen als de fout direct tussen de betrokkenen wordt besproken en niet via een VIM-commissie die naderhand een korte analyse maakt van wat er precies is voorgevallen. Weken later hoor je dan wat er goed ging en wat er beter kan. Zucht… Een ernstige bijwerking van VIM’en is dat we afleren om elkaar direct aan te spreken als er wat mis is gegaan. Een andere zeldzamere bijwerking is – jawel, ik heb het echt mee­ gemaakt – dat zorgverleners tussen wie het niet botert over elkaar gaan VIM’en om hun gram te halen. Als het meezit krijg je nog wel de mededeling: “O ja, ik heb dit wel geVIMd”. Netjes hoor. Laten we elkaar vooral geen zand in de ogen strooien en de illusie hebben dat het VIM-systeem een goede oplossing is om stommiteiten te voorkomen. Het kost een hoop tijd en energie en de opbrengst wordt schromelijk overschat. Hooguit kun je zeggen dat je er terugkerende fouten in zorgprocessen mee kunt opsporen. Het wordt tijd voor een bijsluiter bij de VIM. Goed lezen voor gebruik.

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: 123RF

Een jammerlijke teloorgang van de directe communicatie. Lees de bijsluiter

27

De medicus in het theater 16

Falstaff van Giuseppe Verdi Een komische zwanenzang van de grote meester der tragedie en de vrije val van Doctor Caius

“Verdi kan geen komische opera’s schrijven.” Het zijn de woorden van Gioacchino Rossini, de operacomponist die wellicht de wereld het grootste oeuvre aan komische opera’s heeft nagelaten en van wie de schrijver Stendahl eens heeft gezegd dat hij “een vat was dat overliep van dansende vrolijkheid en springend vertier, vertaald in briljante muzikale ideeën.” Verdi was de 75 al gepasseerd toen hem werd voorgesteld een komische opera te schrijven. Van alle opera’s die hij had gecomponeerd was alleen zijn tweede werk, Il giorno di Regno (Voor één dag koning, 1840), van het type opera buffa en het was ook meteen een regelrechte flop. Blijkbaar was hij er de mens en componist niet naar om te excelleren in dit genre. Of toch wel?

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: 123RF

Shakespeares ‘The Merry Wives of Windsor’ en Verdi’s ‘Falstaff’

28

Aan het eind van zijn leven, na de zegetocht van Falstaff, vertelde Verdi dat hij eigenlijk altijd al graag een komische opera had willen schrijven, maar dat hier echter geen belangstelling voor was. Deze opmerking van de oude meester is zeker niet apocrief en des te meer vreemd. De wereld, en dus het operapubliek, had en heeft altijd behoefte gehad aan humor, gelet op de successen van Rossini en Donizetti. Feit is wel

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

dat na zijn komische flop er daarna alleen nog drama en tragedie volgde, met koningsmoord, ziekte, verderf en intriges als ingrediënten. Het hele palet aan diepe zielen­roerselen was door Verdi op muziek gezet, van het meest subtiele hartzeer tot immense gebaren van de donkere kanten van de wereldbeschouwing. Hij had op deze leeftijd ook al min of meer afscheid genomen van het componeren, waarbij zijn laatste werk, de opera Otello (naar Shakespeares Othello) beschouwd werd als het grootste meestwerwerk op het gebied van de muzikale tragedie, een ‘pièce de résistence’, niet alleen van Verdi, maar van het hele genre. Of de opmerking van Rossini hem het zetje heeft gegeven om het componeren weer op te pakken weten we niet zeker en het zal ook wel niet zo zijn. Wat we wel zeker weten is dat zijn grote vriend, de tekstdichter en componist Arigo Boito, Verdi heeft weten over te halen om Shakespeares komedie The Merry Wives of Windsor op muziek te zetten, waarbij Boito voor het libretto ook heeft geput uit Shakespeares Henry IV. Alsof hij vond dat Verdi de wereld moest verlaten met een komische noot. Dat vond Verdi blijkbaar ook, want hij stemde na wat wikken en wegen en een korte, intensieve brief­ wisseling tussen de twee vrienden in met het plan, mits het geheim zou blijven voor de buitenwereld. Hij zou zijn “ouderdomskwalen opzij zetten” om nog eenmaal een opera, gebaseerd op het werk van de toneelschrij-

