NUMMER 4 JAARGANG 5 DECEMBER Peter Pickkers Internist-intensivist en hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde

INTERNE GENEESKUNDE NUMMER 4 JAARGANG 5 DECEMBER 2014

Magazine voor de internist

Peter Pickkers Internist-intensivist en hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde Technologie en geneeskunde De draagbare kunstnier

Nederlandse Internisten Vereniging

Nieuwe voorzitter EFIM Frank Bosch Wetenschap in de periferie Geert-Jan Creemers

Kracht in diversiteit.

Peter Pickkers Het inzicht in het beloop van sepsis is aan het veranderen. Het immuunsysteem van sepsispatiënten is misschien niet overactief, maar juist verlamd. Dat heeft consequenties voor de behandeling. Peter Pickkers, sinds januari 2011 hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, onderzoekt de werking van het immuunsysteem, met name bij sepsis. “Het is een heel complex, maar daarmee ook een heel intrigerend ziektebeeld.”

Meer transparantie over belangen 8 De commissie Richtlijnen van de NIV heeft een leidraad opgesteld die kan helpen bij de interpretatie van de ‘Code ter voorkoming van oneigen­ lijke beïnvloeding door belangen­ verstrengeling’.

De draagbare kunstnier 10 De vooruitgang in de ontwikkeling van een veilige en effectieve draagbare kunstnier is hoopgevend. Er zullen echter nog veel drempels moeten worden genomen voordat deze daadwerkelijk kan worden gebruikt bij de dagelijkse hemodialyse

CJ ROOSPRIJS13

RUBRIEKEN

JNIV27

Wetenschap in de periferie Dr. Geert-Jan Creemers, internistoncoloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

16

Hoe zit het met…? JNIV-congres: ‘Smeerolie voor op DE poli’

18

E-mail uit het buitenland EFIM exchange programme

20

INHOUD

INTERVIEW4

Frank Bosch voorzitter van EFIM 14 Oud-NIV-voorzitter dr. Frank Bosch is eind september benoemd tot voorzitter van de EFIM. Bosch wil zich inzetten om de band tussen de organisatie en de aangesloten landen verder te versterken. Wat zijn de plannen voor de komende tijd?

Historie24 Portret van prof. dr. Guus Flendrig Knuppel in het internistenhok KKB’s, KPB’s en andere invuloefeningen

29

Medicus in het theater Dr. Caius

30

Yvo Smulders

32

Hora est 23 Stellingen uit recente proefschriften

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

1

VAN DE VOORZITTER

Toekomstmuziek Tijdens de Internistendagen van 2014 woonde ik de drukbezochte sessie van de JNIV bij. Altijd weer lastig om gelijktijdig met de JNIV geprogrammeerd te staan, want zij weten het publiek te trekken en te behouden. Dit keer was hun onderwerp de werkgelegenheid. Er ontspon zich een levendige discussie met gevestigde internisten, die ook ruim vertegenwoordigd waren. Een paar maanden later lijkt de aandacht voor werkgelegenheid alleen maar actueler. Inmiddels liggen ook voor internisten de banen niet meer voor het oprapen. Laatst presenteerde de voorzitter van de JNIV de cijfers van een enquête onder de jonge klaren: veel tijdelijke banen en ook nog enkele werkzoekenden. Binnen het NIVbestuur wordt nagedacht over hoe wij in deze huidige krappe arbeidsmarkt onze jonge, nieuwe collega’s kunnen steunen. Dat bracht ons ook op het onderwerp hoe dit nu zo allemaal heeft kunnen gebeuren. We leiden teveel aios op, hoewel we dat eigenlijk niet willen, hierover gaan en blijven ook de gesprekken gaan tussen het Concilium en het Capaciteitsorgaan. Wanneer je het over de werkdruk hebt met collegae, dan zegt bijna niemand dat het wel meevalt. Integendeel, het werk blijft op ons afkomen. Soms zozeer, dat we gepensioneerde collegae vragen een à twee dagen mee te blijven werken. Intussen weet echter niemand hoe het er gaat uitzien in 2015. Dat is dan lastig plannen maken wat betreft uitbreiding of opvolging, dus daarom wachten we daar dan ook even mee. Tegelijkertijd is er in sommige regio’s een terugloop van de behoefte aan medisch specialistische zorg en zijn we erg tevreden over de inzet van de physician assistant. Maar wat betekent dit alles voor de werkgelegenheid van jonge internisten? Inmiddels, zo blijkt uit een enquête van de Jonge Specialist die recent verscheen in Medisch Contact, gaat een toenemend aantal (5%) jonge medisch specialisten naar het buitenland. Dit vertrek is niet uit nieuwsgierigheid of uit pioniersgeest geboren. Daarom vanaf deze plaats een oproep aan de collegae om een beroep op eenieders solidariteit te doen en vaker te denken aan onze jonge collegae die staan te trappelen om hun werkervaring uit te breiden. Daarnaast doe ik een serieuze oproep aan de aios om bij differentiatiekeuzes na te denken over werkgelegenheid. Met een frisse blik, gericht op de toekomst, zijn we op 1 december in gesprek gegaan met de leden die actief zijn in commissies en besturen binnen de NIV. Nadat inspirerende inleiders de dag aftrapten, hebben we elkaar bevraagd: wat betekent de internist voor het ziekenhuis? Hoe willen we e-health een plaats geven in ons werken? Zijn er zorgstraten op het gebied van interne geneeskunde denkbaar en hoe bereiden we ons voor op onze interne toekomst in het medisch bedrijf? Onderwerpen waarmee de NIV actief aan de slag zal gaan. Sophia de Rooij, voorzitter NIV

COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 5e jaargang, nummer 4, december 2014

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Karin de Beer

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2014 Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

3

4

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

INTERVIEW Het inzicht in het beloop van sepsis is aan het veranderen. Het immuunsysteem van sepsispatiënten is misschien niet overactief, maar juist verlamd. Dat heeft consequenties voor de behandeling. Peter Pickkers, sinds januari 2011 hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, onderzoekt de werking van het immuunsysteem, met name bij sepsis. “Het is een heel complex, maar daarmee ook een heel intrigerend ziektebeeld.” Tijdens zijn eerste studiejaar leerde Pickkers hoe afwijkende lever­testen worden geïnterpreteerd en zo te kunnen concluderen of de patiënt gal­ stenen heeft of een leverontsteking. “Toen dacht ik: dít is wat een dokter doet. Je bepaalt dingen bij een patiënt en daarmee weet je wat er aan de

hand is. Ik vond het interessant hoe processen zich in het lichaam afspelen. Zo vond ik de interne geneeskunde vanaf het begin het boeiendste vak.”

Topweek Na een wetenschappelijke stage schreef Pickkers met zijn begeleider prof. Paul Smits een subsidie­aanvraag

“Sepsis is een zeer complex, maar daarmee ook een heel intrigerend ziektebeeld”

voor een promotieonderzoek. Hij herinnert zich nog de toekenning daarvan: “Ik kreeg in één week te horen dat ik niet in militaire dienst hoefde, dat ik in opleiding kon voor interne geneeskunde én dat mijn aan­ vraag gehonoreerd was. Dat was een topweek in mijn leven.” Het promotieonderzoek was naar vaat­ verwijdende effecten van diuretica. Pickkers promoveerde in 2,5 jaar cum laude en startte daarna de opleiding Interne Geneeskunde. Zijn eerste stage was op de IC. “Dat vond ik geweldig. Veel techniek, veel meetapparatuur… Dat was indrukwekkend. Bovendien gaat het om ernstig zieke patiënten. Omdat patiënten in slaap worden gehouden, heb je met hen zelf beperkt contact, maar des te meer praat je met de familie. Je moet continu beseffen welke impact de situatie heeft op hen. Het is heel belangrijk dat je mensen

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: BART VERSTEEG EN MARCEL REKERS

‘Ik wil de behandeling van sepsispatiënten verbeteren’

5

“OP DE IC MOET JE CONTINU BESEFFEN WELKE IMPACT DE SITUATIE HEEFT OP DE FAMILIE VAN DE PATIËNT” goed en eerlijk voorlicht. Zelfs als de patiënt uiteindelijk overlijdt, kun je toch veel voldoening halen uit het goed afsluiten en begeleiden van die laatste fase.”

Enorm gegroeid Aan het einde van zijn opleiding kon Pickkers een klinisch fellowship doen. Rond die tijd werd prof. Hans van der Hoeven afdelingshoofd, en hij wilde Pickkers er graag bij houden. Van der Hoeven faciliteerde dat Pickkers zijn onderzoek kon voort­zetten en ook andere onderzoekers kon gaan begeleiden. “Ik begon als staflid in 2003. Toen vond vanuit de IC nog geen promotieonderzoek plaats en er was geen structurele onderzoekslijn. De afgelopen jaren is ons onderzoek enorm gegroeid. Ik begeleid nu 15 promovendi, 3 postdocs en 3 research­

verpleegkundigen. Ik ben supertrots op onze groep.” Infectieziekten en de immuun­reactie daarop vormen de hoofdlijn in het onderzoek. Hoe is die immuun­reactie te onderdrukken of juist te stimu­ leren? Hoe werkt de medicatie? Er is veel samenwerking met de groep van prof. Mihai Netea die veel basaal onderzoek doet. “Vanuit de IC werken wij meer translationeel, maar juist de samenwerking brengt ons allebei op ideeën die we kunnen gaan onder­ zoeken”, vertelt Pickkers. “Dat is een mooie wisselwerking.” De translationele studies gebeuren aan de hand van modellen. Het meest gebruikte is het endotoxinemodel, waarbij gezonde proefpersonen een gezuiverd stukje van de wand van een bacterie krijgen toegediend. Dat leidt tot een felle immuunrespons, met enkele uren griepachtige verschijn­

selen en koorts. Pickkers: “In die tijd kunnen wij onderzoek doen naar de immuunrespons en naar het effect van medicijnen. Dit model is vrij uniek, er zijn slechts enkele centra in de wereld die dit kunnen doen. Daarnaast hebben we recent een onderzoek afge­ rond waarbij we bij gezonde personen een opgezuiverd verkoudheidsvirus in de neus hebben gedruppeld. Na neus­ spoeling met fysiologisch zout kunnen we dan lokaal de immuunrespons meten, en ook nagaan hoe we die kunnen beïnvloeden.”

Uitdaging Pickkers is erg geïnteresseerd in sepsis. Dat komt veel voor en is op de IC de belangrijkste doodsoorzaak: ruim een derde van de sepsispatiënten op de IC overlijdt. Het totaal aantal sterfgevallen is hoger dan van borst-, long- en darm­ kanker bij elkaar. “Er zijn schattingen dat 60-80% van alle mensen uiteindelijk overlijdt aan sepsis”, weet Pickkers. “Op de IC geven we antibiotica plus onder­ steunende therapie, zoals beademing of nierdialyse. Maar er bestaat geen speci­ fieke sepsisbehandeling. Er wordt niets gedaan met bijvoorbeeld de immuun­ respons bij sepsis. Pathofysologisch is het erg interessant om te onderzoeken waarom het bij de ene patiënt zo uit de hand loopt en bij de andere niet. En het is een grote uitdaging om met medica­ tie iets is te doen.”

CURRICULUM VITAE Naam: Peter Pickkers Leeftijd: 46 jaar Burgerlijke staat: getrouwd, 3 kinderen: Marc (12), Laura (8) en Amber (2) Opleidingen: - Propedeuse Fysiotherapie, Deventer, cum laude 1987 - Studie Geneeskunde, Radboud Universiteit Nijmegen; doctoraalexamen in 1991, aanvullend doctoraal Farmacologie in 1992 - Artsexamen in 1994, na een extra wetenschappelijke stage bij de afdeling Clinical Pharmacology and Therapeutics in het St Mary’s Hospital in Londen Promotie: Nijmegen, 2000, cum laude Proefschrift: Vascular effects of diuretics Loopbaan: - 2002 registratie als internist - 2003 registratie als intensivist, staflid Intensive Care Radboudumc, Nijmegen - 2006 benoeming tot universitair hoofddocent Intensive Care Radboudumc, Nijmegen - 2010 benoeming tot hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen Huidige functie: - Internist-intensivist, hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen.

6

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

Zo’n 10 jaar geleden is vanuit IC-vereni­ gingen wereldwijd de ‘Surviving Sepsis Campagne’ gestart. Daarmee zijn volgens Pickkers grote stappen gemaakt in de bekendheid van sepsis in ziekenhuizen. Er is nu veel meer aandacht voor de herkenning, diagnos­ tiek en snelle inzet van antibiotica. De kans om in een zieken­huis te overlijden aan sepsis is gedaald, met name in de zieken­huizen die meedoen aan de cam­ pagne. “Dat weten we omdat alle gege­ vens van IC-patiënten in Nederland worden geregistreerd in de nationale database NICE. We hebben dus data over bijvoorbeeld de ligduur, herop­ name en overlijden op de IC. Daarnaast hebben we een project op onze eigen SEH opgezet, waarbij verpleegkundi­ gen meer bevoegdheid hebben gekre­ gen. De logistiek rond een SEH-patiënt met een mogelijke infectie duurde altijd vrij lang. Daarom hebben we criteria opgesteld voor een mogelijke sepsis, waarmee de patiënt meteen in het sepsistraject gaat en de verpleeg­ kundige alvast bloed kan prikken, materiaal voor kweken kan afnemen en een longfoto kan aanvragen. De verpleegkundige belt ook de assistent en die komt binnen tien minuten om de patiënt te zien. We hebben hiermee een duidelijke verbeterslag gemaakt en patiënten worden sneller gezien en behandeld.”

Verlamd immuunsysteem Hoewel de behandeling van sepsis in veel ziekenhuizen de afgelopen jaren is verbeterd, overlijdt nog steeds een kwart van de IC-patiënten met een septische shock. Het is daarmee nog steeds een zeer ernstig en hoog­ frequent ziektebeeld. De wetenschap­ pelijke kennis over sepsis is eveneens toegenomen, maar dat heeft nog niet geleid tot een meer specifieke behan­ deling. “Er zijn wel heel veel trials gedaan, met steeds als uitgangspunt het onderdrukken van het afweer­ systeem. Want het idee was dat sepsis een dermate heftige immuun­ respons oproept bij de patiënt, dat hij daaraan overlijdt. Alle trials waren echter negatief. Als één ding duide­ lijk is geworden, is het wel dat het niet helpt om de afweer te onderdrukken. Langzamerhand verandert daarom de kijk op sepsis. Het idee is nu meer dat er weliswaar een heftige immuunreac­ tie is op een infectie, maar dat daar­ door allerlei processen op gang komen om het immuunsysteem te onderdruk­ ken en weer te normaliseren. En dat begint al vrij snel. Juist die onderdruk­ king loopt uit de hand. Daardoor heeft

“De afgelopen jaren is ons onderzoek enorm gegroeid. Ik ben supertrots op onze groep.”

de patiënt meer kans op een opleving van de infectie of op nieuwe infecties, of zelfs op reactivatie van virussen die ooit in het lichaam zijn gekomen. Momenteel is er veel aandacht voor dit nieuwe inzicht, dat ‘immuunpa­ ralyse’ wordt genoemd. Misschien overlijden mensen niet aan een over­ actief immuunsysteem, maar juist aan een verlamd immuunsysteem. Je zou dan medicijnen moeten geven om het immuunsysteem juist te activeren. Ook in ons eigen onderzoek ligt hier nu sterk de focus op.”

