Psychotherapeuten richten steeds vaker de aandacht op krachten in plaats van op klachten. In dit artikel bekijken wij of deze populariteit ook wetenschappelijk onderbouwd kan worden. We onderzochten bij mensen uit de algemene bevolking en bij psychiatrische patiënten hoe klachten en krachten zich bij deze verschillende groepen verhouden tot welzijn. Hoewel klachten zeker niet onder de psychotherapeutische tafel geschoven kunnen worden, lijkt een krachtgerichte aanpak meer dan een modegril.
artikelen
De focus van psychotherapie: klachten of krachten?
Elske Bos en Martin Appelo Foto: Herman Wouters
318
De Psycholoog
artikelen
ten, 2001; Agaibi & Wilson, 2005). Veerkracht is een verrassend gewoon verschijnsel, zo blijkt uit deze literatuur. Het gros van de mensen dat onder moeilijke omstandigheden opgroeit of een traumatische gebeurtenis meemaakt, ontwikkelt geen psychopathologie (Masten, 2001; Bonanno & Mancini, 2008). De belangrijkste veerkrachtgerelateerde variabelen blijken te liggen op het gebied van zelfvertrouwen, autonomie (of het daaraan gerelateerde internal locus of control en self-efficacy), zingeving en sociale steun (Southwick, Vythilingam & Charney, 2005; Agaibi & Wilson, 2005; Hoge, Austin & Pollack, 2007). In het meeste onderzoek naar veerkracht draait het om de vraag welke factoren ertoe bijdragen dat mensen ondanks traumatische ervaringen of stressvolle omstandigheden toch geen klachten ontwikkelen. De vraag welke factoren bijdragen aan het handhaven of bevorderen van welzijn wanneer klachten er eenmaal zíjn, zoals in een psychotherapeutische setting, is minder goed onderzocht. De accentverschuiving van klacht naar kracht in de psychotherapie vindt dan ook plaats zonder wetenschappelijk gefundeerd antwoord op de vraag of welzijn vooral door klachten of door krachten wordt bepaald. Het lijkt ons daarom goed de relatie tussen klachten, krachten en welzijn nader te onderzoeken. Ontwikkelingen in de psychotherapie worden daardoor mogelijk ook empirisch onderbouwd en niet meer alleen bepaald artikelen
De aanwezigheid van klachten is niet de belangrijkste reden om in therapie te gaan. Bepalend is vooral de mate waarin klachten het welzijn van iemand aantasten (Frank, 1973; Perkins, 2001). Dit besef klinkt steeds meer door in de praktijk van psychotherapie. Met name in de zogenaamde ‘derde-generatie-gedragstherapie’ staat niet langer het bestrijden van psychische klachten centraal, maar het ontwikkelen van krachten. Daarmee wordt gedoeld op positieve, functionele en gezondheidsbevorderende factoren. Dit kunnen bijvoorbeeld bepaalde psychische eigenschappen zijn, sociale factoren of neurale netwerken (Brewin, 2006; Hayes, 2004). In plaats van stil te staan bij wat niet goed gaat, wordt de aandacht bij deze nieuwe generatie therapie verplaatst naar wat wél goed gaat en welke factoren de draagkracht van de cliënt kunnen vergroten (zie ook Appelo, 2007; Stams, Dekovic�, Buist & De Vries, 2006). Deze trend naar een meer krachtgerichte benadering in de psychotherapie sluit aan bij de toenemende belangstelling in de onderzoeksliteratuur voor het concept ‘veerkracht’ (resilience). Onder veerkracht wordt verstaan ‘het proces of de mogelijkheid tot succesvolle aanpassing ondanks moeilijke of bedreigende omstandigheden’ (Masten, Best & Garmezy, 1990). Met name op het gebied van de ontwikkelingspsychologie en de traumaverwerking is veel onderzoek gedaan naar dit concept (zie bijvoorbeeld Luthar, Cicchetti & Becker, 2000; Mas-
Wetenschap juni 2009
