Diabetes en neuropathie
Drs. W. L. de Ranitz-Greven, internist i.o. Dr Harold W de Valk, Internist-endocrinoloog UMC Utrecht
Onderwerpen • Neuropathie – Sensibele deel – Motore deel – Autonome deel
• Diagnostiek • Therapie • Casus
Epidemiologie neuropathie
Epidemiologie neuropathie • Type 1: • Type 2: • Geen diabetes:
30 36-40 10-12
% % %
7.5% bij diagnose, 50% bij een diabetes duur van 25 jaar
Differentiaal diagnose • Metabool • Diabetes • Hypothyreoidie • Uremie • Amyloidose • Porphyrie • Toxisch • Alcohol • Cytostatica • Medicatie • INH • Chlorambucil • Nitrofurantoine • Maligniteiten • Bronchuscarinoom • Maagcarcinoom • Lymfomen
• Deficienties • B6 • B12 • B1 • Inflammatoir • Guillain-Barré • CRIP • Lepra • Lyme • Andere oorzaken • Paraproteinemie • PAN • Charcot-Marie-Tooth • Hereditaire vorm
Pathogenese • Hyperglycemie per se • Polyol pathway -> meer sorbitol • Meer „advanced glycated endproducts‟ – Cytokines – Metalloproteinases
• • • •
Oxidatieve stress Vasculaire factoren Groeifactoren Immunologische factoren
Symptomatologie neuropathie
Symptomatologie neuropathie • Negatieve symptomen • Doofheid • Op vilt lopen • Onevenwichtigheid • Positieve symptomen • Brandende pijn • Tintelingen • Koude gevoelens • “Jeuk”
Complicaties neuropathie
Complexe pathophysiologie Diabetes
Neuropathie
Infectie Vaatprobleem Risicofactoren
Afwijkende druk
Diabetische voet
Motorische verschijnselen • Polyneuropathie • zwakte/ atrofie – disbalans intrinsieke voetmusculatuur – hyperextensie MTP – vormveranderingen voetgewelf – drukbelasting – lokale osteoporose
Klauwstand
Charcot
Links: blokkade met totale stop; daarnaast foto met blokkade met collateralen; twee rechtse foto’s laten de vaten van het onderbeen zien die wel fragiel zijn
Voetenteam, podotherapeut of pedicuresalon?
Soorten pijn
Soorten pijn Neuropathische pijn
vs
Laesie of dysfunctie van de zenuw
Perifere neuropathische pijn vs Centrale neuropathische pijn Geen functie meer Spontane activiteit met „cross-talk‟
Nociceptive pijn Reactie op beschadiging van weefsel (via receptoren)
Modaliteiten en hun vezels Modaliteit • Druk • Vibratiezin • Temperatuur • Koude • Warmte • Pijn
Vezels Aα en Aβ Aβ
Myelinisatie Gemyeliniseerd Gemyeliniseerd
Aδ C C
Gemyeliniseerd Niet-gemyeliniseerd Niet-gemyeliniseerd
Symptomatologie neuropathische pijn
Symptomatologie neuropathische pijn • Negatieve symptomen • Doofheid • Op vilt lopen • Onevenwichtigheid • Positieve symptomen • Brandende pijn • Tintelingen • Koude gevoelens • “Jeuk”
Vormen van neuropathische pijn • Acuut: • Bij slechte regulatie • Bij plots verbeterde regulatie • Chronisch
Vormen van neuropathische pijn • Distaal symmetrische polyneuropathie • Proximaal motore neuropathie (diabetische amyotrofie) (gewichtsverlies, pijn en krachtsverlies in de bovenbenen) • Drukneuropathie -n. medianus -n. ulnaris -n. cutaneus femoralis lateralis -n. peroneus communis • Neuropathie craniele zenuwen Mn n. III en n. VI.
Neuropathische pijn
Depressie
Slaapstoornissen
Mononeuropathie • N. medianus (carpaal tunnel syndroom) • Diabetes • Zwangerschap • Hypothyreoïdie • Acromegalie • Kloppen de klachten wel??
Mononeuropathie • N. ulnaris • Diabetes • Trauma • Kloppen de klachten wel??
Mononeuropathie • N. cutaneus femoralis lateralis (meralgia paraesthetica) • Lijkt op motorische proximale neuropathie • Risicofactoren: • Diabetes • Gewichtsverandering? • Kloppen de klachten wel??
Mononeuropathie • • • •
Intercostaal neuropathie Pijn van rug nr borst Gevoelsstoornis dermatoom Polyradiculopathie • • • •
Diabetes Herpes zoster HNP Kloppen de klachten wel??