TÓCH NOG ARTS KUNNEN WORDEN Op het nippertje heeft Peter Pickkers zijn medische carrière kunnen starten. Hij werd aanvankelijk uitgeloot en begon eerst met de opleiding tot fysiotherapeut. “In die tijd mocht je maximaal twee keer meeloten. Toen ik een jaar later opnieuw een heel hoog lotingsgetal kreeg en werd uitgeloot was de teleurstelling enorm.” Echter, op de allerlaatste dag van de naplaatsing werd hij gebeld dat er alsnog een plek was vrijgekomen. Pickkers moest acuut beslissen. “Ik zat op dat moment op school. Mijn moeder, die de telefoon had aangenomen, belde daar meteen naar toe. Ik werd uit de klas gehaald om haar te kunnen spreken. Natuurlijk wilde ik beginnen! Ik ging terug naar mijn klas, zei gedag en ben zo vertrokken. Ik was heel blij, want van jongs af aan wilde ik al arts worden.”

Gerichter behandelen Daarnaast vindt Pickkers het essen­ tieel dat beter onderscheid wordt gemaakt tussen patiënten. Tot nu toe krijgen alle sepsispatiënten dezelfde behandeling. “Maar wat bij de één kan werken hoeft bij de ander hele­ maal niet te werken. We zouden veel beter moeten nagaan in welke fase de patiënt zit. Is het immuunsysteem nog overactief, of juist al verlamd? Aan de hand daarvan moet veel gerichter behandeling worden gegeven. Het is nu nog wel moeilijk hoe je dit bij patiënten moet meten en hoe je hun situatie dan kunt beïnvloeden, maar dit is wel een punt waar wij nu mee bezig zijn.” De inzichten rond sepsis zijn dus aan het veranderen. Zo staat al vast dat immuunparalyse inderdaad optreedt. Obducties bij patiënten die voor hun overlijden een week antibiotica hebben gehad, laten zien dat 90% van de patiënten nog steeds een infectie

heeft. “Door hun onderdrukte immuun­­ systeem lukt het gewoon niet om de infectie te beteugelen. En een recente studie toont aan dat bij sepsispatiën­ ten vaak reactivatie plaatsvindt van virussen, zelfs tot op het niveau van een patiënt die immuunsuppressie krijgt na niertransplantatie.” Pickkers noemt sepsis een heel inge­ wikkeld, maar daarmee ook heel intrigerend ziektebeeld. “Ik vind het boeiend om onderzoek te doen naar allerlei pathways, en hoop die kennis natuurlijk ook naar de kliniek te kunnen brengen. We zitten helemaal vooraan in de ontwikkelingen en kunnen meehelpen om stukjes van de puzzel op te lossen. De relevantie van dit werk voor vele IC-patiënten, dat is absoluut mijn motivatie.”

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

7

NIV

Meer transparantie over belangen De commissie Richtlijnen van de NIV heeft een leidraad opgesteld die kan helpen bij de interpretatie van de ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’. Doel van de code is om belangenverstrengeling van deskundigen in wetenschappelijke en adviescommissies tegen te gaan. “De leidraad heeft geen controlerende functie, maar is bedoeld om het hele proces transparant te maken”, zegt Zoran Erjavec, voorzitter van de NIV-commissie.

De code geldt sinds 2012 en is een initiatief van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevor­ dering der Geneeskunst (KNMG), de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), de Gezondheidsraad, het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS). De belangen van deskundigen worden via de code openbaar gemaakt om belangenverstrengeling bij bijvoor­ beeld totstandkoming van richtlijnen te voorkomen.

Koploper

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: SCHEPER ZIEKENHUIS

De NIV-leidraad biedt een houvast voor de interpretatie van de code, met name voor mensen die betrokken zijn bij richtlijnontwikkeling. “Richtlijnen geven aanbevelingen voor een behan­ deling. Die moeten onafhankelijk zijn”, stelt Erjavec. “Werkgroepleden vinden het belangrijk dat eventuele banden met relevante partijen daadwerkelijk worden vermeld. Onze leidraad geeft

8

aan hoe een werkgroep dat kan vorm­ geven. De NIV is hiermee koploper. Via de Orde van Medisch Specialisten wordt dit ook verspreid naar andere wetenschappelijke verenigingen.” De code past volgens Erjavec in deze tijd van transparantie, verantwoor­ ding en openheid naar maatschappij en overheid. Dat geldt juist voor richt­ lijnen, die immers de basis vormen voor onder andere het definiëren van medische kwaliteit. “Door belangen duidelijk kenbaar te maken, kun je laten zien dat een richtlijn professio­ neel tot stand is gekomen. Een des­ kundige die bepaalde belangen heeft, kan zich op onderdelen van de besluit­ vorming onthouden van commentaar. De leidraad heeft daarbij geen contro­ lerende functie, maar is bedoeld om het hele proces transparant te maken.”

Vanaf de start In het verleden zijn er incidenten geweest waarbij het de vraag was of de bijdrage van een werkgroeplid wel onafhankelijk was. Het gaat dan niet

“RICHTLIJNEN GEVEN AANBEVELINGEN VOOR EEN BEHANDELING. DIE MOETEN ONAFHANKELIJK ZIJN” INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

alleen om persoonlijke banden met derden of financiële belangen, maar ook om onterecht gebruik van repu­ tatie of een minder kritisch oordeel over eigen onderzoek dat betrekking heeft op de richtlijn. “Maar dat is dan pas achteraf vastgesteld. De code is bedoeld om eventuele belangen vanaf de start van een werkgroep duidelijk te hebben. Met name de belangen van de voorzitter. Diens beslissingen moeten op onafhankelijke gronden plaatsvinden. Daarom vinden wij dat een voorzitter in de voorgaande twee jaar geen direct of indirect financieel belang mag hebben gehad in een bedrijf dat relevant is voor het onder­ werp van de richtlijn. Evenmin mag de voorzitter volgens ons in de voor­ gaande twee jaar een actief adviseur­ schap hebben bij zo’n bedrijf.” Bij de start van een werkgroep vullen alle werkgroepleden een formulier in waarop ze hun banden en belan­ gen vermelden. Dat gaat grotendeels in goed vertrouwen, maar het is de bedoeling dat de voorzitter wel bekijkt of alles naar waarheid is ingevuld. De gegevens worden eventueel nog besproken in de werkgroep en de for­ mulieren zijn op ieder moment door iedereen opvraagbaar. Gegevens staan bovendien in het transparantieregis­ ter. Op grond van de code kan worden besloten dat een werkgroeplid bijvoor­ beeld niet meedoet aan een bepaald onderdeel van de richtijnontwikkeling.

Wel banden Toch is er wel een ‘grijs gebied’. Belangen zijn nooit helemaal uit te sluiten. Absolute onafhankelijkheid kan niet bij elk onderwerp bestaan, verklaart Erjavec. “Mensen zijn nu eenmaal expert op een bepaald gebied en hebben via hun onderzoek banden met externe partijen. Voor bij­ voorbeeld een zeldzame aandoening zijn er misschien twee of drie experts in Nederland. Zij zien alle patiënten en doen al het onderzoek op dat

De code is niet bedoeld als beperking van het werk van deskundigen

gebied. Moet je dan tegen die des­ kundigen, die alles van een onder­ werp afweten, zeggen dat zij niet mogen meebeslissen over een richt­ lijn? Dat kan natuurlijk niet. Maar waar het om gaat is transparantie: hoe ben je tot een bepaalde conclusie of aanbeveling gekomen? Dat moet helder en traceerbaar zijn. Voor de beoordeling van de kwaliteit van een klinische richtlijn is overigens ook nog het AGREE-instrument beschikbaar, wat staat voor Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation. Dat is vanuit Canada ontwikkeld, en inmid­ dels ook in het Nederlands vertaald, om de methodologie en transparantie van de richtlijnontwikkeling te beoor­ delen.” Mocht gaandeweg toch blijken dat een lid van een werkgroep belangen had bij bepaalde beslissingen of adviezen, dan kan de werkgroep dat melden bij de commissies Richtlijnen en Kwaliteit die dan bespreken hoe dit wordt opge­ lost. “Als het ernstig lijkt te zijn, dan kunnen we niet overgaan tot autori­ satie”, stelt Erjavec. “Of anders kan de betreffende module in de richtlijn worden aangepast.”

Kortere richtlijnen Transparantie over belangen binnen een werkgroep zal steeds belangijker worden, denkt Erjavec. “Want we streven naar richtlijnen die sneller tot stand komen en regelmatig worden geactualiseerd en onderhouden. Medische ontwikkelingen kunnen heel snel gaan. Je moet de meest recente en relevante belangrijke publi­ caties in een richtlijn kunnen mee­ nemen.” Erjavec benadrukt dat de code niet is bedoeld als beperking van het werk van deskundigen. “Het is geen stok om mee te slaan, maar een verzoek om helderheid te krijgen over jouw inbreng in de werkgroep. Met de lei­ draad proberen we daar verdere ver­ dieping aan te geven. Zo willen we de werkgroepleden en de voorzitter helpen om de code zo uniform moge­ lijk te interpreteren.”

Zoran Erjavec, voorzitter commissie Richtlijnen NIV

PROCEDUREBOEK De NIV heeft in 2011 als eerste wetenschappelijke vereniging een procedureboek gemaakt: een handleiding voor werkgroepen die een richtlijn ontwikkelen of herzien namens of met de NIV. Het procedureboek zorgt ervoor dat NIVrichtlijnen volgens een vaste structuur aan professionals worden aangeboden. Het volgen van dit procedureboek garandeert tevens een minimale eis aan kwaliteit. Dat alles maakt de implementatie van de NIV-richtlijnen beter, overzichtelijker en gemakkelijker. Het procedureboek sluit aan bij de landelijke ‘Richtlijn voor richtlijnen’ van de Regieraad Kwaliteit van zorg. Ook is rekening gehouden met het AGREE-instrument, waarmee de kwaliteit van richtlijnen kan worden beoordeeld. Daarnaast heeft de commissie Richtlijnen van de NIV een format voor nieuwe richtlijnen vastgesteld. Zowel het procedureboek als dit format zijn inmiddels door andere wetenschappelijke verenigingen overgenomen.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

9

10

TEKST: MAARTEN WESTER, FRANK SIMONIS, KARIN GERRITSEN, JAAP JOLES – BEELD: MAARTEN WESTER, SHUTTERSTOCK

TECHNOLOGIE EN GENEESKUNDE

De draagbare kunstnier

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

De vooruitgang in de ontwikkeling van een veilige en effectieve draagbare kunstnier is hoopgevend. Er zullen echter nog veel drempels moeten worden genomen voordat deze daadwerkelijk kan worden gebruikt bij de dagelijkse hemodialyse, aldus aios Maarten Wester (Ziekenhuis Gelderse Vallei). Hij onderbrak zijn opleiding tot internist voor drie jaar om in het UMC Utrecht de technologie rondom de kunstnier te optimaliseren. Patiënten met eindstadium nier­ ziekte worden ter overbrugging tot transplantatie, of indien zij niet voor transplantatie in aanmerking komen, behandeld met hemodialyse en – in mindere mate – peritoneaal­ dialyse. In 2012 werden wereldwijd ongeveer 2.300.000 patiënten met dialyse behandeld, waarvan 6418 in Nederland. Het merendeel van deze patiënten ondergaat intermit­ terende hemodialyse waarbij 3 keer per week gedurende 4 uur wordt gedialyseerd. Deze therapie is levens­ verlengend, maar zeer belastend door dieetrestricties, de duur van de behan­ deling en het transport van en naar het ziekenhuis. Daarnaast is het zo dat het intermitterende karakter van de behandeling resulteert in sterke wis­ selingen in toxine­concentraties en volumestatus met als gevolg onvol­ doende toxineklaring en een grote cardiovasculaire belasting. Op kleine schaal is reeds thuisdialyse mogelijk, maar daarbij wordt vooralsnog vooral gebruik­gemaakt van grote, zware dialyse­apparatuur. Een draagbare of verplaats­bare kunstnier waarmee continu of dagelijks thuis kan worden gedialyseerd, kan bijdragen aan het vergroten van de autonomie van de patiënt, betere toxineklaring en een constantere volume­balans.1

Miniaturisatie door klein dialysaatvolume Binnen NEPHRON+, een Europees con­ sortium, wordt een draagbare kunst­ nier ontwikkeld (figuur 1) gebaseerd op een miniatuur dialysemachine. Deze miniaturisatie is mogelijk door continue regeneratie en hergebruik van een beperkt volume dialysaat: 100 ml dialysaat per behandeling in plaats van 60 tot 120 liter bij gang­ bare dialysemachines. Kern van het apparaat is een zogenoemde ‘elektro-­ oxidatie-unit’ (EO-unit of sorptie-unit) bestaande uit 10 plaatelektroden van grafiet met daartussen adsorberende partikels waarin continu het dialysaat

Figuur 1. Draagbare kunstnier NEPHRON+. Het huidige prototype weegt ongeveer 3 kg. Verdere reductie van het gewicht tot 2 kg moet mogelijk zijn

Cbo (mmol/l) Cdi (mmol/l)

Patiënt

Bloedcircuit

Dialysaatcircuit

Qb (ml/min)

Qd (ml/min)

Elektrooxidatieunit

Cdo (mmol/l) Cbi (mmol/l) Verwijdering van gifstoffen en overtollig water

Figuur 2. Fluïdisch systeem NEPHRON+. Verwijdering van toxines middels adsorptie en elektro-oxidatie vindt plaats in de ‘elektro-oxidatie-unit’

wordt gereinigd. Schoon dialysaat wordt in tegenstroom over een dialyse­membraan gepompt waarbij uitwisseling van toxines en elektro­ lyten met ongedialyseerd bloed plaats­ vindt (figuur 2).

Klaring kalium, fosfaat en ureum De verwijdering van kalium en fosfaat uit het gebruikte dialysaat (vereiste hoeveelheden respectievelijk 45 en 15 mmol/dag) vindt plaats in de EO-unit door adsorptie. Ureum (ver­ eiste hoeveelheid ~400 mmol/dag) en andere stikstofhoudende toxines (zoals p-cresylsulfaat, indoxylsulfaat en β2-microglobuline) worden gede­

gradeerd door het onder elektrische spanning zetten van het dialysaat: elektro-oxidatie. De kalium-, fosfaaten ureumklaring is concentratieafhan­ kelijk: bij hogere ingangsconcentraties wordt meer verwijderd. Vrijkomende toxische afvalproducten, waaronder chlooramines, welke massale hemo­ lyse kunnen veroorzaken, worden ver­ volgens geneutraliseerd in een filter met actieve kool. Equilibratie van de sorbents met een isotone NaCl/CaCl2/ MgCl2-oplossing voorkomt adsorptie van deze elektrolyten. Na saturatie van de adsorbentia worden deze ver­ vangen door een verse unit. De ver­ zadigde adsorbentia kunnen worden geregenereerd en geschikt gemaakt voor hergebruik.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

11

Figuur 3. Continue registratie van dialyseparameters via een smartphone en een webportaal bij een medisch centrum

Veilige thuisbehandeling Om de behandeling veilig in een extra­ murale omgeving te kunnen laten plaatsvinden, is het systeem daarnaast uitgerust met allerhande sensoren ter bewaking van de voortgang van de dialyse. Zo is er continue registratie van de bloedtemperatuur, pH, calciumen kaliumconcentraties, druk en even­ tuele lekkage. Via een smartphone worden deze gegevens doorgestuurd naar een webportaal bij het begelei­ dend medisch centrum (figuur 3). De patiënt stuurt ook zijn ervaringen door (conditie, fitheid, bijwerkingen). Op basis van een analyse van al deze gegevens kan de behandeling indivi­ dueel worden geoptimaliseerd.

