Les Arteriële Hypertensie Dirk Devroey Centrum voor Huisartsgeneeskunde VUB 22 februari 2005
Doelstelling van de les • • • • •
Hoe bloeddruk meten Risicobepaling Welke bijkomende onderzoeken Hoe hoge bloeddruk behandelen Opvolging van de patiënt
1
Meting bloeddruk (1) • Vooraf meerdere minuten zittend rusten in een rustige ruimte • Voer op zijn minst twee metingen uit met 1 à 2 minuten tussenpauze. Voer een bijkomende meting uit indien de twee eerste metingen beduidend verschillend zijn. • Gebruik een standaard manchet (12 cm breed en 35 cm lang) maar gebruik een groter exemplaar voor obese patiënten en een kleiner exemplaar voor magere patiënten of kinderen. • Plaats de manchet op de hoogte van het hart, ongeacht de positie van de patiënt.
Meting bloeddruk (2) • Gebruik fase I en V (verdwijning) van de Korotkoff geluiden om de systolische en diastolische bloeddruk te bepalen. • Tijdens het eerste contact dient de bloeddruk ter hoogte van beide armen gemeten te worden. Verschillen kunnen te wijten zijn aan perifeer vaatlijden. In dit geval moet de hoogste bloeddruk in aanmerking genomen worden. • Meet de bloeddruk in staande houding na 1 en 5 minuten bij patiënten met een vermoeden van orthostatische hypertensie zoals oudere patiënten en diabetici.
2
Hoge bloeddruk Indeling hypertensie Categorie Optimaal Normaal Hoog normaal Milde hypertensie (graad 1) Matige hypertensie (graad 2) Ernstige hypertensie (graad 3) Geïsoleerde systolische hypertensie
Systolische bloeddruk < 120 120 – 129 130 – 139 140 – 159 160 – 179 >= 180 >= 140
Diastolische bloeddruk < 80 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109 >= 110 < 90
Hoge bloeddruk Risicostratificatie Andere risicofactoren of ziektegeschiedenis
Geen andere risicofactoren 1 of 2 risicofactoren
Bloeddruk in mmHg Normaal Hoog normaal Graad 1 Graad 2 SBD 120-129 of SBD 130-139 of SBD 140-159 SBD 160-179 DBD 80-84 DBD 85-89 of DBD 90-99 of DBD 100 109 Normaal risico Normaal risico Laag bijkomend Matig risico bijkomend risico Laag bijkomend Laag bijkomend Matig Matig risico risico bijkomend bijkomend risico risico Matig Hoog Hoog Hoog bijkomend risico bijkomend risico bijkomend bijkomend risico risico
3 of meer risicofactoren, doelorgaan beschadiging of diabetes Geassocieerde klinische Hoog Zeer hoog Zeer hoog aandoeningen bijkomend risico bijkomend risico bijkomend risico
Zeer hoog bijkomend risico
Graad 3 SBS >= 180 of DBD >= 110 Hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico
3
Andere risicofactoren • • • • •
Mannen > 55 jaar Vrouwen > 65 jaar Roken Dyslipidemie Familiale voorgeschiedenis van vroegtijdige cardiovasculaire aandoening • Abdominale obesitas • C-reactief proteine > of = 1 mg/dl
Beschadiging van de doelorganen • linker ventrikel hypertrofie • verdikking van de intima media (IMT) van de carotis of aanwezigheid van ateriosclerotische plaques • Matige stijging van het serum creatinine • Microalbuminurie
4
Geassocieerde aandoeningen • Cerebrovasculaire aandoeningen zoals beroerte en TIA • Cardiale aandoeningen zoals myocardinfarct, angor, coronaire revascularisatie en congestief hartfalen • Renale aandoeningen zoals diabetische nefropathie, nierinsufficiëntie en proteinurie • Perifeer vaatlijden • Gevorderde retinopathie: hemorrhagisch of exudatief, papiloedeem
24-uurs bloeddrukmeting • Een 24-uurs bloeddrukmeting heeft volgende bijkomende klinische voordelen: – Betere gemiddelde waarde en minder schommelingen dan bloeddrukmeting bekomen door opeenvolgende metingen tijdens verschillende doktersvisites. – Betere inschatting van de bloeddruk bij patiënten met laag cardiovasculair risico maar hoge bloeddruk tijdens doktersvisite. – Betere inschatting van de bloeddruk bij patiënten met grote verschillen tussen de metingen van de arts en de thuismetingen. – Indien het vermoeden bestaat dat de patiënt onvoldoende respons vertoont op de medicatie. – Bij wetenschappelijk onderzoek.
