‘Het einde van de psychotherapie’ Een uittreksel in citaten Paul Verhaeghei Inleiding In dit boek concentreer ik me op de teloorgang, ja, zelfs de eventuele verdwijning van de psychotherapie, die natuurlijk niet los gezien kan worden van de andere, zojuist genoemde revoluties [antipsychiatrie, seksuele revolutie, antiautoritaire opvoeding enzovoort, de jaren ’60 kortom]. (…) Alle menselijke problemen worden [nu] verondersteld een neurologisch-genetische basis te hebben, en nogal wat psychologen en psychiaters belijden dit credo openlijk. Psychotherapie heeft afgedaan. Waar is het verkeerd gelopen?
Identiteit in tijden van eenzaamheid [D]e eerste generaties die nooit honger, laat staan oorlog gekend hebben en een ongekend welvaartsniveau genieten, zijn ook die met de meeste depressies en het hoogste zelfmoordcijfer. [Volgens mij] kan een deel van de uitleg gezocht worden in de identiteit. Beter gezegd, in de ondermijning ervan (…) met een knagend verlies aan zekerheid en veiligheid tot gevolg. (…) Stuk voor stuk kunnen deze ‘stoornissen’ [borderlinepersoonlijkheidsstoornis, ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis enzovoort] begrepen worden als gevolg van een fout gelopen identiteitsontwikkeling bij gebrek aan stabiele, maatschappelijke groepen. (…) Dezelfde sociaaleconomische ontwikkelingen die mensen uit hun groep of context lichten, leiden inderdaad ook tot een isolering van hun problemen. Niet alleen komen zij apart te staan, hun problemen zélf worden ook zonder enig verband bekeken. De technische term daarvoor is decontextualisering. (…) De gewijzigde sociaaleconomische realiteit heeft een enorm effect op de aard en omvang van de problemen waar mensen vandaag de dag mee worstelen. De daarbij behorende decontextualisering heeft tot gevolg dat deze problemen bovendien herleid worden tot individuele moeilijkheden. (…) Het verschil met de klassieke psychiatrisch-psychologische problemen is zo groot dat de traditionele psychotherapeutische methodes bij deze nieuwe groep nauwelijks bruikbaar zijn.
Het tijdperk der onschuldigen Net zoals we de oorzaak van malaria onderzoeken, gaan we objectief nakijken wat er aan de basis van bijvoorbeeld schizofrenie ligt. Zodra je wat dieper op dergelijk onderzoek ingaat, komt er een verborgen adder tevoorschijn. De vraag naar de oorzaak van een al dan niet vermeende geestesziekte of stoornis is vaak een verborgen vraag naar de schuld. Elke uitspraak hierover kan bijgevolg begrepen worden als een beschuldiging of een verontschuldiging. (…) [Gevraagd naar de oorzaken van de problemen van hun kinderen luidde de] Top vijf van de antwoorden [van de ouders]: 1) iets in de hersenen; 2) slechte genen; 3) slechte vriendjes; 4) additieven in het voedsel; 5) ervaringen in de vroege kindertijd. Op het eerste gezicht is dit een radicale omkering in vergelijking met het vroegere psychotherapeutisch georiënteerde vertoog, waar de oorzaak nagenoeg steeds in psychologische termen geformuleerd werd. Voor zover het vroegere psychologische vertoog aanleiding gaf tot het zoeken van externe schuldigen [waarvoor de recovered memory therapy exemplarisch mag heten] is er evenwel een heel belangrijke overeenkomst: zowel toen als nu werd de oorzaak elders gelegd (de ouders, de genen) en heeft de patiënt er zélf weinig tot niets mee te maken. (…) Niemand treft nog schuld, de idee dat ontwikkelingsstoornissen bij kinderen wel eens te maken zouden kunnen hebben met degenen die verantwoordelijk zijn voor deze ontwikkeling, of ruimer: met de omgeving waarin ze [de kinderen, niet de ontwikkelingsstoornissen] opgroeien, is vandaag politiek hoogst incorrect.