door de tijdgeest en de dominantie van daarbij horende therapeutische scholen. In een eerdere studie vonden wij in een steekproef uit de algemene bevolking dat klachten sterker samenhangen met welzijn dan krachtgerelateerde variabelen (Appelo & Bos, 2008). Althans, als ieder van die variabelen afzonderlijk bekeken wordt. Een combinatie van krachtvariabelen bleek echter ruimschoots te compenseren voor de negatieve invloed van klachten op welzijn. Het ging dan met name om het ervaren van autonomie, sociale steun en betekenisgeving. Onze conclusie was
In de literatuur is er een toe nemende belangstelling voor ‘veerkracht’ ( resilience ) dat zowel het bestrijden van klachten als het ontwikkelen van krachten van belang is voor het bevorderen van welzijn. Temeer omdat uit de literatuur bekend is dat krachten ook kunnen voorkómen dat klachten ontstaan (Masten, 2001; Luthar et al., 2000). De proefpersonen in onze eerdere studie hadden allemaal relatief weinig klachten omdat mensen die in behandeling waren voor psychische problemen niet meededen. We vroegen ons daarom af hoe de resulta-
Wetenschap juni 2009
ten eruit zouden zien wanneer we ook mensen met veel psychische klachten in het onderzoek zouden betrekken. Dat hebben we gedaan in de studie die we hier presenteren. In deze studie onderzoeken we in een steekproef van psychiatrische patiënten en mensen uit de algemene bevolking hoe klachten en krachten zich verhouden tot welzijn. We verwachten dat, net als in de eerste studie, zowel klachten als krachten samenhangen met welzijn. Welzijn zal groter zijn bij minder klachten en meer krachten. Verder verwachten we dat krachten een buffer kunnen vormen tussen klachten en welzijn (Ryff, Singer, Love & Essex, 1998; Mancini & Bonanno, 2006). Klachten hebben dan minder invloed op welzijn bij mensen met meer krachten. We gaan ook na of er verschillen zijn tussen patiënten en mensen uit de algemene bevolking met betrekking tot klachten, krachten en welzijn. We verwachten dat patiënten minder welzijn, meer klachten en minder krachten zullen ervaren en dat klachten bij hen, mede omdat ze minder krachten hebben, meer invloed op welzijn hebben dan bij mensen uit de algemene bevolking. Resumerend gaan we in een groep mensen met een uiteenlopend niveau van psychische klachten op zoek naar een antwoord op de volgende vragen: 1. In welke mate hangt welzijn samen met klachten respectievelijk krachten?
De Psycholoog
319
2. Vormen krachten een buffer tussen klachten en welzijn? 3. Verschillen psychiatrische patiënten van mensen uit de algemene bevolking met betrekking tot welzijn, klachten en krachten? 4. Is de verhouding tussen klachten, krachten en welzijn anders voor psychiatrische patiënten dan voor mensen uit de algemene bevolking? Methode Proefpersonen In de periode 2004-2006 hebben we patiënten die bij Lentis werden opgenomen op een afdeling voor behandeling van persoonlijkheidsproblematiek en/of eetstoornissen gevraagd voor aanvang van de behandeling een vragenlijstboekje in te vullen. Dit boekje gebruikten we ook voor ons vorige onderzoek bij mensen uit de algemene bevolking, dat in het voorjaar van 2005 plaatsvond (Appelo & Bos, 2008). In totaal vulden 68 patiënten het boekje volledig in. Deze patiënten hebben we groepsgewijs gematcht op leeftijd, geslacht en opleiding met 68 personen uit ons vorige onderzoek. Dat waren mensen uit de algemene bevolking die geen behandeling kregen en geen medicijnen gebruikten vanwege psychische klachten. Op die manier ontstond een gematchte steekproef van 136 personen. Van deze 136 personen is het merendeel van het vrouwelijke geslacht (87%). De gemiddelde leeftijd is 27 jaar (sd = 7 jaar, range = 17 tot 48 jaar). De meeste deelnemers hebben een opleiding op havo/mboniveau (41%). 35% heeft een lager en 24% een hoger op-