Huidige stand van zaken Na geslaagde in-vitro-experimenten waarin adequate verwijdering van kalium, fosfaat en ureum werd bereikt2,3, worden momenteel in-vivoexperimenten met gezonde geiten uitgevoerd ter validatie van deze resul­ taten (figuur 4). De geiten worden uitgerust met een ongetunnelde cen­ traal veneuze lijn aan het begin van het experiment en vervolgens 3 tot 6 uur gedialyseerd. Kunstmatige ver­ hoging van kalium, fosfaat en ureum

wordt bereikt door infusie. De ver­ wijdering van kalium en fosfaat was ruim voldoende en er werden ureum­ klaringen boven de 30 ml/min bereikt. Potentieel nadelige effecten van de kunstnier werden in vitro en in vivo getest. In-vitrotoxiciteitsexperimenten met endotheelcellijnen laten voorals­ nog geen dialysegeassocieerde cyto­ toxiciteit zien. Ook in vivo is er geen sprake van hemodynamische instabi­ liteit, stollingsactivatie of pH-effecten. De in-vivo-experimenten tonen dat met deze draagbare kunstnier veilige en adequate dialyse kan worden bereikt.

Toekomstperspectief Na afronding van de dierproeven in 2015 zal het ontwerp van het proto­ type moeten worden aangepast om te kunnen voldoen aan alle medische richtlijnen. Zo zal energie worden gestoken in de vereenvoudiging van het verwisselen van de EO-units en in verbetering van de draagbaarheid van het apparaat. De grootste uitdaging ligt echter misschien nog wel in de ontwikkeling van een veilige, conti­ nue vaattoegang. In eerste instantie zal de kunstnier daarom zeer waar­ schijnlijk eerder als nachtelijk thuis­ dialyseapparaat worden gebruikt,

PARTNERS NEPHRON+ Griekenland: EXODUS Nederland: TNO Eindhoven, Nierstichting Nederland, UMC Utrecht, Nanodialysis BV Duitsland: OFFIS, IMST Frankrijk: CEA Zwitserland: CSEM Oostenrijk: KREMS

12

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

Figuur 4. Impressie van een in-vivo- experiment

dan als daadwerkelijk op het lichaam te transporteren kunstnier. De voor­ naamste kandidaten voor een der­ gelijke manier van dialyseren zijn in het algemeen relatief fitte en cogni­ tief gezonde patiënten met een grote betrokkenheid bij de eigen behande­ ling. Niertransplantatie zal echter ook voor deze patiënten de voorkeurs­ behandeling blijven. Voordat klini­ sche testen kunnen worden opgestart zullen eerst aanvullende toxiciteitstes­ ten succesvol moeten zijn afgerond. Concluderend is er sprake van hoopge­ vende en betekenisvolle vooruitgang in de ontwikkeling van een veilige en effectieve draagbare kunstnier. Er zullen echter nog veel drempels moeten worden genomen alvorens deze ook daadwerkelijk ingang zal vinden in de wereld van dagelijkse hemodialyse.

Referenties 1. Ronco C, Davenport A, Gura V. The future of the artificial kidney: moving towards wearable and miniaturized devices. Nefrologia. 2011;31:9-16. 2. Wester M, Simonis F, Gerritsen KGF, et al. A regenerable potassium and phosphate sorbent system to enhance dialysis efficacy and device portability. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2364-71. 3. Wester M, Simonis F, Lachkar N, et al. Removal of Urea in a Wearable Dialysis Device: A Reappraisal of ElectroOxidation. Artif Organs. 2014 Apr 21. [Epub ahead of print]

NIV

Dr. C.J. Roosprijs stimuleert klinisch patiëntgebonden onderzoek

Wat is het doel van de prijs? Met de prijs, voor het eerst uitgereikt in 2005, wil de stichting klinisch patiënt­gebonden, wetenschappelijk onderzoek stimuleren. De gedachte daarachter is dat we het beoefenen van integrale interne geneeskunde willen bevorderen. Waarom is dat nodig? Toen mijn vader met zijn praktijk begon, was het heel gewoon dat inter­ nisten niet in een ziekenhuis werkten maar thuis een praktijk hadden. Zij hadden daar onder meer een röntgen­ kamer, een laboratorium en een elek­ trocardiograaf, en opname van patiën­ ten gebeurde in een van de vele ‘open’ ziekenhuizen in de Amsterdamse bin­ nenstad. Toen ik zelf begon in 1972 was de situatie nauwelijks anders. Ik ben de algemene interne genees­ kunde blijven beoefenen en startte in 1985 ook met echografie. Dat vind ik nog steeds een heel belangrijk diag­ nostisch instrument dat internisten helaas niet hebben opgepakt. Ik was uiteindelijk bijna de enige internist in Nederland die dit toepaste. De stich­ ting wil onder meer bevorderen dat internisten zelf echografie gaan doen. Mijn ideaal is dat iedere internist een echoapparaat heeft.

De stichting wil wetenschappelijk onderzoek stimuleren, maar er gebeurt toch al veel onderzoek? Jawel, maar vooral in grote gerando­ miseerde trials. Je ontkomt in klinisch onderzoek weliswaar niet aan studies met grote aantallen patiënten, maar in onze visie is er te weinig onderzoek met klinische waarnemingen bij patiënten, waarbij de onderzoeker de patiënt ook echt kent. De belangrijkste eis voor de prijs is daarom dat het moet gaan om een klinisch patiënt­gebonden proef­ schrift. Er zijn elk jaar ongeveer 20 aan­ meldingen voor de prijs. Kunt u een voorbeeld noemen van een bijzonder onderzoek? Ik herinner me bijvoorbeeld het win­ nende proefschrift van Albert Vollaard uit 2006. Hij heeft onderzoek gedaan naar tyfus en paratyfus in Jakarta en naar de hygiënische omstandigheden daar. En in 2005 had Anna Simon een proefschrift over auto-inflammatoire ziektes, dat de inzichten in dat soort betrekkelijk zeldzame, maar patho­ fysiologisch belangrijke aandoeningen aanzienlijk heeft vergroot. Houdt u contact met winnaars uit het verleden? We volgen niet direct hun carrière, maar sinds twee jaar nodigen we wel de vorige prijswinnaar uit om aan de jury deel te nemen. Dat vinden wij zelf heel leuk en ook de winnaars doen dat met plezier. Bovendien presenteren de drie kandidaten vóór de prijsuitreiking hun werk tijdens de sessie Topproefschriften op de Internistendagen. Die sessies worden goed bezocht en zijn voor bezoekers heel interessant omdat zij in ander­ half uur horen wat er wetenschap­ pelijk gaande is in Nederland. Ik zit zelf de sessies voor, met tegenwoor­

dig een vroegere winnaar als covoorzitter. Wat betekent het winnen van de prijs voor iemands carrière? Ik denk dat het in je CV heel goed staat als je een prijs hebt gewonnen voor het beste proefschrift in de interne geneeskunde. En van sommi­ gen weet ik dat ze een prachtige aca­ demische carrière maken. Wat zijn de kwaliteiten van een goed jurylid? Dat is een algemeen internist die inzicht heeft in wetenschappelijk werk. De jury bestaat nu uit vijf personen, onder wie vier hoogleraren. Zij zijn gewend om onderzoek te doen en met promovendi te werken. Zij weten hoe een proefschrift tot stand komt. Die kennis en ervaring zijn heel belangrijk. Hoe wordt de stichting gefinancierd? Bij de start van de stichting hebben we een folder gemaakt die in de wachtkamer van mijn praktijk lag. De eerste gelden kwamen van patiënten, bij wie onze doelstelling enorm aan­ sloeg. Maar helaas stopten de donaties toen ik met pensioen ging. We gebrui­ ken nu nog het bedrag dat we destijds bij elkaar hebben gehaald, maar over enkele jaren is dat op. We proberen nu nieuwe bronnen te vinden. Dat lukt niet altijd. Zo hadden we voor de internistendagen van vorig jaar een flyer gemaakt, maar welgeteld één persoon heeft een donatie gedaan. Dat is dus totaal niet aangeslagen. Maar we blijven zoeken zodat de prijs kan blijven bestaan!” Proefschriften kunnen tot 1 februari 2015 worden aangemeld. Meer informatie: www.drcjroosstichting.nl.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

TEKST: KEES VERMEER

Ieder jaar wordt tijdens de Internisten­dagen de dr. C. J. Roosprijs uitgereikt voor het beste klinische patiëntgebonden proefschrift op het gebied van de interne geneeskunde. Dr. C. J. Roos (1908-1970) startte in 1939 een internistenpraktijk aan de Weteringschans in Amsterdam. In 1972 nam zijn zoon dr. Julius Roos deze praktijk over. Die ging in 2007 met pensioen, maar is nog steeds bestuurder en contactpersoon van de Dr. C.J. Roosstichting.

13

Frank Bosch voorzitter van EFIM Oud-NIV-voorzitter dr. Frank Bosch is eind september benoemd tot voorzitter van de European Federation of Internal Medicine (EFIM). Bosch wil zich inzetten om de band tussen de organisatie en de aangesloten landen verder te versterken. Wat zijn de plannen voor de komende tijd? Het voorzitterschap van Bosch werd officieel tijdens de EFIM-bijeenkomst aan de universiteit in Tartu, Estland, op 26 en 27 september 2014. Een ver­ rassing was dat niet: twee jaar eerder was Bosch al verkozen tot ‘president elect’ en het is de bedoeling dat deze kandidaat later ook daadwerkelijk ‘president’ wordt. Bosch is bij de EFIM betrokken vanaf het moment dat hij voorzitter werd van de NIV, in 2010.

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: PRIVÉCOLLECTIE FRANK BOSCH

Eigen congres

14

Bosch wil de EFIM meer gezicht geven voor internisten in Europa. Een eerste stap daartoe is een eigen congres. “De EFIM heeft dat nu niet”, laat Bosch weten. “Er is wel een jaarlijks congres maar dat wordt georganiseerd door een landelijke internistenvereniging waaraan de EFIM dan meedoet, zoals afgelopen jaar in Zwitserland en in 2015 in Moskou. Ik denk dat het voor onze zichtbaarheid erg belangrijk is dat we een eigen congres organiseren. De besluitvorming daarover heb ik helpen voorbereiden en het besluit is inmiddels genomen. Het EFIM-congres zal in 2016 in Amsterdam plaats­ vinden en in 2017 in Barcelona.” Bosch denkt dat dat voor de EFIM en voor Europese internisten een grote stap vooruit is. Voor bijvoorbeeld cardiologen of longartsen bestaan al grote Europese congressen, die goed worden bezocht. “Het is eigenlijk heel apart dat zoiets er voor internisten

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

nog niet was. Ik verwacht niet dat het meteen enorm druk wordt bezocht, maar ik hoop dat we hiermee een goede lijn hebben ingezet.” De inhoud van het nieuwe congres staat nog niet vast, maar Bosch noemt al wel een paar mogelijke thema’s. Bijvoorbeeld de digitalisering van informatie, zoals apps voor de mobiele telefoon, en de gevolgen en mogelijk­ heden daarvan voor patiënten. Ook personalized medicine, de rol van internisten in bijvoorbeeld het beper­ ken van overdiagnose en overbehan­ deling, en multimorbiditeit bij oudere patiënten zijn goede onderwerpen voor een Europees congres.

Eigen kantoor Een andere belangrijke stap naar betere herkenbaarheid van de EFIM is de ingebruikname van een eigen kantoor in Brussel, in september jl. Bosch is daar erg blij mee. “De EFIM zit nu in een kantorencomplex waar we bijvoorbeeld een dag lang een sessie kunnen houden. Het ligt pal naast het vliegveld en is dus goed bereikbaar. Een van mijn eerste voornemens is dat ik voor de zomer alle voorzitters van de landelijke internisten­verenigingen bij elkaar wil halen voor een thema­ tische discussie, bijvoorbeeld over ‘choosing wisely’. En dat wil ik daarna vaker gaan doen.” Qua organisatie is de EFIM eigenlijk een buitenbeentje. Bosch vertelt daar­ over: “Onze leden daarvan zijn geen individuen, maar landelijke weten­ schappelijke verenigingen. Als indi­ viduele Nederlandse internist ben je lid van de NIV en de NIV is lid van de EFIM. Via jouw wetenschappelijke vereniging ben je dus wel vertegen­ woordigd binnen de EU, maar het EFIM-bestuur heeft niet direct contact met internisten in Europa. Deze opzet heeft wel als voordeel dat de EFIM in principe alle internisten in Europa vertegenwoordigt. Op politiek niveau sta je daarmee sterk.”

IN GOEDE SAMENWERKING MET DE UEMS HEEFT DE EFIM TEVENS PLANNEN VOOR EEN EUROPEES CURRICULUM Maar waar andere specialismen vaak al politieke invloed hebben, staat de EFIM nog aan het begin. “Ik ben wat dat betreft wel eens jaloers op sommige van die verenigingen”, lacht Bosch. “Bijvoorbeeld de Europese Vereniging voor Cardiologie heeft duizenden leden die ze direct kunnen aanspreken. Aan de andere kant doen wij wel erg interessante dingen voor internisten van de toekomst. Bijvoorbeeld de zomerschool voor jonge internisten in opleiding. Twee aios per land komen dan een week lang bij elkaar op een plek in Europa, waar zij onderwijs krijgen en er onder­ ling veel interactie is. Zo is er ook een winterschool, en bovendien een uit­ wisselingsprogramma waarin jonge internisten in opleiding een maand lang in een ander land kunnen mee­ lopen op een interne afdeling in een ziekenhuis. [Zie de verslagen hiervan elders in het blad – red.] Andere speci­ alismen hebben dit soort programma’s vaak minder.”

