NUMMER 3 JAARGANG 5 SEPTEMBER Saskia Middeldorp Vasculair geneeskundige en hoogleraar Inwendige Geneeskunde

INTERNE GENEESKUNDE NUMMER 3 JAARGANG 5 SEPTEMBER 2014

Magazine voor de internist

Nederlandse Internisten Vereniging

Saskia Middeldorp Vasculair geneeskundige en hoogleraar Inwendige Geneeskunde

Ziekenhuisarts centraal aanspreekpunt Kwok Wai Mui en Caro Brumsen

Technologie en geneeskunde Op weg naar klinische trials op een chip?

Wetenschap in de periferie Hans de Boer

Kracht in diversiteit.

Saskia Middeldorp Al in haar tienerjaren wist prof. Saskia Middeldorp dat zij dokter wilde worden. En vlak voor haar coschappen wist ze dat ze zich wilde specialiseren in interne geneeskunde. Inmiddels is zij in 2010 in het AMC benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder trombose en hemostase. “De combinatie van academie en kliniek vind ik erg inspirerend.”

Op weg naar klinische trials  op een chip? ‘Organen op een chip’ zullen het op korte termijn onder andere mogelijk maken om ziekten op een gecontroleerde manier te bestuderen

10

SNAPPERINSTITUUT8 DE KNUPPEL IN HET INTERNISTENHOK29

Hans de Boer In de rubriek ‘Wetenschap in de periferie’ staat het onderzoek centraal dat wordt uitgevoerd door internisten in een perifeer ziekenhuis

16

Een dag uit het leven van… 22 Physician assistant Michael Heijnen schetst een beeld van zijn dagelijkse werkzaamheden

18

Historie26 Portret van prof. dr. Enno Mandema

INHOUD

INTERVIEW4

RUBRIEKEN Hoe zit het nu met…? Saskia Autar vertelt over haar werk als internist-infectioloog in het Kantonsspital Baden, Zwitserland

Hora Est 20 Stellingen uit recente proefschriften JNIV21 Beeldverslag beachvolleybaltoernooi

De medicus in het theater Dokter Faust (deel 5)

30

Yvo Smulders O ja, nog één vraag

32

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

1

De toekomst laat zich maar moeilijk voorspellen, deze zomer hebben we daar de vele voorbeelden van kunnen zien. Niets vermoedend stap je met familie, vrienden of collegae op het vliegtuig en het volgende moment is de wereld getuige van je lot en wordt deze wereld voor velen nooit meer hetzelfde. Als internisten is een groot deel van ons werk gericht op het creëren van een gezonde toekomst voor onze patiënten. Hoe een gezonde toekomst eruitziet, daar bestaan veel beelden bij. Een toenemend aantal mensen hecht een grote waarde aan eigen regie en hoopt tot op hoge leeftijd te kunnen beschikken over een goede geestelijke gezondheid. Recent konden we lezen in de Lancet Neurology dat aan ongeveer 30% van de ziektelast ten gevolge van de ziekte van Alzheimer wordt bijgedragen door beïnvloedbare determinanten. Dat zijn uiteraard diabetes mellitus, hypertensie, obesitas, en beperkte fysieke inspanning, maar ook depressie en roken en hun onderlinge interacties. In de aanpak van deze determinanten schuilt een oplossing voor het krachtig terug­dringen van de prevalentie van cerebrale eindorgaanschade die leidt tot dementie. Deze aanpak kan niet zonder een optimaal ingestoken samenwerking tussen professionals werkzaam in de gezondheidszorg, medisch specialist en de patiënt zelf. Ook op het gebied van screening op kanker spelen internisten een grote rol, ook als het gaat om onderzoek naar de voor-en nadelen van screening. Tal van prognostische modellen en keuzehulpen staan ons hierbij ter beschikking. Deze prognostische modellen en andere vormen van kansberekening blijven echter moeilijk toepasbaar op individuen. Het kan zeker geen kwaad om eens stil te staan bij de vraag hoe onze individuele patiënt ouder wil worden. Daar hebben veel patiënten een beeld bij. En op een zeker moment is de toekomst genaderd. Thans wordt door een groep deskundigen vanuit de KNMG in samenwerking met afvaardigingen namens de Orde, wetenschappelijke verenigingen, V&VN en patiëntenverenigingen de laatste hand gelegd aan het standpunt Passende zorg in de laatste levensfase. In dit standpunt staan veel mechanismen beschreven waarmee wij als internisten ook ons voordeel kunnen doen om nog beter stil te staan bij het helpen inrichten van de laatste levensfase van de aan onze zorg toevertrouwde patiënten. De toekomst van de medisch specialist zal er ook anders uitzien dan wat wij tot nu toe gewend zijn. Niet alleen verandert de opleiding en spelen ook financiële ontwikkelingen mee, maar ook vanuit maatschappelijk perspectief is ons werk aan verandering onderhevig. De voorbereidingen in het Synergietraject voor de toekomstige Federatie van Medisch Specialisten Nederland (FMSN) spelen hier op in. In het najaar hopen wij op de ALV van de FMSN namens u een definitief voorstel te doen aangaande toetreding van de NIV tot de FMSN. Maar ook voor de NIV zelf is het belangrijk om over de toekomst van de Nederlandse internist na te blijven denken. Op 1 december as. hebben we een beleidsdag met de leden die deelnemen in de NIV-commissies, secties en (de besturen van de) deelspecialistische verenigingen. Deze dag zal worden ingeleid door een aantal inspirerende inleiders om daarna met elkaar te discussiëren over een aantal belangrijke thema’s, zodat de NIV proactief kan denken over en handelen naar de uitdagingen die wij in de nabije toekomst verwachten.

VAN DE VOORZITTER

Glazen bol

Sophia de Rooij, voorzitter NIV

COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 5e jaargang, nummer 3, september 2014

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Karin de Beer

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: debeer@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2014 Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

3

4

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

INTERVIEW

‘Veel onderzoeksvragen komen uit de spreekkamer’

Eigenlijk hoefde ze niet zo nodig wetenschappelijk onderzoek te doen. “Ik wilde gewoon een heel goede internist worden. Ik stelde me voor dat ik in een groot ziekenhuis zou werken, maar niet per se academisch.” Maar het liep anders. Al vroeg in haar opleiding kwam zij op de polikliniek terecht. Dat was een fulltime baan, met één dag per week voor andere zaken zoals administratie. Middeldorp besloot die dag te gaan gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.

“Want tijdens de opleiding moesten we een wetenschappelijk stuk schrijven en het leek me verstandig om daar vroeg mee te beginnen. Via Marcel Levi, destijds een van mijn medeassistenten, kwam ik terecht bij Harry Büller. Hij heeft het er soms nog over hoe ik bij hem binnen kwam. Ik zei: “Ik moet een stuk gaan schrijven, heb één dag per week tijd en heb je misschien een idee wat ik kan gaan doen?” Hij vroeg me of ik dan wilde

“De combinatie van academie en kliniek vind ik erg inspirerend”

promoveren, maar dat wilde ik helemaal niet. Dat vond hij wel grappig. Maar via hem ben ik toch geboeid geraakt door wetenschappelijk onderzoek. Eerder had ik nog gezegd dat ik écht geen trombosebenen wilde gaan tellen, maar dat heb ik uiteindelijk dus wel gedaan.”

Basis Met name de klinische relevantie vond Middeldorp boeiend. Ze hoorde vragen van patiënten en wilde die op een evidencebased manier beantwoorden. Dat was de basis van haar onderzoek. In die tijd was factor V-Leiden net ontdekt, wat voorkomt bij 5% van de bevolking en 20% van de trombose­patiënten. Dat was een grote doorbraak in het etiologisch onderzoek van veneuze trombose. “Maar de vragen van patiënten en hun familie waren nog niet beantwoord. Is langere of intensievere behandeling nodig?

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

TEKST: KEES VERMEER – BEELD: BART VERSTEEG

Al in haar tienerjaren wist prof. Saskia Middeldorp (48) dat zij dokter wilde worden. En vlak voor haar coschappen wist ze dat ze zich wilde specialiseren in interne geneeskunde. Inmiddels is zij in 2010 in het AMC benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder trombose en hemostase. “De combinatie van academie en kliniek vind ik erg inspirerend.”

5

DE RELATIE TUSSEN TROMBOFILIE EN VRUCHTBAARHEID BESTAAT OOK BIJ MANNEN Moet ik stoppen met de pil? Wat moet ik doen bij zwangerschap? Bij een operatie? Moet ik sowieso bloedverdunners slikken? Dat waren praktische vragen. Ik ben toen stambomen gaan tekenen en mensen systematisch gaan bevragen. Dat gaf voldoende stof voor het stuk dat ik moest schrijven.” Er kwamen zelfs meer artikelen uit en Middeldorp werd uiteindelijk overgehaald om, met aanvullend onderzoek en een beurs van ZonMw, toch te promoveren. Dat deed ze in 2000 en ze kreeg in het AMC een functie als staflid in de kliniek. “Tegen die tijd wilde ik toch wel een academische carrière. De combinatie van onderzoek en klinisch werk vond en vind ik afwisselend en boeiend. Daarmee kan ik bijdragen aan het vinden van antwoorden op klinisch relevante vragen.” Het hoogleraarschap is voor Middeldorp nooit een bewust doel geweest. De weg ernaartoe heeft ze wel prettig en boeiend gevonden. “Maar het is voor mij geen eind­ station. Mijn doel is nu het doen van wetenschappelijk onderzoek. Het hoogleraarschap geeft daarvoor wel nieuwe kansen.”

Miskramen Dat onderzoek richt zich vooral op veneuze trombose en longembolie, met name vrouwen en trombose­ neiging. “Ik voel dat daar mijn hart ligt. Ook deze interesse is ingegeven

door vragen uit de spreekkamer. Zo bleek trombofilie, door bijvoorbeeld factor V-Leiden, geassocieerd met late miskramen en herhaalde vroege miskramen. Dat roept meteen de vraag op: helpt antistolling hiertegen? In die tijd werden heel veel vrouwen getest op trombofilie, van wie velen problemen hadden met de zwangerschap. De vrouwen met trombofilie kwamen allemaal bij mij in de spreekkamer, en ik had geen antwoord op hun vragen.” Uiteindelijk is het ALIFE-onderzoek opgezet om te onderzoeken of anti­ stolling helpt tegen herhaling van miskramen bij zwangeren. Dat bleek niet zo te zijn, maar het onderzoek zelf vond Middeldorp een van de hoogtepunten in haar carrière. “Want het gaat om een belangrijke klinische vraag die nog nauwelijks goed is onderzocht. Bovendien spreekt het probleem en de patiëntengroep mij erg aan. Ook aan de samenwerking met de mensen van Fertiliteit en Verloskunde beleef ik veel plezier.”

Heel lastig Dat er zo weinig bekend is over deze doelgroep, komt doordat zwangeren niet mogen meedoen aan studies naar veneuze trombose en longembolie. Er is bijvoorbeeld nog geen gerandomiseerde studie gedaan naar preventie van trombose bij zwangeren. De onderzoeksgroep van Middeldorp is nu bezig met zo’n trial. “Maar het is heel lastig. Want het is voor farma-

NIEUWE MIDDELEN Op het gebied van nieuwe antistollingsmiddelen zijn er veel ontwikkelingen, weet Middeldorp. “Traditioneel worden vitamine K-antagonisten gebruikt, maar de laatste jaren is er een lawine aan nieuwe middelen. Die zijn ontworpen in het laboratorium en remmen heel specifiek een stollingsfactor. Met vier ervan zijn grote onderzoeken gedaan met heel succesvolle resultaten bij onder meer boezemfibrilleren, veneuze trombose en longembolie. Er is nu veel discussie omdat de middelen wel worden vergoed voor boezemfibrilleren maar niet voor veneuze trombose. Namens de internistenvereniging overleg ik daarover met de beleidsmakers. De middelen zijn een welkome aanvulling, ze zijn veiliger en gemakkelijker in te nemen. Ze zijn helaas niet geschikt voor zwangeren, want de middelen gaan door de placenta heen. Zwangeren blijven aangewezen op heparine.”

6

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

ceuten geen interessante doelgroep. Dit is allemaal ‘investigator initiated’ onderzoek, de financiële kant daarvan is moeilijk. Bovendien zijn er al veel behandelaars die antistolling aan zwangeren geven, omdat zij daarin geloven of denken: baat het niet dan schaadt het niet. Bij dat laatste kun je overigens vraagtekens plaatsen.” Bij vrouwen met trombofilie is de kans op een miskraam bijna twee keer verhoogd. Hoe die relatie precies ligt is niet bekend. Het idee is dat een verstoring plaatsvindt van de placenta­vorming, maar het is niet duidelijk of dat komt door stolling of door inflammatie, of een combinatie. “We weten wel dat de kans op een goede geboorte niet wordt vergroot als je álle zwangeren met eerdere miskramen antistolling geeft. Dat ALIFE-onderzoek is al gepubliceerd in 2010. We doen nu een onderzoek met vrouwen met herhaalde miskraam en trombofilie, het ALIFE2onderzoek. In een groot deel van de wereld worden die vrouwen al behandeld met antistolling. Terwijl een heel recent Canadees onderzoek, evenals andere studies, dat niet ondersteunt. Het zijn allemaal kleine onderzoeken, met name omdat het moeilijk is om een consortium bij elkaar te krijgen en financiering te vinden. Je moet een beetje een pitbullmentaliteit hebben om dit te willen doen. Maar ik vind het wel belangrijk dat het gebeurt. Want het gaat over een probleem dat zich dagelijks voordoet.” In een ander onderzoek, de Highlowtrial, worden twee doseringen van heparine vergeleken, omdat ook de optimale dosis nog niet bekend is voor vrouwen die tijdens een eerdere zwanger­schap trombose hebben gehad.