Betekenisgeving en sociale steun vormen een buffer tussen klachten en welzijn leidingsniveau. 54% van de deelnemers heeft een vaste partner. Minder dan eenderde (28%) woont zelfstandig of alleen met kinderen, de rest (72%) woont samen met andere mensen (met ouders, met partner en eventuele kinderen, of in een andere gedeelde woonvorm). De patiëntengroep en de groep mensen uit de algemene bevolking in deze steekproef zijn identiek qua geslacht en vergelijkbaar qua opleidingsniveau. De patiënten zijn gemiddeld wel iets jonger (trend; gemiddelde = 26 jaar versus 28 jaar; t = 1.81, p = 0.073). Variabelen en meetinstrumenten Het vragenlijstboekje bevat psychometrisch goed gefundeerde zelfinvulvragenlijsten naar welzijn, klachten en krachten. Vragenlijsten voor het meten van welzijn vertonen doorgaans conceptueel veel overlap met lijsten die klachten of krachtgerelateerde variabelen meten. Voor
320
De Psycholoog
onze maat voor welzijn hebben wij daarom enkele items geselecteerd uit bekende vragenlijsten op het gebied van welzijn zodat een dergelijke overlap werd voorkomen. Welzijn is geoperationaliseerd met de tot z-scores getransformeerde scores op vier items op het gebied van kwaliteit van leven en geluk. Het betreft drie items uit de who Quality of Life Scale, een cross-cultureel gevalideerde vragenlijst naar kwaliteit van leven (Trompenaars et al., 2005). De items zijn: ‘Hoe zou u uw kwaliteit van leven inschatten’, ‘Hoeveel geniet u van het leven’, en ‘Hoe veilig voelt u zich in het dagelijks leven’. Deze items werden aangevuld met de Happiness Index, een betrouwbare en valide maat waarmee iemand kan aangeven hoe gelukkig hij of zij de laatste maand was (Veenhoven, 2002). De interne consistentie (Cronbachs alfa) van de samengestelde maat voor welzijn is goed (.80). Klachten zijn gemeten met de Korte Klachten Lijst (kkl; Lange & Appelo, 2007) waarmee een globale indicatie voor de mate van psychisch lijden wordt vastgesteld. De lijst bevat dertien items die betrekking hebben op lijden onder de meest voorkomende psychische klachten zoals angst, depressie en slaapproblemen. Een hogere score betekent dat iemand meer last heeft van psychische klachten. De betrouwbaarheid en validiteit van de kkl zijn voldoende tot goed (Lange & Appelo, 2007). De kkl is een goed kort alternatief voor de scl90; de totaalscores op deze lijsten correleren zeer hoog. Voor de krachtgerelateerde factoren kozen we de variabelen die het meest in de literatuur over psychologische veerkracht worden genoemd: autonomie, betekenisgeving en variabelen die gerelateerd zijn aan sociaal functioneren en het ervaren of missen van sociale steun (zie de inleidende paragraaf). Zelfvertrouwen, ook vaak in de literatuur genoemd, werd in deze studie niet meegenomen omdat deze variabele in de eerdere studie hoog correleerde met autonomie en in een multipeleregressieanalyse niet als zelfstandige determinant van welzijn naar voren kwam. Autonomie is gemeten met de gelijknamige subschaal van de Positieve Uitkomsten Lijst (Appelo, 2005). Deze vragenlijst bevat tien items en twee subschalen: Autonomie (zeven items) en Sociaal Optimisme (drie items). Autonomie meet het ervaren van controle, regie en zelfstandigheid. Een hogere score betekent dat de respondent meer autonomie ervaart. De lijst is voldoende betrouwbaar en valide (Appelo, 2005) en heeft als voordeel boven andere lijsten dat hij kort is. Betekenisgeving is gemeten met de subschaal Horizontale Betekenisgeving van de Bestaans Overtuigingen Lijst (Willgeroth, 2004). Deze lijst heeft twee subschalen; Verticale en Horizontale Betekenisgeving. Horizontale Betekenisgeving heeft betrekking op algemene, niet-religieuze betekenisgeving en het ervaren van zin. Hogere scores impliceren meer betekenisgeving. De Bestaans Overtuigingen Lijst heeft acceptabele psychometrische eigenschappen (Willgeroth, 2004) en is kort.