Curriculum In goede samenwerking met de UEMS (European Union of Medical Specialists) heeft de EFIM tevens plannen voor een Europees curriculum. Nu heeft ieder land een eigen curriculum en gezond­ heidszorgsysteem. Het zal niet een­ voudig zijn om dat allemaal bij elkaar te gaan brengen, denkt Bosch. “Maar

The European Federation of Internal Medicine is in 1996 ontstaan uit een fusie tussen de AEMI (Association Européenne de Médecine Interne) en het Forum of Presidents. De EFIM kwam grotendeels tot stand door inspanningen van prof. Ugo Carcassi (Cagliari, Italië) en prof. Jaime Merino (San Juan de Alicante, Spanje). De EFIM heeft vijf werkgroepen: • politieke zaken in interne geneeskunde; • core competenties; • uitwisselingsprogramma; • vaccinatie; • zeldzame ziekten; De EFIM neemt sinds dit jaar deel aan de Expert Groep Zeldzame Ziekten van de Europese Commissie.

onder leiding van prof. Rijk Gans van het UMC Groningen wordt er nu wel aan gewerkt om een soort minimaal Europees curriculum te ontwerpen. Het afgelopen jaar zijn de werkzaam­ heden van internisten in Europese landen geïnventariseerd. De verschil­ len daartussen blijken niet zo groot als je in eerste instantie zou verwach­ ten. Dat is inmiddels gepubliceerd in ons tijdschrift, het European Journal of Internal Medicine (EJIM), en op basis van de inventarisatie wordt nu gewerkt aan het Europese opleidingsprogramma. We hopen over een paar jaar een mini­ maal pakket te hebben, dat landen zelf verder kunnen uitbreiden.” De EFIM heeft nu dus een Nederlandse voorzitter. Wat zullen internisten in Nederland daar van gaan merken? “Er zal in ieder geval meer aan­ dacht komen voor wat er in Europa gaat gebeuren”, stelt Bosch. “Ik denk dat Nederland ook meer zal gaan deel­nemen aan dat uitwisselings­ programma. Bovendien wordt het Europese curriculum voor een groot deel vanuit Nederland gestuurd en daar zal zeker veel aandacht voor zijn. En niet te vergeten: het eerste EFIMcongres zal in Nederland plaats­vinden.” Uiteraard kan iedereen van ontwik­ kelingen op de hoogte blijven via het Europese tijdschrift voor interne geneeskunde. Sinds enkele maanden is dat via de EFIM-website te lezen. “Dat vergroot de relevantie van het tijdschrift enorm”, verklaart Bosch. “Er is nu ook een tweede tijdschrift: het European Journal of Case Reports in Internal Medicine (EJCRIM). Daarmee zijn we vorig jaar gestart en ik denk dat dat een sterk forum wordt voor uitwisseling van wetenschappelijke informatie. Case reports zijn over het algemeen moeilijk te publiceren, maar ze zijn wel erg nuttig. Voor met name jonge internisten is het tijdschrift een mooie manier om in aanraking te komen met wetenschap. Ik denk dat het tijdschrift in een grote behoefte zal voorzien.”

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

15

WETENSCHAP IN DE PERIFERIE

Oncologie-onderzoek in het Catharina Ziekenhuis In deze editie aan het woord: dr. Geert-Jan Creemers, internistoncoloog in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Creemers studeerde geneeskunde aan de UvA en volgde de opleiding tot internist in het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg en de Daniël den Hoed kliniek in Rotterdam. In 1996 promoveerde hij op het proefschrift Clinical and pharmacological studies on the topoisomerase I inhibitor topotecan. Creemers werkt sinds 1999 in het Catharina Ziekenhuis met als aan­ dachtsgebieden gastro-intestinale, urologische en gynaecologische onco­ logie. Momenteel begeleidt hij samen met prof. dr. Valery Lemmens (IKNL en Erasmus MC) twee promovendi.

TEKST: DR. SANNE CLAESSENS – BEELD: CATHARINA ZIEKENHUIS

Hoort wetenschappelijk onderzoek niet in de academische centra thuis? Creemers: “Nee, zeker ook in de periferie. Enerzijds is het prettig

16

wanneer een arts-assistent al vóór of in de eerste jaren van de opleiding in contact komt met wetenschappelijk onderzoek en zo kan ontdekken of hij/zij daar affiniteit mee heeft. Ook de betrokkenheid bij onderzoek in de academie verloopt vaak een stuk een­ voudiger wanneer arts-assistenten al in een vroeg stadium aan onderzoek hebben meegewerkt. Anderzijds is het prettig om naast de patiëntenzorg, die emotioneel behoorlijk belastend kan zijn, door onderzoek te doen een verdieping van je specialisme te ver­ krijgen.” Heeft wetenschappelijk onderzoek niet een te prominente plaats gekregen binnen de geneeskunde? Creemers: “Ik denk dat je als arts alleen maar baat hebt bij het doen van onderzoek. Zo kun je weten­ schappelijke literatuur beter beoor­ delen wanneer je zelf onderzoek hebt gedaan. Maar, onderzoek verrichten

Momenteel heeft Creemers twee promovendi onder zijn hoede. Beide promoveren bij prof. dr. Valery Lemmens (Erasmus MC) en hebben een deelaanstelling bij het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL, locatie Eindhoven). Nienke Bernards verricht onderzoek naar de prognose en behandeling van patiënten met een gemetastaseerde maligniteit uitgaande van de oesophagus, maag of pancreas. Zij gebruikt hiervoor data van het IKNL en tracht trends op populatieniveau inzichtelijk te maken. In haar onderzoek laat zij zien dat de voorschriften van chemotherapie de afgelopen 20 jaar fors zijn toegenomen, maar dat dit van zeer beperkte invloed is op de overleving van bovengenoemde patiëntengroepen. Daarnaast toont ze aan dat er significante verschillen in behandeling bestaan tussen 10 perifere centra. Ze bespreekt haar resultaten in het licht van de actuele discussie over oncologische centralisatie. Lieke Razenberg verricht onderzoek naar het gemetastaseerd colorectaal carcinoom. De behandeling hiervan is de afgelopen jaren substantieel veranderd. Toenemende inzichten in moleculaire en celbiologische processen hebben geleid, en leiden nog steeds, tot de ontwikkeling van doelgerichte therapieën en nieuwe behandelstrategieën. De implementatie hiervan in de dagelijkse praktijk is echter onderbelicht. Het onderzoek van Razenberg richt zich dan ook op vragen uit de dagelijkse praktijk: Wat gebeurt er nu daadwerkelijk qua behandeling? In welke mate worden richtlijnen nageleefd? Worden ouderen hetzelfde behandeld als jongere patiënten? Dergelijke vragen tracht zij te beantwoorden aan de hand van gegevens vanuit de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) en additioneel verzamelde data, welke een goede weerspiegeling vormen van de dagelijkse praktijk.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

is geen voorwaarde om een goede clinicus te zijn. Vaak is het natuurlijk zo dat de wetenschap ophoudt als het ‘boekje’ klaar is. Assistenten hebben vervolgens hun handen vol aan de opleiding. Dat is logisch. Toch vind ik dat je, ook in dat geval, met je promo­ tie een brevet hebt gehaald in door­ zettings­vermogen. Onderzoek doen mag echter nooit opgelegd worden. Dat zal ten koste gaan van de kwaliteit van het onderzoek en dan schiet het zijn doel voorbij.” Wat is je drijfveer om als perifeer internist wetenschap te doen? Creemers: “Enerzijds speelt de ambitie van het ziekenhuis een rol. Het Catharina Ziekenhuis is zeer ‘opleidings­minded’ en stimuleert het verrichten van onderzoek en actieve participatie in de opleidin­ gen. Daarmee trek je als ziekenhuis natuurlijk ambitieuze medisch speci­ alisten aan, wiens enthousiasme aan­ stekelijk werkt. Anderzijds weet je na 10 tot 15 jaar patiëntenzorg wel hoe de hazen lopen. Het is dan prettig om andere prikkels te krijgen en ik ben blij dat ik hier de mogelijkheid heb om die variatie in mijn professionele werkzaamheden aan te brengen.” Hoe is de tijdverdeling tussen klinisch werk en wetenschap? Creemers: “Onderzoek doe ik groten­ deels in mijn vrije tijd. De werkweek zit vol met patiëntenzorg en dit doen we erbij. De begeleiding van de pro­ movendi gebeurt met name op mijn roostervrije dag.” Hoe pakt de begeleiding van artsassistenten in het promotietraject in de praktijk uit? Creemers: “Bij ons is het zo dat anios die interesse hebben in wetenschappe­ lijk onderzoek de mogelijkheid krijgen om deels op de polikliniek oncolo­

gie te werken en deels wetenschap­ pelijk onderzoek te doen. De huidige arts-onderzoekers werken drie dagen per week op de poli en verrichten twee dagen wetenschappelijk onder­ zoek. Door deze combinatie kunnen ze ontdekken wat het vak inhoudt en leren klinisch te redeneren, zodat ze beter in staat zijn een klinisch rele­ vante onderzoeksvraag te formuleren. Omdat ze ervaren dat die vraagstuk­ ken relevant zijn voor de praktijk, zijn ze gemotiveerd om het ‘taaie’ statistiek­werk te doen. We kijken ver­ volgens of het lukt een promotie­t raject te starten. Als deze assistenten na het promotieonderzoek een opleiding tot internist willen volgen, krijgen ze voorrang bij de sollicitatieprocedure. Ik vind deze constructie erg prettig, het mes snijdt aan meerdere kanten: voor assistenten is het interessant om te kunnen proeven van onderzoek en kliniek en publicaties stralen af op de maatschap en het ziekenhuis. Deze arts-assistenten zijn ambitieus, gemo­ tiveerd en steken boven het maaiveld uit. Er zijn dus veel voordelen, maar je moet erin durven investeren.” Geef je assistenten de ruimte om zelf te beslissen of ze onderzoek gaan doen? Creemers: “De huidige beginnende assistenten (anios) zijn vaak pas 23-24 jaar oud. Ik vertel ze dan dat ze geen haast hoeven te hebben om te gaan starten met een opleiding tot medisch specialist, dat ze het klini­ sche werk nog 30 jaar lang kunnen doen. Het gebeurt echter ook dat aios enthousiast worden door publica­ ties van anderen en vervolgens zelf gemoti­veerd worden om onderzoek te doen. Wel vind ik dat assistenten het tijdens de opleiding te druk hebben voor het verrichten van onderzoek. Een mogelijkheid om dan toch (succes­ vol) onderzoek te kunnen doen is om de opleiding tijdelijk te onderbreken. Zo is een van onze assistenten nu voor twee jaar in Maastricht om onderzoek te doen.” Hoe krijg je de financiering van het onderzoek rond? Creemers: “Wat de financiering van het onderzoek betreft is het vaak een beetje sprokkelen. Het geld komt deels uit grants, deels van de farma­ ceutische industrie en van het IKNL waar de promovendi een deelaanstel­ ling hebben. Verder wordt een van hen deels betaald door de maatschap chirurgie en de maatschap interne geneeskunde. Soms is het gemakke­ lijker om een beurs te verkrijgen en

Dr. Geert-Jan Creemers: "Ik werk in de periferie omdat ik dat het leukst vind, al kom ik er steeds meer achter dat ik ook erg graag onderzoek doe"

soms dient het geld deels uit eigen zak te komen. Het is dan noodzakelijk de maatschap te overtuigen van het nut van investeren in wetenschappelijk onderzoek en een potentieel goede opleidingsassistent.” Ligt je hart meer bij patiëntenzorg of bij onderzoek? Creemers: “In principe ben ik een clini­c us. Ik werk in de periferie omdat ik dat het leukst vind, al kom ik er steeds meer achter dat ik ook erg graag onderzoek doe. Als ik nu opnieuw zou moeten kiezen zou ik

weer voor de patiënten kiezen, maar een iets andere verdeling van de tijd zou heel interessant kunnen zijn. Daarvoor zouden we met alle betrok­ kenen in het ziekenhuis moeten durven beslissen om wetenschap in de periferie te professionaliseren en een ‘core business’ te maken.”

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

17

HOE ZIT HET MET…?

JNIV-congres ‘Smeerolie voor op DE poli’ Op vrijdag 10 oktober vond voor het eerst de JNIV-cursus ‘Smeerolie voor op DE poli’ plaats in de Mariënhof in Amersfoort. Het doel van deze dag was om in sneltreinvaart bijgespijkerd te worden over een aantal zeer relevante poliklinische onderwerpen. De cursus is bedoeld voor aios die net zijn begonnen met hun polikliniekstage.

TEKST EN BEELD: ANNE-ELS VAN DE LOGT

Hoewel er zeer goede cursussen zijn over specifieke onderwerpen, was er nog geen cursus die in 1 dag aios voorbereidt op een breder terrein. In 2 plenaire sessies en 5 workshops kwamen de belangrijkste ‘must knows’ voor het werken op de poli­ kliniek voorbij. Vele aios meldden zich aan, helaas was er slechts plek voor 75… Vanuit de JNIV hopen wij oplei­

18

ders en arts-assistenten te enthousias­ meren zodat deze cursus vaker kan worden aangeboden. Hier volgt een klein verslag.

‘Entreetoets poliklinisch werken’ De dag begon met een competitie waarin het lezen van gerenom­ meerde tijdschriften als de NEJM werd beloond. Joost Hoekstra en Suthesh Sivapalaratnam van het AMC stelden, aan de hand van casuïstiek vanuit een poliklinische setting, vragen aan de aios die op basis van recente literatuur konden worden beantwoord. Door middel van een afvalrace konden de deelnemers met groene en rode kaarten aangeven of ze het wel, of niet met geponeerde stellingen over de

‘SOLK’-workshop onder leiding van Jan van Leeuwen, Janna Gol en Anne Weiland

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

casussen eens waren. Hoewel na twee vragen al een groot deel van de zaal was uitgeschakeld, waren er twee aios die uiteindelijk zover zijn gekomen dat de overwinning door middel van een ‘shoot out’-vraag moest worden besloten. Uiteindelijk ging de winnares er vandoor met twee heerlijke flessen wijn!

Workshops Het grootste gedeelte van de dag stond in het kader van 5 interactieve workshops, waartussen werd gerou­ leerd door groepen van 15 personen. Bij het format van de dag is bewust gekozen voor kleine groepen om zo maximale participatie te bevorderen en te voorkomen dat de dag uitslui­ tend uit hoorcolleges zou bestaan.

Hoewel 1 dag natuurlijk nooit alle onderwerpen kan beslaan die belang­ rijk zijn voor de polikliniek, zijn 5 zeer belangrijke onderwerpen uit­ gelicht door enthousiaste sprekers. Jan Smit uit het Radboudumc nam ons mee naar de diagnostiek en behandeling van de schildkliernodus en schildklierfunctiestoornissen. In de discussie was het erg interessant te horen hoe het er in verschillende ziekenhuizen aan toe gaat; “Prikt bij jullie ook de radioloog in de nodi?”, en “hebben jullie veel inconclusieve uitslagen?” Bert-Jan van de Born uit het AMC heeft ons bijgepraat over hypertensie. Hierbij kreeg het publiek de keuze voorgelegd om te discussië­ ren over een jongere- of een oudere patiënt. Zijn inleiding en de discus­ sie naar aanleiding van de casuïstiek leidde ook tot een interessante bespre­ king over de fysiologie van hyperten­ sie in verschillende leeftijdsgroepen. Het onderwerp ‘diabetes’ werd belicht door Paetrick Netten uit het Jeroen Bosch ziekenhuis. Hij maakte het ons lastig door een keuze te geven uit 5  potentiële onderwerpen; op zich erg slim bedacht, want er werd wel wat van de sprekers gevraagd door ze 5 maal hun verhaal te laten vertellen! Zo veel mensen, zo veel interesses; alle 150 slides van Netten zijn deze dag in ieder geval de revue gepasseerd. Een altijd lastig onderwerp ‘het eiwit­ spectrum’ werd besproken door Michel van Gelder, internist-hemato­ loog in het MUMC. Omdat 45 minuten krap bleek, loodste hij de groep er in sneltreinvaart doorheen terwijl ook de onderwerpen als ‘anemie’ en ‘trombopenie’ aan de orde kwamen. Eén groep was zo verwikkeld in ‘het eiwitspectrum’ dat ze bijna de groeps­ foto hadden gemist. Nu biedt onze polikliniek niet alleen concrete medische problematiek. Misschien wel het grootste deel van de populatie presenteert zich met klachten als vermoeidheid en buik­ pijn, waarvan een groot deel zoge­ naamde ‘somatisch onverklaarde lichamelijke klachten’ (SOLK) heeft. Een zeer belangrijk onderwerp, waar­ over een aantal experts, namelijk Jan van Leeuwen, internist uit het UMCG, Janna Gol, psychiater uit het UMCG en Anne Weiland, psycholoog uit het UMCG, ervaringen met ons deelden. Handreikingen werden gedaan om deze patiëntenpopulatie wat meer als een uitdaging te zien, in plaats van als een last. Sommigen van ons hadden de sessie ‘SOLK’ al eens bij­ gewoond op de internistendagen, maar het voordeel was dat in deze

Diabetes mellitus-workshop door Paetrick Netten

Hypertensieworkshop door Bert-Jan van de Born

De deelnemers van het eerste ‘Smeerolie voor op DE poli’-congres

kleine groepsgrootte de discussie goed op gang kwam.