Consortium Middeldorp heeft voor haar onderzoek in 2012 een Vidi-subsidie gekregen, die de kosten voor het ALIFE2onderzoek in Nederland net dekken. Maar er is ook basaal onderzoek nodig. “Ik hoop daarom ook andere landen over de streep te krijgen. We werken nu samen met partners in België, Frankrijk, Engeland, Ierland, Oostenrijk, Canada en Nieuw-Zeeland. Veel collega’s willen graag meedoen, maar het probleem blijft de financiering. We hebben daarom verschillende onderzoeken gebundeld en met een consortium een aanvraag ingediend bij de Europese Unie. Er is deelname van veel ziekenhuizen nodig om voldoende vrouwen voor de studie te vinden en dat vergt veel inspanningen.

CURRICULUM VITAE Naam: Saskia Middeldorp Leeftijd: 48 jaar Opleidingen: – Artsexamen in 1992 aan de UvA, Amsterdam – Opleiding Interne Geneeskunde en Vasculaire Geneeskunde in het AMC, Amsterdam – Registratie als internist in 1999 en als Vasculair geneeskundige in 2002 Promotie: Amsterdam, 2000 Proefschrift: Clinical and laboratory studies in genetic and acquired prothrombotic states Loopbaan: – 1999 Staflid afdeling Interne Geneeskunde, AMC, Amsterdam – 2001 Parttime sabbatical leave, afdeling Klinische Epidemiologie, LUMC, Leiden – 2003 Senior staflid Dutch Cochrane Center, AMC, Amsterdam – 2004 Co-directeur Dutch Cochrane Center, AMC, Amsterdam – 2006 Staflid, afdeling Klinische Epidemiologie en afdeling Interne Geneeskunde, LUMC, Leiden – Juli-december 2010 Staflid, afdelingen Interne en Vasculaire geneeskunde, Co-Afdelingshoofd afdeling Vasculaire geneeskunde, AMC, Amsterdam Huidige functie: – Hoogleraar Inwendige geneeskunde, in het bijzonder Trombose en Haemostase, afdeling Interne en Vasculaire geneeskunde, Co-Afdelingshoofd afdeling Vasculaire geneeskunde, Principal Investigator, AMC, Amsterdam

Aan het ALIFE2-onderzoek doen nu 12 vrouwen mee, maar we willen uiteindelijk 360 deelnemers.” De relatie tussen trombofilie en vruchtbaarheid bestaat ook bij mannen: er zijn epidemiologische aanwijzingen dat mannen met trombofilie hun vrouwen sneller zwanger maken. “We hebben zelf al jaren geleden aangetoond dat mannen met factor V-Leiden meer spermacellen hebben.

Dat is nooit verder onderzocht, maar het is wel duidelijk dat er bij trombofilie iets aan de hand is met de voortplanting.” Het basale onderzoek naar trombose richt zich onder andere op genetische factoren. Ongeveer de helft van de mensen met veneuze trombose heeft een bekend erfelijk defect. In het AMC is erfelijk materiaal verzameld van sterk trombogene families, dat wordt

gebruikt voor ‘whole exome sequencing’. Daar is nog geen doorbraak mee bereikt, maar dit onderzoek kan wel leiden tot meer inzicht in de oorzaken van trombose.

Jong en dynamisch Naast dit alles houdt Middeldorp zich ook bezig met andere vasculairinternistische problemen, en ze is opleider vasculaire geneeskunde. Dat vakgebied bestaat pas 11 jaar en trombose en hemostase zijn een belangrijk onderdeel ervan. “Elders wordt het soms nog ingedeeld bij de hematologie maar in het AMC is het van oudsher al los daarvan. De vasculaire geneeskundige kent veel dwarsverbindingen, zowel binnen als buiten de interne geneeskunde. Dit is een jong en dynamisch vakgebied. Ik werk samen met zeer ambitieuze stafleden, met een sterke focus op research. En er is hier een heel grote club promovendi. Allemaal jonge mensen aan het begin van hun carrière, met frisse, goede ideeën. Ik vind het ontzettend leuk om hen te begeleiden. Ook de combinatie van academisch onderzoek en kliniek vind ik fantastisch. Veel vragen komen echt uit de spreekkamer. Dat vind ik erg inspirerend.”

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

7

ARTIKEL

Waarom het Snapper-Instituut? Binnen de interne geneeskunde is sprake van voortschrijdende differentiatie. Dit leidt tot een betere patiëntenzorg, maar maakt het tevens noodzakelijk om het gemeenschappelijke kennis- en vaardighedendomein te onderhouden. Het Snapper-instituut, vernoemd naar Isidore Snapper (1889-1973), heeft als doelstelling het ontwikkelen en aanbieden van een nascholingsprogramma dat gericht is op de essentiële kennis en vaardigheden voor iedere internist. Via deze nascholing stimuleert het Snapper-instituut tevens kwaliteitsverbetering en cohesie binnen de interne geneeskunde.

TEKST: BAS OUDE ELBERINK – BEELD: JELLE VAN DER HELM

Het Snapper-Instituut kent een aantal onderscheidende elementen ten opzichte van andere bij- en nascholings­initiatieven: • update van kennis van de interne geneeskunde in de volle breedte; • kruisbestuiving tussen internisten van alle ‘bloedgroepen’; • nadruk op praktische kennis en ‘hands-on’-vaardigheden; • georganiseerd vanuit de NIV: vóór en dóór internisten; • groot aantal accreditatiepunten; • toplocatie met uitstekende hotelvoorzieningen.

8

Bezig met hands-on-vaardigheden

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

Inschrijven U kunt zich nog inschrijven voor het Snapper-instituut voor 3, 4 en 5 december 2014 te Rotterdam. De bijeenkomst op 4, 5 en 6 februari 2015 te Rotterdam zit vol. Meer informatie en inschrijfformulieren: www.internisten.nl/home/nascholing2/ snapperinstituut.

Quotes van deelnemers Tycho Olgers, UMC Groningen In een schitterende entourage de eerste bijeenkomst van het Snapper-

instituut bijgewoond. Een interactieve nascholing voor en door collega’s. Juist het wisselen van de rol van cursist en docent zijn is een krachtig instrument in deze cursus. In de volle breedte van de interne geneeskunde komen onderwerpen voorbij die verdieping geven voor elke internist, ongeacht het eigen deelspecialisme. Er is ruimschoots tijd voor vakinhoudelijke discussie, maar ook voor de sociale aspecten en om ervaringen uit te wisselen. De variatie in interactieve, frontale sessies en praktische hands-on-workshops maken het geheel uitdagend, inspire-

rend en vooral nauw aansluitend bij de dagelijkse praktijk. Het rendement van deze drie dagen is door deze opzet vele malen hoger dan van een congres. Ik kijk met veel plezier terug en kan deze unieke vorm van nascholing aan iedereen van harte aanbevelen. Suzanne Geerlings, AMC Ik zou iedere collega willen aanraden om aan de Snapper-nascholing deel te nemen, omdat dit een perfecte nascholing is op het gebied van de interne geneeskunde. Het is net zo intensief en veelomvattend als de Harvard General Internal Medicine course, maar Snapper is veel inter­ actiever omdat de opzet kleinschaliger is. Het was voor mij heel stimulerend om met behulp van patiëntencasuï­ stiek de Nederlandse richtlijnen te bespreken met collega’s vanuit alle deelspecialismen van de interne geneeskunde. Even bijkomen van alle inspanningen

Jantien Brouwer, Rijnland Ziekenhuis Een internist die niet bij de Snapperdagen is geweest, mist drie heel gezellige dagen, mist de mogelijkheid om zonder tijdsdruk te discussiëren met collega’s over vakinhoudelijke vraagstukken en mist de mogelijkheid binnen de NIV aandacht te vragen voor lacunes in kennis en medische zorg.  Na de Snapper-dagen weet je weer goed wat je allemaal niet weet. Wim Smit, Medisch Spectrum Twente Ik heb in december 2013 de Snappercursus gevolgd in Rotterdam. Het waren drie goed gevulde dagen

waarbij op een efficiënte, praktische en interactieve manier het gehele palet van de (acute) interne geneeskunde werd doorgenomen. De (beperkte) grootte van de groep bevorderde het stellen van vragen en het inbrengen van casuïstiek. Tijdens de lunch en avondmaaltijden werd het groepsgevoel versterkt en was er tijd voor het nascholen in en bespreken van de andere competenties, met name reflectie. In deze tijd van verdergaande differentiatie waren de Snapper-dagen een mooi tegen-

wicht voor de internist, die (algemeen) interne diensten doet. Peter Luik, Meander Medisch Centrum Efficiënte update in de verschillende aandachtsgebieden binnen de interne geneeskunde. De richtlijnen, en met name de randen van de kennis worden besproken. Verdieping in aandachtsgebieden waarover ik normaal weinig hoor. Sophia de Rooij, UMC Groningen Een efficiënte doorsnede van de basisvaardigheden die je als internist van dienst ‘gewoon’ moet weten en kunnen. De perfecte allround aanvulling op iedere nascholing in het eigen deelspecialisme  Het bracht mij de efficiënte bijscholing, in ultrakort tijdsbestek, door goede, betrokken docenten die met elkaar het hele internistische werkveld bestrijken. Het actief zelf bezig zijn, het interactief discussiëren, dit alles gaf veel dynamiek en bood direct ook aanleiding voor nalezen en direct toepassen in de dagelijkse praktijk Mijn verwachtingen over Snapper werden ruimschoots overtroffen door de professionele begeleiding, de enthousiaste discussies en het aangename samenwerken met internisten van diverse deelspecialisaties.

Overleg tussen de deelnemers

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

9

10

TEKST: DR. JANNY VAN DEN EIJNDEN-VAN RAAIJ, DR. ANJA VAN DE STOLPE EN DR. SANNE CLAESSENS – BEELD: MARTIN STRAVER

TECHNOLOGIE EN GENEESKUNDE

Op weg naar klinische trials

op een chip?

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

‘Organen op een chip’ zullen het op korte termijn mogelijk maken om ziekten op een gecontroleerde manier te bestuderen, de ontwikkeling van nieuwe behandelingen aanzienlijk te versnellen en het gebruik van diermodellen terug te dringen. Een Nederlands technologisch instituut, Institute for human organ and Disease Model Technologies (hDMT), is inmiddels in oprichting.

Organen op chips zijn biologische weefsels die gekweekt zijn in driedimensionale microkweekkamers in een chip. Deze kweekkamers zijn met elkaar verbonden door permeabele membranen of ‘microfluïdische’ kanaaltjes waardoor op een gecontroleerde manier vloeistoffen, zoals bloedsurrogaat, kunnen worden rondgepompt.1 De chip is zodanig geconstrueerd dat de opbouw, functie en dynamiek van menselijke weefsels, zowel ziek als gezond, op microniveau kunnen worden nagebootst. Zo kunnen mechanische actuatoren bewegingen in het weefsel induceren die lijken op de bewegingen in het menselijk lichaam, zoals het samentrekken van een hartspier of het oprekken van longweefsel tijdens de ademhaling. Door middel van elek-

trische sensoren en geavanceerde microscopie kunnen cellulaire processen en het functioneren van het gekweekte weefsel in kaart worden gebracht.

Klinische trial op een chip Het is sinds kort mogelijk om pluripotente stamcellijnen te maken van een willekeurig individu, terwijl ‘adulte stamcellen’ kunnen worden gekweekt uit een weefselbiopt. 2-4 Daarmee wordt het voor het eerst mogelijk om in-vitromodellen te ontwikkelen voor aandoeningen waar geen adequate diermodellen voor beschikbaar zijn, omdat de onderliggende humane genetica niet na te bootsen is. Met name de mogelijkheid om cellulaire componenten van het immuunsysteem te incorporeren en de interactie met orgaancellen te bestuderen zal naar verwachting veel nieuwe pathofysiologische inzichten opleveren. De humane modelsystemen zullen onder meer worden gebruikt om nieuwe geneesmiddelen ‘op maat’ (personalized medicine) te ontwikkelen en om de toxiciteit en effectiviteit daarvan te beoordelen. Uiteindelijk zou het mogelijk moeten worden om voorafgaand aan een klinische trial een ‘clinical trial on a chip’ uit te voeren.