Geestdrift voor het lichaam en omgekeerd Het lichaam zoals wij het kennen is a fortiori een symbolisch en imaginair bekleed, versneden, geconstrueerd lichaam. We kennen het slechts via betekenaars, opvattingen, theorieën, die we erop
toepassen. Daarbij is de medische theorie zonder twijfel de meest succesvolle, maar het blijft een theorie, wat meteen wil zeggen dat ze niet samenvalt met de realiteit. (…) Tegenwoordig doet wetenschap en a fortiori de medische wetenschap nagenoeg uitsluitend nog uitspraken op basis van statistische steekproeven over afzonderlijke parameters. Een individuele patiënt wordt vervolgens afgewogen aan deze gemiddelde resultaten. (…) In deze aanpak schuilen twee a-prioribeslissingen die verregaande implicaties hebben. De eerste betreft het werken met wat men als afzonderlijke elementen, variabelen of systemen beschouwt. De tweede betreft de keuze voor steekproeven en gemiddelden. (…) Anderhalve eeuw geleden was zoiets ondenkbaar. De toenmalige methodologie (…) stelde altijd één patiënt centraal, binnen een holistische, het hele organisme omvattende redenering. (…) De moderne methodologie ligt dan ook voor een groot stuk aan de basis van de kloof tussen clinici en wetenschappers, voor wie enkel de gemiddelde [en gefragmenteerde] patiënt bestaat. (…) Dit is het nadeel van élk paradigma: ze maken dingen zichtbaar, maar bewerkstelligen wel een blindheid voor wat erbuiten valt. Een paradigma is zowel een bril als een oogklep – en als we ons daar niet bewust van zijn, wordt het vooral een oogklep.
Nieuwe patiënten, oude therapeuten [Tegenwoordig] worden wij in toenemende mate geconfronteerd met een totaal ander soort problemen. In plaats van op fobische constructies botsen we op paniekstoornissen, in plaats van conversiesymptomen treffen we somatisering en eetstoornissen aan. In plaats van op nauwelijks verwoordbare vijandige en erotische fantasieën botsen we op agressief en seksueel ageren, vaak in combinatie met zelfverwonding en druggebruik dat allang voorbij de grens van het louter recreatieve ligt. Typisch hierbij is dat deze problemen als het ware betekenisloos zijn. Somatisering mag dan wel de uitdrukking van psychische moeilijkheden op het lichaam zijn (bijvoorbeeld via maagklachten), voor de patiënt zijn het alleen maar maagklachten. Seksueel of agressief ageren mag dan wel binnen een betekenisvolle context plaatsgrijpen, voor de man of vrouw in kwestie is het puur een zaak van actiereactie. Onmiddellijk bij dit gebrek aan betekenisverlening sluit het ontbreken van historisering aan: in hun beleving is er geen enkel verband tussen hun levensverhaal en hun huidige ellende. (…) Met enige overdrijving kan ik stellen dat de brave psychoneurotische patiënt van weleer, die op grond van een niet verwerkte oedipale problematiek fantaseerde over verboden seksuele activiteiten en uit schuldgevoel fobische of dwangmatige vermijdingssymptomen ontwikkelde binnen een grotendeels imaginaire denkwereld, (…) nagenoeg verdwenen is. Vandaag de dag stuiten we op de promiscue, agressieve en/of automutilerende borderliner die naast eetstoornissen er meestal ook nog een verslaving op na houdt en die bovendien een complexe voorgeschiedenis heeft. (…) Kortom, de YARVIS-patiënt van weleer (young, attractive, rich, verbal, intelligent, social) is vervangen door de ‘I am feeling FINE’-patiënt. Fine, hallo? Fucked-up, insecure, neurotic en emotional, en dat is dan nog héél netjes omschreven. Vandaar dat er in de klinische wandelgangen niet alleen sprake is van nieuwe symptomen, maar ook en vooral van moeilijke patiënten. (…) [Ik meen] dat al die nieuwe stoornissen ook gegroepeerd kunnen worden, omdat ze minstens drie gemeenschappelijke kenmerken vertonen die meteen ook drie verschillen aangeven met de klassieke psychopathologie. (…) Ten eerste: de ‘nieuwe’ symptomen hebben voornamelijk te maken met het lichamelijke. Ten tweede zijn ze meestal performatief (handelingsgericht) van aard. Ten derde missen ze de betekenisgelaagdheid van de klassieke symptomen, samen met wat ik hierboven de historisering noemde. Deze drie kenmerken kaderen in één groter geheel: van meet af aan is de therapeutische verhouding allesbehalve positief en coöperatief van aard.
