Pulmonale Hypertensie
Leon van den Toorn Centrum voor Vasculaire en Diffuse Longziekten
Het gevoel dat veel artsen en verpleegkundigen hebben bij pulmonale hypertensie…
Maar aan het eind van deze voordracht…
kan het kind de was doen !
Pathologie
Verdikking vaatwand (intima, media en adventitia) Vasoconstrictie Trombose
MRI in PH patiënten
Gezond
PH
Wat gebeurt er met het PH hart ? RV afterload
RV wand stress
RV hypertrofie/dilatatie
RV systolische en diastolische functie
RV stroke volume
RV ischemie
RV zuurstof behoefte
RV zuurstof aanbod
Septum buiging
LV preload en output
Perfusie coronairen
Symptomen van PH
Hijgen/dyspnoe Palpitaties Pijn op de borst Enkeloedeem Duizeligheid/collaps
Escher
PH: een progressieve ziekte Pre-symptomatisch Gecompenseerd
Symptomatisch Decompenserend
Symptoom drempel
Rechter hart falen
Verslechtering Decompensatie
En het eindresultaat ?
PH consensus bijeenkomst Dana Point (CA) 2008
Definitie van PH
PH = gemiddelde PAP ≥ 25 mm Hg in rust
Echocardiografie
Systolische PAP = 4 x TI flow2 + RAP
Echocardiografie
TAPSE = Tricuspid annular plane systolic excursion Normaal > 2 cm
Echocardiografie
> 50% collaps VCI = lage RA druk
Afbeeldend onderzoek
Rechter hart catheterisatie Systemisch (mmHg)
Systolisch
Diastolisch
120
80
Mean
RAP (mmHg)
20
PCWP (mmHg) PAP (mmHg) 97 PAP bij 100 % O2 Idem bij Flolan (8 ng/kg/min)
17 64
45
63
Gemengd veneuze saturatie Arteriële saturatie
48 % 91 %
Cardiac Output in rust Cardiac Index in rust
l/min l/min/m2
PVR 1790 dynes/sec/cm-5
2,1 1,1
PH classificatie PH bij longziekten/hypoxemie Pulmonale Arteriele Hypertensie - COPD - Idiopathisch (IPAH) - Interstitiele longziekten - Erfelijk (BMPR2/ALK1/ENG) - Overigen restrictie/obstructie - Medicatie/toxinen - OSAS - Geassocieerd met (APAH) - Hypoventilatie - Bindweefselziekten - Leven op grote hoogte - Congenitale shunts - Aangeboren afwijkingen - Portale Hypertensie - HIV PH bij chronische longembolieën - Hemolyse (CTEPH) - Schistosomiasis - Aangeboren PH (PPHN) Diversen (mechanisme onduidelijk) - Hematologisch PVOD/PCH - Systeemziekten, LCH, LAM PH bij linker hart ziekten - Metabole stoornissen - Systolisch/diastolisch - Overigen (nierfalen/dialyse, - Kleplijden tumor obstructie, mediastinitis) Dana Point Consensus meeting 2008
PH risico stratificatie Laag risico
Determinanten
Hoog risico
Nee
Tekenen RV falen
Ja
Langzaam
Progressie
Snel
Nee
Collaps
Ja
I, II
NYHA klasse
IV
Lang (> 500 m)
6 MWD
Kort (< 300 m)
VO2max > 15 ml/kg/min
Fietsergometrie
VO2max < 12 ml/kg/min
Laag
NT-pro BNP
Hoog
Geen pericardeffusie TAPSE > 2 cm
Echocardiografie
Pericard effusie TAPSE < 1.5 cm
RAP < 8 mm Hg en CI > 2.5 L/min/m2
Hemodynamiek
RAP > 15 mm Hg of CI < 2 L/min/m2
McLaughlin and McGoon, Circulation 2006
6 minuten looptest
Behandelingsalgoritme voor PAH Vermijd zwangerschap en extreme inspanning Denk aan revalidatie en vaccinatie tegen griep en pneumococcen
Diuretica bij RV falen Zuurstof bij hypoxemie Overweeg antistolling (IPAH, erfelijke PH en eventueel APAH) Overweeg digoxine
Ondersteunende therapie Verwijzing naar centrum RHC met responsmeting
Wel respons
NYHA I-III Start CCB Aanhoudende Nee respons ?
ja Continueer CCB
Geen respons Evidence
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
Epoprostenol iv
I-A
AMB, BOS, Sildenafil
AMB, BOS, Sit, Sil, Epo, Ilopr.