Bloedvat op een chip Humaan model voor gezond bloedvatweefsel

Microfluïdische chip

Organen op chips in Nederland Een paar jaar geleden hebben wetenschappers van Philips, het LUMC, de Uni­versiteit Twente en het Hubrecht Insti­tuut, gezamenlijk een ‘Over Grenzen’-subsidie gekregen van de KNAW om een sterk Nederlands netwerk van technologen en biologen op te zetten, waarin wordt samen­gewerkt aan het ontwikkelen van menselijke orgaanen ziektemodellen op chips. Vorig jaar is besloten om de bestaande samenwerkingsverbanden binnen het ondertussen verder uitgebreide consortium (TU/e, TU Delft, Galapagos, Genmab, en groepen van Erasmus MC, Radboudumc, Wage­ nin­gen Universiteit, AMOLF, RIVM, alsmede een aantal kleinere bedrijven werkzaam op het onderwerp) vorm te geven in het Institute for human organ and Disease Model Technologies (hDMT) dat momenteel in oprichting is. Het instituut zal zich in eerste instantie gaan richten op de toepassing van organen op chips voor hart- en vaatziekten en kanker. In een later stadium volgen mogelijk neurologische aandoeningen en auto-immuunziekten.

Toepassingen Hierna volgen enkele voorbeelden van orgaan- en ziektemodellen op chips die momenteel in ontwikkeling zijn binnen het consortium.

Schematische weergave bloedvat op een chip

Endotheel­ Matrix Pericyten, cel gladde spiercellen

Figuur 1. Humane endotheelcellen en pericyten verkregen vanuit pluripotente stamcellen worden ingebracht in een micro­ fluïdisch kanaal. De cellen organiseren zich daar vervolgens tot een 3D-bloedvatstructuur (endotheel-pericytinteractie). Deze structuren kunnen worden gebruikt als modelsysteem om bijvoorbeeld de effecten van geneesmiddelen te testen en de factoren te definiëren die van belang zijn voor normale bloedvatvorming.5 Bron: V. Orlova (lab C. Mummery) en A. van der Meer (lab A. van den Berg) (unpublished results)

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

11

Humaan model voor atherosclerotische bloedvatvernauwing b

a

Syringe pump

Bubble trap

Microfluidic channel

Microscope objective

Figuur 2. Opstelling voor onderzoek naar trombusvorming in de context van atherosclerotische bloedvatvernauwing. Hierbij wordt bloed door een microkanaal gepompt, waarvan de wanden zijn bedekt met humane endotheelcellen en waarin een vernauwing is aangebracht, die het lumen tot 80% verkleint. Direct achter de vernauwing vindt aggregatie van bloedplaatjes plaats. Mede met dit in vitro-model is aangetoond dat dit proces sterk afhankelijk is van het vrijkomen van de von willebrandfactor.6 Bron: A. van den Berg en A. van der Meer (unpublished results)

Hart op een chip Hartcellen verkregen uit stamcellen groeien op een dunne rekbare membraan met geïntegreerde elektroden waarmee de elektrische veldpotentiaal, vergelijkbaar met een ECG, kan worden gemeten. Via de mate van rek van de membraan kan de Frank Starling-curve worden nagebootst op de chip. Dit model zal worden gebruikt om cardiotoxiciteit van geneesmiddelen te onderzoeken voordat ze beschikbaar komen. De chip kan daarnaast ook worden gebruikt om menselijke modellen voor aandoeningen zoals hartfalen te ontwikkelen.7

Neuronaal netwerk op een chip In aparte compartimenten kunnen verschillende soorten neuronen worden gekweekt, die via kleine verbindende microkanaaltjes synapsen vormen. Zowel de elektrische activiteit van individuele neuronen als de connectiviteit tussen de neuronale populaties kan worden gemeten. Dit modelsysteem kan worden gebruikt voor het testen van geneesmiddelen en verder worden ontwikkeld tot een model voor neurologische aandoeningen.8

Ontwerp voor een ‘kanker-op-een-chip’-kweeksysteem

Poreuze membraan

Verbindingen naar Orgaanweefsel­ pompsystemen kweek voor Verbindingen Kankerweefselkweek voor perfusie uitzaaiing van naar kankercellen pompsystemen voor perfusie

Kweekmedium Kweekmedium (mogelijkheid om immuun­ cellen toe te voegen)

Vloeistof­ kanaal

kankercel orgaancel, bv. beenmerg, lever bindweefselcel vaatwandcel immuuncel

Figuur 3. Artistieke impressie van kanker op een chipsysteem met een primaire tumor (linker compartiment) en een orgaan met uitzaaiingen (rechter compartiment)

Referenties 1. Van de Stolpe A, den Toonder J. Workshop meeting report Organs-onChips: human disease models. Lab Chip. 2013;13:3449-70. 2. Bellin M, Marchiotti C, Gage F, Mummery CL. Induced pluripotent stem cells: the new patient? Nat Rev Mol Cell Biol. 2012;13:713-26. 3. Mummery C, van de Stolpe A, Clevers H, Roelen BAJ. Stem Cells. Scientific Facts and Fiction. Elsevier, 2014, ISBN 978-0-12-381535-4.

12

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

4. Sato T, Clevers H. Growing self-organizing mini-guts from a single intestinal stem cell: mechanism and applications. Science. 2013;340:1190-4. 5. Van der Meer AD, Orlova VV, ten Dijke P, van den Berg A, Mummery CL . Threedimensional co-cultures of human endothelial cells and embryonic stem cell-derived pericytes inside a microfluidic device. Lab Chip. 2013;13:3562-8. 6. Westein E, van der Meer AD, Kuijpers MJE, Frimat JP, van den Berg A, Heemskerk JWM. Atherosclerotic geometries exacerbate pathological thrombus formation poststenosis in a von

Kanker op een chip Doel van het hDMT-programma ‘kanker op een chip’ is om een systeem te bouwen waarin groei van de tumor en het proces van de uitzaaiing van een tumor naar andere weefsels in detail en real time kan worden bestudeerd. Het te ontwikkelen microsysteem kan bijvoorbeeld bestaan uit meerdere compartimenten. In een van de compartimenten kan primair tumorweefsel worden gekweekt, in een ander bijvoorbeeld leverweefsel dat kan worden geïnfiltreerd door tumorcellen. Een microkanaal bedekt met endotheelcellen, dat als bloedvat functioneert, verbindt de compartimenten met elkaar. Bekijk voor een zeer korte animatie ook: https://www.youtube.com/ watch?v=DOvDMut0Vx4 Willebrand factor-dependent manner. PNAS. 2013;110:1357-62. 7. Khoshfetrat Pakazad S, Savov A , van de Stolpe A, Dekker R. A novel stretchable micro-electrode array (SMEA) design for directional stretching of cells. Micromech. Microeng. 2014;3:034003. 8. Kanagasabapathi TT, Ciliberti D, Martinoia S, Wadman WJ, Decré MM. Dual-compartment neurofluidic system for electrophysiological measurements in physically segregated and functionally connected neuronal cell culture. Front Neuroeng. 2011;4:13.

ARTIKEL

‘Ziekenhuisarts wordt centraal aanspreekpunt op afdelingen’

Volgens Mui kan de ziekenhuisarts met name iets betekenen in de toe­ nemende complexiteit van de zorg. “In een perifeer ziekenhuis als het onze doen de specialisten van oudsher ’s ochtends de visites, voordat zij aan het werk gaan op bijvoorbeeld de OK. Maar die visites vragen steeds meer tijd. Want er zijn steeds meer oudere patiënten, met veel comorbiditeit. Dan ontstaat de situatie dat de jonge, onervaren zaalartsen kwetsbare en complexe patiënten moeten begeleiden. Tegelijk moet je als ziekenhuis de kwaliteit steeds verder verbeteren en is het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in gebruik genomen. Dan heb je echt een ‘spin in het web’ nodig om alles goed te begeleiden en te coördineren.”

Continuïteit

Kwok Wai Mui, internist Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk

Het bestuur van Ziekenhuis St. Jansdal zag de ziekenhuisarts als goede mogelijkheid voor deze coördinerende taak. Besloten werd om deze zelf te gaan opleiden, volgens de normen die daarvoor landelijk zijn opgesteld. Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan de opleiding en het ziekenhuis wil nog dit jaar een erkenning aanvragen. Mui denkt dat de ziekenhuisarts een belangrijke rol gaat spelen in de continuïteit en kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid. “In onze visie heeft

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: KWOK WAI MUI EN MICHEL GROEN (BRUMSEN)

In september 2015 gaan de eerste ziekenhuisartsen aan de slag. Wat gaan zij doen? En hoe zal de ziekenhuiszorg er door veranderen? Internisten Kwok Wai Mui (Ziekenhuis St. Jansdal, Harderwijk) en Caro Brumsen (Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag) vertellen over hun verwachtingen.

13

de ziekenhuisarts een centrale rol op klinische afdelingen. Vergelijkbaar met de SEH-arts, die inmiddels in veel ziekenhuizen aanwezig is. Die ziet allerlei patiënten en is heel goed in staat om de diagnose te stellen en behandeling in te zetten voordat de patiënt naar de specialist gaat.” De huidige zaalartsen blijven niet lang op een afdeling en zijn niet primair opgeleid voor kwaliteitsvraagstukken. De ziekenhuisarts is dat wel, en kan daarnaast een breed pakket aan generalistische zorg leveren. “Die kan een patiënt heel goed begeleiden, en ook de overdracht aan de huisarts of een zorginstelling coördineren.” Mui verwacht dat de ziekenhuisarts niet alleen voor de patiënt een centraal aanspreekpunt wordt, maar ook voor de familie, verpleegkundigen en de huisarts. “Bij een complexe patiënt heeft een verpleegkundige nu soms te maken met wel vier of vijf specialisten. Dat geldt ook voor de familie. En na ontslag weet de huisarts niet altijd wie hij moet bellen als er nog vragen zijn. Met een ziekenhuisarts ondervang je deze problemen.” Een cruciale vraag is wie de hoofdbehandelaar is van een complexe patiënt. Moet de internist in consult alleen advies geven, of de patiënt overnemen? “Dat kan een spanningsveld zijn. En bij wie moet de familie terecht met vragen? Als de ziekenhuisarts de behandeling overneemt, dan is die het aanspreekpunt voor de familie en kan hij handelen vanuit zijn generalistische visie.”

Pluspunt De ziekenhuisarts zal volgens Mui een deel van het huidige werk van specialisten gaan doen. Zo kan die bijvoorbeeld een opgenomen patiënt met een delier bij een urineweginfectie zelf behandelen. “Maar gaat het om

“ER IS MEER BEHOEFTE AAN CONTINUÏTEIT VAN ZORG EN EEN VAST AANSPREEKPUNT VOOR VERPLEEGKUNDIGEN EN PATIËNTEN” een dialysepatiënt met een specifiek probleem, dan is daar een nefroloog bij nodig. Ik denk dat specialisten zich dus meer kunnen gaan toeleggen op hun specialisatie. Daarmee wordt meer gebruikgemaakt van hun kwaliteiten. Dat kan een belangrijk pluspunt zijn van de inzet van zieken­huisartsen. Ik kan me voorstellen dat sommige specialisten dit zien als een bedreiging, maar ik zie het zelf als een kans. Voorwaarde is wel dat de functie en taken goed worden omschreven. Als dat gebeurt, kan deze ontwikkeling denk ik goed uitpakken.” Ziekenhuis St. Jansdal wil 2 zieken­huisartsen per jaar gaan opleiden en streeft naar uiteindelijk 10 tot 12 van deze artsen in het ziekenhuis. Medisch Centrum Haaglanden is al een stap verder: daar zijn 9 ziekenhuis­ artsen in opleiding, volgens het landelijk vastgestelde curriculum. Zij lopen op verschillende afdelingen mee met

“DE ZIEKENHUISARTS KAN MET NAME IETS BETEKENEN IN DE TOENEMENDE COMPLEXITEIT VAN DE ZORG” 14

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

de opleidingsassistenten. Ook Caro Brumsen zegt dat er behoefte is aan meer continuïteit van zorg en een vast aanspreekpunt voor verpleegkundigen en patiënten. “Het MCH heeft een SEHarts ‘aan de poort’, en het is goed als er een vergelijkbare functie is in het ziekenhuis. Met name op niet-internistische afdelingen. Daar zien we steeds meer consultaties door verschillende specialisten. Het is voor iedereen veel prettiger als één zaalarts als generalist vragen kan afhandelen.”

Rondgang Brumsen geeft een voorbeeld van een situatie waarbij de ziekenhuisarts een rol kan spelen: een patiënt op een longafdeling die buikklachten krijgt. “De longarts kan die patiënt verder niet helpen en dan ontstaat nogal eens een rondgang met de patiënt door het ziekenhuis. Waardoor ontstaan de klachten? Wie wordt verantwoordelijk voor de patiënt? De MDL-arts, de internist? Wie is goed bereikbaar? Op dat moment heb je iemand nodig met overzicht. Een zieken­huisarts op de longafdeling kan de vragen misschien drempelloos oplossen. Nu gaat dat meestal over meer schijven. De ziekenhuisarts heeft basiskennis over de patiënt en begrijpt sneller waar de klachten vandaan komen.” Daarnaast gaan de ziekenhuisartsen zich toeleggen op kwaliteit en patiëntveiligheid. In hun opleiding krijgen zij hierin twee cursussen van een week onder leiding van een internationaal expert. Bovendien is er een ‘lint­

programma’ door de hele opleiding heen, met gerichte opdrachten. Dit mondt uit in een kwaliteitsproject in het derde jaar van de opleiding. Het MCH wil 8 ziekenhuisartsen per jaar in dienst nemen en streeft naar ongeveer 25 ziekenhuisartsen in het hele ziekenhuis. Brumsen kan nog niet vertellen hoe de eerste ervaringen zijn. “Maar vanuit het Jeroen Bosch Ziekenhuis hoor ik wel dat er op de snijdende afdelingen meer rust is en minder consulten door andere specialisten. Daar is men positief.”