Als klap op de vuurpijl… En hoe kon deze eerste ‘Smeerolie voor de poli’-dag nu beter worden afgesloten dan door middel van de ‘WIDD’ (Wat is de diagnose)? Danny Cohn uit het AMC, nam ons

op enthousiaste wijze mee door een scala van wat zeldzamere casuïstiek op de polikliniek. Daarbij was zeker niet alles wat het leek; waaronder een plantenvezel van 1,5 meter en een urinesediment met een katoenvezel van een onderbroek… Deze WIDDsessie zorgde voor een luchtige afslui­ ting, waarna er nog een borrel werd gedronken op deze mooie dag.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

19

E-MAIL UIT HET BUITENLAND

Standplaats

Cross your border: EFIM exchange programme

TEKST: CHARLOTTE DE BREE – BEELD: MARIT JALINK, MADELON DE ROOIJ, SHUTTERSTOCK

Dit jaar is het exchange programma van de European Federation of Internal Medicine (EFIM) van start gegaan. Het doel van het uitwisselingsprogramma is het bevorderen van korte stages in Europese opleidingscentra Interne Geneeskunde. Het programma is bedoeld voor internisten in opleiding met minimaal 2 opleidingsjaren achter de rug. Elke nationale vereniging selecteert 5 kandidaten, welke gedurende een maand op uitwisseling mogen naar een van de beschikbare stageplekken. Tot nu toe hebben 37 Europese tutoren uit 11 verschillende landen een stageplek aangeboden. Recentelijk heeft het Erasmus MC Rotterdam zich als eerste Nederlandse ziekenhuis aangemeld als ontvangend centrum. Hopelijk zullen meer Nederlandse centra dit voorbeeld volgen. Voor de uitwisselingen zijn in totaal 20 Europese scholarschips van 600 euro beschikbaar gesteld. 12 vanuit de EFIM en nog eens 8 vanuit The Foundation for the Development of Internal Medicine in Europe (FDIME). Ook de NIV stelt enkele beurzen ter waarde van 600 euro beschikbaar voor Nederlandse deelnemers.

20

Tijdens de stage nemen de deelnemers een kijkje in de keuken van de ziekenhuiszorg van het ontvangende land en hoe klein de geografische afstand ook mag zijn, al gauw zullen de verschillen in benadering en behandeling van patiënten en hun ziektes opvallen. En wat te denken van het lokale arbeid- en opleidingsklimaat! Een ervaring rijker dient de assistent na het afronden van de stage een verslag in te dienen bij de tutor en de nationale vereniging. Van de lokale begeleider wordt verwacht dat er naast het verzorgen van een kwalitatief goede stage, hulp wordt geboden bij het vinden van accommodatie en dat er Engels gespro­ ken wordt met de gast. Dit neemt natuurlijk niet weg dat het verdiepen in de lokale taal en cultuur een meerwaarde zal hebben voor de deelnemer. Na afloop van de stage beoordeelt de tutor het stageverslag en dient hij deze vervolgens in bij de EFIM exchange werkgroep. Op dit moment bevindt de EFIM exchange zich nog in de opstartfase. Dit jaar zullen er drie Nederlandse deelnemers op uitwisseling gaan. Volgend jaar zullen dit er naar alle waar­ schijnlijkheid vijf zijn. Binnenkort kunnen geïnteresseerde aios Interne zich weer aanmelden voor de EFIM exchange 2015. Meer informatie is te vinden op http://www.efim.org/younginternists/exchange-programme of http://www.internisten.nl/jniv/opleiding/efim Meld je aan als deelnemer of organisator van een stage in jouw ziekenhuis door een e-mail te sturen naar [email protected] en maak de EFIM exchange tot een groot succes! De eerste twee deelnemers aan het EFIM exchange programma zijn inmiddels weer terug in Nederland. Marit Jalink en Madelon de Rooij vertellen over hun ervaringen in het Hospital de Santa Maria in Lissabon en het Hospital Universitari de Bellvitge in Barcelona.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

L I S S A B O N



Van: Marit Jalink, aios in VUmc, momenteel in haar laatste jaar van het aandachtsgebied Hematologie Standplaats: Lissabon (Portugal) Periode: september 2014

Waarom ben je naar het buitenland gegaan? Waarom Portugal? Vanwege toenemende migratie tussen verschillende landen vind ik het belangrijk om als arts in aanraking te komen met verschillende culturen en verwachtingen, en de invloed daarvan op de arts-patiëntrelatie. In de dagelijkse praktijk kun je deze ervaring toepassen in de behandeling en begeleiding van patiënten met een andere culturele achtergrond. Ik heb tijdens mijn studie in Suriname en Zweden gewerkt, maar was nog nooit in een Zuid-Europees land met veel Afrikaanse invloeden geweest.

Ma rit Jalink

Hoe zagen je dagelijkse werkzaamheden eruit? Ik heb twee weken op de zaal van de algemene interne geneeskunde meegedraaid, gevolgd door een paar dagen op de eerste hulp en de acute opnameafdeling. De laatste twee weken waren op de afdeling Hematologie met werkzaamheden op zaal, de transplantatie-unit en de polikliniek. Ik vergezelde veelal de arts-assistenten op zaal en de specialisten tijdens hun spreekuur op de polikliniek. Wat heeft het je opgeleverd? Het was heel interessant om de verschillen te zien tussen de opleiding in Portugal en Nederland. Ik kreeg met name tijdens de hematologiestage veel vragen over onze richtlijnen. Het was interessant om kennis te nemen van de verschillen in behandelingen en diagnostische procedures. We hadden interessante discussies over antibioticaprofylaxe, richtlijnen voor follow-up posttransplantatie, isolatiemaatregelen enzovoort. Het heeft me vooral geleerd dat er zeker discussie mogelijk is over onze standaardprotocollen, ook al lijken deze vaak zo sluitend.

chrijven gelijks o vers Het bijn a da en at Hoe heb je je voorbereid op de taal? lt u va n de la bres Helaas spreek ik geen Portugees, dat was wel een groot gemis. Tijdens de visite op zaal en op de polikliniek werden patiënten vaak in het Engels met mij voor- en nabesproken. Alle specialisten en arts-assistenten waren erg welwillend om mij te betrekken in discussies en besprekingen. Toch verbaasde het mij dat er nog veel specialisten zijn die gebrekkig Engels spreken. Op de afdeling Hematologie was de grote visite lastig te volgen, maar vanwege het medische jargon met veel Latijnse woorden kon ik de grote lijnen er vaak nog wel uithalen. De leercurve zal zeker groter zijn als je de discussies en de gesprekken met de patiënt beter kunt volgen. Was deze EFIM-stage praktisch goed in te plannen tijdens de opleiding? Een half jaar voor mijn vertrek naar Lissabon had ik mij aangemeld voor het EFIM exchange programma. Opleiders en roostermakers waren ruim van tevoren op de hoogte, zodat deze maand stage goed was in te plannen. Zijn er veel verschillen met Nederland wat betreft opleiding en arbeidsklimaat? Er zijn veel verschillen in zowel de opleiding, als ook het arbeidsklimaat. De opleiding interne geneeskunde duurt daar vijf jaar. Je hebt al deze jaren dezelfde begeleider die je superviseert op de zaal en polikliniek. De interne geneeskunde behandelt ook cardiale en neurologische ziektebeelden, zolang er geen interventie hoeft plaats te vinden. De diensten zijn niet in blokken verdeeld, maar je draait regelmatig een nachtdienst van 8-8 uur op de eerste hulp achter je dagdienst aan. De volgende dag loop je weer gewoon visite op je eigen afdeling en hoop je dat het werk op tijd klaar is. Als je een subspecialisatie kiest, bijvoorbeeld hematologie, start je met zes maanden algemene interne, gevolgd door je specialisatie. Tijdens je specialisatie draai je nog wel mee met de interne diensten op de eerste hulp. Tijdens de specialisatie hematologie loop je nog zes maanden stage op de intensive care, drie maanden op oncologie en drie maanden bij kindergeneeskunde. Verder is de opleiding verdeeld in een zaalstage, een polistage, een stage op de transplantatie-unit en pathologieafdeling, en een stage op het gebied van onder anderen ferese, stamcelcollectie en transfusie. Het viel me vooral op dat er maar weinig gezamenlijke besprekingen waren. Geen ochtend- en middagoverdracht, radiologiebespreking of interne/chirurgiebespreking enzovoort. Ik vond dat echt een gemis in de opleiding. Visites met verpleegkundigen waren er op de afdeling Interne Geneeskunde niet of nauwelijks. Op de afdeling Interne Geneeskunde werden alle controles gedaan door de arts-assistenten en verpleegkundigen namen dit over. Met name op de zaal waren weinig goed werkende computers. Artsen schreven voor het beloop dagelijks alle laboratoriumwaarden over in de status, omdat de computer alleen de laatste waarden liet zien. De dagen waren over het algemeen korter dan in Nederland. Wanneer je de visite op de afdeling had afgerond, mocht je gaan. Daar stond tegenover dat je vaak 12-uursdiensten had (aanwezigheid verplicht), zonder compensatie de dag erna. Ook zwangeren draaiden deze diensten nog. Ik ben blij dat de arbeidsinspectie in ons land wat actiever is.

21

s t a a l p d n a t S

B A R C E L O N A 22

Van: Madelon de Rooij, derdejaars aios in het VUmc Standplaats: Barcelona (Spanje) Periode: mei 2014 Waarom ben je naar het buitenland gegaan? Waarom Spanje? Ik heb mij aangemeld voor het EFIM exchange programma omdat ik meer wil leren over geneeskunde buiten de Nederlandse grenzen. Ik denk dat het ervaren van culturele en etnische verschillen bijdraagt in de ontwikkeling tot een complete arts. Omdat ik mijn vaardigheden in de Spaanse taal wilde verbeteren, heb ik gekozen voor een stage in Spanje. Verder was ik benieuwd naar het praktiseren van geneeskunde in mediterrane gebieden en het verschil met de Noord-Europese landen.

Madelon de R ooij

Wat waren je verwachtingen/leerdoelen? Mijn verwachting was om te leren over de verschillen op een aantal vlakken binnen de (interne) geneeskunde in Spanje en Nederland: de opleiding tot internist, de dagelijkse gang van zaken, maar ook over medisch inhoudelijke zaken zoals bacteriële resistentie en gebruik van antibiotica. Hoe zagen je dagen/werkzaamheden eruit? Wat heeft het je opgeleverd? Ik heb gewerkt op de afdeling Infectieziekten van het universitaire ziekenhuis Hospital Universitari de Bellvitge in Barcelona. Een team dat bestaat uit een specialist en meerdere aios, heeft een consulterende/ medebehandelende functie op de afdelingen Oncologie en Hematologie van dit ziekenhuis (Institut Catala d’Oncologia, ICO). Wij bezochten patiënten op deze afdelingen en gaven advies aan oncologen en hematologen over aanvullende diagnostiek naar en behandeling van infectieuze problemen bij deze immuungecompromitteerde patiënten. Vrijwel iedere dag was er een bespreking van de afdeling Infectieziekten of Hematologie. Door deze stage heb ik extra ervaring opgedaan in infecties bij immuungecompromitteerde patiënten. Verder heb ik tijdens de stage een internationaal infectieziektencongres, dat plaatsvond in Barcelona, kunnen bezoeken. Dit was een onverwacht extraatje!

elona Mooi B a rc

Hoe heb je je voorbereid op de taal? Al voordat ik mij voor het Exchange programma aanmeldde, was ik bezig met het leren van de Spaanse taal. Ondanks dat was het nog steeds lastig om de conversaties tot in detail te kunnen volgen. Dat veel medisch personeel en patiënten in Barcelona bij voorkeur Catalaans spreken, hielp niet mee. Was deze EFIM-stage praktisch goed in te plannen tijdens de opleiding? De stage kon, in overleg met mijn opleider, zonder problemen worden ingepast in mijn rooster. Mogelijk is het inplannen van een langere stage, die in duur overeenkomt met de gebruikelijke stages in Nederlandse ziekenhuizen, nog gemakkelijker. Zijn er veel verschillen wat betreft opleiding en arbeidsklimaat met Nederland? De opleiding tot internist in Spanje verschilt duidelijk met de Nederlandse opleiding. De algemene interne geneeskunde daar is opgedeeld in twee onderdelen: infectieziekten en systeemaandoeningen (met name auto-immuunziekten). De eerste drie jaar van de opleiding bestaat uit een basisopleiding, vervolgens werkt de aios een jaar in het gebied dat niet wordt gekozen en de opleiding wordt afgesloten met twee jaar werk in het gekozen deelgebied. Voor andere deelgebieden, bijvoorbeeld hematologie en oncologie, wordt een compleet andere opleiding gevolgd. Zou je een uitwisselingsstage aanraden aan je mede-aoissen? Ik raad een uitwisselingsstage zeker aan. De stage verbreedt je horizon, zowel voor je leven als arts, als ook daarbuiten. Om alles uit de stage te kunnen halen en ook op medisch inhoudelijk gebied voldoende te kunnen leren, denk ik dat het essentieel is om de taal van het betreffende land goed machtig te zijn.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

HORA EST

Stellingen uit recente proefschriften De mate van obesitas is geen goede voorspeller van de opbrengst van het subcutane vetbiopt Zelfs de handdruk van een patiënt kan al leiden tot het stellen van een diagnose: bijvoorbeeld het Loeys-Dietz syndroom Een promotietraject is als een zware wielrentocht: het kost wel wat energie en een lange adem, soms heb je wind mee en soms sta je even ‘geparkeerd’ en aan de eindstreep ben je supertrots (en een beetje moe)! Henrique J. Jansen, Insulin-associated weight gain in patients with type 2 diabete mellitus; determinants and consequences (Nijmegen, 20 november 2014)

Bariatrische chirurgie is een zeer ingrijpende, maar effectieve behandeling van diabetes mellitus type 2, aangezien 30% van de patiënten na 15 jaar nog steeds genezen is (Sjostrom et al. JAMA. 2013;311: 2297-301) Het streven naar een HbA1c van < 6% in patiënten jonger dan 65 jaar met diabetes mellitus type 2, leidt tot een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte en mortaliteit (Miller et al. Diabetes Care. 2014;37:634-43) Slapen kan altijd nog Linda D. van Schinkel, MR assessment of end-organ damage in the metabolic syndrome and diabetes mellitus (Leiden, 7 oktober 2014)

Het beoefenen van topsport tijdens de jeugd beschermt tegen het ontstaan van type 2 diabetes op latere leeftijd. (Laine, Diabetologia. 2014;57:270-4) Uitersten en contrasten: het Ieven is er vol van. Twee van de meest urgente problemen van de mensheid schijnen te zijn hoe de helft van de wereldbevolking behoed kan worden voor verhongering en de andere helft voor overgewicht (Alexander Thom 1894 -1985) Als we wisten wat we deden, heette het geen onderzoek (Albert Einstein 1879-1955) Mirjam A. Lips, Roux-en-Y gastric bypass and calorie restriction: differences and similarities of endocrine and metabolic effects in obesity and type 2 diabetes mellitus (Leiden, 9 oktober 2014)

Delirium in critically ill patients is inevitable, yet, identifying and preventing iatrogenic factors that elicit delirium is of pivotal importance Truth in science is probabilistic, like all knowledge. Stephen Propatier. The Heisenberg Principle of Scientific Knowledge. Skeptoid Podcast, September 18th 2014 The invalid assumption that correlation implies cause is probably among the most serious and common errors of human reasoning. S.J. Gould. The Mismeasure of Man. New York: W.W. Norton & Company, 1981 Irene Zaal, Epidemiology of delirium in the Intensive Care Unit (Utrecht, 17 november 2014)

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

23

HISTORIE TEKST: PROF. DR. H.F.P. HILLEN, PROF. DR. G.H. BLIJHAM, PROF. DR. A.C. NIEUWENHUIJZEN KRUSEMAN – BEELD: STAFDIENST COMMUNICATIE AZM

Prof. dr. Guus Flendrig

24

Dit artikel maakt deel uit van een serie portretten van markante hoogleraren interne geneeskunde uit de afgelopen periode. Na Majoor, De Graeff en Mandema volgt nu Flendrig, grondlegger van de academische interne geneeskunde in Maastricht. In deze bijdrage wordt de betekenis van Flendrig voor de ontwikkeling van de interne geneeskunde in Maastricht en zijn belangrijke rol voor de Nederlandse Internisten Vereniging van de jaren tachtig van de vorige eeuw beschreven.