Mononeuropathie herzenzenuw • Oogspierzenuwen (4e en 6e hersenzenuw) • Oogbewegingsstoornissen • Dubbelzien • Oculomotorius (3e hersenzenuw) • Ptosis • Oogbewegingsstoornissen • Dubbelzien • Verwijde pupil • Aangezichtszenuw (7e hersenzenuw) • Afhangend gezicht • Mondhoek • Oogsluiting onvolledig
Onderwerpen • Neuropathie – Sensibele deel – Motore deel – Autonome deel
• Diagnostiek • Therapie • Casus
Autonome neuropathie klachten
Autonome neuropathie • Urogenitaal – Neurogene blaas – Erectiele dysfunctie – Retrograde ejaculatie • Metabool – Hypoglycemie ‘unawareness’ • Maagdarrmkanaal – Gastroparese • Blijvend • Tijdelijk bij hyperglycemie (!) – (Nachtelijke) diarrhee/obstipatie • Huid – Anhydrose en droge huid • Oculair – Pupilafwijkingen
Onderwerpen • Neuropathie – Sensibele deel – Motore deel – Autonome deel
• Diagnostiek • Therapie • Casus
Diagnostische methoden neuropathie
Diagnostische methoden Simpel • Anamnese • Inspectie (lopen, eelt) • Lichamelijk onderzoek • Reflexen (APR, KPR) • Vibratiezin: dikke vezel • Tastzin: dikke vezel • Tempertuursdiscriminatie: dunne vezel • Scherp/dof discriminatie: dunne vezel • Monfilamententest (pos.assoc.): geen test voor neuropathie! • Romberg? Proriocepsis? • Autonome functietests?
Diagnostische methoden Geavanceerd • Vibratiezin (drempel; pos assoc.) • Tempertuurszin (drempel) • Druk (drempel) • Bijkomende neurofysiologische tests • Zenuwbiopsie? • Autonome functietests – Orthostase – Maag-ontledigings onderzoek – Urodynamisch onderzoek
Onderwerpen • Neuropathie – Sensibele deel – Motore deel – Autonome deel
• Diagnostiek • Therapie • Casus
Therapie-mogelijkheden
Therapie-mogelijkheden • Uitleg • Diabetes regulatie • Pijnbehandeling
Uitleg
Diabetes regulatie DCCT: 60 % reduction DN in 10 years
HbA1c 9.1 HbA1c 7.2
Pijnbehandeling • Paracetamol, NSAIDs, tramadol • Antidepressiva • Tricyclische antidepressiva • Amitryptiline (tryptizol) • Nortriptyline (nortilen) • Anticonvulsiva • Pregabaline (lyrica) • Gabapentine (neurontin) • Carbamazepine (tegretol) • Valproinezuur (depakine) • Lamotrigine
• Andere medicatie • SSRI • Duloxetine (cymbalta) • Opioïden • Tramadol • NMDA-antagonisten • Dextromethorfan • Memantine • Ketamine • Lokale behandeling • Capsaïne • Lidocaïne
Andere therapie-mogelijkheden • Hypo-unawareness
• Tijdelijk minder strak instellen
• Gastroparese
• Metoclopramide (primperan) • Erytromycine • Domperidon
• Orthostatische hypotensie • Fludrocortison
• Erectiestoornissen
• Sidenafil (viagra)
• Blaasonbtledigingsstoornissen • Distigmine
• Compressie neuropathie (carpale tunnel syndroom) • Chirurgie
Pregabaline trials INCLUSIE • Pijnlijke perifere polyneuropathie • Minimaal 1 jaar • Type 1 of 2 diabetes • VAS 40 mm • Creatinine klaring >60 ml/min • Geen andere medicatie TRIAL DESIGN Gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, paralelle studie gedurende 8 weken en met een vaste dosis (300 mg)
Rosenstock et al. Pain 2004; 110: 628-38
Pijnscore Pregabaline vs placebo 10
Pijnscore
8
6
Pregabaline Placebo
4
2
0 Baseline
1
2
3
4
5
Tijd (weken)
Rosenstock et al. Pain 2004; 110: 628-38
6
7
8
Onderwerpen • Neuropathie – Sensibele deel – Motore deel – Autonome deel
• Diagnostiek • Therapie • Casus
Casus I Marion van T. is net 45 jaar geworden. Sinds 8 jaar heeft zij diabetes mellitus type 2. Toen werd ook een hoge bloeddruk vastgesteld. Geen chronische orgaancomplicaties. De laatste maanden wel wat „rare‟ gevoelens in de voeten. Medicatie: Metformine 2dd 500 mg Irbesartan 1dd 150 mg Jaarlijkse monitoring
Wat wilt u weten? • Anamnese • Lichamelijk onderzoek
Anamnese • Doof gevoel in de voeten • Soms het gevoel dat ze op watten loopt • Geen pijn • Geen wondjes
Lichamelijk onderzoek Bloeddruk: Pols: BMI: Middelomtrek: Vasculair onderzoek:
140/80 100 31.0 90
mm Hg /min kg/m2 cm
– Geen souffles – Normale pulsaties
Neurologisch onderzoek: – Normale reflexen been – Vibratiezin aan de hallux bdz. verminderd – Monofilament?
Voetonderzoek – Geen abnormaal eelt
Fundoscopie
Geen afwijkingen
Wat wilt u weten? • Laboratorium onderzoek
Laboratorium-onderzoek •
Plasma: – HbA1c – Nuchtere glucose – Cholesterol – Triglyceriden – HDL – LDL – Creatinine • Urine: – Albumine – Creatinine – Verhouding
7.6 8.1 4.8 2.4 1.0 2.8 77
% mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
19 7 2.7
mg/l mg/l
μmol/l
Casus I Vragen over Marion: 1. Hoe vat u de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek samen?