Grenzen De ziekenhuisarts zal tools krijgen om zelfstandig aan de slag te gaan. De uitdaging daarbij is om de grenzen van hun kennis en bevoegdheid in de gaten te houden. “Dat is nog wel een spannend punt”, verklaart Brumsen. “Het kennen van je grenzen zal een belangrijke capaciteit worden van de ziekenhuisarts. Wanneer moet hij er een specialist bij halen? Dat moet zich nog uitkristalliseren. Maar feitelijk geldt dit voor alle artsen. Ook ik moet weten wanneer ik een patiënt bijvoorbeeld moet overdragen aan een academisch ziekenhuis.” De ziekenhuisarts zal steeds een aantal maanden op een afdeling werken en daar het vaste aanspreekpunt zijn. Ook voor patiënten en familie. Dat zal zorgen voor meer rust, continuïteit en duidelijkheid, verwacht Brumsen. “Met name in opleidings­ ziekenhuizen ziet een patiënt vrijwel elke dag iemand anders. Dat is niet prettig, en het stelt hoge eisen aan de communicatie en de overdracht.” Brumsen is niet bang voor botsende belangen tussen ziekenhuisartsen en specialisten. “Het grootste risico is botsing met de interne geneeskunde, maar ik heb regelmatig overleg met de interne opleider en we denken juist dat de functies elkaar kunnen aanvullen. De ziekenhuisarts is de generalist, en de specialist kan zich meer richten op zijn specialisatie. Het aantal consulten zal mogelijk wel afnemen, maar dat zullen met name de consulten zijn die iemand die de patiënt niet kent soms veel werk kosten, zonder veel nuttige opbrengst. Die consulten zijn voor een internist al minder interessant.”

Caro Brumsen, internist Medisch Centum Haaglanden, Den Haag

SOZG De opleiding tot ziekenhuisarts is een initiatief van vier ziekenhuizen: het UMC Groningen, het VU Medisch Centrum, het Catharina Ziekenhuis en het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Zij richtten in 2010 de Stichting Opleiding Ziekenhuisgeneeskunde (SOZG) op. Onder auspiciën van de SOZG is de opleiding tot ziekenhuisarts ontwikkeld en worden inmiddels de eerste 28 ziekenhuisartsen opgeleid. Deze opleiding is voor basisartsen die wél in een ziekenhuis willen werken, maar geen langdurige medisch-specialistische opleiding willen volgen. De opleiding wordt mede bekostigd door het ministerie van VWS en duurt drie jaar.

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

15

WETENSCHAP IN DE PERIFERIE

Endocrinologie in Rijnstate In deze editie aan het woord: Hans de Boer, internist-endocrinoloog bij Rijnstate in Arnhem. De Boer (1952) studeerde geneeskunde aan de VU en volgde de opleiding tot internist en de vervolgopleiding tot endocrinoloog in het Andreas Ziekenhuis, het LUMC en het VUmc. In 1995 promoveerde hij cum laude op zijn proefschrift Growth Hormone Deficiency in Adults.

TEKST: DR. SANNE CLAESSENS – BEELD: PRIVÉCOLLECTIE HANS DE BOER

Hoort wetenschappelijk onderzoek niet in de academische centra thuis? De Boer: “Onderzoek hoort zeker niet alléén in de academie thuis. Ook in de periferie kan heel goed wetenschappelijk onderzoek worden gedaan. Zo kom ik dagelijks patiënten tegen, die beter zouden kunnen worden behandeld dan de bestaande richtlijnen voorschrijven. Telkens wanneer ik zo’n patiënt­ specifiek probleem tegenkom, bekijk ik of het zinvol is dat op grotere schaal uit te zoeken. Je kunt ook wachten tot iemand anders erover publiceert, maar dan ben je zo vijf jaar verder; daar heeft de patiënt niks aan. Ik pak dus graag zelf dingen op en probeer ze te verbeteren. Dit soort patiëntgebonden onderzoek doe ik met name en daar is de periferie uitermate geschikt voor.”

16

Heeft wetenschappelijk onderzoek niet een te prominente plaats gekregen? Het lijkt een ongeschreven regel dat elke dokter onderzoek moet doen. De Boer: ”Ik vind het geen goede ontwikkeling dat het een verplichting lijkt te worden dat artsen eerst onder-

zoek doen voordat ze een baan krijgen en dat anios hun kansen op een opleidingsplaats proberen te vergroten door eerst te gaan promoveren. Financieel gezien is het een logische ontwikkeling; zo kunnen goedkopere onderzoekers worden ingezet. Maar de inbreng van de onderzoeker is beperkter wanneer hij zelf weinig klinische ervaring heeft. De meeste artsen zijn beter in staat een klinisch relevante onderzoeksvraag te formuleren wanneer ze meer patiënten hebben gezien. Deze eigen inbreng vind ik erg belangrijk, want het brengt nieuwe gezichtspunten. Alleen maar doen wat je gezegd wordt levert minder op. Een promotieonderzoek kost tijd en energie, daar moet je alleen aan beginnen als je het echt leuk vindt. Het mag geen ‘moetje’ worden. Een onderzoekende houding is echter wel essentieel om een goede dokter te zijn. Kritisch kijken naar je eigen handelen, niet alleen maar doen wat in de richtlijnen staat, maar zelf kijken of je iets kunt verbeteren, dat zou iedereen eigenlijk moeten doen. We hoeven

ENDOCRINOLOGISCH ONDERZOEK IN RIJNSTATE Rijnstate kent een groot centrum voor bariatrische chirurgie. Samen met de afdeling chirurgie doet Hans de Boer dan ook veel onderzoek naar obesitas, diabetes en glucoseregulatie rondom de operatie. Momenteel begeleid De Boer twee promovendi, van wie er een hoopt te promoveren op onderzoek naar endocriene aspecten bij obese mannen. De ander bestudeert nieuwe behandelmethoden voor opvliegers, zowel bij vrouwen in de menopauze als bij mannen die worden behandeld voor prostaatcarcinoom. Daarnaast is er sinds kort een connectie met de opleiding Technische Geneeskunde van de Universiteit Twente. In dat kader wordt op dit moment door een student onderzoek gedaan naar het effect van struma op tracheavernauwing en het optimaliseren van de timing van chirurgie. Een andere student onderzoekt hoe de differentiaal diagnostiek van hyponatriëmie kan worden verbeterd en versneld.

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

niet allemaal RCT’s uit te voeren, maar kritisch door het leven gaan en proberen de grenzen wat te verschuiven in de goede richting zou een verplichte vorm van onderzoek moeten zijn. Zo blijf je scherp en verval je minder snel in routine.” Wat is je drijfveer om als perifeer internist wetenschap te doen? De Boer: “Ik hou van uitdagingen en vind het interessant om met iets nieuws en onbekends bezig te zijn. Richtlijnen zijn gebaseerd op kennis van voorheen en gaan uit van het gemiddelde. Er is echter altijd verbetering mogelijk en ik vind het leuk om daar naar te zoeken.” Hoe is de tijdsverdeling tussen klinisch werk en wetenschap? De Boer: “Uitgaande van 10 dag­delen in een week, besteed ik er 9 aan klinische en administratieve werkzaamheden. Van mijn maatschap heb ik 1 dagdeel per week gekregen om onderzoek te doen. Dat is uiteraard niet voldoende, vandaar dat ik nog 2 dagdelen thuis aan wetenschap besteed.” Ligt je hart meer bij patiëntenzorg of onderzoek? De Boer: “Ik kan ze niet van elkaar scheiden. De patiënten inspireren tot het doen van onderzoek. Anderzijds blijft de zorg leuk door het doen van onderzoek, want het helpt om elke patiënt als een individu te blijven zien en minder te vervallen in routinezorg.” Heb je de ambitie om je in de toekomst toe te leggen op wetenschappelijk onderzoek in een academisch centrum? De Boer: “De positie die ik nu heb, is heel aantrekkelijk. Er bestaan nauwelijks barrières tussen specialisten in Rijnstate, waardoor interdisciplinair samenwerken op grensgebieden haal-

besteden aan het onderhouden van de lopende zaken in je eigen kliniek.” Zijn er financiële belangen bij het wetenschappelijk onderzoek en hoe lopen deze geldstromen? De Boer: “Interventieonderzoek wordt grotendeels gefinancierd door de farma­ceutische industrie. Daarbuiten ben je afhankelijk van beurzen. Om daarvoor in aanmerking te komen moet je aan heel wat eisen voldoen. Een vaste connectie met de academie lukt vaak nog wel, maar een bewezen track record op een onderwerp hebben we in de periferie meestal niet. Onze publicatielijst is in ieder geval vaak een stuk minder lang dan die van de academische collega’s. Het schrijven van beursaanvragen kost ontzettend veel tijd en levert dus helaas vaak weinig op. Wat bij ons nu vooral loopt is observationeel onderzoek, dat wordt uitgevoerd als onderdeel van de patiën­tenzorg en daarnaast kleine interventiestudies die niet veel kosten.”

“EEN ONDERZOEKENDE HOUDING IS ESSENTIEEL OM EEN GOEDE DOKTER TE ZIJN” baar is. Dat is precies wat ik leuk vindt en aangezien in de academie vooral specialistisch onderzoek wordt gedaan binnen het eigen vakgebied, zijn de grensgebieden relatief onontgonnen terrein en voor mij dus lucratief. Ik denk er overigens wel regelmatig over dat het goed zou zijn wanneer er meer uitwisseling zou zijn tussen specialisten in de academie en peri-

ferie. Het lijkt mij zeer waardevol om als perifeer specialist elke drie of vijf jaar weer eens een paar maanden in de academie rond te lopen, zodat je hoort wat daar leeft en nieuwe inspiratie kunt opdoen. Je zou je plek dan bijvoorbeeld vier dagen per week kunnen ruilen met een academisch specialist die jouw werk in de periferie gaat doen, en daarnaast één dag

Er zijn assistenten die graag onderzoek willen doen en dat ook goed kunnen en assistenten die geen affiniteit hebben met wetenschap. Hoe ga je daar mee om? De Boer: “Als ik een onderzoeksproject heb benader ik meestal assistenten die al een tijdje rondlopen en waarvan ik het idee heb dat ze hun dagelijkse zaken onder controle hebben. Sommigen hebben belangstelling, anderen inderdaad niet. Soms komen assistenten echter ook zelf naar me toe. Wetenschap kost altijd meer tijd dan je denkt; dat moet je de moeite waard vinden. Ik vind dan ook dat je er alleen aan moet beginnen als je het leuk vindt. Het is niet haalbaar om dat af te dwingen. Wat het lopend houden van een onderzoekslijn betreft hebben we nu wel het plan om een ‘voorkeursstage­ plek’ te creëren waar steeds voor drie tot vier maanden een assistent op komt. Op die manier zorg je voor wat continuïteit in het onderzoek en kunnen assistenten kennis maken met patiëntgebonden onderzoek in de periferie. Daarover zijn we nu in gesprek met de opleiders hier intern. Vervolgens zal het plan natuurlijk door de centrale opleidingscommissie moeten worden goedgekeurd.”

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

17

HOE ZIT HET MET…?

Werken in het buitenland als jonge klare Saskia Autar is als internist-infectioloog werkzaam in het Kantonsspital Baden, een regionaal opleidingsziekenhuis in het Duitstalige gedeelte in het noorden van Zwitserland. Eind 2013 is zij samen met haar gezin voor onbepaalde tijd naar Zwitserland vertrokken.

TEKST EN BEELD: SASKIA AUTAR

Waarom ben je naar het buitenland gegaan? En waarom heb je voor Zwitserland gekozen? Mijn man, mijn kinderen van toen 1 en 3 jaar en ik hadden zin in ‘iets’ nieuws, een avontuur en iets positiefs in het onaantrekkelijke arbeidsklimaat in Nederland. De stap om wéér naar het buitenland te gaan was voor ons niet groot. Het was niet een kwestie van wanneer, maar vooral van waarheen. Reizen naar allerlei uithoeken van de wereld en andere culturen leren kennen is een hobby. Misschien komt het ook wel omdat ik zelf als kind vanuit Suriname naar Nederland ben verhuisd. Achter de stap in november 2013 zitten een aantal drijvende factoren. Toen ik in september 2013 mijn opleiding had afgerond was er geen vacature. Als ik ervaring op wilde gaan doen als internist-infectioloog dan moest dat wel elders. Mijn gezinssituatie was ook zo dat ik ‘de boel kon oppakken en verhuizen’. Mijn kinderen gingen nog niet naar school en

18

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

mijn man kon ook zijn werk gemakkelijk opzeggen. Waarom dan Zwitserland? Tja, na Tanzania, Thailand, Suriname en India lijkt het niet helemaal een logische keuze. Het komt vooral door contacten die ik heb opgedaan tijdens mijn promotieonderzoek in Thailand. Ik heb daar enkele jaren met Zwitserse collega’s samengewerkt. Voor mijn persoonlijke ontwikkeling is het belangrijk dat ik mijn eerste jaren als internist-infectioloog ervaring opdoe in een land met een hoge ‘Standard of Care’. In een eerdere fase (in je opleiding) heb je dus al ervaring opgedaan in het buitenland? De langste periode was voor mijn promotieonderzoek. Ik heb van 2002 tot 2006 in Bangkok, Thailand gewoond en gewerkt. Dat was een heel bijzondere periode in mijn leven. Ik heb enorm genoten van het land en van de cultuur. En we komen er nog elk jaar om vrienden te bezoeken.