Greep bij nacht en ontij Eind oktober 1981 werd Guus Flendrig gevraagd hoofd te worden van de nieuwe academische afdeling Interne Geneeskunde in Maastricht. Decaan Co Greep was daarvoor met chauffeur en gevolg meerdere avonden naar Son gereden met de opdracht Flendrig thuis te overreden om het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven te verlaten voor het Academisch Ziekenhuis in opbouw in Maastricht. In 1974 was in Maastricht de achtste Faculteit Geneeskunde van start gegaan. In korte tijd hadden hoog­leraren van het eerste uur als Reneman en Hemker de basiswetenschappen tot bloei gebracht. De academische kliniek moest echter nog een plaats veroveren in het gevestigde opleidingsziekenhuis Sint Annadal. Dat lukte voortvarend voor de heelkunde en de cardiologie

onder druk van de Amsterdammers Greep en Wellens. De ’academisering’ van de interne geneeskunde verliep veel moeizamer. Op advies van prof. dr. A. Querido was internist H.A.M. Hulsmans al in 1973 benoemd in de kernstaf van de faculteit als hoogle­ raar en beoogd hoofd van de afde­ ling Interne Geneeskunde. Binnen de faculteit nam Hulsmans, zeker op het gebied van onderwijs, een leidende positie in. De verovering van een plaats in de klinische interne afde­ ling leverde, als onderdeel van het bredere conflict tussen de zittende specialisten en de komende univer­ sitaire stafleden, echter veel meer perikelen op. Sjef Coenegracht, de onbetwiste chef Interne Geneeskunde in het Annadalziekenhuis, bood weinig ruimte aan de academische ontwikkeling van de interne genees­ kunde en aan een door de universi­ teit benoemde vriendelijke professor. Die situatie zou pas veranderen na de komst van Flendrig. In juni 1981 schreef de faculteit, met het oog op de komende pensione­ ring van Coenegracht, een structuur­ rapport voor een nieuw te benoemen hoofd Interne Geneeskunde. Daarin werd met nadruk gezocht naar een internist en opleider met organisa­ torische capaciteiten, die in staat zou zijn om de academische interne geneeskunde in Maastricht vanaf de grond op te bouwen. Stafleden van de faculteit, geconsulteerde hooglera­ ren Interne en vooral Greep zagen in

Flendrig de ideale bouwpastoor. Laat in de ‘derde nacht van Son’ kon Greep, na toezeggingen over uitbreiding van de interne staf, tevreden naar huis. Flendrig had ja gezegd.

Johannes August Flendrig Guus Flendrig werd op 17 oktober 1933 geboren als derde van vier kin­ deren in een eenvoudig arbeiders­ gezin in Geleen. Vader Flendrig was instrumentmaker ‘op’ de Staatsmijn Maurits. Guus sloot de hbs-B opleiding in Geleen af met een uitstekend eind­ examenresultaat voor zowel talen als exacte vakken. Hij studeerde vervol­ gens geneeskunde in Nijmegen, waar hij in 1962 het artsexamen behaalde. In datzelfde jaar trouwde Guus met medestudente José van Hinsberg. Flendrig werd opgeleid tot internist in de school van Majoor. Na zijn registra­ tie bleef hij verbonden aan de kliniek voor Inwendige Ziekten van het Sint Radboud Ziekenhuis in Nijmegen. Hij was als klinisch onderzoeker vooral actief binnen de gastro-enterologie en de nefrologie. Hij promoveerde in 1969 op een pathologisch-anatomisch onderzoek van het benigne reuzen­ lymfoom. Al tijdens de opleiding werd zijn technisch inzicht ingezet voor de ontwikkeling van een isotopen­ laboratorium. Hij behaalde de toen nog vigerende röntgenaantekening en verwierf de bevoegdheid nucleaire geneeskunde. Flendrig was van 1965 tot 1972 het eerste hoofd van het labo­

FLENDRIG IS DE GRONDLEGGER VAN DE ACADEMISCHE INTERNE GENEESKUNDE IN MAASTRICHT INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

Prof. dr. J.A. Flendrig (1933-1994), hoogleraar Interne Geneeskunde Universiteit Maastricht en hoofd afdeling Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht van 1982 tot 1994. Portret in de Flendrigzaal van het MUMC, getekend door Marte Röling

ratorium voor nucleaire geneeskunde in het Sint Radboud Ziekenhuis. Ook toen al vielen zijn bestuurlijke kwali­ teiten op als lid van de stafraad van de interne afdeling en in de faculteits­ raad. Na vijf jaar lid te zijn geweest van de klinische staf van Majoor, had Flendrig zich ontwikkeld tot een werke­lijk allround internist. Hij zocht een nieuwe uitdaging met meer ver­ antwoordelijkheid.

Huil niet om mij Catharina In 1972 werd Flendrig hoofd van de kliniek voor Interne Geneeskunde in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Onder zijn leiding werd de structuur geregeld, waarin de ver­ schillende aandachtsgebieden vanuit de algemene interne geneeskunde tot ontwikkeling konden komen. De opleiding interne geneeskunde groeide met Flendrig als kritische en bezielende opleider tot een gevestigde A5-opleiding. Wetenschappelijk

AL TIJDENS ZIJN OPLEIDING WERD FLENDRIGS TECHNISCH INZICHT INGEZET VOOR DE ONTWIKKELING VAN EEN ISOTOPENLABORATORIUM onderzoek was ook in de perifere praktijk bij hem vanzelfsprekend. In Eindhoven verrichtte hij baanbrekend onderzoek op het gebied van alumini­ umintoxicatie bij dialyse­patiënten. Als voorzitter van de medische staf en van de medisch wetenschappelijke

commissie bevorderde hij in sterke mate een klimaat voor toetsing van kwaliteit, opleiding en onderzoek in het ziekenhuis. Toen Flendrig het Catharinaziekenhuis verliet zong directeur Van den Broek op de melodie van Don’t cry for me Argentina:

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

25

”Huil niet om mij Catharina, ik moet nog verder naar omhoog”. Greep had immers gesproken van een hogere taak in Maastricht.

Eenheid in verscheidenheid Op 1 juli 1982 werd Flendrig bij Koninklijk Besluit door Koningin Beatrix benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Limburg en tot hoofd van de Interne Kliniek van het Sint Annadalziekenhuis. Flendrig stond voor een immense taak. De afdeling Interne Geneeskunde van het Sint Annadalziekenhuis en de capaciteits­ groep Interne Geneeskunde van de medische faculteit waren dan wel een eenheid geworden, dat betekende niet dat de internisten ook een samen­ werkende groep vormden. Historie, opportuniteit en toevalligheid hadden de overhand gehad, een visie had ontbroken. Flendrig had een visie. Hij wist dat een academische afde­ ling Interne Geneeskunde niet kon bestaan zonder superspecialisatie. Maar Flendrig was er ook van over­ tuigd dat het belangrijk was de sub­ disciplines bijeen te houden in één organisatorisch verband. Eenheid in verscheidenheid, dat was zijn visie. Academische excellentie combineren met organisatorische efficiency werd zijn uitdaging. Zijn bestuurlijke en organisatorische gaven werden aange­ sproken voor de academisering van de Interne Kliniek in Maastricht. Creatief en met een onbaatzuchtige en stand­ vastige inzet zorgde hij voor een solide basis waarop een academische vakgroep Interne Geneeskunde kon ontstaan en groeien. Werkgroepen van interne aandachtsgebieden kregen in onderling evenwicht alle ruimte voor onderzoek en patiënten­ zorg. Flendrig maakte daarbij zijn adagium waar dat het geheel van de interne geneeskunde veel meer te bieden heeft dan de optelsom van de onderdelen. Hij zag zijn rol daarin dienend en initiërend. De veren liet hij aan de stafleden en dat gaf hen letterlijk en figuurlijk vleugels. Onder zijn leiding groeide de interne afde­ ling van 18 naar 57 staf­leden. Toen na 10 jaar de vruchten van zijn werk zichtbaar werden in de vorm van een goed functionerende afdeling, publi­ caties en proefschriften, openbaar­ den zich de eerste symptomen van zijn ziekte. In 1993 werd hem de ‘azM Award’ toegekend voor zijn grote verdiensten voor het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Hij nam toen tevens afscheid als voorzitter van het

26

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

DE HERINNERING AAN ‘FOUNDING FATHER’ GUUS FLENDRIG IS NOG DAGELIJKS ZICHTBAAR IN DE FLENDRIGZAAL VAN HET MUMC

stafconvent en werd benoemd als erelid hiervan.

Handboek soldaat Flendrig was van grote betekenis voor de interne geneeskunde in Nederland. Flendrig werd terecht gezien als een van de naoorlogse hoogleraren Interne Geneeskunde die een nieuwe univer­ sitaire afdeling Interne Geneeskunde hadden opgebouwd. Voor hem hadden Lindeboom aan de VU, Majoor in Nijmegen en Querido in Rotterdam die pionierstaak op zich genomen. Flendrig was medeorganisator van het 50-jarige lustrum van de NIV in 1981. Die lustrumviering vormde een markant keerpunt in de geschiedenis van de NIV. Na dit lustrum kreeg de NIV nieuw elan, met activiteiten op het gebied van opleiding en weten­ schappelijk onderzoek. Flendrig was als bestuurslid van de NIV nauw betrokken bij de nieuwe opleidings­ eisen en introduceerde het aandachts­ gebied ouderengeneeskunde. Hij had gezag als voorzitter van het Concilium Medicinae Internae. Om de consistentie en rechtvaardigheid van de beoor­ delingen bij visitaties te bevorderen voerde hij het roemruchte jurispru­ dentieboekje Handboek soldaat voor visitatoren in.

Founding father Flendrig was behalve een bijzonder internist ook een bijzonder mens. Hij was Limburger in hart en nieren, maar met een internationale allure. Hij was vaak sfeerbepalend door zijn boeiende manier van vertellen. Hij had een oprechte en warme belang­ stelling voor de mensen die hij in zijn vak en in brede kringen daar­buiten

ontmoette. Bij die ontmoetingen speelde zijn aanstekelijke humor een grote rol. Guus en zijn vrouw José vormden een onverbrekelijke tweeeenheid: hij zorgde voor de actie en zij voor de stijl en de kleur daarvan. Op 20 maart 1994 overleed Flendrig, 60 jaar oud. De herinnering aan ‘founding father’ Guus Flendrig is nog dagelijks zicht­ baar in de Flendrigzaal van het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Aan de muur hangt zijn prachtige portret van Marte Röling, zo getekend dat de grote meester nog steeds vriendelijk, maar indringend toekijkt op wat de internisten doen.

Literatuur • Flendrig JA, Kruis H, Das HA. Letter: Aluminium and dialysis dementia. Lancet. 1976;1:1235. • Knegtmans PJ. De Medische Faculteit Maastricht. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1992. • Hillen HFP. Interne Geneeskunde: pijler van de moderne gezondheidszorg. Uitgave bij het 75-jarige bestaan van de NIV. Utrecht: NIV, 2006. • Hillen HFP, Blijham GH, Mulder WJM, Wouters T (red.). Interne Geneeskunde Maastricht. Eenheid én verscheidenheid, 1910-2014. Maastricht: Afdeling Interne Geneeskunde MUMC+, 2014.

Programma Opleidersdag 22 januari 2015

‘De Toekomst van de Internist’ Locatie: Theater FIGI, Het Rond 2, 3701 HS Zeist – 030-6927554

09.00 – 9.30u

Ontvangst

09.30 – 09.40u

Welkom - ‘choosing wisely’ mw. prof.dr. J. de Graaf

09.40 – 10.00u

Opleidingsplan 2014 – hoe faciliteert dit de opleiding van de internist van de toekomst prof.dr. R.O.B. Gans, voorzitter Concilium Medicnae Internae

10:00 – 10.20u

Individualisering van de opleiding mw. prof.dr. M.J. ten Kate, gynaecoloog Erasmus MC en voorzitter stuurgroep Realisatie van de Individualisering van de opleidingsduur (RIO) van OMS

10.20 – 10.40u

Koffie / Thee pauze

10.40 – 11.40u

Workshop ronde I

11.40 – 12.40u

Workshop ronde II

12.40 – 13.40u

Lunch

13.40 – 15.10u

Workshop “Het Opleidingscafé: Bent u de internist van de toekomst?“ 6 pitches + plenaire discussie met panel o.l.v. Astrid Joosten

15.10 – 15.30u

Koffie / Thee pauze

15.30 – 16.30u

Workshop ronde III

16.30 – 17.30u

Workshop ronde IV

17.40 – 18.00u

Plenaire sessie uitreiking opleidingsprijs

18.00 uur

Feestelijke Borrel

Workshop: Best Practices Bent u op zoek naar concrete ideeën ter verbetering van uw opleiding? Bezoek dan de workshop Best Practices. Wij hebben inmiddels al weer prachtige innovatieve best practices uit het hele land mogen ontvangen! Tijdens deze workshop worden deze aan u gepresenteerd. Laat u inspireren en doe er na afloop in uw eigen kliniek uw voordeel mee! Workshop: Echografie voor de internist: verrijking of valkuil? In het nieuwe opleidingsplan Interne

Geneeskunde is de vaardigheid ‘echo­ grafie’ door de internist opgenomen, hetgeen een waardevolle bijdrage kan leveren aan de (acute) patiëntenzorg. U hoort de 1e ervaringen van internis­ ten die reeds echografie doen. Verder komen in deze workshop vragen aan bod als: Waar ziet u de beste kansen voor echografie door de internist? Hoe borgen we de kwaliteit? Welke leermiddelen zijn nodig? Graag horen wij uw ideeën opdat wij de workshop kunnen afsluiten met een praktisch ‘opleidingsplan voor echografie door de internist’.

