RICHTLIJN KLACHTEN VAN DE MOND

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RICHTLIJN KLACHTEN VAN DE MOND

Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 1

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Colofon De eerste versie van de richtlijn klachten van de mond werd in 1994 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De richtlijn werd in 2005 herschreven door E.J.M. de Nijs en E.H. Verhagen en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra. De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door:  A.P. Mank, verpleegkundig onderzoeker AMC Amsterdam  J.E. Raber-Durlacher, tandarts, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam  A. de Zinger, oncologie verpleegkundige AMC Amsterdam  M. Smit, mondhygiëniste, AMC Amsterdam  J.M.P.van Bommel, huisarts te Vught Commentaar werd geleverd  C. de Baat  K. de Lugt-Lustig, mondhygiënist


Pagina 2

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

ALGEMEEN INLEIDING Klachten van de mond bij patiënten in de palliatieve fase kunnen oorzaak zijn van een vermindering van de kwaliteit van leven. Deze kwetsbare groep patiënten heeft ten gevolge van ziekte en behandeling vaak te maken met veranderingen in de mond, die niet alleen direct van invloed zijn op het welbevinden, maar ook kunnen leiden tot extra klachten en problemen. Zo kan de door radiotherapie ontstane droge mond erg onplezierig zijn, maar ook ten grondslag liggen aan een lokale infectie, een verslechterde voedingstoestand of aan problemen op het gebied van intimiteit en sociale contacten. Patiënten in deze fase hebben vaak meerdere klachten van de mond tegelijkertijd. Gelet op het feit dat deze klachten grote effecten kunnen hebben op de fysieke en psychische gesteldheid van de patiënt is het van belang de verzorging van de mond serieus te nemen en zo nodig hulp te bieden of de mondverzorging van de patiënt over te nemen. In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan de (patho)fysiologie van de mond, de diagnostiek en aan algemene preventieve maatregelen. Vervolgens wordt ingegaan op enkele veel voorkomende klachten van de mond en de behandeling daarvan. De volgende aandoeningen en klachten zullen besproken worden:  droge mond  stomatitis  infecties van de mondholte  pijn in de mond  smaakstoornissen  halitose (slechte adem) (PATHO)FYSIOLOGIE De mond heeft verschillende functies. In Tabel 1 worden de onderdelen van de mond benoemd, met hun functie, de normale verschijningsvorm en enkele veel voorkomende afwijkingen. Tabel 1 Normale en afwijkende functionele anatomie van de mond. Functie Normale toestand Lippen en mondhoeken

Ondersteuning bij het kauwen en spreken

Gebitselementen Snijden, vermalen en mengen van het voedsel. Spelen een rol bij slikken. Tandvlees Gingiva en (gingiva) parodontale vezels zorgen ervoor dat gebitselementen stevig verankerd zijn in de kaak.

Intact, niet rood of gezwollen

Veel voorkomende afwijkingen Oedeem, roodheid, droogheid, scheurtjes, wondjes, blaasjes

Intact, geen scherpe randen

Niet goed doorgebroken, afzetting van tandplaque en tandsteen, loszitten, cariës, wortelpunt-ontstekingen, scherpe randen, inadequate vullingen Roze, bloedt niet  gingivitis: ontsteking spontaan of bij aanraken veroorzaakt door bacteriën in tandplaque, gekenmerkt door roodheid, zwelling en bloeding  parodontitis: tevens pocketvorming en botverlies


Pagina 3

Slijmvliezen (binnenzijde wangen en lippen, harde en zachte gehemelte, onderkant tong en mondbodem) Tong

Speekselklieren

58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

   

Vochtig, roze en intact barrière tegen micro-organismen speekselproductie door kleine speekselkliertjes gevoelsfunctie

mengt speeksel en voedsel  transporteert voedsel naar de keel  smaak  spreken Productie van speeksel (500-600 ml/dag):  houdt mondslijmvlies vochtig en schoon  houdt mondflora in evenwicht  vergemakkelijkt spreken  bevat enzymen nodig voor vertering voedsel  beschermt de gebitselementen en slijmvliezen

Roze van kleur, soms iets wittige waas

Bleekheid of juist roodheid, oedeem, erosies en/of ulcera, blaasjes, beslag, droogheid, bloedingen

    

Niet gezwollen, niet pijnlijk Slijmvliezen zijn vochtig

    

roodheid, glad en pijnlijk erosies, blaasjes, en/of ulcera kartelige, rode en pijnlijke randen beslag droogheid weinig of geen speekselproductie droge slijmvliezen teveel productie of problemen met wegslikken van speeksel (kwijlen) taai, draderig speeksel gezwollen en pijnlijke speekselklieren

Reiniging van de mondslijmvliezen vindt van nature plaats door de tong, het speeksel en de snelle vervanging van epitheelcellen. Bij ziekte en behandeling (bijv. radiotherapie of chemotherapie) vermindert deze functie. Door verminderde speekselproductie of ademen met open mond wordt het mondslijmvlies droog en treedt kolonisatie met micro-organismen op. Op deze manier kunnen infecties en pijnklachten ontstaan. Beschadigde slijmvliezen kunnen een porte d’entrée vormen waardoor bacteriën en andere micro-organismen in de bloedbaan terechtkomen. Gingivitis of parodontitis kunnen ook een bron van een systemische infectie zijn en kunnen leiden tot tandvleesbloedingen. Parodontitis is zelden pijnlijk en vaak een ’verborgen’ infectie, waarbij diagnostiek niet mogelijk is door alleen in de mond te kijken. Het is van belang de mondslijmvliezen en het gebit goed schoon te houden om gingivitis, parodontitis, ontstekingen van de mondslijmvliezen, cariës en de gevolgen daarvan (pijn, zenuwontsteking en wortelpuntontstekingen) en een slechte adem te voorkomen. Door al deze problemen kunnen klachten met betrekking tot smaak, kauwen, slikken en spreken ontstaan.

DIAGNOSTIEK De diagnostiek van mondafwijkingen bestaat uit het afnemen van een anamnese en de inspectie en eventueel palpatie van de mondholte en het gebied daarom heen. Als hulpmiddel kan men Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 4

77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126

een mondstatusscorelijst (zie bijlage) gebruiken om de situatie systematisch te beoordelen en ook te vervolgen in de tijd. Anamnese De volgende aspecten worden geïnventariseerd:  Algemeen: o ziektegeschiedenis: diagnose en behandeling o medicatie o gebruik van zuurstof o roken en alcoholgebruik o voeding (hoeveelheid, consistentie, andere problemen), aanwezigheid van een maagsonde, vochtinname o algehele conditie o gebrek aan eetlust, gewichtsverlies o koorts  Klachten van de mond: o droge mond of taai speeksel o pijn of branderig gevoel van de lippen, mond en/of keel o wondjes in de mond, lippen of in de mondhoeken o bloedingen (spontaan of bij eten, poetsen) o problemen met kauwen, slikken of spreken o smaakverandering of smaakverlies o slecht kunnen verdragen van koud, warm of sterk gekruid voedsel o slechte adem o kwijlen  Mondverzorging: o regelmatige controles bij tandarts/mondhygiënist o verzorging van de mond (methode van poetsen, interdentale reiniging, frequentie) o mondverzorging zelfstandig mogelijk of hulp nodig o eigen gebit of prothese, gedeeltelijke prothese, frame of implantaten o problemen met prothese (drukpunten, ontbrekende delen, scherpe randen, niet meer passen, aanwezigheid tandsteen) Mondinspectie Regelmatige mondinspectie is noodzakelijk om vroegtijdig mondproblemen op te sporen, de mondhygiëne te beoordelen, problemen goed te kunnen vervolgen en interventies te evalueren. Voor de mondinspectie is het van belang de patiënt op zijn gemak te stellen. Bedenk dat de mond een intiem gebied is. Laat de patiënt een comfortabele positie innemen, waarbij voor de hulpverlener een goede inspectie van de mond mogelijk is, bij voorkeur liggend op bed. Benodigdheden voor het mondonderzoek:  goed licht (halogeen zaklampje)  handschoenen (niet steriel)  (tong)spatels of gaasjes De tongspatels of gaasjes worden onder de kraan nat gemaakt om verkleving met het mondslijmvlies te voorkomen. Door de spatels langs de kiezen tot achter in de mond te plaatsen aan de buitenkant van de tandenboog en de wangen voorzichtig wat opzij te trekken is het mogelijk de mond te inspecteren. Om een braakreflex te voorkomen worden de spatels niet achter in de keel geplaatst. Het opzij trekken van de wangen en de lippen kan ook met een of meerdere vingers (handschoenen!) plaatsvinden. De achterkant, zijkanten van de tong en de mondbodem zijn goed te inspecteren door de tong met een gaasje vast te pakken en de patiënt te Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 5

127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175

vragen de tong naar voren, opzij en omhoog te bewegen. Prothesen worden verwijderd. Systematisch worden geïnspecteerd op afwijkingen (zie ook bijlage):  de lippen (binnen en buitenzijde)  de wangslijmvliezen  onder-, bovenen zijkanten van de tong  mondbodem  gehemelte en farynxboog  tandvlees  gebitselementen Verder wordt er gelet op het bestaan van een foetor ex ore. De bevindingen kunnen genoteerd worden op een mondstatusscorelijst (zie bijlage). De toestand van de mond en de mondhygiëne worden liefst dagelijks, maar minimaal 2 maal per week geëvalueerd. Aanvullend onderzoek Soms is aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld microbiologisch onderzoek) nodig. Een aantal aandoeningen, zoals parodontitis, cariës, zenuwontstekingen en wortelpuntontstekingen en niet volledig doorgebroken gebitselementen zijn niet door mondinspectie alleen te diagnosticeren en behoeven aanvullend onderzoek door een tandheelkundige professional.

