Pneumologie 2012
Pulmonale hypertensie
Prof M. Delcroix
Pulmonale vs systeemcirculatie PAP 5 x < SAP
Pulmonale drukken • • • •
RAP rechter atriale druk RVP rechter ventrikel druk PAP pulmonale arteriële druk LAP linker atriale druk
•
PAP pulmonale arteriële druk
PAPmean (geometrische)
PAP= PAPsys + 2*PAPdias 3
Pulmonale vaatweerstand • vaatweerstand = Pin-Pout stroom • PVW = PAP-LAP CO • PVW = 15 – 5 = 1.7 mmHg.L-1.min (WU) 6 = 136 dyn.sec.cm-5 (*80) • Wet van Poiseuille
R = 8lη/π r4
Rechter hartcathe
Pulmonale hypertensie • PAP≥ 25 mmHg • PVW = PAP-LAP CO
PAP= PVW*Q + LAP
– Toename van Q: intracardiale shunt – Toename van LAP: linker hartpathologie (hartfalen) – Toename van PVW: • • • •
remodeling tgv. chronische toename van Q of Pla hypoxische pulmonale vasoconstrictie capillaire destructie (emfyseem) vaatobstructie (longembolie)
PH classification 2008 1.PAH
2.PH tgv linker hartziekte 3.PH tgv longziekte 4.CTEPH 5.PH met onverklaard mechanisme
1. 1.1. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.3. 1.4. 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3. 1.4.4. 1.4.5. 1.4.6. 1.5
Pulmonary arterial hypertension (PAH) Idiopathic PAH Heritable BMPR2 ALK1, endoglin (with or without hereditary haemorrhagic telangiectasia) Unknown Drug- and toxin-induced Associated with Connective tissue diseases HIV Infection Portal hypertension Congenital heart diseases Schistosorniasis Chronic hemolytic anaemia Persistent pulmonary hypertension of the newborn
1’.
Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) and/or pulmonary capillary hermangiomatosis (PCH)
2. 2.1. 2.2. 2.3.
Pulmonary hypertension owing to left heart disease Systolic dysfunction Diastolic dysfunction Valvular disease
3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.
Pulmonary hypertension owing to lung diseases and/or hypoxia Chronic obstructive pulmonary disease Interstitial lung disease Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern Sleep-disordered breathing Alveolar hypoventilation disorders Chronic exposure to high altitude Developmental abnormalities
4.
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH)
5. 5.1. 5.2.
Pulmonary hypertension with unclear multifactorial mechanisms Hematologic disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis: lymphanglolelomyomatosis, meurofibromatosis, vasculitis Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis
5.3. 5.4.
Hoe ontstaat PAH (1)?
de oppervlakkige laag van de vaten (het endotheel endotheel)) wordt beschadigd de spiervezels in de wand van de vaten prolifereren de bloedplaatjes kleven aan de beschadigde binnenkant van de vaten
Progressieve afsluiting van de haarvaten
REMODELING
Overbelasting van rechter hart
Evolutie druk en debiet
Waarom?
Genetisch aanleg
Tweede factor: hoge doorstroming hoge druk autoimmuun ontsteking toxisch
PAH Prostacycline Nitric oxide (NO)
endotheline
vasodilatator
vasoconstrictor
Bindweefselziekten Sclerodermie Lupus …
C R E S T Sclerodermie
Aangeboren hartziekten Atriaal septaal defect (ASD) Ventriculair septaal defect (VSD) Open ductus Botalli (PDA: patent ductus arteriosus) Meer complexe
…
ASD
VSD
PDA
Vermageringspil ~ eetlustremmer
Adiparthrol*: dexamfetamine Anoran*: fendimetrazine Apetinil--Depo*: etilamfetamine Apetinil Atractil*: diethylpropion Biphetamine*: amfetamine en dexdexDietil Retard*: amfepramone Fentrate Retard*: fenfluramine Fugoa N*: Fenylpropanolamine
Ionamin*: fentermineresinaat Isomeride*: dexfenfluramine Menutil*: amfepramone Panbesy Nyscaps*: fentermine Ponderal Unicaps*: fenfluramine Prefamone*: amfepramone Regenon*: amfepramone Tenuate Dospan*: amfepramone
Hoe frequent is PAH (prevalence)? 1.1 Idiopathic 10/million inhabitants 1.2 Heritable 10--20% of family members 10 1.3 Drugs and toxins induced 1/10 000 user 1.4 Associated with other diseases • Connective tissue diseases (SSc) 10% • HIV infection 0.5% • Portal hypertension 5% • Congenital heart diseases 5% • Schistosomiasis 0.3% • Sickle cell disease 3%
~ 60 nieuwe gevallen per jaar in België 300-500 patiënten in totaal
Hoe ontstaat PH tgv hartziekten (2)?
Hoe ontstaat PH tgv hartziekten?
Hoe ontstaat PH tgv longziekten (3)?
HPV, vaatdestructie, remodeling
Hoe frequent is PH (prevalence)? 2. Tgv linker hartziekten 26%
bij cardiomyopathie (Abramson (Abramson 1992) 1992) 60% bij systolische dysfunctie (Ghio 2001) 2001) 80% bij bewaarde LVEF (Lam (Lam 2009) 2009)
3. Tgv longziekten 30%
bij COPD transplantkandidaten (Cuttica 2010) 2010)
50.000 tot 100.000 patiënten in België
Hoe ontstaat CTEPH (4)?
Hoe ontstaat CTEPH?
Onvolledige resorptie van bloedklonters
Hoe ontstaat CTEPH?
