D.M. A.70.04.02DM, Man van 38 jaar Opneming via Urgentie Klachten: - toenemende buikpijn sinds 3 dagen - braken - zwarte stoelgang - geen klachten van cardio-vasculaire of pulmonale aard Onderzoek: BD 12/8 HR 115 T° 37.6 - “ zeer verontrustend, ligt zeer stil, suffig, lichte dyspnoe, bleek” - hart: tachycard, regelmatig - longen: normaal - abdomen: opgezet diffuus gevoelige palpatie zwakke darmperistaltiek Plotse ontwikkeling van akute ischemie van rechter onderste lidmaat
Aanvullende Onderzoeken : E.C.G. : sinusale tachycardie mogelijk linker atrium vergroting anteroseptaal infarkt mogelijk acuut BLOED: hemato: hemoglobine: 17.8 g/dL (N<16.5) hematocriet: 51.0% (N<49.2) WBC: 11.400/mm³ (N<9.6) fibrinogeen: 1236 mg/dL (N<400) chemie: glucose: 153 mg/dL (N<100) ureum: 119 mg/dL (N<40) ionogram : natrium: 131 mEq/L (N>137) kalium: 4.2 mEq/L chloride: 78 mEq/L (N>101) bicarbonaat: 37 mEq/L (N<31) CRP: 478 mg/L (N<5) LDH: 1117 U/L (N<549) Cardiale Troponine I: 3.47 µg/L (N<0.08)
Aanvullende Onderzoeken : Echocardiografie: - beeld van doorgemaakt infarkt in het LAD-gebied - grote trombus in de apex met 2 grote fragmenten (tot 20 mm) die slechts met dunne steel vasthangen aan de wand. CT Thorax: - 2 hypodense zones in LV suggestief voor trombi - kleine longinfarcten in rechter boven-en middenkwab RX Buikoverzicht:
RX Buikoverzicht 8/11/2008
Echocardiografie: - beeld van doorgemaakt infarkt in het LAD-gebied - grote trombus in de apex met 2 grote fragmenten (tot 20 mm) die slechts met dunne steel vasthangen aan de wand. CT Thorax: - 2 hypodense zones in LV suggestief voor trombi - kleine longinfarcten in rechter boven-en middenkwab CT Abdomen: - kleine nierinfarcten - embolen in de art mesenterica superior - gedilateerde dunnendarmlissen verdacht voor beginnende darmischemie - embolen art.iliaca communis en externa rechts. DIAGNOSE : multi-infarct sindroom → Intensieve Zorgen.
8/11: Dringende Heelkunde: 1. Fogarty embolectomie rechter art. iliaca communis via dwarse incisie over de art. femoralis communis. 2. Mediane laparotomie: cyanotische dundarm zonder necrose. Niet-pulsatiele art. mesenterica superior. Dwarse arteriotomie met verwijdering van een aantal georganiseerde klonters. Nadien goede inflow and backflow. Sluiten arteriotomie en abdomen. 10/11 : recidief embolen beide onderste ledematen : dringende Fogarty embolectomie van beide tibiale arteriën. 13/11: perifere polsen blijven goed maar abdomen blijft verdacht bij een gesedeerde en beademde patient. Bloed: CRP: 309 mg/L (N<5) LDH: 742 U/L (N<549) WBC: 22.000/mm³ (N<9.6) Fibrinogeen: 997 mg/dL (N<400) CT Scan Abdomen:
CT Scan 13/11
CT Scan: - stopbeeld art. mesenterica superior - darmischemie + pneumatosis vooral in rechter abdomen - vrij vocht in Douglasruimte 13/11: Nieuwe laparotomie in urgentie: - diffuse dundarmischemie met op sommige plaatsen nekrose - hoofdas art. mesenterica superior: open. Distaler embolen. - nekrose rechter colon. R/ subtotale dundarmresektie. Overblijvende ± 40 cm dundarm dichtgeniet. Rechter hemicolectomie. 15/11: second-look laparotomie: - geen tekens meer van darmischemie. R/ reanastomose resterende 35 cm dundarm met colon transversum.
Arteria Mesenterica Superior
Verder verblijf Intensieve Zorgen en later naar Verpleegafdeling. 26/12 (intussen 7 weken gehospitaliseerd) advies
[email protected] Problemen: - Vermagering van 93 kg (voor opneming) naar 67 kg aktueel = gewichtsverlies van 26 kg ( 28% body weight loss). - Eet weinig : dysfagie, braken, schrik voor diarree. Krijgt als voeding: “maagsparend, gemixt” - Stoelgang: 3 – 5 x per dag, geelachtig en semi-vloeibaar Behandeling?
