Gecompliceerde hypertensie Wilko Spiering, internist-vasculair geneeskundige Afd. Vasculaire Geneeskunde
Indeling presentatie • • • •
Het probleem hypertensie Therapieresistente hypertensie Polikliniek gecompliceerde hypertensie UMC Utrecht Conclusies
Epidemiologie van hypertensie • Hoge prevalentie – 1 op 3 volwassenen – 1 miljard wereldwijd (1.6 miljard in 2025)
• Belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd • Elke 20/10 mmHg verhoging verdubbelt het risico op 10-jaars cardiovasculaire mortaliteit • Belangrijke risicofactor voor CVA, myocardinfarct, boezemfibrilleren, hartfalen, nierfalen • Slechts 50% van de behandelde hypertensieven haalt bloeddrukstreefwaarden
30% Untreated
35% Treated, but uncontrolled
35% Treated and controlled
Hypertensie: (sluip)moordenaar
Ezzati, N Engl J Med 2013
Hoge bloeddruk
Hoge bloeddruk
Gevolgen van hypertensie
Hypertensie
Resistant hypertension • Failure to achieve goal blood pressure, despite use of ≥3 antihypertensives – From different classes – In optimal dose amounts – Ideally one is diuretic
By definition goal blood pressure with 4 antihypertensives is resistant hypertension!
Calhoun, Circulation 2008
Resistant hypertension – Prevalence
Resistant hypertension – Prevalence • Spanish ABPM cohort (n=68,045) • Definition: office blood pressure ≥140 and/or 90 mmHg with ≥3 antihypertensives, 1 of them a diuretic • Resistant hypertension: 12.2% • After ABPM: – True resistant hypertension 62.5% – White coat resistant hypertension 37.5%
De la Sierra, Hypertension 2011
Resistant hypertension – General causes • Pseudoresistant hypertension – Nonadherence to treatment – Poor blood pressure measurement – White coat resistant hypertension
• True resistant hypertension – Secondary causes of hypertension – Lifestyle-related factors – Drug-related causes
Resistant hypertension – Nonadherance
Jung, J Hypertens 2013
Resistant hypertension – Secondary causes of hypertension • • • • • • • • • •
Primary aldosteronism Obstructive sleep apnea Renal parenchymal disease Renal artery stenosis Insulin resistance Pheochromocytoma Cushing’s syndrome Hyperparathyroidism Aortic coarctation Intracranial tumor
Resistant hypertension – Drug-related causes of hypertension • Nonnarcotic analgesics (NSAID’s, selective COX-2 inhibitors) • Sympathomimetic agents (decongestants, diet pills, cocaine) • Stimulants (methylphenidate, amphetamines, modafinil) • Oral contraceptives • Glucocorticoids • Cyclosporine • Erythropoietin • Angiogenesis inhibitors • Herbal preparations (ephedra)
Resistant hypertension – Lifestyle-related factors
Resistant hypertension
Resistant hypertension – General treatment • Maximize adherence • • • •
More effective, less pills: long-acting combinations Frequent (clinic) visits Self blood pressure measurement Multidisciplinary treatment approach
• Lifestyle improvement • • • • •
Weight loss Dietary salt restriction Moderate alcohol Increased physical activity High-fiber, low-fat diet
• Treatment secondary cause, if applicable • Optimize pharmacological treatment
Resistant hypertension – Pharmacological treatment • Withdrawal interfering medications • Diuretic therapy • Higher doses • Chlorthalidone in stead of hydrochlorothiazide • Loop diuretics when eGFR <30 ml/min/1.73 m2
• Combination therapy • Low dose combination vs. maximal uptitration • Dual combinations vs. triple combinations
