Arteriële Hypertensie Fysiopathologie Screening secundaire hypertensie B. Maes
Definitie European Societies of Hypertension and Cardiology 2007 systolisch (mm Hg)
diastolisch (mm Hg)
Optimaal
<120
+
<80
Normaal
120-129
±
80-84
Hoognormaal
130-139
±
85-89
Graad 1
140-159
±
90-99
Graad 2
160-179
±
100-109
Graad 3
≥180
±
≥110
GSH*
≥140
+
<90
Hypertensie
*Geïsoleerde systolische hypertensie
Prevalentie USA (volgens leeftijd en ras/ethniciteit) NHANES survey
95 % primair
JAMA 2003; 290:199
Essentiële of Primaire Hypertensie Pathogenese Slecht begrepen. Verschillende factoren betrokken: ↑ sympathische neuronale activiteit met ↑ ß-adrenergische gevoeligheid ↑ angiotensine II activiteit en mineralocorticoiden excess genetische factoren x 2 zo één of twee ouders hypertensie epidemiologie: 30 % van variabiliteit in bloeddruk in ≠ populaties ↓ nephron massa ~
genetische factoren
intrauteriene ontwikkelingsstoornissen (hypoxie, G, nutritionele tekorten)
post-natale omgevingsfactoren (malnutritie, infecties)
Primaire Hypertensie Sympathische overactiviteit
NEJM 1992; 327: 1912-1918
Primaire Hypertensie RAAS
NEJM 2008; 358: 2503-2505
Primaire Hypertensie Mechanisme van urinezuur gemedieerde hypertensie
NEJM 2008; 359: 1911-1921
Primaire Hypertensie Risicofactoren meer frekwent en ernstiger bij zwarte ras hypertensie bij moeder, vader of beiden zoutinname: noodzakelijk maar niet voldoende
epidemiologie: zelden zo < 50 mEq/d; wel zo > 100 mEq/d
↓ 170 Æ 100 mEq/d: BD – 2/1 (normotens) en – 5/3 mm Hg (hypertens) excess alcohol obesitas ΔG: belangrijkste determinant van hypertensie bij verouderen dyslipidemie, onafh van obesitas persoonlijkheid (nerveus, ongeduldig, aggressief, …)
Primaire Hypertensie
NEJM 2007; 356: 1966-1978
Primaire Hypertensie Aanbevolen evaluatie anamnese + KO (hartfalen, abdominale geruisen, perifere pulsaties, fundoscopie) urine analyse (µalbuminurie) labo (creatinine, glucose, kalium, urinezuur, lipiden) EKG additioneel bij refractaire hypertensie (compliant aan drie antihypertensiva (diuretica)) herhaalde meting van bloeddrukken thuis of ambulant electrocardiografie tests voor secundaire hypertensie
Secundaire Hypertensie Oorzaken renovasculaire hypertensie primair nierlijden orale contraceptiva feochromocytoom primair hyperaldosteronisme Cushing syndroom andere endocrinologische afwijkingen
hyperthyroidie, hypothyroidie, hyperparathyroidie
slaapapnoe syndroom coarctatio aortae
Secundaire Hypertensie: Wie Screenen? 4 majeure klinische suggesties ernstige (≥ 160/100 mm Hg) of refractaire (compliant aan drie antihypertensiva (diuretica))
hypertensie
acute stijging in bloeddruk bij voorheen stabiele waarde bewezen begin voor puberteit leeftijd < 30 j bij een negatieve familiale geschiedenis van hypertensie en zonder risicofactoren (obesitas, zwart, …)
Renovasculaire Hypertensie
Renovasculaire Hypertensie meest frekwente oorzaak van corrigeerbare secundaire hypertensie prevalentie wisselt afhankelijk van klinische setting globaal 3-4 % < 1 % bij milde hypertensie 10-45% bij blanke met ernstige of maligne hypertensie
Renovasculaire Hypertensie wie screenen voor nierarteriestenose ?: supra + maligne hypertensie = ernstige hypertensie + tekens van eind-orgaanschade (acuut nierfalen, retinabloedingen, papiloedeem, hartfalen, neurologische stoornissen)
acute stijging van Screatinine (> 0.5 – 1 mg/dL) na opstarten ACE-I / ARB matige tot ernstige hypertensie + onverklaarde atrofische nier of asymmetrie in niergrootte > 1.5 cm 9 unilaterale kleine nier (≤9 cm) ~ 75 % stenose of groot nierbloedvat
diffuze atherosclerose + >50 j episodes van acuut (‘flash’) longoedeem of onverklaard hartfalen
Secundaire Hypertensie: Andere wie screenen? supra + stoornis
suggestieve klinische kenmerken
primair nierlijden
↑ Screat
prevalentie 1.0-8.0
abnormale urine: eiwit, cellen, cilinders orale contraceptiva
nieuwe ↑ BD ~ pilgebruik in tijd
feochromyctoom
paroxysmale ↑ BD (50%)
< 0.5
triade (kloppende) hoofdpijn, palpitaties, zweten primair aldosteronisme
triade HT, hypokaliemie, metabole alkalose 1.5-15.0 hypokaliemie met urinair K+ verlies + resistent aan K+-suppletie (< 50 %)
Cushing syndroom
Cushingoid facies, centrale obesitas, < 0.5 proximale spierzwakte, ecchymosen, striae, vochtretentie, geschiedenis van steroidgebruik
Secundaire Hypertensie: Andere wie screenen? supra + stoornis
suggestieve klinische kenmerken
slaapapnoe syndroom
obese man met slaapsnurken
prevalentie NA
somnolentie overdag – moe ochtendverwardheid – hypertensie overdag coarctatio aortae
hypertensie armen + zwakke femorale pulsaties + zwakke/afwezige voetpulsaties
< 1.0
BD Li < Re arm jonge kinderen hyperthyroidie
tachycardie - ↓ G – angst
hypothyroidie
moe - ↑ G - ↑ TSH
primaire hyperpara
↑ Ca2+
1.0-3.0 <1.0
Refractaire Hypertensie: Flowchart
NEJM 2006; 355: 385-392