Hoe heb je je voorbereid? Ook wat betreft de taal? Het is eigenlijk allemaal heel snel gegaan. Ik ben één dag in Zwitserland geweest voor een kennismaking en om mee te lopen. Het contact met mijn directe collega’s was meteen goed. Het ziekenhuis is goed georganiseerd en de werkwijze is hetzelfde als in Nederland. Daarbij heb ik een mooi kantoor met een fantastisch uitzicht. Na die kennismakingsdag hebben we direct de beslissing genomen, een verhuisbedrijf geregeld en een datum voor drie maanden later geprikt. Daarna hebben we nog bij verschillende instanties informatie ingewonnen over hoe je het best verzekeringen en financiële zaken kunt regelen. Op de taal heb ik me niet voorbereid. Ik dacht dat ik me wel zou redden met mijn middelbareschoolniveau Duits. Dat heeft gelukkig goed uitgepakt. Het Zwitsers dialect is anders. Het lokale dialect in Baden heeft veel weg van een mix tussen Duits en – voor het oor – Nederlands klinkende woorden. Het Zwitsers is geen geschreven taal en er zijn ook geen cursussen. Het Zwitsers-Duits is iets wat je in de loop van de tijd vanzelf steeds meer oppikt.

Hoe zien je werkzaamheden eruit? 50% van mijn taken vervul ik bij Infectieziekten, met onder andere een hiv- en hepatitisspreekuur en consulten. De andere helft van mijn taken besteed ik binnen de algemeen interne geneeskunde in de vorm van supervisie op de afdeling en de SEH. Zo blijf ik allround bezig, maar kom ik ook voldoende toe aan specifieke infectiologische problematiek als hivzorg, tropische geneeskunde en complexe infectieziekten . Het werk is heel gevarieerd. Hoe zijn de eerste maanden bevallen? De eerste maanden zijn voorbij gevlogen. Een verhuizing heeft een enorme impact op jezelf en je gezinsleven. Mijn man werkt gelukkig nog niet en is de stabiele factor thuis. Daardoor is het ook een succes. Het werk biedt veel uitdaging. Ik leer elke dag nieuwe dingen en het aanbod aan leuke en interessante pathologie is groot. Hoe verschilt de opleiding en het werken met Nederland? De opleiding tot internist in Zwitserland ligt niet zo vast als in Nederland. De basisopleiding duurt vijf jaar, maar daarvan kan één jaar bijvoorbeeld ook psychiatrie of jeugdzorg zijn. Dat merk je ook goed bij de supervisie van arts-assistenten. Het niveau van de arts-assistenten is heel goed en de ervaring die ze meenemen is heel gevarieerd. Verdere specialisaties duren één tot drie jaar. De algemene werkwijze komt overeen met die in Nederland. Met als belangrijk verschil dat er hier nog een hoofdverpleegkundige op de afdeling is. En

wat in dezelfde lijn ligt, er is een klassezorg waarbij particulier verzekerde patiën­ten alleen door de professor worden gezien, alleen op een kamer liggen en bij het eten een glas wijn geserveerd krijgen. Er zijn een aantal zaken die mij echt positief zijn opgevallen. Er is veel meer tijd voor patiënten ingepland op het spreekuur. Ook is er buiten­gewoon goede aandacht en zorg voor de veiligheid van patiënteninformatie. Daarnaast zijn er goede mogelijk­heden om patiënten na een ziekenhuis­ opname (tijdelijk) over te plaatsen naar een verzorgings- of verpleeg­tehuis. Heb je al veel van Zwitserland gezien en wat doe je in je vrije tijd? Er is geen weekend dat we thuis zijn. Als je van bergen en sneeuw houdt, zit je hier helemaal goed. Afgelopen winter zijn we elk weekend in een skigebied geweest. Deze zijn al te

vinden op een afstand van ongeveer 45 minuten hier vandaan. Door de centrale ligging zijn we geregeld in het weekend in Frankrijk, Oostenrijk of Italië. Hoe zie jij je toekomst? Op het moment zitten we hier prima. Vanwege familie en scholing van de kinderen denk ik dat we nog wel eens teruggaan naar Nederland. Welke kansen zie jij voor jonge klaren die misschien moeilijk in Nederland een baan kunnen vinden in het buitenland? In Zwitserland heerst al jaren een relatief tekort aan goed geschoold zieken­huispersoneel inclusief specia­ listen. Als het land je aantrekt, en je een ‘plan B’ nodig hebt, kun je hier zeker aan de slag. Verder zijn de sociale voorzieningen, alhoewel erg duur, prima geregeld.

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

19

‘Kiss my pass’ (Rijnstate ziekenhuis Arnhem) vs. ‘Homoglobientjes’ (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein)

JNIV-BEACHVOLLEYBALTOERNOOI 2014

De beachvolleybalorganisatie

Er waren mooie acties te zien

Aanval ‘Nijmeegse pannenkoeken’

Winnaar 2014 ‘Het hoogste adres’, Groningen

Teamfoto ‘Homoglobientjes’ (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein)

Team Rijnland, winnaar 2012 en 2013

HORA EST

Stellingen uit recente proefschriften

Vaccinations should generally be advocated rather than feared in paediatric patients with rheumatic diseases Zodra de angst voor de infectieziekte verdwijnt, ontstaat de angst voor het vaccine Marloes W. Heystek, Vaccination of paediatric patients with rheumatic diseases (Utrecht, 25 maart 2014)

There is no need to adjust screening protocols for specific Dutch SDHD mutations, since these specific mutations do not differ in clinical phenotype “I’m fine, I’m just waiting for my disease” [The new and growing class of presymptomatic patients] (Kwon et al. Neurology. 2011;77:522-3) Leonie T. van Boetzelaar-van Hulsteijn, Paragangliomas pictured (Leiden, 17 april 2014)

Ouderen met bloedarmoede waarvoor met oriënterend laboratoriumonderzoek geen oorzaak kan worden aangetoond, hebben geen verhoogd sterfterisico De toenemende differentiatie onder medisch specialisten is een gevaar voor oudere patiënten: zij zijn meer dan de som der delen Jorien M. Willems, The triad of renal function, erythropoietin and haemoglobin in old age (Leiden, 3 april 2014)

Bij gebruik van een wetenschappelijk model moet de onderzoeker zich vooral goed bewust zijn van de beperkingen Het merendeel van de klinische studies naar een enkele marker draagt niet significant bij aan de wetenschap

Immune Activation in the Pathogenesis of Dengue Virus Infection

Ondanks de enorme medisch vooruitgang, is de ceremoniële functie van de arts aan het bed al eeuwenlang hetzelfde (vrij naar Voltaire) Cornelia A.M. van de Weg, Immune activation in the pathogenesis of dengue virus infection (Rotterdam, 18 juni 2014)

20

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

Cornelia A.M. van de Weg

ARTIKEL

Een dag uit het leven van de

physician assistant In 2009 begon Michael Heijnen aan de Masteropleiding tot physician assistant (PA) op de verpleegafdeling Interne Geneeskunde van het Radboud Universitair Medisch Centrum (Radboudumc) en hij is inmiddels alweer 2,5 jaar werkzaam op de afdeling Interne Geneeskunde. Voorheen was hij werkzaam als verpleegkundige op de intensive care en ook als ambulanceverpleegkundige. Omdat hij na 20 jaar ambulancezorg nog altijd het gevoel had niet uitgeleerd te zijn en de interne geneeskunde voor hem een relatief onbekend terrein was, besloot hij te solliciteren op de vacature en hij werd tot zijn grote vreugde aangenomen. Aan de hand van tekst en beelden schetst hij een beeld van zijn dagelijkse werkzaamheden.

Korte geplande opnames: KGO’s

TEKST EN BEELD: MICHAEL HEIJNEN EN ANNE-ELS VAN DE LOGT

Als physician assistant Interne Geneeskunde houd ik mij voor­namelijk bezig met korte geplande opnames, ook wel KGO’s genaamd. Deze opnames zijn in het leven geroepen

22

Lichamelijk onderzoek van de patiënt

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

om de doelmatigheid gedurende het ziekenhuisverblijf te optimaliseren en daarnaast zaalartsen vrij te maken van routinematige zorg en logistieke perikelen, waardoor zij meer tijd hebben voor verdieping binnen de opleiding. Het gaat om opnames

vanuit de interne geneeskunde en endocrinologie die maximaal vijf dagen in beslag nemen en grotendeels gestandaardiseerde planbare zorg betreffen. Zo’n kortdurende opname dient zo efficiënt en effectief mogelijk te gebeuren. Hierbij is het van belang dat logistieke en zorginhoudelijke zaken op elkaar worden afgestemd en van tevoren worden gepland, zodat er geen vertragingen optreden. Bij het inplannen en regelen van kortdurende opnames zijn diverse personen betrokken, zoals artsen op de polikliniek, zaalartsen, verpleegkundigen, secretariaat en zorgcoördinatoren. Als physician assistant zorg ik ervoor dat de patiënten bij opname volledig worden

onderzocht en dat alles omtrent de test of het onderzoek is geregeld. Ik werk dus nauw samen met de bovengenoemde professionals.

Een opname voor een bijniervenesampling Omdat het Radboudumc een centrum voor bijnierziekten is, zie ik veel patiën­ten met endocriene hyper­ tensie. Vandaag komt zo’n patiënt. Deze patiënt heeft een bewezen primair hyperaldosteronisme, wat eerder is aangetoond door middel van een zoutbelastingtest. Nu is het zaak om via sampling van bloed uit de linker- en rechterbijniervene te bepalen welke bijnier te veel aldo­ste­ ron produceert. Ik voer een uitgebreid lichamelijk onderzoek uit en controleer de medicatie van de patiënt. Dit is belangrijk omdat de patiënt fysiek een test of onderzoek moet aankunnen en er geen medicatie mag worden gebruikt die de uitslagen van deze test kunnen beïnvloeden. Vragen naar leefstijl en het geven van adviezen hoort daarbij. Veel patiënten zijn onvoldoende op de hoogte van de invloed van hun gedrag, eet­ gewoontes en bewegen op hun fysieke gesteldheid. Er dient te worden nagegaan of er sprake is van een juiste kaliumwaarde en een goede nierfunctie. Om alles naar wens te laten verlopen is een goede samenwerking met de verpleegkundige van groot belang. Ik hoor een goede kennis te hebben van de procedures, protocollen en medicatie. Ik geef de patiënt een infuus voor een kaliumbepaling en voor toediening van een synthetisch ACTH om de bijnieren te stimuleren. Bij de patiënt blijkt het kaliumgehalte te laag te zijn, zodat ik dit moet suppleren met kaliumdrank. Na een herbepaling gaat de patiënt naar

Onderwijs aan verpleegkundigen

“ALS PA ZORG IK ERVOOR DAT DE PATIËNTEN BIJ OPNAME VOLLEDIG WORDEN ONDERZOCHT EN DAT ALLES IS GEREGELD” de angio-interventiekamer voor de sampling. Nadat de patiënt van de procedure is teruggekeerd krijg ik van de verpleegkundig specialist een telefoontje dat de sampling is geslaagd. De uitslag van de sampling volgt pas na twee

tot drie weken omdat de aldosteron­ bepaling maar één keer per week wordt gedaan. Mijn patiënt kan nu met een aldosteron­antagonist, zoals spironolacton of eplerenon, naar huis. Dit wordt vaak als heel prettig ervaren

Het beroep Physician Assistant (PA) ligt volledig in het medische domein en dient (mede) ter verlichting van taken van de medisch specialist. Ook moet de PA de kwaliteit en effectiviteit van de zorg verhogen, mede dankzij een grotere continuïteit van kennis en ervaring in vergelijking met bijvoorbeeld (de vaak tijdelijke) arts-assistenten. Deze aparte rol en functie-inhoud staan centraal in de opleiding, die op beide aspecten veel nadruk legt. De PA wordt breed medisch opgeleid en verdiept zich in de gehele breedte van het specialisme waarin hij/zij werkzaam is. De PA wordt ingezet op taken die vergelijkbaar zijn met die van de arts-assistent: opname, polikliniek, zaalarts, poliklinische OK. De taken worden dus in de praktijk bepaald. (bron: Nederlandse Associatie Physician Assistants, (NAPA).