• Mineralocorticoid receptor antagonists
Hypertensie in Nederland • Voorkomen – ≥20 jaar: 23% – ≥60 jaar: 52%
• 2 op 3 patienten weet niet dat hij/zij het heeft • Hypertensie, bewust, behandeling, op streefwaarde: 42%
Scheltens, J Hum Hypertens 2007
Polikliniek gecompliceerde hypertensie – Filosofie
Het vinden van de oorzaak van hypertensie is de sleutel tot de oplossing van het probleem
www.gecompliceerdehypertensie.nl
Oorzaken hypertensie • Familiair • Anticonceptiepil • Bloeddrukverhogende medicatie • Drugs • Verkeerd gebruik medicatie • Drop, kauwgom, zoethoutthee • Alcohol • Lichamelijke inactiviteit • Slaapapnoesyndroom • Hoge natriuminname
• • • • • • • • • • • •
Obesitas Insulineresistentie Nierziekte Hyperparathyreoidie Hypothyreoidie Erythrocytose Trombocytose Hyperaldosteronisme Hypercortisolisme Feochromocytoom Nierarteriestenose Coarctatio aortae
Obesitas-gerelateerde hypertensie
Gecompliceerde hypertensie • Therapieresistente hypertensie • Hypertensie gecompliceerd door – Eindorgaanschade (bijv. microalbuminurie, linkerventrikelhypertrofie) – Vasculaire complicaties (bijv. CVA, myocardinfarct)
Polikliniek gecompliceerde hypertensie – Aspecten van hypertensie • • • • • •
Mate van hypertensie (ABPM en SBPM) Dipping Witte jas-effect Orthostasetest Captopriltest (renine-afhankelijk?) Chloortalidontest (volumegedreven?)
Polikliniek gecompliceerde hypertensie – Cardiovasculaire screening • • • • • •
Overgewicht Dyslipidemie Hyperglykemie Roken Familie-anamnese hart-vaatziekten Eindorgaanschade: – – – – – –
Enkelarmindex Intima-mediadikte Aorta-aneurysma Carotis-stenosen Microalbuminurie Linkerventrikelhypertrofie, cardiale ischemie
• Risico HVZ (%)
Polikliniek gecompliceerde hypertensie – Oorzaken en/of bijdragende factoren • Voorkomen in familie • Anticonceptiepil • Bloeddrukverhogende medicatie • Drugs • Verkeerd gebruik medicatie • Drop, kauwgom, zoethoutthee • Alcohol • Lichamelijke inactiviteit • Slaapapnoesyndroom • Nierinsufficientie/primaire nierziekte
• • • • • • • • • •
Hyperparathyreoidie Hypothyreoidie Insulineresistentie Erythrocytose Trombocytose Hyperaldosteronisme Hypercortisolisme Feochromocytoom Natrium/kaliuminname Groente/fruitinname
Rapport analyse hypertensie • Patient • Internist • Verpleegkundig specialist • Vasculaire screening • ABPM en SBPM • Laboratorium • Dagbehandeling
MDO
Polikliniek gecompliceerde hypertensie – Behandeling op maat
Thuisbloeddrukmeting via internet
Polikliniek gecompliceerde hypertensie – Oorzaken hypertensie • Primaire hypertensie • Secundaire hypertensie – – – – – –
Obesitas-gerelateerd Nierinsufficiëntie Hyperaldosteronisme Obstructief slaapapnoesyndroom Erythrocytose Primaire hyperparathyreoïdie
15% 85% 73% 12% 11% 3% 1% 1%
Polikliniek gecompliceerde hypertensie – Bijdragende factoren hypertensie • • • • • • • • • • •
Groente <200 gr/dag Natrium >6 gr/dag Fysieke inactiviteit Kalium <3,5 gr/dag Positieve familieanamnese Fruit <2 stuks/dag Dropzoetstof Alcohol >2-3E/dag Orale anticonceptiepil Onjuist gebruik antihypertensiva Interfererende medicatie/drugs
68% 65% 64% 64% 59% 42% 18% 10% 9% 7% 6%
Conclusies • Hypertensie is een belangrijk gezondheidsprobleem • Bij ~85% kan onderliggende oorzaak gevonden worden • Gecompliceerde hypertensie is veelal multifactorieel bepaald, dus noodzaakt een multifactoriele behandeling