Betere diagnoses, betere behandelingen? Onafhankelijk onderzoek toont telkens opnieuw de mislukking van de DSM-benadering aan. Ik som de voornaamste, steeds terugkerende kritieken simpelweg op. Ten eerste: geen enkel onderzoek slaagt erin het veronderstelde categoriale karakter van de stoornissen aan te tonen. Dit betekent dat er geen duidelijke afscheiding is tussen de verschillende stoornissen en bovendien dat er zelfs geen duidelijke demarcatie bestaat tussen normaliteit en pathologie. Ten tweede en onmiddellijk daaraan gekoppeld: in de eigenlijke klinische toepassing stuit men op een grootschalige overlap, waarbij één cliënt meerdere ‘disorders’ vertoont – angst en stemmingsstoornissen zijn nagenoeg steeds gemengd, en drie
persoonlijkheidsstoornissen per patiënt zijn bepaald geen uitzondering. Ondanks een dergelijke overvloed zijn er toch nog heel wat patiënten die in geen enkele categorie onder te brengen vallen. Ten derde: de toewijzing aan een categorie gebeurt op grond van arbitraire afwegingen. Zo moet iemand aan vijf van de negen beschreven kenmerken beantwoorden om het label ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’ te krijgen. Dit betekent dat men volgens de DSM op 256 mogelijke manieren borderline kan ‘zijn’. Bovendien is het in deze benadering perfect mogelijk dat twee ‘borderliners’ slechts één van de negen beschreven kenmerken delen en voor de rest volledig verschillen. (…) Daarbij wordt – ook door professionals – meer en meer aangenomen dat het gedragsbeschrijvende label de oorzaak van het probleem aangeeft. ‘Dat kind heeft ADHD’, en niet: ‘Dat kind kan zijn aandacht er niet bij houden en is vaak erg druk.’ Deze verschuiving van een loutere gedragsbeschrijving naar een veronderstelde entiteit is allesbehalve onschuldig, omdat daarin de impliciete aanname schuilt dat een plotsklaps tot syndroom verheven gedragsbeschrijving wel een lichamelijke oorzaak zal hebben. Onvermijdelijk stuurt dit het onderzoek dan ook in die richting: ‘Wat is de neurobiologisch-genetische oorzaak van ADHD?’ Even onvermijdelijk is de veronderstelling dat de behandeling van medisch-farmacologische aard moet zijn.
What doesn’t work for whom Het merkwaardige van deze studies [te weten: ‘de eerste vergelijkingen van de effectiviteit’] is dat ze heel vaak tegengestelde resultaten produceren, ook al werden ze volgens de wetenschappelijke regels uitgevoerd en in toonaangevende tijdschriften gepubliceerd. In de ene studie is de psychodynamische, respectievelijk de cognitieve aanpak duidelijk beter dan de gedragsmatige, in de andere studie is het net omgekeerd. (…) [Luborsky kwam] na een grondige doorlichting van de toenmalige negenentwintig meest toonaangevende vergelijkende effectiviteitsstudies [tot de volgende] conclusie, even kort als krachtig: ‘De resultaten zowel van de vroegere als van de huidige analyses tonen een heel sterk verband tussen de loyaliteit (‘allegiance’) van de onderzoeker en de uiteenlopende resultaten van de behandelingen.’ Inderdaad een heel sterk verband, de correlatie is maar liefst .85! (…) De vriendelijkste – d.w.z. als we de mogelijkheid van fraude negeren – gevolgtrekking over de onderzoekers luidt: ‘In plaats van de effectiviteit van verschillende behandelmethodes te meten, hebben zij cijfermatig aangetoond dat een behandeling waarin men gelooft, betere resultaten oplevert dan een waarin men niet gelooft.’ Aangezien het onmogelijk was om dit besluit te negeren, veranderden de effectiviteitsstudies geleidelijk van aanpak. In plaats van twee verschillende psychotherapieën (de ‘eigen’, die de voorkeur geniet en die andere, de ‘vijand’) onderling te vergelijken op hun respectieve effectiviteit, werd er gefocust op één specifiek behandelmodel, in de hoop op die manier het ‘allegiance effect’ onder controle te houden. Dat is zonder twijfel een veel betere aanpak, maar er schuilt een adder onder het gras. (…) Als een ingrijpend gevolg daarvan namen de onderzoekers de methodologie van de farmacologische research [randomized clinical trials ofwel RCT’s] over. Dit is het paard van Troje waardoor de psychotherapeutische stad de ondergang over zichzelf dreigt af te roepen. (…) Los van deze onderzoekslogica is er echter een klinisch probleem: de ervaring wijst uit dat een korte behandelduur bij veel patiënten nauwelijks blijvende resultaten kan hebben. Deze voor de hand liggende idee vindt een ruime bevestiging in de onderzoeksliteratuur. Het effect van een behandeling blijkt recht