Workshop: ‘Het IOP tot aan je pensioen’ De aanvullende informatie was bij het ter perse gaan van deze uitgave nog niet bekend. Workshop: De rol van de aios in patiëntveiligheid en kwaliteit: verwonder & verbeter en het nieuwe veiligheidsdenken in de zorg. Kwaliteit en patiëntveiligheid is een belangrijk thema en staat zowel bij overheid, zorgverzekeraar, ziekenhuis als specialisten hoog op de agenda. AIOS kunnen door middel van verwon­ der verbeter projecten op microniveau een belangrijke bijdrage leveren aan kwaliteit en patiënt veiligheid. Hier­voor is een lerende cultuur nodig waarbij ook ongewenste gebeurtenis­ sen worden gebruikt om te verbeteren en het succes van het team te ver­groten. U krijgt tips hoe u patiënt­veiligheid en kwaliteit in de dagelijkse praktijk kunt verbeteren. Workshop: De AIOS als supervisor ‘see one – do one – teach one’? Bij start van de opleiding is de AIOS vaak al begeleider van co-assistenten. Tijdens de differentiatie superviseren AIOS vaak jongere jaars AIOS. Er zijn AIOS die talent hebben als docent en ook tijdens de opleiding zich ont­ poppen als ‘de opleiders in spe’ – zij volgen de meervoudige differentiatie ‘onderwijs en opleiding’. Er is dus sprake van een onderwijs/supervisor­ continuüm. Tijdens de workshop willen wij graag met u komen tot het vaststellen van diverse bekwaamheids­ niveaus van AIOS voor het geven van onderwijs en begeleiden van co-­assistenten en/of supervisie van jongere AIOS. Welke leermiddelen gebruikt u hiervoor? Kan dit mogelijk leiden tot een Onderwijskwalificatie (BKO)? Hoe kunnen wij de talenten van deze AIOS verder benutten en stimuleren?

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

27

Workshop: Hoe ziet uw individualiseringsagenda eruit? FEIT: Onze AIOS moeten in 2022 zeven maanden sneller door de oplei­ ding. Dit heeft enorme consequen­ ties voor AIOS en opleiders. Enerzijds roept dit vragen op ten aanzien van transparante en objectief te meten eindtermen en hoe deze te toetsen. Anderzijds heeft dit consequenties voor de bedrijfsvoering. In deze work­ shop willen wij u bewust maken van en handvaten geven hoe versnelling van de opleiding middels individua­ lisering vorm kan worden gegeven. Graag horen wij van u welke opties met betrekking tot versnelling u realis­t isch vindt voor interne genees­ kunde. Wat zijn uw ervaringen en best practices met betrekking tot het geven van korting en hoe toets u dat? Welke instrumenten / ondersteu­ ning heeft u nodig om te individua­ liseren? Best practices zullen worden ver­zameld en gepubliceerd op NIV website. Workshop plenair: ‘het Opleidingscafé: Bent u de internist van de toekomst?’ De maatschappij om ons heen ver­ andert – transparantie, efficiëntie,

doelmatigheid, patiënt als partner, concentratie en spreading van zorg, taakherschikking etc. etc. Er komen nieuwe definities van gezondheid (vermogen van mensen om zich aan te passen en eigen regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven). De vraag komt centraal in plaats van aanbod. Gaat de organisatie van zorg in 2030 veranderen met meer geld en focus op preventie, gemeenschapszorg en laagcomplexe, integrale multidisci­ plinaire zorg 24 uur per dag /7 dagen per week en een veel kleinere bijdrage

van hoogcomplexezorg in topklinische centra? Wij leiden op tot internist met differentiatie – enkelvoudig danwel meervoudig. Wat is de behoefte van de maatschappij, aan welke internis­ ten hebben onze patiënten behoefte? Waar vragen onze patiënten om? Hoe beïnvloeden deze factoren de opleiding tot internist, de professionele ontwikkeling en de keuze tot differen­ tiatie? Zijn en blijven alle AIOS vrij om iedere differentiatie te kiezen? In deze workshop gaat u in discussie met expert opinion leaders onder leiding van Astrid Joosten.

Verkorte productinformatie Forxiga 5 en 10 mg filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met respectievelijk 5 mg of 10 mg dapagliflozine. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen, uitgezonderd insulines. ATC‑code: A10BX09. Indicatie: Forxiga is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus om de bloedglucoseregulatie te verbeteren als: Monotherapie: Wanneer enkel dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geeft bij patiënten voor wie het gebruik van metformine ongeschikt wordt geacht wegens onverdraagbaarheid. Add-on combinatietherapie: In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen inclusief insuline, wanneer deze samen met dieet en lichaamsbeweging geen adequate verbetering van de bloedglucoseregulatie geven. Dosering: De aanbevolen dosering is 10 mg dapagliflozine eenmaal daags. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis wordt een startdosis van 5 mg aangeraden, indien deze goed wordt verdragen kan de dosis worden verhoogd naar 10 mg. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Forxiga dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. De werkzaamheid van Forxiga is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid van Forxiga is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Forxiga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Forxiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 ml/min of eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of end-stage nierfalen. Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren. De blootstelling aan dapagliflozine is verhoogd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. De werking van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten waarbij een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. Dapagliflozine wordt niet aanbevolen bij patiënten met volumedepletie. Bij patiënten met gelijktijdige condities die kunnen leiden tot volumedepletie wordt een zorgvuldige controle van de volumestatus en elektrolyten aanbevolen. Bij patiënten die volumedepletie ontwikkelen dient een tijdelijke onderbreking van de behandeling met dapagliflozine te worden overwogen totdat de depletie is gecorrigeerd. Oudere patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op volumedepletie en hebben een grotere kans om behandeld te worden met diuretica. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met dapagliflozine. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die Forxiga krijgen positief testen op glucose in hun urine. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Wanneer een zwangerschap wordt vastgesteld, dient de behandeling met dapagliflozine te worden gestaakt. Dapagliflozine mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Interacties: Dapagliflozine kan het diuretisch effect van thiazide en lisdiuretica versterken met mogelijk een verhoogd risico op dehydratatie en hypotensie. Bij gecombineerd gebruik met dapagliflozine kan een lagere dosering insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel zoals sulfonylureum nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline). Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verminderde nierklaring creatinine, dyslipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale, pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. Verkorte productinformatie Xigduo 5 mg/850 mg en 5 mg/1000 mg, filmomhulde tabletten (24 juli 2014). ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Farmaceutische vorm en samenstelling: Elke tablet bevat dapagliflozinepropaandiolmonohydraat, overeenkomend met 5 mg dapagliflozine en respectievelijk 850 mg en 1000 mg metforminehydrochloride. Farmacotherapeutische groep: Geneesmiddelen gebruikt bij diabetes, combinaties van orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen. ATC‑code: A10BD15. Indicatie: Xigduo is geïndiceerd bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met type 2 diabetes mellitus ter verbetering van de bloedglucoseregulatie als adjuvans op dieet en lichaamsbeweging: bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal verdraagbare dosis metformine; in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen, inclusief insuline, bij patiënten van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd met metformine en deze andere glucoseverlagende geneesmiddelen; bij patiënten die al worden behandeld met de combinatie van dapagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: De aanbevolen dosering is tweemaal daags één tablet. Contra‑indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstoffen. Diabetische ketoacidose, diabetisch pre-coma. Matige of ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Acute aandoeningen die mogelijk de nierfunctie beïnvloeden zoals dehydratatie, ernstige infectie, shock. Acute of chronische aandoeningen die mogelijk hypoxie van weefsels kan veroorzaken, zoals hartfalen of respiratoire insufficiëntie, recent myocardinfarct, shock. Leverfunctiestoornissen. Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme. Waarschuwingen en voorzorgen: Xigduo dient niet gebruikt te worden bij patiënten met type 1 diabetes mellitus of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Lactaatacidose is een zeer zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden als gevolg van de accumulatie van metformine. Gerapporteerde gevallen deden zich voornamelijk voor bij diabetespatiënten met significant nierfalen. Andere risicofactoren moeten eveneens worden beoordeeld, zoals: slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en alle omstandigheden die geassocieerd worden met hypoxie. De werkzaamheid van dapagliflozine is afhankelijk van de nierfunctie. De werkzaamheid is verminderd bij patiënten met matige nierinsufficiëntie en naar verwachting afwezig bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Daarom dient dit middel niet gebruikt te worden bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl < 60 ml/min of eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Het wordt aanbevolen om regelmatig de nierfunctie te controleren (zie de SPC). Bijzondere voorzichtigheid is geboden in situaties waarbij de nierfunctie mogelijkerwijs kan afnemen. Het werkingsmechanisme van dapagliflozine leidt tot een verhoging van de diurese. Dat gaat gepaard met een matige verlaging van de bloeddruk. Dit geneesmiddel wordt niet aanbevolen bij patiënten die lisdiuretica gebruiken en ook niet voor gebruik bij patiënten met volumedepletie. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten bij wie een door dapagliflozine geïnduceerde bloeddrukdaling mogelijk risicovol is. De uitscheiding van glucose via de urine kan gepaard gaan met een verhoogd risico op urineweginfecties, daarom moet tijdens de behandeling van pyelonefritis of urosepsis worden overwogen om tijdelijk te stoppen met de behandeling. Onder proefpersonen van 65 jaar en ouder kwamen bijwerkingen gerelateerd aan nierfunctiestoornissen of nierfalen en volumedepletie vaker voor bij proefpersonen die werden behandeld met dapagliflozine dan bij placebo. De meest gemelde bijwerking gerelateerd aan de nierfunctie was een verhoogd serumcreatinine. Dit was meestal van voorbijgaande aard en omkeerbaar. De therapeutische ervaring bij patiënten van 75 jaar en ouder is beperkt en initiatie met dapagliflozine wordt bij deze populatie niet aanbevolen. De ervaring in NYHA-klasse I-II is beperkt en er is geen ervaring uit klinische studies met dapagliflozine in NYHA-klasse III-IV. Uit voorzorg wordt dapagliflozine niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten die gelijktijdig worden behandeld met pioglitazon. Verhoogd hematocriet is waargenomen bij behandeling met dapagliflozine. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een reeds aanwezig verhoogd hematocriet. Dapagliflozine is niet onderzocht in combinatie met glucagon-like-peptide-1 (GLP-1)-analogen. Als gevolg van het werkingsmechanisme zullen patiënten die dit middel krijgen positief testen op glucose in hun urine. Aangezien dit geneesmiddel metformine bevat, moet de behandeling 48 uur voorafgaand aan electieve chirurgie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie worden gestaakt. De behandeling mag niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na hervatting van orale voeding worden hervat en alleen nadat de nierfunctie normaal is bevonden. Een patiënt met type 2 diabetes die voorheen goed was gereguleerd en afwijkende laboratoriumwaarden en/of klinische ziekte krijgt (vooral bij vage en slecht gedefinieerde ziekte) dient direct te worden onderzocht op aanwijzingen voor ketoacidose of lactaatacidose. Bij elke vorm van acidose moet de behandeling direct worden gestopt en moet de patiënt gericht worden behandeld. Interacties: Dit middel kan het diuretische effect van thiazide en lisdiuretica versterken en kan het risico op dehydratatie en hypotensie verhogen. Indien dapagliflozine wordt gecombineerd met insuline of insuline-afscheidingsbevorderend middel kan een lagere dosering hiervan nodig zijn om het risico op hypoglykemie te verkleinen. De effecten van roken, dieet, kruidenproducten en alcoholgebruik op de farmacokinetiek van dapagliflozine zijn niet bestudeerd. Bij acute alcoholvergiftiging (vooral in geval van vasten, ondervoeding of leverfunctiestoornissen) bestaat er een verhoogd risico op lactaatacidose. Het gebruik van alcohol en alcoholhoudende geneesmiddelen dient vermeden te worden. Kationische stoffen die worden uitgescheiden door renale tubulaire secretie (bijv. cimetidine) kunnen een interactie aangaan met metformine door competitie om gemeenschappelijke renale tubulaire transportsystemen. Om deze reden dienen zorgvuldige controle van glucoseregulatie, aanpassing van de dosering (binnen de aanbevolen dosering) en wijziging van behandeling van diabetes te worden overwogen bij gelijktijdige toediening van dit middel en kationische geneesmiddelen. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen bij radiologisch onderzoek kan leiden tot nierfalen, met als gevolg een accumulatie van metformine en een risico op lactaatacidose. Dit geneesmiddel moet daarom worden gestaakt, voorafgaand aan of op het moment van het onderzoek en niet eerder dan 48 uur na afloop worden hervat en alleen wanneer de nierfunctie opnieuw is beoordeeld en normaal is bevonden. Glucocorticosteroïden (systemisch of lokaal), bèta-2-agonisten en diuretica hebben een intrinsieke bloedglucoseverhogende werking. De patiënt moet hierover geïnformeerd worden en de bloedglucosespiegel moet vaker worden gecontroleerd, in het bijzonder bij aanvang van de behandeling met deze geneesmiddelen. Wanneer de patiënt een zwangerschap plant en gedurende de zwangerschap wordt aanbevolen om de diabetes niet te behandelen met dit geneesmiddel. In plaats daarvan wordt insuline aangeraden. Dit geneesmiddel mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Patiënten dienen gewaarschuwd te worden voor het risico op hypoglykemie wanneer dit geneesmiddel wordt gebruikt in combinatie met andere glucoseverlagende middelen waarvan bekend is dat deze hypoglykemie kunnen veroorzaken. Bijwerkingen: Er werden geen bijkomende bijwerkingen waargenomen voor de dapagliflozine/metformine-groep ten opzichte van de gerapporteerde bijwerkingen van de individuele componenten. Zeer vaak (≥1/10): hypoglykemie (bij gebruik met SU of insuline), maagdarmsymptomen. Vaak (≥ 1/100, <1/10): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie, smaakstoornis, duizeligheid, rugpijn, dysurie, polyurie, verhoogd hematocriet, verlaagde nierklaring creatinine, dislipidemie. Soms (≥ 1/1.000, <1/100): schimmelinfectie, volumedepletie, dorst, obstipatie, droge mond, nycturie, nierfunctiestoornis, vulvovaginale pruritus, genitale pruritus, verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum, gewichtsafname. Zeer zelden (<1/10.000): lactaatacidose, vitamine B12-deficiëntie, leverfunctiestoornissen, hepatitis, urticaria, erytheem, pruritus. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding onder voorwaarden. Uitgebreide productinformatie: Voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl. Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV, Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. 079 363 2222. 343310.011Exp01/09/2016

Referenties: 1. SPC Forxiga.

