UMC Utrecht

EpilepsiePlus: oorzaak structureel of niet?

Kees Braun Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen WKZ / UMC Utrecht

indeling oorzaken epilepsiesyndromen:

de kapstok voor de neuroloog

“idiopathisch” geen bekende oorzaak, anders dan mogelijk genetische aanleg

“goedaardig”

kinderleeftijd normale ontwikkeling goede prognose behandelbaar onderzoek normaal

“symptomatisch”

“idiopathisch” geen bekende oorzaak, anders dan mogelijk genetische aanleg

“goedaardig”

kinderleeftijd normale ontwikkeling goede prognose behandelbaar onderzoek normaal

“symptomatisch”

onderliggende hersenaandoening

EpilepsiePlus vaak bijkomende symptomen gestoorde ontwikkeling lastig behandelbaar

“idiopathisch”

“symptomatisch” “is niet elke epilepsie een symptoom van iets?”

goedaardige familiaire neonatale convulsies

?

KCNQ2

?

Dravet; SCN1A

Ohtahara West Lennox-Gastaut Landau-Kleffner GEFS+ Dravet BFNE electroklinische syndromen CAE combinatie van aanvallen JME Rolandisch (BECTS) en EEG: Panayiotopoulos ADNFLE PME etc.



oorzakelijke classificatie?

genetisch

structureel/metabool

onbekend

>30%

genetisch

structureel/metabool

onbekend

>30%

hoe goed is gezocht?!

nieuw vastgestelde epilepsie: eerst uitsluiten structurele oorzaak!

structurele oorzaak van epilepsie? elk kind met epilepsie verdient een MRI m.u.v. typische absence epilepsie Rolandische epilepsie juveniele myoclonus epilepsie

Epilepsia 2009;50:2147-53

structurele oorzaak van epilepsie? 518 kinderen, nieuwe epilepsie MRI: 82 (16%)

“structurele afwijkingen”

Berg et al. Brain 2009;132:2785-2797

MRI afwijkingen totale cohort: refractaire groep: als debuut < 2 jr:

16% 30% 27%

refractair debuut < 2 jr: > 2 jr:

39% 19%

Berg et al. Ann Neurol 2006;60:73-79

structurele oorzaak van epilepsie

structurele oorzaken van epilepsie? meisje van 8 jaar landelijke werkgroep epilepsie chirurgie: opereren? verschillende typen aanvallen

ontwikkelingsstoornis MRI; vaatafwijking

1e jaar: 2 x status epilepticus, 1x na vaccinatie 2 x normaal EEG cognitieve achteruitgang na 2-3 jaar bont aanvalspatroon, veel schokjes DNA: SCN1A mutatie D/ syndroom van Dravet

structurele oorzaken van epilepsie?

níet-structurele oorzaken van epilepsie normale MRI (“MRI-negatief”)

MRI met een afwijking als toevalsbevinding

MRI met een afwijking die het gevolg is van de aanvallen, niet de oorzaak

níet-structurele oorzaken van epilepsie MRI-negatief

1. metabool

aangeboren stofwisselingsziekte

2. genetisch

DNA / chromosoom afwijking

3. auto-immuun

antistoffen tegen hersenen

4. tóch structureel

alleen niet zichtbaar op MRI

jongen van 5 jr, voorheen gezond, familie g.b. debuut epilepsie 3 jr, onvoldoende effect medicatie aanvallen: 1. stoppen met bezigheden, staren 2. pijn/raar gevoel rechter voet, daarna TC insult EEG: 1. gegeneraliseerde afwijkingen 2. dbz. afwijkingen pariëtaal kwab MRI (1.5T): g.a.