5
Thuis meting van de bloeddruk • De bloeddrukmeting door de patiënt thuis kan: – Bijkomende informatie verstrekken ter ondersteuning van de beslissing van de arts – De regelmatige inname van de bloeddrukverlagende medicatie door de patiënt te bevorderen
Thuis meting bloeddruk • De bloeddrukmeting door de patiënt thuis is niet aangewezen indien: – De patiënt angstig is – Indien de patiënt zelf zijn medicatie aanpast aan de hand van de bekomen metingen
• De normaalwaarden die gelden voor de bloeddrukmeting door artsen gelden niet voor ambulante metingen.
6
Onderscheid gemaakt tussen meerdere metingen van • een sytolische bloeddruk tussen 130 en 139 mmHg of een diastolische bloeddruk tussen 85 en 89 mmHg (zie figuur A) • een sytolische bloeddruk tussen 140 en 179 mmHg of een diastolische bloeddruk tussen 90 en 109 mmHg (zie figuur B) • een systolische bloeddruk van 180 mmHg of meer of een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of meer (zie figuur C)
Hoge bloeddruk Figuur A
• Sytolische bloeddruk tussen 130 en 139 mmHg of • een diastolische bloeddruk tussen 85 en 89 mmHg
SBD 130 -139 of DBD 85-89 meermaals vastgesteld (Hoog normale BD)
Bepaal andere risicofactoren zoals - beschadiging van doelorganen - diabetes - geassocieerde klinische aandoeninge n
Begin met aanpassingen van de levensstijl en correcties van de bijkomende aandoeningen
Bepaal het bijkomende risico aan de hand van de tabel
Zeer hoog
Hoog
Matig
Laag
Start medicatie
Start medicatie
Volg de BD regelmatig op
Geen interventie
7
Hoge bloeddruk Figuur B
SBD 140 -179 of DBD 90-109 meermaals vastgesteld (Graad 1 en 2 hypertensie)
• Sytolische bloeddruk tussen 140 en 179 mmHg of • Diastolische bloeddruk tussen 90 en 109 mmHg
Bepaal andere risicofactoren zoals - beschadiging van doelorganen - diabetes - geassocieerde klinische aandoeningen
Begin met aanpassingen van de levensstijl en correcties van de bijkomende aandoeningen
Bepaal het bijkomende risico aan de hand van de tabel
Zeer hoog
Hoog
Matig
Laag
Start medicatie meteen
Start medicatie meteen
Volg de BD en andere risicofactoren gedurende 3m
Volg de BD en andere risicofactoren gedurende 3 à 12m
SBD >= 140 of DBD >= 90
SBD <140 en DBD < 90
SBD 140-159 of DBD 90 - 99
Start medicatie
Blijf de BD opvolgen
Bespreek de start van medicatie met de patiënt
SBD <140 en DBD < 90
Blijf de BD opvo lgen
Hoge bloeddruk Figuur C
• Systolische bloeddruk van 180 mmHg of meer of • Diastolische bloeddruk van 110 mmHg of meer
SBD >= 180 of DBD >= 110 meermaals vastgesteld (Graad 3 hypertensie)
Start medicatie meteen
Bepaal andere risicofactoren zoals - beschadiging van doelorganen - diabetes - geassocieerde klinische aandoeningen
Begin met aanpassingen van de levensstijl en correcties van de bijkomende aandoeningen
8
Start bloeddrukverlagende medicatie (1) •
De belangrijkste voordelen van bloeddrukverlagende behandeling zijn vooral te wijten aan het bloeddrukverlagend effect
•
Er bestaat echter evidentie dat bepaalde geneesmiddelen (of klassen van geneesmiddelen) superieure effecten hebben, al of niet in bepaalde patiëntengroepen
•
Er bestaan tussen de bloeddrukverlagende geneesmiddelen belangrijke verschillen betreffende de nevenwerkingen, vooral dan naar de individuele patiënt toe
•
De grote klassen van bloeddrukverlagende geneesmiddelen zoals de diuretica, beta-blokkers, calcium-antagonisten, ACE-inhibitoren, angiotensine-II-receptor antagonisten zijn allen geschikt om de bloeddrukverlagende behandeling op te starten
Start bloeddrukverlagende medicatie (1) •