evenredig met de lengte van de behandelduur: het effect van zogenaamde short term psychotherapies is meestal ook ‘short term’. Na een aanvankelijk succes doet zich binnen een tot twee jaar vaak een ernstige terugval voor, gevolgd door een nieuwe hulpvraag. (…) [In de] praktijk werken die wetenschappelijk gevalideerde methodes niet. Eerst en vooral omdat die praktijk andere patiënten brengt, namelijk echte. Ter herinnering: deze behandelvormen werden uitgetest bij die zeldzame mensen die slechts één DSM-verstoring vertonen. En zelfs bij deze beperkte groep hanteerden de onderzoekers nog bijkomende uitsluitingsregels. Zo worden depressieve patiënten die zelfmoordideeën hebben, steevast geweerd uit RCT-onderzoek (zowel farmacologisch als psychotherapeutisch). Een dergelijke zorgvuldig uitgekozen [homogene] groep staat in schril contrast tot de klinische realiteit, waar een derde tot de helft van de cliënten geen duidelijke DSM-diagnose krijgt, en de overigen meestal twee tot drie. (…) [A]fzonderlijke stoornissen leiden slechts een afzonderlijk bestaan binnen de geest van een wetenschappelijke onderzoeker. In de [gewonemensen]wereld vormen ze een groter, complex geheel, meestal benoemd als ‘de patiënt’. (…)
Een tweede reden waarom deze [geprotocolliseerde behandel]methodes niet werken, is omdat ze de therapeut doelbewust uitschakelen en vervangen door een mechanisch werkende ‘executive’. Voorlopig zijn deze nog sterk in de minderheid, maar dat is slechts een kwestie van tijd. (…) Onmiddellijk daarbij aansluitend: deze methodes zullen niet werken omdat ze naast de therapeutische relatie ook nog een andere werkzame factor neutraliseren: de mate waarin een patiënt zelf kan participeren in zijn of haar behandeling. Binnen een verhandboekte psychotherapie wordt een dergelijke deelname knap moeilijk (…). Een laatste argument waarom deze protocollaire modellen niet werken, heeft te maken met de te korte behandelduur, tenminste als men duurzame effecten wil bereiken. Hierbij moet men uitdrukkelijk met de volgende vaststelling rekening houden: ongeveer elke behandeling, verhandboekt of niet, produceert positieve resultaten binnen de eerste tien sessies, meestal vanaf de vijfde. (…) Het lijkt er sterk op dat het effect van een kortetermijnbehandeling achttien maanden later perfect vergelijkbaar is met dat van een placebo. Dit is overduidelijk aangetoond voor depressie, samen met de teleurstellende vaststelling dat de positieve effecten van een kortdurende cognitief-gedragsmatige behandeling na twee jaar bij slechts een op de vier depressieve patiënten nog bewaard bleef. (…) [E]en veralgemeende toepassing van dergelijke verhandboekte behandelingen [zal onvermijdelijk] tot de conclusie leiden dat dit niet werkt, en dus dat psychotherapie niet werkt. Heel wat teleurgestelde clinici zullen dit bovendien bevestigen, clinici die binnen deze beperkte sfeer opgeleid zijn – wat dan een argument vanuit de menswetenschappen zélf zal opleveren voor een verdere neurobiologisering en nog meer farmacologisering.
Hoogmoed komt voor de val De vroegere overschatting van de psychotherapeutische mogelijkheden betalen we vandaag terug met een overcorrigerende onderschatting. Psychotherapie werkt niet, zo luidt de boodschap, en zelfs de term klinkt inmiddels verdacht. Heel wat organisaties en instellingen bieden in hun brochures liever ‘trainingen’, ‘programma’s’ en – hoe kon ik het vergeten – ‘workshops’ aan dan dat ze nog verwijzen naar de van geitenwollensokkengeur doortrokken psychotherapie. (…) Laat ons duidelijk zijn: er zijn ethische grenzen aan de waanzin, ook aan de waanzin van een hulpverlening die iedereen tot slachtoffer verklaart. Psychotherapie is slechts werkbaar wanneer de patiënt zelf bereid is tot en in de mogelijkheid verkeert om actief mee te werken aan verandering. Is dat niet het geval, dan moet allereerst daaraan gewerkt worden. (…) In tegenstelling tot vorige generaties verwacht men vandaag de dag voor elk probleem een pasklare oplossing, liefst in combinatie met weinig eigen inspanning. Een dergelijke verwachting komt niet uit de lucht vallen, maar is het resultaat van een maatschappelijk vertoog zoals beschreven in het tweede hoofdstuk (Omdat u het verdient!). (…) Dat leidt dan weer tot (…) een collectieve blindheid voor een nochtans onvermijdelijke vaststelling: dat ‘alles’ hebben, en vooral de overtuiging dat dit ook kan [hier en nu!], een uiterst vruchtbare bodem vormt voor psychische ellende (…).