BELEID Integrale benadering Voorlichting  Geef informatie over het belang van goede mondzorg.  Geef informatie over mondproblemen (droge mond, pijn, wondjes, problemen met eten en drinken, problemen bij mondzorg, bloedend tandvlees, onaangename geur, smaakveranderingen) en moedig patiënten aan deze te melden.  Geef uitleg wat de patiënt zelf kan doen ten aanzien van mondverzorging en voeding.  Betrek de naasten in de voorlichting, met name in de terminale fase.  Maak zo nodig gebruik van folder met nuttige tips: ‘Voeding bij kanker', uitgave van de afdeling voorlichting van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, gratis te verkrijgen bij het KWF: www.kwfkankerbestrijding.nl; Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleegtehuizen: www.gerodontologie.nl en nvva.artsennet.nl. Ondersteunende zorg  Schakel zo nodig de tandarts of mondhygiënist in bij mondklachten of problemen met betrekking tot de mondverzorging.  Schakel de diëtiste in als de voeding aangepast moet worden in verband met de mondproblemen of als de inname van voedsel en vocht verminderd is. Mondverzorging Het doel van de mondverzorging is om:  het gebit en het tandvlees schoon (plaquevrij) te houden  de mondslijmvliezen schoon, vochtig en intact te houden  korstvorming (door taai speeksel of bloedingen) tegen te gaan  lokale en systemische infecties te voorkomen Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 6

176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225

 mucositis te verminderen  pijn en ongemak te voorkomen of te verminderen  de lippen en mondhoeken soepel te houden  de voedselinname te vergemakkelijken  foetor ex ore te voorkomen  algemeen welbevinden te verhogen Afhankelijk van de mondstatus wordt de patiënt voorgelicht over de handelingen die dagelijks uitgevoerd moeten worden:  verzorging van de lippen  mondspoelen  poetsen van tanden en kiezen  interdentaal reinigen  reinigen van de tong Bij prothesedragers:  schoonhouden van mondslijmvliezen en kaakwallen  onderhoud van gebitsprothese Het gebruik van lemon swabs wordt afgeraden. Citroenzuur kan het tandglazuur ontkalken en glycerine kan leiden tot uitdroging van het mondslijmvlies. Bovendien kunnen de swabs pijnklachten in de mond verergeren. Mondverzorging bij een zelfstandige patiënt Voor een adequate mondverzorging is het noodzakelijk een eventuele (gedeeltelijke) gebitsprothese uit te doen. Lippenverzorging De lippen en mondhoeken invetten met vaseline (alleen te gebruiken voor de lippenverzorging) of lippencrème (bijv. vaseline, Labellostift of cacaoboter). Mondspoelen Spoelen (4 tot 10 maal daags) met fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of water houdt de slijmvliezen vochtig en vermindert de kolonisatie van micro-organismen. Bereiding thuis: een afgestreken theelepel zout op een flinke beker lauw kraanwater. Poetsen van tanden en kiezen Gebruik een schone, (ultra) zachte tandenborstel (rechte stevige steel, nylon haren, multitufted) en een milde fluoridehoudende tandpasta (fluoride reduceert het ontstaan van cariës en gevoelige tandhalzen). Spoel de tandenborstel na gebruik grondig af met stromend water en bewaar deze droog in een beker met de borstelkop naar boven. Vervang de borstel regelmatig. Aanbevolen wordt de tanden minimaal 2 maal daags te poetsen. De poetsmethode volgens Bass (zie Figuur 1) reinigt de gebitselementen en de overgang naar het tandvlees. De haren van de tandenborstel worden schuin onder een hoek van 45 graden tegen de tandvleesrand aangezet, zowel aan de tong/verhemelte - als wangzijde. Vervolgens worden korte, heen en weer gaande horizontale bewegingen gemaakt, waarbij de borstel als het ware een pas op de plaats maakt. De kauwvlakken van de kiezen worden met korte schrobbende bewegingen van voren naar achteren gereinigd. Aan de achterzijde van de voortanden wordt de borstel verticaal gehouden en worden kleine open neergaande bewegingen gemaakt. Het gebruik van een elektrische tandenborstel is aan te bevelen als de patiënt dit prettig vindt. Hierbij wordt iedere tand apart gepoetst met een zacht opzetborsteltje. Indien tandenpoetsen niet lukt, is plaqueverwijdering door middel van spoelen of sprayen (2 maal daags) met een alcoholvrije chloorhexidine-oplossing (0.12%, 15 ml of volgens voorschrift tandarts of Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 7

226 227 228

mondhygiënist) aangewezen.

229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275

Figuur 1. De Bass methode. Uit: Mondhygiëne, waarom en hoe? Nederlandse Vereniging voor Parodontologie, 1992. Reinigen van implantaten Implantaten worden twee keer daags gereinigd met een zachte tandenborstel. Vaak is aanvullende reiniging met een rager of gaas noodzakelijk. Rondom implantaten wordt één maal daags een fluoridegel of spray gebruikt. Dezelfde aanbevelingen gelden voor afgeslepen gebitselementen onder een overkappingprothese. Interdentaal reinigen Dagelijkse interdentale reiniging (met tandenstokers, ragers of dental floss/tape, afhankelijk van de persoonlijke voorkeur) is aan te raden teneinde de ruimte tussen de gebitselementen te reinigen en zo ontsteking van het tandvlees te voorkomen. Ragers worden na gebruik afgespoeld en gedroogd. Poetsen van de tong Gebruik een schone, zachte tandenborstel. Ga voorzichtig van achter naar voren over de bovenen zijkant van de tong. Eventueel kan een tongschraper worden gebruikt. Er moet opgelet worden dat er geen wondjes gemaakt worden. Verzorging van een gebitsprothese Spoel de gebitsprothese na iedere maaltijd met water af. Daarnaast wordt de prothese gereinigd met een speciale protheseborstel, eventueel met een milde zeep. 's Nachts wordt de prothese droog of in een chloorhexidine-oplossing bewaard. Zo kunnen de kaakwallen herstellen. Bij ulceraties ook overdag de prothese geheel of zoveel mogelijk uitlaten. De voordelen van het uitlaten van de prothese moeten afgewogen worden tegen de soms door de patiënt ervaren cosmetische en sociale bezwaren ervan. Mondverzorging bij een niet-zelfstandige patiënt Afhankelijk van de toestand van de patiënt kan de mondverzorging gedeeltelijk of geheel worden overgenomen. Aandachtspunten zijn:  Draag handschoenen.  Verwijder een eventuele (gedeeltelijke) gebitsprothese.  Spoel of spray (4 tot 10 maal daags) met fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of water.  Poets voorzichtig, voor zover mogelijk, de tanden met een schone, zachte tandenborstel met weinig tandpasta; 2 maal daags.  Overweeg het gebruik van een elektrische tandenborstel.  Soms kan de patiënt nog wel zelfstandig poetsen mits hij zijn hand en arm kan steunen. Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 8

276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309

 