De vraag betreffende de voorkeursmedicatie bij het opstarten van een bloeddrukverlagende behandeling is minder relevant gezien aangeraden wordt om meerdere medicamenten (al of niet in lage dosis) te combineren
•
Naast de bestaande evidence zal de keuze van het bloeddrukverlagende geneesmiddel afhangen van: – De ervaring van de patiënt met bloeddrukverlagende geneesmiddelen – De prijs van het geneesmiddel – Het risicoprofiel van de patiënt, inclusief diabetes, doelorgaanbeschadiging, cardiovasculaire aandoeningen en renale aandoeningen – De voorkeur van de patiënt
9
Combinaties van geneesmiddelen •
De volgende combinaties van bloeddrukverlagende geneesmiddelen werden efficiënt en veilig bevonden: – – – – – – – – –
diuretica en beta-blokkers diuretica en ACE-inhibitoren diuretica en angiotensine II receptor antagonisten calcium -antagonisten en beta-blokkers calcium -antagonisten en ACE-inhibitoren calcium -antagonisten en angiotensine II receptor antagonisten calcium -antagonisten en diuretica alfa-blokkers en beta-blokkers andere combinaties met onder meer centraal werkende geneesmiddelen zoals alfa-2-adrenoreceptor agonisten, kunnen gebruikt worden.
Hoge bloeddruk Combinaties van geneesmiddelen
10
Hoge bloeddruk Diuretica Klasse Diuretica (thiaziden)
Diuretica (loop) Diuretica (anti-aldosteron)
Indicaties - Congestief hartfalen - Oudere patiënten - Geïsoleerde systolische hypertensie - Afrikanen - Renale insufficiëntie - Congestief hartfalen - Congestief hartfalen - Post myocard infarct
Contra-indicaties Jicht Zwangerschap
-
- Nierinsufficiëntie - Hyperkaliëmie
Hoge bloeddruk Beta-blokkers en Calcium antagonisten Klasse Beta-blokkers
Calcium-antagonisten (dihydropyridines)
Calcium-antagonisten (verapamil, diltiazem)
-
Indicaties angor Post myocard infarct Congestief hartfalen Zwangerschap Tachyaritmie
- Oudere patiënten - Geïsoleerde systolische hypertensie - Angor - Perifeer vaatlijden - Carotis atherosclerose - Zwangerschap - Angor - Carotis atherosclerose - Supra-ventriculaire tachycardie
-
Contra-indicaties Asthma COPD AV-blok graad 2 of 3 Perifeer vasculair lijden Glucose intolerantie Grote fysieke inspanningen Tachyaritmie Congestief hartfalen
- AV-blok graad 2 of 3 - Congestief hartfalen
11
Hoge bloeddruk ACE en AIIRA Klasse ACE-inhibitoren
-
Angiotensine II receptor antagonisten
-
Alfa-blokkers
-
Indicaties Congestief hartfalen Linker ventrikel dysfunctie Post myocard infarct Niet-diabetische nefropathie Type-1 diabetische nefropathie Proteinurie Type-2 diabetische nefropathie Diabetische microalbuminurie Proteinurie Linker ventrikel hypertrofie Hoest door ACE Benigne prostaathypertrofie hyperlipidemie
Contra-indicaties - Zwangerschap - Hyperkaliëmie - Bilaterale nieraterie stenose
- Zwangerschap - Hyperkaliëmie - Bilaterale nieraterie stenose
- Orthostatische hypotensie - Congestief hartfalen
Bijkomende onderzoeken •
Bij een patiënt met recent vastgesteld hypertensie maar zonder bijkomende risicofactoren en met een negatief klinisch onderzoek en met een blanco anamnese dienen de volgende onderzoeken uitgevoerd te worden: – – – – – – –
• •
serumcreatinine nuchtere glycemiebepaling lipidenbilan hematocriet en hemoglobine elektrocardiogram urineonderzoek (albuminurie en micro-albuminurie) kalium (ivm diuretica en om primair hyperaldosteronisme uit te sluiten)
De bepaling van urinezuur is facultatief. Een radiografie van de thorax, urinecultuur en echocardiografie behoren niet tot de routineonderzoeken bij arteriële hypertensie.