11 jr: meerdere aanvallen per etmaal: pijn/verstijving rechter been, bewustzijnsverlies

lichte ontwikkelingsachterstand fluctuerende motorische/sensibele stoornis R been EEG: ontladingen vanuit linker parietaal kwab MRI (3T)

focale corticale dysplasie (kleine aangeboren aanlegstoornis hersenschors)

gridimplantatie, verwijdering van de dysplasie

aanvalsvrij, verbeterende functiestoornis been

4 – 50% van de focale aanlegstoornissen zijn niet zichtbaar op de MRI

Krsek et al. Ann Neurol 2008

de opbrengst van de MRI wordt veel beter bij - een speciaal epilepsie MRI protocol - een ervaren radioloog

123 epilepsiechirurgie kandidaten standaard MRI “non-expert” radiologen standaard MRI epilepsie “expert” radiologen specifieke MRI epilepsie “expert” radiologen

39% 50% 91%

detecteren van een focale laesie

Van Oertzen et al. JNNP 2002

voordelen van een sterkere magneet?

1.5T

3T

17yr ♀ FCD II

3yr ♂ MTS (OK 6jr)

Phal et al. AJR 2008

7T

1.5T

C Ferrier, J Hendrikse

belang van onderscheid structureel – metabool – genetisch

belang van onderscheid structureel – metabool – genetisch inschatting prognose

- epilepsie - ontwikkeling

voorkomt belastend onderzoek

erfelijkheidsadviezen gerichte behandeling chirurgische mogelijkheden





inschatting prognose


61% van de kinderen met refractaire epilepsie heeft een ontwikkelingsachterstand!

geb

structurele oorzaak

geb

structurele oorzaak

geb

structurele oorzaak

geb

structurele oorzaak

geb

debuut epilepsie

structurele oorzaak

geb

debuut epilepsie

structurele oorzaak

geb

debuut epilepsie

structurele oorzaak

geb

debuut epilepsie behandeling

metabole oorzaak

geb

metabole oorzaak

geb

metabole oorzaak

geb

metabole oorzaak

geb

debuut epilepsie

metabole oorzaak

geb

debuut epilepsie

metabole oorzaak

geb


metabole oorzaak

geb





genetische counseling gerichte behandeling chirurgische mogelijkheden

voorkomt langdurige en belastende diagnostiek

♂ 4 jr 3 x MRI narcose LP 4 x metabool onderzoek OGTT spierbiopt

♀ 6 jr 2 x MRI narcose LP 2 x metabool onderzoek OGTT

DNA: SCN1A (Dravet)

array-CGH: 15q13.3 microdeletie





gerichte behandeling Dravet TSC CACNA1A

stiripentol vigabatrin diamox

Alpers syndroom – POLG mutatie in polymerase gamma gen tekort aan mitochondrieel DNA diverse neurologische symptomen

DNA sneldiagnostiek: 2 meest voorkomende mutaties A467T en W748S, binnen 2 dagen

vermijd valproaat (depakine)! erfelijkheidsadviezen (25% herhalingskans) review: van Goethem TNN 2010

gerichte behandeling Dravet TSC CACNA1A POLG

stiripentol vigabatrin diamox vermijd valproaat



metabole oorzaken “epileptische encefalopathie”

diverse suppleties / dieet: B6, pyridoxaalfosfaat folinezuur serine, biotine, creatine

suiker-transport stoornis (GLUT1) – SLC2A1 2.5 jr, aanvallen ataxie, retardatie, absences

GLUT1 – SLC2A1 mildere vorm: aanvalsgewijze bewegingsstoornis benen bij inspanning of vasten epilepsie

absences (< 4e jaar) myocloon-atoon

vaak normale ontwikkeling

Suls et al. Brain 2008, Mullen et al. Neurology 2010

GLUT1 – SLC2A1 diagnose: - lumbaal punctie na vasten : laag glucose - DNA onderzoek

behandeling: ketogeen dieet!



metabole oorzaken epileptische encefalopathie


SLC2A1

ketogeen dieet

autoimmuun epilepsiesyndromen antistoffen tegen hersencellen: anti-NMDA-rec anti-VGKC anti-AMPA-rec anti-GABAB-rec anti-GAD anti-TPO

anti-NMDAR encefalitis - alle leeftijden griep-achtig prodroom psychiatrische strn. (hallucinaties, bizar gedrag) cognitieve strn. (verwardheid, geheugenstrn.) insulten (+ gegen. hypofunctionele EEG afw.)