Wetenschap juni 2009
We kozen voor deze subschaal omdat ze specifiek ingaat op overtuigingen op het gebied van zingeving en niet zoals de meeste andere zingevingslijsten vermengd is met vragen over geloof, emoties, gedrag en welzijn. Sociaal functioneren werd gemeten met de subschaal Sociaal Optimisme van de Positieve Uitkomsten Lijst (Appelo, 2005). Sociaal optimistische mensen zijn tevreden over en hebben vertrouwen in hun sociale contacten. Hoe hoger men scoort op deze lijst, hoe meer dat het geval is. Ook deze subschaal is kort, betrouwbaar en valide (Appelo, 2005). Het krijgen of ontbreken van sociale steun is geme-
Regie over het eigen leven, is een belangrijke pijler onder het levensgeluk van mensen ten met de Sociale Steun Lijst (ssl; Van Sonderen, 1993). Deze lijst bestaat uit twee delen. Sociale Steun wordt gemeten met het ‘Interactie deel’ dat uit 34 items bestaat. Deze hebben betrekking op het vóórkomen van ondersteunende sociale interacties. Een hogere score betekent dat iemand meer van dit soort interacties ervaart. Tekort aan Steun wordt gemeten met het ‘Discrepantie-deel’ van de ssl, dat ook uit 34 items bestaat. Deze items meten in welke mate de verkregen steun overeenkomt met de feitelijke behoefte van de respondent. Een hogere score impliceert dat iemand een groter tekort aan steun ervaart. De betrouwbaarheid en validiteit van de ssl zijn acceptabel (Van Sonderen, 1993; Van Sonderen & Ormel, 1997). Een voordeel van deze lijst boven andere vragenlijsten is dat niet alleen de hoeveelheid sociale steun wordt uitgevraagd, maar ook of die steun overeenkomt met de behoefte. Gegevensverwerking Voor het beantwoorden van de eerste twee onderzoeksvragen voerden we een multipele-regressieanalyse uit. We maakten een model met welzijn als afhankelijke variabele en klachten, krachten en de interacties tussen die twee als de onafhankelijke variabelen. De derde vraag beantwoordden we met behulp van covariantieanalyse (ancova). Voor de vierde vraag voerden we opnieuw een multipele-regressieanalyse uit waarbij we voortbouwden op de eerste, maar dan met een variabele ‘groep’ (mensen uit de algemene bevolking versus patiënten) en de interacties tussen groep en klachten respectievelijk krachten erbij. Ook drieweginteracties werden getoetst (groep x klachten x krachten). Om te corrigeren voor resterende verschillen in leeftijd, geslacht en opleiding werden deze variabelen als covariaat meegenomen in de analyses (Breaugh & Arnold, 2008). Niet-normaal verdeelde variabelen werden getransformeerd.
Wetenschap juni 2009
De regressiemodellen werden handmatig opgebouwd: we voerden eerst alle variabelen in en verwijderden vervolgens één voor één de niet-significante termen, beginnend bij de term die het minst bijdroeg. Interacties werden één voor één getoetst, steeds in aanwezigheid van de hoofdtermen. We gebruikten gestandaardiseerde versies van de onafhankelijke variabelen, voor onderlinge vergelijkbaarheid van de regressiecoëfficiënten, voor het beperken van multicollineariteit en om de hoofdeffecten te kunnen interpreteren bij aanwezigheid van significante interactie-effecten (Aiken & West, 1991). Resultaten In welke mate hangt welzijn samen met klachten respectievelijk krachten (1); en vormen krachten een buffer tussen klachten en welzijn (2)? De uitkomsten van de eerste regressieanalyse staan vermeld in Tabel 1. Het model verklaart 85% van de variantie van welzijn. Er zijn twee interactie-effecten, namelijk tussen klachten en betekenisgeving en tussen klachten en sociale steun. De regressiecoëfficiënten van deze interactie-effecten is positief. Dat betekent: hoe meer betekenisgeving en sociale steun men ervaart, hoe minder groot de negatieve invloed van klachten op welzijn. Betekenisgeving en sociale steun vormen dus een buffer tussen klachten en welzijn. 95% CI B
lower
upper
p
Klachten
-1.42
-1.85
-1.00
0.000
Autonomie
1.27
0.83
1.70
0.000
Betekenisgeving
0.77
0.39
1.14
0.000
Sociale steun
0.28
0.01
0.55
0.043
Klachten x betekenisgeving
0.36
0.04
0.68
0.029
Klachten x sociale steun
0.34
0.04
0.65
0.025
R2 = 0.85. Gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en opleiding. N = 136 Tabel 1. Regressie van welzijn op klachten en krachten
De hoofdeffecten in dit model zeggen iets over de directe relatie tussen klachten of krachten en welzijn bij een gemiddeld niveau van sociale steun en betekenisgeving. Met name klachten en autonomie blijken een sterk direct verband te hebben met welzijn; klachten in negatieve zin, autonomie in positieve zin. Betekenisgeving en sociale steun hebben ook een directe relatie met welzijn, maar een duidelijk minder sterke. Ten slotte valt op dat elke combinatie van autonomie en een van de andere krachtgerelateerde variabelen kan compenseren voor de negatieve invloed van klachten. Tekort aan steun en sociaal optimisme komen niet in het model voor.