Ondersteun de onderkaak bij een verzwakte patiënt. Maak voorzichtige en rustige poetsbewegingen met tijdige spoelpauzes. Als de patiënt niet goed kan spoelen, dan het hoofd schuin naar voren houden, naar rechts en naar links gericht, waardoor het weglopend vocht uit de mond kan worden opgevangen.  Help bij interdentale reiniging.  Overweeg plaqueverwijdering door middel van spoelen of sprayen (2 maal daags) met een alcoholvrije chloorhexidineoplossing (0.12%, 15 ml of volgens voorschrift tandarts of mondhygiënist als tandenpoetsen (en/of interdentaal reinigen) niet mogelijk is. Daarna 30 minuten niet eten, drinken of spoelen.  Week zonodig korsten op de lippen los met vaseline.  Vet de lippen in met vaseline of lippencrème.  Gebruik een fluoridespoeling (0,1% 1 maal per week of 0,025% dagelijks) bij patiënten die bestraald zijn in het hoofdhalsgebied en een hoog cariësrisico hebben. Indien de patiënt niet aanspreekbaar is en niets per os neemt, gelden bovendien de volgende aandachtpunten:  Wees bij niet aanspreekbare terminale patiënten niet rigide met de frequentie van de mondzorg; het hoofddoel is patiënten zo comfortabel mogelijk te houden.  Maak het tandvlees, de wangzakken en het gehemelte schoon met een zacht vochtig gaas om de wijsvinger, zo vaak als nodig, minimaal zesmaal daags als de patiënt niets per os tot zich neemt. Hier kan eventueel ook een wattenstok met grote tip of een dentaswab voor gebruikt worden.  Maak de tong schoon met de tandenborstel waar een vochtig gaas om heen gaat, minimaal zesmaal daags. In drie etappes steeds met een schoon gaas de tong reinigen, te beginnen bij de tongpunt, vervolgens het middengedeelte, eindigend bij de tongwortel. De tongpunt wordt met een gaas vastgepakt zodat deze niet ‘wegglipt’.  Maak voor mondspoelen met fysiologisch zout gebruik van een disposable kaakspoelspuit of elektrische monddouche, als de mond onvoldoende geopend kan worden (pas op voor aspiratie).  Overweeg het gebruik van een luchtbevochtiger bij een patiënt die ademt met open mond en overweeg bijvoorbeeld Oral Balance gel (zie hoofdstuk droge mond).  Spoel of spray bij patiënten bij wie tandenpoetsen niet meer mogelijk is 2 maal daags met chloorhexidine (0,12%, 15 ml).  Als dat niet lukt, breng chloorhexidinegel met behulp van gaasjes aan op de gebitselementen en mondslijmvliezen.

310


Pagina 9

311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359

Droge mond INLEIDING Xerostomie is het gevoel van een droge mond, meestal (maar niet altijd) veroorzaakt door een afname van de speekselproductie. Een volwassene produceert per dag ongeveer 500 ml speeksel. Bij hyposialie (objectief verminderde speekselproductie) is de productie afgenomen tot minder dan 150 ml per dag en is de samenstelling van het speeksel veranderd. Speeksel beschermt de slijmvliezen en de gebitselementen. Verder levert het een bijdrage aan kauwen en slikken, de voedselvertering, proeven en spreken. Bij een hyposialie is de afweerfunctie tegen infecties verstoord. Een droge mond gaat vaak gepaard met taai, draderig speeksel, smaakstoornissen, pijnklachten, problemen met kauwen en slikken, infecties van de mondslijmvliezen, cariës en tanderosie of problemen met de gebitsprothese. Als gevolg hiervan kan de voedselinname sterk afnemen. Ook kan het leiden tot een slechte adem en belemmeringen bij spreken.

VOORKOMEN Een droge mond komt voor bij 40% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase en is daarmee het meest frequente mondprobleem.

OORZAKEN Bij het ontstaan van een droge mond kunnen één of meer van de volgende factoren een rol spelen:  algemene factoren: o ademen met open mond bij verstopte neus (bij bv neussonde) of bij slechte algemene conditie o niet eten of drinken o dehydratie o psychische factoren (depressie, angst)  ziekten en aandoeningen: o ziekte van Sjögren o diabetes mellitus o aids o graft-versus-host-disease o parotitis o infiltratie van speekselklier door tumor o hypothyreoïdie  gevolgen van behandeling: o medicamenteus, o.a.: - middelen met anticholinerge (bij)werking, o.a. neuroleptica, antiparkinsonmiddelen, antidepressiva, antihistaminica, spasmolytica - opioïden - NSAID’s - anxiolytica (m.n. alprazolam) - anti-epileptica (carbamazepine) - diuretica - ACE-remmers (m.n. captopril) - protonpompremmers Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 10

360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408

o o o o o

- spierrelaxantia (o.a. baclofen) toediening van zuurstof regelmatig uitzuigen van de mond- en keelholte na chirurgische verwijdering van speekselklieren radiotherapie in het gebied van de speekselklieren chemotherapie (o.a. met 5-fluorouracil, methotrexaat, adriamycine, epirubicine, paclitaxel, docetaxel, etoposide)

DIAGNOSTIEK Anamnese en lichamelijk onderzoek Een droge mond kan gepaard gaan met de volgende klachten:  taai speeksel  vaak moeten drinken  problemen met kauwen  loszittende gebitsprothese  moeite met slikken en spreken  slechte adem  brandend en tintelend gevoel van de slijmvliezen  gevoelige tanden Een droge mond kan gepaard gaan met de volgende zichtbare afwijkingen bij onderzoek van de mond:  droge slijmvliezen  weinig en taai, draderig speeksel  afwezigheid van speeksel in de mondbodem  gezwollen speekselklieren  tekenen van een schimmelinfectie (zie Infecties van de mondholte)  scherpe randen aan gebitselementen door erosie

BELEID Behandeling van de onderliggende oorzaak Indien mogelijk wordt de oorzaak van een droge mond behandeld. Mogelijke opties zijn:  behandelen van de onderliggende ziekte  wijziging of staken van medicatie In veel gevallen is dit echter niet mogelijk en moeten de klachten symptomatisch bestreden worden. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling Mondverzorging  Zie algemeen deel.  Spoel bij langdurige verminderde speekselproductie met een fluoridemondspoeling (0,1% 1 maal per week of 0,025% dagelijks) ter voorkoming van cariës. Maak bij het poetsen van de tanden bij voorkeur gebruik een tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat (bv. Biotene, Zendium, Elmex of Colgate base).  Vermijd mondspoelingen met alcohol en/of glycerine; dit geeft extra uitdroging van de Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 11

409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427

slijmvliezen. Aanpassing van de voeding:  Vermijd sterk gekruide, droge en harde voeding.  Neem samen met voedsel ook vocht.  Maak eventueel de voeding vochtig met jus of vruchtenmoes.  Overweeg consult van een diëtist. Stimulatie van de speekselproductie De speekselproductie kan worden gestimuleerd door:  organische zuren, bijv. o harde (suikervrije) zuurtjes of kauwgom o zuigen op een vitamine C (ascorbinezuur) tablet o V6 en Freedent kauwgom o ananasblokjes, bij voorkeur vers  mondspoelen bijvoorbeeld met Biotene of Zendium  koolzuurhoudende dranken  acupunctuur en elektrostimulatie Het gebruik van lemon swabs wordt afgeraden. Citroenzuur kan het tandglazuur ontkalken en glycerine kan leiden tot uitdroging van het mondslijmvlies. Bovendien kunnen lemon swabs aanleiding geven tot pijnklachten in de mond.

428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455

Speekselsubstituten  water: o kleine slokjes drinken of mondspoeling of mondspray met zoutoplossing (zie inleiding) of water o ijssnippers of ijsblokjes  mucinebevattende kunstspeeksels (hebben de voorkeur boven substituten zonder mucine of met carboxymethylcellulose): o Saliva Orthana® is een vorm van kunstspeeksel die kortdurend werkt (ca. 18 minuten) o Biotene Oral Balance® heeft ook een antimicrobiële werking. De gelvorm wordt aangebracht op de slijmvliezen. De werkingsduur bedraagt ca. 8 uur. Het mag echter vaker dan 3 maal per dag gebruikt worden o Caphosol® heeft mogelijk een gunstige werking bij een droge mond en werkt remineraliserend Tot nu toe is de vergoeding door de ziektekostenverzekering onduidelijk Medicamenteuze symptomatische behandeling De speekselproductie kan worden gestimuleerd door middel van pilocarpine 3 dd 5 mg p.o., in te nemen bij de maaltijd met een glas water. Bij onvoldoende effect kan het na 4 weken opgehoogd worden tot 3 dd 10 mg. Pilocarpine is met name geschikt voor droge mond veroorzaakt door radiotherapie of ziekte van de speekselklieren; hierbij treedt effect op in ca. 50% van de gevallen. Het werkt alleen als er nog enige restfunctie van de speekselklieren is. Bijwerkingen: misselijkheid en braken, zweten, hoofdpijn, frequente mictie, vasodilatatie, duizeligheid. Contra-indicaties: glaucoom, hart- en longproblemen, ernstige leverstoornissen,


Pagina 12

456 457

Niveaus van bewijsvoering Behandeling

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering Voeding en mondverzorging 4 Nieuw Amerongen 2003 Organische zuren, kauwgom, 3-4 Davies 1997 en 2000, Holmes 1998, Nieuw mondspoelingen, water Amerongen 2003, Sweeney 1997 Speekselsubstituten 3-4 Alves 2004, Davies 2000, Epstein 1999, Regelink 1998, Shiboski, 2007, Sweeney 1997, Vissink 1983 Pilocarpine bij xerostomie na 1 Sbanotto 2001, Shiboski, 2007 radiotherapie Pilocarpine bij patiënten met 3 Davies 1998, Stone 1999, kanker in de palliatieve fase 458 459 460 461 462 463 464 465 466

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.