I-B
Tadalafil
Tadalafil, Treprostinil sc
IIa-C
Sitaxentan
Iloprost, Treprostinil iv
IIb-B
Beraprost
Alle anderen
Specifieke PH therapie
Prostacyclines – Epoprostenol (Flolan) Bijwerkingen Flushes Kaakpijn Diarree Hoofdpijn Trombocytopenie Voet/botpijn Korte halfwaardetijd PAC infecties
Overleving met Epoprostenol 120
Epoprostenol Controles
100
80
Percentage overleving
60 40 20 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Maanden McLaughlin , Circulation 2002
Prostacyclines - Treprostinil Voordelen: Halfwaardetijd (6 hr) Niet temp gevoelig Geen PAC infecties Maar: pijn tpv infusie !
Treprostinil bij PAH 40
36
35 30
∆ 6MWD
25
20
20 15 10 5
0
0
0
<5
5.0 - 8.2
8.2 - 13.8
> 13.8
Dosis in ng/kg/min Simonneau, AJRCCM 2002
Prostacyclines – Iloprost inhalatie Voordeel: Geen iv/sc toegang nodig
Nadeel: korte halfwaardetijd 6-9 dd vernevelen Impact op dagelijks leven
Waarom dan nog orale therapie ? Sildenafil ERA’s
Complexiteit
Bijwerkingen
Risico’s
Kosten
Iloprost Epoprostenol Treprostenil
En de effectiviteit ? SIL
BOS
AMB
ILO
Epoprostenol
Treprostinil (sc)
-47 m
-44 m
-36 m
-36 m -85 m
-50 m -113 m
-16 m -36 m
mPAP (Hg)
-3
-7
-5
+1
-7
-3
Overleving
NA
30% beter 2 jr
NA
15% beter 3 jr
30% beter 3 jr
30% beter 3 jr
6 MWD
Klachten
Endotheline-antagonisten (ERA’s) Bosentan Sitaxentan Ambrisentan
Leverfunctie Interactie OAC Duur
Bosentan (Tracleer) ziektevrije overleving 100 90 80 70
Ziekte-vrije overleving
60
50 40
Bosentan
30 20 10
Voorspeld
0 0
6
12
18
24
30
36
Maanden McLaughlin, ERJ 2005
Sitaxentan in PAH (STRIDE) 50 45 40
Verandering in 6 MWD (m)
35 30 25 20
100 mg
15 10
300 mg
5
placebo
0
0
6
12
Weken Barst, AJRCCM 2004
Ambrisentan in PAH (ARIES) 60 50
Verandering in 6 MWD
51
54
50 38
40 30
37
22
20 10 0
week week week week week week 4 8 12 16 20 24 Galie, J Am Coll Cardiology 2005
Sildenafil - Revatio
Gemakkelijk in gebruik Goedkoop Minder shunt effect ? Effect op diastole ?
Sildenafil (SUPER) 60 50 40
Verandering in 6 MWD (m)
30 20 10
20 mg sildenafil
0 -10
0
4
Weken
8
12
40 mg sildenafil 80 mg sildenafil Placebo Galie, NEJM 2005
Tadalafil - Adcirca Langere halfwaardetijd Goedkoop Vergelijkbaar met Sildenafil
Tadalafil (PHIRST)
Verandering in 6 MWD (m)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
40 mg tadalafil Placebo 0
4
8
12
16
Weken Galié, Circulation 2009
Goal oriented therapie Diagnose PAH, NYHA II-IV
Baseline onderzoek, revisie elke 3 maanden met evaluatie gestelde behandeldoelen
Doelen niet gehaald
Eerste lijns ERA Toevoegen Sildenafil/Tadalafil Toevoegen inh/sc/iv prostacyclines
Doelen gehaald continueer continueer continueer
Septostomie/LOTX
Hoeper, ERJ 2005
Longtransplantatie bij PH
Algemene aanbevelingen Zwangerschap vermijden Intubatie/alg anaesthesie vermijden Reanimatie vrijwel altijd kansloos Te hoge vochtintake vermijden
Tijdens vliegreizen zuurstof geven bij NYHA III Liever geen vakanties boven de 2000 m
Excessieve activiteit vermijden
Gedoseerde inspanning
Nog 1-tje dan…
Tot slot.. Nog vragen ?