De Psycholoog
321
Verschillen psychiatrische patiënten van mensen uit de algemene bevolking met betrekking tot welzijn, klachten en krachten (3)? Uit Tabel 2 blijkt dat patiënten op zowel klachten, krachten als welzijn minder gunstig scoren dan mensen uit de algemene bevolking. Het verschil is het grootst voor wat betreft welzijn (Cohens d = 3.57) en het kleinst voor wat betreft sociale steun (Cohens d = 0.59). Is de verhouding tussen klachten, krachten en welzijn anders voor psychiatrische patiënten dan voor mensen uit de algemene bevolking (4)? Patiënten (n=68) M
Dit komt overeen met de resultaten bij vraag 3. Daarnaast zijn er directe effecten te zien van klachten, autonomie en betekenisgeving. Het effect van autonomie is nu het sterkst. Deze variabelen zijn dus (ook) sowieso van belang voor welzijn, ongeacht groepslidmaatschap. Sociale steun heeft in dit model geen directe relatie met welzijn. Discussie Deze studie bij psychiatrische patiënten en mensen uit de algemene bevolking toont aan, net als onze vorige
Niet-patiënten (n=68) SD
M
SD
ANCOVA* F
df
p
Welzijn Klachten
-3.1
2.1
3.1
1.2
468.9
1, 131
0.000
23.9
8.1
5.6
3.8
329.1
1, 131
0.000
Autonomie
14.2
3.6
23.2
2.8
243.3
1, 131
0.000
7.6
2.6
12.3
2.4
125.2
1, 131
0.000
Sociale steun
75.1
13.9
83.2
13.7
13.4
1, 131
0.000
Tekort aan steun
60.1
13.4
40.8
6.3
118.3
1, 131
0.000
7.9
2.0
10.6
1.4
78.6
1, 131
0.000
Betekenisgeving
Sociaal optimisme
* Gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en opleiding Tabel 2. Verschillen tussen psychiatrische patiënten en mensen uit de algemene bevolking in welzijn, klachten en krachten
Voor het beantwoorden van deze vraag 95% CI zijn vooral eventuele interactie-effecten B lower upper p tussen groep en klachten en/of krachten van belang. De uitkomsten van de Klachten -0.64 -1.09 -0.18 0.007 tweede regressieanalyse staan vermeld Autonomie 0.84 0.43 1.24 0.000 in Tabel 3. Betekenisgeving 0.64 0.29 0.95 0.000 Het model verklaart 89% van de vaSociale steun 0.10 -0.14 0.34 0.407 riantie van welzijn. Er zijn interacties Groep -1.50 -1.97 -1.04 0.000 tussen groep en klachten respectievelijk sociale steun (significant) en tusGroep x klachten -0.83 -1.26 -0.40 0.000 sen groep en betekenisgeving (trend). Groep x sociale steun 0.34 0.10 0.57 0.005 De interactie tussen groep en klachten Groep x betekenisgeving 0.27 -0.05 0.59 0.092 is het grootst. De regressiecoëfficiënt van deze interactie is negatief, wat im- R2 = 0.89. Gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en opleiding. N = 136 pliceert dat klachten sterker negatief gerelateerd zijn aan welzijn bij psy- Tabel 3. Regressie van welzijn op klachten, krachten en groep (niet-patiënt/patiënt) chiatrische patiënten dan bij mensen uit de algemene bevolking (in de variabele groep is ‘patiënt’ het hoogst gecodeerd). De regressiecoëfficiënten van de andere twee studie bij alleen mensen uit de algemene bevolking, dat interactie-effecten zijn positief, wat betekent dat sociale welzijn samenhangt met klachten, autonomie, betekesteun en betekenisgeving sterker positief gerelateerd nisgeving en sociale steun. Opnieuw blijkt dat klachten zijn aan welzijn bij patiënten dan bij niet-patiënten. het meest bepalend zijn voor welzijn, maar het effect Uit de hoofdeffecten blijkt dat vooral groep een erg van autonomie is nu bijna even groot. Bovendien blijkt sterke directe relatie heeft met welzijn. Behoren tot de ook nu dat combinaties van krachtgerelateerde variabepatiëntgroep gaat duidelijk samen met minder welzijn. len de invloed van klachten overtreffen.