Pagina 13

467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484

Stomatitis

485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510

VOORKOMEN Ongeveer 40% van de patiënten die met cytostatica behandeld wordt, krijgt last van stomatitis. Patiënten met een hematologische maligniteit hebben 2 tot 3 keer zoveel kans op het krijgen van stomatitis vergeleken met patiënten die een solide tumor. Nagenoeg alle patiënten die bestraald worden op het hoofd-halsgebied ontwikkelen een stomatitis. Meestal geneest stomatitis relatief snel na de behandeling.

INLEIDING Stomatitis is een verzamelnaam waarmee alle orale en peri-orale ontstekingsprocessen worden aangeduid. Het omvat ontstekingen en infecties van de mondslijmvliezen, de lippen, gingivitis, parodontitis en dentale infecties. Stomatitis aphthosa is een ziektebeeld, gekenmerkt door het optreden van multipele aften: uitgeponste, vaak zeer pijnlijke slijmvlieslaesies (doorsnede 1-15 mm) in de mond met witgrijs centrum omgeven door een erythemateuze wal. Stomatitis aphtosa heeft de neiging te recidiveren. Stomatitis veroorzaakt groot ongemak en pijn voor de patiënt en kan de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden De pijn en smaakveranderingen als gevolg van de stomatitis kunnen leiden tot verminderde inneming van voeding en zelfs vocht, wat gewichtsverlies en eventueel dehydratie tot gevolg kan hebben. Stomatitis kan aanleiding geven tot secundaire schimmel- of virusinfecties van de mondholte. Bovendien kunnen de slijmvliesbeschadigingen een porte d’entrée zijn voor bacteriëmie en sepsis.

ETIOLOGIE Stomatitis kan worden veroorzaakt door één of meer van de volgende factoren:  Algemene factoren: o slechte mondverzorging o slecht passend gebit, cariës o droge mond o slechte algemeen lichamelijke conditie c.q. voedingstoestand  Stomatitis aphtosa: o stress, trauma, menstruatie o vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie o mogelijk rol van herpesvirus  Ziekten: o infecties (Candida, viraal, bacterieel,) o ontsteking tandvlees (gingivitis/parodontitis) o ziekte van Sjögren o stomatitis aphthosa  Gevolgen van behandeling: o chemotherapie, o.a. 5-fluorouracil, methotrexaat, adriamycine, epirubicine, paclitaxel, Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 14

511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553

docetaxel en etoposide o ‘targeted therapy’ (o.a. tyrosine kinase-remmers) o radiotherapie in het mondgebied DIAGNOSTIEK Anamnese en mondinspectie Stomatitis kan aanleiding geven tot de volgende klachten:  koorts  pijn of branderig gevoel in de mond of keel, die kan verergeren bij eten, drinken en spreken  toegenomen gevoeligheid voor de temperatuur van eten en drinken  toegenomen gevoeligheid bij het eten en/of drinken van zure of gekruide spijzen en dranken  slechte adem Soms zijn deze klachten al aanwezig voordat er zichtbare afwijkingen zijn. Bij de inspectie van de mond kan er sprake zijn van:  rode slijmvliezen  zwelling van de slijmvliezen  erosies en ulceraties  gemakkelijk bloedend slijmvlies  bij verdenking op een infectie microbiologisch

BELEID Behandeling van de onderliggende oorzaak  behandeling van primaire of secundaire infecties van de mondholte (zie ‘Infecties van de mondholte’”)  aanpassing van dosering of toedieningschema van chemotherapie of radiotherapie Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling  Mondverzorging (zie algemeen deel)  Low level laser therapie kan preventief en ter behandeling van stomatitis worden toegepast Medicamenteuze symptomatische behandeling  Pijnbestrijding (zie verder)  Bij stomatitis aphtosa: o lokale corticosteroïden; bij ernstige vormen is behandeling met systemische corticosteroïden geïndiceerd o tetracycline mondspoelingen (behandeling bacteriële superinfectie, bevordert genezing) o zilvernitraat (applicatie pijnlijk)


Pagina 15

554 555

Niveaus van bewijsvoering Behandeling Mondverzorging Low level laser therapy Bij stomatitis aphtosa: Lokale cortocosteroiden Tetracycline mondspoelingen Zilvernitraat

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 3 Shieh 1997, Borowski 1994, McGuire et al, 2006 3 Keefe 2007 4 4 3

Burges 1990, Scully 2008 Burges 1990 Alidaee 2005

556 557


Pagina 16

558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601

INFECTIES VAN DE MOND INLEIDING Orale infecties treden op door lokale veranderingen in de mondholte of door systemische factoren, zoals een verminderde afweer of gebruik van bepaalde medicamenten. Bij infecties in de mond wordt onderscheid gemaakt tussen infecties door schimmels, bacteriën of virussen. VÓÓRKOMEN Schimmelinfecties van de mondholte komen vaak voor bij patiënten met kanker (16% van de patiënten met een leukemie en 7% van de patiënten met een solide tumor). In de palliatieve fase zouden deze bij ongeveer 30% van de patiënten optreden. Ook bij patiënten met HIV/AIDS komen frequent schimmelinfecties voor, hoewel de prevalentie is afgenomen door het gebruik van HAART therapie. Virale infecties treden op bij 11-65% van de patiënten die behandeld worden met chemotherapie. Over de prevalentie van bacteriële orale infecties in de palliatieve fase is weinig bekend. Uit studies bij andere categorieën immuungecompromiteerde patiënten blijkt dat een slechte mondhygiëne en parodontitis kunnen leiden tot aspiratiepneumonie. De prevalentie van actieve cariës, hetgeen ook een infectieziekte is, bij patiënten in de palliatieve fase ligt tussen de 20-35%. ONTSTAANSWIJZE Schimmelinfecties worden meestal veroorzaakt door Candida albicans. Bij bijna de helft van de bevolking is deze schimmel als commensaal aanwezig, maar ernstig zieke patiënten zijn vaker gekoloniseerd. Bij een slechte weerstand kan dit leiden tot infectie. Bij infectie van de mondholte door Candida albicans kunnen verschillende beelden ontstaan, die soms gelijktijdig kunnen voorkomen. Systemische disseminatie is een zeldzame, maar vaak fatale complicatie. Orale infecties met andere schimmels nemen toe, deze zijn vaak resistent voor therapie. Virale infecties worden meestal veroorzaakt door het herpes simplex type 1 virus. Herpes simplex virussen kunnen een primaire infectie veroorzaken bij diegenen die niet eerder aan het virus zijn blootgesteld, maar meestal is er sprake van reactivatie van het latente virus. Er kunnen zich dan pijnlijke ulceraties van de lippen (herpes labialis) of intraoraal ontwikkelen. Bacteriën zoals streptokokken of stafylokokken kunnen pijnlijke slijmvliesinfecties veroorzaken en zich uitbreiden naar de bloedbaan of de longen. Enterokokken kunnen bij patiënten met een verminderde afweer leiden tot infecties en treden vooral op in samenhang met Candida infecties. Ook kunnen orale infecties veroorzaakt worden door gram-negatieve aerobe bacteriën. Gingivitis en parodontitis kunnen acuut en pijnlijk opvlammen, maar meestal zijn deze infecties chronisch en worden gemakkelijk over het hoofd gezien. Anaerobe bacteriën spelen een rol in de etiologie van parodontitis, maar parodontale infecties zijn vaak polimicrobieel. Slechte mondhygiëne, gingivitis en parodontitis bevorderen orofaryngeale kolonisatie met respiratoire bacteriën, die kunnen leiden tot pneumonie. Ook vormen parodontale pockets een porte d’entrée voor systemische infectie. Cariës kan leiden Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 17

602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650

tot infectie van de tandzenuw, abcessen aan de wortelpunt en fistelvorming. Bacteriële infecties van de speekselklieren kunnen zich vooral bij een gereduceerde speekselvloed ontwikkelen.