Medicatie voor kontrole diarree: - door vertraging darmtransit: loperamide (IMODIUM®), max. 8 caps.of smelttabletten/dag - door remming GI vochtsecreties: somatostatine (enkel continue I.V. toediening) octreotide (SANDOSTATINE®) subcutane injectie bvb 0.1mg, 3 maal per dag of LAR-vorm (Long Acting Repeatable) I.M. 1 maal per maand of SOMATULINE®, één I.M. injectie om de 14 dagen - door remming maagzuursekretie: H2-antihistaminica proton pomp inhibitoren - minder gebruikt: cholestyramine (neutraliseert galzouten) pancreasenzymen antibiotica (tegen “bacterial overgrowth”)
Voeding bij short bowel syndrome: 1° ENTERALE VOEDING enkel opstarten na stabiliseren post-operatieve fase ! verschillende mogelijkheden: - bvb elementaire voeding: mengeling van aminozuren, koolhydraten, electrolyten en vetten wegens slechte smaak enkel toedienen via feeding tube in maag - geleidelijk overschakelen naar semi-elementaire voeding en wanneer goed verdragen, verder naar gewone voeding Welke “gewone” voeding? Mogelijke raadgevingen: - frekwente kleine maaltijden, bvb 6 per dag - rijk aan eiwitten en koolhydraten vetarm (veroorzaakt steathorea) DUS: rijst, aardappelen, pasta’s en wat kip, vis en vetarm vlees - streven naar “overcompenseren” bvb 120 – 200% van de theoretische behoeften (malabsorptie!) - vitaminen en mineralen
2° PARENTERALE VOEDING - zeker in de onmiddellijke postoperatieve fase ! - later in funktie van de mogelijkheid enterale voeding Patient D.M., short bowel (zowat 35 cm dundarm) post darminfarkt: advies
[email protected] op 26/12: toestand : eet zeer weinig, braakt en heeft diarree krijgt TPN-schema van 1760 kcal/dag is 26 kg vermagerd Advies: - medikatie optimaliseren (Imodium, PPI, octreotide enz) - dieet aanpassen - TPN : echte behoeften berekenen (Harris-Benedict): Geslacht: M Lengte : 182 Gewicht(IBW) : 76 Leeftijd 38 Stressfactor Post-op Ambulating ja → 2300 kcal per dag - aanpassing TPN-schema aan deze behoefte Verlaat volgende week ziekenhuis met “Home TPN”.
P.M. B390925 Vrouw van 69 jaar Medische voorgeschiedenis : 1994: ileo-caecale resektie. Vermoedelijk ziekte van Crohn (APD onzeker). 2008: peritonitis wegens spontane perforaties thv terminaal ileum en colon ascendens nieuwe ileo-colische resektie met ileostomie Recent opgenomen via Spoed wegens - belangrijke achteruitgang algemene toestand - diarree via ileostoma - zwakte, vermagering Bloedonderzoek: Chemie : ureum: 323mg/dL (N<40) kreatinine: 6.30 mg/dL (N<1.20) kalium: 6.6mEq/L (N<5.0) calcium: 11.1 mg/dL (N<9.8) tot.proteinen: 11.4 g/dL (N<8.6) Haemato:hemoglobine: 16.1 g/dL (N<14.5) hematocriet: 47.4% (N<43.9) WBC: 14.500/mm³ (N<9.6)
Opneming Interne Geneeskunde met als diagnosis: - acute nierinsufficientie - arteriele hypertensie - urinewegeninfektie - auto-immune hypothyreoidie - malnutritie, diarree (ziekte v. Crohn?) Internistisch nazicht en aangepaste behandeling Enige tijd nadien: advies Nutritie. - gewicht: 40.5 kg - lengte: 160 cm Body Mass Index: 15.8 kg/m² Voedingsproblemen: - mechanisch: zeer slecht gebit - ileostomie met diarree - Crohn met verwaarloosde therapie Aanvullende onderzoeken: - RX dundarm:
Rx dundarm Rx dundarm
Oorzaak diarree ? - inkorting dundarm (resekties) - ziekte van Crohn (niet meer behandeld) - bijkomend gastro-enteritis? Start behandeling met - Imodium® - Sandostatine® s.c. - aanpassing dieet + ONS (oral nutritional supplements) - herstarten medikatie z.v.Crohn en TPN Berekening energiebehoefte (Harris-Benedict):
Evaluatie voedselopname: - voedingsanamnese door dietiste - patiente krijgt aangeboden: “licht verteerbaar” dieet = 1700kcal eet daarvan ± één vierde = 425 kcal + diarree en malabsorptie! - dus bijna verwaarloosbare perorale voeding Krijgt dus TPN tijdens hospitalisatie + medische behandeling.