322
De Psycholoog
Wetenschap juni 2009
In tegenstelling tot in onze eerste studie vinden we nu ook interactie-effecten tussen krachtgerelateerde variabelen en klachten, waarschijnlijk door de grotere spreiding van de scores op de verschillende variabelen. Deze interactie-effecten suggereren een bufferend effect van vooral betekenisgeving en sociale steun. Hoe meer betekenisgeving en sociale steun, hoe minder invloed klachten op welzijn lijken te hebben. Dit sluit aan bij enkele andere onderzoeken die laten zien dat krachtgerelateerde variabelen kunnen bufferen tegen de negatieve gevolgen van ziekte en andere (chronische) moeilijkheden (Ryff et al., 1998; Taylor, Kemeny & Reed, 2000). Uit deze studie blijkt ook dat patiënten en mensen uit de algemene bevolking zowel op het gebied van klachten van elkaar verschillen als op dat van krachten en welzijn. Patiënten zijn er in alle gevallen slechter aan toe. Bovendien verhouden klachten en krachten zich in de patiëntgroep anders tot welzijn dan in de nietpatiëntgroep. Meer specifiek geldt dat klachten, sociale steun en betekenisgeving voor patiënten sterker samenhangen met welzijn dan voor mensen uit de algemene bevolking. Klachten, autonomie en betekenisgeving vertonen ook een directe relatie met welzijn, ongeacht of men patiënt is of niet. Dat laatste geldt niet voor sociale steun. Dat klachten in de patiëntgroep sterker samenhangen met welzijn dan in de gezonde groep, kan te maken hebben met het feit dat patiënten over minder krachten beschikken. Een andere reden kan zijn dat klachten het welzijn met name aantasten boven een bepaald niveau: geringe klachten zijn wellicht gemakkelijker te negeren of er valt gemakkelijker mee te leven. Wat de krachtgerelateerde variabelen betreft, komt uit de resultaten naar voren dat autonomie sowieso van belang is voor welzijn, ongeacht klachtenniveau, en dat sociale steun en betekenisgeving met name van belang zijn bij veel klachten. Dat vooral patiënten voordeel hebben van de bufferende werking van deze laatste twee krachten volgt daar logisch uit, aangezien patiënten degenen zijn met relatief veel klachten. Het directe belang van autonomie voor welzijn sluit aan bij de literatuur: autonomie of het eraan gerelateerde internal locus of control, het ervaren van controle of regie over het eigen leven, is een belangrijke pijler onder het levensgeluk van mensen (Sato, 2001, Ryan & Deci, 2006; Veenhoven, 2008). Autonomie kan ook helpen voorkómen dat klachten ontstaan, zo laat de veerkrachtliteratuur zien: zij beschermt tegen het ontwikkelen van psychische problemen na een traumatische gebeurtenis of onder stressvolle omstandigheden (Masten et al., 1990; Earvolino-Ramirez, 2007; Hoge et al., 2007). Mensen geven dan ook vaak aan dat vervelende gebeurtenissen op zich niet zozeer bepalend zijn voor hun welzijn als wel het gebrek aan controle erover; de mate waarin ze er invloed op kunnen uitoefenen. Als klachten er eenmaal zijn, zijn de beschikbare
Wetenschap juni 2009
controleprocessen blijkbaar tekortgeschoten of zijn de klachten van dien aard dat ze buiten ons controlebereik vallen, bijvoorbeeld in geval van een chronische ziekte. In zulke gevallen kunnen echter secundaire vormen van controle ingezet worden (Heckhausen & Schultz,1995). Processen van secundaire controle zijn onder andere: aandacht verplaatsen, doelen bijstellen, acceptatie en betekenisgeving. Deze processen kunnen mensen helpen zodanig met klachten om te gaan dat ze er minder last van hebben (Heckhausen & Schultz,1995; Taylor et al., 2000). Wellicht om die reden vonden wij in deze studie dat krachten als betekenisgeving en sociale steun
Een krachtgerichte benadering is meer dan louter een modegril met name relevant zijn voor welzijn bij veel klachten. Ze kunnen fungeren als secundaire vormen van controle, als middel om je op een gunstige manier tot je klachten te verhouden. Implicaties voor de klinische praktijk: klachten én krachten Uit ons onderzoek blijkt dat klachten van grote invloed zijn op het welbevinden van mensen. Het nut van primair op klachtreductie gerichte therapieën wordt door onze studie dus niet in twijfel getrokken. Wel blijkt dat krachtgerelateerde factoren zoals autonomie, betekenisgeving en sociale steun daar veel tegenover kunnen stellen. Niet alleen op een directe manier, doordat deze factoren überhaupt bevorderlijk zijn voor welzijn. Ook op een indirecte manier: ze kunnen voorkomen dat nieuwe klachten ontstaan, en als klachten er eenmaal zijn, kunnen ze voorkomen dat deze het welzijn al te zeer beïnvloeden. Onze resultaten vormen dus een wetenschappelijke ondersteuning voor een krachtgerichte benadering. Zo’n benadering, zoals bijvoorbeeld voorgesteld door de oplossingsgerichte therapie (Bannink, 2005; Stams et al., 2006) en derde-generatie-gedragstherapieën (Brewin, 2006; Hayes 2004) is dus meer dan louter een modegril. De conclusie is dat voor het bevorderen van welzijn zowel klacht- als krachtgerichte therapieën geïndiceerd zijn en dat de krachtgerichte therapieën met name aandacht moeten schenken aan het ontwikkelen van autonomie, sociale steun en betekenisgeving. Kanttekeningen De gevonden modellen verklaren erg veel variantie van welzijn en de effecten lijken dus substantieel. Toch is enige voorzichtigheid op zijn plaats. Ten eerste omdat het gehanteerde design cross-sectioneel is. Het is daarom onzeker of de gevonden verbanden causaal zijn. Ten tweede omdat we gewerkt hebben met twee specifieke groepen die niet representatief zijn voor de gemiddelde
De Psycholoog
323
Mw dr. E.H. Bos is bioloog/filosoof en senior onderzoeker bij Lentis te Groningen, Postbus 86, 9700 AB Groningen. E-mail: <
[email protected]>. Dr. M.T. Appelo is psycholoog/gedragstherapeut, senior onderzoeker bij het Centrum Integrale Psychiatrie van Lentis te Groningen, en Docent bij de afdeling Psychologie van de Faculteit Gedrags- en Maatschappijwetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen.
Literatuur Agaibi, C.E. & Wilson, J.P. (2005). Trauma, ptsd, and resilience. Trauma, Violence, & Abuse, 6, 195-216. Aiken, L.S. & West, S.G. (1991). Multiple regression: testing and interpreting interactions. Newbury Park, ca: Sage. Appelo, M. (2005). De Positieve Uitkomsten Lijst (pul) Handleiding. Nijmegen: Cure & Care Tests. Appelo, M.T. (2007). Rationele rehabilitatie: de ontwikkeling van psychische draagkracht. In A.H. Schene, F. Boer, J.P.C. Jaspers, B. Sabbe & J. van Weeghel (red.), Jaarboek voor de psychiatrie en psychotherapie 2007-2008 (p. 235-244). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Appelo, M.T. & Bos, E.H. (2008). De relatie tussen klachten, veerkracht en welzijn. Gedragstherapie, 41, 241-251. Bannink, F. (2005). De kracht van oplossingsgerichte therapie: een vorm van gedragstherapie. Gedragstherapie, 38, 5-16. Bonanno, G.A. & Mancini, A.D. (2008). The human capacity to thrive in the face of potential trauma. Pediatrics, 121, 369-375. Breaugh, J.A. & Arnold, J. (2007). Controlling nuisance variables by using a matched-groups design. Organizational Research Methods, 10, 523-541. Brewin, C.R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: a retrieval competition account. Behaviour Research and Therapy, 44, 765-784. Earvolino-Ramirez, M. (2007). Resilience: a concept analysis. Nursing Forum, 42, 73-82. Frank, J.D. (1973). Persuasion and healing. Baltimore: John Hopkins University Press. Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665. Heckhausen, J. & Schultz, R. (1995). A life-span theory of control. Psychological Review, 102, 284-304. Hoge, E.A., Austin, E.D. & Pollack, M.H. (2007). Resilience: research evidence and conceptual considerations for posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 24, 139-152. Lange, A. & Appelo, M. (2007). De Korte Klachten Lijst (kkl) Handleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Luthar, S.S., Cicchetti, D. & Becker, B. (2000). The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Development, 71, 543-562. Mancini, A.D. & Bonanno, G.A. (2006). Resilience in the face of potential trauma: clinical practices and illustrations. Journal of Clinical Psychology, 62, 971-985. Masten, A.S., Best, K.M. & Garmezy, N. (1990). Resilience and development: contributions from the study of children who overcome adversity. Development and Psychopathology, 2, 425-444. Masten, A.S. (2001). Ordinary magic. Resilience processes in development. American Psychologist, 56, 227-238. Perkins, R. (2001). What constitutes success? The relative priority of service users’ and clinicians’ view of mental health services. British Journal of Psychiatry, 179, 9-10. Ryan, R.M. & Deci, E.L. (2006). Self-regulation and the problem of human autonomy: does psychology need choice, self-determination, and will? Journal of Personality, 74, 1557-1585.