OORZAKEN Het optreden van infecties van de mondholte kan worden veroorzaakt of bevorderd door:  Algemene factoren: o droge mond o dragen van een prothese o slechte mondverzorging o roken o stress o dieet met veel koolhydraten  Ziekten: o tumoren in de mond o diabetes mellitus o slechte voedingstoestand o slechte weerstand  Gevolgen van behandeling: o na chirurgie van de mondholte o radiotherapie o chemotherapie (o.a. methotrexaat, 5-fluoro-uracil, cytarabine) o medicijngebruik (m.n. corticosteroïden en antibiotica) DIAGNOSTIEK Anamnese en mondinspectie De diagnose wordt meestal gesteld op het klinisch beeld. Eventueel kan aanvullend microbiologisch onderzoek worden verricht. Infecties met Candida albicans kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en verschijnselen:  pseudo-membraneuze candidiasis: o wit beslag op slijmvliezen dat weg te schrapen is, er blijft dan een rode plek over o soms: pijn, branderig gevoel, erytheem, ulceratie, smaakveranderingen, pijn bij het slikken  hyperplastische candidiasis: o witte verkleuring die niet weg te schrapen is  erythemateuze candidiasis: o pijnlijke erosies van het mondslijmvlies o roodheid van het mondslijmvlies o soms gerelateerd aan (boven)prothese o gladde, rode tong  angulaire cheilitis (soms gemengde infectie met bacteriën): o kapotte mondhoeken o soms gerelateerd aan prothese Infecties met herpes simplex virus kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en verschijnselen:  pijnlijke ulceraties op de tong, tandvlees, wangslijmvlies, verhemelte, farynxboog en lippen. Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 18

651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699

 algemene malaiseklachten en koorts  gezwollen lymfeklieren  secundaire infectie met bacteriën komt vaak voor Bacteriële infecties kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en verschijnselen:  pijnlijke rode slijmvliezen en slikklachten  pijnlijke gezwollen speekselklieren  gezwollen, pijnlijk of bloedend tandvlees

BELEID Behandeling van de oorzaak  behandeling van droge mond  bij schimmelinfecties gerelateerd aan prothese: prothese uitlaten en/of prothese desinfecteren (in chloorhexidineoplossing gedurende de nacht)  verbeteren van de voedingstoestand  verbeteren van de mondhygiëne en daarmee van de parodontale gezondheid  inschakelen tandarts bij verdenking parodontale of odontogene infecties  aanpassing van medicatie Schimmelinfecties De eerste keuze voor behandeling is fluconazol 1 dd 50-100 mg p.o. gedurende 7 dagen. Bij verdenking op uitbreiding naar de slokdarm wordt de dosis verhoogd tot 1 dd 150 mg p.o. gedurende 14 dagen. Resistentie tegen fluconazol is beschreven. Er is interactie met andere medicamenten vanwege cytochroom P 450 enzymatische omzettingen bijv phenytoine maar ook midazolam! Bij onvoldoende reactie na 1 week kan ketoconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen worden overwogen; Bij uitbreiding naar de slokdarm wordt 1 dd 400 mg gedurende 14 dagen gegeven. Opmerking over amfotericine, nystatine en clotrimazol weggelaten Virusinfecties Bij herpes stomatitis: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. of valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 dagen. Bacteriële infecties Bij aerobe infecties wordt op de verwekker gerichte antibiotische therapie gegeven. Bij (verdenking) op anaerobe infecties metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of clindamycine 4 dd 150 mg p.o. overwegen. Chloorhexidine mondspoeling (alcoholvrije oplossing 0.12%, 15 ml 2 maal daags) dient te worden overwogen bij een slechte mondhygiëne en/of een slechte parodontale gezondheid.

Niet medicamenteuze symptomatische behandeling Mondverzorging Zie algemeen deel.


Pagina 19

700 701

Niveaus van bewijsvoering Behandeling schimmelinfecties Amfotericine B, nystatine Fluconazol, ketonazol, itraconazol Chloorhexidine gel of spoeling

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 3 Saramanayake 2010 1

Cha 2004, Worthington 2007

4

Saramanayake 2010

702 Behandeling virale infecties Aciclovir/valacyclovir

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering Nolan 2009

703 Behandeling bacteriele Niveau van Referentie(s) infecties bewijsvoering Aerobe infecties: Metronidazol bij anaerobe infecties 704 705 706


Pagina 20

707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755

Pijn in de mond INLEIDING Pijn, maar ook andere onaangename sensaties, zoals een branderig gevoel van de mondslijmvliezen worden veelvuldig gerapporteerd in de palliatieve fase. Deze klachten hebben gevolgen voor de inname van voedsel, mondverzorging en de kwaliteit van leven. Deze klachten kunnen constant aanwezig zijn of optreden bij eten, drinken, tanden poetsen e.d. Het kan leiden tot belemmeringen om te slapen, te eten, te drinken en te praten. VÓÓRKOMEN Zestien tot 55 % van de patiënten in de palliatieve fase heeft pijnklachten of een branderig gevoel in de mond. De ernst van de pijn kan sterk variëren. OORZAKEN Pijn of een branderig gevoel in de mond kan onder andere ontstaan door:  Algemeen: o slecht passend gebit met drukplekken o scherpe randen aan tanden of kiezen of tandrestauraties o slechte mondverzorging o droge mond  Aandoeningen van de mondholte: o tumoringroei in de mondholte o infecties van de mondslijmvliezen o cariës, tandzenuwontstekingen en wortelpuntontstekingen o acute vormen van gingivitis/parodontitis o speekselklierpathologie  Gevolgen van behandeling: o stomatitis ten gevolge van radiotherapie, chemotherapie of andere kankertherapie o neuropathie ten gevolge van chemotherapie (oxaliplatin) of immuunsuppressiva o osteonecrose van de onderkaak ten gevolge van radiotherapie of behandeling met bisfosfonaten

BELEID Behandeling van de onderliggende oorzaak Indien mogelijk wordt de oorzaak behandeld en/of weggenomen. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling De niet-medicamenteuze symptomatische behandeling bestaat uit:  mondverzorging (zie algemeen deel)  aanpassing van de voeding Medicamenteuze symptomatische behandeling  systemische pijnstilling: paracetamol en/of opioïden (zie Richtlijn pijn)  plaatselijke pijnstilling: o xylocaïne 2% viskeus, 3 dd 10 ml zorgvuldig in mond verspreiden en bij pijnlijke keel doorslikken of xylocaïne 10% spray, 6 dd een verstuiving (=10 mg). Attentie: kans op aspiratie door verdoving van de keelholte en op bijten op de tong door gevoelloosheid Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 21

756 757 758 759 760 761 762

o mondspoeling met morfine 2o/oo 15 ml gedurende 2 minuten, om de 3 uur. o coating agents (bijvoorbeeld Aloclair gel of spray) zou pijn veroorzaakt door ulceraties verminderen, maar gecontroleerde studies ontbreken. Hetzelfde geldt voor een oververzadigde calciumfosfaatoplossing (Caphosol). Niveaus van bewijsvoering Behandeling Xylocaïne Morfine 2o/oo mondspoeling Opioïden systemisch

763 764 765 766 767 768 769 770

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 4 3 Cerchietti 2002 en 2003 3 Ehrnroot 2001, Pillteri 1998, Strupp 2000, Worthington 2004



Pagina 22

771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819

Smaakstoornissen INLEIDING Onder smaak verstaat men alle gewaarwordingen die met het proeven samenhangen. Een smaaksensatie is primair het gevolg van prikkeling van de smaaksensoren. Andere factoren, zoals het tastgevoel van de tong en het mondslijmvlies, de temperatuur van het eten en vooral de geur spelen ook een belangrijke rol. De smaaksensoren bevinden zich op de tong, het zachte gehemelte en de gehemelteboog, delen van de keelwand en de punt van het strotklepje. Smaak geeft informatie over de kwaliteit van voedsel, zet aan tot eten en drinken en het stimuleert de secretie van speeksel en maagsappen en daarmee de spijsvertering. Smaak is essentieel voor het kunnen genieten van voedsel. Met betrekking tot smaak kan men vijf basiskwaliteiten onderscheiden: zout, zuur, zoet en bitter en unami. Deze laatste kwaliteit heeft te maken met het genot van de smaak en wordt opgewekt door L-glutamaat.. Alle andere smaakkwaliteiten berusten hoofdzakelijk op reukgewaarwordingen, doordat vluchtige stoffen via de keelholte in de neusholte komen. Bij smaakstoornissen moet onderscheid gemaakt worden tussen:  verandering van de smaak en/of verhoogde gevoeligheid voor bepaalde smaken (dysgeusie); een metaalsmaak of bittere smaak komen het meeste voor  een vermindering van de normale smaak (hypogeusie) of totale afwezigheid van smaak (ageusie) Smaakveranderingen kunnen leiden tot verminderde voedingsintake met gewichtsverlies en verminderde kwaliteit van leven als gevolg. Ook kan het leiden tot een aversie tegen mondverzorgingsproducten en lokale medicatie.