Evaluatie voedselopname: voedingsanamnese door dietiste patiente krijgt aangeboden: “licht verteerbaar” dieet = 1700kcal eet daarvan ± één vierde = 425 kcal + diarree en malabsorptie! dus bijna verwaarloosbare perorale voeding Krijgt dus TPN tijdens hospitalisatie + medische behandeling. 30/12: KOORTS ! bloedonderzoek: CRP 146.8 mg/L bloedkweken: Staphylococcus warneri R/ centrale catheter verwijderd kweek: Microbiologie 31/12/2008 11:00 (QY8324081231) Catheter (centraalveneuze) sepsis AEROBE KWEEK >15 kolonies/plaat Staphylococcus epidermidis Gevoelig:vancomycine, gentamicine, amikacine, doxycycline Intermediair:ciprofloxacine Resistent:penicilline, oxacilline, erythromycine, clindamycine, fusidinezuur R/- start Vancomycin®
DUS: weer geen TPN meer. Ontslag 12 januari: - gewicht 43 kg (komt van 40.5) - bloed: Chemie: ureum: 59 mg/dL (komt van 323) kreatinine: 1.07 mg/dL (komt van 6.30) kalium: 3.5 mEq/L (komt van 6.6) Haemato: hemoglobine: 10.1 g/dL (was 16.1 bij opneming) hematocriet: 30.5% (was 47.4) WBC: 6.100/mm³ (was 14.500) -planning: - port-a-cath op 20/01 - start home-TPN - wanneer voedingstoestand gestabiliseerd: reinterventie met verwijdering ileostomie en reanastomose van dundarm met colon.
Elementen die het klinisch beeld van een short bowel beinvloeden: - uitgebreidheid van de resektie 50% gewoonlijk goed verdragen 50 – 75% : met dieet, supplementen en medikatie gewoonlijk verdragen >75% : behalve hogergenoemde behandeling ook “home TPN” - welk deel werd verwijderd? vooral resektie van ileum geeft problemen: - resorptie van water en elektrolyten - resorptie van galzouten en vit B12 - vet malabsorptie - ileo-caecale klep nog aanwezig? - vertraagt de transit naar het colon - vermijdt bacteriele colonisatie van dundarm - intestinale adaptatie - door aanpassing kan resorptiefunktie van een segment dundarm tot 5 x verhogen villi worden hoger crypten worden dieper dus : resorptieoppervlak
HEELKUNDE voor SHORT BOWEL SYNDROME 1° niet-transplantatieteknieken 2° dundarmtransplantatie Niet-transplantatieteknieken 1. Herstellen van de darmcontinuiteit. - meestal aan te bevelen. - geval per geval beoordelen. Voordelen wegname ileostomie: - levenskwaliteit voor de patient - verminderen infektiegevaar TPN-catheter - resorptiefunktie van resterend colon: vocht resorptie energietoevoer door resorptie van - korte vetzuurketens - onverteerde koolhydraten Nadelen wegname ileostomie: - onkontroleerbare diarree - perianale complicaties - verhoogde kans op nierstenen (oxalaat absorptie in colon) 2. Wegnemen fistels, stricturen, “blind loop” segmenten, dilataties. 3. Verlengen bestaande dundarm:
HEELKUNDE voor SHORT BOWEL SYNDROME 1° niet-transplantatieteknieken 2° dundarmtransplantatie Niet-transplantatieteknieken 1. Herstellen van de darmcontinuiteit. 2. Wegnemen fistels, stricturen, “blind loop” segmenten, dilataties. 3. Verlengen bestaande dundarm: vooral bij gedilateerde dundarmrestant, wat vaak voorkomt - Bianchi-tekniek:
Niet-transplantatieteknieken 1. Herstellen van de darmcontinuiteit. 2. Wegnemen fistels, stricturen, “blind loop” segmenten, dilataties. 3. Verlengen bestaande dundarm: - Bianchi-tekniek: - STEP = serial transverse enteroplasty
4. Andere: antiperistaltisch dundarmsegment coloninterpositie “organ engineering” - neointestine
Dundarmtransplantatie: - ondanks verbetering resultaten, nog steeds beperkt in aantal - meestal bij kinderen, ook bij volwassenen - aanwijzing: 1. onomkeerbare “intestinal failure” (uitputting alle medische therapieen en niet-transplantatieheelkunde) 2. problemen in verband met “home-TPN”: - leveraandoening: leverinsufficientie, cirrhosis - recidiverende trombose van veneuse toegangsweg: v.subclavia, v.jugularis, v.femoralis - infektie toegangsweg: sepsis (bakterieel, fungi), septische shock, ARDS Talrijke post-operatieve complicaties Final recommendations: “Intestinal transplantation is not yet an alternative for patients who are doing well on PN. Three-year patient survival is approximately 70%, which is appreciably better than in earlier eras but not comparable with 3-year survival in athome, stable, PN-treated patients (90%). Patients failing PN therapy, however, have a very poor prognosis (<20% 1-year survival). Intestinal transplantation in this select group of patients with PN dependence and life-threatening complications from PN does offer a clear survival advantage (Dig.Dis.Sci, 2007, M.DeLegge et al.). Zaterdag 24 januari 2009, Interuniversitair Postgraduaat Onderwijs – DANK U !