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

23

GESPREK MET BAS BREDIE, INTERNIST-VASCULAIR GENEESKUNDIGE RADBOUDUMC Ongeveer vijf jaar geleden is er een positie voor een physician assistant gecreëerd op de afdeling interne geneeskunde van het Radboudumc te Nijmegen. Verschillende motieven hebben hierin een rol gespeeld. De afdeling had de behoefte om een deel van de patiëntenzorg anders te organiseren. Door de aios werd de werkdruk binnen een academische setting als hoog ervaren. Daarnaast was er behoefte aan meer continuïteit en stabiliteit in een systeem van een opleidingsziekenhuis, waarbij mensen frequent wisselen van afdeling. Vanuit de overheid werd het fors gestimuleerd om mensen op te leiden en ook kwam deze vraag vanuit de Hogeschool in Nijmegen. Er werd gezocht naar iemand met samenbindende kwaliteiten, die de afdeling zowel medisch-inhoudelijk als ook in het bevorderen van de doelmatigheid, zou kunnen ondersteunen. Het profiel van een physician assistant leek hier het beste bij te passen. Daarbij is het overigens de persoon die de functie maakt. Michael leek de aangewezen persoon te zijn; binnen dit ziekenhuis opgeleid als IC-verpleegkundige, vervolgens in de ambulancedienst gewerkt, waar hij zich ook bezig heeft gehouden met overstijgende zaken als onderwijs en organisatie. Vervolgens heeft Michael een opleiding van 2,5 jaar gevolgd waarin hij niet alleen medische vaardigheden heeft aangeleerd, maar zich ook heeft beziggehouden met diverse onderzoeksvragen en het coördineren van een project ‘ligduurverkorting’. Zoals ook aan de hand van de foto’s is te zien, heeft Michael inmiddels zeer diverse werktaken gekregen. Op dit moment is zijn belangrijkste taak het coördineren van de korte geplande opnames. Als we terugkijken op de afgelopen 2,5 jaar dan zijn die naar ieders tevredenheid verlopen en is er sprake van een duidelijke verbetering van organisatie en efficiëntie op de werkvloer. Michael ziet ongeveer 400 patiënten per jaar en handelt alles zelfstandig af onder supervisie van een staflid. Daarnaast zijn er regelmatig onverwachte bevindingen of zelfs calamiteiten en daar weet hij ook goed mee om te gaan. Hij zorgt voor een inbedding in het gehele zorgpad en voor terugkoppeling aan de poliarts. Het is belangrijk om ook in de toekomst voor voldoende uitdaging te zorgen. Deze ruimte lijkt er zeker nog te zijn. Zo kan Michael gaan waarnemen voor zieke en/of afwezige aios. Nu zijn functie zo is ingebed op de afdeling, is het ook belangrijk om onderzoek te gaan doen naar bijvoorbeeld de kwaliteit van de zorg op de afdeling. Daarin kan ook een belangrijke taak voor hem liggen. Met een verdere uitbreiding van het takenpakket is er in de toekomst misschien wel behoefte aan een tweede PA op onze afdeling.

Overleg met Bas Bredie (links)

24

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

omdat hierdoor de schommelingen in het kalium worden verminderd. Dit geeft minder spier- en vermoeidheidsklachten.

De andere opnames van vandaag Verder zie ik vandaag een patiënte van 63 jaar die is opgenomen voor een klinische voorbereiding voor een colonoscopie. In de afgelopen periode had zij een verminderde eetlust, is zij veel afgevallen en was zij vermoeid. Na een uitvoerig lichamelijk onderzoek en de gewenste voorbereiding kan de patiënte naar de scopiekamer. Ik heb haar een infuusnaald gegeven zodat er op de scopiekamer sedatie kan worden gegeven. Na enige tijd word ik gebeld door de MDL-arts die mij laat weten dat er een tumor is gevonden in het sigmoïd. Er zijn biopten genomen voor histo­ logisch onderzoek, maar het aspect en de grootte van de tumor maken dat de kans op een kwaadaardig gezwel zeer groot is. Ik meld patiënte aan bij de casemanager ‘colorectaal carcinoom’ in ons ziekenhuis. Op korte termijn wordt een afspraak bij de afdeling heelkunde ingepland, zodat zij zo spoedig mogelijk zal worden geopereerd. Wanneer ik haar spreek merk ik dat zij nog van niets weet. Omdat het bezoek bij haar arts op de polikliniek pas over een week mogelijk is en patiënte geen onzekerheid meer wil, heb ik met haar en haar partner een gesprek, waarin ik uitleg wat er gevonden is en dat er een grote kans is op dikkedarmkanker. Dit soort slechtnieuwsgesprekken is altijd lastig om te voeren, maar ik heb hier veel ervaring mee opgedaan tijdens mijn vroegere werk als ambulanceverpleeg­ kundige. Er breekt voor hen een onzekere tijd aan en daarom is het prettig dat zij op korte termijn door de chirurg zal worden gezien. Voor de endocrinologie komen er regelmatig patiënten voor een honger­proef, dorstproef, een sinus petrosus­sampling of een lange dexamethasonsuppressietest. Vooral bij de honger- en dorstproef is het nauwkeurig monitoren van de test middels labwaarden, gewicht en observaties heel belangrijk, maar evenzo het coachen van de patiënt om deze testen vol te houden. Bij de hongerproef moet goed worden gekeken naar de oorzaak van de hypoglykemieën waar de patiënt voor wordt opgenomen. Zo heb ik onlangs een patiënt voor deze test op de afdeling gehad waarbij bleek dat hij zichzelf

Moeilijk te prikken venflons en bloedafnames

een hypoglykemie aandeed door het gebruik van SU-derivaten. Deze had hij verkregen via zijn zus.

Overige taken: onderwijs Opnames zijn vaak gepland in de ochtend en in de middag. Tussen de opnames door geef ik regelmatig onderwijs en vaardigheidsinstructie aan coassistenten en verpleegkundigen. Soms is dit het aanleren van bepaalde vaardigheden, zoals het inbrengen van infusen of arteriepuncties. Door mijn jarenlange ervaring in de acute zorg ben ik daar erg handig in geworden en ik vind het erg leuk om mensen hierin te begeleiden. Andere keren is dit het geven van onderwijs over bepaalde aandoeningen of het klinisch redeneren. Vandaag geef ik een les aan verpleegkundigen over de ziekte en het syndroom van Cushing. Onderwijs neemt een belangrijke plaats in op onze afdeling.

Meer dan alleen geprotocolleerde zorg… In geval van acute situaties op de afdeling ben ik regelmatig de eerste persoon die geroepen wordt om de patiënt te beoordelen. Mijn achtergrond als ambulanceverpleegkundige komt hier dan goed van pas. Vandaag word ik bij een patiënt geroepen die is opgenomen voor pre- en posthydratie in verband met een CT-scan van het abdomen. Patiënt heeft een snelle ademhalingsfrequentie, snelle pols

Coördinatie crah car

“TUSSEN DE OPNAMES DOOR GEEF IK REGELMATIG ONDERWIJS EN VAARDIGHEIDSINSTRUCTIE AAN COASSISTENTEN EN VERPLEEGKUNDIGEN”

en hoest roze sputum op. Bij auscultatie hoor ik grove crepitaties over beide longvelden. Hij is bleek, maar geeft aan niet benauwd te zijn. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een verminderde linkerventrikelfunctie ten gevolge van een myocardinfarct. Ik vraag met spoed een X-thorax aan en schrijf furosemide 80 mg intraveneus en zuurstof voor. Er moet een ECG worden gemaakt. Ik ga uit van een asthma cardiale. Ondanks een aangepaste en langzame pre- en posthydratie is dit zeer waarschijnlijk toch te veel geweest voor deze patiënt.

Om de patiënten snel bewaakt en gecontroleerd te krijgen heeft onze afdeling sinds een jaar de beschikking over een ‘crash car’. Deze kar bevat alles voor de bewaking van de vitale functies bij een patiënt. Dit komt ook de overdracht naar andere disciplines zoals de IC ten goede. Al met al heb ik een leuke en afwisselende functie waar ik de afgelopen 2,5 jaar goed ben in gegroeid en waarbij ik nog een hoop kan leren.

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

25

HISTORIE

Prof. dr. Enno Mandema Enno Mandema is van grote betekenis geweest voor de ontwikkeling van de interne genees­kunde in Nederland en van de Interne Kliniek in Groningen in het bijzonder. Ook heeft hij lange tijd de onderzoeksagenda in Nederland mede bepaald.

TEKST: PROF. DR. R.O.B. GANS, PROF. DR. E.G.E. DE VRIES, PROF. DR. D.S. POSTMA – BEELD: UNIVERSITEIT GRONINGEN

Studententijd en opleiding

26

Mandema werd geboren op 19 oktober 1921 in Makkinga. Hij bezocht de hbs in Warffum en studeerde van 1939 tot 1948 geneeskunde in Groningen. Zijn eerste ervaring met de interne geneeskunde en de ‘oude interne kliniek’ was na zijn kandidaatsexamen in 1942. In 1941 was G.A. Kreuzwendedich von dem Borne benoemd tot opvolger van Polak Daniels, die in de meidagen van 1940, wetende welk lot hem van de Duitse bezetter te wachten stond, een einde aan zijn leven maakte. Mandema volgde slechts voor een korte periode zijn colleges omdat hij, net als zovelen met hem, weigerde de loyaliteitsverklaring jegens de bezetter te ondertekenen. Wel liep hij nog een aantal keren met enkele van zijn medestudenten illegaal colleges bij onder andere J. Mulder, in het souterrain van diens huis, alwaar Mulder ook een internistenpraktijk hield. In de periode tot de benoeming van Kreuzwendedich von dem Borne had Mulder tijdelijk de leiding van de kliniek waargenomen, een taak die hij na de oorlog wederom op zich nam. Het duurde na de oorlog nog enige tijd tot Mulder op de leerstoel van Kuenen in Leiden werd benoemd en Van Buchem in 1946 in Groningen. Mandema deed zijn doctoraal bij Van Buchem, terwijl de laatste in zijn kamer (de kamer van WenckebachVan Buchem) zijn witte jas verwisselde voor zijn colbertje en Enno de definities van boezemfibrilleren en boezemfladderen reciteerde. Daarna kreeg hij van Van Buchem de groeten voor zijn vader mee en dat was het dan. Mandema beschrijft verder in De

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

Kliniek voor Inwendige Geneeskunde te Groningen in de jaren 1945-1986 zijn eigen, in die tijd drie jaar durende, assistentenopleiding tot internist. Als assistent ging je van zaal naar zaal en daarna naar de polikliniek, ter afronding van de opleiding. Per assistent had je gemiddeld 15 patiënten onder je hoede. Er werd geen onderscheid gemaakt naar ziekte, alleen naar geslacht. De ‘inkleuring’ van de zaal wat ziektebeelden betreft werd door de hoofdverpleegkundige bepaald. Als zaalassistent werkte je in hoge mate zelfstandig met supervisie op afstand. De werkdag begon om 9.00 uur met het rapport op de kamer van Van Buchem en eindigde om 19.00 uur; ook op zaterdagochtend werd gewerkt. Tussen de middag werd door iedereen thuis gegeten en er was een inslapende assistent die dienst deed. De grote visite, destijds maar één keer per twee weken, was dé gebeurtenis binnen de opleiding. Tot de gezamenlijke activiteiten van de medische staf behoorden verder de refereeravonden en het bezoek aan de vergaderingen van de Algemene Ziektekundige Vereniging in Utrecht.

Rolmodel van de Groningse interne geneeskunde In 1953 werd Mandema de eerste chef de clinique, hetgeen betekende dat

Mandema was gefascineerd door eiwitten en hun pathofysiologische mechanismen

hij in ieder geval alle visites van Van Buchem meeliep en daarnaast verantwoordelijk was voor goede patiëntenzorg en dus een goedlopende kliniek. De wetenschappelijke carrière van Mandema begon bij een patiënt die in 1949 op zaal lag met een multi­pel myeloom en amyloïdose. Van Buchem liet Mandema volledig vrij in zijn onderzoek: “Je ziet maar”, was wat hij steevast meegaf. Twee jaar later promoveerde Mandema cum laude bij van Buchem op zijn proefschrift getiteld: Het multipel myeloom, het solitair plasmocytoom en de macroglobulinaemie. Klinische, histologische, biochemische en serologische waarnemingen. Een van de hoofdstukken ging toen al over amyloïdose. Mandema was gefascineerd door eiwitten en hun pathofysiologische mechanismen en bleef deze fascinatie houden tot ver na zijn pensioen. In 1959 vertrok Enno met het hele gezin maar Chicago, waar hij bij professor R.M. Kark onderzoek deed naar de antinucleaire factor, SLE en eiwitten. Het is een periode die een enorme invloed op hem heeft gehad en hij kon zijn promovendi en leerlingen daar later gepassioneerd over vertellen en bekende ook eerlijk dat niet al zijn laboratoriumproeven lukten. Maar ook op persoonlijk vlak was hij open over de enorme impact die de tijd dat zij in Chicago verbleven heeft gehad op het gezinsleven. Zijn tijd in Amerika, zijn wetenschappelijk onderzoek aldaar en zijn internationale interesse, contacten en samenwerking, hebben er uiteindelijk wel toe geleid dat hij in 1975 Honorary Fellow van the American College of Physicians werd, een grote eer. In 1960, hij was toen 38 jaar, werd hij benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde en werd hoofd van de interne kliniek in Groningen. De titel van zijn inaugurele rede luidde: Familieonderzoek bij erfelijke ziekten: een belangrijke preventief geneeskundige taak. Een onderwerp waar hij zijn tijd ver mee vooruit was. Met zijn

benoeming wordt een periode ingeluid waarin alles moet en alles kan, en de interne geneeskunde een enorme vlucht neemt. Aan het einde van de jaren vijftig bestonden er alleen voor patiënten met longziekten en reumatische aandoeningen afzonderlijke afdelingen met een kroondocent, de rest was ‘algemene interne’. In de jaren zestig kwam hierin veel verandering. Door de snelle ontwikkeling van deelspecialismen, sterk gestimuleerd door Mandema, ontstonden nieuwe afdelingen, zoals hematologie en endo­ crinologie. Als hoofd van de interne kliniek heeft hij een klimaat geschapen waarin de verschillende onderdelen van de interne geneeskunde zich konden ontwikkelen en konden bloeien. Hij was de dirigent die zelf in het orkest meespeelde. Hij introduceerde in 1960 de nierbiopsie, een techniek die hij in de Verenigde Staten tijdens zijn onderzoeksperiode eigen had gemaakt. In 1961 startte hij de acute dialyses en richtte hij de onderafdeling nefrologie op. Er heerste een opgetogen sfeer in de kliniek. Niet alleen met de nefrologie, maar ook met allerlei andere subdisciplines had hij een speciale band. Zo was hij aanvankelijk ook promotor bij de oncologie en deed hij wetenschappelijk onderzoek met reumatologen. Hij genoot van de vooruitgang die medewerkers in dit klimaat bereikten, zonder dat zij hier zelf, naar zijn mening, altijd van bewust waren. Ook in deze tijd gaf hij te kennen dat het moeite kostte om het hoofd boven water te houden wegens de bezuinigingen die toen ook al plaatsvonden. Vooral de assistentengroep was nogal overbelast, hetgeen gelukkig niet ten koste ging van de kwaliteit van de zorg of het wetenschappelijk onderzoek, tenminste, volgens Mandema. Hij was wars van dikdoenerij en bleef altijd zichzelf. Maar door zijn buiten­ gewone kennis en inzicht, en de weinige woorden die hij nodige had om iets duidelijk te maken én zijn