VOORKOMEN Van de patiënten met kanker heeft 25-50% last van smaakstoornissen. Deze kunnen een tijdelijk karakter hebben, maar ook lang voortduren. Patiënten klagen niet snel spontaan over dit verschijnsel. Het kan een reden zijn waarom een patiënt weinig of niet eet, of zegt weinig trek te hebben. Hypo- of ageusie is aanwezig bij 88% van de patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied, bij 24% van de patiënten met longkanker en 21% van de patiënten met borstkanker. Dysgeusie (m.n. een metaalsmaak) wordt in verschillende studies gerapporteerd door 16-32% van patiënten met kanker, met name ten gevolge van behandeling (radiotherapie in het hoofdhals gebied of chemotherapie). 85% van de patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied, die bestraald worden en 77% van de patiënten die behandeld worden met chemotherapie met cisplatine hebben dysgeusie. Bij 24% van de patiënten met borst- of longkanker en bij 14% van de patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied is er al sprake van dysgeusie voor het starten van de behandeling.

OORZAKEN De oorzaak van smaakstoornissen is moeilijk vast te stellen, maar één of meer van de volgende factoren kunnen een rol spelen:  Algemene factoren: o genetische predispositie o roken o slechte mondverzorging Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 23

820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869





o droge mond o neusverstopping o zinkdeficiëntie Ziekten en aandoeningen: o tumoren (centrale zenuwsysteem, longkanker, hoofdhalstumoren) o ernstige anemie o orale infecties o aandoeningen van de craniale zenuwen die bij reuk en smaak betrokken zijn o aandoeningen van het centrale zenuwsysteem o diabetes mellitus o leverfalen o nierinsufficiëntie Gevolgen van behandeling: o medicatie: o.a. protonpompremmers, ACE-remmers (o.a. captopril), propanolol, terbinafine, chloorhexidine, metronidazol (metaalsmaak), flecaïnide, penicillamine (metaalsmaak), fenytoïne, flurazepam, lithium, levodopa o chemotherapie (cisplatine, methotrexaat, 5-fluorouracil, taxanen, anthracyclines, bleomycine, cyclofosfamide) o radiotherapie o chirurgie: o verwijdering van het gehemelte of tongresectie o beschadiging van de reuk- en smaakzenuwen o verwijderen van geurcomponent van smaak na een laryngectomie

DIAGNOSTIEK Anamnese en lichamelijk onderzoek Smaakstoornissen kunnen gepaard gaan met de volgende klachten:  verminderde of afwezige smaak  alles heeft een bijsmaak (metaalsmaak, bitter, zuur, pepermuntsmaak) of heeft geen smaak (‘karton’)  veranderde drempel voor zoet en bitter  overgevoeligheid voor bepaalde smaken, geuren, warmte en koude  vermindering van eetlust  verminderde voedselinname Bij het lichamelijk onderzoek wordt met name aandacht besteed aan het mondonderzoek (mondhygiëne, infecties, droge mond), tekenen van sinusitis en neurologische afwijkingen/ Aanvullend onderzoek:  microbiologisch onderzoek  gericht op vaststellen anemie, diabetes mellitus, nier, en leverfunctie

BELEID Behandeling van de onderliggende oorzaak:  verandering van medicatie  behandeling van infecties van de mondholte  behandeling van droge mond  behandeling van anemie en systemische aandoeningen die een relatie hebben met Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 24

870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897

smaakstoornissen Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling:  mondverzorging (zie algemeen deel)  stimulatie speekselsecretie met suikervrije kauwgom  staken van roken  verwijderen van als onaangenaam ervaren etensgeuren, sterk ruikende planten en bloemen, koffie, parfum, sigaren- en sigarettenrook.  consult logopedie voor reukrevalidatie  voedingsadviezen:  vermijd metalen bestek als er sprake is van een metaalsmaak  vermijd voedingsproducten die aanleiding geven tot een bittere of metaalsmaak  dien het eten eventueel lauw of koud op  besteed extra aandacht aan de geur en de smaak van de voeding, zonodig de smaak van het eten versterken door bijvoorbeeld extra kruiden. Draag er zorg voor dat de voeding er smakelijk uit ziet  consult van de diëtist  consult tandarts, mondhygiënist of KNO arts Medicamenteuze symptomatische behandeling Behandeling met zinksulfaatdrank FNA 3 dd 20 ml = 3 dd 200 mg p.o. kan worden overwogen, met name bij smaakstoornissen t.g.v. radiotherapie of chemotherapie. Onderzoek laat tegenstrijdige resultaten zien. Clonazepam geeft reductie van klachten betreffende smaak-en reukvermogen. Er zijn geen studies verricht bij (kanker)patiënten in de palliatieve fase.. Niveaus van bewijsvoering Behandeling

Niveau van bewijsvoering Zinksulfaat bij smaakstoornissen Tegenstrijdige na radiotherapie resultaten 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907

Referentie(s) Halyard 2007, Henkin 1972 en 1976, Ripamonti 1998



Pagina 25

908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956

Halitose INLEIDING Onder halitose of foetor ex ore wordt een slechte adem verstaan. Halitose wordt soms niet door de patiënt zelf, maar door de omgeving opgemerkt. Halitose kan leiden tot onzekerheid en problemen met intimiteit en sociale contacten.

VOORKOMEN Er zijn geen epidemiologische gegevens beschikbaar over het voorkomen van halitose bij kankerpatiënten. Halitose wordt in bijna 80% van de gevallen veroorzaakt door afwijkingen in de mondholte, voornamelijk van de tong.

OORZAKEN Halitose wordt vrijwel altijd veroorzaakt door degradatie van organische substraten in de mond door micro-organismen. Vluchtige zwavelbevattende stoffen die hierbij gevormd worden veroorzaken meestal de onaangename geur. De volgende factoren kunnen hierbij een rol spelen:  Algemene factoren: o slechte mondhygiëne, cariës en parodontitis o droge mond o roken en alcohol o bepaalde voedingsmiddelen (zoals knoflook, uien, bepaald vlees-, vis- en kaassoorten. Deze worden in de bloedbaan opgenomen en via de longen uitgeademd) o stress  Ziekten en aandoeningen: o infecties van mond, neus,- en keelholte (m.n. door Candida albicans en anaërobe bacteriën) en longen o obstructie in oesophagus, maag en dunne darm waardoor stase van voedsel met rotting en bacteriële overgroei o metabole processen (hongeren, diabetes, nier- of leverinsufficiëntie) o necrotiserende tumor in de mond- of keelholte  Gevolgen van behandeling: o medicamenten (o.a. isosorbidedinitraat, isorbidemononitraat, dimethylsulfoxide, penicillamine, broomhexine, disulfiram, valeriaan, jodium bevattende geneesmiddelen (amiodaron, kaliumjodide), clomipramine, lithium, vitamine B-preparaten)

DIAGNOSTIEK Anamnese  aanwezigheid van onplezierig of ruikende adem  aanwezigheid van slijmerig speeksel  aanwezigheid van tandplaque of tandsteen  slechte gebitstoestand en/of parodontitis  gevolgen van de halitose: smaakveranderingen, beperkingen van sociale contacten, veranderingen intimiteit  aanwezigheid van ulceraties in de mond Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 26

957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990

       

medicijngebruik roken voeding alcoholgebruik stress sinusitisklachten klachten van de longen en/of luchtwegen klachten van oprispingen, opboeren

BELEID Behandeling van de onderliggende oorzaak  staken van het gebruik van oorzakelijke medicamenten, voedingsmiddelen, alcohol en/of tabak  behandeling van infecties, abcessen en fistels (verwijzing tandarts)  bij necrotiserende tumoringroei en secundaire anaërobe infectie behandeling met metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of clindamycine 4 dd 150 mg p.o.  indien mogelijk obstructie maagdarmkanaal opheffen  bij stase van de maag: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o.  bij opboeren, oprispingen zo nodig een maagsonde Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling  mondverzorging (zie algemeen deel)  veelvuldig water drinken  reinigen van de tong met een tongschraper (bijvoorbeeld Scrapy tongreiniger)  gorgelmiddel of mondspray met chloorhexidine, cetylpridiniumchloride en zinklactaat (Halita®) overwegen.  kauwgom om de speekselproductie te stimuleren  maskerende producten zoals pepermuntjes etc zijn niet effectief Niveaus van bewijsvoering Behandeling Mondverzorging en eliminatie orale infecties Mondspoeling (chloorhexidine en speciale halitose producten)

991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering 3 Soder 2000, van den Broek 2008 2