Casus I Vragen over Marion: 1. Hoe vat u de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek samen? • Diabetische neuropathie • Goede protectieve sensibiliteit? • Geen eeltvorming passend bij neuropathie • Acceptabele bloeddruk • Obesitas
Casus I Vragen over Marion: 2. Hoe vat u de bevindingen bij het laboratoriumonderzoek samen?
Casus I Vragen over Marion: 2. Hoe vat u de bevindingen bij het laboratoriumonderzoek samen? • Onvoldoende glucose-regulatie • Secundaire dyslipidemie (hypertriglyceridemie/laag HDL) • Geen nefropathie
Casus I Vragen over Marion: 3. Hebt u nu vragen aan Marion?
Casus I Vragen over Marion: 3. Hebt u nu vragen aan Marion? • Gewichtsreductie? • Sporten? • Voeding? • Schoenen?
Casus I Vragen over Marion: 4. Welke stappen gaat u zetten en waarom?
Casus I Vragen over Marion: 4. Welke stappen gaat u zetten en waarom? • Gewichtsreductie & sporten & dieetadvies • Educatie! • Podotherapeut? Pedicure met aantekening? • Symptoombestrijding?
Casus II Sjon de G. is 51 jaar oud en een oude bekende van U. Hij was tot 4 jaar geleden de drummer van “The Bandits”, een rock & roll groep. Nu zit hij thuis. Acht jaar geleden openbaarde zich een diabetes bij hem; veel acht heeft hij daar niet op geslagen. Ook niet op dat wondje op de linker voorvoet en later ook niet aan dat op zijn rechter hiel. Een bilaterale onderbeens-amputatie volgde. Hij heeft nu 2 protheses.
Casus II Maar hiermee is nog niet alles goed. Er zijn evidente fantoompijnen.
Ook wat pijn bij het plassen Inmiddels gebruikt hij insuline en wordt hij behandeld door zijn huisarts en de diabetesverpleegkundige van de Thuiszorg. Vorig jaar een CABG gehad Het is tijd voor de jaarlijkse monitoring.
Casus II Medicatie: • Insuline Novomix 2dd • Metformine • Atorvastatine • Carbasalaatcalcium • Metoprolol • Paracetamol/codeïne • Carbamazepine
38-24 eenheden 3dd 500 mg 1dd 40 mg 1dd 80 mg 1 dd 100 mg 4dd 1 1-2-1
Wat wilt u weten? • Anamnese • Lichamelijk onderzoek
Anamnese • Hypo‟s +, maar hij is aan de klachten “gewend” en voelt een lage suiker pas als deze onder de 2.5 is • Geen cardiale klachten • Mogelijk blaasontlediginsklachten • Fantoompijnen
Lichamelijk onderzoek Bloeddruk: Pols: BMI: Middelomtrek: Vasculair onderzoek: – Geen souffles – Normale pulsaties Inspectie stomp: – Geen afwijkingen Fundoscopie
130/70 80 25.0 88
mm Hg /min kg/m2 cm
Exudatieve retinopathie
Wat wilt u weten? • Laboratorium onderzoek
Laboratorium-onderzoek •
Plasma: – HbA1c – Nuchtere glucose – Cholesterol – Triglyceriden – HDL – LDL – Creatinine • Urine: – Albumine – Creatinine – Verhouding
6.8 4.1 3.2 1.1 1.2 1.5 77
% mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l μmol/l
35 7 5.0
mg/l mg/l
Casus II Vragen over Sjon: 1. Hoe vat u de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek samen?
Casus II Vragen over Sjon: 1. Hoe vat u de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek samen? • Hypo unawareness • Onderbeensamputaties • Fantoompijn • Autonome neuropathie? • Goede bloeddrukparameters • Exudatieve retinopathie
Casus II Vragen over Sjon: 2. Hoe vat u de bevindingen bij het laboratoriumonderzoek samen?
Casus II Vragen over Sjon: 2. Hoe vat u de bevindingen bij het laboratoriumonderzoek samen? • Goede glucose-regulatie • Goede vetstofwisselingsparameters • Micro-albuminurie
Casus II 3.
Vragen aan Sjon:
Casus II 3. • • • • •
Vragen aan Sjon: Meer details over de fantoompijnen? Tekenen van urineweginfectie? Blaas- en rectumfunctie? Maagontledigingsstoornissen? Hypo unawareness beter uitvragen
Casus II Vragen over Sjon: 4. Welke stappen gaat u zetten en waarom?
Casus II Vragen over Sjon: 4. Welke stappen gaat u zetten en waarom? • Urineweginfectie? Blaasstoornissen? • Cardiale autonome neuropathie? • Andere pijnmedicatie • Overleg met revalidatie-arts • Mobiliteit: scoot-mobiel • Tijdelijk minder strak instellen • Eventueel start ACEi
Vragen??