Verstopping van grote longvaten
Incidence of CTEPH incidence references 2/103
Acute PE CTEPH
8.8 %
176/106
Dentali et al, Thromb Res 2009;124:256
CTEPH
5%
100/106
Ribeiro et al, Circulation 1999;99:1325
CTEPH
4.7 %
94/106
Sanchez et al; ATS 2010; A1947
CTEPH
3.8 %
76/106
Pengo et al, NEJM 2004;350:2257
CTEPH
2.7 %
54/106
Surie et al, Thromb Res 2010;125
CTEPH
1%
20/106
Becattini et al, Chest 2006;130:172
CTEPH
1%
20/106
Miniati et al, Medicine 2006;85:253
CTEPH
0.57 % 11/106
CTEPH
0.5 %
Referred for PEA 0.1 %
Klok et al, Haematologica 2010; 95:970
10/106
Benotti et al, Chest 1983;84:669
2/106
Moser, ERJ 1992;5:334
Klachten
~ 40 jaar (1(1-70) niet specifiek en onopvallend waardoor
laattijdige diagnose
± 2 jaar na de eerste klachten
Meest voorkomende kortademigheid 98% vermoeidheid 73% thoracale pijn 46% syncope 41% oedemen 36% hartkloppingen 31% Raynaud 14%
klachten:
NYHA/WHO-klasse
Tekens van PH zijn niet specifiek
Klinisch onderzoek Abnormale
hartauscultatie Dikke voeten Vergrote lever
Foto van de longen grote
hart en aders
Electrocardiogram groot
rechter hart
Signs/Symtoms Risk factors Suspicion of PH
Detection Confirmation
Echo-Doppler
Etiology
Functionality Risk stratification Reversibility
Right Heart Cath
Treatment
Diagnostische procedure voor PH Verplicht
Facultatief
Diagnose
Categorie
electroCG echoCG Re hartcathe
Li hartcathe TE echo
Li hartafwijking
2
Aangeboren hartziekte
1
Foto longen longfunctie Bloedgassen
scanner slaapstudie bronchoscopie
longziekte Slaap apnoe
3
Veno-occlusieve PH
1
longscan
Angiografie longvaten scanner
Bloedklonters (CTEPH)
4
Auto-antistoffen
sclerodermie
HIV serologie
HIV-infectie
leverfunctie echo lever
Cirrose portale hypertensie
familiale gesch
Genetische test
Familiaal
Drugs Medicaties
Drug-gerelateerd
Θ
Idiopathic
1
Categories of PH and specific management PAH Idiopathic Heritable Associated
PVOD/PCH* PH due to left heart diseases Systolic/diastolic dysfunction Valvular diseases
(CCB) PGI2, ERA, PDE5i * With great caution in this group
Diuretics, ACEi/sartans, BB, (nitrates, CCB)
PH due to lung disease and/or hypoxia
LTOT
CTEPH
Pulmonary endarterectomy Similar to PAH?
Unclear or multifactorial
No recommendations
Wat is de impact van PH?
Prognose IPAH
jonge volwassenen met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar ook kinderen levensgevaarlijk met een gemiddelde overleving van 2. 2.8 8 jaar
PAH
aangeboren hartafwijkingen: wat betere prognose sclerodermie: wat slechtere prognose
PH
tgv harthart- en longziekten Aanwezigheid van PH verslechtert prognose
CT CTEPH EPH
prognose afhankelijk van de pulmonale drukken Ppa > 50 mmHg: mmHg: 5 jaarjaar-overleving 10 10% %
Treatment algorythm (general measures)
ESC guidelines 2009
Treatment algorythm (specific)
ESC guidelines 2009
ENDOTHEEL CELLEN
PGI2-S Arachidonic acid → PGI2
PGI2
NOS
endopeptidase Pre-pro-ET → big ET
L-arginine → L-citruline ETB NO
Flolan® ® Remodulin®
Tracleer® Volibris®
ECE ENDOTHELIN-1 ETA
cAMP
cGMP
ETB GI
Revatio® RELAXATIE ANTI-PROLIFERATIE GLADDE SPIERCELLEN
CONTRACTIE PROLIFERATIE
6MWD: Treatment effect NS
NS NS
Hemodynamics NYHA
I
II
III
IV
Adapted from Rich, Progr Cardiovasc Dis 1988; 31: 205
Survival by treatment era Before 1992 1992 - 1999 After 2000
Survival (%)
100 75 50 25 0 0 P<0.05, Log-Rank Test
12
24
36
48
60
Time (months)
n = 647 I-PAH (118 before epo - 260 with epo – 269 others) no further improvement after 2000 mortality per year 7-8%
Sitbon et al. Eur Respir J 2007, 250s
Treatment algorythm (treatment failure)
ESC guidelines 2009
Atriale septostomie
UZ Leuven (LTx for PH)
Transmural program Level 4: Reference center
Level 3: Competence center Level 2: Local specialist
First line (GP)
General practitioner Niveau 1: ofreferentiecentrum first symptoms
Detection - dyspnea, … Fine tuning of therapy - OA Niveau 2: tweede en derde lijn - Diuretics Control of LFT for ERAs
Niveau 3: tweede lijn
eerste lijn (huisartsen)
Level 2: Local specialist
Diagnosis Therapy for AE - Holter for arrhythmias - Emergency admissions Oxygen reimbursement if needed
Level 3: Competence center
Confirmation of diagnosis - Reversibility testing (NO) First line therapy (oral drugs) Combination therapy (PO)
Level 4: Reference center
Offer all therapeutic approaches First line therapy (PO) Parenteral prostacyclines (NYHA III-IV) New drugs in trials, compassionate use, BSF-FSS oral PGI2, VIP, sGC, TKI Atrial septostomy (heart)-lung transplantation Pulmonary (thrombo)-endarterectomy