Carvalho 2004, Roldan 2005, Winkel 2003



Pagina 27

1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058

Literatuur Algemeen/ Mondzorg 1 2

Freer SK. Use of an oral assessment tool to improve practice. Professional Nurse 2000; 15: 635-637. Gillam JL, Gillam DG. The assessment and implementation of mouth care in palliative care: a review. Journal of the Royal Society of Promotion Health 2006; 126: 33-37. 3 Lotfi-Jam K, Carey M, Jefford M, Schofield P, Charleson C, Aranda S. Nonpharmacologic strategies for managing common chemotherapy adverse effects: a systematic review. Journal of Clinical Oncology 2008; 26: 5618-5629. 4 Milligan S, McGill M, Sweeney MP, Malarkey C. Oral care for people with advanced cancer: an evidencebased protocol. International Journal of Palliative Nursing 2001; 7: 418-426. 5 Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: a review of the literature. Cancer Nursing 2001; 24: 241-254. 6 Potting CM, Mank A, Blijlevens NM, Donnelly JP, van Achterberg T. Providing oral care in haematological oncology patients: nurses' knowledge and skills. European Journal of Oncology Nursing. 2008; 12: 291-298. 7 Sbanotto A. Oral complications of cancer. In: Ripamonti C, Bruera E. Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients. Oxford: Oxford University Press, 2002, pp. 81-113. 8 Stone R, Potting CM, Clare S, Uhlenhopp M, Davies M, Mank A, Quinn B; Research Subgroup of European Group for Blood and Marrow Management of oral mucositis at European transplantation centres. European Journal of Oncology Nursing 2007; 11 (Suppl 1): S3-S9. 9 Swart EL, van der Waal I, Wilhelm AJ. Orale bijwerkingen van geneesmiddelen. Geneesmiddelenbulletin 2001; 35: 133-137. 10 Velthuizen L, de Lugt-Lustig K, Nieweg R. Vijf protocollen voor mondverzorging. TvZ/vakblad voor verpleegkundigen 1993: 21: 720-724. 11 Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Critical Review of Oral and Biological Medicine 2003; 14: 213-225. 12 Vissink A, Spijkervet FKL, Stegenga B. Geneesmiddelen bij aandoeningen van mond, gebit en kaak. Geneesmiddelenbulletin 2001; 35: 119-126.

Droge mond 13 Alves MB, Motta AC, Messina WC, Migliari DA. Saliva substitute in xerostomic patients with primary Sjogren’s syndrome: a single-blind trial. Quintessence International 2004; 35: 392-396. 14 Barber C, Powell R, Ellis A, Hewett J. Comparing pain control and ability to eat and drink with standard therapy vs Gelclair: a preliminary, double centre, randomised controlled trial on patients with radiotherapyinduced oral mucositis. Support Care Cancer. 2007;15(4):427-40. 15 Björnström M, Axell T, Birkhed D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients with symptoms related to dry mouth. A multi-centre study. Swedish Dental Journal 1990; 14: 153-161. 16 Davies AN. Management of xerostomia: a review. European Journal of Cancer Care 1997; 6: 209-214. 17 Davies AN, Daniels C, Pugh R, Sharma K. A comparison of artificial saliva and pilocarpine in the management of xerostomia in patients with advanced cancer. Palliative Medicine 1998; 12: 105-111. 18 Davies AN. A comparison of artificial saliva and chewing gum in the management of xerostomia in patients with advanced cancer. Palliatieve Medicine 2000; 14: 197-203. 19 Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 22: 820-825. 20 Epstein JB, Emerton S, Le ND, Stevenson-Moore P. A double-blind crossover of Oral Balance gel and Biotene toothpaste versus placebo in patients with xerostomia following radiation therapy. Oral Oncology 1999; 35: 132-137. 21 Guchelaar HJ, Vermes A, Meerwalt JH. Radiation-induced xerostomia: pathophysiology, clinical course and supportive treatment. Supportive Care in Cancer 1997; 5; 281-288. 22 Hawthorne M, Sullivan K. Pilocarpine for radiation-induced xerostomia in head and neck cancer. International Journal of Palliative Nursing 2000; l: 228-232. 23 Holmes S. Xerostomia: etiology and management in cancer patients. Supportive Care in Cancer 1998; 6: 348355. 24 Jobbins J. A clinical trial of chlorhexidine oral spray in terminally ill cancer patients. Palliative medicine 1992; 6: 299-307. 25 Nieuw Amerongen AV, Veerman ECI. Current therapies for xerostomia and salivary gland hypofunction associated with cancer therapies. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 226-231. 26 Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. A survey of mouth pain and dryness in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2000; 8: 372-376. Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 28

1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115

27 Regelink G, Vissink A, Reintsema H, Nauta JM. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence International 1998; 29: 383-386. 28 Shiboshi CH, Hodgson T, Ship JA, Schiodt M, Management of salivary hypofunction during and after radiotherapy Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; (suppl 1): S66.e1-S66.e19. 29 Sreebny LM, Valdini A, Yu A. Xerostomia. Part I: relationship to other oral symptoms and salivary gland hypofunction. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1988; 66: 451-458. 30 Stone P, A’Hern R. Artificial saliva versus pilocarpine for xerostomia. Palliative Medicine 1999; 13: 81-82. 31 Sweeney MP, Bagg J, Baxter WP et al. Clinical trial of a mucin-containing oral spray for treatment of xerostomia in cancer patients. Palliative Medicine 1997; 11: 225-232. 32 Vissink A, ‘s-Gravenmade EJ, Panders AK et al. A clinical comparison between commercially available mucin- and CMC-containing saliva substitutes. International Journal of Oral Surgery 1983; 12: 232-238.

Stomatitis 33 Alidaee MR, Taheri A, Mansoori P, Ghodsi SZ Siver nitrate cautery in aphtous stomatitis: a randomized contolled trial British Journal of Dermatology 2005; 153: 521-525. 34 Avritscher EB et al. Scope and epidemiology of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Seminars in Oncology Nursing 2004; 20: 3-10. 35 Borowski B, Benhamou E, Pico Jl. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy and bone marrow transplantation: a randomized controlled trial comparing two protocols of dental care. Oral Oncology, European Journal of Cancer 1994; 30: 93-97. 36 Brown CG & Wingard J. Clinical consequences of oral mucositis. Seminars in Oncology Nursing 2004; 20: 16-21. 37 Burgess JA, Johnson BD, Sommers E. Pharmacological management of recurrent oral mucosal ulceration. Drugs 1990;39:54-65. 38 Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic reviews 2003, issue 3. 39 Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M, Bekele BN, Raber-Durlacher J, Donnelly JP, Rubenstein EB. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004; 100(9 Suppl): 1995-2025. 40 Dodd MJ, Larson PJ, Dibble SL et al. Randomized clinical trial of chlorhexidine versus placebo for prevention of oral mucositis in patients receiving chemotherapy. Oncology Nursing Forum 1996; 23: 921-927. 41 Eilers J & Epstein JB. Assessment and measurement of oral mucositis. Seminars in Oncology Nursing 2004; 20: 22-29. 42 Harris DJ, Eilers J, Harriman A, Cashavelly BJ, Maxwell C. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for the management of oral mucositis. Clinical Journal of Oncology Nursing 2008; 12: 141152. 43 Karis K, Kwong F. Prevention and treatment of oropharyngal mucositis following cancer therapy. Cancer Nursing 2004; 27: 183-205. 44 Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109: 820-831. 45 Kozlak ST, Walsh SJ, Lalla RV Reduced dietary intake of vitamin B12 and folate in patients with recurrent aphthous stomatitis. Journal of Oral Pathology and Medicine 2010; Feb 7 (Epub ahead of print). 46 McCarthy GM, Awde JD, Ghandi H, Vincent M, Kocha WI. Risk factors associated with mucositis in cancer patients receiving 5-fluorouracil. Oral Oncology 1998; 34: 484-490. 47 Meredith R, Saklter M, Kim R et al. Sucralfate for radiation mucositis: results of a double-blind randomized trial. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1997; 37: 275-279. 48 Potting CM, Uitterhoeve R, Op Reimer WS, Van Achterberg T. The effectiveness of commonly used mouthwashes for the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis: a systematic review. European Journal of Cancer Care 2006; 15: 431-439. 49 Potting CMJ & Van Achterberg T. Het meten van orale mucositis. Een literatuuronderzoek naar meetinstrumenten. Verpleegkunde 2004; 19: 300-313. 50 Barasch A, Elad S, Altman A, Damato K, Epstein J. Antimicrobials, mucosal coating agents, anesthetics, analgesics, and nutritional supplements for alimentary tract mucositis. Supportive Care in Cancer 2006; 14: 528-532. 51 McGuire DB, Correa ME, Johnson J, Wienandts P. The role of basic oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis. Support ive Care in Cancer 2006; 14: 541-547.