12
Secundaire hypertensie • • • • • • • •
Renovasculaire hypertensie Aandoeningen van het nierparenchym Hyperthyroidie Cushing syndroom Ziekte van Conn Feochromocytoom Slaapapnoe Coarctatio aortae
Renovasculaire hypertensie • • •
Renovasculaire hypertensie is de meest voorkomende oorzaak van secundaire hypertensie en zou bij 1 à 4% van alle hypertensiepatiënten voorkomen. Proteinurie en hematurie komen vaak voor bij deze patiënten. De huisarts moet aan renovasculaire hypertensie denken in geval van: – – – – –
claudicatio intermittens van de onderste ledematen uitgebreide atherosclerose unilaterale schrompelnier plots opgetreden ernstige of maligne hypertensie ernstige hypertensie beneden de leeftijd van 20 jaar of boven de leeftijd van 50 jaar – onverklaarbare nierinsufficiëntie – acute verslechtering van de nierfunctie of bij verslechtering van de nierfunctie na gebruik van ACE-inhibitoren.
13
Aandoeningen van nierparenchym •
In geval van gegeneraliseerd of gelokaliseerd oedeem moet gedacht worden aan aandoeningen van het nierparenchym.
•
In dit geval kunnen volgens het ontwikkelingsstadium de volgende bijkomende symptomen optreden: – – – – – – – –
Polyurie Oligurie Anurie Dysurie Hematurie Kolieken Proteïnurie Uremie
Hyperthyroidie • Hyperthyroidie is ook een oorzaak van secundaire hypertensie. • De arts moet er aan denken in geval van: – – – – – – – –
Nervositeit Palpitaties Tachycardie Gewichtsverlies Diarree warmte-intolerantie Zweten Exophthalmie
14
Cushing syndroom • •
Het Cushing syndroom komt voor bij 13 op 1 miljoen inwoners en gaat vaak gepaard met primaire natriumretentie. De arts moet er aan denken in geval van: – – – – – – – – – –
Langdurige corticoidenbehandeling Psychische labiliteit Zwakte Hirsutisme Oligomenorree Truncale obesitas Moon face Huid- en spieratrofie Striae Diabetische stofwisseling.
Ziekte van Conn • De ziekte van Conn of primair hyperaldosteronisme komt voor bij 0,5 à 2% van de hypertensiepatiënten. • Het kan hardnekkige hypertensie veroorzaken bij vrouwen van middelbare leeftijd in combinatie met hypokaliëmie. • De arts moet er aan denken in geval van: – – – – –
Zwakte Moeheid Hoofdpijn Polyurie Obstipatie
15
Feochromocytoom • • •
Feochromocytoom komt slechts voor bij 1 op 1000 hypertensiepatiënten. Het kan paroxismale of aanhoudende hypertensie veroorzaken mogelijks met orthostatische episoden. De arts moet er aan denken in geval van (aanvalsgewijs voorkomen van): – – – – – – –
Palpitaties Hoofdpijn Zweten Warmtegevoel Visusstoornissen Nervositeit Angst.
Slaapapnoe • Het slaapapnoe komt voor bij 0,45% van de mensen ouder dan 35 jaar en is driemaal frequenter bij hypertensiepatiënten. • De arts moet er aan denken in geval van: – Vermoeidheid – Concentratieproblemen – Slaperigheid overdag
16
Coarctatio aortae • Coarctatio aortae kan voorkomen bij asymmetrische polsen en bloeddrukverschil tussen beide armen. • Precordiaal kan een systolisch geruis aanwezig zijn. • De arts moet er aan denken in geval van: – Hoofdpijn – Koudegevoel ter hoogte van linker bovenste en beide onderste ledematen
Referenties •
De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Hypertensie: WVVH aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2003;32:387-411.
•
Walma EP, Thomas S, Prins A, Grundmeyer HGLM, Van der Laan JR, Wiersma TJ. NHG-Standaard hypertensie (derde herziening). Huisarts Wet 2003;46:435-449.
•
European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
17