ver waar hij een zo ongebreidelde bewondering voor had, het licht te doen zien. Hij had op tragisch gebied alles al gezegd in zijn opera’s, maar op komisch gebied was hij blijkbaar nog niet uitgesproken. Verdi begon aan de opera in 1889 en werkte er vervolgens drie jaar aan. Zijn fysieke en niet zijn compositorische capaciteiten hebben gezorgd voor de lange ontstaansgeschiedenis van de partituur. Zoals hij in zijn jonge jaren met gemak 12 uur achter elkaar kon werken zonder te eten, kon hij nu maximaal 4 uur per dag achter zijn bureau zitten. Maar dat kon hem niet deren en toen het uitkwam dat de Maestro toch nog een opera aan het schrijven was, vond hij dat de wereld maar geduld moest hebben, want “als de opera er komt, komt hij er; en dan komt hij zoals hij komt”, aldus de componist. En hij kwam er. Op 9 februari 1893 ging Falstaff in première in La Scala in Milaan. De verwachtingen waren torenhoog, met als resultaat dat de prijs van de entreekaartjes 30 keer over de kop ging. De ontvangst in Milaan en later in andere Italiaanse steden was jubelend. Maar na het aanvangs­succes viel de belangstelling voor de opera volledig stil. Het publiek kon weinig begrip opbrengen voor deze on­verdiaanse opera, zonder melodieuze aria’s en grote koren. Totdat de dirigent Arturo Toscanini, die overtuigd was van de genialiteit van het werk, de opera in de eerste helft van de 20e eeuw weer in de belang­stelling bracht. Maar de populariteit van La Traviata en Rigoletto heeft Falstaff tot op de dag van vandaag nooit kunnen evenaren.

Doctor Cajus, een reputatie aan diggelen

In Falstaff heeft niemand de hoofdrol, zelfs niet het failliete ridderlijke drankorgel Sir John Falstaff, die zijn hele hebben en houden in een alcoholfoetor heeft verdampt. Er is geen heldentenor, geen prima donna en ook geen zegevierende bariton. De compositie breekt volledig met de traditie van de kop-met-staart-aria’s, afgewisseld met recitatieven, melodieuze ensembles en koren, die het operapubliek zo gewend was tot dan toe. Dus geen tijd voor applaus of het wegkuchen van een opkomende kriebelhoest. Het is een doorgecomponeerde ensembleopera, waarin alle rollen min of meer dezelfde lading geven aan het verhaal. Het is dus opletten geblazen voor het publiek, waarin de tekst, naast de muziek, misschien wel de hoofdrol heeft. Zoals eerder besproken is Doctor Caius gebaseerd op de historische en gelijknamige medicus uit de tijd van de Tudordynastie (Henry VIII, Edward VI, ‘Bloody’ Mary I en Elizabeth I). Van zijn wijdverbreide reputatie is in de opera echter in de verste verte niets te bekennen. Blijkbaar heeft de opdrachtgeefster, koningin Elizabeth, geen enkele moeite gehad toen Shakespeare deze overjarige dokter de rol had toebedacht van charlatan en rokkenjager. Wellicht was de medicus bij Elizabeth in de tijd dat The Merry Wives of Windsor op haar kasteel werd uitgevoerd, al uit de gratie om zijn katholieke en mogelijk zelfs atheïstische sympathieën. Hij is immers uiteindelijk ook door haar de laan uit­ gestuurd, reputatie of niet.

Giuseppe Verdi

Falstaff versus Caius

In de opera vergaat het Caius ook al niet best. Hij wordt meteen aan het begin al bestolen door twee knechten van Falstaff, met instemming van de laatste. Ondertussen probeert Falstaff, die nog steeds overtuigd is van zijn onweerstaanbare ridderlijke charmes, twee welgestelde en getrouwde dames het hof te maken, met de bedoeling zijn financiële noden te lenigen. Met het van de dames afhandig gemaakte fortuin kan hij zijn schulden aflossen, zodat hij zijn losbandige kroegleven kan voortzetten. Iedereen keert zich natuurlijk tegen Falstaff en ook Caius loopt over naar het vijandige kamp, uit wraak voor Falstaffs houding na zijn beroving. Het leven lacht Caius nog wel even toe en het is nog niet alleen maar kommer en kwel. De toekomst heeft namelijk nog wat moois in petto voor de dokter: de beeldschone en jonge Nannetta Ford moet van haar vader met Doctor Caius trouwen. Blijkbaar werd de medicus in deze tijd nog wel gezien als een ‘goede partij’ voor een huwelijk, hoewel de oude dokter de uiterste houdbaarheidsdatum al ruim was gepasseerd. De moeder van Nannetta, Alice Ford, maakt listig gebruik van de avances van Falstaff en komt als absolute overwinnaar uit de bus: zowel Falstaff, Caius, als haar echtgenoot, die te veel het onderste uit de kan wilden hebben, kregen het lid op de neus en ze zorgt er en passant voor dat Nannetta met haar grote liefde Fenton kan trouwen, een toch veel begeerlijkere schoonzoon dan de ouwe snoeperd Caius. Aan het eind van de opera wordt in koor gezongen: “Tutto nel mondo è burla” (Alles in de wereld is gekheid). Alsof Verdi alle ellende en tragedie in een tomeloze lach van zijn schouders laat glijden.