AZFO1427.v1 VPI_180x132.indd 1

28

INTERNE GENEESKUNDE

09-09-14 15:46 4 · 2014

DE KNUPPEL IN HET INTERNISTENHOK

KKB’s, KPB’s en andere invuloefeningen Ik heb me suf zitten piekeren, maar kon geen ander vak bedenken waarin opleiders en opgeleiden zo vaak contact met elkaar hebben als in de geneeskunde. Nou ja, misschien ook in de echte ambachtelijke vakken, zoals de meubelmakerij, waarbij de leerling voortdurend op de vingers wordt gekeken. ‘Meester en gezel’, een bijna verlaten terminologie, en zeer ten onrechte. Want geneeskunde is en blijft nog steeds een van die vakken waarin de overdracht van kennis en kunde van persoon op persoon moet worden overgedragen. Boekenwijsheid in de praktijk brengen vergt opleiden, in de engste zin van het woord. En dat is wat er nog steeds gebeurt. Tijdens overdrachten, zaalvisites, presentaties, het bespreken van nieuwe patiënten op zaal of op de poli. De assistent en coassistent worden dagelijks meerdere malen door opleiders – gevraagd en ongevraagd – gecorrigeerd, geadviseerd, gesommeerd, bijgespijkerd en gestuurd. Wat is dan het probleem? Het papier­ werk is het probleem. En meer papier­ werk leidt tot oplijden. Was vroeger alles beter? Meestal niet, maar soms wel. In al die jaren dat de bonnen­ boekjes met KKB’s en KPB’s zijn inge­ voerd, heb ik nog nooit enig positief geluid gehoord over deze invuloefe­ ningen; niet van de opleiders, maar ook niet van assistenten en coassis­ tenten. Naast dat je moet aankruisen of de patient een vrouw of een man is, moet ook de leeftijd van de patiënt worden ingevuld en of het probleem eenvoudig of complex was. Volstrekt irrelevante informatie. Je voelt je als een politieagent die een parkeerboete uitschrijft, terwijl je eigenlijk achter boeven aan moet zitten. Commentaar

kun je niet kwijt en er is zelfs nauwe­ lijks ruimte voor een paraaf. Niemand die aan het eind van de stage de doordrukvelletjes controleert. En de enige controle is het tellen van het aantal beoordelingen. Het vormt aan het eind van de streep geen enkele informatie of houvast over het functi­ oneren van de (co)assistent. En laten we nou wel wezen, het beoordelen van de opgeleide is in ons vak wel­ haast een continuüm, waar de pupil, soms hortend en stotend, soms bijna wrijvingsloos, doorheen loopt. In de opleiding wemelt het van piketpaal­ tjes en prikkeldraad en niemand, naar ik mag hopen, zit te wachten op overbodigheden. In de laatste jaren worden we steeds meer geteisterd

door de leg-alles-vast-cultuur. Maar we hebben dit aan onszelf te danken. We stonden erbij en keken ernaar en iedereen dacht waarschijnlijk dat we weer een stap vooruit hadden gezet. Nu rijst natuurlijk de vraag of er een alternatief is. Want als je geen oplossing brengt wordt je al gauw beschuldigd van ongenuanceerd radicalisme. Is er dus een oplossing voor het probleem? Jazeker, namelijk de volgende: afschaffen! Weg ermee en herstel het vertrouwen dat de meester (de opleidersgroep) en gezel op de werkvloer heel goed samen kunnen bepalen of de opleiding tot ieders tevredenheid (ver)loopt. Het uiteindelijke karaat van de ruwe diamant die voor het eerst een dok­ tersjas aantrekt is volstrekt onafhan­ kelijk van (en misschien wel omge­ keerd evenredig met) de hoeveelheid papierwerk die wordt geproduceerd. Leg problemen vast waar problemen zijn in de voortgangsgesprekken, niets meer en niets minder. En laten we wat vaker eens een kijkje in het verleden nemen en zo nu en dan zelfs een stapje terug doen. Het heeft niets met nostalgie of de geur van spruitjes te maken. Soms is vroeger gewoon beter en gelukkiger.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

Deze papieren tijgertjes zijn diersoorten die van harte mogen uitsterven

29

DE MEDICUS IN HET THEATER 16

Doctor Caius uit Shakespeare’s The Merry Wives of Windsor Van de Tudor-dynastie tot de opera’s van Salieri, Nicolai, Verdi en Vaughan Williams; een historisch perspectief Hoewel The Merry Wives of Windsor wordt beschouwd als Shakespeare’s zwakste toneelstuk, is deze komedie meerdere malen herschreven tot een libretto voor een opera. De zwakte van het toneelstuk wordt toegeschreven aan het feit dat deze binnen enkele weken voltooid moest zijn, in opdracht van koningin Elizabeth I. De vorstin was zo gecharmeerd van de figuur van het obese drankorgel Sir John Falstaff uit Henry IV, dat ze Shakespeare heeft gevraagd dit personage te gebruiken voor een luchtige komedie. De haastklus was bedoeld voor een beperkt publiek van intimi van de koningin op Windsor Castle. De figuur van doctor Caius in The Merry Wives of Windsor is vrijwel zeker gebaseerd op de Koninklijke lijfarts van de Tudors.

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

Doctor Caius en de Tudors

30

John Caius (of Cajus, een latinisering van Keys) werd geboren in 1510 en werkte na de dood van Henry VIII in 1547 in Londen als arts en was lid en later president van het Londense College of Phycisians. Henry VIII heeft hij nooit behandeld. Deze tweede Tudor-koning was sowieso niet behan­ delbaar. Een reconstructie van zijn habitus (buffalo hump, moon face), kwalen (een etterende, rottende wond aan het been, waarschijnlijk necro­ biosis lipoidica) en gedrag (achter­ dochtig, leidend tot de onthoofding van twee van zijn echtgenotes, Anne

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

Boleyn en de tiener Catherine Howard en hij liet zelfs het hoofd van zijn ver­ trouweling Thomas Moore op het hakblok eindigen), laat zien dat hij waar­ schijnlijk leed aan het syndroom van Cushing. De behandelingen die Caius toepaste op Henry’s ziekelijke zoon en directe opvolger, de protestantse Edward VI, waren in ieder geval zonder succes, want de jonge koning overleed 6 jaar na zijn kroning op 15-jarige leeftijd aan een onbekende aandoening. En ook de fanatieke katholieke (Bloody) Mary I, de halfzus van Edward, kon hij niet genezen van haar borstkanker. Alleen Mary’s opvolger (ook een halfzus van Edward en Mary), Elizabeth I, was een lang leven beschoren, maar dat was niet te danken aan doctor Caius, althans, dat is niet aannemelijk. Immers, het arsenaal aan behandelingen in die tijd bestond grotendeels uit brouwsel­ tjes, purgeren en aderlaten en boven­ dien ontsloeg Elizabeth Caius in 1568 op verdenking van katholieke sym­ pathieën en zelfs atheïsme. Je kunt rustig stellen dat Elizabeth I zo lang heeft geleefd ondanks de medische stand in het algemeen en doctor Caius in het bijzonder. En dit gold zo tot ver in de 19e eeuw. De geneeskunde heeft pas in de 17e eeuw een begin kunnen maken met zich te ontworste­ len aan mystiek, magie en bijgeloof, onwetendheid eigenlijk, waarmee de natuurwetenschappen zo door­ drongen waren. Met René Descartes (gematigd verlicht en geen atheïst) en

Spinoza (radicaal verlicht en atheïst), werd de weg vrijgemaakt voor empirie en wetenschappelijk onderzoek in een mechanistische visie op de wereld en werd het wijdverbreide religieuze machtsmisbruik en het koste wat het kost dom houden van de bevolking aan de kaak gesteld. Steen voor steen werd het machtsbolwerk van de kerk afgebroken. Een proces dat overigens meer dan twee eeuwen heeft geduurd, maar dat is niet zo verwonderlijk: vanaf de 4e eeuw heeft de kerk in alle lagen van de maatschappij vaste voet aan de grond gekregen en haar ten­ takels uitgestoken, van de top van de piramide (koningen en koninginnen) tot helemaal onderaan, namelijk in de meest persoonlijke levenssfeer van de huiselijke haard en het individu. De Schrift was goddelijk en dus onaan­ tastbaar, maar niet voor de kritische doordenkers vanaf de 17e eeuw.

Doctor Caius, de slag bij Bosworth en de Engelse zweetziekte Tussen 1485 en 1551 werd Engeland met enige regelmaat geteisterd door epidemieën van ‘the English sweate’ (sic), ofwel de Engelse zweetziekte, een aandoening die gepaard ging met hoge koorts en hevig transpire­ ren. Indien de ziekte dodelijk was, was dat vrijwel altijd binnen 24 uur. Overleefde je de eerste dag, dan was er grote kans dat je er bovenop kwam, zonder garantie dat je de volgende

epidemie zou overleven. Het jaartal 1485 is frappant. Dat is het jaar van de beroemde slag bij Bosworth Field, het jaar dat de Wars of the Roses (De Rozenoorlog) ten einde kwam nadat Henry Tudor van het Huis van York (de latere Henry VII) Richard III van het Huis van Lancaster, de beslissende slag toebracht. Doctor Caius heeft als eerste de ziekte uitvoerig beschreven in zijn A Boke or Counseill Against the Disease Commonly Called the Sweate, or Sweatyng Sicknesse, en beschrijft de symptomen als volgt: de ziekte begint abrupt met koude rillingen, hevige hoofdpijn en pijn in de ledematen, snel gevolgd door koorts en hevig trans­ pireren, delirium, hartkloppingen en pijn op de borst, waarna de dood intreedt, meestal binnen een dag. Het feit dat de eerste uitbraak van de ziekte plaatsvond aan het eind van de Rozenoorlog, is wel gesuggereerd dat de ziekte is overgekomen uit Frankrijk, toen Henry VII Tudor het kanaal over­ stak met zijn huurlingenleger om de Engelse kroon te bemachtigen. Dat het een infectieziekte betrof, daar zijn de geleerden het wel over eens, maar het blijft een mysterie wat de verwek­ ker was. Het betrof in ieder geval een micro-organisme dat uitermate viru­ lent en besmettelijk was. Pestilentie was het in ieder geval niet, want de ziekte ging niet gepaard met huidaf­ wijkingen of vergrote lymfeklieren. Tegenwoordig wordt aangenomen dat het een hantavirus was dat, normaal een zoönose, in dit geval wel van mens tot mens kon worden overgedragen.

Doctor Caius in ‘The Merry Wives of Windsor’ Het personage van doctor Caius in The Merry Wives is overigens niet van Engelse komaf. Hij is geboren en getogen aan de andere kant van het kanaal: uit het land van Engelands eeuwige vijand Frankrijk. In de tijd van Shakespeare was de arts-komiek, die in veel toneelstukken uit die tijd

Doctor John Caius

grote rollen kreeg toebedeeld als ‘buffone’, standaard een Fransman of een Italiaan. Het gebroken Engels van de buitenlandse dokter gaf als vanzelf een kolderieke frivoliteit mee die het goed deed op het toneel en het publiek direct deed schuddebui­ ken, zonder dat daar meteen een grap of een grol aan te pas hoefde komen. Toneelschrijvers uit de 16e en 17e eeuw hadden blijkbaar geen erg hoge dunk van de medicus, want hij werd steevast opgevoerd als een soort Hansworst die de patiënt uiteindelijk nooit genas, en dat laatste is natuur­ lijk maar al te waar. Hoewel de histo­ rische doctor Caius al decennia dood was (hij overleed in 1573) ten tijde van de opvoering van The Merry Wives op Windsor Castle rond 1600, wordt aan­ genomen dat de Caius uit het toneel­ stuk gebaseerd is op de historische figuur. Caius had bij leven een enorme reputatie en ook na zijn dood bleef zijn naam een begrip. Het Gonville en Caius College in Cambridge is onder

andere naar hem vernoemd. Zijn anatomische lessen bij de tweejaar­ lijkse dissecties waren exemplarisch door de wetenschappelijke visie op de anatomie van het menselijk lichaam. Een van zijn opvolgers was William Harvey (1578-1657), die voor het eerst de bloedcirculatie op een juiste manier heeft beschreven. Doctor Caius heeft dus door de popula­ riteit van Sir John Falstaff een beschei­ den rol gekregen in de operaliteratuur, niet als praktiserend medicus, maar als komisch personage in een web van intriges. Antonio Salieri heeft in zijn Falstaff Caius weggelaten. De twee opera’s die gebaseerd zijn op Shakespeare’s komedie en nog steeds worden opgevoerd zijn Die lustigen Weiber von Windsor (1849) van Otto Nicolai en Falstaff (1856) van Giuseppe Verdi. Sir John in Love (1929) van Ralph Vaughan Williams en nog een dozijn andere opera’s van niet de minste com­ ponisten liggen onder het stof. Maar daarover de volgende keer.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014

31

COLUMN

Yvo Smulders

Iniminimab Er was eens een man. Ik kende hem, via via. Bourgondisch type, over­ gewicht, geen doktersbezoeker. Toen hij kort geleden al een kwartier lang op iedere vraag alleen maar ‘pindakaas’ antwoordde, werd hij naar het plaatselijke academische hobbyhuis gebracht. Op de Spoedeisende Hulp ziet hij een SEH-aios, een SEH-supervisor, een neuroloog, een internist en een cardioloog, uiteraard allemaal terzijde gestaan, dan wel voorafgegaan, door de respectievelijke coassistenten. En jawel: een keurig precisiebombardement in het taalcentrum. Op de afdeling knapt hij snel op. Een bonte stoet consulenten van voornoemde disciplines trekt langs hem heen voor bloeddrukregulatie, een flubbertje op het ECG, en wat dies meer zij. Omdat zijn bloed net iets zoeter is dan marginale literatuur suggereert dat goed is voor stroke­ patiënten, wordt de taskforce Intramuraal Diabetes-Fundamentalisme ingevlogen, die hem allengs met een viermaal daags insulineschema in een euglykemische clamp brengt. Een diëtiste vertelt hem dat alles wat hij tot nu toe gegeten heeft wel lekker, maar niet fijn is, en een lifestyle­ verpleegkundige legt hem uit dat benen zijn om op te lopen, niet om op een poef te leggen. Zelf weet hij allang niet meer waar het over gaat, maar hij vermoedt dat dit circus een alternatief is voor wegbezuinigde activiteiten­begeleiding en het schrale aanbod op het lokale televisienet. Na een dolle week wordt hij ontslagen met zes(!) polikliniekafspraken: een voor de cardioloog vanwege linkerkamerhypertrofie, een voor de vasculaire internist voor risicofactormanagement, een voor de diabetesverpleegkundige, een voor de geheugenpolikliniek (hij kon niet alles onthouden), een voor de wasstraat ‘valpoli’, omdat het hem wat duizelde, en natuurlijk bij de neuroloog. Of hij nog vragen heeft. Het medicamenteuze schot hagel wordt netjes in baxterrolletjes verpakt en een thuiszorgster fietst elk dagdeel langs om een homeopathische insulinedosering toe te dienen waar het niet van was gekomen die nog tijdens opname te stoppen. En weet u wat nou het meest bijzondere is? Het is echt gebeurd. Heel recent nog. We zijn de weg helemaal aan het kwijtraken. Het lukt ons maar niet de keerzijde te zien van kennismobilisatie door consultatie: communicatie­stoornissen, verwarring, verlies van verantwoordelijkheid en, vooral, radeloosheid bij onze patiënten. De angst om iets te missen wat elders geweten wordt heeft zulke bizarre vormen aangenomen dat we blind zijn geworden voor vrijwel gegarandeerde schade door omniconsultatie. Weet dit: kennistekort veroorzaakt ongeveer 5% van alle ernstige medische fouten, de rest is het gevolg van miscommunicatie, gebrek aan iemand die zich verantwoordelijk voelt en labbekakkerigheid. We zijn goed in het geven van iniminimab aan kankerpatiënten die in het asymptotische deel van hun overlevingscurve resideren, maar zijn de weg kwijt als het gaat om echt zorgen voor zieke mensen. Laatst kwam ik hem weer tegen. Het gaat goed hoor, daar niet van. Voorzichtig informeer ik naar de medische dingetjes. “Mwahh”, zegt hij, “Ik heb genoeg artsen. Maar wie is nu eigenlijk mijn dokter?”

32

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2014