Dalmau Lancet Neurol 2008, Florance Ann Neurol 2009, Irani Brain 2010

anti-NMDAR encefalitis griep-achtig prodroom psychiatrische strn. (hallucinaties, bizar gedrag) cognitieve strn. (verwardheid, geheugenstrn.) insulten (+ gegen. hypofunctionele EEG afw.)

afname bewustzijn dysautonomie bewegingsstrn.

(katatonie, mutisme, agitatie) (resp. insuff., hypertensie/-thermie) (orofaciale dyskinesieen, dystonie)


anti-NMDAR encefalitis

associatie met kanker therapie

steroiden, IVIG, plasmaferese traag herstel kan recidiveren (15-30%)




metabole oorzaken epileptische encefalopathie


SLC2A1

ketogeen dieet

NMDAR-al

prednison




genetische counseling gerichte medicamenteuze behandeling chirurgische mogelijkheden

wanneer is een operatie mogelijk? liefst geen ontwikkelingsachterstand

wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)

MRI zichtbare afwijking (structureel)

focale epilepsie

wanneer is een operatie mogelijk? liefst geen ontwikkelingsachterstand

wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)

MRI zichtbare afwijking (structureel)

focale epilepsie

EpilepsiePlus??

criteria epilepsiechirurgie nu: liefst geen ontwikkelingsachterstand? ontwikkeling is belangrijke outcome maat!

criteria epilepsiechirurgie nu: liefst geen mentale retardatie? ontwikkeling is belangrijke outcome maat!

wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)? jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden! als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen?


wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)? jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden! als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen? MRI zichtbare laesie? MEG / PET / SPECT, Grid / diepte-implantaties


wachten op “refractaire epilepsie” (1.5 – 2 jr, ≥ 2 AED)? jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden! als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen? MRI zichtbare laesie? MEG / PET / SPECT, Grid / diepte-implantaties

focale epilepsie? jong kind: focale oorzaak – gegeneraliseerde epilepsie

Ohtahara syndroom

kinderen met een gegeneraliseerde epileptische encefalopathie

Ohtahara West Lennox-Gastaut

komen in aanmerking voor epilepsiechirurgie mits het epileptogene letsel halfzijdig is!

meisje van 7 jaar “European Taskforce Epilepsy Surgery Children” diepte-electroden – resectie FCD operculair/insulair R?

diepte-electroden – resectie FCD operculair/insulair R? focale aanvallen atypische absences atone aanvallen ataxie, retardatie

DNA: PCDH19 mutatie D/ EFMR




genetische counseling gerichte medicamenteuze behandeling chirurgische mogelijkheden én onmogelijkheden!

uitdaging in epilepsie chirurgie onderscheid structureel - genetisch opereren “MRI negatieve” patienten

afwijzen kinderen met MRI afwijkingen

CONCLUSIES 5 stellingen

onderscheid structurele/metabole/genetische oorzaak bepaalt prognose en therapie ontwikkelingsstoornis wordt bepaald door de oorzaak van de epilepsie en door de epilepsie zelf “MRI-negatieve” epilepsie kan toch berusten op een structurele oorzaak (chirurgie?) een MRI afwijking betekent niet per se een structurele oorzaak van epilepsie

het diagnostisch proces bij kinderen met EpilepsiePlus moet snel en multidisciplinair verlopen

met dank aan Nicole Wolf Eva Brilstra

Floor Jansen Tom de Koning Michèl Willemsen Willemijn Leen Arjen Maatkamp Joost Nicolai Angela Vincent Christian Bien

UMC Utrecht

Recommend Documents