Pagina 29

1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173

52 Raber-Durlacher JE, Barasch A, Peterson DE, Lalla RV, Schubert MM, Fibbe W et al. Oral complications and management considerations in patients treated with high-dose chemotherapy. Supportive Cancer Therapy 2004; 1: 219-229. 53 Scully C, Porter S Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008; 46: 198-206. 54 Shieh SH, Wang ST, Tsai ST, Tseng CC. Mouth care for nasopharyngeal cancer patients undergoing radiotherapy. Oral Oncology 1997; 33: 93-97. 55 Stokman MA. Focusonderzoek en mondverzorging bij patiënten met kanker. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 2008; 115: 203-210. 56 Trotti A, Bellm LA, Epstein JB et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiotherapy and Oncology 2003; 66: 253-262. 57 Worthington HV, Clarson JE, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 4: CD000978. 58 Worthington HV, Clarson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 2: CD001973. 59 Uitterhoeve RJ. Richtlijn verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies; Richtlijn beschadigd mondslijmvlies. Landelijke Oncologische Verpleegkundige Richtlijnen, patroon 2.4, 2000. 60 Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FKL et al. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Critical Review of Oral Biology Medicine 2003; 14: 213-255. 61 Worthington H, Clarkson JE, Eden OB. Interventions treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment (review). Cochrane library. 2005; issue 1.

Infecties 62 Davies A, Brailsford S, Broadley k, Beighton B. Resistance amongst yeasts isolated from the oral cavities of patients with advanced cancer. Palliative Med.icine 2002; 16 : 527-531 63 Cha R, Sobel JD. Fluconazole for the treatment of candidiasis: 15 year experience. Expert Review of Antiinfective Therapy 2004; 2: 357-366. 64 Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Library Cochrane Database Syst Rev. 2007 24;(1) 65 Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the mandibular and maxillary bone; an emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer 2005; 140: 83-93. 66 Nolan A. Interventions for prevention and treatment of herpes simplex virus in cancer patients. Evid Based Dent 2009; 10: 116 67 Schubert MM. Oral manifestations of viral infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Dentistry 1991; 1: 384-397. 68 Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al. Periodontal infection in cancer patients treated with highdose chemotherapy. Supp Care Cancer 2002; 10:466-473. 69 Samaranayake L, Sitheeque M. Oral fungal infections In: Oral complications of cancer and its management Oxford University Press Oxford, New York Eds: Davies AN and Epstein JB. 2010: pp 171-183. 70 Scannapieco F, Bush R, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for nososocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Annals of Periodontology 2003; 8: 54-56. 71 Worthington HV, Eden OB, Clarkson JE Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007: (2)

Pijn in de mond 72 Cerchietti LCA, Navigante AH, Bonomi MR et al. Effect of topical morphine for mucositis-associated pain following concomitant chemotherapy for head and neck carcinoma. Cancer 2002; 95: 2230-2236. 73 Cerchietti LCA, Navigante AH, Korte W et al. Potential utility of the peripheral analgesic properties of morphine in stomatitis-related pain : a pilot study. Pain 2003; 105: 265-273. 74 Davies A in: Oral care in advanced disease Eds Davies A, Finlay I Oxford University Press 2005 Oxford, New York pp 1-6 75 Epstein JB, Elad S, Eliav E, Jurevic R, Benoliel R. Orofacial pain in cancer patients: part II-clinical perspectives and management. Journal of Dental Research 2007; 86: 506-18. 76 Ehrnrooth E, Grau C, Zachariae R, Andersen J. Randomized trial of opioids versus tryciclic antidepressants for radiation-induced mucositis pain in head and neck cancer. Acta Oncologica 2001; 40: 745-750. Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010

Pagina 30

1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220

77 Futran ND, Trooti A, Gwede C. Pentoxifylline in the treatment of radiation-related soft tissue injury: prelimary observations. Laryngoscope 1997; 107: 391-395. 78 Haris DJ, Knobf MT. Assessing and managing chemotherapy-induced mucositis pain. Clinical Journal of Oncology Nursing 2004; 8: 622-628. 79 Laverty D. Treating cancer-related breakthrough pain: the oral transmucosal route. International Journal of Palliative Nurs. 2007; 13: 326-331. 80 Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. A survey of mouth pain and dryness in patients with advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2000; 8: 372-376. 81 Shiboshi C, Hodgson TA, Ship J, Schiodt M. Management of salivary hypofunction during and after radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103 Suppl:S66:1-19.. 82 Pilltteri LC, Clarke RE. Comparison of a patient-controlled analgesia system with continuous infusion for administration of diamorphine for mucositis. Bone Marrow Transplantation 1998; 22: 495-498. 83 Strupp C, Sudhoff T, Germing U et al. Transdermal fentanyl during high-dose chemotherapy and autologous stem cell support. Oncology Reports 2000; 7: 659-661.

Smaakveranderingen 84 Epstein JB, Barasch A Taste disorders in cancer patients: Pathogenesis, and approach to assessment and management Oral Oncology 2010; 46: 77-81. 85 Halyard `MY, Jatoi A, Sloan JA et al, Does zinc sulfate prevent therapy-induced taste alterations in head and neck cancer patients? Results of a phase III double-blind, placebo-controlled trial from the North Central Cancer Treatment Group (NO1C4) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007: 67: 1318-1322. 86 Henkin RI. Prevention and treatment of hypogeusia due to head and neck irradiation. Journal of the American Medical Association 1972; 220: 870-871. 87 Henkin RI, Schecter PJ, Friedewald WT et al. A double blind study on the effects of zinc sulfate on taste and smell dysfunction. American Journal of Medical Science 1976; 272: 285-299. 88 Hong JH, Omur-Ozbek P, Stanek BT et al. Taste and odor abnormalities in cancer patients. The Journal of Supportive Oncology 2009; 7: 58-65. 89 Ripamonti C, Zecca E, Bruelli C et al. A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effect of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 1998;82:19381945.

Halitosis 89 Broek van den AMWT, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on management of halitosis. Oral Diseases 2008; 14: 30-39. 90 Carvalho MD, Tabchoury CM, Cury JA, Toledo S, Nogueira-Filho G. Impact of mouth rinses on morning bad breath in healthy subjects. Journal of Clinical Periodontology 2004; 21: 85-90. 91 Louis J, Moyer J, Angelini J et al. Metronidazole oral rinse helps to alleviate odor associated with oral lesions. Oncology Nursing Forum 1997; 24: 1331. 92 Roldan S, Herrera D, O’Connor A, Gonzales I, Sanz M. A combined therapeutic appproach to manage halitosis: a 3 months prospective case series J Periodont 2005; 76; 1025-1033. 93 Scully C, Porter S, Greenman J. What to do about halitosis. British Medical Journal 1994; 308: 217-218. 94 Soder B, Johansson B, Soder PO. The relation between foetor ex ore, oral hygiene and periodontal disease Swedish Dental Journal 2000; 24: 73-82. 95 Winkel EG, Roldan S, van Winkelhoff AJ et al. Clinical effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc-lactate on oral halitosis. A dual-center, double-blind placebo-controlled study. Journal of Clinical Periodontology 2003; 30: 300-306.


Pagina 31

1221 1222 1223

BIJLAGE: MONDSTATUSSCORE LIJST Categorie

Score

Criteria

Datum

Vragen aan de patiënt Pijn

Droge mond Problemen met eten en drinken Smaakverandering Prothese

0 1 2 3 0 1 0 1 0 1 0 1 2

Geen pijn Branderig gevoel Bij eten of drinken Continu Nee Ja Nee Ja Nee Ja Geen Gedeeltelijk Volledig

Mondinspectie (eventuele prothese verwijderen) Lippen binnenzijde Lippen buitenzijde Linker- en rechterwang

Tong en mondbodem

Gehemelte en farynxboog

Tandvlees

Tandplaque Bloeding tandvlees Beslag slijmvliezen Speekselvloed

Foetor ex ore (Slechte adem)

1224 1225

0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 3 0 1

Normaal Rood Ulceraties Normaal Ruw, rood Kapot, gebarsten Normaal Rood Eén slijmvliesdefect Meerdere slijmvliesdefecten Normaal Rood Eén slijmvliesdefect Meerdere slijmvliesdefecten Normaal Rood Eén slijmvliesdefect Meerdere slijmvliesdefecten Normaal Rood, gezwollen Laesies/ulceraties Afwezig (tanden schoon en glad) Aanwezig Geen bloeding Bij poetsen of eten Spontaan Geen beslag Beslag Normaal Droog Plakkerig, taai Overdadig Afwezig Aanwezig

Naar: Richtlijn Orale Mucositis bij Patiënten met Kanker LEVV Utrecht 2007


Pagina 32

RICHTLIJN KLACHTEN VAN DE MOND

Recommend Documents