Nieuwe patiënten, nieuwe therapeuten De dwingende eis van een onmiddellijke oplossing en het uitblijven daarvan, leiden vaak genoeg tot agressieve uitvallen. Op de koop toe kan deze patiënt zijn agressie nauwelijks verbaal uiten, zodat een en ander als snel fysiek wordt. (…) Het tragische is dat deze agressieve reacties in veel gevallen gericht worden op degene die probeert te helpen. Hij of zij krijgt daarbij de rekening gepresenteerd die uit een andere tijd en een andere verhouding stamt, en ook dit is bijgevolg een uiting van overdracht. Op dat ogenblik een therapeutische interpretatie van dit gedrag geven zal nauwelijks helpen, omdat de patiënt het toch niet hoort. Dit kan pas veel later; vandaar de bekende uitdrukking dat we bij deze groep het ijzer moeten smeden als het ‘koud’ is. (…) Psychotherapie bij somatisering, verslaving, automutilatie, eetstoornissen en, ruimer, persoonlijkheidsstoornissen, werkt niet omdat de patiënt niet meewerkt, geen adequate hulpvraag formuleert, de therapeut niet vertrouwt, enzovoort. (…) Freud stelde al vast dat een klassieke analyse niet werkt bij patiënten met een actuaalneurose, eenvoudigweg omdat ze geen analyseerbare, dat wil zeggen deconstrueerbare symptomen vertonen. Waaraan ik kan toevoegen dat ook een werkzame therapeutische verhouding niet vanzelfsprekend is. (…) De sleutel tot die verhouding is erkenning. (…) Volgens Lacan ligt de erkenning van het subject door de Ander aan de basis van de
identiteitsontwikkeling – het belang ervan kan dus moeilijk overschat worden. De vanzelfsprekendheid voor het merendeel van ons leidt tot de automatische veronderstelling dat dit bij de anderen ook wel goed zit. Dat is nu net niet het geval bij de actuaalpathologie. (…) De behandeling waar deze groep het meest baat bij vindt, is in menig opzicht omgekeerd aan de klassieke aanpak. Als therapeut hebben we de verantwoordelijkheid een werkzame verhouding uit te bouwen – die is niet op voorhand gegeven, integendeel, en dit kost steeds meer tijd dan verwacht en de mislukkingen zijn legio. Bovendien moeten we zelfs helpen om letterlijk de hulpvraag te verwoorden, alvorens er ook maar gedacht kan worden aan antwoorden. Op zijn beurt verplicht dit ons om veel actiever te werk te gaan, waarbij we zelfs oordelend en beoordelend optreden. Je wordt alleen maar iemand in functie van de verwachtingen van een ander, en de behandeling vormt daar geen uitzondering op. (…) Wat hier nog moet gebeuren, is een omgekeerde overdracht. Meer bepaald: dat de uitbouw van de werkzame verhouding binnen de behandeling overgedragen kan en moet worden naar de buitenwereld. Dat is uiteindelijk de uitdaging waar wij bij deze groep voor staan. i
PAUL VERHAEGHE is gewoon hoogleraar aan de faculteit Psychologische en pedagogische wetenschappen en voorzitter van de vakgroep Psychoanalyse en raadplegingspsychologie van de Universiteit Gent. Deze tekst, een collage van (louter) citaten uit Verhaeghe (2009), is eerder verschenen in het Tijdschrift voor Psychotherapie, nummer 6/2009, pp. 430-437. Auteur en uitgever zijn gekend in deze samenvatting, maar de collage is door mij (ml.) samengesteld. Toevoegingen van mij staan tussen rechte haken en coupures zijn, zoals gebruikelijk, aangegeven met (…). De tussenkoppen komen overeen met de hoofdstuktitels in het boek. De noten (meestal literatuurverwijzingen) uit het origineel zijn hier weggelaten. Laat deze samenvatting u er niet van weerhouden het ‘echte’ boek te lezen; dit uittreksel biedt slechts botten zonder vlees, bomen zonder blad, bloesem of fruit.