Portret van Mandema geschilderd door Sam Drukker (Senaatskamer Geneeskunde van het Academiegebouw in Groningen)

IN 1960 INTRODUCEERDE MANDEMA DE NIERBIOPSIE IN NEDERLAND indrukwekkende postuur, straalde hij een groot en natuurlijk gezag uit. Als hij niet vanzelfsprekend gedaan kreeg wat hij wilde, bleef hij, om zijn doel te bereiken, de andere partij zo nodig met wat verdriet in de stem bevragen. Zijn ontwapende manier van bejege­nen was vrijwel altijd effectief en over­ tuigend. Enno Mandema heeft in deze periode laten zien dat hij niet alleen de baas was van de interne kliniek van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG), maar dat hij daarnaast ook docent, opleider, wetenschappelijk onderzoeker, en bovenal dokter was. Er gaat niets boven Groningen, maar Mandema bekleedde, naast al zijn taken in het AZG, velerlei functies buiten deze stad.

Als docent gaf hij college met echte patiënten die in een groot ziekenhuisbed lagen. Hij had op natuurlijke wijze de correcte manieren in de omgang met de patiënt, iets waar in het huidige tijdsbestek onderwijs in wordt gegeven. Díe patiënt, dáár draaide het tijdens zo’n college om: die kreeg een hand op de schouder, en werd, op z’n Gronings, gevraagd of de lever gevoeld mocht worden. Hij voorzag de medische wereld van boeken zoals Het Medisch Jaar, Fysische Diagnostiek van Mandema Formeyn en Acute Interne geneeskunde. Als opleider selecteerde hij aan de poort. Hij maakte mee dat er vrouwen in opleiding kwamen, iets wat hij niet gewend was en maar moeilijk kon appreciëren. Later kon hij met humor

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

27

terugkijken op zijn toenmalige masculiene mening en is zelfs gaan genieten, in de goede zin des woords, dat ook vrouwen als specialist werden opgeleid. Bekend waren de opleidings­momenten, zoals de dinsdagmiddag-probleem­ bespreking. Hierbij stond Enno midden in de kuil van de steile college­zaal en orkestreerde een proces waarbij hij magistraal vragen naar collega’s speelde om zo het probleem van alle kanten te belichten en op te lossen. Iedere assistent in opleiding hoopte dat er niet te veel domme opmerkingen gemaakt zouden worden, want daar hield Enno niet erg van. De andere topbespreking was de klinische conferentie, waar hij altijd eerst de assistent een beurt gaf om een differentiaaldiagnose op te stellen, om deze vervolgens onder de loep te nemen. Karakteristiek voor Enno was dat hij deze conferentie op vrijdagmiddag altijd kort in het Gronings afsloot met zijn verwachtingen omtrent de prestaties van FC Groningen voor dat weekend. Hij was geïnteresseerd in ieders onderzoek en stimuleerde zijn medewerkers voor hun opleiding om ook ervaring op te doen in het buitenland en, zoals hij het verwoordde, “ook een tijd de benen onder andermans tafel te steken.” Het is dan ook niet verwonderlijk dat het UMCG een stipendium naar hem heeft vernoemd. Het doel van dit Mandema-Stipendium is om het doen van promotieonderzoek tijdens de opleiding te stimuleren. Het Mandema-Stipendium werd in 2008 voor het eerst uitgereikt en tijdens deze uitreiking gaf hij aan dat hem de combinatie van wetenschappelijk onderzoek en opleiding zwaar lijkt in een tijd van regels en papier. Karakteristiek voor Enno, sprak hij de hoop uit dat de gelauwerde niet alleen prestige ontleende aan zijn onderzoek, maar dat dat onderzoek ook een onderwerp zou zijn waarover de laureaat op een verjaardagsfeestje enthousiast zou kunnen vertellen. En tot slot adviseerde hij de winnaar om vooral zijn eigen gang te gaan. Als wetenschapper volgde hij zijn liefde voor eiwitten. Hij deed in 1963, samen met Bob Nienhuis, een bijzondere ontdekking, namelijk de aanwezigheid van een antiperinucleaire factor bij reumatoïde artritis. Zij hadden toen nog geen idee dat ze daarmee voor het eerst de zeer moderne en zeer specifieke anti-CCPantilichamen bij reumatoïde artritis hadden beschreven. Het onderzoek resulteerde in meerdere proefschrif-

28

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

ten en leidde tot het eerste internationale Amyloidosis Symposium in Groningen (1967). Het was, zoals hij zelf schreef, niet het eerste symposium, maar wel het eerste waarbij álle aspecten van deze ziekte aan de orde kwamen. Dat laatste was zijn speerpunt in onderzoek: hij had in de Verenigde Staten gezien hoe schotten in onderzoek vooruitgang belemmerden. Hierna volgden logischerwijs dan ook geïntegreerde vervolgcongressen. In dit internationale onderzoeksveld werd hij gezien als de ‘Godfather’, hoe bescheiden hij daar zelf ook over was. In 1986 werd ter gelegenheid van zijn emeritaat een International Course on Amyloidosis gehouden in Groningen. Ook na zijn pensioen bezocht hij nog steeds, gedreven door zijn interesse in dit onderzoeksveld, deze congressen, waarvan de laatste keer in 2004. Tot die tijd was Mandema Honorary Member van de Editorial Board van het tijdschrift van de International Society of Amyloidosis, AMYLOID genaamd.

De ‘Groningse’ invloedsfeer Opmerkelijk voor de interne staf was de aankondiging van zijn afscheid in 1986. Na een korte mededeling dat hij met emeritaat ging, volgde een lange uiteenzetting van alle zaken die hij nadien zou gaan aanpakken. Hij zat als Groningse spin in het Nederlandse medische web. Mandema was medeoprichter en lid van het algemeen bestuur van de Stichting voor Fundamenteel Onderzoek in de Geneeskunde (FUNGO). Hij was formateur en eerste voorzitter van de wetenschappelijke raad van de Nierstichting Nederland en richtte de Nederlandse Lever- en Darmstichting op, om onderzoek op dit gebied te stimuleren. Hij speelde een belangrijke rol bij het Tijdschrift van Geneeskunde, waar hij voorzitter van de vereniging was. Enno Mandema was vanaf het allereerste uur in 1985 lid van de voor­ malige Adviesgroep SGO, Stimulering Gezondheidsonderzoek. Deze eerste kern bestond uit ‘geestelijk vader’ prof. Querido en de hoogleraren Van Es, De Kock van Leeuwen, Visser en Mandema. Zij, allen arts, hadden een intrinsieke bevlogenheid voor klinisch wetenschappelijk onderzoek en hun missie was het versterken van het geneeskundig wetenschappelijk onderzoek, juist op de terreinen die daarin achterbleven, terwijl er maatschappelijk gezien een enorme ziektelast was. Het uiteindelijke doel was tot

Mandema was de eerste voorzitter van de Raad voor Gezondheids­ onderzoek

een beter geneeskundig handelen te komen. Ook in deze groep wordt Enno’s rol getypeerd als wars van gedoe, politiek of belang, oprechte motivatie om zaken in gang te zetten of bij te sturen als hij vond dat dat nodig was. Hij had altijd een stevige rol in discussies, maar was altijd integer, loyaal en in hart en nieren een dokter. Er zijn in ruim tien jaar tijd veertien programma’s uitgevoerd. Hij was van 1987 tot 1993 de eerste voorzitter van de Raad voor Gezondheidsonderzoek en in die tijd werden de drie belangrijke ‘BAGO adviezen Brede Analyse’ van het gezondheidsonderzoek uitgebracht over het buitenuniversitaire onderzoek, het universitaire onderzoek en sturing en financiering van gezondheidsonderzoek. Enno Mandema was sinds 1979 lid van de KNAW. Hij heeft binnen de KNAW vele functies vervuld en was een trouw bezoeker van KNAWbijeenkomsten. Ook toen zijn gezichtsvermogen het niet meer toestond, luisterde hij met interesse naar wiskundigen, chemici en medici. Tot lang na zijn pensioen volgde hij in Groningen en elders lezingen, promoties en symposia. Hij was tot kort voor zijn overlijden een veel geziene bezoeker van de vergaderingen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Enno Mandema was een man die tot op het einde intense belangstelling had voor de natuur, zijn familie, zijn collega’s en (oud-)assistenten in opleiding. Hij was een markante alles­ kunner met grote invloed op de Nederlandse geneeskunde en de multidisciplinariteit die dit vak inhoudt, zowel in de patiëntenzorg als ook het wetenschappelijk onderzoek. Hij overleed op 28 januari 2010.

declaratiebalk

DE KNUPPEL IN HET INTERNISTENHOK

Geld over de

Gek genoeg heb ik nog niet gehoord van een diepere politieke beschouwing over de kwaliteit van onze gezondheidszorg en hoe we daar zijn gekomen. Mogelijk zou een historisch perspectief een verhelderend inzicht voor de toekomst kunnen geven. Momenteel zijn we ruim twee jaar bezig met de DBC op weg naar transparantie (DOT genoemd), omdat het DBC-systeem, in de vier jaar dat het heeft gefunctioneerd als betaal­ systeem, onvoldoende goed zou zijn. Onder andere de grote aantallen DBC’s maakte de facturatie onoverzichtelijk. Het aantal DOTS is een tiende van het aantal DBC’s. Inmiddels is afgesproken dat er vanaf 2015 op elke factuur een ICD10-code moet staan. Het zou mij niet verbazen dat het uiteindelijk de bedoeling is om de facturatie via

een ICD10-code te laten verlopen. Er is al veel geschreven over hoe lastig het zal zijn een coderingssysteem te gebruiken als facturatiesysteem. Maar het feit dat bijvoorbeeld een simpele benigne colonpoliep geclassificeerd moet worden als komend uit respectievelijk caecum, ascendens, trans­ versum, descendens, sigmoïd, colon niet nader gespecificeerd, overgang rectosigmoïd of rectum, zal de facturatie er zeker niet simpeler op maken. Waarom zijn er voortdurend wijzigingen in het facturatiesysteem? Een achterdochtig persoon kan dit interpreteren als een bewuste actie om maximale verwarring te zaaien ten aanzien van de manier waarop productie gemeten kan worden. De vergoeding van de geleverde productie van de diverse ziekenhuizen zal daar-

door gemakkelijker naar beneden toe kunnen worden bijgesteld. Mijn pleidooi is niet om een declaratie­ systeem af te schaffen, mijn pleidooi is om één systeem door te ontwikkelen en niet voortdurend te wijzigen. Immers, het uitgangspunt zou moeten zijn dat we onze uit­stekende zorg op een effectieve manier blijven leveren. Het is veel logischer dat de politiek zich bemoeid met een macro-economische afspraak over de kosten van de geleverde ziekenhuis- en specialistenzorg gerelateerd aan een percentage van het BNP. Daarnaast zou de politiek gesprekspartner moeten zijn van ons, de medisch specialisten, over de uitdaging hoe we de kwalitatieve hoge standaard van zorg kunnen behouden.