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015

29

Column

Yvo Smulders Mijmeren over serendipiteit Wat is het geheim van goed worden? Natuurlijk weet ik dat ook niet, maar ik wil even stilstaan bij twee mogelijke antwoorden: serendipiteit en mijmeren. Serendipiteit begint met het vinden van het ongezochte, om daar vervolgens ook iets nuttigs mee te doen. Er is een heerlijk boekje over verschenen (Pek van Andel en Wim Brands, uitgeverij Nieuw Amsterdam, 2014). In de wetenschapsfilosofie is allang geaccepteerd dat we zonder serendipiteit nog vuur met steentjes zouden aanmaken. Maar ook de geschiedenis van de geneeskunde heeft haar grootste sprongen aan serendipiteit te danken (wat te denken geeft over hoe we wetenschap nu organiseren, maar daar heb ik al te vaak over gezanikt). Het is niet alleen in de wetenschap, maar ook in goede patiëntenzorg dat serendipiteit onmisbaar is. Ga maar na, échte rolmodellen onderscheiden zich niet door alwetendheid, maar door scherpzinnigheid, de eerste stap van serendipiteit. Het zijn de internisten die je frustraties bezorgen omdat ze na een paar minuten babbelen met de patiënt het lek, waar jij al tijden naar zoekt, boven hebben. Zij zoeken niet, maar vinden. Zij weten zich op precies het juiste moment te verbazen, om maar enkele citaten over de essentie van serendipiteit uit het voornoemde boekje te plukken. Serendipiteit is maar ten dele een vermogen. Het is een mind-set, een manier van om je heen kijken. Het tweede antwoord is mijmeren. Het kent geen scherpe definitie, maar iedereen verstaat er grofweg hetzelfde onder. Mijmeren is denken, maar dan ongepland, ongedwongen en, vooral, ongericht. Mijmeren doe je niet alleen alleen, maar ook alleen als je alleen bent. Ga maar na. Je begrijpt dingen als je ze uitgelegd krijgt, slaat af en toe iets op tijdens het slapen, maar maakt je iets pas werkelijk eigen bij het mijmeren. Goede toepassing van kennis vereist die eigenheid, in tegenstelling tot hoge cijfers voor kennistoetsen en zo, die slechts begrip behoeven. Concepten met elkaar verénigen is ook zo’n typisch mijmerding, net als iets nieuws bedenken. Als serendipiteit en mijmeren inderdaad belangrijk zijn, kan een commissie er misschien nog 150 leerdoelen aan koppelen. En tja, een leerdoel is geen leerdoel zonder leermiddel, en toets, en … Sorry, liet me even gaan. Terug naar de zaak. We moeten onszelf dus serendipiteit toestaan, hopende dat we ertoe in staat zijn. En we moeten mijmeren. Ik gebied u: mijmer! Ik maak me zorgen over het gebrek aan lege plekken in agenda’s, potentiële mijmertijd. Vooral aios zie ik tegenwoordig overvolle levens leiden. In de avonduren voor je uit staren is er niet meer bij. De sociale druk om je niet onder te dompelen in je vak is groot. Terabytes aan vriendenpulp op Facebook slurpen alle lege plekjes uit je dag. Interne geneeskunde is heus een heel moeilijk vak. Het vereist veel mijmeren. Misschien is het niet zozeer de kenniséxplosie, maar de mijmer­ímplosie die leidt tot de massale vlucht in differentiaties, van waaruit men om het hardst roept dat de internisten van voorheen niet meer bestaan, algemene interne niet meer mogelijk is. Zijn de differentiaties de mijmervrije kleinste eenheden van de interne geneeskunde? Het is natuurlijk fantastisch, die bezige aios, volop in het leven. Paardenstaartje, flesje water, sociaal vaardiger dan ik ooit zal worden. Maar ik verlang ook weleens naar de kinderloze, lichtautistische, vriendenvrije aios, die dromerig na een dag in het ziekenhuis de eenzaamheid van zijn zolderetage opzoekt. En mijmert: “Hoe zit ’t nou? Hoe word ik goed?”

30

INTERNE GENEESKUNDE

1 · 2015