324
De Psycholoog
Ryff, C.D., Singer, B., Love, G.D. & Essex, M.J. (1998). Resilience in adulthood and later life. Defining features and dynamic processes. In J. Lomranz (Ed.), Handbook of aging and mental health: an integrative approach (p. 69-96). New York: Plenum Press. Sato, T. (2001). Autonomy and relatedness in psychopathology and treatment: a crosscultural formulation. Genetic, Social, and General Psychology Monographs, 127, 89-127. Sonderen, E. van. (1993). De sociale steun lijst-interacties en sociale steun lijst- discrepanties. Groningen: Noordelijk centrum voor gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen. Sonderen, E. van & Ormel, J. (1997). Het meten van aspecten van sociale steun en hun relatie met welbevinden. Gedrag & Gezondheid, 25, 190-2000. Southwick, S.M., Vythilingam, M. & Charney, D.S. (2005). The psychobiology of depression and resilience to stress. Implications for prevention and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 255-291. Stams, G.J., Deković, M., Buist, K. & Vries, L. de (2006). Effectiviteit van oplossingsgerichte korte therapie: een meta-analyse. Gedragstherapie, 39, 81-94. Taylor, S.E., Kemeny, M.E. & Reed, G.M. (2000). Psychological resources, positive illusions, and health. American Psychologist, 55, 99-109. Trompenaars, F.J., Masthof, E.D., Heck, G.L. van, Hodiamont, P.P.G. & Vries, J. de (2005). Content validity, construct validity, and reliability of the whoqol-Bref in a population of Dutch adult psychiatric outpatients. Quality of Life Research, 14, 151-160. Veenhoven, R. (2002). Het grootste geluk voor het grootste aantal. Sociale Wetenschappen, 45, 1-43. Veenhoven, R. (2008). World Database of Happiness. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam. http://worlddatabaseofhappiness.eur.nl. Willgeroth, F. (2004). Zelfcognities versus bestaanscognities: relaties met welzijn. Doctoraalscriptie. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.
The focus of psychotherapy: strengths or symptoms? E. Bos, M. Appelo In psychotherapy, especially in Solution Focused Therapy and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies, it has become more and more popular to focus on enhancement of strengths and resources instead of symptom reduction. We investigated whether this trend can be substantiated with empirical evidence. In a sample of individuals from the general population and psychiatric patients, we investigated how symptoms and strengths relate to well-being in these different groups. The results show that aiming at symptom reduction is far from superfluous. A psychotherapeutic approach that focuses on strengths, however, does seem to have great potential either.
Wetenschap juni 2009
summary
psychiatrische patiënt en de algemene bevolking. Door te matchen maakten we de vergelijkbaarheid van de groepen groter, maar de generaliseerbaarheid van de resultaten kleiner. Bovendien bestond de patiëntgroep uit mensen met een relatief ernstige stoornis die daarvoor opgenomen moesten worden, en waren de meeste patiënten van het vrouwelijke geslacht en vrij jong. Het is daarom aan te bevelen om in de toekomst nog eens te onderzoeken of de resultaten ook gelden voor de meer gemiddelde psychiatrische patiënt.