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

TEKST: THOMAS VAN BEMMEL – BEELD: SHUTTERSTOCK

In de zomervakantie is er meer ruimte in het hoofd om na te denken over de grotere context van onze medische zorg. Als medisch specialisten mogen we trots zijn op het werk dat we doen. Al jaren staat onze zorg in veel internationale lijstjes hoog gewaardeerd ten aanzien van kwaliteit en kosteneffectiviteit. Zorgen zijn er wel omdat de zorgkosten de afgelopen jaren na invoering van de DBC-systematiek snel zijn gestegen. Volgens cijfers van het CBS waren de kosten voor ziekenhuizen en specialisten in 2008 20,3 miljard euro en in 2013 24,8 miljard euro, een stijging van 4% per jaar. Dat is natuurlijk niet alleen een politiek probleem, maar ook een belangrijk onderwerp voor ons als medisch specialist. Immers, wij zijn de medisch inhoudelijk deskundigen en daardoor bij uitstek geschikt om op een kosteneffectieve manier de zorg vorm te geven. Jammer is het natuurlijk wel dat de politiek eenzijdig op de kosten van de gezondheidszorg is gericht, waarbij de verantwoordelijkheid van de stijging van de zorgkosten voor een groot deel bij de medisch specialisten wordt gelegd. Dat de stijging van de zorgkosten gedeeltelijk berust op een inhaaleffect, vanwege de verandering van een macrobudget naar een openeindefinanciering, is blijkbaar niet relevant, maar overigens wel een politieke verantwoordelijkheid.

29

DE MEDICUS IN HET THEATER 15

Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel Deel 5: Faust van Charles Gounod, de dwalende geest op zoek naar verlossing De laatste Faust-opera die repertoire heeft gehouden is Faust van Charles Gounod (1818-1893). Het is ook meteen van alle Faust-opera’s de meest populaire en meest opgevoerde. In de tweede helft van de 19e en begin 20e eeuw was het zelfs de meest opgevoerde opera aller tijden. Hoewel na Gounod nog enkele componisten de Duitse legende op muziek hebben gezet, hebben deze de tand des tijds niet doorstaan, met uitzondering misschien van Mefistofele van Arrigo Boito. Na Boito hebben enkele 20e eeuwse componisten een poging gewaagd, maar de opera’s zijn min of meer in de vergetelheid geraakt. Dit is niet zo verwonderlijk: de muziek spreekt het publiek nauwelijks aan en is soms ongenietbaar. Wellicht dat de voortgang van de technologie en de snelheid van alle ontwikkelingen geen ruimte meer laat voor harmonie en schoonheid. W.F. Hermans was deze mening enkele decennia geleden al toegedaan.

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

Charles Gounod

30

Charles François Gounod werd op 17 juni 1818 geboren in Parijs, als tweede zoon van een kunstschilder en pianiste. Zijn vader overleed toen Charles 5 jaar was en hij werd dus groten­deels opgevoed door zijn moeder, die hem ook zijn eerste piano­ lessen gaf. Tot zijn achttiende was zijn toekomst ongewis. Dat hij componist wilde worden ‘ontdekte’ hij pas toen

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

hij Rossini’s Otello en Mozarts Don Giovanni hoorde en zag. Deze twee werken hadden bij hem een zo onuitwisbare indruk gemaakt, dat hij maar één doel in zijn leven kreeg: een groot componist worden. Na het Lyceum te hebben doorlopen ging hij naar het Conservatoire de Paris om compositie te studeren. In 1839 won hij de Prix de Rome met een cantate en vertrok hij voor drie jaar naar de Villa Medici. In de ‘Eeuwige Stad’ kwam hij onder sterke invloed te staan van het katholieke geloof en invloedrijke mannen binnen de kerk. Lang heeft hij de roeping gevoeld om priester te worden en trok zich ook terug in een Benedictijns klooster. Nadat hij na vier jaar Rome had verruild voor Wenen was het nog niet gedaan met abbé Gounod. Hij weerstond de vele verleidingen van het adolescente leven en bleef zijn priesterschap koesteren en concentreerde zich vooral op het componeren van religieuze muziek. De innerlijke onrust ontstond op 30-jarige leeftijd. Succes in het theater in een priestergewaad was een lastige combinatie en er was nog veel te beleven, te leren en vooral te genieten in de seculiere wereld. De invloed van godvruchtige mannen die zo een stempel op het leven van Gounod hadden gedrukt, verschoof langzaam maar zeker naar de invloed van mondaine vrouwen. Hij ontmoette Fanny Hensel, de zus van componist Felix Mendelssohn-Bartholdy, en liet zich door Pauline Viardot, een des-

tijds beroemde sopraan en componiste, overhalen om zijn eerste opera te schrijven, nota bene over de eerste vrouwelijke dichter uit het klassieke Griekenland: Sapho (Sappho, 6e eeuw voor Christus). Met het priesterschap was het nu wel gedaan en hij trouwde in 1852 met Anna Zimmerman, de dochter van een hoogleraar aan het conservatorium.

Faust Gounod componeerde na Sapho nog enkele andere opera’s, echter met weinig succes. Zijn roem kwam pas met Faust, hoewel de première in 1859 in het Parijse Théâtre Lyrique weinig waardering oogstte. Deze waardering kwam pas later, toen Gounod de recitatieven in melodieuze stijl herschreef en bovendien nog een ballet toevoegde. De opvoering van de gereviseerde opera in 1863 was een eclatant succes, waarna deze tour de force wereldwijd volle zalen trok. Gounod, en de hele intellectuele wereld om zich heen, was natuurlijk geïnspireerd door Faust van Goethe, waarin de wetenschapper en medicus zijn ziel verpatst aan de duivel. Echter, zijn grootste fascinatie ging niet uit naar Faust, Méphistofélès, of het hoofdthema van de legende, namelijk de verkoop van je ziel aan de duivel voor van alles en nog wat, maar naar de onschuldige en kwetsbare ziel, Marguerite, die uiteindelijk het kind van de rekening is. Marguerite is van een diepe vroomheid vervuld,

maar is ook met haar ontluikende seksualiteit vatbaar voor de liefdesverklaringen (én een prachtige doos met juwelen, dat dan ook wel weer!) van Faust. Méphistofélès fungeert in de opera meer als de matchmaker van Faust en Marguerite, en koppelt Fausts hang naar macht en kennis, ofwel libido, aan de hunkering naar de ware liefde, ofwel aandacht, juwelen en uiteindelijk een kind, van Marguerite.

De dwalende geest op zoek naar verlossing Faust en Gounod, beiden werden heen en weer geslingerd tussen het leven op aarde en de berusting hierin, en een of ander hoger doel, of dit nu bereikbaar of onbereikbaar was. Faust heeft het gezocht in de eeuwige jeugd, liefde, macht en kennis en heeft deze ook gevonden, maar hij heeft wel de ultieme prijs hiervoor moeten betalen door zijn ziel te ver­kopen aan de duivel, in de persoon van Méphistofélès. Gounod dacht een hoger doel te bereiken door zo dicht mogelijk bij God te komen. Het ‘dicht bij God komen’ is uiteindelijk niets anders dan een geestes- en gemoedstoestand die maar voor weinigen levenslang beklijft. Zeker als je leven voor je Schepper ook nog aan dogma en restricties moet voldoen die door instituten zijn voorgeschreven. Gounod hield dat niet vol, heel begrijpelijk. Voor ons een groot geluk, want hij heeft na zijn priesterlijke periode een paar meesterwerken achtergelaten waar we nu nog van kunnen genieten. Zelfs zijn beroemde Ave Maria stamt uit zijn latere periode en, niet te vergeten zijn andere meester­werk in de opera, Romeo et Juliette. Hij heeft echter zijn oprecht diep gelovige gevoel nooit helemaal verloren en tot een geloofscrisis is het nooit gekomen. Zijn leven lang hield hij een rotsvast vertrouwen in zijn Schepper en keerde hij steeds terug in de schoot van de katholieke

Charles François Gounod

kerk, ondanks zijn strapatsen en buiten­ echtelijke affaires. Dit is misschien ook wel de reden dat hij meer geïnteresseerd was in de persoon van Marguerite dan in Faust. De opera is bovendien eerder gebaseerd op het toneelstuk Faust et Marguerite van de boulevardschrijver Michel Carré, dan op Goethes Faust. Gounod had ontegenzeggelijk een groot zwak voor Marguerite, die dezelfde intense geloofsovertuiging had als hij. Zij wordt het onschuldige slachtoffer van de machinaties van Faust en Méphistofélès. Faust verleidt en bezwangert haar en zij wordt vervolgens achteloos door hem aan de kant gezet. Vervolgens wordt ze beschuldigd van het doden van haar kind en zal dit moeten bekopen met de doodstraf

door ophanging. Faust krijgt vervolgens wroeging en ziet in dat hij door zijn handelen bloed aan zijn handen heeft. Verdoemd als hij al is, probeert hij te redden wat er te redden valt en tracht haar nog uit haar gevangenschap te redden, maar Marguerite wijst hem resoluut af en vertrouwt volledig op haar verlossing door God. En die komt er ook: Marguerite, de moeder die haar kind heeft verloren en niets meer op deze wereld te zoeken heeft, wordt opgenomen in de hemel, en Faust, de gevallen medicus en wetenschapper, zal eeuwig moeten boeten in de hel voor zijn wellust en inhaligheid, onder luid en triomfantelijk gebulder van koppelaar en intrigant Méphistofélès.

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014

31

COLUMN

HeinSmulders Yvo Visser

O ja, nog één vraag “Wilt u nog gereanimeerd worden? Of naar de intensive care?” Dit zijn vragen die vaak, in deze of subtielere bewoordingen, aan patiënten worden gesteld. Het zijn, welbeschouwd, volstrekt idiote vragen. We stellen ze omdat we vinden dat de patiënt moet (mee)beslissen. De meest gebruikte openingszin is: “Ik móet dit vragen, we vragen het aan iedereen”. Met vragen die zo apologetisch geïntroduceerd worden moet sowieso iets mis zijn. Het begrip van wat een reanimatie behelst is vrijwel non-existent. Indíen het er al is, dan worden de overlevingskansen op groteske wijze overschat. Wat een behandeling op een intensive care inhoudt is zo mogelijk nóg onbekender. En wie denkt dat hij inhoud en uitkomsten even kan uitleggen aan een zieke op de SEH, moet zich volgens mij laten nakijken. Generieke voorlichting over bijvoorbeeld uitkomsten van reanimaties is sowieso vreemd, want die uitkomsten hangen af van de omstandigheden: een witnessed arrest bij ventrikelfibrilleren ten gevolge van bijvoorbeeld een elektrolytstoornis of geneesmiddelenbijwerking heeft een veel betere prognose dan voortschrijdend multiorgaanfalen onder adequate behandeling. Dat we onszelf hebben opgelegd in de status niettemin ‘ja’ of ‘nee’ te zetten, geeft in dat opzicht bepaald te denken. Natuurlijk kun je informeren of de patiënt al eerder over deze onderwerpen heeft nagedacht. Helaas blijken voorkeuren niet stabiel wanneer mensen daadwerkelijk met ziekte worden geconfronteerd. Bovendien voelen met spoed opgenomen patiënten zich ziek, kortademig, of angstig, en een generieke afweging is in die omstandigheden vaak onmogelijk. Wijd openstaande deuren als ‘waardig sterven’, ‘geen kasplantje worden’ (favoriete karikatuur om een beleidsbeperking te rechtvaardigen) zijn veel te algemeen en feitelijk onbruikbaar. Ik kan me zo snel geen patiënt voor de geest halen die aangaf wél graag een kasplantje te willen worden. Ik vrees daarom dat de variatie in antwoorden die wij op deze vragen krijgen feitelijk het resultaat is van variatie in misvattingen, verdraaide beeld­ vorming, angst en coping met acute ziekte, en weinig te maken heeft met oprechte en authentieke verschillen in opvattingen over wat nog een menswaardig bestaan is. Sterker, ik geloof dat mensen in dat laatste opzicht niet veel van elkaar verschillen of, anders gezegd, dat die verschillen veel kleiner zijn dan de variatie in antwoorden suggereert. Ondergraaf ik de autonomie van patiënten? Jazeker! Autonomie als enige patiëntenperspectief voor besluitvorming is een gedrocht en gaat voorbij aan andere principes als authenticiteit en behartiging van belangen. Autonomie als heilige graal van shared decision-making leidt, niet alleen in deze context, tot rampzalige ‘over-de-heg-gooi-achtige’ gesprekken, waarbij een arts zijn rol als dokter niet meer serieus neemt. Waarschijnlijk ambiëren patiënten in deze context ook helemaal geen autonomie: een grote meerder­heid heeft liever dat arts en naasten, als het zover is, doen wat ze wijs achten, dan dat afspraken strikt worden nageleefd. Dat is helemaal niet erg, als we er maar open over zijn en ons zorgvuldig gedragen. Wat is het alternatief? Dit is de richting: praat vooral over de algemene conditie en de reserves die patiënten nog hebben om behandelingen te kunnen doorstaan. Bespreek de mogelijkheid dat er moeilijke beslissingen in het verschiet liggen, die wellicht moeten worden genomen als de patiënt niet goed meer kan meebeslissen, en bij wie je dan te rade moet gaan. Benadruk je eigen rol in deze beslissingen, maar informeer naar principiële, religieuze of spirituele overtuigingen die te maken hebben met zorg rondom het einde van het leven en die de marges kunnen bepalen waarbinnen jij besluit. Nou ja, zoíets in ieder geval. Denk er eens over.

32

INTERNE GENEESKUNDE

3 · 2014